Institutionen för hälsa och samhälle Vårdvetenskap 51-60p
Ht-05
Faktorer som kan ha betydelse för
amningstidens längd
En retrospektiv korrelationsstudie
Författare: Handledare:
Catarina Rosendahl Charlotte Hillervik
Marit Rosendahl Examinator:
The institute for Health and Society Health science 51-60 p
Autumn term 2005
Factors that may influence
the duration of breastfeeding
A retrospective correlation study
Authors: Supervisor:
Catarina Rosendahl Charlotte Hillervik
Gun Sandberg
Sammanfattning
Syftet med denna studie var att beskriva amningstidens längd (enbart och totalt) samt undersöka om det fanns ett samband mellan amningstidens längd och olika bakgrundsvariabler såsom ålder, civilstånd, utbildning, paritet och stöd. Ur ett redan insamlat material från 2000-2001 valdes frågor som berörde ovan nämnda bakgrundsvariabler ut. Antalet kvinnor som ingick i studien var 250. Studien gjordes som en retrospektiv, korrelationsstudie med kvantitativ ansats.
Vid sammanräkning av resultatet av tiden för enbart amning, fann vi att barnen ammats i medeltal 16 veckor. När det gäller den totala amningstidens längd var medeltalet som barnets ammats 29 veckor. Anmärkningsvärt var att de kvinnor som uppgivit att de inte erhållit något stöd från BVC, faktiskt ammade längre än de kvinnor som uppgivit att de erhållit stöd. Anmärkningsvärt var också att endast 43 kvinnor hade fått stöd vid alla instanser samt att 11 kvinnor inte fått stöd vid någon av instanserna. Majoriteten av kvinnorna uppgav att det viktigaste stödet var det stöd de fick från make/sambo.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION………6
En historisk tillbakablick………...6
Amningens fördelar för barnet och modern……….………...7
Förutsättningar för amning i olika länder………...8
Faktorer som har visat sig ha betydelse för amningstidens längd………...9
Betydelsen av stöd från omgivningen………....10
Betydelsen av stöd från de olika instanserna i vårdkedjan………...10
Problemformulering……….………..11 Syfte……….………...12 Frågeställning………....………..12 Definitioner……….…...………..12 METOD……….…...13 Design……….………..13
Population och urval……….………..13
Urvalskriterier……….………13
Datainsamlingsmetod och mätinstrument……….………...14
Tillvägagångssätt………..…….…...14 Etiska aspekter……….………...15 Statistisk bearbetning……….….…...15 RESULTAT……….………… 16Bakgrundsvariabler…...……….……. …….16 Ålder...……….….…….…...…..16 Civilstånd...16 Utbildningsnivå...………..……….……….16 Paritet...17 Stöd...17
Antal hela veckor barnet enbart har fått bröstmjölk………...……...18
Bakgrundvariablerna relaterade till amningstidens längd…………...……18
Ålder relaterad till amningstidens längd………..………...18
Civilstånd relaterat till amningstidens längd………...………….……..18
Utbildningsnivå relaterat till amningstidens längd...19
Paritet relaterat till amningstidens längd…...20
Stöd relaterat till amningstidens längd………...…...………20
DISKUSSION……….…….…22
Sammanfattning av huvudresultaten………..………….…….…22
Resultatdiskussion………..……….….…...22
Ålder och amningstidens längd...22
Utbildningsnivå och amningstidens längd...24
Paritet och amningstidens längd...24
Civilstånd och amningstidens längd...24
Stöd och amningstidens längd...25
Metoddiskussion………..……….……...26
Mätinstrumentets validitet och reliabilitet………….……...……….…….26
Studiens interna och externa validitet……….…...……….…26
Konklusion……….……….……….…27
Förslag till fortsatta studier……….……….….27
INTRODUKTION En historisk tillbakablick
Historiskt sett har kunskap om amning på ett naturligt sätt överförts från generation till generation, eftersom det var vanligt att leva i storfamilj och att kvinnorna då födde sina barn i hemmet. I mitten av 1930- talet flyttades förlossningarna till sjukhusen och mycket av den naturliga inskolningen i amning tappades bort. På sjukhuset fanns inte traditionen av att föra amningskunskapen vidare och amningens betydelse var då inte känd. Som en följd av detta sjönk amningsfrekvensen ända fram till början av 1970-talet då amningens många fördelar blev kända. På 1980- talet stagnerade amningsfrekvensen för att efter 1990 åter öka (Socialstyrelsen, 2004).
Det som har haft stor betydelse för amningsfrekvensens uppgång var att Världshälsoorganisationen (WHO) och Förenta Nationernas barnfond (UNICEF) tillsammans uppmärksammade amningen genom att de 1990 gav ut skriften ”Att skydda, främja och stödja amning”. I skriften beskrivs för första gången de ”tio stegen för en lyckad amning” som i första hand vänder sig till vårdpersonal. Det var även WHO och UNICEF som, med stöd av ”United States Agency for International Development” (A.I.D.) och ”Swedish International Development Authority” (SIDA) tog initiativet till det möte som 1990 anordnades för ledande hälsopolitiker i Florens, Italien. Där antogs Innocentideklarationen där vikten av att skydda, stödja och främja amning togs fram som ett gemensamt mål för människor i alla kulturer. Målet som sattes upp var att alla kvinnor skulle ges möjlighet att kunna ge sitt barn enbart bröstmjölk från födelsen och fram till dess att barnet uppnått en ålder av fyra till sex månader. Därefter uppmuntrades fortsatt amning med tillägg av annan lämplig föda tills barnet uppnått en ålder av två år eller längre. För att göra detta möjligt skulle en miljö skapas av medvetenhet och stöd till kvinnorna för att underlätta amning, till exempel genom att stärka amningskulturen och motarbeta krafter som förespråkade flaskuppfödning. Genom att få ledare i samhället att förespråka amning skulle hinder i samhället lättare kunna undanröjas och bättre förutsättningar skapas för kvinnor att amma (Innocentideklarationen, 2000). UNICEF fortsatte arbetet med amningsstödjande åtgärder och 1991 drevs kampanjen ”Baby Friendly Hospital Inititiative” som syftade till att vårdpersonal på BB-avdelningar över hela världen skulle bedriva amningsvänlig vård. Utmärkelsen ”Amningsvänligt sjukhus” delades
ut till de sjukhus som anammat de ”tio stegen för en lyckad amning” (Socialstyrelsen, 2004; WHO, 1998).
År 2001 gjordes en sammanställning av studier angående nyttan med bröstmjölk och betydelsen av att amma för Världshälsoorganisationens (WHO) räkning som mynnade ut i att rekommendationerna som gavs 1990 att barnet bör få enbart bröstmjölk 4-6 månader ändrades. Utifrån dessa rekommendationer utarbetade Livsmedelsverket tillsammans med Expertgruppen i Pediatrisk Nutrition och i samråd med Socialstyrelsen och Socialdepartementet att den nyblivna mamman bör ge sitt barn enbart bröstmjölk de första sex månaderna. Barnet bör därefter även få annan föda. I rekommendationerna understryks att bröstmjölken är den bästa näringen som barnet kan få och mamman rekommenderas därför att fortsätta ge sitt barn bröstmjölk under hela första levnadsåret eller längre (Livsmedelsverket, 2003).
Amningens fördelar för barnet och för modern
En fungerande amning ger tillfredsställelse för både mor och barn på flera sätt. Amningsstunden är ett utmärkt tillfälle för mor och barn att lära känna varandra och skapa den känslomässiga bindning som är så viktig för barnets utveckling. När barnet ammas ges båda ett tillfälle till avkoppling och samvaro. En lyckad amning ger mamman känslor av tillfredsställelse och ökat självförtroende (Tarkka et al, 1999; Kong & Lee, 2003). Hormonet oxytocin som utsöndras hos kvinnan i samband med amning, gör att livmodern efter förlossningen kontraheras och minskar blödningen. Hormonet har dessutom en lugnande, blodtryckssänkande, ångest- och aggressionshämmande samt immunförstärkande effekt, som gör att ammande kvinnor är friskare och mindre stressade än kvinnor som inte ammar. Även risken för bröst- och äggstockscancer ser ut att minska något hos kvinnor som ammat (Nylander G, 2001).
Bröstmjölk har en för barnet unik sammansättning som inte går att framställa på konstgjord väg. Studier har visat på fördelar för barn som blivit uppfödda på bröstmjölk (Hanson, Korotkova, Håversen, Mattsby-Baltzer, Hahn-Zoric, Silferdal, Strandvik & Telemo, 2002). På en internationell konferens i Cambridge 2004 angående aktuell forskning om amning och bröstmjölk, redogjordes för en del av skillnaderna mellan bröstmjölkuppfödda barn och barn som fått modersmjölkersättning. Det har visat sig att ammade barn i jämförelse med icke ammade barn har olika bakterieflora i tarmen. Skillnaden är bland annat att ammade barn har en större mängd bifidusbakterier än icke ammade barn, vilket i sin tur kan betyda att de kan
ha olika förmåga att ta upp näring (Stanner & Smith, 2005). Bifidusbakterierna gör att barnets avföring blir mjukare och minskar risken för förstoppning. Bakterierna surgör också avföringen hos barnet, hämmar tillväxten av E-coli samt har en infektionshämmande egenskap. Genom att blockera vissa receptorer på slemhinnan kan de förhindra bakterieangrepp i bland annat barnets svalg (Lindberg, 1996).
Bröstmjölk innehåller faktorer som har betydelse för barnets immunförsvar. Detta upptäcktes på 1960-talet. Studier visade att bröstmjölk hade en signifikant betydelse för att förhindra risken för att drabbas av neonatal blodförgiftning, luftrörsinflammation, öroninflammation, urinvägsinfektion, diarré, förkylningsastma och tarminflammationer. Det har också visat sig att skyddet kvarstår flera år efter att amningen har upphört. Aktuella studier har visat att amningen även ger ett långvarigt skydd mot allergiska sjukdomar och då framför allt hos barn som befinner sig i riskzonen för att drabbas av dessa sjukdomar (Hanson et al, 2002).
Amningen ger inte bara ett gott skydd under barnets första år utan påverkar även hälsan för livet. Bröstmjölken har en positiv inverkan på skelettets hållfasthet vilket i sin tur kan förhindra sjukdomar som debuterar senare i livet, till exempel osteoporos (Hanson et al,2002; Stanner & Smith, 2005).
Förutsättningar för amning i olika länder
Med tanke på bland annat ovan beskrivna forskarrön är det viktigt att nyblivna mammor ges möjlighet att amma. I en amerikansk studie av McKinley & Shibley Hyde (2004) diskuterades vilka förutsättningar nyblivna mammor hade för att lyckas med sin amning. Om samhället ställer krav på kvinnan att tidigt återgå till arbetet kan det göra att kvinnan tappar motivationen till amning. Kan samhället däremot erbjuda kvinnan möjlighet till ledighet från jobbet, ökar motivationen och förutsättningen för en lyckad amning (Mc Kinley & Shibley Hyde, 2004; Tarrant, Dodgson & Tsang Fei, 2002). Samband mellan kortare amningstid och heltidsarbete innan barnet fyllt ett år beskrivs i studien gjord av Vogel, Hutchinson & Mitchell (1999). En kortare amningstid kunde ses hos yngre kvinnor och kvinnor som återgick till heltidsarbete under barnets första år. Likaså påverkades den totala amningstidens längd av hur länge kvinnan från början planerat att amma sitt barn. Kvinnor som från början planerat att amma sex månader eller längre, ammade också längre än dem som inte hade någon tänkt plan eller som hade planerat att avsluta amningen innan barnet fyllt sex månader.
Faktorer som har visat sig ha betydelse för amningstidens längd
Att mammans ålder har betydelse för amningstidens längd framkommer i ett flertal olika studier, där de visar att äldre kvinnor i regel ammar längre än yngre kvinnor. (Vogel et al, 1999; Scott, Aitkin,Binns &Aroni, 1999; Dewan, Wood, Maxwell, Cooper & Brabin, 2002; North, Emmett, Noble & the ALSPAC Study Team, 2000; Fergusson & Woodward, 1999; Leung, Tam, Hung, Fok & Wong, 2003). I en kvalitativ studie gjord i USA där informanterna var 14 blivande mödrar i åldrarna 14-18 år, visade det sig att endast en av dessa unga kvinnor var inställd på att ge sitt barn enbart bröstmjölk. Många av dem kände till bröstmjölkens fördelar, men de ansåg att det var för komplicerat och svårt att amma. Flaskuppfödning med bröstmjölkersättning uppfattades som ett enklare alternativ. De flesta ansåg att beslutet att amma eller inte amma var deras eget men de var osäkra och påverkades från flera håll, främst från nära anhöriga. Stöd och uppmuntran till amning från mödravården saknades helt (Wambach & Koehn, 2004).
En studie gjord i England där 40 mammor under 20 år jämfördes med 40 mammor över 20 år angående deras kunskap samt attityd till amning, visade att de yngre mammorna endast hade en begränsad kunskap om amningens fördelar. Endast en av de yngre mammorna hade kunskap om kolostrum och dess betydelse för barnet. Så många som 36 av de yngre mammorna ansåg inte att bröstmjölksersättning var ett sämre alternativ att ge sitt barn, trots att hela 29 av dem under 20 år uttryckte att bröstmjölk var den bästa födan för barnet. Detta motsägelsefulla resultat tycks ha sin förklaring i att de unga mammorna inte hade tillräcklig förståelse för nyttan med bröstmjölken utan såg mer till sin egen bekvämlighet (Dewan et al, 2002).
Utbildningsnivån har i ett flertal studier visat sig påverka både intentionen att amma och amningstiden (North et al, 2000; Bulk- Bunschoten, van Bodegom, Reerienk, Pasker-de Jong & de Groot, 2001; Vogel et al, 1999; McKinley & Shibley Hyde, 2004). Humphreys, Thompson & Miner (1998) fann samband mellan utbildningsnivå och avsikten att amma hos förstföderskor men inte hos omföderskor. Mammor med tidigare amningserfarenhet litade mer på sig själv och sina egna erfarenheter när det gällde avsikten att amma. Det som hade betydelse för mammans beslut, var barnafaderns inställning till amning.
Ekström et al (2003) åskådliggjorde också en annan infallsvinkel i sin studie, när det gällde amningstidens längd. Där beskriver de hur amningstidens längd visade sig ha samband med kvinnans vetskap om hur länge hon själv blivit ammad som barn. I de fall där kvinnan var omföderska och hade vetskap om hur länge hon själv hade blivit ammad var amningstidens längd längre, än i de fall där kvinnan inte visste om hon blivit ammad eller inte. Detta samband kunde dock inte påvisas hos förstföderskor.
Betydelsen av stöd från omgivningen
Barnafaderns kunskap om och hans inställning till amning hade stor betydelse för amningstidens längd(Susin, Giugliani, Kummer, Maciel, Simon & da Silveira, 1999; Kong & Lee, 2004). I en studie gjord i Brasilien beskrevs hur nyblivna pappor fick information om amning via en film med efterföljande diskussion och ett informationshäfte. På detta sätt fick pappan en ökad kunskap om amningens fördelar och kunde stötta mamman i amningen. Motivationen att amma hos den nyblivna mamman ökade och resultatet av studien visade en ökning av amningstidens längd (Susin et al, 1999). Det har också visat sig att pappans närvaro under förlossning och tiden han stannar kvar hos mamman efter förlossningen hade betydelse för amningstidens längd (Ekström et al, 2003).
I en finsk studie där informanterna var förstföderskor, visade det sig att mamman hade lättare att hantera amningssituationen i de fall där pappan hade en övertygande positiv inställning till amning. Även stödet och uppskattningen från den närmaste omgivningen såsom släkt och vänner visade sig ha stor betydelse för hur mamman lyckades hantera amningssituationen. Däremot visade denna studie att det inte fanns något samband mellan mammans sätt att hantera amningssituationen och hennes ålder, om hon var gift eller inte, hennes ekonomiska situation eller hennes självuppfattning (Tarkka, Paunonen & Laippala, 1999).
Betydelsen av stöd från de olika instanserna i vårdkedjan
I en studie gjord av Pugh, Milligan, Frick, Spatz & Bronner (2002) var syftet att studera vilken betydelse ett utökat stöd från vården hade för amningstidens längd hos en grupp nyblivna mammor med låg inkomst. En jämförelse gjordes mellan kvinnor som fick stöd enligt normalt förfarande och kvinnor som fick ett utökat stöd bestående av fler hembesök, fler sjukhusbesök och stöd per telefon. Det visade sig att kvinnor som fick extra stöd ammade sitt barn längre. Barnen till dessa kvinnor medicinerade mindre och behövde inte besöka sjukvården i samma utsträckning som barnen till de kvinnor som inte fick det utökade stödet.
Stödet för amning vid de olika instanserna i vårdkedjan jämfördes i Ekströms, Widström & Nissen studie från 2003. Det visade sig att både förstföderskor och omföderskor upplevde att de fick det bästa amningsstödet av barnmorskorna på BB. I studien gjord av Tarkka & Paunonen, (1996) beskrevs att när personalen gav olika budskap angående amning kände sig de nyblivna mammorna osäkra och det hindrade dem från att utvecklas i föräldraskapet. I en studie från Hong Kong beskrev nyblivna mammor att det fanns brister i amningsutbildningen som de fått på mödravården. Amningsinformationen hade endast handlat om fördelarna med amning men ingenting om de problem som kan uppstå i samband med amning. Detta innebar att förstföderskorna i denna studie inte hade någon beredskap för de problem som uppstod när de sedan började amma (Tarrant et al, 2002). Hur mammor upplever det professionella stödet från vårdinstanserna är olika. Det finns beskrivet både positiva och negativa upplevelser från flera instanser. Kontakten med och stödet från vårdkedjan hade för en del stor betydelse för hur mamman kunde hantera sitt föräldraskap. Om mamman fått förtroende för vårdpersonalen kunde detta stärka henne i den nya rollen genom att hon blev bekräftad (Tarkka et al, 1999). I de fall där amningen inte hade fungerat tillfredställande och barnmorskorna hade insisterat på att mamman trots allt skulle fortsätta amma upplevdes stödet negativt. Mammorna beskrev upplevelser av skam, ilska och av att känna sig värdelös som förälder i kontakten med barnmorskorna (Arborelius & Brenberg 2003, Bailey & Pain, 2001).
Problemformulering
Eftersom studier visat ett flertal positiva effekter som bröstmjölken har för ett barn och att fördelarna kan följas långt upp i åren, är det av vikt att amningen prioriteras i omvårdnaden av blivande och nyblivna mammor. Det är viktigt att fortsätta att arbeta mot de mål som finns beskrivna i Innocentideklarationen och utifrån WHO´s rekommendationer från 2001. Sverige ligger för närvarande högt i amningsfrekvens bland i-länderna. Statistik från år 2002 visar att 73 % av alla barn fortfarande ammades vid sex månaders ålder. Det är viktigt att behålla denna höga nivå (Socialstyrelsen, 2004). Av ekonomiska skäl finns det alltid krafter som vill dra trenden i en annan riktning av eget vinstintresse och här har samhället en viktig roll att motarbeta dessa. Vårdpersonal kan stödja och stärka nyblivna föräldrar i beslutet att amma. Författarna till denna uppsats har för avsikt att undersöka och beskriva huruvida olika bakgrundsvariabler fortfarande kan ha betydelse för den totala amningstidens längd. Trots den höga andelen kvinnor som ammar är det viktigt att tydliggöra om det kan finnas behov av ytterligare omvårdnadsinsatser till någon speciell grupp för att främja amningen ytterligare.
Syfte
Syftet med denna studie var att beskriva amningstidens längd (enbart och totalt) samt undersöka om det fanns ett samband mellan amningstidens längd och olika bakgrundsvariabler såsom ålder, civilstånd, utbildning, paritet och stöd.
Frågeställningar
1. Hur länge ammades barnet enbart? 2. Hur länge ammades barnet totalt?
3. I vad mån var någon av bakgrundsvariablerna ålder, civilstånd, utbildning, paritet och
stöd relaterade till tiden för enbart amning?
4. I vad mån var någon av bakgrundsvariablerna ålder, civilstånd, utbildning, paritet och
stöd relaterade till den totala amningstidens längd?
Definitioner
Med enbart amning avses den tid barnet fått enbart bröstmjölk förutom vatten och AD-droppar (Socialstyrelsen, 2004 ).
Med total amning avses i denna studie den tid barnet fått bröstmjölk i kombination med annan föda.
Med den totala amningstidens längd avses de antal veckor som barnet ammats. I denna uppsats sammanfaller denna tidslängd med barnets ålder vid intervjutillfället för de kvinnor som ännu ej slutat amma (n= 103, 41 %).
Med paritet avses i denna studie om kvinnan är förstföderska eller omföderska.
Kolostrum är den bröstmjölk som produceras de första dygnen. Kolostrum kallas även råmjölk (Lindberg, 1996).
Vårdkedja innefattar i denna studie mödravårdscentral (MVC), förlossning, BB samt barnavårdscentral (BVC).
Vårdpersonal innefattar i denna studie alla yrkeskategorier i vårdkedjan som arbetar aktivt med amning och som mamman kommer i kontakt med.
Stöd innefattar i denna studie emotionellt, informativt och praktiskt stöd.
METOD
De data som använts i studien, har lyfts ur ett redan insamlat material från år 2000-2001 (Hillervik C. Personlig kommunikation).
Design
Den empiriska studien varifrån data hämtats var en retrospektiv, korrelationsstudie med kvantitativ ansats.
Population och urval
Populationen utgjordes av kvinnor som fött barn på ett mellansvenskt regionsjukhus samtliga boende inom samma landsting. Ett konsekutivt urval av kvinnor som födde barn i månaderna februari, mars, maj och juli och som uppfyllde kriterierna nedan ingick i studien. Totalt screenades 639 journaler. Av dessa uppfyllde 249 ej givna kriterier. Ytterligare 80 kvinnor uteslöts då de ej gick att nå trots mer än tre telefonpåringningar vid olika tider på dygnet. Sextio kvinnor sade sig ej ha tid att delta och 250 kom att ingå i studien. Svarsfrekvensen uppgick därmed till 81 %. Antalet kvinnor som fött barn 1999 inom detta landsting uppgick till 3618. Ett urval på n=250 motsvarar 7 % av alla förlösta under ett år.
Urvalskriterier
Urvalskriterierna var givna från den påbörjade studie varifrån datainsamlingen till föreliggande uppsats hämtats. De formulerades enligt följande:
”För kvinnan
Vaginal förlossning med huvudbjudning Okomplicerade sätesförlossningar Planerade kejsarsnitt
Enkelbörd
Graviditetslängd 37 till 42 fullbordade veckor Amma vid hemgång från BB
Kunna läsa och tala svenska
Vara bosatt i det för studien aktuella mellansvenska landsting För barnet
Födelsevikt > 2 500 gram Apgar > 7 poäng
Barnet skall vara friskt och ha samvårdats med mor under BB-tiden
Vid intervjutillfället vara 9 mån +/- 1 vecka”(Hillervik C. Personlig kommunikation).
Datainsamlingsmetod och mätinstrument
Ett frågeformulär skickades ut till de nyblivna mammorna när barnet var 9 månader +/- 1 vecka. En vecka senare kontaktades mammorna per telefon och frågorna besvarades muntligt. Insamlingen pågick under hösten 2000 och våren 2001. Datainsamlingen till denna studie genomfördes genom att från den tidigare utförda datainsamlingen studerades och sammanställdes svaren på alla frågor som berörde ålder, civilstånd, utbildning, paritet och stöd. Antalet frågor kom att uppgå till 25 strukturerade frågor med givna svarsalternativ.
Mätinstrumentet var utformat som en enkät bestående av 91 strukturerade frågor samt 25 öppna frågor. Enkäten innehöll frågor som omfattade hela vårdkedjan (MVC, Förlossning, BB, uppföljande vård och BVC).
Tillvägagångssätt
Tillvägagångssättet för den studie varifrån data hämtats gick till på följande sätt:
Tillstånd söktes hos enhetschef vid förlossning för att få tillträde till förlossningsliggaren. Därifrån hämtades uppgifter om moderns namn, adress, ålder, paritet, graviditetslängd samt journalnummer. Med hjälp av journalnumret togs samtliga journaler fram ur arkiv för ytterligare uppgifter. Barnhälsovårdsöverläkare kontaktades sedan för att få tillstånd att utnyttja BVC´s adresslistor. Barnavårdcentral/vårdcentral kontaktades för att säkerställa att mor-barnparen mådde bra och bodde kvar i området när det var dags att skicka ut enkäten.
När barnet blev cirka åtta-nio månader skickades en enkät samt ett missivbrev till modern. Missivbrevet innehöll en beskrivning av studiens syfte och metod, motivering till urvalet samt en försäkran om att deltagandet var frivilligt och om kvinnan ville kunde deltagandet avbrytas när som helst. Brevet innehöll en försäkran om konfidentiell hantering av samtliga uppgifter och att resultatet skulle komma att sammanställas i tabeller och figurer där det ej var möjligt att identifiera enskilda svar.
Tillvägagångssättet för denna studie var följande:
De frågor som valts ut ur enkäten studerades och bearbetades. Vid en andra genomgång av frågorna sorterades frågor med inriktning på råd om amning bort eftersom frågorna inte var likadant ställda genom hela vårdkedjan. Frågor som hade fler svarsalternativ än två, dikotomiserades för att underlätta bearbetningen i det statistiska dataprogrammet. De frågor som dikotomiserades var frågor gällande utbildning samt stöd. Till gruppen högutbildade kvinnor inkluderas endast kvinnor med universitet/högskoleutbildning, medan kvinnor med nioårig grundskola, tvåårigt gymnasium eller tre-fyraårigt gymnasium räknades till kategorin lågutbildad. Svaren angående upplevelsen av erhållet stöd delades av uppsatsförfattarna i en ja- respektive en nej grupp. De kvinnor som svarat ja eller ja, delvis, kom att ingå ja- gruppen. Resterande kvinnors svar kom att ingå i nej- gruppen.
Etiska aspekter
Tillstånd för genomförandet av enkätundersökningen inhämtades hos forskningsetisk kommitté (Ups 00-274) eftersom nyblivna mammor/ammande kvinnor räknas som en känslig grupp. Samtycke för att utföra studien inhämtades hos verksamhetschefer och avdelningsföreståndare/enhetschef för kvinnokliniken samt hos barnhälsovårdsöverläkare på aktuellt sjukhus. Frivillighet för kvinnan att delta i studien klargjordes i missivbrevet och informerat samtycke underströks då brevet innehöll information om konfidentiell hantering av given information.
Statistisk bearbetning
Materialet bearbetades och statistiska beräkningar gjordes både manuellt och med hjälp av dataprogrammet StatView. Materialet har testats med hjälp av korrelationstest och hypotesprövning (chi 2, t-test). Resultatet redovisas som deskriptiv statistik.
RESULTAT
Bakgrundsvariabler
Ålder
Kvinnorna i studien var i medeltal 31.6 år gamla (range19-46 år). Endast 9.2 % var under 25 år och 4 % var över 40 år.
Tabell 1. Fördelning av kvinnornas ålder (n=250)
Ålder n % 15-19 1 0,4 20-24 22 8,8 25-29 84 33,6 30-34 90 36,0 35-39 43 17,2 40-44 9 3,6 45-49 1 0,4 Civilstånd
Majoriteten, 97,2 % (n= 243) av kvinnorna var gifta/sammanboende. Endast 2,8 % (n=7) var ensamstående.
Utbildningnivå
Var fjärde kvinna hade genomgått tvåårigt gymnasium eller nioårig grundskola. Kvinnor med låg utbildning utgjorde 55,6 % och högutbildade 44,4 %, tabell 2.
Tabell 2. Kvinnornas utbildningsnivå (n=250)
Utbildningsnivå n % Nioårig grundskola 10 4 Tvåårigt gymnasium 55 22 Tre/fyraårigt gymnasium 74 29,6 Universitet/högskola 111 44,4 Paritet
Av de 250 kvinnorna var 41,2 % förstföderskor. Resterande antal kvinnor, 58,8 % hade fött barn tidigare.
Stöd
I tabell 3 presenteras de olika instanserna och antalet kvinnor som upplevt sig ha fått stöd eller inte fått stöd vid dessa. Många av kvinnorna (85 %) uppgav att de fått stöd på BB, 65 % av kvinnorna uppgav att de inte fått något stöd vid MVC.
Tabell 3. Kvinnors upplevelse av att ha fått eller ej fått stöd i vårdkedjan. Upplevelse av stöd MVC n=250 (%) Förlossningen n=250 (%) BB* n=190 (%) BVC n=250 (%) Upplevt stöd 87 (35) 205 (82) 162 (85) 157 (63) Ej upplevt stöd 163 (65) 45 (18) 28 (15) 93 (37)
* n= 190, avser kvinnor som vistades på BB avd.
Antalet kvinnor som upplevt att de fått stöd vid alla instanserna i vårdkedjan, det vill säga vid MVC, förlossningen, BB och BVC, samt de kvinnor som uppgav att de fått stöd vid tre, två, en eller inte någon av instanserna i vårdkedjan presenteras i tabell 4.
Tabell 4. Antal instanser kvinnorna har upplevt sig få stöd vid.
Upplevt stöd vid: n %
Alla instanserna 43* 17,2
Tre av instanserna 90 36
Två av instanserna 66 26,4
En instans 40 16
Ej erhållit stöd vid någon av instanserna 11** 4,4
*n= alla mammor som fått stöd helt och fullt eller delvis vid MVC, förlossningen, BB och BVC.
**n= alla kvinnor som svarat nej eller inte svarat alls på frågan om de fått stöd vid någon av instanserna MVC, förlossning, BB eller BVC.
Antal hela veckor barnet enbart fått bröstmjölk
I medeltal fick barnen enbart bröstmjölk i 16 veckor (range 0-31).
I medeltal ammades barnen totalt i 29 veckor (range 2-42).
Bakgrundsvariabler relaterade till amningstidens längd.
Ålder relaterad till amningstidens längd
Tiden för enbart amning och tiden för total amning ökade med moderns ålder i vissa åldersgrupper. Vad gäller tiden för enbart amning kunde ej något statistiskt säkerställt samband påvisas m (r = +0,8; p = 0, 21). Däremot kunde ett statistiskt säkerställt samband påvisas mellan kvinnans ålder och den totala amningstidens längd (r = +0, 14; p = 0,02). Moderns ålder hade betydelse för den totala amningstidens längd; äldre kvinnor ammar längre än yngre kvinnor. Denna slutsats kan inte dras när det gäller tiden för enbart amning.Tabell 5.
Tabell 5. Ålder relaterat till amningstidens längd Moderns ålder i fyllda år
Amningstid i hela veckor
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Enbart amning, m (range) 2 (2) 15 (4-24) 16 (1-31) 16 (0-28) 17 (1-24) 18 (8-24) 16 (16) Total amning, m (range) 3 (3) 27 (11-37) 29 (4-39) 31 (2-42) 30 (8-38) 32 (8-39) 30 (30)
Civilstånd relaterat till amningstidens längd
En prövning mellan civilstånd och tiden för enbart amning visade ingen signifikans. Däremot kunde ett statistiskt säkerställt samband påvisas mellan civilstånd och den totala amningstidens längd (t= 2.5; df =248; p = 0,01). När det gäller den totala amningstidens längd
ammade de kvinnor som var gifta/sambo längre än de kvinnor som var ensamstående. Tabell 6.
Tabell 6. Civilstånd relaterat till amningstidens längd (n=250).
Civilstånd Gifta/sambo Ensamstående
Enbart amning i veckor, m (range)
16 (0-31)
13 (2-28) Total amning i veckor, m
(range)
30 (2-42)
22 (3-36)
Utbildningnivå relaterat till amningstidens längd
Ett statistiskt säkerställt samband kunde påvisas mellan tiden för enbart amning och moderns utbildningsnivå. De högutbildade ammade 18 veckor i medeltal och motsvarande värde för de lågutbildade var 15 veckor (t=+3, 07; df=248; p=0, 002).
Ett samband påvisades även mellan kvinnans utbildningsnivå och tiden för den totala amningstidens längd (t= + 4, 2; df=248; p=0, 0001), där de högutbildade ammade längre i jämförelse med de lågutbildade (32 veckor respektive 28 veckor). Tabell 7.
Tabell 7. Utbildningsnivå relaterat till amningstidens längd (n=250).
Utbildningsnivå Högutbildad
n=111
Lågutbildad n=139 Enbart amning i veckor, m
(range)
18 (0-28)
15 (0-30) Total amning i veckor, m
(range)
32 (8-42)
28 (2-39)
Paritet relaterat till amningstidens längd
Omföderskor gav enbart modersmjölk i medeltal 17 veckor. Motsvarande antal veckor för förstföderskor var 15 veckor (t=+2, 5; df=248; p=0, 01). Däremot kunde inget statistiskt säkerställt samband påvisas mellan paritet och den totala amningstidens längd. Tabell 8.
Paritet Omföderskor Förstföderskor Enbart amning i veckor, m
(range) 17 (0-31)
15 (1-24) Total amning i veckor, m
(range) 30 (4-42)
29 (2-39)
Stöd i relation till amningstidens längd
Ett statistiskt säkerställt samband kunde påvisas avseende upplevelse av stöd relaterat till tiden för enbart amning. De kvinnor som uppgav att de fått stöd vid BB har ammat längre än de kvinnor som uppgett att de ej fått stöd (17 veckor respektive 14 veckor, t=+2,4; df=188; p=0,02).
Det förelåg ett negativt samband mellan kvinnor som uppgivit att de fått stöd vid BVC och de kvinnor som uppgivit att de inte fått stöd när det gäller den totala amningstidens längd. De kvinnor som uppgivit att de fått stöd ammade kortare tid än de kvinnor som uppgivit att de inte fått något stöd (29 veckor respektive 31 veckor, t=-2,0; df=248; p=0, 04). Tabell 9.
Tabell 9. Upplevelse av stöd i relation till amningstidens längd. Upplevt stöd från Amningstid MVC Ja Nej n=87 n=163 Förlossningen Ja Nej n=205 n=45 BB* Ja Nej n= 162 n= 28 BVC Ja Nej n=157 n=93 Enbart amning i veckor, m
(range) 16 16 (0-30) (0-31) 17 18 (0-31) (0-25) 17 14 (0-31) (0-24) 16 17 (0-31) (0-28) Total amning i veckor, m
(range) 30 29 (3-40) (2-42) 29 34 (2-40) (5-42) 30 28 (2-39) (4-38) 29 31 (2-39) (4-42)
n= 190, avser kvinnor som vistades på BB avd.
Kvinnorna fick rangordna vem som givit det viktigaste stödet vad gäller amning.
Svarsalternativen var make/sambo, mamma, svärmor, syster, väninna, sjukvårdspersonal eller annan. Majoriteten 71,2 % (n= 178) uppgav att det var make/sambo som givit det viktigaste stödet. Därefter uppgav 6,8 % (n=17) mamma som det viktigaste stödet och sjukvårdspersonalen var viktigast för 6,4 % (n=16) av kvinnorna. Resterande 15,6 % fördelades på övriga alternativ.
DISKUSSION
Sammanfattning av huvudresultaten
Syftet med denna studie var att beskriva amningstidens längd (enbart och totalt) samt undersöka om det fanns ett samband mellan amningstidens längd och olika
bakgrundsvariabler såsom ålder, civilstånd, utbildning, paritet och stöd. Vid sammanräkning av resultatet av tiden för enbart amning, fann vi att barnen ammats i medeltal 16 veckor. När det gällde den totala amningstidens längd var medeltalet 29 veckor.
Det visade sig att äldre kvinnors totala amningstid var längre än yngre kvinnors samt att civilståndet hade en inverkan på den totala amningstidens längd. De kvinnor som var gifta/sambo ammade längre än ensamstående kvinnor. Bland de kvinnor som hade en högre utbildningsnivå, var tiden för enbart amning längre än hos de kvinnor med en lägre
utbildningsnivå. Hade kvinnorna fött barn tidigare påverkade det också tiden för enbart amning.
Stödet som kvinnorna uppgivit att de erhållit på BB hade en inverkan på tiden för enbart amning. Anmärkningsvärt var att de kvinnor som uppgivit att de inte erhållit något stöd från BVC, faktiskt ammade längre än de kvinnor som uppgivit att de erhållit stöd. Majoriteten av kvinnorna uppgav att det viktigaste stödet var det stöd de fick från make/sambo.
Resultatdiskussion
Ålder och amningstidens längd
Resultatet i denna studie stämmer överens med resultat från ett flertal tidigare studier som visar att kvinnans ålder har betydelse för hur länge barnet blivit ammat (Scott et al, 1999; Shibley & Hyde, 2004). Vi fann att ett signifikant samband mellan kvinnans ålder och den totala amningstidens längd kunde påvisas trots att den totala amningstidens längd här är underskattad. Den faktiska tiden för hur länge barnen har ammats har inte redovisats eftersom studien avslutades i samband med intervjutillfället och då ammade många kvinnor fortfarande sina barn (n=103/250). Shibley & Hyde, (2004) studerade kvinnans avsikt att amma och där framkom det att de kvinnor som hade för avsikt att amma länge var äldre, hade längre mammaledighet, hade ett mer flexibelt arbete, värdesatte amning högre och behövde inte kämpa för jämlikhet i hemmet. De äldre kvinnornas avsikt att amma länge resulterade i en längre amningstid i jämförelse med de yngre kvinnorna. De äldre kvinnornas livserfarenhet gav dem förhoppningsvis trygghet och mognad. Genom att tänka igenom och planera inför sitt kommande föräldraskap med amning och allt vad det innebär är de troligen mer
förberedda, mer motiverade och kan låta andra intressen stå tillbaka till förmån för amningen.
När det gällde tiden för enbart amning fann vi inget statistiskt säkerställt samband mellan de olika åldersgrupperna, men resultatet visade en tendens om att de äldre kvinnorna gav sina barn enbart bröstmjölk längre tid än de yngre kvinnorna. Medeltalet för tiden de enbart ammat skiljer sig inte nämnvärt för de olika åldersgrupperna utan har skett då barnet uppnått en ålder
av ungefär fyra månader. Förklaringen kanske ligger i att tidigare rekommendationer har varit att introducera annan föda då barnet uppnått den åldern. Det kan tänkas att dessa
rekommendationer fortfarande lever kvar i medvetandet hos vårdpersonalen som ger informationen och ibland även hos mamman. Har mamman fått barn tidigare kan det vara svårt att ta till sig de nya rönen som rekommenderar enbart bröstmjölk under barnets första sex levnadsmånader, om argumenten inte varit tillräckligt övertygande.
Wambach & Koehn beskriver i sin studie att blivande tonårsmödrar saknar motivation till amning, samma problem beskrivs av Devan et al. Tonåringarna i dessa studier kunde redogöra för amningens fördelar men de flesta valde ändå att inte amma, de upplevde att
flaskuppfödningen gav dem mer frihet. Situationen för en tonårsmamma ser ju ofta
annorlunda ut än för många av de äldre mammorna och det ställer stora krav på den som skall ge informationen om amning. Redan på MVC måste sjuksköterskan läsa av de individuella behoven och plantera in tanken att amningen är viktig och värd att prioriteras. De unga mammorna i studierna ovan hade haft behov av ytterligare stöd för att bli tillräckligt motiverade att amma. Andelen tonåringar i vår studie var för liten för att kunna gör någon sådan jämförelse.
Äldre kvinnors livserfarenhet kan ge dem en bättre förutsättning för en lyckad amning men kanske åldern inte endast är den variabel som avgör hur länge barnet ammas. Det finns studier som har visat att kvinnans ålder inte hade någon inverkan på amningen utan att det var andra faktorer som hade betydelse för hur väl amningen fungerade. Tarkka et al (1999) redovisar i sin studie ett starkt samband mellan en lyckad amning och de fall där mannen hade en mycket positiv inställning till amning. Likaså fann de samband mellan en lyckad amning och om kvinnan kände sig uppskattad och fick bekräftelse av sin omgivning för att hon ammade barnet. I vår studie var sambandet mellan längre amningstid och civilstånd starkare än sambandet mellan längre amningstid och ålder. I bägge fallen kunde dock statistiskt säkerställt samband påvisas.
Utbildningsnivå och amningstidens längd
Hög utbildning fann vi ha ett starkt inflytande på amningstidens längd, både vad gäller tiden för enbart amning och den totala amningstidens längd. Kvinnor med universitetsutbildning ammade längre än kvinnor med en lägre utbildningsnivå. Detta kanske kan förklaras med att de välutbildade kvinnorna också var äldre och därmed har de längre livserfarenhet. De
högutbildade kanske hade lättare att själv söka kunskap och ta till sig given information (Mc Kinley & Shibley Hyde, 2004; North et al, 2000).
Bailey & Pain (2001) funderar om kvinnor med lägre utbildning har svårare att söka stöd hos vårdpersonal, än kvinnor med högre utbildning. De beskriver hur kvinnor med lägre
utbildning hellre sökte stöd hos sin familj och nära vänner än hos en professionell när de fick problem och kanske till och med ville lägga ned amningen. Kan förklaringen vara att kvinnan, i mötet med den vårdpersonalen riskerade att hamna i underläge och inte ha förmågan att försvara sin ståndpunkt. Den professionellas försök att ge råd och stöttning till fortsatt amning skulle kunna uppfattas som en kränkning och få kvinnan att känna sig nedvärderad. Hon vänder sig då hellre till familjen där hon vet att hon får det stöd och den bekräftelse som hon vill ha.
Paritet och amningstidens längd
De kvinnor som hade barn sedan tidigare gav enbart bröstmjölk längre tid än förstföderskor och det kanske kan förklaras med att omföderskor med tidigare erfarenhet av amning hade en större tilltro till sin egen förmåga att amma (Humphreys et al). Bailey & Pain (2001) menar att amningsförmågan inte är medfödd utan är en färdighet som förvärvas genom övning och tillhör en av de positiva följderna av föräldraskapet. Förstföderskor som ju faktiskt inte har någon tidigare erfarenhet av att amma borde då ha ett större behov av stöd från omgivningen för att kunna hantera amningssituationen.
Civilstånd och amningstidens längd
Flera studier (Humphreys et al, 1998; Ekström et al, 2003; Tarkka et al, 1999) visar att en förutsättning för en lyckad amning, är att mannen är involverad och har en positiv inställning till amning. Den tid som kvinnan tillbringar och kan få hjälp och stöttning av vårdpersonal, är mycket kortare än tiden hon tillbringar med sin man. Om han då har kunskap om amning kan han stötta och motivera kvinnan om svårigheter med amningen uppstår. Hans stöd ger henne en känsla av trygghet som hjälper henne att utvecklas i föräldraskapet. Majoriteten av kvinnorna i vår studie uppgav maken eller den man de levde tillsammans med som det
viktigaste stödet när det gällde amningen. Det finns också studier som visar att amningstidens längd inte påverkades av om kvinnan var gift/sammanboende eller ej. Dessa studier har visat att andra faktorer har haft inflytande på amningstiden, till exempel ålder och kvinnans avsikt att amma (Vogel et al, 1999; Mc Kinley & Shibley Hyde, 2004).
Stöd och amningstidens längd
I den här studien uppgav ett fåtal (15 %) att de inte tyckte sig få något stöd på BB och mer än var tredje kvinna upplevde att de inte fick något stöd vid BVC. Anmärkningsvärt var att de kvinnor som uppgett att de inte fått något stöd på BVC, ammade längre än de kvinnor som uppgett att de fått stöd. Antingen kan dessa kvinnor ha haft en väl fungerande amning och inte varit i behov av ytterligare stöd eller så har de sökt stöd någon annanstans, kanske mannen eller någon annan anhörig gav det stöd som behövdes. Eftersom vi dikotomiserade svaren angående stöd från de olika vårdinstanserna, har de kvinnor som uppgett att de inte varit i behov av stöd och de kvinnor som inte fått något stöd kommit att ingå i samma grupp.
Anmärkningsvärt var också att 11 kvinnor har passerat genom hela vårdkedjan utan att ha upplevt sig erhålla stöd vid någon av instanserna, vilket inte borde vara möjligt. Kan det ha slumpat sig så att dessa kvinnor helt har blivit förbisedda eller har vårdpersonalen inte haft förmågan att möta dessa kvinnor och skapa en förtroendefull relation. För att lyckas med föresatsen att skydda, stödja och främja amning kräver det en engagerad vårdpersonal som arbetar tillsammans mot samma mål. Ett sätt kan vara att öka samarbetet mellan de olika vårdinstanserna för att budskapet som ges ska vara så lika som möjligt över hela vårdkedjan. Motsägelsefulla budskap skapar förvirring och osäkerhet så information som ges till blivande och nyblivna föräldrar måste vara konsekvent oavsett från vilken instans i vårdkedjan
informationen kommer.
Ekström et al, (2003) skriver i sin studie att det är möjligt att kvinnor är som mest mottagliga för information om amning på BB, eftersom det är då behovet aktualiseras och de har därför lättare att ta till sig ny kunskap. Vidare diskuterar de om det kan vara så att en del av de barnmorskor och sjuksköterskor som ger information om amning, själva har en dålig erfarenhet av amning och därför kan ha svårt att förmedla en positiv attityd till amning. De måste kanske först bearbeta sin egen upplevelse, innan de kan bli riktigt bra rådgivare. När vårdpersonal möter blivande och nyblivna föräldrar är det viktigt att bemöta dem med lyhördhet. Faktorer som paritet, utbildning, ålder, civilstånd och hur familjesituationen ser ut, kan ge en vägledning om parets behov av stöd men vi får inte glömma bort att varje par är unikt. Tarkka & Paunonen (1996) menar att det är av vikt att kunna identifiera alla de mammor som har speciella behov, även de som kan tyckas ha tillräckligt med resurser. Med
en individuell vårdplan ges större möjligheter att tydliggöra och möta den nyblivna mammans och familjens behov.
Metoddiskussion
Mätinstrumentets validitet och reliabilitet
Ett hot mot mätinstrumentets förmåga att mäta det som var avsett att mätas, det vill säga mätinstrumentets validitet kan sägas vara att frågor angående stöd vid de olika vårdinstanserna inte var konstruerade på samma vis. Frågan blev därmed inte heltäckande och svaren svåra att jämföra. Av den anledningen valde författarna av denna studie att utelämna den efterföljande vården då frågor rörande stöd där ej var formulerade som de andra. De svar som dikotomiserats av oss, till exempel frågor angående upplevelse av stöd kan göra resultatet missvisande eftersom nyanserna av svaren blivit begränsade.
Mätinstrumentets reliabilitet avser tillförlitligheten i att resultaten blir desamma vid upprepade mätningar. I denna studie anser vi den vara hög då forskaren först lämnade ut enkäten för att sedan följa upp med en telefonintervju, där kvinnorna hade möjlighet att få ett förtydligande av frågorna. På så vis reducerades risken för slumpmässiga fel.
Studiens interna och externa validitet
I denna studie finns risken att andra bakomliggande variabler kan ha inverkat på resultatet och de utgör ett hot mot den interna validiteten. Eftersom vi inte kan vara säkra på att någon grupp i studien är under/överrepresenterad kan detta också vara ett hot mot den interna validiteten, . Det finns risk för att gruppen högutbildade kvinnor i denna studie är högre än övriga populationen och det kan då ha en inverkan på resultatet i stort. En aspekt på intervjumetoden kan vara att kvinnor kan ha uppgett att de har ammat längre än de egentligen har gjort eftersom amning är så prestigefyllt och känsligt. Eftersom studien är retrospektiv kan kvinnor ha glömt den exakta tidpunkten för när de slutade amma.
Den externa validiteten i denna studie kan ifrågasättas. Det kan finnas en risk för att en viss grupp var över/underrepresenterad och därmed kan resultatet vara svårt att generalisera. Studien utfördes i en universitetsstad så andelen högutbildade i denna grupp kan vara högre än den övriga populationen.
Konklusion
Resultatet i denna studie bekräftar det som tidigare studier visat, att alla bakgrundsvariabler som undersöktes, i någon mån hade en inverkan på amningstidens längd. Generellt kan det sägas att äldre kvinnor ammar längre än yngre kvinnor och hög utbildning var den bakgrundsvariabel som hade inverkan både på tiden för enbart amning och för den totala amningstidens längd. Anmärkningsvärt var att endast 43 kvinnor uppgav att de fått stöd från alla instanser samt att 11 kvinnor inte fått stöd från någon instans. Anmärkningsvärt var också att de kvinnor som uppgav att de inte fått stöd från BVC ammade längre än de kvinnor som fått stöd.
Förslag till fortsatta studier
Utifrån resultatet av denna studie skulle det vara intressant att undersöka hur vårdpersonalen på de olika instanserna i vårdkedjan arbetar med amningsinformationen och hur väl samarbetet dem emellan fungerar. Det skulle också vara intressant att titta på hur väl amningsinformationen mellan de olika instanserna stämmer överens och hur aktuell den information som ges är.
REFERENSLISTA
1. Arborelius U & Brenberg SG; ”Suppotive and nonsupportive qualities of child health nurses´ contacts with strained infant mothers”. Scandinavian Journal of Caring sciences 17(2003): 169-175.
2. Bailey C & Pain R.;” Geographies of infant feeding and access to primary health-care”. Health and Social Care in the Community 9(2001): 309-317.
3. Bulk- Bunschoten AMW, van Bodegom S, Reerienk JD, Pasker-de Jong PCM & de Groot CJ; ” Reluctance to continue breastfeeding in The Netherlands ”. Acta Paediatr 90( 2001): 1047-1053.
4. Dewan N, Wood L , Maxwell S, Cooper C & Brabin B; “ Breast-feeding knowledge and attitudes of teenage mothers in Liverpool”. Journal of Human Nutrition Dietet 15(2002): 33-37.
5. Ekström A, Widström A-M Nissen E; “Breastfeeding Support from Partners and Grandmothers: Perseptions of Swedish Women”. BIRTH 30(2003):261-266.
6. Fergusson D & Woodward L; “Breast feeding and later psychosocial adjustment”. Paediatric and Perinatal Epidemiology 13(1999): 144-157.
7. Hanson LÅ, Korotkova M, Håversen L, Mattsby-Baltzer I, Hahn- Zoric M, Silferdal S-A, Strandvik B, Telemo E; ”Breast-feeding, a complex support system for the off-spring”. Pediatrics International 44(2002):347-352.
8. Humphreys A, Thompson N & Miner K; “Intention to Breastfeed in Low-Income Pregnant Women: The Role of Social Support aand Previous Experience”. BIRTH 25(1998):169-174.
9. Kong S & Lee D;” Factors influencing decision to breastfeed”. Journal of Advanced Nursing 46(2004): 369-379.
10. Leung TF, Tam WH, Hung ECW, Fok TF & Wong GWK;” Sociodemographic and atopic factors affecting breastfeeding intention in Chinese mothers”. Jourrnal of Paediatrics child health 39(2003): 460-464.
11. Lindberg T. (1996). Barnets normala uppfödning (4: e rev.uppl.). Lund: Studentlitteratur.
12. Mc Kinley N M, Shibley Hyde J; “Personal attitudes or structural factors? A contextual analysis of breastfeeding duration”. Psychology of Women Quaterly, 28(2004):388-399.
13. North K, Emmett P, Noble S, & the ALSPAC Study Team; “ Types of drinks consumed by infants at 4 and 8 months of age: sociodemographic variations”. Journal of Human Nutrition Dietet 13(2000): 71-82.
14. Nylander G. (2001). Nybliven mamma. Västerås: ICA förlaget AB.
15. Pugh L C, Milligan R A, Frick K D, Spatz D, Bronner Y; “Breastfeeding Duration, Costs, and Benefits of a support Program for Low- income Breastfeeding Women. BIRTH 29(2002): 95-100.
16. Scott JA, Aitkin I,Binns CW & Aroni RA; ” Factors associated with the duration of breastfeeding amongst women in Perth, Australia”. Acta Paediatric 88(1999): 416-421.
17. Stanner S, Smith E; “Breastfeeding: Early influences on later health”. Brittish Nutrition Foundation, Nutrition Bulletin 30(2005):94-102.
18. Susin L, Giugliani E, Kummer S, Maciel M, Simon C & da Silveira L;” Does Parental Breastfeeding Knowledge Increase Breastfeeding Rates?” . BIRTH 26(1999); 149-156.
19. Tarkka M-T, Paunonen M; “Social supportprovided by nurses to recent mothers on a maternity ward”Journal of Advanced Nursing 23(1996); 1202-1206.
20. Tarkka M-T, Paunonen M, Laippala P;” Factors related to successful breast feeding by first-time mothers when the child is 3 months old”. Journal of Advanced Nursing 29(1999):113-118.
21. Tarrant M, Dodgson J, Tsang Fei S;” Initianting and sustaining breastfeeding in Hong Kong: Contextual influences on new mothers´ experiences”. Nursing and Health Siences 4(2002):181-191.
22. Vogel A, Hutchinson BL & Mitchell EA; “Factors associated with the duration of breastfeeding”. Acta paediatrics 88(1999): 1320-1326.
23. Wambach K, Koehn M; “Experiences of infant- feeding decision-making among urban economically disadvantaged pregnant adolescents”. Journal of Advanced Nursing 48(2004): 361-370. 24. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/templatesSLV_PrintPage.asp?id=7789. 2005-02-22 25. Innocentideklarationen. http://www.nafia.nu/barnmatskod/innocenti/index.html 26. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/amning/amning.htm 2005-08-17 27. WHO.http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdf
