Examensarbete C-uppsats Malmö högskola Omvårdnadsvetenskap/AH 61-90 hp Hälsa och samhälle Hälsa och samhälle
LIVSKVALITET EFTER
REKONSTRUKTION AV
BRÖSTET
EN LITTERATURSTUDIE OM
BRÖSTCANCER-DRABBADE KVINNORS LIVSKVALITET EFTER
GENOMGÅNGEN BRÖSTREKONSTRUKTION
ANNA-KARIN BERKIEN
LISE-LOTTE MULDER
LIVSKVALITET EFTER
REKONSTRUKTION AV
BRÖSTET
EN LITTERATURSTUDIE OM
BRÖSTCAN-CERDRABBADE KVINNORS LIVSKVALITET
EFTER GENOMGÅNGEN
BRÖSTREKON-STRUKTION
ANNA-KARIN BERKIEN
LISE-LOTTE MULDER
Berkien, A-K & Mulder, L-L. Livskvalitet efter rekonstruktion av bröstet. En lit-teraturstudie om bröstcancerdrabbade kvinnors livskvalitet efter genomgången bröstrekonstruktion. Examensarbete omvårdnadsvetenskap 15 hp. Malmö Hög-skola: Hälsa och samhälle, 2008.
Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer bland kvinnor och årligen drabbas cirka 6 500 kvinnor i Sverige. Orsaken är i de flesta fall okänd. Sju av tio kvinnor lever 10 år efter diagnos har ställts och detta gör dessa patienter till den största grupp av överlevande efter cancerbehandling på lång sikt. De flesta kvinnor er-bjuds en rekonstruktion av bröstet efter mastektomi. Möjligheten till rekonstruk-tion gör att hoppet om att återigen bli en hel kvinna ökar. Syftet med denna studie var att belysa hur livskvaliteten påverkas hos bröstcancerdrabbade kvinnor som har genomgått rekonstruktion av bröstet. Metoden var en litteraturstudie där nio vetenskapliga artiklar granskades och sammanställdes. Resultatet visar att rekon-struktion av bröstet ger ökad livskvalitet. Antonovskys hälsobegrepp KASAM (känsla av sammanhang) har använts som teoretisk referensram då flertalet kvin-nor som drabbas av bröstcancer är mitt i livet och förväntas ha ett rikt vardagsliv med resurser för att upprätthålla hälsa. Denna studie visar vikten av att som sjuk-sköterska ha förståelse för att livskvalitet är en högst individuell upplevelse som speglar vilka yttre och inre resurser som varje individ har.
Nyckelord: bröstcancer, bröstrekonstruktion, KASAM, livskvalitet, omvårdnad
QUALITY OF LIFE AFTER
BREAST
RECONSTRUCTION
A LITERATURE REVIEW OF QUALITY OF LIFE
AMONG WOMEN DIAGNOSED WITH BREAST
CANCER THAT HAVE UNDERGONE BREAST
RECONSTRUCTION
ANNA-KARIN BERKIEN
LISE-LOTTE MULDER
Berkien, A-K & Mulder, L. Quality of life after breast reconstruction. A literature review of quality of life among women diagnosed with breast cancer that have undergone breast reconstruction. Degree project, 15 Credit Points. Malmö Uni-versity: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2008.
Breast cancer is the most common type of cancer among women and every year approximately 6 500 women are diagnosed with the disease in Sweden. The cause is in most cases unknown. Seven out of ten women are alive 10 years after diag-nosis and therefore this group of patients is the largest group of survivors after cancer treatment in the long perspective. Most women are offered a breast recon-struction after mastectomy. The opportunity to get a reconrecon-struction gives the women increased hope to become complete again. The aim of this study was to put a light on how breast reconstruction affects quality of life among women di-agnosed with breast cancer that have undergone mastectomy. The method was a literature review where nine scientific articles were reviewed and assessed. The result shows that breast reconstruction increases quality of life among these women. Antonovsky´s sense of coherence has been used as theoretical framework since most women are at an age where it is assumed to have a rich daily life with capabilities to maintain health. This review shows that it is important as a nurse to understand that quality of life is highly individual and reflects the inner and outer resources available for the individual.
Keywords: Breast cancer, breast reconstruction, nursing, psychological aspects,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5
Etiologi 5
Riskfaktorer 6
Symptom och diagnos 6
Behandling 6
Rekonstruktion av bröstet 7
Implantat 7
Rekonstruktion med lambå och implantat 7 Rekonstruktion med autolog vävnad 7
Livskvalitet 8
Definition av omvårdnad 8
Psykologiska aspekter 8
Teoretisk referensram 9
KASAM – känsla av sammanhang 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
METOD 10 Datainsamling 10 Begränsningar 11 Inklusionskriterier 11 Exklusionskriterier 11 Databearbetning 12 Kvalitetsbedömning 13 Dataanalys 13 RESULTAT 13 Livskvalitet 13
Anledningar till att kvinnor genomgår bröstrekonstruktion 15
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 Begriplighet 19 Hanterbarhet 20 Meningsfullhet 21
Slutsats och implikationer 22
Förslag till framtida forskning 22
REFERENSER 23
INLEDNING
”Vad jag skulle vilja är att få begrava mitt bröst i jorden. Lägga det fint på ett vackert underlag i en liten, liten kista. Gå med den till kyrkogården där en liten, mycket liten, grav är iordningställd. Så skulle jag sänka den, skotta över jord och, tror jag, känna frid. Så kunde det ligga där och vänta tills resten kommer.” (Grahn, 2003 s.26).
Bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste formen av cancer och utgör en fjär-dedel av alla typer av cancer. Årligen drabbas cirka 6 500 kvinnor i Sverige. Inci-densen av bröstcancer ökar i takt med att allt fler fall diagnostiseras tidigare. Or-saken är okänd i de flesta fall, endast i cirka 10 procent av fallen finns det en ärft-lig komponent (Strang, 2004). Idag finns stor kunskap om sjukdomen och progno-sen är relativt god. Sju av tio kvinnor lever 10 år efter att ha fått diagnoprogno-sen vilket gör bröstcancerpatienterna till den största grupp av överlevande efter cancerbe-handling på lång sikt. Detta väckte intresset att göra en studie med anknytning till denna patientgrupp. En av oss arbetar på plastikkirurgens mottagning dit patienter som har behandlats för bröstcancer kommer när de är i rekonstruktionsfasen. Med rekonstruktion (Jönsson, 2004) menas att patienten antingen genom kroppseget material eller med någon typ av protes får ett nytt bröst. Från cancerbeskedet till ett färdigrekonstruerat bröst är resan lång och i många fall både ångestfylld och omvälvande med operationer och eventuellt tilläggsbehandlingar som hormon-, kemo- och strålterapi. Möjligheten till rekonstruktion ökar hoppet för många att återigen bli en hel kvinna. Trots att prognosen oftast är god är bröstcancer alltid allvarligt för den som drabbas. Det handlar inte bara om celler och tumörer; hela livet ställs ofta på ända av cancerbeskedet (a a).
BAKGRUND
Detta avsnitt kommer att behandla bland annat uppkomst, diagnos och behandling av bröstcancer. Dessutom kommer bröstrekonstruktioner kort att beskrivas liksom definition av livskvalitet samt den av författarna valda teoretiska referensramen för studien.
Etiologi
Mycket talar för att benägenheten att utveckla bröstcancer grundläggs tidigt i livet men ännu är kunskapen om bröstcancerns uppkomst ofullständig. Den vanligaste formen av bröstcancer utgörs av epiteliala tumörer som utgår från bröstkörtelväv-naden. Skillnaden mellan invasiv och in situ cancer är att invasiv cancer växer utanför sitt ursprungliga område eller sprider sig lokalt (Ringborg m fl, 1998). Oavsett orsak kännetecknas cancer av en hög celltillväxt. En stor andel av alla bröstcancrar, cirka 75 %, har östrogenreceptorer. Data antyder att just östrogen är den viktigaste stimulatorn för celltillväxt i bröstet. Överstimulering av östrogen genom ökad celldelning skulle därför kunna ge en ökad risk för uppkomst av bröstcancer (Jönsson, 2004). Det är klarlagt att incidensen av bröstcancer ökar med ålder men avtar efter menopausen. Fördelningen av antalet diagnostiserade fall av bröstcancer är proportionerligt fördelad bland kvinnor i världen
premeno-pausalt. Däremot syns stora skillnader postmenopausalt där störst incidens ses i västvärlden (a a).
Riskfaktorer
Det är 100 gånger vanligare bland kvinnor att utveckla bröstcancer jämfört med män och en avgörande betydelse för utveckling av bröstcancer anses de kvinnliga könshormonerna ha (Jönsson, 2004). Tidig ålder vid menarche, korta och regel-bundna menstruationscykler, sen ålder vid första graviditet, inga eller litet antal barn samt kort amningsperiod anses som riskfaktorer att få bröstcancer. Dagens reproduktionsmönster med tidig menarche, sen första graviditet och korta am-ningsperioder gynnar sannolikt starkt uppkomsten av bröstcancer. De hormoner som finns i p-piller eller postmenopausal hormonersättning är också en betydande riskfaktor. Kvinnor som bär på vissa specifika anlag (BRCA1 och BRCA2) har också större benägenhet att utveckla bröstcancer. Många av dessa kvinnor väljer att låta göra s k profylaktisk mastektomi där bägge brösten opereras bort för att minska risken att bli drabbad av cancern. Det finns studier som menar att kostfak-torer borde spela en roll för uppkomsten av bröstcancer. Det har dock varit svårt att fastslå vilka faktorer som har betydelse (a a).
Symptom och diagnos
Det vanligaste tecknet på bröstcancer är att det går att känna en resistens i bröstet. Indragning av huden eller bröstvårtan samt storleks- eller konturförändring av bröstet är andra tecken som kan tyda på bröstcancer. Tumören kan sitta varsom-helst i bröstet men är vanligast i den övre laterala kvadranten där bröstkörtelpa-renkymet är som tjockast. Det finns fall där primärtumören är belägen utanför bröstet, till exempel i axillen (Ringborg m fl, 1998).
För att ställa diagnos görs en klinisk undersökning; mammografi samt cytologi. Den kliniska undersökningen utgörs av anamnes, inspektion och palpation av bröstet. Palpationen görs i både sittande och liggande ställning. Genom mammo-grafi kan en tidigare diagnos möjliggöras då mammomammo-grafin kan skilja mellan ma-ligna och benigna förändringar samt normal bröstvävnad. Det bör dock påpekas att mammografin i 5-15 % av fallen är falskt negativ. Slutligen görs en cytologisk undersökning för att påvisa om det finns maligna celler i bröstet (Ringborg, 1998). Detta görs antingen genom finnålsbiopsi (FNB), mellannåls/grovnålsbiopsi
(GNB) eller den mindre vanliga vacuumbiopsin. Vid förändringar i bröstet som inte är palpabla görs biopsin med ledning av ultraljud. Bröstets storlek, läget i bröstet där förändringen sitter, förändringens utseende och radiologens erfarenhet är faktorer som spelar in vid valet av metod vid biopsi. När dessa undersökningar är genomförda görs en bedömning utifrån de svar som givits, såkallad trippeldia-gnostik. Om denna diagnostik följs har det visat sig att upptäckten för bröstcancer är nära 100 % (Jönsson, 2004).
Behandling
Den viktigaste delen i behandlingen är att operera bort tumören. Antingen tas de-lar av bröstet bort, vilket benämns partiell mastektomi, eller hela bröstet (mastek-tomi). Bröstbevarande kirurgi används i så stor utsträckning som möjligt (Jönsson, 2004). Det blir allt vanligare att vid bröstcancerkirurgi använda plastikkirurgisk teknik för att på så sätt bevara bröstens symmetri, form och volym s k onkoplas-tikkirurgi. På så sätt kan större volym bröstvävnad avlägsnas utan att avkall ges på tumörmarginaler. Därigenom kan mastektomi eller ett dåligt estetiskt resultat undvikas. Om behov finns kan symmetrin återskapas genom korrektion av det
andra bröstet (Socialstyrelsen, 2007). Vid operationen tas prov på de axillära lymfkörtlarna för att finna eventuella metastaser. Detta kallas sentinel node tek-nik. Vid behov görs en lymfkörtelutrymning under samma operation (Jönsson, 2004). Kirurgin kompletteras i många fall med strålbehandling och ibland även med kemoterapi eller hormonell behandling s k adjuvant terapi (Strang, 2004). En ökad kunskap om östrogen och dess receptorer har möjliggjort framtagandet av preparat som hämmar östrogeneffekten. Detta har lett till en framgångsrik behand-ling av bröstcancer (Jönsson, 2004).
Rekonstruktion av bröstet
De första bröstrekonstruktionerna i Sverige gjordes i början av 1970-talet. I Malmö gjordes den första 1978 (Premmert & Andreassen, 1987). Vid mastektomi erbjuds kvinnan allt oftare en plastikkirurgisk rekonstruktion av bröstet. Detta har som mål att form och utseende ska ge en känsla av att utgöra en naturlig del av kroppen. Rekonstruktionen kan göras i samband med mastektomin. Det kallas då för omedelbar rekonstruktion. Görs den vid ett annat tillfälle kallas det för senare rekonstruktion. Rekonstruktion innebär att defekten i bröstet ersätts med egen bröstvävnad eller vävnad från andra ställen, såkallade lambåer, och/eller proteser. För att rekonstruera bröstvårta och vårtgård kan en bit av det andra bröstets bröst-vårta användas eller en lokal lambå. För att efterlikna vårtgårdens utseende tatue-ras huden runt bröstvårtan. Detta görs i samråd med patienten. Bröstrekonstruk-tionen kan anses avslutad när bröstvårta och vårtgård är åtgärdade (Jönsson, 2004).
Implantat
Det finns olika typer av implantat. I huvudsak används permanent implantat eller expanderimplantat. Permanent implantat lämpar sig bäst för kvinnor med små bröst och bra kvalitet på vävnaden. Med detta menas att huden inte varit utsatt för strålbehandling. Expanderimplantatet är påfyllningsbart och fylls på successivt under en till två månader genom en subkutan ventil tills önskad volym har upp-nåtts (Socialstyrelsen, 2007).
Rekonstruktion med lambå och implantat
Metoderna används framförallt på patienter med vävnadsbrist efter mastektomi samt för de patienter som har strålbehandlats och därigenom har sämre kvalitet på hud i detta område. Ett exempel på en sådan lambå är latissimus dorsilambå (LD) (Socialstyrelsen, 2007).
Rekonstruktion med autolog (kroppsegen) vävnad
Den här metoden är lämplig för strålbehandlade patienter. Vid denna typ av re-konstruktion används vävnad från buken. Genomgången bukkirurgi, fetma samt rökning begränsar dock möjligheterna för denna typ av kirurgi (a a). De autologa rekonstruktionerna ger ett följsamt bröst med naturlig form som åldras på samma sätt som det andra bröstet. Nackdelen är att dessa operationer är mer komplicerade samt ger långt ärr över hela buken. Dessutom innebär det längre vårdtid och sjuk-skrivning än vid implantatkirurgi (Jönsson, 2004). Olika typer av lambåer som används är fri TRAM (Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous) och DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Den stora skillnaden mellan dessa lambåer är att vid DIEP används inte bukmuskeln utan endast hud och fett samt ett eller flera perforatorkärl som blodförsörjning. En fördel med DIEP är att risken för svaghet i bukväggen minskar och därigenom risken för bråck (a a).
Livskvalitet
Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner. Viktigt är till exempel förmågan att kunna klä sig, röra sig, äta och dricka, kommunicera med omgivningen i tal och skrift, ha möjlighet att engagera sig i arbete, fritid och sysselsättning. Att ha fungerande sociala relationer, en tillfredsställande sömn samt förmåga och möjlighet till sexuell aktivitet är andra betydelsefulla aspekter. Det har visat sig svårt att objektivt värdera livskvaliteten både när det gäller de yttre förutsättningarna liksom de effekter som tillgång till eller avsaknad av dem har på individens liv. Olika förmågor och yttre förutsättningar värderas olika av olika individer. En och samma individ kan dessutom göra olika värderingar i oli-ka skeden av sitt liv. Frisoli-ka personer, ofta även sjukvårdspersonal, har en tendens att bedöma livskvaliteten hos en sjuk eller handikappad människa lägre än hon själv gör. Det är varken graden av ett handikapp eller en livssituation i sig utan individens upplevelse av detta som avgör livskvaliteten. En människa kan uppleva en god livskvalitet trots betydande funktionshinder (SOU, 1995:5). Rekonstruk-tion kan minska den psykiska påfrestningen och höja livskvaliteten hos bröstcan-cerbehandlade kvinnor genom minskad oro, minskad depression och förbättrad kroppsuppfattning, självkänsla och sexualitet (Socialstyrelsen, 2007).
I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning från 2005 för sjuksköterskor står det bland annat att sjuksköterskan ska främja och förebygga ohälsa samt undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa och att förhindra ohäl-sa. Dessutom ska hon ha god kännedom och värna om patientens rättigheter och kunna förmedla kontakt med rätt instans. Vidare ska hon kunna reflektera över, motivera och medverka till att utveckla en bra vårdmiljö och ha förmåga att iden-tifiera och aktivt förebygga hälsorisker samt motivera till förändrade livsstilsfak-torer. Sjuksköterskan ska identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Helhetssyn och förhållningssätt ska genomsyra samtliga kompe-tensområden. Detta innebär att sjuksköterskan ska utgå från en humanistisk män-niskosyn, visa omsorg och respekt för patientens autonomi, integritet och värdig-het och utifrån patientens önskemål och behov föra dennes talan. Vidare ska hon ta tillvara på patientens kunskaper och erfarenheter samt visa öppenhet och re-spekt för olika trosuppfattningar och värderingar (Socialstyrelsen, 2005).
Definition av omvårdnad
Det finns ännu ingen vedertagen definition av begreppet omvårdnad men Social-styrelsen har utformat rekommendationer (SOSFS 1993:17). Dessa grundar sig på krav som hälso-och sjukvården ska uppfylla enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763;HSL) där god vård på lika villkor för hela befolkningen är grunden. Det betonas också att patientens självbestämmande samt integritet i möjligaste mån ska tillgodoses och byggas på respekt för patienten.
Psykologiska aspekter relaterat till bröstcancer
Cancer innebär för många hot om död och sjukdomen är starkt förknippad med att leda till döden. Oro för metastasering och därigenom smärta och att bli fysiskt handikappad liksom oro för att tappa den sexuella lusten är hot som kan fram-komma av diagnosen. Många funderar över biverkningar av behandlingen som förestår och känner stark oro inför detta. En del kvinnor har också uppgett att de är oroliga för att de aldrig ska komma ur det mentala tillstånd de befinner sig i när de har fått diagnosen och att de aldrig kommer att bli sig själva igen (Jönsson, 2004).
Beskedet bröstcancer leder nästan alltid till någon form av psykisk reaktion och har konsekvenser för kvinnans fortsatta liv. Ångest, skam, skuld och ilska är van-liga reaktioner som ses vid ett besked om cancer. Själva diagnosen konfronterar kvinnor med det faktum att livet inte längre är en självklarhet och innebär alltid en fysisk förändring som berör ett viktigt kvinnligt organ (Jönsson, 2004).
I samband med diagnos får kvinnan en rad besked och har många svåra beslut att fatta. Hur allvarlig sjukdomen är kan kvinnan inte få besked på förrän behandling har givits och många upplever detta som en mycket påfrestande period, en trans-portsträcka där det gäller att få tiden att gå. Först efter att besked har givits om hur allvarlig sjukdomen är kan kvinnan börja bearbeta innebörden av sjukdomen. De kroppsliga förändringar som följer en bröstcancerdiagnos och behandling kan resultera i att kvinnan förlorar självförtroendet och tron på sin kropp. Även om kirurgin är liten finns trots allt ett ärr som ständigt påminner om bröstcancern. Många kvinnor kommer också i klimakteriet till följd av behandlingen. Det fak-tum att kvinnan utvecklat en cancer gör att hon inte kan lita på sin kropp som tidi-gare. Kroppsuppfattningen blir därför förändrad (a a).
Ordet kris kommer från ord som betyder avgörande, vändpunkt eller domslut. Det beskriver en händelse som hotar en individs hela identitet, trygghet och existens (Plate, 2003). Den kris kvinnan befinner sig i vid bröstcancerbeskedet blockerar tankar om framtid och utseende (Jönsson, 2004). Kvinnor som har genomgått mastektomi har i cirka 30 % kvarstående psykosocial morbiditet med nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, depression och sexuella problem (Social-styrelsen, 2007).
Teoretisk referensram
Enligt sociologen Antonovsky är kännetecken på god hälsa en god förmåga att hantera svårigheter samt god anpassningsförmåga. Antonovsky använder sig av det salutogenetiska synsättet som innebär att uppmärksamheten riktas mot vad som är upphovet till god hälsa samt vad som är hälsans ursprung. Antonovsky frågade sig vad det är som gör att vissa människor kan bibehålla sin hälsa trots att de utsätts för omfattande påfrestningar. Det salutogenetiska synsättet söker efter en människas totala historia och inte bara till en sjukdoms uppkomst. Genom att ta reda på en människas historia kan detta leda till en djupare kunskap och ökad för-ståelse för individen (Antonovsky, 1991).
KASAM – känsla av sammanhang
Antonovsky utvecklade en modell, KASAM, för att få struktur på hälsobegreppet. KASAM står för känsla av sammanhang (”sense of coherence”) och är samman-kopplad till en persons identitet. Människor med en stark känsla av sammanhang har en förmåga att uppleva tillvaron som mer meningsfull, begriplig och hanter-bar. Situationen i en människas liv och olika omständigheter som sker tidigt i livet lägger grunden till en människas KASAM och till det förutsägbara i hennes exi-stens. Vissa människor upplever hög grad av sammanhang medan andra upplever sig ha en lägre grad av sammanhang. En hög känsla av sammanhang ökar mot-ståndsresurserna inför nya stressmoment och ökar också sannolikheten för att des-sa moment upplevs begripliga, hanterbara och meningsfulla (Antonovsky, 1991).
KASAM utgår från tre huvudbegrepp nämligen begriplighet, meningsfullhet och
hanterbarhet. Med begriplighet menas förståelse av händelser och det som sker
för att kunna göra tillvaron mer förutsägbar och strukturerad. Människor som har förståelse för vissa händelser i livet har en hög känsla av begriplighet vilket leder till en känsla av trygghet. Meningsfullhet uppnås när tillvaron upplevs som me-ningsfull. Då ökar motivationen och det är lättare att kämpa och anstränga sig samt att hålla ut även i svåra situationer. Människor med hög känsla av menings-fullhet klarar sin situation bättre då de tar sig an utmaningen och gör det bästa av situationen. Tredje begreppet i KASAM är hanterbarhet och innebär att individen måste uppleva att det finns möjlighet för inflytande samt att situationen kan på-verkas. Med detta menas inte att situationen måste klaras på egen hand utan det viktiga är att individen känner att resurser finns att tillgå i närheten som kan hjälpa till och stå till förfogande (a a).
Många bröstcancerdrabbade kvinnor är i den ålder då hon förmodas ha ett rikt vardagsliv med resurser för att bevara hälsa. Antonovskys teori KASAM (1991) anses därför lämplig av författarna att utgöra teoretisk referensram för litteratur-studien.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur livskvaliteten hos bröstcancer-drabbade kvinnor som har genomgått rekonstruktion av bröstet påverkas. Fråge-ställningarna är:
- På vilket sätt påverkas dessa kvinnors livskvalitet?
- Varför väljer dessa kvinnor att genomgå bröstrekonstruktion?
Definition: med livskvalitet avses i denna studie SOU:s (1995:5) beskrivning av livskvalitet.
METOD
Följande avsnitt redogör för datainsamling, databearbetning och analys av det utvalda materialet.
Datainsamling
För att besvara frågeställningarna valdes en litteraturstudie enligt Polit m f l (2001). Sökningen påbörjades genom att gå in i databasens uppslagsverk (MeSH och Thesaurus) för att få en så bred sökning som möjligt. Genom att utföra sök-ningen med hjälp av MeSH-termer och Thesaurus användes databasens egna spe-ciella ordlista. Då erhölls alla artiklar som innehåller det sökta ordets betydelse (Carlsson m f l, 2003). De så kallade Booleska söktermerna AND, OR och NOT användes för att göra sökningen efter artiklar så heltäckande som möjligt. Dessut-om användes dessa för att utesluta eller avgränsa något i sökningen, detta i enlig-het med Willman m f l (2006). Sökning efter artiklar gjordes i databaserna Pub-Med, Cinahl, Elin@skåne och PsychInfo. De sökord som initialt användes var
Cinahl valdes sökordet psychol* slutligen bort då det i kombination med övriga sökord gav en för smal sökträff. Quality of life har i söktabellen förkortats till
QoL. Sökningarna i databaserna har emellertid utförts med hela ordet utskrivet.
De använda sökorden gav dock nästan enbart träffar med kvantitativ ansats. De få träffar med kvalitativ ansats motsvarade inte studiens syfte och avvisades därför. Med tanke på frågeställningar och syfte var författarna mer intresserade av kvali-tativa artiklar varpå sökordet Phenomenology lades till. Detta gav dock inga träf-far alls i ovanstående databaser när det kombinerades med de andra sökorden. Därför gjordes även en fritextsökning i Google Scholar med sökorden Breast
can-cer, Breast Reconstruction, Quality of life och Phenomenology. Denna sökning
resulterade i att artiklar med kvalitativ ansats påträffades.
Begränsningar
Inga begränsningar gjordes gällande publiceringsår på artiklarna samt undersök-ningsgruppens ålder då författarna inte ville riskera att relevanta artiklar förbisågs vilket skedde när begränsningar i tid och ålder lades in i sökningarna. I
Elin@skåne och Google scholar var det inte möjligt att göra några begränsningar. Övriga sökningar begränsades dock med nedanstående kriterier.
Inklusionskriterier
- Abstrakt
- Endast engelska, vetenskapliga artiklar
- Bröstrekonstruktion hos bröstcancerdrabbade kvinnor
Exklusionskriterier
- Reviewartiklar
Tabell 1. Sökresultat. (QoL = Quality of Life)
Databas datum Sökord Antal träffar Grans-kade artiklar Använ-da artiklar PubMed 080117 Breast
Cancer OR Breast neoplasms [MeSH]
9991 0 0 QoL [MeSH] 13646 0 0 Psychol* 46657 0 0 Breast recon- struction OR Mammaplasty [MeSH] 200 0 0 QoL AND
Psychol* AND Breastneoplasms[MeSH] OR Breast cancer AND
Breast reconstruction OR Mamma-plasty [MeSH]
189 6 3
080228 Phenomenology 84 0 0
Phenomenology AND Psychol* AND QoL AND Mammaplasty [MeSH] AND Breast neoplasms [MeSH]
0
Cinahl 080117
Breast cancer OR Breast neoplasms [Thesaurus]
8624 0 0
Breast reconstruction OR Mamma-plasty [Thesaurus]
217 0 0
QoL 20094 0 0
Psychol* 46477 0 0
Breast cancer OR Breast neoplasms [Thesaurus] AND Breast reconstruction OR mammaplasty [Thesaurus] AND QoL AND Psychol*
Breast cancer OR Breast neoplasms [Thesaurus] AND Breast reconstruction OR Mammaplasty [Thesaurus] AND QoL
11 6 4
080228 Phenomenology 1746 0 0
Breast cancer OR Breast neoplasms [Thesaurus] AND Breast reconstruction OR mammaplasty [Thesaurus] AND QoL AND Phenomenology
0 0 0
PsychInfo 080214
Breast cancer OR Breast neoplasms 13881 0 0
QoL 43212 0 0
Psychol* 143080 0 0
Breast reconstruction OR mamma-plasty
194 0 0 Breast cancer OR Breast neoplasms
AND Breast reconstruction OR Mam-maplasty AND QoL AND Psychol*
82 0 0
080228 Phenomenology 20756 0 0
Breast cancer OR Breast neoplasms AND Breast reconstruction OR Mam-maplasty AND QoL AND Psychol* AND Phenomenology
3 1 0
Google scholar 080228
Breast cancer AND Breast reconstruc-tion AND Phenomenology AND QoL
580 5 1 ELIN@Skåne
080228
Breast cancer OR breast neoplasms 34430 0 0
QoL 31563 0 0
Psychol* 47756 0 0
Breast reconstruction OR mamma-plasty
56423 0 0 Breast cancer OR Breast neoplasms
AND Breast reconstruction OR mam-maplasty AND QoL AND Psychol*
0 0 0
Phenomenology 1405 0 0
Breast cancer OR Breast neoplasms AND Breast reconstruction OR mam-maplasty AND QoL AND Psychol* AND Phenomenology
0 0 0
Summa 8
Databearbetning
Bearbetningen började med att de artiklars abstrakt som verkade stämma överens med denna studies syfte granskades. Avgörande för den fortsatta läsningen av artiklarna var att abstrakten bedömdes vara relevanta för studien. Till en början valdes 18 artiklar ut för granskning. Granskningen av artiklarna gjordes i enlighet med Polit m f l (2001) kriterier för vetenskaplighet (se bilaga). Alla artiklar grans-kades initialt individuellt av båda författarna för att få större perspektiv samt för att ge studien bättre trovärdighet. Därefter gjordes en gemensam genomgång av artiklarna där båda författarnas granskningar bedömdes och bearbetades.
Några av artiklarna föll bort då de trots sina abstrakt inte visade sig vara relevanta för studien. En artikel avvisades då den inte höll vetenskaplig kvalitet. Fem av de artiklar som hittades i Google Scholar ansågs vid första anblick vara användbara och lästes och granskades i enlighet med Polit m f l (2001). Två av dessa föll emellertid bort då de inte höll kravet på vetenskaplighet och två avvisades då de inte stämde överens med syftet.
Kvalitetsbedömning
För att kunna göra en bedömning av den vetenskapliga kvaliteten på artiklarna användes bedömningsmallar utarbetade av Carlsson m f l (2003). Dessa mallar för kvantitativ och kvalitativ metod utarbetades av Carlsson m f l (2003) mot bak-grund av annan metodlitteratur. Bedömningsmallarna är modifierade av författar-na för att passa denförfattar-na studie.
Enligt Willman m f l (2006) bör varje forskare utforma en för sitt arbete unik be-dömningsmall. Detta innebär att samma mall inte bör användas till olika arbeten. Bedömningsmallarna ska med andra ord modifieras för att passa den aktuella stu-dien (Willman m f l, 2006). Bedömningsmallarna som har använts i den här studi-en och dess kriterier visas i sin helhet i bilaga. Alla artiklar kvalitetsbedömdes och poängsattes initialt individuellt enligt bedömningsmallens kriterier. Det antal po-äng som varje artikel fick räknades om i procent och klassificerades därefter till grad I-III beroende på vilken procent de uppnått till. Därefter gjordes en gemen-sam jämförelse av kvalitetsbedömningarna. De flesta artiklar bedömdes ha hög grad av vetenskaplighet. Endast en artikel värderades till grad III, d v s låg veten-skaplighet, men bedömdes trots detta ha ett väsentligt värde för studien och inklu-derades därför. Härefter togs ett gemensamt beslut att de artiklar som kvalitetsbe-dömts och höll vetenskaplig kvalitet samt stämde överens med syftet och fråge-ställningarna skulle inkluderas i studien vilket resulterade i åtta artiklar.
I referenslistan till en av de använda artiklarna hittades en artikel vars titel verka-de intressant för studien. Denna beställverka-des och granskaverka-des enligt Polit m f l (2001). Den vetenskapliga kvaliteten var efter bedömning enligt Carlsson m f l (2003) godkänd vilket gjorde att artikeln bedömdes vara användbar och inklude-rades därför. Det totala antalet artiklar som använts i studien blev därav nio styck-en.
Dataanalys
Analysen inleddes med att alla artiklar lästes upprepade gånger av båda författar-na var för sig för att på så sätt bli ordentligt bekanta med artiklarförfattar-na. Efter flera genomläsningar kunde likheter och olikheter i materialet skönjas och det uppstod ett mönster i enlighet med Dahlbergs (1997) beskrivning av analysprocessen. Därigenom framträdde olika teman som ansågs knyta an till denna studie. Dessa teman färgmarkerades för att lättare kunna urskiljas. Författarna diskuterade och jämförde de teman som hade utkristalliserats. Vid närmare granskning insåg för-fattarna att de olika teman som framkommit gick in i varandra. Därför ansågs des-sa mer lämpliga att delas in under studiens frågeställningar än att beskrivas var för sig. Av denna anledning valdes frågeställningarna som rubriker när resultatet skulle sammanställas.
RESULTAT
Resultatdelen har delats upp efter studiens två frågeställningar och presenteras nedan.
Livskvalitet
Samtliga studier som används i denna litteraturstudie är överens om att livskvali-teten hos bröstcancerdrabbade kvinnor som genomgått mastektomi förbättras efter
rekonstruktion av bröstet. Kvinnor som genomgått mastektomi efter bröstcancer visade en stark önskan om att få en känsla av helhet igen. De ville få tillbaka självkänslan och åter kunna uppleva ett känslomässigt välbefinnande (Edsander-Nord m f l, 2001; Edström-Elder m f l, 2005). Endast 8 % av kvinnorna genom-gick rekonstruktion av bröstet för att förbättra relationen till sin partner och endast 1 % lät göra rekonstruktion efter önskemål från sin partner (Edström-Elder m f l, 2005).
Brandberg m f l (2000) visar i sin studie att majoriteten av kvinnorna, 90 %, ansåg att de upplevde en förbättring i livskvalitet i termer av socialt fungerande samt mental hälsa efter rekonstruktion. En överväldigande del av kvinnorna rapportera-de att rapportera-de upplevt en positiv förändring i livet, d v s ökad livskvalitet. De känrapportera-de sig mer hela och mer avslappnade i sociala situationer såsom vid sportaktiviteter, dans och simning. Förväntningarna de hade före operationen uppfylldes till stor del. En variabel som undersöktes i studien av livskvalitet var intima situationer. Efter mastektomin upplevde många kvinnor sig besvärade vid just intima situatio-ner och förväntningarna var höga att en rekonstruktion skulle avhjälpa detta. Bröstrekonstruktionen resulterade dock inte alltid i den förändring som kvinnorna hade förväntat sig. Det fanns dock en klar tendens att livskvaliteten vid intima situationer förbättrades med tiden då kvinnorna rapporterade att de upplevde sig mindre besvärade både i intima och i andra sociala situationer. Första mätningen av livskvalitet gjordes 6 månader efter rekonstruktionen och den andra efter 12 månader. Majoriteten av de rekonstruerade kvinnorna var mycket nöjda med sin rekonstruktion, speciellt det kosmetiska resultatet i sin helhet (Brandberg, 2000). Livskvaliteten direkt efter mastektomi upplevdes som lägre jämfört med de friska kvinnorna i kontrollgrupperna i studierna gjorda av Edsander-Nord m fl (2001) och Edström-Elder m fl (2005). Samma studier visar minskad vitalitet, sämre kroppsuppfattning och känslomässigt välbefinnande hos de kvinnor som genom-gått mastektomi. Efter genomgången rekonstruktion noterades dessutom att dessa kvinnor fortfarande upplevde minskad vitalitet och känslomässigt välbefinnande. De kände sig också tröttare, rastlösa och mindre tillfreds med livet (a a). Ett år efter genomgången rekonstruktion undersöktes återigen dessa kvinnors livskvali-tet av Edström-Elder m f l (a a) och då sågs en markant förbättring av livskvalite-ten. Även kroppsuppfattningen var förbättrad. Samtidigt upplevde kvinnorna dock fortfarande ett otillräckligt känslomässigt välbefinnande vilket forskaren i studien relaterar till kvinnornas rädsla för recidiv av cancersjukdomen (a a). Neill m fl, (1998) belyser också i sin studie att efter genomgången rekonstruktion av bröstet kände kvinnorna mer självförtroende men visade precis som kvinnorna i studien av Edström-Elder m fl (2005) och Nissen m f l (2002) en stark psykisk oro för recidiv av sin cancersjukdom.
” I am always looking over my shoulder, just thinking, I hope it doesn`t come back” (Nissen m f l, 2002. s 551)
“All I wanted to do was to get back to normal as soon as possible, and I wanted to be cured” (Neill m f l, 1998. s 748).
Efter genomgången mastektomi hade kvinnorna en stark önskan om att återfå normalitet i sina liv, att få känna sig ”normal” igen, att känna sig hel och att inte vara stympad (Neill m fl, 1998). Med ett normalt liv menades att inte känna sig ur
balans och behöva sakna känslan av helhet i sina liv som de gjorde som ”enbrös-tade” eller hade extern protes.
” I want to get back to the parts of my life that are really important, and one of them is swimming. I didn`t want to get one of those funny suits that you need with a prothesis, and I wanted to look normal enough to get by” (Neill
m f l, 1998. s 748).
Att återfå det liv de hade före cancerdiagnosen inkluderade också att få helhet i sina sociala liv med familj och vänner samt att kunna återgå till sina arbeten (Neill m f l, 1998). Ett sätt att öka sin livskvalitet var, menade en del kvinnor, att så fort som möjligt gå tillbaka till det vardagliga livet som innefattar t e x resor samt att leva ett aktivt liv (Nissen m f l, 2002).
“Everybody was uncomfortable to some degree over the phone, but when they saw me and when I looked and acted so normal, I think they acted nor-mal which nornor-malized the whole situation…A body is supposed to be sym-metrical. It’s terribly lopsided the other way” (Neill m f l, 1998. s 748).
Rubino m fl (2006) påpekar i sin studie att kvinnor som är deprimerade före re-konstruktionen av bröstet oftast visar sämre livskvalitet och sämre tillfredsställel-se med det nya bröstet. De slår fast att depression ofta ger en sämre kroppsupp-fattning. 90 % av kvinnorna i denna studie, som var deprimerade före rekonstruk-tion, visade sämre livskvalitet och var fortsatt deprimerade efter att ha fått det nya bröstet (Rubino, 2006). Nicholson m f l (2007) visar i sin studie att de kvinnor som upplever sig ha en generellt god hälsa både fysiskt och psykiskt tenderar att ha en positiv syn på livet. Samtidigt visar samma studie att de kvinnor som känner sig deprimerade ofta har en negativ syn på livet och att detta kan vara en anled-ning till varför de är mindre nöjda med sitt nya bröst. Förlusten av ett bröst asso-cieras, enligt forskaren, med depression. Det finns en tydlig relation mellan hur nöjd kvinnan är med sitt nya bröst och hur förlusten av en intakt kroppsuppfatt-ning upplevs (a a).
Anledningar till att kvinnor genomgår bröstrekonstruktion
I studierna skrivna av Edström-Elder m fl (2005) och Nicholson m f l (2007) visa-de visa-det sig förvisa-delaktigt för kvinnornas livskvalitet att genomgå rekonstruktion samt att det gav en bättre kroppsuppfattning. Anledningarna som kvinnorna gav till att vilja genomgå en rekonstruktion av bröstet var att så snart som möjligt få känna sig hel igen (90 %) och få tillbaka självkänslan (86 %). En annan anledning som uppgavs var att slippa bära externa proteser då detta uppfattades som besvärligt att hantera. Hela 91 % av kvinnorna uppgav detta som skäl till att genomgå rekon-struktion. Kvinnorna valde att genomgå rekonstruktion för sitt eget välbefinnande. Önskemål att förbättra sitt äktenskap och den sexuella relationen var de minst betydande faktorerna som angavs för att vilja genomgå en bröstrekonstruktion (a a). Rubino m f l (2006) skriver att 75 % av kvinnorna i studien uppgav att bröstre-konstruktionen hade en positiv inverkan på deras sociala liv. Samtidigt påpekar han att en rekonstruktion som görs direkt efter mastektomi kan ge ökad psykisk stress hos kvinnorna då det är lite tid mellan mastektomin och rekonstruktionen och det är många viktiga beslut som kvinnan ska fatta. Edström-Elder m f l (2005) menar i sin studie att det är av största vikt att informera kvinnorna om att det nya bröstet kanske inte blir som de tänkt sig estetiskt sett. Majoriteten av kvinnorna i denna studie var emellertid tillfredsställda med det estetiska resultatet (a a).
Studien gjord av Reaby (1998) visar att kvinnorna valde att få sina bröst rekon-struerade för att få tillbaka självkänslan, feminiteten och helheten. Detta fenomen visade sig även i studien av Sandell (2008). Utomstående orsaker som t ex att för-bättra sitt äktenskap eller sexualliv angavs inte som direkta skäl till att vilja få ett nytt bröst.
”I wanted to feel whole again. My husband was very good and said it didn`t matter to him that my breast was missing. Nevertheless, it did matter to me and it could create problems between us even if it was only in my mind.”
(Reaby, 1998 s.1815).
Kvinnorna angav ett flertal orsaker till att de valde att genomgå rekonstruktion av bröstet. Två skäl som uppgavs var kvinnornas önskan om att få känna sig hela igen och återfå normal kroppsuppfattning och för att slippa bli påminda om sin cancer varje gång de såg sig nakna i spegeln (a a). En kvinna uttryckte att hon kände sig oattraktiv och osynlig som enbröstad. En del kvinnor uppgav också att utan en rekonstruktion skulle de ständigt bli påminda om att de haft bröstcancer. Resultatet indikerar att flertalet kvinnor ansåg att rekonstruktionen hjälpte dem återfå någon känsla av normalitet (Nissen m f l, 2002), (Sandell, 2008).
”I just wanted to forget about having the cancer and I felt that every time I saw that awful scar and no breast that it would constantly remind me that I lost my breast because of cancer.” (Reaby, 1998 s.1815).
“The reconstruction really does help you move on. It gave me a sense of feeling like I´m still going to look normal and I am going to be normal.”
(Nissen, 2002 s.551).
Det andra skälet som angavs i Reaby´s studie (1998) och som dessutom tas upp i Nissens studie (2002) var av mer praktisk art: att slippa bära externa proteser som uppfattades som besvärliga, otympliga och ”i vägen”. En annan orsak som angavs var att kunna använda vanliga kläder; inkluderat badkläder; igen utan att behöva känna rädsla för att bli upptäckt som enbröstad (a a).
”It was the practicality of it all. I didn`t want to put a prosthesis in every day, and I didn`t want to have to change my wardrobe because I was wear-ing a prothesis” (Reaby, 1998 s. 1815)
En av kvinnorna menade att rekonstruktionen inneburit en praktisk fördel för hen-ne som löpare:
“I can’t remember the last time I wore a bra, and i am a runner too. I think, wow what a great benefit that is, and they are very comfortable” (Nissen,
2002 s.551).
Sandell (2008) å sin sida menar i sin studie, som baseras på fältstudier, att i prak-tiken är det inte självklart att kvinnans individuella skäl till varför hon önskar ge-nomgå bröstrekonstruktion övervägs av läkaren. De behöver inte svara på person-liga frågor från läkaren utan de centrala frågor som avhandlas är mer av medi-cinsk karaktär. Skälen verkar redan vara etablerade som självklara och eftersom
bröstrekonstruktion ses som fördelaktigt för alla kvinnor behöver den enskilda kvinnan varken förklara eller försvara sina önskemål angående bröstrekonstruk-tion. När kvinnorna i djupintervjuer berättade om upplevelsen av att ha haft can-cer, att leva med ett bröst samt övervägandet om att bli rekonstruerade fanns det motsägelser i deras känslor, argument och anledningar. En del kvinnor såg förde-lar med att ta bort det kvarvarande bröstet istället för att rekonstruera det mastek-tomerade bröstet. Då detta inom läkarvetenskapen anses som förlegat och som skräckhistorier från det förgångna tas detta inte ens upp som ett möjligt alternativ. De kvinnor som hade detta ”otänkbara” önskemål om en andra mastektomi fick verkligen argumentera för sin sak. Hade hon verkligen tänkt igenom detta noga? Hade hon pratat med sin partner? Hur skulle hon känna sig efteråt? Kvinnan be-dömdes också angående hur hennes förmåga att ta till sig information var. Inga frågor rörande familjens åsikter och support eller antagande om postoperativt må-ende ställdes till kvinnor som valde rekonstruktion (a a).
DISKUSSION
Här följer diskussion kring litteraturstudiens metodval och resultat.
Metoddiskussion
Vid starten för denna studie var intentionen att undersöka hur bröstcancerdrabba-de kvinnor upplever livet efter rekonstruktion av bröstet. Detta ansågs av förfat-tarna vara viktigt att känna till som sjuksköterska för att ha förståelse och kunna bemöta dessa kvinnor inom vården. För att undersöka detta hade författarna inten-tionen att utföra en empirisk studie där intervjuer skulle kartlägga kvinnornas upp-levelser. Då det framkom att tillstånd för intervjuer av patienter skulle bli svårt att erhålla från Malmö Högskolas etiska nämnd samt att tiden ansågs knapp avstod författarna från detta alternativ och utförde istället en litteraturstudie. Dock är båda författarna överens om att studiens syfte bättre skulle ha belysts med en em-pirisk studie där kvinnornas egna berättelser stod i centrum. I samband med att beslut togs att göra en litteraturstudie valdes aspekten livskvalitet som grundpelare i arbetet och syftet utformades utifrån denna aspekt.
Vid arbetet med projektplanen framkom att åtskilliga relevanta artiklar fanns att tillgå. Vad författarna inte var uppmärksamma på var att de flesta artiklar som berörde ämnet livskvalitet visades vara skrivna med kvantitativ ansats. Författarna insåg att livskvalitet mäts med olika typer av mätskalor och presenteras därför i artiklar med kvantitativ metod. Författarna sökte främst artiklar med kvalitativ ansats för att besvara frågeställningarna och upplevde det svårt att hitta passande artiklar för ämnet där bröstcancerdrabbade kvinnors upplevelser efter rekonstruk-tion av bröstet beskrivs. De sökord som först användes var breast cancer, quality
of life, psychol* och breast reconstruction men gav nästan uteslutande artiklar
med kvantitativ ansats. De få träffar med kvalitativ ansats stämde inte överens med syftet till denna studie och ansågs därför inte användbara. För att få en mer kvalitativ riktning på sökningen lades sökordet Phenomenology till. Detta gav emellertid inga träffar när det lades ihop med övriga sökord i de använda databa-serna. Däremot hittades några artiklar med kvalitativ metod när en fritextsökning gjordes i Google Scholar. De flesta av dessa sorterades emellertid bort då de inte höll tillräcklig vetenskaplig nivå för att ingå i studien. En artikel användes emel-lertid trots att författarna bedömde artikeln ha lägre vetenskaplighet. Den ansågs
trots detta tillföra studien viktiga aspekter ur kvalitativ synvinkel. I denna artikel, som var en fältstudie, fanns även djupintervjuer med kvinnor under pågående bröstrekonstruktion där de outtalade känslorna också blev analytiskt synliga. Där-igenom skiljer sig denna artikel från de andra och ansågs därför av författarna ha ett berättigande i studien för att få fler infallsvinklar kring studiens frågeställning-ar. Dessutom ingick endast två andra artiklar med kvalitativ ansats och författarna ansåg det också viktigt att få balans mellan det kvantitativa och det kvalitativa synsättet.
Valet av sökord kan ha haft en avgörande roll i sökandet av artiklar. Det är möjligt att sökresultatet hade kunnat ge fler artiklar med kvalitativ inriktning om sökord som var mer kvalitativt betonade hade använts. Författarna var emellertid så foku-serade på sökordet livskvalitet, då detta var kärnan i syftet, att detta inte uppmärk-sammades i tid.
Vid de första sökningarna som gjordes efter artiklar valde författarna att lägga till begränsningar i sökningarna såsom kvinnors ålder samt hur gamla artiklarna fick vara. Detta resulterade dock i ett mycket litet antal träffar. Efter att dessa begräns-ningar slopades ökade antalet träffar markant.
Författarnas erfarenhet med att söka artiklar i databaser är begränsad. Detta feno-men kan ha påverkat sökresultatet. De databaser som har använts är några av de databaser som anses vara mest användbara vid studier inom omvårdnad. Mättnad i sökningen ansågs ha uppnåtts när dubbletter av redan funna artiklar återfanns. Att använda sökmotorn Google Scholar var för författarna en helt ny bekantskap och gav insikten att graden av vetenskaplighet på artiklarna varierar i denna sökmotor. Willman m f l ( 2006) nämner i sin bok att det material som hittas på Internet inte är värderat och att forskaren bör vara uppmärksam på att dessa inte alltid ger hän-visningar till vetenskapliga referenser. Sökmotorer på Internet ger inte samma gedigna systematiska sökning som PubMed och Cinahl (Willman m fl, 2006). Det upplevdes ofördelaktigt att inte kunna lägga in begränsningar i sökningen vid användandet av Google Scholar eftersom detta ledde till ett stort antal träffar vil-ket bedömdes omöjligt att överblicka. De första tjugo träffarna innehöll material som var relevant för studien. Därefter avtog träffarnas relevans i relation till studi-ens syfte. Detta uppfattades som tecken på mättnad i sökningen.
Författarna valde att kvalitetsgranska materialet efter Carlsson & Eiman (2003) då denna bedömningsmall upplevdes som begriplig och hanterbar. Bedömningsmal-len modifierades av författarna, detta i enlighet med Willman (2006). De flesta av de använda artiklarna i studien bedömdes ha hög vetenskaplighet och graderades därför till grad I eller grad II. Endast en studie bedömdes ha lägre vetenskaplighet och graderades till grad III. Då erfarenhet av kvalitetsgranskning är ringa hos för-fattarna finns risk för att eventuella brister i artiklarna kan ha förbisetts och därför kan vissa artiklar ha tilldelats en för hög grad.
En nackdel med att göra en litteraturstudie kan vara att det bygger på tolkningar av andra studiers resultat. Detta kan ha gett upphov till att resultatet i denna studie har blivit något snedvinklat då författarna har gjort sina egna tolkningar av det redan befintliga resultatet. På Willmans (2006) rekommendationer om att ge en studie större trovärdighet granskades alla artiklar enskilt och därefter gemensamt. Om bägge författarna gör samma tolkning av ett resultat som är läst var för sig är
det troligt att det finns en stabilitet i tolkningen. Detta torde stärka studiens tro-värdighet. Willman (2006) skriver också att om två oberoende granskare jämför sina bedömningar ökar detta trovärdigheten i studien (a a).
Alla artiklar som har använts har varit engelskspråkiga. Studiens trovärdighet kan emellertid ha påverkats av detta då det är författarnas egna översättningar och tolkningar som ligger till grund för resultatet.
Då denna studie rör samma område som författarna belyst i ett tidigare arbete an-sågs det rimligt att använda delar av innehållet även i denna studie.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att klargöra hur bröstcancerdrabbade kvinnors livskvalitet efter genomgången bröstrekonstruktion påverkas. Dessutom ville författarna bely-sa vilka anledningar kvinnorna gav till att vilja genomgå bröstrekonstruktion. För-fattarna hade, som redan nämnts i tidigare avsnitt, problem med att hitta artiklar som belyste detta utifrån det kvalitativa synsättet. De artiklar som slutligen inklu-derades i studien behandlade inte uteslutande livskvalitet hos bröstcancerdrabbade kvinnor utan hade också andra frågeställningar som behandlades i resultatet. Ex-empel på detta var att jämföra upplevelsen av livskvalitet efter rekonstruktion vid olika operationsmetoder. Då ingen signifikant skillnad noterades i livskvalitet mellan de olika operationsmetoderna valde författarna att inte särskilja dessa utan valde att låta alla ingå i samma grupp. Ett annat exempel var hur tillfredsställda kvinnorna var med det estetiska resultatet efter rekonstruktionen. Detta beskrevs utifrån ett mer medicinskt perspektiv. Dessa frågeställningar var inte användbara i denna studie då de inte motsvarade syftet. Detta innebar att endast de delar av artiklarna som belyste just de frågeställningar som var relevanta för denna studie kunde användas. Detta kan ha bidragit till att resultatet inte är så omfattande som författarna hade förväntat sig. De flesta av artiklarna är skrivna av svenska forska-re i Sverige och övriga inkluderade artiklar är av västerländskt ursprung. Detta kan vara en anledning till att inga kulturella skillnader gällande livskvalitet kunde utläsas.
För att ytterligare betona hur bröstcancerdrabbade kvinnor som genomgått rekon-struktion av bröstet upplever livskvalitet har citat använts i resultatredovisningen. De tre huvudbegreppen i Antonovsky (1991) KASAM begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet kommer att ligga till grund för den vidare diskussionen av resultatet.
Begriplighet
En människa som har en hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som hon utsätts för genom livet är begripliga. De ska kunna förklaras eller katego-riseras för att inte uppfattas som kaotiska eller oförklarliga. Detta gäller även så-dant som är att beteckna som oönskade överraskningar dit till exempel sjukdom eller andra svåra händelser kan räknas (Antonovsky, 1991). Att få diagnosen bröstcancer innebär för många en tillvaro i kaos eftersom det ofta för tankarna till smärta och död. Resultatet i denna studie påvisar att flertalet kvinnor som har ge-nomgått bröstrekonstruktion efter cancerdiagnos har lättare att släppa tankarna kring cancern eftersom de upplever helhet igen. I båda artiklarna av Reaby (1998) och Nissen (2002) nämner kvinnorna att rekonstruktionen hjälpte dem att återfå
en känsla av normalitet (a a). Det ”nya” bröstet kan hjälpa kvinnan att inte stän-digt bli påmind om att ha blivit drabbad av allvarlig sjukdom. Dock kan sägas att en sådan operation inte självklart medför att all oro elimineras - en gång cancerpa-tient, alltid cancerpatient.
Enligt SOU (1995:5) innebär livskvalitet förmåga att kunna klä sig och röra sig samt ha möjlighet till en givande fritid och sysselsättning. Andra viktiga aspekter är förmågan till sexuell aktivitet (a a). Känslan av att inte ständigt oroa sig för att den externa protesen ska glida ur sitt läge vid olika aktiviteter kan upplevas som en befrielse och kan ge ökad livskvalitet. Dessutom beskriver SOU (1995:5) livs-kvalitet som något unikt för varje individ och som avspeglar sig i hur individen ser på sig själv och livet. En individ kan dessutom göra olika värderingar i olika skeden av sitt liv beroende på de förmågor och yttre förutsättningar som råder (a a). I de fall där en depression föreligger vid insjuknandet och de inre resurserna redan är nedsatta kan detta påverka kvinnans syn på livet i stort och synen på sig själv. Rubino m f l (2006) och Nicholson m f l (2007) visar detta i sina studier. De kvinnor som har en allmänt god hälsa vad gäller såväl psykiskt som fysiskt har en benägenhet att kunna se livet från den ljusare sidan (Nicholson m f l, 2007). Kvinnor som har en hög känsla av begriplighet har förmodligen en övertygelse om att situationen som hon befinner sig i kommer att utvecklas på det sätt hon har förväntat sig. Att behålla sin livskvalitet i detta skede borde innebära att en känsla av begriplighet måste finnas hos kvinnan. De kvinnor vars känsla av begriplighet är lägre har kanske större behov av hjälp utifrån att bringa ordning i det kaos som råder. Att veta och känna sig välinformerad om hur nästa steg ser ut i processen är kanske den enda livboj som kvinnan behöver och orkar hålla sig i just då. Att som sjuksköterska vara lyhörd för graden av begriplighet som råder hos kvinnan gör att sjuksköterskan kanske skulle kunna anpassa och tydliggöra informationen så att kvinnan upplever någon form av ordning i det kaos som föreligger. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763;HSL) ska patientens självbestämmande och integritet tillfredsställas så långt det är möjligt. En annan viktig hörnsten är att respektera patienten. En patient i kaos är dock inte alltid förmögen att ta beslut och där har sjuksköterskan en viktig roll att guida patienten när deras inre resurser är satta ur spel.
Hanterbarhet
Att se situationen som hanterbar innebär att individen upplever en balans mellan de krav som ställs utifrån och de resurser som finns disponibla. Detta gäller både de inre och yttre resurserna. Det är således av stor vikt att individen känner att denna hjälp finns att få i omgivningen för att kunna komma igenom svårigheter i livet (Antonovsky, 1991). Stöd i den omedelbara närheten kan vara familj och vänner. Dessutom har sjukvården en viktig roll i detta sammanhang genom till-gänglighet av en kontaktsjuksköterska. I de fall önskemål föreligger eller bedöms nödvändigt skulle en kurator kunna kopplas in för samtal med patienten. Patien-tens behov av stöd följer ingen rak linje utan kan förändras under resans gång. Lyhördhet är således en viktig aspekt i sjuksköterskans arbete.
Det som är avgörande för livskvaliteten är inte en livssituation i sig utan hur indi-viden själv upplever denna. En människa är kapabel att uppleva god livskvalitet trots betydande funktionshinder och allvarlig sjukdom (SOU, 1995:5). I resultatet från Reaby (1998) studie framkom att de flesta kvinnor valde att genomgå
rekon-struktion av bröstet för att få känna en känsla av helhet igen. Endast en procent uppgav att de önskade rekonstruktion då detta var ett önskemål från sin partner. Många uppgav att de kände ett stöd från sina livskamrater att själva ta beslut om rekonstruktion och kände ingen press från omgivningen.
Hur livskvaliteten upplevs efter bröstrekonstruktion påverkas i allra högsta grad av hur kvinnans syn på sig själv och livskvalitet var före cancerdiagnosen. Kvin-nor som är deprimerade har ofta en negativ syn på livet. Rubino m f l (2006) påvi-sar i sitt resultat att deprimerade kvinnor ofta vipåvi-sar sämre livskvalitet och därmed oftare sämre kroppsuppfattning. Dessutom tenderar de att vara mindre tillfreds-ställda med sitt nya bröst (a a). Är utgångspunkten missnöje med den egna krop-pen före cancerdiagnosen ter det sig orimligt att en bröstrekonstruktion skulle ändra kroppsuppfattningen och därigenom öka livskvaliteten vilket också Rubino m f l (2006) och Nicholson m f l (2007) slår fast i sina studier. I de fall där de inre resurserna inte är tillräckliga ställs det högre krav att de yttre resurserna finns till-gängliga. På så sätt kan sjuksköterskans roll bli än mer framträdande och betydel-sefull. I socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) står det bland annat att sjuksköterskan ska kunna identifiera samt ta till vara patientens egna resurser.
Sandell (2008) skriver att det finns kvinnor som ger uttryck för att vilja ta bort även det andra bröstet istället för att nå symmetri genom rekonstruktion. Dessa önskemål sågs som otänkbara inom läkarvetenskapen. Kvinnorna ifrågasattes om de verkligen hade tänkt igenom detta samt hur deras partner hade reagerat. Där-emot fick inga kvinnor som önskade rekonstruktion dessa frågor (a a). Bilden av kvinnan i vårt samhälle är att hon ska vara ”tvåbröstad”. Dessutom har brösten en livgivande funktion genom amning till den nyfödda babyn. Att som kvinna ändå envist framhärda med sitt önskemål om att ta bort även det andra bröstet torde kräva en hög känsla av hanterbarhet. I en sådan situation är det viktigt att såväl de inre som yttre resurserna finns tillgängliga. Enligt de rekommendationer som so-cialstyrelsen har utformat ska patientens självbestämmande och integritet beaktas i möjligast mån samt byggas på respekt för patienten (SOSFS 1993:17). Som sjuksköterska är det viktigt att uppmärksamma och lyssna på kvinnornas egna önskemål även i de fall då dessa inte är realiserbara. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor står det att sjuksköterskan ska respektera patientens integritet, värdighet och autonomi samt föra patientens talan utifrån dennes behov och öns-kemål (Socialstyrelsen, 2005).
Meningsfullhet
Om en människas tillvaro upplevs som meningsfull ökar motivationen och det känns lättare att anstränga sig och kämpa även i svåra situationer. När menings-fullhet upplevs gör människan det bästa av situationen och tar sig an de utmaning-ar som uppkommer (Antonovsky, 1991). Resultatet visutmaning-ar att kvinnorna upplever god livskvalitet efter att ha genomgått bröstrekonstruktion. Det är svårt att tänka sig att god livskvalitet kan upplevas när det inte känns som om livet har någon mening. En cancerdiagnos innebär för de flesta en tillvaro i kaos men finns käns-lan av meningsfullhet finns kanske även motivationen och glöden att vilja kämpa vidare. I studierna av Edsander-Nord m f l (2001) och Edström-Elder m f l (2005) visar att kvinnor som hade blivit mastektomerade visade en stark önskan om att få en känsla av helhet igen och kunna uppleva känslomässigt välbefinnande (a a). En känsla av helhet tycks öka förutsättningarna för att få tillbaka meningsfullheten i livet. Eftersom rekonstruktion av bröstet hjälpte kvinnorna att få tillbaka känslan
av helhet igen tycks förutsättningarna för att få tillbaka meningsfullhet i livet ock-så öka med rekonstruktion.
Slutsats och implikationer
Rekonstruktion av bröstet efter mastektomi har i denna litteraturstudie visat sig öka bröstcancerdrabbade kvinnors livskvalitet och detta resultat var förväntat av författarna. Saknaden av ett bröst; att få känna sig hel igen; var stor efter genom-gången mastektomi. Många kvinnor har stora förväntningar på rekonstruktionen och de flesta kvinnor visade sig också vara nöjda med resultatet av det ”nya” brös-tet. Dock bör påpekas att alla kvinnor inte blir lika tillfredsställda med resultabrös-tet. Kvinnans upplevelser av det rekonstruerade bröstet överensstämmer dessutom inte alltid med hur vårdpersonalen ser på resultatet efter operation. Brandberg (2000) skriver att en rekonstruktion inte alltid medför den förändring som kvinnan har förväntat sig (a a). Kvinnan kan känna sig missnöjd trots ett, enligt persona-lens uppfattning, lyckat resultat. Detta kan bero på orealistiska förväntningar. Dessutom kan det spegla hur kvinnans syn på sig själv och sin kropp var före can-cerdiagnosen. Graden av KASAM är den plattform som kvinnan har för att kunna hantera upplevelsen av att bli enbröstad. Ju större och stabilare plattform en indi-vid har desto mer kan det storma runtomkring utan att hon kapsejsar.
Upplevelsen av livskvalitet är för varje person högst individuell (SOU,1995:5). Det finns ingen mall som ger hela bilden av livskvalitet för den enskilde indivi-den. Därför är det viktigt att som sjuksköterska känna till hur bröstcancerdrabbade kvinnor upplever sin nya situation med det rekonstruerade bröstet för att kunna stödja och bemöta dem på ett professionellt sätt. Det är särskilt viktigt att kunna förstå och hjälpa dem vars yttre och inre resurser inte är tillräckliga för att kunna hantera den nya situationen. Enligt Socialstyrelsen (2005) bör en sjuksköterska kunna identifiera och värdera de resurser som patienten innehar (a a). Har en pati-ent en låg känsla av sammanhang har sjuksköterskan förhoppningsvis förmågan att hjälpa och ge stöd för att på så sätt kunna förbättra patientens kapacitet att själv nå och uppleva tillfredsställelse i den nya livssituationen. Författarna menar att det är värdefullt om sjuksköterskor, som möter dessa kvinnor i vården, kan visa för-ståelse och lyhördhet för varje enskild patients nya livssituation samt kan identifi-era de patienter som är i behov av extra stöd.
Förslag till framtida forskning
Slutligen anser författarna att detta är ett område som med fördel bör beforskas vidare i empiriska studier där denna grupp kvinnors egna upplevelser och åsikter görs synliga.
REFERENSER
Antonovsky, A (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Liber
*Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L (2000) A Prospective and randomized-study, ”SVEA” comparing effects of three methods for delayed breast construction on quality of life, patient problem areas of life and cosmetic re-sult Plastic and Reconstructive surgery vol.105, No.1, 66-74
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. (Rapport 2) Malmö: Malmö högskola. Hälsa och Samhälle
Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: studentlitteratur * Edsander-Nord Å, Brandberg Y, Wickman M (2001) Quality of life, patients´ satisfaction, and aesthetic outcome after pedicled or free TRAM flap breast sur-gery Plastic and Reconstructive Sursur-gery vol.107, No.5, 1142-1153
* Edström-Elder E m f l (2005) Quality of life and patient satisfaction in breast cancer patients after immediate breast reconstruction: a prospective study The
Breast 14, 201-208
Grahn, M (2003) Enbröstad. Göteborg: Tre böcker Förlag AB Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763;HSL)
Jönsson, P-E (2004) Bröstcancer. Södertälje: Astra Zeneca
* Neill K, Armstrong N, Burnett C (1998) Choosing reconstruction after mastec-tomy: A qualitative analysis Oncol Nurse Forum vol.25, No 4, 743-750
*Nicholson R M, Leinster S, Sasson E M (2007) A comparison of the cosmetic and psychological outcome of breast reconstruction, breast conserving sur-gery and mastectomy without reconstruction The Breast vol.16 396-410 *Nissen M, Swenson K, Kind E (2002) Quality of life after post mastectomy
breast reconstruction Oncol Nurse Forum vol.29, No3, 547-553 Plate, S (2003) Det gäller dig - en bok om cancerbeskedet. Täby: Pfizer AB Polit, Beck & Hungler (2001) Essentials of Nursing Research. Methods,
Appraisal and Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Premmert, U & Andreassen, K (1987) Bra att veta. En bok om bröstcancer. Helsingborg: Allerbok.
* Reaby L (1998) Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction Plastic Reconstructive Surgery vol.101
No.7,110-118
* Rubino C, Figus A, Lorettu L, Sechi G (2006) Post-mastectomy reconstruction: A comperative analysis on psychosocial and psychopathological outcomes
Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery vol.60, 509-518
*Sandell K (2008) Stories without significance in the discourse of breast recon- struction Science, Technology & Human Values vol.33, 326-344
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr 2005-105-1
http://www.soc.se/sosfs/1993_17/1993_17.htm
Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård. Medicinskt
och hälsoekonomiskt faktadokument. Artikelnr 2007-102-2.
SOU 1995:5, Vårdens svåra val del 2
>http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/51/24/f2692c9f.pdf<071122 Strang, P (2004) Leva nära cancer. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB
Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan
BILAGOR
Bilaga 1: Granskningsmall enligt Polit m f l (2001). Bilaga 2: Bedömningsmall enligt Carlsson m f l (2003). Bilaga 3: Artikelmatriser.
Bilaga 1
GRANSKNINGSMALL ENLIGT POLIT, BECK
OCH HUNGLER (2001)
Titel
Titeln ska inbegripa centralfenomenet och bör inte överstiga 15 ord.
Abstrakt
Abstraktet ska stå först i en artikel. Läsaren ska utifrån abstraktet kunna bedöma om artikeln är intressant och värd att läsa. Det får maximalt innehålla 200 ord. Ett abstrakt ska svara på vilken frågeställning forskaren har, vilka metoder som an-vändes för att besvara frågeställningen samt vilket resultat forskaren kom fram till. Dessutom bör det stå något om hur resultatet kan implikeras inom vården.
Introduktion/bakgrund
Behöver inte alltid finnas med som rubrik men ska placeras direkt efter abstraktet. I introduktionen blir läsaren insatt i problemet och ska ledas fram till syftet. Den ska innehålla det centrala fenomenet, kontexterna eller variablerna som ska under-sökas. Ett väl formulerat syfte, frågor och/eller hypoteser ska finnas med. Vidare ska en överblick av befintliga studier eller litteratur som visar tidigare forskning finnas med liksom den teoretiska ramen. Slutligen bör även värdet/signifikansen och behovet av studien beskrivas.
Metod
Här ska forskaren redovisa hur han gjorde för att få svar på sin/sina frågeställ-ningar dvs vilken metod som har använts och varför just denna metod valdes. I kvalitativa studier beskrivs metoden med fokus på process, omgivning och sam-manhang och mindre på urvalet. Forskaren beskriver detaljerat hur datainsamling och dataanalys gick till. I kvantitativa studier beskrivs subjekten med inklusions-och exklusionskriterier. Populationen beskrivs utförligt hur den valdes ut samt hur stort antal som medverkar och eventuellt bortfall. Utformningen som visar planen för datainsamling och hur forskaren gjorde för att minska risken för bias beskrivs. Mätinstrument och datainsamling beskrivs. Hur variablerna användes och kvalite-ten på de olika mätinstrumenkvalite-ten skildras. Studiens tillvägagångssätt, där forskaren beskriver genomförandet av studien och vilka interventioner som gjorts, redovi-sas. Även etiska aspekter redoviredovi-sas.
Resultat
Här sammanställs det som forskaren har kommit fram till. Tabeller och/eller figu-rer kan användas för att framhäva vissa delar. Viktig data om subjekten skildras liksom information om nyckelvariablerna för att som läsare bli så insatt som möj-ligt. Kvantitativa studier innehåller ofta signifikanta värden och värdet av den beräknade statistiken. Är resultatet statistiskt signifikant? Kan resultatet generali-seras? Statistiska analyser som använts skildras. Ett statistiskt test är hypotesprö-vande och påvisar trovärdigheten i resultatet. I kvalitativ forskning presenteras resultaten oftast i teman eller processer som urskildes i studien. Ett tema får ofta underrubriker. Användande av citat eller dylikt gör att läsaren får en rikare be-skrivning.
Diskussion
I diskussionen drar forskaren egna slutsatser av betydelsen och innebörden av resultaten. Resultatens betydelse ska beskrivas (varför det blev som det blev) och praktisk implementering ska anges dvs hur forskaren tycker att resultaten kan för-bättra omvårdnaden och hur forskaren rekommenderar att hans resultat kan nyttjas för vidare forskning. Ofta diskuteras tolkningen av resultaten där resultaten över-sätts till praktisk, teoretisk mening och sammanhang. Studiens begränsningar vad gäller urval och design, svagheter i datainsamling m m bör anges här. Detta visar att forskaren troligtvis har vägt in detta vid tolkningen av resultaten.
Referenser
Dessa ska finnas med längst bak i arbetet och innehålla en lista på alla referenser som forskaren har använt sig av i studien.
