Risker med joniserande strålning med fokus på barn samt unga vuxna vid datortomografiundersökningar : En litteraturöversikt

på barn samt unga vuxna vid

datortomografiundersökningar

En litteraturöversikt

Mahsa Ebrahimi & Nooriya Mohammadi

Röntgensjuksköterska 2020

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap

Röntgensjuksköterskeprogrammet,180hp

Risker med joniserande strålning med fokus på barn samt

unga vuxna vid datortomografiundersökningar

En litteraturöversikt

Risks of ionizing radiation with focus on children and

young adults in computed tomography examinations

A literature review

Förord

Vi vill börja med att rikta ett stort tack till vår handledare Ulrica Strömbäck. Tack för ditt stöd och dina kommentarer som varit till hjälp i vårt arbete. Vi vill även tacka för den konstruktiva kritiken och de goda råd som vi fick under seminarietillfällen av våra

klasskamrater och övriga handledare. Eftersom vårt modersmål inte är svenska vill vi även tacka Mahsas man Torbjörn Yngvesson för god hjälp med språket samt korrekturläsning i vårt arbete.

Luleå och Göteborg, 10 januari 2020 Mahsa och Nooriya

Abstrakt

Antalet datortomografiundersökningar (DT) ökar i Sverige och hela världen. En nackdel med denna undersökning är höga stråldoser som kan orsaka stokastiska skador (cancer) på

patienter. Mest strålkänsliga patienter är barn. De har snabbare celldelning och längre livstid kvar vilket innebär att cancer har större möjlighet att utvecklas i framtiden. Syfte: Syfte med denna studie är att belysa hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna. Metod: En litteraturöversikt gjordes där artiklarna valdes från två databaser PubMed och CINAHL. 10 artiklar kvalitetsgranskades och resultaten av de utvalda artiklarna analyserades.

Resultat: Resultaten visade att DT-undersökning som genomförs under barndomen kan leda

till ökad risk för malignitet och deterministiska skador. Det finns ett direkt samband mellan mängden av stråldos, ålder och kön vid exponering av joniserande strålning av DT och risken att drabbas av cancer. Ju högre dos och desto yngre patienten är, samt hos flickor överlag, finns större risk att drabbas av cancersjukdom. Slutsatser: På grund av hälsorisker som förekommer efter exponering med joniserande strålning krävs ett stort ansvar både hos radiologer och röntgensjuksköterskor, för att minimera skadorna hos barn. Därför är det även av stor vikt att alla undersökningar som utförs inom DT är berättigade och optimerade för att nyttan av att utföra undersökningen ska bli större än skadan.

Abstract

The number of computed tomography (CT) examinations is increasing in Sweden and worldwide. A disadvantage of this method is high radiation doses that can cause stochastic effects (cancer) on patients. The most radiation-sensitive patients are children. They have faster cell division and longer life, which means that cancer has a greater chance of

developing in the future. Aim: The aim of this study is to elucidate health risks that can occur in ionizing radiation in CT with focus on children and young adults. Method: A literature review was conducted where the articles were selected from the two databases PubMed and CINAHL. Ten articles were quality checked and the results of the selected articles were analyzed. Results: The results showed that CT examination conducted during childhood could lead to an increased risk of malignancy and deterministic injuries. There is a direct correlation between the amount of radiation dose, age and sex, when exposed to ionizing radiation from CT and the risk of cancer. The higher the dose and the younger the patient, and in girls overall, there is a greater risk of suffering from cancer. Conclusions: Due to health risks that occur after exposure to ionizing radiation, a great responsibility is required of both radiologists and X-ray nurses, to minimize the damage in children. Therefore, it is also of great importance that all investigations carried out within CT are justified and optimized so that the benefit of carrying out the investigation should be greater than the damage.

Keywords: Children, Computer tomography, Ionizing radiation, Radiation dose, Radiation

I

Datortomografi (DT) har funnits sedan 1970 talet och används inom medicinsk diagnostik. Datortomografi kallas även för computed tomography. Tomografi består av två ord, ”tome” som betyder snitt och ”graph” som kan tolkas såsom bild, det vill säga snittbild. Enligt fysikern Godfrey N Hounsfield som författarna av Medicinsk Fysik refererar till, kallas datortomografi även för skiktröntgen, eftersom denna teknik projicerar kroppen skiva för skiva i tvärsnittsriktning (Berglund & Jönsson, 2007, s. 77).

Datortomografi utgör ca 15% av den totala mängden röntgenundersökningar i Sverige enligt

strålsäkerhetmyndighet (SSM, 2019). Datortomografi-tekniken bygger på att skicka in

röntgenstrålar i olika riktningar medan en detektor rör sig och fångar upp de röntgenstrålarna. Sedan skickas de registrerade sändningarna till en dator för bildbehandling (Thilander Klang , 2015, s.71–75). Bilderna spelar en stor roll för sjukvården eftersom en röntgenläkare kan använda dem senare för att granska och ge utlåtande. (Pettersson, 2015, s, 17). Användning av DT har både fördelar och nackdelar. Antalet DT-undersökningar har ökat kraftig speciell hos barn på grund av att det är en undersökning som är snabb att genomföra, ger bra bildkvalitet och är lättillgänglig (Flodmark, 2015, s.797). Fördelarna med DT är att den kan användas bland annat för att diagnostisera tumörer, patologiska förändringar och även vid akuta undersökningar som lungemboli och stroke (Dougeni, Faulkner & Panayiotakis, 2012). Denna teknik kan även rekommenderas för asymtomatiska individer för att upptäcka förändringar i ett tidigt skede som t ex lungcancer (Kandora, Silvestri &Tanner, 2015).

Nackdelen med denna undersökningsmetod är den joniserande strålning som patienten utsätts för (Brenner & Hall, 2007). I slutet av 1800 talet kallades joniserande strålning för

mirakelmedicin. Då visste personer ingenting om de risker som kunde förekomma med joniserande strålning. När kunskapen kring strålning ökade och riskerna med strålskador blev tydliga blev människor mer försiktiga och försökte skydda sig mot strålningen (Berglund & Jönsson, 2007, s. 10).

Joniserande strålning har högt energiinnehåll och kan leda till att elektroner slås ut från atomkärnan vilket medför att atomen joniseras dvs den blir plusladdad om den tappar elektroner och minusladdad om den tar emot elektroner. När en cell i kroppen blir utsatt för joniserande strålning vid DT finns det risk för skador i cellen. En av de känsliga delarna i cellerna är DNA som brukar repareras efter skadan. Vid en vanlig celldelning brukar kromosomerna i cellen klumpa ihop sig och fördubblas, men om DNA reparationerna inte lyckas, finns det risk att

cellernas DNA kombineras på fel sätt och detta kan orsaka cancer (Borrego-Soto, Ortiz-López & Rojas-Martínez, 2015). Enligt Pierce och Preston (2000) ökar risken att utveckla cancer till följd av joniserande strålning, med sjunkande ålder vid exponering. Det finns flera förklaringar till detta och de två viktigaste är att celler hos barn delar sig i större utsträckning och barnen har fler år framför sig jämfört med en vuxen person. Därmed har negativa effekter vid strålning större inverkan hos barn.

Joniserande strålning som patienten blir utsatt för kan i förlängningen orsaka skador. Skador som kan uppstå delas in i tre kategorier; akuta (deterministiska skador), sena (stokastiska skador) och teratogena (fosterskador). Akuta strålskador är skador som kan uppstå tidigt efter att organ och vävnad blir bestrålade av en högintensiv strålning som överstiger tröskeldos inom kort tid. Hudrodnad och illamående är de vanliga symtom med sådana skador. Sena skador har däremot ingen nedre dosgräns och kan uppkomma efter en lång tid, risken ökar om stråldosen ökas. Cancer räknas som en av de vanligaste sena skador som kan uppträda.

Teratogena skador har negativa effekter för yngre foster och kan orsaka fosterdöd tidigt i fosterstadiet, missbildningar och kan även göra att cancer utvecklas senare i livet (Armao & Smith, 2014).

Pauwels och Bourguignon (2011) beskriver att en av de viktigaste faktorerna som kan bestämma bildkvalitet på DT-bilder är stråldos. Begreppet stråldos innebär den givna mängden av energi som kroppens vävnad blir utsatt för. Kroppens organ är olika känsliga för joniserande strålning, därför mäts stråldos i enheten gray (Gy) eller i sievert (Sv). Gray är den absorberad dos som anger den totala energi som har angivits till den bestrålade kroppsvävnaden. En gray är en hög stråldos därför brukar mGy användas istället. Sievert är den instrålade energi men den tar hänsyn till de biologiska effekterna med strålning. mSv kan även användas. 1 mSv = 0,001Sv (ibid).

Enligt Berglund och Jönsson finns dosgränser för vårdpersonalen som jobbar med joniserande strålning medan det för patienter inte finns någon begränsning för stråldosen. Anledningen är att om låga stråldoser används till patienten kan det leda till försämrad bildkvalité vilket kan komma att påverka möjligheten att ställa diagnos. Det finns några faktorer som påverkar stråldoser till patienter, bland annat rörström, rörspänning, exponeringstid, vilka delar av kroppen som bestrålas samt patientens längd och vikt. Även radiologens och röntgensjuksköterskans kompetens påverkar patientens stråldos i hög grad. För att hålla stråldosen så låg som möjligt utan att påverka bildkvalitet måste radiologer och

röntgensjuksköterskor ha kunskap om undersökningstekniker och strålskydd (Berglund & Jönsson, 2007, s. 82).

Enligt kompetensbeskrivningen för röntgensjuksköterskor (2011, s. 13–14) skall

undersökningen vara berättigad och optimerad, vilket innebär att nyttan av undersökningen skall vara större än skadan. Röntgenpersonal skall kunna minimera stråldosen och tillämpa den bästa undersökningsmetoden utifrån remiss och frågeställning.

Strålsäkerhetsmyndigheten (2017), visar att ca 20 procent av alla undersökningar inom datortomografi är oberättigade och bör ersättas med annan diagnostisk metod. Anledningen till detta är brist på principer för rätt bedömning.

Som röntgensjuksköterska möter man ofta barn som ska genomgå DT-undersökningar. Det är därför av stor vikt att ha förståelse och kunskap om de hälsorisker som kan förekomma med joniserande strålning och denna kunskap kan bidra till säkrare vård genom att optimera stråldosen till patienten och det ger röntgensjuksköterskan stöd och trygghet i sitt dagliga arbete.

Syftet med denna studie var att belysa hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna.

M

Denna studie är en allmän litteraturöversikt. En litteraturöversikt görs för att få en överblick och sammanställning över befintlig forskning inom ett problemområde. Först skall ett syfte formuleras som är relaterad med arbetets mål. Sedan görs en litteratursökning och relevanta artiklar väljs ut som sedan skall kvalitetsgranskas och analyseras. Slutligen sammanfattas resultaten av de valda vetenskapliga artiklarna och analysen presenteras i en tabell (Friberg, 2012, s. 138).

L

Syfte med denna litteratursökning var att hitta relevanta artiklar om hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna. En inledande pilotsökning gjordes med fritext i bibliotekets databas vid Luleå tekniska

universitet för att ta reda på om det finns lämpliga och tillräckligt med artiklar för att svara på studiens syfte. Relevanta sökord på svenska valdes utifrån rapportens syfte (Friberg, 2012, s. 137–138). Ämnesord valdes från Medical Subject Headings (MeSH) för att få fram

översättning av de svenska sökord till engelska. Databasen PubMed, CINAHL och även fritextsökningar användes vid litteratursökningen. De databaserna innehåller omvårdnad, medicinska och biomedicinska vetenskapliga artiklar (Karlsson, 2012, s. 97).

Inklusionskriterier för denna studie var att artiklarna skulle vara ”peer reviewed”, det vill säga att de utvalda artiklarna har gått genom granskningskriterier av andra forskare före

publicering, vilket stärker artikels kvalitet och pålitlighet (Östlundh, 2012, s. 76). Andra inklusionskriterier var engelska, free full text, gällande människa och

publiceringsår begränsade mellan 2011–2019. Boolesk operator AND användes för att göra sökningen mer avgränsad (Karlsson, 2012, s. 106). Titel och abstrakt lästes av de utvalda artiklarna för att bedöma om de svarade på syftet. Översiktsartiklar och artiklar som innehöll andra modalitet förutom DT samt artiklar som inte handlade om barn och unga vuxna

Tabell 1 Artikelsökning i PubMed

Syfte med sökningen: Vilka hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna?

Pub Med 2019-10-22

Söknr. *) Sökterm Antal träffar Valda artiklar

1 MSH Risk assessment 57 509 2 FT Ionizing radiation 5 651 3 MSH Childhood 25 602 4 FT Computed tomography 46 344 5 FT Radiation dose 10 762 6 MSH Radiation injuries 3 382 7 FT Child 160 394 8 3 AND 2 AND 5 28 2 9 4 AND 1 AND 2 34 2 10 7AND 2 AND 5 102 4 11 6 AND 2 AND 4 29 1

Totalt utvalda artiklar 9

*MSH: MeSH termer i databasen PubMed, FT: fritextsökning,

Tabell 2 Artikelsökning i CINAHL

Syfte med sökningen: Vilka hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna?

CINAHL 2019-10-22

Söknr *) Sökterm Antal träffar Valda artiklar

1 FT Ionizing radiation 1 816

2 FT Unnecessary radiation 200

3 FT CT-imaging 8,893

4 2 AND 3 11 1

5 Totalt utvalda artiklar 1

K

De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades och evaluerades. Först läste författarna alla de utvalda artiklarna i sin helhet, sedan användes relevanta granskningsprotokoll för kvantitativa studier (Friberg, 2012, s. 138–139). Protokollen innehöll frågor som besvarades med ”ja”, ”nej” eller ”vet ej”. Frågorna som besvarade med ”ja” fick ett poäng medan de andra fick noll poäng. Till sist beräknades alla positiva svar med procent. Artiklarna över 60% hade en måttlig kvalitet́ och artiklar över 80% bedömdes som hög kvalitet́. Beroende på artiklarnas kvalitet́ kunde de inkluderas eller exkluderas i studiens resultat (Willman, Stoltz &

Bahtsevani, 2016, s. 96). Granskningsprotokoll presenteras i Bilaga 1 och resultat av kvalitetsgranskning presenteras i Tabell 3.

A

Analysen genomfördes i tre steg enligt Friberg (2017). I första steget säkerställdes att de utvalda artiklarna skulle kunna svara arbetets syfte, sedan lästes artiklarnas innehåll flera gånger för att få en bra uppfattning av vad artiklarna handlade om. Efter att författarna fått en förståelse över utvalda artiklar gjordes en kort sammanfattning för att se hur lika/olika författarna tolkade artiklarnas innehåll. Sedan dokumenterades all information i en översiktstabell, se Tabell 3. Material från lästa artiklar sorterades i det här steget. Information om likheter/ skillnader presenterades i resultatdelen (Friberg, 2017, s. 141).

Tabell 3 Översikt över de i analysen ingående artiklarna (n=10) Artikelnummer,

Författare(år), land

Typ av studie

Deltagare Metod Huvudfynd Kvalité

1# Bosch De Basea et al, (2018) Spanien Kvantitativ 94 607 DT-undersökningar som utfördes på barn (0–20 år) i Spanien Cirka 3% av totala undersökningar tillhör DT-undersökningar av ungdomar.

De använde fantom för att beräkna dosen av varje DT-undersökning, det beräknades från början till slutet av det undersökta området. Hjärna, munhåla, svalget,

bukspottkörtel och lever hade högre median organ dos hos de äldre patienter som genomgick DT-undersökning. De extraherade protokollparametrarna, maskinspecifikationer och patientegenskap för uppskattning av absorberad organdos. Exponering med joniserande strålning vid DT-undersökning tidigt i livet ger högre risker särskilt för leukemi, sköldkörtelcancer och bröstcancer jämfört med exponering senare i livet. Medel 2# Brinkman et al, (2015) USA

Kvantitativ 697 barn <18 år Retrospektiv studie

Data samlades från

pediatriska traumaavdelningar i ACS från januari 2010 till december 2011.

Till följd av upprepade DT-undersökningar, kumulativ dosen ökas vilket ger högre sannolikhet för cancer och malignitet hos barn. Medel 3# De Gonzales et al, (2016) Storbritannien Kvantitativ 180 000 barn och unga vuxna (i åldern <22 år

Retrospektiv kohortstudie Data samlades från RIS-databaser från olika sjukhus. Deltagarna skulle inte ha någon form av cancer innan första DT och skulle utföras före 2003.

Det finns ett samband mellan

strålningsexponering från

DT-undersökningar och risken för leukemi och hjärncancer hos barn och unga vuxna.

4#

De Gonzales et al, (2017) Storbritannien

Kvantitativ 178 601 barn i

ålder 0-21år Retrospektiv kohortstudie

Mängden av strålningsdos i lymfocyter och röd benmärg räknades och informationen samlades från 81

röntgenavdelningar över hela Storbritannien för att visa om det finns något samband mellan Hodgkins lymfom och DT joniserande strålning.

Det finns inget samband mellan strålningsdos från pediatriska DT-skanningar och risk för efterföljande Hodgkin-lymfom Medel 5# Meulepas et al, (2014) Nederländerna Kvantitativ 12 686 barn mindre än18 år Retrospektiv kohortstudie Information samlades från RIS och PACS om alla DT-undersökningar i

Nederländerna år 2010. RIS innehåller personlig information såsom

undersökningsdatum, typ av undersökning och PACS innehåller information om de tekniska parametrarna. COX-proportionella riskmodell användes för att utvärdera risken för leukemi och hjärntumör.

DT-undersökning ger högre stråldos till patienter jämfört med andra röntgen modaliteten. Högre stråldos för barn ökar risken för strålinducerade karcinogen. Hög 6# Miglioretti et al, (2013) USA Kvantitativ 4 857 736 barn >15år Retrospektiv observationsstudie Undersökningar valdes slumpmässigt från 2001 till 2011. Biologiska effekter av joniserande strålningar (BEIR VII) är en cancermodell som används i denna studie för att beräkna absorberad organdos med hjälp av barnens ålder oh kön.

Det finns direkt koppling mellan pediatrisk DT och ökad risk för både leukemi och hjärncancer. Denna studie visade att cancerrisk för flickor var högre än pojkar. Hög 7# Michel et al, (2011) Frankrike

Kvantitativ 32 barn med medelålder 16 år

Telefonintervju med ett visst frågeformulär

Studie gjordes med hjälp av ett frågeformulär för barn som behandlades för kolesteatom eller annan liknande sjukdom och bodde i Frankrike och haft en eller fler DT-undersökning av mellanörat.

Strålningsinducerade gråstarr som

deterministiska skador kan utvecklas till följd av upprepade DT-huvudundersökning hos barn. Hög 8# Pokora et al, (2016) Tyskland Kvantitativ 95 275 barn mindre än 13 Kohortstudie

Data samlades från RIS system av 20 olika sjukhus i Tyskland. Deltagarna hade genomgått åtminstone en DT-undersökning vid perioden 1

Varje DT-undersökning ger höga doser till patienter och risken att drabbas av cancer är större när patienten blir exponerad under

januari 1980 till 31 december 2010, hade inte någon form av cancer och hade inte varit äldre än 12 vid den första DT-undersökning.

barndom. Vanlig cancerform hos barn är hjärncancer för att huvud och nacken är de kroppsdelar som oftast utsätts för strålning från DT hos barn. 9# Sodhi et al, (2015) Indien

Kvantitativ 1 197 barn Prospektiv studie.

Data samlades under en sexmånaders studieperiod (16 maj till 15 november 2013) med hjälp av frågeformulär på ett tertiärt barnsjukhus i Indien.

Tillämpning av ALARA principer kan skydda barn från kommande skador av onödiga joniserande strålning vid DT-undersökning. Medel 10# Su et al, (2014) Kina Kvantitativ 922 barn (68% var pojkar och 32% flickor)

kohortstudie

Tre protokoll av bihålor, hjärnan och bröstkorg DT valdes, som kan orsaka högre strålningsdos för

sköldkörteln. Programmet ImPACT användes för att beräkna vävnadspecifika absorberad dos från DT.

Sköldkörtelcancer är vanligt cancerform hos barn, visa undersökningar på DT ger högre dos till sköldkörtlarna. Bröstkorg DT-undersökning ger högre stråldos till sköldkörtlar jämfört med bihålor och DT-undersökning av hjärna.

Hög

DT - datortomografi, BEIR- biological effects of ionizing radiation, ALARA- as low as reasonably achievable, GAEC- Greek atomic energy commission, NIS- Nationwilde Inpatient Sample, American College of Surgeons, RIS-Radiology Information System, PACS-Picture Archiving and Communication System.

E

Vid vetenskapligt arbete skall etiska övervägande göras. Syftet med detta är att försvara individens grundläggande värde och rättigheter oavsett deras personliga egenskaper och sociala nivåer samt skydda de personer som har deltagit i studien. Därför bör alla deltagare vara medvetna om forskningens syfte samt att deltagandet skall vara frivilligt och att de har möjlighet att avbryta sin medverkan när de vill. Forskningsetiska övervägande skall

beaktas under hela arbetet. Författarna i detta examensarbete utför en litteraturöversikt och bedriver inte forskning. Därför genomfördes etiska övervägande genom valet av

vetenskapliga artiklar med utgångspunkt på ämnet som svarade på studiens syfte (Kjellström, 2012, s. 70-76).

R

Analysen resulterade i två negativa konsekvenser,malignitet och deterministiska skador, som beskriver hälsorisker med joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna. Tio artiklar kvalificerades och användes till resultatdelen. Av dessa artiklar var åtta artiklar om malignitet och två artiklar visade på deterministiska skador. En av artiklarna berörde både konsekvenser av malignitet och deterministiska effekter. En sammanställning av de två fynden i artiklarna presenteras i Tabell 4.

Tabell 4 Översiktstabell över artiklar med malignitet och deterministiska skador.

Författare, (år) Malignitet Deterministiska skador

Bosch De Basea et al, (2018) X Brinkman et al, (2015) X De Gonzales et al, (2016) X De Gonzales et al, (2017) X Meulepas et al, (2014) X Miglioretti, et al, (2013) X Michel et al, (2011) X Pokora et al, (2016) X X Sodhi et al, (2015) X Su et al, (2014) _X

M

Meulepas et al., 2014; De Gonzelaz 2017; Brinkman et al., 2015 undersökte sambandet mellan strålningsexponering från DT-undersökningar och efterföljande risk för leukemi och hjärntumörer hos barn och unga vuxna individer. I analysen ingick barn yngre än 18 år som exponeras för joniserande strålning minst en gång. Genomsnittliga dosen till benmärg var 4,3 respektive 8,7 milligray (mGy) till hjärnan per skanning. Resultaten visade att det fanns positivt samband mellan hög stråldos vid DT och risk för strålningsinducerade karcinogener

och maligniteter. De vanligaste formerna av cancer som orsakades av strålning var leukemi och hjärntumör. Målorganet som utsätts för strålning och som kan orsaka leukemi är benmärg. Benmärg hos barn finns i ett flertal kroppsregioner på grund av en åldersspecifik benmärgsfördelning och är det som utsätts mest för joniserande strålning hos barn.

Hjärntumör är den näst vanligaste cancerformen efter leukemi. Majoriteten av de pediatriska DT- undersökningar är DT-Hjärnan, därför exponeras hjärnan för strålning oftare än andra kroppsdelar (Meulepas et al., 2014). Enligt De Gonzelaz (2016) reducerades risken för att drabbas av leukemi med 15 % per mGy vid sänkning av stråldos från 0,036 till 0,033 och 30 % från 0,023 till 0,016 för hjärntumörer (ibid).

I en kohortstudie av Pokora et al, (2016) analyserades antalet cancerfall hos barn <13 ålder som genomgick DT- undersökningar vid minst ett tillfälle. Studien visade att det var 50% vanligare med leukemi och 35% vanligare med hjärncancer hos de patienter som genomgått DT-undersökning innan de fyllt 13 år, detta jämfört med samma åldersgrupp inom den generella befolkningen. Denna studie visade att högsta stråldoserna relaterade till DT- undersökning av hjärna var ca 30 mGy och ca 5 mGy för benmärg i åldern 7–12. Dosen för nyfödda barn var lägst, stråldosen stiger med ökande ålder, högsta stråldos var i åldersgrupp 7,6 till 12,5. Enligt Sodhi et al. (2015) är sannolikheten för att utveckla en strålningsinducerad cancer 5% per Sievert (Sv) vid alla åldrar, medan risken ökar till 15 % om en person utsätts för strålning under det första decenniet av livet.

Bosch De Basea et al. (2018) genomförde en kohortstudie för att uppskatta antalet

strålningsinducerade cancerfall till följd av DT-undersökning hos unga vuxna yngre än 21 år i Spanien. Resultaten visade en variation av organdos för hjärna och benmärg. Enligt Bosch De Basea et al. (2018) och Miglioretti et al. (2013) får yngre barn högre dos vid en DT hjärna jämfört med ett äldre barn eftersom organen hos barn <5 år i jämförelse med barn >5 år har kortare avstånd samt högre attenueringsförmåga hos vävnader vilket orsakar högre effektiv dos.

Vissa undersökningar, enligt Bosch De Basea et al. (2018), såsom DT av bröstkorg, buk och bäcken ger högsta stråldos till benmärg hos äldre barn >15år. Medan doserna minskas kraftigt vid DT- undersökningar av hjärna och ansikte i benmärgområdet hos samma patientgrupp. Trots att DT av hjärnan ger lägre dos till benmärg jämfört med DT av bröstkorg, buk och bäcken så bidrog DT-undersökning av hjärnan till drygt 70% av alla leukemifall hos de barn

som studien innefattade, detta på grund av den höga undersökningsfrekvensen. Risken för leukemi i barndomen är hög på grund av att den röda benmärgen är bland de mest

strålkänsliga organen i kroppen (ibid.).

Resultatet i en studie av Miglioretti et al. (2013) visar att barn som har blivit exponerade för en DT-undersökning får totalt en absorberad dos ≥30 mGy mot benmärgområde och har 3,2 gånger större risk att drabbas av leukemi. De som har gjort en DT-hjärna och fått en

absorberad dos ≥50 mGy har större risk att drabbas av hjärncancer i framtiden. Flickor löper större risk än pojkar. Varje år utförs 4,25 miljoner pediatriska DT-undersökningar i USA, 4 miljoner av de undersökningarna var undersökningar av hjärnan, buk/ bäcken, lungor och ryggrad. Utifrån detta antal DT-undersökningar drabbades 4 870 individer av cancer på grund av strålning. Bröst-, sköldkörtel-, lungcancer eller leukemi stod för 68% av alla cancerfall hos patientgruppen flickor. Cancer i hjärnan, lungor, tjocktarm eller blodet stod för 51 % av alla cancerfall hos pojkarna (ibid.).

När det gäller andra cancerformer så som cancer i sköldkörtel, munhåla, lunga och bröst var risken att drabbas av sköldkörtelcancer högst eftersom de flesta DT-undersökningarna var utförda på hjärna och halsrygg. Efter sköldkörtelcancer var cancer i munhåla och svalg vanligast, följt av lungcancer och bröstcancer (Bosch De Basea et al., 2018). Se nedanstående Tabell 5.

Tabell 5 Pediatriska cancerfall hos 0–20 år enligt (Bosch De Basea et al., 2018)

Sköldkörtelcancer 18,0% Munhåla- eller svalgcancer 13,5% Lungcancer 10,9% Bröstcancer 8,8%

Su et al. (2014) beskriver sambandet mellan strålningsexponering och förekomst av

sköldkörtelcancer hos barn >15 år som genomgått minst en datortomografiundersökning. Tre protokoll med högst stråldos till sköldkörteln (bihålor, hjärna, bröstkorg) jämfördes.

Resultatet visade att DT av bröstkorg ger högre stråldoser för sköldkörtel jämfört med DT av hjärnan eller bihålor och risken för sköldkörtelcancer är betydligt högre för flickor än för pojkar, se tabell 6. Risken för att drabbas av cancer i sköldkörtel är störst i samband med DT-undersökning av bröstkorg (Su et al., 2014).

Tabell 6 Uppskattade Lifetime Attributable Risk (LAR) vid olika DT-undersökningar hos barn per 100 000

deltagare enligt (Su et al., 2014)

DT-undersökning Pojkar Flickor Bihålor 0,4 2,7 Hjärna 1,1 8,7 Bröstkorg 2,1 14,1

D

Enligt Michel et al. (2011) är olika organ olika känsliga för joniserande strålning. Bland dessa är ögat känt för att vara känsligt och grå starr kan utvecklas som en deterministisk skada i samband med höga doser. I den studien valdes 10 åriga deltagare för att de har få risker att drabbas av gråstarr. Deterministiska skador uppstår när stråldosen överstiger en specifik tröskeldos medan i jämförelse med stokastiska skador som inte har någon tröskeldos och uppkommer efter en lång tid. I denna studie fokuserades på barn som genomgick DT-undersökning av hjärnan som ger stor mängd strålning till ögats lins som är särskild känslig för joniserande strålning. För att kunna följa barn med kroniska sjukdomar upprepas DT- undersökning av hjärnan vilket riskerar att utveckla strålinducerade gråstarr. I denna studie bestod populationen av barn som behandlas med kolesteatom och hade genomgått minst en DT- hjärnan. För uppföljning av sjukdomen behövs flera DT-undersökningar av

mellanörat med fin upplösning och en röntgenstråle som går rakt genom ögat. Enligt Pokora et al. (2016) är absorberad dos till ögonlins på en DT- hjärna varierande mellan 10 till 60 mGy beroende på protokollet och maskintyper.

D

M

Det metodval som enligt författarna passade bäst för att svara på studiens syfte var en allmän litteraturöversikt. Fördelen med denna metod kan användas för att skapa en översikt över befintlig kunskap och på så sätt svara på studiens syfte gällande hälsorisker som kan

förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna. Risken med vald metod utifrån författarnas perspektiv är att inte tillräckligt kritiska ögon läser de artiklarna som inkluderats och att därför fås omedvetet ett urval som är till fördel eller

nackdel i relation till syftet. Författarna i detta examensarbete har valt artiklar med kvantitativ metod som utgångspunkt, detta för att denna metod var vanligt förekommande bland de artiklar som författarna läst och enligt författarna den metod som lämpade sig bäst för att besvara syftet.

Alla data presenterades sedan i en tabell. Resultatet presenterade därefter i brödtext.

Databaserna PubMed och Cinahl valdes för att söka fram vetenskapliga artiklar. Sökningar i fler databaser som har fokus på omvårdnad, ökar chanserna att hitta mer relevanta artiklar, enligt Henricson (2013, s. 472). Författarna gjorde sökningar med flera kombinationer av sökord i Pub Med, vid dessa olika kombinationssökningar framkom samma studie ett flertal gånger, detta kan i sin tur öka både tillförlitlighet och trovärdighet. Inklusionskriteriet

“fulltext” valdes i början av sökning men på grund av att majoriteten av dessa artiklar inte var tillgängliga och behövdes beställas eller köpas via universitetets bibliotek ledde detta till att författarna ändrade dessa inklusionskriterier till free full text för att få tillgång till fria artiklar, detta ledde i sin tur till att antalet artiklar minskades betydligt och försvagade urvalet av artiklar.

Författarna utförde både individuell och gemensam kvalitetsgranskning. Detta eftersom det kan minska risken för otydlighet och missuppfattningar. Det kan även stärka reliabiliteten av arbetet (Friberg, 2012, s, 138–139). Svagheten med denna kvalitetsgranskning var att

författarna inte hade någon tidigare erfarenhet av denna typ av kvalitetsgranskning och upplevde det därför som svårt att utvärdera kvaliteten på artiklarna. Författarna har deltagit i olika seminarietillfällen och fick värdefulla kommentarer och tips från både kurskamrater och övriga handledare, detta användes sedan för att förbättra samt stärka kvaliteten i arbetet (Henricson, 2013, s. 550–551).

Artiklarna i denna litteraturöversikt är från USA, Europa och Asien och gav kunskap ifrån en stor del av världen om hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT som räknas som styrka eftersom resultaten blir mer globalt och beredare. Analysen av utvalda artiklar beskriver de huvudsakliga hälsoriskfaktorerna från olika länder som kan överföras till svenskt sjukvårdssystem, dock finns olika riktlinjer angående vård och omsorg mellan olika länder.

R

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hälsorisker som kan förekomma vid joniserande strålning inom DT med fokus på barn samt unga vuxna. Resultatet i denna litteraturstudie identifierade två hälsorisker för barn i samband med joniserad strålning, de två negativa konsekvenserna är malignitet och deterministiska skador. Vidare visade resultatet att maligniteter i form av leukemi / hjärncancer, sköldkörtelcancer och andra cancerformer samt deterministiska skador i form av gråstarr kan förekomma. Vid varje DT-undersökning utsätts patienten för mängder av röntgenstråldos, men hur stor mängd patienten utsätts för beror till stor del på skanningsmodell, maskininställning, kroppsstorlek och läget på organet som undersöks.

En studie som gjordes av Hansen (2008) visade att ungefär 20 miljoner DT undersökningar görs årligen helt i onödan i USA och drygt en miljon av dem var DT-undersökningar av barn. Detta resonemang kan bekräftas av en annan studie, där det visade sig att okunskap hos de remitterande läkare kunde vara en orsak för de oberättigade DT-undersökningar (Campanella et al., 2017). Trots att DT är en bra diagnostisk metod för att upptäcka sjukdomar och antalet DT-undersökningar ökar från år till år, så visar siffrorna att ungefär 20% av de totalt utförda DT-undersökningar är oberättigad i Sverige (SSM, 2017). Campanella et al., (2017) och Lee et al. (2015) utförde studier som undersökte radiologer och röntgensjuksköterskor

strålskyddskunskap vid patientexponering för joniserande strålning på akutavdelning. Resultaten visade att det fanns brister i utbildning om patientsäkerhet när det gäller joniserande strålning. Det är viktigt att läkare som beställer röntgenundersökning är

välutbildade inom strålning samt har kunskap om de tillhörande riskerna för patienter. Detta är särskilt viktigt på akutavdelning där många akutläkare behöver besluta och beställa undersökningar snabbt (Lee et al. 2015).

Enligt Hansen (2008) används DT oftare än andra undersökningar, anledningar är att denna undersökning är billig och snabb och därför behöver t.ex. barnen inte sövas, men strålningen

som patienter utsätts för vid DT är 50 % högre än strålningen i en slätröntgen. Eftersom cancerrisken är hög på grund av den höga stråldosen vid DT är en fråga som ofta lyfts fram, frågan om vad som kan göras för att minska cancerrisken som är kopplad till strålning vid DT-undersökningar? Ett av svaren är att DT bör ersättas med andra modaliteter, så som ultraljud och magnetkamera (MRT) mer än vad som görs idag. Det är viktigt att läkare och vårdpersonal använder DT med mer försiktighet på grund av den strålrisk som finns i jämförelse med de risker som finns i den diagnostiska frågeställningen (ibid.).

Resultatet i en studie av Brody, Frush, Huda och Brent (2007) visade att barnets ålder vid DT-undersökningstillfälle avgör riskerna som kan förekomma i framtiden. Barn är extra känsliga upp till 6 år och riskerna avtar med ökande ålder. Ju yngre barnen är desto större risk finns att drabbas av någon form av malignitet. Exempelvis barn i 1-års ålder har 10–15 gånger större risk än en 50 årig vuxen att utveckla en malignitet från samma strålningsdos. Hall (2002) beskriver i sin forskning att organen hos ett barn ligger närmare till varandra vilket resulterar i mer strålningsdos till närliggande organ. Barn har celler som är under utveckling och delar sig hela tiden. Detta kan leda till att de blir känsligare jämfört med fullt utvecklade celler hos äldre. Det är även så att strålningens onkogena effekt har en lång latent period, exempelvis leukemi har en latent period som är (ungefär ≤10 år). Därför anser examensarbetets författare att utifrån litteraturen behöver Strålsäkerhetsmyndigheten arbeta mer med strålsäkerhet för att minska antalet oberättigade DT-undersökning. Särskilt hos barn yngre än 6 års ålder som behöver genomgå en DT-undersökning eller överväga annan modalitet än DT, såsom ultraljud och MRT som är icke-invasiva och strålningsfria modaliteter (Sodhi et al., 2015).

Ett snarlikt resultat presenterades av Hall (2002), att den negativa inverkan framförallt kan ses hos unga individer med kroniska sjukdomar eller traumasituation som ibland behöver flera, upprepade DT-undersökningar för uppföljningar av eventuella skador eller sjukdomstillstånd, vilket leder till ökad kumulativ dos som i sin tur ytterligare ökar sannolikhet för

strålinducerad cancer. Därför anser författarna att en röntgensjuksköterska bör vara mer medveten om, och uppmärksam på, hälsoriskerna med joniserande strålning.

I litteraturstudiens resultat framkom att strålning är mer skadligt för flickor jämfört med pojkar. Dessa skillnader mellan könen vad gäller strålningskänsligheten har fått lite

uppmärksamhet och det fanns inga orsaker att finna till detta i de lästa artiklarna, därför anser examensarbetets författare att det är av intresse att fördjupa sig i detta område. I en studie av Narendran, Luzhna och Kovalchuk (2019) tyder resultatet starkt på att reproduktionsvävnader

är en av de mest strålkänsliga vävnaderna i kroppen och flickor bär mera av dessa vävnader i sig jämfört med pojkar. Därför kan detta vara en anledning till att flickor blir mer benägna för strålinducerad cancer även om de fått samma dosmängd som pojkar. Examensarbetets

författare anser att ur ett samhällsperspektiv bör mer uppmärksamhet ges till könets påverkan vid DT-undersökning eller mängden stråldos borde minskas för att reducera riskerna, och detta ligger till grund för försiktighetsåtgärder som vidtas för att optimera undersökningen. Det är dock inte meningsfullt att minska dosen till den punkt där den diagnostiska

bildkvaliteten påverkas negativt (Hall, 2002).

DT-undersökning av huvud är en av de vanligaste undersökningarna som görs hos barn. Anledningen till att undersökning av huvudet är störst hos denna grupp är att barn i allmänhet oftare råkar ut för huvudtrauma än andra grupper (Cassidy et al., 2004). Vanlig cancerform som författarna berörde i denna studie är hjärncancer och leukemi som ses mer hos pojkar. Anledning är att huvudtrauma är vanligare hos pojkar och som i sin tur behöver omedelbar DT-undersökning av hjärnan för att upptäcka eventuella intrakraniella blödningar i tidigt skede (Unden et al., 2018).

Morgan, Kesari &Davis (2014) visar i sin studie att barn har mindre huvud och att deras skallben även är tunnare än vuxnas skallben. Huvudet på ett barn kan absorbera ungefär dubbelt så mycket och huvudets benmärg kan absorbera ungefär tio gånger mer joniserande strålning än vuxnas. Med tanke på effekterna som joniserande strålning kan medföra på hjärnan och centrala nervsystemet som fortfarande är under utveckling under de första tre åren av livet, bör alla röntgenundersökningar med joniserande strålning undvikas tidigt i livet. Särskilt när andra undersökningsmetoder finns tillgängliga (Lee S, et al. 1999). Resultaten av en studie som utfördes av Hennelly et al (2010) påpekar att barnet bör övervakas under de första timmarna efter trauma istället för att genomgå en DT-undersökning direkt. Då kan man övervaka och se hur barnet mår, om barnet blir sämre kan de gå vidare för att genomföra en DT.

Enligt Sandblom et al (2013) finns ett samband mellan gråstarr och ålder. Ju äldre man blir, desto större risk finns att drabbas av gråstarr, ögonlinsen blir grumlig och det kan orsaka synnedsättning. Dessutom kan gråstarr även orsakas av joniserande strålning. Skillnader mellan dessa former av gråstarr är att de sitter på olika ställen i ögat. Åldersrelaterad gråstarr sätter sig på centrala (kärnan) delen av linsen. Gråstarr som orsakats av joniserande strålning vid DT-undersökningar kan ge upphov till skador på den bakre subkapsulära regionen som är

känslig mot joniserande strålning. Gråstarr hos barn är ovanligt och tillståndet är väldigt allvarligt i jämförelse med vuxna. Deterministiska skador uppstår när stråldosen överstiger en specifik tröskeldos och risken att drabbas av gråstarr orsakat av joniserande strålning ökade vid doser under en Gy och tröskeln varierar mellan 0 till 0,8 Gy. På grund av nya studier sänks International Commission on Radiological Protection tröskeldos till 0,5 Gy (ibid.).

S

Utifrån studiens syfte har examensarbetets författare sammanställt ett kunskapsläge om hälsorisker som kan förekomma till följd av joniserande strålning vid DT för barn och unga vuxna. Resultatsammanställningen av denna studie är behjälplig, aktuell och kan kliniskt realiseras inom röntgen och kan även ge vårdgivare en bättre förståelse över hälsorisker.

Resultatet av denna studie visade att genomgå en DT-undersökning under barndom kan leda

till ökad risk för malignitet och deterministiska skador. Risken att drabbas av strålinducerade

cancer är särskild stor om ett barn genomgår DT-undersökningar. Hos flickor ökar risken att

senare i livet drabbas av cancer, än mer.

Oberättigade undersökningar leder inte till någon nytta för patienter utan utsätter endast patienter för onödiga stråldoser. Därför är kunskapsnivån hos remitterande läkare, radiologer och röntgensjuksköterskor om stråldos och hälsorisker med joniserande strålning är bland de viktiga faktorerna för att kunna minska risken för exponering och säkerställa patientsäkerhet. Eftersom ingen av de inkluderade artiklarna nämnde någonting om anledningen till

känsligheten hos patientgruppen flickor, tyder detta på att det kan finnas mer behov för nya och fler studier inom detta område, för att kunna skapa kunskap hos personal och vårdgivare. Detta gäller framförallt i Sverige då examensarbetes författare inte hittade några svenska originalstudier till denna litteraturöversikt.

REFERENSLISTA

Artiklar märkta med asterisk (*) ingår i analysen.

Armao, D., & Smith, J. K. (2014). The health risks of ionizing radiation from computed tomography. North Carolina Medical Journal, 75(2), 126

Berglund, E. & Jönsson, B-A. (2007). Medicinsk fysik. (1. Uppl.) Lund: Studentlitteratur. *Bosch de Basea, M., Moriña , D., Figuerola, J., Barber, I., Muchart, J., Lee, C.,& Cardis, E. (2018). Subtle excess in lifetime cancer risk related to CT scanning in Spanish young people. Environment international, 120, (1-10), 1. http://doi-org/10.1016/j.envint.2018.07.020 *Brinkman, A. S., Gill, K. G., Leys, C. M., & Gosain, A. (2015). Computed tomography-related radiation exposure in children transferred to a Level I pediatric trauma center. Journal of trauma and acute care surgery, 78(6), 1134–1137. doi:10.1097/TA.0000000000000645 Brenner D. J., & Hall E. J. (2007). Current concepts: computed tomography - an increasing source of radiation exposure. New England Journal of Medicine, 357(22), 2277–2284. *Brinkman, A. S., Gill, K. G., Leys, C. M., & Gosain, A. (2015). Computed tomography-related radiation exposure in children transferred to a Level I pediatric trauma center. Journal of trauma and acute care surgery, 78(6), 1134–1137. doi: 10.1097/TA.0000000000000645 Borrego-Soto, G., Ortiz-López, R., & Rojas-Martínez, A. (2015). Ionizing radiation-induced DNA injury and damage detection in patients with breast cancer. Genetics and Molecular Biology, 38(4), 420–432. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-475738420150019

Brody A.S., Frush D.P, Huda W., & Brent R.L. (2007). Radiation risk to children from computed tomography. Pediatrics, 120(3), 677–682. Retrieved from

http://search.ebscohost.com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=c8h&AN=106003124 &lang=sv&site=eds-live&scope=site

Campanella, F., Rossi, L., Giroletti, E., Micheletti, P., Buzzi, F., & Villani, S. (2017). Are physicians aware enough of patient radiation protection? Results from a survey among physicians of Pavia District- Italy. BMC health services research, 17(1), 406.

https://doi.org/10.1186/s12913-017-2358-1

Cassidy, J. D., Carroll, L. J., Peloso, P. M., Borg, J., von Holst, H., Holm, L., Kraus, J., & Coronado, V. G. (2004). Incidence, risk factors and prevention of mild traumatic brain injury: results of the who collaborating centre task force on mild traumatic brain injury. Journal of Rehabilitation Medicine, 36, 28–60.

*De Gonzalez, A. B., Salotti, J. A., McHugh, K., Little, M. P., Harbron, R. W., Lee, C., … Pearce, M. S. (2016). Relationship between paediatric CT scans and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: assessment of the impact of underlying conditions. Retrieved from

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsbas&AN=edsbas.56D2D402&lan g=sv&site=eds-live&scope=site

*De Gonzalez., A. B., Journy, N., Lee, C., Moton, L. M., Harbron, R.W., Stewart, D. R., Parker, L., Craft, A.W., McHugh, K., Little, M.P., Pearce, M.S. (2017). No association between radiation dose from pediatric CT scans and risk of subsequent Hodgkin lymphoma. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention, 26(5), 804-806.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1158/1055-9965.EPI-16-1011

Dougeni, E., Faulkner, K., & Panayiotakis, G. (2012). A review of patient dose and

optimisation methods in adult and paediatric CT scanning. European Journal of Radiology, 81(4), e665–e683- http:// doi: 10.1016/j.ejrad. Retrieved from

http://search.ebscohost.com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=edsbl&AN=RN3087 65889&lang=sv&site=eds-live&scope=site

Flodmark, O. (2015). Pediatrisk neuroradiologi. l P., Aspelin & H., Pettersson (Red.), Radiologi. (s. 797). Lund: Studentlitteratur AB.

Friberg, F. (Red.). (2012). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur AB.

Friberg, F. (Red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3. Uppl.) Lund: Studentlitteratur

Hall, E. J. (2002). Lessons we have learned from our children: cancer risks from diagnostic radiology. PEDIATRIC RADIOLOGY, (10), 700. Retrieved from

http://search.ebscohost.com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=edsbl&AN=RN1202 16326&lang=sv&site=eds-live&scope=site

Hansen, A. (2008). DT i onödan ökar cancerrisken. Läkaretidningen.105 (9), 614–615. Från http://www.läkartidningen.se/store/articlepdf/8/8868/614_615.pdf

Hennelly, K. E., Mannix, R., Nigrovic, L. E., Lee, L. K., Thompson, K. M., Monuteaux, M. C., & Schutzman, S. (2013). Pediatric traumatic brain injury and radiation risks: a clinical decision analysis. The journal of pediatrics, 162(2), 392-397.

Henricson, M. (2013). Opponentskap och försvar. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl. s. 550–551) Lund:

Studentlitteratur AB.

Kanodra, N. M., Silvestri, G. A., & Tanner, N. T. (2015). Screening and Early Detection Efforts in Lung Cancer. CANCER, 121(9), 1347–1356.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1002/cncr.29222

Karlsson, E.-K. (2012). Informationssökning. l M., Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl. s. 97–106) Lund: Studentlitteratur AB.

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. l M., Henricson (Red.),Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (1. uppl. s. 69–92). Lund: Studentlitteratur AB. Klang, A.-T. (2015). Datortomografifysik. l P., Aspelin & H., Pettersson (Red.), Radiologi (s. 71–75). Lund: Studentlitteratur AB.

Lee, W. J., Woo, S. H., Seol, S. H., Kim, D. H., Wee, J. H., Choi, S. P., … Kim, S. W. (2015). Physician and nurse knowledge about patient radiation exposure in the emergency department. NIGERIAN JOURNAL OF CLINICAL PRACTICE, 19(4), 502–507. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.4103/1119-3077.183298

*Meulepas, J. M., Ronckers, C. M., Smets, A. M. J. B., Nievelstein, R. A. J., Gradowska, P., Lee, C., … Hauptmann, M. (n.d.). Radiation Exposure From Pediatric CT Scans and

Subsequent Cancer Risk in the Netherlands. JNCI-JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE, 111(3), 256–263. https://doi.org/10.1093/jnci/djy104

*Michel, M., Jacob, S., Roger, G., Pelosse, B., Laurier, D., Le Pointe, H. D., & Bernier, M. O. (2011). Eye lens radiation exposure and repeated head CT scans: A problem to keep in mind. EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY, (8), 1896. Retrieved from

http://search.ebscohost.com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=edsbl&AN=RN3162 64980&lang=sv&site=eds-live&scope=site

*Miglioretti, D. L., Johnson, E., Williams, A., Greenlee, R. T., Weinmann, S., Solberg, L. I., … Smith-Bindman, R. (2013). Pediatric computed tomography and associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA pediatrics, 167(8), 700–707.

doi:10.1001/jamapediatrics.2013.311.

Morgan, L.L., Kesari, S & Davis, D.L. (2014). Why children absorb more microwave radiation than adults: The consequences, 2 (4), 197-204.

https://doi.org/10.1016/j.jmau.2014.06.005

Narendran, N., Luzhna, L., & Kovalchuk, O. (2019). Sex Difference of Radiation Response in Occupational and Accidental Exposure. FRONTIERS IN GENETICS, 10.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.3389/fgene.2019.00260

Pauwels, E. K. J., & Bourguignon, M. (2011). Cancer induction caused by radiation due to computed tomography: a critical note. ACTA RADIOLOGICA, 52(7), 767–773. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1258/ar.2011.100496

Pettersson, H. (2015). Radiologi i ett globalt perspektiv. l P., Aspelin & H., Pettersson (Red.), Radiologi (1. Uppl. s. 17). Lund: Studentlitteratur AB.

Pierce D.-A, Preston D.-L. (2000). Radiation-related cancer risks at low doses among atomic bomb survivors. Radiation Research, 154(2), 178; DOI:

0.1667/0033-7587(2000)154[0178:RRCRAL]2.0.CO;2

*Pokora, R., Krille, L., Dreger, S., Lee, C., Günster, C., Zeeb, H., & Blettner, M. (2016). Computed Tomography in Germany: Results and Insights From a Cohort Study and Health Insurance Data (AOK). Retrieved from

http://search.ebscohost.com.proxy.lib.ltu.se/login.aspx?direct=true&db=edsbas&AN=edsbas. 2C14782F&lang=sv&site=eds-live&scope=site

Sandblom, V., Lundh, C., & Amlèn. (2013). Mätmetoder för bestämning av stråldoser till ögats lins (Rapportnummer: 2013:11). Göteborg: Göteborgs universitet, Strålsäkerhetsmyndigheten

*Sodhi, K. S., Krishna, S., Saxena, A. K., Sinha, A., Khandelwal, N., & Lee, E. Y. (n.d.). Clinical application of Justification’ and “Optimization” principle of ALARA in pediatric CT imaging: ‘How many children can be protected from unnecessary radiation?’ EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY, 84(9), 1752–1757.

https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.ejrad.2015.05.030

Strålsäkerhetsmyndigheten. (2012). Samlad säkerhetsvärdering av hälso- och sjuvården. Hämtad 2019-09- 09 Från

https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/contentassets/cd84744906a7486bb11e793530aa62 b6/201223-samlad-stralsakerhetsvardering-av-halso--och-sjukvarden

Strålsäkerhetsmyndigheten. (2017). Datortomografi. Hämtad 2019-09- 09 från

https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/berattigande-och-optimering/datortomografi/

Strålsäkerhetsmyndigheten. (2019). Samlad säkerhetsvärdering av hälso- och sjuvården. Hämtad 2019-09- 09 Från

https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/contentassets/ebf5854dc60844a8b0b9d9632c2c50 28/2019-05-sammanstallning-av-genomforda-inspektioner-gallande-optimering-inom-under-2018.pdf

* Su, Y.P., Niu, H.W., Chen, J.B., Fu, Y.H., Xiao, G.B & Sun, Q.F. (2014). Radiation Dose in the Thyroid and the Thyroid Cancer Risk Attributable to CT Scans for Pediatric Patients in One General Hospital of China. Retrieved from

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsbas&AN=edsbas.5DB01FBF&lan g=sv&site=eds-live&scope=site

Unden, J., Dalziel, S. R., Borland, M. L., Phillips, N., Kochar, A., Lyttle, M. D., Bressan, S., Cheek, J. A., Neutze, J., Donath, S., Hearps, S., Oakley, E., Dalton, S., Gilhotra, Y., Babl, F. E., & Paediat Res Emergency Dept Int. (2018). External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC MEDICINE, 16. https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1186/s12916-018-1166-8

Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad

omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (4. uppl.) Lund: Studentlitteratur AB.

Örnberg, G., & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning: För legitimerad röntgensjuksköterska [Broschyr]. Hämtad från https://docplayer.se/17975631-Kompetensbeskrivning-for-legitimerad-rontgensjukskoterska.html