Elva kvinnor som fött barn och deras upplevelser av reproduktiv hälsa : En innebördsanalys

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2016:37

Elva kvinnor som fött barn och deras upplevelser av

reproduktiv hälsa.

En innebördsanalys.

Victoria Jonasson Hammar

Angelica Smith

Uppsatsens titel: Elva kvinnor som fött barn och deras upplevelser av reproduktiv hälsa. En innebördsanalys.

Författare: Victoria Jonasson Hammar, Angelica Smith Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Barnmorskeutbildning

Handledare: Lina Palmér

Examinator: Åsa Larsson / Marianne Johansson

Sammanfattning

Den definition som finns av reproduktiv hälsa (RH) är framtagen av WHO och Socialstyrelsen och ligger till grund för arbetet med RH. Barnmorskan har i sin profession ett viktigt uppdrag att främja kvinnors RH. Få studier har undersökt kvinnors egen upplevelse av detta område. I arbetet för att främja RH och för att möta den unika kvinnans behov, är det av vikt att rikta fokus mot kvinnors egen upplevelse och vad kvinnor upplever påverkar upplevelsen av RH. Föreliggande studie beskriver upplevelsen av reproduktiv hälsa utifrån 11 kvinnors perspektiv. Genom skrivna berättelser har kvinnorna delat med sig av sina upplevelser och erfarenheter om graviditet, förlossning och den första tiden med ett nyfött barn. Resultatet har analyserats med hjälp av innebördsanalys. Detta har mynnat ut i 8 teman och ett övergripande tema, som visar vad kvinnorna upplever att reproduktiv hälsa är för just dem. Det övergripande temat kan närmast beskrivas som kvinnans upplevelse av att i och med graviditeten, befinna sig på okänd mark och hur relationen till närstående och barnmorskor påverkar denna upplevelse, hennes självbild och tilliten till kroppens förmåga. Det omfattar även den existentiella aspekten baserad på hur kvinnor upplever sin kropps funktioner och hur hon blir bemött och betraktad av omvärlden. Upplevelsen av RH är en ständigt pågående process, beroende och påverkbar. Den har existentiella inslag vilket ställer krav på vårdpersonalens bemötande och vårdorganisationen men även på kvinnan huruvida hon väljer eller väljer bort att kommunicera sina behov och önskningar gentemot barnmorskan.

Nyckelord: reproduktiv hälsa, kvinnor, upplevelser, barnmorskor, fenomenologisk innebördsanalys.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND _________________________________________________________ 1

Definitionen av hälsa _______________________________________________________ 1

Kvinnors reproduktiva hälsa _________________________________________________ 2

Barnmorskans betydelse för reproduktiv hälsa _________________________________ 3

Kvinnors upplevelse av reproduktion utifrån barnafödande dimensioner ___________ 4 Förlossning och förlossningsrädsla __________________________________________________ 4 Amning _______________________________________________________________________ 4 IVF __________________________________________________________________________ 5 Abort _________________________________________________________________________ 5 Riskfaktorer för en negativ förlossningsupplevelse _____________________________________ 5

PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 5

SYFTE ______________________________________________________________ 6

FRÅGESTÄLLNING __________________________________________________ 6

METOD _____________________________________________________________ 6

RESULTAT __________________________________________________________ 8

Ett övergripande innebördstema _____________________________________________ 8

Förtroendefulla relationer med närstående _____________________________________ 9

En förtroendefull relation med barnmorskan __________________________________ 10

Att känna tillit till sin kropp ________________________________________________ 12

Modet att ge sig hän och följa kroppens signaler _______________________________ 13

Möjlighet till kontroll och att få vara delaktig i en reproduktiv situation ___________ 14

Respekt för integritet och bevarande av autonomi ______________________________ 14

Att bli uppmärksammad som en unik individ __________________________________ 16

Att uppleva att kroppen fungerar som förväntat i mötet med barnet ______________ 17

DISKUSSION _______________________________________________________ 18

METODDISKUSSION ____________________________________________________ 18

RESULTATDISKUSSION _________________________________________________ 19

Den existentiella beståndsdelen av reproduktiv hälsa ___________________________ 19

Reproduktiv hälsa - en ständigt pågående process ______________________________ 20

Den viktiga relationen med barnmorskan _____________________________________ 21 Delaktighet och ett delat ansvar ___________________________________________________ 22 Respekt för integritet och autonomi ________________________________________________ 22 Tillit till kroppen _______________________________________________________________ 23 Strävan kontra styrprocesser ______________________________________________________ 23

Vårdens organisation påverkar den reproduktiva hälsan ________________________ 23

IMPLIKATION ______________________________________________________ 25

Varmt tack till alla kvinnor som givit oss av sin tid och delat med sig av sina innersta tankar och upplevelser. Det ni har berättat har bekräftat våra egna erfarenheter liksom det vi har lärt oss under utbildningen men även kastat nytt ljus över kvinnors upplevelse av reproduktiv hälsa, kvinno-, barn och familjevård, och kommer att ligga till grund för våra möten med kvinnor och deras familjer som barnmorskor i all framtid.

Till Lina Palmér som varit vår handledare vill vi också rikta vår tacksamhet. Stort och varmt tack för att du enträget och med stort engagemang hjälpt oss att lyfta blicken från det konkreta på pappret till en ny dimension!

Innerligt kärleksfullt tack till våra partners som skött markservicen, masserat stela gamnackar och peppat oss att fullfölja våra drömmar.

Inte minst all kärlek och ett stort tack till Moa och Rind, Jonatan och Anniken som med stort tålamod (?) sett sina mammor gå ut genom dörren tidiga morgnar och komma hem trötta sena kvällar. I framtiden lovar vi att spendera mindre tid framför datorn och desto mer tid med ER!

Klövedal och Strömstad, december 2016 Victoria & Angelica

INLEDNING

Reproduktiv hälsa är barnmorskans kunskaps- och ansvarsområde. Att ha rätt att bestämma över sin reproduktion och sin sexualitet är grundläggande för människan och ingår dessutom i de mänskliga rättigheterna. Reproduktiv hälsa har definierats av både WHO och Socialstyrelsen, men någon större undersökning om kvinnors upplevelse av vad reproduktiv hälsa är har inte genomförts. För att kunna arbeta för en förbättrad kvinnohälsa är det viktigt att ha kunskap om vad kvinnor faktiskt upplever att reproduktiv hälsa är och vad som påverkar den - både positiva och negativa aspekter. Att ha kunskap och förståelse för detta gynnar barnmorskan i hennes arbete att stödja och vårda kvinnan och i ett längre perspektiv också främja kvinnans reproduktiva hälsa genom hela livet. Ökad kunskap om reproduktiv hälsa kan således sägas gynna både barnmorskan i hennes profession och den enskilda kvinnan i ett livscykelperspektiv.

Ett forskningsprojekt kring Kvinna, kropp och hälsa genomförs under 2016-2017 av Lina Palmér och Karin Dahlberg, med syfte att utveckla förståelsen för kvinnors situation, kvinnors hälsa och hur vården kring kvinnohälsa kan stärkas. Detta examensarbete är en del av detta projekt. I vår studie har vi valt att fokusera på reproduktiv hälsa för en grupp av kvinnor.

BAKGRUND

Definitionen av hälsa

Ordet hälsa härstammar enligt Nationalencyklopedin från det fornsvenska hælsa, som betyder ”lycka” och är besläktat med ”hel”. NE beskriver det vidare som ett svårdefinierbart begrepp, med en bredare betydelse än endast frihet från sjukdom (Nationalencyklopedin 2016). Enligt WHO’s definition är hälsa ” Ett tillstånd av fysiskt, pyskiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada” (Folkhälsoinstitutet 2006, s. 10).

Medin och Alexanderson (2000) menar att hälsobegreppet kan delas in i två olika grupper; det biomedicinska synsättet och det humanistiska. Det biomedicinska synsättet utgår från att hälsa är frånvaro av sjukdom, där fokus ligger på kroppen och dess funktioner - människans natur är inte inkluderad (Medin & Alexandersson 2000, ss. 39-42). Det humanistiska synsättet däremot, innebär att hälsa är något mer eller något annat än endast frånvaro av sjukdom. Den utgår från att människan är både skapande och aktiv, och verkar som en beståndsdel mellan en individ och det sammanhang som hon deltar i (Medin & Alexandersson 2000, s. 46). Det finns flera ansatser inom det humanistiska synsättet, varav den salutogena ansatsen är en. Antonovskys teori lägger vikt på vad som bidrar till hälsa (salutogenes) i stället för vad som orsakar sjukdom (patogenes) (Medin & Alexandersson 2000, s. 63). Hälsa uppkommer först när en individ upplever en känsla av sammanhang (KASAM). Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet är de tre aspekterna som enligt Antonovsky påverkar en människas KASAM, och det är de här aspekterna som har betydelse för en individ att klara av ansträngande situationer. En stark KASAM hos en människa innebär således en god hälsa. Naturliga tillstånd såsom påfrestningar, stress och kaos är enligt Antonovsky alltid mer eller mindre närvarande och hur vi som individer har en förmåga att behålla eller ändå uppnå upplevd hälsa är det som är betydelsefullt och spelar roll (Medin & Alexandersson 2000, ss. 63-65).

Enligt Dahlberg & Segesten (2011) handlar "/.../hälsa /.../ om vem man är, hur väl man känner sig själv, och hur väl man förstår sig själv och sitt samspel med övriga världen och andra

människor /.../” (s. 56). Hälsa påverkas av människans förmåga att förhålla sig till omständigheter och ge dessa sammanhang och mening liksom förmågan att "balansera existentiell sårbarhet med att utnyttja dess frihet" (s. 102). Hälsans innebörder sammanfattas i begreppen livskraft, livslust, livsmod och livsrytm. Alla delar går in i varandra och är beroende av varandra. Biologisk hälsa ingår som en beståndsdel men är inte tillräckligt för upplevelse av hälsa. Att vara sjuk och ha förmåga att "vara i stånd till" ( ss. 101-102) kan däremot också vara hälsa. Hälsa definieras också som själva målet med att vårda och syftet med vårdande är att stötta människors väg mot hälsa (ss. 72-75). I enlighet med vårdvetenskapens patientperspektiv bör vårdaren utgå från den enskilde patientens livsvärld för att kunna stödja och stärka hälsoprocessen (s. 104). Vårdvetenskap är professionsneutralt. Just därför är det användbart för alla professioner inom vården som arbetar med att vårda patienter, också barnmorskor.

Berg (2010 s. 34) beskriver hur det finns ett behov för mer kunskap om vad välbefinnande och hälsa är för den barnafödande kvinnan, och vikten av att som barnmorska försöka identifiera kvinnans egna resurser som kan verka hälsofrämjande för just henne. Detta leder till ett mer salutogent förhållningssätt där fokuset ligger på hälsa och inte på risken för ohälsa, något som ofta förekommer i dagens mödra- och förlossningsvård.

Kvinnors reproduktiva hälsa

Ordet reproduktion betyder återupprepning och handlar i medicinsk vetenskap om fortplantningen, dvs livets upprepning. Själva begreppet reproduktiv hälsa knyter an till det tidigare använda begreppet reproduktiva rättigheter, som gav kvinnan möjlighet och rätt till att kontrollera sitt barnafödande (Sundström 1996, ss. 77-78). WHO har en vid definition av hälsa som “ett tillstånd av socialt, psykiskt och kroppsligt välbefinnande, och inte enbart frånvaro av sjukdom”, (Socialstyrelsen 2005, s. 9) i vilken den reproduktiva hälsan är inbegripen. De psykologiska, sociala och kroppsliga aspekterna på sexualitet och barnafödande är sammanvävda i begreppet och innebär förmågan att fortplanta sig, ett ansvarsfullt, tillfredsställande och säkert sexualliv och friheten att själv få besluta om sitt barnafödande. God reproduktiv hälsa förutsätter insikt i faktorer som ökar möjligheten att få friska barn och även tillgänglighet till födelsekontroll, smittskydd och trygga förhållanden under graviditet och förlossning (Socialstyrelsen 2005, s. 9).

I motsats till FN har Sverige valt att separera begreppen “sexuell hälsa” och “reproduktiv hälsa”, för att förtydliga att sexualitet inte bara syftar till barnafödande. Sexuell hälsa definieras som “ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet, inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet” (Socialstyrelsen 2014, s. 11). Den reproduktiva hälsan däremot, definieras som “ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande kring det reproduktiva systemet och alla dess funktioner och inte bara frånvaro av sjukdom” (Socialstyrelsen 2014, s. 11). Precis som i WHO’s definition innefattas i de sexuella rättigheterna rätten för alla människor att själv bestämma över sin egen sexualitet och sin kropp, och i de reproduktiva rättigheterna den enskilda människans rätt att bestämma över antalet barn och hur tätt de ska komma (Socialstyrelsen 2014, s. 11).

Sverige har legat i framkant vad gäller frågor kring och bistånd rörande sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) under mer än femtio år. (Regeringskansliet 2015, s. 3). Fortfarande finns mycket att göra globalt och nationellt. SRHR påverkas av såväl ojämlik balans mellan kvinnor och män som när länder hamnar i finansiella kriser och begränsar de

ekonomiska medlen till mödrahälsovården, eller svenska abortmotståndare höjer rösterna för en lagändring (Regeringskansliet 2015, s. 3).

Politik, ekonomi och lagstiftning har effekt på den reproduktiva hälsan genom att påverka t e x hur hälsovård utformas för kvinnor (Sundström 2009, ss. 27-28). Socialstyrelsen yrkar på en nationell strategi inom sexuell och reproduktiv hälsa för att öka förutsättningarna för en jämlik hälsa och uppfyllande av sexuella och reproduktiva rättigheter för befolkningen. I längden skulle detta gynna möjligheten för individen att få stöd och omsorg utifrån sina egna behov och därigenom också tillgodose dessa rättigheter (Socialstyrelsen 2014, s. 7) Det återstår ett stort arbete att göra utifrån hur kvinnors hälsa påverkas av hennes reproduktiva förmåga (Sundström 2009, ss. 27-28) För kvinnor är så mycket som 20 % av den globala ohälsan kopplad till reproduktiv hälsa, för männen är siffran 14% (WHO 2004, s 15).

Sedan svenska myndigheter började föra statistik för 250 år sedan har mödradödligheten minskat drastiskt. Tillgång till mödrahälsovård som hälsoprofylax, mer utvecklad obstetrisk vård, så gott som hundraprocentig andel sjukhusförlossningar, legala aborter i tidigt skede av graviditeten, tillgång till antibiotika och blodtransfusioner, färre andel barn per familj och förbättrad hälsa i allmänhet har lett till att mortaliteten i samband med graviditet och förlossning nått nästintill obefintliga nivåer (Sundström 2009, ss. 27-28).

Traditionellt sett har forskning fokuserat på mäns hälsa och medicinska referensvärden har bestämts efter kontroller av män. Den medicinska forskningen som baserar sig på kvinnans kropp och hälsa har först tagit fart under 1980-talet. Forskning har visat att samhället medikaliserar den kvinnliga reproduktionen och den kvinnliga kroppens normala och atypiska beteenden i högre grad än den manliga reproduktionen och kroppen. Enligt radikal feministisk kritik har den biomedicinska synen lett till att kvinnor inte har kontroll över sig egen reproduktion: kvinnans kropp ter sig opålitlig och hennes livmoder ska likt en maskin “producera”. Kvinnans roll är den som moder. Hälsoinformation fokuserar på kvinnan som mottagare och den i familjen som befrämjar familjens hälsa. (Liljeroth 2007, ss. 65-92).

Barnmorskans betydelse för reproduktiv hälsa

Barnmorskans verksamhetsområde utgår från kvinnans sexuella och reproduktiva hälsa och följer kvinnan genom hela det fertila livet i syfte att främja hälsa och förebygga sjukdom (Sundström 2009, s. 30).

Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (2006) ska barnmorskan bland annat ha förmåga att arbeta hälsofrämjande, ha kunskaper om faktorer som påverkar hälsa i ett genus- och livscykelperspektiv samt att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker. Barnmorskan arbete ska också grunda sig på den etiska koden för barnmorskor, som råder internationellt. I den står bl a beskrivet hur barnmorskan ska befrämja hälsa hos alla kvinnor via genomförande av hälsoprogram och riktlinjer, liksom att barnmorskan ska vara lyhörd för de emotionella, psykiska, fysiska och andliga behoven som finns hos kvinnor, oberoende av omständigheter (ICM 1993/1999).

Bergs (2005) modell över professionellt vårdande av kvinnor med ökade risker ger barnmorskor verktyg att utveckla och ge stöd av god kvalitet till kvinnor och deras barn i alla reproduktiva faser. Modellen går ut på att bevara det normala normalt, minimera interventioner och stanna nära kvinnan. Modellen baserar sig på tre delar. Den värdighetsbevarande vårdrelationen fokuserar i sig fem fundament som tillsammans skapar ett skydd för bevarande

av kvinnans integritet (ömsesidighet, tillit, fortgående dialog, delat ansvar och kontinuerlig närvaro). Balanserandet av naturligt och medicinskt perspektiv går ut på att barnmorskan stöttar det normala, har tillit till kvinnas kropp och förmåga att föda och modra och förmedlar denna tillit till kvinnan. Förkroppsligad kunskap består i sin tur av fem delar som alla förutsätts vara väl förankrade i barnmorskan; att vara äkta, att ha god teoretisk kunskap, praktisk erfarenhet, reflektiv kunskap och intuitiv kunskap (Berg 2005, s. 11-16). Vårdmodellen ovan kan beskrivas som ett genuint vårdande av det genuina, där det genuina och äkta hos kvinnan ska stödjas och stärkas. Denna modell har vidareutvecklats för att kunna användas både vid normal förlossning och hos barnafödande kvinnor med ökad risk (Berg, Ólafsdóttir, Lundgren, 2012).

Kvinnors upplevelse av reproduktion utifrån barnafödande dimensioner

Förlossning och förlossningsrädsla

Det finns flertalet studier som berör kvinnor i Sverige och deras upplevelse runt barnafödande och framför allt förlossning (Nilsson 2012, Waldenström 2005, Lundgren 2005). Berg (2005, ss. 11-12 ) skriver om hur kvinnor kan uppleva sig som kränkta och överkörda i relationen med barnmorskan i förlossningssituationen. Lundgren (2005) har skrivit om kvinnors upplevelser av förlossning två år efter barnafödande. I studien framkommer hur stöd och hjälp från barnmorskan var centrala delar i kvinnornas förmåga att klara av situationen. Det komplexa i att följa med kroppen och samtidigt uppleva någon form av kontroll i själva förlossningssituationen upplevdes som en utmaning (Lundgren 2005, s. 346).

Barnafödande är för många kvinnor en stor händelse i livet. Nilsson, Robertson och Lundgren (2012) beskriver hur en negativ upplevelse vid en förlossning i värsta fall kan ge upphov till sekundär förlossningsrädsla och stor påverkan på kvinnans fortsatta reproduktiva hälsa. Barnmorskan har en viktig uppgift i att möta kvinnans individuella behov och för att ha en förståelse för kvinnans upplevelse och rädsla (Nilsson, Robertson & Lundgren 2012, s. 265). Nilsson och Lundgren (2009) beskriver i en studie hur barnmorskan har en betydande roll i vården av förlossningsrädda kvinnor. I kontakten med en barnmorska kan kvinnan få möjlighet att återskapa tilliten till sin födande förmåga och minska känslan av ensamhet. Sekundär förlossningsrädsla är vanligast och grundar sig i tidigare förlossningserfarenhet med upplevelse av okontrollerbar smärta och av att ha blivit dåligt bemött av vårdpersonalen. Kvinnornas rädsla grundade sig framför allt i en känsla av att stå ensam, att känna sig som en fånge i situationen utan att kunna komma sig ur och att känna sig som en dålig blivande mor (Nilsson & Lundgren 2009, ss. e5-e6). Nilsson poängterar hur den känslomässiga tryggheten under en förlossning är av stor vikt för att undvika sekundär förlossningsrädsla. En individualiserad vård och att skapa trygghet genom att ge kvinnan den tid hon behöver samt visa respekt för hennes behov är viktiga inslag i mötet mellan kvinna och barnmorska (Nilsson 2010, s. 186).

Amning

Kvinnors upplevelser av amning tas upp av Palmér (2015) som visar att relationen mellan amning och moderskap är starkt kopplad till existensen. Amning berör således mer än kropp och psyke var för sig, den har att göra med människan som helhet. Genom amningen möts mamman och barnet som gelikar på det sätt att där finns möjlighet till ömsesidig växt: barnet genom viktuppgång, välbefinnande, viljan att amma och vara nära och mamman genom existentiell växt. Eftersom amning berör hela kvinnans levda kropp blir sårbarheten vid amningsproblem så betydande och vårdens roll för att hjälpa kvinnan genom svårigheterna är

avgörande för hur hon kommer att hantera situationen, växa och gå vidare som ett subjekt och en god mor (Palmér 2015, s. 72).

IVF

Johansson (2010) har studerat upplevelsen av infertilitet, livskvalitet och självupplevd hälsa och välbefinnande i relation till detta. Kvinnorna som inte hade lyckats bli gravida med IVF-behandling upplevde en livssorg, vilket innefattade sorg över sin oförmåga till reproduktion, sorg över att vara barnlösa och oförmåga att styrka sin relation genom ett föräldraskap och därmed också föra familjen vidare. Den ofrivilliga barnlösheten blev en central faktor i livet för de som inte lyckades med sina IVF-behandlingar (Johansson 2010, ss. 38-39).

Abort

Unga kvinnors upplevelser och erfarenheter efter att ha bestämt sig för och genomgått en abort är beskrivet av Halldén (2010). Resultatet mynnade ut i ett tema om att ta ansvar för sin fruktsamhet och sina relationer. Ungdomarna beskriver att de vid ett positivt graviditetsbesked fick bekräftelse på sin fruktsamhet, något som inte har varit självklart för dem tidigare. Den bristande tilliten till fertiliteten gav upphov till oplanerade graviditeter och abortsituationer. Kvinnorna som genomgick abort, trodde sig inte kunna ge det väntade barnet den kärlek som de ansåg att ett barn har rätt till, och upplevde inte att de kunde bli kärleksfulla mammor i så ung ålder. På så vis tog de ansvar för sig själva och i relation till fostret (Halldén 2010, ss 42-45) .

Riskfaktorer för en negativ förlossningsupplevelse

Mellan år 1999-2000 genomfördes KUB-projektet (Kvinnors upplevelse av barnafödande) i Sverige, för att undersöka hur kvinnor ser på sin förlossning i början av graviditeten, två månader efter samt ett år efter förlossningen. En av frågeställningarna i projektet var att försöka kartlägga eventuella riskfaktorer för en negativ förlossningsupplevelse. Några av faktorerna som hade samband med en negativ upplevelse var faktorer relaterade till kvinnans sociala liv, såsom bristande stöd från partnern, upplevelsen av att förlora kontrollen under förlossningen samt faktorer som rör vårdgivaren - möjlighet att få svar på sina frågor, bristande stöd under förlossningen, och användning av farmakologisk smärtlindring (Waldenström 2005, ss. 147-148).

PROBLEMFORMULERING

Trots att sexualitet och reproduktion utgör en stor del av människans fundamentala behov och liv har det först uppmärksammats i Socialstyrelsens folkhälsorapport som gavs ut 2014. Den definition av reproduktiv hälsa som finns är framtagen av myndigheter som WHO och Socialstyrelsen och är viktiga utgångspunkter i arbetet för förbättrad hälsa hos kvinnor i världen och i Sverige. Men för att arbetet skall möta de behov som kvinnor faktiskt har är det nödvändigt att rikta fokus mot hur kvinnor upplever reproduktiv hälsa. Det finns få studier som undersöker vad kvinnor själva upplever att reproduktiv hälsa innebär, och vad som är viktigt för dem i samband med barnafödande, planering av graviditet, upplevd graviditet, förlossning, amning och tiden efter förlossningen.

då barnmorskan i sin profession har ett viktigt uppdrag i att främja kvinnors reproduktiva och sexuella hälsa. För att ha möjlighet att främja reproduktiv hälsa måste det vara tydligt vad begreppet reproduktiv hälsa innebär för kvinnor, och hur betydelsen av deras upplevda erfarenheter påverkar deras syn på reproduktiv hälsa. En sådan kunskap kan hjälpa barnmorskor i bemötande, vägledning och vårdande av kvinnor. Kunskapen kan vidare hjälpa både barnmorskor och andra yrkesgrupper som är intresserade av kvinnohälsa att förstå innebörden och betydelsen av kvinnors reproduktiva erfarenheter, och på vilket sätt det påverkar hälsan generellt och den reproduktiva hälsan i synnerhet.

SYFTE

Syftet är att beskriva vad reproduktiv hälsa innebär för kvinnor som fött barn.

FRÅGESTÄLLNING

Vad upplever kvinnor att hälsa är i samband med barnafödande, planering av graviditet, upplevd graviditet, förlossning, amning och den närmsta tiden efter förlossningen?

METOD

Ansats

Föreliggande studie har en humanvetenskaplig och mer precist en livsvärldsteoretisk ansats såsom det beskrivs av Dahlberg, Dahlberg & Nyström (2008). Den livsvärldsteoretiska ansatsen har sin epistemologiska grund i fenomenologin. I fenomenologisk mening är det ett fenomen som är av intresse att studera. Ett fenomen “erfars alltid som något /.../ har en mening, en mening utan vilken de inte alltid skulle vara vad de faktiskt är/.../" (Bengtsson 2001 s. 29). Det studerade fenomenet i denna studie är reproduktiv hälsa såsom det erfars av kvinnor som fött barn. En viktig epistemologisk utgångspunkt är just att det är fenomenet som är i fokus vilket har sin grund i intentionalitetsteorin dvs. att människor alltid erfar sin vardag som någonting och att denna erfarenhet kräver medvetenhet och distans för att bli möjlig att formulera (Bengtsson 2001, ss. 28-29). I en reflekterande livsvärldsansats betonas också öppenhet, följsamhet och tyglande för att ha möjlighet att beskriva fenomenet i fokus. Det innebär att ta kontroll över sin förståelse av fenomenet så att inte den tar överhand och hindrar viktiga innebörder från att träda fram.

Det beskrivna fenomenet behöver mötas med långsamhet. Betydelsen ska vaskas fram med hjälp av ett kritiskt och problematiserande förhållningssätt för att minska risken för att analysen baseras på forskarens förutfattade mening. Samtidigt är det omöjligt att helt bortse från den förförståelse som besitts av forskaren vilket beskrivs av bl a Dilthey, Heidegger och Gadamer. Gadamer menar att förförståelse t o m är en förutsättning för förståelse men att det krävs öppenhet för att det ska vara möjligt att se de nya perspektiv som tillförs och förena dessa med den gamla förståelsen så att ny förståelse skapas (Dahlberg et al 2008, ss. 134-138). Att använda särskilda metoder för att undersöka fenomen begränsar det som är möjligt att uttolka och kommer endast att visa på det som metoden i sig sanktionerar. Fenomenologisk undersökning ska istället “låta sig ledas av sakerna själva så som de visar sig” (Bengtsson 2001, s. 27).

Deltagare och urval

Inklusionskriterier för att delta i studien var att kvinnorna skulle kunna skriva och förstå svenska, ha möjlighet att svara inom den utsatta relativt korta tidsfristen och ha fött barn. De tjugo deltagarna i studien valdes utifrån dels ett bekvämlighetsurval vilket innebär att de var lätta att nå på grund av sin relation som vän, bekant, släkting eller kollega och dels ett strategiskt urval för att de har något att berätta om fenomenet i fokus och för att få ett varierat urval av deltagare. Deltagarna i studien blev tillfrågade personligen genom sms eller telefon, därefter mottog de information om studien, samtyckesformulär och själva studien per e-post. Alla informanter tackade ja till att delta och fick därefter ett dokument utskickat till sig. Elva stycken av de tjugo som tillfrågades valde att fullfölja studien genom att svara på frågorna via e-post, inom utsatt tid. Övriga valde att inte skicka tillbaka någon berättelse, och eftersom vi vid en genomgång av svaren bedömde att materialet var tillräckligt skickades ingen påminnelse ut. Åldersgruppen på deltagarna är spridd mellan 30-70 år. Alla har fött ett eller flera barn. Alla deltagare utom en har akademisk examen, är boende i Sverige och har vana av att formulera sig i skrift på svenska.

Datainsamling

Datainsamlingen består av skrivna berättelser. Den övergripande frågan var att så utförligt som möjligt beskriva vad hälsa i samband med barnafödande, planering av graviditet, upplevd graviditet, förlossning, amning och den närmsta tiden efter förlossningen är, dvs reproduktiv hälsa. Informanterna uppmanades i instruktionen att fritt och så utförligt som möjligt, berätta i skrift om en situation eller händelse där de upplevt hälsa i samband med reproduktion. Se bilaga för utskickat dokument.

Att använda sig av skrivna berättelser är en passande metod när författarna önskar en beskrivning av ett fenomen utan att närvara fysiskt för att intervjua informanterna. Informanterna lämnas för sig själva för att skapa och skriva ner sin berättelse utan författarnas närvaro. Det är den upplevda erfarenheten, precis som den är, som eftersöks. Eftersom det ofta inte finns möjlighet att följa upp den skrivna berättelsen är det viktigt att informanterna noga informeras om att de ska skriva så konkret, detaljerat och exakt som möjligt om den upplevda erfarenheten. Att berättelsen inte skrivs i tredje person utan i första, förstärker intrycket av upplevelsen för läsaren (Dahlberg et al 2008, ss. 179-180).

Dataanalys

Resultatet har analyserats med innebördsanalys. Denna analys riktar sig mot hur människor upplever någonting d v s mot ett fenomen i fenomenologisk mening, där mening och innebörd är centrala begrepp (Dahlberg 1997, s. 123). Analysen är en rörelse mellan helhet - delar- helhet. I vårt fall är de skriftliga berättelserna en helhet, innebörderna bildar delar och de nya innebördstemana som växer fram bildar en ny helhet. Materialet läses igenom flertalet gånger, för att forskaren verkligen ska kunna få en överblick över tillgänglig data och en helhetsbild av materialet. Därefter tar själva analysen vid, då materialet bryts ner till mindre delar där meningar eller stycken med samma innebörd bildar meningsbärande enheter. Detta görs med allt datamaterial, så att flera meningsenheter uppstår. Innebörden i varje meningsenhet provas därefter, och leder vidare fram till olika innebördsteman (Dahlberg 1997, ss 125-128). Under detta arbete sker hela tiden en rörelse mellan helhet-delar-helhet för att inte förvanska materialet och för att se så delarna stämmer ihop med helheten. Rörelsen präglas av öppenhet, följsamhet och tyglande genom hela analysprocessen. Det är en öppenhet mot texten och de innebörder som finns, en följsamhet mot vad som beskrivs och ett tyglande av den egna förståelse för att på så vis ha möjlighet att förstå fenomenet på ett nytt sätt - d v s utifrån deltagarnas beskrivningar av fenomenet (Dahlberg et al 2008, ss. 115-120).

För att prova innebörden i enheterna ställdes frågor av typen “Vad är detta ett uttryck för?” och “Vad innebär detta?”. De innebörder som bildades resulterade så småningom i 8 st innebördsteman; förtroendefulla relationer med närstående, en förtroendefull relation med barnmorskan, att känna tillit till sin kropp, modet att ge sig hän och följa kroppens signaler, möjlighet till kontroll och att vara delaktig i en reproduktiv situation, respekt för integritet och bevarande av autonomi, att bli uppmärksammad som en unik individ och att uppleva att kroppen fungerar som förväntat i mötet med barnet.

Forskningsetiska överväganden

Det etiska ställningstagandet har gjorts i enlighet med Vetenskapsrådets krav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Lagen om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460). Studiedeltagarna tillfrågades först via sms om de ville delta i en studie och svara på frågor inom området kvinnohälsa. Vid nästa kontakt bifogades närmare information om studien och ett samtyckesformulär. Deltagarna försäkrades konfidentialitet genom hela processen samt möjlighet att dra sig ur studien när de så önskade. De har således svarat frivilligt, ej blivit övertalade och inte blivit utsatta för några påtryckningar. Något beroendeförhållande kan inte heller sägas föreligga. Intervjusvaren har förvarats på ett säkert sätt, förstörts efter analysens genomförande och inte använts i annat syfte.

RESULTAT

Ett övergripande innebördstema

Det övergripande temat som växte fram i studien om hur kvinnor upplever reproduktiv hälsa kan närmast beskrivas som kvinnans upplevelse av att, genom graviditet, förlossning och i och med inträdet i föräldrarollen, befinna sig på okända marker och hur relationen till och bemötandet från närstående och vårdpersonal påverkar denna upplevelse, hennes självbild och hennes tillit till sin kropps förmåga, vilket får efterverkningar för upplevelsen av reproduktiv hälsa både i nuet och framtiden. Reproduktiv hälsa för kvinnor som fött barn omfattar också existentiella aspekter som baseras på kvinnans upplevelse av sin kropps biologiska och psykologiska funktioner och av hur hon blir betraktad och bemött av omvärlden.

Kvinnan ger liv med sin kropp och upplever livet, sig själv och sin reproduktiva hälsa genom sin kropp. När kroppen förändras i samband med graviditet och förlossning förändras också kvinnans relation till sin kropp och därmed även upplevelsen av livet, sig själv och den reproduktiva hälsan. Upplevelsen av att kropp och psyke är sammanflätade i den levda kroppen och således oskiljbara träder fram samtidigt som denna sammanflätning ibland antar lösare former då kvinnan stundtals inte känner igen sin biologiska kropp utan tvingas att acceptera och förhålla sig till de kroppsliga förändringarna.

Den reproduktiva hälsan utmanas således när kvinnan träder in i barnafödandets sfär. I och med att kroppen förändrar sig förändras också kvinnans syn på sig själv, upplevelsen av hennes roll i parrelationen, hennes självbild liksom hennes roll i ett större socialt sammanhang. Att kroppen uppträder självständigt blir aldrig så tydligt som under en förlossning, liksom kvinnans litenhet i sammanhanget, samtidigt som det under rätt betingelser är möjligt att uppleva en fascination över kroppens förmåga. Att bli bemött som unik individ av barnmorska och partner kan under denna känsliga process leda till en upplevelse av balans och reproduktiv hälsa trots de stora

förändringarna. Upplevd reproduktiv hälsa kan med andra ord betyda att med rätt bemötande från omvärlden kan det psykiska välbefinnandet vara gott även om det fysiska sviktar, eller tvärtom, som en konsekvens av att de båda är sammanflätade med varandra. Möjligheten att utvecklas genom de reproduktiva förändringarna växer fram, baserad på kvinnans erfarenheter av sig själv och sin kropp under graviditet, förlossning och puerperium.

Förtroendefulla relationer med närstående

Reproduktiv hälsa innebär att känna en förtroendefull relation med någon närstående. Denna förtroendefulla relation stärker hälsan för kvinnorna genom att bidra med existentiell trygghet i en upplevd reproduktiv situation. Möjligheten att få lov att dela händelser som rör

reproduktionen med någon som står nära och kvinnan har ett förtroende för bygger upp en inre styrka. Kvinnan upplever sig på det sättet mindre ensam utan har istället stöd att gå igenom okända situationer som hon inte varit med om tidigare - som att vara gravid, att föda, den första tiden med ett nyfött barn.

“Sen hade jag ett enormt stöd från min man från start. Han känner mig bättre än någon annan och vet precis vad han ska göra och säga för att mitt välbefinnande ska vara på topp/.../ Vissa hade säkert fått panik när man inte blir trodd. Istället kände jag en oerhörd inre styrka i mig själv och trygghet att jag hade min man med. Vi visste att barn var på gång och fortsatte vår förberedelse.” (2)

Omvänt skapar en brist på förtroendefulla relationer och någon att dela viktiga reproduktiva händelser med en upplevelse av ohälsa. Det kan t ex vara aktuellt i situationer som att ensam “bära” upplevelsen av graviditeten med de tankar, frågor och funderingar som uppstår i och med ansvaret för och mötet med ett nytt liv; den otillräcklighet som kan erfaras som nybliven mamma av att för första gången ha ansvaret för någon annans liv och välbefinnande; de svårigheter som kan upplevas när amningen ska etableras. Att inte få stöd från en partner leder till en känsla av ensamhet, att tvingas stå själv med olika beslut och ensam bära på allt ansvar kring graviditeten och barnet. Detta kan upplevas inte bara för kvinnor som är ensamstående utan också när en partner finns med i bilden men kvinnan inte upplever stöd och engagemang på det sätt som hon önskar. Möjlighet att skapa förtroendefulla relationer med kvinnor i liknande situation och uppmuntran från dem, ger kvinnan styrka och kan hjälpa till att underlätta för henne i en svår och utsatt situation.

“Jag antar att det är skillnad när man är två vuxna som delar på ansvaret av barnet/barnen men som ensam är det tufft. Idag hade jag sökt mig till sammanhang där jag hade fått dela tankar och känslor tillsammans med kvinnor i liknande situation men då visste jag inget bättre än att härda ut./…/Det hade varit väldigt betydelsefullt för mig och mina barns hälsa. Det är tufft med en trött och ledsen mamma när man är liten.” (1)

Upplevelsen av reproduktiv hälsa påverkas av relationen till partnern och handlar både om känslan av trygghet och att ha upplevelsen av att ha en jämlik relation som bygger på delaktighet och gemensamt ansvar. Under graviditeten kan det t ex ta sig uttryck i situationer där kvinnan upplever att partnern inte finns till hands på det sättet som hon erfar att hon behöver. Parrelationen ter sig instabil och kvinnan saknar känslan av ömsesidigt förtroende. Därigenom påverkas den reproduktiva hälsan och graviditeten blir för kvinnan känslomässigt otrygg. Önskan om att ha lagt ner mer energi på att hitta en ”lämplig pappa” beskrivs av en kvinna som prioritet nummer ett om situationen uppkommit idag.

”Idag hade jag först och främst sett till så att mitt ”bo” var varmt, tryggt och ombonat på alla sätt.” (1)

Tiden efter förlossningen beskrivs som svår att klara av när upplevelsen är att stå själv i föräldraskapet trots att man är två om att skaffa barn. Känslan av att inte kunna dela ansvaret med någon i denna helt nya situation påverkar upplevelsen av reproduktiv hälsa i negativ riktning. Allt fokus riktas nu också mot det nya barnet. När parrelationen inte endast handlar om två personer längre utan barnets behov tillkommit som en tredje instans, förändras balansen. Kvinnan som är hemma och tar hand om barn, har sitt fokus i hemmet och färre saker än vanligt utanför hemmets väggar att engagera sig i, upplever att den reproduktiva hälsan påverkas av ansvarsfördelningen där kvinnan tar hand om barnet och mannen sköter sitt jobb. En kvinna beskriver en önskan om att nyblivna föräldrar i än högre grad än vad som sker idag, medvetet bör frångå traditionell arbetsfördelning och välja mer jämlika roller för att främja upplevelsen av reproduktiv hälsa i hela familjen. Att dela ansvaret jämlikt beskrivs som ett sätt att främja den framtida reproduktiva hälsan även för barnen. Att förväntningarna på denna nya ansvarsfördelning kan se olika ut hos de två parterna i relationen gör det problematiskt i en parrelation och påverkar upplevelsen av reproduktiv hälsa. Reproduktiv ohälsa i form av upplevd ensamhet kan också komma till uttryck i förhållande till det sociala nätverket som man inte delar intresseområde med på samma sätt som tidigare.

I den förändring av identitet och roller som ett föräldraskap innebär beskrivs även förnöjsamhet med det förändrade fokuset, att stå i centrum av den nya familjens hägn och inse att det är ett eget val, vilket påverkar upplevelsen av reproduktiv hälsa i positiv riktning. Att upplevelsen av reproduktiv hälsa inte är konstant utan förändras i den process som föräldraskapets nya identiteter bär med sig, beskrivs som att de båda parterna i parrelationen förhåller sig till varandra på ett för paret nytt sätt. Detta kan väcka rädsla och på det sättet påverka upplevelsen av reproduktiv hälsa.

” /...i början av graviditeten upplevde jag en instängdhet /.../ känsla av att ha satt mig i en beroendeställning till min partner skrämde mig. Det avtog allt eftersom och vi kunde dela förberedelserna.”(3)

Möjligheten att uppleva hur motståndskraften mot reproduktiv ohälsa stärks under förlossningen beskrivs också genom relationen till partnern. Att känna en annan människa så väl att gemenskapen och samhörigheten med den personen påverkar upplevelsen av en komplex, ovan och utmanande situation kan leda till en stark känsla av reproduktiv hälsa. ”Vissa hade säkert fått panik när man inte blir trodd. Istället kände jag en oerhörd inre styrka i mig själv och trygghet att jag hade min man med /.../ fanns flera gånger jag kunde ha blivit rädd, orolig eller misströstat /.../ kände mig bara lugn, avslappnad och stark.” (2)

En förtroendefull relation med barnmorskan

Reproduktiv hälsa är att få stöd från och uppleva en förtroendefull relation med sin barnmorska. Stödet kan innebära att kvinnan får hjälp när hon ber om det, som vid amningssvårigheter, eller att få möjlighet att bli guidad och hjälpt på förlossningsavdelningen när hon ska föda. Barnmorskan är betydelsefull för själva upplevelsen både vid graviditet och vid förlossning. Barnmorskans tillgänglighet och förmåga att kunna svara på de frågor som kvinnan har avseende graviditet och förlossning anses som viktiga beståndsdelar i barnmorskans arbete för

att skapa en förtroendefull relation med kvinnan. Otillräcklig, tvetydig eller otydlig information påverkar upplevelsen av reproduktiv hälsa och minskar kvinnans förtroende för barnmorskan. Att vårdpersonalen inte vågar vare sig rekommendera eller avråda, erfarenheten av att få olika information från olika personer och okunnighet kring frågor av betydelse för att kvinnan ska känna sig trygg, leder till upplevelsen av bristande reproduktiv hälsa.

“...jag fick ofta ta extra blodprover pga att jag hade något som hette anti-M/.../och det kan alltså vara farligt/.../kunde dock inte min barnmorska förklara på något bra sätt/.../sa bara att labb-resultaten visade att det inte var någon risk för fostret. Men jag ville ju veta mer! Bara det gjorde ju att jag funderade på att byta barnmorska – hon kändes inte som någon att förlita sig på om något händer.” (9)

När barnmorskan uppvisar lyhördhet för kvinnan som individ, när kvinnan får ta del av barnmorskans kunskapsrikedom och erfarenhet minskar stress och oro hos kvinnor. Barnmorskan förmedlar trygghet till kvinnan, förtroendet för barnmorskan byggs upp och därmed upplevs hälsa. Att inte uppleva nämnda trygghet bidrar omvänt till en känsla av svaghet och rädsla, och av att vara motarbetad. Kvinnorna känner sig utelämnade och ensamma. En barnmorska kan upplevas som icke-vårdande genom sitt agerande och sina handlingar gentemot kvinnan. Kvinnorna upplever sig vid dessa tillfällen inte sedda och bemötta med respekt. Deras förtroende för barnmorskan minskar och upplevelsen av reproduktiv hälsa begränsas.

“Den gång jag upplevde sämst hälsa under den här tiden var inte när det gjorde som mest ont, men när en barnmorska sa att “det kommer inte att gå” och att jag kunde åka hem igen. Det gjorde att jag kände mig svag som behövde en igångsättning p g a mina egna fysiska besvär och en illa fungerande kropp”. (11)

Att känna stöd för de val som tas och att dessa val respekteras av barnmorskan är också viktigt för kvinnornas hälsa och bidrar till en känsla av ömsesidigt förtroende. En rädsla för att bli ifrågasatt för de val man gör ger upphov till osäkerhet. En kvinna beskriver hur barnmorskans ifrågasättande t o m skapar rädsla inför förlossningen.

”Det här bidrog till min rädsla inför förlossningen (som jag inte var rädd för utan såg fram emot)- rädslan att sjukvården skulle komma med alla sina ”måttband” och rädslor och inte låta mig föda så som jag trodde att det här barnet ville bli fött.” (8)

När barnmorskan har en ifrågasättande attityd börjar kvinnan tvivla på sig själv och om det beslut som är taget är rätt beslut. Friheten att kunna välja och få besluta utifrån sina egna behov – och att det också finns en möjlighet att genomföra det som har blivit valt, upplevs som betydelsefullt. Det kan t ex gälla vilken miljö kvinnan vill föda i, eller när det gäller att ge ersättning och inte amma själv:

“Här tror jag att om det inte hade fungerat (amningen) hade det värsta för min upplevda hälsa varit om mitt val att t e x ge ersättning hade ifrågasatts, och tvärtom hade det bästa för upplevda hälsan varit att bli stöttad i mitt beslut oavsett vad det var”. (11)

En kvinna beskriver att hon i efterhand kan se att de upplevda icke-vårdande handlingarna på mödravården motiverade henne att ta ansvar för situationen på ett nytt sätt. Utifrån ett första möte med en barnmorskan på mödravården som inte ingav kvinnan tillräckligt förtroende

grundas beslutet att föda alla tre barnen hemma. Ett beslut som ger henne en upplevelse av reproduktiv hälsa på ett sätt som fått efterverkningar för hela hennes liv.

“ ...det har verkligen revolutionerat mitt liv. Allt jag har gjort efter de upplevelserna har varit färgade av dem. De fick mig att fatta hur stark och modig jag är. Att jag kan göra nästan vad jag vill i mitt liv ...”(8)

Ett par av kvinnorna hade tappat förtroendet för sjukvården efter tidigare negativa erfarenheter och valde att inte använda sig av mödravård och förlossningsklinik under nästkommande graviditeter och födslar. Att få möjlighet att genomföra sitt val på sina egna villkor skattas för dessa kvinnor högt och innebär för kvinnorna ett inre välmående och en upplevelse av hälsa. “Den här gången struntade jag helt i sjukvården. Gick inte till MVC och åkte inte till sjukhuset när hon skulle födas. Hade inte ens med mig en barnmorska hemma. Det var min man, vår tvååring, bebisen och jag. Det var inte samma andliga, magiska upplevelse som första gången, utan något betydligt mer självklart och nästan vardagligt. Vi åt lunch, tog en promenad, födde barn och åt middag… inte mer med det….Hälsa. Och tacksamhet. Och rikedom.” (8)

Reproduktiv hälsa är att bli uppmärksammad för sina behov och tillgänglighet till lyhörd personal som inger förtroende. Det innebär möjligheten att ha kontakt med en barnmorska, under graviditet, förlossning och vid efterkontroller och att som förälder få möjligheten att med hjälp av BVC-personal följa barnets utveckling. Möjligheten att bli kontrollerad på mödravården under graviditeten leder till tillit till att barnet i magen mår bra vilket i sin tur innebär trygghet som förknippas med hälsa. Under förlossningen kan tryggheten uppkomma genom att kontinuerligt få information om händelseförloppet och att få känna sig delaktig i vad som händer. En kvinna beskriver hur hon födde barn på ABC-klinik på 90-talet och hur betydelsefull förlossningsvårdens inställning att det är friskt och naturligt att föda barn, var för upplevelsen av den reproduktiva hälsan.

”Personalen där trodde att det var möjligt och då kunde jag också tro det. Jag minns barnmorskorna där med stor tacksamhet.”(10)

Att vara oerfaren och uppleva bristande kunskap som nybliven mor kan få konsekvenser för hälsan om inte vårdpersonalen ges möjlighet att göra sitt jobb. En kvinnan beskriver hur den upplevda reproduktiva hälsan efter en tid visar sig vara ohälsa. Hon tycker själv att barnet som hon ammar verkar må bra. Hon tänjer på tiden till nästa BVC-besök och när de väl kommer dit har barnet inte gått upp i vikt. Hon menar att det hade varit bra om vårdpersonal hade uppmärksammat henne ”innan det gick så långt” (4) för att upplevelsen av hälsa som ett kontinuum skulle bibehållits. Reproduktiv hälsa kan sägas vara kopplad till ett förtroende för att vårdpersonalen ska finnas där och se behov och önskningar även när patienten inte själv uppsökt vården och uttalat sitt vårdbehov.

Att känna tillit till sin kropp

Reproduktiv hälsa är att känna tillit till den egna kroppen. Tillit till den egna kroppen innebär att kroppen upplevs som kraftfull. Det behöver inte vara synonymt med att den är vältränad och fysisk stark, utan förklaras bättre som att det finns en inneboende kraft och styrka i den. Tron på kroppens egen styrka och att den klarar av en graviditet och förlossning leder till upplevelse av hälsa. Kvinnorna beskriver även en förvåning och en fascination över kroppens kraft och vad den egentligen klarar av.

Att uppleva en mental och fysisk hälsa i balans är viktigt för den reproduktiva hälsan. En sämre fysisk hälsa kan dock väga upp mot en god mental hälsa och vice versa beroende på omständigheterna - trots upplevda fysiska besvär kan en god hälsa upplevas om kvinnan då känner att hon får stöd i sin situation från professionell vårdpersonal och närstående.

Barnmorskans har en viktigt roll i kvinnors upplevelse av reproduktiv hälsan genom att ledsaga kvinnan att känna tillit till kroppen under graviditet, förlossning och den första amningstiden. ”Min nya barnmorska hjälpte mig att lita ännu mer än jag redan gjorde, på att min kropp var stark, att allt var friskt. När jag födde låg hon bara på soffan och läste, som för att säga att hon inte behövdes, jag visste själv hur man föder.” (3)

Reproduktiv hälsa innebär för kvinnorna att kroppen fungerar i ett reproduktivt syfte, t e x att kroppen har förmåga att skapa ett barn och föda fram det. Tilltro till kroppens förmåga innebär att kvinnan känner att kroppen gör det som förväntas av den, som att en förlossning framskrider som förväntat. Att kunna lita på att kroppen “gör det den ska” när det kommer till graviditet och framför allt förlossning, och att den får arbeta i sin egen takt utan störmoment är betydelsefullt. Upplevda störmoment under förlossningen kan för kvinnorna exempelvis vara stark belysning, en stressad och orolig miljö och ett ständigt moment med avlyssning av barnets hjärtljud även då kvinnorna upplever att de fått information om att det inte finns någon anledning till oro eller extraövervakning. Detta bidrar till att tilltron till kroppen sviktar. När kroppen inte fungerar som förväntat, som t ex vid erfarenhet av amningssvårigheter, inges en känsla av att inte kunna fungera fullt ut som kvinna. En sådan känsla bidrar till en upplevelse av svaghet, både inför sig själv och inför andra, och därmed reproduktiv ohälsa.

Modet att ge sig hän och följa kroppens signaler

Reproduktiv hälsa är att ha upplevelsen av en koppling mellan kropp och själ under själva förlossningen vilket leder till tillit. Känslan av att vara i harmoni med sin kropp och de värkar som kommer, att ha mod och våga ge sig hän, låta sig styras av kroppens signaler och utelämna sig själv till en inre urkraft, är exempel på denna koppling som flera kvinnor beskriver som stark. Att våga släppa på den kontroll som styrs av begränsande tankar, oro, förväntningar och förutfattade meningar bidrar till en upplevelse av reproduktiv hälsa som går utanför normer. I stället utövas en inre kontroll som handlar om total närvaro i kropp och sinne, följsamhet med det som sker och mod att våga vara mottaglig för nya och okända upplevelser.

“Där någonstans… en vårkväll i april tar jag klivet in i mig själv. Jag tar över och föder mitt barn. Min kropp och jag arbetar tillsammans i största respekt mot samma mål/.../Det enda som existerar är jag, min kropp och barnet som följer min kropps rörelse. Allt runtomkring försvinner… Jag föder mitt barn. Styr precis med kroppens ställning hur mycket smärta jag är redo att ta emot vid varje värk.” (1)

“//...jag har total kontroll i något jag inte kan ha kontroll över, kliver in från ett annat håll, en fullkomligt jordisk och andlig upplevelse på samma gång, bidrog till en stark

Möjlighet till kontroll och att få vara delaktig i en reproduktiv situation

Reproduktiv hälsa är att ha en känsla av att vara förberedd inför vad som ska komma vilket skapar en känsla av kontroll. Att få lov att vara delaktig i reproduktiva situationer - dvs att kunna vara närvarande och medveten om vad som händer, leder till denna kontroll som många i studien påtalar som så viktig.

“I varje del från planering till att vara förälder så kände jag att jag hade kontroll över min situation och kunde bestämma över allt runt omkring mig och mitt blivande barn. Det gav en oerhörd trygghet./.../Kommer ihåg att det fanns flera gånger jag kunde blivit rädd, orolig eller misströstat men istället så kände jag mig bara lugn, avslappnad och stark. Det är ett starkt minne av hälsa för mig.” (2)

Några av kvinnorna i studien som fick mycket läkemedel under förlossningen eller blev inducerade beskriver hur de blev påverkade i sin förlossningsupplevelse av detta, genom att förlossningarna drog ut på tiden och att de inte klarade av att vara närvarande mentalt. När kroppen fysiologiskt påverkas utifrån upplever kvinnorna att de fråntas möjligheten att kunna styra sin kropp och därmed att kroppen inte fungerar som förväntat. Kroppen upplevs som ofullständig vilket ger en känsla av att förlora kontrollen. Delaktigheten försvinner. Det missgynnar hälsan.

“Under den första förlossningen som var en igångsättning som tog väldigt lång tid upplevde jag kanske inte riktigt samma känsla av hälsa. Det kändes inte som om kroppen gjorde det den skulle riktigt.” (11)

“”Min kropp var full med smärtlindring, igångsättningsdropp och den drogade mamman kände inte värkarna utan vårt barn fick dras ut med sugklocka. Att det tog så lång tid tillskriver jag all medicinering som stoppade upp det naturliga förloppet och värkarbetet”. (3)

En annan form av kontroll beskrivs som en ovilja att förlora sig själv under graviditet och förlossning och innefattar en önskan om att bevara sin fysiska självbild. Det beskrivs av kvinnorna som att de var noga med att inte gå upp för mycket i vikt i ett försök att bevara sig själva samt tacksamhet över att känna igen sitt yttre jag under graviditeten. Att känna igen sin egen fysiska kropp trots graviditet med alla de fysiska och psykiska förändringar det innebär är viktigt för dem.

“Jag gick inte upp nämnvärt i vikt, något jag inte reflekterat över innan jag blev gravid men som jag när jag väl var det upplevde var viktigt för då kände jag mig fortfarande som “mig själv” och inte bara som en gravid. Det var så mycket tankar som gick igenom huvudet ändå under graviditeten, så det var skönt att i alla fall känna igen sig i spegeln”. (7)

Respekt för integritet och bevarande av autonomi

Reproduktiv hälsa innebär att känna att den personliga integriteten respekteras, möjligheten att själv kunna bestämma och kontrollera hälsan hos sitt barn, sin kropp, sina val och olika situationer som uppstår. Det bidrar till en upplevelse av frihet och styrka och skapar upplevelse av hälsa. Att känna respekt utifrån sin autonomi, t e x vid en förlossning, kan vara en starkt bidragande orsak till att kvinnan klarar av att släppa på den för henne så viktiga kontrollen som kan ta sig uttryck i självkritiskt dömande av hur hon beter sig i förlossningsrummet, ständiga

tankar kring hur barnet mår i magen eller en oro över vad som komma skall och istället tar eget ansvar för upplevelsen av sin förlossning, hävdar sin integritet och ger sig hän åt födandet. Stärkande för den reproduktiva hälsan kan också vara den lyhördhet för föräldrarna som subjekt i sina liv som gör att barnmorskan drar sig tillbaka, låter föräldrarna vara ifred och på så sätt signalerar respekt för föräldrarnas integritet och autonomi.

” Jag tror också att eftersom jag själv var så fokuserad och hanterade värkarbetet så bra så

släppte de oss lite.” (6)

Kvinnorna beskriver hur upplevelsen av den reproduktiva hälsan påverkas av vårdens organisation som när personalen är underbemannad eller när det är mycket extrapersonal som inte är insatta i rutiner - men även på grund av personalens förmåga att hantera sin egen upplevda stress. Atmosfären på förlossningen upplevs av en kvinna under en förlossning som ”orolig” med ”mycket springande” och att personalen är ”jagad” (1). Detta påverkar upplevelsen av reproduktiv hälsa genom att kvinnorna känner att de inte blir bemötta som subjekt och uppmärksammade i den situation de befinner sig. Deras integritet kränks. Att som föderska inte få tillgång till vårdpersonal som kan sin sak och uppleva att barnmorskan inte har tid att ägna sig åt sina patienter kan få konsekvenser för den reproduktiva hälsan under lång tid. En kvinna beskriver att det tog flera månader innan både hon och det nyfödda barnet upplevde reproduktiv hälsa efter de första tre dygnen präglade av oro då barnet fick ligga på observation på neonatalavdelning. I brist på kompetent och erfaren personal påverkas sömnen, mjölkproduktionen och själva amningen. Kvinnan upplever att hennes autonomi minskar när vårdens organisation brister.

”Det var tyvärr midsommarhelg, mycket extra personal samt underbemannat /.../ behövt få ett helt annat stöd från personalen /.../ tog närmare 6-8 veckor innan jag återhämtat mig efter de där första dygnen av oro /.../ påverkade min mjölkproduktion och min dotter som då behövde suga konstant /.../ Greppet blev inte heller bra – då jag inte fått någon hjälp /.../ vilket resulterade i såriga bröstvårtor som gjorde fruktansvärt ont.”(6)

Att vara den person som är i fokus för vårdhandlingar leder inte per automatik till upplevelse av reproduktiv hälsa. Vårdhandlingar som utförs på rutin, även om avsikten är att säkerställa föderskans fysiska hälsa, kan tvärtemot leda till intrång på integriteten. En kvinna beskriver en känsla av integritetskränkning då barnmorskan klämmer henne på magen för att känna att livmodern dragit ihop sig. Kvinnan önskar inget hellre än att ha sin kropp ifred efter förlossningen. Att möta kvinnor som är vana att visa sig starka och på ett yttre plan förespeglar god reproduktiv hälsa kräver att vårdpersonalen får stöd i sin professionalitet, både organisatoriskt och individuellt, och har tid och förmåga att uppmärksamma kvinnan för den individ hon är innerst inne.

”När jag tänker tillbaka på vad jag varit med om angående barnafödande et c /.../ varit bra att någon hade uppmärksammat mig på ett annat sätt. Är en stark envis person. Tror dock att det hade varit bra att se att även starka personer kan vara svaga /.../ Det är alltid svårare med den psykiska delen. Duktiga flickor etc...” (4)

En kvinna beskriver en upplevelse av stark reproduktiv hälsa inför födseln av sitt tredje barn då hon nu för första gången verkligen vet hur hon vill ha det efter att ha bearbetat erfarenheter från de två tidigare förlossningarna. Hon har förberett sig väl och känner sig motiverad att ta ansvar för den tredje födseln på ett för henne nytt sätt. Hon upplever nu för första gången att hon har

möjlighet att utöva sin rätt till autonomi. Hon upplever dock att hon genom olika icke-vårdande handlingar blir fråntagen det egna ansvaret av barnmorskan som berövar henne självbestämmandet och inte respekterar hennes integritet.

”Jag var fast besluten att inte identifiera mig som hjälpsökande patient utan ville ta förlossningen i egna händer /.../ jag visste vad jag skulle göra och gjorde det /.../ Barnmorskan som tog emot oss tog över och reducerade mig till en patient.”(3)

Hon beskriver hur hon upplevde de känsliga timmarna efter förlossningen då hon vill lära känna sitt barn men samtidigt måste hantera att hon blir opersonligt bemött av vårdpersonalen. De väljer att fokusera på hennes fysiska hälsa - injektioner, ett ständigt klämmande på magen, vilket påverkar hennes upplevelse av reproduktiv hälsa. När kvinnan upplever att hon inte blir sedd som en individ med både psyke och kropp, är det en kränkning av hennes integritet. När det gäller situationen runt själva förlossningen skriver en kvinna om bemötandet efter att hon har fött sitt barn, hur barnmorskan tar kontrollen utan att låta henne vara delaktig. För kvinnan blir det ett övergrepp, där hon själv inte har någon form för kontroll eller inbjuds till delaktighet och möjlighet att bestämma. En sådan situation ger kvinnan känsla av att vara ett objekt. Hon upplever att barnmorskan inte visar respekt för henne och hennes integritet, eller ber om hennes medgivande i de handlingar hon utför. Detta ger upphov till reproduktiv ohälsa. “Barnmorskan tog barnet och skulle väga honom. Jag protesterade lamt och frågade om det var nödvändigt på en gång. Sa att jag skulle få en injektion i benet, samtidigt som hon stack mig, utan att fråga om lov.” (3)

Att som vårdpersonal främja autonomi och respektera integritet kan vara svårt trots goda intentioner. Är kvinnan inte mentalt tillgänglig eller mottaglig för vårdhandlingar med avsikt att stödja och stärka är de så att säga ogjorda. En kvinna blir under sitt ena barns födelse överrumplad av minnen från tidigare förlossningar och beskriver hur hon upplever att barnmorskorna använder hela sin kompetens för att främja hennes reproduktiva hälsa och mobilisera hennes kraft men att rädslorna redan har henne i sin makt. Hon ”ville inte vara där” (3) vilket innebär att barnmorskornas åtgärder inte har någon effekt på henne och hennes upplevda situation.

Även om tanken är god bakom en vårdhandling kan den påverka upplevelsen av reproduktiv hälsa i negativ riktning för kvinnan. En kvinna beskriver hon upplevde reproduktiv ohälsa i samband med en utmanande födsel med tidiga krystimpulser och smärta även i värkpauserna. Barnmorskan väljer att först när barnet är fött, delge föderskan att hon under hela förlossningen haft en misstanke om att barnet ligger i ansiktsbjudning. Denna information, menar kvinnan, hade om den delgivits henne i ett tidigare skede, gett henne en annan kontroll över situationen och lett till att hon hanterat förlossningen annorlunda. Hennes och partnerns delaktighet hade ökat, deras möjlighet att utöva autonomi hade stärkts vilket hade lett till reproduktiv hälsa.

Att bli uppmärksammad som en unik individ

Reproduktiv hälsa är att bli uppmärksammad som unik individ. Tiden efter förlossningen upplevs som tuff och flera kvinnor nämner ett behov av att bli sedd och uppmärksammad i högre grad än vad de blev efter förlossningen; från partner, barnmorskorna på BB och av vårdpersonal på BVC. Allt fokus som har funnits på en som gravid har nu övergått på barnet och det ger för många en känsla av att bli bortglömd och komma i andra hand.

”Tiden efter förlossningarna har varit tuffast att klara av /.../ Har upplevt en ensamhet och otillräcklighet utan dess like /.../ Så länge som barnet låg i min mage fick jag världens uppmärksamhet och omsorg /.../ Men nu låg verkligen allt fokus på barnet. Det känns så här i efterhand inte hälsosamt alls.” (1)

Den kvinnliga kroppen som objekt uppmärksammas medan kvinnans behov av att bli sedd i andra aspekter, såsom det psykiska välmåendet, sätts åt sidan vilket upplevs som missgynnande för hälsan. Det lilla fokus som faktiskt läggs på mamman fokuserar på den fysiska återhämtningen av kroppen, såsom information om knipövningar. Långvarig smärta efter förlossning ger upphov till oro och funderingar kring om kroppen någonsin ska kunna fungera normalt igen, vilket påverkar självkänslan. En kvinna nämner ett formulär på BVC som fylls i för att fånga upp förlossningsdepressioner, men det var den enda psykiska uppföljningen som erbjöds.

Att uppleva att kroppen fungerar som förväntat i mötet med barnet

Reproduktiv hälsa innebär att kroppen fungerar som förväntat i och med att den har förmågan att nära barnet med bröstmjölk. För kvinnor betyder det att amningen fungerar utan komplikationer för kvinna och barn. De beskriver att det känns hälsosamt att amma sina barn. Att de genom att ge barnet näring via bröstmjölken påverkar och stärker barnets hälsa. Det blir en positiv spiral där kvinnan tillfredsställer barnets behov med sin egen fungerande kropp. En kvinna beskriver det som att det är själva samspelet mellan henne och barnet under amning som ger henne hälsa. Amningens betydelse innebär att kroppen förväntas fungera som den ska i biologisk mening, som med produktion av bröstmjölk, men också att kvinnan och barnet kommer nära varandra på ett existentiellt plan - de känner samhörighet. Amningen får både en biologisk och existentiell betydelse.

Den fungerande amningen beskrivs även av flera kvinnor som stundtals jobbig. När sömnen begränsas tär det på den upplevda reproduktiva hälsan. Att inte ha nog med kraft och energi utmanar upplevelsen av hälsa. Amning är tidskrävande och andra intressen som t e x träning blir nedprioriterat, även om träning kanske kunde gett andra fördelar under spädbarnstiden, som en kvinna beskriver det. Amning betraktas som en stor och viktig del av spädbarnstiden för kvinnorna. Flera påpekar vikten av att få råd och hjälp om det skulle behövas. De önskar att barnmorskan är lyhörd för kvinnans behov och vad hon själv vill med sin amning.

En kvinna menar att amningen kändes väldigt viktig, men kanske mer för hennes skull än för barnet. Hon är medveten om amningens alla fördelar och vill så gärna att barnet ska få ta del av det. Känslan av att hon gör det bästa hon kan för sitt barn är viktigt för henne:

“Jag blev opererad och inlagd på sjukhus i 7 dagar. Min man fick ta hand om lilla barnet som bara var ammad. Allt fixades med tillägg etc hemma. Alla där sa att jag skulle lägga ner min amning. Men nej det skulle jag verkligen inte. Pumpade och pumpade slängde mjölken och pumpade igen. Mådde helt kasst både fysiskt och psykiskt./.../Amningen kändes viktig, tror mer för mig än för barnet.” (4)

Citatet ovan belyser upplevelsen av att trots motgångar ha en stark vilja till att tillfredsställa barnets behov med sin egen kropp för att den totala upplevelsen i slutändan ändå ska mynna ut i hälsa.