Hälsa och samhälle
BARNMISSHANDEL - Har
sjuksköterskan kunskap
att skydda de små?
Lena Haglund
Jenny Hansare
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Program Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
BARNMISSHANDEL - Har
sjuksköterskan kunskap
att skydda de små?
Lena Haglund
Jenny Hansare
Haglund, L. & Hansare, J. Barnmisshandel – Har sjuksköterskan kunskap att skydda de små? Examensarbete i (Omvårdnad) 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Barnmisshandel sker övervägande i hemmen. Den som utför misshandeln är oftast barnets föräldrar eller vårdnadshavare. Om dessa barn kommer till vården finns det ändå en risk att hälso- och sjukvårdspersonal saknar kunskaper och riktlinjer om hur de ska upptäcka och ta hand om utsatta barn. Detta kan medföra att allt för många barn skickas hem, utan att korrekta åtgärder vidtas och att allt för få
anmälningar till socialnämnden görs. Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att belysa vikten av kunskap om barnmisshandel och dess problematik, så att sjuksköterskan kan identifiera de utsatta barnen och kan vidta adekvata omvårdnadsåtgärder till dessa barn. Våra frågeställningar var: Vilken kunskap anser sjuksköterskan att hon/han har för att upptäcka barnmisshandel, och hur är den kunskapen förvärvad? Vilka hinder finns för upptäckt och
rapportering? Vilka kunskaper behöver sjuksköterskan för att upptäcka ett utsatt barn? Hur kan sjuksköterskan arbeta utifrån sin profession, för att upptäcka misshandeln och hjälpa barnet? Vilka metoder finns tillgängliga, för att på ett enkelt sätt upptäcka ett utsatt barn? Vi granskade nio vetenskapliga artiklar, och resultaten återkopplades till Kari Martinsens omsorgsmodell. Resultaten visar att det finns en betydande brist på utbildning inom detta ämne, och att hälso- och sjukvårdspersonalen upplever stor osäkerhet i mötet med ett utsatt barn och dess familj, vilket medför att de ibland väljer att se bort och inte rapporterar så som lagen säger.
Nyckelord: Attityder, barnmisshandel, omsorgssvikt, sjuksköterskans kunskap,
CHILD ABUSE- Does the
nurse have knowledge to
protect the little ones?
Lena Haglund
Jenny Hansare
Haglund, L. & Hansare, J. Child abuse- does the nurse have knowledge to protect the little ones? Degree project, 10 Credit Points. Nursing Programme. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2005. Child abuse is mostly common in the homes. The children are often abused or neglected by their parents or caregivers. If these children attend health care there is a risk that health care professionals lack in knowledge about how to care for abused children and how to act. This may contribute to that many children are sent home without proper action taken, or reported to social services. The purpose of this systematic literature review study was to shed light on the importance of knowledge about child abuse and its complexity, so that nurses can identify the abused children and give them proper care. Our research questions were: What knowledge does the nurse think she or he possesses to discover child abuse, and how is it acquainted? What obstacles exist to discover and report? What
knowledge does the nurse need to discover an abused child? How can the nurse work within his or her profession to detect the abuse and help the child? What methods are available todetect child abuse more easily? We reviewed nine scholary articles, and the results were reflected to Kari Martinsens care model. The results show that there is a significant lack of education within this topic. Health professionals experience a great uncertainty when they meet an abused child and its family, which results in the fact that they sometimes tend to look the other way and does not report to social services as the law says.
Key words: Attitudes, child abuse, discovery, education, neglect, nurse
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Prevalens och incidens 6
Definition av barnmisshandel 8
Specifika skadebilder 9
Bränn- och skållningsskador 10
Förgiftning 10
Ögonskador 10
Kliniska tecken på försummelse och psykisk kränkning 10
Sexuella övergrepp 11 Riskfaktorer 11 Sjuksköterskans kompetensområde 12 Attityder 12 TEORETISK REFERENSRAM 13 SYFTE 14 FRÅGESTÄLLNINGAR 14 METOD 14
1. Motivera varför studien görs (problemformulering) 15
2. Formulera frågor som går att besvara 15
3. Formulera en plan för litteraturstudien 15
4. Bestämma sökord och sökstrategi 15
5. Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga 16
artiklar eller vetenskapliga rapporter 6. Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den 16
litteratur som ska ingå 7. Analysera och diskutera resultatet 17
8. Sammanställa och dra slutsatser 18
RESULTAT 18
Vilken kunskap anser sjuksköterskan att hon/han har för att upptäcka barnmisshandel, och hur är den kunskapen förvärvad? 18
Vilka hinder finns för upptäckt och rapportering av barnmisshandel? 18
Vilka kunskaper behöver sjuksköterskan för att upptäcka ett utsatt barn? 19
Hur kan sjuksköterskan arbeta utifrån sin profession för att upptäcka barnmisshandel och hjälpa barnet? 20
Vilka metoder finns tillgängliga för att på ett enkelt sätt upptäcka ett utsatt barn? 20
DISKUSSION 21
Metoddiskussion 21
Resultatdiskussion 22
SLUTSATS 25
Förslag till omvårdnadsåtgärder 27
REFERENSER 29
INLEDNING
Vårt arbete sticker i ögonen och hugger i hjärtat. I vår B-uppsats skrev vi om våld mot kvinnor i intima relationer som ett folkhälsoproblem. Flera gånger stötte vi på situationer där barnen i de familjerna själva är utsatta men ofta förbisedda. Under vår kliniska utbildning på sjukhuset och i primärvården stötte vi på barn även utanför barnavdelningarna, och förvånades över det faktum att barn behandlas som vuxna, utan att för den skull ha de vuxnas rättigheter eller talan. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) SoS 1992: 567 har barn ingen särställning utan räknas in i flödet av patienter. Dock rekommenderar FN (1989) och även Sveriges regering (Socialdepartementet 2001) att barn borde ha en egen talan i vården. Barnets bästa ska ha högsta prioritet. Samhället måste inte bara ha som mål att skydda barn från svåra skador eller våldsam död, utan måste också ge barn hjälp att få vara i ett hem, där de kan utvecklas till fungerande vuxna. Rätt diagnos av misshandel kan därför innebära en avgörande skillnad för att förändra barnets framtid och liv. Detta strider mot det faktum att vi har träffat på många barn inne på sjukhuset, ute i primärvården och i skolhälsovården med direkt omsorgssvikt, som ändå bara skickats hem utan åtgärd. Detta har fått oss, som blivande sjuksköterskor, att fundera på vår yrkesroll och på det stora motstånd mot information om våld mot kvinnor och barn, som vi har mött under vår utbildning men även ute i praktik.
BAKGRUND
I dagspressen skrivs det om bristande rutiner och dålig kunskap om
barnmisshandel bland vårdpersonal. Både primärvård och somatisk vård brister när det gäller att urskilja barn som varit utsatta för avsiktlig skada i bruset av alla barn som kommer in till akuta eller somatiska avdelningar (Familjemedicinska institutet 2003). Mest utsatta för misshandel är barn under fyra år, och en mycket allvarlig form av misshandel är det så kallade ”shaken baby syndrom” (SBS) (Svenska Dagbladet 2005-02-16 a). I en amerikansk undersökning av åtta barn visade alla barnen subdurala blödningar på en DT (datortomografi), varav sju var mycket allvarliga (88 %). Fem av sex barn dog (83 %), och de resterande fick livslånga neurologiska handikapp. Alla barnen visade ögonbottenförändringar med nedsatt syn eller blindhet som följd (Morad m fl 2004). Brottsofferjouren anger att i Sverige blir så många som 85 % av dem som blivit skakade blinda eller får leva med livslånga motoriska eller mentala handikapp (Brottsofferjourernas Riksförbund 2005-04-06). På Astrid Lindgrens barnsjukhus tror man att cirka 90 bebisar misshandlas så svårt av sina föräldrar varje år, att de antingen dör eller skadas allvarligt (Föräldrar och barn 2004). Detta mönster måste upptäckas och stoppas – en viktig uppgift för alla i vårdkedjan.
Prevalens och incidens
I Sverige finns nästan 2 miljoner barn mellan 0 – 17 år; 945 000 flickor och 996 000 pojkar. 1958 förbjöds aga i skolan och 1979 förbjöds det även i hemmet. Sedan dess har det minskat. Dock uppger 19 % av barn mellan 8 -15 år att de är rädda för att bli slagna hemma (Barnombudsmannen 2004). År 2003 anmäldes ca 1200 brott mot barn i åldrarna 0 – 6 år, och drygt 6400 brott mot barn i 6 – 14 års ålder. Drygt tre fjärdedelar av det totala antalet brott utgjordes av misshandel av
bekant inomhus. Totalt uppskattas att våld inom familjen utgör ca 77 % av den polisanmälda misshandeln mot barn 0-6 år, se diagram 1.
Diagram 1.Misshandel mot barn 0-6 år, anmälda brott år 2003, fördelade efter relation och plats för brottet (Brå-rapport 2004: 3).
I åldern 7-14 år utgjordes knappt tre fjärdedelar av misshandeln av en bekant person. Knappt hälften utgjordes av en bekant person inomhus, se diagram 2. I WHO: s senaste rapport om kvinnors och barns hälsa rapporterades att ca 11 miljoner barn dör varje år av orsaker som går att förebygga (WHO 2005).
Diagram 2. Misshandel mot barn 7-14 år, anmälda brott 2003, fördelade efter relation och plats för brottet (Brå-rapport 2004: 3).
Av barn som lever i hem där intimt partnervåld (IPV) förekommer, visar undersökningar att 30 – 60 % av barnen själva blir utsatta för misshandel
(McAlister Groves m fl 2004, SOU 2001: 72, Svenska Dagbladet 2005-02-16 b). I Sverige uppskattas det att upp till 200 000 barn bevittnar att deras mamma blir slagen (SoS 2005-131-9). Även de barn som inte själva utsätts men som hör eller ser sin mamma bli utsatt för våld uppvisar ofta symptom som posttraumatisk stress (PTSD), och många utvecklar beteendemässiga och psykiska störningar som kroniska somatiska besvär, depression, oro/ångest, ätstörningar och
aggressivt beteende i skola och mot kompisar, och även reaktioner som fortsätter in i vuxen ålder (McAlister Groves m fl 2004, SOU 2005-131-9). Det här innebär att många barn med erfarenheter från våld i familjen även senare i livet blir högkonsumenter av akut- och primärvård (WHO 2005). Detta är viktigt att ha i åtanke, och speciellt inom psykiatrin, där sjuksköterskan möter vuxna, som många gånger kan ha svårt att orka med sitt föräldraskap. Deras barn behöver ofta någon form av stöd från samhällets sida, och det kan vara bra att upplysa föräldrarna om att barnen tar skada samt erbjuda stöd och avlastning (SOU 2001: 72).
Antalet barn som vårdas i sluten vård på grund av avsiktlig skada har dokumenterats i SoS 2004-107-12, se tabell 1.
Tabell 1. Barn 0 – 17 år som vårdas i sluten vård till följd av skada från annan person. Yttre orsak, efter ålder och kön, 1998 - 2002
Källa: SoS 2004-107-12
Definition av barnmisshandel
Barnmisshandel delas in i fysiskt och/eller psykiskt våld, samt sexuella övergrepp. Både fysisk och psykisk misshandel kan delas in i aktiv och passiv, och handlar då om kroppslig och psykisk misshandel respektive omsorgsbrist och
försummelse samt abdikation från föräldrarollen (Hagelin 2000). Tabell 2 visar hur skadepanoramat kan skilja sig mellan avsiktlig skada och olyckshändelse.
Tabell 2. Tecken på fysiskt våld mot barn.
Blåmärkens lokalisation Olycksfall Misshandel
Huvudet, Ytteröron Under hakan, pannan Ansiktets mjukdelar, läppar, runt ögonen
Armarna Underarmar Överarmar
Bålen Höftbenskammarna, över
taggutskotten i medellinjen
Övre delen av ryggen, på bröstkorgen, lumbalregionen el. flankerna
Benen Skenben Sätesregionen, genitalia,
lårens framsidor
Blåmärkens fördelning i relation till barnets ålder
Småskador i alla lokaliteter Ovanligt utom i åldern 9 mån- 3 år
Vanligt i alla åldrar Huvud- hals Ovanligt utom åldern 9 mån-
3 år Mycket vanligt förekommande i alla åldrar Underben Ovanligt före 9 mån Förekommande i alla åldrar Ländryggen Vanligen på framsidan av
skenbenen 18 mån- 3 år
Vanliga framför allt i förskoleåldern, 9 mån- 3 år Bröstkorg, genitalia Ovanliga före 3 år
Vanliga i skolåldern Ovanliga i alla åldrar
Förekommer i alla åldrar
Brännskador, omständigheter och utseende
Olycksfall Misshandel
Anamnes Skadan stämmer med
uppgiven skademekanism Oförenlig med uppgiven skademekanism Lokalisation på kroppen Vanligen framsidan av
kroppen
Sätet, perineum, genitalia, handflatorna, fotsulor, handled, fotled
Utseende Ett enda skadetillfälle Flera olika skador med varierande ålder
Asymmetrisk Symmetrisk utbredning
Oregelbundna skvättmärken i samband med skållning
Handsk- eller
strumputbredning av skållningsskada.
Brännmärken efter cigaretter (Socialdepartementet 2001)
Specifika skadebilder
Blåmärken är de vanligaste skadorna på ett misshandlat barn. Sjuksköterskan kan få en viss vägledning om när skadan inträffat genom blåmärkets färg (Hornor 2005, Joughin 2003, Socialdepartementet 2001).
Till de allvarliga skadorna finns frakturer som kan drabba vilket/vilka ben som helst i kroppen. Fysiskt misshandlade barn kan ha många frakturer. Om de yngre barnen 0-2 år drabbas av brott på de långa rörbenen som t.ex. överarms- eller underarmsbenen tyder det på misshandel eller större trauma. Sjukvårdspersonal ska även vara uppmärksamma på om det finns andra blåmärken tillsammans med frakturen, eller om det finns tidigare frakturer som är i olika läkningsprocesser, eller revbensfrakturer (a.a.).
Bränn- och skållningsskador
Skållningsskador kan vara svåra att avgöra om de beror på ett avsiktligt våld eller en ren olyckshändelse. Skållningsskador orsakad av en olyckshändelse, till exempel när ett barn vält hett vatten eller en het dryck över sig, ger oregelbundna fläckvisa hudskador som uppstår av blåsbildningen på det utsatta området och ytlig hudavlossning. Det drabbade områden är vanligast i ansiktet, på skuldrorna, bålens framsida och armar. Vid en avsiktlig misshandel ser barnets skador annorlunda ut. Det är mer markerat till exempel genom att man hållit barnets hand, fot eller säte i hett vatten. Barnet har på inget viss kommit undan med den berörda kroppsdelen och därmed ser man ett kraftigt avgränsat märke. Är barnet brännskadat med hjälp av en cigarett sitter skadan oftast på ovansidan av händer och fötter och framsidan av benen och ser ut som runda kratermärken (Hornor 2005, Joughin 2003, Socialdepartementet 2001).
Förgiftning
Barnförgiftning är vanligt förekommande på sjukhusens barnakuter. Som sjukvårdspersonal skall man dock reagera med misstanke om ett barn i åldern under två år kommer in och har ätit tabletter ur läkemedelskartor. Med den allt mer ökade informationen och med säkrare förpackningar så är det mer sällsynt att barnet avlider för att det blivit förgiftat genom en olyckshändelse. Reagera med misstanke ska man också om barnet återkommer flera gånger med ovanliga symtom som kramper, medvetandepåverkan eller hyperventilation samt på barn som kommer till sjukhuset döende/döda utan någon tidigare sjukhistoria eller med andra symtom, som man inte finner orsaken till (Socialdepartementet 2001).
Ögonskador
Man bör alltid konsultera en ögonläkare, då man misstänker barnmisshandel på små barn. En blödning i ögats näthinna kan vara ett tecken på att barnet blivit skakat (Mio-gruppen 2004). Små barn kan inte kompensera att huvudet våldsamt slängs fram och tillbaka, vilket orsakar svullnad och blödningar i hjärnvävnaden (Morad m fl 2004). Dessa barn kan komma till akutintagen medvetslösa eller med kramper av SBS. Det misshandlade barnet kan också få skador på ögonlock, ögongloben, näthinnan och de andra hinnor som finns i ögat samt linsskador. På barn som är utsatta för sexuellt övergrepp kan man finna några av
könssjukdomarna som gonorré, klamydia eller herpesvirus i ögonen (Socialdepartementet 2001).
Kliniska tecken på försummelse och psykisk kränkning.
Tecken på försummelse kan vara att vårdnadshavarna inte ger barnet den näring, hygien eller trygghet som barnet behöver, men också att vårdnadshavarna inte kan visa barnet de känslor av kärlek som behövs. En annan metod är den psykiska kränkning man väljer då man visar en öppen fientlighet eller en utstötning av barnet. För de minsta barnen ger grav försummelse upphov till en mängd symtom som sämre viktuppgång och längdtillväxt, försening i barnets utveckling, att barnet har entendens hos barnet att vilja avskärma sig och en nedsatt eller störd förmåga till samspel med andra barn (Socialdepartementet 2001, Mio-gruppen 2004).
För skolbarnen ligger fokus på inlärning och beteende, det är svårt att urskilja om ett barn blivit misshandlat, eller om barnet har neuropsykiatriska avvikelser så som ADHD/DAMP. Med tanke på detta är det extra viktigt att inte avfärda barnen med att de har dessa avvikelser. Barnen kan visa samma symptom som en
reaktion på misshandel (Socialdepartementet 2001, Mio-gruppen 2004). Viktigt att komma ihåg är att alla barn som misshandlas fysiskt naturligtvis även är psykiskt kränkta, men långt ifrån alla försummade och kränkta barn misshandlas fysiskt. Symptombilderna hos den stora majoriteten av försummade barn är inte specifika (Mio-gruppen 2004).
Sexuella övergrepp
En definition av sexuellt övergrepp mot barn är; att dra in barn i sexuella aktiviteter, som de ej förstår innebörden av och till vilka de är oförmögna att ge samtycke till. Övergreppen kan vara våldtäkt, sexuellt utnyttjande och annat sexuellt ofredande till exempel av blottare eller sexuell beröring av barn (Rembe 1992).
Riskfaktorer
Barnmisshandel finns i alla socioekonomiska skikt, och existerar oberoende av religion och miljö, men det finns identifierade riskfaktorer som vårdpersonal och sjuksköterskor behöver känna till. Dålig familjeekonomi, arbetslöshet, många barn, låg utbildningsnivå och känsla av otillräcklighet är alla faktorer som kan förknippas med barnmisshandel. Dock är det viktigt att komma ihåg att dessa faktorer allena givetvis inte är avgörande om barnmisshandel existerar i dessa familjer eller inte (Hornor 2005, SOU 2001: 18).
Sjuksköterskan och annan vårdpersonal ska också vara uppmärksamma på följande mönster:
1. När medicinsk hjälp söks sent fastän skadan är allvarlig eller omfattande. Akutsjukvården i Sverige är öppen för alla, och de allra flesta föräldrar är mycket måna om sina barns hälsa och vänder sig snabbt till hälso- och sjukvården om skada uppkommer.
2. Om besöket i första hand gäller annat än skadan, till exempel obetydliga infektionsproblem och allvarlig problematik tas upp först mot slutet av konsultationen.
3. När skildringen om hur skadan har gått till är oklar, detaljer saknas och uppgifterna går isär mellan de hjälpsökande vuxna, samtidigt som barnet ger en tredje och ännu vagare berättelse om hur skadan har uppstått. 4. Om berättelsen hur skadan har gått till inte överensstämmer med hur
allvarlig skadan är. Frakturer på till exempel rörben är ovanliga på små barn.
5. Om föräldrarna reagerar känslomässigt motstridigt. Den stora majoriteten av alla föräldrar är vid ett akutbesök intresserade av barnet och dess lidande. Föräldrar som själva misshandlat kan signalera att de i första hand vill hem så fort som möjligt med barnet. De kan också vara öppet
försvarsinriktade och fientliga. Ibland avviker föräldrarna under undersökningen.
6. Om barnet har ett avvikande sätt att vara och samspela med föräldrarna. Barnet kan till exempel verka deprimerat och frånvarande eller visa tecken på rädsla för fysisk kontakt med sina vårdnadshavare.
7. När ett litet barn visar tecken på dålig tillväxt. Barnet kan då under en längre tid ha haft det svårt socialt och känslomässigt och släpar efter i både kroppslig och mental utveckling jämfört med jämnåriga
Sjuksköterskans kompetensområde
Personal inom hälso- och sjukvården har ett särskilt ansvar på grund av sin kompetens att bedöma om ett barns skador kan ha uppkommit på grund av
misshandel. Därför är hälso- och sjukvårdspersonal skyldiga att genast anmäla till socialnämnden, om de i sin verksamhet får kännedom om något, som kan
innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd (SoL 2001: 453). Detta innebär att personal måste anmäla även vid misstanke. Den som inte anmäler enligt SoL riskerar straffansvar för tjänstefel enligt Brottsbalken 20 kap. 1 §. Detta kan ge böter eller fängelse i högst två år (Sveriges Lagar 2003). I 2 § i hälso- och sjukvårdslagen (SoS 1992: 567) anges att målet för all hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det är sjuksköterskans uppgift att identifiera hälsorisker, och att kunna hantera känsliga uppgifter korrekt och med varsamhet. Sjuksköterskan ska även ha god kännedom om och värna om patientens rättigheter och kunna förmedla kontakt med rätt instans. Då sjuksköterskan ska kunna hantera situationer där våld, hot om våld eller risk för skada föreligger, blir detta extra viktigt (SoS 2005-105-1). Vården ska där det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SOSFS 1993: 17). Då barn inte har en egen roll i lagen gäller detta således även för dem. Regeringen föreslår i SOU 2001: 72 att bestämmelser om barns bästa förs in i HSL, tandvårdslagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Vidare kompletteras LYHS med en bestämmelse om barns rätt att komma till tals. När åtgärder rör barn, ska barnets inställning klarläggas så långt som det är möjligt. I SOU 2001: 72 uttrycks förslaget att:
För att erhålla sjuksköterskeexamen skall studenterna ha förvärvat kännedom om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors, mäns och barns hälsa och därvid särskilt ha tillägnat sig
kunskap om utsatta barns situation samt kunna initiera och delta i hälsofrämjande och
förebyggande arbete ( s 271).
Sjuksköterskans arbete ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet, samt utföras i enlighet med gällande författningar och andra riktlinjer (SoS 2005-105-1). Således är det sjuksköterskans skyldighet att känna till hur utsatta barn beter sig, vilka skador de får, hur sjuksköterskan på bästa sätt kan hjälpa dem, och hur hon/han kan samverka med andra professioner. Sekretesslagen har enligt senaste revideringen ändrats till:
Sekretessen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten får inte hindra att sådana uppgifter som behövs för att en person skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet till en annan eller till enskild vårdgivare (SoS 2004-108-5 s 5)
Detta underlättar för samverkan mellan instanser och gör det möjligt att snabbt hjälpa ett utsatt barn.
Attityder
Sjuksköterskor fostras till att använda sina sinnen. Sjuksköterskans
kommunikation är både verbal och icke verbal, och utmaningen ligger bland patienter som inte själva kan uttrycka sina behov - däribland små barn. Att kunna ställa rätt diagnos på barn med svårtolkade skador är en krävande utmaning för sjuksköterskor och läkare (Socialdepartementet 2001, SOU 2001: 72). Bristande kunskap, insikt och erfarenhet kan hindra vårdpersonal från att skaffa sig en riktig och god bild av patienten (Kirkevold m fl 1994). Ett stort hinder för att ställa rätt diagnos är de känslomässiga blockeringar och förnekanden, som sjuksköterskan, och annan vårdpersonal känner, när skadan inte stämmer överens med de vuxnas
berättelse. Ångesten och rädslan inför att ett barn har varit utsatt för våld av närstående och rädslan att stöta sig med de anhöriga utgör hinder för att upptäcka, anmäla och ge adekvat omvårdnad till barnet. Sjukvårdspersonal väljer ofta att se bort, att tro på föräldrarnas förklaringar (Socialdepartementet 2001, SOU 2001: 72).
Det är en svårtacklad konflikt för sjuksköterskan att både ha en stödjande och hjälpande roll, samt att vara en objektiv myndighetsperson. Med detta i åtanke kan man fundera på om det är så att det bland hälso- och sjukvårdspersonal finns okunskap, som gör att vi har svårt att möta det utsatta barnet i vår yrkesroll, och att detta medför att vi brister i att följa gällande författningar.
TEORETISK REFERENSRAM
Kari Martinsens omvårdnadsmodell bygger på att sjuksköterskan skall se
människan i sin sociala gemenskap med andra och inte som en enskild person i en gemenskap. Hennes teori tar avstånd från mycket av den individualistiska
människosynen på omvårdnad, som genomsyrar sjuksköterskeutbildningen idag (Jahren Kristofferson 2002). Martinsen menar med sin människosyn att relationer ses som det grundläggande i människans liv, och att vi lever i ett ömsesidigt beroende av varandra. Människan och hennes miljö är i symbios med varandra och bildar en enhet.
Martinsen anser att det grundläggande elementet i den mänskliga relationen är
livsyttringarna. Dessa livsyttringar föds vi med, och de förekommer ända fram till
dess att de på något sett blir svikna antingen spontant eller naturligt mellan människor. Livsyttringarna omfattar tjänster, barmhärtighet, givande och
förståelse, medkänsla, tillit, öppenhet och hopp, eller med andra ord; förmåga att visa kärlek till nästan. Vid ett svek finns det plats för misstro, lögn, hopplöshet och barmhärtighet. Då individen är en oskiljaktig del av en större helhet, måste det i varje enskilt fall avgöras vilka faktorer som är väsentliga från
omvårdnadssynpunkt på basis av en helhetsbedömning av patienten och dennes situation (Kirkevold 2000).
Martinsens syn på hälsa är att det är ett subjektivt och personligt innehåll där individens egna upplevelser är i fokus. Det subjektiva innehållet kan förklaras som välbefinnande och livsmod. Utgångspunkten för omvårdnaden består i att förstå vilket situation patienten befinner sig i, och då blir omsorgen ett mål i sig. All omsorg skall ges villkorslöst, alltså har man som mål att hjälpa patienten att återfå sitt oberoende samt att patienten skall bli bättre (a.a.).
Omsorg är det mest grundläggande och naturliga i vår existens och ligger till grund för all omvårdnad som ett fundamentalt fenomen. Martinsen säger att omsorg är en grundbult till vårt förhållningssätt att sjuksköterskor skall värna om de svaga. Omsorg är och måste vara en förutsättning för utövandet av omvårdnad (Kirkevold m fl 1994). Hon går så långt att hon säger att omsorg är en
grundläggande förutsättning för allt mänskligt liv (Kirkevold 2000). Människors dagliga liv och omsorg kan inte skiljas från varandra, och kan därför inte
analyseras separat. Omsorg enligt Martinsen handlar om hur vi förhåller oss till varandra genom gemenskap och solidaritet, hur vi visar omtanke om varandra i
det praktiska livet, genom förståelse och att man utvecklar gemensamma erfarenheter (Kirkevold 2000). Omsorg innefattar både sättet på vilket
sjuksköterskan möter patienten och sättet på vilket sjuksköterskan handlar (Jahren Kristofferson 2002). Martinsen framhåller tre aspekter på omsorg:
1. Omsorg är ett relationsbegrepp som utgår från en kollektivt baserad människosyn, och innefattar ett öppet och nära förhållande mellan två individer.
2. Omsorg har med förståelse att göra, en förståelse man tillägnar sig genom att göra saker för och med andra. Det inbegriper utförandet av konkreta, situationsbetingade handlingar baserade på erfarenheten om vad som bäst gagnar den andra parten.
3. Omsorg är ett moralbegrepp knutet till principen om att ta ansvar för de svaga och att utgå från den andres situation (Martinsen 1989).
Sjuksköterskan måste lära sig hur hon kan använda sina sinnen för att bilda sig en riktig och god uppfattning om patienten. Sinnesintrycken samspelar med
sjuksköterskans kunskaper. Vilka kunskaper man har inverkar också på det man ser. Utan vissa specifika kunskaper förbiser man viktiga uttryck hos patienten. Man lägger helt enkelt inte märke till tidiga symptom och tecken, om man saknar de kunskaper och erfarenheter som krävs för att tyda dem (Kirkevold m fl 1994).
SYFTE
Syftet med vår studie är att belysa vikten av kunskap om barnmisshandel och dess problematik, så att sjuksköterskan kan identifiera de utsatta barnen och kan vidta adekvata omvårdnadsåtgärder till dessa barn.
FRÅGESTÄLLNINGAR
1. Vilken kunskap anser sjuksköterskan att hon/han har för att upptäcka barnmisshandel, och hur är den kunskapen förvärvad?
2. Vilka hinder finns för upptäckt och rapportering av barnmisshandel? 3. Vilka kunskaper behöver sjuksköterskan för att upptäcka ett utsatt barn? 4. Hur kan sjuksköterskan arbeta utifrån sin profession, för att upptäcka
misshandeln och hjälpa barnet?
5. Vilka metoder finns tillgängliga, för att på ett enkelt sätt upptäcka ett utsatt barn?
METOD
Metoden för föreliggande studie är en systematisk litteraturstudie. Vår första artikelgranskning är enligt Polit, Beck & Hungler (2001) att granska
vetenskapligheten på de artiklar vi valt ut. I övrigt har examensarbetet i stort följt Forsberg & Wengström (2003) anvisningar för att utföra en systematisk
litteraturstudie. Vi har inspirerats av Forsberg & Wengström (2003) för att skapa en mall för att granska artiklarnas kvalitet. Det finns enligt Forsberg &
Wengström åtta steg för att finna och sammanställa vetenskaplig litteratur till en systematisk litteraturstudie. Dessa steg är:
1. Motivera varför studien görs (problemformulering) 2. Formulera frågor som går att besvara
3. Formulera en plan för litteraturstudien 4. Bestämma sökord och sökstrategi
5. Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter
6. Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå 7. Analysera och diskutera resultat
8. Sammanställa och dra slutsatser
1. Motivera varför studien görs (problemformulering)
Problemformuleringen ska vara sådan att den går att svara på med hjälp av vetenskaplig litteratur. Då arbetet föregicks av en projektplan, undersökte vi om litteratur fanns tillgänglig som svarade mot våra forskarfrågor. Studiens syfte är att belysa vikten av kunskap om barnmisshandel och dess problematik, så att sjuksköterskan kan identifiera det utsatta barnet och kunna ge adekvata omvårdnadsåtgärder till dessa barn.
2. Formulera frågor som går att besvara
Frågeställningen ska vara kort, koncis, specifik och den ska tydligt uttala en relation mellan en eller flera variabler. Frågeställningen styr valet av metod och analys och löper som en röd tråd genom hela arbetet.
3. Formulera en plan för utformningen
Med utformningen menas en systematisk ansats att hitta publicerad information som ska ingå i undersökningen (Forsberg & Wengström 2003). Resurser som var tillgängliga för oss var Malmö högskolas bibliotek Hälsa och Samhälle samt data baser. Databaser som användes var Pubmed, Science direct, Blackwell Synergy och sökmotorn Elin samt litteratur i sökmotorn Vega.
4. Bestämma sökord och sökstrategi
Utifrån frågeställningen bestäms kriterier för sökningen. Därefter är nästa steg att välja databas och sökbegrepp. Ett vanligt sätt att välja sökbegrepp är att utgå från ord i frågeställningen (Forsberg & Wengström 2003). Sökord som child abuse, education, education nursing, nursing care, nursing emotions, knowledge attitudes practice, nursing, health care, var alla mesh-termer och kombinerades på olika sätt med hjälp av AND (se tabell 3).
Tabell nr. 3 Redovisning av sökning i databaser
Databas Sökord AND Träffar Lästa abstract Valda artiklar Blackwell Synergy Child maltreatment 32 3 0
Pubmed Child abuse Education 852 4 1
Education, nursing 26 8 3 Nursing care 381 3 0 Nursing, emotions 27 2 0 Knowledge, attitudes -practice 128 6 1 Science- Direct Child abuse 3227 28 5 Nursing 23 5 1 Health care 166 4 0 Summering 63 11
Efter fjorton dagar avslutades litteratursökningen då samma artiklar återkom på de olika sökorden i de olika databaserna. 63 abstracts granskades av författarna då titlarna verkade svara mot syftet.
5. Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar och vetenskapliga rapporter
Här valde författarna relevanta titlar och läste sammanfattningar (abstracts). Författarna gjorde ett första urval av litteratur som skulle bli föremål för fortsatt granskning. Av de 63 abstracts vi läste, visade sig 11 svara mot vår studies syfte och gick att använda ur ett sjuksköterskeperspektiv.
6. Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå
Författarna har granskat artiklarna var för sig för att sedan jämföra och
sammanställa granskningen. För att värdera de artiklar som hittades och se om de uppfyllde en vetenskaplig struktur användes Polit, Beck & Hunglers (2001) kriterier (se bilaga 1). Där höll en artikel (Benger & Pearce 2002) inte
tillräckligt hög vetenskaplighet och gick således inte vidare till nästa granskning. I vår granskning enligt Forsberg & Wengströms (2003)
anvisningar för att kvalitetsgranska artiklarna ingick tio artiklar (se bilaga 2). Av de tio artiklarna som genomgick granskning var det nio som enligt
författarna höll tillräckligt hög kvalitet och fick vara med i det fortsatta arbetet (se tabell 4) och den som uteslöts var Al-Moosa m fl (2003) då den enbart tog upp läkarperspektivet. Kvaliteten i tabell 4 redovisas utifrån Willman & Stoltz (2002). Hög kvalitet betyder: Klart beskriven kontext, motiverat urval,
välbeskriven urvalsprocess. Beskrivna tillförlitlighets/reliabilitetshänsyn och att interaktion mellan data och tolkning påvisas samt metodkritik. Låg kvalitet betyder: Bristfälliga formuleringar och/eller dåliga eller otillräckliga
beskrivningar. Resultatet ologiskt/obegripligt samt dålig kommunicerbarhet och replikerbarhet.
Tabell 4. Inkluderade artiklar.
Författare Titel Kvalitet
Fagan, D (1997) Child abuse and neglect: the knowledge and practice of the A&E nurse
Hög kvalitet
Paavilainen, E m fl (2000) a Risk factors of child maltreatment within the family: towards a knowledgeable base of family nursing
Hög kvalitet
Paavilainen E., m fl (2000) b Identification of child maltreatment while caring for them in a university hospital
Hög kvalitet
Henry B., M m fl (2002) Health education for nurses in Japan to combat child abuse
Låg kvalitet Paavilainen E. & Tarkka M., T.
(2002)
Definition and Identification of Child Abuse by Finnish Public Health Nurses
Hög kvalitet
Cerezo M. & A Pons-
Salvador G. (2003) Improving child maltreatment detection systems: a large-scale case study involving health, social services, and school professionals
Hög kvalitet
Wu S., S. m fl (2003)
Risk factors for infant maltreatment: a population-based study
Hög kvalitet
Russell M. m fl (2004) Child physical abuse: health professionals perceptions, diagnosis and responses
Hög kvalitet
Sanders T. & Cobley C.
(2005) Identifying non-accidental injury in children presenting to A&E departments: An overview of the literature
Hög kvalitet. Noggrann litteraturgenomgång. Väl redovisad
undersökningsgrupp.
7. Analysera och diskutera resultat
Litteraturen bearbetas utifrån syftet och frågeställningarna i studien. Artiklarna kan gås igenom utifrån frågeställning 1, 2 osv., och respektive artikels svar på frågan redovisas. Frågeställningarna kan sedan omvandlas till rubriker i resultatredovisningen (Forsberg & Wengström 2003). Efter
granskningen av de utvalda artiklarna läste författarna igenom dessa var för sig och sedan gemensamt för att markera de textavsnitt i resultatdelen som svarade mot frågeställningarna. De stycken där författarna hade olika
uppfattningar diskuterades tills överensstämmelse nåddes. Frågeställningarna omvandlades till rubriker i resultatet, och fynden presenterades under dessa. Rubrikerna blev: Vilken kunskap anser sjuksköterskan att hon/han har för att upptäcka barnmisshandel, och hur är den kunskapen förvärvad? Vilka hinder finns för upptäckt och rapportering av barnmisshandel? Vilka kunskaper behöver sjuksköterskan för att upptäcka ett utsatt barn? Hur kan
sjuksköterskan arbeta utifrån sin profession, för att upptäcka misshandeln och hjälpa barnet? Vilka metoder finns tillgängliga, för att på ett enkelt sätt upptäcka ett utsatt barn?
8. Sammanställa och dra slutsatser
Forsberg & Wengström (2003) menar att studien ska avslutas med någon form av slutsats som vilar på resultat och diskussion. Föreliggande studies slutsats kommer att presenteras i kapitlet slutsats och i förslag till omvårdnadsåtgärder med en granskningsmall och en folder. Slutsatser kan också dras om man vill betona resultatens betydelse för klinisk praxis och eventuell vidare forskning.
RESULTAT
Resultatet kommer att presenteras under frågeställningarna som presenterades i punkt sju på sid. 16.
Vilken kunskap anser sjuksköterskan att hon/han har för att upptäcka barnmisshandel, och hur är den kunskapen förvärvad?
Fagan (1997) gjorde en intervjustudie med 14 akutsjuksköterskor om vilken kunskap sjuksköterskor har om barnmisshandel utifrån sin profession och antalet yrkesverksamma år, och kom fram till att sjuksköterskornas kunskap byggde enbart på erfarenhet. Majoriteten ansåg sig inte vara kompetenta att upptäcka barnmisshandel, och de som ansåg så gjorde det på basis av mer än sju års
erfarenhet och kunskap. Då sjuksköterskorna saknade teoretiska riktlinjer att utgå ifrån och ta hjälp av för att upptäcka och arbeta med barnmisshandel, utgick de enbart från erfarenhet samt intuition och magkänsla. Paavilainen & Tarkka (2002) visar samma resultat. Av 20 intervjuade primärvårdssjuksköterskor säger alla att kunskapen om upptäckandet av barnmisshandel bygger på antalet arbetade år tillsammans med intuition.
”It´s a feeling…that something isn´t right. It´s an instinct and a feeling of something being terribly wrong. I guess it comes from tiny details when you link one thing to another.” (Paavilainen &
Tarkka 2002 s 52)
Barnmisshandel definieras av sjuksköterskor som fysisk och emotionell
misshandel. Den fysiska misshandeln beskrivs som slag och direkt fysisk åsamkan som multipla blåmärken, misstänkt skadepanorama samt specifika skador som cigarettmärken. Den emotionella misshandeln innebär neglekt, att barnet retas/mobbas, att barnet lever under rädsla, blir avvisat och tvingas ta en vuxen roll (Fagan 1997, Paavilainen & Tarkka 2002).
I en enkätstudie gjord på ett universitetssjukhus i Finland med 513 sjuksköterskor och läkare ansåg två tredjedelar att de skulle uppmärksamma ett utsatt barn. De grundade sina misstankar främst på blåmärken, hur de såg ut och var de satt på kroppen, samt på beteendeavvikelser i familjen och på frakturer. Sjuksköterskorna var även uppmärksamma på om föräldrarnas förklaring till skadan gick isär eller inte överensstämde med skadans omfattning, om de inte ville lämna barnet för en sekund eller inte tillät barnet att tala själv, eller om föräldrarna var påverkade av alkohol eller droger (Paavilainen m fl 2000 b).
Vilka hinder finns för upptäckt och rapportering av barnmisshandel?
Okunskap vad gäller regler, förordningar och lagar angående barnmisshandel utgör ett hinder för att sjukvårdspersonal ska våga rapportera (Fagan 1997). Av de 513 sjuksköterskor och läkare undersökta vid universitetssjukhuset i Tampere Finland ansåg 50 % att det var ganska svårt att upptäcka barnmisshandel och
refererade detta till att de inte ville tro att det de såg var sant, till brist på kunskap och erfarenhet, till symptomens art och bredd och till frågans känsliga natur (Paavilainen m fl 2000 b). Rädsla för feldiagnostisering tillsammans med ovilja att konfrontera familjen anges som ett skäl att inte agera vid misstanke i en enkätstudie med 979 sjuksköterskor, läkare och tandläkare inom primärvården på Nordirland (Russel m fl 2004). De anger också brist på klara riktlinjer och
protokoll samt otillräckligt stöd från arbetsgivare och avdelningsföreståndare som en försvårande faktor för att inte rapportera. Omständiga och byråkratiska
processer samt tidsbrist ansågs som ytterligare skäl (a.a.).
Barn som visar få synliga symptom blir sällan upptäckta och utredda (Sanders & Cobley 2005). Tendensen att förlita sig på specialister gör att den övriga
personalen lättare skjuter ifrån sig misstänkta fall. Okunskap om hur barnet beter sig och om vilka skador det får gör också att misshandelsfall inte upptäcks (a.a.). Barn som är utsatta för misshandel visar ofta på psykosomatiska symptom som huvudvärk eller magont. Detta kan medföra att de oftare uppsöker
skolsjuksköterskan eller primärvården. Därför är det viktigt att känna till hur barn som varit utsatta för misshandel beter sig (Paavilainen & Tarkka 2002). Skador och symptom, som ger SBS, förbises ofta och tolkas inte som ett resultat av misshandel, då det ofta inte ger synliga symptom eller frakturer (Sanders & Cobley 2005).
Vilka kunskaper behöver sjuksköterskan för att upptäcka ett utsatt barn?
Sjuksköterskorna hade liten formell utbildning i problematiken och lagarna kring barnmisshandel, men efterlyste mer av detta, då de ansåg att bristen på kunskap påverkade deras arbete. Primärvårdssjuksköterskorna i studien utgick från barnets beteende och uppträdande, och familjens beteende när de misstänkte
barnmisshandel (Paavilainen & Tarkka 2002).
”They tend to cancel appointments, they just forget to show up”
“The child refuses to cooperate when I try to measure and weight him. He´s restless, he finds it impossible to stay in one place” (Paavilainen & Tarkka 2002. s 53)
Majoriteten av de 979 sjuksköterskor, läkare och tandläkare inom primärvården som deltog i Russel m fl (2004) tvärsektionella studie efterlyste mer utbildning och träning. Önskemål om tvärsektionella workshops samt lättillgängliga arbetsverktyg såsom CD-ROM skivor och hjälpmedel i arbetet efterfrågades också (a.a.).
Kunskap om olika familjer, samt om riskfaktorer som låg utbildning, arbetslöshet, många barn, dålig familjestabilitet, låg födelsevikt på barnet, moderns ålder vid första barnet, om modern rökte under graviditeten, ogift, tätt barnafödande och låg inkomst är alla faktorer som sjuksköterskan behöver känna till för att kunna ge stöd och omvårdnad till familjer. Av konstaterade misshandelsfall är dessa
riskfaktorer överrepresenterade, men är i sig givetvis ingen självklarhet för att det finns misshandel i familjen (Paavilainen m fl 2000 a, Wu m fl 2003). Barnets ålder är viktig att uppmärksamma i relation till den skada barnet uppvisar. Det är osannolikt att små barn visar allvarliga trauman, såvida de inte varit med om till exempel en trafikolycka, på grund av det lilla barnets begränsade rörelseförmåga. Exempel på allvarlig skada som ofta förbises är ”shaken baby syndrom” som oftast förekommer på barn under 6 månader (Sanders & Cobley 2005).
Hur kan sjuksköterskan arbeta utifrån sin profession för att upptäcka barnmisshandel, och hjälpa barnet?
Sjuksköterskan anser att hon/han ska använda sin förvärvade kunskap till att observera, ställa frågor och kommunicera med de berörda. Hon/han ska också använda sin kliniska kunskap om skadepanorama, erfarenhet, instinkt, intuition och magkänsla. Sjuksköterskan anser om sin egen roll att hon/han ska kunna skydda barnet, att se till att barnet får rätt vård och uppmärksamhet, att dokumentera och rapportera fynden att samarbeta och ta hjälp av mer erfarna sjuksköterskor och läkare samt andra discipliner, samt att arbeta efter rådande förordningar och lagar och att inte agera fördömande mot vårdnadshavarna (Fagan 1997).
Aktiva riktlinjer på arbetsplatsen för tillvägagångssätt som att ta kontakt med familjen, ställa frågor, och sätta upp ett återbesök för barnet vid eventuell misstanke, är alla saker en sjuksköterska kan göra (Paavilainen & Tarkka 2002). Ett samarbete över gränserna mellan läkare, sjuksköterska, socialarbetare och psykolog underlättar i arbetet med utsatta barn, och ger en lösning på sikt för hela familjen, då misstanke om barnmisshandel är en känslig och svår fråga att hantera ensam (Paavilainen m fl 2000 b).
Då barnmisshandel anses som ett folkhälsoproblem har sjuksköterskan en roll i det preventiva arbetet, vilket kan innebära att hjälpa nyblivna mödrar med att knyta an till sitt barn, ge råd till unga mödrar eller till mödrar till sjuka barn för att minska risk för omsorgssvikt. Grundutbildningen kan ha en ledande roll i att förbereda sjuksköterskor i deras preventiva och behandlande arbete. Mer kunskap om barnmisshandel underlättar upptäckten av utsatta barn i sjuksköterskans framtida arbetssituation (Henry m fl 2002).
Vilka metoder finns tillgängliga för att på ett enkelt sätt upptäcka ett utsatt barn?
Wu m fl (2003) visar i sin cohortstudie på 189 055 barn i åldern 0-1 år, hur ett riskfaktors-verktyg kan screena för barnmisshandel. De urskiljer de fem största riskfaktorerna de hittat och delar in barnen efter hur många faktorer som representeras i barnets hemmiljö. Riskfaktorerna var; modern rökte under graviditet, mer än två syskon, socialt subventionerad sjukvård (grönt kort), ogift och barn som fötts med låg födelsevikt. Barn med fyra eller fler riskfaktorer klassades som extremt högrisk, tre som högrisk, två som medel risk och en eller noll som lågrisk barn. I gruppen ”extremt högrisk” som bestod av 3947 spädbarn konstaterades en omsorgssvikt på 6,3 % vilket är 7,4 gånger högre än
befolkningen i övrigt i USA (a.a.).
En storskalig studie gjord över fem år för att mäta effekterna av ett
utbildningsprogram på 181 personer inom hälso- och sjukvården och 251 personer inom skolan visade en klar ökning av upptäckten av barnmisshandel. De mätte antalet fall av barnmisshandel före och efter utbildningen, som gick ut på att undervisa personalen om hur skadepanoramat kan se ut, och hur man går tillväga för att göra en anmälan. Totalt hade upptäckandet mer än tredubblats efter
utbildningen. De konstaterade också att ju fler professionella som utbildades desto fler fall av upptäckt hittades (Cerezo & Pons-Salvador 2003).
DISKUSSION
Författarna har delat upp diskussionen i tre avsnitt: Först metoden, sedan resultaten och sist vår slutsats.
Metoddiskussion
Ämnet är av en sådan natur att det är lätt att ha förutfattade åsikter. Det hade även vi, vilket kan ha påverkat vår metod. Vår uppfattning var att barnmisshandel inte upptäcktes i tillräckligt stor omfattning, och att okunskapen och olusten kring ämnet och dess problematik gjorde att personal missade fall och valde att se bort. I Sverige används endast orden barnmisshandel och omsorgssvikt i dessa
sammanhang. De engelska termerna är desto fler. Detta kan ha påverkat resultatet då vi använt oss av termen ”child abuse” och utgått från den. Efter att ha läst artiklarna stötte vi på termerna ”child maltreatment” och ”neglect”, och kanske hade det påverkat resultatet om vi använt oss av dessa söktermer. Ehuru innefattar termen child abuse all typ av avsiktlig skada och omsorgssvikt på barn, så vi menar att det inte hade spelat någon egentlig roll. Vi anser inte att bearbetningen av artiklarna varit selektiv i hur resultatet sammanställdes. Snarare är det valet av artiklar som behandlar sjukvårdspersonalens kunskaper och attityder till ämnet, som kan ha gett oss ett resultatbias, då vi hade en bild av att det saknades kunskap bland sjukvårdspersonal. Sexuella övergrepp ingår också i termen
barnmisshandel, men är ett stort ämne i sig. Vi har valt att kort redovisa vad som ingår i begreppet, men inte att utveckla det vidare, då det hade kunnat bli en uppsats i sig. (Pubmed ger 12 387 träffar på sexual abuse).
Efter avslutad artikelsökning hade vi 11 artiklar som vi trodde var användbara. Två av dessa exkluderades, då de inte uppfyllde kriterierna för vetenskapliga artiklar eller för att de inte svarade mot vårt syfte och våra frågeställningar (Benger & Pearce 2002, Al-Moosa m fl 2003). Detta lämnade oss med lite färre artiklar än vad vi hade önskat för trovärdigheten i vårt resultat, men då vi mottog en beställd artikel efter att vår granskning och sammanställning var avslutad, valde vi att ta upp den i diskussionen. En av våra valda artiklar är en review (Sanders & Cobley 2005). Vi valde dock att ta med den, då den är från 2005 och stöder resultaten från de övriga artiklarna. Al-Moosa m fl (2003) exkluderades ur resultatet, men vi valde att ta upp den i diskussionen för att illustrera likheterna med läkarna.
Vi har granskat artiklarnas vetenskaplighet enligt Polit m fl (2001), och för att öka trovärdigheten och kvalitet på resultatet har vi dessutom granskat dem en andra gång enligt Forsberg & Wengströms (2003) modell för en systematisk
litteraturstudie. För att åskådliggöra nivån på hög eller låg kvalitet på artiklarna, har vi använt Willman & Stoltz (2002) kriterier för detta. Dessa hjälpmedel underlättade för oss att se på artiklarna med kritiska ögon, och de matriser vi gjort åskådliggör både för oss och för läsarna hur vi valt våra artiklar och bearbetat dem.
Henry m fl (2003) höll inte ramen för vetenskaplighet enligt Polit m fl (2001) men då informationen som behövde vara med ingick togs den med. Till exempel kom frågeställning, metod, temafynd och implikationer i introduktionen, och ej i abstraktet som Polit m fl (2001) rekommenderar. Syftet är tydligt, men de har ingen direkt frågeställning. Fagan (1997) har inte redovisat sitt urval på ett
tillfredsställande sätt, men var i övrigt användbar. Likaså har Paavilainen & Tarkka (2002) missat att beskriva sina exklusionskriterier. Sanders & Cobley (2005) beskriver ingen eventuell bias i sin litteraturstudie, i övrigt är den korrekt.
Resultatdiskussion
Diskussionen i detta arbete kommer att föras utifrån Kari Martinsens
omsorgsmodell för att åskådliggöra hur den kan användas i det praktiska arbetet. Vi vill även åskådliggöra hur FN:s barnkonvention stöder vårt resultat och går att implementera i det dagliga arbetet.
I resultatet uppmärksammas det faktum att sjuksköterskan upplever svårigheter i mötet och i kommunikationen med det utsatta barnet och dess familj (Sanders & Cobley 2005, Russel m fl 2004). Martinsen menar att omsorg till stor del handlar om på vilket sätt sjuksköterskan möter patienten, och på vilket sätt sjuksköterskan
handlar. Brister i handlande syns tydligt i Fisher & Allasio (1994)
uppföljningsstudie, som åren 1979-1985 samlade data på 25 spädbarn med diagnosen SBS. Fyra barn dog på avdelningen, och fyra skickades hem och utsattes då för nytt våld. Dessa exkluderades från studien. De gjorde sedan en långsiktig uppföljning på 17 barn, där de kunde hitta 10 av dessa. Det visade sig att endast en av tre, som var diagnostiserade som ”normala” efter händelsen, levde utan men när studien gjordes. Tre av de tio (30 %) som hittades var utan men. Det faktum att sex av ursprungligen 21 överlevande barn skickades hem direkt, och att fyra av dem utsattes för ytterligare misshandel i hemmet visar att kunskapen om barnmisshandel var låg på sjukhuset. Antalet; tio barn är ganska litet, men då det visat sig att de flesta hjärnor inte repar sig efter att ha varit utsatta för att skakas, hade en studie gjord på en större population inte nödvändigtvis visat ett annat resultat. Antalet barn i Sverige som vårdas i sluten vård efter avsiktlig skada har dokumenterats i SoS 2004-107-12, och antalet, 128 st flickor och pojkar i åldern 0-6 år, vittnar om att en hel del barn skickas hem. Det är till exempel inte
trovärdigt att bara en pojke, och två flickor i gruppen 0-6 år mellan 1998 och 2002 (fem år) har vårdats på sjukhus för skada av skärande eller stickande föremål. I varje enskilt fall måste det avgöras vilka faktorer som är väsentliga ur en omvårdnadssynpunkt på basis av en helhetsbedömning av patienten och dennes situation. Alltså menar Martinsen att omsorg är en konkret handling som sjuksköterskan använder utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Martinsen betonar att vi lever i ett ömsesidigt beroende av varandra, därför går det inte att ge bra omvårdnad till ett misshandlat barn utan att se till dess kontext. Artikel 6:
Varje barn har rätt att överleva och att utvecklas (FN)
Eftersom barnmisshandel sällan är en isolerad händelse (Sanders & Cobley 2005), blir det ännu viktigare att utföra omvårdnaden på basis av en helhetsbedömning av barnet/patienten och dennes situation. Lyckas man med detta har man också på sikt förbättrat barnets hälsa, då dess förmåga att ge och ta emot omsorg på nytt stärks.
Då sjuksköterskan fostras till att använda sina sinnen har hon/han en fördel i mötet med barnet och familjen. Sjuksköterskan kan ge plats för livsyttringar som till exempel medkänsla och tillit och att möta familjen med öppenhet samt ingjuta hopp, vilket Martinsen anser är de grundläggande elementen i de mänskliga relationerna. Först då kan det ultimata mötet ske genom interaktion mellan sjuksköterskan och barnet med familj. Ser sjuksköterskan på omsorg som ett relationsbegrepp kan hon/han skapa ett förtroende hos patienten just för att
sjuksköterskan använder en kollektivt baserad människosyn. Blir våra
livsyttringar svikna växer misstro och hopplöshet vilket påverkar vår känsla av gemenskap och sammanhang. Då Martinsen menar att vi alltid är en oskiljaktig del av ett större sammanhang påverkar det barnen som alltid är en ofrånkomlig del av ett större sammanhang. Rädsla och förutfattade meningar försvårar och hindrar sjuksköterskorna från att ta tag i obekväma situationer, och hon/han upplever ofta svårigheter i mötet och kommunikationen med det utsatta barnets familj. Artikel
19: Barnet har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra vårdnadshavare (FN).
Paavilainen m fl (2000) b och Paavilainen & Tarkka (2002) beskriver problemet som många upplever med att tala med de anhöriga. Eftersom ämnet är av en sådan känslig natur ville personalen vara så säkra som möjligt för att inte anklaga någon i onödan. Därför valde många att se bort istället för att utreda fallet ytterligare. Detta är precis vad Olof Flodmark (Föräldrar och Barn 2004), överläkare och medlem i Mio-gruppen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, beskriver som ett av de största problemen, och även vad Socialdepartementet (Socialdepartementet 2001) har pekat på som ett kvalitetshinder i vården som måste uppmärksammas och stävjas. Paavilainen m fl (2000) b och Paavilainen & Tarkka (2002) diskuterar det faktum att primärvårdssjuksköterskor må vara kunniga i de teoretiska aspekterna om barnmisshandel och de vanligaste skadebilderna, men de brister i kunskap om hur de ska ta hand om utsatta barn och deras familjer.
Barnets livsyttringar har blivit svikna då de blivit felaktig behandlade av sina vårdnadshavare. Men då barnet fortfarande är beroende av vuxna är det extra viktigt att sjuksköterskan förstår vilken situation barnet befinner sig i, och kan hjälpa det att fortsätta vara en del av sin omgivning, samt att den omgivningen fungerar. Martinsen poängterar vikten av hur sjuksköterskan möter barnet och familjen och att hon/han förstår vilken situation de befinner sig i och handlar där efter. Då blir omsorgen ett mål i sig. Vid svikt av familjefunktionen återspeglas detta på barnen som Paavilainen m fl (2000) a beskriver i sin studie. De menar att det i dessa fall är viktigt att erbjuda konkret och emotionellt stöd till hela familjen, då det visat sig att familjer med uttalad omsorgssvikt har problem med positivt samspel mellan medlemmarna. Detta skulle underlätta för att barnets omgivning återigen skulle fungera. Martinsen menar att människans dagliga liv och omsorg inte kan skiljas från varandra, omsorg handlar om hur vi visar omtanke till
varandra i det praktiska livet genom solidaritet och gemenskap. Artikel 3: Barnets
bästa ska alltid komma i första rummet (FN).
Att fördöma förövarna hjälper inte barnet. Först med kunskap om riskfaktorer (Wu m fl 2003) och tvärsektionellt arbete kan sjuksköterskan handla så att de livsyttringar som blivit svikna hos barnet kan förbytas till hopp och tillit igen. Sjuksköterskans uppgift - med stöd både bland gällande författningar (SOU 2001: 72, SoS 2005-105-1) och hos Martinsen - är att stödja hela familjen genom att utföra konkreta, situationsbetingade handlingar baserade på erfarenhet och kunskap om vad som bäst gagnar den andra parten. Detta innebär också en förmåga att arbeta tvärsektionellt. Artikel 31: Barnet har rätt till lek, vila och
fritid (FN).
Hade hälso- och sjukvårdspersonalen haft ett helhetstänkande i stället för dagens individualistiska syn på människa och hälsa, hade det kanske varit lättare att se problematiken som involverar hela familjen och inte bara det utsatta barnet.
Det hade också underlättat för tvärsektionellt arbete och gett ökat stöd och pondus till arbetet med hela familjen som Paavilainen & Tarkka (2002) efterlyser i sin diskussion, och även Paavilainen m fl (2000) b och Russel m fl (2004) tar upp som rekommendationer till praktiskt arbete. En tvärsektionell studie på 170 barnläkare i Kuwait visar att läkarna upplevde samma svårigheter och hinder för upptäckt som övrig sjukvårdspersonal i de andra studierna. De upplevde sig ha för lite kunskap om lagar och förordningar och efterlyste mer utbildning i ämnet. Läkarna upplevde detta som hinder för att kunna ställa rätt diagnos. Det visade sig att kvinnor och yngre läkare lättare upptäckte misstänkta fall, och i studien är en förklaring till detta att kvinnor i den arabiska kulturen i större utsträckning tar hand om barnen och känner deras språk. Al-Moosa m fl studie visar att problematiken inför ämnet är liknande för läkarna som för övrig
sjukvårdspersonal (Al-Moosa m fl 2003). Det hade varit intressant med en
motsvarande studie i Sverige, då fortfarande en större del av barnledighet tas ut av mödrarna.
Då omsorg enligt Martinsen är ett moralbegrepp knutet till principen om att ta ansvar för de svaga, är sjuksköterskan skyldig att se barnets situation och handla efter barnets bästa, för att kunna ge omsorg och god omvårdnad till barnet. Sjuksköterskan måste utgå från barnets och familjens situation, och omsorg om barnet innebär att sjuksköterskan möter barnet som patient på ett respektfullt och lyhört sätt, värnar om barnets rättigheter, samt att hon/han handlar så att barnet och dess kontext kan fungera igen. Kirkevold m fl (1994) beskriver hur Martinsen menar att utan vissa specifika kunskaper förbiser sjuksköterskan viktiga uttryck hos patienten. Man lägger helt enkelt inte märke till tidiga symptom och tecken, om man saknar de kunskaper och erfarenheter som krävs för att tyda dem. Våra artiklar kommer ifrån Finland, England, Japan, USA, Spanien, Kuwait och Nordirland. Även om kulturen i dessa länder skiljer sig åt, är den gemensamma faktorn att sjukvårdspersonalen anser sig behöva mer kunskap och utbildning om barnmisshandel för att kunna upptäcka och ge rätt vård till barnet (Fagan 1997, Paavilainen m fl 2000 b, Henry m fl 2002, Cerezo & Pons-Salvador 2003, Paavilainen & Tarkka 2002, Russel m fl 2004, Sanders & Cobley 2005). Debatten i media om barnmisshandel och barns rättigheter som beskriver bristande rutiner och dålig kunskap bekräftas i de artiklar vi har granskat. Vårt resultat visar på en näst intill obefintlig utbildning i ämnet och därför en utbredd okunskap angående skadepanorama, lagar och förordningar, samt rutiner och riktlinjer om tvärsektionellt arbete (Fagan 1997, Paavilainen m fl 2000 b, Al-Moosa m fl 2003, Russel m fl 2004). Detta stöds också av Sanders & Cobley (2005) som anser att brister i kunskap kan leda till direkta felbedömningar, och speciellt i fall där den yttre skadan är så gott som obefintlig men den inre är desto allvarligare. Sjuksköterskor lyder under Hälso- och sjukvårdslagen (SoS 1992: 567), samt Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (SoS 2005-105-1). I dessa står det att sjuksköterskor har en skyldighet att hålla sig ajour med forskning och nya rekommendationer. Sjuksköterskan har också ett ansvar att vara uppdaterade med samhällsdebatten. Fagan (1997), Paavilainen m fl (2000) b, Al-Moosa m fl (2003) och Russel m fl (2004) beskriver att bristen på kunskap om lagar och förordningar samt klara riktlinjer gör att sjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårds personal tvekar att rapportera, samt skjuter över problemet på specialister eller övrig personal. Det är dock viktigt att komma ihåg att all hälso- och sjukvårdspersonal har ett personligt ansvar att göra en anmälan.
Sjuksköterskeutbildningen lär ut ett individbaserat synsätt, som är svårt att applicera i mötet med barn, där det är väldigt uppenbart att varje individ alltid är del av ett större sammanhang. Kan det vara så att den låga frekvensen av
anmälningar går att koppla, inte bara till ett individcentrerat synsätt på patienten, men också på vår yrkesroll? Både Paavilainen m fl (2000) b och Russel m fl (2004) uttrycker en önskan om en utökad diskussion kolleger emellan, för att klara av att ge omsorg till familjer med problem så stora som barnmisshandel. Vårdförbundets nyvalda ordförande Anna-Karin Eklund betonar också vikten av att arbeta över yrkesgränserna, för att förbättra vården för patienterna, men också för att vårdsituationen och samhället har förändrats (Sydsvenska Dagbladet 2005-05-15). Martinsen menar att sjuksköterskan genom diskussion och reflektion med kolleger förstärker, nyanserar eller förändrar sin ursprungliga tolkning.
SLUTSATS
I Sverige idag utsätts barn för och bevittnar ren misshandel i hemmet. Dessa familjer uppsöker dagligen vård, ofta med bortförklaringar som hälso- och sjukvårdspersonalen accepterar. Hälso- och sjukvårdspersonal accepterar
förklaringarna för att de har för lite kunskap för att urskilja och hantera dessa fall, men också för att det i många fall saknas direkta riktlinjer för hur man går till väga, när man upptäcker ett utsatt barn och hur man anmäler. Detta är också de svar vi fått på våra forskarfrågor. Sverige har skrivit under FN´s barnkonvention. Den ska fungera som ett övergripande rättesnöre, men är inte ens något vi
diskuterar på utbildningen. Artikel 42: De stater som anslutit sig till konventionen
åtar sig att göra konventionens bestämmelser och principer allmänt kända bland vuxna och barn (FN). Med tanke på att många barn vårdas utanför barnkliniken är
det extra viktigt att alla har kunskap om barnkonventionen, lagar och författningar samt anmälningsplikt, och att vi har med oss detta från grundutbildningen.
Utbildning om barnmisshandel, hur man anmäler och lagar var också vad artiklarnas resultat visade som en stor brist bland personalen. Idag är det upp till var och en att förkovra sig i ämnet, vilket gör att kunskapen går många förbi med resultatet att det i mötet med ett utsatt barn är våra personliga känslor som råder och inte vetenskap och beprövad erfarenhet, som det ska vara enligt gällande författningar. Känslan av olust inför eventuell feldiagnos gör att många idag inte anmäler eller konfronterar vårdnadshavarna, men då hälso- och sjukvårdspersonal är skyldiga att anmäla redan vid misstanke, har vi inte rätt att tveka. Visar det sig att personalen har fel, är det ju bara bra. Ingen tvekar att utreda misstanke om t.ex. diabetes eller hjärt- kärlproblem. Det är socialnämnden som ska utreda om det rör sig om faktisk misshandel, inte hälso- och sjukvårdspersonal.
I debatten har det sedan en tid diskuterats om baksidorna med det
individcentrerade samhället. I vår utbildning har även vi utbildats till att fokusera på individen och har haft ett individcentrerat omvårdnadsperspektiv. Vi anser att sjuksköterskeutbildningen kan ha en ledande roll i att förändra den bilden och i och med det ökar förståelsen och benägenheten till ett tvärsektionellt arbete. Vi tror att Martinsens modell förbättrar vården för både barnet och familjen samt även ger trygghet till personalen på grund av synsättet att vi ska diskutera och ta del av varandras kunskaper och erfarenheter.
Aktuell forskning är ett resultat av det samhälle den speglar. Som sjuksköterskor har vi en skyldighet att hålla oss ajour både med den rådande debatten och med nya forskningsrön. Det är avdelningsföreståndarens ansvar att vidareutbilda sin personal, men också var och ens personliga ansvar att hålla sitt arbete uppdaterat mot ny forskning. På Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna har en grupp
bestående av bland annat barnläkare, radiologer, psykiatriker, gynekologer, sjuksköterskor och kuratorer bildat den så kallade Mio-gruppen. De arbetar aktivt med att upptäcka barnmisshandel och har utarbetat specifika mallar för det praktiska arbetet. De arbetar också som en referens- och stödgrupp till övrig personal på andra sjukhus, som konfronteras med fall av barnmisshandel men saknar kunskap. Man kan beställa deras pärm som de sammanställt på www.mio-gruppen@karolinska.se.
I ett ämne som barnmisshandel ligger en stor del av utmaningen i det preventiva arbetet. Sjuksköterskor kan till exempel på skolan, barnavårdscentral,
mödravårdscentral eller i primärvården välja att sprida kunskap om ämnet och dess problematik. Till exempel har barnmorskor en viktig roll i att fråga och ge råd till gravida kvinnor om de är utsatta för misshandel, och hur det kan påverka och skada barnet och henne själv. Alla föräldrar kan drivas till sina gränser, och att få kunskap om detta och hur man hanterar sina känslor i pressade situationer borde få given plats i föräldrautbildning och på barnavårdcentral.
Ett samarbete mellan hälso- och sjukvård, skola och socialtjänst hade ökat förståelsen för ämnet och underlättat i det preventiva arbetet.
FÖRSLAG TILL OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
• Problemet med att misshandlade barn undgår att upptäckas på ett akutintag kan avhjälpas med en enkel checklista, se förslag. Detta är ett enkelt och kostnadseffektivt sätt att upptäcka fler utsatta barn. Checklistan skall alltid användas i mötet med alla barn.
Modell av Benger & Pearce (2002), modifierad av Haglund & Hansare 2005.
• Vi vill utöka Ehnfors m.fl. (2000) dokumentationsmodell med ett par nya VIPS-ord under omvårdnadsanamnesen. Bland annat under ”intagning” där vi vill tillägga; Misshandelsmisstanke. Vid ja; är den troliga förövaren
med, under ”tidigare vård” vill vi tillägga; Täta besök med olika skador varje gång. Detta menar vi hade fått hälso- och sjukvårdspersonalen att
tänka lite längre varje gång ett barn söker sjukvård, och dessa termer kan även appliceras på utsatta kvinnor.
• Rekommendationer om att lägga in alla barn som man misstänker har varit utsatta för misshandel och omsorgssvikt oavsett om skadan är liten. Detta för att få ett enskilt samtal med barnet och observera dess beteende. Att lägga in barn ger också tid och möjlighet att på ett bra sätt undersöka flickor och pojkar man misstänker vara utsatta för sexuella övergrepp.
• Folder till nyblivna föräldrar innehållande information om SBS, som Haglund & Hansare har utarbetat efter inspiration från The National Center on Shaken Baby Syndrome, USA. Se bilaga nr 3.
REFERENSER
Al-Moosa, A., Al-Shaiji, J., Al-Fadhli, A., Al-Bayed, K., Adib, S., M.(2003) Pediatricians`knowledge, attitudes and experience regarding child maltreatment in Kuwait Child abuse and neglect Vol 27 Nr 10 October 2003 s 1161-1178
Barnombudsmannen rapporterar BR 2004: 06 Upp till 18 – fakta om barn och
ungdom SCB-tryck, Örebro
Benger, J., R., Pearce, A., V. (2002) Simple intervention to improve detection of child abuse in emergency departments British Medical Journal 2002 Vol 324 s 780-782
Brottsofferjourernas Riksförbund www.boj.se/index.pl/spdbarnsmisshandel_-_en_svr_och_utmanande_diagnos 2005-04-06
Brå-rapport 2004: 3 Brottsutvecklingen i Sverige 2001-2003 Misshandel mot
kvinnor och barn.
Cerezo, M., Pons-Salvador, G. (2003) Improving child maltreatment detection systems: a large-scale case study involving health, social services, and school professionals Child abuse and neglect vol 28 2004 s 1153-1169
Ehnfors, M., Ehrenberg, A., Thorell-Ekstrand, I. (2000) Vips-boken
Välbefinnande Integritet Prevention Säkerhet. Om en forskningsbaserade modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Bromma Tryck AB:
Stockholm
Fagan, D. (1997) Child abuse and neglect: the knowledge and practtice of the A&E nurse Accident and emergency nursing vol 6 1998 s 30-35
Familjemedicinska institutet (2003) Sprengel, V., 2003-08-19
www.fammi.se/fammi-web/road/Classic/article/0/jsp/Render.jsp?a=1866&m=3
2005-03-17
Fischer, H., Allasio, D. (1994) Permanently damaged: Long-term follow-up of shaken babies Clinical pedieatrics Vol 33 Nr 11 November 1994 s 696-698 FN (1989) Barnkonventionen. www.rb.se/sv/Barnkonventionen/ 2005-05-03 Forsberg, C., Wengström, Y. (2003) Att göra systematiska litteraturstudier Stockholm: Natur och Kultur
Föräldrar och barn (2004) Fürstenhoff, U., Intervjuar Olof Flodmark 2004-10-27
www.foraldrarochbarn.se/templates/template_305.asp?number=46616&category= 41 2005-03-14
Hagelin, E., Magnusson, M., Sundelin, C. (2000) Barnhälsovård Falköping: Liber AB
