Mötet mellan sjuksköterskan och det våldsutsatta barnet

Mötet mellan sjuksköterskan och det

våldsutsatta barnet

En kvalitativ litteraturstudie

Författare: Dzenita Osmanovic & Emma Teigen

Titel Mötet mellan sjuksköterskan och det våldsutsatta barnet

Författare Dzenita Osmanovic och Emma Teigen

Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet, 180hp

Handledare Sylvi Persson

Examinator Jenny Lovebo

Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso-

och vårdvetenskap

Nyckelord Kunskapsbrist, Osäkerhet, sjuksköterska,

upplevelser, våldsutsatta barnet

Sammanfattning

Bakgrund: Våld mot barn är ett pågående samhällsproblem, som kan leda till fysiska,

psykiska och sociala besvär. Inom vården är det sjuksköterskans ansvar att identifiera och stödja barn som har blivit utsatta för våld.

Syfte: Syftet var att belysa allmänsjuksköterskors upplevelser vid identifiering och stöttning

av barn som blivit utsatta för våld i hemmet.

Metod: Metoden var en kvalitativ litteraturstudie av tio vetenskapliga originalartiklar.

Artiklarna genomgick kvalitetsgranskning för att därefter analyseras genom Evans analysmetod.

Resultat: Hur allmänsjuksköterskan kan identifiera och stötta barn som blivit utsatta för våld

i hemmet kunde sammanställas under två kategorier; Att agera professionellt och Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn. Fem subkategorier kom fram vid analysen; Med fokus på barnet, Med fokus på familjen, Känsla av sammanhang på arbetsplatsen, Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslorna komma i vägen samt Kunskap och utbildning.

Slutsats: Att kunna identifiera och stötta barn som blivit utsatta för våld är en utmaning för

sjuksköterskan utifrån olika aspekter, där fokus på barnet är första prioritet. Dock förekommer också kunskapsbrist, brist av stöd från kollegor och rädsla för orosanmälan vilket i sin tur leder till färre anmälningar. Ytterligare insatser i form av utbildning, träning samt stöttning från kollegor behövs för att kunna stärka sjuksköterskans arbete.

Nyckelord: Kunskapsbrist, Osäkerhet, sjuksköterska, upplevelser, våldsutsatta barnet

Tack!

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1

2.1 Våld mot barn 1

2.2 Riskfaktorer 1

2.3 Förekomst av våld mot barn i hemmet 1

2.4 Olika effekter av våld mot barn 2

2.5 Det fysiska och psykiska våldet 2

2.6 Lagar som ska skydda barn mot våld 2

2.7 Sjuksköterskans agerande vid misstanke om barnmisshandel 3 2.8 Sjuksköterskans ansvar vid möten med våldsutsatta barn 3

3 Teoretisk referensram 4 3.1 Livsvärld 4 3.2 Vårdande möten 4 3.3 Trygghet 5 4 Problemformulering 5 5 Syfte 5 6 Metod 5 6.1 Design 5 6.2 Datainsamling 6 6.2.1 Cinahl 6 6.2.2 Pubmed 6 6.3 Urval 6 6.4 Kvalitetsgranskning 7 6.5 Analys 7 6.6 Forskningsetiska aspekter 8 6.7 Förförståelse 8 7 Resultat 9

7.1 Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn 9

7.1.1 Med fokus på barnet 9

7.1.2 Med fokus på familjen 10

7.1.3 Känslan av sammanhang på arbetsplatsen 11

7.2 Att agera professionellt 11

7.2.1 Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslor komma i vägen 11

7.2.2 Behov av kunskap och utbildning 12

8 Diskussion 13 8.1 Metoddiskussion 13 8.1.1 Design 13 8.1.2 Datainsamling 14 8.1.3 Urval 14 8.1.4 Kvalitetsgranskning 14 8.1.5 Analys 15

8.1.6 Etiska aspekter och förförståelse 15

8.2 Resultatdiskussison 15

8.2.1 Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn 15

8.2.2 Att agera professionellt 17

9 Slutsats 18

9.1 Kliniska implikationer 19

10 Referenser 21

Bilagor

Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Granskningsmall Bilaga 3 Artikelmatris

1 Inledning

Internationellt såväl som nationellt far barn illa av att utsättas för psykiskt, fysiskt eller sexuellt våld. Trots att det nationellt finns gällande lagstiftning som markerar att barn precis som vuxna, har rätt att skyddas mot våld, kvarstår problematiken. Därför är arbetet med att upptäcka och stoppa våldet oerhört viktigt, inte minst för individen men även för samhället i stort. Det är av stort vikt att samhället uppmärksammar och agerar, både förebyggande men också åtgärdande, där en viktig beståndsdel är att känna igen tecken och signaler hos barn som far illa för att kunna vidta nödvändiga och lämpliga åtgärder. Däribland tillhör

sjuksköterskor en yrkeskategori som i flera olika sammanhang kan komma att möta barn som kan misstänkas fara illa och som dessutom har lagstadgad plikt att agera genom att vid varje sådant fall upprätta en anmälan.

2 Bakgrund

År 2020 blev 24 700 barn och ungdomar under 18 år i Sverige utsatta för våld i hemmet, vilket kan leda till att dessa barn får fysiska eller psykiska konsekvenser i såväl ung som i vuxen ålder (Brottsförebyggande rådet, BRÅ, 2021a). Den senaste statistiken för 2020 visar att 12 fall av konstaterande offer av dödligt våld (mord och dråp) var under 18 år (BRÅ, 2021b). Barn som utsätts för våld påverkas på olika sätt där effekten kan vara mycket individuell. Dock kan påföljderna ha stor inverkan på barnens hälsa och sociala förmågor, men även bära kognitiva konsekvenser. Vid sidan om fysiska och psykiska konsekvenser som barnet kan uppleva, finns även risk för en störd utveckling av beteendemässiga uttryck som kan bli problematiska i längden (Överlien, 2012). Därför är sjuksköterskans roll att förebygga barnmisshandel oerhört viktig. Rapportering, samt tidigt upptäckt barnmisshandelsfall kan minska möjligheten till återkommande misshandel (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Överallt i världen oavsett kultur, oberoende av

samhällsstatus eller religion kan barn utsättas för våld, men det finns vissa barn som löper högre risk än andra att utsättas för våld (Socialstyrelsen, 2014a).

2.2 Riskfaktorer

Det finns flera riskfaktorer som är viktiga att ha kännedom om för att kunna se tidiga tecken och upptäcka om ett barn blir utsatt för misshandel. Barn vars mamma blir utsatt för våld i hemmet löper en högre risk på upp till 60 procent att bli misshandlade. Även om de endast upplever och bevittnar våldet så kan dessa barn bli psykiskt traumatiserade. Att vara barn till föräldrar med missbruksproblem är också en riskfaktor för barnet. De mest utsatta är barn som växer upp i en familj där en eller flera medlemmar är arbetslösa, har låg utbildningsnivå, får ekonomiskt bistånd eller är långtidssjukskrivna (Socialstyrelsen, 2014a).

2.3 Förekomst av våld mot barn i hemmet

mellan graden av våld och frekvensen, de som utsätts för allvarligare typ av våld utsätts också för detta mera frekvent. En studie visar att endast 10 procent av barnen som varit offer för våld har berättat för personal på institution exempelvis skola, socialtjänst,

ungdomsmottagning, vilket innebär att den större delen av de våldsutsatta barnen, inte berättat om sina erfarenheter för någon utomstående vuxen (Cutland, 2012).

2.4 Olika effekter av våld mot barn

Våld kan påverka barnet både psykiskt, fysiskt och socialt i dess utveckling. En hög andel barn utsätts också för så kallad multipel traumatiseringen där det förekommer både vanvård, brist på trygghet, både fysisk och psykiskt men även sexuellt övergrepp. Barnet kan då utveckla beteendemässiga till exempel aggressivitet eller hyperaktivitet och emotionella problem som kan bli långa eller kortvariga (Socialstyrelsen, 2016, 2014a). De långvariga konsekvenser som barn kan drabbas av kan kräva stöd i framtiden för att dessa barn ska kunna hantera händelser och misslyckanden i vuxen ålder. Svårigheter med utbildning, relationer samt arbete är några exempel som våldsutsatta barn kan ha problem med i vuxen åldern (Smith et al., 2019). Det finns tydliga bevis som bekräftar att om ett barn utsätts för våld under barndomen ökar risken för skador, infektionssjukdomar, psykiska problem och

reproduktiva hälsoproblem vilket vidare orsakar skador på kroppens endokrina, cirkulatoriska, reproduktiva, andnings- och immunsystem (Hillis et al., 2017).

2.5 Det fysiska och psykiska våldet

Den fysiska skadan av våld mot barn kan visa sig i form av bland annat sårskador, blåmärken, frakturer, brännskador, huvudskador, skelett samt bukskador. Här gäller det att även vara observant på när ett barn uppvisar skador med olika stadier av läkning. Svåra fysiska skador av denna typ kan i många fall leda till mer allvarliga skador såsom funktionshinder (Hillis et al., 2017; Paavilainen, 2013). Det psykiska våldet är när barn blir utsatta för nedbrytande behandling till exempel manipulation, nedvärderande omdöme eller på annat sätt orsakas känslomässigt lidande. Det som också kan förekomma är svårigheter med koncentrationen, skolan eller att umgås med andra barn och/eller mobbning. Ytterligare tecken kan vara missbruk eller ett atypiskt beteende (Socialstyrelsen, 2016). Om ett barn inte kan, eller vågar, förklara varifrån smärtor eller skadan kommer ifrån, finns det anledning att närmare

undersöka situationen (Paavilainen, 2013).

Sjuksköterskan ska vara uppmärksam om ett barn visar symtom eller tecken som är av misstänksamhet om våld eller bevittnat våld. Ska sjuksköterskan göra en anmälan, ställa frågor till vårdnadshavare om orsaken till symtom eller tecken. I hänsyn till barnets ålder och mognad fråga barnet i enrum om orsaken till symtomen eller tecken och beakta de behov av vård barnet kan ha till följd av det fysiska eller psykiska våldet (Socialstyrelsen, 2014b). Att skydda barn från våld och ge dem den hjälp och stöd som de behöver finns också stadgat i både svensk lagstiftning och i FN:s barnkonvention (Jernbro & Jansons, 2016).

2.6 Lagar som ska skydda barn mot våld

Barns rättigheter ska både tillgodoses och synliggöras, även som rätt till social trygghet och skydd mot våld (FN:S konvention om barnets rättighet, 2018). Barnkonventionen trädde i kraft 1 januari 2020 i Sverige. Enligt Barnkonventionen får barn inte, under några

lagen, mer specifikt föräldrabalken (FB, 1949) som stadgar att barn inte får utsättas för någon typ av våld eller kränkande behandling.

Anmälningsplikt är en plikt som omfattar rapportering vid misstankar om ett barn har blivit utsatt för våld eller i annat fall riskerar att bli utsatt för våld. Rapporteringen sker av till socialnämnden. (Socialstyrelsen, 2004). Det är förväntat att hälso- och sjukvården ska samverka med andra samhällsorgan och organisationer om det finns behov för detta (SFS 1982:763). Detta medför stort ansvar för vårdpersonalen, närmare sagt sjuksköterskor, att upptäcka och agera i situationer när ett barn riskerar att fara illa (Socialstyrelsen, 2014b). Konsekvensen kan vara att sjuksköterskan som förbiser att anmäla enligt plikten, kan dömas för tjänstefel enligt brottsbalken (1962:700).

2.7 Sjuksköterskans agerande vid misstanke om barnmisshandel

Det första steget i att anmäla misstänkt barnmisshandel är genom en skriftlig anmälan till socialtjänsten, i särskilda situationer när det är brådskande kan anmälan göras muntlig och bekräfta den skriftligt i efterhand. Om en sjuksköterska bara har en oroskänsla för ett barn räcker det för att upprätthålla en anmälan, även om sjuksköterskan saknar tydliga bevis. Barnets behovs ska alltid vara i åtanke när en anmälan ska göras. Sjuksköterskan ska ge information till föräldrarna såvida det inte skulle medföra ett hot för barnet. Om en

sjuksköterska känner en osäkerhet kring samtalet kan socialtjänsten kontaktas för rådgivning. En anmälan ska också övervägas att göras även till polisen om misstanke om brott föreligger, till exempel sexuellt övergrepp eller misshandel (Socialtjänsten, 2014c; Socialtjänstlagen, 2001:453).

2.8 Sjuksköterskans ansvar vid möten med våldsutsatta barn

Sjuksköterskan har i sin yrkesroll fyra grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande och återställa hälsa. Till dessa ansvarsområden ingår också att främja insatser som tillgodoser både allmänheten men i största mån sårbara

befolkningsgruppers sociala behov och hälsa. Barn är en sårbar grupp i samhället som

behöver stöd och skydd. Sjuksköterskan, som ska ansvara för patientens omvårdnad och ha en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt, ska också ansvara för patientsäkerheten,

vårdkvaliteten men även vårdmiljön (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

osäkra och väljer att inte anmäla, även om tecken på misshandel är identifierbara (De lourdes Galindo et al, 2017; Ejd, 2016; Lines et al., 2017; Socialstyrelsen, 2014a).

Sjuksköterskans roll omfattar bedömning av interaktion mellan föräldrar och deras barn, förmågan att få information - i en undersökning exempelvis är det viktigt att sjuksköterskan dokumenterar alla skador, tecken och symptom, får reda på hur skadorna uppstod och förstå kontexten av situationen. Det är också tillrådligt för sjuksköterskor att ställa direkta frågor om misshandel, eftersom föräldrarna i många fall kan medge detta eftersom de inte förväntar sig denna direkta fråga (Paavilainen, 2013).

3 Teoretisk referensram

Utgångspunkten för uppsatsen är det vårdvetenskapliga perspektivet vars synsätt för sjuksköterskan är att inneha kunskaper om hälsa och ombesörja patientens unika behov av vård. I den vårdvetenskapliga teorin är människa ett centralt begrepp där alla aspekter ur ett patientperspektiv ska bejakas. En viktig del är patientens delaktighet och hur vården kan stärka detta genom vårdande möten och samtal (Dahlberg & Segesten, 2010).

Vårdvetenskapliga centrala begrepp som anses passa till studiens problemområde är

sjuksköterskans livsvärld, vårdande möten mellan barnet och sjuksköterskan, samt trygghet.

3.1 Livsvärld

Enligt Dahlberg och Segesten (2010) har sjuksköterskan sin egen livsvärld och tillsammans med kollegor och patienter sammanflätas de med varandra. Även om livsvärlden delas med andra människor så är det unikt för var och en. Livsvärlden är ett centralt begrepp där sjuksköterskan ska även ha vårdande fokus på patientens livsvärld och kunna förstå hur sjukdom, hälsa, vårdande och lidande flätas samman. Genom att ha kunskapen om hur olika aspekter i patientens liv påverkar, kan sjuksköterskan stärka patientens hälsoprocesser. Som sjuksköterska är det därför viktigt att inkludera patientens livsvärld i sitt vårdande. Ekebergh (2015) menar att livsvärlden är grunden till lärande och påverkas av individens tidigare kunskaper, åsikter och förståelse. Vilket är anledning till att sjuksköterskans uppfattningar i tidigare kunskap grundas i den livsvärlden de själva lever i.

3.2 Vårdande möten

Ett vårdande möte kan vara kort eller lång och kan vara ett möte på till exempel en akutvårdsmottagning, vårdcentral eller mottagningar och avdelningar inom barn-och

3.3 Trygghet

Trygghet beskrivs som en grundläggande känsla, en av grunderna som är kopplad till individens självkänsla men kan även vara baserad i en barndom upplevs som positiv. Trygghet kan också vara en inre mognad. Den kan vara kopplat till yttre faktorer som till exempel bra relationer, god miljö, bra materiella förhållanden samt kunskap och kontroll, vilket kan kallas yttre trygghet. Den inre tryggheten kan vara att individer känner mening och sammanhang eller närhet till andra, det finns även en koppling mellan trygghet och närhet till andra (Dahlberg & Segesten, 2010). Trygghet innebär att individen i detta fall sjuksköterskan har tillit och säkerhet i sig själv. Tryggheten är beroende av relationer samt situationer som sjuksköterskan ställs inför. Det är viktigt att sjuksköterskan känner sig trygg i sin roll för att kunna ge en så god, säker och trygg vård till sina patienter som möjligt.

4 Problemformulering

Barnkonventionen som är ett rättsligt bindande internationellt avtal och dessutom är lagstadgat i Sverige, slår både fast och är till för att stärka barnets status som individ med mänskliga rättigheter och att barnet är dess rättighetsbärare. 24 700 barn blev utsatta för våld under 2020. I sin yrkesutövning som sjuksköterska kan det potentiellt finnas tillfällen där man möter barn som utsatts för våld i hemmet och då gäller det för sjuksköterskan att vara lyhörd, uppmärksamma tecken och symtom på misshandel samt skapa ett vårdande möte. Trots att det är lagstiftat och att det finns en anmälningsplikt väljer många sjuksköterskor att inte anmäla när de misstänker att det förekommer barnmisshandel på grund av kunskapsbrist som leder till osäkerhet. Det är ett angeläget problem som bör studeras närmare eftersom barn är en av samhällets mest sårbara grupper samt är det en lagfäst skyldighet som en sjuksköterska inte får förbise.

Konsekvenser till detta blir att barn inte uppmärksammas och de blir kvar hos sina

våldsutövare och inte får det skydd och stöd de behöver men även riskerar sjuksköterskan att bli dömd för tjänstefel. Enligt tidigare forskning finns brister i anmälningsplikten när

sjuksköterskor saknar kunskap i vad en orosanmälan är, vem och vad som behövs för att utforma en anmälan. Genom att ta hänsyn till sin egen och barnets livsvärld kan

sjuksköterskan bli tryggare i sin roll. Därmed är det av stor vikt att öka kunskaperna om riktlinjer/rutiner, tillvägagångssättet för en anmälan och även identifiera

symtom/tecken/signaler som tyder på att ett barn far illa.

5 Syfte

Syftet var att belysa allmänsjuksköterskors upplevelser vid identifiering och stöttning av barn som blivit utsatta för våld i hemmet.

6 Metod

specifika problemet. Utifrån studiens syfte söktes litteratur strukturerat inom det valda området för att sedan kritiskt granska materialet och därefter sammanställa detta i resultatet (Kristensson, 2014).

6.2 Datainsamling

Studiens datainsamling inleddes med sökningar av vetenskapliga artiklar i CINAHL och Pubmed. Enligt Kristensson (2014) ska studiens syfte vara centralt för vilken litteratur som inkluderas i studien och därför valdes dessa databaser för att de passade studiens syfte. Fritextsökningar gjordes i första hand i nämnda databaser utifrån studiens syfte: Children, nurse och child abuse är några exempel. Trunkeringar användes för att få andra variationer av de ord som valts ut. För att kunna få bredare sökningar och fler variationer på valda ord användes de booleska sökoperatorer som AND, OR och NOT. Det användes även indexord som kallas Mesh-termer i pubmed och subject heading i Cinahl (Kristensson, 2014). I Sökningarna användes AND för att kombinera de olika blocksökningar som gjordes, samt i blocksökningar användes OR för att generera fler antal artiklar tillsammans med trunkering.

6.2.1 Cinahl

Cinahl omfattar områden inom vårdvetenskapen. Sökord som användes var “children or adolescents or youth or child or teenager* AND nurse or nurses or nursing* AND child maltreatment or child abuse or neglect or domestic violence*”. Övriga sökord var “Nurse or nurses or nursing* AND child maltreatment or child abuse or neglect or domestic violence* AND children or adolescents or youth or child or teenager*”. För att kunna hitta ytterligare relevanta artiklar breddades sökningen genom andra sökord och kombinationer som “Nurses role* AND child maltreatment or child abuse or neglect or domestic violence*”, “child abuse or child neglect or child maltreatment* AND nurses role or role of the nurse*” samt “MJ neglect or domestic violence* AND MH nurse or nurses or nursing* AND children or adolescents or youth or child or teenager*”(Bilaga 1).

6.2.2 Pubmed

Pubmed innehåller vetenskaplig litteratur som innefattar medicinska vetenskaper samt omvårdnad. Sökord som användes i Pubmed var “child* AND nurse* AND child abuse*” (Bilaga 1).

6.3 Urval

Begränsningar gjordes gällande språk, peer reviewed och årtal (2011 till 2021) när artiklarna är publicerade. Artiklarna skulle vara uppbyggda i vetenskaplig form och följda ett

vetenskapligt arbetssätt, vilket enligt Forsberg och Wengström (2015) innebar en process som leder fram till att frågeställningen som ställdes vid starten av arbetet kan besvaras.

Inklusionskriterier var originalartiklar som var publicerade med en tidsram på de senaste tio åren 2011–2021 för att säkerställa att de innehöll relevant och aktuell forskning. Samtliga artiklar skulle vara etiskt godkända samt vara peer reviewed vilket betyder att de före publicering har genomgått vetenskaplig granskning. De inkluderande artiklarna skulle ha en kvalitativ ansats och belysa sjuksköterskors upplevelser samt beröra barn under 18 år samt vara publicerade på svenska eller engelska språket.

på de psykiska och fysiska konsekvenser som kan följa efter barnmisshandel samt även för att sexuellt våld ansågs som ett eget ämne.

De 198 artiklar i Cinahl vars titel ansågs vara relevanta för syftet valdes ut samt även 100 abstract lästes individuellt för att sedan jämföra dem som passade studiens syfte. Utifrån detta lästes 30 artiklar i fulltext för att slutligen kunna göra urvalet. Därefter valdes 4 artiklar ut som överensstämde med syftet. I Andra sökningen lästes 82 titlar, 14 abstracts, 4 lästes i fulltext och därefter valdes 1 ut. Tredje sökningen lästes 50 titlar, 8 abstracts, 2 lästes fulltext samt 1 artikel valdes ut. Fjärde sökningen lästes 30 titlar, 15 abstract, 5 i fulltext därefter valdes 1 ut. Femte sökningen lästes 50 titlar, 23 abstract, 5 lästes i fulltext och därefter valdes 1 artikel ut. I Pubmed lästes 77 titlar och sedan lästes 20 abstract och 10 lästes i fulltext för att komma fram till 1 artikel som valdes ut. För att bedöma om de hade en hög vetenskaplig kvalité gjordes en kvalitetsgranskning genom granskningsmall (Bilaga 2). En artikel som inkluderats i litteraturstudien inhämtades genom “snowballing”, vilket innebär att den hittades i en annan artikels referenslista (Kristensson, 2014). Denna artikel besvarade syftet och ansågs som ett bra komplement till den strukturerade sökningen.

6.4 Kvalitetsgranskning

Enligt Kristensson (2014) ska en artikel vara av tillräckligt god kvalité för att kunna inräknas i en litteraturstudies resultat. En granskningsmall består av ett antal frågor som ska besvaras helt, delvis eller inte alls när en artikel ska granskas och utifrån dessa kan styrkor och svagheter presenteras i olika studier. Kvalitetsgranskningsmallen enlig Friberg (Bilaga 2), består av tretton frågor som ska besvaras med ja eller nej för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på artiklar. Totalt 10 artiklar lästes och granskades med hjälp av frågorna. Mallen gav struktur på granskningen där studiens kvalitét bedömdes av frågorna då

forskningsprocessens alla steg granskades. Exempelvis besvarades frågor som ”Finns det ett tydligt problem formulerat?” och ”Vad är syftet?” etc. Bedömningen om hög kvalité gjorde genom att om artiklarna besvarade 10–13 frågor med ett JA så ansågs de ha hög kvalitét för att det översteg 80 procent. Med hjälp av Fribergs granskningsmall (2017c) valdes artiklar av hög kvalitét ut (Bilaga 3).

6.5 Analys

Via analysförfarandet identifierades 62 nyckelfynd som besvarade syftet med likheter samt skillnader. Utifrån de olikheter som framkom genom nyckelfynd skapades två teman, utifrån likheter från teman skapades 5 subteman (Tabell 1).

Tabell 1. Exempel på nyckelfynd, tema och subtema.

6.6 Forskningsetiska aspekter

Enligt Etikkommittén Sydost (2020), erfordras ingen ansökan om etikprövning om de första sex frågorna i egen granskningen besvaras med nej vilket det gjordes i denna studie och därmed gjordes bedömningen att ingen ytterligare etisk prövning krävdes (Bilaga 4). Artiklarna som utgör resultatet innehåller ett etiskt godkännande av etiska kommittéer och/eller presenterade etiska överväganden. I de samtliga artiklar som är intervjustudier hade deltagarna gett sitt samtycke för att delta i studien. Dessutom uppfyllde artiklarna etiska grundprinciper som finns beskrivna i Helsingforsdeklarationen (2013), som innefattar att människor som deltog i studien har blivit informerade om vad det gäller det vill säga anonymitet och på så sätt skydda personens integritet och värdighet.

6.7 Förförståelse

I början av denna studie fanns en viss förförståelse av fenomenet som skulle studeras. Författarna hade fått denna förförståelse genom allmän utbildning, men hade dock ingen praktisk erfarenhet av detta inom vården. För att kunna uppnå en objektiv resultatredovisning har egna tolkningar och uppfattningar undvikits. Författarna har under studiens gång

diskuterat och reflekterat tillsammans för att förhålla ett objektivt förhållningssätt. Även under analys av data tillämpades ett problematiserande synsätt genom att förhålla materialet textnära. Enligt Forsberg och Wengström (2015), bör vetenskapsmannen inte tillämpa tidigare kunskaper, kännedom eller förutfattade meningar om den aktuella företeelsen.

Nyckelfynd Tema Subtema

Att upprätthålla personcentrerad omvårdnad gentemot barnet gör att det kan bli en stor betydelse för dem i senare skede, att barnet är en egen individ med precis samma rättigheter (Lines et al., 2020 a).

Sjuksköterskans helhetssyn

Med fokus på barnet

Studien avslöjade att rädslan som sjuksköterskor kände för konsekvenserna omfattade även dem själva när de funderade över vad som var bäst för barnet och hur familjen skulle se på

sjuksköterskans roll i (Skarsaune & Bondas, 2015).

Att agera professionellt

Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslor komma i vägen för

vårdandet

Sjuksköterskorna i studien var eniga att det behövdes mer utbildning i att möta barn som far illa och den utbildning som fanns var i behov av förbättring (Tottie Leite et al., 2016).

Att agera professionellt

7 Resultat

Resultatet baserades på tio vetenskapliga originalartiklar som publicerats mellan åren 2011– 2021 i länderna Brasilien, Storbritannien, Norge, Nya Zeeland och Australien.

Analysen av samtliga artiklar för studien genererade ett resultat som presenterades i två teman; Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn och Att agera professionellt. De fem subteman blev: Med fokus på barnet, Med fokus på familjen, Känsla av sammanhang på arbetsplatsen, Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslorna komma i vägen, samt Behov av kunskap och utbildning (Tabell 2).

Tabell 2. Tema och subtema

Tema Subtema

Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn

Med fokus på barnet Med fokus på familjen

Känsla av sammanhang på arbetsplatsen

Att agera professionellt Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslorna komma i vägen

Behov av kunskap och utbildning

7.1 Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn

I resultatet upplevde sjuksköterskorna att omvårdnadens centrala del låg på barnet. Genom att ha fokus på barnet kunde hen känna sig sedd och trygg samt att familjen ansågs var en viktig faktor i vårdandet av barnet. Sjuksköterskorna upplevde att om de upprätthöll en positiv relation till familjen och lyssnade på dem kunde vården av barnet förbättras. Samråd med chefer och kollegor var av stor vikt för sjuksköterskornas välmående att diskutera och reflektera med kollegor kunde vara avgörande vid beslutsfattande av en anmälan.

7.1.1 Med fokus på barnet

När sjuksköterskorna misstänkte att ett barn utsattes för våld var första steget att eftersöka fysiska tecken på misshandel för att få underlag till en anmälan. Det kunde handla om fysiska tecken så som blåmärken eller benbrott, där barnet eller föräldrarna gav en förklaring som inte stämde överens med skadorna. Det professionella ansvaret innefattade att både lägga märke till uppenbara tecken på fysisk misshandel och mindre uppenbara tecken på barnmisshandel. Detta hade direkt påverkan på beslutet att anmäla eller avstå med utgångspunkt i

sjuksköterskans misstänksamhet gällande barnets potentiella utsatthet (Francis et al., 2012; Lines et al., 2020b). Det kunde finnas situationer där sjuksköterskorna behövde agera direkt, i synnerhet när misstanken om våld var välgrundad och tydlig (Gibbs et al., 2020; Lines et al., 2020a; Skarsaune & Bondas, 2015).

personen som inrapporterade för att på så vis kunna styrka sina misstankar (Francis et al., 2012; Gibbs et al., 2020; Lines et al., 2020b; Skarsaune & Bondas, 2015). Genom att vara uppmärksamma på direkta såväl indirekta tecken gällande barn som riskerade att bli eller blev utsatta för våld fann sjuksköterskorna stöd i att det var moraliskt korrekt att rapportera in sina misstankar (Francis et al., 2012).

Sjuksköterskorna påpekade att det var avgörande att lyssna på barnet och höra dess historia. De menade emellertid också att det inte alltid var det verbala lyssnandet som spelade roll utan även hur barnet betedde sig och agerade. Genom att sjuksköterskorna upprätthöll en

omvårdnad där barnet stod i fokus, upplevde sjuksköterskorna att det stärkte deras relation till barnet. Den goda relationen var av betydelse även längre fram i anmälningsprocessen det vill säga vid vidare undersökningar och samtal med vårdnadshavare. Om ett barn berättade om en händelse där våld förekom eller att de inte ville vara hemma togs detta på allvar (Francis et al., 2012; Gibbs et al., 2020; Lines et al., 2020a).

Sjuksköterskorna upplevde om de fokuserade på barnet kunde de koncentrera sig på målet med omvårdnaden och särskilja det från sådant som barnet tyckte var obekvämt med situationen (Gibbs et al., 2020; Lines et al., 2020a; Lines at al., 2020b). Ett misstag som sjuksköterskorna gjorde var att se potentiella förövare (vårdnadshavarna) som informatörer med förmågan att ta emot råd och förändras, vilket ledde till att de betraktade barnet som en passiv informatör och därmed inte hade samma fokus på barnet (Larkins et al., 2015).

7.1.2 Med fokus på familjen

För att sjuksköterskorna skulle kunna upprätthålla en positiv relation med familjer, i syfte att ta itu med misstänkt barnmisshandel, var erfarenhet av sociala relationer avgörande.

Fientlighet från familjen i fråga kunde undvikas genom att sjuksköterskorna gav möjlighet till familjemedlemmen att berätta sin sida av situationen. Sjuksköterskorna försäkrade familjen att de inte försökte ta barnet ifrån dem utan snarare ville samarbeta med familjen (Larkins et al., 2015; Lines et al., 2020a). I de situationer som uppstod fick sjuksköterskorna hantera familjemedlemmarna, vara insatta i familjens dynamik och veta vem i familjen som kunde involveras med omsorg. Vidare skulle sjuksköterskorna överväga hur familjecentrerad vård kunde implementeras i den aktuella situationen och erkänna juridiska konsekvenser av deras handlande (Gibbs et al., 2020; Tottie Leite et al., 2016). Det var av stor vikt att sjuksköterskan formade en relation med familjen, för att bättre kunna hantera eventuella problem och

konflikter (Gibbs et al., 2020; Lines et al., 2020a).

Problematiken som sjuksköterskor mötte var avvägningen mellan att å ena sidan vara vänliga och tillgängliga och att å andra sidan prioritera barnens hälsa och säkerhet. Sjuksköterskorna tyckte det var ett viktigt steg i identifieringen av eventuell misshandel, hur de förde fram sina observationer för föräldrarna. Om sjuksköterskorna redan vid första mötet påpekade sina misstankar och grunder till dessa var sannolikheten stor att hen möttes av föräldrarnas

Upplevelsen av anmälningsplikten skiljde sig mellan olika sjuksköterskor, för att en del upplevde denna plikt som påfrestande och kände att detta försatte dem i en oönskad position gentemot familjen i fråga. Andra däremot såg plikten som en vägledare i deras arbete och att anmälningen därmed var en skyldighet vid misstänkt misshandel (Gibbs et al., 2020;

Skarsaune & Bondas, 2015).

7.1.3 Känslan av sammanhang på arbetsplatsen

Innan sjuksköterskorna rapporterade misstänkt fall av barnmisshandel sökte de tillstånd från en läkare eller chef eftersom det var en trygghet att känna stöd från sina chefer och kollegor. Om sjuksköterskorna inte kände stöd ifrågasatte de om de hade varit tillräckligt

uppmärksamma. Några av sjuksköterskorna angav att, även om de var övertygade om sina misstankar kunde brist på stöd vara frustrerande. Det var vanligt förekommande att

sjuksköterskorna diskuterade situationen med sina kollegor och chefer, där dessa diskussioner kunde vara avgörande i beslutet om att anmäla. Utan stöd från sina chefer var sannolikheten liten att sjuksköterskorna valde att ta upp sina misstankar (Francis et al., 2012; Lines et al., 2020b; Skarsaune & Bondas, 2015). Det som upplevdes mest utmanande för sjuksköterskorna var känslan av isolering eller ensamhet inom professionen och förväntan att ofta hantera komplexa frågor ensamma (Taylor et al., 2017).

Bristen på personal och hög arbetsbelastning minskade möjligheten till diskussion och samråd med kollegor som ofta resulterade i att sjuksköterskorna misslyckades att hantera och

uppmärksamma våldsutsatta barn (Larkins et al., 2015; Skarsaune & Bondas, 2015; Totti Leite et al., 2016). Det var inte ovanligt att sjuksköterskorna skickade vidare ett ärende, av misstänkt våld mot barn i familjen, till andra kollegor som läkare eller andra sjuksköterskor och upplevde att de hade uppfyllt sitt ansvar för situationen (de Souza Aragão et al., 2013; Gibbs et al., 2020).

Det fanns strategier för att hantera sina känslor och kunna agera professionellt. Detta kunde uppnås genom att sjuksköterskorna skulle få reflektera och diskutera med stöttande kollegor. Det visade sig att sjuksköterskorna var beroende av dessa aktiviteter för att förbli

professionella gentemot familjen och för att förhindra stress (Gibbs et al., 2020; Taylor et al., 2017). Vissa sjuksköterskor uttryckte att de var osäkra om vem på arbetsplatsen som var ansvarig för eventuella anmälningar med tanke på att flera professioner var inblandade vid tillfällen då diskussion om misshandel togs upp (Skarsaune & Bondas, 2015). Gott samarbete med kollegor kunde reda ut situationer när sjuksköterskorna kände sig osäkra (Lines et al., 2020b; Skarsaune & Bondas, 2015).

7.2 Att agera professionellt

I resultatet framkom det att bemästra sin rädsla och inte låta känslorna komma i vägen som var sjuksköterskornas största utmaning, samt hur de skulle agera professionellt gentemot förövarna. Rädslan de kände var att inte anklaga en familj felaktigt, men även rädslan för sin egen säkerhet. Under kunskap och utbildning framkom det att det saknades utbildning och träning inom området för barn som blivit utsatta för våld.

7.2.1 Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslor komma i vägen

Sjuksköterskorna ställdes inför en stor utmaning genom att inte visa att de blev påverkade av sina egna känslor (Gibbs et al., 2020; Taylor et al., 2017). Rädslan som fanns hos

situationen och utsätta en familj för en obekväm situation. Sjuksköterskorna var också rädda för att felaktigt anklaga en förälder eller vårdnadshavare för misshandel (Lines et al., 2020b; Skarsaune & Bondas, 2015). Om det inte var säkert att ett barn utsattes för våld, ansåg många av sjuksköterskorna att det var svårt att anmäla eftersom det kändes som en allvarlig

anklagelse. En anklagelse som de inte vågade framföra ifall det fanns möjlighet att det inte stämde (Francis et al., 2012; Lines et al., 2020b).

Denna rädsla för konsekvenserna omfattade även sjuksköterskorna själva när de funderade över vad som var bäst för barnet och hur familjen skulle se på sjuksköterskans roll i

situationen (Skarsaune & Bondas, 2015; Tottie Leite et al., 2016). Dokumentationen av barnmisshandel skapade också osäkerhet och rädsla bland sjuksköterskorna. Den upplevda rädslan handlade huvudsakligen om frågan om de hade dokumenterat för mycket eller om det var korrekt skrivet (Skarsaune & Bondas, 2015).

Samma rädsla uppkom när det gällde en icke anonym anmälan till myndigheter. Flera av sjuksköterskorna upplevde brister på förberedelse och kunskap och brist på struktur hos supportnätverket. Vidare upplevdes brist på skydd för de sjuksköterskorna som rapporterat ärenden och rädsla för rättegångar relaterade till dessa rapporter. Detta inkluderande vittnesmål och närvaro vid utfrågningar samt otillfredsställande resultat av skyddstjänster avseende många rapporterade fall av våld i hemmet (Lines et al., 2020a; Skarsaune & Bondas, 2015; Tottie Leite et al., 2016). Sjuksköterskorna framförde även oro om att en anmälan skulle kunna ”skrämma bort” en familj. Deras rädsla över att en anmälan eller chans till sådan kunde leda till att familjen flyttar och att barnet inte får adekvat hjälp (Francis et al., 2012; Lines et al., 2020a).

Många av sjuksköterskorna förklarade att ibland var det svårt att inte bli känslomässigt involverade, speciellt i de fall av misshandel som rörde spädbarn. Dessa reaktioner kunde påverka deras inställning till situationen men trots detta försökte de behålla ett professionellt tillvägagångssätt (Gibbs et al., 2020; Taylor et al., 2017; Tottie Leite et al., 2016). Särskilt påverkade var sjuksköterskor som bodde i ett mindre samhälle. Svårigheter i dessa fall var att hålla distans från vårdnadshavare som de kände sedan tidigare (de bodde i samma stad), för att möjligheten fanns att möta dem utanför sjukhuset, i till exempel mataffären (Francis et al., 2012; Tottie Leite et al., 2016). Misstanken om att ett barn blivit utsatt för våld förde fram olika typer av känslor hos sjuksköterskorna såsom ilska, frustration och ledsamhet som inte skulle framkomma under det vårdande mötet (Gibbs et al., 2020; Taylor et al., 2017). För att försäkra ett professionellt bemötande skulle sjuksköterskorna undvika att bli för

känslomässigt involverade. Många av sjuksköterskorna fann att det var viktigt att skapa en god balans mellan sitt känsloliv och upprätthållandet av en bra relation med familjen och ha ett vårdande fokus på barnet (Francis et al., 2012; Gibbs et al., 2020). Sjuksköterskorna upplevde också en känsla av positivitet när förändringar för barnets välbefinnande var uppenbara, till exempel när svåra beslut om misstänkt barnmisshandel verkade leda till en observerbar förbättring av barnets hälsa och välbefinnande (Taylor et al., 2017).

7.2.2 Behov av kunskap och utbildning

al., 2013). Kunskapen om barnmisshandel och hur sjuksköterskorna skulle genomföra en anmälan brast på grund av osäkerheten kring ansvaret och okunskapen om hur identifiering av tecken på misshandel skulle gå till i samband med våld mot barn (de Souza Aragão et al., 2013; Gibbs et al., 2020). Sjuksköterskorna upplevde att det var brist på utbildning inom området, närmare sagt att det fanns behov att utveckla praxis för att förse sjuksköterskorna med kunskaper om hur fall, där våld mot barn misstänks, ska hanteras (Larkins et al., 2015; Carlos et al., 2017; Totti Leite et al., 2016).

Det framkom även att den kunskap som sjuksköterskorna erhöll inom ämnet barnmisshandel upplevdes som otillräcklig, exempelvis dokumentations- och rapporteringsrutiner. De

färdigheter som arbetsplatser hade för att diskutera och hantera situationer där barn utsätts för våld i nära relationer, behövde således utvecklas genom lämplig utbildning. Sjuksköterskorna önskade att det funnits en “lathund” som skulle innehålla vad som kan/bör/måste göras och hur sjuksköterskorna skulle agera för att hjälpa barnet. Detta hade varit ett bra hjälpmedel i processen eftersom sjuksköterskorna kände att en tydlig vägledning saknades (Larkins et al., 2015; Skarsaune & Bondas, 2015).

Det fanns en generell överensstämmelse bland sjuksköterskorna som visade att det behövdes mer utbildning i att möta barn som blivit utsatta för våld. På grund av osäkerheten som fanns kring att anmäla var utbildningen som tillhandahölls inom ämnet i behov av förbättring (de Souza Aragão et al., 2013; Skarsaune & Bondas, 2015; Totti Leite et al., 2016). Framförallt var det gränsen som var oklar - I vilken grad kunde ett barn bli utsatt för psykisk misshandel innan det uppmärksammades? (Skarsaune & Bondas, 2015).

8 Diskussion

Diskussionen är uppdelad i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras den valda metoden och styrkorna samt svagheterna i tillvägagångssättet för litteraturstudien. I resultatdiskussionen diskuteras sjuksköterskornas upplevelser från resultatet samt kopplat till den valda teoretiska referensramen.

8.1 Metoddiskussion

8.1.1 Design

Syftet var att belysa allmänsjuksköterskors upplevelser vid identifiering och stöttning av barn som blivit utsatta för våld i hemmet. Som design valdes strukturerad kvalitativ litteraturstudie för att besvara studiens syfte. Metoden gav möjligheten till ett bredare perspektiv kring kunskapsläget inom det valda området (Segersten, 2017). Enligt Kristensson (2014) är metoden lämplig när det innefattar människors tankar, erfarenheter eller upplevelser. Denna metod valdes för att den var lämplig för att belysa aktuellt ämne samt skapa förståelse och en översikt av vad aktuell forskning visar.

Att det ska finnas tillräckligt med forskning och information om ämnet är en förutsättning för att genomföra en litteraturstudie, eftersom dessa utgör basen för studiens resultat,

intervjustudie. Därför ansågs en sammanställning av litteraturen vara en mera passande metod.

8.1.2 Datainsamling

För insamling av data användes databaserna Cinahl och Pubmed, som är avsedda för ämnesområdena vårdvetenskap och beteendevetenskap (Kristensson, 2014). Eftersom inga andra databaser användes fanns en risk att andra relevanta artiklar missades och således ej kunde inkluderas i studien. En styrka i studien var att en provsökning gjordes i de olika databaserna, vilket genererade att flera sökord kunde identifieras och en utökad sökning gjordes. Kombination av indexord (mesh-termer och subject headings) och fritextord användes och därav kom fler relevanta artiklar med i sökningen. Enligt Kristensson (2014) bidrar indexord till att sökningen blir mer specifik, och fritextord kan öka sökningens

känslighet och ge bredare sökresultat. På vilka sätt de olika länder hanterade och såg på barnet som blev utsatt för våld kunde variera. Dessa skillnader kunde vara en följd av olika lagar, sjukvårdssystem eller traditioner vilket kan tolkas som en svaghet för resultatets

överförbarhet. Oberoende av skillnader mellan olika länder fanns det ett gemensamt förhållningssätt för Australien, Nya Zeeland och Norge som i studien har en koppling till ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Brasilien och Storbritannien har sina egna ‘code of ethics’ som liknar ICN:s (Nursing and midwifery council, 2018; Encyclopedia, 2019). Artiklarnas resultat skiljde sig inte märkbart från varandra av hur sjuksköterskornas erfarenheter av det valda problemet hanterades, vilket kan stärka studiens överförbarhet genom att resultatet kan appliceras i flera olika länder. Att redovisa sökningen på ett överskådligt sätt var viktigt och därav presenterades i tabellform.

8.1.3 Urval

I början av artikelsökningen valdes tidsintervallet mellan 2013–2021. Dock under sökningens gång hittades en artikel som var 9 år gammal, vilket kan vara en svaghet för studien. Under granskningens gång bedömdes artikelns resultat vara relevant för syftet och stämde överens med dem artiklar som var inom tidsintervallet, vilket stärker giltigheten och artikeln

inkluderades därför i studien. Detta var största anledningen till att tidsintervallet utökades i sökningen från 2011–2021. Enbart artiklar som var vetenskapligt granskade (av minst en erfaren forskare inom området), det vill säga peer reviewed artiklar, användes i studien, vilket styrker studiens struktur samt trovärdighet (Kristensson, 2014).

Artiklar som inkluderades i resultatet var skrivna på engelska, vilket kan ha påverkat analysen och resultatet, eftersom google översätt och webbaserade ordlistor har använts. Båda författarna har goda kunskaper i engelska språket, dock kan det inte garanteras att översättningsfel inte förekommer. Ett av exklusionskriterierna var artiklar vars fokus låg på sexuellt våld. I centrum för studien står fysiskt och psykiskt våld som barn utsätts för, och att inkludera andra typer av våld skulle kräva större undersökningsområde och mer tid än vad som var avsett.

8.1.4 Kvalitetsgranskning

För att kunna säkerhetsställa att artiklarna skulle vara av hög kvalitét användes en

vad som framkom under kvalitetsgranskningen, vilket anses vara en styrka och för studiens resultat. Genom att använda granskningsmall menar Forsberg & Wengström (2015) att tillförlitligheten stärks, likaså trovärdigheten för denna studie.

8.1.5 Analys

Analysen för resultatet utfördes utifrån Evans (2002) analysmetod, vilket ansågs vara relevant att tillämpa i denna studie för att den framställer översiktligt resultat med teman och

subteman. Metodens styrka var att på ett strukturerat sätt följa analysens fyra steg från datainsamlingen fram till resultatets sammanställning. För att minska risken av att resultat uppfattas på ett felaktigt sätt eller påverkas av den individuella förförståelsen gjordes analysen av båda författarna först individuellt och sedan gemensamt som enligt Kristensson (2014) styrker studiens trovärdighet. Samtidigt ökar studiens tillförlitlighet eftersom sättet att arbeta i par stärker den aktuella studien genom att diskussion och reflektion växlade mellan

författarna. En svaghet i detta arbete som försvagar tillförlitligheten kan vara att information om Evans analysmetod bara är tillgänglig på engelska, vilket kan leda till en risk för

feltolkning eller förlust av relevant information.

8.1.6 Etiska aspekter och förförståelse

För att försäkra att artiklarna som ingår i studiens resultat följer etiska riktlinjer kontrollerades det om de genomgått etikprövning av oberoende kommitté (Kristensson, 2014). Genom att diskutera kring förförståelsen kunde tolkningar och personliga värderingar undvikas och ett kritiskt och strukturerat förhållningssätt tillämpas, vilket kan anses vara en styrka i

förhållande till studiens trovärdighet gällande etiska aspekter samt förförståelsen

(Kristensson, 2014). Genom att författarna saknade tidigare erfarenhet kring barn som blivit utsatta för våld, kan risken anses vara minimal för den egna förförståelsen kan ha påverkat resultatet.

8.2 Resultatdiskussion

Resultatet besvarar litteraturstudiens syfte vilken var att belysa allmänsjuksköterskors upplevelser vid identifiering och stöttning av barn som blivit utsatta för våld i hemmet.

Analysen av datamaterialet ledde fram till två teman: Att agera professionellt och Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn. Dessa två teman beskrev att genom samverkan så skall fokus på både barnet och familjen stå i centrum men att även känsla av sammanhang på arbetsplatsen var viktigt för att inte tappa fokus. Resultatdelen om Den professionella sjuksköterskan visade att kunskap och utbildning är nödvändiga för att sjuksköterskan ska kunna bemästra sin egen rädsla och inte låta sina egna, subjektiva känslor komma i vägen för vårdandet.

8.2.1 Påverkan på sjuksköterskans helhetssyn

8.2.1.1 Med fokus på barnet

Resultatet visade att sjuksköterskorna fokuserade på barn genom att lyssna på och iaktta deras beteende. I Barnkonventionen (Unicef, 2021) lyfts barnets bästa fram som en grundläggande faktor att tänkas vara avgörande vid ett beslut. Genom att sjuksköterskan själv känner

missförhållanden. Sjuksköterskan ska vara uppmärksam och visa genuint engagemang för det barnet berättar om och deras erfarenheter, som leder till att ett vårdande möte skapas.

När en sjuksköterska känner att missförhållanden är tydliga kan hon få en känsla av ansvar - ansvar att behöva ingripa. Ibland kan det endast handla om stöd, men det är vanligare att sjuksköterskor känner behov av att ta upp detta med barnen och alternativt föräldrarna. I dessa fall är det viktigt att styrka att det är barnets välbefinnande som är målet och att de endast vill se till att detta efterföljs (Uglan Albaek et al., 2019).

En viktig konklusion som kan lyftas fram utifrån föreliggande studiens resultat är att sjuksköterskans närvaro och viljan att se, veta och våga fråga är betydelsefullt.Enligt Dahlberg & Segesten (2010) kan sjuksköterskan genom nyfikenhet identifiera symtom som både är och inte är evidenta. Sjuksköterskans livsvärld av hennes erfarenheter är av stor betydelse för att kunna se barnets helhetssituation, där flera faktorer kan leda till rätt

bedömning såsom barnets och förövarens beteenden. Den föreliggande studiens resultat visar att självtvivel inte är något nytt när det gäller sjuksköterskornas bedömning. Vilket kan leda till att antalet av våldsutsatta barn inte identifieras i samma utsträckning om sjuksköterskorna hade känt sig säkra i sin roll.

8.2.1.2 Med fokus på familjen

I resultatet framkom det att sjuksköterskor upplevde bekymmer i hur de skulle reagera i situationer där valet stod mellan att stödja barnet eller riskera familjen. Detta indikerar att ett etiskt dilemma kan uppstå hos sjuksköterskan som kan påverka beslutet om att göra en anmälan eller ej. Detta bekräftas av Öresland & Lutzen (2014) att ett etiskt dilemma uppkommer när sjuksköterskan inte kan fatta beslut om vad som är rätt eller fel.

Att rapportera handlar om att prioritera, väga och finna balans mellan olika etiska principer och personliga värderingar. Den etiska konflikten som uppstår vid förutnämnd situation är å ena sidan sympati för familjen genom sjuksköterskornas egna familjevärderingar och å andra sidan ansvar (Feng et al., 2012). Enligt Dahlberg & Segesten (2010) påverkas livsvärlden av sjuksköterskans tidigare erfarenheter, förståelse men även åsikter som kan forma de etiska principerna hen erhåller.

En sjuksköterska ska vara både medveten och observant på vilka signaler som kan sändas ut vid ett möte. För att få till ett vårdande möte är det viktigt att vara närvarande, vara öppen samt inbjudande i sin attityd mot barnet och samtidigt mot föräldrarna för att få ett öppet samtal. Genom att sjuksköterskan återspeglar trygghet kan det leda till att barnet och föräldrarna känner sig trygga i det vårdande mötet som underlättar för sjuksköterskan att identifiera flera detaljer om barnet som är av stor vikt (Dahlberg & Segesten, 2010; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

8.2.1.3 Känsla av sammanhang på arbetsplatsen

Detta framkom även i studien av Schols et al., (2013) där det anges att diskussion och stöd från kollegor och andra professioner, från början till slut, är viktig under hela

barnmisshandelsfall.

Efter en diskussion och hjälp från kollegor kan sjuksköterskorna känna sig mera säkra och uppleva att deras arbete får en bättre kvalité (Uglan Albaek et al., 2019).

Sjuksköterskor känner sig oftast ensamma i sin roll som anmälningsskyldiga, vilket kan leda till frustration när de inte får stöd gällande sina misstankar om barn som har blivit utsatta för våld (Sigad et al., 2019). Trygghet är av primär betydelse för sjuksköterskan. Andra

människor kan göra individen väldigt sårbar, eftersom individens känslomässiga trygghet och säkerhet i stor utsträckning är kopplat till olika relationer som individen har i sitt liv

(Dahlberg & Segesten, 2010). I detta fall kan sjuksköterskans trygghet och säkerhet påverkas av hjälp och stöd från kollegorna.

8.2.2 Att agera professionellt

8.2.2.1 Bemästra sin egen rädsla och inte låta känslorna komma i vägen

I den föreliggande litteraturstudiens resultat framkom att anmälningsskyldigheten inte alltid följs. Sjuksköterskans beslut kunde påverkas av rädslan för hur förövaren skulle komma att reagera. Beslutet kunde också påverkas om den egna säkerheten upplevdes som hotad. Detta styrks av Maia et al., (2016) som i sin studie visar att sjuksköterskor upplever rädsla för sin egen säkerhet när de blir involverade i barnmisshandelsfall. Samtidigt kan sjuksköterskor uppleva svårigheter i sitt förhållningssätt gentemot barnet och vårdnadshavarna. Enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453 kap 14 § 1) är anmälan inte anonym, vilket kan vara grundproblematiken till att många anmälningar uteblir. Rädslan visade sig vara en

förekommande känsla som hade en stor påverkan på sjuksköterskornas beslut om att anmäla eller inte. Dahlberg & Segesten (2010) skriver att det som sjuksköterskan har med sig i sin livsvärld, minnen och erfarenheter som har format hen, avgör hur hen påverkas av situationen i nuet. Därför är det viktigt att belysa sjuksköterskornas rädsla samt få insikt om att rädslan inte får vara ett hinder för att skicka en anmälan vid misstanke om att ett barn har blivit utsatt för våld.

Litteraturstudiens resultat visade vidare, att mötet med barn som blivit utsatta för våld väckte många känslor hos sjuksköterskorna. De kände negativa känslor som de fick ta itu med och fick anstränga sig att inte låta dessa känslor komma till uttryck. Detta styrks av Feng et al., (2012) som menar att skapa balans mellan sina egna värderingar är viktigt, med tanke på att det är en stor utmaning för sjuksköterskan när en anmälan av misshandel ska upprättas. Vid möten ska sjuksköterskan vara professionell, genom att sätta sin livsvärld åt sidan och visa trygghet i sin yrkesroll kan sjuksköterskan få barnet att känna trygghet och bli sedd (Dahlberg & Segesten, 2010). Utifrån detta styrks att sjuksköterskan måste prioritera barnet och inte låta känslorna påverka deras fokus. Mycket kan gå förlorat om sjuksköterskan inte agerar professionellt. Förövaren kan känna sig attackerad eller provocerad, vilket kan leda till att vården av barnet riskerar att försämras och i värsta fall utebli.

8.2.2.2 Behov av kunskap och utbildning

Om sjuksköterskor inte får fullgod utbildning så resulterar detta i att dem saknar kunskaper som krävs för att identifiera våldsutsatta barn, vilket kan leda till att ingen anmälan skrivs och situationen för barnet blir oförändrat. Anledningen till att sjuksköterskorna hade svårt att identifiera barnmisshandel var att dem upplevde att dem har bristfälliga kunskaper och efterfrågade därför grundläggande utbildning inom detta område. Genom ökad kunskap och utbildning skapas trygghet i sjuksköterskans förhållningssätt för att kunna hantera misstänkta barnmisshandelsfall.

Sjuksköterskor upplever att tydliga riktlinjer hjälper dem att vara vaksamma på tecken på barnmisshandel och Uglan Albaek et al., (2019) argumenterar för att det behöver finnas tydliga riktlinjer när frågan om barnmisshandel tas upp för att sjuksköterskor ska känna sig tryggare att ta upp ämnet med barnet eller föräldrarna i fråga. Detta stärks även av Maia et al., (2016) att upplevelsen av tillräcklig träning och utbildning saknas, samt att det finns ett ökat utbildningsbehov när det gäller barnmisshandel.

I resultatet framkom också att möjligheter för att diskutera och hantera situationer där barn utsätts för våld i nära relationer behöver utvecklas genom lämplig utbildning på de flesta arbetsplatser. Det framkom även att det fanns bristande kunskaper om ämnet barnmisshandel samt hur rapportering och dokumentation av misstänkta fall skall göras. I olika vårdsystem finns strukturer och förfaranden kring orosanmälan och hur sjuksköterskan ska gå tillväga för att fullfölja det. Detta innefattar obligatorisk rapportering och olika riktlinjer i

informationsutbyte för att sjuksköterskorna ska kunna lyfta fram oron som infinner sig vid misstänkt barnmisshandel. Dock blir dessa system bristfälliga när de inte behandlar alla aspekter av situationer som då kan bli förvirrande eller ineffektiva.

En studie av Kuruppu et al., (2018) påvisade att bristen på tydliga riktlinjer och protokoll leder till färre anmälningar till socialtjänsten jämfört med de fall där det finns tydliga riktlinjer och där anmälningarna är fler. Detta påvisar tydligt att när sjuksköterskan har mera utbildning och det finns tydligare riktlinjer blir sjuksköterskorna mindre stressade och mera effektiva till att både identifiera och anmäla när barn blivit utsatta för våld. Uglan Albaek et al., (2019) visade det dock att vissa sjuksköterskor anser att riktlinjer kan göra att fokus blir för mycket på att bara arbeta utifrån dessa riktlinjer och för lite på att arbeta för barnets bästa.

Livsvärlden är individuell, som betyder att alla sjuksköterskor inte upplever en viss situationen på samma sätt. Deras olika uppfattningar påverkas av sjuksköterskors tidigare erfarenheter och därför kan det aldrig uteslutas att två individer kommer att reagera olika (Dahlberg & Segesten, 2010). Baserat på föreliggande studies resultat kan slutsatsen dras att dagens sjuksköterskestudenter erhåller otillräckliga kunskaper och träning inom området som handlar om våldsutsatta barn. Grundläggande utbildning kring ämnet behövs i undervisningen för att förse sjuksköterskor med kunskap som behövs för att identifiera barn som blir utsatta för våld och inte känna tvekan att anmäla. Med ökad kunskap och kompetens kan

sjuksköterskan känna trygghet för att tillämpa ett vårdande möte i sitt förhållningssätt (Dahlberg & Segesten, 2010).

9 Slutsats

kunskap om subjektiva och objektiva tecken och symtom för att identifiera barnets

hälsotillstånd. Att involvera familjen i vårdandet kan anses essentiellt eftersom det inte enbart är barnet som är patienten utan även föräldern/vårdnadshavaren som behöver vård och stöd. Sjuksköterskan måste därmed vara uppmärksam på dessa tecken som kan förekomma. Frustration och ilska gentemot förövaren kan förekomma och då är det av stor vikt för sjuksköterskan att behålla sitt professionella förhållningssätt för barnets bästa. För att sjuksköterskor ska kunna identifiera och stötta barn när de som mest behöver det, behöver sjuksköterskorna själva bli stöttade av chefer och kollegor. Detta kan leda till minskad rädsla för förövaren samt att de ska känna att de kan anmäla vid minsta misstanke om ett barn far illa.

Sjuksköterskan bör i sitt förhållningssätt både mot barnet och vårdnadshavarna ha ett professionellt bemötande som präglas av ett aktivt lyssnande samt att de bjuder in till det öppna samtalet. Genom utveckling av utbildningen inom sjuksköterskeprogrammet som fokuserar sig på våld mot barn kan sjuksköterskornas kännedom om ämnet när de kommer ut i arbetslivet förbättras. Det ska även tillgå kontinuerlig utbildning på arbetsplatsen för att uppdatera och bevara kunskapen om riktlinjer och rutiner som finns på arbetsplatsen där de befinner sig på för att bli trygga i sin roll. Det är däremot väsentligt att sjuksköterskor själva genom diskussion och reflektion känner stöd från chefer och kollegor. Genom detta kan sjuksköterskan få utlopp för sina känslor och ett bekräftande av sina misstankar samt känna trygghet till att upprätta en anmälan. Barnmisshandel påverkar både barnet och sjuksköterskan på många olika sätt. Med hjälp av kunskap kring ämnet samt träning och utbildning ökar chanserna till identifiering och stöttning av våldsutsatta barn.

9.1 Kliniska implikationer

Denna litteraturstudie ger en generell bild av vad sjuksköterskor upplever vid identifiering och stöttning av barn som blivit utsatta för våld i hemmet. Kunskapsbrist och rädsla

genomsyras som de mest betydande faktorerna till att sjuksköterskor inte tar problemet vidare. Även att fokusera på barnet i sig men även familjen har en betydande roll för hur vårdandet kan se ut. Implementering om utbildning kring ämnet kopplade till barn som blivit utsatta för våld är att önska inom sjuksköterskeprogrammet. Det ska finnas tydliga riktlinjer och rutiner på arbetsplatser, samt även kontinuerlig utbildning av hur man identifierar problemet och hur dem ska gå till väga. För att sjuksköterskorna ska kunna stödja barnet så måste dem själva få stöd till att identifiera, bedöma, hantera och anmäla misstanke kring barnmisshandel genom samråd av chefer och kollegor men även bilda strategier för att känna sig mer säkra i

anmälningsplikten och på så sätt identifiera fler barn och ge dem stöd.

9.2 Förslag till fortsatt forskning

inom vården som bland annat innebär att sammanställa olika professionernas

rekommendationer. Därför borde framtid forskning fokusera på allmänsjuksköterskors upplevelse av barn som blivit utsatta för våld och att utifrån resultatet kunna arbeta

10 Referenser

* Resultatartiklar

BRÅ. (2021a) Barnmisshandel. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.

https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/barnmisshandel.html BRÅ. (2021b). Mord och dråp. Stockholm: Brottsförebyggande rådet.

https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/mord-och-drap.html#konochalder *Carlos, D. M., Matallo Marchesini De Pádua, E., & Carvalho Ferriani, M. D. G. (2017). Violence against children and adolescents: the perspective of Primary Health Care. Revista +Brasileira de Enfermagem, 70(3), 511–518. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0471

Cutland, M. (2012). Child abuse and its legislation: the global picture. Archives of Disease in Childhood 97 (8): 679– 84. doi: 10.1136/archdischild-2012-301648 

Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: I teori och praxis (1. utg.. ed.). (s. 36-37, 83-84, 126, 192-195, 210-211). Stockholm: Natur & kultur.

Dahlbo, M., Jakobsson, L. & Lundqvist, P. (2017). Keeping the child in focus while

supporting the family: Swedish child healthcare nurses experiences of encountering families where child maltreatment is present or suspected. Journal of Child Health Care, 21(1), 103-111.https://doi.org/10.1177/1367493516686200

de Lourdes Galindo, N. A., Gomes Gonçalves, C. F., Galindo Neto, N. M., Cavalcanti dos Santos, S., Cavalcanti de Santana, C. S., Silva Alexandre, A. C. (2017). Child and Youth Violence under the Perspective of Nursing. Journal of Nursing UFPE / Revista de Enfermagem UFPE, 3, 1420–1429. https://doi.org/10.5205/reuol.10263-91568-1-RV.1103sup201714

*de Souza Aragão, A., das Graças Carvalho Ferriani, M., Sanchez Vendruscollo, T., de Lima Souza, S., & Gomes, R. (2013). Primary care nurses’ approach to cases of violence against children. Revista Latino-Americana de Enfermagem (RLAE), 172–179.

https://doi.org/10.1590/s0104-11692013000700022

Ekebergh, M. (2015) Patientens värld - när människan blir patient. Arman, M., Dahlberg, K., & Ekebergh, M. (red). Teoretiska grunder för vårdande. (s. 70-73). Liber

Ejd, M. (24 maj 2016) Osäkerhet hindrar vårdpersonal att göra orosanmälningar. Vårdfokus.

https://www.vardfokus.se/kompetens/osakerhet-hindrar-personal-att-gora-orosanmalningar/ Encyclopedia. (2019). Code of medical ethics, Brazil.

https://www.encyclopedia.com/science/encyclopedias-almanacs-transcripts-and-maps/code-medical-ethics-brazil

Etikkommittén Sydost (2020) Ansökan om blanketter. Hämtad 2021-03-14, från Etikkommittén Sydost.

Feng, J.-Y., Chen, Y.-W., Fetzer, S., Feng, M.-C., & Lin, C.-L. (2012). Ethical and legal challenges of mandated child abuse reporters. Children & Youth Services Review, 34(1), 276– 280. doi: https://doi.org/10.1016/j.childyouth.2011.10.026

FN. Lag om förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (2018:1197). Arbetsmarknadsdepartementet MRB.

https://www.riksdagen.se/sv/dokumentlagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20181197-om-forenta-nationernaskonvention_sfs-2018-1197

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016) Att göra systematiska litteraturstudier (4 uppl.) (s. 127-131). Natur & Kultur.

*Francis, K., Chapman, Y., Sellick, K., James, A., Miles, M., Jones, J., & Grant, J. (2012). The decision-making processes adopted by rurally located mandated professionals when child abuse or neglect is suspected. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 41(1), 58–69. https://doi.org/10.5172/conu.2012.41.1.58

Friberg, F. (2017a). Tankeprocessen under examensarbetet. F. Friberg (Red.). Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e uppl). (s. 46–47). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017b). Att göra en litteraturöversikt. F. Friberg (Red.). Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e uppl). (s. 143–144). Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017c). Granskningsfrågor för kvalitativa respektive kvantitativa studier. F., Friberg (red.). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:e uppl). (s. 187–188). Studentlitteratur.

Föräldrabalken. (SFS 1949:38). Justitiedepartementet L2. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381

*Gibbs, K.-A., Dickinson, A., & Rasmussen, S. (2020). Caring for Children with Non-Accidental Head Injuries: A Case for a Child-Centered Approach. Comprehensive Child & Adolescent Nursing, 43(4), 274–285.https://doi.org/10.1080/24694193.2019.1654039 Helsingforsdeklarationen (World Medical Association Declaration of Helsinki). (2013). Hämtad 2021.03.26, från

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html.pdf?print-mediatype&footer-right=[page]/[toPage]

Hillis, S. , Mercy, J. & Saul, J. (2017) The enduring impact of violence against children, Psychology, Health & Medicine, 22:4, 393-405, DOI: 10.1080/13548506.2016.1153679 Hälso- och sjukvårdslag. (SFS 2017:30). Socialdepartementet.

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

http://www.allmannabarnhuset.se/produkt/vald-mot-barn-2016/

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) (s. 54, 115–116, 124, 150-153, 157-160, 164-168).

Stockholm: Natur & Kultur.

Kuruppu, J., Forsdike, K. & Hegarty, K. (2018). ‘It’s a necessary evil’: experiences and perceptions of mandatory reporting of child abuse in Victorian general practice. Australian Journal of General Practice, 47(10), 729- 733. doi: https://doi.org/10.31128/AJGP-04-18-4563

*Larkins, C., Drinkwater, J., Hester, M., Stanley, N., Szilassy, E., & Feder, G.

(2015). General practice clinicians’ perspectives on involving and supporting children and adult perpetrators in families experiencing domestic violence and abuse. Family Practice, 32(6), 701–705. https://doi-org.proxy.lnu.se/10.1093/fampra/cmv070

*Lines, L. E., Grant, J. M., & Hutton, A. (2020B). Nurses’ perceptions of systems and hierarchies shaping their responses to child abuse and neglect. Nursing Inquiry, 27(2), 1–9.

https://doi.org/10.1111/nin.12342

*Lines, M. L. E., Grant, J. M., & Hutton, A. (2020A). “How can we work together?” Nurses using relational skills to address child maltreatment in Australia: A qualitative study. Journal of Pediatric Nursing, 54, 1–9.https://doi.org/10.1016/j.pedn.2020.05.008

Maia, J. N., Ferrari, R. A., Gabani, F. L., Mendes Tacla, M. G., Bastos dos Reis, T., & Fernandes, M. L. (2016). Violence against children: the routine of the professionals in the primary health care. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 17(5), 593-601. doi:10.15253/2175-6783.2016000500003

Nursing and midwifery council. (2018). The code. Professional standards of practice and behaviour for nurses, midwives and nursing associates.

https://www.nmc.org.uk/globalassets/sitedocuments/nmc-publications/nmc-code.pdf

Paavilainen, E., & Flinck, A. (2013). National Clinical Nursing Guideline for Identifying and Intervening in Child Maltreatment within the Family in Finland. Child Abuse Review, 22(3), 209–220.https://doi.org/10.1002/car.2207

Riksföreningen för Barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening (2016) Kompetensbeskrivning. Hämtad 2021.06.07 från:

https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c00306231740/1584023319857/kompeten sbeskrivning%20legitimerad%20barnsjuksk%C3%B6terska.pdf

Schols, M. W., de Ruiter, C., & Ory, F. G. (2013). How do public child healthcare

professionals and primary school teachers identify and handle child abuse cases? A qualitative study. BMC Public Health, 13(1), 807. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-807