PVK-rutin eller kunskap och erfarenhet

Examensarbete 10 p Malmö högskola

Kurs OV1052 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

PVK- RUTIN ELLER

KUNSKAP OCH

ERFARENHET?

En empirisk intervjustudie.

Jenny Karlsson

Sara Wilke

PVK- RUTIN ELLER

KUNSKAP OCH

ERFARENHET?

En empirisk intervjustudie.

Jenny Karlsson

Sara Wilke

Karlsson, J & Wilke, S. PVK- rutin eller kunskap och erfarenhet? En empirisk intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Syftet med denna studie var att undersöka vilka rutiner och kunskaper

sjuksköterskor hade i samband med skötseln av perifera venkatetrar. Dessutom avsåg studien att undersöka om deras rutin och kunskap påverkades av erfarenhet. En kvalitativ intervjumetod användes och tolv sjuksköterskor på tre olika

avdelningar intervjuades. Tre huvudkategorier framkom efter analys av materialet. Dessa var, rutin, kunskap och sjuksköterskans reflektioner. I vissa avseenden påverkade sjuksköterskans erfarenhet, skötseln och kunskapen, i samband med perifera venkatetrar. Trots kunskap om gällande riktlinjer för skötseln av perifera venkatetrar visade resultatet att sjuksköterskornas rutiner i samband med skötsel av perifera venkatetrar ofta var samma som de rutiner på avdelningarna där de arbetade.

PIV- ROUTINE OR

KNOWLEDGE AND

EXPERIENCE?

An empirical interviewstudy.

Jenny Karlsson

Sara Wilke

Karlsson, J & Wilke, S. PIV- routine or knowledge and experience? An empirical interviewstudy. Degree Procject, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.

The aim of this study was to examine which routines and knowledge’s nurses had in handling peripheral intravenous lines. This study also aimed to examine if their routine and knowledge was affected by experience. A qualitative interview

method was used and twelve nurses from three different wards where interviewed. Three main categories emerged after analysing the material. These three

categories where, routine, knowledge and the nurses reflections. In some aspects the nurse’s experience affected the handling and knowledge of peripheral

intravenous lines. Despite their knowledge about guidelines regarding handling peripheral intravenous lines, the result showed that the nurses routines in handling peripheral intravenous lines often was the same as the routines on the wards where they worked.

Keywords: experience, handling, knowledge, nurse, peripheral intravenous lines,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Kompetensbeskrivning 6 Komplikationer 6 Skötsel av en PVK 7 Tid 7 Hygien 7 Kateterns storlek 8 Sjuksköterskans kunskap 9 Dokumentation av PVK 9 Erfarenhet 10 Vår studie 11 SYFTE 11 Frågeställning 11 Definitioner 12 METODBESKRIVNING 12 Urval 13 Etiska överväganden 14 Datainsamling 14 Databearbetning 15 RESULTAT 16 Rutiner 16 Information 16 Placering 16 Storlek på PVK 17 Hygien 18 Dokumentation 19 Tid 19 Komplikationer 19 Kunskap 20 Användning av kunskap 21 Erfarenhet 21 Uppdatering av kunskap 22 Sjuksköterskornas reflektioner 22 Etik 23 Sammanfattande resultat 23

DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24 Urval 25 Datainsamling 26 Databearbetning 27 Etiska överväganden 27 Resultatdiskussion 27 Rutiner 28 Placering 28 Storlek på PVK 28 Hygien 28 Dokumentation 29 Tid 29 Komplikationer 30 Kunskap 31 Användning av kunskap 31 Erfarenhet 31 Uppdatering av kunskap 31 Sjuksköterskornas reflektioner 32 Etik 32 SLUTREFLEKTIONER 33 REFERENSER 34 Litteratur 34 Artiklar 34 Övrigt 35 BILAGA 36 Intervjuguide 36

INLEDNING

Som sjuksköterskestudenter har vi, författarna, under den kliniska utbildningen blivit medvetna om de stora skillnader som förekommer vid skötsel av perifera venkatetrar (PVK). Dagens sjuksköterska är mer beroende av att uppdatera sin kunskap, då allt mer forskning bedrivs inom omvårdnadsområdet och genererar ny kunskap. Är det kunskap, erfarenhet eller andra omständigheter som orsakar skillnaderna i skötseln av PVK? Författarna hoppas att med studien få svar på vilken rutin och kunskap sjuksköterskor har i samband med skötsel av PVK samt att undersöka hur de använder sin kunskap. Dessutom vill vi undersöka på vilket sätt skötseln av PVK skiljer sig mellan sjuksköterskor med olika lång erfarenhet av detta område.

BAKGRUND

En perifer venkateter (PVK) är en plastkateter som läggs in i en perifer ven. Katetern har sin spets liggande utanför de centrala venerna i motsats till en central venkateter som har sin mynning i de stora centrala venerna i thorax (Björkman & Karlsson, 2001). Indikationerna för att använda PVK är att upprätthålla eller korrigera vätskebalansen, ge parenteral nutrition, administrera läkemedel och ge transfusion av blod eller blodkomponenter (Elliot, 1990).

Kompetensbeskrivning

Sjuksköterskans arbete ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar, lagar, förordningar, föreskrifter och andra riktlinjer (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005).

I SOSFS 1988:25 (Föreskrifter och allmänna råd vid användande av intravasal kateter) omtalas att all behandling med hjälp av central- och perifer venkateter ska utföras av läkare eller sjuksköterska med utbildning och kunskap för detta.

Ansvaret för tillförsel av flytande näring, vätska och läkemedel genom sond, infusionsvätskor och övriga läkemedel via intravasala katetrar tillkommer normalt sjuksköterskan (a a). Goda kunskaper, bra teknik, noggranna hygieniska åtgärder och daglig övervakning kan reducera uppkomsten av komplikationer i samband med hantering av PVK (Lundgren, 1999).

Att kunna ge intravenös terapi är en viktig del i dagens sjukvård. Patienter erhåller dagligen en venkateter för intravenös behandling. I Sverige beräknas att det årligen läggs in 4,5 miljoner perifera venkatetrar (Lundgren, 1999).

Sjuksköterskorna har sedan 1950 – talet lagt in och ansvarat för tillsynen av perifera venkatetrar (Lanbeck 2003). Redan då poängterades vikten av kontinuerlig övervakning vilket bland annat innebar daglig observation av

venkatetern, dess förband, fixering och inläggningsområdets utseende (Lundgren, 1999).

Komplikationer

Användandet av perifera venkatetrar kan orsaka komplikationer (Elliot, 1990). Flebit och inflammation i venen, kan bero på mekanisk- kemisk irritation eller

infektion. Trombos kan bildas i samband med flebit och kan leda till tromboflebit. Det finns flera olika orsaker till tromboflebit. Den vanligaste orsaken är att

venkatetern legat inne för länge eller att infusionslösningen irriterat kärlet. Det första tecknet på tromboflebit är rodnad och smärta. Därefter sker en svullnad och upphöjning av venen vid punktionsstället. Varm hud kan indikera en lokal

infektion. I svåra fall kan tillståndet utvecklas till sepsis, en av de allvarligaste komplikationer som kan uppstå i samband med intravenös behandling (Elliot, 1990).

Skötsel av PVK

Det finns olika riktlinjer för hur ofta en PVK ska bytas alternativt avlägsnas. I Handbok för hälso- och sjukvård (2003) omtalas att en venkateter ska ligga kortast möjliga tid i kärlet, bytas var 12: e- 24: e timme och alltid avlägsnas direkt efter avslutad behandling eller efter blodtransfusion. Samma tidsangivelser för byte, inom 12-24 timmar, anger Medicinsk teknik för sjuksköterskor (Björkman & Karlsson, 2001). I de uppdaterade riktlinjerna från CDC (Center for Disease Control and Prevention, 2002), anges att en PVK kan sitta i kärlet upp till 72 timmar då risken för tromboflebit ökar först efter 72 timmar. Detta bygger dock på resultatet av bara en studie.

Tid

Lundgren m fl (1996a) jämförde i en studie två grupper av patienter med PVK. Experimentgruppen (n=110), var den grupp av patienter vars sjuksköterskor blivit ombedda att ta bort patientens PVK efter 24 timmar. Kontrollgruppen (n=107), var en grupp av patienter där sjuksköterskorna inte fått några förhållningsregler för hur PVK skulle skötas, utan deras vanliga rutiner observerades. Patienter med PVK som satt längre än 24 timmar drabbades i större utsträckning av

komplikationer än patienter vars PVK togs bort inom 24 timmar efter insättandet. I experimentgruppen drabbades 15% av patienterna av svårare komplikationer, 24,5% av lättare komplikationer och 60% fick inga komplikationer alls. I kontrollgruppen var det 21,5% patienter som inte drabbades av någon

komplikation och 39% patienter hade besvär som varade i mer än 14 dagar. Av de 107 PVK i kontrollgruppen satt 31 stycken mer än 48 timmar och 40 stycken mellan 3–5 dagar. Resultaten i denna studie visade att PVK som sitter längre än 24 timmar i större utsträckning orsakar komplikationer än de som sitter mindre än eller lika med 24 timmar. I denna studie undersöktes inte sjuksköterskans kunskap i samband med skötseln av PVK utan enbart hur hon praktiskt skötte PVK.

I en annan studie av Lundgren m fl (1993) studerades vilka rutiner

sjuksköterskorna på två avdelningar i Sverige hade när det gällde skötsel och dokumentation av PVK. De flesta patienter som observerades hade redan andra dagen tecken på komplikationer men detta noterades inte av sjuksköterskorna och inte heller togs PVK bort. De kunde även se att bandaget som skulle fixera PVK i korrekt läge inte satt ordentligt efter 24 timmar och detta ledde till att katetern rubbats ur sitt läge (a a). Katetern ska fixeras noggrant med ett semipermiabelt förband så att den ligger stilla i kärlet. Den mekaniska irritationen minskas på så sätt. Om PVK är dåligt fixerad kan den åstadkomma skada genom skavning på kärlväggen och bakterietillförsel (Handbok för hälso- och sjukvård, 2003).

Hygien

Vid inläggningen av PVK ska huden desinficeras och självtorka i minst 30 sekunder (Björkman & Karlsson, 2001). Efter desinfektionen ska insticksstället

inte palperas (Björkman & Karlsson, 2001). En perifer venkateter blir snabbt koloniserad med mikroorganismer från patientens hud och personalens händer. Kontaktsmitta med händerna är den vanligaste av alla smittvägar. Handhygien i vården är till för att avlägsna smuts och minska tillfälliga föroreningar. För att vara någorlunda effektiv ska handtvätt pågå i minst två minuter och detta sker sällan. Rengöring med tvål och vatten skadar hudens hornlager och lämnar kvar minst 20 % av bakteriefloran. Handdesinfektion med etanol går snabbt och

avlägsnar 95-99 % av den grampositiva och gramnegativa bakteriefloran på huden (Ransjö, 2005).

I en studie gjord i Österrike (Hirschmann m fl, 2001) undersöktes de olika sätt på vilket sjuksköterskorna desinficerade sina händer, före insättande av en perifer venkateter, och om det var en bidragande orsak till de komplikationer som kan uppstå. De patienter vars sjuksköterskor desinficerade sina händer med etanol innan insättandet av PVK, hade en lägre relativ risk att drabbas av infektioner än de patienter vars sjuksköterskor inte vidtog några åtgärder alls för att rengöra sina händer innan insättandet av katetern (RR 0,61, 95 % CI 0,44-0,84). Lägre risk för att få komplikation fanns även hos de patienter där sjuksköterskan använt

handskar, jämfört med de sjuksköterskor som inte vidtog några åtgärder alls för att rengöra sina händer (RR 0,51, 95 % CI 0,32-0,79). Dock togs det i denna studie inte hänsyn till hur länge PVK suttit i kärlen.

Richet m fl (1990) undersökte bland annat vad som orsakat komplikationerna i samband med användandet av perifera och centrala venkatetrar. På alla borttagna PVK (362 st) klipptes toppen av och skickades till ett laboratorium för odling av bakterier. Bakterier påvisades hos 43 % av PVK. De vanligast förekommande bakterierna var Stafylococcus epidermis (20 %) och Stafylococcus Aureus (9 %). Enterobakterier hittades på 6 % av de perifera venkatetrarna. Av de patienter som fått tromboflebit (n=36) som komplikation till följd av sin PVK, var det

enterobakterier som var orsaken i 29 % av fallen.

Kateterns storlek

En studie gjord i Malmö (Lanbeck m fl, 2004) undersökte vilka uppfattningar sjuksköterskorna hade om vilka riskfaktorer som orsakade tromboflebiter. Sjuksköterskorna i denna studie var till största del intensiv- eller

anestesisjuksköterskor, det vill säga sjuksköterskor med

specialistsjuksköterskeexamen. I genomsnitt hade de arbetat i 10 år eller mer. Sjuksköterskorna hade olika uppfattningar om vad som orsakade tromboflebiter. Bland annat visste de vilka antibiotika som var mest kärlretande, att en kateter med liten lumen orsakade minst irritation och att noggrann dokumentation om tid för insättande av katetern, minskade risken för tromboflebit.

Vid val av kanylstorlek ska hänsyn tas till i vilket sammanhang kanylen ska användas, vilka infusionslösningar som ska tillföras samt venens storlek och kondition (Elliot, 1990). En venkateter bör sitta i ett blodkärl som tillåter ett bra blodflöde runt katetern och vara bra placerad (Lundgren, 1999). En liten kanyl ger bättre blodflöde runt kanylen vilket förbättrar utspädningen av tillförda vätskor och läkemedel. När lösningar ges som kan irritera kärlet är detta viktigt att tänka på (Elliot, 1990).

Sjuksköterskans kunskap

Majoriteten av sjuksköterskorna (55 %) i studien av Lanbeck m fl (2004), ansåg att risken för tromboflebit ökade om katetern placerades i ett kärl på handryggen jämfört med 33 % som ansåg att risken minskade. Vid placering av en PVK anges det både i Handbok för hälso-och sjukvård (2003) och i Infusionskanyler för perifert bruk (Elliot, 1990) att handen och underarmen är bästa stället att placera venkatetern. Vener i nedre extremiteter ska undvikas och om personen är

högerhänt ska vänster arm väljas och vice versa. Handbok för hälso- och sjukvård (2003) anger att placering i armvecket och över handleden ofta orsakar tidiga och långvariga besvär. Detta visar på att sjuksköterskorna i studien (Lanbeck m fl, 2004) inte uppdaterat sin kunskap inom detta område, även om de studier som visar att risken för tromboflebit minskar vid insättande av PVK i handen,

publicerats ganska nyligen. En trolig orsak för varför PVK sätts i armvecket eller i underarmen är att det råder en allmän uppfattning att PVK ska sättas i så stort kärl som möjligt. Denna studie visar att erfarna sjuksköterskor har goda kunskaper om vad som orsakar komplikationer i samband med PVK men även att deras kunskap brister i form av att kunskapen inte uppdateras (Lanbeck m fl, 2004).

Idag sker det ständigt en utveckling inom hälso- och sjukvård och det finns ett ökat krav på förbättrad kvalité och kostnadseffektivitet vilket gör att

sjuksköterskeutbildningen ständigt måste utvecklas. Detta för att den färdiga sjuksköterskan ska kunna få den kompetens och yrkeskunnande som behövs för att möta framtidens behov. Ett viktigt krav idag på sjuksköterskan är därför förmågan att söka och använda evidensbaserad kunskap (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005).

I en studie gjord på sjuksköterskor i Turkiet (Karadeniz m fl, 2003) undersöktes deras kunskap om perifera venkatetrar och hur dessa på bästa sätt skulle skötas för att undvika komplikationer. Av sjuksköterskorna som deltog i studien hade 57 % arbetat som sjuksköterskor 2 år eller mindre och resterande arbetat mer än 5 år. Dessa sjuksköterskor hade inte någon vidareutbildning utan var

allmänsjuksköterskor. Resultatet visade att sjuksköterskorna hade god kunskap om hur PVK skulle skötas men att de i praktiken inte använde sin kunskap på rätt sätt. I studien presenterades inte några eventuella skillnader mellan de

sjuksköterskor som arbetat mindre än 2 år eller de som arbetat mer än 5 år (a a).

Dokumentation av PVK

Lundgren & Ek (1996b) ville i sin studie, gjord på svenska sjuksköterskor,

undersöka vad som styrde sjuksköterskorna i deras skötsel av perifera venkatetrar. I denna studie studerades dock inte vad för kunskap sjuksköterskorna hade om PVK eller om det fanns skillnader mellan sjuksköterskor som arbetat olika länge. Sjuksköterskorna ansåg att det som främst påverkade skillnaderna i hur PVK sköttes, var bristande kunskap, erfarenhet och dåliga rutiner. Studien visade att det inte fanns något uniformt sätt på vilket PVK sköttes. Exempelvis hade

sjuksköterskorna som mål att byta PVK minst varannan dag, men de var medvetna om att så oftast inte var fallet. Av de 37 intervjuade var det enbart en sjuksköterska som dokumenterade när hon tog bort PVK och 7 som

dokumenterade när de satte PVK.

Björkman & Karlsson (2001) skriver att sjuksköterskans ansvarsområde i samband med PVK är att inläggning av en PVK alltid ska dokumenteras, såsom datum, klockslag, storlek på katetern samt sjuksköterskans signatur. I

Patientjournallagen står angivet vilka skyldigheter legitimerade sjuksköterskor har angående dokumentation. En daglig inspektion ska ske för att så tidigt som

möjligt upptäcka tecken på tromboflebit. Även detta ska dokumenteras (Björkman & Karlsson, 2001). Handbok för hälso- och sjukvård (2003) tar upp vikten med att dokumentera insticksställets utseende och eventuella komplikationer som rodnad, svullnad eller smärta samt vilka åtgärder som har vidtagits vid komplikationer.

Inte heller i sin studie, kunde Lundgren m fl (1993) se några gemensamma rutiner för dokumentering av PVK trots att detta är en skyldighet sjuksköterskan har enligt svensk lag. Av de 60 patienter som studerades var det enbart hos en patient dokumentationen var riktigt utförd. Vad för slags erfarenhet sjuksköterskorna hade undersöktes inte.

Erfarenhet

Att det blev brister i skötseln av PVK menade sjuksköterskorna i Lundgren & Eks studie (1996b) även berodde på att de var stressade och att det var en

arbetsuppgift som fick prioriteras bort. Den var inte så viktig. Praktisk omvårdnad är krävande och stressigt också under de mest gynnsamma förhållanden, men under mera påfrestande arbetsvillkor tvingas sjuksköterskor ofta drastiskt att förändra sin roll och planering för att arbeta effektivt. Att lära sig prioritera blir ett måste och enbart den nödvändigaste vården ges. När en sjuksköterska har en stor arbetsbörda måste hon snabbt bedöma vilka omvårdnadsuppgifter som är

viktigast, uppfatta den kliniska situationen och prioritera (Benner, 1984).

Erfarna och skickliga sjuksköterskor kan ofta i olika omvårdnadssituationer utnyttja erfarenheter från tidigare liknande situationer. Tidigare konkreta

erfarenheter styr expertens uppfattningar och handlingar och möjliggör en snabb uppfattning och förståelse av situationen. En nybörjare saknar erfarenhet av de situationer i vilka de förväntas prestera. Novisens regelstyrda beteende är ofta begränsat och stelt. Svårigheten ligger i det faktum att de saknar erfarenhet av de situationer de ställs inför och det blir därför nödvändigt med regler som styr deras handlande (a a).

Det viktigaste skälet till att skriva in någon på sjukhus idag är just behovet av expertomsorg. Det komplicerade omvårdnadsarbetet gör det kostsamt att byta eller ersätta sjuksköterskor, något som dessutom inte gagnar kvalitetsinriktad omsorg. I ett försök att minimera effekterna av hög personalomsättning har sjukvårdsansvariga försökt införa normer och rutiner i omvårdnadsarbetet, när så varit möjligt. Nedskrivna föreskrifter, principer och procedurer blir ett försök att fylla kunskapsluckorna hos de nyutbildade sjuksköterskor som dyker upp i allt vidare ström (a a).

Benner menar i sin bok ”From novice to expert” (1984) att klinisk kunskap är något sjuksköterskan med tiden skaffar sig. Benner delar in sjuksköterskor i olika stadier. Noviser går att jämställa med sjuksköterskestudenter som kommit olika långt i sin utbildning. Detta stadie anses inte vara av intresse att undersöka för denna studie. De stadier som är relevanta för vår studie är vad Benner kallar, avancerade nybörjare och skicklig-, expertsjuksköterska. En avancerad nybörjare har oftast ingen möjlighet att uppfatta hela situationen, den är främmande och ny, och ofta har de inga tidigare erfarenheter att falla tillbaka på. Deras koncentration ligger på de regler och allmänna riktlinjer de fått lära sig. I takt med att deras erfarenhet ökar blir de bättre på att se helheten i de omvårdnadssituationer som

uppstår och de utvecklas till Benners nästa stadie, kompetent sjuksköterska. Då har sjuksköterskan arbetat under samma förhållande i ca tre år. En skicklig sjuksköterska har lärt sig genom erfarenhet hur en situation bäst hanteras och hur viktigt det är attändra sina prioriteringar när situationen kräver det. Helhetssynen är viktig. Det som skiljer en expertsjuksköterska från en skicklig sjuksköterska, är att expertsjuksköterskan inte använder några analytiska principer för att komma fram till problemet. Hon uppfattar rent intuitivt situationen. Vidare anser Benner att om experter tvingas följa föreskrifter eller en formell modell och regler, försämras deras prestationer (Benner, 1984).

Om det är så att kunskap genereras i takt med erfarenhet, borde de erfarna sjuksköterskorna vara de som vet bäst hur perifera venkatetrar ska skötas. En studie av Lundgren m fl (1998) gjord i England, undersökte sjuksköterskornas rutiner i samband med skötsel och hantering av PVK. I denna studie var det de mest erfarna sjuksköterskorna på avdelningen som intervjuades angående sina rutiner. Resultatet visade att det bland dessa sjuksköterskor fanns stora variationer och brister i skötseln av PVK (a a).

Vår studie

Att sköta perifera venkatetrar är i Sverige en sjuksköterskeuppgift. Det finns tydliga riktlinjer för hur PVK ska hanteras. Trots detta har författarna ofta sett att sjuksköterskor på olika avdelningar inte följer dessa riktlinjer och ibland gör precis tvärtemot det som lärs ut på sjuksköterskeutbildningen. Vad har

sjuksköterskorna för rutin och kunskap i samband med skötseln av PVK och på vilket sätt påverkar erfarenheten skötseln? De olika studier som presenterats här visar att det ofta förekommer skillnader i skötseln av PVK. I Lanbecks m fl studie (2004) undersöktes enbart de erfarna sjuksköterskorna och resultatet visade att de hade god kunskap, men att de även hade brister i rutiner på vissa områden. Ingen av de studier som granskats har jämfört skillnaden i kunskap och rutiner mellan erfarna sjuksköterskor och sjuksköterskor som precis börjat sin karriär.

SYFTE

Syftet med denna studie är att undersöka vilka rutiner och kunskaper

sjuksköterskor på tre olika avdelningar på UMAS har i samband med skötseln av perifera venkatetrar. Dessutom undersöka om deras rutin och kunskap påverkats av tidigare erfarenhet.

Frågeställning

Följande frågeställningar besvaras:

Vad har sjuksköterskor för rutiner i samband med skötseln av PVK?

Hur skiljer sig rutinerna i samband med skötseln av PVK mellan sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år? Hur skiljer sig kunskapen i samband med skötseln av PVK mellan sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år? Hur använder sig sjuksköterskor av sin kunskap i samband med skötseln av PVK?

Definitioner

Med rutin menas sjuksköterskornas hantering och skötsel av PVK.

Med kunskap menas den kunskap som sjuksköterskorna erhållit genom den teoretiska och kliniska utbildningen och den kunskap som utvecklats under de år de arbetat som sjuksköterskor, samt de aktuella riktlinjer, förordningar och lagar som finns.

Med skötsel och hantering av PVK avses:

- Information till patienten om varför en PVK ska sättas och hur detta ska gå tillväga.

- Teknik vid insättandet och avlägsnandet av PVK.

- Hygien, som noggrann handdesinficering innan insättning och desinficering av insticksstället.

- Daglig inspektion av insticksstället, för att upptäcka eventuella komplikationer. Med komplikationer menas tromboflebit (tecken på rodnad, ömhet, smärta och värmeökning) och sepsis.

- Dokumentation med datum, klockslag, storlek på katetern samt

sjuksköterskans signatur vid insättning av PVK ( Handbok för hälso- och sjukvård, 2004).

METODBESKRIVNING

En kvalitativ metod har valts för att genomföra denna empiriska studie. Enligt Hartman (1998) karakteriseras kvalitativa undersökningar av att försöka få förståelse för livsvärlden hos en grupp individer. Syftet är inte att få svar på ”hur mycket” eller ”hur många” utan istället få en förståelse för vilken rutin och kunskap sjuksköterskan har i samband med skötseln av PVK och hur hon

använder sig av den. Det kvalitativa relateras till egenskaper, motiv, innebörd och avsikt i mänskliga upplevelser, erfarenheter och handlingar. Det är det som kan upplevas men inte är mätbart som anses vara det kvalitativa (Barbosa da Silva & Wahlberg, 1994).

En kvalitativ forskningsprocess genomgår tre faser enligt Hartman (1998), planerings-, insamlings-, och analysfasen. Planeringsfasen innebär att först formuleras en fråga som forskaren vill få svar på med hjälp av undersökningen. Denna fråga styr hela undersökningen. Efter att frågan är formulerad utformas undersökningen. Före insamlingsfasen måste forskaren tänka på hur svar ska fås på frågan och hur datamaterialet ska samlas in. De två vanligaste kvalitativa alternativen är intervjuer och observationer. Till denna studie samlas data in genom intervjuer. Sist i analysfasen analyseras materialet som samlats in så ett resultat framkommer (a a).

Den metod som används mest för att samla in data i en kvalitativ studie är intervju. En intervju som görs i en kvalitativ undersökning är ofta ostrukturerad och inte standardiserad, vilket innebär att frågorna inte är färdiga från början och att den intervjuade till stor del tillåts bestämma själv vad som ska diskuteras (Hartman, 1998). Till denna studie ställs emellertid frågor i en viss ordning,

samtidigt som den intervjuade kan formulera sig fritt, vilket gör intervjun

semistrukturerad. En semistrukturerad intervju används ofta när forskaren har en lista på områden som måste diskuteras i alla intervjuer (Hartman, 1998). I ett intervjusamtal lyssnar forskaren på människornas berättelser och hur de uppfattar situationen och fenomenet, med deras egna ord. Den kvalitativa

forskningsintervjun försöker förstå världen ur de intervjuades synvinkel och utveckla innebörden av människors erfarenhet (Kvale, 1997).

Före en intervju ska genomföras är det bra att skaffa sig förkunskaper.

Förkunskaper kan vara viktiga eftersom det kan hjälpa till att bestämma syftet med studien men samtidigt är det viktigt att förkunskaperna inte skapar en förutbestämd uppfattning. För att kunna fånga in den ”nya” kunskapen, krävs ett öppet sinnelag (Starrin & Renck, 1996). Intervjuarens funktion är att uppmuntra deltagarna att prata öppet runt frågorna i guiden. För att kunna uppnå detta måste förutom bra frågor, intervjuaren vara en bra lyssnare. Enbart genom att lyssna noga till vad den intervjuade säger kan följdfrågor formuleras som kan leda till djupare förståelse (Polit m fl, 2001).

Urval

För att undersöka sjuksköterskans rutiner i samband med skötsel av PVK, valde författarna att intervjua tolv sjuksköterskor på tre olika avdelningar på UMAS i Malmö. På den tid som fanns till förfogande kändes detta material rimligt att hantera. Enligt Kvale (1997) beror antalet nödvändiga deltagare på studiens syfte. Antalet han rekommenderar är allt ifrån 5 till 25 deltagare. Även tid och resurser är sådant som är avgörande för antalet.

De tre avdelningarna som valdes ut var en medicin och två kirurgavdelningar, varav den ena var en specialistavdelning. Genom att välja avdelningar med olika inriktningar hoppades författarna få ett så representativt urval av sjuksköterskor som möjligt. Att använda och sätta perifera venkatetrar är en vanligt

förekommande arbetsuppgift och används på mer eller mindre alla avdelningar. Därför ansågs det inte behöva göras intervjuer på någon speciell avdelning. Några kriterier som de olika avdelningarna behövde uppfylla fanns således inte.

Efter att ha erhållit samtycke, till att få genomföra intervjuerna från respektive vårdchef, kontaktades avdelningarna och lämplig tid bestämdes för ett möte. Tidpunkten som kändes lämpligast för dem var att komma när avdelningarna hade avdelningskonferens. På avdelningskonferenserna gavs muntlig information om studien, till sjuksköterskorna på de olika avdelningarna. Skriftlig information om studien och blanketter, där sjuksköterskorna fick anmäla sitt intresse till studien, delades ut på avdelningarna och hämtades några dagar senare. På blanketten kunde sjuksköterskorna själva bestämma en tidpunkt som passade dem bäst för att intervjuas under de två veckor intervjuerna skulle genomföras. De fick även på denna blankett specificera om de arbetet mindre än tre år eller mer än fem år. Detta var det enda kriteriet för deltagande i studien. På detta sätt valdes sex sjuksköterskor med erfarenhet på mer än fem år, och sex sjuksköterskor med erfarenhet mindre än tre år ut till studien.

Under urvalsprocessen hade författarna i tanke att det eventuellt kunde uppstå mättnad i materialet, men målet var att göra alla tolv intervjuerna. Polit m fl (2001) menar att många forskare med kvalitativa ansatser ofta finner att mättnad uppstår i samband med datainsamlingen. Med mättnad menas när ingen ny

information som kan ha betydelse för resultatet uppkommer under

datainsamlingen. Forskaren lär sig inget nytt och anser sig då ha uppnått målet med sin datainsamling och vidare insamling blir då överflödig (Polit m fl, 2001).

Etiska överväganden

För att genomföra studien inhämtades tillstånd från berörda verksamhetschefer. Ansökning om tillstånd för studien skickades till lokala etikprövningsrådet vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola. De intervjuades integritet säkrades genom total konfidentialitet. Inga uppgifter som röjer de enskilda sjuksköterskornas identitet har offentliggjorts. Innan varje intervju fick varje sjuksköterska skriva på en samtyckesblankett som förklarade att han/hon när som helst kunde dra sig ur studien utan en närmare förklaring till detta. Enligt den etiska principen ska deltagarna i en studie ta så lite skada som möjligt. Kvale (1997) skriver att under en intervjusituation kan det ibland uppstå konsekvenser för den intervjuade som till exempel, stress eller en ändrad självuppfattning. För att minska risken med att sjuksköterskorna kände sig pressade att svara rätt på våra frågor om skötseln i samband med PVK, riktades frågorna mer in på hur de gör, inte vad de ska göra.

Datainsamling

För att förbereda intervjun gjordes en intervjuguide (bilaga 1) för att kunna hålla diskussionen inom de ämnen som var av intresse. En intervjuguide bör användas för att försäkra sig om att alla frågeområden diskuteras (Hartman, 1998).

En pilotintervju genomfördes med en sjuksköterska för att testa validiteten på intervjuguiden. Det är en god idé att genomföra en pilotintervju före de egentliga intervjuerna så att eventuella oklarheter kan rättas till samt att den som ska intervjua lär sig hur intervjun ska genomföras på bästa sätt (Kvale, 1997). Vid pilotintervjun fick författarna feedback av sjuksköterskan angående frågorna. Hon tyckte att frågorna var relevanta och lätta att förstå. Det enda som ändrades i intervjuguiden var att två frågor lades till, den ena för att ytterligare utforska kunskapsområdet och den andra för att undersöka sjuksköterskornas egna tankar om varför det finns skillnader i rutiner i samband vid skötsel av PVK. Med frågorna i intervjuguiden ansågs det möjligt att få svar på det studien avsåg att undersöka. Pilotintervjun kommer inte att redovisas i resultatet, eftersom den enbart genomfördes som ett test av frågor och intervjuteknik.

Intervjuerna planerades att genomföras på avdelningarna i där tillgängliga rum. Dessa uppskattades ta cirka 20 minuter och genomföras i enrum.Intervjuerna spelades in på band med hjälp av en bandspelare. Polit m fl (2001) menar att de intervjuade ofta upplever det som obekvämt att bli inspelade på band men att de ofta uppger efter intervjun att de glömde att den var på efter några minuter in i intervjun.

Båda författarna deltog under intervjuerna, men alla intervjuer genomfördes av en och samma författare. Den andre observerade om det tillkom något nytt under intervjun som, följdfrågor som inte fanns med i guiden, kroppsspråk och eventuella oväntade händelser. Detta dokumenterades på ett papper under intervjuern. Under intervjuerna ställdes frågorna på ett sådant sätt så att

sjuksköterskorna inte skulle känna det som att de förhördes om sina kunskaper. Detta försökte intervjuaren uppnå genom att lyssna noga och bekräfta vad

sjuksköterskorna berättade. Enligt Kvale (1997) är det aldrig bra att göra intervjun till ett korsförhör.

Databearbetning

Intervjumaterialet förberedes för analys genom att överföras från tal till skrift. Syftet med dataanalys är oavsett typ av insamlad data eller bakomliggande forskningsansats att organisera, skapa struktur och mening av datamaterialet. En av de stora svårigheterna med analys av kvalitativt material är att lyckas reducera materialet så att det får plats i en rapport samtidigt som läsaren inte går miste om den djupare förståelse materialet i sin fullhet ger (Polit m fl, 2001).

Intervjuerna transkriberades samma dag som de genomfördes. Innan den första intervjun transkriberades bestämde författarna hur intervjuerna i stora drag skulle skrivas ut så att de i största möjliga mån blev likadant transkriberade. Detta

innebar att frågorna som intervjuaren ställde skrevs i fet stil medan svaren skrevs i kursiverad stil. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och pauser markerades med punkter. Varje intervju blev cirka tre sidor. I arbete med intervjuer som spelats in på band bör utskriften av banden ske inom någon dag och helst av den eller de personer som gjort intervjun (Wallén, 1996). Författarna transkriberade 6

intervjuer var. När alla intervjuerna var transkriberade skrevs de ut och författarna läste materialet flera gånger var för sig för att på så sätt bli väl insatta i materialet. Polit m fl (2001) menar att insikt och tolkning av materialet inte kan ske om forskaren inte är fullständigt bekant med sitt insamlade material. Kvalitativa forskare läser därför ofta sitt material om och om igen för att leta efter betydelser och djupare förståelse.

Efter att ha läst om olika analysmetoder beslöt författarna sig för att ta hjälp av de olika steg för analys som Hartman (1998) beskriver i sin bok. För att komma vidare med det insamlade datamaterial måste det analyseras. Om analysen görs efter det att allt material är insamlat använder sig forskaren av analytisk induktion. Hartman (1998) menar att analysen vanligen består av två olika moment. Första steget går ut på att reducera materialet genom att kategorisera det. Det andra steget i analysen är att tolka materialet, vilket innebär att forskaren försöker hitta en mening i materialet.

För att skapa ordning i materialet beslöt författarna sig för att börja med att koda materialet. När ett material ska kodas, menar Hartman (1998) att de begrepp som är intressanta ska identifieras. Vilka dessa begrepp är, styrs av vilken fråga som varit till grund för undersökningen. Utifrån syftet diskuterade författarna fram de viktigaste begreppen. Begreppen var, rutiner, information, placering, storlek på PVK, hygien, dokumentation, tid, komplikationer, kunskap, användning av kunskap, erfarenhet, uppdatering av kunskap, sjuksköterskornas reflektioner och etik. När dessa begrepp var identifierade blev de kategoriserade. Att kategorisera innebär att begrepp som handlar om samma sak förs samman till kategorier. Genom att skriva ner de olika begreppen på ett papper kunde tre huvudkategorier identifieras med tillhörande underkategorier. Huvudkategorierna blev, rutiner, kunskap och sjuksköterskans reflektioner. Intervjumaterialet bearbetades på så sätt att de citat som stämde in under de olika kategorierna klipptes ut och lades i en plastficka märkt med den kategorin. Därefter sammanfördes de utklippta citaten på papper märkta med respektive kategori. Citat från sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år sammanfördes på ett papper och sjuksköterskor som arbetat mer än fem år sammanfördes på ett annat papper under varje kategori. Detta för att få en bra överblick på materialet. När kategoriseringen var klar började tolkningen. Tolkningen innebar att de olika citaten lästes ytterligare

gånger och jämfördes med varandra för att få fram likheter och skillnader, och sättas i relation till varandra.

RESULTAT

Resultatet redovisas utifrån de tre huvudkategorierna rutiner, kunskap och sjuksköterskornas reflektioner. Underkategorierna är följande, information, komplikationer, placering, storlek på PVK, hygien, tid, dokumentation, användning av kunskap, erfarenhet, uppdatering av kunskap och etik.

Eventuella likheter och skillnader mellan de sjuksköterskor som arbetat mer än fem år (6 st) och de sjuksköterskor som arbetat mindre än tre år (6 st), kommer att redovisas under respektive kategori. Tolv sjuksköterskor intervjuades och de kommer att benämnas Ssk 1-12, där de som arbetat mer än fem år benämns grupp A (medelvärde 13,2 år, median 14 år), och de som arbetat mindre än tre år

benämns grupp B (medelvärde 1,7 år, median 1,6 år).

I det följande avsnittet redovisas de tre huvudkategorierna med underkategorier som framkom under bearbetningen av det insamlade intervjumaterialet.

Rutiner

I denna kategori kom det fram många underkategorier eftersom den innefattar mycket av den skötsel en sjuksköterska gör i samband med hanteringen av PVK.

Information

Den information sjuksköterskorna gav till patienterna i samband med insättandet av PVK, skiljde sig inte nämnvärt mellan de två grupperna av sjuksköterskorna. Vanlig information till patienterna var att en nål skulle sättas, men att nålen sedan drogs ut och kvar blev bara plastslangen.

”Jag brukar säga att jag ska sätta en venflon, en nål, där jag kommer dra ut nålen så bara plastslangen blir kvar.” (Ssk 3A)

”/../ men jag brukar förklara att det blir kvar en liten tunn plastkateter, så

dom inte tror att dom har en kanyl som lämnas kvar i armen.” (Ssk 11B)

Även vad den skulle användas till förklarades.

”Jag brukar informera om att det kan bli viktigt att kunna ge intravenösa infusioner.” (Ssk 6B)

”/../ så säger jag att det är för att du ska kunna få dropp.” (Ssk 3A) Placering

När det gällde val av placering för PVK, fanns vissa skillnader mellan grupperna. Sjuksköterskorna i grupp A tänkte i större utsträckning på vilken slags patient de hade framför sig och vad PVK skulle användas till.

”/../ dels är det nog åldern på patienten /../ är det en dement patient, väljer jag nog inte handen, då tar jag lite högre upp, eftersom då är nålen inte lika mycket i vägen.” (Ssk 1A)

”/../ man lär sig hur olika kärl är, hur olika hudtyper är, män har oftare mycket segare hud om man måste sticka på handryggen och dom som har kärl som spricker lätt så kan man inte stasa så mycket.” (Ssk 8A)

”Det beror litegranna på vad vi ska ha den till. /../ jag sätter den faktiskt sällan i handryggen, jag har upplevt att det är många som tycker att den fastnar lätt och så.” (Ssk 4A)

Sjuksköterskorna i grupp B styrdes mer av tillgången på kärl i sitt val av placering.

”/../ om jag ser ett tydligt och rakt kärl sätter jag den där /../ Jag går efter kärl, ja det gör jag, absolut.” (Ssk 12B)

”Jag börjar nerifrån och arbetar uppåt.” (Ssk 6B)

”/../ jag kan mycket väl sätta den i armvecket just för att det är ett stort kärl.” (Ssk 2B)

En av sjuksköterskorna som var ganska ny på sin avdelning, poängterade att det fanns en rutin bland sjuksköterskorna på avdelningen i val av placering för PVK som hon inte riktigt hade tagit till sig.

”/../ här ser jag ju att många sätter den på handryggen, jag har väl inte riktigt kommit in i det än.” (Ssk 7B)

Storlek på PVK

Alla sjuksköterskor uppgav att de oftast använde sig av den rosa PVK, 1,1 gauge. På frågan om varför de valde denna storlek svarade sjuksköterskorna att det var rutin på avdelningen och att den kändes lagom stor.

”Rosa brukar jag, den är lagom, är inte jättesvår att få in.” ( Ssk 9B) ”Den rosa /../ den är inte så stor och den är inte för liten för att använda som dropp eller antibiotika.” (Ssk 2B).

En av sjuksköterskorna ansåg att hon satte en rosa PVK för att det var tradition på avdelningen.

”/../ Sen e det nog tradition, mina kolleger brukar sätta rosa och man lär av sina kollegor.” (Ssk 3A)

De gånger sjuksköterskorna inte använde rosa utan den blå, 0,8 gauge, var orsaken att patienten var äldre eller hade sköra kärl.

”/../ bland kan det bli med äldre människor, som är väldigt sköra, då tycker jag det är lättare med en blå.” (Ssk 4A)

”Ja, är det ett väldigt fint eller litet kärl, eller är det en äldre människa som har väldigt sköra kärl, brukar jag ta den blå.” (Ssk 12B)

Hygien

Det fanns skillnader mellan grupperna i användandet av handskar vid insättandet av PVK. Sjuksköterskorna i grupp A använde handskar i mindre utsträckning än sjuksköterskorna i grupp B. Grupp A uppgav dock att de var noga med att tvätta och desinficera händerna i stället.

”Ehh, tyvärr är jag en sån där som inte använder handskar. När jag har studerande uppmanar jag dom att ha handskar, det ska man ju, och lär man sig från början så. Fast jag är nog en sån där trög. Men ser till så att jag spritar extra på fingertopparna jag känner med.” (Ssk 4A)

”Handskar, ska jag va ärlig, det är jag väldigt dålig på /../ jag är medveten om att jag gör fel när jag inte använder dom.” (Ssk 3A)

Samtidigt sa sjuksköterskorna i grupp B att de ibland var tvungna att ta av sig handskarna för att de hade svårt att känna kärlet eller tyckte att det var besvärligt att sätta på fixeringen.

”Jag brukar använda handskar, men sen är det svårt när man ska sätta Tegadermet. Det är kladdigt och klistrigt.” (Ssk 12B)

”Om jag har svårt att känna kärlet/../händer det faktiskt att jag klipper av fingertoppen på handsken.” (Ssk 11B)

Alla sjuksköterskor var noga med att desinficera patientens hud innan insättandet. Dock fanns det vissa oklarheter om vad de använde för att tvätta av patienternas hud med.

”/../ den som finns på, den som finns på stickevagnen. Det är väl vanlig sprit som finns där?” (Ssk 1A)

”Ja vi har sån där, vad är det i de flaskorna? Klorhexidinlösning, tror jag.”

(Ssk 7B)

Fler sjuksköterskor i grupp A påpekade att de brukade vara noga med att

inspektera fixeringen, eventuellt byta den eller tvätta rent i större utsträckning än sjuksköterskorna i grupp B.

”Jag brukar titta /../hur det ser ut runt patientens venflon, och ser det liksom, ser det inte fräscht ut, brukar jag byta förbandet runt om.” (Ssk 1A) ”/../ ibland brukar jag byta den här fixen också, om det är kladdigt, då bytar jag och tvättar av.” (Ssk 5A)

På frågan om vad för daglig skötsel sjuksköterskorna gjorde på en patients PVK blev svaren att de mest utförde observationer, men att de PVK som inte användes ibland glömdes bort.

”/../man måste ju ha liksom, observationer, av den här PVK, det får ju inte se inflammerat ut eller så.” (Ssk 1A)

”Om man inte använder den flera gånger om dan, glömmer man oftast bort den. Så jag kan inte säga på rutin att man sköter om en icke aktiv.”

(Ssk 9B) Dokumentation

Dokumentation var något som sjuksköterskorna var noga med. Oftast

dokumenterades inte insättande eller borttagande i löpande journaltext utan endast på olika tempkurvor eller i kardex.

”Att jag sätter en PVK brukar jag faktiskt endast dokumentera på kardexet. Storlek och datumet det är satt.” (Ssk 11B)

”Jag brukar skriva på tempkurvan, inte i löpande text.” (Ssk 10A)

En sjuksköterska ansåg att de på avdelningen var slarviga med att dokumentera.

”/../det skrivs ju inte alltid in när en PVK är satt /../ dålig rutin på det.” (Ssk 7B)

Tid

De flesta PVK byttes eller togs bort efter två till tre dagar enligt sjuksköterskornas utsagor. Ofta berodde detta på att det fanns rutiner på avdelningarna där

sjuksköterskorna arbetade.

”På avdelningen har vi nån generell gammal ide om att dom ska bytas var tredje dag.” (Ssk 6B)

”Hos oss har vi den regeln att max tre dygn, och så fort den inte används mer tar vi bort den.” (Ssk 4A)

På frågan om hur länge sjuksköterskorna ansåg att en PVK kunde ligga kvar i kärlet svarade de att så länge det såg fint ut och patienten inte var besvärad, kunde den ligga kvar i två till tre dygn.

”Min erfarenhet säger att tre dagar går oftast bra.” (Ssk 9B)

”Tre dagar /../ jag tror inte att de gör så stor skada av att de sitter kvar, bara man observerar förändringar.”(Ssk 10A)

Två av sjuksköterskorna, båda i grupp B, ansåg att 24 timmars regel skulle gälla.

”Finns en regel om 24 timmar /../ så jag tycker det. ”(Ssk 6B) ”Jag tycker att det är svårt att ha nån åsikt om det där /../ finns ju en anledning till att man kommit fram till att 12-24 timmar är bra.” (Ssk 11B) Komplikationer

Sjuksköterskorna fick svara på frågor angående vilka komplikationer de upplevt som var orsakade av PVK. Här fanns skillnader mellan grupperna.

Sjuksköterskorna i grupp B hade i mindre utsträckning upplevt komplikationer som tromboflebit än sjuksköterskorna i grupp A.

”Tromboflebit, inte vad jag sett.” (Ssk 7B)

Komplikationen de hade erfarenhet av var främst att droppet gick subcutant.

”/../ att infusionen gått subkutant.” (Ssk 6B)

Många av sjuksköterskorna i grupp B uppgav symtomen på tromboflebit, men det var oklart om de satte dessa symtom i samband med tromboflebit.

”Att det blir rött och svullet och irriterat.”(Ssk 12B)

”Mest att patienten själv blir besvärad /../ att de tycker det gör ont.”

(Ssk 7B)

Sjuksköterskorna i grupp A upplevde oftare tromboflebit som en komplikation orsakad av PVK hos sina patienter, än sjuksköterskorna i grupp B.

”Det är tromboflebiterna som är, värmeöknig, rodnad, svullet.” (Ssk 3A) ”/../ att dom blir röda och irriterade runt omkring, början på

tromboflebit.” (Ssk 10A)

När det kom till frågan om vad de trodde var orsaken till komplikationerna, var sjuksköterskorna eniga om att det var tiden för hur länge PVK suttit i kärlet, som var orsaken.

”Ja det är säkert för att patienternas venfloner får sitta alldeles för länge, skulle jag kunna tänka mig.” (Ssk 1A)

”Att den suttit för länge givetvis.” (Ssk 2sB)

Som andra orsaker till komplikationer nämnde några av sjuksköterskorna att antibiotika eller andra läkemedel kunde vara orsaken.

”/../ sen ibland, vissa patienter som får läkemedel, såna starka, kan ju vara orsaken.” (Ssk 4A)

Två av sjuksköterskorna i grupp B funderade även på om bristande aseptik kunde vara en orsak till att komplikationer uppstod.

”/../ att den som satt den inte spritat tillräckligt. Inte varit tillräckligt noga med aseptiken.” (Ssk 6B)

”Ja, det vanliga är väl att det inte är septiskt.” (Ssk 7B)

Kunskap

Författarna fann att kategorin kunskap innehöll många olika aspekter av

sjuksköterskornas kunskap. För att få en tydlig överblick av resultatet delades den in i tre underkategorier.

Användning av kunskap

Resultatet visade att sjuksköterskorna hade god kunskap om exempelvis hur länge PVK enligt svenska riktlinjer ska sitta i kärlet, men att de inte använde sig av denna kunskap.

”Egentligen ska den ju bytas inom 12-24 timmar men 24 timmar håller jag inte, det gör jag inte.” (Ssk 11B)

”Men jag vet ju att den ska bytas varje dygn.” (Ssk 8A)

Två av sjuksköterskorna nämnde, att trots att de lärt sig att blodprov inte är tillåtet att ta ur en PVK, så gjorde de detta ändå.

”/../ man fick ju lära sig att man inte ska ta prover från PVK, men det gör jag.” (Ssk 3A)

”/../ sen fick jag lära mig att man inte fick ta prover ur en PVK, man fick göra det i absoluta nödfall. Så gör inte jag nu, jag tar blodprover ur dom.”

(Ssk 11B)

Av de tolv sjuksköterskorna var det bara en som kommenterade att vid val av storlek på PVK, ska en så liten storlek som möjligt väljas.

”Jag vet att man ska välja så liten som möjligt. Det finns vetenskapliga bevis för det.” (Ssk 6B)

Erfarenhet

På frågan om hur deras kunskap förändrats, ansåg sjuksköterskorna i grupp A att erfarenheten bidragit till ökad kunskap om hantering och skötsel i samband med PVK.

”Jo, ju mer man handskas med PVK, ju mer man stuckit och handskats med patienter, ju mer rutin har man ju. Det sitter där. Man glömmer inte bort det så lätt.” (Ssk 5A)

”/../ innan räckte det med att en patient kom innanför dörren så satte man en kanyl, så tycker jag inte att det är nu /../ nu är det mer så, att händer det nått så sätter jag en, det brukar ofta gå bra.” (Ssk 4 A)

”Alltså mitt sätt att hantera dom är ju annorlunda eftersom man har

erfarenheten /../ det är såna här små knep man lär sig, kommer på under tiden.”(Ssk 8A)

Sjuksköterskorna i grupp B svarade att erfarenheten gjort dem tryggare i sin sjuksköterskeroll och bidragit till bättre teknik.

”Allting blir ju bättre med erfarenhet, man blir tryggare i sig själv, tror mer

på sig själv.” (Ssk 2B)

”/../ iallafall handhavandet, fast man inte har tre händer, som man

upplevde under studietiden , att man önskade man hade en tredje hand. Men nu så känns det som att man har den tekniken och den handen. Så nu känns

det som om den tredje handen finns där. Det e väl lite så som erfarenheten ger.” (Ssk 12B)

Uppdatering av kunskap

Att uppdatera sin kunskap om skötsel i samband med PVK, med nya studier eller forskning var inget som sjuksköterskorna själva gjorde aktivt.

”Jag känner inte att jag har den tiden och energin än så länge.” (Ssk 2B) ”/../nä jag är ganska dålig på det, jag erkänner.”(Ssk 3B)

En av sjuksköterskorna i grupp A kommenterade att hon inte hade den nya utbildningen och att det var anledningen till att hon inte sökte ny kunskap.

”Jag är dålig på det, men sen har jag ju inte den nya utbildningen i heller.”

(Ssk 5A)

Sjuksköterskorna tyckte inte att det på avdelningarna i någon större utsträckning diskuterades ny forskning varken om PVK eller inom området omvårdnad.

”Nä forskning överhuvudtaget angående omvårdnad diskuteras inte, nä.”

(Ssk 4A)

”Ny forskning? Det har vi nog inte diskuterat alls /../i allmänhet är det väl kanske nån på avdelningen som kollar om det kommit nått nytt, vi har alla en sån här plastficka där de stoppar allt nytt.” (Ssk 1A)

”Väldigt lite tyvärr, det är ibland vi får studerande som kommer med nya, alltså man, har ni hört det och så där, annars är det väldigt dåligt med det.”

(Ssk 3A)

Sjuksköterskornas reflektioner.

Som en slutfråga fick sjuksköterskorna själva fundera kring vad som orsakade skillnader i skötsel av PVK. De flesta ansåg att skillnaderna orsakades mycket av slarv, rutiner på avdelningarna och prioritering.

”Jag vet inte, det är för mycket rutin liksom. Det är för vanligt man tänker inte på det. Det är ändå ett litet ingrepp på patienten.” (Ssk 3A)

”/../ mycket att göra, prioriterar inte det, lathet.” (Ssk 8A)

” I allmänhet tycker jag nog att det ibland slarvar, rätt så mycket faktiskt. Ska man svara ärligt så tycker jag nog att vi alla har så goda

förutsättningar /../ och vet om hur det ska vara, sen e det precis som, jag undrar om det är det här med stress /../ men felet är väl att man ska försöka sköta det innan man får nån komplikation.” (Ssk 1A)

”/../ det är konstigt att det inte är nån rutin på det här, för här är rutin på allting annat /../ jag har tänkt på det eftersom där jag jobbade innan har det varit väldigt viktig att veta om patienten har en venflon eller inte. Men det är rutinen mest, att den är så dålig. Det är väl det man har reagerat på mest.”(Ssk 7B)

”/../ vissa saker förstår jag inte. Jag förstår inte hur man kan låta den sitta i tre dagar om man inte använder den /../ om det bara är glömska eller.”

(Ssk 10A)

En sjuksköterska spekulerade om skillnaderna berodde på om sjuksköterskan var ny eller erfaren sjuksköterska.

”Du jag vet faktiskt inte, jag kan inte säga att det är nya sjuksköterskor, jag tror inte att det har med det att göra. Det är faktiskt de äldre som slarvar mera av nån anledning /../ som ny är man väldigt så här, jag får inte

glömma nått, och så kollar man allt. Och ju mer erfaren man är, man tänker inte på det kanske på samma sätt.”(Ssk 5A)

Etik

Trots att resultatet visade att många av sjuksköterskorna menade att det slarvades med skötseln av patienternas PVK och att de ofta fick sitta för länge, var det många av sjuksköterskorna som samtidigt tänkte på det etiska gentemot patienten. Att de inte ville bli stuckna, att det gjorde ont och att sjuksköterskorna upplevde att patienterna var väldigt svårstuckna.

”Jag tror det är för folk inte vill sätta den igen, och att man tycker att det kanske känns som besvär för patienten och låter den sitta kvar /../ att de tycker själva momentet att sätta den er mer besvär än att ha en som fungerar bra.” ( Ssk 7B)

”/../ att man inte byter den av den anledningen att antingen patienten är svårstucken /../då tycker man det är synd att sticka .” (Ssk 8A)

”Jag vet att studier och litteratur säger kortare tid men resonerar lite så här att om nu patienten, alltså det är ju ett trauma för patienten också att bli stucken varje dag.” (Ssk 3A)

”/../ det finns patienter som inte vill bli stuckna och det måste jag

respektera /../ jag tycker nästan att det är oetiskt att sticka dem varje dag /../ när man läser en artikel om sånt här kan man ibland undra, var finns det etiska gentemot patienten.” (Ssk 5A)

Sammanfattande resultat

Resultatet visade att det inte fanns några skillnader i vilken information

sjuksköterskorna gav till patienterna i samband med att de skulle sätta en PVK. Den huvudsakliga informationen som gavs var vad den skulle användas till, att nålen drogs ut och kvar blev plastkatetern.

Var sjuksköterskorna valde att placera PVK skilde sig mellan grupperna. Grupp A valde placering för PVK mycket beroende på vilken patient det var, exempelvis valde de annorlunda vid äldre eller dementa patienter. Grupp B valde att placera PVK beroende på var de hittade bra kärl.Vid val av storlek användes de rosa nålarna mest, främst för att de ansågs lagom stora och lätta att sätta.

Sjuksköterskorna i grupp A använde handskar i mindre utsträckning än

bland sjuksköterskorna om vad som användes till desinficering. Som daglig skötsel inspekterade sjuksköterskorna PVK. Sjuksköterskorna i grupp A nämnde även att de ofta försökte hålla rent runt PVK och bytte förband.

Alla sjuksköterskor utom en uppgav att de var noga med att dokumentera inläggning, byte och avlägsnande av PVK. Dock dokumenterades inte detta i löpande journaltext utan på temperaturkurvor eller liknande.

På frågan om hur länge en PVK brukade ligga inne i kärlet svarade alla

sjuksköterskorna att det var vanligt att det blev två till tre dagar. Anledning till detta var att det bland annat fanns rutiner på avdelningarna. De flesta ansåg att PVK kunde sitta denna tid om de sköttes ordentligt.

Det fanns skillnader mellan grupp A och B när det gällde erfarenheter av komplikationer orsakade av PVK. Grupp A hade sett tromboflebit i större utsträckning än grupp B som mer nämnde att droppet gått subcutant som en komplikation. Den största anledningen som angavs som orsak till uppkomst av komplikationerna var att PVK suttit för länge i kärlet.

Resultatet visade att sjuksköterskorna inte alltid använde sig av sin kunskap. De tog ofta blodprover ur PVK och lät den sitta för länge, trots att de uppgav att de visste att detta var fel. När det gällde erfarenhet upplevde grupp A att erfarenheten gett dem mer kunskap om PVK medan grupp B mer nämnde att erfarenheten gjort dem trygga i sin sjuksköterskeroll och förbättrat deras teknik vid skötsel av PVK. Sjuksköterskorna ansåg inte att de aktivt uppdaterade sin kunskap om PVK. Inte heller ansåg de att det på avdelningarna diskuterades ny kunskap inom området omvårdnad och PVK.

Sjuksköterskornas reflektioner om varför det fanns skillnader i skötseln av PVK var bland annat, slarv, glömska, prioritering och rutin på avdelningen. Många av sjuksköterskorna funderade kring det etiska gentemot patienten som en orsak till varför det förekom skillnader i skötseln av PVK.

DISKUSSION

Diskussionen delas in i två delar, en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Både styrkor och svagheter med studien kommer att belysas.

Metoddiskussion

Innan intervjuerna genomfördes granskades tidigare forskning och litteratur om ämnet. Att läsa tidigare forskning hjälpte till att smala ner syftet och formulera vilka frågeställningar som skulle besvaras, samt vilka ämnen som skulle tas upp under intervjuerna. Det gav dessutom en kunskap som kändes värdefull i samband med intervjuerna.

Författarnas förkunskaper var präglade av det som upplevts ute på klinisk utbildning. Kanske hade författarna från början en inställning om att PVK inte sköttes som de skulle på grund av exempelvis, slarv, bristande kunskap eller glömska. Inställningen var nog negativ till varför PVK inte sköttes som de skulle,

men det märktes under intervjuernas gång att vår uppfattning ändrades.

Inriktningen var inte längre att hitta fel, utan mera att få en förståelse för varför det finns skillnader i skötseln av PVK.

Kvalitativa intervjuer valdes eftersom det ansågs vara den lämpligaste metoden för att få svar på syftet. Att använda enkäter kände författarna sig tveksamma till eftersom det var osäkert om de skulle ge den förståelse studien ville få fram. Denna tveksamhet till enkäter fanns även eftersom Polit m fl ( 2001) bland annat anser att frågor i en enkät lättare missuppfattas. Viktigt var att sjuksköterskorna i största möjliga mån svarade ärligt på frågorna och även om ärligheten inte kunde påverkas under intervjun, så kändes det ändå som att intervjuer var bästa sättet för att få så ärliga svar som möjligt. I efterhand kom tanken på att även observationer, som ett tillägg till datainsamlingen, kunde ha bidragit till mer trovärdighet. Tyvärr genomfördes inte detta på grund av begränsningar i tid och att denna idé kom för sent.

Urval

Polit m fl (2001) skriver att det i en kvalitativ intervjustudie inte finns några särskilda kriterier för minimun- eller maximumgräns, då det gäller antalet deltagare. Det beror på hur mycket tid och resurser som finns till förfogande. Då intervjuerna inte var längre än 15-20 minuter ansågs tolv sjuksköterskor bli lagom att intervjua och att detta material skulle ge den information som behövdes.

Det fanns inga speciella kriterier för de avdelningarna som valdes ut. Nu efteråt har författarna tänkt på om resultatet skulle ha blivit detsamma om tre andra avdelningar valts. Frågan är hur mycket påverkade arbetsmiljön och var sjuksköterskorna arbetade, resultatet?

Vårdcheferna på alla tre avdelningar var tillmötesgående och inga problem uppstod med att boka lämplig tid för informationsmöte med sjuksköterskorna. På första avdelningen gick informationsmötet inte som planerat. Tyvärr var det inte så många sjuksköterskor närvarande och eftersom mötet blev försenat och tidsbrist uppstod, fanns det inte mycket tid till förfogande för att ge information. På de två andra avdelningarna gick det mycket bättre, eftersom vårdcheferna på dessa avdelningar hjälpte till mer än vad vårdchefen på den första avdelningen gjorde. Polit m fl (2001) tar upp betydelsen av att identifiera gate-keepern, eftersom det är den person som antingen bidrar eller förhindrar forskaren tillträde till informationen.

Att vi själva delgav information på avdelningen gjorde att sjuksköterskorna fick en möjlighet att direkt ställa frågor om studien och att det blev mer personligt, vilket var en fördel. Vi fick också en chans att med egna ord förklara vad som ville uppnås med studien.

Det visade sig sedan vilken betydelse informationsmötet haft, eftersom det på de två avdelningar där informationsmötet gått bra, inte blev några problem med att få sjuksköterskorna att anmäla sitt intresse till att intervjuas. Dock visade det sig att på den avdelning där informationen blivit bristfällig, hade inga sjuksköterskor anmält sig då blanketterna för anmälan inhämtades. Det som då fick göras var att gå runt på avdelningen och ge mer information till de enskilda sjuksköterskorna och fråga om de ville vara med i studien. På detta sätt anmälde sig även fyra

sjuksköterskor till studien från denna avdelning. Om detta kan ha påverkat intervjuerna är svårt att säga.

Efter att tolv sjuksköterskor anmält sitt intresse för att delta visade det sig att sex arbetat mindre än tre år och sex arbetat mer än fem år vilket gjorde att det blev en jämn fördelning utifrån arbetslivserfarenhet. Denna jämna fördelning på

sjuksköterskornas arbetslivserfarenhet var inget som planerats från början.

Det fanns inga kriterier för deltagande i studien förutom arbetserfarenhet som sjuksköterska. Kriteriet, mer än fem år, kunde kanske ha höjts till mer än tio år, för att då eventuellt få större skillnader mellan grupperna. Men eftersom osäkerhet fanns gällande möjligheten att på avdelningarna hitta sjuksköterskor med denna erfarenhet, valdes att sätta kriteriet på fem år. Samtidigt styrdes studien av Benners (1984) kriteterier för hur länge en sjuksköterska ska ha arbetat för att kallas skicklig. Men det känns som att det inte inverkat på resultatet eftersom urvalet ändå blev sjuksköterskor med erfarenhet mellan sex till trettio år.

Vid en av intervjuerna så kunde inte den sjuksköterska som anmält sig till intervju delta på grund av sjukdom, men detta löste sig då en annan sjuksköterska på avdelningen självmant anmälde sitt intresse. Sjuksköterskan som skulle ha intervjuats hade arbetat mindre än tre år och sjuksköterskan som ställde upp istället hade också gjort detta, således ändrades inte urvalet.

Datainsamling

Att göra en pilotintervju gav tillfälle att se om frågorna var tydliga och relevanta, och även att öva på intervjuteknik. Men nu efteråt känns det som om tiden funnits hade det varit bra att göra mer än en pilotintervju, eftersom det märktes att ju fler intervjuer som genomfördes, desto säkrare blev vi som intervjuare. Detta kan ha påverkat materialet i intervjuerna. Kvale (1997) anser att forskaren genom pilotintervjuer ökar sitt självförtroende och sin förmåga till att få ett säkert och stimulerande samspel med den intervjuade. I början utnyttjades inte tystnaden som emellanåt uppstod under intervjuerna. Kvale (1997) anser att intervjuarenbör utnyttja tystnaden som en möjlighet till reflektion hos den som intervjuas. Allt eftersom intervjuerna fortskred blev intervjuaren bättre på att utnyttja tystnaden. Detta kan ha påverkat intervjuerna både positivt och negativt.

Eftersom båda författarna var nybörjare på att intervjua kändes det bra att ha intervjuguiden som stöd. Den såg till att alla områden täcktes, gjorde det lätt att gå vidare om det blev tyst under intervjun, drev intervjuaren framåt, samtidigt som den förhindrade att andra ämnen började diskuteras. Intervjuguiden följdes dock inte strikt utan beroende på vem som intervjuades, kunde vissa frågor ändras eller någon följdfråga läggas till. Detta för att få ut så mycket som möjligt av intervjun med varje sjuksköterska.

Genom att låta samma person göra alla intervjuerna ökade validiteten på arbetet för att intervjuerna då blev så lika som möjligt. Det kändes som en fördel att båda författarna var med vid alla intervjuerna, då båda blev väl insatta i materialet. Inga observationer av betydelse gjordes av den författare som satt bredvid, dock var det till hjälp för den som intervjuade, då feed-back på hur intervjun gått kunde ges och på detta sätt lära sig av varandra. Hade vi haft mer erfarenhet av att intervjua kunde den som observerade ha använt sig av den information som

Intervjuerna gjordes på respektive avdelning i enskilda rum. Kanske skulle dessa rum ha valts med lite mer omsorg, för på vissa intervjuer var det svårt att höra vad som sades på grund av bakgrundsljud, som mikrofonen fångade upp. En intervju blev avbruten av att någon kom in men detta påverkade inte intervjun nämnvärt. Nackdelen som kunde ses med att göra intervjuer med sjuksköterskorna på deras arbetstid var att några kände sig stressade av att behöva gå ifrån arbetet och kanske därför inte utvecklade sina svar optimalt. Samtidigt kändes det som att flera av sjuksköterskorna uppskattade att intervjuerna genomfördes på

avdelningen. Även sjuksköterskornas personligheter och deras verbala förmåga kan ha påverkat resultatet eftersom alla har olika sätt att formulera sig, förmedla tankar, känslor och upplevelser. Alla tolv intervjuerna genomfördes då det inte kändes som någon mättnad uppstod, alla sjuksköterskorna tillförde något till studien.

Databearbetning

Transkriberingen tog inte så lång tid som från början beräknats, och inga större problem uppstod. Vid vissa intervjuer var det dock svårt att höra vad

sjuksköterskan svarade, på det inspelade bandet, men eftersom intervjun gjorts samma dag som den transkriberades då det var lättare att minnas vad som sagts under intervjun.

Fördelen med att läsa de transkriberade intervjuerna var för sig var att egna åsikter kunde formas om likheter och skillnader i materialet, utan att påverkas av

varandra. Eftersom författarna transkriberat hälften av intervjuerna var, läst materialet var för sig och sen även tillsammans, kände sig författarna väl insatta i materialet och detta hjälpte till i det fortsatta analysarbetet.

Genom att använda Hartmans (1998) råd för bearbetning av material utifrån syftet, tappades inte fokus på vad som ville uppnås med studien. Att sammanföra intervjucitat på papper märkta med respektive kategori, gav en bra överblick och gjorde det lätt att se skillnader och likheter mellan sjuksköterskorna.

Etiska överväganden

För att säkerställa konfidentialitet för sjuksköterskorna valdes att slumpmässigt koda dem med nummer och bokstav. Vilka de olika avdelningarna är har inte heller valts att presenteras i arbetet. Innan intervjuerna med sjuksköterskorna var författarna väldigt noga med att upprepade gånger informera dem om att deras deltagande var frivilligt och att deras identitet inte skulle röjas i arbetet. Detta gjordes även för att få dem att känna att de kunde svara ärligt på frågorna. Det kan dock diskuteras hur ärliga sjuksköterskorna var med sina svar, men under

intervjuerna upplevdes det som att de svarade ärligt på frågorna. Om intervjuerna kombinerats med observationer hade trovärdigheten på resultatet ökat ytterligare. Att bibehålla konfidentialiteten anser författarna de lyckats väl med och upplever inte att någon av deltagarna tagit någon skada av studien.

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen kommer att redovisas på samma sätt som i resultatet, utifrån de tre huvudkategorierna med tillhörande underkategorier. De kategorier där författarna anser att intressanta resultat framträdde i jämförelse med tidigare forskning och relevant litteratur kommer att diskuteras.