Examensarbete Malmö universitet Biomedicinsk laboratorievetenskap 15 hp Hälsa och samhälle Biomedicinsk analytikerprogrammet 205 06 Malmö
GRAD AV FÖRÄNDRING AV
TRYCKGRADIENT HOS
TRIKUSPIDALISINSUFFICIENS
EFTER LÄTTARE FYSISK
ANSTRÄNGNING
GRAD AV FÖRÄNDRING AV
TRYCKGRADIENT HOS
TRIKUSPIDALISINSUFFICIENS
EFTER LÄTTARE FYSISK
ANSTRÄNGNING
ELLINOR FORNELL
Fornell E, Grad av förändring av tryckgradient hos trikuspidalisinsufficiens efter lättare fysisk ansträngning. Examensarbete (BA161C) 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för biomedicinsk laboratorievetenskap, 2018.
Klaffvitier är några av de vanligaste hjärtsjukdomarna och studier visar att fysisk aktivitet är en viktig del av den kliniska diagnostiken speciellt för individer med symtomfri problematik. Fysisk aktivitet leder hos en del individer till typiska symtom för klaffvitium och ger således möjlighet till förbättrad gradering av klaffvitier jämfört med i vila. Syftet med studien är att ekokardiografiskt studera eventuell förändring av trikuspidalisklaffunktion i vila och efter lättare fysisk ansträngning, samt undersöka hypotesen om trikuspidalisinsufficiens samt tryckgradienten över trikuspidalisklaffen förändras i samband med denna typ av diagnostik. Sexton deltagare inkluderas vid anamnes på andfåddhet eller
ansträngningsutlösta hjärtbesvär samt även fynd av trikuspidalisinsufficiens i samband med ordinarie undersökningstillfälle. Även de med känd trikuspidalis-insufficiens sedan tidigare inkluderades. Efter ordinarie ekokardiografisk undersökning som individerna var remitterade till fick inkluderade deltagare utföra ett cykeltest på ergometercykel under sex minuter med en lättare belastning. Ultraljudsbilder på hjärtat samlades in direkt efter avslutad
ansträngning. Två variabler, tryckgradient före respektive efter ansträngning över trikuspidalisklaffen, analyserades enligt dess differens och därefter analyserades differenserna i förhållande till nollhypotesen. Medianvärden av variablerna jämfördes i Wilcoxons teckenrangtest och med Spearmans rangkorrelation studerades förhållandet mellan stigande hjärtfrekvens samt tryckgradient vid fysisk ansträngning. Studien visade att tryckgradienten hos trikuspidalis-insufficiensen förändrades vid utförande av lättare fysisk ansträngning hos individer med ansträngningsutlösta hjärtbesvär samt att denna form av
undersökning i anslutning till ordinarie undersökningstillfälle kan vara av värde bland individer med anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär.
Nyckelord: ansträngningsutlösta hjärtbesvär, ekokardiografi, ergometercykel,
DEGREE OF CHANGE IN
PRESSURE GRADIENT OF THE
TRICUSPID REGURGITATION
ASSOCIATED WITH LIGHTER
EXERCISE
ELLINOR FORNELL
Fornell E, Degree of change in pressure gradient of the tricuspid regurgitation associated with lighter exercise. Degree project in Biomedical Science (BA161C),
15 Credit Points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of
biomedical science, 2018.
Valvular heart disease are one of the most common heart diseases and previous studies have shown that exercise is an important part of the clinical diagnostics, especially in asymphtomatic individuals. In some cases, exercise lead to typical symptoms of valvular heart disease and improved grading compared to rest. The aim of the present study was to analyze tricuspid valvular function in rest
compared to exercise and examine whether or not tricuspid regurgitation and pressure gradient over the tricuspid valve will alter after exercise. Sixteen
participants was included with anamnesis of dyspnea or cardiac symptoms related to exercise as well as findings of tricuspid regurgitation during the echocardio-graphic examination. Individuals with known tricuspid regurgitation were also included. After the transthoracic echocardiographic examination, included individuals performed a bicycle test for six minutes with light workload. Additional ultrasound images of the heart was collected immediately after finished bicycle test. Two variables, pressure gradient over the tricuspid valve before and after right exercise, were analyzed according to its difference and then the differences were analyzed relative to the zero hypothesis. Median values of the variables were compared in Wilcoxon's signed-rank test and Spearman's rank correlation analyzed the relationship between increasing heart rate and pressure gradient under the influence of exercise. This study has shown that the pressure gradient of the tricuspid regurgitation changes in the performance of light exercise in individuals with history of dyspnea or cardiac symptoms related to exercise. It also showed the value of an exercise test in adherence to the echocardiographic examination in this group of individuals.
Keywords: bicycle, echocardiography, exercise, systolic
FÖRORD
Jag är så tacksam för min handledare och vän Andreas Malmgren, legitimerad biomedicinsk analytiker och doktorand vid Lunds universitet, som gett mig
chansen till att få arbeta med ett mycket inspirerande och lärorikt projekt. Andreas har varit ett fantastiskt stöd och vägledning under examensarbetets gång. Vill även rikta ett stort tack till enhetschefen, Liz Geidenstam Åkesson, på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Malmö för möjligheten att få utföra projektet i hennes verksamhet.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD 4
FÖRKORTNINGAR 6
BAKGRUND 7
Pulmonell cirkulation och trikuspidalisinsufficiens 7
Tryckgradienter i samband med trikuspidalisinsufficiens 7
Ekokardiografi eller stressekokardiografi? 8
Syfte 9
MATERIAL OCH METO 9
Etiskt godkännande 10
Etik 10
Tvådimensionell (2D) ekokardiografi 10
Lättare ansträngningstest på ergometercykel 12
2D ekokardiografisk undersökning efter ansträngning 12
Statistisk analys 14
RESULTAT 14
Resultat från statistiska analysmetoder 16
DISKUSSION 18 Urvalsdiskussion 19 Metoddiskussion 19 Statistiska analyser 20 Resultatdiskussion 21 Bortfall 22 KONKLUSION 22 REFERENSLISTA 23 BILAGA 27
FÖRKORTNINGAR
2D = TvådimensionellASE = American Society of Echocardiography AUB = Ansträngningsutlösta hjärtbesvär CW = Kontinuerlig Doppler
EKG = Elektrokardiografi
ESC = European Society of Cardiology HF = Höger förmak
HK = Höger kammare
MPAP = Mean pulmonary artery pressure ΔP = Tryckgradient
PH = Pulmonell hypertension PLAX = Parasternal långaxelvy PSAX = Parasternal kortaxelvy Q = Flöde
R = Motstånd
RVOT = Right ventricular outflow tract RVSP = Right ventricular systolic pressure SPAP = Systolic pulmonary artery pressure SPSS = Statistical package for the social sciences TI = Trikuspidalisinsufficiens
TTE = Transthorakal ekokardiografi VCI = Vena cava inferior
BAKGRUND
Förekomst av trikuspidalisinsufficiens (TI) har visats vara av stort prognostiskt värde för en majoritet av individer framförallt vid progress av lungsjukdomar och kardiopulmonella sjukdomar samt reparation eller protes av trikuspidalisklaffen genererar en tendens som talar för minskad mortalitet [1,2]. TI har tidigare ”behandlats” genom att individen fått primär problematik åtgärdad, som till exempel operation av aorta-stenos. Detta har varit en missuppfattad behandling av TI eftersom studier visat att ett betydande antal individer fått en progress av TI trots åtgärderna [2]. De flesta individerna förblir symtomfria och åtgärd av TI sker oftast försent [3-4]. Det är svårt att avgöra hur värdefull den kliniska
bedömningen av TI är med tanke på dess variation vid olika etiologier, men vid isolerad TI kan den kvalitativa och kvantitativa diagnostiken förhoppningsvis optimeras [1].
Pulmonell cirkulation och trikuspidalisinsufficiens
Riktlinjer för klinisk klassificering av pulmonell hypertension (PH) [5], baserat på Evian classification år 1998, menar att den pulmonella cirkulationen
karakteriseras av låga tryck och låg vaskulär resistans. Majoriteten av patologi som sker i lungkretsloppet orsakar ett förhöjt pulmonellt tryck (systolic pulmonary
artery pressure, SPAP). Epidemiologiska studier har visat hög prevalens för TI.
Sekundär TI är vanligast och kan påvisas hos 70–85 % av alla individer med pre- och postkapillär PH [6-7]. Vid undersökning av patologi hos trikuspidalisklaffen har det upptäckts att det oftast inte beror på strukturella abnormiteter, utan avvikelsen i klaffostiet är kopplad till anatomi och funktion hos höger kammare (HK) [6]. TI orsakar volymsbelastning av HK, vilken är belastningskänslig, vilket leder till ännu större insufficiens, så kallad sekundär TI [8]. Det blir en ond cirkel som leder till dysfunktion av HK och tillslut högersvikt. Vid progress av TI är det första tecknet ett ökat pulmonellt tryck. Upplevda symtom vid TI är ofta diffusa och karakteriseras av allmän trötthet och andfåddhet vilka tilltar vid fysisk ansträngning till följd av ökat hjärtarbete [9].
Tryckgradienter i samband med trikuspidalisinsufficiens Sedan 1984 har American Society of Echocardiography (ASE) publicerat rekommendationer för beräkning av tryckgradienter och SPAP [10] och de som rekommenderas för närvarande publicerades 2010 [11]. Tryckgradienten (ΔP) över trikuspidalisklaffen, som speglar tryckförhållandet mellan HK och höger förmak (HF), erhålls genom att den maximalt uppmätta flödeshastigheten i TI, med kontinuerlig doppler (CW), appliceras i Bernoullis förenklade ekvation [10-11]:
∆𝑃 = 4𝑣²
Normalvärden för TI maximal flödeshastighet är ≤ 2,8 m/s. Om tryckgradienten adderas till trycket i HF så går det att uppskatta HK systoliska tryck (right
ventricular systolic pressure, RVSP). Vid frånvaro av pulmonalisklaffstenos eller abnormiteter i HK utflödestrakt (right ventricular outflow tract, RVOT) kan RVSP översättas till SPAP, det vill säga trycket i lungkretsloppet. Se ekvationen nedan:
Skattning av trycket i HF utförs genom att mäta diametern av vena cava inferior (VCI) samt studera kollaberingsgrad, det vill säga hur mycket kärlet slår samman vid inspiration eller snifftest [11-12]. Vid ett snifftest som ger >50 % kollabering och en uppmätt diameter ≤ 2,1 cm innebär ett normalt HF tryck på <5 mmHg. Ekokardiografi eller stressekokardiografi?
Metoder för hur visualisering av TI ska optimeras är vagt definierade [11,13-14] och litteraturen för hur HK/HF tryckgradient evalueras vid maximal ansträngning är inte lika väl studerat som SPAP [10-11,15-17].
Transthorakal ekokardiografi (TTE) används rutinmässigt för att studera och bedöma TI, SPAP, HK storlek och funktion, trikuspidalisklaffens funktion och morfologi som kan indikera på etologiska abnormiteter (se tabell 1) [11]. Dock är TTE i vila begränsad när det gäller att studera svårighetsgrad vid förändrad SPAP som kan höra samman med ansträngning [15]. European Society of Cardiology publicerade 2004 referensvärden, tagna från World Health Organization (WHO) 1975, baserade på invasiv mätning med hjärtkateterisering av mean pulmonary artery pressure (MPAP) vilket är >25 mmHg i vila [18]. Vid mätning av TI maximala tryckgradient kan även medelsystolisk tryckskillnad beräknas, som vid addering av skattat HF tryck kan återge MPAP i samband med TTE
undersökningen [11]. Det finns flera mätmetoder inom TTE för att återge MPAP. Dock har senare studier visat att MPAP ofta ligger mycket lägre än så i vila och att individer med till exempel kronisk obstruktiv lungsjukdom eller restriktiva lungsjukdomar har ett MPAP värde runt 15–25 mmHg, vilket kan förklaras av progression av lungsjukdomen [5,19].
Information om betydelsen och grad av TI kan fås genom att studera symmetrin av TI spektraldopplersignalen med CW [11]. Sent avslut av maximal flödes-hastighet med spektraldoppler kan vara en indikation på dysfunktion i HK. Tidigt avslut med låg hastighet och triangelformad profil i spektraldoppler kan indikera uttalad TI.
Tabell 1. Exempel på orsaker och konsekvenser till trikuspidalisklaffvitium [11].
Sjukdom Konsekvens Primär TI Dilaterad HK Myxomatös degeneration Carcinoid hjärtsjukdom Endokardit Dilaterad annulus Prolaps Förtjockning av trikuspidalisklaffen Drogmissbrukare (intravenös) Sekundär TI Aortastenos Mitralisstenos Primär PH/ Sekundär PH Förmaksflimmer Myokardischemi
Ökat tryck i vänster kammare Ökat tryck i vänster förmak Ökat tryckarbete i HK Förmaksdilatering Hypokinesi/Akinesi Kongenital TI
Nedsatt högerkammarfunktion Annulus planar ut, förlorar morfologi
Trikuspidalisstenos
Reumatisk feber Ärrbildning-minskad elasticitet Övrigt
Pacemaker Kablar mellan HF och HK TI
TI= Trikuspidalisinsufficiens, HK= Höger kammare, PH= Pulmonell hypertension, HF= Höger förmak
Vid fysisk aktivitet har det däremot visats att individer, speciellt de över 50 år får ett ökat pulmonellt tryck, på grund av förlorad elasticitet i kärlbädden [15-16,18]. Fysisk aktivitet ökar slagvolymen medan den pulmonella vaskulära resistansen minskar. En pulmonell tryckökning orsakad av fysisk aktivitet är viktig för diagnostik av klaffunktion och hjärtsvikt [20]. Baserat på Ohms lag (ΔP = 𝑄 × 𝑅) så kan en avvikande tryckökning under träning, bortsett från hos idrottare [11], innebära ett ökat motstånd på grund av förlorad funktion av den pulmonella vaskuläriteten [21-22]. Att utföra stressekokardiografi farmakologiskt eller fysiologiskt har stora fördelar som inte bara manifesteras genom förändringar av SPAP. Det ger även kvantitativ information om individernas hjärtminutvolym samt fyllnadstryck i vänster kammare. Vid fysisk aktivitet ökar
hjärtminut-volymen till följd av ökad hjärtfrekvens och slagvolym [22-23]. I normala fall ses ett linjärt samband mellan ökad hjärtfrekvens och ökat syreupptag vid ökad belastning [24]. Framförallt ses detta vid submaximala belastningsnivåer [25-26]. Vid flera sjukdomstillstånd som innebär förhöjt pulmonellt tryck ses en tidig avplaning av det linjära sambandet vilket ger ett indirekt mått på hjärtats
slagvolym. Det råder en missmatch mellan ventilation och perfusion vilket gör att hjärtfrekvensen kan öka något till skillnad från syreupptaget [18,21].
Stressekokardiografi används för att karakterisera förändringar av
hemodynamiska förhållanden bland annat i den pulmonella cirkulationen [22], som med hjärtkateterisering definierats genom att MPAP är >30 mmHg, vid maximal ansträngning [19]. Dock har detta värde fått ersättas på grund av svårigheterna med att utföra en standardiserad stressekokardiografisk
undersökning [18]. I vila har det visats att MPAP inte påverkas signifikant av skillnader mellan individer som till exempel ålder, kön och tidigare fysisk
aktivitet. Men när arbetsbelastningen ökar från vila till lättare belastning blir dessa skillnader avgörande och cirka 50 % av de friska individerna över 50 år har visats passera normalgränsen för MPAP 30 mmHg, vilket indikerar ett förhöjt
pulmonellt tryck vid maximal ansträngning. Detta är publicerat i en review artikel från 2009 i European Respiratory Journal [27] vilken analyserar MPAP utifrån diverse faktorer som kan påverka ansträngningstestet. Vid hjärtfrekvenser >100 slag/min blir beräkningar av MPAP osäkert i samband med TTE undersökningen på grund av den ökade hjärtminutvolymen [11]. Vid rutinmässig TTE
undersökning är det oftast SPAP som värderas. Normalvärden för SPAP i vila är <35 mmHg och under maximal ansträngning <43 mmHg [17]. Värde över denna gräns indikerar således ett förhöjt pulmonellt tryck [11,15]. En del individer som remitteras för TTE undersökning har anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär [9,11,18]. Hos dessa individer vore det värdefullt att mäta SPAP i anslutning till ansträngning i syfte att studera om det kan förklara de upplevda symtomen. Syfte
Studiens syfte var att undersöka hur trikuspidalisinsufficiensen och tryckgradient-er övtryckgradient-er trikuspidalisklaffen förändras i samband med lättare fysisk ansträngning.
MATERIAL OCH METOD
Sexton deltagare, vilka var remitterade för en TTE undersökning, inkluderades i studien, varav tolv kvinnor och fyra män. Deltagarna inkluderades med anamnes på andfåddhet eller ansträngningsutlösta hjärtbesvär samt att de hade en mätbar TI med CW i vila. Deltagarna kunde även inkluderas vid fynd av mätbar TI i
samband med ordinarie undersökningstillfälle. Även personer med känd TI sedan tidigare ansågs som lämpliga deltagare. Studien krävde att deltagarna skulle klara av ansträngningstestet samt kunna ge medgivande till studien. Med hänsyn till ovanstående inkluderades deltagare mellan 40-70 år som hade god förståelse för vad studien innebar efter muntlig samt skriftlig information. Exklusionskriterium var känd lungsjukdom, förmaksflimmer, förmaksfladder, aortastenos samt
individer med begränsad arbetsförmåga (hänvisar till urvalsdiskussion, sidan 19). Etiskt godkännande
Ansökan om etisk prövning skickades inför examensarbetets planering och utförande till det etiska rådet vid Malmö Universitet, Fakulteten för Hälsa och samhälle, där ett godkännande erhölls 2018-01-12 (HS 2018/löp nr 3).
Etik
Deltagarna informerades om studien muntligt, delgavs informationsbrev samt samtyckesblankett, vilka godkändes och skrevs under av varje deltagare innan undersökningen startades. I informationsbrevet meddelades deltagarna om att de medverkade frivilligt och kunde avbryta medverkan när som helst utan någon som helst förklaring. Undersökningsproceduren innebar inga risker för deltagarna men upplevde deltagaren oro eller obehag i samband med cykeltestet så avbröts testet omedelbart.
Tvådimensionell (2D) ekokardiografi
Examensarbetet utfördes på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Ultraljudsapparaten som användes för den 2D transthorakala undersökningen var Philips iE33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) med en S5-1 givare. TTE undersökningarna utfördes av en legitimerad biomedicinsk analytiker.
Deltagaren låg på vänster sida med vänster arm under huvudet och höger arm längs med kroppen för att möjliggöra ett större akustiskt fönster mellan revbenen och därmed optimera ultraljudsbilden av hjärtat [11]. Ett unipolärt EKG
kopplades för att visualisera hjärtfrekvens och hjärtcykeln i samband med undersökningen.
Transducern placerades i olika positioner över bröstkorgen för att studera hjärtats systoliska och diastoliska funktion, storlek på hjärtrummen samt klaffunktion och morfologi från olika vyer för att i så stor utsträckning som möjligt bearbeta ultraljudet runt hjärtats tredimensionella helixstruktur. I figur 1 visualiseras det ögonblick då transducern lades i apikal fyrkammarvy och nederst till vänster i bild ses EKG kurvan som visar att bilden är tagen i slutsystole.
De vyer som kan användas för att studera och mäta trikuspidalisinsufficiens är tiltad parasternal långaxelvy (PLAX), parasternal kortaxelvy (PSAX), apikal fyrkammarvy (se figur 2) eller modifierad trekammarvy [11,13]. Efter avslutad ordinarie TTE undersökning utfördes mätning av trikuspidalisinsufficiensens maximala tryckgradient. Vyn med högst uppmätbar tryckgradient valdes. Visuell bedömning av insufficiensens svårighetsgrad samt hjärtfrekvens antecknades. Deltagaruppgifter samt information med betydelse för resultatanalys av studien antecknades på undersökningsformulär (se tabell 2).
Figur 1. Stillbild över när transducern var placerad i apikal fyrkammarvy. Hjärtrummen
och klaffarna är namngivna. (Bilden är producerad, avidentifierad och offentliggjord i detta examensarbete med godkännande från leg. biomedicinsk analytiker Andreas Malmgren, Skånes Universitetssjukhus Malmö, klinisk fysiologi och nuklearmedicin).
Figur 2. Mätning av maximal blodflödeshasighet i apikal fyrkammarvy (innan ansträngning) med kontinuerlig doppler i spektraldopplerprofil över
trikuspidalis-insufficiens under systole. Ultraljudsapparaten beräknar tryckgradienten direkt genom Bernoullis ekvation vilket ses uppe till höger i bilden. (Bilden är producerad,
avidentifierad och offentliggjord i detta examensarbete med godkännande från leg. biomedicinsk analytiker Andreas Malmgren, Skånes Universitetssjukhus Malmö, klinisk fysiologi och nuklearmedicin)
Lättare ansträngningstest på ergometercykel
Efter avslutad ordinarie TTE undersökning tillfrågades vederbörande om deltagande i de fall de stämde överens med inklusionskriterierna. Deltagaren informerades muntligt om studien och fick därefter läsa igenom informations-brevet och ställa eventuella frågor innan skriftligt samtycke gavs på samtyckes-blankett. Studieansvarig ställde frågor till deltagaren gällande utövande av fysisk aktivitet samt om vederbörande behandlades med blodtryckssänkande medicin. Efter deltagarens medgivande till studien placerades deltagaren på ergometer-cykel. Deltagaren ombads att cykla med en hastighet på 60-65 varv per minut vilket deltagaren kunde följa via monitordisplay på cykeln. Ergometercykeln ställdes inför testet in på 50 Watt i belastning via manuell reglering (hänvisar till metoddiskussion, sidan 19). Det är en startbelastning som anses som
uppvärmningsfas vid standardiserat arbetsprov vilket skulle kunna motsvara en vardagspromenad [25-26]. Testet ska inte påverka friska individer nämnvärt. På deltagarens pekfinger placerades en pulsoximeter för detektion av hjärtfrekvens samt blodets syremättnad under cykeltestet. Cykelsadeln ställdes in efter
deltagarens längd och bekvämlighet. När deltagaren uppnått 60-65 varv per minut startades ett tidtagarur, med förhoppning om att deltagaren skulle cykla i 6 min. Vid obehag eller svårigheter med cyklingen avbröts testet i förtid. Under cyklingens gång tillfrågades deltagaren om upplevda besvär och/eller symtom. När deltagaren avslutat cyklingen antecknades den maximala hjärtfrekvensen som uppnåtts under testet.
2D ekokardiografisk undersökning efter ansträngning
Direkt efter avslutat cykeltest placerades deltagaren så snabbt som möjligt åter på britsen, för att komplettera ultraljudsbilderna i den vy där högst tryckgradient i TI uppmätts i vila. Vyn valdes utifrån ordinarie undersökning i vila där vinkeln för signalen av TI framgick bäst vid användning av CW samt analys med spektral-doppler. Detta för att möjliggöra så snabb detektion av TI som möjligt medan inverkan av ansträngningstestet fortfarande var av värde och på så sätt
optimerades 2D bilden över trikuspidalisklaffen. Ultraljudsbilden optimerades ytterligare genom att vinkeln för Dopplern placerades parallellt med
insufficiensen, vilket innebar förflyttning av transducern över bröstkorgen. Färgdoppler användes för att studera insufficiensens utbredning och riktning i syfte att få vägledning om vart CW skulle placeras, vilket visualiseras enligt figur 3 nedan [10-11,13].
Med CW uppmättes TI maxhastighet genom att den legitimerade biomedicinska analytikern markerade ut maximala flödeshastigheten i spektraldopplerprofil, se figur 4. Detta kunde endast utföras vid tydlig signal, med vinkel som var parallell med blodflödet, vilket innebar god avslutad flödeshastighetskurva [11]. Tryck-gradienten mellan HK och HF erhölls genom att den maximalt uppmätta flödeshastigheten användes i Bernoullis förenklade ekvation.
Figur 3. Stillbild i apikal fyrkammarvy över lindrig-måttlig trikuspidalisinsufficiens där
både proximal isovelocity surface area (PISA) samt vena contracta framkommer tydligt med hjälp av färgdoppler. (Bilden är producerad, avidentifierad och offentliggjord i detta examensarbete med godkännande från leg. biomedicinsk analytiker Andreas Malmgren, Skånes Universitetssjukhus Malmö, klinisk fysiologi och nuklearmedicin)
Figur 4. Mätning av maximal blodflödeshasighet i apikal fyrkammarvy (efter ansträngn-ing) med kontinuerlig doppler i spektraldopplerprofil över trikuspidalis-insufficiens under
systole. Ultraljudsapparaten beräknar tryckgradienten direkt genom Bernoullis ekvation som ses uppe till höger i bilden. (Bilden är producerad, avidentifierad och offentliggjord i detta examensarbete med godkännande från leg. biomedicinsk analytiker Andreas
Statistisk analys
Inför den statistiska analysen sammanställdes all obearbetad data från uppmätta tryckgradienter samt hjärtfrekvens före och efter fysisk ansträngning. Det sammanställdes utifrån median och kvartilavstånd i Excel (Version 2013, Microsoft).
Till denna studie utfördes Wilcoxons teckenrangtest vilket är en icke-parametrisk statistisk analys för bearbetning av studiepopulationen utifrån ett fördelningsfritt perspektiv [28-29]. Analysen utfördes med hjälp av IBM Statistical package for the social sciences, SPSS, Statistics (Version 24, Westlands Road, Quarry Bay, Hong Kong). Wilcoxsons teckenrangtest bygger på rangordning av utfallen för studiepopulationen och på så sätt utgjordes ett konfidensintervall kring medianen som kunde användas i ordinalskala i SPSS [30]. Konfidensintervallet beräknades till 95 % kring medianen och utifrån Wilcoxons teckenrangtest erhölls ett p-värde. Eftersom konfidensintervallet var 95 % innebar det att ett p-värde <0,05 talade för en tydlig systematisk skillnad mellan variablerna [28].
Korrelationen beräknades mellan hjärtfrekvens och tryckgradient genom
differensen mellan de två variablerna i vila respektive efter ansträngning [28]. För korrelationsanalys användes Spearmans rangkorrelation i SPSS för bedömning om ett eventuellt samband fanns mellan variablerna. Analysen bygger på att de två variablerna rangordnas separat som både oberoende (x-värde) och beroende (y-värden) och därefter beräknas korrelationen efter denna rangordning.
Korrelationens styrka tolkas med ett r-värde som ligger i ett intervall mellan -1-(+1), r > 0 motsvarar en positiv linjär korrelation, r < 0 motsvarar en negativ linjär korrelation samt r = 0 motsvarar ingen korrelation. Även p-värde för
korrelationens signifikans erhölls där ett p-värde <0,05 innebär en betydande korrelation mellan variablerna.
RESULTAT
Det fördes dokumentation över respektive deltagare för att optimera det analytiska resultatet så långt som det var möjligt, vilka sammanställs i tabell 2. Alla, bortsett från en deltagare, klarade med god fysisk kapacitet att genomföra cykel-testet under sex minuter. Resultatet gällande bedömning av förändring av tryck-gradient påverkades inte av att denna deltagare inte klarade att genomföra
ansträngningstestet. Deltagaren uppfattades ändå som maximalt ansträngd vid observation av allmänt tillstånd, deltagarens egen bedömning, hjärtfrekvens samt tryckgradient efter avslutat arbete på ergometercykeln. Därför medförde inte detta något bortfall utan denne deltagare inkluderades i studien. Tabell 2 sammanfattar kategorierna med medianvärdet av tryckgradient i vila respektive efter
ansträngning, samt hjärtfrekvens i vila respektive efter ansträngning. I figur 5 och figur 6 visas lådagram som en sammanställning över deltagar-information som baseras på differensen mellan tryckgradient över trikuspidalis-klaffen i vila respektive efter ansträngning. Tryckgradientdifferensen i figur 5 visas i förhållande till kön, fysisk aktivitet, om vederbörande intar blodtrycks-medicin samt åldersintervall som kategoriserats från 40-55 år samt 56-70 år. I figur 6 visas förhållandet till anamnes för ansträngningsutlösta hjärtbesvär samt påvisade symtom vid ansträngning. I figur 7 visas lådagram med differensen för
tryckgradienten över trikuspidalisklaffen i vila respektive efter ansträngning för samtliga sexton deltagare.
Tabell 2. Sammanställning av karakteristisk data över respektive deltagare.
Antal deltagare (16) Tryck
i vila Tryck anstr. i vila HF anstr. HF Kön Man Kvinna 4 12 18 25 21 37 95 70 125 106 Fysiskt aktiv Ja Nej 5 11 30 21 32 33 60 75 148 86 Blodtrycksmedicin Ja Nej 4 12 20 17 38 25 60 75 116 129 Ålder 40 – 55 56 – 70 7 9 37 21 44 33 80 75 113 148 Genomfört 6 minuters cykeltest
Ja Nej 15 1 - - - - - - - - Känd trikuspidalisinsufficiens sen tidigare
Ja Nej
Anamnes ansträngningsutlösta hjärtbesvär? Ja
Nej Symtom under cykeltest? Ja Nej 6 10 10 6 10 6 - - 21 18 25 30 - - 33 21 37 32 - - 75 95 70 60 - - 148 125 106 86 Oförändrat tillstånd Ja Nej 2 14 23 21 23 33 80 75 113 148
Tryck = mmHg, anstr.= efter ansträngning, HF= Hjärtfrekvens slag/min, - = Extra information, inte sammanställt i resultat
Figur 5. Sammanställning av deltagarparametrar i förhållande till differens mellan
Figur 6. Sammanställning av deltagarparametrar med avseende på anamnes och påvisade
symtom i förhållande till differens mellan tryckgradient över trikuspidalisklaffen, i vila respektive efter ansträngning
Figur 7. Samtliga sexton deltagares tryckgradientdifferens över trikuspidalisklaffen i vila
respektive efter ansträngning.
Resultat från statistiska analysmetoder
Resultatet för Wilcoxons teckenrangtest samt Spearmans korrelations analys redovisas i form av tabeller samt spridningsdiagram. De beräknade p-värdena från Wilcoxsons teckenrangtest för de två variablerna tryckgradient före samt efter ansträngning redovisas i tabell 3. Det har skett en ökning av tryckgradienten efter fysisk aktivitet jämfört med i vila. Fjorton av deltagarna har en tryckgradient efter lättare fysisk ansträngning som visar en ökning i förhållande till tryckgradient i
vila. Två av deltagarna visar oförändrade tryckgradienter mellan vila och efter ansträngning. Tio av totalt sexton deltagare hade anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär och hos samtliga ses en ökning av tryckgradienten.
Konfidensintervallet är 95 % kring medianen och samtliga resultat med Wilcoxons teckenrangtest (p (för de sexton deltagarna) = <0,001, p (för de tio deltagarna) = < 0,01) visar att det finns en signifikant statistisk skillnad mellan de två undersökta variablerna.
Tabell 3. Differensen mellan tryckgradienten (mmHg) över trikuspidalisklaffen i vila
respektive efter ansträngning analyserat med Wilcoxons teckenrangtest.
N 16 10 (AUB)
Wilcoxons Ranks Positiva: 14 Negativa: 0 Ties: 2 Positiva: 10 Negativa: 0 Ties: 0 p-värde 0,000*** (<0,001) 0,002** (<0,01)
N = antal deltagare, p-värde = signifikant 2-tailed, ***= trestjärnig signifikans, **= tvåstjärnig signifikans, AUB = Ansträngningsutlösta hjärtbesvär.
Sexton deltagare inkluderades men en deltagare exkluderades i korrelations-analysen på grund av tekniska problem med pulsoximetern (se rubrik ”bortfall” sidan 22). I tabell 4 presenteras erhållna resultat från Spearmans rangkorrelations-koefficient mellan differenserna av hjärtfrekvens och tryckgradient i vila
respektive efter ansträngning. Resultatet har sammanställts för inkluderade antalet deltagare och deltagare med anamnes för ansträngningsutlösta hjärtbesvär. Den analyserade korrelationen är positiv. Spearmans rangkorrelationskoefficient visar att det föreligger en signifikant korrelation mellan hjärtfrekvens och tryckgradient i vila respektive efter ansträngning (p-värde = <0,05). Dock ses ingen signifikant korrelation för deltagare med anamnes för ansträngningsutlösta hjärtbesvär (p-värde = >0,05).
Tabell 4. Resultat över korrelationskoefficient (r-värde) och korrelationens signifikans
(p-värde) analyserat med Spearmans rangkorrelation.
N: 15 10 AUB
r-värde 0,598 0,354
r² 0,598² = 0,357 = 36 % 0,354²= 0,125 = 13 %
p-värde 0,018 0,316
N = antal deltagare, AUB = Ansträngningsutlösta hjärtbesvär, r-värde = Korrelations koefficient, r² = förklaringsgrad, p-värde = signifikant 2-tailed
I figur 8 visas två spridningsdiagram, det vänstra för det totala antalet deltagare och det högra visar deltagare med anamnes på ansträngningsutlösta besvär. Samvariationen mellan variablerna, hjärtfrekvens och tryckgradient, uttrycks med förklaringsgrad r². Förklaringsgraden i tabellen ovan visar
korrelations-koefficienten i kvadrat och beskriver att om det finns ett orsakssamband så förklarar hjärtfrekvensen 36 % av variationen i tryckgradient mellan det totala antalet deltagare. För deltagarna med ansträngningsutlösta hjärtbesvär är förklaringsgraden 13 %.
Korrelationskoefficienten tyder på en svag korrelation för deltagare med anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär vilket visualiseras genom stor spridning av punkterna i förhållande till regressionslinjen. R² värdet som visas i det högra hörnet av spridningsdiagrammet beskriver inte korrelationssambandet utan förklarar lutningen på linjen som beräknats utifrån regressionsanalysen.
Figur 8. Spridningsdiagram över differensen i vila respektive efter ansträngning mellan
hjärtfrekvens (slag/min) och tryckgradient (mmHg) analyserat med Spearmans rangkorrelation.
DISKUSSION
I denna studie har det bekräftats att lätt fysisk ansträngning leder till signifikanta förändringar av tryckgradient över trikuspidalisklaffen direkt efter ansträngning jämfört med i vila. Det sågs även ett samband mellan ökad hjärtfrekvens och HK/HF tryckgradient. Deltagarna undersöktes framförallt utifrån anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär. Rekommendationer från 2014 publicerade i European Respiratory Journal [26] gällande submaximal ansträngning under sex minuter, menar att denna typ av ansträngning inte ska påverka friska individer nämnvärt eftersom det anses som vardagsmotion. Dock finns det ett prognostiskt värde för individer med kardiopulmonella sjukdomar [18,25-26].
För friska individer under 50 år finns det studier som visar ett MPAP som ligger stadigt vid 30 mmHg under submaximala belastningsnivåer [27,31]. Samtidigt var det cirka 1/5 av de friska individerna, i samma ålder, som utförde maximal
ansträngning som hade ett MPAP >30 mmHg, vilket är en indikation på förhöjt pulmonellt tryck. Dessa studier är baserade på resultat genom hjärtkateterisering och MPAP menar att det inte är möjligt att definiera ett gränsvärde som passar alla individer och alla former av belastning vid fysisk aktivitet. Således kan det vara svårt att avgöra förekomst av förhöjt pulmonellt tryck i samband med fysiskt aktivitet baserat på beräkning av MPAP. Vederbörandes kliniska bild är därför av stor vikt vid utvärdering av PH [27]. Enligt referensvärden ska SPAP vid maximal ansträngning vara <43 mmHg och det är ett värde som korrelerar väl med de maximala blodflödeshastigheterna vid TI [11,15-16]. Värden över denna gräns tyder på förhöjt pulmonellt tryck [11,21]. Studier har visat att SPAP kan anta normala värden i vila men att PH ändå kunnat diagnostiseras med hjälp av ansträngningstest [15,21]. Referensvärden för SPAP vid maximal ansträngning används i denna studie för jämförelse av förändrad HK/HF tryckgradient efter
lättare fysisk ansträngning. Detta eftersom HK/HF tryckgradient är en del av SPAP värdet.
PH kan orsaka diffusa ansträngningsutlösta hjärtbesvär som andfåddhet och trötthet och för en del av de individer som söker läkare för dessa besvär kan ett ansträngningstest av enklare grad i samband med ordinarie TTE undersökning möjliggöra att en korrekt diagnos ställs.
Urvalsdiskussion
Studien inkluderade sexton deltagare i samband med deras ordinarie TTE undersökning på avdelningen. Deltagare med anamnes på andfåddhet eller ansträngningsutlösta hjärtbesvär samt att de hade en mätbar TI med CW
inkluderades. Dessa besvär kunde inte förklaras av annan signifikant klaffsjukdom som betydande aortastenos eller mitralisinsufficiens eller känd lungsjukdom [5,9,18]. Således undersöktes deltagare med isolerad TI i avseende om tryck-gradienten över trikuspidalisklaffen förändras i samband med lättare fysisk ansträngning och om den är av betydelse, vilket i sådana fall kan förklara deltagarnas upplevda symtom. Om mer fokus riktas mot höger hjärthalva i
samband med TTE underökningen kommer större förståelse om dess struktur samt funktion fås och öka möjligheterna för att upptäcka progress av TI i tid [1-3,11]. Individer med förmaksflimmer och förmaksfladder exkluderades ur studien eftersom den oregelbundna rytmen påverkar hemodynamiken och kan påverka hjärtminutvolymen. Variation i slagvolym försvårar mätning av TI-hastigheter då även dessa hade varierat. Det kan ge försämrad prestationsförmåga och även leda till yrsel vid ansträngningstestet [32-33]. Deltagare med aortastenos exkluderades på grund av att det leder till ökat flödesmotstånd vid klaffostiet. Vid uttalad klaff-stenos kan det ökade flödesmotståndet orsaka höga flödeshastigheter samt
blodtrycksfall distalt om stenosen. Det minskar hjärtats minutvolym vilket kan bli kännbart vid fysisk ansträngning [33].
Metoddiskussion
Vid undersökningen standardiserades den fysiska ansträngningen på
ergometercykeln för att få ett jämförbart material. Belastningen var 50 W, vilket är en vanlig startbelastning vid standardiserat arbetsprov, vilken valdes för
samtliga deltagare och alla förväntades att kunna cykla under sex minuter. I denna studie var syftet att framkalla karakteristiska symtom baserat på deltagarens anamnes samt att studera eventuell förändring av HK/HF tryckgradient vid ansträngning. Anamnesen och symtomen kan indikera tecken på förhöjt
pulmonellt tryck [11,18,26]. Symtomen är som starkast vid submaximala nivåer för dessa deltagare och behöver således inte följa samma protokoll som vid ett arbetsprov [25-26]. Arbetsprov strävar efter maximal ansträngning i syfte att belasta hjärtat men avbryts om individernas besvär blir för intensiva. Detta kan i vissa fall leda till ett osäkert resultat av arbetsprovet och individerna kan kallas åter för farmakologisk belastning [32]. Farmakologisk belastning i samband med TTE har visat god reproducerbarhet och ger ett tilläggsvärde till undersökningen. Dock innebär användandet av läkemedel biverkningar och obehag för en del individer [32,34,37].
Även om några av deltagarna inte får symtom under ansträngningstestet så kan det innebära att belastningen inte är tillräcklig för just de deltagarna. Ansträngnings-besvär som deltagarna till vardags upplever och blir remitterade för sker
möjligtvis vid annan grad av fysisk ansträngning än den lättare ansträngning som deltagaren utsattes för i denna studie. Dålig kondition kan inte heller uteslutas som förklaring till de upplevda besvären [25-26,32]. I de fall lättare fysisk
ansträngning anses vara tillräckligt för att maximalt anstränga individerna kan det eventuellt finnas anledning till att utforma ett individualiserat ansträngningstest. Under tiden som deltagaren cyklade placerades en pulsoximeter på deltagarens pekfinger för att dokumentera hjärtfrekvensen i samband med ansträngningstestet [26,32]. Deltagaren tillfrågades under cykeltestet om symtom och eventuella obehag för att följa deltagarens upplevelse av ansträngningen [26]. I vila registrerades hjärtfrekvensen från RR-intervall med hjälp av unipolärt EKG. I efterhand ansågs inte pulsoximetern vara tillräckligt tillförlitlig i avseendet att visa korrekt hjärtfrekvens efter ansträngning (rubrik ”bortfall”, sidan 22). Unipolärt EKG placerades inte åter på patienten efter avslutad ansträngning med tanke på tidsfaktorn. Mer fördelaktigt hade varit med Elektrokardiografi (EKG)
övervakning under hela undersökningen, vilket är möjligt vid ansträngning med liggande cykling. Fler mätmetoder som till exempel auskultation över
trikuspidalisklaffen före respektive efter ansträngning, kan avgöra om där finns pannsystoliskt blåsljud och därmed kvantifiera symtomen hos deltagarna [9]. För denna studie användes CW över TI för att beräkna HK/HF tryckgradient efter ansträngning [11,15]. Beräkning av TI måste ske med en Dopplervinkel så
parallell som möjligt med blodflödet annars kan den maximala blodflödes- vila till 33 % vid ansträngning [35]. Genom att ge agiterat koksalt intravenöst som
kontrastmedel kan signalen förstärkas, dock ska detta endast användas vid
suboptimal signal. Kontrast kan ge brusartefakter som leder till överestimering av hastigheterna [36]. Alla TI signaler registrerades med god avslutad
flödes-hastighetskurva utan avvikelser i spektraldopplerprofil. Inga registreringar talade således för uttalad TI [11,13-14]. Det krävs en sammanvägning av kvalitativa och semikvantitativa data över hjärtats högersidiga dimensioner, funktion och
blodflöde för noggrann bedömning. Vederbörande kan ha höga hastigheter över TI utan att det specifikt innebär ett förhöjt pulmonellt tryck [11,14].
På grund av den ökade hjärtfrekvensen, rörelsen i myokardiet och andnings-variationen efter ansträngning var det svårt att få fram TI på samma sätt som i vila trots optimerad vy [13,35]. Tidsfaktorn blir således avgörande då tryckgradienten hos TI avsågs att registreras i så nära anslutning till avslutat ansträngningstest som möjligt [37]. Eftersom deltagarna endast utförde en lättare fysisk ansträngning går det inte att utesluta att en eventuell förändring av tryckgradienten i TI
normaliseras relativt snabbt efter avslutat test. Tidsaspekten avgjorde även att skattning av trycket i HF, genom mätning av VCI, inte utfördes efter
ansträngning. Om undersökningen utförts i direkt anslutning till testet, exempelvis med liggande cykling [34], hade möjligen ett säkrare resultat av förändrad
tryckgradient kunnat fås inklusive skattning av trycket i HF och således hade SPAP kunnat jämföras i vila respektive efter lättare fysisk ansträngning.
Statistiska analyser
Att använda en parametrisk metod om studiepopulationen är för liten innebär en risk för missvisande resultat och dessutom är det svårt att bedöma om materialet är normalfördelat [28-29]. Vid val av icke-parametriska test så redovisas resultatet utifrån median och kvartilavstånd. Wilcoxons teckenrangtest baseras på rang-ordning av observationerna. Parade differenser mellan positiva och negativa data
rangordnas efter absolut storlek och summeras därefter, separat utifrån positiva och negativa differenser. P-värdet beräknas utifrån hur mycket dessa rangsummor varierar [30]. Större studiepopulation innebär större variation. Det fanns inga negativa differenser för resultatet med Wilcoxons teckenrangtest, såldes blev p-värdet signifikant.
För korrelationsanalys mellan hjärtfrekvens och tryckgradient i vila respektive efter ansträngning valdes Spearmans rangkorrelation. Detta är en icke-parametrisk korrelationsanalys som mäter graden av växande respektive avtagande samband mellan hjärtfrekvens och tryckgradient, analysen definierar inte om det finns ett linjärt samband. Korrelationsanalysen definierar endast samvariation mellan variablerna men tar inte tar hänsyn till om det finns en tredje variabel som påverkar respektive utfall. En signifikant korrelation innebär inte att det finns ett absolut samband mellan hjärtfrekvens och tryckgradient [28].
Resultatdiskussion
Vid maximal ansträngning är normala värden för SPAP <43 mmHg [11,15-17]. Två av deltagarna fick en ökning av HK/HF tryckgradient som var >43 mmHg efter ansträngning, en av dessa två blev maximalt ansträngd efter endast två minuter på 50 W. Det är intressant att dessa två deltagare passerade detta gränsvärde trots att ingen addering av trycket i HF gjorts. Två deltagare visade oförändrat resultat. En möjlig förklaring kan vara tidsaspekten från avslutad cykling till dess att mätbar TI signal registrerades. Dessa två deltagare var till vardags fysiskt aktiva. Konditionsträngning ger en signifikant ökning av syreupptagningsförmågan och leder till snabbare återhämtning efter avslutad träning [32].
Symtomen vid förhöjt pulmonellt tryck tilltar vid fysisk ansträngning till följd av ökat hjärtarbete [5,15,21-22,26], och tio av sexton deltagare upplevde ökad grad av symtom under cykelarbetet eller hade anamnes på ansträngningsutlösta hjärt-besvär. Vid analys av lådagram framkom det att medianvärdet är 12 mmHg i skillnad mellan tryckgradient efter ansträngning jämfört med i vila bland deltagare med riktad anamnes och påvisade symtom. Deltagare utan specifik anamnes eller utan upplevda symtom under ansträngning har ett medianvärde som är 4 mmHg eller mindre, för skillnad i tryckgradient innan respektive efter ansträngning. Figur 6 skiljs något mellan lådagram på grund av att någon deltagare utan
ansträngningsutlösta hjärtbesvär fick symtom och vice versa (se rubrik ”Resultat”, sidan 16). Signifikant förändring av tryckgradient visas i båda fallen med
Wilcoxons teckenrangtest.
Enligt Ohms lag (ΔP = 𝑄 × 𝑅) ger tryckskillnad också ett indirekt mått på hjärtats slagvolym och borde således följa samma linjära samband med ökad hjärtfrekvens vid ökad belastning, likt syreupptaget [21-22,24]. I vila råder en låg vaskulär resistans för den pulmonella cirkulationen och vid fysisk aktivitet ses pulmonell tryckökning [5,21]. En avvikande tryckökning under träning skulle således indikera ett ökat motstånd på grund av förlorad funktion av den pulmonella vaskuläriteten [22]. Upp till en specifik gräns finns ett samband mellan hjärtfrekvens och tryckgradient men när SPAP är >43 mmHg kommer detta samband ta slut. Oavsett om hjärtfrekvensen stiger så ska inte SPAP fortsätta stiga på grund av förhöjt pulmonellt tryck [11]. Enligt analysen från Spearmans
rangkorrelation mellan differensen av hjärtfrekvens och tryckgradient ses en signifikant korrelation för totala antalet deltagare men inte för deltagare med
anamnes för ansträngningsutlösta hjärtbesvär. En förklaring till detta kan vara att för få deltagare med denna anamnes kunde inkluderas [28].
Den pulmonella tryckökningen orsakad av fysisk aktivitet ger även möjlighet till bedömning av vederbörandes hjärtminutvolym och fyllnadstryck [23,32]. Post- och prekapillär PH leder på sikt till diverse sekundära dysfunktioner som till exempel lungödem orsakat av vänsterkammarsvikt eller högerkammarsvikt på grund av det ökade tryckarbetet i högerkammare [6-8].
Ett individanpassat ansträngningstest i samband med ordinarie TTE undersökning kan öka chanserna för bättre och eventuellt säkrare diagnostik utan att behöva remittera vederbörande till ytterligare undersökningar. I teorin skulle detta kunna spara sjukvården resurser och frigöra vårdtid. För individerna kan det innebära färre utredningar. Ett individuellt anpassat ansträngningstest på maximalt sex minuter i anslutning till ordinarie TTE undersökning är att föredra i syfte att förklara de ansträngningsutlösta besvären som hos en del individer inte kan förklaras vid ordinarie mätningar i vila. Om brytpunkt för testet ska vara baserat på upplevda symtom eller baserat på en viss fördefinierad hjärtfrekvensökning kan möjligen vara en fråga för verksamheten att avgöra vid utformning av lämpligt test.
Bortfall
Pulsoximetern kan indikera felaktig hjärtfrekvens vid dålig hudkontakt och även lysrör kan påverka sensorn [32]. Uppmätta tryckgradienter går att använda från den exkluderade deltagaren eftersom själva TTE undersökningen inte påverkades av pulsoximetern.
KONKLUSION
Studien har visat att tryckgradienten hos trikuspidalisinsufficiensen förändras vid utförande av lättare fysisk ansträngning i samband med ordinarie transthorakal ekokardiografiundersökning. Det finns en statistisk signifikant skillnad mellan tryckgradienten i vila respektive efter lättare fysisk ansträngning hos individer med anamnes på ansträngningsutlösta hjärtbesvär. Även lägre korrelation mellan ökad hjärtfrekvens i förhållande till tryckgradient ses hos individer med
ansträngningsutlösta hjärtbesvär. Att mäta tryckgradienten hos denna individ-grupp, efter ett individanpassat ansträngningstest kan vara av värde med hopp om att hitta förklaring till de upplevda symtomen. Det belyser också en fördel med att utföra ett ansträngningstest i anslutning till ordinarie transthorakal ekokardiografi-undersökning.
REFERENSLISTA
1. Lee J-W, Song J-M, Park JP, Lee JW, Kang D-H, Song J-K, (2009) Long-term prognosis of isolated significant tricuspid regurgitation. Circ J, 74(2), 375-80.
2. Matsunaga A, Duran CM, (2005) Progression of tricuspid regurgitation after repaired functional ischemic mitral regurgitation. Cirkulation, 112(9), 453-7.
3. Kim Hk, Kim Yj, Kim Ki, Jo Sh, Kim Kb, Ahn H, Sohn Dw, Oh Bh, Lee Mm, Park Yb, Choi Ys, (2005) Impact of the maze operation combined with left-sided valve surgery on the change in tricuspid regurgitation over time. Cirkulation, 112(9), 14-9.
4. Yilmaz O, Suri RM, Dearani JA, Sundt TM 3rd, Daly RC, Burkhart HM, Li Z, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, (2011) Functional tricuspid regurgitation at the time of mitral valve repair for degenerative leaflet prolapse: the case for a selective approach. J Thorac Cardiovasc Surg,
142(3), 608-13.
5. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R, (2013) Updated clinical
classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol, 62(25), D34-D41.
6. Topilsky Y, Khanna A, Le Tourneau T, Park S, Michelena H, Suri R, Mahoney D, Sarano M, (2012) Clinical context and mechanism of functional tricuspid regurgitation in patients with and without pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Imaging, 5(3), 314–23.
7. Mutlak D, Aronson D, Lessick J, Reisner SA, Dabbah S, Agmon Y, (2009) Functional tricuspid regurgitation in patients with pulmonary hypertension: is pulmonary artery pressure the only determinant of regurgitation severity? Chest, 135(1), 115–21.
8. Yoon Ch, Zo Jh, Kim Yj, Kim Hk, Shine Dh, Kim Kh, Kim Kb, Ahn H, Sohn Dw, Oh Bh, Park Yb, (2010) B-type natriuretic peptide in isolated severe tricuspid regurgitation: determinants and impact on outcome. J
Cardiovasc Ultrasound, 18(4),139-45.
9. Topilsky Y, Nkomo VT, Vatury O, Michelena HI, Letourneau T, Suri RM, Pislaru S, Park S, Mahoney D, Biner S, Sarano M, (2014) Clinical
outcome of isolated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging,
7(12), 1185-94.
10. Yock PG, Popp RL, (1984) Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Cirkulation, 70(4), 657-62.
11. Rudski L, Wyman C, Afilalo J, Lanqi M, Handschumacher M,
Chandrasekaran K, Solomon S, Louie E, Schiller N, (2010) Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. GUIDELINES AND
STANDARDS Journal of the American Society of Echocardiography, 23(7), 685-713
12. Moreno FL, Hagan AD, Holmen JR, Pryor TA, Strickland RD, Castle CH, (1984) Evaluation of size and dynamics of the inferior vena cava as an index of right-sided cardiac function. Am J Cardiol, 53(4), 579-85. 13. Schneider M, Pistritto A, Gerges C, Gerges M, Binder C, Lang I, Maurer
G, Binder T, Goliasch G, (2017) Multi-view approach for the diagnosis of pulmonary hypertension using transthoracic echocardiography. Journal
of Cardiovascular Imaging.
14. Gonzalez-Vilchez F, Zarauza J, Vazquez de Prada JA, Martín Durán R, Ruano J, Delgado C, Figueroa A, (1994) Assessment of tricuspid regurgitation by Doppler color flow imaging: angiographic correlation.Int J Cardiol, 44(3), 275-83.
15. Grunig E, Weissmann S, Ehlken N, Fijalkowska A, Fischer C, Fourme T, Galié N, Ghofrani A, Harrison RE, Huez S, Humbert M, Janssen B, Kober J, Koehler R, Machado RD, Mereles D, Naeije R, Olschewski
H, Provencher S, Reichenberger F, Retailleau K, Rocchi G, Simonneau G, Torbicki A, Trembath R, Seeger W, (2009) Stress Doppler
echocardiography in relatives of patients with idiopathic and familial pulmonary arterial hypertension: results of a multicenter European analysis of pulmonary artery pressure response to exercise and hypoxia.
Circulation, 119(13), 1747-57.
16. Bossone E, Rubenfire M, Bach DS, Ricciardi M, Armstrong WF, (1999) Range of tricuspid regurgitation velocity at rest and during exercise in normal adult men: implications for the diagnosis of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol, 33(6), 1662-6.
17. Grunig E, Janssen B, Mereles D, Barth U, Borst MM, Vogt IR, Fischer C, Olschewski H, Kuecherer HF, Kübler W, (2000) Abnormal pulmonary artery pressure response in asymptomatic carriers of primary pulmonary hypertension gene. Circulation, 102(10), 1145-50.
18. Galiè N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbottam T, Olschewski H, Peacock A, Pietra G, Rubin LJ, Simonneau G, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, McGregor K, Morais J, Oto
A, Smiseth OA, Barbera JA, Gibbs S, Hoeper M, Humbert M, Naeije R, Pepke-Zaba J, (2004) Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 25(24), 2243-78.
19. Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, Mirhom R, Rasaholinjanahary J, Ehrhart M, (1981) Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 36(10), 752-8.
20. Scapellato F, Temporelli PL, Eleuteri E, Corrà U, Imparato A, Giannuzzi P, (2001) Accurate noninvasive estimation of pulmonary vascular
resistance by Doppler echocardiography in patients with chronic failure heart failure. J Am Coll Cardiol, 37(7), 1813-9.
21. Bidart CM, Abbas AE, Parish JM, Chaliki HP, Moreno CA, Lester SJ, (2007) The noninvasive evaluation of exercise-induced changes in pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance. J Am Soc
Echocardiogr, 20(3), 270-5.
22. Herve P, Lau EM, Sitbon O, Savale L, Montani D, Godinas L, Lador F, Jaïs X, Parent F, Günther S, Humbert M, Simonneau G, Chemla D, (2015) Criteria for diagnosis of exercise pulmonary hypertension. Eur
Respir J, 46(3), 728-37.
23. Saggar R, Khanna D, Shapiro S, Furst DE, Maranian P, Clements P, Abtin F, Dua S, Belperio J, Saggar R, (2012) Brief report: effect of ambrisentan treatment on exercise-induced pulmonary hypertension in systemic sclerosis: a prospective single-center, open-label pilot study. American
College of Rheumatology, 64(12), 4072–7.
24. Janosi A, Apor P, Hankoczy J, Kadar A, (1988) Pulmonary artery pressure and oxygen consumption measurement during supine bicycle exercise.
Chest, 93(2), 419-21.
25. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE, (1999) The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54(3), 213-22. 26. Spruit MA, Troosters T, Puhan MA, Pepin V, Saey D, McCormack
MC, Carlin BW, Sciurba FC, Pitta F, Wanger J, MacIntyre N, Kaminsky DA, Culver BH, Revill SM, Hernandes NA, Andrianopoulos V, Camillo CA, Mitchell KE, Lee AL, Hill CJ, Singh SJ, (2014) An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease.Eur Respir J, 44(6), 1428-46.
27. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H, (2009) Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J, 34(4), 888–894.
28. Björk J, (2010) Praktisk statistik för medicin och hälsa. Liber. 29. Sundström J, Lind L, (2015) HANDBOK I BIOMEDICINSK
FORSKNING. Liber.
31. Wolsk E, Bakkestrøm R, Thomsen J, Balling L, Andersen M, Dahl J, Hassager C, Møller J, Gustafsson F, (2017) The Influence of Age on Hemodynamic Parameters During Rest and Exercise in Healthy Individuals. JACC, 5(5), 337-346
32. Jorfeldt L, (2013) Kliniska arbetsprov – metoder för diagnos och prognos. Studentlitteratur.
33. Jonson B, Wollmer P, (2011) Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och
klinisk neurofysiologi. Liber.
34. Piérard L, (2007) Echocardiographic Monitoring Throughout Exercise- Better Than the Post-Treadmill Approach? J Am Coll Cardiol, 50(19), 1864 –6.
35. Annelieke C.M.J, Opotowsky A, Santos M, Rivero J, Dhimitri A, Mulder B, Bouma B, Landzberg M, Waxman A, Systrom D, Shah A, (2007) Accuracy of Echocardiography to Estimate Pulmonary Artery Pressures With Exercise. Circ Cardiovasc Imaging, 1-16
36. Claessen G, La Gerche A, Voigt JU, Dymarkowski S, Schnell F, Petit T, Willems R, Claus P, Delcroix M, Heidbuchel H, (2016) Accuracy of Echocardiography to Evaluate Pulmonary Vascular and RV Function During Exercise. JACC Cardiovasc Imaging, 9(5), 532-43.
37. Lancellotti P, Dulgheru R, Go Y, Sugimoto T, Marchetta S, Oury C, Garbi M, (2017) Stress echocardiography in patients with native valvular
BILAGA
Bilaga 1. Informationsbrev och samtyckesblankett för deltagarna i studien.
Projektets titel (obligatoriskt):
Grad av förändring av tryckgradient hos trikuspidalisinsufficiens efter lättare fysisk ansträngning
Datum: 2018-01-02
Studieansvarig/a: (student/er) Ellinor Fornell
Handledare:
Anderas Malmgren, Doktorand Lunds Universitet
Din E-post
ellinor.fornell@telia.com
Studerar vid Malmö Universitet, Fakulteten vid hälsa och
samhälle,
205 06 Malmö, Tfn 040-6657000 Utbildning: Biomedicinska analytikerprogrammet Nivå: Kandidat
Mitt namn är Ellinor Fornell och är biomedicinsk analytikerstudent på Malmö Universitet. Jag har påbörjat min sista termin och utför en undersökning i samband med mitt examensarbete som förhoppningsvis kan leda till klinisk betydelse inom hjärtultraljudsundersökningar framöver. Examensarbetet riktar sig till individer som remitterats till ordinarie hjärtultraljudsundersökning på Klinisk Fysiologi och Nuklearmedicin på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Syftet med studien är att undersöka hjärtfunktionen efter ett lättare
ansträngningstest.
Du som deltagare får utföra ett cykeltest på ergometercykel med lätt belastning under sex minuter i syfte att anstränga hjärtat och öka pulsen. Direkt efter detta ansträngningstest tas ytterligare ett par ultraljudsbilder av hjärtat vilka sedan kommer att jämföras med de ultraljudsbilder av hjärtat som ingick i den ordinarie undersökning du remitterats för.
Om du upplever besvär under cyklingen får du självklart avbryta testet.
Insamling av ultraljudsbilder, databearbetning och sammanställning kommer att påbörjas i januari 2018 och fortlöper efterhand som deltagare ger sitt
medgivande till studien.
Din personliga information såsom namn, personnummer samt
undersökningsresultat kommer att lagras i ett register och databehandlas. Bara personal som arbetar med och är ansvariga för studien har åtkomst till denna information. Ditt namn och personnummer kommer att ersättas med en kod så att enskild individ inte kan urskiljas. Undersökningsresultaten från
hjärtundersökningarna sparas i din journal.
Publicering av resultat kommer ske genom ett examensarbete som presenteras muntligt och skriftligt på Malmö Universitet. Önskas en kopia av arbetet kan ni vända er till mail: ellinor.fornell@telia.com
Vid frågor kan ni kontakta ovanstående mail eller nå vederbörande på telefonnummer: 040-338743
Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien
Fakulteten Hälsa & Samhälle vid Malmö Universitet
STUDIEANSVARIG, Biomedicinsk
analytikerstudent:
Ellinor Fornell, telefonnummer: 040-338743
Deltagarinformation:
Fysiskt arbete och dess effekt på hjärtklaffarna
Du tillfrågas att delta i en undersökning gällande hälsofrämjande forskning inom sjukvården. Mitt examensarbete handlar om att undersöka ifall det finns ett samband mellan fysisk ansträngning och klaffunktion.
Deltagande i undersökningen är frivilligt. Dina personuppgifter och resultatet av undersökningen kommer att behandlas konfidentiellt. Du har fullständig rätt att avbryta ditt deltagande i undersökningen, utan att behöva ge en förklaring. Detta påverkar inte på något sätt din rätt till framtida sjukvård eller sjukvårdens sätt att ta hand om dig. Om du avbryter ditt deltagande i studien, kommer all insamlad information inom ramen för denna att raderas.
Jag har muntligt och skriftligt blivit informerad om studien och dess
syfte, och jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt.
____________________ ___________________
Ort Datum
Deltagarens underskrift: __________________________
Informatörer: __________________________________
__________________________________
__________________________________
___________________________________
Tack för din medverkan och ditt stöd för fortsatt medicinsk forskning inom Klinisk Fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö!
![Tabell 1. Exempel på orsaker och konsekvenser till trikuspidalisklaffvitium [11].](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/5dokorg/4026383.82158/8.892.148.726.758.1160/tabell-exempel-orsaker-konsekvenser-trikuspidalisklaffvitium.webp)
