Barns återhämtning efter tonsillektomi

Examensarbete Malmö högskola Omvårdnad 61-90 hp Hälsa och samhälle Nätbaserad utbildning 205 06 Malmö

Juni 2009

Hälsa och samhälle

BARNS ÅTERHÄMTNING

EFTER TONSILLEKTOMI

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER

ANNIKA GUNNARSSON

1

BARNS ÅTERHÄMTNING

EFTER TONSILLEKTOMI

EN LITTERATURSTUDIE OM UPPLEVELSER

ANNIKA GUNNARSSON

KRISTINA ÅGÅRDH FRANSSON

Gunnarsson, A & Ågårdh Fransson, K. Barns återhämtning efter tonsillektomi. En litteraturstudie om upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2009. Tonsillektomi är en av de vanligast utförda operationerna på barn i världen och kan innebära en lång och smärtsam återhämtning. Syftet med denna studie var att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Metoden var en litteraturstudie där tolv vetenskapliga studier ingick. Re-sultatet visade att halssmärta var den dominerande upplevelsen och varade i dagar till veckor. Att svälja gjorde smärtan värre. Analgetika gavs i för små eller för få doser för att ge tillräcklig smärtlindring. Smärtan påverkade barnens möjligheter att äta, dricka och sova. Barnen hade egna strategier att hantera smärtan. Utökad preoperativ information gjorde föräldrar och barn tryggare och säkrare. Postopera-tivt uppföljningssamtal gav föräldrarna möjlighet att få upprepad information och känslomässigt stöd. Som slutsats är det viktigt med adekvat, anpassad och uppre-pad information till barn och föräldrar om återhämtningen. Detta för att skapa trygghet till barn och föräldrar samt göra barns återhämtning så lindrig och smärt-fri som möjligt.

Nyckelord: barn, information, postoperativ smärta, tonsillektomi, upplevelser, återhämtning.

2

CHILDREN´S RECOVERY

AFTER TONSILLECTOMY

A LITERATURE STUDY ABOUT EXPERIENCES

ANNIKA GUNNARSSON

KRISTINA ÅGÅRDH FRANSSON

Gunnarsson, A & Ågårdh Fransson, K. Children´s recovery after tonsillectomy. A literature study about experiences. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö Uni-versity: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

Tonsillectomy is one of the most common paediatric surgery performed over the world and the recovery can be long and painful. The aim of this study was to illu-strate the experiences associated with recovery after tonsillectomy on children. The method was a literature review where twelve scientific studies were included. The results showed that throat pain was the most difficult experience which lasted for many days or weeks. When swallowing, the pain became more severe. The painkiller at home was given in to small or too rare doses to give enough pain release. The pain influenced the child’s possibility to eat, drink and sleep. Chil-dren had their own strategies to cope with the pain. Extended preoperative infor-mation made the parents and children feel secure and more comfortable. Postop-erative telephone follow-up gave the parents a possibility to get repeated informa-tion and emoinforma-tional support. As a conclusion it is important to give a more ade-quate, adaptive and repeated information about the recovery to the child and the parents. This will encourage the child and the parents and make the child´s recov-ery as comfortable and painless as possible.

Keywords: child, experiences, information, postoperative pain, recovery, tonsil-lectomy.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Återhämtning efter operation 4

Barns upplevelse av smärta 5

Barns förmåga att förstå 5

Tonsillernas funktion och operationsindikationer 6 Operationsmetoder 6 Omvårdnad vid återhämtning efter tonsillektomi 7

SYFTE 8 METOD 8 Litteratursökning 8 Kvalitetsgranskning 9 Analys 10 RESULTAT 10 Smärtupplevelser 10

Smärtintensitet och duration 11 Barns ängslan och oro 11

Nutrition 12

Barns smärtlindringsstrategier 12 Upplevelser av stöd och information 13 Barns upplevelser 13 Föräldrars upplevelser 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 Slutsats 19 REFERENSER 20 BILAGOR 23

4

INLEDNING

I vår vardag som sjuksköterskor på en anestesiklinik möter vi barn som opereras för tonsillektomi (helt borttagande av halsmandlar). Egna erfarenheter vid post-operativ kontakt med föräldrar har visat att barnen kan lida av smärta flera dagar till veckor efter operationen, vilket förlänger återhämtningstiden. Även återin-läggning på sjukhuset för intravenös vätsketillförsel och smärtlindring förekom-mer. För att kunna optimera omvårdnaden för dessa barn undrar vi vad som finns beskrivet i litteraturen om vilka upplevelser som är förenade med återhämtning efter tonsillektomi.

BAKGRUND

I över 3000 år har tonsilloperationer utförts och är en av de mest utförda operatio-nerna i hela världen på barn. Tonsillektomi är en operation som många minns med fasa från sin barndom eftersom smärta och blödning etsat sig fast i minnet (Hultc-rantz, 2006). Operationer före 1950 utfördes ofta med en ”tonsillotom” och pati-enten sövdes med eter (Younis & Lazar, 2002). Vid denna metod skars tonsillen snabbt av med en klinga och en del av tonsillvävnaden lämnades kvar. Patienten kunde åka hem så fort blödning hade stoppats och illamåendet avklingat. Efter 1950 sövdes och intuberades patienterna och tonsillerna skalades ut fullständigt. Vid dessa operationer blev patienterna kvar på sjukhuset minst en vecka på grund av mer smärta och större blödningsrisk när sårskorporna lossnade (a a).

Att opereras för tonsillektomi innebär sjukhusvård från ett par timmar till något dygn. Den korta vårdtiden på sjukhus medför att ansvaret för återhämtningen läggs på barn och föräldrar. Tillfrisknandet påverkas av smärta och dess följd-verkningar. Föräldrar lämnas att efter bästa förmåga vårda och smärtlindra barnen hemma (Segerdahl, 2008; Younis & Lazar, 2002). Sjuksköterskan har en viktig uppgift i att vägleda barn och föräldrar för att göra dem delaktiga i vård och be-handling samt för att främja hälsa och egenvård (RfB & SSF, 2008).

Återhämtning efter operation

Återhämtningen efter en operation är individuell och varierar mellan individer (Allvin m fl, 2007). Återhämtningsperioden kan indelas i tre faser. Den tidiga fasen då anestesin upphört till dess de vitala funktionerna återkommit. Nästa fas varar tills patienten återhämtat sig så att utskrivning från sjukhus kan ske. Den sena fasen varar tills patienten återfått hälsa och välbefinnande. Den teoretiska definitionen av postoperativ återhämtning är enligt Allvin m fl (2007, s 557) “a energy-requiring process of returning to normality and wholeness”. Detta beskrivs som att få kontroll över fysiska, psykiska, sociala och vardagliga funktioner, re-sulterande i återgång till den preoperativa nivån av oberoende och förmåga till vardagliga aktiviteter samt en optimal nivå av psykologisk hälsa. Smärta och ut-mattning är de vanligaste och svåraste symtomen under den postoperativa

åter-5

hämtningen. Postoperativ kraftlöshet är ett tecken på begränsade energiresurser och beskrivs som både fysisk och psykisk energibrist (Allvin m fl, 2007).

Barns upplevelse av smärta

Tonsillektomi är ett smärtsamt ingrepp där smärtan kan vara mer än en vecka (Finley m fl, 1996). Definitionen för smärta lyder enligt International Association for the Study of Pain (IASP), ”Pain is an unpleasant sensory and emotional expe-rience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage” (Loeser & Treede, 2008, s 475).

Smärtupplevelsen är subjektiv och varje individ upplever och uttrycker smärta olika. Vid varje smärtbedömning är det viktigt att tänka på de faktorer som kan förstärka smärtupplevelsen, såsom rädsla, oro och tidigare erfarenheter av smärta. Reaktioner och tolerans på smärta är även beroende på kulturellt och etniskt ur-sprung samt barnets mognad och utvecklingsgrad (Jylli, 2008). Kroppsspråket kan signalera smärta och det är viktigt att ta reda på orsaken till varför ett barn som normalt är aktivt får ett förändrat beteende och ligger tyst och stilla. För att få en bra smärtskattning är det bäst om barnet själv skattar sin smärtintensitet. Olika smärtskattningsinstrument finns framtagna, exempelvis ansiktsskalor, där barnet ska peka på det ansiktsuttryck som visar hur ont de har. Visuell Analog Skala (VAS) är en annan smärtskattningsskala som grundar sig på en tio cm lång hori-sontell/vertikal linje. Det finns även olika beteendeskalor som bedömer kropps-språket och kan användas enskilt eller som komplement till självskattning (a a). Det har skett en positiv attitydförändring inom sjukvården angående barns smärt-behandling. Ökad kunskap angående smärtsinnets fysiologiska och psykologiska utveckling hos barn har bidragit till denna förändring. Ända fram till 1970-talet ansågs det att barn under ett års ålder inte kunde uppleva smärta och att detta be-rodde på ett omoget nervsystem. En anledning att inte smärtlindra har varit att man tidigare inte trodde att barnet hade något smärtminne men detta har visat sig vara felaktigt. Tidiga smärtupplevelser sätter spår och kan påverka smärtupplevel-sen smärtupplevel-senare i livet (Olsson, 2003).

Barns förmåga att förstå

Begreppet barn betecknas inom sjukvården som individer från 0 till 18 år. FN:s barnkonvention fastslår att barnets bästa alltid ska komma i främsta rummet och att barnet har rätt till det skydd och omvårdnad som behövs för att uppnå god häl-sa (FN:s barnkonvention). Barn är inte små vuxna, de är på grund av ålder och bristande erfarenhet beroende av vuxnas närvaro och att vuxna agerar ombud för dem. Barns reaktioner på sjukdom och sjukvård är olika beroende på ålder och tidigare upplevelser. Det är stor spännvidd i förmåga att förstå och även stor skill-nad i behovet av kontroll (Tingberg, 2004).

När de yngsta barnen kommer på sjukhus förstår de inte varför. Barnets främsta behov är närvaro av föräldrarna och det är därför betydelsefullt att föräldrarna är välinformerade (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Förskole-barnet känner tillvaron helt utifrån sin egen värld. Det innebär att Förskole-barnet tror att alla tänker som barnet självt och att alla förstår utan att barnet behöver förklara. Barnet är självsäkert, påhittigt och vetgirigt. I denna åldersgrupp är magiska före-ställningar vanligt och barnet har svårt att skilja på verklighet och fantasi.

Skol-6

barnet har större kontroll över sig själv och sin kropp. Det ställer krav på sig att klara av att samarbeta och att förstå förklaringar. Ångest och skuldkänslor kan väckas när sjukdom berövar barnet kontrollen. Föräldrarna har fortfarande stor betydelse för tryggheten. Verkligheten är mer konkret men det magiska tänkandet kan fortsätta upp i vuxen ålder, speciellt i pressande situationer. Hos tonåringen är behovet av att ha kontroll stort. I samband med narkos kan tonåringen känna räds-la för att bete sig fel och att tappa kontrollen över sig själv. Besked om vad som ska ske och varför är viktigt. Den kroppsliga integriteten är mycket sårbar och rädslan för att utseendet ska förändras är stor. Tonåringen kan finna trygghet hos vänner och andra vuxna likväl som hos föräldrarna (Edwinson Månsson & Ens-kär, 2008; Tingberg, 2004).

Tonsillernas funktion och operationsindikationer

Tonsillerna finns belägna på var sin sida i svalget vid tungbasen (Brandtzaeg, 2003). Dessa är tillsammans med polyper och tungbas-tonsillen en del av den lymfatiska vävnaden som finns i svalget. Uppgiften är att fånga upp och förstöra smittämnen som kommer in i kroppen via näsa och mun. Tonsillerna har ingen slät yta utan består av kryptbildningar vilket ger stor kontaktyta att förmedla olika antigena substanser (a a). Tonsillkapseln fäster mot omgivande vävnad, denna kapsel är i sig inget avskiljande membran utan är tillsammans med blodkärl helt infiltrerat av nervtrådar från det autonoma nervsystemet. Ingrepp i denna tonsill-kapsel innebär därmed inte enbart lokal smärta utan även långvarig generell sjuk-domskänsla via det autonoma nervsystemet (Hultcrantz, 2006).

Indikationerna för tonsilloperation är upprepade halsinfektioner eller obstruktiv sömnapnesyndrom på grund av förstorade halsmandlar. Enligt det nationella kva-litetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård definieras upprepade

halsinfektio-ner som minst tre episoder av akuta tonsilliter de senaste 12 månaderna. Kronisk

tonsillit definieras som långvarig inflammation i tonsillerna, minst 3 månader, så att dagliga aktiviteter påverkas (Stalfors, 2008). Obstruktiv sömnapnésyndrom (OSAS) med symtom som snarkning och sömnapné, även symtom som munand-ning och svårigheter att svälja mat förekommer. Komplikationer till störd natt-sömn är dagtrötthet, koncentrationssvårigheter och beteendeförändringar. Barnen kan vara under- normal- eller överviktiga (Hultcrantz, 2005; Marcus, 2001).

Operationsmetoder

De operationsmetoder som de senaste decennierna förekommer är tonsillotomi (TT) och tonsillektomi (TE). Vid tonsillotomi (TT) tas den förstorade delen av tonsillvävnaden bort men lämnar tonsillkapseln orörd. Tonsillektomi (TE) innebär att hela tonsillen samt även tonsillkapseln tas bort (Eviatar, 2009). Nya opera-tionsmetoder har utvecklats baserat på elektrokirurgi, såsom laser, diatermi och radiovågor (Hultcrantz, 2006). Operationstekniken har därmed utvecklats så att framförallt den perioperativa blödningen har minskat. Postoperativ blödning och risken för sen blödningskomplikation har i större studier varit cirka 2 procent. Postoperativ blödning var vanligast sjunde dagen efter operation (Jones m fl, 2007; Younis & Lazar, 2002). Valet av vilken operation som väljs är framförallt beroende på lokala traditioner och praxis (Hultcrantz, 2006). I föreliggande arbete har intresset begränsats till upplevelser efter tonsillektomi.

7

Upplevelser och återhämtning efter tonsillektomi kan skilja sig beroende på ålder, men även beroende på operationsindikation. I två studier som undersökt skillnader mellan TT och TE framkom att operationsindikationen på barn (5-15 år) oftast var hypertrofi medan det på yngre vuxna (16-25 år) var upprepade infektioner. De yngre barnen återhämtade sig något snabbare efter tonsillektomi. Första smärtfria dagen var efter en dryg vecka för barnen medan det tog några dagar längre för de yngre vuxna att bli medicin och smärtfria (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Hultc-rantz & Ericsson, 2004).

Enligt det nationella kvalitetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård uppger 97 procent av alla tonsillektomerade patienter, både barn och vuxna, att besvären av andningsobstruktion är borta 6 månader efter operationen (Årsrapport, 2007).

Omvårdnad vid återhämtning efter tonsillektomi

Sjuksköterskan har samordningsansvar för omvårdnaden och det är betydelsefullt att föräldrarna upplever sig delaktiga i vården av sitt barn inför hemgång (Kank-kunen m fl, 2003). De problem som finns beskrivet efter tonsillektomi är förutom smärta även dåligt närings- och vätskeintag samt sömnproblem. Det är viktigt att föräldrar och barn är informerade om hur eftervården kan förväntas vara och hur de kan lindra återhämtningen (Warnock & Lander, 1998; Younis & Lazar, 2002). För att möjliggöra detta bör både skriftlig och muntlig information ges om vad som kan förväntas under återhämtningen. Detta bör ske en tid före operationsda-gen för att barn och föräldrar ska ha kunnat förbereda sig med smärtstillande me-diciner, sjukskrivning samt även mentalt. Informationen ska sedan upprepas inför hemgång (Kankkunen m fl, 2003).

Betydelsen av information har Kristensson-Hallström m fl (1997) visat i en studie där de föräldrar som fick utökad information, både muntligt och skriftligt, angå-ende mat, dryck och smärtstillande var bättre förberedda att ge barn omvårdnad i hemmet. O´Conner (2008) som undersökte olika preoperativa informationssätt riktad till äldre barn och tonåringar fann att preoperativ information till barn var betydelsefullt, det minskade postoperativt smärta och ledde till ökad patient- och föräldratillfredsställelse.

Tydlig information om betydelsen av smärtlindring och säker dosering av läke-medel skulle kunna minska riskerna för det som litteraturen har visat, att föräldrar trots information gav lägre doser smärtstillande än ordinerat även om de skattade att barnet hade smärta (Kankkunen, 2003). Anledningar till att inte ge läkemedel var bristande kunskap om smärtlindring och föräldrars rädsla för biverkningar och beroende. Även sjukvårdspersonalens åsikter och värderingar vid utskrivningen hade betydelse för hur föräldrarna hanterade smärtlindringen i hemmet (Finley m fl, 1996; Kankkunen m fl, 2003).

I en nyligen publicerad undersökning framkom att rutinerna för smärtlindring ef-ter tonsillektomi skiljde sig inom Sverige. Vissa kliniker gav riktlinjer att ge lä-kemedel regelbundet medan andra ansåg att föräldrarna var de som bäst kunde bedöma smärtlindringsbehovet (Segerdahl, 2008). Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI) rekommenderar att den farmakologiska strategin bör vara att ge analgetika regelbundet och att kombinera olika läkemedel (Lundeberg, 2005).

8

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att vården ska vara av god kvalitet och patientens behov av trygghet ska tillgodoses. Patienten har rätt till individuellt anpassad information och möjlighet till delaktighet i sin vård. Lagen gör ingen skillnad på om patienten är barn eller vuxen. Genom att se den postoperativa åter-hämtningen ur ett holistiskt perspektiv, menar Allvin m fl (2007) att det hjälper sjuksköterskan att förstå, stötta och informera om återhämtningen.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn (0-18 år).

METOD

En litteraturstudie befanns lämplig för syftet och strukturen på rapporten utforma-des enligt Friberg (2006 a).

Litteratursökning

Litteratursökningen inleddes med fritextsökning i databaserna Cinahl, Cochrane Library PubMed, samt PsycINFO. Efter att ha läst in ämnesområdet, preciseras syftet. Sökningarna specificerades genom användning av MeSH/MH-termer i da-tabaserna Pubmed och Cinahl. För att identifiera lämpliga ämnesord söktes dessa via citation i relevanta artiklars abstrakt. Sökorden som gav resultat var: home

nursing, nursing care, pain postoperative, postoperative care, postoperative peri-od, parents, recovery of function och tonsillectomy och antal träffar redovisas nedan i tabell 1. Artiklarna återkom i båda databaserna men presenteras endast en gång. Booleska operatorerna AND och OR användes för att göra sökningarna ef-ter artiklar så heltäckande som möjligt men även för att avgränsa sökningarna. I Cochrane Library fann vi inga artiklar som motsvarade syftet. I PsycINFO fanns någon enstaka artikel, de förekom dock även i Cinahl och PubMed varför dessa inte redovisas separat. Även sökning i referenslistor och fritextsökning har gjorts men inga fler artiklar har hittats på dessa sätt. Alla artiklar skrevs ut i fulltext via samsök från det internetbaserade kursbiblioteket vid Malmö högskola.

Inklusionskriterier var kvantitativa och kvalitativa studier som belyste upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Studier som undersökte skillna-der mellan olika operationsmetoskillna-der, jämförde olika läkemedeleffekter eller kvan-titativa studier som enbart undersökte vårdtiden på sjukhus exkluderades. Sök-ningarna begränsades till vetenskapliga artiklar publicerade mellan 1999-2009, skrivna på engelska med populationen barn i åldrarna 0-18 år.

9

Tabell 1. Sökschema över använda databaser, sökord, träffar och använda artiklar.

Databas Sökord Träffar Lästa

Abstrakt Lästa Artiklar Använda Artiklar

CINAHL 2008-12-09 MH – termer Tonsillectomy 691 Postoperative Pain 3707 Postoperative Period 1764 Postoperative Care 6127 Postoperative Pain OR postoperative

Period OR Postoperative Care 11027 Postoperative Pain OR postoperative

Period OR Postoperative Care AND Tonsillectomy Med begränsning 173 115 23 15 5 PubMed 2008-12-09 MeSH – termer Tonsillectomy 6135 Pain Postoperative 18803 Postoperative Care 43312 Nursing Care 101651 Home Nursing 7729 1 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive AND

Postoperative Care

Med begränsning

23 9 2 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive AND Nursing Care

Med begränsning

11 9 3 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive AND Home Nursing Med begränsning 6 5 1+2+3 1 OR 2 OR 3 Med begränsning 32 16 12 10 3 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive AND Recovery of function

Med begränsning

7

7 3 1 1 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive AND Parents

Med begränsning

16

12 2 1 1 Tonsillectomy AND Pain

Postopera-tive

Med begränsning

470

236 17 2 1 Fritext

2008-12-09 Tonsillectomy AND pain AND expe-riences med begränsning 13 7 2 0 0 Ny sökning

2009-02-24 Tonsillectomy AND Pain Postopera-tive

Med begränsning

240 2 1 1 Summa Cinahl och Pubmed 12

Kvalitetsgranskning

I en första granskning valdes abstrakt ut vars titel verkade intressant för ämnet. Valet av abstrakt som lästes var generöst. Om abstrakten visade sig innehålla de valda inklusionskriterierna lästes artiklarna igenom. Gemensamt valdes 14 veten-skapliga artiklar ut.

10

Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes enskilt efter bedömningsmallar av Carlsson och Eiman (2003) som modifierats efter litteraturstudiens syfte (bilaga 1 och 2). För att erhålla grad I krävdes 80-100 procent av bedömningsmallens totala poängsumma, för grad II var kravet 70-79 procent och slutligen grad III 60-69 procent. Tio artiklar bedömdes hålla god vetenskaplig kvalitet, grad I och två ar-tiklar bedömdes hålla måttlig kvalitet, grad II. Två arar-tiklar som vid kvalitets-granskningen ansågs hålla låg vetenskaplig kvalitet, grad III, exkluderades. An-ledning till bedömningsgrad III var att icke validerade smärtskattningsinstrument var använda, stort bortfall och avsaknad av bortfallsanalys. Efter konsensusdis-kussion kom totalt 12 artiklar att ingå i litteraturstudien, i referenslistan markerade med en asterisk (*). Två studier använde samma population men med olika syften.

Analys

I samband med granskning och kvalitetsbedömning sammanställdes artikelmatri-ser (bilaga 3) för att få en överskådlig bild av artiklarnas författare, syfte, metod, undersökningsgrupp/population, resultat och vetenskaplig kvalitet.

Artiklarnas resultat lästes upprepade gånger och analyserades enskilt. Fokus lades på likheter och skillnader i artiklarnas resultatinnehåll, detta i enlighet med Fri-berg (2006 b). Varje text med nyckelord av upplevelse markerades. Gemensamt skrevs dessa texter ut och grupperades i ämnesområden, två övergripande teman framkom.

I föreliggande rapport är barn synonymt med barn och ungdomar 0-18 år och

för-äldrar liktydigt med vårdnadshavare. Tonsillektomi och adenotonsillektomi har sammanförts till att presenteras som tonsillektomi.

RESULTAT

Resultatet som framkommit i granskade studier har efter gemensam diskussion strukturerats i två övergripande teman, smärtupplevelser och upplevelser av stöd och information.

Smärtupplevelser

Smärtan var den dominerande upplevelsen under återhämtningen och resultatet fokuserades därför på denna och de konsekvenser den medförde. Smärtintensite-ten beskrevs utifrån orden lätt, måttlig och svår smärta. Med smärtskattning i rö-relse avses sväljning och i vila menas icke sväljning.

Smärtan skildrades som den ovälkomna besökaren som kom när barnen förvänta-de sig att börja må bättre, när förvänta-de kommit hem och operationen var över då blev det plötsligt värre med smärtan. Smärtan tog aldrig slut, det gjorde ont och slutade inte göra ont. Äldre barn beskrev den svåra återgången till hälsa, det gjorde ont att svälja, dricka och halsen svullnade (Wiggins & Foster, 2007).

En värkande känsla i hals och kropp, huvudvärk och svårighet att svälja var upp-levelser som framkom i en intervjustudie med barn (Idvall m fl, 2005). I en annan

11

studie fick barnen rita på en kroppskarta var smärtan var lokaliserad. Ställen som främst markerades var hals, huvud, öron, mage, tunga, mun och spruckna läppar. En del barn markerade även skuldror, nacke samt platser för perifer venkateter och EKG-elektroder (Wiggins & Foster, 2007).

Smärtintensitet och duration

Den värsta smärtan under det första postoperativa dygnet beskrevs av barn och föräldrar som måttlig till svår (Idvall m fl, 2005; Helgadóttir & Wilson, 2004; Huth & Broome, 2007). Majoriteten av barnen beskrev betydande smärta i flera dagar till veckor efter tonsillektomi (Hamers & Abu-Saad, 2002; Le m fl, 2007; Salonen m fl, 2002; Wiggins & Foster, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006). Smär-tan upplevdes vara värst på tredje dagen med en variation från första till åttonde postoperativa dagen (Salonen m fl, 2002).

Att svälja, äta och prata var svårt och gav ytterligare smärta. Smärtintensiteten var betydligt högre vid sväljning än i vila de första dagarna (Salonen m fl, 2002; Wil-son & Helgadóttir, 2006). Fortfarande efter 3 veckor uppgav några barn betydan-de smärta båbetydan-de i vila och vid sväljning (Salonen m fl, 2002). Även öronont av varierande intensitet beskrevs. Öronvärken kom efter några dagar och varade mel-lan 3-8 dagar (Le m fl, 2007; Wilson m fl, 2001).

Uppfattningen om smärtintensitet och den lindrande effekten av smärtstillande läkemedel skiljde sig. I Helgadóttir och Wilson (2004) studie angav merparten av föräldrarna att barnen fick tillräcklig lindring av medicinerna, medan barnen själ-va upplevde avsevärd smärta. Vid telefonintervjun efter en vecka kom majoriteten av barnen ihåg svår smärta på sjukhuset medan föräldrarna bedömde att barnen fått tillfredsställande smärtbehandling (Hamers & Abu-Saad, 2002). Kain m fl (2006) fann att föräldrarnas bedömning stämde väl överens med barnens själv-skattning. Föräldrar som tolkade att barn hade måttlig till svår smärta gav också mer läkemedel jämfört med föräldrar som skattade smärtan lägre (Helgadóttir & Wilson, 2004). En del barn angav att de hade svårigheter att ta läkemedel. Anled-ningar som angavs var att medicinen smakade illa och att det gjorde ont att svälja både kapslar och mixtur. Svårigheterna gjorde att barnen vägrade ta medicinen (Salonen m fl, 2002; Sutters m fl, 2007).

Barns ängslan och oro

När barnen beskrev sina smärtupplevelser framkom också att de blev ledsna, arga och oroliga. Före operation beskrevs rädslan för den förväntade smärtan och post-operativt beskrevs rädslan när de hade ont. Föräldrarna upplevde att barnen visste att det skulle bli smärtsamt, det innebar känslor av rädsla och oro, barnen hade inte kontroll över situationen (Idvall, 2005). Hamers och Abu-Saad (2002) studie beskrev att barnen efter operation blev beteendeförändrade, de blev tystare, visade rädsla att lämnas ensamma, krävde mer uppmärksamhet eller blev mer inåtvända. Helgadóttir och Wilson (2004) som undersökte skillnader i barns temperament och deras uppskattade smärta, fann att barn som preoperativt visade ett mer ängs-ligt eller temperamentsfullt beteende skattade sin smärta högre det första postope-rativa dygnet än övriga barn. Detta sammanföll med fynden Kain m fl (2006) gjorde som visade att barn som preoperativt uppvisade ett mer ängsligt beteende hade signifikant mer ont än de lugnare barnen, både första dygnet på sjukhus men

12

även de påföljande tre dygnen hemma. Under tiden hemma konsumerade de ängs-ligare barnen mer smärtstillande. De ängsliga barnen led även av mer separations-ångest och generell separations-ångest de första dygnen efter operation. De hade svårare att somna och vaknade oftare än de lugnare barnen. Efter en vecka hade de ängsliga barnen återhämtat sig och det sågs inte längre några signifikanta skillnader i bete-ende (Kain m fl, 2006).

Barnen led av extrem trötthet under återhämtningstiden (Idvall m fl, 2005; Wilson m fl, 2001). I Wiggins och Foster (2007) studie angav majoriteten av barnen an-tingen att de väcktes av smärta på natten eller att de vaknade tidigare än vanligt. Detta hade likheter med Salonen m fl (2002) där mer än hälften av barnen led av störd nattsömn under nästan hela första veckan. Även Hamers och Abu-Saad (2002) beskrev att barnen vaknade gråtande och skrikande av smärta i hals och öron men även att de vaknade av mardrömmar. I denna studie var det dock en del föräldrar som istället uppgav att barnen fick förbättrad sömn.

Nutrition

Dåligt intag av mat och dryck, för en del med påtaglig viktnedgång som resultat, var det som förutom halssmärtan oroade flest föräldrar i studien av Le m fl (2007). Barnen i Wiggins och Foster (2007) studie beskrev att smärtan i halsen påverkade deras möjlighet att äta och dricka. Några barn uppgav att de inte åt nå-gonting alls de första dagarna. Nio av tio barn fick otillräckligt med vätska i sig det första postoperativa dygnet (Huth & Broome, 2007). Hamers och Abu-Saad (2002) visade att drygt hälften av barnen hade svårigheter att svälja mat och dryck men besvären minskade på fjärde dygnet. För de yngre barnen i Salonen m fl (2002) studie tog det 5 dagar innan de drack normalt och en vecka tills de åt nor-malt. För de äldre barnen tog det något dygn längre att återgå till normalt ätande och drickande (a a).

Illamående och kräkningar var främst ett problem på operationsdagen och den första postoperativa dagen. Både Le m fl (2007) och Wiggins och Foster (2007) rapporterade att mer än hälften av barnen hade kräkts under första dygnet efter operation. Andra studier fann att en tredjedel av barnen kräktes under det första postoperativa dygnet (Hamers & Abu-Saad, 2002; Huth & Broome, 2007). En studie visade att illamående och kräkningar var vanligast 4 timmar efter operation, hälften av barnen kräktes och majoriteten av dem kräktes gammalt blod (Klemetti m fl, 2007).

Postoperativ blödning dagarna efter operation beskrevs i två studier. Wilson m fl (2001) beskrev att var åttonde förälder uppgav att barnet haft blödning hemma efter operation. Salonen m fl (2002) beskrev att var tionde barn blödde postopera-tivt varav hälften fick någon form av behandling. Dålig andedräkt och röstföränd-ring var andra upplevelser som framkom efter operation (Le m fl, 2007).

Barns smärtlindringsstrategier

Att kyla halsen genom att äta isglass och dricka kall vätska var det som återkom som den vanligaste metoden att lindra smärta (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Även utvändig kyla med kylklamp beskrevs av barnen (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Barnen beskrev att vila och sömn var sätt att hantera smärtan på. Distraktion användes också, detta beskrevs

13

som att titta på tv, spela spel, lyssna på musik och tänka på annat. Känslomässigt stöd var betydelsefullt, att inte vara ensam utan ha närvaro av familj och vänner (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Även tröst från gosefilt och husdjur användes för att hantera smärta (Wiggins & Foster, 2007).

Upplevelser av stöd och information

Upplevelser av information och stöd var det andra temat som framkom i resulta-tet. Detta tema har delats upp i barns och föräldrars upplevelser då det visade sig att information till föräldrar var betydelsefullt för barns upplevelser hemma efter tonsillektomi.

Barns upplevelser

Äldre barn upplevde det betydelsefullt att få preoperativ information. Det innebar att smärtan blev hanterbar, detta genom att få kunskap om förväntad smärta och olika sätt att lindra den (Idvall m fl, 2005). I Wiggins och Foster (2007) studie beskrevs att skolarbetet påverkades starkt av den långa återhämtningen efter ton-sillektomi.

I Sutters m fl (2007) studie fick barnen preoperativ information angående smärta och återhämtning. Majoriteten av barnen upplevde att de hade mer ont efter opera-tionen än förväntat medan en fjärdedel hade mindre ont än förväntat. Utökad pre-operativ information innebar att fler av barnen i Wilson m fl (2001) ville hem snabbare men man fann ingen postoperativ skillnad i upplevelsen av smärta eller i svårigheterna att äta (a a). De barn i Klemetti m fl (2009) studie som inte hade varit på preoperativt besök var mer rastlösa och hade mer ont postoperativt jäm-fört med de barn som hade varit på besök och både fått muntlig och skriftlig in-formation före operation.

När barnen blev tillfrågade vilka smärtstillande råd de skulle ge andra som skulle opereras för tonsillektomi uppgav de att, de skulle berätta, men inte skrämma om

den långa återhämtningstiden. Hur viktigt det var att ta de smärtstillande

medici-nerna, att dricka ordentligt, kyla halsen genom att äta isglass och att undvika att prata för mycket (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007).

Föräldrars upplevelser

Wilson m fl (2001) fann i sin studie att postoperativa sjukvårdskontakter minska-de efter införanminska-det av utökad preoperativ information. Tidigare kontaktaminska-de en tredjedel av föräldrarna sjukvården postoperativt, dessa kontakter halverades. Med utökad information kände föräldrarna sig tryggare att ta hem sitt barn.

Le m fl (2007) undersökte behovet av preoperativ information och postoperativa telefonuppföljningar. Majoriteten av föräldrarna upplevde att den preoperativa undervisningen hade varit adekvat. De tyckte att den muntliga och skriftliga in-formationen de fått preoperativt och upprepad inför hemgång, hjälpte dem att ta hand om sitt barn hemma efter operation. Några föräldrar hade önskat en mer de-taljerad information angående smärtans intensitet, duration samt vad de kunde göra om barnet vägrade ta medicin. En del föräldrar framförde att de inte hade anat vilket stort omvårdnadsbehov barnet behövde under återhämtningen. Nästan alla föräldrarna ansåg telefonsamtalet på den första postoperativa dagen som vik-tigt för att få förnyad och förtydligad information om barnets återhämtning

14

och/eller att få känslomässigt stöd. Det andra telefonsamtalet, efter en dryg vecka, upplevdes också betydelsefullt men några föräldrar uttryckte att de hade varit i mer behov av detta samtal mellan fjärde till sjunde dagen (a a).

En majoritet av föräldrar i Helgadóttir och Wilson (2004) studie uppgav att smärt-lindring endast skulle ges som en sista utväg och att smärtstillande läkemedel inte skulle ges förebyggande. I Hamers & Abu-Saad (2002) studie var det några för-äldrar som ansåg att smärta inte tvunget innebar administrering av smärtstillande läkemedel. I samma studie ansåg dock en del föräldrar att smärtlindringen hade varit ineffektiv och som en följd av detta givet mer läkemedel än rekommenderat. I denna studie var utskrivningsinstruktionerna inte standardiserade utan berodde på vilken sjuksköterska eller läkare som var i tjänst. Informationen varierade mel-lan att ge läkemedel vid behov till att ge i regelbundna intervaller (a a).

Flera studier visade att barn fick lägre analgetikadoser i hemmet än vad som var rekommenderat från sjukhuset (Huth & Broome, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006; Wiggins & Foster, 2007). I Salonen m fl (2002) gavs tydlig skriftlig och muntlig information angående normal återhämtning efter tonsillektomi och regel-bunden smärtbehandling . Detta gav stor följsamhet till läkemedelsordinationer under hela den postoperativa återhämtningen samt gjorde att föräldrarna upplevde sig tryggare att ge barnet omvårdnad hemma.

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i metod- och resultatdiskussion och avslutas med en slut-sats.

Metoddiskussion

En litteraturstudie befanns av författarna lämplig för att belysa vilka upplevelser som framkom under återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Databassökning i PubMed och Cinahl gjordes upprepade gånger med både fritext och databasernas egna ämnesord. Många olika kombinationer med olika sökord användes för att finna relevanta artiklar som beskrev barns upplevelser. Exempelvis life change

events, pediatric nursing och sleep disorder. De sökord som gav bäst träffar finns presenterade i tabell 1 (s 9). Litteraturstudiens författare har inte använt

phenome-nology eller andra specifika kvalitativa metoder som sökord, detta hade kanske medfört att andra studier med ett djupare perspektiv på barns upplevelser hade framkommit. Sökning i andra databaser och med kombinationer av ytterligare andra sökord hade kanske kunnat ge fler relevanta artiklar.

Litteraturstudien bygger på engelskspråkiga vetenskapliga artiklar publicerade från 2001 till 2009 vilket kan ses som en styrka då materialet varit aktuellt. Tolv artiklar valdes ut som belyste upplevelser under återhämtningen efter tonsillekto-mi på barn. Uppföljningstiden i artiklarna varierade mellan ett dygn upp till tre veckor. I granskningen ingick fyra kvalitativa och åtta kvantitativa studier. Två studier använde samma population men med olika syften. De utvalda artiklarna kom från Finland, Island, Kanada, Nederländerna, Storbritannien, Sverige och

15

USA. Fem var från Nordamerika och sju från Nordeuropa. Artiklarnas härkomst och att populationerna i studierna varit förhållandevis stora och jämnt fördelade i ålder och kön gör att resultatet möjligen kan generaliseras till att gälla barn i väst-världen. Det finns dock stora skillnader i barns utvecklingsstadier beroende på ålder och mognad. Då syftet var att belysa upplevelser generellt efter tonsillekto-mi på barn är skillnader endast sporadiskt presenterat. Valet att inte redovisa vilka analgetikapreparat, administrationssätt och doser som använts, gjordes då detta skiljde sig mellan artiklarna och i flera av dem fanns det inte presenterat.

Inga studier från Sydeuropa eller andra världsdelar fanns representerade, detta kan ses som en svaghet då andra upplevelser kunde ha framkommit beroende på andra kulturella eller etniska värderingar. I de amerikanska studierna fanns dock en del barn med annan etnisk bakgrund, ingen skillnad kunde utläsas ur resultatet bero-ende på härkomst. Endast engelska artiklar valdes på grund av författarnas språk-liga begränsningar dock kunde artiklar på andra främmande språk möjligen ha gett annat resultat.

Endast några studier ingick som belyste barns upplevelser under återhämtningen efter tonsillektomi genom intervju. Resterande studier var kvantitativa där barnens upplevelser förmedlades via föräldrarna. Detta får ses som en begränsning och svaghet i föreliggande arbete då resultatet även vilar på föräldrarnas upplevelser av sitt barns upplevelse.

Kvantitativa studier som enbart undersökte vårdtiden på sjukhus exkluderades. Då endast en kvalitativ studie påträffades som undersökte vårdtiden på sjukhus inklu-deras den för att få barnens egna ord på upplevelser efter tonsillektomi. Exklu-sionskriterierna var studier som undersökte skillnader mellan olika operationsme-toder eller som jämförde olika läkemedelseffekter. Detta kan ses som en begräns-ning eftersom dessa studier även kan ha innehållit beskrivbegräns-ningar av barns upple-velser efter tonsillektomi.

Granskning av artiklarna gjordes och kvalitetsbedömdes utifrån en bedömnings-mall av Carlsson och Eiman (2003). Denna bedömnings-mall upplevdes som hanterbar och nyanserad av författarna och modifierades efter litteraturstudiens syfte. Värdet att ta med två studier med måttlig vetenskaplig kvalitet var att de belyste upplevelser som bedömdes värdefulla för litteraturstudien. En svaghet med litteraturstudien kan vara att författarna bygger sitt resultat på redan tolkat material vilket kan ge en viss snedvridning av litteraturstudiens resultat. För att öka trovärdigheten lästes och analyserades artiklarnas resultat enskilt. Vid jämförelse därefter visade mar-keringarna av nyckelord i texterna överensstämmelse mellan författarna. Efter konsensusdiskussion skapades två övergripande teman.

I de granskade artiklarna har skilda datainsamlingsmetoder använts såsom olika former av intervjuer, frågeformulär och dagböcker. I den svenska studien av Id-vall m fl (2005) intervjuades barn och föräldrar separat. I Sutters m fl (2007) och Wiggins och Foster (2007) studie intervjuades barnen i närvaro av föräldrarna. Deras resultat kan ha påverkats av att föräldrarna var närvarande vid intervjun. I de övriga studierna har olika insamlingsmetoder använts. Metoder med öppna svarsfrågor och semistrukturerade formulär har använts i samband med telefonin-tervjuer av föräldrar och i denna process kan värdefull information ha missats som

16

kan ha påverkat resultatet. Dagböcker har använts och här kan också viktigt in-formation ha gått förlorad genom att de har missats att nedtecknas eller inte an-setts som väsentligt.

Även olika smärtskattningsinstrument har använts i de granskade studierna för att presentera smärtintensitet. I föreliggande arbete valde författarna att redovisa smärta i generella termer såsom lätt, måttlig och svår smärta. Skillnader i popula-tion i de olika studierna har medfört en viss grad av generalisering av litteratur-studiens författare. Resultaten från kvantitativa studier har presenteras utifrån ord såsom majoritet, minoritet, mer eller mindre än hälften.

Resultatdiskussion

Litteraturstudiens resultat visade att barn upplevde halssmärta länge efter opera-tion. Det kunde ta upp till veckor för barnen att återhämta sig helt efter tonsillek-tomi (Hamers & Abu-Saad, 2002; Le m fl, 2007; Salonen m fl, 2002; Wilson & Helgadóttir, 2006). Lång återhämtning efter tonsillektomi med smärta i hals och svalg finns väl beskrivet i litteraturen (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Finley m fl, 1996; Jones m fl, 2007; Warnock & Lander, 1998). Enligt Allvin m fl (2007) är återhämtning efter operation en energikrävande process både fysiskt och psykiskt, vilket även kan förklara den extrema trötthet som beskrevs i litteraturstudiens re-sultat (Idvall, 2005; Wilson, 2001).

Smärtan som aldrig tog slut beskrevs tydligt av barnen i Wiggins och Foster (2007) studie, de hade också en känsla av att halsen svullnade. Att behöva svälja ökade smärtan i halsen och påverkade möjligheten att äta och dricka. Några barn uppgav att de inte åt någonting alls de första dagarna. Barn som opereras för ton-sillektomi kan redan före operation ha ett nedsatt allmäntillstånd på grund av hals-infektioner eller förstorade halsmandlar (Stalfors, 2008). Att inte få i sig tillräck-ligt med vätska och näring under återhämtningen efter operation ökar förutom barns lidande även risken för dehydrering, viktnedgång och fördröjd läkning. Lit-teraturstudiens författare har erfarenheter av att barn har behövt läggas in beroen-de på beroen-dehydrering. Detta överensstämmer med vad som finns beskrivit i litteratu-ren (Finley m fl, 1996; Segerdahl m fl, 2008; Warnock & Lander, 1998; Younis & Lazar, 2002). Denna komplikation borde till viss del kunna förebyggas genom god smärtlindring och information.

Efter tonsillektomi är det inte enbart i halsen det gör ont. I Wiggins och Foster (2007) studie beskrevs förutom halsont även smärta i tunga, mun och besvär med spruckna läppar. Då operationen görs via munnen kan läppar och tunga bli klämda och skadade, vilket kan förklara den smärtan. En del obehag kan möjligen mins-kas genom att läpparna rutinmässigt smörjs inför operation.

Även en besvärande öronvärk upplevde barnen i två andra studier, detta skapade oro och ledde till oplanerade kontakter med sjukvården (Le m fl, 2007; Wilson m fl, 2001). Problem med öronvärk beskrivs även i bakgrundslitteraturen (Ericsson & Hultcrantz, 2007; Jones m fl, 2007). Det bör vara möjligt att förebygga denna oro genom tydlig information om vanliga besvär eter tonsillektomi.

I litteraturstudiens resultat framkom att barn som preoperativt var mer oroliga och ängsliga upplevde mer smärta efter operation än lugnare barn. De upplevde även

17

mer separationsångest och sömnproblem (Kain m fl, 2009; Helgadóttir & Wilson, 2004). I de granskade studierna har inte operationsindikationerna angivits. Barnen som uppvisade ett mer oroligt beteende preoperativt kan ha haft tidigare erfaren-heter av smärta i halsen beroende på upprepade tonsilliter eller att tonsillhypertro-fi har påverkat nattsömnen med beteendeförändringar som följd (Marcus, 2001). Även smärtupplevelsen efter operation kan ha förstärkts av tidigare erfarenheter av smärta och oro (Jylli, 2008).

Förändrat beteende kan även bero på kontrollförlust. Litteraturstudien visade att beteendeförändringar hos barn framkom efter operation (Hamers & Abu-Saad, 2002). Barn har behov av att ha kontroll, i samband med operation men även ef-teråt kan barnens upplevelser av att ha kontroll över sig själv och omgivningen vara begränsad. Detta kan medföra beteendeförändringar beroende på ångest och rädsla, men även barnets ålder och tidigare upplevelser av sjukdom har betydelse (Edwinson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004). Många av dessa barn har troligen upprepade erfarenheter av sjukvårdskontakter. Smärta efter operation kan också ge förändringar i barns beteende. Det är betydelsefullt att bedöma barnets kroppsspråk för få reda på orsaken till det förändrade beteendet (Jylli, 2008). Att barnen får en bra smärtlindring anser litteraturstudiens författare som oerhört be-tydelsefullt.

Litteraturstudiens resultat visade att barnen hade egna avlednings- och smärtlind-ringsstrategier. De vanligaste avledningsstrategierna var vila och distraktion. Den vanligaste smärtlindringsmetoden var att kyla halsen med glass eller kall vätska (Idvall m fl, 2005; Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Barnen betonade även betydelsen av att ta smärtstillande, dricka mycket och att få veta att åter-hämtningen kunde ta lång tid (Sutters m fl, 2007; Wiggins & Foster, 2007). Efter-som återhämtning efter tonsillektomi kan vara en lång och smärtsam upplevelse anser litteraturstudiens författare att barn bör uppmuntras att använda olika strate-gier. För sjukvårdspersonal kan det också i efterhand vara väsentligt att återknyta om fler förslag från barnen om liknande strategier. Detta för att möjliggöra att kommande barn ska få allt bättre information.

I Sutters m fl (2007) studie hade majoriteten av barnen mer ont än förväntat trots preoperativ information om återhämtning och smärta. Det är svårt att beskriva en ännu inte upplevd smärta. Eftersom smärtupplevelsen är individuell så upplevs och uttrycks smärta olika (Jylli, 2008). Det kan diskuteras om barnen är i behov att veta hur ont det kommer att göra. Den största betydelsen är kanske att få veta

att det kommer att göra ont.

I Idvall m fl (2005) studie visste de äldre barnen att det skulle bli smärtsamt före operation vilket medförde oro och rädsla. Samtidigt innebar preoperativ informa-tion trygghet, smärtan blev hanterbar och de kunde finna sätt att hantera den. Det är skillnad i att vara orolig av att inte veta vad som ska ske och oro av att veta. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att patienten ska vara delaktig i vård och behandling så långt det är möjligt. O´Conner (2008) bekräftade att preoperativ information till äldre barn var betydelsefull och minskade den postoperativa smär-tan. De äldre barnen och ungdomarna betonade behovet av information om den långa återhämtningen (Wiggins & Foster, 2007). Äldre barn och ungdomar behö-ver veta vad som ska ske under operationsdagen men även information om hur det

18

kan kännas efteråt. Hur länge smärtan kan hålla i sig och vad de själva kan göra för att må bättre är viktigt. För att möjliggöra planering kring skolarbete och fri-tidsaktiviteter kan det vara av särskild vikt för äldre barn att veta att återhämt-ningen kan ta upp till några veckor. Det är även viktigt att föräldrarna är välin-formerade för att kunna stötta barnet/ungdomen. Detta stöds av litteraturen (Ed-winson Månsson & Enskär, 2008; Tingberg, 2004).

Klemetti m fl (2009) fann att betydelsen av att komma på preoperativ besök minskade upplevelser av oro och smärta hos barnen jämfört med de som inte varit på preoperativt besök. Betydelsen att komma på besök på preoperativ mottagning och få information som är åldersanpassad har stor betydelse för att barnen ska kunna uppleva trygghet både före och efter operation. Denna verksamhet är väl etablerad på många sjukhus (Segerdahl m fl, 2008). Att vara välinformerad och ha kunskap om vad som väntar har stor betydelse för att skapa trygghet (Edwinson Månsson & Enskär, 2008).

Litteraturstudiens resultat visade att betydelsen av muntlig och skriftlig informa-tion preoperativt ledde till att föräldrarna upplevde sig tryggare att vårda sitt barn i hemmet. Även de oplanerade sjukvårdskontakterna minskade (Le m fl, 2007; Wil-son m fl, 2001). Detta stöds av tidigare studie av KristensWil-son-Hallström m fl (1997) där föräldrar som fick utökad information var bättre förberedda att ge bar-net omvårdnad i hemmet. Det är viktigt att vara lyhörd för föräldrarnas förmåga att ta till sig information. Det optimala är om informationen ges vid ett preopera-tivt besök för att upprepas och förtydligas vid utskrivningen. Ges enbart instruk-tioner precis inför hemfärden, då de är trötta och stressade, är risken stor för att mycket av informationen glöms bort (Kankkunen m fl, 2003).

Föräldrar ansåg telefonsamtalet den första postoperativa dagen som betydelsefullt för att få upprepad och förtydligad information om barnets återhämtning och/eller att få känslomässigt stöd (Le m fl, 2007). Litteraturstudiens författare anser att ett uppföljande telefonsamtal är viktigt för att kunna ge föräldrar stöd i vården av sitt barn. Förtydligande information kan ges angående t ex läkemedel och vikten av att barnen får i sig tillräckligt med vätska. Även att föräldrarna kan få bekräftelse på att de gör rätt. Betydelsen av ett uppföljande samtal bekräftas av Kristensson-Hallström m fl (1997) där ett telefonsamtal operationsdagens kväll upplevdes ge föräldrarna trygghet.

I litteraturstudiens resultat framkom att föräldrarnas följsamhet till läkemedels-ordinationer var betydligt större när det fanns tydlig skriftlig och muntlig informa-tion om läkemedel och återhämtning (Salonen m fl, 2002) än när det inte fanns någon standardiserad instruktion (Hamers & Abu-Saad, 2002). Resultatet visade också att i flera studier fick barn lägre analgetikadoser i hemmet än det som var rekommenderat från sjukhuset (Huth & Broome, 2007; Wiggins & Foster, 2007; Wilson & Helgadóttir, 2006). Det framkom också att föräldrar uppgav att smärt-lindring endast skulle ges som en sista utväg och att smärtstillande läkemedel inte skulle ges förebyggande. Även åsikter att smärta inte tvunget innebar administra-tion av läkemedel framkom (Hamers & Abu-Saad, 2002; Helgadóttir & Wilson, 2004). Liknande fynd bekräftas av litteraturen som beskrev att bristande smärt-lindring kunde bero på övertro på läkemedels effekter, rädsla för mediciners bi-verkningar samt risk för beroende. Detta resulterande i att föräldrar gav för låga

19

doser och för sällan, även åsikter som att lära sig stå ut förekom. Problem att få barn att ta läkemedel gjorde också att föräldrarna inte gav som rekommenderat. Sjukvårdspersonalens information och attityder angående smärta och smärtlind-ring hade också betydelse för hur föräldrar hanterade smärtan i hemmet (Finley m fl, 1996; Kankkunen m fl, 2003). Detta påtalar vikten av gemensamma riktlinjer och tydliga instruktioner som all personal är förtrogen med och kan förmedla. Detta bör återkommande följas upp så att information om läkemedel och åter-hämtning efter tonsillektomi inte blir beroende på vem som för tillfället är i tjänst.

Slutsats

Resultatet visade tydligt att smärta var den enskilt besvärligaste upplevelsen och som hade störst betydelse för återhämtningen efter tonsillektomi på barn. Smärtan försvårade barns förmåga att äta, dricka och sova i flera dagar. Barn hade egna strategier för att lindra smärtan. Att vara välinformerad gjorde barn och föräldrar tryggare hemma och oplanerad sjukvårdskontakt minskade. Telefonuppföljning ansågs viktigt för att få förnyad information och få känslomässigt stöd.

Olika operationsmetoder och tekniker har utvecklats men den smärtsamma åter-hämtningen kvarstår. Mer kunskap och information till barn, föräldrar och sjuk-vårdspersonal bör undanröja myter och bristande kunskap. Postoperativ telefon-uppföljning är viktig för den enskilde men även för sjukvården. Detta möjliggör förbättringar genom systematisk återkoppling.

Författarnas förhoppning är att detta arbete kan bidra till att fästa uppmärksamhe-ten på barns och föräldrars upplevelser och behov under återhämtningen samt att öka sjukvårdspersonalens kunskap i ämnet. Det finns olika lokala rutiner på svenska sjukhus. På vår klinik har det påbörjats ett förbättringsarbete med upp-följning av barn i nio dygn för att definiera problemområden under återhämtning-en i hemmet. Framtida forskning bör undersöka vad som kan minska barns lidan-de efter tonsillektomi och hur information ska vara utformad, till bålidan-de barn och föräldrar, för att skapa förutsättningar för en bättre återhämtning.

20

REFERENSER

Allvin, R m fl (2007) Postoperative recovery: a concept analysis. Journal of

Ad-vanced Nursing, 57 (5), 552-558.

Brandtzaeg, P (2003) Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know. International journal of Pediatric Otorhinolaryngology,

67(1), 69-76.

Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Rapport 2. Malmö: Malmö högskola. Hälsa och Samhälle.

Edwinson Månsson, M & Enskär, K (2008) Barn och familjer på sjukhus. I: Ed-winson Månsson, M & Enskär, K (Red) Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (2:a upplagan). Studentlitteratur.

Ericsson, E & Hultcrantz, E (2007) Tonsil surgery in Youths – Good results with less invasive method. The laryngoscope, 117, 654-660.

Eviatar, E m fl (2009) Tonsillectomy vs. partial tonsillectomy for OSAS in child-ren—10 years post-surgery follow-up. International Journal of Pediatric

Otorhi-nolaryngology, 73, 637–640.

Finley, G A m fl (1996) Parents´ management of children´s pain following minor surgery. Pain, 64, 83-87.

FN:s konvention om barnets rättigheter.

http://www.barnombudsmannen.se/Adfinity.aspx?pageid=44 (2009-05-21).

Friberg, F (2006 a) Att utforma ett examensarbete. I: Friberg, F (Red) Dags för

uppsats -Vägledning för litteraturbaserade examensarbete. Lund: Studentlittera-tur.

Friberg, F (2006 b) Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg, F (Red) Dags för

uppsats -Vägledning för litteraturbaserade examensarbete. Lund: Studentlittera-tur.

* Hamers, J P H & Abu-Saad, H H (2002) Children´s pain at home following adenotonsillectomy. European Journal of Pain, 6, 213-219.

*Helgadóttir, H L & Wilson, M E (2004) Temperament and pain in 3 to 7-year-old children undergoing tonsillectomy. Journal of Pediatric Nursing, 19(3), 204-213.

Hultcrantz, E & Ericsson, E (2004) Pediatric tonsillotomi with radiofrequency technique: Less morbidity and pain. The Laryngoscope, 114,871-877.

21

Hultcrantz, E m fl (2005) Long-term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy. International Journal of

Pedia-tric Otorhinolaryngology, 69, 463-469.

Hultcrantz, E (2006) Varför ta bort mer än nödvändigt? Läkartidningen, 45(103), 3446-3447.

*Huth, M M & Broome M E (2007) A snapshot of children´s postoperative tonsil-lectomy outcomes at home. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 12(3), 186-195.

*Idvall, E m fl (2005) Pain experiences and non-pharmacological strategies for pain management after tonsillectomy: a qualitative interview study of children and parents. Journal of Child Health Care, 9(3), 196-207.

Jones, D T m fl (2007) Effectiveness of postoperative follow-up telephone inter-views for patients who underwent adenotonsillectomy. Archives of

Otolaryngol-ogy Head & NeckSurgery, 133(11), 1091-1095.

Jylli, L (2008) Smärta. I: Edwinson Månsson, M & Enskär, K (Red) Pediatrisk

vård och specifik omvårdnad (2.a upplagan). Lund: Studentlitteratur.

*Kain, Z N m fl (2006) Preoperative anxiety, postoperative pain and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatrics, 118(2), 651-658. Kankkunen, P m fl (2003) Is the sufficiency of discharege instructions related to children´s postoperative pain at home after day surgery? Scandinavian Journal of

Caring Science, 17, 365-372.

*Klemetti, S m fl (2009) The effect of preoperative fasting on postoperative pain, nausea and vomiting in pediatric ambulatory tonsillectomy. International Journal

of Pediatric Otorhinolaryngology, 73, 263-273.

Kristensson-Hallström, I m fl (1997) Increased parental participation in a pediatric surgical day-care unit. Journal of Clinical Nursing, 6, 297-302.

*Le, T m fl (2007) Follow-up phone calls after pediatric ambulatory surgery for tonsillectomy: What can we learn from families? Journal of PeriAnesthesia

Nurs-ing, 22(4), 256-264.

Loeser, J D & Treede, RD (2008) The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Termi-nology. Pain, 137(3), 473-477.

Lundeberg, S (2005) Smärtbehandling av barn – akut och postoperativ smärta. I: Selldén, H (Red) SFAI RIKTLINJER för anestesi, intensivvård och

smärtbehand-ling. Stockholm: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.

Marcus, CL (2001) State of the Art Sleep-disordered breathing in children.

22

O´Conner, S (2008) Preparation of adolescents for outpatient surgery: Using an Internet program. Association of Operating Room Nurses, 87( 2), 374-398. Olsson, G (2003) Barn och smärta. I:Werner, M & Strang, P (Red) Smärta och

smärtbehandling (1:a upplagan). Stockholm: Liber.

RfB & SSF (2008) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med

spe-cialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Stockholm: Riksföreningen för barnsjuksköterskor RfB & Svensk Sjuksköterskeförening SSF.

*Salonen, A m fl (2002) The effect of ketoprofen on recovery after tonsillectomy in children: a 3-week follow-up study. International Journal of Pediatric

Otorhi-nolaryngology, 62(2), 143-150.

Segerdahl, M m fl (2008) Children in day surgery: clinical practice and routines. The results from a nation-wide survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 52, 821-828.

SFS (1982:763) Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialstyrelsen.

Stalfors, J (2008) Nationellt Kvalitetsregister för Öron-, Näs- och Halssjukvård http://www.kvalitet.onh.nu/Top/samlat_dokument.asp?ID=def (2009-05-22) *Sutters, K A m fl (2007) Children´s expectations of pain, perceptions of analges-ic effanalges-icacy and experiences with nonpharmacologanalges-ic pain management strategies at home following tonsillectomy. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 12(3), 139-148.

Tingberg, B (2004) Barn på sjukhus I: Bischofberger, E m fl (Red) Barnet i

vår-den. Stockholm: Liber.

Warnock, F F & Lander, J (1998) Pain progression, intensity and outcomes fol-lowing tonsillectomy. Pain, 75, 37-45.

*Wiggins, S A & Foster, R L (2007) Pain after tonsillectomy and adenoidectomy: “Ouch it did hurt bad”. Pain Management Nursing, 8(4), 156-165.

*Wilson, J T m fl (2001) Prospective study of morbidity after tonsillectomy in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 58, 119-125. *Wilson, M E & Helgadóttir, H L (2006) Patterns of pain and analgesic use in 3- to 7-year-old children after tonsillectomy. Pain Management Nursing, 7(4), 159-166.

Younis, R T & Lazar, R H (2002) History and current practice of tonsillectomy.

The Laryngoscope, 112, 3-5.

Årsrapport (2007) Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs och halssjukvård. http://www.kvalitet.onh.nu/rapporter/annual_report_ONH_2008.pdf

23

BILAGOR

Bilaga 1: Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod enligt Carlsson & Eiman (2003) modifierad av författarna.

Bilaga 2: Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod enligt Carlsson & Eiman (2003) modifierad av författarna.

24

Bilaga 1

Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod enligt Carlsson & Eiman (2003)

modifierad av författarna

Titel Författare

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt (syfte, metod, resultat

=3p)

Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas

Knapphän-dig

Medel Välskriven

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt Metod

Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning

(repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphän-dig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning,

representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God

Datainsamling beskriven Ej angiven

Knapphän-dig Medel Utförlig Bortfall med betydelse för

resul-tatet

Analys saknas / Ja

Nej

Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög

Triangulering Saknas Finns

Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning

(redovisning, kodning etc)

Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultatet

(citat, kod, teori etc)

Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig

Diskussion av

egenkritik och felkällor Saknas Låg God Anknytning till tidigare

forsk-ning

Saknas Låg Medel God

Slutsatser

Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter bely-ses)

Slutsatser saknas

Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Totalpoäng (max 45) P P P P Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 % P % Grad

25

Bilaga 2

Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod enligt Carlsson & Eiman (2003) modifierad av författarna

Titel Författare

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt (syfte, metod,

resul-tat =3p)

Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydlig Metod

Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning

(repeterbarhet möjlig)

Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning,

representativitet, inklu-sion/exklusionskriterier)

Ej acceptabel Låg Medel God

Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 %

Bortfall med betydelse för

re-sultatet Analys saknas / Ja Nej

Hur analyserades data/adekvat

statistisk metod Saknas Mindre bra Bra

Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad

(redo-visning, tabeller etc) Nej Ja

Resultatbeskrivning Saknas Otydlig Medel Tydlig Statistisk analys

(beräkningar, signifikans)

Saknas Mindre bra Bra

Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig

Diskussion av egenkritik och felkällor

Saknas Låg God

Anknytning till tidigare forsk-ning

Saknas Låg Medel God

Slutsatser

Överensstämmelse med resul-tat(resultatets huvudpunkter belyses)

Slutsats saknas Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Totalpoäng (max 45) P P P P Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 % P % Grad

26

Bilaga 3 Artikelmatris Artikel (referens och land)

Syfte Metod Population/undersöknings-

grupp

Resultat Kvalitets-

bedömning

Hamers, J P H & Abu-Saad, H H (2002) Child-ren´s pain at home fol-lowing adenotonsillect-omy. European Journal

of Pain, 6, 213-219.

Nederländerna

Att utvärdera utbredning och svårighet av barns smärta hemma efter adenotonsillektomi. Vidare att undersöka existensen av andra (smärtrelaterade) pro-blem såsom sömn-störningar och inadekvat vätskeintag.

Deskriptiv gruppjämfö-rande studie.

Semistrukturerad inter-vju via telefon dag 7 med föräldrar vars barn opererats för adenoton-sillektomi.

Smärtskattning – 7 dagar VAS.

Etiska övervägande.

Bekvämlighetsurval, barn ASA I-II. Ålder mellan 1-14 år som skul-le genomgå antingen myringoto-mi, adenoidektomi och adenoton-sillektomi Myriongotomi (n=50), Adenoidektomi (n=28), Adeno-tonsillektomi (n= 83), Ålder 1-14 år, Medelålder 5,5 år 72/79 föräldrar (adenotonsillek-tomi) deltog i semistrukturerad intervju.

Smärtintensitet från operations-dagen till 7:e operations-dagen efter opera-tion skiljde sig mellan grupper-na. VAS högst för adenotonsil-lektomigruppen.

I intervjun angav 81 % av föräld-rarna att deras barn hade haft smärta hemma. Smärtrelaterade problem som rapporterades av föräldrarna var svårighet att äta, dricka, kräkningar, sömnstör-ningar och förändringar i bar-nens beteende.

67 % av barnen hemma kom ihåg svår smärta på sjukhuset, jämfört med föräldrarna där 79 % upplevde smärtbehandlingen som tillfredsställande på sjukhu-set.

27

Artikel (referens och land)

Syfte Metod Population/undersöknings-

grupp

Resultat Kvalitets-

bedömning

Helgadóttir, H L & Wil-son, M E (2004) Tempe-rament and pain in 3 to 7-year-old children un-dergoing tonsillectomy.

Journal of Pediatric

Nursing, 19(3), 204-213.

Island

Wilson, M E & Hel-gadóttir, H L (2006) Patterns of pain and analgesic use in 3- to 7-year-old children after tonsillectomy. Pain Management Nursing, 7(4), 159-166. Island Undersöka relationer mellan temperament, självskattad smärta, föräldrars rapport av barns smärtbeteende och smärtintensitet, mängd givet analgetika. Föräld-rarnas attityd till an-vändning av analgetika. Andra syftet var att beskriva mönster av smärtintensitet och anal-getikaanvändning på sjukhuset och i hemmet.

Beskriva mönster av självskattad smärtinten-sitet och analgetikaad-ministration till 3-7 åriga barn första dygnet på sjukhuset och 2 dygn i hemmet.

Deskriptiv Korrelation studie.

Data i tre dagar från barn, föräldrar och jour-nal.

Telefonintervju på den tredje postoperativa dagen.

Wong-Baker Faces Pain Scale

Postoperative Pain Measure for Parents (PPMP)

Godkänd av etisk kom-mitté.

Denna studie var en del av en större, se ovan. Deskriptiv studie. Godkänd av etisk kom-mitté.

68 barn/föräldrar som skulle ope-reras för elektiv tonsillektomi. Ålder 3-7 år.

Medelålder 4,7 år.

Samma population som ovan.

Barns temperament och deras självskattade smärtintensitet på sjukhuset och i hemmet, samt överensstämmelse med föräldrars rapport av smärtbeteende i hem-met.

Signifikant positivt förhållande mellan barns självskattade smärt-intensitet och analgetikatillförsel på sjukhuset och i hemmet.

Barnen upplevde signifikant smär-ta genom hela den andra postope-rativa dagen.

I hemmet fick endast 10 % av barnen terapeutiska doser trots signifikant höga smärtvärde på under den andra postoperativa dagen

Grad I

28

Artikel (referens och land)

Syfte Metod Population/undersöknings-

grupp

Resultat Kvalitets-

bedömning

Huth, M M & Broome M E (2007) A snapshot of children´s postoperative tonsillectomy outcomes at home. Journal for

Specialists in Pediatric Nursing, 12(3), 186-195. USA Beskriva postoperativa resultat i hemmet av smärta, läkemedelsan-vändning, vätskeintag och kräkning 24 timmar efter tonsillektomi och adenoidektomi. Andra syftet var att jämföra mängden opioi-der och vätskeintag med rekommenderad stan-dard de första 24 tim-marna i hemmet efter kirurgi. Kvantitativ studie. En andra deskriptiv analys av en tidigare prospektiv randomiserad kontrollerad oblindad studie.

The Oucher Pain Scale. FAS Facial Affective Scale.

Etiska aspekter

76 barn planerade för elektiv tonsillektomi och adenoidektomi Ålder 7-12 år, medelålder 9,4 år

Barnen rapporterade moderat smärta. Barn som fick smärtstil-lande fick mindre än vad som var rekommenderad standard.

Endast 11 % av barnen drack rekommenderad mängd vätska och 31% av barnen kräktes i hemmet.