Examensarbete Malmö universitet
ÄR GINSENG EFFEKTIVT MOT
TRÖTTHET OCH FATIGUE?
EN LITTERATURSTUDIE
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Ginseng klassas som ett traditionellt växtbaserat läkemedel som säljs inom egenvården på apotek samt hälsokostbutiker. Det påstås att ginseng har en uppiggande effekt och anses vara effektivt mot trötthet. Trötthet finns i olika former och grader samt beror på olika faktorer. Fatigue är också en typ av trötthet men beror på en bakomliggande sjukdom och anses vara mer utmattande än trötthet. Ordet används också för att skilja det från så kallad normal trötthet. Syfte: Syftet med detta arbete är att genom systematiska sammanställningar och meta-analyser analysera om det finns bevis som stödjer påståendet om att ginseng ska vara effektivt mot trötthet och fatigue.
Mål: Hitta systematiska sammanställningar samt meta-analyser genom
identifiering av relevant litteratur genom en databassökning, bedöma kvaliteten genom PRISMA och sammanställa resultat för att besvara syftets frågeställning. Metoder: Litteratursökning genom relevanta databaser samt värdera de med hjälp utav PRISMA. Slutligen ska litteraturen sammanställas.
Resultat: 4 systematiska sammanställningar samt 1 meta-analys ingick i analysen. De bedömdes vara av medel till hög kvalitet enligt PRISMA. Resultaten variera beroende på vilken typ av ginseng som deltagarna fick. Majoriteten av resultaten från de enskilda studierna tyder på att amerikansk och asiatisk ginseng är effektivt mot fatigue. Röd ginseng är däremot inte lika effektiv. Nio utav de sammanlagda nitton studierna gjordes på friska individer och endast två utav studierna
rapporterade att ginseng hade en signifikant förbättring på trötthet.
Slutsats: Amerikansk ginseng, följt av asiatisk ginseng, visade sig vara bra mot fatigue. Däremot hade röd ginseng ingen effekt på fatigue i samma grad som amerikansk och asiatisk. Dock är det svårt att påstå hur det fungerar mot just trötthet, då trötthet har många grader och beror på olika faktorer samt att det inte finns tillräckligt med belägg av bra kvalitet som kan styrka påståendet om att det skulle fungera mot trötthet, som inte är orsakad av någon bakomliggande sjukdom som fatigue.
Mahmod, C. Är Ginseng effektivt mot trötthet och fatigue? En litteraturstudie. 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, 2019. Nyckelord: Fatigue, Ginseng, Meta-analyser, Panax, Systematiska
ABSTRACT
Background: Ginseng is classified as a traditional herbal medicine sold in the self-care section at pharmacies and health food stores. It is claimed that ginseng has a revitalizing effect and is considered effective against tiredness. Tiredness exists in various forms and degrees and depends on various factors. Fatigue is also a type of tiredness but depends on an underlying disease and is more exhausting than tiredness. The word is also used to distinguish it from so-called normal tiredness.
Purpose: The aim of this work is to find systematic reviews and meta-analyzes to see if there is evidence supporting the claim that ginseng is effective against tiredness and fatigue.
Objective: Find systematic reviews and meta analyzes by identifying relevant literature through a database search, assessing the value of the studies through PRISMA and compiling results to answer the purpose of this work.
Method: Literature search through relevant databases and assess the studies based on PRISMA’s checklist. Finally the studies should be compiled.
Results: 4 systematic reviews and 1 meta-analysis were obtained. They were to be of average to high quality according to the PRISMA checklist. The results vary depending on the type of ginseng that was given to the participants. Most of the studies indicate that American and Asian ginseng are effective against fatigue. However, the studies indicate that red ginseng is not effective.
Conclusion: In conclusion ginseng is effective in people with fatigue, depending on the type of ginseng it is. American ginseng, followed by Asian ginseng, proved to be good against fatigue that’s caused by an underlying illness. However, red ginseng had no effect on fatigue to the same extent as American and Asian. Also, it is difficult to claim how it works against people who are only feeling tired, as normal tiredness has many degrees and depends on various factors and that there is not enough evidence of good quality that can substantiate the claim that it would work against tiredness that’s not caused by an underlying illness.
Mahmod, C. Is ginseng effective against tiredness and fatigue? Literature study. 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, 2019. Keywords: Fatigue, Ginseng, Meta-analyzes, Panax, Systematic-review, Tiredness
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Bakgrund………4
1.1 Traditionella växtbaserade läkemedel………...4
1.2 Ginseng………..4 1.3 Fatigue………...…5 1.4 Typer av studier……….6 1.5 Värdering av studier………..7 1.6 Litteraturstudie………..8 2. Syfte………8 3. Mål………..8 4. Metod………..8 4.1 Databassökning……….….8
4.2 Inklusions- och exklusionskriterier………9
4.3 Värdering av litteratur………9 4.4 Sammanställning av litteratur………10 5. Resultat………...…10 5.1 Databassökning………...10 5.2 Bedömning av kvalitet………...…10 5.3 Studier………...….11 5.4 Amerikansk ginseng………...13 5.5 Asiatisk ginseng………...14 5.6 Röd ginseng……….…..16 5.7 Mätmetoder……….………...16 5.8 Tillstånd……….16 6. Diskussion………...19 6.1 Diskussion av resultat………19
6.2 Metoddiskussion och felkällor..……….20
7. Slutsats………20
8. Referenser………...21
1. BAKGRUND
1.1 Traditionella växtbaserade läkemedel
TVBL (traditionella växtbaserade läkemedel) består av växtbaserade material samt beredningar som de aktiva beståndsdelarna, de kan exempelvis bestå av en växtdel, extrakt eller isolerad substans från växten. Dessa läkemedel finns endast inom egenvården och är inte receptbelagda samt får endast användas för peroralt intag, utvärtes bruk eller som inhalation. Registreringsförfarande av dessa
läkemedel är väldigt förenklat, Läkemedelsverket bedömer kvalitet, säkerhet och traditionell medicinsk användning av läkemedlet innan det godkänns och kan säljas. Kvaliteten bedöms på samma sätt som för konventionella läkemedel. Kraven vid säkerhet- och effektdokumentation är att produkten eller motsvarande produkt ska haft en medicinsk användning i minst 30 år och varav 15 av de åren är inom EU. Den som vill registrera preparatet måste göra en redovisning och
värdering av relevant litteraturdata, eller komplettering med egna studier om data saknas, för att kunna dokumentera säkerheten. Alltså bedöms säkerheten och effekterna baserat på traditionell och långvarig användning, till skillnad från växtbaserade läkemedel istället ställer krav på kliniska prövningar. De anses sakna tillräckligt med vetenskapliga effektdata som gör att de ej kan godkännas som vanliga läkemedel. TVBL är endast avsedda att finnas på egenvården [1]. Hur den växtbaserade läkemedlet ska strykas beskrivs i EMA:s riktlinjer. Ett annat alternativ är att växten eller växtberedningen ska finnas med i
kommissionens förteckning över växtbaserat material, beredningar eller
kombinationer av detta. HMPC (kommittén för växtbaserade läkemedel) vid EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) etablerar så kallade unionsmonografier för viktbaserade material och beredningar. Dessa monografier har bland annat i syfte att underlätta vid ansökan om registrering eller godkännande inom EU. I
monografierna har HMPC värderat samt fastställt information om beredning, användning och säkerhet. Efter förslag från HMPC så faststället
EU-kommissionen en förteckning över växtbaserade material och beredningar, som sedan kan ingå i traditionellt växtbaserade läkemedel [2].
1.2 Ginseng
Produkter som innehåller ginseng klassas som traditionellt växtbaserat läkemedel [3]. Ginseng är en ört som tillhör familjen araliaväxter och har åtta olika arter från Himalaya, Indokina, Östra Asien och Nordamerika. Ginseng kallas även för Panax som är dess vetenskapliga benämning som härleds från grekiskan där det betyder ”mirakelkur” eller ”det som helar allt”. Att Ginseng har fått den
betydelsen är på grund av att den använts flitigt som medicinalväxt i Kina. Gingsengroten anses likna människoben och kallas därför för renshen på kinesiska som betyder människorot. Det är just roten som är den viktigaste komponenten av växten [4].
De aktiva beståndsdelarna i Ginseng är ginsenosiderna som är en typ av
saponin[5]. Saponiner är en typ av glykosid som finns i växtriket och består bland annat av ett socker [6]. Ur ginsengroten har man även lyckats isolera cirka 170 bioaktiva ämnen såsom polysackarider, glykaner, lipider och fettsyror. Panax Ginseng är den vanligaste sorten som används men även den amerikanska kan användas. Finns även sibirisk ginsengrot, dock så har den inte samma
komponenter som asiatiska samt amerikanska ginsengen och anses därför inte ha samma effekter som asiatisk och amerikansk ginseng [7].
I Sverige säljs ginseng på apotek, hälsokostbutiker och på nätet. Det som säljs i Sverige är oftast Panax Ginseng som är asiatisk ginseng som odlats i olika länder i Asien [4]. I Sverige så säljs det under olika varumärken såsom gerimax,
topformula, rawpowder samt gericomplex i kapselform, filmdragerade tabletter eller oral lösning. Doseringen varierar men brukar vara mellan 1-2 tabletter per dag för tabletter eller kapslar på 250 mg. Ginseng anses framförallt bidra med en uppiggande inverkan vid trötthet men även hjälpa till att bibehålla
immunförsvarets normala funktion samt att den anses ha en viss antioxidativ effekt [7].
Trötthet har olika orsaker. Vanligaste orsaken är för lite sömn eller att sömnen varit dålig. Det kan även bero på:
• Brist på något ämne i kroppen, exempelvis järn • Stress, depression eller oro
• Någon slags sjukdom (fatigue) 1.3 Fatigue
Fatigue har en annan innebörd och uppkommer oftast som ett symtom i samband av en sjukdom [8]. Det definieras som:
”Tillstånd av utmattningskänsla efter en psykisk eller fysisk ansträngning, kännetecknat av nedsatt prestationsförmåga och uppmärksamhet.” [9] Ordet används för att urskilja detta fenomen från normal trötthet. Det beskrivs som en inskränkning på individens livsstil, de upplever det som ett hindrar de i umgänget med sin familj, vänner, arbete och andra aktiviteter. Hur fatigue upplevs varierar från individ till individ. Allt beror på graden av sjukdomen eller vilka läkemedel som patienten använder sig av. Hur länge fatigue varar varierar också. En grupp med representanter från olika personalkategorier inom MS
-sjukvården (multipel skleros), utvecklade därför två definitioner av fatigue, som baseras på perioden av trötthet:
• Kronisk beständig fatigue. Denna typen pågår under kort eller lång tid, över hälften av tiden under dygnet under mer än sex veckor.
• Akut fatigue. Nytillkommen eller tydligt ökad fatigue under de senaste sex veckorna.
Båda typerna begränsar livskvaliteten eller aktiviteter i det dagliga livet. Därefter delas olika typer av trötthet och fatigue in i egna kategorier.
Normal trötthet. Grundar sig i de fysiska och psykiska krav som ställs av familj, vänner och yrkesliv.
Krisrelaterad trötthet. Uppkommer exempelvis efter att en patient fått beskedet att den har en kronisk sjukdom. För många innebär detta besked någon form utav krissituation med blandade känslor av sorg och nedstämdhet. Detta leder till att tankarna och stor del utav patientens energi går till att tänka på just sjukdomen.
Fysisk fatigue. Trötthet i muskler och minskad uthållighet vid fysisk aktivitet. Kan vara att patienten får ont i handen efter att ha skrivit en längre stund, ont i benet då man gått en längre sträcka eller ont i hela kroppen efter en stunds
aktivitet. Kan även upplevas som en ihållande känsla av trötthet eller kraftlöshet i musklerna utan någon fysisk ansträngning.
Mental fatigue. Ger en kraftig känsla av mental utmattning, trötthet eller sömnighet. Ger patienterna en känsla av trötthet som inte är knuten till kroppen. Kan även förknippas med kognitiv fatigue som är en trötthet i tankeförmågan. De som upplever kognitiv fatigue upplever det svårt att hålla kvar uppmärksamhet och koncentration under en längre tid, särskilt under mentalt ansträngande aktiviteter.
Fatigue uppkommer bland annat i samband med bl.a. MS, cancer samt kroniskt trötthetssyndrom. Vid MS så kan fatigue uppstå på grund av de tidigare nämnda orsakerna men även andra orsaker. De primära faktorerna till fatigue beror direkt på sjukdomsprocesserna vid MS. De sekundära faktorerna kan orsaka fatigue trots att de inte direkt är kopplade till sjukdomsprocesserna vid MS. Exempelvis kan de uppstå på grund av nedsatt fysisk kondition, biverkningar orsakade av mediciner, sömnstörningar eller varmt klimat [8].
För cancerpatienter är fallet väldigt snarlikt. Majoriteten av cancerpatienter upplever fatigue i någon grad. Vissa beskriver det som att de kan kännas helt oöverstigligt att gå uppför en trappa eller helt omöjligt att koncentrera sig på ett samtal. Några faktorer som orsakar trötthet hos cancerpatienter är:
• Cancer påverkar ämnesomsättningen och gör på så sätt att energiinnehållet i maten förbränns snabbare eller att det inte kan tillgodogöras fullt ut i kroppen.
• Illamående och oro kan bidra till att cancerpatienter tappar aptiten som leder till att de äter mindre och sover mindre.
• Behandlingar samt andra symtom kan orsaka att patienten rör på sig mindre än vad den brukar.
• Cancer och cancerbehandlingarna kan leda till blodbrist, anemi, som i sin tur gör patienten tröttare [10].
CFS (Chronic fatigue syndrome) står för kroniskt trötthetssyndrom. Patienter som bär på denna sjukdom upplever en känsla av att ständig trötthet och utmattning som inte går att vila eller sova bort. De kan även känna sig sjuka och ha värk i kroppen, exempelvis kan en sjukdomskänsla uppstå när patienterna anstränger sig och känslan kvarstår då i mer än 24 timmar [11].
Behandlingarna som finns mot fatigue är olika men vad som nämns är bland annat:
• Behandla andra symtom för att minska risken för fatigue • Träning, fysisk aktivitet
• Behandla depression och oro med läkemedel [8][11][12] 1.4 Typer av studier
Det finns olika typer av studier som visar effekten av ginseng på personer med bland annat fatigue. Nedan nämns olika typer av studier.
Systematiska sammanställningar/litteraturstudier. Dessa studier inkluderar meta-analyser, vilket kortfattat kan beskrivas som en studie av studier. Då dras en gemensam slutsats från flera resultat.
Randomiserade kontrollerade studier. Förkortas även till RCT-studier
(Randomized Controlled Trials). Studierna utgår från en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Resultatet från grupperna jämförs sedan med varandra för att undvika placebo-effekten. RCT studier kan göras på olika sätt, de kan vara öppna, enkel-blindade eller dubbelblindade. Vid öppna RCT studier vet både patienten och forskaren vilken grupp som fått vilken typ av intervention. Enkel-blindade studier vet endast forskaren vad de olika grupperna fått för intervention. Vid dubbel-blindade studier vet varken forskare eller grupperna vilken intervention de gett eller fått. Dessa typer av studier anses även vara det bästa sättet att undvika systematiska fel.
Icke-randomiserade studier. Klassas som öppna studier, kan göras utan kontrollgrupp eller en kontrollgrupp som skapats via matchningar [13]. Finns även flera andra typer av studier men de ovannämnda är de vanligaste typerna. Studierna kan även vara av olika kvalitet. Enligt SBU värderas randomiserade kontrollerade studier högst vad gäller undersökningar av
behandlingseffekter. Anledningen bakom är just på grund utav att denna typen av studie ger större förutsättningar för kontrollering av faktorer som inte har med själva interventionen att göra. De anser även att tvärsnittsstudier och fallserier utan kontroll är av sämre tillförlitlighet [14].
1.5 Värdering av studier
Studierna kan värderas på olika sätt. Det ska finnas olika typer av mallar samt frågeformulär som kan användas vid granskning av studierna. Mallarna syftar till att granska och bedöma i vilken utsträckning som studiernas resultat beror på bias (systematiska fel). För RCT studier används exempelvis CONSORT och för systematiska sammanställningar kan PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) användas. Dessa är metoder för att granska kvalitet av studier. Mallarna är oftast konstruerade på så sätt att det finns ett visst antal frågor som berör studiens upplägg. Dessa frågor kan besvaras med ”ja” eller ”nej”, vissa mallar har även ”delvis ja” som svar. När alla frågor har besvarats och granskats klart så finns det vissa mallar som utgår från ett poängssystem som de byggt upp. På så sätt betygssätts studien utifrån antalet frågor där ”ja” bockats i och då ges 1 poäng. På så sätt ska den samlade poängen för hela mallen avgöra av hur bra kvalitet studien är, med det innebär att ju högre poäng som fås ut ju högre värde betygssätts studien med [14].
1.6 Litteraturstudie
Detta arbete är en litteraturstudie. Det innebär att litteraturen som studeras utgörs av vetenskaplig litteratur, som då är vetenskapliga publikationer såsom artiklar och avhandlingar i vetenskapliga tidskrifter. Det är ett sätt att systematiskt, metodiskt och kritiskt granska litteratur utifrån vetenskapligt syfte [15].
2. SYFTE
Syftet med detta arbete är att genom systematiska sammanställningar och meta-analyser meta-analysera om det finns bevis som stödjer påståendet att ginseng ska vara effektivt mot trötthet och fatigue.
3. MÅL
• Göra databassökningar och identifiera relevant litteratur. • Granska studiernas kvalitet genom PRISMA.
• Göra en sammanställning av litteratur.
• Analysera resultatet för att besvara syftets frågeställning.
4. METOD
4.1 Databassökning
Metoden gick ut på att först och främst hitta rätt sökord för att identifiera litteratur genom PubMed, MEDLINE och Cochrane. Sökorden var relaterade till det som skulle undersökas och även relevanta synonymer till orden hittades för att få så specifik sökning som möjligt. Sökningar gjordes även på MEDLINE men resultaten som framkom där var identiska till resultaten på PubMed. Inga sammanställningar hittades genom Cochrane.
Sökorden var så specifika som möjligt och synonymer användes också för att få fram relevant fakta där OR och AND lades till mellan orden. För att få ett så bra resultat som möjligt gjordes så kallade MeSH-sökningar. Genom MeSH-termer så blir det lättare att hitta artiklar inom ett visst ämne [16].
4.2 Inklusions- och exklusionskriterier
De studierna med relevant abstrakt erhölls. Endast systematiska
sammanställningar och meta-analyser som var baserade på ginseng i förhållande till trötthet eller fatigue var av intresse. Deltagare oavsett sjukdom eller orsak bakom sin trötthet eller fatigue inkluderades. Studier som inte hade någon koppling till trötthet eller fatigue exkluderades, det ska helt vara definierat efter termerna som nämnts i bakgrund i detta arbete. Studierna skulle vara gjorda på människor. Även studier som studerade trötthet relaterat till ginseng i jämförelse med andra metoder som påstås vara effektivt mot trötthet togs med i detta arbete. Studierna skulle även uppfylla kriteriet att vara systematiska sammanställningar eller meta-analyser. Studier som var baserade på sibirisk ginseng exkluderades. 4.3 Värdering av litteratur
Studiernas kvalitet värderades därefter utifrån PRISMA. Syftet med värderingen var att exkludera de studier som var av låg kvalitet. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) består av 27 kontrollfrågor som är indelade i 7 delar med tillhörande rubrik. För varje frågeställning som
uppfylldes tilldelades ett poäng, om den ej uppfyllde kriteriet gavs inga poäng. Om det råder några tvivel kring om frågeställningen uppfylldes eller om den
nästan uppfyller kriteriet gavs det fortfarande inga poäng. PRISMAs fullständiga checklista finns under bilaga 1.
Tabell 1: Poängsystem och betyg baserat på PRISMAs checklista
Poäng Betyg
0 - 7 Kritisk låg
8 - 13 Låg
14 - 19 Medel
20 - 27 Hög
Tabell 1 visar poängssystemet som baseras på PRISMAs frågeformulär. Utifrån det sammanlagda poänget som gavs för studierna så fick de sin bedömning enligt poängssystemet. De som är av lågt eller kritiskt lågt värde skulle alltså inte tas med. Med PRISMA så värderades rapporteringsmetoderna [17].
4.4 Sammanställning av litteratur
I slutändan kommer studierna att sammanställas i form av tabeller. Tillsammans ska de studierna som blir kvar att kunna avgöra om Ginseng fungerar mot trötthet och fatigue genom att värdera de studier som omfattas inom studierna.
5. RESULTAT
5.1 Databassökning
Genom en databassökning på PubMed, MEDLINE och Cochrane identifierades 6 studier. Genom PubMed samt MEDLINE så gjordes en avancerad sökning där orden definierades först genom en MeSH sökning innan de kombinerades i slutändan. En studie exkluderades eftersom det var en artikel och inte en
systematisk sammanställning eller meta-analys. Sammanställningarna utgick från olika studier som bestod av människor med en diagnos samt friska individer. Tabell 2 visar vilka sökord som användes och hur sökningen gjordes på PubMed. På tabellen visas antalet träffar för varje sökning. Dessa studier fanns även att hitta på MEDLINE. Av de 6 studier som framkom enligt sökningen uppfyllde 5 utav de alla kriterier. De 5 studierna som hittades är publicerade mellan 2013– 2018 och omfattar studier som gjorts mellan 1993–2016. Slutgiltiga sökningen gjordes 2019-03-06.
Tabell 2: Sökord och träffar på databasen PubMed.
Sökord Antalet träffar
1.Fatigue (MeSH) 20 615
2.Tiredness 89 661
3.Weariness 87 315
4.Sleep deprivation (MeSH) 7107
5.Cancer related fatigue 6611
6.Multiple sclerosis related fatigue 905
7.Fatigue Syndrome, Chronic (MeSH) 3642
8. Sökord 1–7 kombinerades med OR mellan 96 058
9.Panax (MeSH) 4634
10.Korean ginseng 6585
11.Chinese ginseng 7009
13.American ginseng 514
14.Panax ginseng 6356
15. Sökord 9–14 kombinerades med OR mellan 7301 16.Systematic review (publication type) 101685
17.Systematic review meta-analysis 61355
18.Meta-Analysis (publication type) 95938
19. Sökord 16–18 kombinerades med OR mellan 168905 20. Sökning 8, 15 och 19 kombinerades med AND mellan. 6
5.2 Bedömning av kvalitet
Studierna bedömdes utifrån PRISMA. 3 studier fick poäng mellan 15–21 som motsvarar betyget ”medel” och 2 studier fick poäng mellan 20–27 som motsvara betyget ”hög” enligt PRISMAs kriterier. Detta tyder på att studierna är av medel respektive högt värde. Dock fanns det en del brister inom dessa studier, de alla saknar en fullständig och tydlig PICOT (population, intervention, jämförelse och utfallsmått). Nedan, i tabell 3, listas poängsättningen för studierna som omfattas i detta arbete. Under kriterier står det listat de titlarna som fanns med på PRISMAs checklista och som skulle checkas av.
Tabell 3: Poängsättning för respektive studie genom PRISMA
Kriterier 1 [18] 2 [19] 3 [20] 4 [21] 5 [22] 1. Title X X X X X 2. Structured summary X 3. Rationale X X X X X 4. Objectives X X 5. Protocol and registration 6. Eligibility criteria X X X X X 7. Information sources X X X X X 8. Search X X X X 9. Study selection X X X X X 10. Data collection process X X X X 11. Data items X X X 12. Risk of bias in individual studies X X X X 13. Summary measures X X 14. Synthesis of result X X 15. Risk of bias across studies X 16. Additional analyses X 17. Study selection X X X X 18. Study X X X X X
characteristics 19. Risk of bias across studies X X X 20. Results of individual studies X X X X 21. Synthesis of results X X 22. Risk of bias across studies X X X 23. Additional analysis X 24. Summary of evidence X X X X X 25. Limitation X X X X X 26. Conclusion X X X X X 27. Funding X X X Samlade poäng 18 15 21 15 20 Siffrorna längst upp i tabellen står för sammanställningarna och analysen som är med i detta arbete. Nedan listas titlarna samt årtal för sammanställningarna bakom siffrorna.
1: Ginseng as a Treatment for Fatigue: A Systematic Review (2018) [18] 2: Red Ginseng as an Ergogenic Aid: A Systematic Review of Clinical Trials (2016) [19]
3: A Systematic Review of Complementary and Alternative Medicine Interventions for Management of Cancer-Related Fatigue (2013) [20]
4: Interventions for treatment and/or prevention of alcohol hangover: Systematic review (2017) [21]
5: Efficacy of Ginseng Supplements on Fatigue and Physical Performance: A Meta-analysis (2016) [22]
Studie nummer 3 hade högst poäng och studie 2 samt 4 hade lägst poäng enligt bedömningen genom PRISMAs checklista.
I tabellerna och resterande delen av resultat kommer det att refereras till sammanställningarna I form av siffror genom ovanstående definition. 5.3 Studier
Sammanställningarna och analysen utgick från olika studier av olika slag. Nedan, i tabell 4, listas de studier som ingick i respektive sammanställning och analys. Tabell 4: Vilka studier som användes i respektive sammanställning/analys Studier och årtal 1 2 3 4 5
1. Barton et al. (2010) [23] X X 2. Barton et al. (2013) [24] X X 3. Braz et al. (2013) [25] X
4. Choi & Lee (2008)
5. Etemadifar et al. (2013) [27] X X 6. Engels (2001) [28] X 7. Jeong et al. (2010) [29] X 8. Jung et al. (1993) [30] X 9. Kim et al. (1996) [31] X 10. Kim et al. (2011) [32] X X 11. Kim et al. (2012) [33] X 12. Kim et al. (2013) [34] X X 13. Kim et al. (2016) [35] X 14. Lee et al. (2014) [36] X 15. Le Gal et al. (1996) [37] X
16. Park & Choi (2012)
[38] X 17. Wang et al. (2013) [39] X 18. Yennurajalingam et al (2015) [40] X 19. Yoon et al. (2012) [41] X Sammanlagda summan av relevanta studier 10 7 1 1 5 Sifforna längst upp på tabell 5 refererar till sammanställningarna och analysen på samma sätt som på tabell 4. 4 utav de sammanlagda 19 studierna som listas i tabell 5 upprepades i en sammanställning eller analys till. Studie 3 och 4 har endast en studie vardera som är av intresse för detta arbete. Resultaten i detta arbete sammanställs efter typ av ginseng.
5.4 Amerikansk ginseng
Tabell 5 redovisar de studier som omfattades i sammanställningarna. Alla
studierna klassades som RCT studier. Dessa 4 studier består av ett antal deltagare som sträcker sig mellan 53–364, där majoriteten av de är kvinnor. Två studier hade personer med cancer-relaterad fatigue (CRF), en studie hade personer med MS sjukdom och en studie utgick från personer med HIV efter de genomgått en antiviretroviral behandling. Mängden ginseng variera mellan 400–2000 mg dagligen under 6–8 veckor. Inom en studie så användes ginseng i ett preparat kombinerat med andra substanser. Alla studier bedömdes vara av högt värde med låg risk för systematiska fel. Studierna värderade graden av fatigue på deltagarna genom olika skalor och frågeformulär. Majoriteten av deltagarna som fick amerikansk ginseng var kvinnor och risken för systematiska fel inom de enskilda studierna bedömdes vara låg.
Tabell 5: Studier inom sammanställningarna som inkluderade amerikansk ginseng. Studie, typ av studie, årtal Antalet deltagare, kön Diagnos Typ av ginseng Dosering, längd Resultat Bias- bedömning av de enskilda
studierna enligt sammanst-sställningarna 1. Barton et al. RCT (2010) 282 (kvinnor 66%) CRF Amerikansk G: 750, 1000, 2000 mg 2 ggr/dag under 8 veckor Signifikant förbättring inom IG jämfört med PG. Hög kvalitet, låg risk för bias enligt sammanställning 1 och 3 2. Barton et al. RCT (2013) 364 kvinnor (78%) CRF Amerikansk G: 2000 mg under 8 veckor Signifikant förbättring inom IG jämfört med PG Hög kvalitet, låg risk för bias enligt sammanställning 1 3. Kim et al. RCT (2011) 53 kvinnor (94%) MS Amerikansk G: 400 mg under 6 veckor Signifikant förbättring mellan IG och PG. Hög kvalitet, låg risk för bias enligt sammanställning 1 och 5. 4. Wang et al. RCT (2013) 264 män (62%) HIV Komb. Amerikansk ginseng Inte rapporterad Signifikant skillnad mellan IG och PG. Hög kvalité, låg risk för bias enligt sammanställning 1
RCT: Randomized Controlled Trials, CRF: Cancer-related fatigue, G: ginseng, bias: systematiska fel, IG: interventions grupp, PG: placebogrupp, MS: multipel sclerosis
5.5 Asiatisk ginseng
Tabell 6 redovisar studier som forskat kring asiatisk ginseng. 5 studier klassades som RCT studier medans en klassades som single arm post/pre- studie. Deltagarna sträckte sig mellan 20–232 där majoriteten utav studierna utgick från kvinnor. 2 studier utgick från personer med cancer-relaterad fatigue (CRF) resterande studier utgick från personer med fibromalgia, idiopatisk kronisk fatigue (ICF), funktionell fatigue samt friska individer. Mängden ginseng variera mellan 80–2000 mg under 2–12 veckor. 2 studier hade preparat som inte endast bestod utav ginseng utan var en kombination med andra substanser. 2 studier visa ingen signifikant skillnad mellan intervention gruppen och kontrollgruppen där ett utav studierna bedöms vara av högt värde med låg risk för bias och där den andra har oklar risk för bias. 4 studier visa en signifikant skillnad mellan grupperna där graden fatigue minska dock så värderades två utav dessa studier som låg kvalitet med hög risk för bias och de resterande två hade oklar risk för bias. Studierna värderade graden av fatigue på deltagarna genom olika skalor och frågeformulär. Majoriteten av deltagarna som fick asiatisk ginseng var kvinnor och risken för systematiska fel inom de enskilda studierna bedömdes vara oklar och hög risk för 5 av 6 studier.
Tabell 6: Studier inom sammanställningarna som inkluderade P. Ginseng (asiatisk ginseng)
Studie, typ av studie, årtal Antalet deltagare, Diagnos Typ av ginseng Dosering, längd Resultat Bias- bedömning av
kön de enskilda studierna enligt sammanst-sställningarna 1. Braz et al. RCT (2013) 52 kvinnor (100%) Fibrom-algia P. Ginseng (asiatisk) Amitrip-tyline: 25 mg, G: 100 mg under 12 veckor Ingen signifikant förbättring mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 1. 2. Engels, RCT (2001) 20 deltagare, kvinnor (100%) Friska individer P. Ginseng (asiatisk) 1000 mg/dag under 8 veckor Ingen signifikant skillnad mellan IG och PG. Hög kvalitet, låg risk för bias enligt sammanställning 5 3. Jeong et al. RCT (2010) 40 kvinnor (100%) CRF Komb. Inkluderar P. Ginseng (asiatisk) Bojungikki-Tang, G: 1252.5 mg under 2 veckor IG hade signifikant förbättrad fatigue än PG. Risk för bias enligt sammanställning 1. 4. Kim et al, RCT (2013) 90 kvinnor (76%) ICF P. Ginseng (asiatisk) G: 1000, 2000 mg under 4 veckor Signifikant förbättring inom IG jämfört med PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 1. 5. Le Gal et al. RCT (1996) 232 män (65%) FF Komb. Med P. Ginseng (asiatisk) Pharmaton, G: 80 mg under 6 veckor Signifikant skillnad mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 1. 6. Yennuraja-lingam et al. Single arm pre/post (2015) 30 deltagare, kvinnor (50%) CRF P. Ginseng (asiatisk) G: 800 mg under 29 dagar Signifikant förbättrat resultat på dag 15 och 29. Risk för bias enligt sammanställning 1
RCT: Randomized Controlled Trials, CRF: Cancer-related fatigue, G: ginseng, bias: systematiska fel, IG: interventions grupp, PG: placebogrupp, ICF: idiopathic chronic fatigue, FF: functional fatigue
5.6 Röd ginseng
Tabell 7 utgår från studier som forskat kring röd ginseng (koreansk ginseng) där alla studier är RCT studier. Antalet deltagare varierade mellan 12–52 där 5 studier utgick från män, 2 studier utgick från kvinnor och 2 studier inte rapportera om det gjordes på kvinnor eller män. 1 studie utgick från deltagare med MS, resterande utgick från friska individer. Röd ginseng gavs i form av pulver, kapslar och flytande form. 3 studier rapportera signifikant förbättring vid intag av röd ginseng mot fatigue dock så vart endast en studie av hög kvalitet, resterande hade oklar risk för bias. Resterande studier visade ingen signifikant skillnad vid intag av ginseng på graden av fatigue och hade alla oklar risk för bias. Studierna värderade graden av fatigue på deltagarna genom olika skalor och frågeformulär. Inom 2 studier så var könet på deltagarna okända, 5 studier hade enbart män och en studie hade endast kvinnor. Endast en studie bedömdes enligt författarna för de
systematiska sammanställningarna som av hög kvalitet, resterande bedömdes ha oklar risk för systematiska fel.
Tabell 7: Studier inom sammanställningarna som inkluderade röd ginseng (koreansk ginseng)
Studie, typ av studie, årtal Antalet deltagare, kön Diagnos Typ av ginseng Dosering, längd Resultat Bias- bedömning av de enskilda studierna enligt sammanst-sställningarna 1. Etemadifar et al. RCT (2013) 52 kvinnor (100%) MS Röd ginseng (koreansk) G: 500 mg under 3 månader Signifikant förbättring inom IG jämfört med PG. Hög kvalitet, låg risk för bias enligt sammanställning 1 och 5.
2. Choi & Lee, RCT (2008) 14 deltagare, okänt Friska individet Röd ginseng (koreansk) 200 ml (flytande-form) under 12 veckor Ingen signifikant förbättring mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2 3. Jung et al. RCT (1993) 14 deltagare, män (100%) Friska individer Röd ginseng (koreansk) 1,500 mg pulverform under 12 veckor Ingen signifikant förbättring mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2 4. Kim et al, RCT (1996) 12 deltagare, män (100%) Friska individer Röd ginseng (koreansk) 3 g kapsyl under 8 veckor Signifikant skillnad mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2. 5. Kim, RCT (2012) 16 deltagare, män (100%) Friska individer Röd ginseng (koreansk) 200 ml flytande form ett intag Ingen signifikant förbättring mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2. 6. Kim et al. RCT (2016) 22 deltagare, män (100%) Friska individer Röd ginseng (koreansk)
5g ett intag Signifikant skillnad mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2.
7. Park & Choi, RCT (2012) 20 deltagare, kvinnor (50%) Friska individer Röd ginseng (koreansk) 320 mg kapsyl under 8 veckor Ingen signifikant skillnad mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2. 8. Yoon et al, RCT (2012) 20 deltagare, okänt Friska individer Röd ginseng (koreansk) 100 ml flytandeform under 6 veckor Ingen signifikant skillnad mellan IG och PG. Oklar risk för bias enligt sammanställning 2. 9. Lee et al. RCT (2014) 25 deltagare, män Friska individer vid intag av Röd ginseng (koreansk) 100 ml flytande form 5 min Ingen signifikant skillnad Oklar risk för bias enligt sammanställning
(100%) alkohol (100 ml av 40% whiskey) efter intag av alkohol. mellan IG och PG. 4.
RCT: Randomized Controlled Trials, MS: multiple sclerosis, G: ginseng, bias: systematiska fel, IG: interventions grupp, PG: placebogrupp, ICF
5.7 Mätmetoder
Studierna använde sig utav olika verktyg för att mäta graden av fatigue. Bland annat användes olika skalor, frågeformulär samt mätning av laktat eller LDH. Inga seriösa biverkningar rapporterades som var kopplade till ginseng.
Sammanställning 1 dokumenterade biverkningar från de olika studierna, inom en studie rapporterades en biverkning som var kopplad till placebo. 3 av 10 studier visade ingen signifikant skillnad mellan biverkningarna för ginseng eller
placebogruppen. De mest normala biverkningarna, vid intag av amerikansk eller asiatisk ginseng, var kräkningar/ illamående, sömnsvårigheter, buksmärtor och tarmstörningar [18].
5.8 Tillstånd
Nio av nitton studier gjordes på friska individer som inte hade någon
bakomliggande sjukdom som påverka deras trötthet. Endast två av dessa nio studier visade en signifikant förbättring vid intag av ginseng. Ingen utav dessa studier bedömdes vara av hög kvalitet enligt de systematiska rapporterna. En studie utav de nitton studierna som bestod av friska individer bedömdes vara av hög kvalitet och visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna som fick placebo och ginseng.
6. DISKUSSION
Sammanställningarna utgick från olika typer av ginseng och fick olika resultat. Trovärdigheten av studierna baserade på amerikansk ginseng visade bäst resultat eftersom de hade en liten risk för systematiska fel. Resultaten visade att
amerikansk ginseng hade en effekt på fatigue. Vad gäller resultaten för studierna som omfattade asiatisk ginseng visar majoriteten av studierna att även dem ska ge en bra effekt mot fatigue, särskilt i högre doser från 1000 mg. En studie visade att ginseng även ska vara effektivt vid intag av endast 80 mg, men då var det i kombination med andra substanser som kan ha påverkat resultatet. Resultaten gällande röd ginseng tyder på att det inte är effektivt mot fatigue. Dock så hade majoriteten av studierna oklar risk för bias. Resultaten tyder på att amerikansk ginseng fungerar bäst mot fatigue, följt av asiatisk ginseng. Ju högre intag av amerikansk eller asiatisk ginseng desto bättre effekt framkommer mot graden av fatigue. Vad gäller ”vardaglig trötthet”, alltså inte fatigue eller trötthet som beror på någon bakomliggande sjukdom, så visade endast två studier en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen som fick ginseng och placebogruppen, men studierna som visade en signifikant skillnad bedömdes vara av låg kvalitet. Endast en studie som gjordes på friska individer som upplevde trötthet var av hög kvalitet och visade att ginseng inte hade någon effekt på trötthet. På så sätt blir det svårt att bedöma just hur det påverkar trötthet som inte var orsakad av någon
bakomliggande sjukdom då det inte finns tillräckligt med bevis inom studierna som är med i sammanställningarna.
Amerikansk och asiatisk ginseng har endast visat effekt på personer med en bakomliggande sjukdom. Hur det ser ut för friska individer med endast trötthet är okänt eftersom endast en av nio studier som gjordes på friska individer var baserat på asiatisk ginseng, vad gället asiatisk ginseng så testades det endast på individer med en bakomliggande sjukdom. Röd ginseng visar ingen förbättring för graden av fatigue, dock så visar den skillnad när det är ett högt intag och när det används av personer med MS. Röd ginseng testades på friska individer vilket ledde till att resultaten inte visade någon förbättring för graden av trötthet. Det som kan påstås utifrån de studierna som presenteras är att röd ginseng inte har någon effekt mot fatigue. Kan finnas något utmärkande för just fatigue som gör att ginseng skulle kunna vara effektivt mot just det än trötthet som friska människor känner. Majoriteten av studierna hade antingen hög risk för bias eller oklar risk för bias. För att kunna konstatera något eller dra någon slutsats baserat på just ginseng så krävs det studier som har låga risker för systematiska fel.
Sättet fatigue bedömdes på gjordes på olika sätt utifrån olika studier. Även det kan ha påverkat resultatet av studierna. Olika skalor och frågeställningar är utformade på olika sätt och kan påverka resultaten för studien beroende på vilket verktyg som använts. Hade det funnits något instrument som mätt tröttheten på samma sett för alla utan att de hade behövt svara på frågor eller påståenden hade även det förbättrat trovärdigheten. Tröttheten som personerna med en underliggande sjukdom kände kanske förbättrades eftersom ginseng påverkade själva
sjukdomstillståndet och på så sätt påverka de graden av fatigue. För att få så bra resultat som möjligt borde det forskas mer kring hur ginseng påverkar även friska personer jämfört med personer med en underliggande sjukdom. Därför är det svårt att påstå att ginseng är effektivt mot trötthet eftersom tröttheten kan bero på olika bakomliggande faktorer och kan tolereras i olika grad. Själva ordet trötthet är vagt, var dras gränsen för trötthet och vilken typ av trötthet är ginseng egentligen effektivt mot? De enda studierna kan svara på är hur det kan påverka fatigue. Dessutom så säljs ginseng som kosttillskott där företagen påstår att detta ska vara effektivt mot trötthet och ska ge en uppiggande effekt. Då uppfattar man som konsument automatiskt att det gäller den trötthet som inte beror på någon bakomliggande sjukdom.
6.2 Metoddiskussion och felkällor
Genom PubMed gjordes en avancerad sökning för att få fram relevant litteratur. Sökningen gick ut på att först och främst försöka hitta så många relevanta ord genom MeSH sökning och sedan kombinera orden för att göra en slutgiltig sökning. Genom användningen av sökord genom just MeSH sökningar så begränsas antalet träffar. Detta kan vara positivt då de mest relevanta studierna kommer fram men kan även vara en felkälla då det kan hända att allt för många sammanställningar som också hade kunnat vara potentiella för denna studien sållats bort. Om fler ord använts och mindre MeSHsökningar så hade det kunnat resultera i fler antal sammanställningar.
Med bättre inklusionskriterier samt exklusionskriterier så hade arbetet varit mer specifikt och därför av bättre kvalitet. Ju mer inriktat ett arbete är inom ett specifikt område ju säkrare blir resultaten, exempelvis hade arbetet kunnat rikta sig mot hur fatigue påverkar just personer som lider av fatigue med en
annorlunda, för att säkerställa värdet på de valda sammanställningarna kunde även Amstar 2 användas som verktyg vilket inte gjordes i detta arbete då PRISMA bedömdes vara tillräcklig. Dock för att öka trovärdigheten så kan även Amstar 2 läggas till som ännu ett verktyg för bedömning utav kvaliteten av
sammanställningarna för detta arbete. Sättet sammanställningarna värderades på var subjektivt, olika personer värderar studier på olika sätt då det kan uppfattas olika och på så sätt kan värderingen av studierna även ha gjorts på olika sätt. Detta kan också medföra en felkälla då värdet kan se annorlunda ut beroende på vem det är som bedömer. Arbetet är inte gjort av någon kunnig inom området vad gäller fatigue, trötthet eller ginseng vilket kan resultera i en del brister i bedömningen eller sättet arbetet utformats på.
Enligt PRISMA bedöms kvaliteten på sammanställningarna vara av mellan respektive hög kvalitet. Dock så bedömdes en enskild studie inom en
sammanställning vara av hög kvalitet där det finns låg risk för systematiska fel men där studien inte hade rapporterat om doseringen som deltagarna fick av ginseng. Då kan man undra hur studien bedömdes vara av hög kvalitet där det finns låg risk för bias när de ej rapporterade mängden ginseng. Då bör själva sammanställningen i sig också vara av låg kvalitet eftersom de inte bedömt studierna ordentligt. En del rapporterade även ”oklar risk för bias” vilket är oklart om de ens gjort någon bedömning av kvaliteten av studierna. Då kan man undra hur dessa sammanställningar fick så höga poäng enligt PRISMA, som bedömdes av mig som är student och som sagt inte kunnig inom området alls.
7. SLUTSATS
Avslutningsvis kan det påstås att ginseng har en effekt på personer med fatigue, beroende på vilken sorts ginseng det är. Amerikansk ginseng, följt av asiatisk ginseng, visade sig vara bra mot fatigue. Däremot hade röd ginseng ingen effekt på fatigue i samma grad som amerikansk och asiatisk. Det är det svårt att studera hur det fungerar mot just trötthet, då trötthet har många grader och beror på olika faktorer samt att det inte finns tillräckligt med trovärdiga studier som handlar om just trötthet.
1. Läkemedelsverket, (2017) Traditionella växtbaserade läkemedel. > https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Vaxtbaserade-
lakemedel-traditionella-vaxtbaserade-lakemedel-och-naturlakemedel/Traditionella-vaxtbaserade-lakemedel/< HTML (2019-03-05)
2. Läkemedelsverket, (2018) EU-gemensamma växtmonografier.
> https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Foretag/Vaxtbaserade-lakemedel-
traditionella-vaxtbaserade-lakemedel-och-naturlakemedel/EU-gemensamma-vaxtmonografier/< HTML (2019-03-05)
3. Läkemedelsboken, (2016) Växtbaserade läkemedel och naturläkemedel. >https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/vaxtbaserade_ lakemedel_och_naturlakemedel.html< HTML (2019-03-05)
4. Yunkers N, (1997) Ninas bok om Ginseng. Vällingby, Strömberg. Sid. 30 5. Samuelsson G, Bohlin L, (2015) Drugs of Natural Origin: A Treatise of
Pharmacognosy. Apotekarsocieteten. 6. Karolinska Institutet, (2019) Saponins.
>https://mesh.kib.ki.se/term/D012503/saponins< HTML (2019-03-05) 7. Reay J L, Kennedy D O, Scholey A B, (2005) Single doses of Panax
ginseng (G115) reduce blood glucose levels and improve cognitive performance during sustained mental activity. J Psychopharmacol
8. MS Guiden, (2004) Fatigue vid MS trötthet möjligt att bemästra. >
https://www.ms-guiden.se/sites/msguiden.se/files/inline-files/Fatigue%20-%20möjlig%20att%20bemästra.pdf< PDF (2019-03-05)
9. Karolinska Institutet, (2019) Fatigue.
>https://mesh.kib.ki.se/term/D005221/fatigue< HTML (2019-03-05) 10. Torsler Andersson H, Zedenius J, (2019) Trötthet (fatigue) vid cancer.
>https://www.cancerfonden.se/om-cancer/trotthet-vid-cancer< HTML (2019-03-05)
11. Praktisk Medicin, (2018) ME/CFS. Kroniskt Trötthetssyndrom. Chronic Fatigue Syndrome. CFS. Myalgisk encefalomyelit. ME-syndrom.
> https://www.praktiskmedicin.se/sjukdomar/kroniskt-trotthetssyndrom-chronic-fatigue-sy/< HTML (2019-03-05)
12. Vårdguiden 1177, (2016) Trötthet vid cancer (fatigue).
> https://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/Mer-om/Trotthet-vid-cancer-fatigue/< HTML (2019-03-05)
13. E-biblioteket VGR, (2008) Olika typer av studier.
> https://ebiblioteket.vgregion.se/sok-evidensbaserat/olika-typer-av-studier/< HTML (2019-03-07) senast uppdaterad 2018-10-13 14. SBU (2017), Kvalitetsgranskning av studier.
>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06. pdf< PDF (2019-03-07)
15. Håmann L, Prell H, Lindgren E C, Göteborgs Universitet, Riktlinjer för litteraturstudier vid KI.
> https://www.gu.se/digitalAssets/1509/1509977_riktlinjer-f--r-litteraturstudier-iki-2015.pdf< PDF (2019-03-07)
16. Karolinska Institutet, Vad är nyttan med MeSH-termer.
>https://mesh.kib.ki.se/info/vad-ar-nyttan-med-mesh-termer< HTML (2019-03-26)
17. Liberati A, Altman D G, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche P C, John P A Ioannidis, Clarke M, Devereaux P J, Jos K, Moher D. (2009) The
PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. Research methods and reporting, 339, B2700.
18. Arring N M, Millstine D, Marks L A, Nail L M, (2018) Ginseng as a Treatment for Fatigue: A Systematic Review. The Journal Of Alternative and Complementary Medicine JACM, Vol 24, number 7 sid. 624-633. 19. Hee Lee N, Chul Jung H, Lee S, (2016) Red Ginseng as an Ergogenic Aid:
A Systematic Review of Clinical Trials. JENB, vol 20 number 4, sid. 13-19.
20. Finnegan-John J, Molassiotis A, Richardsson A, Ream E, (2013) A Systematic Review of Complementary and Alternative Medicine
Interventions for Management of Cancer-Related Fatigue, SAGE, vol 12 number 4, sid. 276-290.
21. Jayawardena R, Thejani T, Ranasinghe P, Fernando D, Verster C J, (2017) Interventions for treatment and/or prevention of alcohol hangover:
Systematic review, WILEY, vol 32 number 5, sid. 1-8
22. Bach H V, Kim J, Myung S, Cho Y A, (2016) Efficacy of Ginseng Supplements on Fatigue and Physical Performance: A Meta-analysis, JKMS, vol 31 number 12, sid. 1879-1886
23. Barton D L, Soori G S, Bauer B A, Sloan J A, Johnson P A, Figueras C, Duane S, Mattar B, Liu H, Atherton P J, Christensen B, Loprinzi C L, (2010) Pilot study of Panax quinquefolius (American ginseng) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind, dose-finding
evaluation: NCCTG trial No3CA, Support Care Cancer, vol 18 number 2, sid. 179-187
24. Barton D L, Liu H, Dakhil S R, Linquist B, Sloan J A, Nichols C R, McGinn T W, Stella P J, Seeger G R, Sood A, Loprinzi C L, (2013) Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) to improve Cancer-Related Fatigue: A Randomized, Double-blind Trial, N07C2, J National Cancer Institution, vol. 105, sid. 1230-1238
25. Braz A S, Morais L C S, Paula A P, Diniz M F F M, Almeida R N, (2013) Effects of Panax ginseng extract in patients with fibromyalgia: a 12 week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Rev Bras Psiquiatr, vol 35 number 1, sid. 21-28
26. Choi S, Lee J, (2008) The effect of red ginseng supplementation and exercise on cardiovascular function and lactate on middle-age adults. KJPE, vol 20 number 4, sid. 675-86
27. Etemadifar M, Sayahi F, Abtahi SH, (2013) Ginseng in the treatment of fatigue in multiple sclerosis: A randomized, placebo-controlled, double-blind pilot study. Int J Neurosci, vol 123 number 7, sid. 480-486
28. Engels HJ, Kolokouri I, Cieslak TJ 2nd, Wirth JC, (2001) Effects of ginseng supple- mentation on supramaximal exercise performance and short-term re- covery. J Strength Cond Res, vol 15 number 3, sid 290-295 29. Jeong J S, Ryu B H, Kim J S, (2010) Bojungikki-tang for cancer-related
fatigue: A pilot randomized clinical trial. Integr Cancer Ther, vol 9 number 4, sid. 331-338
30. Jung I, Kim Y, Wee S, Ro J, Kim S, (1993) The effects of red ginseng administration on the metabolic responses during submaximal exercise. Korean J Sports Med, vol 20 number 4, sid. 32-44
31. Kim S, Lee J, Oh B, Shin M, Kim Y, Lee S, Kwon S, Oh C. (1996) Effect of Korean Red Ginseng and Garlic Supplementation on Fatigue Recovery from Endurance Exercise. KJPE, vol 20 number 4, sid. 514-526
32. Kim E, Cameron M, Lovera J, (2011) American ginseng does not improve fatigue in multiple sclerosis: A single center randomized double-blind placebo-controlled crossover pilot study. Mult Scler, vol 17 number 12, sid. 1523-1526
33. Kim E. (2012) The effects of red ginseng and half-bath on the body composition and blood fatigue after the maximum exercise. Journal of Wellness, vol 20 number 4, sid. 233-241
34. Kim H G, Cho J H, Yoo S R, (2013) Antifatigue effects of Panax ginseng C.A. Meyer: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One, vol 8 number 4, sid. 612-617
35. Kim S, Kim J, Lee Y, Seo M K, Sung D J, (2016) Anti-fatigue effects of acute red ginseng intake in recovery from repetitive anaerobic exercise. Iran J Public Health, vol 45 vol 3, sid. 387-389
36. Lee M H, Kwak J H, Jeon G, Lee J W, Seo J H, Lee H S, & Lee J H, (2014) Red ginseng relieves the effects of alcohol consumption and hangover symptoms in healthy men: A randomized crossover study. Food and Function, vol 5 number 3, sid. 528-534
37. Le Gal M, Cathebras P, Strüby K. (1996) Pharmaton capsules in the treatment of functional fatigue: A double-blind study versus placebo evaluated by a new methodology. Vol number 1, Phytother Res, sid. 49-54 38. Park H, Choi G, (2012) The effects of fermented red ginseng on body
response, aerobic•anaerobic exercise capacity, and blood variables. The Korean Society of Living Environmental System, vol 45 number 2, sid. 563-574
39. Wang J, Li Y, Tang Y L, (2013) Effect of Immune No. 2 on the immune reconstitution in patients with HIV/AIDS after highly active antiretroviral treatment: A randomized double blind placebo controlled clinical trial. Chin J Integr Med, vol 19 number 5, sid. 340-346
40. Yennurajalingam S, Reddy A, Tannir NM, (2015) High- dose Asian ginseng (Panax ginseng) for cancer-related fatigue: A preliminary report. Integr Cancer Ther, vol 14 number 5, sid. 419-427
41. Yoon S J, Park H C, Lee J S, Choi Y J, Ahn S K, Kim N M, Choi Y G, (2012) Effects of red ginseng and mixed red ginseng supplemen- tation on aerobic, anaerobic performance and fatigue recovery rate. KSSLS, vol 20 number 4, sid. 855-866
Bilaga 1
