Patienters upplevelser av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt : En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2021

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

SEKUNDÄRPREVENTION EFTER

EN HJÄRTINFARKT

EN LITTERATURSTUDIE

MAIA PIRA

LINA RANTONEN-LUNDAHL

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

SEKUNDÄRPREVENTION EFTER

EN HJÄRTINFARKT

EN LITTERATURSTUDIE

MAIA PIRA

LINA RANTONEN-LUNDAHL

Pira, M & Rantonen-Lundahl, L. Patienters upplevelser av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: Dödligheten till följd av hjärtinfarkt minskar i Sverige ändå är det fortsatt en av de främsta dödsorsakerna, och så även i övriga världen. Det finns ett antal viktiga påverkbara riskfaktorer för hjärtinfarkt så som rökning, hypertoni och diabetes. Tidigare genomgången hjärtinfarkt utgör också en stor risk för ett återinsjuknande och vikten av sekundärprevention är vedertagen.

Sekundärprevention efter en hjärtinfarkt innebär delvis medicinering men också att reducera riskfaktorer med hjälp av livsstilsförändringar.

Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa litteratur kring patienters upplevelser av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt.

Metod: Uppsatsen utfördes som en litteraturstudie med kvalitativ ansats där urvalet gjordes utifrån strukturerade sökningar i databaserna CINAHL och

PubMed. Urvalsprocessen bestod av relevansgranskning samt kvalitetsgranskning utifrån SBU:s kvalitetsgranskningsmall. Tretton studier analyserades med hjälp av innehållsanalys och låg till grund för studiens resultat.

Resultat: Resultatet bestod av två kategorier, Att vilja förändra och Stöd med vardera tre subkategorier.

Konklusion: Många patienter upplevde inledningsvis ett uppvaknande och en stark motivation att göra livsstilsförändringar, men många upplevde dock svårigheter att bibehålla dessa. Personcentrerad vård och stöd till patienter efter en hjärtinfarkt är viktiga faktorer för att patienten ska lyckas med livsstilsförändringar vilket sjuksköterskan bör tillämpa i mötet med patienten. Även anhöriga bör ges större möjlighet att inkluderas i vården.

PATIENTS’ EXPERIENCES OF

SECONDARY PREVENTION

AFTER A MYOCARDIAL

INFARCTION

A LITERATURE REVIEW

MAIA PIRA

LINA RANTONEN-LUNDAHL

Pira, M & Rantonen-Lundahl, L. Patients’ experiences of secondary prevention after a myocardial infarction. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.

Background: The mortality following a myocardial infarction is decreasing in Sweden, but is still considered to be the most common causes of death in Sweden and worldwide. The most crucial adjustable risk factors for myocardial infarction are smoking, hypertension and diabetes. A previous incident of myocardial infarction also constitutes a great risk for recurrence and the importance of secondary prevention are prompted. Secondary prevention after a myocardial infarction is not only linked to medication but also to reduce risk factors by lifestyle changes.

Aim: The aim of this literature study was to compile literature to explore patients experiences of secondary prevention after a myocardial infarction.

Method: The literature study was made with a qualitative approach and sampling was made using structured searches in the CINAHL and PubMed databases. The sampling of data consisted of a relevance and quality process using SBU:s reviewing template. The thirteen studies included in the result were analyzed using Qualitative Content Analysis.

Result: The result was based on two categories, Wish for change and Support each followed by three subcategories.

Conclusion: Patients initially experienced an awakening and a strong motivation to make lifestyle changes, however many patients also experienced a struggle maintaining the changes. Patient centered care and support after a myocardial infarction are important factors for the patient to succeed in lifestyle changes which the nurse should imply when meeting the patient. Next of kin should also to a greater extent be given the opportunity to be included in the care of the patient. Keywords: Experiences, Myocardial infarction, Nursing, Patients, Secondary prevention.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Penders Health Promotion Model ... 9

PROBLEMFORMULERING ... 10 SYFTE ... 10 METOD ... 10 Sökord ... 10 Databaser ... 11 Inklusionskriterier ... 11 Databassökning ... 11 Analysmetod ... 13 RESULTAT ... 13

Att vilja förändras ... 14

En andra chans ... 15

Upplevelse av livsstilsförändringar ... 15

Begränsningar till att genomföra sekundärpreventiva åtgärder ... 16

Behov av stöd ... 16

Stöd från närstående ... 17

Stöd från sjukvårdspersonal ... 17

Stöd från andra i samma situation ... 18

DISKUSSION ... 18

Metoddiskussion ... 18

Studiedesign ... 18

Databas/sökning ... 19

Urval och granskning ... 19

Analys ... 20

Resultatdiskussion ... 20

Att vilja förändras ... 20

Behov av stöd ... 21

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 23

REFERENSER ... 24

BILAGA 1 ... 28

BILAGA 2 ... 30

6

INLEDNING

Hjärtinfarkt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet. Trots att incidens och mortalitet stadigt sjunker var det enligt Socialstyrelsen (2019) år 2018 cirka 24800 personer som drabbades av hjärtinfarkt och cirka 5800 personer dog i Sverige till följd av hjärtinfarkt. År 2018 var det 18090 patienter som vårdades inom

slutenvården där hjärtinfarkt var huvuddiagnosen (a.a).

Vikten av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt är vedertaget och World Health Organization (2020) har projekt för att stärka medlemsländerna i att minska återinsjuknande. Trots att vikten av sekundärprevention är känd saknas

fortfarande en övergripande strategi för rehabilitering och uppföljning av patienter som genomgått en hjärtinfarkt (Hambraeus 2010).

Som nyutexaminerad sjuksköterska kommer mötet med patienter med

hjärtproblematik ske på många olika platser, både inom slutenvård och öppenvård. Bara en liten del av patienterna når målet med sekundärprevention två år efter sin hjärtinfarkt, framförallt på grund av bristande följsamhet till livsstilsförändringar (Ergatoudes m.fl. 2016). Det finns därför ett behov av att utveckla en bredare kunskap kring patienters erfarenheter av vården efter en hjärtinfarkt för att kunna förstå deras upplevelser och behov i mötet med sjuksköterskan. Kunskapen behövs för att på bästa sätt kunna stödja patienten i hans eller hennes

tillfrisknande samt följsamhet till behandling, för att kunna hjälpa patienten att på olika sätt förhindra ett återinsjuknande.

BAKGRUND

Hjärtinfarkt hör till akut kranskärlssjukdom, som i Sverige inte bara är den

vanligaste anledning till att människor läggs in på sjukhus (Socialstyrelsen 2020a) utan också den vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsen 2020b). Hjärtinfarkt räknas som en ischemisk hjärtsjukdom, ett tillstånd där blodförsörjningen till delar av hjärtats muskulatur inte fungerar och syrebrist uppstår (Maspers & Schou 2010).

Ateroskleros är den viktigaste bakomliggande orsaken till kranskärlssjukdom och är en kronisk inflammation i kärlen som byggs upp under lång tid. Följden blir en utveckling av plack i kärlväggen (Hansson & Hermansson 2011). När en akut kranskärlssjukdom inträffar beror det på att de aterosklerotiska placken rupturerar och en trombos täpper igen kärlet, helt eller delvis, och hindrar blodflödet.

Utgången för patienten avgörs av hur allvarligt blodflödeshindret är och under hur lång tid det varar (Wallentin 2010). Hjärtinfarkt delas in i ST-höjningsinfarkt (STEMI) och Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), som har fått namn efter de elektrokardiografiska fynd som görs. En STEMI orsakas av total ocklusion i något av hjärtats större kranskärl medan NSTEMI orsakas av endast delvis ocklusion i kärlen (a.a). Hjärtinfarkt manifesterar sig med symtom som smärta i

bröstregionen, vanligen mer än 20 min, där nitroglycerin inte hjälper eller bara lindrar mycket lite samt andra symtom som ångest, andfåddhet, illamående, synkope, blekhet, svettningar och trötthet (Maspers & Schou 2010).

7

Kranskärlssjukdom ökar globalt sett och är numera den mest vanligt

förekommande dödsorsaken i världen (WHO 2020). I Sverige har dödligheten till följd av hjärtinfarkt stadigt minskat de senast decennierna (Socialstyrelsen 2019), men är fortsatt den vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsen 2020b). Det går dock att förhindra många fall av hjärtinfarkt genom att minimera flera olika riskfaktorer (Yusuf m.fl. 2004).

Riskfaktorer

Det finns ett stort antal riskfaktorer för kranskärlssjukdom där icke påverkbara är de absolut viktigaste (Sundström 2010). Påverkbara riskfaktorer är också av betydelse, såsom till exempel rökning, hypertoni, övervikt och inaktivitet. Riskfaktorerna förstärker varandra, desto fler riskfaktorer desto högre risk att drabbas av hjärtinfarkt (Sundström 2010). Tidigare insjuknande i hjärtinfarkt är också en betydande riskfaktor och står för ungefär en tredjedel av fallen

(Stenestrand 2010).

Andelen patienter med hjärtinfarkt med bakomliggande hypertoni är närmre 50% (Stenestrand 2010). Risk för hjärt-kärlsjukdom ökar jämsides med ett ökande blodtryck. För varje 20mmHg ökat systoliskt blodtryck, ökar också risken för död i ischemisk hjärtsjukdom med det dubbla. I kontrast, med minskat blodtryck minskar också risken för död i ischemisk hjärtsjukdom (Sundström 2010). Hyperkolesterolemi är utbrett i Sverige och ökar risken för död i ischemisk hjärtsjukdom. Det innebär också att desto lägre kolesterolvärden en minskning leder till, desto bättre blir prognosen att inte drabbas av en hjärtinfarkt (a.a).

Rökning är den mest påverkbara riskfaktorn för både män och kvinnor i västvärlden, i övriga världen röker kvinnor i mindre utsträckning (Yusuf m.fl. 2004). Tjugo procent av patienterna som drabbats av hjärtinfarkt är rökare. Även vid rökstopp kvarstår risker, där 34% av alla patienter som drabbats av hjärtinfarkt tidigare varit rökare (Stenestrand 2010). Rökare med en konsumtion på 1–10 cigaretter om dagen löper 50% ökad risk för att dö jämfört med icke-rökare (Sundström 2010).

Förebyggande arbete

Vikten av prevention, primär- och sekundärprevention, belyses som en betydande beståndsdel i god hjärtsjukvård (Sundström 2010). Primärprevention innebär att förebygga sjukdom, vilket görs med strategier både på individnivå såväl som på befolkningsnivå. På befolkningsnivå omfattar strategierna exempelvis rökförbud på offentliga platser, skatt på tobak samt att skolan erbjuder

gymnastikundervisning. Prevention på individnivå omfattar snarare en minimering av riskfaktorer bland annat genom livsstilsförändringar. De

europeiska riktlinjerna gällande livsstilsförändringar rör rökstopp, viktnedgång, kostförändring samt fysisk aktivitet (a.a). Persson m.fl. (1998) menar att

förebyggande arbete bör påbörjas tidigt då biologiska riskfaktorer ökar redan i 30 årsåldern, särskilt hos män. Trots att manligt kön är en betydligt starkare biologisk riskfaktor jämfört med kvinnligt kön så är det inte samma skillnad mellan könen i påverkbara riskfaktorer och därför bör även kvinnor inkluderas i primärpreventivt arbete för att förebygga hjärt-kärlsjukdom (a.a).

Ett rökstopp för en patient med uttalad kranskärlssjukdom minskar risken för död med 30–50%, och det är därför angeläget att lägga vikt vid rökavvänjning

8

röka på om en person vill undvika en hjärtinfarkt. Även ett mindre antal cigaretter om dagen innebär en ökad risk för en hjärtinfarkt jämfört med att inte röka. Dock är risken att drabbas av hjärtinfarkt starkt förknippad med antalet cigaretter en person röker och således kan risken åtminstone reduceras om rökaren reducerar sin cigarettkonsumtion i de fall där ett rökstopp inte är möjligt (Yusuf m.fl. 2004). I en studie av Schlyter m.fl. (2016) framkom att 44% av de 298 deltagande

fortfarande rökte vid uppföljningen två år efter sin hjärtinfarkt. Det fanns tydliga samband mellan olika personlighetsdrag, som att de som fortsatt röka i högre grad var konfrontativa i sin personlighet och mindre samarbetsvilliga i att följa råd kring hur de skulle förändra sin livsstil.

Övervikt är en betydande riskfaktor och drygt 60% av patienterna som drabbades av hjärtinfarkt i västra Europa led av bukfetma, vilket går att förändra (Yusuf m.fl. 2004). Målet med viktminskning är att nå Body Mass Index (BMI) på <25 vilket förbättrar bland annat metabola riskfaktorer för kranskärlssjukdom. En förbättring av blodtryck och plasmaglukos brukar ske relativt snabbt vid en viktminskning (Sundström 2010). En ytterligare riskfaktor är fysisk inaktivitet, vilken är mer avgörande än vikt. Det vill säga att en inaktiv person med ett normalt BMI löper större risk för förtidig död än en överviktig person som tränar. Fysisk aktivitet bidrar till lägre blodtryck och bättre nivå på blodfetterna (a.a). Schlyter m fl (2016) och Sundström (2010) menar att kontinuerlig uppföljning är viktigt för att kunna stötta patienten genom eventuella livsstilsförändringar.

Sekundärprevention

Sekundärprevention ämnar förebygga återinsjuknande samt att minska symtom och förbättra livskvaliteten för patienten (Hambraeus 2010). Grunden för att kunna motivera patienten till förändring av livsstil ligger i en utförlig anamnes av livsstil, detta för att de råd och den information som ges ska kunna

individanpassas och ges utifrån patientens behov och livsvärld (Sundström 2010). Första tiden på sjukhuset efter en hjärtinfarkt innefattar mycket information om patientens tillstånd, medicinska behandlingar och livsstilsförändringar. Det är därför av vikt att patienten får tillgång till upprepad information och stöd även efter att vårdtiden på sjukhuset är slut (Hambraeus 2010). Wiles och Kinmonth (2000) fann att patientens förståelse för vad en hjärtinfarkt innebar var direkt kopplat till patientens insikt i nödvändiga livsstilsförändringar. Det handlade bland annat om huruvida patienten såg på sin hjärtinfarkt som ett enskilt akut tillstånd eller som ett symtom till en kronisk sjukdom.

Enligt europeiska riktlinjer för prevention av hjärt-kärlsjukdom bör inneliggande patienter som drabbats av akut kranskärlssjukdom erbjudas att delta i

hjärtrehabilitering. Hjärtrehabiliteringen bör bestå av utbildning, psykologiskt stöd, modifiering av riskfaktorer och fysisk aktivitet (Piepoli m.fl. 2016). Hjärtrehabilitering sker vanligtvis i multidisciplinära team där patienten har tillgång till expertis från läkare, sjuksköterskor, kurator, fysioterapeut och dietist för att täcka de behov som patienten har. Hjärtrehabilitering baserat på fysisk aktivitet har visat sig vara mest gynnsam för bättre prognos efter en hjärtinfarkt. Däremot saknas det enighet i hur sekundärpreventiva behandlingsprogram ska utformas i övrigt (Hambraeus 2010).

Sjukvårdspersonal bör använda sig av personcentrerad vård för att kunna

9

(2016) menar att det finns ett behov av en mer individanpassad rehabilitering för patienter som genomgått en hjärtinfarkt, där det tas hänsyn till patientens

personlighetsdrag. Det finns även anledning att införa tidigare återbesök för att följa upp patienterna och hur väl de förändrat sin livsstil (a.a). Det är vidare av vikt att inkludera anhöriga i vården då de kan ses som nyckelpersoner i

omvårdnaden. Genom att de anhöriga ges tillräckligt stöd kan de verka positivt på livsstilsförändringar (Fattiroli m.fl. 2018).

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskor spelar en viktig roll i det sekundärpreventiva arbetet efter en hjärtinfarkt. De patienter som erbjudits sjuksköterskeledda interventioner uppnår mer effektivt sekundärpreventiva mål jämfört med de patienter som endast fått standarduppföljning efter en hjärtinfarkt (Harbam 2014). Sjuksköterskan ansvarar för och har en viktig roll i att öka patientens möjligheter att uppnå bästa möjliga livskvalitet och välbefinnande samt att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan ska kunna utföra en omvårdnad som baseras på patientens grundläggande behov vilket bland annat innefattar fysiska och psykosociala aspekter. Sjuksköterskan ska också skapa en förtroendefull relation till såväl patient som närstående för att kunna utföra en god omvårdnad. Vidare har sjuksköterskan ett ansvar för att både patienten och

närstående ges rätt förutsättningar för att kunna prioritera och ta besluts kring sin vård (a.a).

Hilt m.fl (2020) betonar vikten av personcentrerad vård, såväl vid sjukhusvistelse men även vid utskrivning och uppföljning för att både sjukvårdspersonal och patient ska ha samma bild av målet. I studien poängterades vikten av

individanpassad information då information kan uppfattas olika beroende på individ. Det är även av vikt att informationsöverföring inom det

multiprofessionella teamet fungerar, där alla talar samma språk och där både medicinsk och icke-medicinsk information når alla i teamet (Fattirolli m.fl. 2018). Viktiga faktorer för sekundärprevention för patienter som genomgått hjärtinfarkt innebär att kunna identifiera den enskilda patientens potentiella hinder till följsamhet och därmed uppmärksamma patientens behov av information, emotionellt stöd och motivation till livsstilsförändringar (Schlyter m.fl. 2016). Sjuksköterskan spelar således en viktig roll i eftervården av en hjärtinfarkt och ska enligt kompetensbeskrivningen ha förmåga till samverkan i team, informatik samt kunna ge personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

Penders Health Promotion Model

Health Promotion Model (HPM) (Pender m.fl. 2011) är utformad för att kunna förutsäga sannolikheten till ett hälsofrämjande beteende. Hälsofrämjande

beteende är i HPM målet med en handling och syftar framförallt till att individen ska kunna bibehålla positiva livsstilsförändringar som leder till förbättrad hälsa, ökad individuell förmåga samt livskvalitet. Pender m.fl. (2011) beskriver i sin HPM ett antal avgörande faktorer som spelar in när patienter ska förändra ett beteende och hur väl de kommer lyckas. Faktorerna som rör erfarenheter och karaktärsdrag delas in i tidigare besläktade beteenden samt personliga faktorer vilka är bra indikationer på sannolikheten att en person kommer utföra

hälsofrämjande beteenden. Pender m.fl. (2011) menar att en invänjning av ett beteende sker varje gång ett beteende uppstår och förstärks av att det sker ofta och repetitivt. Sjuksköterskan kan stötta patienten genom att fokusera på fördelarna

10

med ett beteende, det som lyckats och ge stöd i att överkomma hinder i att utföra beteende samt alstra förmåga och positiva affekter. Pender m.fl. (2011) beskriver även faktorerna beteendespecifika kognigitioner och affekter i HPM som

avgörande för motivationen att göra en förändring. Beteendespecifika kognitioner och affekter delas in i förväntad fördel av handling, förväntad egenförmåga, aktivitetsrelaterad affekt, interpersonella influenser samt situationella influenser. De beteendespecika kognitionerna och affekterna rör patientens uppfattning om målet och vägen dit, vilka fördelar, mentala hinder, egenförmåga, stöd i

närstående och omgivning som finns vilka påverkar sannolikheten för att ett hälsofrämjande beteende ska ske. Beteendespecifika kognitioner och affekter anses kunna förändras genom intervention. Vidare beskrivs även engagemang till handlingsplan samt direkt konkurrerande behov och preferenser som viktiga faktorer att genomföra samt bibehålla hälsofrämjande beteende (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Hjärtinfarkt är ett allvarligt tillstånd som trots en förbättrad prognos under de senaste decennierna innebär en avsevärd risk för död. Tidigare förekomst av hjärtinfarkt är en viktig riskfaktor för återinsjuknande och trots att vikten av sekundär prevention är känd saknas en nationell enighet gällande hur hjärtrehabilitering ska utformas. Bara en liten del av patienterna når de

sekundärpreventiva målen. Sjuksköterskan har här en viktig roll i att identifiera den enskilda patientens behov och resurser för att kunna stödja patientens tillfrisknande men också öka följsamheten till sekundärprevention och därmed minska risken för återinsjuknande.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att sammanställa patienters upplevelser av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt.

METOD

Forskningsperspektivet i denna studie fokuserar på patienters upplevelser med fokus på omvårdnad. Därför valdes kvalitativ metod då denna enligt Willman m.fl.(2016) anses kunna fånga upplevelser och känslor. Då studien ämnade undersöka och sammanställa befintliga litteratur inom området valdes att

presentera materialet i form av en litteraturstudie. Före start gjordes en översikt av uppsatser i Malmö University Electronic Publishing (MUEP) samt Digitala

Vetenskapliga Arkivet (DiVA) för att kontrollera huruvida området redan

undersökts i tidigare examensuppsatser (SBU 2017). Området var inte undersökt i tidigare examensarbeten och en litteraturstudie inom området kunde således fylla en kunskapslucka.

Sökord

För att strukturera sökningen och urskilja de olika sökorden samt synonymer användes POR-modellen (Population, Outcome, Result). POR-modellen (tabell 1) används enligt Willman m.fl. (2016) när studien syftar till att undersöka

11

upplevelsen snarare än effekten av något, och är därför ofta behjälplig när kvalitativ analys av data används.

Tabell 1. POR-modell.

Modell P O R

Sökord Patients Myocardial

infarction

Experience

Secondary prevention

Databaser

Eftersom litteraturstudien är inom området omvårdnad användes databaserna PubMed och CINAHL. PubMed innehåller referenser till tidskrifter inom bland annat medicin samt omvårdnad och CINAHL har ett stort

omvårdnadsvetenskapligt fokus (Willman m fl. 2016), vilket ansågs högst relevant för litteraturstudien.

Inklusionskriterier

För att specificera vilka studier som skulle ingå i litteraturstudien, vilka skulle kunna svara på syftet, skapades inklusionskriterier (SBU 2017). De

inklusionskriterier som användes var man eller kvinna över 18 år som genomgått en hjärtinfarkt, sekundärprevention vid hjärtinfarkt, patienter som vårdats på sjukhus och studier med kvalitativ forskningsansats. Inga exklusionskriterier användes då inklusionskritererna i sig ansågs ge relevant exkludering.

Sökningarna begränsades till studier som var Peer-Reviewed. Någon begränsning gällande årtal gjordes inte.

Databassökning

I enlighet med SBU (2017) gjordes till en början pilotsökningar utifrån sökorden som identifierats för att undersöka hur relevanta studier var indexerade och vilka termer som var vanligt förekommande i titel samt abstrakt. CINAHL och PubMed är båda internationella databaser och sökorden översattes således till engelska. De sökord som initialt användes var patients, myocardial infarction, secondary prevention samt experience i båda databaserna. Detta gav även en bild om hur väldefinierat syftet var samt hur stora sökresultat som kunde förväntas (a.a). Utifrån detta skapades en sökstrategi där synonymer samt indexerade ämnesord identifierades och sorterades enligt POR-modellen. För att lokalisera synonymer användes dels resultatet från pilotsökningarna och dels Svensk Mesh från

Karolinska institutet (2020). De synonymer som sedan användes var heart attack och MI kopplat till myocardial infarction, prevention of recurrence och

rehabilitation kopplat till secondary prevention samt perspective och perception kopplat till experience.

För att få med största möjliga variation på ändelser av ord i sökningen användes trunkering på de sökord där det var möjligt. Fritextord användes i kombination med ämnesord för att täcka även de studier som ännu inte indexerats. PubMed och CINAHL använder sig av olika indexerade ämnesordlistor där det i PubMed är Mesh-termer och i CINAHL, CINAHL headings. För att hitta varje databas specifika ämnesord undersöktes således varje sökord i databasernas

ämnesordlistor (Willman m fl. 2016). I PubMed lokaliserades Mesh-termerna Patients, Myocardial infarction, Secondary prevention, rehabilitation, life change

12

events, qualitative research, focus groups, nursing methodology research. Ett övervägande gjordes huruvida Mesh-termen myocardial ischemia skulle användas eller inte för att bredda sökningen ytterligare, då den är överordnad myocardial infarction. Sökningen där Mesh-termen myocardial ischemia inkluderats visade sig ha en betydligt sämre specificitet samt bidrog inte till ökad sensitivitet då det även inkluderades områden som inte svarade till området i syftet. Resultatet med den underordnade Mesh-termen myocardial infarction gav ett mer hanterbart resultat och sökningen behövde inte breddas ytterligare. I CINAHL lokaliserades ämnesorden myocardial infarction, health education, rehabilitation, life change events, health behaviour, lifestyle changes, qualitative studies, ethnographic studies, ethnological studies, phenomenological research samt grounded theory. För att avgränsa sökresultatet användes en söksträng för kvalitativ ansats enligt SBU (2017) då pilotsökningarna genererade ett väldigt stort antal studier som till stor del hade kvantitativ ansats.

Sökorden kombinerades i block genom att den booleska sökoperatorn OR användes mellan varje sökord utifrån POR-modellen för att skapa en händelse mellan dessa och bredda sökningen (Willman m fl. 2016). POR-modellen fick modifieras något och två olika block skapades under O, ett för hjärtinfarkt och ett för sekundärprevention, samt två olika block under R där det ena omfattade upplevelse och det andra kvalitativ ansats. Ett första sökblock omfattade patienter och således användes totalt fem sökblock. Slutligen kombinerades de fem blocken enligt POR-modellen med den booleska sökoperatorn AND för att skapa en händelse där sökningen blir mer fokuserad på ett avgränsat område (a.a). Det slutliga sökresultatet blev 228 träffar i PubMed och 114 i CINAHL, sökning inklusive sökblock redovisas i bilaga 1.

Urvalsprocess och kvalitetsgranskning

I enlighet med Rosén (2018) gjordes en första sortering baserat på

inklusionskriterierna, av studierna utifrån titel samt abstract i sökresultatet. Sorteringen baserades således på hur väl studierna ansågs kunna svara till syftet. Varje författare utförde granskningen var för sig och de studier som enhetligt ansågs sakna relevans exkluderas medan de studier som ansågs vara av relevans utav minst en av författarna granskades i fulltext. En del studier kunde exkluderas redan på titel. Fyrtiosju abstrakt lästes i CINAHL utifrån vilka 10 studier

inkluderades till en första fulltextgranskning. I PubMed lästes 64 abstrakt och 27 studier inkluderades till fulltextgranskning (tabell 2). En första granskning av studierna gällande hur väl de svarade mot syftet gjordes av båda författarna var för sig, därefter diskuterades granskningen gemensamt och de studier som enhetligt ansågs vara av relevans kvalitetgranskades.

Efter fulltextgranskningen kvarstod fem studier från CINAHL och 14 studier från PubMed till kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskning gjordes för att bedöma huruvida det fanns risk att studiernas resultat bygger på systematiska fel (SBU 2017). Eftersom litteraturstudien hade en kvalitativ ansats utfördes

kvalitetsgranskningen med stöd av “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik” från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2020). Mallen används som ett stöd för att identifiera ett antal kvalitetsaspekter som skulle kunna påverka studiernas tillförlitlighet så som. Frågor som behandlades i SBU:s granskningsmall berörde syfte, urval,

datainsamling, analys och resultat. Studierna graderades utifrån granskningen med tillförlitligheten låg, medel, eller hög. Innan granskning gick författarparet

13

gemensamt igenom frågorna i formuläret för att nå konsensus i vilka punkter i mallen som var mest avgörande för studiens tillförlitlighet. Bland annat ansågs syftets tydlighet och relevans och tydlighet i datainsamling, urval samt analys vara av stor vikt för tillförlitligheten. Även resultatets logik, begriplighet och tydlighet ansågs högst relevant. Studier som graderats med låg tillförlitlighet exkluderades, även de studier som saknade ett relevant forskningsetiskt resonemang

exkluderades. Författarna kvalitetsgranskade var för sig och sedan diskuterades samt sammanställdes resultatet av granskningen. Utifrån detta inkluderades 13 studier som grund för uppsatsen, där fem studier graderades med hög kvalitet och åtta med medelhög kvalitet.

Tabell 2. Urvalsprocess.

Databas: Sökblock: Antal träffar: Antal lästa abstract: Antal lästa artiklar i fulltext: Antal kvalitetsgranskade artiklar: Antal inkluderade artiklar: CINAHL P AND O AND R 114 47 10 5 3 PubMed P AND O AND R 228 64 27 14 10 Analysmetod

En innehållsanalys har gjorts enligt Graneheim och Lundman (2004). Texten i de inkluderade studierna analyserades först enskilt av varje författare, de delar som svarade mot syftet markerades och bildade meningsenheter. För att lättare hantera översikten av materialet kondenserades meningsenheterna av författarna enskilt, utan att förlora sin innebörd och mening samt markerades med en kod och färg utifrån sitt innehåll. De kondenserade meningsenheterna jämfördes och

diskuterades sedan gemensamt i författarparet för att säkerställa att samma tolkning hade gjorts (a.a). Graneheim m.fl. (2017) menar att en av de stora utmaningarna för att skapa trovärdighet är att tydliggöra huruvida det är

studiedeltagarnas röster eller författarnas tolkningar som speglas i texten. Koder som hörde samman i betydelse eller mönster fördes ihop till subkategorier genom diskussion mellan författarparet (Graneheim & Lundman 2004). Subkategorier som hade gemensamma betydelser diskuterades i författarparet och fördes ihop till övergripande kategorier (a.a). En första preliminär analys diskuterades även med handledaren gällande hur väl kategorier och subkategorier stämde överens (Mårtensson & Fridlund 2017). Analystabell redovisas i bilaga 2.

RESULTAT

Resultatet baserades på 13 studier med kvalitativ ansats vilka undersökte

patienters upplevelser av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt. Fyra studier var genomförda i Sverige och fyra studier var genomförda i Storbritannien.

Resterande studier var genomförd i Israel, Norge, Canada, Irland och Danmark. Det totala antalet deltagare i studierna var 337 varav 242 var män och 95 var

14

kvinnor. Alla studierna använde sig av enskilda intervjuer för insamling av data. En studie använde sig även av etnografiska fältobservation samt intervjuer i fokusgrupper som komplement. I en studie hade även 17 närstående intervjuats, men deras svar exkluderades i föreliggande litteraturstudie. Resultatet presenteras i två kategorier Att vilja förändras och Behov av stöd. Till vardera kategori fanns tre subkategorier.

Tabell 3. Resultatredovisning med kategorier och subkategorier

Kategori → _{Att vilja förändras Behov av stöd} Subkategori → Författare & kvalitetsbedömning ↓ En andra chans Upplevelse av livsstils-förändringar Begränsningar till att genomföra sekundärpreventiva åtgärder Stöd från närstående Stöd från sjukvårdspersonal Stöd från andra i samma situation Admi m.fl. 2019 Hög X X X X X

Bergman & Berterö 2003

Medel

X X X X X X

Condon & McCarthy 2005 Medel X X X X Dullaghan m.fl. 2010 Hög X X East m.fl. 2004 Medel X X X X X Jackson m.fl. 2012 Medel X X X X Junehag m.fl. 2014 Medel X X X X Kristofferzon m.fl. 2008 Hög X X X X X Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2018 Hög X X X X Kärner m.fl. 2005 Hög X X X X Paquet m.fl. 2005 Medel X X X X X Simony m.fl. 2015 Medel X X X X X Wingham m.fl. 2006 Medel X X X X X X

Att vilja förändras

En central del i flera studier var patienternas initiala upplevelse av såväl uppvaknande, insikt och motivation till sekundärpreventiva åtgärder i form av livsstilsförändringar. Studierna behandlade även patienternas upplevelser av motstånd och svårigheter i samband med livsstilsförändringar. Tre subkategorier identifierades under denna kategori; En andra chans, Upplevelse av

livsstilsförändringar samt Begränsningar till att genomföra sekundärpreventiva åtgärder.

15 En andra chans

Patienterna upplevde en känsla av tacksamhet för att ha fått en andra chans efter sin hjärtinfarkt (Kristofferzon m.fl. 2008; Condon & McCarthy 2006). Patienterna beskrev hur hjärtinfarkten hade bidragit till ett slags uppvaknande vilket gjorde att de tog till sig nya rutiner, gjorde förändringar och skapade ett nytt liv, i vissa fall bättre än det de hade innan hjärtinfarkten (Kristofferzon m.fl. 2008; Junehag m.fl. 2014; Admi m.fl. 2020). I en studie av Admi m.fl. (2020) beskrev dock vissa patienter som drabbats av en ytterligare hjärtinfarkt att de upplevt ett

uppvaknande först när de återinsjuknat. Patienterna beskriver upplevelsen av en insikt i att livet har ett slut samt en rädsla för återinsjuknande. De upplevde att de behövde ta kontroll över sina liv. Patienterna ville påverka riskerna för ett

återinsjuknande och upplevde att det inte fanns något annat val om de ville leva. (Paquet m.fl. 2005; Wingham m.fl. 2006; Dullaghan m.fl. 2014; Bergman & Berterö 2003; Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019; Kristofferzon m.fl. 2008). I studierna av East m.fl. (2004), Kärner m.fl. (2005), Bergman & Berterö (2003) och Paquet m.fl. (2005) beskriver patienterna hur förståelsen för hur livsstilen korrelerade med risk för hjärtinfarkt och död gjort att de fattat beslut om att göra livsstilsförändringar. För vissa patienter verkade dock effekten av uppvaknandet avta och motivationen till att göra livsstilsförändringar sinade i takt med att tiden från insjuknandet gick (Paquet m.fl. 2005; Admi m.fl. 2020).

Upplevelse av livsstilsförändringar

Tiden efter hjärtinfarkten upplevde många patienter sig motiverade till att göra livsstilsförändringar och de tog kontrollen över sin situation genom att ändra gamla vanor och många ägnade sig åt mer fysisk aktivitet (Wingham m.fl. 2006; Bergman & Berterö 2003; Junehag m.fl. 2014; East m.fl. 2004; Dullaghan m.fl. 2014). Patienterna upplevde ett ökat välmående och många kände sig hälsosamma av att göra livsstilsförändringar och att vara mer aktiva, en del till och med

hälsosammare än innan hjärtinfarkten (Simony m.fl. 2015; Junehag m.fl. 2014; Kristofferzon m.fl. 2008). Att bryta gamla vanor var dock för många patienter något som upplevdes som svårt och motivationen att göra livsstilsförändringar fick för många stå tillbaka för frestelsen av att ge efter för gamla vanor. Även de som lyckades befästa en förändring upplevde det som svårt (Admi m.fl 2020; Kärner m.fl. 2005; Condon & McCarthy 2006; East m.fl. 2004). Rökstopp var något som många patienter kämpade med och de upplevde det svårt att förlika sig med att aldrig mer få röka. Vissa beskrev det som ett minskat välmående

(Kristofferzon m.fl. 2008; East m.fl. 2004; Admi m.fl. 2020; Condon & McCarthy 2006; Dullaghan m.fl. 2014). Särskilt svårt upplevde en del patienter att det var att stå emot frestelser på sociala tillställningar och några patienter upplevde att

livsstilsförändringarna påverkade deras sociala liv (Condon & McCarthy 2006; Kärner m.fl. 2005). Vidare beskrivs i studierna av Dullaghan m.fl. (2014) och Kärner m.fl. (2005) hur en del patienters brist på förståelse för allvarlighetsgraden i deras tillstånd gjort att de kände ett motstånd till att göra livsstilsförändringar. Vissa hade haft ett snabbt förlopp med snabb symtomlindring vilket gjort att de ifrågasatt hur allvarligt deras tillstånd egentligen var. En del patienter kände motstånd att göra förändringar som de inte upplevde som tilltalande eller njutbara (Admi m.fl. 2020; Junehag m.fl. 2014) och några patienter upplevde sig inte övertygade om huruvida livsstilsförändringarna verkligen skulle ha positiva effekter och kände därför motstånd till att göra förändringar (Paquet m.fl. 2005; Junehag m.fl. 2014).

16

En del patienter beskriver en önskan om att återgå till livet som det var innan hjärtinfarkten med en slags förnekelse för sjukdomen och nödvändiga

livsstilsförändringar. (Condon & McCarthy 2006; Junehag m.fl. 2014;

Kristofferzon m.fl. 2008). För vissa patienter upplevdes dock önskan om att återgå till sitt gamla liv som en motivation till att göra livsstilsförändringar (Condon & McCarthy 2006). Patienterna berättade hur de upplevde att sekundärprevention såsom hjärtrehabiliteringen inte bara gav dem undervisning som genererade en insikt i sambandet mellan livsstil och sjukdom, utan den skapade också motivation att göra förändring genom en förståelse för att patienterna själv var ansvariga för sina liv (Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019; Kärner m.fl. 2005; Simony m.fl. 2015). Vissa patienter valde dock att inte delta i hjärtrehabilitering. De upplevde att de skulle klara sig bättre på egen hand och att de hade tillräckligt med

självdisciplin för att klara sig själva (Jackson m.fl. 2012; Wingham m.fl. 2006). Patienterna i studierna av Admi m.fl. (2020); Paquet m.fl. (2005) och Kärner m.fl. (2005) berättar att den faktor som de upplevt som avgörande för att genomföra och bibehålla livsstilsförändringar var att genom kunskap och insikt kunna göra ett informerat val. De såg vikten av att själva känna att de fattade beslut kring livsstilsförändringar snarare än att uppleva förändring som tvång. En del patienter upplevde en minskad självkänsla vilket kunde påverka livsstilsförändringar negativt (Wingham m.fl 2006; Kärner m.fl. 2005).

Begränsningar till att genomföra sekundärpreventiva åtgärder

En del patienter upplevde fysisk svaghet efter hjärtinfarkten (Junehag m.fl 2014; Kristofferzon m.fl. 2008) och andra patienter upplevde problem med andnöd vid ansträngning (Junehag m.fl. 2013; East m.fl. 2004). Vissa patienter upplevde fysiska begränsningar för att kunna delta i sekundärpreventiva åtgärder såsom hjärtrehabilitering beroende på förslitningar i höften eller problem med benen (Junehag m.fl. 2014; Paquet m.fl. 2005) och andra patienter upplevde sig må för dåligt för att överhuvudtaget kunna delta i hjärtrehabilitering (East m.fl. 2004; Simony m.fl. 2015). I studierna av Kristofferzon m.fl. (2008); Bergman & Berterö (2003); Junehag m.fl. (2014) och Wingham m.fl. (2006) upplevde många patienter en stark rädsla för återinsjuknande vilket skapade osäkerhet, brist på

självförtroende och det begränsade starkt deras liv. Rädslan för återinsjuknande påverkade även patienterna i att öka sin fysiska aktivitet. De var rädda för att överanstränga sig och på sätt orsaka en ny hjärtinfarkt (Kristofferzon m.fl. 2008; Junehag m.fl. 2014; East m.fl. 2004). Patienterna kände rädsla när olika aktiviteter fick dem att känna symtom som kunde relateras till en hjärtinfarkt, så som ökad puls och andfåddhet (Kärner m.fl. 2005; Simony m.fl. 2015). En del patienter upplevde ett behov av säkerhet och kontroll under tiden de jobbade med att förändra sin livsstil (Kärner m fl 2005). Vissa patienter upplevde sig begränsade att delta i hjärtrehabilitering på grund av logistiska svårigheter (Jackson m.fl. 2012; Junehag m.fl. 2014; Wingham m.fl. 2006; Admi m.fl. 2020) och andra patienter ogillade eller kände obehag inför grupper (Wingham m.fl. 2006; Jackson m.fl. 2012). Vissa patienter blev inte inbjudna att delta i hjärtrehabilitering vilket skapade frustration (Jackson m.fl. 2012).

Behov av stöd

I majoriteten av studierna lyftes stöd från olika håll ut som viktiga faktorer för att lyckas med livsstilsförändringar och berörde dels stöd som gav positiva utfall men också konsekvensen av bristande stöd. De mest frekvent nämnda stöden blev subkategorier under denna kategori och omfattade Stöd från närstående, Stöd från sjukvårdspersonal samt Stöd från andra i samma situation.

17 Stöd från närstående

Många patienter upplevde stöd från närstående som positivt och att det

underlättade följsamhet till sekundärprevention såsom livsstilsförändringar. Stöd av närstående med hjälp att sluta röka och uppmärksamma kost uppskattades och de hjälpte även patienterna att komma ihåg viktig information (Kristofferzon m.fl. 2008; Admi m.fl. 2020; Kärner m.fl. 2005). Andra patienter upplevde inte samma stöd från närstående. Vissa upplevde att närstående hade lågt eller inget

engagemang medan andra snarare upplevde att de ställde krav och saknade förståelse för deras sjukdom och fysiska kapacitet (Kristofferzon m.fl. 2008; Paquet m.fl. 2005). Många patienter uttryckte ett behov av stöd från närstående i att återfå och bibehålla självständighet. Några patienter upplevde dock att de närstående kunde vara överbeskyddande vilket resulterade i att patienterna blev kvar i sin sjukdomsroll snarare än i en återhämtningsfas och på väg tillbaka till det normala som de strävade efter (Condon & McCarthy 2006; Simony m.fl. 2015; Wingham m.fl. 2006; Bergman & Berterö 2003). En del patienter ansåg att en lösning för att motverka överbeskyddande kunde vara att närstående blev inkluderade i rehabiliteringsprogrammet. Där de närstående fick ta del av

information och se vilken fysisk kapacitet patienterna hade och vad det klarade av (Simony m.fl. 2015; Wingham m.fl. 2006).

Stöd från sjukvårdspersonal

Patienterna upplevde sjuksköterskan som ett viktigt utomstående stöd gällande sekundärpreventiva åtgärder genom att hantera osäkerheten i att leva med ett sjukt hjärta. Patienterna upplevde att de blev bemötta med respekt och att

sjuksköterskan stod för kontinuitet, säkerhet och praktisk hjälp (Kristofferzon m.fl. 2008; Simony m.fl. 2015; Admi m.fl. 2020; Kärner m.fl. 2005). Många patienter upplevde en trygghet i att bli tilldelad ett direktnummer vid frågor eller funderingar (East m.fl. 2004; Simony m.fl. 2015). I studierna av Bergman & Berterö (2003), Jackson m.fl. (2012) och Wingham m.fl. (2006) uttryckte patienterna ett behov av att bli sedda som individer av sjukvårdspersonalen och dömande attityder, ointresse eller negligering skapade motstånd till

livsstilsförändringar. De patienter som deltog i hjärtrehabilitering upplevde att de fick stöd och guidning att göra livsstilsförändringar samt upplevde att de fick struktur, kontinuitet, övervakning och behandling (Admi m.fl. 2020; Simony m.fl. 2015; Kristofferzon m.fl. 2008). Detta hjälpte patienterna att övervinna en

utmanande osäkerhet och gav dem en känsla av att ha blivit väl omhändertagna (a.a). Vissa patienter upplevde också att informationen var lättare att ta till sig under rehabiliteringsprogrammet när de fått lite distans till hjärtinfarkten snarare än på sjukhuset där de uttryckte att informationen var svårare att ta in (Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019).

I studierna av Simony m.fl. (2015) och Admi m.fl. (2020) uttrycker patienterna en upplevelse av att hjärtrehabiliteringen varit för kort. De upplevde en ensamhet och osäkerhet när rehabiliteringen tagit slut. Patienterna hade erhållit en varierad mängd information gällande sin sjukdom och behandling. Många hade önskat mer konkret information kring rehabiliteringen och upplevde att de haft svårigheter att göra ett informerat val gällande att delta i hjärtrehabilitering (Kristofferzon m.fl. 2008; Jackson m.fl. 2012; Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019). En del patienter upplevde låg tilltro och förhoppningar gällande primärvården och var förvånade över bristen av uppföljning därifrån (Condon & McCarthy 2006; East m.fl. 2004).

18

De patienter som inte fått någon inplanerad uppföljning upplevde missnöje (Admi m.fl. 2020; Wingham m.fl. 2006). En del patienter upplevde en osäkerhet i om de var på rätt spår gällande livsstilsförändringar och kände behov av stöd från sjukvårdspersonal för att få bekräftelse gällande detta (Bergman & Berterö 2003; Wingham m.fl. 2006). I studierna av Simony m.fl. (2015), East m.fl. (2004) och Wingham m.fl (2006) beskrev patienterna vikten av att få möjlighet att testa sin fysiska kapacitet under övervakning. Det upplevdes som säkert och ingav en känsla av trygghet att veta att någon annan hade koll på huruvida de

överansträngde sig eller om de kunde öka belastningen. En del patienter

identifierade psykosocial träning som viktig. De upplevde att de behövde stöd i att lära sig hantera stress och saknade själv redskap att hantera stress (Paquet m.fl. 2005; Condon & McCarthy 2006; Simony m.fl. 2015).

Stöd från andra i samma situation

Patienterna upplevde stöd i att träffa andra personer i samma situation. Det uppskattades och gav motivation eftersom de då kunde prata om utmaningar och problem samt dela information med varandra (Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019; Bergman & Berterö 2003). Patienterna uttryckte vikten av sekundärprevention i form av grupprehabilitering relaterat till att kunna hitta stöd och uppmuntran från andra i samma situation vilket hjälpte dem att bibehålla livsstilsförändringar (East m.fl. 2004; Wingham m.fl. 2006; Simony m.fl. 2015). Vissa patienter fick

möjlighet att träffa personer som kommit längre i sin rehabiliteringsprocess. I studien av Junehag m.fl. (2014) hade vissa blivit tilldelade en mentor och i studien av Simoney m.fl. (2015) förekom träffar under hjärtrehabiliteringen. Att ta del av erfarenheter från personer som kommit längre i sin process upplevdes av

patienterna inge trygghet och att se att dessa personer klarat sig bra ingav hopp. Några patienter upplevde ett bristande stöd i att inte ha fått möjligheten att träffa andra i samma situation (Jackson m.fl. 2012).

DISKUSSION

Nedan följer två avsnitt av diskussion kring litteraturstudiens metod samt resultat.

Metoddiskussion

Under metoddiskussion diskuteras litteraturstudiens förfarande samt styrkor och svagheter. Metoden diskuteras även i relation till begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet.

Studiedesign

En styrka med litteraturstudie som metod ses i att det skapar en bild av befintlig forskning som ett underlag för att bedriva evidensbaserad vård (Rosén 2017). I en litteraturstudie baseras resultatet på data som analyserats och tolkats av någon annan, vilket skulle kunna ses som en svaghet. SBU (2017) menar att det med en icke systematisk litteraturöversikt finns risk för svagheter som att författarna väljer studier som stöder deras egna åsikter eller att författarna väljer litteratur efter studier som de känner till snarare än vad som faktiskt existerar. Principer från systematisk litteraturöversikt har tagits i beaktning under arbetet vilket får ses som en metodologisk styrka. Vidare har författarparet redovisat

tillvägagångssättet och varit transparent i metoden genom hela processen för att ge läsaren möjlighet att själv avgöra trovärdigheten i slutsatsen.

19 Databas/sökning

En styrka ses i att snarlika sökningar har gjorts i fler än en databas för att undvika ett snedvridet urval (Willman m.fl. 2016). Ingen begränsning av årtal gjordes. Detta skulle kunna innebära en svaghet ifall forskningsområdet varit mycket föränderligt och på så sätt påverkat äldre studiers relevans (Mårtensson & Fridlund 2017). Det visade sig dock att patienters upplevelse av

sekundärprevention verkade oförändrad under de senaste 20 åren.

Sökorden var på engelska vilket inte är någon av författarnas modersmål och det finns således en begränsning i vokabulär. Därmed uppstår en risk att relevanta sökord kan ha förbisetts eller feltolkats, vilket kan ses som en svaghet. Detta säkerställdes genom att synonymer identifierades dels genom resultatet från pilotsökningen, men även genom Svensk Mesh från Karolinska institutet (2020). POR-modellen visade sig i denna litteraturstudie ha en svaghet och modifierades således något genom att två separata block skapades under var och ett av

områdena O och R. På så sätt ökade sökningens specificitet men upplevdes också ha en bra sensitivitet. Diskussioner kring huruvida en annan modell, till exempel PICO eller SPICE, hade varit mer lämplig fördes mellan författarna men då modellerna innehåller interventioner vilket inte var litteraturstudiens avsikt att mäta beslutades det att istället modifiera POR-modellen.

Urval och granskning

En brist i urvalet kan ses i att representationen av män och kvinnor var ojämn, där män var högst representerade och i de flesta studier var det svårt att urskilja deltagarnas kön i resultatet. Endast en studie hade undersökt patienternas upplevelse separerat från varandras (Kristofferzon m.fl. 2008), därför har heller ingen skillnad mellan könen beskrivits i denna litteraturstudie med en

medvetenhet om att kvinnornas minoritet gör att resultatets överförbarhet kan vara påverkad. En ytterligare aspekt som skulle kunna påverka litteraturstudiens

överförbarhet är att studierna i urvalet är utförda i länder som i vissa fall har olika sjukvårdssystem. I vissa länder råder fri sjukvård och i andra är sjukvården beroende av delvis privata sjukförsäkringar eller var du är bosatt. Detta kan ha påverkat vilka patienter som haft möjlighet att representeras i studierna. En styrka för överförbarheten ses dock i att patienternas upplevelse av sekundärprevention, vilken ämnade undersökas, tycks oberoende av var i världen studierna är utförda. En av författarna hade erfarenhet av hjärtsjukvård i form av en placering under verksamhetsförlagd utbildning, i övrigt hade författarna ingen annan tidigare erfarenhet av området. Svagheter i detta kan ses då förförståelse från den ena författaren kan styra urvalet och därmed resultatet. Detta säkerställdes genom att granskningarna utfördes enskilt av båda författarna och sedan i reflektion och diskussion mellan författarparet (SBU 2017). Litteraturstudiens pålitlighet bygger på att författarparets förförståelse och den påverkan detta kan ha på datainsamling och analys redovisas (Mårtensson & Fridlund 2017). Författarparet valde att exkludera de artiklar som inte hade ett relevant forskningsetiskt resonemang. En styrka här anses vara att författarna försäkrat sig om att de forskningsetiska principerna följts i studierna.

20 Analys

Styrkan med innehållsanalys ses i att den skapar en tydlig bild av vad texterna faktiskt säger och ett samband mellan dem. En svaghet i analysen skulle kunna vara om det gjorts systematiska fel där innebörderna av texterna förlorats vilket skulle leda till minskad trovärdighet. Vissa ord kan ha feltolkats relaterat till språkförbistringar, författarnas egen förförståelse eller eget intresse. En styrka ses därför i att analysen gjordes av varje författare oberoende av varandra för att sedan sammanföras och nå konsensus. Vilket också stärker trovärdigheten (SBU 2017). Graneheim & Lundman (2004) menar att det krävs en balansgång mellan att det är omöjligt att den som genomför en innehållsanalys inte tillskriver ett fenomen särskilda perspektiv och samtidigt förhålla sig till att låta texten tala för sig själv utan att tillskrivas innebörder som inte finns. För att öka

bekräftelsebarheten i litteraturstudien dokumenterades analysprocessen med hjälp av en tabell (bilaga 2) för att ge läsaren möjlighet att följa processen (Mårtensson & Fridlund 2017). En resultatredovisning (tabell 3) gjordes för att säkerställa att flertalet studiers resultat blev representerade, detta säkerställer både

bekräftelsebarhet och trovärdighet vilket anses vara en metodologisk styrka i litteraturstudien.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussion diskuteras litteraturstudiens resultat i förhållande till bakgrund och övrig litteratur med fokus på omvårdnad.

Att vilja förändras

I resultatet framkom att många patienter upplevde hjärtinfarkten som ett uppvaknande. En förståelse för allvaret skapade en insikt i att livet har ett slut samt en förståelse för sitt eget ansvar vilket genererade en stark motivation till förändring (Kristofferzon m.fl. 2008; Junehag m.fl. 2014; Admi m.fl. 2020). Vikten av en sådan insikt för att generera motivation är något som stärks av Wiles och Kinmonth (2000). Patienterna både förväntade sig och upplevde fördelar av handling, det vill säga av sekundärprevention såsom livsstilsförändringar, då riskerna för ett återinsjuknande minskade och välmående ökade (Simony m.fl. 2015; Junehag m.fl. 2014; Paquet m.fl. 2005; Wingham m.fl. 2006; Dullaghan m.fl. 2014; Bergman & Berterö 2003; Kvalsund Bårdsgjerde m.fl. 2019; Kristofferzon m.fl. 2008). Uppfattad fördel av handling är något som enligt Pender m.fl. (2011) kan stärka patientens motivation och öka engagemanget till sekundärpreventiva åtgärder. Sjuksköterskan och övrig vårdpersonal har således en viktig funktion i att patienternas uppvaknande tidigt möjliggörs genom undervisning, adekvat information och att ta vara på tidig motivation till

förändring. Sjuksköterskan bör även uppmärksamma de positiva känslor patienten har samt det patienten har lyckats med. Detta för att generera positiva tidigare besläktade beteenden, egenförmåga och positiva affekter, vilka är viktiga faktorer i det sekundärpreventiva arbetet för att patienten ska kunna bibehålla de positiva hälsobeteenden som inletts (Pender m.fl. 2011).

Trots en inledande stark motivation upplevde många patienter det svårt att bibehålla livsstilsförändringar. De upplevde såväl barriärer för handling som svårigheter att stå emot och behålla kontroll över direkt konkurrerande behov och preferenser (Admi m.fl. 2020; Kärner m.fl. 2005; Condon & McCarthy 2006; East m.fl. 2004). Det kan således finnas en stark anledning att som Schlyter m.fl. (2016) menar, införa tidigare uppföljningar av patienterna. Detta för att

21

sjuksköterskan ska kunna fånga upp både det patienterna individuellt lyckats med och öka på motivationen men också för att fånga upp de svårigheter som patienten upplever för att kunna vara ett stöd i det. De direkt konkurrerande behoven och preferenserna kan påverka engagemanget i att följa handlingsplanen negativt (Pender m.fl. 2011). Sjuksköterskan kan här anses spela en viktig roll i det sekundärpreventiva arbetet genom att stötta patienten i träning att behålla

kontrollen samt självreglering för att hämma frestelser och oförutsedda händelser som kan uppstå. En stor andel patienter upplevde rökstopp som en särskilt stor utmaning i samband med livsstilsförändringar (Kristofferzon m.fl. 2008; East m.fl. 2004; Admi m.fl. 2020; Condon & McCarthy 2006; Dullaghan m.fl. 2014). För de patienter där ett rökstopp tycks omöjligt kan det istället vara en möjlighet att motivera patienterna att åtminstone skära ner cigarettkonsumtionen med motivationen att risk för återinsjuknande minskar för varje cigarett patienten avstår (Yusuf m.fl. 2004). Möjligtvis skulle också tidigare besläktade beteenden kunna genereras genom att lyckas skära ner på sin cigarettkonsumtion. Pender m.fl. (2011) menar att tidigare besläktade beteenden skapas varje gång ett beteende upprepas. Att lyckas bibehålla beteendet kan alstra en känsla av

egenförmåga och positiva affekter med förhoppningar om ett slutgiltigt rökstopp. Behov av stöd

Stödet från närstående ansågs av många patienter som viktigt för patienterna och det underlättade följsamhet till livsstilsförändringar (Kristofferzon m.fl. 2008; Admi m.fl. 2020; Kärner m.fl. 2005). Detta stärks av Schlyter m.fl. (2016) som visade på att de patienter som levde ensamma hade svårare att göra

livsstilsförändringar efter en hjärtinfarkt jämfört med de patienter som levde tillsammans med någon. Pender m.fl. (2011) menar att de interpersonella

influenserna är en viktig faktor i hälsofrämjande beteende och påverkar patientens mottaglighet för att göra livsstilsförändringar, det vill säga när närstående är ett faktiskt stöd underlättar det för patienten (a.a). Föreliggande litteraturstudie visade även att patienter upplevde sig hämmade av ett bristande stöd, det vill säga

bristande interpersonella influenser, där närstående saknade förståelse för

patientens faktiska kapacitet och överbeskyddade patienten (Condon & McCarthy 2006; Simony m.fl. 2015; Wingham m.fl. 2006; Bergman & Berterö 2003). Överbeskyddande visade sig således bidra till att patienterna uppfattade att

egenförmåga minskade. Vilket enligt Pender m.fl. (2011) är en viktig faktor för att hälsofrämjande beteende och en minskad uppfattad egenförmåga kan leda till att uppfattade barriärer ökar.

Patienterna upplevde att det hade varit viktigt att inkludera de närstående i högre grad i rehabiliteringen och att detta hade gett dem kunskap om sjukdomen samt hur de på bästa sätt skulle kunna vara ett stöd (Simony m.fl. 2015; Wingham m.fl. 2006). Även Fattirolli m.fl. (2018) belyser vikten av att inkludera närstående i vården då de med rätt stöd från sjukvården kan ha en positiv inverkan på livsstilsförändringar. Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen arbeta med personcentrerad vård vilken inkluderar närstående (Svensk

sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan har således en viktig funktion i att identifiera de resurser och behov patienten och dennes närstående har i att inleda och upprätthålla livsstilsförändringar. Detta för att kunna stötta både patienter och närstående i den sekundärpreventiva vården samt inkludera de närstående i större utsträckning. Enligt HPM anses interpersonella influenser vara betydande för motivationen för att göra en förändring (Pender m.fl. 2011). Sjuksköterskans stöd kan därför tänkas vara ännu viktigare om patienten saknar närstående.

22

Även sjuksköterskan visade sig utgöra en viktig interpersonell influens och många patienter upplevde att stöd från sjuksköterskan var av vikt. När det fungerade gav stödet trygghet och underlättade de sekundärpreventiva åtgärderna (Kristofferzon m.fl. 2008; Simony m.fl. 2015; Admi m.fl. 2020; Kärner m.fl. 2005). Detta stärks av att en del patienter upplevde sig vilsna när hjärtrehabiliteringen var slut och de skulle stå på egna ben (Simony m.fl. 2015; Admi m.fl. 2020). Även Piepoli m.fl. (2016) menar att det för många patienter är svårt att bibehålla livsstilsförändringar vid hjärtrehabiliteringens slut. En personcentrerad vård är av största vikt där patienternas individuella behov av information och stöd beaktas och där det är avgörande att säkerställa att vårdpersonalen samt patienten arbetar mot samma mål (Hilt m.fl. 2020). Ytterligare stärks vikten av sjuksköterskans stöd i studierna av Bergman och Berterö (2003), Jackson m.fl. (2012) och Wingham m.fl. (2006) som visade att de patienter som upplevde bristande stöd från sjukvårdspersonal, som exempelvis dömande attityder, ointresse samt negligering utvecklade ett motstånd till att göra livsstilsförändringar.

En negativ interpersonell influens, det vill säga vårdpersonal verkar således kunna påverka många viktiga faktorer i HPM negativt. Det fanns hos många patienter ett starkt behov av stöd i en trygg och säker miljö under tiden de lärde känna och försökte förstå sin fysiska kapacitet (Simony m.fl. 2015; East m.fl. 2004;

Wingham m.fl. 2006). Detta stärks av Pender m.fl. (2011) som med situationella influenser menar att när individer känner trygghet och bekräftelse i sin omgivning är de också mer benägna att agera kompetent i hälsofrämjande beteenden.

Hjärtrehabilitering som innehåller fysisk aktivitet har enligt Hambraeus (2010) visat sig mest gynnsam för patientens prognos. Det kan således tänkas att stödet patienterna får i att våga trotsa sin rädsla för att framkalla ett återinsjuknande spelar en stor roll i huruvida de kommer utöka sin fysiska aktivitet. Vilket är mer avgörande än till exempel en minskning av BMI (Sundström 2010). Stöd i form av uppföljning av vården var något som en del patienter upplevde som bristande, såväl inom öppenvården respektive slutenvården (Condon & McCarthy 2006; East m.fl. 2004; Admi m.fl. 2020; Wingham m.fl. 2006). Vikten av uppföljning som sekundärpreventiv åtgärd stärks av Schlyter m.fl. (2015) och Sundström (2010) som menar att kontinuerlig uppföljning av patienterna behövs för att kunna stötta dem genom livsstilsförändringar. Personcentrerad vård kan ses som

avgörande i stödet till patienter efter en hjärtinfarkt för att patienten ska kunna nå sina sekundärpreventiva mål. Det är också av vikt att sjuksköterskan har ett öppet förhållningssätt och ger ett engagerat stöd, där intresse visas för patienten som individ.

KONKLUSION/SLUTSATS

Många patienter upplever ett uppvaknande efter en hjärtinfarkt och en vändpunkt där kunskap kring tillståndet och det egna ansvaret för situationen inledningsvis skapar stark motivation. Många upplever dock svårigheter att upprätthålla livsstilsförändringarna och behöver därför tidigt stöd i det sekundärpreventiva arbetet från sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal för att bibehålla motivation. En omvårdnad där sjuksköterskan utövar personcentrerad vård, empati, ser patientens och dennes närståendes resurser och behov samt förhåller sig icke dömande är av stor vikt för att stötta patienten i detta. Även närstående spelar en

23

viktig roll i patientens följsamhet till sekundärpreventiva åtgärder såsom

livsstilsförändringar. Närstående behöver därför stöd i form av mer kunskap kring patientens tillstånd för att undvika en överbeskyddande mentalitet och för att kunna stötta patienten på bästa sätt. Patienterna behöver kontinuerlig uppföljning för att få stöd i svårigheter som kan uppstå men även för bekräftelse och på så sätt öka följsamheten till sekundärpreventiva åtgärder.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Föreliggande litteraturstudie resulterade i en ökad förståelse för patienternas olika motivation samt svårigheter i att göra livsstilsförändringar. Då litteraturstudien inte behandlar huruvida män och kvinnors upplevelser vid sekundärprevention efter en hjärtinfarkt skiljer sig åt, vilket vissa indikationer tyder på, finns ett behov av ytterligare kunskap kring könsskillnader och hur det kan påverka

sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Den förvärvade kunskapen från föreliggande litteraturstudie kan på ett individuellt plan bidra till en bättre personcentrerad vård och därmed ett ökat stöd i rollen som sjuksköterska för patienter som genomgått en hjärtinfarkt.

En förhoppning är att denna litteraturstudie även ska bidra till ökad förståelse hos andra verksamma inom professionen samt även kunna generera ett intresse till vidare forskning inom området. Både närstående och sjuksköterskan

identifierades i litteraturstudien som viktiga stöd för patienterna i det

sekundärpreventiva arbetet. Det hade varit intressant att vidare undersöka vikten av sjuksköterskans stöd för de patienter som inte har något stöd i en anhörig. Även stöd från andra i samma situation är ett intressant område att undersöka vidare.

24

REFERENSER

Admi H, Eilon-Moshe Y, Levy H, Eisen I, Nikolsky E, (2020) “It's up to me with a little support” - Adherence after myocardial infarction: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 101, 1-9.

Bergman E & Berterö C, (2003) Grasp life again’. A qualitative study of the motive power in myocardial infarction patients. European Journal of

Cardiovascular Nursing, 2, 303-310.

Condon C & McCarthy G, (2006) Lifestyle changes following acute myocardial infarction: Patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5, 37-44.

Dullaghan L, Lusk L, McGeough M, Donnelly P, Herity N, Fitzsimons D, (2014) ‘I am still a bit unsure how much of a heart attack it really was!’ Patients

presenting with non ST elevation myocardial infarction lack understanding about their illness and have less motivation for secondary prevention. European Journal of Cardiovascular Nursing, 13, 270-276.

East L & Brown K, (2004), ‘Knocking at St Peter's door’. A qualitative study of recovery after a heart attack and the experience of cardiac rehabilitation. Primary Health Care Research & Development, 5, 202-210.

Ergatoudes C, Thunström E, Rosengren A, Björck L, Bengtsson Boström K, Falk K, Fu M. Long-term secondary prevention of acute myocardial infarction

(SEPAT) - guidelines adherence and outcome. BMC Cardiovascular Disorders, 16, 1-8.

Fattirolli F, Bettinardi O, Angelina E, Da Vico L, Ferrari M, Pierobon A,

Temporelli D, Agostini S, Ambrosetti M, Biffi B, Borgho S, Brazzo S, Faggiano P, Iannucci M, Maffezzoni B, Masini M L, Mazza A, Pedretti R, Sommarsuga M, Barro S, Griffo R, Piepoli M (2018) What constitutes the ‘Minimal Care’

interventions of the nurse, physiotherapist, dietician and psychologist in

Cardiovascular Rehabilitation and secondary prevention: A position paper from the Italian Association for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemiology. European Journal of Preventive Cardiology, 25, 1799–1810. Graneheim U H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24, 105–112

Graneheim U H, Lindgren B-M, Lundman B, (2017) Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, 29–34

Gudmunsson P, (2018) Skrivanvisningar för studenter vid fakulteten för hälsa och samhälle. Malmö, Malmö universitet.

25

Hambraeus K, (2010) Sekundär prevention och behandling. I: Wallentin L, Lindahl B, (Red.) Akut kranskärlssjukdom (4). Stockholm, Liber.

Hansson G K & Hermansson A, (2011) The immune system in atherosclerosis. Nature immunology, 12, 204-212

Harbam, (2014) The development and testing of a nurse practitioner secondary prevention intervention for patients after acute myocardial infarction: A

prospective cohort study. International journal of nursing studies, 51, 1542-1556. Hilt A, Kapllani K M, Hierck B P, Kemp A C, Albayrak A, Melles M, Schalij M J, Scherptong R, (2020) Perspectives of Patients and Professionals on Information and Education After Myocardial Infarction With Insight for Mixed Reality

Implementation: Cross-Sectional Interview Study. JMIR Human Factors, 7, 1-12 Jackson A M, McKinstry B, Gregory S, Amos A, (2012) A qualitative study exploring why people do not participate in cardiac rehabilitation and coronary heart disease self-help groups, and their rehabilitation experience without these resources. Primary Health Care Research & Development, 13, 30-41.

Junehag L, Asplund K, Svedlund M, (2013) Perceptions of illness, lifestyle and support after an acute myocardial infarction. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 289-296.

Karolinska institutet (2020) Svensk MeSH. >https://mesh.kib.ki.se< HTML (2020-11-02)

Kristofferzon M-L, Löfmark L, Carlsson M, (2008)Managing consequences and finding hope – experiences of Swedish women and men 4–6 months after

myocardial infarction. Scandinavian journal of caring science, 22, 367-375. Kvalsund Bårdsgjerde E, Kvangarsnes M, Nylenna M, Hole T, (2019) Patients' narratives of their patient participation in the myocardial infarction pathway. Journal of Advanced Nursing, 75, 1063-1073.

Kärner A, Tingström P, Abrandt-Dahlgren M, Bergdahl B, (2005) Incentives for lifestyle changes in patients with coronary heart disease, Journal of Advanced Nursing, 51, 261-275.

Maspers M, Schou W, (2010) Ischemisk hjärtsjukdom. I: Hedin K, Löndahl M, (Red.) Allmänläkarpraktikan - Hjärt- kärlsjukdomar (1). Lund, Studentlitteratur. Mårtensson J & Fridlund B, (2017) Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I: Henricsson M, (Red.) Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2). Lund, Studentlitteratur.

Paquet M, Bolduc N, Xhignesse M, Vanasse A, (2005) Re‐engineering cardiac rehabilitation programmes: considering the patient's point of view. Journal of advanced nursing, 5, 567–576.

Persson L G, Lindström K, Lingfors H, Bengtsson C, Lissner L, (1988)