Äldres upplevelse av måltidsmiljön. En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

61-90 hp Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2019

ÄLDRES UPPLEVELSE AV

MÅLTIDSMILJÖN

- EN LITTERATURSTUDIE

STINA JOHANSSON

JOHANNA MALMBERG

2

ÄLDRES UPPLEVELSE AV

MÅLTIDSMILJÖN

- EN LITTERATURSTUDIE

STINA JOHANSSON

JOHANNA MALMBERG

Johansson, S & Malmberg, J. Äldres upplevelse av måltidsmiljön. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: Trots omfattande forskning och lång kännedom om vikten av nutrition

för upprätthållande av god hälsa är en stor del av den äldre populationen idag malnutrierade. Nutritionen påverkas av måltidsmiljön, men hur upplever äldre måltidsmiljön? Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa upplevelser av måltidsmiljön bland äldre personer som bor på vårdboenden. Metod: Studien baserades på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats där äldres upplevelse av måltidsmiljön var i fokus. Artiklarna kvalitetsgranskades och en

innehållsanalys utfördes. Resultat: Tre huvudteman identifierades: miljö,

nutrition, individ. Huvudtema miljö delas in i tre subteman: tillgänglighet, högtid, estetik. Nutritionstemat delas in i: kost, kunskap, och tillbehör. Huvudtema individ delas in i fyra subteman: hälsa, valmöjlighet, sociala relationer,

anpassningsförmåga. Resultatet diskuteras i förhållande till The Five Aspect Meal Model. Konklusion: Vad som kan tolkas som avgörande för upplevelsen av måltidsmiljön och för nutritionen hos äldre på vårdboende är estetik, kost,

valmöjligheter och sociala relationer. Genom att fokusera på atmosfären, helheten och ett personcentrerat synsätt kan måltidsmiljön, och i längden nutritionen, främjas.

3

ELDERS’ EXPERIENCE OF THE

MEALTIME ENVIRONMENT

- A LITERATURE REVIEW

STINA JOHANSSON

JOHANNA

MALMBERG

Johansson, S & Malmberg, J. Elders’ experience of the mealtime environment. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care science, 2019.

Background: Despite extensive research and longtime knowledge of the

importance of nutrition in the maintenance of good health, a large part of the elderly population today is malnourished. Nutrition is closely connected with the mealtime environment, but how is the mealtime environment perceived by the elderly? Aim: The aim of this literature review was to illuminate experiences of the mealtime environment among elders living in care-homes. Method: A literature review based on ten scientific articles with a qualitative approach. A quality audit and content analysis were performed. Results: Three main themes were identified: environment, nutrition, individual. The main theme environment is divided into three subthemes: availability, special occasions, and esthetics. The nutrition theme is divided into: diet, knowledge, condiments. The main theme individual is divided into four subthemes: health, options, social relationships, adaptability. The result is discussed in relation to the Five Aspect Meal Model.

Conclusion: What might be interpreted as crucial for the experience of the

mealtime environment and the nutrition for elders in nursing homes is esthetics, diet, options and social relationships. By focusing on the atmosphere, the entirety and with a person-centered approach the mealtime environment, and in the long run the nutrition, might be encouraged.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

KVALITETSREGISTER -SENIOR ALERT ... 7

DIAGNOSTIK AV UNDERNÄRING ... 7

MILJÖ ... 8

SJUKSKÖTERSKANS ROLL INOM NUTRITION ... 8

PROBLEMFORMULERING ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 LITTERATURSTUDIER ... 9 RESULTAT ... 13 MILJÖ ... 13 NUTRITION ... 15 INDIVID... 17 METODDISKUSSION ... 20 LITTERATURSTUDIER ... 20

INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 21

RESULTATDISKUSSION ... 23 ESTETIK ... 24 KOST ... 24 VALMÖJLIGHET ... 24 SOCIALA RELATIONER ... 25 KONKLUSION ... 25

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 26

REFERENSER ... 27

5

INLEDNING

Att äta är en grundläggande förutsättning för alla människor. Trots omfattande forskning och långvarig vetskap om vikten av nutrition för att främja hälsa är en stor del av den äldre befolkningen i Sverige malnutrierade (Bolmsjö Borgström m.fl. 2014). Detta visar på en brist i omvårdnaden som skapar stort lidande för människor. Genom att öka och sprida kunskap kring nutrition kan undernäring eventuellt motverkas.

Oavsett var sjuksköterskan är verksam kommer hen i kontakt med den äldre patienten. Befolkningen i världen blir äldre och kommer att utgöra en stor del av den totala mängden människor i framtiden (World Health Organization 2018). Genom att fokusera på äldre personer hoppas författarna kunna belysa vilka upplevelser av måltidsmiljön som äldre på vårdboende upplever kan påverka nutritionen.

BAKGRUND

Kostens betydelse för människans hälsa har länge varit ett fokusområde för sjuksköterskan. Florence Nightingale underströk vikten av miljöns inverkan på patientens aptit och hur god nutrition påverkar återhämtning och tillfrisknande (Nightingale 1969). Socialstyrelsen (2000) uppger att alla människor har rätt att erhålla en individanpassad näringstillförsel, oavsett ålder eller hälsotillstånd. Nutrition är inte bara en rättighet utan kan även vara ett upplevelsetillfälle (Cederholm m.fl. 2015). Vid måltiden stimuleras sinnen och bidrar till en, i bästa fall, njutbar upplevelse. Måltiden kan ses som en social tillställning, då människor möts och interagerar. Måltiden kan även ha en kulturell betydelse och utgöra en del av personens identitetsuttryck (Karlström 2016a).

Nutrition - Malnutrition

Socialstyrelsen (2011) definierar undernäring som ett tillstånd där det är en brist i intag av näringsämnen som protein, energi och vitaminer. Det leder till en mätbar negativ förändring i personens fysiska eller psykiska funktion, kroppssamman-sättning eller har en påverkan på personens sjukdomsförlopp. Begreppet mal-nutrition kan ses som snarlikt enligt Socialstyrelsens (2011) definition. Skillnaden är att vid malnutrition kan förändringarna bero på en brist eller obalans i intaget, vilket gör det till en bredare term som kan innebära flera olika följder (a.a.). Undernäring och en låg kroppsvikt kan leda till sjukdom och svårighet att tillfriskna efter trauma, till exempel en fraktur. Det kan också leda till mindre motståndskraft mot infektioner och trycksår (decubitus) kan lättare uppstå (Faxén Irving 2016a). Sveriges kommuner och landsting (SKL) uppger att enligt 25 svenska studier med data från mer än 5000 patienter var 28 % undernärda, och bland kroniskt sjuka äldre var siffran ännu högre. Det leder till ett omfattande lidande och försämrad livskvalité för patienten men också stora samhälls-ekonomiska kostnader (SKL 2011; Guest m.fl. 2011). Guest m.fl. (2011)

6

genomförde en omfattande studie där vårdkostnader beräknades för malnutrierade patienter och jämfördes med vårdkostnader för icke-malnutrierade patienter. Guest m.fl. (2011) kom fram till att kostnaderna mer än fördubblades och att dödligheten var betydligt högre bland de malnutrierade än hos kontrollgruppen. Faxén Irving (2016b) beskriver hur den äldre patientgruppen lider av undernäring i större utsträckning än andra grupper, och har svårt att kompensera vid sjukdom, vilket gör det preventiva arbetet särskilt angeläget.

Det naturliga åldrandet

Kroppen förändras med stigande ålder och beroende på kön, gener, livsstil och hälsotillstånd ser åldrandet olika ut från individ till individ (Cederholm 2015). Det är en del av det naturliga åldrandet och behöver inte ses som något patologiskt i sig självt. Åldrandeprocessen är något som alla människor går igenom och har som följd nedsättningar av funktioner (Rothenberg 2016). Med stigande ålder ökar risken för sjukdom eller funktionsnedsättning, vilket kan medföra komplikationer och ökad risk för undernäring (Faxén Irving 2016b).

Förändrad matsmältning

Som en del av åldrandeprocessen blir tarmperistaltiken långsammare. Tarmarnas muskler försvagas, likt övriga muskler i kroppen, och bearbetningen tar längre tid. Åldrandet innebär även ett förändrat rörelsemönster, människor blir mer inaktiva vilket också påverkar peristaltiken (Karlström 2016b). Även magsäcken påverkas och tar längre tid på sig att tömmas efter måltid, vilket gör bearbetningen av maten till en mer utdragen process och mättnadskänslan mer ihållande (Faxén Irving & Rothenberg 2016). Faxén Irving och Rothenberg (2016) hänvisar till studier där det framgick att med stigande ålder ökar förekomsten av

mättnads-hormonet kolecystokinin och en minskning av hungermättnads-hormonet ghrelin. Denna

förändrade hormonbalans kan vara en del av förklaringen till varför äldres energiintag minskar (a.a.). En annan fysiologisk förändring hos äldre är att sinnena försämras. Lukt, smak, syn och hörsel stimulerar aptiten, men genom det naturliga åldrandet försämras dessa sinnen vilket kan leda till en nedsatt aptit och lägre näringsintag (a.a.).

Sjukdomar och läkemedelsbehandling

Med stigande ålder ökar förekomsten av sjukdomar som behandlas med

läkemedel (Faxén Irving 2016c). Läkemedel har biverkningar som kan påverka näringsintaget negativt. Muntorrhet, illamående, förstoppning, trötthet, förvirring eller yrsel är vanliga biverkningar till några av de läkemedel som äldre ordineras. Kroppens reaktion på läkemedel kan förändras med åldern och risken för

läkemedelsinteraktioner och förstärkta biverkningar ökar vid polyfarmaci (a.a.). Sjukdomar, tillfälliga och kroniska, är energikrävande tillstånd och kan vara nedbrytande för kroppen (Faxén Irving 2016b).

Äldres fysiologi

Med stigande ålder minskar möjligheterna för kroppen att snabbt kompensera vid sjukdom eller skada (Socialstyrelsen 2011). Fördelningen av fett och muskel-massa skiftar och på grund av en förändrad kroppsform ökar behovet av en buffert för att förebygga kraftig viktnedgång vid sjukdom. Äldres rekommenderade

7

lägstanivå för Body Mass Index (BMI) är därför något högre än för en yngre åldersgrupp (Socialstyrelsen 2011). BMI ger en generaliserad bild av kropps-formen och kan vara missvisande vid användning på en äldre patient (Frid m.fl. 2013; Gavriilidou m.fl. 2014). Med stigande ålder är det vanligt att patienten blir något kortare och att hållningen blir något ihopkrupen. Detta ger en felaktig bild av längd-vikt-fördelningen och ger ett högre BMI än vad patienten hade erhållit med mer åldersanpassade mätmetoder (a.a.).

Äldres kroppsuppfattning

Äldre kan även ha en skev bild av vad som är en lämplig vikt relaterat till deras ålder. Thompson Martin m.fl. (2008) genomförde en studie bland 130 äldre som av sin läkare bedömts ha risk för undernäring. Av de deltagande hade endast 22 % kunskap om vad som ansågs vara en normal vikt för deras ålder och endast två procent av deltagarna i studien visste vad som ansågs vara en låg vikt i deras ålder. Av de äldre i studien trodde 34 % att de var överviktiga och lika många ville gå ner i vikt, då de trodde att det skulle vara mer hälsosamt för dem (a.a.).

Kvalitetsregister - Senior Alert

Genom ett kvalitetsregister, Senior Alert, har Socialstyrelsen utarbetat ett system med föreskrifter och allmänna råd kring fem riskområden för äldre:

fall-prevention, blåsdysfunktion, munhälsa, trycksår och undernäring (Senior Alert 2017). Senior Alert bygger på att ovan nämnda fem områden är kopplade till varandra, till exempel har en person med dålig munhälsa ökad risk för undernäring vilket kan leda till att personen löper risk att falla och riskerar

trycksår på grund av immobilisering vid skada. Registret riktas mot personer 65 år eller äldre som har kontakt med vård och omsorg. Det regleras av Hälso- och Sjukvårdslagen, 2017:30 samt Socialtjänstlagen, 2001:453 då det syftar till att förebygga sjukdom inom flera olika verksamheter. I Senior Alert kan

sjuksköterskan och teamet fylla i ett formulär och därigenom upptäcka äldre i riskzonen för undernäring (Senior Alert 2017). Det är ett preventivt arbete som ställer krav på att vårdpersonalen har kunskap kring vad undernäring innebär, hur det upptäcks och hur det kan förebyggas genom evidensbaserad vård (Rosengren m.fl. 2012). Kvalitetsregistret skapar ett strukturerat arbetssätt, oavsett vårdgivare, vilket kan säkerställa en patientsäker vård. Alla som registreras i Senior Alert riskbedöms genom olika mätnings- och bedömningsinstrument, speciellt framtagna för de fem riskområdena (Senior Alert 2017).

Diagnostik av undernäring

En första riskbedömning kan vara att genom den kliniska blicken se personen framför sig. Den kliniska blicken kan anses vara mindre pålitlig och för att diagnosticera på ett patientsäkert sätt behövs ett strukturerat bedömnings-instrument. Utan ett instrument är risken större att symtom missas vilket kan resultera i en felaktig riskbedömning (Volkert m.fl. 2010). Mini Nutritional Assessment (MNA) är ett vanligt bedömningsinstrument inom äldreomsorgen i Sverige (Westergren & Andersson 2017). Det är utvecklat för äldre personer och består av frågor som berör bland annat eventuell viktförlust, livsstil, läkemedel, intag av mat och dryck och egen upplevd hälsa. Varje fråga ger en viss poäng och den samlade poängen kan tyda på om personen är välnärd, har risk för

8

undernäring eller är undernärd. MNA finns även som en kortversion för att underlätta användning. MNA kan vara olämpligt att använda om personen har svårt att kommunicera eller har en kognitiv nedsättning, då kan andra

bedömningsinstrument vara aktuella (Westergren & Andersson 2017). När en bedömning gjorts, och en risk har uppdagats, är nästa steg i processen att planera och genomföra åtgärder för att förhindra undernäring. En åtgärd kan vara att kontakta en dietist för en behovsbedömning av patienten. Utan åtgärder är det risk för att bedömningsinstrumentet blir verkningslöst och undermineras (Green m.fl. 2014). Rosengren m.fl. (2012) anser att ledarskapet spelar en stor roll i

risk-bedömningens genomförande, funktion och syfte, genom att uppmuntra och stödja vårdpersonalen att använda Senior Alert på ett korrekt sätt. Organisationens ledning, både på lokal och central nivå, har en stark påverkan på hur risk-bedömningar utförs (Green m.fl. 2014). För att kunna riskbedöma korrekt krävs planering och kunskap kring betydelsen av nutrition (a.a.).

Miljö

Florence Nightingale (1969) tydliggjorde redan under 1800-talets mitt miljöns betydelse för patienters hälsa och tillfrisknande. På senare år har Suzie Kim (2015) lyft miljö som en viktig del av helhetsperspektivet kring patienter och beskriver miljön som det som finns kring en person. Miljön utgörs av fysiska, sociala och symboliska aspekter och kan förstås ur ett tids- eller rumsperspektiv (a.a.). Kim (2015) beskriver olika synsätt på förhållandet mellan patient och miljö och menar att hur patienten upplever miljön har en koppling till hur patienten upplever sin tillvaro i stort.

Måltidsupplevelsen kan beskrivas utifrån fem olika aspekter, enligt The Five Aspect Meal Model (FAMM) (Gustafsson m.fl. 2006). Modellen utgår från Michelin guidens beskrivning av hotell- och restaurangmiljö. De fem aspekterna är: rummet - platsen där måltiden intas, mötet - det sociala samspelet mellan patient och vårdare, produkten - maten, drycken och hur de upplevs (smak, doft),

atmosfären - helhetsintrycket av hur de tre ovanstående faktorer samspelar, och styrsystemet - organisation, policys, lagar och riktlinjer som verksamheten måste

rätta sig efter (a.a.).

Livsmedelsverket (2011) likställer måltidsmiljö med det som benämns atmosfär i FAMM. Atmosfären består av de tre aspekterna rummet, mötet och produkten. Livsmedelsverket definierar även ett större begrepp - måltidssituation - där den femte kategorin styrsystemet ingår, men även individens förmåga att äta vägs in (a.a.).

Sjuksköterskans roll inom nutrition

Nutrition kan vara en typ av behandling som kräver kompetens inom medicin, omvårdnad såväl som näringslära (Cederholm m.fl. 2015). Genom ett tvär-professionellt samarbete med bland andra läkare, dietister och tandläkare kan malnutrition bemötas och förhindras (a.a.).

Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver sex stycken kärnkompetenser som sjuksköterskan ska arbeta enligt. Där ingår bland annat samverkan i team,

person-9

centrerad vård och säker vård. Sjuksköterskans expertis är inom omvårdnad och genom att samverka i team med andra yrkesgrupper och kompetenser kan den personcentrerade vården anpassas efter den enskilde individens specifika behov på ett optimalt sätt (a.a.). Som en del av den personcentrerade vården och säker vård har sjuksköterskan ansvar för att bedöma hälsotillståndet hos sina patienter, och synliggöra eventuella risker, problem, eller resurser som hen kan arbeta med i partnerskap med patienten för att främja hälsa (a.a.). Genom att ge patienten förutsättningar att kunna prioritera och planera sin vård understöds en person-centrerad vård (a.a.). Detta kan beskrivas som empowerment, att se människan som kapabel och stötta patienten till att kunna ta ansvar för sitt liv och sin hälsa (Medin & Alexandersson 2000). Omvårdnadsåtgärder som främjar nutritionen kan exempelvis vara att ordinera särskild kost, mellanmål, kosttillägg, assistans av personal eller förändringar av måltidsmiljön. De åtgärder som sätts in ska

dokumenteras, följas upp och utvärderas för att säkerställa säker vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

PROBLEMFORMULERING

Trots att näring och kost ingår i den mest basala omvårdnaden förekommer ändå malnutrition bland äldre personer på vårdboenden, trots närvaron av omvårdnads-personal. Hur den äldre personen upplever måltidsmiljön kan vara av betydelse för nutritionen. Genom att utforska äldre personers upplevelse av måltidsmiljön på vårdboende kan den förstås och utformas för att främja nutrition.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att belysa upplevelser av måltidsmiljön bland äldre personer som bor på vårdboenden.

METOD

Studien genomfördes som en litteraturstudie baserad på vetenskapliga studier med upplevelsen i fokus. Därför antas en kvalitativ ansats, vilket Willman m.fl. (2016) rekommenderar.

Litteraturstudier

Enligt Willmans m.fl. (2016) rekommendation gjordes en planering av

litteraturstudien och en kontroll av tillgängligt material. Vidare valdes databaserna PubMed och CINAHL för en huvudsaklig sökning då de främst är inriktade på medicin och omvårdnad (Willman m.fl. 2016). Som Willman m.fl. (2016) uppger gjordes inledningsvis en så kallad pilotsökning. Det innebär att några få sökord används i en första databassökning för att undersöka underlaget till fråge-ställningen (a.a.). I denna studie användes orden nutrition, meal och elderly. I

10

artiklar av intresse gjordes en genomgång av referenser för att ytterligare identifiera andra artiklar relevanta för frågeställningen, vilket Willman m.fl. (2016) också rekommenderar.

Inklusions- och exklusionskriterier

Bärande begrepp identifierades enligt Population, Intervention, Outcome (PIO) som Polit och Beck (2014) beskriver. Population för denna studie var äldre, Intervention var nutrition och Outcome var miljöns betydelse (tabell 1). När de första pilotsökningarna utfördes identifierades inklusions- och exklusions-kriterierna, vilket Willman m.fl. (2016) uppger som ett sätt att precisera

forskningsproblemet (tabell 2). Att de äldre skulle vara boende på ett vårdboende var ett inklusionskriterium som lades till sent i arbetet. Publiceringsår lades in som en begränsning och endast artiklar från år 2000 ingår i underlaget. Även språk lades till som en begränsning och omfattar endast artiklar på svenska och engelska.

Tabell 1. Bärande begrepp enligt PIO.

Population Intervention Outcome

Äldre Nutrition Miljöns betydelse

Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Äldre Äldre med kognitiv påverkan

Behandlar måltidsmiljön Språk annat än svenska och engelska Boende på vårdboende Somatisk vård

Äldres upplevelse Sjuksköterskors upplevelse Artiklar publicerade efter år 2000. Hemmaboende äldre

Datainsamling

Bärande begrepp användes som sökord i databaserna. För att få fram engelska motsvarigheter och synonymer till de bärande begreppen användes Svensk MESH (Karolinska institutet 2018). De utökades med synonymer, genom användning av ordbehandlingsprogrammet Microsoft Word, för att få fram fler artiklar av intresse. Fritextsökorden avslutades med en trunkering för att inkludera olika former av ordet och få ett så brett underlag som möjligt, vilket Willman m.fl. (2016) anger, men även för att exkludera eventuella ämnesord som hade inkluderats vid en sökning utan trunkering. För att säkerställa relevansen på sökorden kontrollerades de var för sig i olika former, med och utan trunkering. Databaser har genom indexering märkt och kategoriserat studier att innehålla sökord kopplade till ett visst ämne (Willman m.fl. 2016). En omärkt studie är vanligen publicerad så pass sent att den inte hunnit bli kategoriserad (a.a.). Genom att använda samma sökord som ämnesord breddades sökningen och både märkta och omärkta studier identifierades. Ämnesord i både PubMed och CINAHL undersöktes. En manuell kontroll av innehållet visade om ämnesordet var aktuellt och gav träffar som svarade på syftet (tabell 3).

11

När sökord, synonymer och ämnesord fastställts skapades de olika sökblocken, tillsammans med den booleska termen OR för att uppnå flest antal träffar vilket Willman m.fl. (2016) rekommenderar. Efter preliminära sökningar, med ett stort antal träffar som ej var relevanta för syftet, gjordes en genomgång av ämnesord och fritextord för att förfina sökblocken. Exempelvis lades ämnesorden Aged och

Aged 80 and over till i äldre-blocket. För att få fram en så träffsäker söksträng

som möjligt följdes Willman m.fl. (2016) beskrivna tillvägagångssätt där

sökblocken kombineras genom att använda den booleska termen AND (Willman m.fl. 2016).

Begränsning i publiceringsår från 2000 och språk på engelska och svenska, innebar att 135 artiklar exkluderades från PubMed-sökningen och 65 stycken från CINAHL-sökningen (bilaga 1, bilaga 2).

Tabell 3. Tabell över sökord vid databassökningarna, med motsvarande ämnesord.

Sökord Engelsk motsvarighet MESH-term PubMed

MH Cinahl Äldre elder*, geriatric*, gerontolog* Geriatrics, Geriatric

Nursing, Aged, Aged 80 and over

Geriatrics, Gerontologic Nursing, Aged, Aged 80 and over

Nutrition

eat*, meal*, diet*, food*, appetit*, nutrition*,

malnutrition*, undernutrition*, (“diet, food, and nutrition” i Cinahl)

Diet, food and nutrition,

Nutrition Disorders

Nutrition Disorders

Miljö environment*, surrounding*, setting*, situation*, atmospher* Health Facility Environment, Social Environment”, Residential Facilities Health Facility Environment”, Social Environment, Residential Facilities Kvalitativ qualitativ*, interview*, “focus

group”, “focus groups” Qualitative Research Qualitative Studies Upplevelse experienc* perspectiv*

perception*, attitud*, affect*

Sökresultat

I PubMed gav sökningen 1202 träffar och 1202 titlar lästes. Av de lästa titlarna bedömdes 58 vara av intresse för att svara på syftet och togs fram för att läsa abstract varav 37 av dessa lästes hela artikeln. Motsvarande sökning i CINAHL gav 656 stycken träffar. Alla titlar lästes, och 51 artiklar lästes abstract. Av dessa lästes 25 hela artiklar.

Urvalsprocess

Urvalsprocessen genomfördes därefter med en manuell granskning, med

12

valdes ut (se tabell 4). Av de titlar som var intressanta för syftet lästes abstrakt. Om abstraktet var relevant för syftet gjordes en läsning av hela artikeln. Om den vid läsning i fulltext visade sig vara irrelevant för syftet, sållades den bort. Det kunde vid läsning i fulltext visa sig vara en artikel som avhandlade sjuk-sköterskors erfarenheter, hemmaboende äldre eller en artikel med kvantitativ ansats. Svarade artikeln på syftet kvalitetsgranskades den av författarna var för sig. Det resulterade i tio stycken användbara artiklar. Artiklarna sammanställdes i en artikelmatris baserad på Willmans m.fl. (2016) rekommenderade utformning där syfte, metod och forskningsdesign, huvudsakligt resultat och slutsats samt kvalité identifieras. I detta arbete lades även en kolumn till för att förtydliga antalet deltagare i studierna (bilaga 3). De studier som har inhämtat data från andra deltagare än äldre, exempelvis vårdpersonal eller anhöriga redogörs för i artikelmatrisen. Som underlag för detta arbete har endast resultat baserat på äldres upplevelse använts från de inkluderade studierna. En studie som behandlade fler teman än måltiden inkluderades och diskuteras i metoddiskussionen.

Tabell 4. Urvalsprocess. Databas Datum Sökblock Antal träffar/ lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Kvalitets-granskade Inkluderade studier CINAHL 2018-11-20 Äldre, nutrition, miljö, kvalitativ, upplevelse 2000-01-01 - 2018-12-31 656/656 51 25 12 4 PubMed, 2018-11-20 Äldre, nutrition, miljö, kvalitativ, upplevelse 2000-01-01 - 2018-12-31 1202/1202 58 37 11 6 Kvalitetsgranskning

Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (2014) användes för att kvalitets-granska artiklarna, som Willman m.fl. (2016) rekommenderar. Studien strävade efter att uppnå ett underlag av artiklar med medel till hög kvalitet enligt den utvalda granskningsmallen. 13 artiklar kvalitetsgranskades av författarna var för sig, för att sedan jämföras. Granskningarna diskuterades och resulterade i tio artiklar av medelhög kvalité. De tre artiklar som föll bort visade sig vid ytterligare genomläsning vara av låg kvalité eller av kvantitativ ansats.

Analys

Innehållet i artiklarna analyserades genom en induktiv, kvalitativ innehållsanalys. Polit och Beck (2014) beskriver det som att analysera data och därefter bryta ner den i teman och subteman (a.a.) (bilaga 4). Författarna läste var för sig igenom

13

artiklarna för att bekanta sig med materialet. Därefter gjordes en gemensam läsning av en artikel, där teman identifierades och markerades med färgpenna, för att skapa ett likartat förhållningssätt till materialet. Resterande artiklar lästes och tematiserades enskilt. Därefter kontrollerade författarna materialet gemensamt och diskuterade olika tematiseringar för att uppnå samsyn. De teman som framkom vid analysen var miljö, nutrition och individ, med tillhörande subteman (tabell 5).

Tabell 5. Resultat presenterade efter tema.

Huvudtema Miljö Nutrition Individ

Subtema Tillgänglighet, Estetik, Högtider Kost, Tillbehör, Kunskap Hälsa, Sociala relationer, Anpassningsförmåga, Valmöjligheter

RESULTAT

Artiklarna i resultatet är baserade på kvalitativa studier där äldres upplevelser gällande måltidsmiljön inhämtats genom intervjustudier, fokusgrupper eller observationsstudier med intervjuinslag. Artiklarna är publicerade mellan 2004 - 2018 och har deltagare som är 60 år eller äldre (äldsta angivna deltagaren var 97 år gammal). Studierna är genomförda på olika typer av vårdboenden med plats för tio upp till 500 äldre. Flertalet av studierna genomfördes på små till medelstora boenden, medan två studier var stora vårdboenden med 110 - 200 eller 500 boende. Sammanlagt har 114 äldre intervjuats i studierna och 80 har ingått i fokusgrupper. Utöver dessa tillkommer äldre som ingått i observationsstudier men där antalet deltagare inte redogörs för i artiklarna. Studierna har genomförts i Sverige, Danmark, Storbritannien, USA, Nederländerna och Spanien. Resultatet har delats in i tre huvudteman; miljö, nutrition och individ, som i sin tur baserats på tio subteman. Utförlig tabell över förekomsten av teman i artiklarna redovisas i bilaga 5.

Miljö

Miljön var ett av tre huvudteman. Under huvudtemat identifierades tre stycken subteman: tillgänglighet, estetik och högtider.

Tillgänglighet

Platsen måltiden serverades på kunde påverka tillgängligheten. Sydner och Fjellström (2005) jämförde i en observationsstudie måltiden på restauranger med äldre som målgrupp, serviceboenden och vårdboenden. På en restaurang för äldre var tillgängligheten stor och måltiden kunde intas när den äldre ville. På service-boendet och vårdservice-boendet serverades måltiden på bestämda tider (a.a.). Tidpunkten kunde fungera som ett riktmärke där dagens aktiviteter, som tvätt, medicinering och spel, planerades efter måltiden (Palacios-Ceña 2013). Sjögren Forss m.fl. (2018) beskrev hur måltiden kunde flyttas något beroende på individens

aktiviteter, vilket skapade en känsla av delaktighet hos de äldre. Äldre uttryckte att tiden som måltiden kunde ta var beroende på tillgänglighet till personal (Watkins m.fl. 2017). Var det brist på personal kunde det innebära att väntan på

14

maten blev lång vilket kunde leda till irritation hos de som bodde på vårdboendet. Irritationen kunde dock medföra en positiv effekt genom att det också skapade en samhörighet, eftersom de boende klagade tillsammans (a.a.). I Wikby och

Fägerskiölds (2004) studie uppgav en intervjuad äldre att stress var en faktor som påverkade matlusten, vilket även observeras av Sydner och Fjellström (2005), där stressen orsakade brist på tid att äta upp eller att be om ytterligare en portion (a.a). Vikten av att ha gott om tid vid måltiden beskrevs även av Boelsma m.fl. (2014) där de boende uttryckte tiden under och efter måltiden, med trevligt sällskap, som essentiell för måltidsglädjen.

Estetik

Estetiken kan beskrivas som den fysiska miljön kring måltiden. I Philpins m.fl. (2011) studie beskrevs äldre uppskatta det fysiska möblemanget, som kunde skapa en förhöjd måltidsglädje genom familjeliknande arrangemang med mindre bord med plats för fyra personer. Det var dukat med servetter, vackert porslin och bordsdekoration, vilket de äldre beskrev som meningsfullt (Philpin m.fl. 2011; Boelsma m.fl. 2014). Hemtrevnad förklarades som trevlig stämning, god atmosfär och “mysighet” enligt Boelsma m.fl. (2014). Hur maten presenterades upplevdes som meningsfullt (Sydner & Fjellström 2005; Boelsma m.fl. 2014). En stor portion eller en tallrik som serverades på ett mindre tilltalande sätt, kunde leda till att den boende inte kände någon aptit eller lust att äta (Mahadevan m.fl. 2014; Wikby och Fägerskiöld 2004). Mahadevan m.fl. (2014) uppger i sin intervjustudie hur de äldre önskade färgglada tallrikar, riktiga glas och servetter istället för haklappar. Måltiden skulle då upplevas som mer minnesvärd (a.a.). Att vara involverad i utformningen av miljön uttrycktes som önskvärt av de boende

(Sjögren Forss m.fl. 2018). Att ett familjeliknande arrangemang kunde öka aptiten stärktes av Wikby och Fägerskiölds (2004) studie på ett vårdboende i södra

Sverige. Där uttryckte de boende att de ville äta utan stress och i små grupper. Det skulle vara rent och snyggt, och under värdiga omständigheter, för att måltiden skulle uppskattas till fullo (a.a.).

Att äta i sällskap kunde även vara något som minskade aptiten då det kunde medföra störande ljud eller mindre aptitliga synintryck. Både Palacios-Ceña m.fl. (2013) och Wikby och Fägerskiöld (2004) uppgav att äldre uttryckte en minskad aptit beroende på bordsgrannars uppförande. Att någon, på grund av ätsvårigheter, spottade vid matbordet, eller att en annan lade ut tandprotesen på bordet kunde upplevas som oaptitligt. Även sådant som hostningar kunde påverka aptiten (Wikby & Fägerskiöld 2004). En hög ljudvolym upplevdes skapa problem hos personer med hörselnedsättning, som då inte kunde delta i konversationen (Philpin m.fl. 2011; Wikby & Fägerskiöld 2004).

Faktorer som en meny, dukning och service kunde bli samtalsämnen och understödja den sociala interaktionen mellan de boende (Watkins m.fl. 2017). Watkins m.fl. (2017) uppgav att de äldre genom att äta fish and chips i tidnings-papper, påmindes om gamla tider vilket skapade en närhet personerna emellan. Hur maten serverades och på vilket sätt skapade en känsla av familjaritet (a.a.). I Wu och Barkers (2008) studie på ett amerikanskt vårdboende där äldre med kinesiskt ursprung intervjuades, ansågs till exempel teet som serverades inte vara

15

kinesiskt eftersom det serverades i plastmuggar. Enligt kinesisk tradition serveras te i keramikmuggar utan handtag från en kanna. Därmed ansåg inte de äldre att teet på något sätt symbolisera ett kulturellt ursprung (a.a.).

Högtider

Äldre uttryckte att firandet av en högtid, tillställning eller någon annan typ av glädjefylld stund upplevdes skapa välmående och en motivation till måltiden (Wikby & Fägerskiöld 2004). På samma sätt kunde motpolen, som sorg eller ångest, skapa en negativ inverkan och ge matleda. I det fallet uttrycktes behovet av att äta till en plikt, det gjordes enbart för att överleva (a.a.). Firande av födelsedagar, temaveckor eller högtider uttrycktes som uppskattade, då det bröt från rutinen (Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017). På födelsedagar kunde menyn få väljas av den som fyllde år och på helgdagar, eller andra dagar som firades på olika sätt, serverades en måltid relaterad till dagen, och rummet dekorerades (a.a.). De äldre uttryckte en önskan om en informationstavla där födelsedagar annonserades, så att de kunde gratulera varandra. På det viset kunde de visa ett intresse i varandra och i gemenskapen (Boelsma m.fl. 2014).

Nutrition

Nutrition var ett huvudtema som bestod av tre subteman: kost, tillbehör och

kunskap. Kost

I Mahadevans m.fl. (2014) studie uppgav de boende att de önskade en restaurang-liknande matsal, med flera val. Då upplevdes det som mer inbjudande att äta, till skillnad från den begränsade maten de kunde välja på (a.a.). Vikten av att maten ska vara lätt att tugga och anpassad efter den äldres behov uttrycktes även i Sydner och Fjellströms (2005) studier. Här berättade även äldre hur olika färger, korrekt temperatur och portionsstorlek påverkade måltidsupplevelsen och gjorde den mer angenäm (a.a.).

Philpin m.fl. (2011) återgav hur äldre uttryckte att en riktig måltid var lagad, varm mat som kött, potatis, grönsaker och sås. Maten kunde då skapa en känslomässig upplevelse (a.a.). En del äldre uppgav en preferens för traditionell mat och att äta på samma sätt som de alltid gjort. Okänd mat upplevdes minska matlusten och då åt den äldre mindre (a.a.; Wikby & Fägerskiöld 2004). Då de boende hade olika preferenser gällande mat kunde det leda till konflikt, men genom att erbjuda ett par rätter kunde sådana konflikter undvikas (Watkins m.fl. 2017).

Boelsma m.fl. (2014) uppgav att vikten av bra mat var ett återkommande tema i intervjuerna med äldre på boende. Framförallt lyftes vikten av kvaliteten på maten och hur de önskade fräscha ingredienser och hemlagad mat. En oro uttrycktes över nutritionsvärdet i maten och om den påverkade hälsan (a.a.). Äldre uppgav att deras aptit och matlust kunde öka när maten var fräsch och välsmakande (Wikby & Fägerskiöld 2004). Sjögren Forss m.fl. (2018) beskrev hur äldre i studien påstod att de skulle äta mer om maten smakade bättre. De kände en skam i att klaga på maten när personalen gjorde så gott de kunde (a.a.).

16

I Wu och Barkers (2008) studie uppgav de boende att de upplevde maten som enbart nutrition och med ett medicinskt syfte. De äldre upplevde maten som smaklös med brist på variation, i jämförelse med den kinesiska mat de var vana vid. De uppgav att de inte förväntade sig att få den mat de önskade, då maten var anpassad efter deras medicinska behov (a.a.). Vidare beskriver Mahadevan m.fl. (2014) hur äldre med diabetes uttryckte att de såg maten ur ett medicinskt syfte och tvingade sig själva att äta. Retinopati, en följd av diabetes, försämrade synen och kunde göra att maten såg oaptitlig ut (a.a.). Sjögren Forss (2018) belyser näringsdryck som en del av måltidsupplevelsen. De äldre upplevde att närings-dryck sågs som ett första medel mot undernäring, istället för att försöka uppmuntra till att äta vanlig mat, vilket de äldre hade föredragit (a.a.).

Maten kunde även ses som ett privilegium för den som upplevt en brist på mat på grund av yttre omständigheter, som krig. Då uttryckte de äldre att de upplevde det faktum att mat serverades flera gånger om dagen som ett värde i sig (Palacios-Ceña m.fl. 2013).

Tillbehör

Sydner och Fjellström (2005) angav hur det i de olika observerade sammanhangen serverades tillbehör. I den restaurangliknande matsalen fanns alltid tillbehör som lingonsylt och kryddor. Bröd och smör stod på bordet. På ett annat boende erbjöds inte smör, bröd eller kryddor. Under studien observerades hur tillbehör som normalt sett serveras till mat, till exempel senap till en traditionell ärtsoppa, inte erbjöds flertalet gånger (a.a.). Sjögren Forss m.fl. (2018) beskriver hur en äldre på ett boende berättar om att hen vill bestämma över sin egen mat och att tillbehören spelade en stor roll i måltidsupplevelsen. Hur tillbehören serverades kunde

påverka måltidsupplevelsen. I Wu och Barkers (2008) studie beskrevs hur de äldre fick riset serverat på tallriken, och inte som ett tillbehör i en skål bredvid, som det traditionellt sett serveras i Kina. Då upplevde de boende inte maten vara anpassad till deras traditionella diet (a.a.).

Kunskap

Studier beskrev hur äldre önskade mer kunskap kring nutrition för att kunna ta beslut gällande kosten (Mahadevan m.fl. 2014; Wikby & Fägerskiöld 2004). Sjögren Forss m.fl. (2018) uppgav även i sin studie hur äldre upplevde sig som oinformerade kring malnutrition. De äldre förstod att det kunde vara ett problem vid stigande ålder men de visste inte vad som kunde göras åt det, och vad som kunde förbättra nutritionsstatus (a.a.). Främst vände sig äldre till familjeläkaren eller dietisten för att få information. Även tidningar och andra medier bistod, men då uttrycktes en oro över trovärdigheten (Mahadevan m.fl. 2014).

Kunskap kunde även innebära att få veta vad som serverades. Boelsma m.fl. (2014) beskrev hur äldre på ett boende för blinda blev informerade om när det var soppa, kött och grönsaker till middag. De äldre poängterade vikten av att få veta vilken typ av soppa, vilken typ av kött och vilka grönsaker de serverades. Genom information skapades en upplevelse av delaktighet och en känsla av kontroll (a.a.).

17

Individ

Individ var det tredje huvudtemat med subtemana hälsa, sociala relationer,

anpassningsförmåga och valmöjlighet. Hälsa

Den egna hälsan påverkade aptiten och välmående upplevdes öka aptiten enligt de äldre (Wikby & Fägerskiöld 2004). Mahadevan m.fl. (2014) beskriver att äldre upplevde brist på aptit eftersom syn-, smak- och luktsinne var nedsatta och ledde till att glädjen kring måltiden avtog. Sjukdom påverkade relationen till kost, en äldre diabetiker upplevde mat som ett tvång för att må bra. Äldre uttryckte att den personliga hälsan påverkade vilken typ av mat som ansågs hälsosam (a.a.).

Generellt ansåg äldre att mat med låg socker-, fett- eller salthalt var hälsosam. Det baserades även på den egna situationen, om den äldre led av exempelvis högt blodtryck och dieten då bestod av kost med låg salthalt. Dock innebar det inte att de äldre alltid följde rekommendationerna, då känslan av att själv kunna

kontrollera vad som intogs upplevdes som viktigare (a.a.).

Sociala relationer

Måltider ansågs vara sociala tillställningar, då kunde trygghet och gemenskap upplevas (Mahadevan m.fl. 2014; Watkins m.fl. 2017). I Mahadevans m.fl. (2014) studie uttryckte äldre att ett socialt utanförskap kunde upplevas som ett hinder till att uppleva måltiden som glädjefylld. Ytterligare ett hinder kunde vara

kommunikationssvårigheter, där svårigheter att höra eller tala kunde begränsa möjligheten till att skapa relationer (Watkins m.fl. 2017). Philpin m.fl. (2011) återgav hur en boende berättade om hur tyst det var vid måltiden, och att det kunde bero på att de äldre inte gick ut, och därmed inte hade något att tala om. Äldre i Wikby och Fägerskiölds (2004) studie beskrev att goda relationer med vänner och familj skapade en avslappnad och omhändertagande känsla som fick de äldre att uppskatta måltiden. De äldre poängterade vikten av att äta tillsammans och särskilt tillsammans med familj eller nära vänner. När de boende blev vänner sinsemellan skapade det en angenäm vistelse på boendet och gjorde måltiden lustfylld (Wikby & Fägerskiöld 2004). Detta belystes även av Boelsma m.fl. (2014) där de äldre uppgav att det var svårt att behålla kontakten med gamla vänner, men även svårighet att skapa nya kontakter. Det ledde till att många kände sig ensamma (a.a.). De äldre hade av denna anledning ordnat en fest där de kunde lära känna varandra, vilket var mycket uppskattat (a.a.).

Boelsma m.fl. (2014) och Watkins m.fl. (2017) poängterade även relationen mellan de boende och personalen. De boende talade inte om den medicinska omvårdnaden, utan mest om den omsorg och det bemötande de fick (a.a.).

Boelsma m.fl. (2014) belyste att de äldre önskade förbättring gällande respektfullt bemötande och personlig uppmärksamhet. Även Watkins m.fl. (2017)

poängterade rollen som personalen hade gällande den sociala samvaron boenden emellan. Sydner och Fjellström (2005) observerade hur personal på ett boende, genom ett försök att skapa en stressfri måltid och låta alla ta sin tid, kunde skapa en stress för de som hade ätit färdigt. Måltiden tog lång tid och var inte angenäm eller lustfylld för alla (a.a.).

18

Kofod och Birkemose (2004) presenterade två mönster gällande sociala relationer vid måltidsmiljö; den allmänna uppskattningen av det sociala och motsatsen. I deras intervjustudie uppskattade de flesta sällskapet, hjälpte varandra och satt kvar och småpratade efter måltiden. Några uppskattade inte alls bordssällskapet och höll relationen enbart på en artighetsnivå. Någon uttryckte att hen inte tyckte om att dela måltiden med främlingar och människor hen inte tyckte om. De som inte uppskattade sällskapet lämnade bordet så fort måltiden var över (a.a.).

I Wu och Barkers (2008) studie delades maten ut på brickor och vanligtvis väntade de boenden inte på varandra innan de började äta. Inte heller skedde någon särskild social interaktion. De äldre uttryckte att vanligen innebar måltiden en omsorg för familjen och genom att dela måltiden med till exempel en partner kunde glädje och kommunikation upplevas (a.a.).

Palacios-Ceña m.fl. (2013) beskriver hur de äldre upplevde att deras uppförande påverkade deras placering vid måltiden, och därmed den sociala samvaron. Var någon lugn till sättet upplevdes det som att den personen flyttades till en plats som var mer stökig, för att lugna gruppen (a.a.). Detta gav även äldre uttryck för i Sjögren Forss m.fl. (2018) studie då en person upplevdes få sitta bredvid någon hen inte ville, då hen inte klagade. Även grupper med boende upplevdes kunna bestämma över vem som skulle sitta var och skapa sina egna regler (Palacios-Ceña m.fl. 2013). I samma studie berättade de boende hur måltiden kunde

normalisera situationen och att genom den kunde de känna sig socialt integrerade (a.a.).

Anpassningsförmåga

Kofod och Birkemose (2004) beskriver hur de äldre generellt inte ansåg att boendet var ett hem. De uppfattade det som att de var tvungna att vara där och det var svårt att acceptera (a.a.). Även i Boelsmas m.fl. (2014) studie uppges att de äldre inte ansåg boendet vara ett riktigt hem. Genom att flytta dit hade de lämnat en välkänd miljö, ett annat liv och de saknade en mänsklig aspekt på boendet (a.a.). Wikby och Fägerskiöld (2004) uppgav hur de äldre beskrev att en positiv inställning och en nöjdhet med livet var av vikt i sammanhanget. Genom att ha lärt sig att acceptera och hantera förändringar genom livet, kunde de bättre anpassa sig till livet på boendet och också uppskatta måltiden (a.a.). Detta

beskrevs också av Watkins m.fl. (2017) där övergången från ett självständigt hem till att bo på ett boende beskrevs som svår, men genom att hitta en gemenskap med andra boende anpassade de sig.

Enligt Watkins m.fl. (2017) upplevde de boende att de fann trygghet i rutin och välkänd miljö. Rutin ansågs viktigt då vissa vanor var väl förankrade, så en del boende var mindre benägna till förändring (a.a.). Även Philpin m.fl. (2011) påtalade hur tidigare erfarenheter påverkade den äldres upplevelse av boendet och måltidsmiljön, till exempel genom att medverka i matlagningen få återuppleva tidigare upplevelser. Philpin m.fl. (2011) beskrev hur de äldre berättade om att delta i förberedelserna av måltiden fick dem att minnas sina familjer och vad de hade betytt för dem.

19

I Wu och Barkers studie (2008) upplevdes boendet som en trygghet då de äldre fick hjälp med sina medicinska och dagliga behov. Där förväntade sig inte de äldre att få sina personliga önskemål tillgodosedda, då de ansåg att boendet behövde se till flertalets behov istället (a.a.).

Enligt Palacios-Ceña m.fl. (2013) upplevde de äldre mat som en del av identiteten och djup förknippat med andra göromål kopplade till det, som att handla,

förbereda och laga maten. När den äldre inte längre fick göra detta på det nya boendet, upplevdes det som en förlust av identitet (a.a.).

Valmöjlighet

Att bo på ett vårdboende kunde innebära en känsla av beroende (Boelsma m.fl. 2014). Avhängigt den äldres behov av assistans i det dagliga livet, kunde känslan av självständighet variera, men genom att optimera miljön kunde

själv-ständigheten öka. Det belystes hur äldre kunde uppleva en självständighet genom att ha möjligheten att påverka olika faktorer, till exempel genom att kunna välja sällskap, plats och mat (a.a.). Detta beskrev även Wikby och Fägerskiöld (2004) där de intervjuade uppgav att självständighet och integritet hade en påverkan genom att öka deras aptit. På samma vis upplevdes aptiten minska vid ett större behov av assistans. Att kunna göra saker självständigt upplevdes som viktigt för att kunna upprätthålla en livsstil (a.a.).

I några studier uppgav de boende att de föredrog restaurangliknande måltider, med fler möjligheter till att göra egna val gällande maten (Mahadevan m.fl. 2014; Sydner & Fjellström 2005). Det kunde skapa en känsla av kontroll, att kunna bestämma själv (a.a.). Det kunde vara än viktigare vid sjukdom och ordinerad kost, att kunna skapa sin egen måltid (Mahadevan m.fl. 2014). Detta belyste även Watkins m.fl. (2017), där de boende beskrev vikten av ett eget, individuellt, val även gällande menyn. Dock fanns en förståelse för att det personliga valet ibland kunde få ge vika för gruppens preferens och personalens möjligheter (a.a.). Frukost kunde ses som ett mål där den äldre hade starkt inflytande och valen var många (Sjögren Forss m.fl. 2018). Watkins m.fl. (2017) uppgav hur desserten serverades från en vagn, och att det gav de äldre möjligheten till att välja vilken efterrätt de ville ha och gav även upphov till samtalsämne personerna emellan (a.a.). Kofod och Birkemose (2004) beskrev hur de boende i deras studie hade stort inflytande på måltidsmenyn och att det uttrycktes som mycket uppskattat. Dock upplevde de boende att annat inflytande på vårdboendet var mycket begränsat (a.a.).

Palacios-Ceña m.fl. (2013) beskrev hur möjligheten att bestämma var den boenden skulle sitta vid måltiden förnekades. De äldre upplevde att personalen bestämde var de skulle sitta baserat på uppförande och användes som ett

belöningssystem (a.a.). Philpin m.fl. (2011) uppger, i motsats till Palacios-Ceña m.fl. (2013), i en studie att de äldre kunde bestämma själva var och med vem de ville sitta. De flesta valde att sitta tillsammans med andra, men valet att bestämma huruvida måltiden skulle intas ensam på sitt rum eller i gemensam matsal togs av den äldre. Möjlighet att äta i ett dagcenter fanns, där även andra utifrån vård-boendet åt, och de boende kunde träffa andra människor (Philpin m.fl. 2011).

20

Detta belyste även Watkins m.fl. (2017), då de äldre berättade att de kunde välja sittplats själv, men oftast hamnade på samma plats ändå, baserat på tillgänglighet och behov av assistans.

Sydner och Fjellström (2005) observerade skillnader mellan de olika boendena i sin studie. Kunde de äldre äta på restaurangen eller på serviceboendet upplevdes valen av mat vara många och tiden den skulle ätas på eller spenderas på valdes själv. Äldre på boenden med mer assistans kunde inte göra några val. Där bestämde personalen vad som serverades och var och med vem de skulle sitta (a.a.). Även Wu och Barker (2008) observerade ett liknande tillvägagångssätt i sin studie. Där hade kostansvarig personal utvecklat en fyra-veckorsmeny med

bredast möjliga variation. Denna meny var utvecklad för de flesta, men anpassningar gjordes baserat på medicinsk diagnos (a.a.).

Sjögren Forss m.fl. (2018) beskrev hur de boende upplevde ett begränsat

inflytande kring sin kost. Vid undernäring, eller risk för undernäring, upplevde de äldre att deras enda inflytande var valet av smak på näringsdryck. En boende beskrev hur hen, om hen kunde välja, skulle ha valt att äta vanlig mat istället för att dricka mer än en näringsdryck om dagen (a.a.).

METODDISKUSSION

Då syftet med arbetet var att belysa äldres upplevelse av måltidsmiljön valdes artiklar baserade på kvalitativa studier ut till att utgöra underlaget för studien. Kvalitativa studier har ett fåtal deltagare men beskriver ingående deras upplevelser i motsats till vad en kvantitativ studie gör (Willman m.fl. 2016). Studien har strävat efter att uppnå giltighet (credibility) genom att metoden har utförts noggrant och strukturerat av två studenter och redovisas utförligt under metodavsnittet. Enligt Polit och Beck (2014) kan studier genom sitt utförande och tydliggörande av tillvägagångssätt demonstrera trovärdigheten för läsaren och därmed uppnå giltighet. Styrkor och svagheter med studien har diskuterats fortlöpande under arbetet och redovisas nedan.

Litteraturstudier

Fem av de inkluderade studierna har samlat in data genom observationer

(Boelsma m.fl. 2014; Kofod & Birkemoose 2004; Philpin m.fl. 2011; Sydner & Fjellström 2005; Wu & Barker 2008). Fyra stycken av dessa är observations-studier med intervjuinslag och ansågs representera äldres upplevelse då resultaten i studierna är likartade. Användandet av observationsstudier motiverar en

diskussion huruvida de äldres upplevelse av måltidsmiljön belyses och om det påverkar resultatet. Polit & Beck (2014) anger att observationsstudier kan påverkas av faktorer som känslor, personliga värderingar och förväntningar hos observatören, men kan också ge information om icke-verbal kommunikation, aktiviteter och tillstånd i miljön. Miljön är ett av nyckelbegreppen i denna litteraturstudie och då kvaliteten på artiklarna värderades till medelhög och upplevdes lyfta studien genom att ta in hur styrningssystemet påverkar

21

måltidsmiljön, vilket FAMM betonar, ansågs det stärka resultatets pålitlighet. I de fall studier beskrivit andras upplevelser än de äldres på vårdboendet, har dessa bortsetts från i resultatet. Detta gjordes för att kunna besvara syftet som strävar efter att belysa upplevelser av måltidsmiljön bland äldre personer som bor på vårdboende. Författarna vill belysa studien av Boelsma m.fl. (2014) som studerade vilka omvårdnadsaspekter äldre vill förbättra på sina vårdboenden. Äldre ville se förbättringar inom nio olika områden, bl.a. kost (food). Vid analys av Boelsmas m.fl. (2014) resultat sågs andra teman beröra måltidsmiljön,

exempelvis tog temana gemenskap och sociala kontakter mellan boende upp sociala aspekter vid måltider. Därför användes andra teman än kost till resultatet, men endast i den mån de berörde måltidsmiljön.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inom ramen för denna litteraturstudie svarade arbetets utformning på

frågeställningen. Resultatets överförbarhet (transferability) kan beskrivas som i vilken mån det går att överföra resultatet till andra situationer och sammanhang (Polit & Beck 2014). Studierna som användes i detta arbete utfördes i flera olika länder, vid olika typer av vårdboenden och deltagarnas varierande ålder vilket gav en bred bas av deltagare, med olika förutsättningar och förväntningar på måltiden. Det varierande underlaget av deltagare och måltidsmiljöer skulle kunna ge

förutsättningar att överföra resultatet till andra sammanhang och kontexter. Litteraturstudien avgränsades till studiedeltagare utan kognitiv påverkan eller, om det förekom viss kognitiv påverkan, med kognitiv kapacitet att ge medgivande till deltagande i undersökningarna och med förmågan att kunna delta i en intervju. Uteslutandet av personer med kognitiv påverkan, eller med begränsad förmåga till att delta i en intervju, kan ha påverkat resultatets överförbarhet. En del av den äldre populationen kan ha en medicinsk diagnos vilket lett till att de uteslutits från studierna. Resultatet kan således inte sägas gälla för alla äldre då personer med funktionsvariationer inte fått komma till tals. Dessa individer kan ha en annan syn på vilka aspekter i måltidsmiljön som är av betydelse för hur de upplever den. Ett inklusionskriterium var äldre personer. Dessa äldre definierades ej med ålder i sökningen, utan genom att använda synonymer till äldre personer skapades ett fokusområde. Ålder på personer som bor på vårdboende kan variera baserat på den äldres personens behov. Sökningen resulterade i artiklar med deltagare på 60 år och uppåt vilket stämde väl med syftet.

Studien avgränsades till att endast inkludera måltidsmiljöer på vårdboenden. Sjukhusens måltidsmiljöer exkluderades då de initialt endast sågs som en vårdmiljö och inte en boendemiljö. Dock kan denna avgränsning diskuteras. Faxén Irving (2016b) beskriver hur vistelser i sjukhusmiljöer kan påverka nutritionen även på lång sikt och att möjligheten för äldre att kompensera vid sjukdom är nedsatt. Således skulle måltidsmiljön vid en sjukhusvistelse kunna ses som betydelsefull för den allmänna nutritionen. De vårdboenden som ingår i studien har alla en gemensam måltidsmiljö där de äldre samlas för att inta sina måltider. En del var utformade för att efterlikna hemmiljö medan andra var mer lika en offentlig restaurang i sitt utförande. Måltidsmiljöer på sjukhus är varken

22

utformade till att likna ett hem eller en restaurang, men som gemensamt utrymme för många äldre kan liknande aspekter vara av värde.

Begränsningen till att endast inkludera studier publicerade efter år 2000 gjordes efter att författarna gjort flertalet preliminära sökningar. Artiklar från 90-talet inkluderades då och upplevdes daterade då de var nära 30 år gamla. Några av de äldre artiklarna var välanvända referenser i andra artiklar som lästes och skulle därmed kunna anses relevanta. Författarna resonerade att senare tids forskning skulle vara mer aktuellt och kanske bidra med nya infallsvinklar. Dock sattes avgränsningen till just år 2000 godtyckligt. Detta kan motivera en diskussion om det därmed uteslutits artiklar med viktig kunskap som fortfarande kan vara aktuell och om det påverkar resultatet. Dock tror författarna att ett liknande resultat hade uppnåtts.

Datainsamling

Genom att använda två olika databaser, som Willman m.fl. (2016)

rekommenderar, kunde jäv undvikas då PubMed och Cinahl har olika inriktningar. Datainsamlingen utfördes noggrant, där varje sökord inledningsvis söktes för sig (a.a.). Detta gjordes för att kontrollera eventuell felstavning och undersöka eventuella skillnader i betydelsen av var trunkering sattes. Flera preliminära sökningar gjordes för att få en så träffsäker söksträng som möjligt.

Sökresultat

Den slutgiltiga söksträngen gav 1858 träffar totalt. Att endast tio stycken artiklar valdes ut kan tolkas som låg specificitet, vilket Willman m.fl. (2016) redogör som att sökningen fångat upp många irrelevanta artiklar. Det kan bero på att vid sökning på ämnesord i databaserna användes explode vilket Willman m.fl. (2016) anger kan öka bruset i sökningen, då underkategorier till ämnesorden inkluderas. Trots det stora antalet artiklar valde författarna att gå igenom de 1858 titlarna för att vara säkra på att fånga upp relevanta artiklar av god kvalitet.

Urvalsprocess

Författarna gjorde en manuell granskning av 1858 artiklar, där artiklar med titel relevant för syftet valdes ut för att läsa abstrakt. Databasens utformning kunde underlätta urvalet genom att ge en kort ingress i samband med titel. Vid otydlig titel togs artikeln fram för att utröna ur abstrakt om artikeln var relevant eller inte. Denna urvalsprocess genomfördes för att relevanta artiklar för syftet inte skulle sållas bort, till exempel på grund av otydlig titel eller språkförbistring, och därmed påverka resultatet.

Kvalitetsgranskning

Två studenter har var för sig kvalitetsgranskat vetenskapliga artiklar och använt sig av SBU:s kvalitetsgranskningsmall, för att därefter jämföra och diskutera granskningarna. Detta arbetssätt kan minska risken för en subjektiv bedömning av artiklarna, vilket enligt Willman m.fl. (2016) är en risk vid kvalitetsgranskning. Fördelen med att vara två personer som granskar visade sig när en artikel upptäcktes vara kvantitativ, något som hade missats vid första genomläsningen.

23

Vad som ytterligare kan påverka kvalitetsbedömningen är författarnas brist på erfarenhet av granskning av vetenskapliga artiklar, vilket kan påverka resultatet.

Analys

Genom att två studenter har läst, granskat, analyserat och tolkat artiklarna som ingår i studien har studien strävat efter att uppnå bekräftelsebarhet

(confirmability), vilket Polit och Beck (2014) beskriver som i vilken mån data som bearbetats inte färgats av en forskares förförståelse. Under analys och tematisering av datan diskuterade studenterna tillsammans och nådde konsensus gällande tematiseringen. Författarna är båda studenter vid

sjuksköterske-programmet vid Malmö Universitet. Utbildningen lyfter fram den

person-centrerade vården som föredömligt (Malmö Universitet 2018). Författarna kan ses som påverkade av sin utbildning genom att det funnits en förförståelse om att ett personcentrerat förhållningssätt kan förbättra omvårdnaden.

Resultatet i denna studie visade på en likhet med Gustafssons m.fl. (2006) teori, FAMM, kring betydelsefulla områden för människor relaterat till måltider. Om studien skulle genomföras på nytt ser författarna det som troligt att ett liknande resultat skulle uppnås. Sättet att tematisera skulle kunna skilja från den som presenteras här, men innebörden av resultaten borde överensstämma. Resultatet kan därmed sägas ha uppnått pålitlighet. Pålitlighet (dependability) definieras av Polit och Beck (2014) som troligheten i att samma resultat uppnåtts om studien genomförts igen under liknande omständigheter.

Under analys och tematisering diskuterade studenterna sinsemellan och flertalet gånger ändrades benämning av teman och subteman. De upplevdes vara svåra att skilja åt. Slutligen sattes de teman som redovisas i resultatet, men de skulle kunna föranleda ytterligare diskussioner.

Etiska aspekter

Alla artiklar hade ett etiskt resonemang, där medgivande från personal och

boenden på vårdboenden, getts. En artikel hade inte begärt ett etiskt godkännande, men hade ett etiskt resonemang som ansågs rimligt. I den studien, av Kofod och Birkemose (2004) fick de äldre, i förväg, information om studien och gav sitt informerade samtyckte till studien. I övrigt hade nio artiklar ett etiskt

godkännande till sin studie.

RESULTATDISKUSSION

Resultatet pekar på att flera faktorer samverkar för att skapa en måltidsmiljö som optimerar nutrition och välmående, sett från de äldres perspektiv. Det överens-stämmer väl med FAMM, som beskriver måltiden med de fem aspekterna rummet, mötet, produkten, atmosfären och styrsystemet (Gustafsson m.fl. 2006). De vanligaste subtemana var estetik, kost, valmöjligheter och sociala relationer vilka kan representera FAMM-kategorierna rummet, produkten och mötet. Dessa tre teman skapar tillsammans atmosfären enligt Gustafsson m.fl. (2006).

24

Estetik

Estetiken i den fysiska miljön som måltiden tog plats i, och är en del av, hade en avgörande inverkan på hur måltiden upplevdes. I nio av de tio inkluderade studierna kom den fysiska miljön fram som betydelsefull för måltidsupplevelsen, aptiten och i förlängningen nutritionen (Boelsma m.fl. 2014; Mahadevan m.fl. 2014; Palacios-Ceña m.fl. 2013; Philpin m.fl. 2011; Sjögren Forss m.fl. 2018; Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). FAMM lyfter fram rummet som en av grundkomponenterna i formandet av atmosfären (som tidigare i arbetet beskrivits som måltidsmiljön) (Gustafsson m.fl. 2006). Att inte ta hänsyn till estetiken kring måltiden kunde leda till nedsatt aptit, minskat socialt utbyte och nedsatt livskvalité (Boelsma m.fl. 2014; Mahadevan m.fl. 2013; Wikby & Fägerskiöld 2004). Sydner och Fjellström (2006) betonade hur det symboliska värdet spelade en stor roll i måltiden. Att få veta vad måltiden bestod av, med tillhörande förväntningar, och hur den

serverades kan variera och skapade matlust eller besvikelse. Med en genomtänkt arbetsstruktur och fördjupad kunskap hos personalen kunde förväntningar infrias och matlusten främjas (a.a.). Temat estetik kan kopplas till Suzie Kims (2015) teori om miljön. Hur personen upplever miljön påverkar hur personen upplever sin tillvaro i stort, kan tolkas som att omgivningen påverkar hur livskvalitén upplevs. Detta lägger ytterligare ansvar på organisationen, att vara tydliga i sin struktur och arbetsbeskrivning, och på personalen att inse hur miljön kan påverka nutritionen.

Kost

Äldres upplevelse av kostens tillagning och utförande hade en tydlig inverkan på nutritionen. Kosten, ett av de tre subteman från huvudkategorin nutrition, togs upp i nio av de tio studier som ingick i detta arbete (Boelsma m.fl. 2014; Mahadevan m.fl. 2014; Palacios-Ceña m.fl. 2013; Philpin m.fl. 2011; Sjögren Forss m.fl. 2018; Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). Äldre berättade att de såg maten som en medicinskt anpassad föda och att de således inte hade några förväntningar på måltiden utöver det (Wu & Barker 2008). Att kunna välja vilken rätt man ville äta, kvalitén på råvarorna och sättet på vilket de serverades kunde förstärka upplevelsen och gjorde måltiden till en mer inbjudande händelse i vardagen (Boelsma m.fl. 2014; Wikby &

Fägerskiöld 2004). Kategorin kost kan relateras till FAMM- komponenten produkten, eller det som serveras på tallriken under måltiden. Maträtter tillagade med produkter av god kvalité och i bekanta utföranden stimulerar aptiten och bidrog till att äldre upplevde maten som mer angenäm (Boelsma m.fl. 2014; Mahadevan m.fl. 2014; Philpin m.fl. 2011; Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). Genom kunskap i kost och matlagning kan nutritionen främjas och med respekt och lyhördhet för de äldres behov och önskemål kan måltiden bli en minnesvärd upplevelse.

Valmöjlighet

Valmöjligheter kring måltidsmiljön var av betydelse för äldres upplevelse. De inkluderade studierna tog alla upp betydelsen av valmöjlighet kring måltiden (Boelsma m.fl. 2014; Kofod & Birkemose 2004; Mahadevan m.fl. 2014; Palacios-Ceña m.fl. 2013; Philpin m.fl. 2011; Sjögren Forss m.fl. 2018; Sydner &

25

Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). Valmöjlighet kan kopplas till FAMM-komponenten mötet, alltså det utbyte som sker mellan människor i måltidsmiljön. De val äldre kunde göra i förhållande till sin måltid reglerades till stor del av personalens kontroll över produkten och rummet och relaterar till interaktionen mellan boende och personal. Att kunna påverka sin måltid genom valmöjligheter kopplade till maten och måltidsmiljön hade en positiv inverkan på nutritionen och är något som många äldre såg som viktigt, vilket bekräftades av samtliga studier i resultatet (a.a.). Medin och Alexandersson (2000) beskriver empowerment, då patienten av sjuksköterskan stöds och uppmuntras till självständighet och egenmakt. Det beskrivs ytterligare i kärnkompetensen personcentrerad vård av Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Genom upplevelsen av självständighet och att stärkas i den genom möjligheten att påverka, kunde aptiten och livskvaliteten öka (Mahadevan m.fl. 2014; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004). Livskvalité och känslan av att kunna kontrollera sitt liv, i den mån det är möjligt på ett vårdboende, påverkar aptiten och måltidsglädjen. Det borde vara självklart, men resultatet visar att det inte är så överallt. Det kan bero på olika kulturella eller arbetsmässiga kontexter där ett personcentrerat möte inte är i fokus eller anses eftersträvansvärt.

Sociala relationer

Alla de inkluderade studierna i detta arbete framhävde sociala relationer som en viktig del av äldres upplevelse av måltidsmiljön (Boelsma m.fl. 2014; Kofod & Birkemose 2004; Mahadevan m.fl. 2014; Palacios-Ceña m.fl. 2013; Philpin m.fl. 2011; Sjögren Forss m.fl. 2018; Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). Sociala relationer påverkar hur måltidsupplevelsen uppfattas av de äldre och kan relatera till

FAMM-komponenten mötet. I denna studie inbegriper kategorin sociala relationer det sociala utbyte som sker mellan boende och personal, men framförallt mellan de äldre på boendet, och de relationer som fanns kring bordet. Sociala relationer kunde öka välbefinnandet hos äldre i allmänhet och därmed ha en inverkan på måltidsmiljön som helhet och vidare på nutritionen (Boelsma m.fl. 2014; Kofod & Birkemose 2004; Mahadevan m.fl. 2014; Palacios-Ceña m.fl. 2013; Philpin m.fl. 2011; Sjögren Forss m.fl. 2018; Sydner & Fjellström 2005; Watkins m.fl. 2017; Wikby & Fägerskiöld 2004; Wu & Barker 2008). Det kan kopplas till en känsla av delaktighet och samhörighet. Om de äldre på vårdboendet inte självständigt bjuder in till det kan det falla på personalens ansvar att understödja de sociala relationerna. Med respekt för den andre personens självständighet och önskemål kan på det sätt en angenäm måltidsmiljö skapas och nutritionen främjas.

KONKLUSION

Att måltidsmiljön har betydelse för nutritionen hos äldre är tydligt men hur miljön ska anpassas efter de äldre är mindre självklart. I denna studie har temana berört varandra vilket gör det tydligt att genom att fokusera på atmosfären och helheten, och inte endast på en kategori, kan nutritionen främjas. Ett personcentrerat förhållningssätt till omvårdnaden och en omfattande kunskap om generella

26

nutritionsfrämjande åtgärder relaterat till miljö, nutrition och individ är en fördelaktig utgångspunkt i förbättringsarbetet på vårdboendena.

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

Studien har lett till fördjupad kunskap om vad den äldre patientgruppen anser vara centralt kring måltider, såväl som djupare insikt i äldres fysiologi, åldersanorexi, lämplig nutrition för äldre och riskbedömningsarbete. All kunskap som inhämtats i samband med studien har inte varit relevant för syftet och återfinns inte i arbetet, men har breddat författarnas förståelse kring de vidare begreppen som

gerontologi, nutrition, och vårdmiljö.

Trots fördjupad kunskap om vad en äldre patientgrupp kan se som betydande i måltidsmiljön finns det ytterligare kunskap att inhämta inom området. Författarna tror att genom mer erfarenhet av omvårdnadsarbete, och mer praktiskt arbete med äldre i måltidsmiljön, kan ytterligare kunskaper inhämtas vilket kan leda till en fördjupad egen förståelse baserad på såväl teoretisk som praktisk kunskap. Studien har väckt frågor kring hur riskbedömningar genomförs i praktiken inom olika vårdinstanser, hur uppföljningsarbetet pågår och om nutritionsläget hos äldre förbättrats på senare år. En utveckling av denna studie kan vara att göra en

intervjustudie med både sjuksköterskor och patienter, med fokus på deras

upplevelse av måltidsmiljön. Ett annat sätt att använda resultatet skulle kunna vara en interventionsstudie där måltidsmiljön utvärderas, enligt äldres upplevelse, tillsammans med en kvantitativ bedömning av de äldres nutritionsstatus till exempel vikt, anpassat BMI eller upplevelse av välmående. Åtgärder för att förändra måltidsmiljön enligt FAMM eller äldres upplevelse skulle kunna införas, och sedan utvärderas utifrån ett kvalitativt och/eller kvantitativt perspektiv. En vidareutveckling av studien kan inbegripa sjuksköterskors inställning till eller upplevelse av att arbeta med Senior Alert och måltidsmiljö. Hur upplevs kvalitetsregistret bidra till att främja nutrition? Ledarskapets betydelse för nutritionen kan också vara en intressant aspekt i ett förbättringsarbete där frågor om hur ledningen arbetar kring risken för undernäring, i den fysiska och psykiska miljön, kan lyftas.