Ung, trött och emotionellt dysreglerad – Kan sömn och emotionsregleringsstrategier vara riskfaktorer för utvecklandet av social ångest?[1]
Johanna Gustafsson & Camilla Lönnqvist Kankaanpää
Örebro Universitet
Sammanfattning
Ungdomstiden är en period då stora förändringar sker i ungdomens liv, såväl fysiskt som emotionellt och kognitivt. Under denna tid är det också vanligt att social ångest utvecklas samtidigt som svårigheter med emotionsreglering och sömn är förekommande. Syftet med den här studien var att undersöka prevalens och incidens av social ångest på olika nivåer. Sambandet mellan social ångest, sömnsvårigheter och emotionsregleringsstrategierna oro, ruminering, undantryckande av känslor samt fysisk aktivitet undersöktes också. Vi ville även undersöka om svårigheter med sömn och emotionsreglering kan vara riskfaktorer för utvecklandet av social ångest. Den aktuella studien använde en longitudinell design med data insamlad vid tre mättillfällen. Resultatet visade att prevalens och incidens av social ångest var högre hos flickor på både subkliniska och kliniska nivåer. Analyser av samband visade att en ökning av social ångest vid både mättillfälle ett och tre var kopplat till högre nivåer av problem med vissa emotionsregleringsstrategier. Sömnbrist var kopplat till social ångest för pojkar, som vid högre grad av social ångest uppvisade kortare sovtid. Social ångest vid mättillfälle ett visade sig också kunna predicera social ångest över tid, främst hos flickor. Oro kunde också utgöra en riskfaktor för social ångest över tid. På icke-klinisk nivå av social ångest kunde också låg grad av fysisk aktivitet vara en riskfaktor för ökad social ångest. Sammantaget ger vår studie indikationer på att emotionsreglering kan ha en påverkan på utvecklingen av social ångest hos ungdomar. Studiens resultat ger information som kan vara av vikt för att kunna utforma effektiva psykologiska behandlingar och preventiva insatser.
Nyckelord. Social ångest, sömn, emotionsreglering, ungdomar
Handledare: Maria Tillfors Psykologexamensuppsats, 30 hp HT 2016
Young, tired and emotionally dysregulated - Can sleep and emotion regulation strategies be risk factors for the development of social anxiety?[2]
Johanna Gustafsson & Camilla Lönnqvist Kankaanpää
Örebro University
Abstract
Adolescence is a period when major changes occur in the lives of the youth; physically, emotionally and cognitively. During this time, it is also common for social anxiety to develop, as difficulties with emotion regulation and sleep is occurring. The purpose of this study was to investigate the prevalence and incidence of social anxiety at various levels. The relationship between social anxiety, sleep difficulties and emotion regulation strategies; worry, rumination, suppression and physical activity were also investigated. We also wanted to examine if difficulties with sleep and emotion regulation could be risk factors for the development of social anxiety. The current study used a longitudinal design with data collected at three time points. The results showed that girls had higher prevalence and incidence of social anxiety at both subclinical and clinical levels. Analyses of correlations showed that an increase in social anxiety at both measurement exercise one and three was linked to higher levels of problems with some emotion regulation strategies. Short sleep time was associated with social anxiety for boys, which at higher levels of social anxiety showed shorter sleep time. Social anxiety at the first measurement occasion was also found to predict social anxiety over time, particularly in girls. Worry could also be a risk factor for social anxiety over time. In non-clinical levels of social anxiety, low levels of physical activity could also be a risk factor for increased social anxiety. Overall, our study indicates that emotion regulation may have an impact on the development of social anxiety in adolescents. The results provide information that may be of importance to design effective psychological treatments and preventive measures.
Keywords: social anxiety, sleep, emotion regulation, adolescents
Stort tack till
Maria för god handledning,
Andreas, Linnea och Michael för värdefullt stöd och motivation samt alla ungdomar som har gjort denna uppsats möjlig.
Innehållsförteckning
Ung, trött och emotionellt dysreglerad – Kan sömn och emotionsregleringsstrategier vara
riskfaktorer för utvecklandet av social ångest?...6
Social ångest………..9 Emotionsreglering……….13 Maladaptiv emotionsreglering………..15 Ruminering………...16 Oro………....17 Undantryckande av känslor………..18 Adaptiv emotionsreglering………...19 Fysisk aktivitet………19 Sömn……….20 Sömnbrist………...21 Insomni………..22
Den kognitiva modellen………23
Sömn och psykologiska faktorer………...24
Könsskillnader i psykisk ohälsa………...25
Sammanfattning och syfte………26
Frågeställningar……….27 Metod………....27 Design………....27 Deltagare………....27 Tillvägagångssätt………...28 Etik………28 Mätinstrument………...29 Självskattning av sömnen………..30 Insomni………..30 Sömnduration………31 Social ångest………..31 Oro……….32 Ruminering……….33 Undandtryckande av känslor……….33 Fysisk aktivitet………..34 Statistiska analyser………34 Resultat………..35
1a.Vad är prevalensen för social ångest hos svenska ungdomar över tre år?...35
1b.Vad är incidensen för social ångest hos svenska ungdomar över två år?... 38
2.Vad är sambandet mellan social ångest, emotionsregleringsstrategier och sömnsvårigheter över tid?... 38
3. Kan sömnsvårigheter och emotionsregleringsstrategier vara riskfaktorer för utvecklingen av nya fall av social ångest över tid?...43
Diskussion………...46
Resultatdiskussion………...47
Prevalens och incidens……….47
Att tala inför klassen……….48
Samband mellan social ångest, emotionsregleringsstrategier och sömnsvårigheter…..48
Riskfaktorer för utveckling av social ångest………49
Sammanfattning av resultatdiskussion………52
Framtida forskning………..53
Praktiska implikationer………...55
Diskussion om styrkor och svagheter……….58
Sammanfattning och slutsats………...59
Ung, trött och emotionellt dysreglerad – Kan sömn och emotionsregleringsstrategier vara riskfaktorer för utvecklandet av social ångest?
Ungdomsperioden är en tid av förändringar, vilka sker både i de ungas sociala liv och miljö. Möjligheten att börja jobba extra, en sakteligen förändrad relation till föräldrarna och högre krav från skolan är exempel på sådana förändringar (Carskadon, 1990). Det är av stor betydelse för ungdomar att tillhöra en social grupp, vilket kan tänkas vara ett
allmänmänskligt behov (Baumesiter & Leary, 1995). Som ung blir det allt viktigare att få bli självständig, då familjen blir allt mindre viktig till förmån för vänner som blir det främsta stödet. Skolan blir också viktigare, då den är ett steg mot ett framtida yrkesliv (Arnett, 2000; Erikson, 1968; Furman & Buhrmester, 1992; Nelson et al., 2005). Några andra tidstypiska förändringar är att de unga bråkar med föräldrarna i större omfattning, rörelsefriheten utan familjens närvaro ökar och kompisar får allt större betydelse (Brown, 1990; Erikson, 1968; Fuligni & Eccles, 1993; Furman & Buhrmester, 1992). Enligt Socialstyrelsen (2013) har den psykiska ohälsan, däribland ångest, ökat hos unga sedan 1990-talet. Det är inte ovanligt att unga redan innan de gått in i tonåren har utvecklat ångest (Cummings, Caporino, & Kendall, 2014). Socialstyrelsen (2013) framhäver att bidragande samhällsmässiga faktorer till ångest hos unga är att samhället blivit allt mer individualistiskt, men även att skolan ställer högre krav på dem. Andra miljömässiga förändringar kan vara byte av skola eller att flytta till en ny stad. Att lida av ångest som ung kan få negativa konsekvenser i vuxenlivet. Det kan handla om inlärningssvårigheter i skolan, besvär gällande att kunna försörja sig själv med ett arbete, skapa långvariga relationer, bilda familj men även ökad dödlighet och att personen söker psykiatrisk vård i större utsträckning (Socialstyrelsen, 2013). Det är därför extra angeläget att de ungas psykiska ohälsa uppmärksammas allt mer och tas på fullaste allvar (Socialstyrelsen, 2013).
Under mognadsprocessen sker förändringar såväl emotionellt som kognitivt och fysiskt, vilket kan innebära att denna tid är en känslig period (Johnson et al., 2005). Kognitivt blir unga mer fokuserade på vad andra tycker och tänker. I detta ingår att undvika andras negativa bedömningar då dessa upplevs som jobbiga. Ungdomar får dock uppleva flera sociala situationer ju äldre de blir, vilket följaktligen ökar risken för att bli negativt bedömd (Gren-Landell et al., 2009a). Emotionella förändringar handlar om att unga upplever många starka känslor som de ofta ännu inte har en tillräckligt god förmåga att handskas med. En förklaring till detta är att deras prefrontala kortex som reglerar emotioner ännu inte är fullt utvecklad (Talbot et al., 2010). En fysisk förändring som sker under ungdomstiden är
exempelvis när flickor går in i puberteten. De kan få uppmärksamhet för sin kropp och då bli missnöjda över den. Det kan leda till att flickorna blir mer känsliga för andras åsikter om hur de beter sig och ser ut, vilket kan göra att de får ännu mer negativa tankar om sig själva (Gren-Landell et al., 2009a). Några psykologiska förändringar är att det hör till utvecklingen att som ung bli allt mer självmedveten (Haller, Kadosh, Scerif & Lau, 2015). Både oro och ruminering (att älta negativa tankar eller problem) ökar även i frekvens vilket kan bero på att unga får en större förmåga att reflektera över sina känslor och tänka på sin framtid (Hampel & Petermann, 2005; Jose & Brown, 2008; Laugesen et al., 2003; Zimmer-Gembeck & Skinner, 2011). En annan fysisk förändring i de ungas liv är att sömnbehovet blir allt större och den biologiska sömnrytmen infaller allt senare på dygnet, vilket gör att de somnar senare. En miljöfaktor som bidrar till ungas sömnbrist är att fritidsaktiviteterna senareläggs på
dagarna och att de därför somnar senare (Talbot et al., 2010). Ytterligare en miljöfaktor är att unga använder allt mer elektronisk media i sovrummet, vilken kan störa sömnen (Gruber, 2013). Däremot behöver det inte vara miljöfaktorerna i sig som stör sömnen, utan det kan också bero på att de är stressade, ruminerar och oroar sig. Det är vanligt att unga är stressade över skolan vilket kan påverka sömnen negativt (Bauducco, Flink, Jansson-Fröjmark, Linton,
2016). Negativa konsekvenser av sömnbrist är sämre inlärning, sämre skolbetyg samt minskat välbefinnande och hälsa (Gruber, 2013). “The National Sleep Foundation” (NSF) rekommenderar att unga i åldern 13 till 17 år sover åtta till tio timmar per natt. Däremot klarar sig vissa unga med sju eller elva timmars sömn (Bauducco et al, 2016). Trots dessa sömnrekommendationer tycks sömnbrist bland unga vara vanligt förekommande och är en naturlig del i att vara tonåring. Flickor med sömnbrist får ökad ångest och ilska. Det kan tänkas bero på att ungas prefrontala kortex inte är fullt utvecklad och därför har de svårare att reglera sina känslor (Short & Louca, 2015). Det kan även bero på att de har en ökad
uppvarvning, exempelvis att de tänker katastroftankar innan de ska sova. Unga med ångest har svårigheter med att reglera sina känslor och i kombination med sömnbrist kan
känsloregleringen försvåras ytterligare, vilket kan ge ökad ångest (Peterman, 2015). Social ångest, som är en stark rädsla för sociala situationer där andras åsikter värderas högt, brukar utvecklas i 12 till 16-års ålder (Gren-Landell et al., 2009a). Flickor drabbas i högre utsträckning än pojkar (Dimech & Seiler, 2011). Utvecklingen av social ångest hos unga påverkas av såväl kulturella, psykologiska som biologiska faktorer (Gren-Landell et al., 2009a). Utöver de typiska förändringar under ungdomstiden som presenterats tidigare, är det nog extra smärtsamt för unga att uteslutas ur en grupp och därför är andras åsikter om den unge nog så viktiga och värdefulla. En vanlig social situation som upplevs som socialt hotande är att tala inför sin klass, en utvärderande situation där den unge står i centrum (Gren-Landell et al., 2009a). Social ångest hos unga kan leda till sämre sociala förmågor, skolprestationer och livskvalité (Lecrubier et al., 2000). Försämrad livskvalité handlar om att inte vara nöjd med sina vänner, fritidsaktiviteter, skola eller familj (Stein & Kean, 2000). En konsekvens av sämre social förmåga är att de är mer ensamma och utsatta av jämnåriga än ungdomar som inte har social ångest. Eftersom unga med social ångest ofta undviker sociala situationer kan det även leda till att de har sämre kvalité i sina relationer
(Cummings et al, 2014). Sämre skolprestationer kan handla om att de inte fullföljer sin skolgång utan hoppar av skolan, vilket resulterar i sämre skolkunskaper (Fehm, Pelissolo, Furmark, & Wittchen, 2005). Ju yngre ungdomarna är när de utvecklar social ångest desto större risk är det att drabbas av fler sociala rädslor och undvikanden av fler sociala situationer (Gren-Landell et al., 2009a). Miller et al., (2011) menar att det är av vikt att arbeta med preventiva insatser i skolan, där social ångest har visat sig minska hos ungdomar med hjälp av programmet Skills for Academic and Social Success (SASS modified). Denna metod är baserad på kognitiv beteendeterapi men genomförs på skolan i en grupp elever och psykolog (Fisher, Masia-Warner, & Klein, 2004). Sammanfattningsvis kan sägas att utifrån de
förändringar som sker under ungdomsperioden, både invärtes och i deras miljö, finns en uttalad ökad risk för ungdomar att utveckla såväl social ångest som emotionella svårigheter, sömnstörningar och sömnbrist.
Social ångest
Social ångest innebär att personen känner en oproportionerligt stark ångest och rädsla inför sociala situationer. Exempel på det kan vara att de blir negativt utvärderade vid sociala möten eller när de står i centrum inför en större grupp människor. Ytterligare ett exempel är rädsla för utomståendes observationer i de ungas vardagliga liv eller för att bli kritiskt granskad av andra. En rädsla finns att andra ska märka av symtomen på social ångest
(American Psychiatric Association, 2013). Exempel på symtom kan vara rodnad, skakningar och svettningar (Dimech & Seiler, 2011). När dessa rädslor blir ett så pass stort hinder för personen kan den kliniskt ställda diagnosen socialt ångestsyndrom bli aktuell, även benämnd som social fobi. Det innebär att den unge ibland eller alltid undviker sociala situationer, varpå den vardagliga funktionen blir negativt påverkad och att personen upplever ett signifikant lidande i minst sex månader. Om den unge enbart är rädd och känner ångest inför att uppträda eller tala inför andra, till exempel sin klass, kan den specifika diagnosen socialt
ångestsyndrom, enbart framträdande ställas (American Psychiatric Association, 2013). Dock
varierar den sociala rädslan hos ungdomar i frekvens. Många upplever någon form av social rädsla men somliga mer än andra. Social ångest kan nämligen ses som kontinuerlig, det vill säga att det förekommer i olika grader hos människor. Både att känna rädsla och undvika sociala situationer är vanligt förekommande. Därför är det inte helt tydligt vart gränsen för den kliniskt ställda diagnos socialt ångestsyndrom bör dras (Furmark et al., 1999; Rapee & Spence, 2004). Det innebär alltså att de som väl får diagnosen är de som ligger i ytterkant av en normalfördelning av social ångest. Att dra en gräns för när social ångest blir patologisk är svårt. Det bör hellre ses som olika subkliniska grader av social ångest. Exempelvis är det fler unga som upplever mycket rädsla i en eller flera sociala situationer än de som får diagnosen (Furmark et al., 1999; Furmark, 2002). Att som ung uppleva social ångest kan därför inte likställas med att uppnå diagnosen, utan det finns även subkliniska nivåer av social ångest. Det kan innebära att en ungdom har mycket social ångest men inte upplever att det hindrar personen i livet. Tvärtom kan en ung person uppfylla diagnosen såvida livet påverkas negativt, trots att personen upplever mindre social ångest (Rapee & Spence, 2004). Däremot kan den unga som ändå deltar i sociala situationer uthärda dem med både negativa och obehagliga känslor (Gren-Landell et al., 2009a). I en studie fann man att prevalensen för social ångest hos svenska ungdomar var 4,4 % (Gren-Landell et al., 2009a). Prevalensen för social ångest, men utan kravet att det ska ha varat de senaste sex månaderna var 6,3 % (Gren-Landell et al., 2009a). Prevalensen ökade till 13,8 % när de endast undersökte om de
upplevde mycket rädsla i minst en social situation (Gren-Landell et al., 2009a). Prevalensen är 7 och 13 % för människor i det västerländska samhället som utvecklar social fobi under livet (Furmark, 2002; Rapee & Spence, 2004). Att undvika att visa sina emotioner, ha
negativa emotioner, att vara uppe i varv, självfokuserande och oroa sig är vanligt om man har social ångest som ung (Cummings et al, 2014). I en studie fann man att unga med ångest har
svårigheter att korrekt läsa av andras emotionella ansiktsuttryck och dessa personer kan då uppfattas som ett hot (Hankin, Gibb, Abela, & Flory 2010). Att ha ångest kan innebära att man har mer negativa emotioner och mindre positiva emotioner och dessa är ofta stabila över tid. (Cummings et al, 2014). Enligt Beck (1976) har människor med ångest tankar om att misslyckas som person, att andra tänker illa om en och är fientliga gentemot personen och om olika sociala hot (Schniering & Rapee, 2004). Clark och Wells (1995) beskriver
vidmakthållandet av social ångest genom sin kognitiva modell för social ångest, se figur 1. De unga med social ångest har föreställningar om sig själv och omvärlden som gör att hen tolkar sociala situationer som hotfulla. Ungdomen tror att denne kommer att bete sig på ett sätt som kan resultera i negativa konsekvenser, exempelvis att bli socialt avvisad. Ungdomen reagerar automatiskt genom kroppsliga och kognitiva symtom, som att rodna och eller tankar om att hon skämmer ut sig. Den unge blir upptagen med att dölja symtom genom subtila undvikanden så kallade säkerhetsbeteenden, exempelvis genom att sätta håret över ansiktet för att dölja rodnad. Genom att den unga enbart har fokus på sig själv missar hen bevis emot sina egna föreställningar. Säkerhetsbeteenden kan uppfattas som underligt av andra, vilket kan dra till sig oönskad uppmärksamhet och förstärka personens rädsla om att bli negativt värderad. Exempelvis kan en ungdom som sätter håret för sitt ansikte, i syfte att dölja sin rodnad, få mer uppmärksamhet av andra, än om ungdomen inte använt denna typ av
säkerhetsbeteende. Genom självfokus och säkerhetsbeteenden lär sig ungdomen inte vad som skulle hända i en social situation utan säkerhetsbeteenden, vilket också vidmakthåller rädslan för sociala situationer (Clark & Wells, 1995).
Kognitiv beteende terapi (KBT) är en vanlig behandlingsmetod för social ångest (Cummings et al, 2014). Flera studier som undersökt behandling för social ångest har sett att emotionsregleringsstrategier kan påverka symtomen av social ångest, där exempelvis
undantryckande av känslor visades minska under behandlingstiden vid KBT (Aldao, Jazaieri, Goldin, & Gross, 2014; Gouldin et al, 2013). En ökning av adaptiva strategier, såsom
kognitiv omstrukturering som är en del av KBT, har visats kunna minska symtom av social ångest (Gouldin et al, 2013). Effekten av KBT-behandling för social ångest har också visats ha en verkan genom att i behandlingen förändra personens syn på negativa sociala situationer, såsom en överdriven tro på att något negativt ska hända (O’Toole, Mennin, Hougaard,
Emotionsreglering
Emotioner kan vara både hjälpsamma och mindre hjälpsamma beroende på situation, intensitet och duration. Emotioner kan hjälpa oss att veta hur vi ska bete oss i en viss
situation, exempelvis rädsla som sätter igång ett instinktivt flyktbeteende om vi blir jagade. Ibland kan dock emotioner komma upp vid ett mindre lämpligt tillfälle, eller bli starkare och mer långvariga än vad som är nödvändigt för den situationen. Exempelvis om ungdomen blir mycket rädd i en situation som egentligen inte är hotfull, kan detta leda till en maladaptiv reaktion (Gross, 2015). Med begreppet emotionsreglering menas sättet vi reglerar våra
känslor på i olika situationer. Emotionsreglering innebär att ungdomen har en känsla som hen upplever och kan uttrycka och påverka. Detta genom att antingen kvarhålla, minska eller intensifiera känslan (Jansson-Fröjmark, Norell-Clarke, & Linton, 2016). Det kan antingen ske på ett adaptivt eller maladaptiv sätt som beskrivet ovan. I praktiken skulle en och samma emotionsregleringsstrategi kunna vara både adaptiv och maladaptiv, beroende på situation. Att trycka undan sina känslor ses generellt som en maladaptiv strategi, men i vissa fall skulle detta beteende också kunna vara adaptivt. Ett exempel på det är om ungdomen gör det för att undvika att såra en annan person (Lougheed & Hollenstein, 2012).
Enligt Gratz och Roemer (2004) finns det fyra funktioner i emotionsreglering. Det handlar dels om att förstå, vara medveten om och acceptera sina känslor. Det handlar även om att ha förmåga att kontrollera impulser och reglera känslor så att situationen blir som ungdomen önskar (Jansson-Fröjmark et al, 2016). Gemensamt för emotioner och
emotionsreglering är att de kan växla över tid (Gross, 2015). Emotioner ingår tillsammans med stressresponser och stämningslägen under paraplybegreppet affekter. Stressresponser handlar om reaktioner på ett inre obehag som känslor, tankar och kroppsliga symtom som en stressfull händelse i livet ger upphov till och som ungdomen inte klarar av att hantera. Emotioner handlar om specifika känslor, som ilska och glädje, medan stämningsläge är att
känna sig sur eller nere. Stämningar håller ofta i sig under en längre tid än emotioner, vilka är mer direkta reaktioner på en händelse, vilket också leder till en beteendemässig respons. I The
modal model of emotions illustreras hur dynamiska emotioner kan vara, se figur 2. Det börjar
med en situation som antingen kan ske externt i personens omgivning eller internt, inom personen. Nästa steg är att personen uppmärksammar händelsen och sedan utvärderar den, vilket också kan ske omedvetet. Utvärderingen ger i sin tur upphov till de förändringar som sker i beteenden och fysiologiskt, själva emotionen (Gross, 2015).
Emotionsreglering kan också se olika ut beroende på i vilken del av kedjan den initierar. Vilken strategi som används beror på om den tillämpas innan emotionen aktiverats (antecendetfokuserade strategier), eller efter aktiveringen (responsfokuserade strategier) (Gross & John, 2003). I The process model of emotion regulation illustreras hur en person ställs inför valet mellan två olika situationer, där valet kan ge en emotionell påverkan på situationerna, se figur 3. Detta är vad som i modellen benämns som situationsval. När personen gjort valet kan situationen förändras genom att dess emotionella påverkan modifieras, vilket i modellen kallas situationsmodifiering. I nästa steg,
uppmärksamhetsstyrning, riktar personen sin uppmärksamhet till specifika aspekter av situationen. Detta genom att väga den emotionella påverkan den har mot en annan. En situationsaspekt kan dock i sig ha olika betydelser, vilket i steget kognitiv förändring väljs och knyts till den specifika situationsaspekten. Detta leder fram till de beteendemässiga och psykologiska responser som kallas emotioner. I det sista steget, responsmodulering, görs sedan en förändring i de responser situationen uppbringat. Detta genom att responsen, det vill säga emotionen antingen ökar eller minskar, eller att ingen förändring sker (Gross, 2015).
Hur väl en person reglerar sina emotioner kan ha betydelse i olika typer av
emotionella problem. Emotionsregleringssvårigheter har, utifrån en studie som baserades på diagnoskriterier ur DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), påvisats kunna kopplas till de flesta Axel-1 störningarna och alla personlighetsstörningar i DSM-V (Gross & Levenson, 1997). Emotionsreglering utvecklas redan i barndomen och barnet får med hjälp av sina vårdnadshavare lära sig att reglera sina emotioner (Bandura 1992, refererad i Gross, 1998), där exempelvis en förälder tröstar ett ledset barn. När barnet växer upp, blir mer självständigt och distanserar sig alltmer från föräldrarna kan man också tänka sig att ungdomen allt mer reglerar sina emotioner själv eller söker stöd hos vänner.
Sammanfattningsvis har tonårstiden visats vara en känslig period med många förändringar i ungdomens liv, där även emotionella problem som social ångest har visats utvecklas. Tillsammans med kopplingen mellan emotionsreglering och psykiatriska diagnoser som exempelvis social ångest, skulle svårigheter med emotionsreglering kunna uppkomma under ungdomstiden.
Maladaptiv emotionsreglering
I denna uppsats har oro, ruminering och undantryckande av känslor valts att definieras som maladaptiva emotionsregleringsstrategier. I symtombilden för social ångest ingår att
oroa sig inför, under och efter sociala situationer där man riskerar att bli negativt värderad (Furmark, Holmström, Sparthan, Carlbring & Andersson, 2013). Detta skulle kunna tala för att personer med social ångest oroar sig och ruminerar över sociala händelser. Att ha social ångest kan också leda till att ungdomen inte vill dra någon uppmärksamhet till sig och därför trycker undan känslorna. Det kan både vara positiva som negativa känslor, allt för att undvika att få uppmärksamhet av andra (Turk et al 2005 refererad i Mathews, Kern och Ciesla, 2014).
Svårigheter att monitorera, evaluera och modifiera känslor visades i en studie associeras till social ångest (Mathews et al., 2014). När det gäller internaliserande problem verkar en del emotionsregleringsstrategier användas mer frekvent. De som använder väldigt få eller inga strategier kan uppleva mer ångest än de som använder fler. Det verkar alltså som att de som använder sig frekvent av emotionsregleringsstrategier som förmodas vara
maladaptiva, och de som använder väldigt få strategier också har fler symtom av
internaliserande problem, som social ångest (Lougheed & Hollenstein, 2012). Medvetenhet om sina emotioner tycks också ha en effekt på internaliserande problem som social ångest och depression, där också emotionsreglering kan mediera denna effekt (Eastabrook, Flynn & Hollenstein, 2013). Personer som har social ångest kan alltså ha svårigheter med att reglera sina emotioner (Helbig- Lang, Rusch & Lincoln, 2015) och kan också uppleva emotioner som mer intensiva jämfört med personer som inte har social ångest (Gaebler et al, 2013). Personer med social ångest har även visats ha svårare att acceptera sina emotioner än
personer som inte har social ångest (Weisman et al, 2015). Det kan därför vara av intresse att undersöka emotionsreglering kopplat till social ångest. Nedan kommer ruminering, oro och undantryckande av känslor behandlas närmare.
Ruminering. Att ruminera innebär att tänka negativa tankar om och om igen.
Exempelvis kan ungdomarna tänka kring orsaker och konsekvenser av en situation. Däremot tänker de unga inte på hur de ska kunna lösa situationen när de ruminerar. När människor
ruminerar kan de tänka negativa tankar om sig själv, olika händelser och om framtiden. Ruminering är ofta stabil över tid men kan öka i frekvens efter stressande situationer, då de unga inte klarar av att reglera sina beteenden. Ungdomar som ruminerar har en ökad risk för negativa emotioner, mindre lust att göra roliga saker och för att senare utveckla ångest. En förklaringsmodell för utvecklandet av ruminering är att områden i hjärnan som styr
självreflektion samt uppmärksammar och reglerar emotionerna aktiveras vid hotfulla situationer. En sådan situation kan vara om de unga riskerar att bli socialt avvisade (Michl, McLaughlin, Shepherd, & Nolen-Hoeksema, 2013). Som ung kan man ha en önskan om att vara och framstå som perfekt. Det är kopplat till både ruminering och en rädsla för att bli negativt utvärderad, vilka är kopplade till social ångest (Nepon, Flett, Hewitt, & Molnar, 2011). Ruminering kan även vara en adaptiv strategi för unga med social ångest. Det kan ske genom att de unga reflekterar över sina tankar och funderingar. Dock är detta mer hjälpsamt för dem med låg social ångest än de med högre grad av social ångest (Cristea, Matu,
Szentagotai Tatar & David, 2013). Ruminering innebär alltså att ungdomarna har negativa repetitiva tankar som ökar vid stressande situationer, vilket på sikt kan leda till ökad social ångest.
Oro. Ungdomar som oroar sig har ständiga tankar på att lösa framtida problem (Hearn, et al, 2016). Det är vanligt förekommande att från åtta års ålder och under tonåren utveckla oro. Vid hotfulla situationer kan dock oro vara adaptiv. Den blir dock maladaptiv om oron blir för stor samt påverkar ungdomens vardagliga mående och funktion negativt. Ungdomar brukar främst oroa sig för det sociala, skolan samt deras mående och hälsa. Vid tio till tolv år brukar barnen främst oroa sig för hur de har agerat eller betett sig i en situation samt vad andra tänker och tycker om dem. Däremot har utvecklingen av oro hos ungdomar inte undersökts särskilt mycket, vilket är av vikt då ungdomar som går in i puberteten är mer känsliga för att utveckla oro. En förklaring till att oro ökar med åldern är även att man börjar i
mellan- och högstadiet, vilket kan vara stressfyllt. Oro ökar över tiden hos ungdomarna, vilket tyder på en känslig utvecklingsperiod av oro (Caes, Fisher, Clinch, Tobias, & Eccleston, 2016). Ruminering och oro har ett samband och kan båda ses som
emotionsregleringsstrategier. Antingen genom att försöka reglerar sina känslor eller att undvika känslorna, vilket gäller framför allt negativa känslor (Young & Dietrich, 2015). Vid social ångest är det vanligt att vara orolig men även oro kan predicera social ångest. Vid ångestproblematik är oro ofta kopplad till framtid snarare än till dåtid. I en studie fann de ett signifikant samband mellan oro och social ångest hos ungdomar mellan 12 och 18 år (Rabner, Mian, Langer, Comer, & Pincus, 2016).
Undantryckande av känslor. Ungdomar med social ångest kan uppleva att det är jobbigt att bli utvärderad eller utstött av andra. En strategi för att undvika detta är att trycka undan sina känslor, kontrollera dem och dölja dem, vilket då minskar risken för att bli
avvisad. Undantryckande av känslor är därför vanligt bland dem med social ångest, både vad gäller positiva emotioner som glädje och negativa emotioner som ilska (Spokas, Luterek & Heimberg, 2009). Personer med hög social ångest har också visat sig ha en högre användning av undantryckande av känslor jämfört med personer med låg grad av social ångest (Kivity & Huppert, 2016) och personer som inte är i kontakt med sina emotioner har även dem visats ha mer symtom av social ångest (Lougheed & Hollenstein, 2012). Medvetenhet av emotioner och undantryckande av känslor har visats ha en påverkan på symtom av social ångest hos flickor i tonåren. Detta genom att effekten av emotionell medvetenhet på social ångest påverkas av undantryckande av känslor (Eastabrook et al, 2013). Det är även vanligt att de med social ångest har svårare att identifiera sina emotioner. Ungdomarna kan också ha svårt att sätta ord på emotioner och tycker att både positiva och negativa känslor är jobbiga att känna. Det kan grundas i en rädsla för att uppleva emotioner och att tappa kontrollen över dem, men det kan också bero på svårigheter i att reglera sina känslor. Detta gör att de trycker
undan känslorna och undviker att avslöja personliga saker för andra, i rädsla att bli negativt utvärderade eller avvisade för att de visar sina känslor. Detta kan göra att de får sämre och färre nära relationer och socialt stöd (Spokas et al, 2009). När den unge känner en känsla men inte uttrycker den kan det orsaka inre konflikter, vilket i sin tur kan leda till att den unge inte känner sig autentisk. Detta resulterar i ännu mer negativa känslor hos ungdomen. Andra kan uppfatta den unge som reserverad och svår att skapa en relation till (Park et al, 2011).
Sammanfattningsvis är undantryckande av känslor alltså ett vanligt sätt att reglera emotioner hos personer med social ångest, i syfte att skydda sig mot att exempelvis bli negativt
värderad. Dock kan detta leda till negativa konsekvenser på sikt, som att uppfattas som reserverad och på så vis få svårare att skapa goda relationer till andra.
Adaptiv emotionsreglering
Utöver de tre maladaptiva emotionsregleringsstrategierna som har nämnts ovan har fysisk aktivitet valts att i denna uppsats definieras som en adaptiv emotionsregleringsstrategi. Detta för att fysisk aktivitet i måttlig mängd skulle kunna fungera ångestlindrande
(Socialstyrelsen, 2015). Det finns flera emotionsregleringsstrategier som litteraturen tagit upp som adaptiva, där kognitiv omstrukturering är en. Dessa ryms dock inte i vår datainsamling. På samma sätt som de förmodat maladaptiva emotionsregleringsstrategierna kan ha adaptiva komponenter, eller fungera adaptivt beroende på situation, kan man också tänka sig att adaptiv emotionsreglering också kan bli maladaptiv. I den här studien har vi tänkt oss att högre nivåer av fysisk aktivitet är mer adaptivt än lägre nivåer av fysisk aktivitet.
Fysisk aktivitet. Att sporta, anstränga sig fysiskt vid dagliga aktiviteter och
motionera är olika definitioner för fysisk aktivitet (Niven, Fawkner, Knowles, Henretty, & Stephenson, 2009). Människor behöver motionera måttligt till kraftigt i ungefär 60 till 90 minuter per dag. Om detta uppfylls kan det leda till en förbättring i emotionella svårigheter (Lemmon, Ludwig, Howe, Ferguson-Smith, & Barbeau, 2007). Vuxna som har lindriga
ångestsyndrom och som är fysiskt aktiva kan få en minskning av ångestsymtom
(Socialstyrelsen, 2015) men för mycket aktivitet för individen kan tvärtemot öka symtomen (O’Loughlin et al., 2013). Barn blir desto mindre fysiskt aktiva ju äldre de blir och det gäller främst flickor (Crocker et al., 2006) i åldrarna 10 till 15 år (Niven et al., 2009).
Social physique anxiety är en specifik rädsla för att andra ska utvärdera ungdomens fysik eller kropp negativt (O’Loughlin et al., 2013). Det kan därför tänkas att fysisk aktivitet kan vara kopplad till ökad social ångest, då ungdomarna är rädda för att bli negativt
utvärderade, både socialt och fysiskt. Det finns ingen korrekt svensk översättning av
begreppet “social physique anxiety” men en översättning som vi har valt att använda i denna uppsats är “social fysisk ångest”.
Att delta i organiserad fysisk aktivitet kan vara en plats för unga att utveckla den sociala förmågan (Dimech & Seiler, 2011), vilket är extra viktigt för barn som har social ångest, där de sociala färdigheterna ofta brister (Rappee & Spence, 2004). Unga som är motiverade att vara fysiskt aktiva gör det för att det är roligt, att de har ett mål med
aktiviteten eller att de värderar att motionera (Cox et al., 2013). De som är fysiskt aktiva har vanligen en bättre fysisk och mental hälsa (Duberg et al., 2013), bättre kognitiva förmågor, bättre resultat i skolan samt minskad ångest (British Journal of Sports Medicine, 2011). Fysisk inaktivitet kan kopplas till övervikt, vilket setts som en riskfaktor för utvecklandet av social ångest (Hartmann et al., 2010). Studier har funnit att kvinnor med social ångest har högre BMI och övervikt (Taylor, 2013). Det är av vikt att ungdomar är fysiskt aktiva, dels för att det är en skyddande faktor för att utveckla ohälsa, både fysiskt och psykiskt, men även för att de då är i ett socialt sammanhang med jämnåriga (Storch, et al., 2002).
Sömn
Sömnen påverkar hur vi känner, tänker och agerar (Gruber, 2013) och är en viktig del av livet (Hiller, Johnston, Dohnt, Lovato, & Gradisar, 2015). Vi sover en tredjedel av livet
och vid för lite sömn påverkas hjärnans nervsystem negativt (Baglioni et al., 2016). Sömnen regleras av en process som kallas homeostas vilket handlar om vilket sömntryck man har, exempelvis hur stort sömnbehov man har. Den andra processen som reglerar sömn är den cirkadiska rytmen som reglerar när man vaknar och somnar, vilket ofta styrs av ljus och mörker. Sömnens kvantitet och kvalitet påverkas av dessa biologiska processer, men även sociala och kulturella värderingar, såsom att föräldrarnas tankar om sömnen påverkar hur väl man sover (Gruber, 2013). Människor som sover dåligt kan få svårigheter med skola,
yrkesliv, socialt (Hiller et al., 2015) samt med jämnåriga och föräldrar (Johnson et al., 2005). Sömnproblem kan också ge svårigheter med inlärning, uppmärksamhet, emotionsreglering, somatiska svårigheter (Palermo et al., 2016), katastroftankar och färre positiva emotioner (Talbot et al., 2010). Minskad sömn kan leda till försämrade kognitiva funktioner och
emotionell hälsa och har en negativ inverkan på den fysiska hälsan (Johnson et al., 2005). En sådan negativ påverkan på den fysiska hälsan är exempelvis en ökad risk för fetma (Gruber, 2013). Eftersom sömn inte har undersökts särskilt mycket hos svenska ungdomar (Bauducco et al, 2016) är det därför av intresse att studera i denna uppsats.
Sömnbrist. Ungdomar som lider av för lite sömn, det vill säga sömnbrist har svårare att reglera sina känslor. De har även en högre grad av känslomässiga svårigheter som kan öka arousal och stress, som kan göra det svårt att sova (Gruber, 2013). Sömnsvårigheter hos unga har visat sig leda till ångest, rädsla, ruminering och emotionella svårigheter vilket i sig har lett till svårigheter med att sova (Kelly & El-Sheikh, 2014). Sömnbrist påverkar prefrontala kortex i hjärnan negativt, där de exekutiva funktionerna regleras. Det kan vidare leda till svårigheter med att kontrollera sina tankar och känslor som i sin tur kan öka ångesten (Talbot et al., 2010). Även hippocampus, som är viktig för minnet, har visat sig påverkas negativt vid sömnbrist. Förmågan att problemlösa och vara uppmärksam minskar redan vid en timmes sömnbrist (Gruber, 2013). Ytterligare förstärks negativa emotioner vid sömnbrist och
ungdomarna kan uppleva trötthet, ilska och ångest (Short & Louca, 2015). Mellan 29 till 33 % av svenska ungdomar får minst en timme för lite eller för mycket sömn per natt och 18 % av svenska ungdomar mellan 14 till 16 år sover mindre än sju timmar eller mer än elva timmar per natt (Bauducco et al, 2016). Ungdomar i dagens samhälle får allt mindre sömn. Från år 2003 till 2012 ökade procenten ungdomar som hade sömnbrist minst sex dagar i veckan från 31,2 % till 41,9 % (Daly et al., 2015). Det finns därmed ett behov av att vidare undersöka hur sömnbrist, emotionsreglering och social ångest hänger ihop då dessa vanligtvis utvecklas under tonåren (Short & Louca, 2015).
Insomni. Insomni innebär att man vaknar upp alldeles för tidigt på morgonen, har ofrivilliga nattliga uppvaknanden, har svårt att somna om eller har svårigheter med att somna (Hiller et al., 2015) Andra kriterier för insomni är att inte känna sig utvilad på morgonen och att uppleva trötthetssymtom under dagen i minst 30 dagar (Norell-Clarke, Nyander, & Jansson-Fröjmark, 2011). Insomni är den vanligaste sömnstörningen och mellan 5-10 % av vuxna får diagnosen (Palermo et al., 2016). Ungefär 25 % unga har minst ett symtom på insomni medan de som uppfyller diagnosen är mellan 5 till 16 % och dessa ungdomar riskerar att utveckla både en fysisk och psykisk ohälsa (Norell-Clarke et al, 2011). Barn som ofta vaknar på nätterna har visat sig få kognitiva svårigheter med att tolka andras
känslomässiga ansiktsuttryck (Kelly & El-Sheikh, 2014). Vidare kan barn med insomni få svårigheter med minne och koncentrationen (Jansson-Fröjmark et al, 2016). Det finns forskning som visat på ett samband mellan insomni och negativa tankar (Hiller et al., 2015). Det finns olika forskningsresultat som tyder på att insomni kan bli kroniskt. I en studie fann man att hälften av ungdomarna hade insomni efter två år, där 88 % av de unga i studien hade haft insomni tidigare (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2005). Att insomni blir långvarig kan delvis bero på att de flesta inte söker vård innan det hunnit gå så långt (Hiller et al., 2015). Med tanke på att insomni hos barn kan leda till psykiska och fysiska svårigheter samt
riskerar att bli kronisk rekommenderas att samhället tar sömnsvårigheter hos barn på största allvar (Palermo et al., 2016). En dysreglering av emotioner kan vara en bidragande orsak till utveckling av insomni, som en stressande händelse som utlöser oro. Dock kan emotionell dysreglering även fungera som en vidmakthållande faktor för insomni, exempelvis svårigheter att somna på kvällen på grund av oro (Jansson-Fröjmark et al, 2016).
Den kognitiva modellen. Harveys kognitiva modell förklarar insomni och hur det vidmakthålls, se figur 4. Ungdomen tänker negativa tankar, som att “jag kommer inte kunna somna för jag har ångest inför provet imorgon”. Ungdomen kan också ha negativa känslor och ruminera. Under dagen kan ungdomen tänka på hur sömnen har påverkat personen. Exempel på det kan vara att “jag kunde inte koncentrera mig idag på provet för att jag sovit så dåligt”. Ungdomen kan även ha katastroftankar som handlar om att det värsta tänkbara kan hända. Ett exempel på det är “jag kommer aldrig få godkänt på provet för jag sover så dåligt och därför inte presterar mitt bästa”. Detta är vanliga tankar om man lider av insomni. Det kan i sig leda till att man känner ett ännu större obehag, är uppe i varv eller har ångest. Maladaptiva föreställningar om sin sömn har ett samband med negativa tankar. Tillsammans med säkerhetsbeteenden, som minskar ångesten i stunden, förvärrar de negativa tankarna och vidmakthåller insomni. Ett exempel är att dricka koffein under dagen för att inte bli trött. Föreställningarna om sömnen kan då bekräftas och risken att det som man inte vill ska hända faktiskt inträffar. Den andra komponenten i denna kognitiva modell är oro och kroppslig uppvarvning. Det är enligt modellen resultatet av de negativa tankarna och som kan leda till insomni. Kroppslig uppvarvning innebär onormal hormonutsöndring, förhöjd
kroppstemperatur och ökad puls. Det sympatiska nervsystemet aktiveras också och bidrar till att ungdomen vaknar lättare under natten. Den tredje komponenten i denna modell är selektiv uppmärksamhet och övervakning, vilket kroppslig uppvarvning och oro har lett till. Det är vanligt att personer med insomni övervakar sig själv och blir uppmärksam på yttre stimuli
som tid och ljus. De blir även mer uppmärksamma på inre stimuli, de känner hur fort hjärtat slår eller hur varm de är och det blir därför svårare att somna. Ungdomen är uppmärksam på andras beteenden och kan på så vis få en redan negativ uppfattning bekräftad. Selektiv uppmärksamhet innebär en svårighet att skifta mellan inre och yttre stimuli. När ett hotfullt stimuli uppmärksammas kan det leda till att man blir än mer vaksam, uppe i varv, undvikande och ångestfylld. Den sista komponenten i modellen är missuppfattningar om sömnbristen. Det innebär att personen oftast har en skev bild av sin egen sömn. Detta kan exempelvis handla om hur länge och ofta de har varit vakna, om korta uppvaknanden och selektiv uppmärksamhet om hot mot att få sova (Hiller et al., 2015).
Figur 4. Kognitiv modell för insomni (översatt från Harvey 2002, hämtad från Svahn 2013).
Sömn och psykologiska faktorer. Psykologiska faktorer kan ha en betydande roll i insomni (Jansson - Fröjmark, Harvey, Norell- Clarke & Linton, 2012). De som har insomni har visats ha högre oro, kroppslig uppvarvning och använder sig av säkerhetsbeteenden i större utsträckning än de som inte har insomni (Jansson- Fröjmark et al, 2012). Ungdomar som lider av sömnbrist har en ökad oro (Talbot et al., 2010). Sömn och emotioner har en stark
koppling och sömnen påverkar de emotionella processerna i hjärnan, såsom
emotionsreglering och vid för lite sömn kan man få emotionella svårigheter redan dagen efter. De med insomni kan uppleva ångest, vara oroliga och ängsliga, vilket kan påverka den dagliga funktionen negativt. Om personen upplever en emotionell stress påverkar det sömnen negativt, exempelvis att man kan bli uppvarvad och vakna under natten. Forskningen kring emotionsreglering och insomni är begränsad. I en studie fann forskarna ett samband mellan sämre emotionsreglering och en högre risk för att utveckla och vidmakthålla insomni (Jansson-Fröjmark et al, 2016). Ungdomar har en ökad risk för att utveckla både social ångest, svårigheter med emotionsreglering och sömnsvårigheter under tonåren. Det är därför av intresse i denna uppsats att undersöka om det finns någon koppling mellan dessa och om sömnsvårigheter kan vara en bidragande orsak till utvecklandet av social ångest.
Könsskillnader i psykisk ohälsa
Det finns flera könsskillnader i psykisk ohälsa. En könsskillnad är att flickor verkar drabbas oftare än pojkar av ångest (Dimech & Seiler, 2011). Hos kvinnor är även social ångest mer frekvent både vad det gäller kliniska nivåer och icke-kliniska nivåer. Dock verkar nivåerna för ångest öka generellt sett för båda könen och åldrarna över tid i Sverige. Flickor har mer social ångest och svårigheter i skolan än pojkar i Sverige (Gren-Landell et al., 2009). Ytterligare en könsskillnad är att ruminering är vanligare bland flickor och kvinnor med ångest och de blir kroppsligt uppvarvade vid ångest i högre grad än män (Cummings et al, 2014). Flickor oroar sig i högre grad än pojkar och framför allt om hur de är socialt och hur de presterar i skolan. Flickor har även svårare att kontrollera sin oro (Caes et al, 2016). Pojkar har däremot en högre frekvens av undantryckande av känslor än flickor, vilket kan tänkas bero på normer om hur killar inte bör visa sina känslor (Gullone, Hughes, King & Tonge, 2010; Gullone & Taffe, 2012). När det kommer till fysisk aktivitet är pojkar mer fysiskt aktiva än flickor på deras fritid (Dimech & Seiler, 2011). Gällande sömnen har flickor en
högre förekomst av insomni än pojkar (Johnson et al., 2005). En riskfaktor för utvecklande av insomni är mens, vilket kan bero på hormonella förändringar i puberteten (Johnson et al., 2005). Kvinnor har lindrigare sömnbesvär än män och en förklaring kan vara att kvinnor söker hjälp tidigare än män (Baglioni et al., 2016).
Sammanfattning och syfte
Denna uppsats har som övergripande syfte att undersöka relationen mellan social ångest, emotionsregleringsstrategier och sömn hos ungdomar i tre mellanstora städer i Sverige. Bland annat för att fylla de kunskapsluckor som finns kring social ångest hos unga. Bland annat finns det få studier som har undersökt social ångest och oro hos ungdomar (Rabner et al, 2016). Med anledning av detta är syftet dels att utöka kunskapen om hur många av ungdomarna som lider av social ångest i Sverige, det vill säga prevalens, men även för att undersöka hur många ungdomar som utvecklar social ångest över tid, det vill säga incidens. Vad vi vet har forskningen inte tidigare undersökt incidensen bland svenska ungdomar. Uppsatsen ämnar även till att undersöka könsskillnader vad gällande social ångest,
sömnsvårigheter och emotionsregleringstrategier. Sömnsvårigheter innefattar både insomni och hur länge ungdomarna sover under en natt, det vill säga duration samt hur omfattande dessa svårigheter är. Emotionsregleringsstrategier som valts att undersöka är dels fysisk aktivitet som är tänkt att spegla en adaptiv strategi. Sedan har ruminering, undantryckande av känslor och oro valts att spegla tre maladaptiva strategier. Dessa svårigheter och dess
skillnader ska undersökas hos ungdomarna. För att få en större förståelse för hur dessa svårigheter hänger samman med social ångest kommer uppsatsen att undersöka sambanden dem emellan.
Frågeställningar
● Frågeställning 1a: Vad är prevalensen för social ångest hos svenska ungdomar över tre år?
● Frågeställning 1b: Vad är incidensen för social ångest hos svenska ungdomar över två år?
● Frågeställning 2: Vad är sambandet mellan social ångest, emotionsregleringsstrategier och sömnsvårigheter över tid?
● Frågeställning 3: Kan sömnsvårigheter och emotionsregleringsstrategier vara riskfaktorer för utveckling av nya fall av social ångest över tid?
Frågeställningarna ämnar undersöka dessa variabler totalt för båda könen samt även för pojkar och flickor separat.
Metod Design
Trestadsstudien med bas vid Örebro universitet är en longitudinell studie som är planerad att pågå mellan år 2014 till 2018, med totalt fem mättillfällen. Syftet med
Trestadsstudien är att undersöka svenska skolungdomars utveckling av psykisk ohälsa utifrån skydds- och riskfaktorer. Data i denna examensuppsats kommer att bestå av enkäter
insamlade från tre av dessa mättillfällen, vilka har mätts med ett års mellanrum. Mättillfällena skedde under våren år 2014 (T1), 2015 (T2) och 2016 (T3).
Deltagare
Ungdomarna som deltar i studien är från tre mellanstora kommuner från södra Sverige. Vid första enkäten (T1) var urvalet 3264 stycken sjunde- och åttondeklassare, med 2768 stycken svarande (84,4 %). Anledningen till bortfallet var bland annat att 121 föräldrar (3,1 %), ej lämnat samtycke samt uteblivet deltagande. Vid andra enkätundersökningen (T2) deltog 2958 stycken ungdomar (88,2 %). Det var då ytterligare 10 föräldrar (3,9 %) som ej
lämnat samtycke till barnens deltagande. Vid T2 gick ungdomarna i årskurs åtta och nio. Vid det tredje mättillfället (T3) deltog 3010 stycken ungdomar (73,3%). Av dessa var det 743 stycken nya personer av totalt 1531 stycken som tillfrågades att besvara enkäten.
Ungdomarna gick vid detta mättillfälle i årskurs nio på högstadiet och årskurs ett på gymnasiet
Tillvägagångssätt
Ett brev skickades först ut till skolungdomarnas föräldrar med information om studiens syfte, genomförandet, frivillighet, konfidentialitet samt att data redovisas på gruppnivå. De föräldrar som inte ville att deras barn skulle delta i studien fick använda en förbetald talong med porto och skicka den till den angivna adressen, varvid passivt samtycke tillämpades. Skolungdomarna fick lämna aktivt samtycke i samband med att information, samma som föräldrarna fick, vilket lämnades när enkäten fylldes i vid samtliga mättillfällen. Genomförandet skedde i klassrummen under skoltid tillsammans med utbildade testledare under totalt 90 minuter. Respektive lärare var inte närvarande under denna tid. Enkäten bestod av två delar varav halva klassen fyllde i den ena första perioden och sedan den andra i andra perioden, med en tyst fikapaus i mellan. Detta gjordes för att minska risken för
ungdomarna att tröttas ut. Varje deltagande klass fick som tack för deltagandet 300 kronor vardera att använda till klassresa.
Etik
Data som har använts är från Trestadsstudien som är godkänd av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala (Dnr: 2013/384) och uppfyller de etiska kraven om
samtycke, information, nyttjande och konfidentialitet av Vetenskapsrådet. Ungdomarna fick ta del av informationen om vad studien syftar till, konfidentilitet, att ett fåtal personer har tillgång till data som är inlåst i ett säkerhetsskåp och är avidentifierande samt kodade. De fick även information om vem huvudmannen är, att resultat redovisas på gruppnivå och endast
kommer att användas för forskning. De fick även information om att de har rätt att hoppa av studien när som helst, det vill säga frivillighet samt att om de inte kan svara på en fråga kan de avstå, både skriftligt och muntligt vid mättillfället. De ungdomar som inte önskade delta fick avstå och istället arbeta med något annat. Varje mättillfälle genomfördes av utbildade testledare och läraren fanns tillgänglig på skolan men ej i klassrummet. Det innebar att det fanns flera vuxna som kunde vara vaksamma på om någon ungdom skulle vara i behov av stöd från dem samt att de hade vetskap om att läraren fanns i närheten vilket kan ha gett en trygghet. Det kan även tänkas att föräldrarna kan agera som stöd då de är informerade om studien. Detta med tanke på att enkäten innehöll känsliga frågor, vilka dock har använts i tidigare studier utan svårigheter. Om det däremot skulle uppstå svårigheter har
ledningsgruppen ansvar för att hjälpa till. Ungdomarna fick alltså ge ett aktivt samtycke medan föräldrarna fick ge ett passivt samtycke, i samband med att de fick hem ett brev med samma skriftliga information som ungdomarna. De föräldrar som inte önskade att
ungdomarna skulle delta fick sända iväg det förbetalda brevet, då de ej ännu var fyllda 18 år. Däremot får varken föräldrarna eller ungdomarna information om studiens resultat men de kan däremot få preliminära resultat, vilket är vanligt vid longitudinella studier. De som har hand om data har skriftligen fått skriva på kravet om konfidentialitet, vilket inkluderar även oss författare till denna uppsats.
Mätinstrument
Data som har använts i den här studien är redan insamlat vilket inneburit att vi inte haft möjlighet att styra över vilka mätinstrument som användes vid datainsamlingen. Reliabiliteten för de använda mätinstrumenten har undersökts med Cronbachs alfa. Det är rekommenderat att Cronbachs alfa är minst .70. Detta kan ibland vara svårt att uppnå,
kan sådana typer av frågeformulär ge lägre reliabilitetsvärden. Även frågeformulär med ett litet antal items kan ge lägre värden för reliabilitet (Pallant, 2005).
Självskattning av sömnen. Det har visat sig att självrapporterade skattningar av sömnen och den faktiska sömnen har en stark korrelation. Ungdomar kan ge en valid och reliabel självskattning av tiden de sover (Daly et al., 2015). I den här studien användes tre mätinstrument för att undersöka ungdomarnas sömnsvårigheter; The Insomnia Severity Index (ISI), “Interference in daily life due to sleep” och “School Sleep Habits Survey”.
Insomni. Första frågeformuläret som används för insomni är The Insomnia Severity
Index (ISI) vilket är ett självskattningsformulär med sju frågor. Det mäter svårigheter med att
somna, behålla sömn, tidiga uppvaknanden, tillfredsställelse av sömnen, nedsatt dagligt fungerande, funktionsnedsättningen och obehag. Ett exempel på en fråga är “Problem att
somna på kvällen?”. Varje fråga har fem svarsalternativ på en fyrgradig likertskala (0=inte alls till 4=extremt). Totalpoäng på formuläret är noll till 28 poäng, där höga poäng ger en
indikation på att större insomnisvårigheter föreligger. ISI har visats kunna mäta
sömnsvårigheterna med god reliabilitet och validitet (Cronbachs alpha = .74; test-retest reliabiliteten = .76 till .78) för insomni (Bastien, Vallières & Morin, 2001). För ungdomar har ISI visats kunna mäta insomni med god reliabilitet och validitet (Cronbachs alpha = .83; test-retest reliabilitet = .79) (Chung, Kan & Yeung, 2001). Cronbach alpha i denna studie var för T1 .85 och för T2 .85 samt för T3 .88. Det andra frågeformuläret för insomni är “Interference
in daily life due to sleep” men är inget välkänt frågeformulär. De tre frågorna som använts är
inspirerade från frågeformuläret om smärta “Pain intensity and interference” (von Baeyer et al., 2009). Frågorna undersöker om personens sömn har störts mycket eller varit ett stort hinder för personen under sex månader, gällande deras kontakt med kompisar, i
fritidsaktiviteter eller i studier. En fråga är “Har din sömn varit ett stort hinder för dig, eller
fråga bestod av tre svarsalternativ på en likertskala (1=ja definitivt, 2= ja, en del, 3=nej) med en totalpoäng mellan tre till nio.
Sömnduration. När sömnduration skulle undersökas användes frågeformuläret School
Sleep Habits Survey. Det är ett självskattningsformulär med totalt 63 frågor med olika
svarsalternativ och med Cronbachs alfa .75 (Wolfson & Carskadon, 1998). I detta
frågeformulär som använts i Trestadsstudien har vid T1 18 frågor valts ut och i T2 och T3 har totalt 12 frågor använts. I denna uppsats har totalt sex frågor valts att titta på där svaren har varit att ungdomarna ska ange timmar och minuter (ex. 20:15) på en kvotskala. Detta för att undersöka sömnduration både under vardagar och helger exkluderat tiden det tar för de unga att somna in. Ett exempel på en fråga är “Vilken tid brukar du gå och lägga dig på vardagar?
Skriv ett klockslag”.
Social ångest. I studien undersöktes social ångest med hjälp av en förkortad version av frågeformuläret Social Phobia Screening Questionnaire for Children för ungdomar (SPSQ-C) (Green-Landell et al., 2009b). I den ursprungliga versionen visades att måttet på social ångest har god specificitet (86 %), sensitivitet (71 %) samt reliabilitet (Cronbachs alfa = .78; test-retest reliabilitet: r = .60) (Green-Landell et al., 2009b). I den förkortade versionen som användes i Trestadsstudien ska ungdomarna svara på hur mycket rädsla de känner i åtta sociala situationer, detta på en tregradig skala (1=ingen, 2=en del, 3=mycket). De ska även skatta i vilken utsträckning rädslan påverkar deras funktion i kontakten med vänner, i studier och i fritidsaktiviteter med tre alternativ (1=ja definitivt, 2=ja en del, 3= nej). De ska
ytterligare svara (1=ja, 2=nej) om ungdomen har haft rädsla under minst sex månader. De åtta frågorna om social ångest är kontinuerliga och har mellan åtta till 24 totalpoäng. Desto högre poäng ungdomarna får desto mer social ångest har de. De fyra frågorna gällande den vardagliga funktionen är kontinuerligt mått medan durationen är ett kategoriskt mått. För de fyra frågorna är totalpoängen mellan fyra till 11. De sista fyra frågorna ingår som en del när
man ska ställa diagnosen social fobi enligt DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Vi har i vår studie valt att använda oss av kontinuerliga mått, vilket visats lämpligt i icke-kliniska populationer (Markon, Chmielewski & Miller, 2011). Kontinuerliga mått ger också möjlighet till en större variation i svaren. När det gäller de olika nivåerna av social ångest har vi dock använt kategoriska mått för att möjliggöra undersökandet av både kliniska och subkliniska nivåer av social ångest. För att också undersöka vad som predicerar social ångest kan utfallsvariabeln (social ångest) endast undersökas kategoriskt.
Cronbachs alfa för de åtta sociala situationerna var vid T1 .79 och vid T2 .76 samt vid T3 .83. För vår första frågeställning om prevalens och incidens har vi operationaliserat social ångest (nivå 3) med att känna mycket rädsla i minst en social situation. Vid social ångest (nivå 2) behövde ungdomarna även känna en definitiv påverkan på deras vardagliga funktion i minst ett livsområde. Den nivå som ska indikera på kliniska nivåer av social ångest (nivå 1) innebär att ungdomen upplevt mycket social ångest i minst en situation och en betydlig funktionsnedsättning i minst ett livsområde de senaste sex månaderna. Nivåerna av social ångest har hämtat inspiration från en tidigare studie genomförd av Gren-Landell et al., (2009b). I korrelations- och logistiska regressionsanalyserna använde vi kontinuerliga mått på social ångest vid samtliga frågor. Totalpoäng varierar mellan 12 till 35 där högre poäng indikerar högre nivåer av social ångest.
Oro. För att mäta oro användes självskattningsformuläret The Penn State Worry
Questionnaire for Children (PSWQ-C). I vår studie användes en version som bestod av 14
frågor där ungdomen ska svara på hur väl påståenden om oro stämmer in på personen. Exempel på en fråga är “Det är många saker som gör mig orolig” Svarsalternativen var på en likertskala (1=Stämmer inte alls, 2=stämmer delvis, 3=stämmer för det mesta, 4=stämmer
helt och hållet). Totalpoängen varierar mellan noll till 48 där högre poäng indikerar att
är valid och reliabel (Cronbachs alfa = .89; test-retest reliabilitet: r = .92) (Chorpita et al, 1997). I denna studie var Cronbachs alfa för skalan .90 vid T1, det var .92 vid T2 och vid T3 var det .93.
Ruminering. För att mäta ruminering användes The Children’s Response Styles Scale (CRSS; the rumination subscale). CRSS är en självskattningsskala som består av 20 frågor.
The rumination subscale som användes i Trestadsstudien består av 10 frågor som fokuserar
på tankar och beteenden som gör att personen bibehåller ett känslofokus. Varje fråga var på en fempoängs likertskala med (1=aldrig, 2= nästan aldrig, 3= ibland, 4=ofta 5=alltid) som svarsalternativ (Rood et al, 2010). Totalpoängen kan variera mellan 10 till 50 poäng och ett exempel på en fråga är “När jag känner mig ledsen då tänker jag på att jag skulle ha gjort
saker annorlunda”. The ruminations subscale har vid studier visats vara både valid och
reliabel, där intern konsistens var god (Cronbachs alfa = .81). Test-retest reliabiliteten visade (r= .69) (Ziegert & Kistner, 2002). I denna studie var Cronbachs alfa för skalan .93 vid T1 .92 vid T2 och .96 vid T3.
Undantryckande av känslor. Utifrån självskattningsformuläret The Emotion
Regulation Questionnaire for Children and Adolescents (ERQ–CA; Gullone & Taffe, 2012),
som ämnar undersöka emotionsregleringsstrategier, användes enbart delskalan suppression
subscale. Denna delskala användes för att undersöka undantryckande av känslor hos
ungdomarna. Delskalan består av fyra frågor om undantryckande av känslor och ett exempel på en fråga är “Jag styr mina känslor genom att inte visa dem”. Skalan består av en
femgradig likertskala (1=stämmer inte alls, 2=stämmer inte, 3=varken eller, 4=stämmer,
5=stämmer precis) och har en totalpoäng mellan fyra till 20. Ju närmare 20 poäng
ungdomarna svarar desto mer använder de undantryckande som emotionsregleringsstrategi. Gullone & Taffe (2012) har funnit att delskalan har måttlig test-retest reliabilitet (r= .40 -.63),
konvergent validitet och godtagbar intern konsistens (Cronbachs alfa = .69 - ,79). Skalans Cronbachs alfa i denna studie var vid T1 .68 och vid T2 .72 och vid T3 .76.
Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet mättes genom frågan “Vilket av följande
alternativ beskriver dig bäst, under en vanlig vecka? Läs alla påståendena innan du kryssar för det alternativ som beskriver dig bäst” (1= jag gör sällan eller aldrig fysiska aktiviteter på min fritid som att sporta, springa, simma, cykla, dansa, gå på gym mm, 2=ibland, 1-2 gånger i veckan, gör jag fysiska aktiviteter på min fritid, 3= jag gör ganska ofta, 3-4 gånger i
veckan, fysiska aktiviteter på min fritid, 4= jag gör ofta, 5-6 gånger i veckan, fysiska aktiviteter på min fritid, 5=jag gör mycket ofta, 7 eller flera gånger i veckan, fysiska
aktiviteter på min fritid). I en studie undersöktes reliabiliteten och validiteten för det globala
skattningsformuläret för fysisk aktivitet International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) över 12 olika länder, däribland Sverige (Craig et al., 2003). De tittade både på den långa och korta versionen av IPAQ. I Trestadsstudien undersöktes fysisk aktivitet under en vanlig vecka vilket kan jämföras med den korta versionens självskattningsformulär av IPAQ som
exempelvis frågar efter “Under en vanlig vecka, hur många dagar var du mycket
ansträngande fysiskt aktiv?. För de svenska vuxna som deltog i studien fann de god test-retest
reliabilitet (rho=0.77) och även god kriterievaliditet (Cronbachs alfa =.77). Statistiska analyser
De flesta studier på prevalensen för social ångest har genomförts i västerländska samhällen på vuxna (Gren-Landell et al., 2009a). Därför kommer denna uppsats att
undersöka social ångest på tre olika nivåer hos svenska ungdomar. Vi har valt att definiera social ångest som ger indikationer på klinisk nivå, som här kallas nivå 1. Den innebär att den unga har rädsla i minst en social situation och skattat minst tre poäng på en situation, att det påverkar vardagen negativt i minst ett livsområde och har haft svårigheter i minst sex
upplever rädsla i minst en social situation och att det påverka vardagen negativt i minst ett livsområde. Den sista nivån är nivå 3 som innebär att ungdomen känner rädsla i minst en social situation.
I denna uppsats har de statistiska analyserna genomförts i IBM SPSS Statistics version 24.0. För våra dataanalyser, förutom de frågor som omfattade sömnduration, valde vi att ha multipel imputerad data från Trestadsstudien1. Detta valdes för att minimera bortfallet och saknade svar var 5 %. Svaren för sömnduration hade ännu inte imputerats och därför valde vi att gå igenom dessa svar genom att ändra svaren till samma siffror, exempelvis 02 och 14 ändrades om till 26 vid de fall den unge hade gått och lagt sig klockan 02 på natten. De frågor där svar med låga poäng innebar stora svårigheter har vi omvandlat till höga poäng, så att alla frågor med höga poäng innebär stora svårigheter. Vi genomförde deskriptiva analyser av de valda variablerna, för att undersöka dem och se om det fanns enskilda felaktiga svar som behövde exkluderas ur data. I den deskriptiva analysen undersöktes även antaganden för parametriska analyser. Frekvensanalyser genomfördes och resultaten i form av histogram visades för varje mätinstrument. För att undersöka om antagande om normalitet uppfylldes användes Kolmogorv-Smirnov test samt Shapiro-Wilk test. Båda dessa test var signifikanta vilket innebär att data inte var normalfördelad. Dock skulle man utifrån det stora urvalet ändå kunna anta att data är normalfördelad (Field, 2013). Men utifrån att data visats icke-normalfördelad utifrån ovan nämnda test valde vi att också använda icke-parametriska metoder vid dataanalyserna för att öka möjligheterna för korrekt tolkning. Förekomsten av social ångest (prevalens) hos ungdomarna undersöktes deskriptivt vid varje mättillfälle för samtliga nivåer av social ångest. För att undersöka nya fall av social ångest (incidens) undersöktes social ångest nivå 1 mellan mättillfälle T1 och T2, samt mellan mättillfälle T2 och T3. Ungdomar som uppnådde prevalens vid något av mättillfällena exkluderades när nya
fall av social ångest (incidensen) undersöktes. Exempelvis exkluderades de ungdomar som uppnådde prevalens vid T1 för incidens vid T2. Könsskillnader i prevalens och incidens gjordes genom separata chi2-test. Sambanden mellan variablerna undersöktes med
Spearmans rangkorrelation, både separat för könen och totalt. Korrelationer över .50 har stor effekt, de över .30 måttlig effekt samt över .10 liten effekt (Field, 2013). Då samband
undersöktes hos många olika variabler valdes en mer konservativ p-nivå (p<.01) för att kontrollera för risken för typ-I-fel. Detta innebar att samband på en p-nivå på .05 faller bort och inte räknas som signifikanta. Logistisk regressionsanalys (forced entry metoden) användes för att undersöka om emotionsreglering och sömnsvårigheter kunde vara riskfaktorer för utveckling av social ångest. För att undersöka multikollinaritet utfördes multipla regressionsanalyser.
Resultat
1a. Vad är prevalensen för social ångest hos svenska ungdomar över tre år? I tabell 1 finns en redovisning av prevalens för social ångest utifrån de tre olika nivåerna som valts att undersökas. Resultatet visade att prevalensen var högst för nivå 3 jämfört med de andra nivåerna och över alla mättillfällen. Det innebar att ungdomen skattat att denne känner mycket rädsla i minst en social situation. Prevalensen för nivå 3 var generellt som högst för ungdomarna vid T3. För nivå 2 var prevalensen som högst vid T3, jämfört med vid de andra mättillfällena. Nivå 2 för social ångest innebar att den unge känner mycket rädsla i minst en social situation, samt att det definitivt påverkar ett av ungdomens livsområden negativt. Det var lägst prevalens för nivå 1 vid samtliga mättillfällen, jämfört med nivå 2 och 3. Det innebar, utöver de två ovanstående kriterier, även att ungdomarnas sociala rädsla ska ha varat under minst sex månader. Social ångest nivå 1 var som högst vid T3 för båda könen. Resultatet av chi2-testen visade att prevalensen för flickor var signifikant högre än för pojkar på alla tre nivåerna och vid alla mättillfällen (ps < .001). Den vanligaste
