Akademin för hälsa, vård och välfärd
BARNMORSKORS HANDLÄGGNING I
ATT FÖREBYGGA UPPKOMSTEN AV
PERINEALBRISTNINGAR
- En webbaserad enkätundersökning
ALVA NILSSON
RONJA LEJERDAL
Huvudområde: Magisteruppsats Nivå: Avancerad nivå
Högskolepoäng: 15hp
Program: Barnmorskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete inom
reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa
Handledare: Marianne Velandia Examinator: Margareta Widarsson Seminariedatum: 2020-10-29 Betygsdatum: 2020-10-30
SAMMANFATTNING
Syfte: Att kartlägga hur barnmorskor arbetar för att förebygga uppkomsten av perinealbristningar i samband med förlossning.
Metod: Kvantitativ tvärsnittsstudie där data samlades in genom en webbaserad enkätundersökning och sammanställdes med deskriptiv statistik.
Resultat: Totalt deltog 86 barnmorskor, som grupperades om de arbetat ≤7 år eller >7 år. Medelvärdet för antal verksamma år var tre år (M=2,97) för gruppen ≤7 år respektive 18 år (M=18,05) för gruppen >7 år. Barnmorskorna som arbetat ≤7 år ansåg att hög
arbetsbelastning påverkade uppkomsten av perinealbristningar och att omsorgsfull närvaro och c greppet var faktorer som motverkade uppkomsten av perinealbristningar.
Barnmorskorna som arbetat >7 år följde PM/riktlinjer och förberedde inte kvinnorna med krystningssamtal i början av förlossningen. Båda grupperna använde norska handgreppet och majoriteten höjde barnets huvud vid framfödandet.
Slutsatser: Barnmorskor använde ett handgrepp som inte var baserat på evidens eller praktisk erfarenhet. Barnmorskor med längre yrkeserfarenhet förberedde inte kvinnor i början av förlossningen, detta kan ses som bristande empowerment eller att barnmorskor med längre yrkeserfarenhet har lättare att göra en individuell bedömning. Barnmorskor med kortare yrkeserfarenhet ansåg att forcerad förlossning påverkade uppkomsten av
perinealbrisningar. Barnmorskor vill ha mer utrymme åt kunskapsutbildning och lära av varandra, vilket kan stärka barnmorskors empowerment.
Nyckelord: Barnmorskors arbetsmiljö, Förlossningsställningar, Handgrepp och Perinealskydd
ABSTRACT
Aim: Investigate how midwives work to protect perineal tears during labour.
Method: Quantitative cross-sectional study, data were collected through a webbased survey and compiled with descriptive statistics.
Result: Total of 86 midwives participated, the mean value of active years as midwives in group ≤7 years was (M = 2,97) years. In group >7 years the mean value was (M = 18,05) years. Midwives ≤7 years considered high workload affected the onset of perineal tears and careful attendance and c grip were factors that counteracted of perineal tears. Midwives >7 years followed PM/guidelines and did not prepare women at beginning of labour. Midwives in both groups used the Norwegian hand grip and the majority of midwives raised the baby’s head during delivery.
Conclusions: Midwives used a non-evidence based handgrip or practical experience. Midwives with longer experience did not prepare women at the beginning of labour, this can be seen as a lack of empowerment or that midwives with longer experience have easier to make an individual assessment. Midwives with shorter experience considered that forced delivery affected the onset of perineal tears. Midwives want more knowledge and learning from colleagues which can strengthen midwives empowerment.
Keywords: Manipulations, Perineal protections, Labour positions and Working environment.
INNEHÅLL
1. INLEDNING ... 1
2. BAKGRUND ... 2
2.1. Barnmorskans arbetssätt och arbetsmiljö ... 2
2.2. Sexuell hälsa ... 2
2.3 Bäckenbottens anatomi ... 3
2.3.1 Muskler och bindväv ... 4
2.3.2 Perinealbristningar ... 5 2.3.3. Klassificeringar av perinealbristningar ... 5 2.4 Handgrepp ... 5 2.5 Perinealskydd ... 7 2.6. Förlossningsställningar ... 7 2.7. Riskfaktorer ... 8
2.8. Kvinnors upplevelse av att ha drabbats av perinealbristningar ... 8
2.9. Teoretiskt perspektiv ... 9 2.9.1. Salutogent perspektiv ... 10 2.9.2. Empowerment ... 10 2.10.Problemformulering ... 10 3. SYFTE ... 11 4. METOD ... 11 4.1. Design ... 11 4.2. Webbenkäter ... 12 4.3. Pilotstudie ... 12 4.4. Urval ... 13
4.5. Datainsamling och genomförande ... 13
4.6. Dataanalys ... 13
5. RESULTAT ... 15
5.1. Bakgrundsinformation ... 15
5.1.1. Nätverk för deltagande av enkät ... 16
5.1.2. Nuvarande arbetsplats ... 16
5.2. Riktlinjer och utbildning ... 17
5.3. Barnmorskornas samverkan med de födande kvinnorna ... 18
5.4. Strategier och handgrepp ... 21
5.5. Riskfaktorer ... 27
5.6. Barnmorskornas arbetsmiljö och arbetssätt ... 28
5.7. Övrig fråga ... 28 6. DISKUSSION ... 29 6.1. Resultatdiskussion ... 30 6.2. Metoddiskussion ... 35 6.3. Etikdiskussion ... 36 7. SLUTSATSER ... 36 7.1. Kliniska implikationer ... 37
7.2. Förslag till framtida forskning ... 37
REFERENSLISTA ... 39
BILAGA A: ENKÄT
BILAGA B: INFORMATIONSBREV BILAGA C: ARTIKELMATRIS
1. INLEDNING
Vi är två legitimerade sjuksköterskor som studerar till barnmorskor vid Mälardalens högskola i Västerås. Vi har tidigare arbetat tillsammans som undersköterskor på en BB-avdelning och vårdat kvinnor som drabbats av olika typer av perinealbristningar. Vi upplevde att kvinnorna var i behov av att få mycket information av den uppkomna bristningen och att många kvinnor kände rädsla relaterat till sin bristning. I barnmorskans arbete ingår det att kunna identifiera bäckenbottensskador och vaginala bristningar samt tillgodose patientens fysiska, emotionella och psykiska behov. Under hospiteringsdagar på förlossningen fick vi se att barnmorskor utövade perinealskydd på olika sätt. Efter detta väcktes tankar hos oss kring vilket handgrepp barnmorskor ansåg ha bäst effekt och hur barnmorskor arbetar med
perinealskydd. Vår förhoppning med detta arbete är att det ska ge en kartläggning över vilka typer av perinealskydd barnmorskor vanligtvis använder sig av och en inblick till deras motiv. Resultatet kan förhoppningsvis bidra till ökad kunskap om hur barnmorskor arbetar för att förebygga uppkomsten av perinealbristningar i samband med förlossning.
2. BAKGRUND
I bakgrunden presenteras barnmorskors arbetssätt och arbetsmiljö, sexuell hälsa, bäckenbottenbottens anatomi, förlossningsställningar, perinealbristningar, riskfaktorer, perinealskydd, handgrepp, kvinnors upplevelse av att ha ådragit sig en perinealbristning, teoretisk referensram och till sist formuleras problemformuleringen.
2.1. Barnmorskans arbetssätt och arbetsmiljö
Hälso- och sjukvårdspersonal arbetar i enlighet med vetenskap och beprövade erfarenheter, patienten ska alltid vara i fokus och behandlas med respekt. All kroppslig och psykisk skada ses som vårdskada enligt Patientsäkerhetslagen (SFS: 2010:659). Barnmorskan ska ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller krav som ställs på professionen i enlighet med kompetensbeskrivningen för legitimerad barnmorska (Svenska Barnmorskeförbundet, 2018). Olsson och Adolfsson (2011) skriver att arbetsmiljön påverkar barnmorskors förutsättningar till att ge stöd till födande kvinnor och dess partner. Orsaker till detta är bristande bemanning, stressiga arbetsförhållanden och för lite tid att återhämta sig efter arbetspasset. Dessa faktorer påverkar förlossningsvården och ökar risken för att fel kan begås.
I en studie från Hunter och Bick (2019) framkom det att barnmorskor som ej arbetat länge inom förlossningsvården upplever att deras förmåga att utvecklas och möjligheten till att få stöd av kollegor hämmas av på grund av tidsbrist och hierarkier. Barnmorskor upplever också att de har ansvar för kvinnors välbefinnande, i den vård de ger vid suturering av perinealbristningar. Vidare framkommer det även att det är en stor skillnad att suturera i verkligheten jämfört med simuleringsövningar under barnmorskeutbildningen. Barnmorskor upplever att det bör innehålla tillfällen av “debriefing” vid utbildning i suturering och
perinealskydds teknik, så att barnmorskor får utforska sina svårigheter som hindrar deras lärande och utveckling.
2.2. Sexuell hälsa
Världshälsoorganisationen [WHO] (2017) skriver att sexuell hälsa är tillstånd av fysiskt, känslomässigt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet. För att kunna uppnå en god sexuell hälsa måste människans sexuella rättigheter respekteras. De sexuella
diskriminering och istället ge möjlighet till njutning och ses på ett positivt och respektfullt sätt. Utrikesdepartementet (2006) skriver att kvinnor och flickors sexuella ohälsa utgör en stor del av den globala ohälsan. Vidare skriver Regeringskansliet (2019) att i handlingsplanen för de globala målen 2030 framgår det att kvinnor och flickors rättigheter ska stärkas. Detta genom att minska våldet och säkerställa en tillgång till sexuella rättigheter. Vidare
framkommer det i studier av Johnson (2011); Rogers, Borders, Leeman & Albers (2009) att kvinnor efter förlossning kan uppleva svårigheter med att upprätthålla en god sexuell hälsa. Efter förlossning påverkas kvinnors kroppar både fysiskt och psykiskt. Många kvinnor upplever smärta i underlivet, urinläckage, trötthet och försämrad libido. Vidare skriver Stavdal, Skjævestad, & Dahl (2019) att det är viktigt att föräldrarna söker stöd hos hälso- och sjukvården för att kunna återfå en god sexuell hälsa. För att kvinnor ska kunna återuppta sin sexuella hälsa behövs stöd och förståelse från partnern, gällande vilka fysiska och psykiska förändringar som kvinnan genomgått under graviditeten och förlossningen.
I forskning av Rathfisch et.al., (2010) framgår det att kvinnor som genomgått episiotomi och fått andra gradens bristning har lägre libido, sexuell tillfredsställelse, svårare att få orgasm och mer smärta under samlag. Kvinnor som haft intakt perineum under förlossningen har mindre risk att drabbas av sexuella problem. Det är vanligt att efter förlossningen drabbas av minst ett sexuellt problem såsom minskad lubrikation, libido, att få orgasm, vaginal
upphetsning eller minskat sexuellt samliv. Det är därför viktigt att begränsa uppkomsten av perinealbristningar under förlossningen, så att kvinnor kan återgå till ett sexuellt samliv. Att göra rutinmässigt episiotomi och fundalt tryck bör undvikas för att förhindra perineal skada.
2.3 Bäckenbottens anatomi
Gyhagen (2013) skriver att kvinnors bäckenbottenmuskulatur har som funktion att motverka både urin- och avföringsinkontinens. Bäckenbottenmuskulaturen har även som uppgift att tillåta passage när ett barn föds. Bäckenbottenmuskulaturen är tredimensionell och består av muskler och bindväv. Vidare skriver Borgfeldt (2010) att bäckenbotten är uppbyggd av levatorplattan som täcker hela bäckenutgången och har som uppgift att stödja bäckenet från undersidan och gör att livmodern, urinblåsan och ändtarmen sitter på plats. Diafragma
urogenitale består av muskler och fascior i olika nivåer som täcker levatorspalten som i sin
tur täcker den främre delen av bäckenutgången. Vid kontraktion av levatorplattan sluter sig anus och urethra.
2.3.1 Muskler och bindväv
Olsson (2016) skriver att perinealkroppen består av bindväv och är lokaliserad mellan vagina och anus och påminner om en kottliknande struktur. I normala fall palperas perinealkroppen till 1.5-3cm hög. Den externa analsfinktern, bindväv i bakre slidväggen, m. puborectalis och
m. levator anis fascia är fästa i perinealkroppen. Endopelvina fascian är vävnad mellan inre
organ, muskulatur och ben som gör att vagina är upphängd mot bäckenväggarna. Muskler som ingår i diaphragma urogenitale är m. bulbocavernousus, m. ischiocavernousus och m.
transversus peinei. Från perinealkroppen går m. bulbocavernousus runt slidmynningens
yttre del och under blygdläpparna som fästes i klitoris. Under förlossning kan den rektovaginala fascian som är muskulöst skikt i vaginas bakvägg, bli involverad vid bristningar.
2.3.2 Perinealbristningar
Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi [SFOG] (2019a) skriver att drabbas av perinealbristningar vid förlossning är vanligt förekommande. Det är vanligast att perinealbristningar uppstår hos förstföderskor. I en rapport av Uustal (2020) med
samanställning av bristningsregistret 2019 framkom det att 64,2% kvinnor drabbats av grad II och 32,9% av grad III och 3% av grad IV. År 2019 var majoriteten för de registrerade bristningarna förstföderskor, vilket motsvarade 73,1%. I Uustal (2019) sammanställning över bristningar år 2018 framkom det att 58,5% kvinnor som drabbades av en grad II bristning, 38,3% av grad III och 3,2% av grad IV. Det har skett en ökning i antal kvinnor som drabbats av perinealbristningar.
2.3.3. Klassificeringar av perinealbristningar
Olsson (2016) delar in perinealbristningar i bristning grad: I, II, III och IV och barnmorskor får suturera grad I och grad II.
Tabell 1; Förklarar de olika bristningsgraderna samt dess definition.
Grad av bristning Definition
Grad I bristning Innebär att det skett en skada på huden i vagina, labia eller vulva. Slidmynningens form ser likadan ut som innan förlossningen. Grad II bristning Innebär att perinealmuskler är involverade och/eller djupare vaginal
bristning och/eller perinealkroppen är involverad men sfinktern är intakt. Grad III bristning Innebär att hud, vävnad, vaginalslemhinnan, introitus, muskler i
perinealvävnaden och en del av eller hela analsfinktern är förändrad men inte rektalslemhinnan.
Grad IV bristning; Är som grad III och en del eller hela analslemhinnan är involverad och en total sfinkterruptur har uppstått.
2.4 Handgrepp
SFOG (2019b) rekommenderar barnmorskor att använda perinealskydd under förlossningar. Syftet med perinealskydd är att åstadkomma ett långsamt framfödande av barnet med hjälp
av olika handgrepp för att skydda vävnaden i perineum. Vilket handgrepp barnmorskor väljer att använda vid barnets framfödande beror på situation, förlossningsställning och
riskfaktorer.
Tabell 2; Beskriver de olika handgreppen vid perinealskydd och dess definition. Handgrepp Definition
Ritgens manöver Ritgens manöver används genom att barnmorskans fingrar försöker att identifiera barnets haka mellan kvinnans anus och svanskota, sedan trycker barnmorskan med fingrarna uppåt och framåt. Den andra handen är placerad på barnets huvud, som stöttar och kontrollerar att barnets huvud är flekterat (SFOG, 2019b).
Norska handgreppet
Vid norska handgreppet försöker barnmorskan stötta kvinnan att andas ut barnet istället för att krysta ut barnet. Huvudet förlöses försiktigt och barnmorskan stöttar perineum när barnets axlar föds ut samtidigt som huvudet höjs, detta för att minska risken för att skador uppstår mot perineum. Barnmorskan förlöser barnets bakre axel först för att minska risken för att få skador nedåt mot perineum (Sveriges Radio, 2017). Hand- poised
(händerna redo)
Vid hand- poised (händerna redo) använder barnmorskan inget aktivt skydd mot perineum eller begränsar farten av framfödandet. Barnmorskan har istället händerna redo ifall ett behov av perinealskydd uppstår (SFOG, 2019b).
C greppet Vid c greppet håller barnmorskan en av sina händer på barnets huvud och formar andra handen till ett c-grepp vid perineum. Barnmorskan kan med hjälp av den ena handen som är placerad på barnets huvud begränsa hastigheten av framfödandet och via c- greppet stödja perineum (SFOG, 2019b).
Finska greppet Finska greppet används genom att barnmorskan håller sin ena hand mot perineum med tummen och pekfingret på vardera sida. De andra fingrarna är böjda vid
perineum. Den andra handen är placerad på barnets huvud och kan användas för att begränsa och styra hastigheten på framfödandet (SFOG, 2019b).
2.5 Perinealskydd
Lindgren, Rehn & Wiklund (2019) skriver att perinealskydd innebär att barnmorskor under utdrivningsskedet med hjälp av sina händer avlastar samt skyddar perineum och skapar ett långsamt framfödande. Barnmorskor ska stödja huvudet vid framfödandet samt hjälpa barnet i fjärde rotationen att föra den bakre axeln till sitt rätta läge genom att höja barnets huvud, för att minska risken för perinealbristningar. Barnmorskors handgrepp varierar beroende vilken förlossningsställning kvinnor befinner sig i. I en fyrfota förlossningsställning avlastas perineum automatiskt då barnets bakre axel mot perineum inte utgör något tryck. Om kvinnor befinner sig i en upprättad förlossningsställning är behovet av perinealskydd mer angeläget, då barnets riktning är uppåt i förlossningskanalen och därav ger huvudet och axeln ett ökat tryck mot perineum. Vidare skriver SFOG (2019b) att vid framfödandet av axlarna vägleder barnmorskor barnet att utföra sin fjärde rotation genom att sänka barnets huvud så att den främre axeln föds fram först. När axlarna är framfödda ska barnet färdas i bäckenaxelns riktning. Tvåstegsprincipen innebär att barnet föds fram i två steg. Först föds huvudet fram och sedan axlarna. Detta har visat sig ha en minskad risk för uppkomsten av perinealbristningar. I en studie av Borrman, Davis, Porteous, & Lim (2020) framkom det att massage och varma kompresser mot perineum har en positiv effekt för att minska
uppkomsten av perinealbristningar.
Tidigare forskning av Edqvist, Hildingson, Mollberg, Lundgren & Lindgren, (2017); Da Costa och Gonzales Riesco (2006) visar att även om barnmorskor använder olika typer av
handgrepp påverkar det inte uppkomsten av perinealbristningar, relaterat till de olika typer av handgrepp barnmorskor kan använda vid utövandet av perinealskydd. ”Hands on” och “hands off” teknik vid perinealskydd jämfördes och visar att dessa tekniker i jämförelse med varandra, inte påverkar uppkomsten av perinealbristningar. Barnmorskors perinealskydd har visat sig inte vara den främsta orsaken till att perinealbristningar uppstår. De faktorer som visat sig ha störst betydelse för uppkomsten av perinealbristningar är; användning av värkstimulerande dropp, bristande närvaro av personal och förlossningsställning.
2.6. Förlossningsställningar
SFOG (2019c) skriver att förlossningsställningar brukar indelas i upprättad- och icke upprättad position. I de upprättade förlossningsställningarna ingår: sittande, knästående, stående, förlossningspall och huksittande. I de icke upprättade förlossningsställningarna ingår: ryggläge, gynläge, halvsittande, sida och fyrfota. Vidare skriver Lindgren (2016) om de förlossningsställningar som används mest internationellt, dessa är halvsittande, liggande och gynläge. Det som avgör valet av förlossningsställningar speglar de normer i landet samt vad
barnmorskor ger för möjligheter och idéer till födande kvinnor. Fyrfota och sidoläge har visat sig ha ett bättre skydd mot perinealbristningar. I en studie av Meyvis et.al., (2012) framkom det att föda i en liggande position har en skyddande effekt mot förekomsten av episiotomier, jämfört med att föda i gynposition. I en studie av Röckner & Fianu-Jonasson (1999) har de jämfört förekomsten av bristningar efter episiotomier och jämfört detta med en tidigare studie från 1989. Där framgår det att användningen av episiotomier har sedan 1989 drastiskt minskat med 33,7% men att bristning av grad III och grad IV har ökat. Vidare framkommer det i deras forskning att episiotomier ej förebygger uppkomsten av perinealbristningar. De sjukhus som hade lägst förekomst av episiotomier använde vanligtvis andra
förlossningsställningar än gynställning.
2.7. Riskfaktorer
Tidigare forskning av Abedzadeh- Kalahroudi, Talebian, Sadat & Mesdaghinia (2019);
Marschalek et.al., (2018); Smith, Price, Simonite, & Burns (2013) beskriver flera faktorer som påverkar uppkomsten av perinealbristningar. Några av dessa är; hög födelsevikt hos fostret, långvarig förlossning, induktion, epiduralbedövning, fosterpåverkan, yttre press,
skulderdystoci och ung ålder hos modern <18 år. Det ses en ökning av perinealbristningar hos kvinnor som är överburna jämfört med kvinnor som inte är det. Hos överburna kvinnor tenderar förlossningen att bli mer utdragen. Förekomsten av grad III och IV bristningar kan minskas genom att utföra episiotomier.
2.8. Kvinnors upplevelse av att ha drabbats av perinealbristningar
Steen & Diaz (2018) skriver att perinealbristningar är vanligt förekommande under en förlossning och kan ha betydande konsekvenser för kvinnor. De hälsoproblem som drabbar kvinnor kan vara kort- eller långvariga och påverkar kvinnors välbefinnande och livskvalité. Vidare skriver Rådestad, Olsson, Nissen & Rubertsson (2008) att kvinnor som fått en perinealbristning i samband med förlossning har svårt att återgå till ett normalt sexliv och uppleva god sexuell hälsa en lång tid efter förlossningen. Att minska onödig användning av lustgas, tång, episiotomi och epiduralbedövning kan vara en bidragande faktor till attperinealbristningar uppstår. Forskning av Crokall, Fowler, Wood & Slade (2018) har visat att kvinnor som har fått en perinealbristning upplever att de inte fått tillräcklig information om bristningens lokalisation och grad. Detta får kvinnor att känna att barnmorskors information inte når upp till deras förväntningar och de känner sig lämnade i sina egna kroppar. Kvinnor försöker hitta egna orsaker till perinealbristningens uppkomst som till exempel defekter i
anatomin eller övriga externa orsaker som exempelvis användning av instrument eller vårdpersonalens handlingar.
I en studie skriven av Shoorab, Mirteimouri, Taghipour & Roudsari (2019) framkommer det att kvinnor som drabbats av perinealbristningar grad III och IV upplever negativa känslor som yttras genom aggressivt beteende gentemot vänner och familj. Kvinnor upplever oro över kroppens fysiska funktioner, att kunna återuppta samlivet med sin partner och oro för ekonomiska kostnader kopplat till skadan. Långvariga komplikationer kopplade till
perinealbristningar kan medföra att kvinnor även behöver betala för terapeutisk vård. När kvinnor upplever att kroppens fysiska funktioner återgår till det normala beskriver kvinnor att det sker en emotionell återhämtning. Stöd från familj och partner är viktigt för kvinnor som drabbats av perinealbristningar.
Priddis, Schmied & Dahlen (2014) skriver attkvinnor som drabbats av perinealbristningar som behöver sutureras upplever att de känner sig obekväma, sårbara och utsatta både på en emotionell och fysisk nivå. Kvinnor beskriver att det är viktigt att barnmorskor har en tydlig kommunikation under sutureringsprocessen. När barnmorskor talar internt med varandra ökar kvinnors känsla av utsatthet och sårbarhet. Kvinnor kommer tydligt ihåg barnmorskors ansiktsuttryck, ord och handlingar under sutureringsprocessen. När kvinnor upplever obehag under sutureringsprocessen försöker de fokusera på det nyfödda barnet, vara närvarande i ögonblicket eller använda humor med barnmorskor för att lindra obehaget. Kvinnor upplever att de får bristfällig information om vart det ska vända sig om problem från
perinealbristningen uppstår vilket gör att en del kvinnor känner sig övergivna. Smärta i underlivet påverkar kvinnors förmåga att amma, röra sig självständigt och utföra
grundläggande föräldraskapsuppgifter. Vidare beskriver Priddis, Dahlen, & Schmied (2013) att kvinnor som fått en perinealbristning grad III och IV och som drabbats av problem med urin- och/eller avföringsinkontinens upplever en konstant ångest över att få plötsligt läckage. Kvinnor upplever att de behöver anpassa sitt dagliga liv, då de inte har kontroll över sina kroppar. Exempelvis genom att börja träna ensamma, minska på sociala aktiviteter och välja kläder som minskar exponeringen av eventuellt läckage.
2.9. Teoretiskt perspektiv
Barnmorskors uppgift på en förlossningsavdelning är att stödja födande kvinnor i den normala förlossningsprocessen och få kvinnor att lita på sin egen kapacitet. “Salutogent
2.9.1. Salutogent perspektiv
Berg (2009) beskriver att salutogent perspektiv innebär att främja den naturliga och normala processen i en förlossning. Vidare beskriver Antonovsky (2001) att grunden i ett salutogent perspektiv är att människors egna resurser och kapacitet ska ge hälsa. För att människor ska uppnå hälsa innebär det en känsla av sammanhang “Sence Of Coherence” (SOC). Begreppet “SOC” beskrivs med tre ord, begriplighet, hanterbarhet och meningsfullbarhet. Begriplighet är hur människor uppfattar de yttre kraven på livet. Hanterbarheten är hur människor kan finna de inre resurserna för att hantera olika skeden i livet. Meningsfullbarhet innebär att människor funnit syftet med livet och om det är värt för människan att investera känslor i uppkomna utmaningar. Meningsfullbarheten är viktig för varje enskild människa att finna då även motivationen till livet lyfts fram. Eriksson & Lindström (2005) skriver att Antonovskys teori är motsatsen till det sedvanliga förhållningssättet där fokus brukar vara på sjukdomar, risker och ohälsa. Antonovskys teori beskriver hälsa som en enhetlig helhet på en skala med nedsatt och mycket god hälsa. Berg (2009) skriver att barnmorskor ska med hjälp av sitt förhållningssätt stödja det kroppsliga välbefinnandet hos födande kvinnor. Det är en naturlig process både fysiskt och psykiskt att föda barn.
2.9.2. Empowerment
Hermansson och Mårtensson (2011) skriver om empowerment kopplat till
barnmorskeprofessionen och barnmorskors arbete. Barnmorskor ska med hjälp av
empowerment agera utifrån kvinnors situation och på deras villkor göra dem delaktiga i att kunna fatta informerade val. En förutsättning till att barnmorskor ska kunna stärka kvinnor, är att ha en förtroendefull vårdrelation. Empowerment ur ett barnmorskeperspektiv handlar också om att starta en medvetandeprocess hos paret, stötta kvinnor att reflektera över den förändrade situationen, bekräfta kvinnor i deras roller som mödrar, ha en personnära kontakt och i kommunikationen med kvinnor vara öppen för frågor även om frågorna är till synes obetydliga. Enligt Siwe & Wijma (2016) ska barnmorskor kunna lyssna till kvinnors önskemål och behov på ett respektfullt sätt. Kvinnor ska alltid vara i fokus genom att barnmorskor samarbetar med födande kvinnor.
2.10. Problemformulering
Forskning visar att perinealbristningar är den vanligaste förlossningskomplikationen och påverkar kvinnor både psykiskt och fysiskt en lång tid efter förlossningen. Det senaste året har antal kvinnor som drabbats av perinealbristningar ökat. Att leva med perinealbristningar efter förlossning påverkar kvinnors liv och deras kroppsupplevelse. Kvinnor känner rädsla
över att vistas bland människor på grund av eventuella uppkomna urin- och eller
avföringsläckage. Kvinnor lever med en rädsla som påverkar förutsättningarna för att ha ett fungerande sexualliv. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ses all kroppslig och psykisk skada som en vårdskada. Barnmorskor som ej arbetat länge inom förlossningsvården vittnar om att faktorer som tidsbrist och hierarkier hämmar deras möjligheter till utveckling av den vård de ger vid suturering av perinealbristningar. Barnmorskor känner ett stort ansvar att ge en bra vård till kvinnor som drabbats av perinealbrisningar och att kvalitéten på vården de ger, påverkar kvinnors välbefinnande. Barnmorskor ska ha ett salutogent
förhållningssätt genom att stärka kvinnors kroppsliga välbefinnande under förlossning. Barnmorskor ska även med hjälp av empowerment lyssna in kvinnors önskemål. Det finns olika typer av handgrepp som barnmorskor kan använda sig av vid utövandet av
perinealskydd. Det är idag okänt vilket eller vilka handgrepp och vårdåtgärder barnmorskor vanligtvis använder sig av för att skydda perineum. Arbetet syftar till att kartlägga hur barnmorskor arbetar för att motverka uppkomsten av perinealbristningar under en förlossning och på så sätt minska kvinnors lidande.
3. SYFTE
Att kartlägga hur barnmorskor arbetar för att förebygga uppkomsten av perinealbristningar i samband med förlossning.
4. METOD
I detta avsnitt presenteras arbetets design, webbenkät, pilotstudie, urval, dataanalys, datainsamling och genomförande och sedan etiska överväganden.
4.1. Design
En kvantitativ tvärsnittsstudie där data samlades in genom en webbaserad
enkätundersökning och sammanställdes med deskriptiv statistik. Orsaken till att en kvalitativ metod inte valdes var för att författarna till arbetet ville få mer översiktlig bild och kunna
identifiera och jämföra olika tillvägagångssätt. Genom att använda en kvantitativ metod kan en större datainsamling inhämtas på grund av att en större population inkluderas.
4.2. Webbenkäter
Enkäter är en förmånlig datainsamlingsmetod av information när många deltagare ska besvara frågor under en begränsad tidsram (Billhult, 2017). Enkäten (se bilaga A) utformades gemensamt av författarna för att frågorna skulle ge svar på arbetets syfte. Enkätfrågorna granskades vid flera tillfällen för att optimera att deltagaren inte skulle misstolka frågorna (Billhult, 2017). Enkäten innehöll på första sidan ett informationsbrev (se bilaga B). Enkäten innehöll 38 olika strukturerade frågor med en ja- och nej fråga, graderingsfrågor, frågor med olika svarsalternativ och några frågor med möjlighet till fritextsvar och till sist en öppen fråga. På den öppna frågan fick deltagarna svara på om de hade något mer att tillägga som kunde besvara arbetets syfte. Enkäten skapades med hjälp av Google Formulär som kunde utforma tydliga och strukturerade frågor och ge författarna ett lättåskådligt resultat. Enligt Polit & Beck (2012) är den mest använda skalan i enkäter likertskalan, en likertskala består av olika grader där varje grad uttrycker en syn på ett ämne. Deltagaren ombeds att ange i vilken grad de håller med eller inte håller med i den åsikt som uttrycks i uttalandet. Totalt 14 av enkätens 38 frågor utformades med likertskala i svarsalternativet. Likertskalan var graderad i fyra grader där 1= stämmer inte alls, 2= stämmer ganska dåligt, 3= stämmer ganska bra och 4= stämmer helt och hållet. Deltagaren fick då välja det alternativ som ansågs stämma bäst överens med svaret på frågan. Enkäten var indelad i sju olika ämnesområden med en övrig fråga i slutet av enkäten, detta för att göra det tydligare för deltagaren om vad som representerades i varje fråga. Dessa ämnesområden var bakgrundsinformation,
riktlinjer, arbetsrutiner, barnmorskors samverkan med födande kvinnor, strategier och handgrepp och arbetsmiljö.
4.3. Pilotstudie
Eliasson (2013) skriver att en pilotstudie innebär att efter färdigställandet av frågorna i enkäten skickas enkäten ut till en liten grupp för att testas. Den utvalda gruppen kan med kritiska ögon fastställa eventuella otydligheter. Författarna kan också skapa sig en bild om hur enkätens svar sammanställs. Innan enkäten till detta arbetet publicerades utfördes en pilotstudie där tre legitimerade barnmorskor läste igenom enkäten för att kunna ge förslag till förbättring. Ett förbättringsförslag som två av barnmorskorna gav var om fråga 24 (se bilaga A) kunde justeras att fler svarsalternativ var tillgängliga. Den tredje barnmorskan
upplyste om ett stavfel på fråga 16 (se bilaga A). Barnmorskor som deltog i pilotstudien exkluderades vid sammanställandet av data.
4.4. Urval
Två Facebookgrupper valdes ut då det enbart var barnmorskor och barnmorskestudenter som var medlemmar, vilket ansågs lämpligt för insamlandet av datamaterialet.
Inklusionskriterier; Barnmorskor som arbetar aktivt på en förlossningsavdelning, i samtliga regioner i Sverige, barnmorskor som talade och förstod det svenska språket.
Exklusionskriterier; Barnmorskor som inte arbetat aktivt i den kliniska verksamheten inom förlossningsvården.
4.5. Datainsamling och genomförande
När pilotstudien var genomförd och justerats enligt förslag från barnmorskor som
genomförde enkäten, skickades förfrågan om tillåtelse för publicering till administratörer för Facebookgrupperna “Barnmorska - aktuellt och intressant” som hade 6011 medlemmar och “Nationellt bäckenbottennätverk” som hade 1444 medlemmar. När administratörerna läst igenom enkäten fick författarna till examensarbetet godkännande om publicering. Enkäten var utformad att informationsbrevet var på första sidan där det framgick att de som deltog var helt anonyma. Enkäten publicerades och fanns tillgänglig i totalt 19 dagar. Den stängdes ned när 92 svar inkommit varav sex svar exkluderades då dessa deltagare inte uppfyllde arbetets inklusionskriterier. Avsikten var att få minst 100 besvarade enkäter, på grund av den begränsade tidsramen var datainsamlingen tvungen att avbrytas. Fråga fyra var en
obligatorisk fråga som handlade om deltagaren arbetade aktivt på en förlossningsavdelning. Om deltagaren valde svarsalternativ “nej” avslutades enkäten automatiskt på grund av att deltagaren ej uppfyllde inklusionskriteriet.
4.6. Dataanalys
Det totala datamaterialet baserades på 86 deltagares svar. All data sparades automatiskt i ett Excelprogram. Vid utformningen och sammanställningen av resultatet användes Microsoft Excel version 16,33. I Excel sorterades deltagarnas svar i två olika grupper baserat på antal yrkesverksamma år som barnmorska, för att få fram de två olika grupperna beräknades medianvärdet. Detta gjorde att grupperna blev jämna i antal barnmorskor utifrån
yrkesverksamma år. Det framkom att ena gruppen hade arbetat ≤7 år (n=48) och den andra gruppen >7 år (n=38) och dessa två grupper jämfördes i analysen. Medelvärde användes vid analys av data där skattningsskalor användes. Eliasson (2013) skriver för att få fram
medelvärdet läggs alla svarsvärden samman som sedan divideras med antalet deltagare.
4.7. Etiska överväganden
I arbetet har forskningsetiska principer beaktats och de etiska fyra kraven. De fyra kraven är; informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet
(Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet följdes genom att ett informationsbrev bifogades tillsammans med enkäten som beskrev vad syftet med arbetet var och vad deltagarnas svar kommer att användas till. Deltagandet var frivilligt och deltagarna kunde när som helst avbryta besvarandet av enkäten. Samtyckeskravet följdes genom att i informationsbrevet fick deltagarna information om att när de besvarar enkäten ges ett samtycke till att svaren får användas i resultatet. Det framgick även att deltagarna när som helst får avbryta sin medverkan utan några påföljder. Vid eventuella frågor kunde deltagarna kontakta författarna och handledaren via mail eller telefon. Nyttjandekravet följdes genom att deltagarna informerades om att all insamlad data kommer förvaras på ett säkert sätt där endast författarna har tillgång till materialet, att deras svar enbart skall användas till arbetet och att alla deltagarnas svar kommer raderas när arbetet är godkänt och publicerat på DIVA- portalen. Konfidentialitetskravet följdes genom att de besvarade enkäterna förvarades på en lösenordskyddad dator där enbart författarna hade tillgång till materialet. Deltagarna som besvarade enkäten var helt anonyma och det gick inte att spåra vem som har svarat vad.
5. RESULTAT
I resultatet presenteras först bakgrundsinformation avseende barnmorskornas yrkeserfarenhet, nätverk för deltagande av enkät och nuvarande arbetsplats. Sedan
presenteras barnmorskornas kännedom om den egna klinikens riktlinjer/PM och när de var på utbildning i att minska bäckenbottenkomplikationer senast. Därefter presenteras
barnmorskornas samverkan med de födande kvinnorna avseende kommunikation och tillvägagångssätt vid språksvårigheter. Sedan presenteras vilka strategier och handgrepp barnmorskorna använde. Efter detta presenteras vilka riskfaktorer barnmorskorna ansåg påverkade uppkomsten av perinealbristningar och barnmorskornas arbetsmiljö.
5.1. Bakgrundsinformation
Barnmorskorna (n=86) som besvarat enkäten delades in i två grupper. I den ena gruppen tillhörde barnmorskorna som arbetat ≤7 år (n= 48) och i den andra gruppen tillhörde barnmorskorna som arbetat >7 år (n=38). Medelvärdet för antal verksamma år som barnmorskorna i gruppen ≤7 år var tre år (M=2,97), i gruppen >7 år var 18 år (M=18,05).
5.1.1. Nätverk för deltagande av enkät
Det nätverk barnmorskorna fått information om enkäten presenteras i figur 2. Högst svarsfrekvens var från barnmorskorna som besvarat enkäten i Facebookgruppen
“Barnmorska - aktuellt och intressant”. Barnmorskorna som angett “annat nätverk” går inte att detektera.
Figur 2; I vilket nätverk barnmorskorna besvarade enkäten i.
5.1.2. Nuvarande arbetsplats
Barnmorskorna som besvarat enkäten arbetade på totalt 31 av 46 möjliga sjukhus i Sverige. Det innebär nästan 70% av alla förlossningskliniker i Sverige. Majoriteten av barnmorskorna som besvarat enkäten arbetade i Region Västmanland. Endast två barnmorskor har inte angett vilket sjukhus de arbetade på.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Annat nätverk Barnmorskan aktuellt och
intressant
Nationellt bäckenbotten nätverk
I vilken Facebook grupp besvarar du denna enkät?
5.2. Riktlinjer och utbildning
I figur 3 presenteras barnmorskornas kännedom om PM/riktlinjer fanns på deras nuvarande arbetsplats. Barnmorskorna som arbetat ≤7 år saknade i större utsträckning kännedom om PM/riktlinjer fanns eller inte, jämfört med barnmorskorna som arbetat >7 år.
Figur 3; Barnmorskornas vetskap om PM/riktlinjer på nuvarande arbetsplats
På frågan om de ansåg att PM/riktlinjer på arbetsplatsen var relevant och till hjälp i arbetet, skattade barnmorskorna sitt svar på en skala 1 - 4, där 1= stämmer inte alls, 2= stämmer ganska dåligt, 3=stämmer ganska bra och 4=stämmer helt och hållet. Medelvärdet skattades till 2,8 för barnmorskorna i gruppen ≤7 år och medelvärdet 3,2 för de som arbetat >7år.
0 5 10 15 20 25 30 Ja Nej Vet ej Ja Nej Vet ej > 7å r ≤7 år
Finns det PM/ riktlinjer om hur perinealbristningar bör
förebyggas på din arbetsplats?
Antal barnmorskor
≤7 år
I figur 4 presenteras när barnmorskorna senast var på övningstillfälle i att minska
bäckenbottenkomplikationer. Gruppen >7 år svarade i större utsträckning svarsalternativet
”mer än 1 år sedan” jämfört med gruppen ≤7 år.
Figur 4; När barnmorskorna senast var på övningstillfälle i att minska bäckenbottenkomplikationer.
5.3. Barnmorskornas samverkan med de födande kvinnorna
På frågan om kommunikation mellan barnmorskorna och de födande kvinnorna har någon betydelse för uppkomsten av perinealbristningar, skattade gruppen av barnmorskorna som arbetat ≤7 år 3,7 i medelvärde jämfört med 3,8 för de som arbetat >7år.
2-4 månader sedan 4 år sedan 4-6 månader sedan 6-8 månader sedan 8-12 månader sedan Mer än 1 år sedan Övrigt 2-4 månader sedan 4 år sedan 4-6 månader sedan 6-8 månader sedan 8-12 månader sedan Mer än 1 år sedan Övrigt > 7å r ≤7 år 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
När var du på övningstillfälle i att utöva handläggning i att minska
bäckenbottenkomplikationer senast?
Antal barnmorskor
≤7 år
I figur 5 presenteras barnmorskornas erfarenheter om förekomsten av att kvinnorna har med sig förlossningsbrev och om förlossningsbreven är till stöd i barnmorskornas arbete.
Medelvärdet för barnmorskorna som arbetat ≤7 år skattades till 1,7 jämfört med gruppen >7 år där medelvärdet skattades till 1,6.
Figur 5; Barnmorskornas erfarenhet av förlossningsbrev och om det var till stöd under förlossningen. På frågan om barnmorskorna ”anser att det är vanligt att kvinnor har med sig
förlossningsbrev som tar upp hur de vill få stöd för att inte brista under förlossningen”,
skattades medelvärdet till 2,7 för gruppen ≤7 år jämfört med 3,0 för gruppen >7 år.
1 2 3 4
> 7år ≤7 år
1; Stämmer inte alls 2; Stämmer ganska dåligt 3; Stämmer ganska bra 4; Stämmer helt och hållet
Anser du att förlossningsbrevet är ett stöd för dig i ditt
tillvägagångssätt i att arbeta för att motverka att bristningar uppstår?
Anser du att det är vanligt att kvinnor har med sig
förlossningsbrev som tar upp hur de vill få stöd att inte brista under förlossningen?
I figur 6 presenteras hjälpmedel och tillvägagångssätt som barnmorskorna använde vid språksvårigheter med de födande kvinnorna. Barnmorskorna som arbetat ≤7 år använde sig i större utsträckning av doula, kroppsspråk och tolk än barnmorskorna som arbetat >7 år. Barnmorskorna som arbetat >7 år använde sig i större utsträckning av anhöriga vid språksvårigheter.
Figur 6; Barnmorskornas tillvägagångssätt vid språksvårigheter.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tolk Anhörig Digitala hjälpmedel Kroppsspråk Doula Tolk Anhörig Digitala hjälpmedel Kroppsspråk Doula
Vid språksvårigheter mellan dig och den födande kvinnan,
använder du någon hjälp för att kommunicera?
≤7 år
>7 år
5.4. Strategier och handgrepp
Barnmorskorna som arbetat ≤7 år svarade att de i större utsträckning använde c greppet jämfört med de som arbetat >7 år.
Figur 7; Barnmorskornas (n=85) val av handgrepp för att minska risken för perinealbristningar.
En barnmorska som på frågan svarat “annat” tillhörde gruppen som arbetat ≤7 år. Barnmorskan uppgav att en kombination av finska- och norska handgreppet användes. På frågan om barnmorskorna i de flesta fall skyddade perineum under förlossningen skattade båda grupperna likartat. Medelvärdet för barnmorskorna som arbetat ≤7 år var 3,9,
respektive 3,8 för barnmorskorna som arbetat >7 år.
0 5 10 15 20 25 30
Finska greppet C greppet Hand poised ( händerna redo) Norska greppet Annat Ritgens manöver
Finska greppet C greppet Hand poised ( händerna redo) Norska greppet Annat Ritgens manöver > 7å r ≤7 år
Vilket handgrepp använder du vanligen för att förhindra
bristningar?
Antal barnmorskor
≤7 år
I figur 8 presenteras barnmorskornas tillvägagångssätt när barnet förlöstes. I båda
grupperna har majoriteten av barnmorskorna svarat att ”barnets huvud förlöses först under
slutet av en värk, och sedan kroppen vid nästkommande värk”.
Figur 8; Barnmorskornas tillvägagångssätt när barnet förlöstes.
Barnmorskorna motiverade fördelarna med vald strategi för att motverka uppkomsten av perinealbristningar. I gruppen ≤7 år var de vanligaste fördelarna barnmorskorna uppgav med att “förlösa barnet under en och samma värk” att; risken för att få en perinealbristning under förlossningen ansågs vara mindre, kvinnorna hade större tendens att kunna styra födandet självständigt och det var en mindre risk att barnets axel fastnade under symfysen. Hos barnmorskorna i gruppen >7 år var de vanligaste fördelarna med att ”förlösa barnet
under en och samma värk”; barnmorskorna gjorde olika beroende på situation och att det
var olika faktorer som påverkade hur de gjorde. Vidare var den mest angivna fördelen att vävnaden i perineum blev mer elastisk.
I gruppen ≤7 år var de vanligaste fördelarna som uppgavs med att de förlöste “barnets huvud
först under slutet av en värk, och sedan kroppen vid nästkommande värk” att; enklare att
vara beredd på att skydda perineum när den bakre axeln vid nästkommande värk föddes fram, framfödandet gick långsammare och blev mer kontrollerat, muskler och vävnader hann töjas i perineum innan resterande del av kroppen framföddes, tydligare uppsikt över
perineums färg, enklare att justera handgreppet då huvudet inte stod och spände vid perineum och i värkpausen hann barnmorskorna kommunicera med kvinnorna och ge instruktioner. Hos barnmorskorna i gruppen >7 år var de vanligaste fördelarna; mindre tryck
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Annan strategi för barnets framfödande Barnets huvud förlöses först under slutet av en värk,
och sedan kroppen vid nästkommande värk Barnets kropp förlöses under en och samma värk
Annan strategi för barnets framfödande Barnets huvud förlöses först under slutet av en värk,
och sedan kroppen vid nästkommande värk Barnets kropp förlöses under en och samma värk
>
7å
r
≤7
år
Hur förlöser du barnet?
Antal barnmorskor
≤7 år
på perineum, det blev ett tvåstegsframfödande som gjorde det enklare att styra farten,
perineum återfick blodförsörjning, långsamt framfödande då barnmorskorna hann få uppsyn om det fanns behov av episiotomi.
På svarsalternativet ”annan strategi” uppgav en barnmorska i gruppen ≤7 år att de födande kvinnorna styrde framfödandet. I gruppen >7 år uppgav två barnmorskor att de lät barnets huvud stå i genomskärning under den sista värken, sedan uppmanades kvinnorna att flåsa för att sedan på nästkommande värk trycka försiktigt så att barnet föddes fram. Dessutom uppgav dem att de anpassade sitt arbetssätt beroende på situationen.
Barnmorskorna motiverade i fritextssvar hur de förberedde kvinnorna genom de olika förlossningsfaserna för att minska uppkomsten av perinealbristningar. De vanligaste svaren på frågan om hur de “förbereder kvinnor i början av förlossningen/öppningsskedet” var i gruppen ≤7 år; krystningssamtal eftersom öppningsskedet tenderar vara ett lugnare skede i förlossningen, barnmorskorna skapade en trygg relation, frågade om kvinnorna haft
perinealbristningar tidigare, önskemål, informerade om långsamt framfödande och
förlossningsprocessen, berättade om olika lägesändringar, andningsteknik samt gick igenom förlossningsbreven. De vanligaste svaren i gruppen >7 år var; ett kortare krystningssamtal, uppmuntrade kvinnorna till lägesändringar, tillsammans med kvinnorna gick båda parters tillvägagångssätt igenom för att minska risken för perinealbristning, etablerade god kontakt och gjorde en riskbedömning av perineums vävnad. Några av barnmorskorna uppgav att de inte förberedde kvinnorna i detta skede.
De vanligaste svaren från barnmorskorna i gruppen ≤7 år gällande hur de “förbereder
kvinnor i krystningsskedet för att minska uppkomsten av perinealbristningar” var;
krystningssamtal, uppmuntrande kommunikation, repetition av tidigare förberedelser, kort och tydlig kommunikation, informerade kvinnorna att de skulle följa sina kroppar och tänka på andningstekniken. De vanligaste svaren i gruppen >7 år var; minskade värkstimulerande dropp, värme på underlivet, uppmuntrade kvinnorna att de skulle lyssna på deras kropp och på barnmorskornas vägledning, andning, ögonkontakt och uppmuntrade kvinnorna att vila mellan värkarna.
De vanligaste svaren från barnmorskorna i gruppen ≤7 år gällande hur de “förbereder
kvinnan i utdrivningsskedet för att motverka uppkomst av perinealbristningar” var; tydlig
kommunikation, tryck mot perineum, olja, varma handdukar, enbart krysta på
barnmorskornas kommandon, upprepning av krystningssamtal, andas när värken kommer istället för att krysta, erbjöd kvinnorna att känna på barnets huvud eller titta i spegel för att få kraft, avlastande positioner för perineum, skapade lugn och harmonisk miljö i rummet, om möjligt ej övrig vårdpersonal i rummet och ögonkontakt. De vanligaste svaren för
barnmorskorna i gruppen >7år var; upprepning av krystningssamtal, inväntade spontan krystningsreflex, andning, lugn och tydlig guidning, erbjöd kvinnorna att känna på barnets huvud, andning och hade ett kontinuerligt perinealskydd.
I figur 9 beskrivs barnmorskornas tillvägagångssätt vid framfödandet av barnets huvud. Det framkom att majoriteten i båda grupperna ”höjde” barnets huvud vid framfödandet.
Barnmorskorna i gruppen ≤7 år ”sänkte” barnets huvud i större utsträckning jämfört med gruppen som arbetat >7 år.
Figur 9; Om barnmorskorna började med att ”sänka” eller ”höja” huvudet vid framfödandet. Barnmorskorna motiverade i fritextssvar om fördelarna med vald strategi gällande att
“sänka” eller “höja” barnets huvud vid framfödandet. De vanligaste svaren från
barnmorskorna i gruppen ≤7 år gällande att “sänka” barnets huvud var att; de blev lärda denna strategi från utbildningen, följde bäckenaxelns riktning, fick ut främre axeln som minskade skador bakåt och minskade risken för skulderdystoci. I gruppen >7 år var de vanligaste svaren gällande fördelarna med att ”sänka” barnets huvud; blev lärda denna strategi från utbildningen, en liten sänkning av barnets huvud gjordes och sedan roterades barnet för att minska trycket mot perineum och ansågs vara det lättaste tillvägagångssättet för att lösa främre axeln.
De vanligaste motiveringarna från barnmorskorna i gruppen ≤7 år gällande att “höja” barnets huvud var att; bakre axeln förlöstes först då trycket mot perineum minskade genom att barnet riktades bort från perineum och i bäckenaxelns riktning. I gruppen >7 år var de vanligaste motiveringarna att; minskad belastning mot bäckenbotten och det var lättare att hålla perinealskydd vid axelns framfödande.
0 5 10 15 20 25 30 Höja Sänka Höja Sänka > 7å r ≤7 år
Börjar du med att sänka eller höja barnets huvud i
samband med framfödandet?
Antal barnmorskor
≤7 år
I figur 10 presenteras vilka förlossningsställningar barnmorskorna föredrog att förlösa i för att minska uppkomsten av perinealbristningar. I båda grupperna hade majoriteten av barnmorskorna valt att förlösa kvinnorna i ”sidoläge”. Hos barnmorskorna i gruppen ≤7 år var ”knästående” mer förekommande än i gruppen >7 år. I gruppen >7 år förlöste
barnmorskorna i ”stående” och ”sittande” position, vilket ej förekom i gruppen ≤7 år.
Figur 10; Vilka förlossningsställningar barnmorskornaföredrog att använda.
0 5 10 15 20 25 30 35 Sittande Knästående Stående Förlossningspall Huksittande Ryggläge Gynläge Halvsittande Sidan Fyrfota Sittande Knästående Stående Förlossningspall Huksittande Ryggläge Gynläge Halvsittande Sidan Fyrfota
Vilken/vilka förlossningsställningar föredrar du att förlösa i för
att minska uppkomsten av perinealbristningar?
>7 år ≤7 år
I figur 11 presenteras barnmorskornas vårdåtgärder vid barnets framfödande. I gruppen ≤7 år var det en större användning av olika vårdåtgärder. I båda grupperna använde majoriteten ”varma handdukar”. Barnmorskorna i gruppen som arbetat ≤7 år angav att de använde olja till skillnad från barnmorskorna i gruppen >7 år.
Figur 11; Barnmorskornas vårdåtgärder vid barnets framfödande.
I gruppen ≤7 år förekom även att barnmorskorna (n=5) använde; glidmedel på barnets huvud och i kvinnornas slidmynning, varma omslag med varmt vatten, varm handske, blöta tvättlappar, omsorgsfull närvaro och att de vandrade med kvinnorna under hela
förlossningen. I gruppen >7 år svarade en barnmorska att hen använde sig av kalla handdukar.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Varma handdukar Olja Bad innan krystning Massage av perineum Annan Varma handdukar
Olja Bad innan kystning Massage av perineum Annan
Vilka förebyggande vårdåtgärder använder du vanligtvis i
samband med barnets framfödande vid förlossningen?
≤7 år
>7 år
5.5. Riskfaktorer
På frågan ”hos vilka kvinnor barnmorskorna upplevde att perinealbristningar var vanligt
förekommande” kunde flera svarsalternativ väljas. I gruppen ≤7 år rangordnades svaren i
följande inbördes ordning; forcerad förlossning (n=37), förstföderskor (n=35), instrumentell förlossning (n=27) och kvinnor med snabbt framfödande (n=15). I gruppen >7 år
rangordnades svaren i följande inbördes ordning; instrumentell förlossning (n=33),
förstföderskor (n=32), forcerad förlossning (n=26) och kvinnor med ett snabbt framfödande (n=23). I gruppen ≤7 år uppgav majoriteten av barnmorskorna att ”forcerad förlossning” påverkade uppkomsten av perinealbristningar till skillnad från gruppen som arbetat >7 år där färre angav det. I gruppen ≤7 år var det sju barnmorskor som valde ”annan orsak”. Barnmorskorna uppgav andra risker för perinealbristningar, riskerna var kvinnorna som hade mindre återfuktad hud på övriga delar av kroppen, var otrygga, omskurna
språksvårigheter, skalpelektrod och/eller intrauterin mätare, värkstimulerande dropp och epiduralbedövning. I gruppen som arbetat >7 år var det fem barnmorskor som valde ”annan
orsak”. Barnmorskorna uppgav andra risker för att drabbas av perinealbristningar, riskerna
var kvinnorna som var magra, vältränade, hade kort perineum, ej naturligt rynkad hud i underlivet, panik, språkförbristningar, ryttare, omskurna och hade asiatiskt härkomst. På frågan om barnets vikt hade någon betydelse för valet av perinealskydd, fick
barnmorskorna gradera 1 - 4. Majoriteten av barnmorskorna i båda grupperna skattade
”stämmer ganska dåligt”. Medelvärdet i gruppen ≤7 år skattades till 2,3 respektive 2,1 i
gruppen >7 år.
På frågan om epiduralbedövning ökade risken för perinealbristningar svarade majoriteten i båda grupperna ”stämmer ganska dåligt”. Medelvärdet för gruppen ≤7 år skattades till 2,4, respektive 2,1 i gruppen >7 år.
På frågan om barnmorskorna upplevde att värkstimulerande dropp hos kvinnorna med värksvaghet påverkade uppkomsten av perinealbristningar, svarade båda grupperna likartat. Majoriteten av barnmorskorna svarade ”stämmer ganska bra”. I gruppen ≤7 år var
5.6. Barnmorskornas arbetsmiljö och arbetssätt
På frågan hur många patienter barnmorskorna vanligtvis hade ansvar för under ett och samma arbetspass hade majoriteten i båda grupperna uppgett att de hade ansvar för två patienter samtidigt. I gruppen ≤7 år var medelvärdet 2,0 jämfört med gruppen >7 år med medelvärdet 2,1.
Barnmorskorna svarade om de ansåg att en hög arbetsbelastning var en bidragande faktor till att perinealbristningar uppstod. Svarsalternativen var graderade 1 - 4. I gruppen ≤7 år
skattade majoriteten att det ”stämmer ganska bra” medelvärdet var 3,0, respektive 2,5 för gruppen >7 år.
Figur 12; Om barnmorskorna ansåg att hög arbetsbelastning var en bidragande faktor till att perinealbristningar uppstod.
På frågan om barnmorskorna bytt strategi/arbetssätt det senaste året för att motverka uppkomsten av perinealbristningar skattade majoriteten i båda grupperna ”stämmer ganska
dåligt”. I gruppen ≤7 år var medelvärdet 2,4 respektive 2,5 för gruppen >7 år.
5.7. Övrig fråga
Sist i enkäten fick barnmorskorna i fritextssvar skriva om de ville tillägga något.
Barnmorskorna i gruppen ≤7 år angav att det bör ges mer tid till att få arbeta tillsammans med kollegor för att få kunskapsutbyten. Betydelsen av långsamt framfödande, inte använda episiotomier om ej nödvändigt och att aldrig släppa sitt perinealskydd lyftes fram. I gruppen ≤7 år skrev två barnmorskor;
1 2 3 4
> 7år ≤7 år
1: Stämmer inte alls 2: Stämmer ganska dåligt 3: Stämmer ganska bra 4: Stämmer helt och hållet
Kan en hög arbetsbelastning vara en bidragande faktor till att
perienalbristning uppstår?
“Jag skulle vilja ha möjligheten att arbeta mer med mina kollegor för att lära av varandra. Det är ofta jättebra att se hur en kollega gör. Man lär sig massor. Ofta blir man också bekväm vid vissa positioner, där kan vi också se och lära av varandra.”
“Släpp aldrig ditt skydd, förlös även kroppen långsamt, förlös inte på 2 värkar då det ofta behöver tas i lite mer då, klipp inte om det inte är nödvändigt, våga stå upp emot läkarna, barnmorskorna är bäst på detta, forcera inte krystning, stå nära din kvinna, ge dig själv goda förutsättningar att hålla ett bra skydd”
I gruppen >7 år framkom det att kvinnorna hade olika vävnader och att förlossningsbreven naturligt leder till krystningssamtal. Barnmorskorna önskar mer utbildning om
utdrivningsskedet och att tid och tålamod var viktigt vid förlossningarna. I gruppen >7 år skrev tre barnmorskor;
"Barnmorskans handlag är så klart viktigt. Men jag ser att vi behöver lyfta betydelsen av oforcerade förlossningar, vad som lett fram till ett ogynnsamt utdrivningsskede (induktioner, oxydropp, etc). Mer kunskap om CTG utdrivningsskede. Kvinnor har så olika vävnader, viktigt att ta med i analysen av varför en stor bristning uppstod…Kunskap om hur kvinnans rädsla kan påverka eftergivligheten i vävnaderna..."
”Har blivit bättre på att hålla perinealskydd även vid framfödandet av axlarna. På frågan om förlossningsbrev står det ofta att kvinnan är rädd för att spricka. Detta påverka inte hur jag gör i min handläggning men jag tycker att det ofta naturligt leder fram till det krystsamtal…”
”Tid tålamod och tillit är viktiga ingredienser i en födelse - kontinuitet och relationsskapande och möjlighet för att kvinnor kan föda där de är tryggast- differentierad vård!”
6. DISKUSSION
Nedan presenteras resultat, metod- och etikdiskussion. I resultatdiskussionen diskuteras arbetets resultat med vad som framkommit i tidigare forskning. Sedan presenteras slutsatser, kliniska implikationer och förslag till framtida forskning.
6.1. Resultatdiskussion
Bakgrundinformation
Barnmorskorna som besvarade enkäten representerade 31 olika sjukhus över landet och de flesta barnmorskorna arbetade i Mellansverige och i Göteborg. En bidragande orsak till att de flesta barnmorskorna var från Mellansverige kan vara att det finns många sjukhus med förlossningsavdelningar där.
Det viktigaste som framkom i resultatet var att; Barnmorskorna som arbetat ≤7 år ansåg att hög arbetsbelastning påverkade uppkomsten av perinealbristningar och att omsorgsfull närvaro och c greppet var faktorer som motverkade uppkomsten av perinealbristningar. Barnmorskorna som arbetat >7 år följde PM/riktlinjer och förberedde inte kvinnorna med krystningssamtal i början av förlossningen. I båda grupperna använde barnmorskorna norska handgreppet och majoriteten höjde barnets huvud vid framfödandet för att minska risken för perinealbristningar.
Riktlinjer
Det framkom i resultatet att barnmorskorna som arbetat >7 år i större utsträckning hade vetskap om befintliga PM/riktlinjer på arbetsplatsen och de ansåg i större utsträckning att PM/riktlinjer var relevanta för arbetet, jämfört gruppen ≤7 år. Enligt SFS (2010:659) ska all hälso- och sjukvårdspersonal arbeta enligt vetskap och beprövade erfarenheter. Svenska Barnmorskeförbundet (2018) stärker även detta då det menar att barnmorskorna ska uppfylla de krav som ställs på professionen enligt kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska.
Vad som är orsaken till att barnmorskorna med kortare yrkeserfarenhet inte kände till arbetsplatsens PM/riktlinjer är okänt. Är det möjligt att brist på kompetensutveckling var en annan orsak till att barnmorskorna som arbetat ≤7 år inte hade kunskap om arbetsplatsens PM/riktlinjer. Vidare framkom det att barnmorskorna som arbetat ≤7 år oftare varit på utbildningstillfällen i att minska perinealbristningar. Av resultatet kan det ses som ännu mer relevant att barnmorskorna som arbetat ≤7 år i större utsträckning borde haft vetskap om arbetsplatsens PM/riktlinjer. Detta eftersom de får lära sig nya kunskaper i att minska uppkomsten av perinealbristningar och då får lära sig om den senaste kunskapen kring detta ämne.
Barnmorskornas samverkan med de födande kvinnorna
Barnmorskorna i båda grupperna svarade enhetligt gällande om de ansåg att kommunikation till de födande kvinnorna har betydelse för uppkomsten av perinealbristningar.
Barnmorskorna upplevde att det var vanligt att kvinnorna tog med förlossningsbrev där de tog upp hur de ville få stöd att inte drabbas av perinealbristningar, dock ansåg
barnmorskorna att breven inte var till stöd i deras arbete. Priddis (2014) skriver att kvinnorna upplevde sig emotionellt sårbara när de drabbats av perinealbristningar och kommer ihåg barnmorskornas handlingar. Det skulle vara intressant att veta om
barnmorskorna använder kvinnornas önskemål från förlossningsbreven i sitt arbetssätt, även om de ansåg att önskemålen inte var till hjälp i deras yrkesutövande. Detta skulle kunna öka kvinnornas känsla av “SOC” som är beskrivet av Antonovsky (2001). Berg (2009) skriver vidare om det salutogena perspektivet och menar att det är en naturlig process att föda barn och att barnmorskorna ska med hjälp av sitt förhållningssätt stödja kvinnornas kroppsliga välbefinnande. Eftersom kvinnorna enligt Priddis (2014) kom ihåg barnmorskornas
handlingar och kände sig utsatta är det av betydelse att barnmorskorna bekräftar att de tagit del av önskemålen i förlossningsbreven. Detta skulle kunna öka kvinnornas möjlighet till att känna som Antonovsky (2001) beskriver om ”SOC”; begriplighet, hanterbarhet och
meningsfullhet i deras utsatta situation som Priddis (2014) nämner. Vidare är det också i denna situation av vikt att barnmorskorna använder empowerment som enligt Hermansson & Mårtensson (2011) innebär att göra kvinnorna delaktiga och fatta informerade val. Siwe & Wijma (2016) skriver att barnmorskorna genom empowerment ska lyssna in kvinnornas önskemål på ett respektfullt sätt. Detta stärker betydelsen av att barnmorskorna borde visat hänsyn till förlossningsbreven, även om de inte ansåg att breven var till hjälp i deras
arbetssätt. Samverkan mellan barnmorskorna och kvinnorna skulle också kunna blivit mer integrerat genom att barnmorskorna hade ett salutogent perspektiv och arbetade i enlighet med empowerment.
Strategier och handgrepp
Hos barnmorskorna som arbetat ≤7 år var det vanligaste handgreppet som användes c greppet, i övrigt använde båda grupperna samtliga handgrepp i lika stor utsträckning. De flesta barnmorskorna i båda grupperna skyddade alltid perineum. Barnmorskorna föredrog att förlösa i sidoläge men i gruppen ≤7 år valde fler även knästående än gruppen >7 år där flera av barnmorskorna valde stående och sittande position. Tidigare forskning av Edqvist et.al., (2017); Da Costa et.al., (2006) skriver att även om barnmorskorna använder olika typer av handgrepp påverkar det inte uppkomsten av perinealbristningar. Till skillnad från detta skriver Lindgren et.al., (2019) att barnmorskornas handgrepp skiljer sig beroende på vilken position kvinnorna föder i och menar att barnmorskorna ska med hjälp av händerna avlasta perineum och styra farten på framfödandet. Vid upprättad position är perinealskydd mer angeläget då barnets huvud ger ökat tryck mot perineum. Lindgren (2016) menar att sidoläge och fyrfota skyddar perineum bäst och att valet av förlossningsställningar speglar normer i landet samt barnmorskornas möjligheter och idéer till kvinnorna. Resultatet speglade vad tidigare forskning kommit fram till gällande att valet av handgrepp skilde sig åt beroende på förlossningsställningarna. Gruppen ≤7 år förlöste i den position som tidigare
forskning av Lindgren (2016) kommit fram till skyddar perineum optimalt. De positioner som gruppen >7 år utövade i störst utsträckning var inte i enlighet med vad tidigare
forskning visat ha bra skydd mot perineum. En förklaring till att de som arbetat ≤7 år i större utsträckning förlöste i enlighet med tidigare forskning kan bero på att de oftare varit på övningstillfällen i att utöva perinealskydd.
I båda grupperna framkom det att barnmorskorna ofta använde sig av norska handgreppet. Dock saknades vetenskapliga publikationer om det norska handgreppet. Författarna till arbetet har tagit del av information av lärare och legitimerade barnmorskor att norska handgreppet används kliniskt och valde därmed att inkludera norska handgreppet med som ett svarsalternativ. På grund av bristfällig forskning kring handgreppet kan utövandet av handgreppet kanske ses som icke evidensbaserad vård. Dock menar SFS (2010:659) att barnmorskorna ska arbeta i enlighet med beprövade erfarenheter och då skulle det norska handgreppet kunna ses som en beprövad erfarenhet.
Majoriteten i båda grupperna förlöste barnets huvud först under slutet av en värk, och sedan kroppen vid nästkommande värk. Barnmorskorna som arbetat >7 år nämnde att en av
fördelarna med att framfödandet skedde på detta vis var att det blev ett tvåstegsframfödande. Barnmorskorna som förlöste barnet i ett tvåstegsframfödande arbetade i enlighet med
rekommendationerna, då SFOG (2019b) skriver att tvåstegsprincipen har visat minska uppkomsten av perinealbristningar. Från resultatet framkom det att få av barnmorskorna förlöste barnet under en och samma värk. Detta motsäger Lindgren et.al., (2019) som belyser att barnmorskorna ska eftersträva ett långsamt framfödande för att skydda perineum. Barnmorskorna beskrev hur de förberedde kvinnorna i de olika förlossningsfaserna för att minska uppkomsten av perinealbristningar. I gruppen >7 år uppgav vissa att de inte förberedde kvinnor i öppningsskedet. Jämfört med gruppen ≤7 år var det istället vanligt barnmorskorna hade ett kortare krystningssamtal och informerade om förlossningsprocessen då det ansågs vara ett lugnt skede. Under krystningsskedet arbetade barnmorskorna i båda grupperna på liknande sätt med kroppsspråk och tydlig information för att förbereda kvinnorna. Även under utdrivningsskedet arbetade barnmorskorna i båda grupperna på liknande sätt med att exempelvis använda olja och andningsteknik för att stötta kvinnorna. Att barnmorskorna i gruppen >7 år i början av förlossningen inte förberedde kvinnorna kan ses som bristande empowerment. Detta eftersom kvinnorna inte fick möjlighet att
tillsammans med barnmorskorna reflektera över den kommande förlossningssituationen. Hermansson & Mårtensson (2011) skriver att empowerment handlar om att barnmorskorna ska hjälpa kvinnorna att reflektera samt starta en medvetandeprocess. Eftersom början av förlossningen är den lugnaste fasen, kan det vara fördelaktigt att förbereda kvinnorna redan då. Dock kan barnmorskornas yrkeserfarenhet vara en anledning till att de som arbetat >7 år
valde att förbereda kvinnorna i ett senare skede. En längre yrkeserfarenhet kanske gör att barnmorskorna gör en individuell bedömning och har lättare att nå kvinnorna genom kommunikation oberoende av förlossningsfaserna.
Det framkom att det vanligaste sättet att stötta kvinnorna vid framfödandet var att höja barnets huvud. Gällande att sänka barnets huvud vid framfödandet, var det fler av barnmorskorna som arbetat >7 år som valde detta alternativ än den andra gruppen. Att sänka barnets huvud är i motsats till vad kurslitteraturen beskriver. Lindgren et.al., (2019) skriver att barnmorskorna ska höja barnets huvud i samband med framfödandet för att minska risken för perinealbristningar.
Vårdåtgärder
De vanligaste vårdåtgärder som barnmorskorna använde var varma handdukar. Flera av barnmorskorna i gruppen ≤7 år använde olja jämfört med gruppen >7 år. Tidigare forskning av Borrman et.al., (2020) visar att varma kompresser och massage av perineum har god effekt. Massage av perineum gjordes inte frekvent av barnmorskorna trots vad tidigare forskning visat. I gruppen ≤7 år angav barnmorskorna att en vårdåtgärd de använde sig av var omsorgsfull närvaro. Omsorgsfull närvaro är i enlighet med tidigare forskning av Edqvist et.al., (2017); Da Costa et.al., (2006) som skriver att en av de mest betydande faktorerna för att minska uppkomsten av perinealbristningar är god närvaro av personal.
Riskfaktorer
Barnmorskorna i gruppen ≤7 år ansåg att forcerad förlossning och förstföderskor var de främsta orsakerna till att perinealbristningar uppstod, jämfört med barnmorskorna i gruppen >7 år som angav att instrumentell förlossning och förstföderskor var de främsta orsakerna. Tidigare forskning av Hunter & Bick (2019) visar att barnmorskorna som inte arbetat länge inom förlossningsvården upplever att tidsbrist och hierarkier påverkar deras arbete. Detta skulle kunna förklara gruppernas olika svar. Barnmorskorna som inte arbetat lika länge kanske upplever fler förlossningar som forcerade, än barnmorskorna som arbetat en längre tid.
Barnmorskorna i båda grupperna ansåg att barnets vikt samt epiduralbedövning inte ökade risken för perinealbristningar. Dock visar tidigare forskning av Abedzadeh-Kalahroudi et.al., (2019); Marschalek et.al., (2018); Smith et.al., (2013) att barnets vikt och epiduralbedövning är betydande faktorer till att kvinnorna får perinealbristningar. I båda grupperna angav barnmorskorna att de upplevde att värkstimulerande dropp ökade risken för
perinealbristningar, vilket överensstämmer med tidigare studier av Edqvist et.al., (2017); Da Costa (2006).
