Övrig fråga

Sist i enkäten fick barnmorskorna i fritextssvar skriva om de ville tillägga något.

Barnmorskorna i gruppen ≤7 år angav att det bör ges mer tid till att få arbeta tillsammans med kollegor för att få kunskapsutbyten. Betydelsen av långsamt framfödande, inte använda episiotomier om ej nödvändigt och att aldrig släppa sitt perinealskydd lyftes fram. I gruppen ≤7 år skrev två barnmorskor;

1 2 3 4

> 7år ≤7 år

1: Stämmer inte alls 2: Stämmer ganska dåligt 3: Stämmer ganska bra 4: Stämmer helt och hållet

Kan en hög arbetsbelastning vara en bidragande faktor till att

perienalbristning uppstår?

“Jag skulle vilja ha möjligheten att arbeta mer med mina kollegor för att lära av varandra. Det är ofta jättebra att se hur en kollega gör. Man lär sig massor. Ofta blir man också bekväm vid vissa positioner, där kan vi också se och lära av varandra.”

“Släpp aldrig ditt skydd, förlös även kroppen långsamt, förlös inte på 2 värkar då det ofta behöver tas i lite mer då, klipp inte om det inte är nödvändigt, våga stå upp emot läkarna, barnmorskorna är bäst på detta, forcera inte krystning, stå nära din kvinna, ge dig själv goda förutsättningar att hålla ett bra skydd”

I gruppen >7 år framkom det att kvinnorna hade olika vävnader och att förlossningsbreven naturligt leder till krystningssamtal. Barnmorskorna önskar mer utbildning om

utdrivningsskedet och att tid och tålamod var viktigt vid förlossningarna. I gruppen >7 år skrev tre barnmorskor;

"Barnmorskans handlag är så klart viktigt. Men jag ser att vi behöver lyfta betydelsen av oforcerade förlossningar, vad som lett fram till ett ogynnsamt utdrivningsskede (induktioner, oxydropp, etc). Mer kunskap om CTG utdrivningsskede. Kvinnor har så olika vävnader, viktigt att ta med i analysen av varför en stor bristning uppstod…Kunskap om hur kvinnans rädsla kan påverka eftergivligheten i vävnaderna..."

”Har blivit bättre på att hålla perinealskydd även vid framfödandet av axlarna. På frågan om förlossningsbrev står det ofta att kvinnan är rädd för att spricka. Detta påverka inte hur jag gör i min handläggning men jag tycker att det ofta naturligt leder fram till det krystsamtal…”

”Tid tålamod och tillit är viktiga ingredienser i en födelse - kontinuitet och relationsskapande och möjlighet för att kvinnor kan föda där de är tryggast- differentierad vård!”

6. DISKUSSION

Nedan presenteras resultat, metod- och etikdiskussion. I resultatdiskussionen diskuteras arbetets resultat med vad som framkommit i tidigare forskning. Sedan presenteras slutsatser, kliniska implikationer och förslag till framtida forskning.

6.1. Resultatdiskussion

Bakgrundinformation

Barnmorskorna som besvarade enkäten representerade 31 olika sjukhus över landet och de flesta barnmorskorna arbetade i Mellansverige och i Göteborg. En bidragande orsak till att de flesta barnmorskorna var från Mellansverige kan vara att det finns många sjukhus med förlossningsavdelningar där.

Det viktigaste som framkom i resultatet var att; Barnmorskorna som arbetat ≤7 år ansåg att hög arbetsbelastning påverkade uppkomsten av perinealbristningar och att omsorgsfull närvaro och c greppet var faktorer som motverkade uppkomsten av perinealbristningar. Barnmorskorna som arbetat >7 år följde PM/riktlinjer och förberedde inte kvinnorna med krystningssamtal i början av förlossningen. I båda grupperna använde barnmorskorna norska handgreppet och majoriteten höjde barnets huvud vid framfödandet för att minska risken för perinealbristningar.

Riktlinjer

Det framkom i resultatet att barnmorskorna som arbetat >7 år i större utsträckning hade vetskap om befintliga PM/riktlinjer på arbetsplatsen och de ansåg i större utsträckning att PM/riktlinjer var relevanta för arbetet, jämfört gruppen ≤7 år. Enligt SFS (2010:659) ska all hälso- och sjukvårdspersonal arbeta enligt vetskap och beprövade erfarenheter. Svenska Barnmorskeförbundet (2018) stärker även detta då det menar att barnmorskorna ska uppfylla de krav som ställs på professionen enligt kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska.

Vad som är orsaken till att barnmorskorna med kortare yrkeserfarenhet inte kände till arbetsplatsens PM/riktlinjer är okänt. Är det möjligt att brist på kompetensutveckling var en annan orsak till att barnmorskorna som arbetat ≤7 år inte hade kunskap om arbetsplatsens PM/riktlinjer. Vidare framkom det att barnmorskorna som arbetat ≤7 år oftare varit på utbildningstillfällen i att minska perinealbristningar. Av resultatet kan det ses som ännu mer relevant att barnmorskorna som arbetat ≤7 år i större utsträckning borde haft vetskap om arbetsplatsens PM/riktlinjer. Detta eftersom de får lära sig nya kunskaper i att minska uppkomsten av perinealbristningar och då får lära sig om den senaste kunskapen kring detta ämne.

Barnmorskornas samverkan med de födande kvinnorna

Barnmorskorna i båda grupperna svarade enhetligt gällande om de ansåg att kommunikation till de födande kvinnorna har betydelse för uppkomsten av perinealbristningar.

Barnmorskorna upplevde att det var vanligt att kvinnorna tog med förlossningsbrev där de tog upp hur de ville få stöd att inte drabbas av perinealbristningar, dock ansåg

barnmorskorna att breven inte var till stöd i deras arbete. Priddis (2014) skriver att kvinnorna upplevde sig emotionellt sårbara när de drabbats av perinealbristningar och kommer ihåg barnmorskornas handlingar. Det skulle vara intressant att veta om

barnmorskorna använder kvinnornas önskemål från förlossningsbreven i sitt arbetssätt, även om de ansåg att önskemålen inte var till hjälp i deras yrkesutövande. Detta skulle kunna öka kvinnornas känsla av “SOC” som är beskrivet av Antonovsky (2001). Berg (2009) skriver vidare om det salutogena perspektivet och menar att det är en naturlig process att föda barn och att barnmorskorna ska med hjälp av sitt förhållningssätt stödja kvinnornas kroppsliga välbefinnande. Eftersom kvinnorna enligt Priddis (2014) kom ihåg barnmorskornas

handlingar och kände sig utsatta är det av betydelse att barnmorskorna bekräftar att de tagit del av önskemålen i förlossningsbreven. Detta skulle kunna öka kvinnornas möjlighet till att känna som Antonovsky (2001) beskriver om ”SOC”; begriplighet, hanterbarhet och

meningsfullhet i deras utsatta situation som Priddis (2014) nämner. Vidare är det också i denna situation av vikt att barnmorskorna använder empowerment som enligt Hermansson & Mårtensson (2011) innebär att göra kvinnorna delaktiga och fatta informerade val. Siwe & Wijma (2016) skriver att barnmorskorna genom empowerment ska lyssna in kvinnornas önskemål på ett respektfullt sätt. Detta stärker betydelsen av att barnmorskorna borde visat hänsyn till förlossningsbreven, även om de inte ansåg att breven var till hjälp i deras

arbetssätt. Samverkan mellan barnmorskorna och kvinnorna skulle också kunna blivit mer integrerat genom att barnmorskorna hade ett salutogent perspektiv och arbetade i enlighet med empowerment.

Strategier och handgrepp

Hos barnmorskorna som arbetat ≤7 år var det vanligaste handgreppet som användes c greppet, i övrigt använde båda grupperna samtliga handgrepp i lika stor utsträckning. De flesta barnmorskorna i båda grupperna skyddade alltid perineum. Barnmorskorna föredrog att förlösa i sidoläge men i gruppen ≤7 år valde fler även knästående än gruppen >7 år där flera av barnmorskorna valde stående och sittande position. Tidigare forskning av Edqvist et.al., (2017); Da Costa et.al., (2006) skriver att även om barnmorskorna använder olika typer av handgrepp påverkar det inte uppkomsten av perinealbristningar. Till skillnad från detta skriver Lindgren et.al., (2019) att barnmorskornas handgrepp skiljer sig beroende på vilken position kvinnorna föder i och menar att barnmorskorna ska med hjälp av händerna avlasta perineum och styra farten på framfödandet. Vid upprättad position är perinealskydd mer angeläget då barnets huvud ger ökat tryck mot perineum. Lindgren (2016) menar att sidoläge och fyrfota skyddar perineum bäst och att valet av förlossningsställningar speglar normer i landet samt barnmorskornas möjligheter och idéer till kvinnorna. Resultatet speglade vad tidigare forskning kommit fram till gällande att valet av handgrepp skilde sig åt beroende på förlossningsställningarna. Gruppen ≤7 år förlöste i den position som tidigare

forskning av Lindgren (2016) kommit fram till skyddar perineum optimalt. De positioner som gruppen >7 år utövade i störst utsträckning var inte i enlighet med vad tidigare

forskning visat ha bra skydd mot perineum. En förklaring till att de som arbetat ≤7 år i större utsträckning förlöste i enlighet med tidigare forskning kan bero på att de oftare varit på övningstillfällen i att utöva perinealskydd.

I båda grupperna framkom det att barnmorskorna ofta använde sig av norska handgreppet. Dock saknades vetenskapliga publikationer om det norska handgreppet. Författarna till arbetet har tagit del av information av lärare och legitimerade barnmorskor att norska handgreppet används kliniskt och valde därmed att inkludera norska handgreppet med som ett svarsalternativ. På grund av bristfällig forskning kring handgreppet kan utövandet av handgreppet kanske ses som icke evidensbaserad vård. Dock menar SFS (2010:659) att barnmorskorna ska arbeta i enlighet med beprövade erfarenheter och då skulle det norska handgreppet kunna ses som en beprövad erfarenhet.

Majoriteten i båda grupperna förlöste barnets huvud först under slutet av en värk, och sedan kroppen vid nästkommande värk. Barnmorskorna som arbetat >7 år nämnde att en av

fördelarna med att framfödandet skedde på detta vis var att det blev ett tvåstegsframfödande. Barnmorskorna som förlöste barnet i ett tvåstegsframfödande arbetade i enlighet med

rekommendationerna, då SFOG (2019b) skriver att tvåstegsprincipen har visat minska uppkomsten av perinealbristningar. Från resultatet framkom det att få av barnmorskorna förlöste barnet under en och samma värk. Detta motsäger Lindgren et.al., (2019) som belyser att barnmorskorna ska eftersträva ett långsamt framfödande för att skydda perineum. Barnmorskorna beskrev hur de förberedde kvinnorna i de olika förlossningsfaserna för att minska uppkomsten av perinealbristningar. I gruppen >7 år uppgav vissa att de inte förberedde kvinnor i öppningsskedet. Jämfört med gruppen ≤7 år var det istället vanligt barnmorskorna hade ett kortare krystningssamtal och informerade om förlossningsprocessen då det ansågs vara ett lugnt skede. Under krystningsskedet arbetade barnmorskorna i båda grupperna på liknande sätt med kroppsspråk och tydlig information för att förbereda kvinnorna. Även under utdrivningsskedet arbetade barnmorskorna i båda grupperna på liknande sätt med att exempelvis använda olja och andningsteknik för att stötta kvinnorna. Att barnmorskorna i gruppen >7 år i början av förlossningen inte förberedde kvinnorna kan ses som bristande empowerment. Detta eftersom kvinnorna inte fick möjlighet att

tillsammans med barnmorskorna reflektera över den kommande förlossningssituationen. Hermansson & Mårtensson (2011) skriver att empowerment handlar om att barnmorskorna ska hjälpa kvinnorna att reflektera samt starta en medvetandeprocess. Eftersom början av förlossningen är den lugnaste fasen, kan det vara fördelaktigt att förbereda kvinnorna redan då. Dock kan barnmorskornas yrkeserfarenhet vara en anledning till att de som arbetat >7 år

valde att förbereda kvinnorna i ett senare skede. En längre yrkeserfarenhet kanske gör att barnmorskorna gör en individuell bedömning och har lättare att nå kvinnorna genom kommunikation oberoende av förlossningsfaserna.

Det framkom att det vanligaste sättet att stötta kvinnorna vid framfödandet var att höja barnets huvud. Gällande att sänka barnets huvud vid framfödandet, var det fler av barnmorskorna som arbetat >7 år som valde detta alternativ än den andra gruppen. Att sänka barnets huvud är i motsats till vad kurslitteraturen beskriver. Lindgren et.al., (2019) skriver att barnmorskorna ska höja barnets huvud i samband med framfödandet för att minska risken för perinealbristningar.

Vårdåtgärder

De vanligaste vårdåtgärder som barnmorskorna använde var varma handdukar. Flera av barnmorskorna i gruppen ≤7 år använde olja jämfört med gruppen >7 år. Tidigare forskning av Borrman et.al., (2020) visar att varma kompresser och massage av perineum har god effekt. Massage av perineum gjordes inte frekvent av barnmorskorna trots vad tidigare forskning visat. I gruppen ≤7 år angav barnmorskorna att en vårdåtgärd de använde sig av var omsorgsfull närvaro. Omsorgsfull närvaro är i enlighet med tidigare forskning av Edqvist et.al., (2017); Da Costa et.al., (2006) som skriver att en av de mest betydande faktorerna för att minska uppkomsten av perinealbristningar är god närvaro av personal.

Riskfaktorer

Barnmorskorna i gruppen ≤7 år ansåg att forcerad förlossning och förstföderskor var de främsta orsakerna till att perinealbristningar uppstod, jämfört med barnmorskorna i gruppen >7 år som angav att instrumentell förlossning och förstföderskor var de främsta orsakerna. Tidigare forskning av Hunter & Bick (2019) visar att barnmorskorna som inte arbetat länge inom förlossningsvården upplever att tidsbrist och hierarkier påverkar deras arbete. Detta skulle kunna förklara gruppernas olika svar. Barnmorskorna som inte arbetat lika länge kanske upplever fler förlossningar som forcerade, än barnmorskorna som arbetat en längre tid.

Barnmorskorna i båda grupperna ansåg att barnets vikt samt epiduralbedövning inte ökade risken för perinealbristningar. Dock visar tidigare forskning av Abedzadeh-Kalahroudi et.al., (2019); Marschalek et.al., (2018); Smith et.al., (2013) att barnets vikt och epiduralbedövning är betydande faktorer till att kvinnorna får perinealbristningar. I båda grupperna angav barnmorskorna att de upplevde att värkstimulerande dropp ökade risken för

perinealbristningar, vilket överensstämmer med tidigare studier av Edqvist et.al., (2017); Da Costa (2006).

Barnmorskornas arbetsmiljö och arbetssätt

Barnmorskorna i gruppen ≤7 år ansåg att hög arbetsbelastning kunde vara en bidragande faktor till att perinealbristningar uppstod i högre utsträckning än barnmorskorna >7 år. Att barnmorskorna med kortare yrkeserfarenhet ansåg hög arbetsbelastning som en bidragande faktor kan förklaras av Hunter & Bick (2019) som menar att barnmorskorna som inte arbetat en längre tid inom förlossningsvården upplever att deras förmåga till utveckling hämmas på grund av tidsbrist. Tidsbristen kan förklaras av Olsson & Adolfsson (2011) som menar att barnmorskorna idag arbetar under stressiga arbetsförhållanden som ökar risken att fel kan begås. Stressiga arbetsförhållanden och tidsbrist skulle kunna vara orsak till att

barnmorskorna med längre yrkeserfarenhet inte får tid till att ge stöd till barnmorskorna med kortare yrkeserfarenhet som Hunter & Bick (2019) skriver om.

Barnmorskorna angav att de inte bytt strategi/arbetssätt de senaste åren för att minska uppkomsten av perinealbristningar. Svenska Barnmorskeförbundet (2018) skriver att barnmorskorna ska uppfylla kraven som ställs på professionen och enligt SFS (2010:659) ge vård enligt vetenskapen. Att barnmorskorna inte ändrat sitt arbetssätt under arbetslivet är inte i enlighet med rådande styrdokument. Barnmorskorna bör hålla sig uppdaterade om den senaste forskningen samt vara öppensinnade inför nya arbetssätt och tillämpa den senaste forskningen kliniskt. Detta kan vara en orsak till att perinealbristningar ökat de senaste åren som presenteras av Uustal (2019).

Övrig fråga

Barnmorskorna i gruppen ≤7 år angav som kompletterande tankar att det borde ges mer utrymme till att få arbeta tillsammans med kollegor för att få kunskapsutbyten. Betydelsen av långsamt framfödande, inte använda episiotomier om ej nödvändigt och att aldrig släppa sitt perinealskydd lyftes fram. I gruppen >7 år framkom det att kvinnorna har olika vävnader, att förlossningsbreven naturligt ledde till krystningssamtal och att tid och tålamod var viktigt vid förlossningarna. Att försöka undvika episiotomier är i enlighet med Rådestad et.al., (2008) som skriver att minskad användning av episiotomier minskar uppkomsten av

perinealbristningar och att kvinnorna då snabbare kan återgå till sitt sexliv efter

förlossningen. Vidare skriver Rathfisch et.al., (2010) att det är viktigt att barnmorskorna begränsar perinealbristningars uppkomst för att kvinnorna ska kunna få ett fungerande sexliv efter förlossningen. Dock hävdar Abedzadeh-Kalahroudi (2019) et.al., (2019); Marschalek et.al., (2018); Rathfisch et.al., (2010); Smith et.al., (2013) att episiotomier bör göras rutinmässigt, vilket skiljer sig från forskning av Rådestad et.al., (2008).

6.2. Metoddiskussion

Detta arbete genomfördes genom en webbenkät med kvantitativ ansats. Enkäten utformades med hjälp av Google Formulär. Under utformningen av enkätfrågorna var syftet uppskrivet på en post-it lapp så att författarna var säkra på att varje fråga besvarade arbetes syfte.

Enkäten innehöll slutna frågor, flervalsfrågor, graderingsfrågor, frågor med fritextsvar och en öppen fråga. Enkäten var indelad i olika frågeområden där det första området var

“bakgrundsinformation”. I detta frågeområde ställdes frågor som berörde barnmorskornas bakgrund som exempelvis hur länge de arbetat som barnmorskor, vilket lärosäte som de studerat till barnmorska och om de arbetar på en förlossningsavdelning. Syftet med detta var att få information som kunde jämföras i resultatet samt att barnmorskorna som ej var

aktuella för enkätundersökningen kunde exkluderas. Billhult (2017) skriver att en svaghet med att använda enkäter som datainsamling är om det inte blir tillräckligt med deltagare som svarar på enkäten, kan resultatet bli opålitligt. Eliasson (2013) skriver att reliabilitet handlar om hur pålitligt ett arbete är. Om ett arbete utförs ytterligare en gång och får samma resultat, har det en hög reliabilitet. Det är också beroende av hur noggrant en undersökning bearbetas och hur noggrant undersökningen utförs. Vid en kvantitativ undersökning kan flera frågor undersöka samma variabel för att stärka reliabiliteten. Desto bättre reliabilitet en

undersökning har, desto större är chanserna att arbetet får en stark validitet. En svaghet med detta arbete är att om författarna till examensarbetet skulle utföra undersökningen en gång till, är risken att ett annorlunda resultat skulle uppstå. Detta eftersom det kan vara andra barnmorskor som svarar på enkäten och kan ha andra svar än barnmorskorna som svarade på enkäten första gången. För att stärka reliabiliteten har enkäten bearbetats noggrant och en pilotstudie har utförts. Under arbetet har vi haft stöd av en handledare med mångårig erfarenhet av förlossningsvården samt att handleda studenter i att skriva uppsats. Eliasson (2013) beskriver att validitet betyder ”giltigt“ och innebär om undersökningen som utförts mäter det som avses mätas. När enkäten skapades var frågorna specifikt utformade till att besvara arbetets syfte. Därefter utfördes en pilotstudie där tre legitimerade barnmorskor fick besvara enkäten och gav feedback på frågeställningarna som ökade reliabiliteten och validiteten. Avsikten var att få in sanna och många svar som möjligt, för att kunna få sådan tillförlitlig datainsamling som möjligt. Vidare skriver Henricson (2017) att när författare skriver en studie kan de vara präglade av sin förförståelse om ämnet.

Författarna till detta arbete har med ett objektivt synsätt utformat enkätens frågor. Författarna har försökt ta hänsyn till eventuell förförståelse genom att inte ha några egna värderingar i frågorna.

6.3. Etikdiskussion

Henricson (2017) skriver att konfidentialitet innebär att obehöriga inte ska kunna ta del av datainsamlingsmaterialet, anonymiteten hos deltagarna ska bibehållas och inte heller gå att spåra, detta för att bibehålla deltagarnas integritet. Konfidentialiteten och anonymiteten följdes under hela arbetes gång. Detta genom att bevara det insamlade datamaterialet på en lösenordskyddad dator. I enkätundersökningen begärdes ej några namn eller email kopplat till deltagarna. Eftersom barnmorskorna i undersökningen gjorde en enkätundersökning via internet har författarna till detta arbete ej träffat barnmorskorna. En fördel med detta är att barnmorskorna fått möjlighet att svara ärligt på frågorna som de kanske upplevde som känsliga på grund av att de ej hade någon relation till författarna. En annan fördel var att det genom denna metod var lättare att nå ut till fler barnmorskor och därmed få ett större datainsamlingsmaterial. En svaghet var om barnmorskorna hade funderingar kring formuleringarna på frågorna i enkäten var det inte lika lätt att kontakta författarna och handledaren till arbetet, än vad det hade varit om författarna till detta arbete träffat dem i verkligheten. Eftersom en enkätundersökning genomfördes digitalt gick det inte att

kontrollera vilka som besvarat enkäten, vilket kan ses som etiskt dilemma. Personer kunde då ha besvarat enkäten flera gånger och inte uppfyllt inklusionskriteriet att arbeta aktivt som barnmorska på en förlossningsavdelning. Frågorna var utformade med medicinska termer vilket gjorde det svårt för obehöriga att genomföra enkäten. En annan svaghet med att genomföra enkäten digitalt var att barnmorskorna kunde ha bristande ork och ärlighet vid besvarandet. Dock tog det endast 10 minuter att besvara enkäten vilket kanske inte krävde mycket engagemang och tid av deltagarna. Författarna ansåg att de inkomna svaren hade god kvalité som förväntats, ett internt bortfall förekom. Informationsbrevet innehöll

kontaktuppgifter till författarna samt handledaren vilket stärker den etiska aspekten