Örebro Universitet Läkarprogrammet
Medicin C, Avancerad kurs
Kandidatuppsats, 15 högskolepoäng December 2015
Makronutrientbegränsade dieter för viktnedgång och
påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer
En systematisk litteraturstudie
Version 2
Författare: Robin Bäckstrand Handledare: Fil. Dr. Eva Carlsson
Abstrakt
Bakgrund: Övervikt och fetma är ett tilltagande globalt problem och kopplingen är stark till värdens främsta dödsorsak - kardiovaskulär sjukdom. Lågkolhydratkost anses av förespråkare ha fördelar jämfört med lågfettkost för viktnedgång hos överviktiga och ha mer gynnsamma effekter på kardiovaskulära riskfaktorer. Underlaget för detta påstående är begränsat undersökt. Syfte: Att undersöka om dietens makronutrientfördelning är påverkande vid viktnedgång och vilken effekt den har på kardiovaskulära riskfaktorer.
Metod och resultat: Via en systematisk litteraturstudie utvärderades kontrollerade randomiserade studier som jämför isokaloriska dieter med lågt kolhydratinnehåll (≤ 45 E%) mot dieter med lågt fettinnehåll (≤ 25 E%) hos vuxna, överviktiga avseende viktnedgång och påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer. Inklusions- och exklusionskriterier formulerades för publikationsår, studietyp, studiepopulation, utfallsmått och interventionstyp. Sökningen gjordes i PubMed (2015-12-03). Risk för bias bedömdes via SBUs metodutvärderingshandbok. Sju studier publicerade mellan 2006–2013 inkluderades (n=440) med uppföljningstid på 6 veckor till 15 månader. En av studierna fann en signifikant större viktnedgång i lågkolhydratgruppen som var uppföljningstidsberoende. Fyra av studierna fann en gynnsam påverkan på serumtriglycerider i lågkolhydratgruppen jämfört med lågfettgruppen. Utöver detta var skillnaderna tvetydliga eller begränsade till endast en av de ingående studierna.
Slutsatser: Ingen betydande skillnad i viktnedgång identifierades mellan interventionsgrupperna och underlaget bedömdes vara för litet och tvetydigt för att dra slutsatser om eventuella skillnader i påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer.
Förkortningar
BMI Body mass index (kg/m2) CRP C-reactive protein
E% Procentandel av totalt energiintag fP Fastevärde i plasma
GI Glykemiskt index
HbA1c Glykosylerat hemoglobin HCLF High carbohydrate low fat HDL High-density lipoprotein IL-6 Interleukin-6
kcal Kilokalorie (4184 joule) LCHF Low carbohydrate high fat LDL Low-density lipoprotein LF Lågfettinterventionsgrupp LK Lågkolhydratinterventionsgrupp PAI-1 Plasminogen activator inhibitor-1 RCT Kontrollerad randomiserad studie
TG Triglycerider
VLCD Very low calorie diet
Innehållsförteckning
1.Bakgrund ... 1
1.1.Övervikt och ohälsa ... 1
1.2.Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom ... 1
1.3.Dieter för viktnedgång ... 1
1.4.Vad säger tidigare systematiska litteraturstudier? ... 2
2.Syfte och frågeställningar ... 3
3.Metodbeskrivning och etiska överväganden ... 3
3.1.Inklusions- och exklusionskriterier ... 3
3.1.1.Studietyper ... 3
3.1.2.Deltagare ... 4
3.1.3.Interventioner ... 4
3.1.4.Utfallsmått ... 4
3.2. Sökningsstrategi ... 4
3.3.Datainsamling och analys ... 5
3.3.1. Selektion av studier ... 5
3.3.2. Kvalitetsbedömning ... 5
3.4.Statistik ... 5
3.5. Forskningsetiska överväganden ... 5
4.Resultat ... 6
4.1 Studieinklusion och -beskrivning ... 6
4.2. Sammanställning av biasriskbedömning ... 7
4.3. Utfallsmått efter intervention ... 9
4.3.1. Viktnedgång ... 9
4.3.2. Lipider ... 9
4.3.3. Glukos och insulin ... 9
5.Diskussion ... 9
5.1.Resultatdiskussion ... 9
5.2. Metoddiskussion ... 11
6.Slutsatser... 11
1 1. Bakgrund
1.1. Övervikt och ohälsa
Övervikt och fetma är tilltagande globalt problem. I Sverige har andelen med övervikt eller fetma (BMI 25 eller högre) i befolkningen ökat från 47 procent år 2004 till 50 procent år 2015 [1]. Under samma tidsperiod har andelen med fetma (BMI 30 eller högre) ökar från 11 procent år 2004 till 14 procent år 2015[1]. Övervikt och fetma medför ett stort antal negativa konsekvenser och medför ökad risk för livsstilssjukdomarna. Hit räknas kardiovaskulär sjukdom, diabetes typ 2 och cancer. Dessa sjukdomar utgör redan en betydande del av sjukdomsbördan globalt och spås öka kraftigt under de kommande åren [2]. Övervikt ökar även risken för stroke, artrit, icke-alkoholinducerad leversjukdom samt ett stort antal andra sjukdomar [3]. Detta sammantaget gör det angeläget att veta hur man effektivast går ner i vikt och på så vis kan hjälpa att bromsa denna utveckling.
1.2. Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
Kardiovaskulär sjukdom är den ledande dödsorsaken globalt [4]. Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom har studerats länge och en lång rad faktorer har identifierats. Utöver övervikt och fetma hör till de vanligaste måtten på ökad risk för kardiovaskulär sjukdom; hypertoni, hyperglykemi, högt HbA1c, hyperinsulinemi, serumlipidnivåer (högt LDL/VLDL- respektive lågt HDL-kolesterol och hypertriglyceridemi) samt stegrade inflammatoriska markörer [5]. Dessa riskmarkörer är samtliga kopplade till endoteldysfunktion och sedermera ateroskleros. Utöver detta bidrar fettvävnad själv till patogenesen genom att adipocyter och makrofager som infiltrerar fettvävnad utsöndrar adipokiner (som leptin och adiponektin), proinflammatoriska cytokiner (IL-6 och CRP) och hypofibrinolytiska faktorer (PAI-1) som tillsammans bidrar till ökad oxidativ stress, låggradig inflammation, endoteldysfunktion och slutligen ateroskleros [5].
1.3. Dieter för viktnedgång
Vilken som är den mest effektiva dieten för viktnedgång är något som diskuterats länge. Specifika dieter framställs ofta från förespråkare i media och litteratur som överlägsna andra alternativ. Lågkolhydratkost innebär att livsmedel med stort innehåll av kolhydrater undviks. Hit räknas exempelvis bröd, pasta, många rotfrukter, frukt, söta drycker och sötsaker. Dessa livsmedel ersätts ofta med andra livsmedel, som kan intas utan begränsning, som istället består av en hög andel fett och/eller protein. Strikt lågkolhydratkost innebär en initialt snabb viktnedgång som delvis kan tillskrivas en uttömning av glykogenförråd i lever och skelettmuskulatur samt uppbundet vatten [6]. Exempel på lågkolhydratsdieter är LCHF och
2 Atkinsdieten. Då dessa dieter inte innebär någon begränsning för intag av mättat fett finns möjligheten att de medför risk för negativ påverkan kardiovaskulära riskfaktorer men detta påstående har de senaste åren blivit starkt ifrågasatt [7-9]. Begränsning av frukt- och fullkornsintag kan även det ha en negativ påverkan på hälsan [10]. En positiv effekt kan tänkas uppnås genom att livsmedel med stor påverkan på blodsockret undviks och kan därför i teorin vara gynnsamt för personer med diabetes och indirekt för kärlhälsan [11].
En balanserad hypokalorisk diet har traditionellt ansetts som den främsta metoden för viktnedgång [12]. Fett är den energitätaste makronutrienten med ca 9 kcal (37 kJ) per gram. Detta kan ställas i jämförelse med kolhydrater och protein som vardera innehåller ca 4 kcal (17 kJ) per gram. Att hålla nere det totala energiintaget kan därför anses vara enklast att göra genom att minska intaget av fett, en så kallad lågfettsdiet. Livsmedel som innehåller mycket fett är exempelvis smör, grädde, olja, nötter och fet fisk som lax och skall enligt dieten därför undvikas [12].
Andra populära viktminskningsdieter är mat med lågt GI, periodisk fasta/halvfasta och viktminskningsprodukter, VLCD [13]. Dieter med lågt GI baseras på ett intag av kolhydratrika livsmedel som bryts ned långsamt vilket ger långsammare blodsockerstegring och skall ge en längre mättnadskänsla. Periodisk fasta (t.ex. 5:2-dieten) bygger på att energiintaget kraftigt begränsas under perioder, t.ex. ett par dagar per vecka vilket på så vis ska få ner det totala energiintaget över tid. Viktminskningsprodukter kan utgöras av pulver som skall intas istället som ersättning för måltid, så kallade VLCD.
De systematiska översikter som utförts av nordiska ministerrådet inför publikationen av Nordic nutrition recommendations 2012 (NNR 2012), som ligger till grund för svenska livsmedelsverkets rekommendationer, kunde utöver en positiv effekt av högt fiberintag inte finna något starkt samband mellan makronutrientfördelning och viktnedgång [14]. Samma rapport fastställer också fördelen av en allsidig och balanserad kost och framhäver därför rekommendationen om detta. Enligt NNR 2012 rekommenderas kolhydrater hos vuxna utgöra 45-60 E%, fett 25-40 E% och protein 10-20 E%. Röster i massmedia vill göra gällande att det finns anledning att frångå dessa rekommendationer. Finns det något vetenskapligt stöd för detta?
1.4. Vad säger tidigare systematiska litteraturstudier?
2013 presenterade SBU en omfattande rapport om kost vid fetma [15]. Rapporten bestod av en systematisk litteraturgenomgång där olika dieter jämfördes för mått på effektivitet för viktnedgång och påverkan på dödlighet, livskvalitet, sjuklighet och kända riskfaktorer för
hjärt-3 och kärlsjukdom. I studien jämfördes bland annat råd om måttlig lågkolhydratkost (definierat som ≤ 40 E% kolhydrater) och strikt lågkolhydratkost (definierat som ≤ 20 E% kolhydrater) mot lågfettskost (definierat som ≤ 20 E% fett). Det konstaterades då att det fanns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att lågkolhydratkosterna hade en mer gynnsam effekt på vikt vid 6 månader (men ej på kroppsfett eller fettfri massa) men likartad effekt av de båda dieterna vid 12 månader. Man fann även ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att strikt lågkolhydratkost hade en mer gynnsamt effekt på triglycerider, fasteglukos, HbA1c och fasteinsulin vid 6 månader. Råd om måttlig lågkolhydratkost hade mer gynnsam effekt på HDL-nivåer och diastoliskt blodtryck vid 6 månader och HDL-HDL-nivåer och triglycerider vid 12 månader. I samma jämförelse var råd om lågfettskost mer gynnsamt för totalkolesterol vid 6 månader. I övrigt var effekterna likvärdiga eller med otillräckligt underlag.
Utöver SBUs rapport har flera systematiska litteraturstudier publicerats på området de senaste åren. Kortsiktig viktnedgång kan uppnås oberoende om dieten har lågt kolhydratinnehåll eller var balanserad enligt Naude et. al. [16]. Samma forskarlag konstaterade också att de finns en mycket liten eller ingen skillnad på påverkan på kardiovaskulära- eller diabetesriskfaktorer mellan dieterna.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att genom en systematisk litteraturstudie undersöka det vetenskapliga stödet för påståendet att makronutrientfördelningen är påverkande vid viktnedgång och har effekt på kardiovaskulära riskfaktorer. Studiens frågeställningar lyder:
Är isokaloriska dieter med lågt kolhydratinnehåll (≤ 45 E%) effektivare än dieter med lågt fettinnehåll (≤ 25E%) för viktnedgång hos vuxna, överviktiga personer på kort (veckor) eller lång (månader) sikt?
Finns det någon skillnad hos ovan nämnda dieter med avseende gynnsam eller ogynnsam påverkan på riskmarkörer för kardiovaskulär sjukdom hos samma population?
3. Metodbeskrivning och etiska överväganden 3.1. Inklusions- och exklusionskriterier
3.1.1. Studietyper
Urvalet skulle bestå av randomiserade kontrollerade studier på människor publicerade på engelska. Studierna skulle finnas tillgängliga i fulltext i MEDLINE via PubMed och Örebro universitetsbibliotek samt vara publicerade de senaste tio åren (2006-2015). Studier med mindre än 10 deltagare randomiserade till vardera gruppen exkluderades.
4 3.1.2. Deltagare
Studiedeltagarna skulle uteslutande vara vuxna personer (över 18 år) och överviktiga eller obesa (BMI 25 eller högre). Gravida eller lakterande kvinnor krävdes vara exkluderade ur studiepopulationen.
3.1.3. Interventioner
Studiegrupperna skulle vara fördelade till en grupp med lågkolhydratkost och en grupp med lågfettskost. Lågkolhydratkost och lågfettskost definieras i detta fall som ≤ 45% av total E respektive ≤ 25 % av total E. Studier med grupper som inte uppfyllde dessa kriterier exkluderades Ingen övrig hänsyn togs till makronutrientintag. Studiegrupperna tilläts vara parallella eller cross-over med wash-out. Det totala energiintaget skulle vara lika eller jämförbart mellan interventionsgrupperna. Dieterna fick inte vara kombinerade med någon annan typ av interfererande intervention (såsom farmakologisk, kirurgi eller fysisk träning). 3.1.4. Utfallsmått
För att studien skulle inkluderas krävdes att utöver viktförändring måste minst ett utfallsmått på riskmarkör för kardiovaskulär sjukdom rapporteras. Utfallsmåtten: Total viktförändring i kg; BMI (kg/m2). Kardiovaskulära riskmarkörer: systoliskt blodtryck och diastoliskt blodtryck (mmHg); serumkolesterol: LDL, HDL samt totalt (mmol/L); serumtriglycerider (mmol/L); fP-glukos (mmol/L); HbA1c (mmol/mol); fP-insulin (mU/L).
3.2. Sökningsstrategi
Den elektroniska sökningen utfördes i PubMed med följande sökstrategi:
Tabell 1. Sökstrategi i PubMed. Sökning gjord 2015-12-03.
Sökning Söksträng Antal träffar
#1
2006/01:2016/01[mhda] AND english[la] AND humans[mh] AND randomized controlled
trial[pt] 173664
#2
"diet, carbohydrate restricted"[MeSH Terms] OR carbohydrate restricted diet OR "diet, high fat"[MeSH Terms] OR high fat diet OR "diet, fat restricted"[MeSH Terms] OR fat restricted
diet OR "ketogenic diet"[MeSH Terms] OR ketogenic diet 39128
#3
"diastolic blood pressure" OR "systolic blood pressure" OR "serum cholesterol" OR LDL OR
HDL OR" serum triglycerides" OR HbA1c OR "fasting blood glucose" OR "serum insulin" 217202
5 3.3. Datainsamling och analys
3.3.1. Selektion av studier
Författaren genomsökte sökresultatens titel och abstrakt för att identifiera tänkbara studier för inklusion. Av dessa detaljstuderades de som fanns tillgängliga i fulltext via Örebros universitetsbibliotek och matchades för dubbletter och mot de förspecificerade inklusions-/ och exklusionskriterierna. Exkluderade studier presenteras till antalet i en tabell med exklusionsorsak. Inkluderade studier presenteras i en separat tabell innehållande beskrivning av studiepopulationen, intervention, utfallsmått, resultat och kvalitetsbedömning.
3.3.2. Kvalitetsbedömning
De inkluderade studierna är granskade och kvalitetsdömda enligt SBUs mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier [17]. Bedömningen gjordes på egen hand av författaren. Studierna bedömdes avseende risk för systematiska fel, s.k. biasrisk (mallkategori A). Biasrisken bedömdes i kategorierna selektionsbias (bias p.g.a. otillfredsställande sekvensgenereringsprocess eller vid otillfredsställande döljande av allokering), behandlingsbias (vid kännedom om interventionsgrupp för studiedeltagare och personal under studiens gång), bedömningsbias (vid kännedom om tilldelad interventionsgrupp av utfallsbedömaren), bortfallsbias (pga. mängden-, typen- och behandling av inkomplett utfallsdata), rapporteringsbias (vid selektiv rapportering) samt intressekonfliktbias. Risken klassificerades som låg, medelhög eller hög enligt mallen och presenterades i en tabell. Låg sammanfattad risk översattes till hög studiekvalitet, medelhög risk för bias till medelhög studiekvalitet och hög risk för bias till låg studiekvalitet.
3.4. Statistik
Denna uppsats inkluderar ingen meta-analys och statistiska beräkningar bedöms ligga bortom uppsatsens omfattning, således har inga statistiska beräkningar gjorts i samband med sammanställningen av denna översikt.
3.5. Forskningsetiska överväganden
Studierna som är inkluderade i denna översikt skall vara etiskt prövade eller innehålla etiska överväganden. Författaren har gjort sitt yttersta för att inte systematiskt undanhålla, manipulera eller feltolka den data och fakta som påträffats under studiens gång.
6 4. Resultat
4.1 Studieinklusion och -beskrivning
De 452 sökresultaten gallrades och 54 studier valdes ut för granskning. Av dessa 54 studier granskades 51 i fulltext efter att tre studier exkluderats då de inte fanns tillgängliga i fulltext. 44 studier exkluderas då de bedömts inte uppfyllt kriterierna på minst en punkt (tabell 2).
Sju kontrollerade randomiserade studier bedömdes uppfylla kriterierna och inkluderades (tabell 4) [18-24]. Studierna var publicerade mellan 2006-2013. Fyra studier utfördes i USA, två i Storbritannien och en i Australien. Totalt omfattades 440 deltagare som efter interventionsstart följdes upp efter 6 veckor till 15 månader. Studiepopulationsstorleken varierade mellan 27 och 105 deltagare. En studie inkluderade enbart kvinnor, de övriga innehöll både kvinnor och män.
7 [25]
Medelåldern var 30 år eller högre i samtliga studier och medel-BMI var 32 eller högre. Bortfallet varierade mellan 11-43%. Kriterierna för LK varierade mellan 4 och 40 E% kolhydrater och LF mellan 10 och 25 E% fett.
Samtliga sju studier studerade utfallsmåtten vikt eller BMI, systoliskt- och diastoliskt blodtryck, triglycerider, och kolesteroler. HbA1c mättas i sex av studierna, fP-insulin och fP-glukos i fem. 4.2. Sammanställning av biasriskbedömning
Bias utvärderades med hjälp av SBUs mall för kvalitetsgranskning [17]. En sammanfattning av denna utvärdering kan utläsas i tabell 3. Två studier fick den sammanvägda bedömningen ”låg risk för bias” (hög studiekvalitet). De övriga fem studierna bedömdes till ”medelhög risk för bias” (medelhög studiekvalitet).
Tabell 2. Exkluderade studier till antal och orsak till exkludering.
Huvudsaklig orsak till exkludering Antal studier exkluderade
Uppfyller ej makronutrientkriterierna eller ej tillräckligt specificerade. 20
Ingen kcal-kontroll 11
Uppfyller ej deltagarkriterierna eller ej tillräckligt specificerade. 6
Kombination med andra interventioner. 5
Subgruppanalys av- eller uppföljning på redan inkluderad studie. 2
Tabell 3. Sammanfattad biasriskbedöming av inkluderade studier.
Hög bedömd risk för bias markeras med 3, medelhög risk med 2, och låg risk med 1.
Se le kti o n sb ia s B eh an d lin gs b ia s B ed ö mn in gs b ia s B o rtf al ls b ia s R ap p o rte ri n gs b ia s In tr es se ko n fl ik tb ia s Sa mma n fa tt ad b ia sb ed ö mi n n g Ruth et al. 2 1 1 3 1 2 2 McEneny et al. 1 1 1 1 1 2 1 Thomson et al. 3 1 2 2 2 2 2 Lim et al. 1 1 1 1 2 1 1 Davis et al. 1 2 1 2 1 2 2 Keogh et al. 2 1 1 3 2 1 2 McLaughlin et al. 2 1 1 2 2 1 2
8 Ta b e ll 4 . In kl u d er ad e s tu d ier m ed k ri ti er ier . Fö rf at ta re Pub li ka ti o n s år La n d St u d ie d e si gn St u d ie p o p u la ti o n U p p fö lj n in gs ti d In te rv e n ti o n e r B e ak ta d e u tf al lsm åt t R e sul ta t K va li te ts b e d ö m n in g K o m m e n ta r M cL au gh li n e t al . [ 18 ] 2006 U SA R CT , p ar al le ll n =6 5 p åb ö rj ad e . E fte r 18 ve ck o r: n =5 7 (3 3 kv in n o r, 24 mä n ), 5 1 ± 1 0 år , B M I 33 ± 2 , i n su li n re si ste n ta . 18 v e ck o r LK n : 4 0 E% k o lh yd ra te r, 4 5 E% f e tt . L F: 60 % ko lh yd ra te r, 2 5 E% f e tt . 7 50 kc al /d u n d e rs ko tt . V ik t, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, TG , k o le ste ro l. 12 % b o rtf al l ( e xk lu d e ra d e u r d ata ). L K si gn if ik at stö rr e g yn n sa m e ff e kt p å H D L o ch T G . L F h ad e s ig n if ik at stö rr e gy n n sa m e ff e kt p å LD L jä mf ö rt me d LK . M e d e lh ö g. K e o gh e t al . [1 9] 2007 A u str al ie n R CT , p ar al le ll n =4 4 p åb ö rj ad e . E fte r 12 ve ck o r: n =2 5 (1 7 kv in n o r, 8 mä n ), 4 8, 7 ± SE M 1 ,5 å r, B M I 3 3 ± SE M 1 . n =1 3 vi d 52 v e ko r. 6, 1 2, 5 2 ve ck o r LK : ~ 33 E % k o lh yd ra te r, 2 7 E% f e tt . L F: 60 E % ko lh yd ra te r ~ 20 E % f e tt . To ta lt ~6 00 0 kJ . V ik t, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, fa ste in su li n , f as te gl u ko s, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 43 % b o rtf al l v id 1 2 ve ck o r (e xk lu d e ra d e u r d ata ). In ga si gn if ik an ta s ki ll n ad e r me ll an in te rv e n ti o n sg ru p p e rn a. M e d e lh ö g. D av is e t al . [ 20 ] 2009 U SA R CT , p ar al le ll n =1 05 p åb ö rj ad e ( 82 kv in n o r, 2 3 mä n ), 5 4 ± 7 år , B M I 3 6 ± 6, d ia b e te s me ll itu s ty p 2 . n =9 6 vi d 3 må n , n =8 4 vi d 6 må n , n =8 5 vi d 1 2 må n . 3, 6 , 1 2 må n ad e r LK : 2 5g /d o ch ti ll äts ö ka me d 5 g/ v. L F: 25 E % f e tt . V ik t, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 19 % b o rtf al l v id 1 2 må n ad e r. Si gn if ik an t ö kn in g av H D L i L K jä mf ö rt me d L F vi d 6 , 1 2 må n ad e r. L K si gn if ik an t stö rr e v ik tn e d gå n g vi d 3 må n ad e r me n v ar u tj ämn at vi d 6 o ch 12 må n ad e r. M e d e lh ö g. Th o ms o n e t al . [2 1] 2010 U SA R CT , p ar al le ll n =4 0 an ta gn a (4 0 kv in n o r, 0 mä n ), 5 6 ± 9 år , B M I 3 2 ± 3, in va si v b rö stc an ce r. n =3 2 sl u tf ö rd e 24 v e ck o r LK : ≤ 35 E % k o lh yd ra te r, 3 5-40 % E fe tt . L F: 55 -6 0 E% ko lh yd ra te r, 2 5 E% f e tt . 5 00 kc al u n d e rs ko tt . B M I, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, fa ste in su li n , f as te gl u ko s, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 20 % b o rtf al l. L K s ig n if ik an t stö rr e sä n kn in g av T G . L F si gn if ik an t stö rr e sä n kn in g av s ys to li sk t b lo d tr yc k. In ga ö vr ig a si gn if ik an ta s ki ll n ad e r. M e d e lh ö g. Li m e t al . [ 22 ] 2010 A u str al ie n R CT , p ar al le ll n =1 04 p åb ö rj ad e ( 87 kv in n o r, 1 7 mä n ), 4 7 ± 10 år , B M I 3 2 ± 6 . n =6 9 sl u tf ö rd e ( 15 må n ad e r) 3, 1 5 må n ad e r LK : 4 E % k o lh yd ra t, 6 0 E% fe tt . L Fn : 4 0 E% ko lh yd ra te r, 1 0% f e tt . To ta lt 65 00 k J. Ä ve n g ru p p me d h ö g an d e l o mä tt at fe tt sa mt ko n tr o ll gr u p p . V ik t, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, fa ste in su li n , f as te gl u ko s, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 34 % b o rtf al l. V id 3 må n ad e r si gn if ik an t ö kn in g av L D L, H D L o ch sä n kn in g av T G , f as te in su li n i LK jä mf ö rt me d L F. In ge n s ig n if ik an t sk il ln ad me ll an d ie t-gr u p p e rn a vi d 1 5 må n ad e r. H ö g. R u th e t al . [ 23 ] 2013 U SA R CT , p ar al le ll n =5 5 (4 9 kv in n o r, 6 mä n ), 43 ± 12 ¹, B M I 3 7 ± 5. 12 v e ck o r LK : ≤ 4 0 g/ d k o lh yd ra te r, 6 0 E% f e tt . L F: 60 E % ko lh yd ra te r, 2 5 E% f e tt . 5 00 kc al /d u n d e rs ko tt . B M I, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, fa ste in su li n , f as te gl u ko s, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 40 % b o rtf al l. L K h ad e e n s ig n if ik an t² stö rr e s än kn in g av H D L-ko le ste ro l jä mf ö rt me d L F. In ge n ö vr ig s ig n if ik an t sk il ln ad . M e d e lh ö g. M cE n e n y e t al *. [ 24 ] 2013 Sto rb ri ta n n ie n R CT , p ar al le ll n =2 7 re kr yte ra d e s, n =2 4 sl u tf ö rd e ( 15 k vi n n o r, 9 mä n ), 3 9 ± 10 å r, B M I 3 4 ± 1 8 ve ck o r LK : 2 0 E% k o lh yd ra te r, 6 0 E% f e tt . L F: 60 E % ko lh yd ra te r, 2 0 E% f e tt . 5 00 kc al /d u n d e rs ko tt . B M I, s ys to li sk t-/d ia sto li sk t B T, fa ste in su li n , f as te gl u ko s, H b A 1c , T G , k o le ste ro l. 11 % b o rtf al l ( e xk lu d e ra d e u r d ata ). L K h ad e e n s ig n if ik an t stö rr e s än kn in g av TG jä mf ö rt me d L F. In ge n ö vr ig si gn if ik an t sk il ln ad . H ö g. *U p p fö lj n in g ti ll B ra d e ly e t al [ 25 ]. B åd a p u b li ka ti o n e r ta gn a i b e ak ta n d e . ¹M ed el ± S D , ² P <0 ,0 5 . R C T = K on tr ol le ra d r an d om is er ad s tu d ie , L K = L ågk ol h yd ra ti n te rv en ti on sgr u p p , L F = Lå gf et ti n te rv en ti on sgr u p p .
9 4.3. Utfallsmått efter intervention
4.3.1. Viktnedgång
En studie fann en signifikant större viktnedgång hos LK vid uppföljning efter 3 månader [20]. Denna skillnad var dock utraderad i uppföljningen vid 6 och 12 månader. Ingen av de övriga studierna kunde finna någon signifikant skillnad i viktnedgång mellan de jämförda interventionsgrupperna.
4.3.2. Lipider
Samtliga studier fann överlag betydande förbättringar i interventionsgrupperna med signifikanta, gynnsamma förändringar av riskmarkörerna i båda interventionsgrupper. Mellan interventionsgrupperna var skillnaderna mer sällsynta. Fyra studier fann en signifikant sänkning av triglycerider hos LK jämfört med LF (relativa medelförändringsskillnaden för dessa fyra studier var -0,4 mmol/L) [18,21,22,24]. Två studier fann en signifikant skillnad med en gynnsam effekt på HDL i LK [20,22] och två studier fann i motsats till detta en ogynnsam effekt på HDL i LK [18,23]. Två studier fann en signifikant gynnsam förändring av LDL i LF jämfört med LK (relativ medelförändringsskillnad -0,6 mmol/L för dessa två studier) [18,22].
4.3.3. Glukos och insulin
En studie fann en signifikant förbättring av fP-insulin hos LK jämfört med LF (-6,9 mU/L relativ förändringsskillnad vid 3 månader, ingen skillnad vid 15 månader) [22]. Ingen signifikant skillnad vid jämförande av HbA1c eller fP-glukos i någon av studierna.
4.3.4. Blodtryck
En studie fann en signifikant gynnsam effekt på systoliskt blodtryck i LF jämfört med LK (-7,2 mmHg relativ förändringskillnad) [21]. Ingen signifikant skillnad vid jämförande av diastoliskt blodtryck. Ingen av studierna identifierade några könsbundna effekter.
5. Diskussion
5.1. Resultatdiskussion
Denna översikt som inkluderar sju studier med totalt 440 deltagare kunde bara identifiera en studie som fann en signifikant skillnad i viktnedgång mellan interventionsgrupperna och i detta fall var skillnaden temporär. Således anses det inte föreligga någon väsentlig skillnad i viktnedgång mellan grupperna. Detta befäster påståendet att viktnedgången är, i första hand, kopplat till kaloriintag snarare än markonutrientfördelning.
Det är vetenskapligt klarlagt att självrapporterat matintag ofta underskattas [26]. Detta utgör vanligen ett betydande bias i obesitas- och dietforskning och denna specifika översikt
10 antas inte vara något undantag. Ett tänkbart scenario detta kan orsaka är att följsamheten i studierna är sämre än uppmätt vilket i sin tur kan påverka den faktiska skillnaden i intervention mellan grupperna och därmed orsaka ett falskt resultat.
Skillnaderna i påverkan på de kardiovaskulära riskmarkörerna mellan interventionsgrupperna var generellt inte signifikanta. I de fall en skillnad kunde identifieras var de vanligen kopplade till LDL- och HDL-kolesterol samt triglycerider. Fyra av de sju studierna hittade en gynnsam effekt på triglycerider i interventionsgruppen med lågt kolhydratinnehåll jämfört med den med lågt fettinnehåll. Fyra av sju studier måste anses vara ett relativt vagt underlag för att dra vidare slutsatser trots att detta var den vanligaste skillnad som kunde finnas mellan grupperna. Två studier fann en gynnsam skillnad i HDL i interventionsgruppen med lågt kolhydratinnehåll och två studier fann i motsats till detta en gynnsam skillnad i den andra interventionsgruppen vilket gör det hela sammantaget till mycket tvetydigt och av vilket man inte kan dra några slutsatser om eventuella skillnader. De fåtaliga övriga skillnader som hittades kunde tillskrivas endast en av de ingående studierna och bedöms i sammanhanget som irrelevanta.
Vid biasriskbedömningen fick två studier den sammanvägda bedömningen låg risk för bias och fem studier fick bedömningen medelhög risk för bias. De bedömda bristerna var vanligen relaterade till en ospecificerad randomiseringsmetod, betydande bortfallssiffror som inte följts upp, otydligenhet vid rapportering och potentiella intressekonflikter. Ingen av de ingående studierna fick den sammanvägda bedömningen hög risk för bias, ett resultat som annars hade kunnat leda till övervägande om resultatet från denna studie helt bör förkastas i sammanhanget. Samtliga inkluderade studier anses ha tillräckligt hög kvalitet för att vara tillförlitliga och bör därför anses betydande.
På grunda av de relativt vida inklusionskriterierna med avseende på exempelvis uppföljningstid och dietinterventioner föreligger det en heterogenitet mellan de inkluderade studierna som kan ha betydelse. Eventuellt kan en mer omfattande översikt som inkluderar fler studier hitta skillnader mellan inteventionsgrupperna som är kopplat till exempelvis grad av makronutrientrestriktioner och/eller uppföljningstid. Att följa upp detta är dock föremål för vidare forskning.
En viktig aspekt som denna studie inte tar hänsyn till är de psykologiska effekterna av olika dieter. Ingen hänsyn togs heller till påverkan på aptit eller mättnadskänsla, två viktiga faktorer som påverkar en viktreducerande diets praktiska effektivitet. Försöken som är inkluderade i denna studie innefattar interventionsgrupper med jämförbara energiintag. Hade studieupplägget istället baserats på ad libitum-intag av mat med makronutrientrestriktioner
11 hade resultatet möjligen sett annorlunda ut. Stor försiktighet bör beaktas innan resultaten från denna översikt översätts till praktiska råd. Resultatet bör vägas samman de övriga påverkande faktorer som nämns ovan för att formulera de råd som effektivast bromsar den fetmaepidemi som nu sprids världen över.
5.2. Metoddiskussion
Studierurval, datainsamling och bedömningar utfördes egenhändigt av författaren. Detta är moment som enligt SBU [17] och Cochranes handbok för systematiska översikter [27] skall utföras av minst två personer med ett definierat konsensusförfarande. Vid avsaknad av detta bedöms det av författaren föreligga betydande risk för bias inom dessa moment vilket bör tas i beaktande vid värdering av denna översikts relevans.
Brister fanns även i den sökstrategin som användes till denna studie. Sökstrategin får anses ha låg sensitivitet, delvis på grund av att sökningen var begränsad till endast en databas (PubMed), vilket är emot rekommendationen [17,27], och osystematisk, kompletterande sökning gjordes inte. Sökningarna var också medvetet formulerade med hög precision för att nå ett hanterbart antal resultat. Den främsta anledningen till detta val var resursbrist, mer specifikt tid och antal artikelförfattare. Baserat på detta antas underlaget för denna systematiska litteraturstudie inte vara fullständigt komplett och därmed troligen inte inkludera samtlig forskning på området, något som även det bör tas i beaktande.
6. Slutsatser
Denna systematiska översikt kunde inte identifiera någon betydande skillnad i viktnedgång hos vuxna mellan isokaloriska dieter med lågt kolhydratinnehåll eller lågt fettinnehåll. Eventuella skillnader kunde anas med avseende påverkan på kardiovaskulära riskmarkörer (främst kolesteroler och triglycerider) men underlaget bedöms vara för litet och tvetydigt för att dra några bestämda slutsatser kring detta. Lågkolhydratdieter och lågfettsdieter bedöms med denna studie som underlag båda vara beaktansvärda alternativ för viktnedgång hos överviktiga.
12 7. Referenser
1. Folkhälsomyndigheten. Nationella folkhälsoenkäten. Övervikt och fetma. 2015; Tillgänglig via: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-
undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/levnadsvanor/overvikt-och-fetma/. Hämtad 17/11, 2015.
2. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases. 2014. 3. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet 2005 Oct 1;366(9492):1197-1209.
4. World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs) - Fact Sheet N°317. 2015; Tillgänglig via: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. Hämtad 25/11, 2015.
5. Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature 2006 Dec 14;444(7121):875-880.
6. Frigolet ME, Ramos Barragan VE, Tamez Gonzalez M. Low-carbohydrate diets: a matter of love or hate. Ann Nutr Metab 2011 Oct;58(4):320-334.
7. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014 Mar 18;160(6):398-406. 8. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, Cozma AI, Ha V, Kishibe T, et al. Intake of saturated
and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:10.1136/bmj.h3978.
9. Harcombe Z, Baker JS, Cooper SM, Davies B, Sculthorpe N, DiNicolantonio JJ, et al. Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983: a systematic review and meta-analysis. Open Heart
2015;2(1):e000196. doi:10.1136/openhrt-2014-000196.
10. Stradling C, Hamid M, Fisher K, Taheri S, Thomas GN. A review of dietary influences on cardiovascular health: part 1: the role of dietary nutrients. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2013 Dec;13(3):208-230.
11. Fiorentino TV, Prioletta A, Zuo P, Folli F. Hyperglycemia-induced oxidative stress and its role in diabetes mellitus related cardiovascular diseases. Curr Pharm Des
2013;19(32):5695-5703.
12. Bortz WM, Wroldson A, Morris P, Issekutz B,Jr. Fat, carbohydrate, salt, and weight loss. Am J Clin Nutr 1967 Oct;20(10):1104-1112.
13. Livsmedelsverket. Dieter. 2015; Tillgänglig via:
http://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/dieter-och-viktnedgang1/dieter/. Hämtad 27/11, 2015.
13 14. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating
nutrition and physical activity. 2014;5.
15. SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2013;218(ISBN 978-91-85413-59-1).
16. Naude CE, Schoonees A, Senekal M, Young T, Garner P, Volmink J. Low carbohydrate versus isoenergetic balanced diets for reducing weight and cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014 Jul 9;9(7):e100652.
17. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. : SBU; 2014.
18. McLaughlin T, Carter S, Lamendola C, Abbasi F, Yee G, Schaaf P, et al. Effects of moderate variations in macronutrient composition on weight loss and reduction in cardiovascular disease risk in obese, insulin-resistant adults. Am J Clin Nutr 2006 Oct;84(4):813-821.
19. Keogh JB, Brinkworth GD, Noakes M, Belobrajdic DP, Buckley JD, Clifton PM. Effects of weight loss from a very-low-carbohydrate diet on endothelial function and markers of cardiovascular disease risk in subjects with abdominal obesity. Am J Clin Nutr 2008 Mar;87(3):567-576.
20. Davis NJ, Tomuta N, Schechter C, Isasi CR, Segal-Isaacson C, Stein D, et al. Comparative Study of the Effects of a 1-Year Dietary Intervention of a
Low-Carbohydrate Diet Versus a Low-Fat Diet on Weight and Glycemic Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2009 Jul;32(7):1147-1152.
21. Thomson CA, Stopeck AT, Bea JW, Cussler E, Nardi E, Frey G, et al. Changes in body weight and metabolic indexes in overweight breast cancer survivors enrolled in a randomized trial of low-fat vs. reduced carbohydrate diets. Nutr Cancer
2010;62(8):1142-1152.
22. Lim SS, Noakes M, Keogh JB, Clifton PM. Long-term effects of a low carbohydrate, low fat or high unsaturated fat diet compared to a no-intervention control. Nutr Metab
Cardiovasc Dis 2010 Oct;20(8):599-607.
23. Ruth MR, Port AM, Shah M, Bourland AC, Istfan NW, Nelson KP, et al. Consuming a hypocaloric high fat low carbohydrate diet for 12 weeks lowers C-reactive protein, and raises serum adiponectin and high density lipoprotein-cholesterol in obese subjects. Metabolism 2013 Dec;62(12):1779-1787.
24. McEneny J, McPherson P, Spence M, Bradley U, Blair S, McKinley M, et al. Does a diet high or low in fat influence the oxidation potential of VLDL, LDL and HDL
subfractions? Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013 Jul;23(7):612-618.
25. Bradley U, Spence M, Courtney CH, McKinley MC, Ennis CN, McCance DR, et al. Low-fat versus low-carbohydrate weight reduction diets: effects on weight loss, insulin resistance, and cardiovascular risk: a randomized control trial. Diabetes 2009 Dec;58(12):2741-2748.
14 26. Lissner L, Heitmann BL, Bengtsson C. Population studies of diet and obesity. Br J Nutr
2000 Mar;83 Suppl 1:S21-4.
27. Higgins JPT editor. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0. www.cochrane-handbook.org: The Cochrane Collaboration; 2011.
