COPINGSTRATEGIER HOS KVINNOR MED
NYDIAGNOSTISERAD BRÖSTCANCER
En litteraturöversikt
COPING STRATEGIES IN WOMEN WITH NEWLY DIAGNOSED
BREAST CANCER
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 26 oktober 2020 Kurs: K54
Författare: Emilia Kantoniemi Handledare: Sandra Doveson
SAMMANFATTNING Bakgrund
Bröstcancer drabbar cirka 2,1 miljoner kvinnor världen över varje år. En
bröstcancerdiagnos kan innebära många känslomässiga och sociala utmaningar vilket kan leda till ångest och oro. Coping är en process där individen beteendemässigt och kognitivt anstränger sig för att hantera inre och yttre krav utöver det vanliga, vilket vid en
bröstcancerdiagnos kan anses aktuellt. Det är betydelsefullt att sammanställa
förekommande copingstrategier hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer för att identifiera eventuellt behov av stöd och information.
Syfte
Syftet var att beskriva copingstrategier som förekommer hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer.
Metod
Denna studie genomfördes i form av en icke-systematisk litteraturöversikt.
Datainsamlingen genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL. De 15 valda artiklarna kvalitetsgranskades och analyserades genom integrerad analysmetod.
Resultat
Resultaten indikerade att acceptans som copingstrategi förekom på medelnivå samt hög nivå. Positiv omvärdering/positiv tolkning förekom på medelnivå. Exempel på positiv tolkning var att se mastektomi som en livräddande åtgärd. Spirituell coping visades ha en hög förekomst hos religiösa kvinnor. Användning av copingstrategier i form av
undvikande sågs i en studie tyda på ett ökat lidande i form av ökade symtombesvär. Informationssökande från vårdpersonal, internet och böcker ansågs i en studie vara
exempel på socialt stöd i instrumentellt syfte. I en studie visade sig informationssökande ha en effekt av att minska bland annat ångest och oro.
Slutsats
Kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer verkar vidta en rad olika former av
copingstrategier som gensvar på diagnos och dess följder. Utifrån kunskap om dessa kan sjuksköterskan vidta lämpliga omvårdnadsåtgärder för att främja anpassning och god hälsa.
ABSTRACT Background
Breast cancer annually affects about 2.1 million women worldwide. A breast cancer diagnosis may imply various emotional and social challenges which may lead to anxiety and distress. Coping is a process in which an individual undertakes emotional and
behavioural efforts to manage internal and external demands beyond her resources, which often may be relevant following a breast cancer diagnosis.It is of interest to compile coping strategies used by women with newly diagnosed breast cancer in order to determine potential needs of additional support and information among these women.
Aim
The aim was to describe coping strategies that occur among women with newly diagnosed breast cancer.
Method
This study was conducted in the form of a literature review. The data collection was carried out in the databases PubMed and CINAHL. The 15 selected articles underwent a quality review andwere thereafter analysed according to integrated review method. Results
The results indicated thatacceptance as a coping strategy occurred at a medium and high level. Positive reappraisal/positive reinterpretation occurred at a medium level. An example of positive reinterpretation was to see mastectomy as a lifesaving measure. Spiritual coping was shown to occur at a high level in religious women. The presence of avoidance coping was identified in one study to indicate a higher level of symptom bother. Seeking information from healthcare professionals, the Internet and books was considered in a study to be an example of seeking social support for instrumental reasons. Seeking information was shown in one study to have an effect of reducing the level of distress among women.
Conclusions
Women with newly diagnosed breast cancer seem to adopt different coping strategies as responses to diagnosis and its consequences. Relevant nursing interventions can be applied to support adaptation and good health based on identified knowledge.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Bröstcancer ... 1
Coping ... 4
Teoretisk utgångspunkt: Mishels Uncertainty in Illness Theory ... 6
Problemformulering ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 12 Känslofokuserad coping ... 13 Problemfokuserad coping ... 17 DISKUSSION ... 18 Resultatdiskussion ... 18 Metoddiskussion ... 22 Slutsats ... 25 Författares bidrag ... 26 REFERENSER ... 27 BILAGA A-C
INLEDNING
Alla människor är olika och människors behov av stöd och information vid svåra
sjukdomsbesked skiljer sig åt. Att få en bröstcancerdiagnos kan av förståeliga skäl vara ett svårt besked som leder till mycket oro och funderingar. För att kunna ta sig an de
svårigheter som individer med nydiagnostiserad bröstcancer står inför kan det vara väsentligt med utomstående stöd. För att vi som sjuksköterskor ska kunna bidra med det stöd och information som är nödvändigt är det avgörande att ta reda på vilka
copingstrategier som kan förekomma hos patienterna. Då alla individer hanterar en bröstcancerdiagnos på olika sätt är det av vikt att kartlägga dessa copingstrategier för att kunna erbjuda de verktyg som individen är i behov av. Ändamålet med arbetet är att beskriva förekommande copingstrategier hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer för att ge sjuksköterskor kunskap till att ge det adekvata stöd som lämpar sig till den unika patienten. Intresset för att undersöka copingstrategier väcktes i samband med tidigare verksamhetsförlagd utbildning där vi uppmärksammade att patienter har olika sätt att hantera och bearbeta svåra besked. Att vi valde att fördjupa oss kring just bröstcancer grundade sig i att det är den vanligast förekommande cancerformen hos kvinnor i Sverige (Socialstyrelsen, 2019). Arbetet baseras på en litteraturöversikt för att ge en överblick av förekommande copingstrategier hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer.
BAKGRUND Bröstcancer
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor världen över och drabbar cirka 2,1 miljoner kvinnor varje år (World Health Organization [WHO], 2014; International Agency for Research on Cancer, 2019). Dessutom var bröstcancer den näst mest diagnostiserade cancerformen i världen 2018 (WHO, 2020). I Sverige står bröstcancer för cirka 30 procent av alla cancerfall hos kvinnor och drabbar cirka 8000 individer årligen (Socialstyrelsen, 2015). I Sverige drabbas kvinnor i alla åldrar av bröstcancer även om det är vanligare i äldre åldersgrupper (Regionala cancercentrum i samverkan [RCC i samverkan], 2020). Under 2017 avled cirka 1400 kvinnor till följd av bröstcancer i Sverige vilket gör det till den cancerform som orsakar näst flest cancerrelaterade dödsfall hos kvinnor i Sverige (Socialstyrelsen, 2018).
Bröstcancer uppstår från muterade celler i bröstvävnad som har växt till och delat sig ohämmat för att till slut bilda en tumör (Maitra, 2013). Det finns två olika former av bröstcancer: invasiv bröstcancer och cancer in situ (CIS), där CIS inte anses ha förmåga att spridas till omgivande vävnad och kan sägas vara ett förstadium till invasiv cancer (Sattar, 2013). CIS kan i sin tur antingen vara duktal och uppstå i mjölkgångarnas celler, eller lobulär och utgå från bröstkörtellobuli, alltså själva mjölkkörtlarna (Sattar, 2013). CIS kan eventuellt utvecklas till fullt utvecklad cancer (invasiv) om den lämnas obehandlad
(Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 2012). Invasiv cancer innebär i sin tur att onormal celltillväxt har spridit sig utanför mjölkkörtelgångarna eller mjölkkörtlarna och har alltså förmåga att metastasera (Sattar, 2013).
Bröstcancer delas in i olika stadier där de olika stadierna påverkar prognos samt val av behandling. Stadie 0 innebär att det finns en tumör som är begränsad till bröstet och är icke-invasiv (European Society for Medical Oncology [ESMO], 2018). I stadie I är tumören mindre än två centimeter samt begränsad till bröstvävnaden. I stadie II kan det
förutom en tumör på upp till fem cm i bröstet även finnas tumörer i närliggande
lymfkörtlar. Om det ej uppstått tumörer i närliggande lymfkörtlar men att en tumör på över fem cm har utvecklats i bröstet räknas även det till stadie II. Stadie III av bröstcancer innebär att tumören i bröstet växt in i bröstväggen eller huden i bröstet, samt att det finns tumörer i närliggande lymfkörtlar (ESMO, 2018). Stadie IV som är det sista stadiet av bröstcancer innebär att tumören spridit sig i kroppen, det har bildats metastaser (ESMO, 2018).
Symtom och behandling vid bröstcancer
Vid bröstcancer är det vanligt att kunna känna en knöl i bröstet (Sattar, 2013). Andra vanliga symtom som kan upplevas vid bröstcancer är hudförändringar på bröstet, utseendeförändringar av bröstvårta eller vätskande bröstvårta (Sattar, 2013). Inledande undersökningar för att upptäcka och diagnostisera bröstcancer är vanligen mammografi eller ultraljud (Senkus et al., 2015). Vid upptäckt tumör tas ett biopsiprov innan fortsatt behandling planeras (Senkus et al., 2015). Ungefär hälften av all bröstcancer i Sverige upptäcks i samband med mammografiundersökningsom ingår i det nationella
screeningprogrammet(RCC i samverkan, 2020). Ibland upptäcks bröstcancer i ett senare skede där metastaser uppstått vilket kan påverka val av behandling och möjligtvis även prognos. Vanliga behandlingar att genomgå vid bröstcancer är kirurgi för att avlägsna tumören, samt cytostatika eller strålbehandling (Cardoso et al., 2019).
Val av kirurgisk behandling bestäms utifrån olika faktorer såsom tumörstorlek, typ av cancer eller genetiska aspekter såsom förekomst av genuttryck med ökad risk för recidiv (RCC i samverkan, 2020). I största möjliga mån är bröstbevarande kirurgi att föredra, men vid svårare fall är mastektomi befogat (Cardoso et al., 2019; RCC i samverkan, 2020). Mastektomi innebär att bröstvävnad avlägsnas. I samband med mastektomi
rekommenderas bröstrekonstruktion antingen i samband med mastektomin eller i ett senare skede för minskade psykosociala effekter för individen (Cardoso et al., 2019; RCC i
samverkan, 2020). Förändrad kropps- och identitetsuppfattning, ofta även med påverkan på sex- och samliv samt psykiskt välbefinnande, är några psykosociala effekter som påvisats hos mastektomerade kvinnor (Sun et al., 2018).
Cytostatika är en grupp läkemedel som skadar samt hämmar tillväxt av cancerceller (RCC i samverkan, 2019a). Då läkemedlet även påverkar friska celler är det vanligt med
biverkningar (RCC i samverkan, 2019a). Illamående och kräkningar är en av de mest välkända biverkningarna av cytostatikabehandling (Naito et al, 2020). I en studie där det undersöktes vilka biverkningar av cancerbehandling som påverkade patientens
välbefinnande mest var smärta, hårbortfall, trötthet och illamående de vanligast
förekommande (Niklasson et al, 2017). Behandling med cytostatika är vanligt att få upp till ett års tid, men allt från några månaders behandling är normalt (RCC i samverkan, 2019a). I likhet med cytostatika påverkar strålbehandling även friska celler. Efter avslutad
behandling kan det sticka och spänna i vävnaden vid det behandlade området, svullnad är även vanligt förekommande (RCC i samverkan, 2019b).
Systemisk behandling såsom cytostatika, hormon- och strålbehandling kan även påverka fertiliteten genom exempelvis behandlingsinducerad menopaus eller teratogena
läkemedelseffekter (Cardoso et al., 2019). Rädsla för fertilitetspåverkan och eventuell infertilitet har påvisats hos en del kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling (Senkus et al., 2014). Då exempelvis teratogena effekter av hormonbehandling och cytostatika kan
finnas kvar även efter utsatt behandling kan bröstcancerdrabbade kvinnor erbjudas kontakt med fertilitetsmottagning för fertilitetsbevarande behandling såsom äggfrysning (RCC i samverkan, 2020).
Psykosociala aspekter vid bröstcancerdiagnos
I samband med en bröstcancerdiagnos kan många känslomässiga och sociala utmaningar uppstå (RCC i samverkan, 2020). Dessa utmaningar och känslor kan ofta resultera i ångest och oro; en oro över vad som kommer att ske samt en oro över den livshotande sjukdom som man befinner sig i (RCC i samverkan, 2020). Känslomässigt stöd är av stor vikt för den drabbade. Som stöd bör varje patient erbjudas en kontaktsjuksköterska som är till för att främja god kommunikation och information mellan sjukvård och patient (SOU
2009:11). Denne ämnar även att öka patientens delaktighet i sin egen cancervård (SOU 2009:11). Enligt patientlagen (SFS 2014:821, kap. 3, 1 §) har alla patienter även rätt till information om biverkningar av aktuell behandling, vilket kan underlätta för den bröstcancerdrabbade individen.
Att få en bröstcancerdiagnos kan eventuellt upplevas som en traumatisk händelse då cancer ofta associeras med lidande och obehag. Detta har påvisats i en studie av Inan et al. (2016) där studiedeltagarna även upplevde rädsla, sorg, oro och förtvivlan som reaktioner på en bröstcancerdiagnos. Studier har påvisat att förekomst av ovisshet efter en
bröstcancerdiagnos kan kopplas till rädsla och negativ påverkan på livskvalitet (Levesque et al., 2020; Inan, et al., 2016). Ovissheten härstammade bland annat från rädslor och farhågor inför sjukdomen som potentiellt livshotande, den kommande behandlingen och dess eventuella biverkningar, samt eventuell påverkan på sociala relationer (Inan et al., 2016; Levesque et al., 2020). Andra symtom som dokumenterats hos kvinnor med
nydiagnostiserad bröstcancer är en ökad ångest samt sömnproblem under framför allt den första månaden efter diagnos (Liao et al., 2015). Nervositet och ängslan hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer har i vissa fall kopplats till en konsekvent förhöjd psykisk och fysisk påfrestning (Park et al., 2017).
Som tidigare nämnts drabbas kvinnor i alla åldrar av bröstcancer. Hälften av dessa kvinnor är i yrkesverksam ålder (Söderman et al., 2019). Enligt en svensk studie publicerad 2017 var det 71 procent av kvinnorna i yrkesverksam ålder som hade sjukfrånvaro under det första året efter konstaterad bröstcancerdiagnos (Kvillemo et al., 2017). Det är alltså relativt vanligt med sjukfrånvaro vid bröstcancer vilket kan tänkas leda till ekonomiska svårigheter i vissa fall. Detta kan medföra oro och stress för individen. Upplevelsen av ytterligare stressorer utöver själva cancersjukdomen såsom relationsproblem eller
ekonomiska svårigheter under de första månaderna efter en bröstcancerdiagnos har kunnat kopplas till förvärrade fysiska symtom under det följande året hos vissa
bröstcancerpatienter (Harris et al., 2017). Nydiagnostiserad bröstcancer
Denna litteraturstudie kommer att utgå från den första tiden efter ett bröstcancerbesked, vilket kommer att likställas med nydiagnostiserad bröstcancer. Det saknas dock en vedertagen definition av nydiagnostiserad bröstcancer. Därmed kommer den första tiden efter ett bröstcancerbesked att här avses som högst fyra månader efter konstaterad diagnos. Detta bedöms vara en passande tidsram då patienten kommit igång med behandling men är tillräckligt nära i anslutning till diagnos för att man eventuellt inte hunnit bearbeta allt vad en bröstcancerdiagnos innebär.
Coping
Flertalet teorier berör coping och coping som svar på stressorer. Detta arbete kommer främst att utgå från Lazarus och Folkmans (1984) teori om coping som svar på stress samt kategorisering av copingstrategier enligt Carver et al. (1989).
Enligt Lazarus och Folkman (1984, s.141) definieras coping som en process av “...
constantly changing cognitive and behavioral efforts to manage specific external and/or internal demands that are appraised as taxing or exceeding the resources of the person
[kursiverat i original]”. Coping kan anses vara en högst individuell och skiftande process, där en individ hanterar och reagerar på en specifik situation utifrån dennes resurser samt dess relation med omgivningen och miljön (Lazarus & Folkman, 1984). Allteftersom relationen mellan individen och omgivningen förändras kan en individs copingstrategier ändras från att exempelvis baseras på känslomässiga strategier i vissa perioder till att vid andra tillfällen vara mer problemlösningsorienterade (Lazarus & Folkman, 1984). Vidare understryker Lazarus och Folkman (1984) att coping inte bör likställas med att individen ”bemästrar” stressoren, utan att effektiv coping snarare tillåter personen tolerera, acceptera eller att ignorera det som inte går att kontrollera eller övervinna.
Copingstrategier
Stanisławski (2019) definierar copingstrategier som känslomässiga, kognitiva eller beteendemässiga gensvar på stress som associeras med en viss typ avyttring såsom exempelvis problemlösning, undvikande eller att söka socialt stöd. Lazarus och Folkman (1984) beskriver känslofokuserade copingstrategier som kognitiva processer ämnade att minska emotionell påfrestning och innefattar strategier såsom exempelvis undvikande, förminskning av stressoren, distansering, önsketänkande, självklandrande och att söka socialt stöd. Undvikande kan bland annat innebära att undvika att tänka på ens stressor, exempelvis genom att sysselsätta sig med aktiviteter, att minska på
problemlösningsorienterade strategier eller att skjuta upp på uppgifter kopplade till ens svårigheter (Stanisławski, 2019). Distansering som copingstrategi kan exempelvis yttra sig genom användning av humor eller berusning (Stanisławski, 2019). Problemfokuserade copingstrategier är å andra sidan ofta riktade mot att exempelvis definiera problemet eller att generera alternativa lösningar och liknar till viss del strategier ämnade för
problemlösning (Lazarus & Folkman, 1984). Problemlösning involverar aktiva kognitiva och beteendemässiga handlingar att handskas med svårigheter och innefattar exempelvis handlingar att förstå en viss situation, att försöka förutspå händelseförlopp och att välja lämpliga lösningar för ens situation (Stanisławski, 2019).
Baserat på deras arbete om coping och stress utvecklade Lazarus och Folkman ett
frågeformulär kallat ”Ways of Coping Checklist” (WCCL) för att underlätta fastställning av copingstrategier i forskning (Lazarus & Folkman, 1984). I WCCL delas känslomässig och problemorienterad coping in i åtta underkategorier (Folkman et al., 1986). De
copingstrategier som Lazarus och Folkman identifierat genom WCCL är bland annat ”planerande problemlösning” som innebär medvetna problemorienterade handlingar att förändra sin situation, ”undanflykt-undvikande”, som innefattar önsketänkande och beteendemässiga handlingar att undkomma eller undvika stressoren samt ”acceptans av ansvar” där individen vidkännerens egna roll med att försöka ställa allt tillrätta med det upplevda problemet (Folkman et al., 1986). Fler identifierade copingstrategier är ”positiv omvärdering” där individen tolkar händelser som möjligheter för personlig utveckling, ”konfrontativ coping” som innefattar aktiva mellanmänskliga handlingar för att förändra
sin situation och ”distansering”, där individen försöker skapa ett positivt synsätt genom att tillämpa handlingar som distanserar en själv från stressoren (Folkman et al., 1986). Utöver dessa identifierades även ”självkontroll” som innebär att individen reglerar sina känslor och handlingar samt ”att söka socialt stöd” som innebär sökande efter stöd i form av information eller känslomässigt stöd (Folkman et al., 1986). Konfrontativ coping och planerande problemlösning faller in under problemlösningsorienterad coping och undanflykt-undvikande, distansering, självkontroll, att söka socialt stöd, acceptans av ansvar samt positiv omvärdering anses vara känsloorienterade copingstrategier (Folkman et al., 1986).
”COPE” är ett annat multidimensionellt mätinstrument för att fastställa copingstrategier som förekommer som svar på stress (Carver et al., 1989). Carver et al. (1989) erkände att Lazarus och Folkmans uppdelning av coping i form av känslomässig respektive
problemfokuserad coping var lämplig men något förenklad och utvecklade utifrån detta 13 copingkategorier som de ansåg relevanta. Fem av dessa berör problemfokuserad coping och innefattar subkategorierna aktiv coping, planering, hämmande av konkurrerande aktiviteter, coping i form av behärskning samt att söka socialt stöd i instrumentellt syfte. Aktiv coping innebär här att individen vidtar åtgärder för att kringgå eller ta bort
stressoren, eller att förbättra eventuella bieffekter av stressoren (Carver et al., 1989). Planering innebär att tänka hur man ska klara av stressoren och involverar att komma fram med handlingsstrategier, att tänka på lämpliga steg att ta samt hur man bäst hanterar svårigheten (Carver et al., 1989). Hämmande av andra aktiviteter innebär i sin tur bland annat att sätta andra projekt åt sidan eller att försöka att undvika att bli distraherad av andra händelser för att kunna hantera stressoren. Behärskningscoping innebär att individen väntar till dess att en lämplig möjlighet uppstår innan hen agerar genom att behärska sig själv och undviker förhastade copingstrategier. Instrumentellt stöd faller in under problemfokuserad coping då dessa strategier innebär att söka råd, hjälp eller information (Carver et al., 1989). Enligt Svenska Akademiens ordbok (1933) definieras instrumentell som ett hjälpmedel, ofta med en materiell eller praktisk betoning. I detta sammanhang kan copingstrategin att söka socialt stöd i instrumentellt syfte därmed exemplifieras genom att söka information om prognos och behandling samt råd om hur dessa bäst hanteras eller att söka finansiellt stöd i form av sjukersättning eller bostadsbidrag. Vidare kan stöd med praktiska bestyr såsom matlagning eller andra hushållssysslor även utgöra exempel på denna
copingstrategi. Ytterligare fem kategorier berör känsloorienterad coping och benämns som att söka socialt stöd av känslomässiga skäl, positiv tolkning och utveckling, acceptans, förnekande samt att ty sig till religion. Att söka socialt stöd av känslomässiga skäl innebär att individen söker moraliskt stöd, sympati eller förståelse (Carver et al., 1989). De tre kvarvarande underkategorierna benämns som mindre användbara och innefattar att fokusera på känslor, beteendemässigt avskärmande samt mentalt avskärmande (Carver et al., 1989). Att fokusera på känslor och ventilera dessa innebär att individen tenderar att fokusera på svårigheten och de känslor som uppstår som en följd av denna.
Beteendemässig avskärmning innebär att individen minskar handlingar riktade att hantera stressoren, vilket ibland även innebär att individen helt ger upp försök att hantera en eventuell stressor och är därigenom kopplad till fenomenet hjälplöshet (Carver et al., 1989). Mental avskärmning liknar det som Folkman et al. (1986) benämnde som
undanflykt-undvikande, där individen avskärmar sig från stressoren genom aktiviteter som fungerar som distraktion (Carver et al., 1989).
Coping vid bröstcancer
Kopplat till det svåra besked som en bröstcancerdiagnos kan anses vara innebär beskedet i sig eventuellt att personen måste anta en copingprocess gentemot själva
bröstcancerdiagnosen, samt dels anta copingstrategier för att bearbeta och hantera cancerbehandlingen som följer diagnosen (Matthews et al., 2017). Tiden mellan en bröstcancerdiagnos och påbörjad behandling har ofta setts präglas av en ökad ångest och oro samt psykisk påfrestning som en följd av ovisshet inför hur ens livskvalitet kommer att påverkas av diagnosen och behandlingen (Agarwal et al., 2013). I en studie där kvinnor med bröstcancer fick svara på frågor angående sjuksköterskans roll inom
bröstcancervården var det en övervägande del som tyckte att erbjudet stöd och information var värdefullt för att göra deras behandling och återhämtning lättare (Eley et al., 2008). Ofta uppmärksammas inte individernas psykosociala behov av sjukvården trots att dessa behov ofta är stora (RCC i samverkan, 2020). Detta tyder på att sjuksköterskan har en betydande roll att stötta patienten vid ett bröstcancerbesked.
Teoretisk utgångspunkt: Mishels Uncertainty in Illness Theory
I Mishels omvårdnadsteori “Uncertainty in Illness” (1988) kopplas konceptet av ovisshet vid allvarliga sjukdomstillstånd till coping, där coping förhoppningsvis medför någon form av anpassning till stressoren. Teorin kan kort sammanfattas som att den ger perspektiv på hur individer skapar mening från sjukdomsrelaterade händelser och situationer där ovisshet inför framtiden är högst påtaglig. Detta genom att underlätta beskrivning av de
påfrestningar som en diagnos eller behandling av allvarliga sjukdomstillstånd kan medföra samt de processer som hjälper individer att värdera och reagera på ovisshet vid sjukdom (Mishel, 1990). Utifrån detta kan sjukvårdspersonal utforma relevanta omvårdnadsåtgärder och främja gynnsam anpassning för individen. Mishels omvårdnadsteori kommer att utgöra grund för analys av copingstrategier i resultatdiskussionen.
Mishel beskriver hur sjukdom skapar en obalans genom ovisshet och hur personer därefter anpassar sig med hjälp av coping för att hantera eller införliva ovisshet för att finna mening i ett sjukdomstillstånd eller behandlingsåtgärd (Bailey & Stewart, 2018). I Mishels
ursprungliga omvårdnadsteori baserades hennes koncept av coping som svar på ovisshet som stressor i ett sammanhang av sjukdom på bland annat Lazarus och Folkmans arbete om stress och coping (Bailey & Stewart, 2018). Ovisshet definieras av Mishel som
oförmågan att finna mening i sjukdomsrelaterade händelser och förekommer när individen är oförmögen att exempelvis kunna förutse utfall av händelseförlopp (Mishel, 1988). Enligt teorin uppstår ovisshet exempelvis på grund av informationsbrist vid för individen viktiga händelser, eller när sjukdomsutveckling eller relaterade behandlingsåtgärder ter sig oförutsägbart eller inkonsekvent (Mishel, 1988). Ovisshet kan antingen ses som en fara, där individen ser ett möjligt negativt utfall av sin sjukdom eller som en möjlighet, där individen genom förhoppning att sjukdomen medför något positivt förblir hoppfull om ett positivt utfall av sjukdomen (Mishel, 1988). När ovisshet ses som något hotfullt kan copingstrategier enligt Mishel exempelvis användas för att hantera den känslomässiga reaktionen på sjukdomen som ett potentiellt hot (Mishel, 1988). När ovissheten värderas som en möjlighet fungerar copingstrategier för att bevara den inställningen och förstärka känslan av hopp för ett eventuellt positivt utfall (Mishel, 1988). Om copingstrategierna inte leder till acceptans eller anpassning utan ovisshet fortsatt ses som fara kan det resultera i exempelvis emotionell stress för individen. I dessa fall är det av vikt att sjuksköterskan
vidtar omvårdnadsåtgärder ämnade att minska negativa effekter genom att rikta in sig på individens källor till ovisshet (Mishel, 1988).
Ovisshet föregås enligt Mishel (1988) av en stimulistruktur som består av tre komponenter: symtommönster, bekantskap med händelser, samt händelsekongruens och förser individen med information om stressoren som bearbetas och påverkar ovisshet. Symtommönster syftar på i vilken utsträckning symtom förekommer med tillräcklig följdriktighet för att upplevas kunna ha ett mönster och möjliggör igenkänning av situationer (Mishel, 1988). Bekantskap med händelser syftar på i vilken utsträckning en situation är återkommande, repetitiv eller innehåller igenkännbara tecken. Händelsekongruens kan tolkas syfta på i vilken grad det förutsedda och det upplevda faktiskt överensstämmer med varandra. Om det förväntade överensstämmer med det som individen sedan upplever indikeras stabilitet och reliabilitet, vilket möjliggör tolkning och förståelse av en situation (Mishel, 1988). Dessa tre komponenter av stimulistrukturen influeras i sin tur av två variabler: kognitiv kapacitet och strukturförsörjare (Mishel, 1988). Kognitiv kapacitet utgörs av individens möjlighet att motta och bearbeta information. Mishel menar att sjukdom i sig själv är en uppmärksamhetskrävande distraktion som kan hämma en individs kognitiva förmåga. Andra distraherande faktorer utgör exempelvis smärta och obehag, läkemedelspåverkan samt ett nedsatt näringstillstånd såsom malnutrition eller undernäring (Mishel, 1988). En nedsatt kognitiv kapacitet kommer hämma individens förmåga att uppfatta och förstå symtommönster, bekantskap med händelser och huruvida händelser överensstämmer med det förväntade (Mishel, 1988). Strukturförsörjare är i sin tur för individen tillgängliga resurser som underlättar tolkning av stimuliramen och utgörs av bland annat utbildning, socialt stöd och trovärdig auktoritet och kan minska ovisshet både indirekt och direkt (Mishel, 1988). Strukturförsörjare minskar ovisshet direkt genom att individen förlitar sig på dessa för att tolka händelser, exempelvis genom att individens kunskapsnivå förser händelser med en kontext och mening. Indirekt minskning av ovisshet uppnås genom att strukturförsörjare underlättar för individen att utröna mönster av symtom eller igenkänning av händelser. Detta kan exempelvis ske genom att individen genom socialt stöd får
möjlighet att klargöra en situation genom diskussion eller stödjande interaktioner (Mishel, 1988). Strukturförsörjare i form av trovärdig auktoritet syftar på graden av förtroende individen har till hälso- och sjukvårdsförsörjare såsom sjuksköterskor eller läkare. Enligt Mishel (1988) kan sjuksköterskor stärka stimulistrukturen genom att förse individen med information om orsaker och konsekvenser av sjukdomssymtom eller behandlingsförlopp vilket i sin tur kan minska ovisshet och möjliggöra anpassning. Genom att förse individer med stöd och information möjliggör sjuksköterskor att händelser och situationer uppfattas som bekanta samt att eventuella biverkningar och upplevelser av dessa överensstämmer med den uppfattning som individerna hade innan situationen uppstod. Omvårdnadsteorin belyser därmed vikten av att vårdgivare förser individer med adekvat stöd och information för att hantera ovisshet (Bailey & Stewart, 2018).
Problemformulering
I Sverige drabbas årligen 8000 individer av bröstcancer vilket medför stora konsekvenser i form av bland annat ökad oro, ångest samt behandling och biverkningar för dessa kvinnor. En bröstcancerdiagnos kan därmed innebära både känslomässiga och sociala utmaningar. Med hjälp av copingstrategier kan individen hantera och bearbeta både psykosociala som fysiska aspekter av en bröstcancerdiagnos och dess behandling. Coping vid bröstcancer är ett välstuderat område där forskningen behöver sammanställas för att skapa en överblick av vilka copingstrategier som förekommer hoskvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer.
Genom att uppmärksamma olika copingstrategier och egenskaper som personer med nydiagnostiserad bröstcancer uppvisar kan kännetecken för exempelvis extra behov av stöd och information identifieras för att förebygga långvariga negativa effekter av ett
bröstcancerbesked och dess behandling.
SYFTE
Syftet var att beskriva copingstrategier som förekommer hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer.
METOD Design
För att kunna beskriva copingstrategier som förekommer hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer genomfördes en icke-systematisk litteraturöversikt omfattande den senaste forskningen inom ämnet. En litteraturöversikt är en
sammanställning av studier inom ett visst forskningsområde (Polit & Beck, 2017). En litteraturöversikt kan bland annat ämna att beskriva det aktuella kunskapsläget inom ett visst forskningsområde (Forsberg & Wengström, 2015). Genom att sammanställa resultat från relevant forskning kan litteraturöversikter underlätta för vårdpersonal att hålla sig uppdaterad om den senaste forskningen vilket eventuellt möjliggör att vård som bedrivs är evidensbaserad och à jour. Då det finns en gedigen mängd litteratur på ämnet bröstcancer och coping ansågs en studiedesign i form av icke-systematisk litteraturöversikt därmed som ett passande medel för att presentera resultat från dessa i en mer överskådlig och lättillgänglig form. Med tanke på tillgängliga resursramar ansågs en osystematisk litteraturöversikt vara en lämplig metoddesign. Genom att följa specifika principer och tillvägagångssätt säkerställs att exempelvis partiskhet inte influerar slutsatser när kunskap ska sammanfattas (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017). Detta ökar tillförlitligheten av eventuella analyser och resultat som görs. Med detta i åtanke ämnades denna litteraturöversikt att vara så systematisk som möjligt i dess genomförande. Urval
Avgränsningar
För att begränsa mängden sökresultat samt säkerställa att dessa skulle vara av hög kvalitet valdes följande kriterier som avgränsningar vid artikelsökning. Alla inkluderade studier skulle ha genomgått så kallad peer review, där studierna kritiskt granskats och utvärderats av forskare verksamma inom det aktuella ämnet (Polit & Beck, 2017). Enligt Polit och Beck (2017) indikerar publicering i en tidskrift där artiklar genomgår peer review artiklar av mer högkvalitativt och tillförlitligt innehåll. Utöver detta skulle studierna även vara publicerade mellan 1 januari 2010 och 2september 2020 för att säkerställa att
litteraturöversikten baserades på aktuell forskning. Genom att sätta en tydlig tidsram underlättas dels urval samt eventuell reproducering av litteraturöversikten (Polit & Beck, 2017). Slutligen skulle artiklarna vara skrivna på engelskaför att säkerställa att
Inklusionskriterier
Baserat på vilka som främst drabbas av bröstcancer bestämdes att enbart inkludera artiklar där studiepopulationen bestod av vuxna kvinnor över 18 år som drabbats av bröstcancer. Inkluderade studier skulle beröra nydiagnostiserad bröstcancer och därmed som mest sträcka sig till fyra månader efter konstaterad diagnos. Alla stadier av bröstcancer inkluderades för att möjliggöra ett brett urval av copingstrategier. Såväl kvalitativa som kvantitativa studier ochen så kallad mixed methods-studie inkluderades för att säkerställa ett så brett perspektiv som möjligt på copingstrategier hos dessa kvinnor. En förenklad beskrivning av kvalitativa studier är att dessa ämnar tolka och förstå subjektiva fenomen såsom upplevelser och erfarenheter (Forsberg & Wengström, 2015). Enligt Forsberg och Wengström (2015) strävar kvantitativa studier att objektivt klassificera och förklara resultat för att därefter ofta redovisas i numerisk form. Mixed methods-studier är i sin tur en kombination av både kvalitativ och kvantitativ inriktning med förhoppning att belysa olika perspektiv av det studerade ämnet (Forsberg & Wengström, 2015). Copingstrategier kan bland annat ses som en form av psykologisk anpassning hos en individ och kan därmed eventuellt ses som fenomen av mer subjektiv natur. Detta utesluter dock inte att olika copingstrategier kan grupperas och objektivt värderas och därför ansåg vi det vara önskvärt att inkludera studier med alla dessa tre ansatser för att möjliggöra ett så
mångfacetterat perspektiv som möjligt. Exklusionskriterier
Enligt Polit och Beck (2017) ska en högkvalitativ litteraturstudie enbart baseras på
primärkällor. Med detta i åtanke exkluderades därmed andra litteraturöversikter samt källor i annan formän artiklar med presentation av en originalstudie. Då syftet var att beskriva copingstrategier hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer valdes artiklar med närståendeperspektiv att exkluderas. Studier med avsaknad av forskningsetiska överväganden exkluderades i enlighet med Helsingforsdeklarationen.
Datainsamling
Datainsamlingen har skett i databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), där studier sökts fram och valts ut med hjälp av tidigare nämnda avgränsningar samt inklusions- och exklusionskriterier.PubMed är en omfattande databas som innehåller cirka 21 miljoner titlar av vetenskaplig litteratur med främst grund från de medicinska vetenskaperna. I CINAHL förekommer främst litteratur från det vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014).
En inledande databassökning genomfördes i april 2020 när en projektplan inför det kommande självständiga arbete utfördes. Denna sökning utfördes för att säkerställa att tillräckligt med forskning och studier fanns att finna inom det aktuella ämnet. Utifrån arbetets bärande begrepp coping och bröstcancer identifierades relevanta söktermer för artikelsökningar i databaser via Svensk MeSH. Somliga av dessa söktermer identifierades i samband med sökningen under projektplanen medan andrafanns med stöd av bibliotekarie från Sophiahemmet Högskolas bibliotek vid en databassökningsgenomgång 31 augusti 2020. Medical Subject Headings (MeSH) är en kontrollerad ordlista för medicinska ämnesrubriker producerat av National Library of Medicine (National Library of Medicine, 2020). MeSH används för att hitta söktermer till olika databaser med biomedicinskt och hälsorelaterat ursprung, däribland till databasen PubMed (National Library of Medicine, 2020). Svensk MeSH är i sin tur en översättning av MeSH och tillhandahålls av Karolinska
Institutet Universitetsbiblioteket (Karolinska Institutet Universitetsbiblioteket, u.å.). Med Svensk MeSH söker man efter MeSH-termer med hjälp av svenska sökord.
Vid genomförande av artikelsökningar finns det behov av att kombinera olika söktermer för att få större andel relevanta studier i sin sökträff, vilket kan göras med Booleska sökoperatorer (Kristensson, 2014). Booleska sökoperatorerna AND och OR har använts vid databassökningen för att antingen inkludera en sökterm (AND) eller söka med två synonymer eller närliggande begrepp intill varandra och därmed använda OR mellan de olika termerna (Kristensson, 2014). OR och AND är två sökoperatorer som ökar
sensitiviteten på sökningen.
Med hjälp av svensk MeSH identifierades MeSH-termerna för bröstcancer samt coping. “Breast Neoplasms” (bröstcancer) och “Adaptation, Psychological” (coping) användes vid sökning i PubMed. Mellan dessa söktermer användes den booleska sökoperatorn AND i sökningen i och med att båda dessa termer behövde finnas med i de framsökta artiklarna. Även ämnesordet Breast Neoplasms/psychology inkluderades för att få in en mer
psykologisk aspekt av bröstcancer och inte enbart en medicinsk. Även i CINAHL kunde “Breast Neoplasms” tillämpas i sökningen. Här valdes att endast inkludera underrubrikerna “Breast neoplasms/psychosocial factors” och “Breast neoplasms/diagnosis” för att utesluta irrelevanta perspektiv av bröstcancer. För att möjligen få en sökning inriktad på
nydiagnostiserad bröstcancer användes ämnesordet “Breast neoplasms/diagnosis”. I CINAHL användes söktermen “Coping” då detta är den officiella termen i CINAHL Subject Headings, CINAHL:s motsvarighet till MeSH. Coping tillämpades med den booleska sökoperatorn AND. För att utöka antalet resultat i CINAHL applicerades även “Adaptation, Psychological” som synonym till “Coping” med den booleska sökoperatorn OR. Initialt söktes artiklar publicerade inom tidsramen 1 januari 2015 till och med 2 september 2020 för att den senaste forskningen inom ämnet skulle inkluderas. Dock utökades sedan sökningen till att även innefatta studier publicerade från och med 1 januari 2010.
För att utföra en gedigen litteratursökning sorteras först bedömda oväsentliga artiklar bort utifrån titel och abstrakt (Rosén, 2017). Efter genomförda sökningar i PubMed och CINAHL lästes först samtliga titlar igenom tillsammans av författarna för att sedan fortsätta läsning av abstrakts till de studier som ansågs relevanta. Även läsningen av abstrakts gjordes tillsammans av de två författarna för att redan då kunna diskutera
relevans av studien kopplat till syftet av detta arbete. De artiklar som valts utifrån abstrakt lästes i fulltext (Rosén, 2017) där de artiklar som bedömdes väsentliga för arbetet sedan inkluderades i resultatdelen. Inläsning av artiklar i fulltext gjordes på separat håll för att sedan jämföra utvalda artiklar. Enligt Rosén (2017) bör artiklar där oenighet uppstått mellan författarna tas vidare för fortsatt prövning. Med detta i åtanke togs de studier som författarna var oense om vidare för fortsatt genomgång tillsammans. Arbetets resultatdel baseras på 15 vetenskapliga artiklar för att möjliggöra en tillräckligt gedigen analytisk grund för en litteraturöversikt. Redogörelse över datainsamlingen finns redovisade i Bilaga A: Presentation av datainsamling. De artiklar som inkluderades i resultatdelen finns
redovisade i Bilaga C: Matris över inkluderande artiklar. Kvalitetsgranskning
Enligt Friberg (2017) ska en kvalitetsgranskning av valda studier följa
att inkluderas i arbetet. Genom att enbart inkludera studier av högre kvalitet stärks i sin tur litteraturstudiens validitet då dess resultatdiskussion baseras på primärstudier med
trovärdiga resultat. Kvalitetsgranskningen av valda studier utgick från Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag som baseras på Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget utgår från en tregradig skala där artiklar granskas utifrån olika kriterier och sedan klassificeras antingen III = låg kvalitet, II = medel kvalitet eller I = hög kvalitet. I Bilaga B redovisas fullständig information avseende de olika kvaliteterna. Sådant som granskades i artiklarna var bland annat vilken typ av studie som genomförts, samt huruvida metodbeskrivningen var tydlig och transparent. Utöver detta granskades även ifall studien kunde anses vara aktuell samt studiepopulationens antal. Då eftersträvan fanns för att hålla en så hög vetenskaplig kvalitet som möjligt så är endast artiklar
klassificerade med “I = hög kvalitet” och ”II = medel kvalitet” inkluderade i arbetet. Vi valde därmed att exkludera artiklar klassificerade med ”III = låg kvalitet”. De 15 artiklarna som slutligen inkluderades i arbetets resultat finns redovisade i Bilaga C: Matris över inkluderade artiklar.
Dataanalys
All insamlad data analyserades enligt Whittemore och Knafls (2005) metodbeskrivning för integrerad analysmetod. Integrerad analys är en metod som möjliggör en mer omfattande förståelse av ett studerat fenomen genom att summera resultat från litteratur oavsett ansats, vare sig denna är av empirisk eller teoretisk natur (Broome, 1993, i Whittemore & Knafl, 2005). Genom att följa en systematisk analysmetod ökar tillförlitligheten av slutsatser genom att minska risken för att eventuell bias eller förförståelse kan påverka
dataanalysprocessen alltför mycket (Whittemore & Knafl, 2005). Enligt Polit och Beck (2017) bör kodning av resultat i primärstudier göras av två olika individer för att öka sannolikheten att tolkningen är korrekt, varför detta tillämpades i identifiering av olika kategorier av copingstrategier i det första analysskedet i detta arbete. Vidare
rekommenderar Polit och Beck (2017) även att eventuella meningsskiljaktigheter mellan kodarna bör diskuteras sinsemellan varpå detta gjordes i de fall detta var aktuellt.
Initialt grupperades på separat håll primärstudiernas resultat in i mindre subteman som svarade på vårt syfte. Därefter kopplades även resultat som inte svarade direkt på syftet men som kopplade till eventuella effekter av funna subteman till dessa för att underlätta tolkning av möjliga teman eller ytterligare undergrupperingar. I det första analysskedet grupperades alltså till viss del alla funna resultat, oavsett om dessa var av direkt relevans för syftet för att möjliggöra en grundlig och tillförlitlig analys i senare skede.
I följande analysfas sammanfattades de subteman som var av relevans för syftet och sammanställdes i en egen tabell för ytterligare jämförelse utifrån specifika egenskaper såsom likheter och olikheter mellan funna copingstrategier. Detta gjordes för att
sammanfatta och organisera data som relaterade till varandra till en mer hanterbar form och därigenom möjliggöra systematisk jämförelse sinsemellan (Whittemore & Knafl, 2005).
Utifrån denna tabell skedde ytterligare en genomgång av funna resultat för att identifiera fler mönster eller samband mellan olika copingstrategier. Först sammanställdes liknande resultat ihop för att uppmärksamma eventuella mönster eller teman såsom exempelvis förekomst av så kallad negativ respektive positiv coping. Därefter jämfördes och noterades eventuella likheter och olikheter för att uppmärksamma kontraster och göra jämförelser,
exempelvis mellan problemlösningsorienterad och känsloorienterad coping. Slutligen grupperades funna resultat i nya subteman som redogörs till fullo som underkategorier i resultatredovisningen.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik handlar om att den forskning som utförs ska ha en etisk utgångspunkt (Kristensson, 2014). Detta innebär att den som bedriver forskning ska ha goda kunskaper om vad detta innebär, allt från informerat samtycke av deltagare till att syftet av studien är etiskt försvarbar (Kristensson, 2014). Då litteraturstudier baseras på andras forskning är det av stor vikt att säkerställa och granska att de vetenskapliga artiklarna som arbetet baseras på följer ett etiskt förhållningssätt (Kristensson, 2014). Enligt etikprövningslagen så ska all forskning inriktad på människor eller biologiskt material från människor godkännas i en etikprövning innan utförande (SFS, 2003:460). Med avseende av detta så har endast artiklar som etikprövats inkluderats.
Det är svårt att helt eliminera subjektivitet och eventuell partiskhet hos författare av litteraturöversikter (Polit & Beck, 2017). Med hänsyn till detta är det av vikt att vara medveten om eventuell förförståelse som kan påverka exempelvis analys av resultat och att i största möjliga mån säkerställa en bibehållen objektivitet genom hela proceduren. I och med detta eftersträvades en tydlig och transparent metodbeskrivning för att redogöra för vår arbetsprocess. Förutom att kontrollera så artiklar inkluderade i detta arbete genomförts utifrån ett etiskt förhållningssätt så krävs det även att författarna till detta arbete inte plagierar eller förvränger data för att forskningen ska antas som etiskt korrekt (Kjellström, 2017). Med hänsyn till detta har inga medvetna plagiat eller fabriceringar genomförts. Det är även av stor vikt att inte ta åt sig äran för andra författares arbete och upptäckter, med avseende detta är det betydande att referera den information som hämtats från andras arbeten (Kristensson, 2014). För att säkerställa detta och därmed utgå från en
forskningsetisk utgångspunkt har noggrann referering enligt APA-systemets referensmall följt genom hela arbetets gång.
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat baserades på 15 vetenskapliga artiklar med både kvantitativ och kvalitativ ansats, samt en studie med mixad metod som ansats (var god se Bilaga C för presentation av inkluderade artiklar). Utifrån dessa artiklar urskildes två huvudsakliga copingkategorier: känslofokuserad coping och problemfokuserad coping. Dessa delades i sin tur in i underkategorier. För redovisning av underkategorier, se Tabell 1. nedan. Tabell 1. Presentation av resultat
Kategorier Känslofokuserad coping Problemfokuserad coping
Underkategorier Acceptans
Positiv omvärdering/positiv tolkning Socialt stöd av känslomässiga skäl Spirituell coping
Undanflykt-undvikande och distansering Fokusera på känslor
Planerande problemlösning Konfrontativ coping
Söka socialt stöd i instrumentellt syfte Uppehåll från vardagens distraktioner
Känslofokuserad coping Acceptans
Acceptans som copingstrategi förekom i ett flertal studier (Ching et al., 2020; Li et al., 2017; Stanton et al., 2018; Toscano et al., 2020). I en studie kartlades förekommande copingstrategier hos kinesiska kvinnor cirka två veckor efter diagnos (Li et al., 2017). Frågeformuläret som besvarades av studiedeltagarna bestod av olika undergrupper av copingstrategier där acceptans var en av dem (Li et al., 2017). Enligt Li et al. (2017) innebär acceptans som copingstrategi att finna sig i situationen man är i men samtidigt avstå tankar om vad som har hänt. Detta fungerar fördelaktigt för individen. Svaren till frågorna som berörde den aktuella copingstrategin adderades där den totala skalan blev mellan fem och 20 (Li et al., 2017). Fem innebar att copingstrategin nästan aldrig användes och 20 innebar att strategin nästan alltid förekom hos individen. I denna studie var det genomsnittliga svaret hos kvinnorna 13,65 (Li et al., 2017). I en annan studie uppmättes bland annat förekomst av positiva copingstrategier vilket acceptans är ett exempel på (Toscano et al., 2020). I denna studie uppmättes copingstrategier cirka en månad efter konstaterad bröstcancerdiagnos. Positiv coping mättes på en skala 0 till 100 där den genomsnittliga förekomsten hos deltagarna var 50,6 (Toscano et al., 2020).
Enligt Ching et al. (2020) kunde acceptans visas utifrån att individen var tillmötesgående och följde det naturliga förloppet av diagnosen. Kvinnor som var tillmötesgående och följde det naturliga förloppet av bröstcancerdiagnosen ansåg att situationen blev enklare att hantera samt att de ansåg det enklare att möta utmaningar med mod (Ching et al., 2020). I en annan studie ansågs copingstrategin där man ”närmar sig situationen” vara en del i arbetet av acceptans (Stanton et al., 2018). I studien fick studiedeltagarna besvara frågor på en skala ett till fyra där ett innebar att man vanligtvis inte alls anammade copingstrategin medan fyra innebar att copingstrategin näst intill alltid förekom (Stanton et al., 2018). Det räknades sedan ut ett medelsnitt av kvinnornas förekomst av att ”närma sig situationen” där resultatet blev 3,2, vilket likställs med en någorlunda hög nivå.
Fatalism som kan ses som en mer negativ form av acceptans förekom i två studier (Cho et al., 2020; Groarke et al., 2013). I en studie uppmättes förekomsten av fatalism som
copingstrategi hos kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer under den senaste
månaden (Cho et al., 2020). Cho et al. (2020) exemplifierar fatalism som “I’ve had a good life”, och som därmed kan anses vara en mer pessimistisk form av acceptans. Fatalism mättes på en skala fem till 20 där fem innebar att copingstrategin definitivt inte förekom hos individen och 20 innebar definitiv förekomst av copingstrategin. Kvinnorna blev uppdelade i två grupper innan mätningen där den ena gruppen ansågs ha högre kämparanda och den andra gruppen hade högre grad av hjälplöshet/hopplöshet. Det visade sig att
gruppen med högre kämparanda hade något högre förekomst av fatalism som
copingstrategi än gruppen med höga nivåer av hjälplöshet/hopplöshet, 15,3 kontra 14,5 (Cho et al., 2020). I en studie fick studiedeltagarna inom en vecka efter konstaterad bröstcancerdiagnos svara på frågor i ett frågeformulär om bland annat användning av fatalism som copingstrategi (Groarke et al., 2013). Medelanvändning av fatalism som copingstrategi var 18,5 på en skala åtta till 32 där åtta var låg användning och 32 hög förekomst, vilket motsvarar ett medellågt användande (Groarke et al., 2013).
Positiv omvärdering/positiv tolkning
Copingstrategier i form av positiv omvärdering/positiv tolkning förekom i studier av Ching et al. (2012), Li et al. (2017) och Piot-Ziegler et al. (2010). Förekomst av positiv
omvärdering och omorganisering som copingstrategier hos kvinnor med nyligen konstaterad bröstcancerdiagnos presenterades av Li et al. (2017). Användningen av copingstrategierna mättes på en skala från fyra till 20 där fyra var näst intill ingen användning av copingstrategin och 20 innebar hög förekomst av copingstrategin hos individen. Positiv omvärdering hade ett medelsnitt på 11,85 och omorganisering hade ett något högre medelsnitt på 13,68 (Li et al., 2017).I en studie av Ching et al. (2012)
identifierades copingstrategier i form av positiv omvärdering såsom exempelvis att släppa taget om negativa tankar och känslor. Genom att ha ett positivt fokus valde en del kvinnor att anamma en positiv tolkning av sin bröstcancerdiagnos. Exempel på positiv tolkning som identifierades innebar att kvinnorna underskattade bröstcancerns effekter för att se den som hanterbar samt överskattade sin egen individuella copingförmåga med syfte att
upprätthålla hopp och minska social störning i vardagen (Ching et al., 2012). Ett annat exempel på positiv tolkning var att se sin mastektomi som en livsavgörande åtgärd (Piot-Ziegler et al., 2010). I samma studie sågs även förekomst av positiv omvärdering där kvinnorna efter sin bröstcancerdiagnos såg sig själva och sina kroppar på ett mer positivt sätt.
Socialt stöd av känslomässiga skäl
Socialt stöd av känslomässiga skäl förekom i tre studier (Ching et al., 2012; Dickerson et al., 2011; Thuné-Boyle et al., 2011). I en studie var det 52,3 procent av studiedeltagarna som sökte socialt stöd från religiösa och spirituella gemenskaper (Thuné-Boyle et al., 2011). I en annan studie undersöktes olika grupper av stöd, däribland familjestöd och stöd från vänner (Dickerson et al., 2011). Familjen var ett gott stöd för kvinnor gällande informationssökning samt beslutsfattande. Även tanken på att familjen fanns där var till stor hjälp för kvinnorna (Dickerson et al., 2011). Vänner som delade med sig av egna positiva erfarenheter av bröstcancer kunde inge hopp, de kunde även tillgodose vissa behov såsom kramar och vykort som tecken på omtanke (Dickerson et al., 2011). Att söka socialt stöd från vårdpersonal kunde ses i en studie, där en kvinna hade uppskattat att hon fått känslomässigt stöd och tröst av vårdpersonal i samband med sin bröstcancerdiagnos (Ching et al., 2012).
Spirituell coping
Spirituell coping som strategi förekom i två av de 15 inkluderande artiklarna (Dickerson et al., 2011; Thuné-Boyle et al., 2011). Att söka stöd hos religiösa gemenskaper var något som främst troende personer använde som copingstrategi. Spirituell coping förekom främst i form av böner men även tron på att Gud hjälpte dem att bli friska var till stor hjälp
(Dickerson et al., 2011). I en annan studie presenterades olika typer av religiösa
copingstrategier som förekom hos bröstcancerpatienter efter operation (Thuné-Boyle et al., 2011). Aktiv och positiv religiös coping där exempelvis situationen sågs som Guds mening förekom hos 73,5 procent av studiedeltagarna. Religiös coping för att uppnå
livstransformation kunde förekomma i form av att Gud söktes för att bli av med ilska, vilket förekom hos 53,5 procent av kvinnorna (Thuné-Boyle et al., 2011). 53,5 procent av studiedeltagarna omvärderade Guds krafter och menade att vissa saker troligen är utom Guds kontroll. Cirka hälften av kvinnorna (52,3 procent) sökte stöd från olika religiösa och
spirituella gemenskaper (Thuné-Boyle et al., 2011). Sökning efter spirituell rening där kvinnorna exempelvis bad om förlåtelse för deras synder förekom hos 49 procent av deltagarna. En liten del (21,3 procent) antog passivt religiös anstånd där de förväntade sig att Gud skulle ta kontroll över situationen. 37,4 procent av kvinnorna kände sig straffade och övergivna av Gud (Thuné-Boyle et al., 2011).
Undanflykt-undvikande och distansering
Undanflykt-undvikande och distansering är copingstrategier som presenterades i ett flertal studier (Bauer et al., 2016; Dickerson et al., 2011; Drageset et al., 2010; Groarke et al., 2013; Henselmans et al., 2010; Li et al., 2017; Rissanen et al., 2014; Toscano et al., 2020; Venetis et al., 2015; Wu et al., 2016). I en studie var det relativt låg förekomst av
undvikande i form av att sysselsätta sig med jobb eller aktiviteter för att undvika tankar och känslor inom tre månader från diagnos (Bauer et al., 2016). Liknande resultat fanns i en annan studie där tid från diagnos i medelsnitt var drygt två veckor (Li et al., 2017). De kvinnor som i hög utsträckning använde sig av denna typ av coping upplevde mer
symtombesvär (Bauer et al., 2016). Resultaten i samma studie tydde på att kvinnor eventuellt valde att använda sig av undvikande som copingstrategi på grund av att de upplevde mer symtombesvär av behandling och sjukdom såsom trötthet, smärta eller torra slemhinnor, men även att symtombesvär eventuellt kunde upplevas som mer markanta på grund av vald copingstrategi (Bauer et al., 2016). I andra studier sågs en måttlig förekomst av undvikande som copingstrategi (Groarke et al., 2013; Venetis et al., 2015; Wu et al., 2016).
I motsats till dessa resultat var det i två andra studier med liknande tidsram relativt vanligt med copingstrategier i form av undanflykt-undvikande (Dickerson et al., 2011; Drageset et al., 2010). I dessa studier valde många kvinnor att tränga undan oroväckande tankar och fokusera på annat genom att sysselsätta sig med vardagliga rutiner i arbete eller hemmiljö, såsom trädgårdsarbete och fritidssysslor för att få positiva känslor och minimera negativa tankar. Att arbeta fungerade som distraktion då exempelvis arbetsuppgifter gav något annat att fokusera på eller kollegor att prata med (Drageset et al., 2010). Att få vara del av ett sammanhang och vara inkluderad gav en känsla av normalitet och möjliggjorde en form av undanflykt från bröstcancerdiagnosen för kvinnorna som i snitt hade diagnostiserats cirka en till tre veckor innan studiedeltagande (Drageset et al., 2010). Att livet fortgick som vanligt gav även en känsla av kontroll. Andra använde sig av fysisk aktivitet såsom att gå på promenader eller delta i gruppträning för att undvika att tänka på sin
bröstcancerdiagnos. En kvinna använde sig av andningsövningar för att inte tänka på diagnosen (Drageset et al., 2010). Liknande strategier förekom i studien av Dickerson et al. (2011) där några kvinnor även åkte iväg på semester för att undkomma
bröstcancerdiagnosen. En annan strategi för att inte tänka på kommande problem var att kontrollera mängden information som hämtades (Drageset et al., 2010). Detta fungerade som ett sätt att få kontroll över sin egen situation och användes för att undvika att bli överväldigad av ”hotande” tankar och känslor samt att minska oro inför framtiden (Drageset et al., 2010). Även detta har uppmärksammats hos Dickerson et al. (2011) där informationsbegränsning för en själv förekom bland en del kvinnor med bröstcancerstadie I och II cirka 12 dagar efter diagnos. Liknande dessa resultat fann Rissanen et al. (2014) förekomst av signifikant höga nivåer av undvikande copingstrategier bland kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer i stadie I till III. Här var det därmed vanligt att undvika att tänka på sin bröstcancer och att direkt undvika sådant som påminde om sjukdomen i nära anslutning till diagnos samt cirka tre månader efter diagnos.
Att utesluta sin omgivning som en form av undvikande förekom i form av att välja att inte berätta om sin bröstcancerdiagnos för närstående bland en del kvinnor (Dickerson et al., 2011). Detta gjordes som en ångestförebyggande åtgärd och för att slippa att hantera eventuella negativa känslor som en del närstående kunde uttrycka som reaktion. En del kvinnor valde vilka närstående och vänner att umgås med baserat på huruvida dessa behandlade dem som innan diagnosen för att få en känsla av normalitet och undvika diagnosen (Drageset et al., 2010). Denna copingstrategi användes för att minska ångest samt undvika självömkan och känslan av att vara allvarligt sjuk (Drageset et al., 2010). Att umgås med människor som ansågs för omhändertagande signalerade helt enkelt fara varpå man undvek att umgås med dessa.
I Drageset et al. (2010) var ett sätt att distansera sig från sin bröstcancerdiagnos att tala om ”man” i stället för jag när man talade om sig själv och sin bröstcancer. En annan form av distansering som förekom var att använda sig av humor för att fortsätta orka vara stark och hoppfull samt för att undanhålla negativa tankar (Drageset et al., 2010). Att använda sig av humor för att upprätthålla hopp har även setts i andra studier där det i en studie även fungerade som ett sätt att öka känslan av kontroll (Henselmans et al., 2010; Toscano et al., 2020). I en studie av Toscano et al. (2020) var distansering i form av substansbruk ovanligt bland kvinnor med bröstcancerstadium I eller II med en skattad förekomst på ett
medelvärde 6,0, där 100 poäng var högsta möjliga och indikerade högre nivå av användning.
Fokusera på känslor
Att fokusera på känslor är en typ av copingstrategi som förekom i studier av Bauer et al. (2016), Ching et al. (2012), Cho et al. (2020), Groarke et al. (2013), Li et al. (2017) och Venetis et al. (2015). Bland kvinnor inom tidsramen av tre månader efter diagnos sågs i en studie relativt låg förekomst av att fokusera på negativa känslor (Bauer et al., 2016). De kvinnor som hade svårt att avfärda negativa känslor och som fokuserade på dessa som copingstrategi upplevde större symtombesvär av sin bröstcancer och dess behandling (Bauer et al., 2016). Detta sågs även hos kvinnor som använde sig av copingstrategin att söka socialt stöd i emotionellt syfte då dessa eventuellt även i denna form av coping valde att fokusera på sina känslor. I en studie av Li et al. (2017) fann man att kvinnor som framför allt använde sig av copingstrategin att fokusera på negativa känslor ofta tenderade att vara yngre och hade kortast tid från diagnos. Copingstrategier som förekom i hög utsträckning bland dessa kvinnor var bland annat självklandring, att tänka på värsta tänkbara scenario, att älta känslor och att klandra andra (Li et al., 2017). I denna studie hade enbart kvinnor med bröstcancerstadium I eller II inkluderats och tid från diagnos sträckte sig mellan en till fyra veckor. Att framför allt använda sig av dessa
copingstrategier var dock mindre vanligt och förekom som främsta strategi hos cirka 35,3 procent (218 kvinnor) i denna studie (Li et al., 2017). I en studie som inkluderade
sydkoreanska kvinnor inom en månad efter diagnos kunde man däremot inte urskilja huruvida kvinnor valde att fokusera på mer negativa känslor och måttligt anpassningsbara copingstrategier utifrån ålder eller bröstcancerstadium (Cho et al., 2020). I denna studie uppvisade ungefär hälften (49,5 procent) av kvinnorna en användning av copingstrategier som framför allt fokuserade på känslan av hjälplöshet och hopplöshet med inslag av
ängslan oavsett ålder eller bröstcancerform. Känslor som kvinnor i denna grupp fokuserade på innefattade bland annat att oroa sig för en försämrad prognos eller att känna hjälplöshet inför sin bröstcancerdiagnos (Cho et al., 2020). I en annan studie framhävdes att kvinnor som i hög utsträckning fokuserade på negativa känslor och problem verkade ha svårt att acceptera sin bröstcancerdiagnos och såg denna som ohanterlig (Ching et al., 2012).
I en studie fick kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer träffa en kirurg för att samtala kring cancern och den kirurgiska behandlingsplanen (Venetis et al., 2015). Syftet var att undersöka hur denna konsultation skulle påverka kvinnornas användning av olika
copingstrategier. För att göra detta fyllde kvinnorna i ett frågeformulär både före och efter mötet (Venetis et al., 2015). En variabel som mättes var förekomst av ångest, detta på en skala ett (låg förekomst) till sex (hög förekomst). Medelvärdet av ångest hos kvinnorna innan mötet med kirurgen var 3,14 och efter mötet hade den sjunkit till 2,98 (Venetis et al., 2015). I en studie mättes förekomst av hjälplöshet/hopplöshet som copingstrategi hos kvinnor med bröstcancerdiagnos konstaterad inom en veckas tid (Groarke et al., 2013). Förekomst av hjälplöshet/hopplöshet mättes på en skala på sex (låg förekomst) till 24 (hög förekomst) där det genomsnittliga svaret var 9,94 (Groarke et al., 2013).
Problemfokuserad coping Planerande problemlösning
Copingstrategin planerande problemlösning förekom i en studie av Piot-Ziegler et al. (2010) samt en studie av Henselmans et al. (2010). I studien av Piot-Ziegler et al. (2010) förekom exempel på planerande problemlösning för att hantera en förändrad kroppsbild till följd av en mastektomi. Där planerade en del kvinnor att dölja det amputerade bröstet genom exempelvis klädval såsom att undvika urringade och åtsittande kläder. En del planerade även att helt undvika att träffa folk för att undkomma eventuella frågor eller kommentarer. Andra copingstrategier innefattade att helt undvika att titta på
operationssåret eller ärret. I en annan studie av Henselmans et al. (2010) planerade en del kvinnor att exempelvis tillämpa ett hälsosamt leverne genom ökad fysisk aktivitet, att äta en mer hälsosam diet, få mer frisk luft och minska på stress som kontrollökande strategier för att förbättra prognos. Utöver detta planerade kvinnorna att följa
behandlingsrekommendationer för att förbättra sin prognos. Konfrontativ coping
Konfrontativ coping som strategi förekom i två av de 15 inkluderade artiklarna (Li et al., 2017; Wu et al., 2016). I en studie av Wu et al. (2016) skattade 213 kinesiska kvinnor sin användning av konfrontativa copingstrategier till ett medelvärde på cirka 18,7 på en skala på tio till 28, där högre poäng på skalan indikerade att man använde sig av copingstrategin i större utsträckning. Liknande resultat bland kinesiska kvinnor fanns i en annan studie där användning av konfrontativa copingstrategier skattades till cirka 20,2 på en skala mellan 14 och 26 (Li et al., 2017).
Socialt stöd i instrumentellt syfte
Socialt stöd i instrumentellt syfte förekom i studier av Dickerson et al. (2011), Drageset et al. (2012) och Venetis et al. (2015). I studien av Venetis et al. (2015) observerades
användning av socialt stöd i instrumentellt syfte genom att kvinnor ställde frågor och sökte information om sin stundande behandling från sin behandlande kirurg. I den här studien framkom att genom att få svar på frågor och mer information från en läkare minskade förekomsten av bland annat undvikande copingstrategier, känslan av hopplöshet samt ångest och oro i direkt anslutning till läkarbesöket. Kvinnorna som redan innan besöket uppvisade en hög förekomst av copingstrategier som tydde på kämparanda och positiv
inställning, uppvisade en ytterligare ökning av dessa strategier efter att de fått svar på frågor och funderingar efter läkarkonsultationen. Även Dickerson et al. (2011) fann att vanliga sätt att använda sig av socialt stöd i instrumentellt syfte var genom att söka efter information. Kvinnorna gjorde detta genom att rådfråga vårdpersonal, söka på internet, läsa böcker eller att tala med andra kvinnor med liknande diagnoser. I samma studie sökte sig en del kvinnor till religiösa samfund för att få hjälp och stöd med praktiska behov såsom färdiglagad mat. Även Drageset et al. (2012) identifierade att det var vanligt med
användning av socialt stöd genom att söka stödjande och realistisk information från vårdpersonal och privata nätverk.
Uppehåll från vardagens distraktioner
En copingstrategi i form av uppehåll från vardagens distraktioner förekom i en studie av Drageset et al. (2012). I Drageset et al. (2012) var det många kvinnor som valde att stanna hemma och sjukskrivas för att fokusera på att ta hand om sig själva och det som verkligen upplevdes som viktigt och meningsfullt i livet såsom att umgås med närstående. Genom att utesluta distraktioner möjliggjordes en form av positiv omvärdering med förekomst av nya perspektiv på vad som ansågs vara viktigt i livet.
DISKUSSION Resultatdiskussion
Som tidigare nämnts mobiliserar enligt Mishel (1988) en individ i en oviss situation sina resurser för att anpassa sig till denna. De utifrån resultatet identifierade copingstrategierna kan därmed med hänseende till Mishels omvårdnadsteori (1988) eventuellt ses som de resurser som kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer vidtar som svar på diagnos, sjukdomsprognos och eventuella biverkningar. Detta samband visas i en studie av Compas et al. (2006) som fann en hög förekomst av ovisshet som stressor kopplad till oro inför framtiden (82 procent), behandling (81 procent) och bröstcancerbeskedet (76 procent) bland kvinnor med icke metastaserad bröstcancer i stadier 0 till III.
En form av copingstrategi som framhävdes i några studier var att söka information till följd av en bröstcancerdiagnos (Dickerson et al., 2011; Drageset et al., 2010; Venetis et al., 2015). Detta kan ses som ett exempel på att söka socialt stöd i instrumentellt syfte enligt Carver et al. (1989). Som tidigare nämnt lyfter Mishel i sin omvårdnadsteori just
informationsbrist som en möjlig källa till ovisshet (Mishel, 1988). Litteraturöversiktens resultat verkar tyda på att söka information om exempelvis kommande behandling och biverkningar var en relativt vanligt förekommande copingstrategi bland kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer. Studien av Venetis et al. (2015) kan exempelvis utgöra ett exempel på hur kvinnor valde att hantera ovisshet relaterad till kommande behandling, där de sedan de fått svar på frågor och eventuella farhågor av sin behandlande läkare
uppvisade minskade tendenser att uppleva ångest och oro. Resultaten från denna studie verkar därmed indikera att denna form av copingstrategi genom funnen information kan resultera i ett ökat välmående och positiv inställning hos kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer innan påbörjad behandling (Venetis et al., 2015). Detta överensstämmer med resultat från en metaanalys av Kvillemo och Bränström (2014) där förekomst av
användning av mer aktiva former av coping ämnade att minska eller hantera stressorer verkade ha ett samband med ett ökat fysiskt och psykiskt välbefinnande hos kvinnor med bröstcancer. I detta sammanhang av användning av informationssökande som
