Anestesisjuksköterskans åtgärder för att
förebygga perioperativ hypotermi
The Nurse Anesthetist's Interventions to
Prevent Perioperative Hypothermia
Författare: Alena Duratovic och Lena Pettersson
VT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet, OM009A. Anestesisjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet
Handledare: Fredrik Alm, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: I samband med anestesi har patienten en ökad risk för att drabbas av perioperativ
hypotermi vilket innebär enkärntemperatur under 36°C. Att drabbas av perioperativ hypotermi kan leda till allvarliga komplikationer, onödigt lidande för patienten, förlängd vårdtid och ökade kostnader för samhället. Anestesisjuksköterskan tillsammans med det perioperativa teamet har ett ansvar för att patientsäkerheten upprätthålls, vilket innebär att identifiera risker, arbeta preventivt och upprätthålla kontinuiteten genom den perioperativa processen
Syfte: Syftet var att beskriva åtgärder för att förebygga perioperativ hypotermi hos vuxna
patienter under generell anestesi.
Metod: Den valda metoden är en litteraturstudie med systematisk sökning. Sökningar har
gjorts i databaserna CINAHL, PubMed och Web of Science och resulterade i 17 kvantitativa artiklar. Dataanalys har genomförts enligt Bettany-Saltikovs och McSherrys metod.
Resultat: Resultatet beskriver olika åtgärder som har till syfte att förebygga perioperativ
hypotermi i samband med generell anestesi, utifrån de två huvudkategorierna aktiva- och passiva värmebevarande interventioner med respektive subkategorier. I resultatet framkom det att aktiva värmebevarande metoder var effektiva i att förebygga perioperativ hypotermi.
Slutsats: Det finns olika åtgärder som anestesisjuksköterskan kan tillämpa i sitt arbete för att
förebygga perioperativ hypotermi hos patienten. Både aktiva och passiva metoder finns med olika effekter, möjligheter och begränsningar. Åtgärderna kan vara mer eller mindre effektiva vid olika delar i den perioperativa processen, därför kan det vara aktuellt att kombinera olika åtgärder för bästa effekt. Genom vaksamhet och att vara steget före kan
anestesisjuksköterskan förutse och förebygga perioperativ hypotermi och därmed förebygga onödigt lidande för patienten.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, Förebyggande åtgärder, Generell anestesi, Perioperativ
Abstract
Introduction: Patients undergoing general anesthesia are at risk for developing perioperative
hypothermia, defined as a core temperature below 36°C. To be affected by perioperative hypothermia may lead to serious complications and unnecessary suffering for the patient, prolonged hospitalization and increased costs for the society. The nurse anesthetist together with the other members of the perioperative team are responsible for ensuring patient safety, which includes identifying risks and working preventive throughout the perioperative process.
Aim: The aim was to describe interventions to prevent perioperative hypothermia in adult
patients undergoing general anesthesia.
Method: A systematic literature review was undertaken and the systematic search was
conducted in the databases CINAHL, PubMed and Web of Science. A total of 17 quantitative studies were analyzed according to Bettany-Saltikov and McSherry.
Result: The result describes different interventions in the purpose to prevent perioperative
hypothermia during general anesthesia and is described through the two main categories active- and passive heat conserving interventions and underlaying subcategories. The result showed that active heat conserving interventions were effective to prevent perioperative hypothermia.
Conclusion: There are different interventions that the nurse anesthetist can use to prevent
hypothermia in the patient. There are both active- and passive interventions in preventing perioperative hypothermia but with different effects, possibilities and limitations. The interventions can be more or less effective during different parts of the perioperative process and it may be necessary to combine interventions for a good outcome. Through vigilance it is possible for the nurse anesthetist to predict and prevent perioperative hypothermia and unnecessary suffering for the patient.
Keywords: General Anesthesia, Nurse Anesthetist, Perioperative Hypothermia and
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Hypotermi och riskfaktorer ... 1
2.2 Komplikationer till följd av hypotermi ... 2
2.3 Temperaturreglering normalt och vid anestesi ... 2
2.4 Metoder för att mäta kroppstemperatur ... 3
2.5 Riktlinjer ... 3 2.6 Perioperativ vård ... 4 2.7 Problemformulering ... 4 3. Syfte ... 5 4. Metod ... 5 4.1 Design ... 5 4.2 Datainsamling ... 6 4.3 Urval ... 6 4.4 Kvalitetsgranskning ... 7 4.5 Dataanalys ... 7 4.6 Forskningsetiska överväganden ... 8 5. Resultat ... 8
5.1 Aktiva värmebevarande interventioner ... 12
5.1.1 Varmluft ... 12
5.1.2 Keramiskt täcke ... 13
5.1.3 Varma infusionsvätskor ... 14
5.1.4 Kompressionsvärmning ... 14
5.2 Passiva värmebevarande interventioner ... 15
5.2.1 Termisk dräkt ... 15 5.2.2 Reflekterande täcke ... 15 5.3 Evidensgrad ... 16 6. Diskussion ... 16 6.1 Metoddiskussion ... 16 6.1.1 Design ... 16 6.1.2 Datainsamling ... 17 6.1.3 Urval ... 18 6.1.4 Kvalitetsgranskning ... 19 6.1.5 Dataanalys ... 19 6.2 Resultatdiskussion ... 20
6.2.1 Anestesisjuksköterskans ansvar och det vårdvetenskapliga begreppet vaka ... 22
7. Slutsats ... 23
8. Kliniska implikationer ... 24
10. Referenser ... 25 Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Kvalitetsgranskning Bilaga 3. Artikelmatris
1. Inledning
Anestesisjuksköterskor är idag anförtrodda med en rad viktiga uppgifter utöver att ge anestesi och analgesi till den specifika patienten (Matika, Ibrahim & Patwardhan, 2017). I deras
yrkesutövande ingår det bland annat att upprätthålla fri luftväg, assistera patientens ventilation och upprätthålla adekvat cirkulation men även i att upprätthålla normotermi (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2019). Att bibehålla
normotermi kan utifrån sett ses som en relativ enkel uppgift (Matika m.fl., 2017), trots det är perioperativ hypotermi ett vanligt förekommande fenomen i samband med anestesi (Torossian m.fl., 2015). Tidigare forskning visar att 26% till 90% av patienterna som genomgår elektiv kirurgi drabbas av oavsiktlig hypotermi någon gång under det perioperativa förloppet (Moola & Lockwood, 2011; Torossian m.fl., 2015). Att bibehålla normotermi är en väsentlig del i patientsäkerheten och torde ligga i hela det perioperativa teamets intresse, eftersom det har en betydande roll för patients välbefinnande och utfallet av operationen (Lynch, Dixon & Leary, 2010). Patienter som drabbas av perioperativ hypotermi har en ökad risk för att drabbas av komplikationer som exempelvis försämrad sårläkning med sårinfektioner, förlängd vårdtid samt ökade sjukvårdskostnader för samhället (Lynch m.fl., 2010; Poveda, Galvão & Santos, 2009). Tiden för sjukhusvistelse ökar med 20% för de patienter som drabbas av postoperativa komplikationer till följd av perioperativ hypotermi (Kurz, Sessler & Lenhardt, 1996). Enligt Sveriges kommuner och landsting (2018) beräknas förlängd vårdtid på grund av vårdskador kosta samhället omkring nio miljarder kronor årligen. Att drabbas av perioperativ hypotermi leder dessutom till sämre välbefinnande hos patienten (Diaz & Becker, 2010).
2. Bakgrund
2.1 Hypotermi och riskfaktorer
Värmen i kroppen fördelas i två delar (kompartment), kärnan och perifert (Paulikas, 2008). Kärnans temperatur är 37°C medan den perifera temperaturen är 2–4°C kallare. Kärnan innefattar bålen och huvudet medan den perifera delen innefattar extremiteterna (Bindu, Bindra, & Rath, 2017). Hypotermi definieras enligt Akhtar m.fl. (2016) och Hooper m.fl. (2010) som en kärntemperatur under ≤36°Celcius (°C). Begreppet delas sedan in i olika grader av hypotermi. Svår hypotermi definieras som kärntemperatur ≤30°C, måttlig som en kärntemperatur ≤34°C och mild hypotermi ≤36°C (Hooper m.fl., 2010). Alla patienter som genomgår kirurgi har en ökad risk för perioperativ hypotermi (Burger & Fitzpatrick, 2009). Enligt Torossian m.fl. (2015) är dock vissa patientgrupper mer utsatta än andra att drabbas av perioperativ hypotermi. Äldre patienter över 60 år (Torossian m.fl., 2015) och neonatala patienter är extra utsatta för hypotermi, eftersom de ofta har en mindre andel kroppsfett och muskler och därmed har svårare att bibehålla värmen (Lynch m.fl., 2010). Andra grupper med ökad risk för att drabbas av perioperativ hypotermi är patienter med brännskador eller som på något sätt varit utsatta för trauma (Lynch m.fl., 2010). Det har även kunnat påvisas att
patienter med endokrina och vaskulära sjukdomar är en utsatt grupp att drabbas (Lynch m.fl., 2010; Torossian m.fl., 2016), likaså gravida (Lynch m.fl., 2010), undernärda och patienter med American Society of Anesthesiologists Classification (ASA-klassifikation) över ett (Torossian m.fl., 2015). Riskfaktorer har även kunnat härledas till kirurgtyp, operationslängd och anestesiform. Kirurgi i buken eller operationstid över två timmar ger en ökad risk för perioperativ hypotermi likaså patienter som erhåller anestesi i form av både regional och generell anestesi (Torossian m.fl., 2015). Vid operationer där det uppstår ett omfattande vätskeutbyte på grund av vätskeförlust och infusioner ökar också risken för utveckling av hypotermi (Lynch m.fl., 2010; Torossian m.fl., 2015). Burger och Fitzpatrick (2009) betonar
även att lång preoperativ fasta är en riskfaktor, eftersom delar av den värme som vi producerar i samband med metabolisering av föda uteblir vid fasta.
2.2 Komplikationer till följd av hypotermi
Redan vid mild hypotermi har patienten ökad risk för kardiovaskulära rubbningar i form av arytmier (Reynolds, Beckmann, & Kurz, 2008). Hos patienter med tidigare hjärt- och kärlsjukdom är risken för att drabbas av hjärtinfarkt till följd av hypotermi tre gånger så hög jämfört med en icke hypoterm patient (Hart, Bordes, Hart, Corsino, & Harmon, 2011). Även koagulationsförmågan påverkas negativt till följd av hypotermi och patienten får en ökad risk för blödning i samband med kirurgi till följd av det (Reynolds m.fl., 2008). Rajagopalan, Mascha, Na och Sessler (2008) bekräftar detta och visar på att risken för blödning ökar med 16% redan vild mild hypotermi jämfört med en normoterm patient. Vidare beskrivs hypotermi leda till försämrad sårläkning med sårinfektioner. Det på grund av att immunförsvaret ej fungerar adekvat vid sänkt kroppstemperatur. Utöver det ovanstående leder hypotermi till förlängd metabolisering av läkemedel och därmed längre tid för postoperativ återhämtning hos patienten (Reynolds m.fl., 2008). Tillståndet orsakar utöver de fysiologiska
konsekvenserna även ett obehag, minskat välbefinnande samt lidande för patienten. I vissa fall har upplevelsen av att vara kall postoperativt beskrivits vara värre än smärta från själva kirurgin (Reynolds m.fl., 2008).
2.3 Temperaturreglering normalt och vid anestesi
Temperaturregleringen är en balans mellan värmeförlust och värmetillförsel, vilket
bestämmer kroppens kärntemperatur (Paulikas, 2008). Upprätthållandet av normotermi styrs av ett väl utvecklat temperaturreglerande system som har till syfte att kontinuerligt bevara normotermi. Temperaturregleringen aktiveras redan vid mindre förändringar i temperatur som +/-0,2 grader C° och har sin utgångspunkt i hjärnan, mer specifikt hypotalamus och består i huvudsak av tre faser. De omnämns som ”afferent sensing”, ”central control” och ”efferent respons”. I det första steget sker en aktivering perifert i våra vävnader, det sker via nervceller som har en känslighet för temperaturförändringar. Efter aktivering fortleds signalen vidare till ryggmärgen för omkoppling, detta sker via C-och A-deltafibrer. Efter omkopplingen i
ryggmärgen fortsätter signalen vidare till hypotalamus. I hypotalamus sker det andra steget och den huvudsakliga aktiveringen av flera olika system i kroppen för att bevara normotermi. Det tredje steget är ett autonomt svar på den tidigare aktiveringen och består exempelvis av vasokonstriktion eller svettningar. Det förstnämnda har till syfte att bibehålla värme och det andra för att göra sig av med värme (Diaz & Becker, 2010).
I samband med anestesi tillförs patienten läkemedel som resulterar i blockering av
hypotalamus. Eftersom hypotalamus har en central roll i temperaturregleringen uteblir den aktivering som bibehåller normotermi. Utöver den blockering som sker centralt så leder tillförsel av opioder och muskelrelaxantia till blockering perifert. Det leder till att musklernas förmåga att kontrahera uteblir, den process som normalt sätt hjälper till att bibehålla
temperatur (Diaz & Becker, 2010). Perioperativ hypotermi delas in i tre faser,
redistributionsfasen, en linjär reduceringsfas och den termala platåfasen. Redistributionsfasen inträder direkt efter induktion av anestesi, som ett resultat av att den invärtes värmen i kärnan omfördelas till kroppens perifera delar. I denna fas sker 81% av all värmeförlust (Matsukawa m.fl., 1995). Orsaken är anestesiinducerad vasodilatation. Kärntemperaturen kan falla 0,5°C till 1,5°C. Under de påföljande två timmarna inträder en linjär fas av värmereduktion, under vilken värmeförlusten övergår kroppens förmåga att metaboliskt producera värme. Efter tre
till fem timmar inträder en termisk platåfas, där kärntemperaturen når en platå och behålls konstant även vid längre kirurgi (Bindu m.fl., 2017; Paulikas, 2008). Utöver den inverkan som anestesin har på temperaturregleringen så sker värmeförlust via strålning, konduktion, konvektion och avdunstning. Strålning innebär att värme från kroppen går förlorad till kallare omgivning. Värmeförlust vid konduktion sker genom kontakt med svalare ytor, exempelvis kallt operationsbord. Konvektion innebär värmeförlust genom att kalla vätskor eller kall luft tillförs patienten. Värmeförlust via avdunstning sker exempelvis genom ett operationssår i samband med kirurgi (Diaz & Becker, 2010).
2.4 Metoder för att mäta kroppstemperatur
Precisionen och exaktheten av mätning av kroppstemperatur beror både på mätmetoden och på vilken plats temperaturen mäts. Kroppstemperaturen varierar i kärnan, perifert och på huden. För att mäta kärntemperaturen kan fyra mätmetoder användas; pulmonell artärkateter, distala esofagus, via nasofarynx och tympanisk membrantermometer. Andra platser där temperaturen kan mätas med tillfredsställande resultat är sublingualt som ger en god
uppskattning av kärntemperaturen. Temperaturen kan även mätas axillärt och via urinblåsan (Sessler, 2016). Det finns inga specifika riktlinjer berörande vilken plats eller vilken sorts mätmetod som ska användas vid mätning av temperatur (Bindu m.fl., 2017). Det är av vikt att finna lämplig plats och mätmetod för mätning av temperatur, vilka kan vara olika beroende på varierande omständigheter. Mätmetoden behöver vara anpassad till patient och situation för att erhålla korrekta mätvärden, exempelvis kan en sublingual temperaturmätning vara missvisande om patienten nyligen intagit kalla eller varma drycker (Sessler, 2016). National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att kroppstemperaturen mäts på en plats som mäter direkt kärntemperatur eller som mäter en uppskattning av
kärntemperatur med en exakthet inom 0,5°C. Dessa platser är temperaturmätning genom en pulmonalt, i distala esofagus, urinblåsa, temporalt, sublingualt, axillärt och rektalt (National Institute for Health and Care Excellence, 2016).
2.5 Riktlinjer
I Sverige finns ingen egen utformad riktlinje för att bibehålla patientens normala temperatur perioperativt (Gustafsson, Elmqvist, From-Attebring, Johansson, & Rask, 2017). I checklista för säker kirurgi 2.0 beskrivs att patienten innan anestesistart ska vara bedömd avseende risk för problem med hypotermi och att monitorering ska vara anpassad efter denna bedömning (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, 2019). American Society of Anesthesiologists (ASA) rekommenderar att kroppstemperaturen ska monitoreras kontinuerligt eller upprepade gånger på alla patienter som genomgår anestesi där kliniska förändringar i kroppstemperatur är avsedd, förväntad eller kan misstänkas uppstå (American Society of Anesthesiologists, 2015). National Institute for Health and Care Excellence 2016 (NICE) har utformat internationella riktlinjer för hur perioperativ hypotermi ska undvikas. Enligt NICE (2016) riktlinjer bör patientens temperatur vara 36°C eller mer innan transport till operationssal. Induktion av anestesi bör inte startas innan patientens temperatur är 36°C eller högre.
Intraoperativt ska patientens temperatur mätas och dokumenteras innan start av induktion och sedan var 30:e minut till kirurgislut. Patienten ska vara adekvat tilltäckt genom den
intraoperativa fasen för att bevara värmen. Patientens temperatur ska mätas och dokumenteras vid ankomst till postoperativ avdelning och därefter var 15:e minut. Om patientens temperatur understiger 36°C bör patienten bli aktivt uppvärmd till patienten upplever sig komfortabelt varm innan utskrivning från postoperativ avdelning (NICE, 2016). The American Society of PeriAnesthesia Nurses (Hooper, 2010; Hooper m.fl., 2010) har utvecklat liknande riktlinjer för att undvika perioperativ hypotermi och som överensstämmer med NICE riktlinjer.
2.6 Perioperativ vård
Begreppet perioperativ vård började användas på 1970-talet i USA. Perioperativ vård handlar om anestesi- och operationssjuksköterskors perioperativa vårdande och är en deldisciplin inom klinisk vårdvetenskap. Perioperativ vård ska ses som en helhet och definieras av tre tidsfaser: den pre- (tiden närmast före operationen), intra- (tiden på operationsavdelningen) och postoperativa (tiden närmast efter operationen) fasen. Ingen del kan existera för sig själv, utan varje del är beroende av de andra delarna (Lindwall & von Post, 2008). I perioperativ vård betonas kontinuiteten i processen för att skapa en säker vård. Den perioperativa vården innefattar även den perioperativa dialogen, det vill säga anestesi- och
operationssjuksköterskors pre-, intra- och postoperativa samtal med patienten samt de kirurgiska behandlingar som patienten genomgår (Lindwall & von Post, 2009). Perioperativ vård kan också ses som ett sätt att leda och organisera det arbete som utförs inom
operationsavdelningens verksamhetsområde (Lindwall & von Post, 2005). Huvudfokus i perioperativ vård är att tillvarata patientsäkerheten och att förebygga både fysiska och psykiska komplikationer (Junttila, Salanterä, & Hupli, 2005; Rauta, Salanterä, Nivalainen, & Junttila, 2013).
Inom perioperativ vård framhålls alltmer det tvärprofessionella arbetssättet och den kontinuerliga dialogen mellan anestesisjuksköterska, anestesiolog, kirurg,
operationssjuksköterska och övrig personal. Samverkan i team främjar det interprofessionella samarbetet och skapar en kontinuitet som leder till en säker vård för patienten.
Anestesisjuksköterskan ska bidra till att ge patienten en god och säker perioperativ vård, genom att säkra patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2019), vilket även betonas i Patientsäkerhetslagen 4 §, kap. 6 att “(...) hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.” Att utöva en god och patientsäker vård innebär att anestesisjuksköterskan ständigt ska hålla sig uppdaterad inom omvårdnad, medicinsk vetenskap och medicinsk teknik (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2019), vilket också understryks i Patientsäkerhetslagen, att
sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, kap. 6, 1 §).
I Patientlagen betonas att patienten har rätt på att ta del av, och behandlas med den enligt evidens bästa vården (Patientlag, SFS 2014:821, kap. 1, 7 §) och även i Hälso- och
sjukvårdslagen (HSL) beskrivs att vårdens kvalitet kontinuerligt ska förbättras och utvecklas (HSL, SFS 2017:30, kap 5, 4 §). Det innebär att anestesisjuksköterskan ska integrera den teoretiska kunskapen i det kliniska arbetet genom att med ett kritiskt förhållningssätt arbeta med utvecklingsarbete, implementera ny kunskap och medverka i att utforma evidensbaserade riktlinjer (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening, 2019).
2.7 Problemformulering
Patienten har under anestesi en ökad risk för att drabbas av perioperativ hypotermi och komplikationer som ger förlängd vårdtid till följd av det. Att vara kall kan även leda till obehag för patienten. Anestesisjuksköterskan tillsammans med det perioperativa teamet har ett ansvar för att patientsäkerheten upprätthålls, vilket innefattar att identifiera risker, arbeta preventivt och upprätthålla kontinuiteten genom den perioperativa processen.
upprätthålla patientens vitala funktioner. I Sverige finns inga tydliga generella riktlinjer för hur perioperativ hypotermi ska förebyggas. Trots att mycket forskning bedrivs inom området, är det fortfarande ett återkommande fenomen som ger negativa konsekvenser för såväl
patient, vård som samhälle. Med bakgrund mot detta motiveras varför litteraturstudien skulle genomföras.
3. Syfte
Syftet var att beskriva åtgärder för att förebygga perioperativ hypotermi hos vuxna patienter under generell anestesi.
4. Metod
4.1 Design
Den valda metoden är en litteraturstudie med systematisk sökning. Metoden innebär en sammanställning och analys av aktuell forskning inom det specifika området utifrån en väl avgränsad forskningsfråga (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). För att utföra denna process krävs en tydlig struktur, därför har de nio steg som beskrivs enligt Polit & Beck (2017, s. 89) använts.
Figur 1. Modifierad niostegsmodell (Polit & Beck, 2017) fritt översatt till svenska.
Initialt formulerades forskningsfrågan till litteraturstudien med hjälp av Bettany-Saltikovs (2010a) PICO-modell (Population, Intervention, Comparasion och Outcome), se tabell 1.
Tabell 1. PICO-modellen enligt Bettany-Saltikov (2010)
P (Population) I (Intervention) C (Comparasion) O (Outcome) Vuxna patienter i generell anestesi. Värmebevarande åtgärder. Jämförande intervention. Påverkan på patientens temperatur och perioperativ hypotermi. 1. Formulera forskningsfråga/syfte . 2. Utforma sökstrategi, identifiera sökord, välj databas. 3. Genomför databassökning och identifiera relevanta artiklar. 4. Granska artiklar utifrån titel och
abstrakt. 5. Läs valda artiklar
i sin helhet och bedöm relevans.
Identifiera nya artiklar. 6. Sammanställ
artiklar. kvalitetsgranskning7. Genomför .
8. Analysera och kategorisera resultat.
9. Sammanställ resultat och slutsats.
4.2 Datainsamling
De databaserna där sökningarna genomfördes i var Cinahl, PubMed och Web of Science (WOS). Utifrån syftet identifierades de meningsbärande orden som sedan kom att användas vid sökning i de aktuella databaserna. Sökord som identifierades var "förebyggande åtgärder", "hypotermi", "generell anestesi", "perioperativ". De meningsbärande orden översattes till engelska och dess innebörd kontrollerades med hjälp av Svenska MeSH
(https://mesh.kib.ki.se/) där även synonymer identifierades. De översatta ämnesorden kom att bli "Hypothermia", "Anesthesia, General", "Prevention and Control" och "Perioperative Care". Synonymer som framkom var "Body Temperature Changes", "General Anesthesia" och "Prevention". Ytterligare sökord identifierades genom indexeringsord, i för syftet relevanta artiklar. Exempel på dessa var "Warming Techniques" och "Intraoperative Care". Sökordet "Intervention" tillkom vid ett senare skede, se bilaga 1.
Varje ord söktes enskilt i respektive databas ämnesordlista. Fanns ej angivet ord som
ämnesord kom det att sökas i fritext. I WOS söktes orden enbart i fritext, då databasen saknar ämnesordlista. Ämnesord som exempelvis "Hypothermia" och "Anesthesia, General"
kombinerades med fritextsök. För att bibehålla innebörden av ett fritextord användes citationstecken. Ordet "Prevention and Control" är en sådan frassökning som använts. Trunkering har använts, sökordet "Perioperativ*" är ett exempel där trunkering använts. Sökorden söktes både enskilt och i kombination med de booleska operatorerna ”OR” och ”AND”, se bilaga 1. Begräsningar gjordes till engelska språket, människor, artiklar publicerad inom de senaste tio åren. Vid flera tillfällen i utformning av sökningen rådfrågades
ämnesbibliotekarie vid Örebro Universitet.
4.3 Urval
För att avgränsa och få en mer specifik sökning som besvarade forskningsfrågan användes följande inklusion- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier: Artiklarna skulle vara vetenskapliga originalartiklar och svara på
litteraturstudiens syfte. Temperaturen skulle mätas i alla faser perioperativt. Artiklarna skulle beröra vuxna patienter över 18 år i generell anestesi, vara etiskt godkända och av god kvalité enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) granskningsmall.
Exklusionskriterier: Artiklarna skulle ej handla om barn, trauma, donationskirurgi, patienter
med brännskador eller avsiktlig hypotermi. Artiklar som enbart berörde obstetriska patienter eller enbart patienter i regional anestesi exkluderades.
I det första urvalssteget granskades samtliga studier i första hand utifrån titel och därefter abstrakt. Samtliga titlar och abstrakt i respektive databas lästes gemensamt. Sammanlagt lästes 103 titlar, av dessa exkluderades 51 studier då de inte svarade på litteraturstudiens syfte. I de studier där titlarna svarade på syftet lästes abstrakt. Sammanlagt genomlästes 52 abstrakt, varav 13 studier exkluderades enligt litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier. Av de kvarvarande 39 artiklarna upptäcktes 14 dubbletter och tripletter, vilket ledde till att 25 artiklar återstod för genomläsning i fulltext. Vid oklarhet huruvida en studie skulle inkluderas eller ej, diskuterades dess relevans i förhållande till syftet mellan författarna och vid osäkerhet gick studien vidare till nästa steg i urvalet.
Av de artiklar som lästes i sin helhet exkluderades 11 artiklar. Av dessa var det fem artiklar som enbart berörde delar av det perioperativa förloppet, fem artiklar besvarade inte syftet, en
artikel var studieprotokoll. Efter denna granskning återstod 14 artiklar. Därefter gjordes en manuell sökning i kvarvarande artiklars referenslistor, vilket resulterade i att ytterligare fyra artiklar inkluderades. Totalt blev det 18 artiklar kvar för kvalitetsgranskning.
4.4 Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning utfördes på samtliga artiklar. De tidskrifter där aktuella artiklar var publicerade kontrollerades mot databasen Ulrichsweb, därefter granskades de med hjälp av SBUs granskningsmallar för randomiserade- och icke randomiserade studier (SBU, 2019a; SBU, 2019b). Granskningsmallarna användes för att bedöma risk för bias och innehåller sex respektive åtta delområden, där varje delområde graderas som låg, måttlig eller hög risk för systematiska fel. För att en artikel skulle inkluderas i litteraturstudien skulle minst 50% av delområdena bedömas som låg risk för systematiska fel. Kvalitetsgranskningen utfördes gemensamt. En artikel exkluderades i detta steg, eftersom den hade måttlig till hög risk för systematiska fel relaterat till snedfördelad gruppindelning. Det var även oklart om forskarna kunde haft intressekonflikter i studien. Kvar blev 17 artiklar för dataanalys, se bilaga 2.
Figur 2. Flödesschema
4.5 Dataanalys
Dataanalysen har genomförts enligt Bettany-Saltikov & McSherrys (2016) metod. De 17 artiklar som resultatet baserats på lästes gemensamt i sin helhet upprepade gånger. Artiklarna sammanställdes sedan i en matris som åskådliggjorde de olika delarna i artiklarna och
underlättade därmed extraktion av material som var aktuellt för litteraturstudiens syfte, se bilaga 3. Därefter extraherades relevant data genom att text som besvarade litteraturstudiens
1. Studier som identifierades Cinahl + Pubmed + WOS
103
2. Urval 1, screening via titel. Inkluderade: 52
3. Urval 2, screening via abstrakt. Inkluderade: 25
4. Urval 3, Genomlästa i fulltext. Inkluderade: 18 5. Kvalitetsgranskning av studier. Inkluderade: 17 6. Inkluderade artiklar 17 Exkluderade: 51 Exkluderade: 27 Exkluderade: 11 Manuellt sök Inkluderade: 4 Exkluderade: 1
syfte markerades med överstrykningspenna. När denna extrahering av text genomfördes användes komponenterna i PICO-modellen. Det innebar att text som beskrev ”population”, ”intervention”, ”comparasion” och ”outcome” markerades i artiklarna. Därefter skrevs det extraherade materialet ned på olikfärgade post-it lappar och sammanställdes därefter i tabell 2. Detta tydliggjorde artiklarnas likheter och olikheter utifrån intervention och resultat. Artiklarna sorterades därefter utifrån aktuell intervention och bildade därigenom
subkategorier. De subkategorier som framkom var varmluft, keramiskt täcke, varma vätskor, kompressionsvärmning, termisk dräkt och reflekterande täcke. Ur subkategorierna kunde två övergripande kategorier identifieras, aktiva värmebevarande interventioner och passiva värmebevarande interventioner, se tabell 3.
I litteraturstudien presenteras resultatet i text och två tabeller som kompletterar och tydliggör resultatet. Resultatet presenteras utifrån de kategorier och subkategorier som framkommit vid analys av data i både text och tabell, se tabell 3. Resultatet redovisas även i tabell där,
författare, år, land, utfallsmått och de olika delarna i PICO åskådliggörs. I tabellen presenteras enbart det signifikanta resultatet och i text presenteras artiklarnas resultat mer utförlig, se tabell 2. Artiklarna beskrivs även i en artikelmatris, se bilaga 3.
4.6 Forskningsetiska överväganden
I litteraturstudien har forskningsetiska överväganden beaktats genom hela det vetenskapliga arbetet vilket är i enlighet med Kjellström (2017). Forskningsetik syftar inte enbart till att skydda deltagare i studier, den syftar även till att motverka missbruk vid användning av studieresultat. Att medvetet fabricera, falsifiera eller plagiera studier är exempel på försummelse vid användning av forskning (Polit & Beck, 2017). I litteraturstudien har författarna förhållit sig till CODEX (2020), vilket innebär att forskaren själv har det yttersta ansvaret för att forskningen är moralisk försvarbar och av god kvalitet. Författarna har eftersträvat ett objektivt förhållningssätt genom hela litteraturstudien. Författarnas personliga åsikter och förförståelse har inte påverkat urvalet av artiklar till resultatet, då resultatet baserats på databassökning med tydliga inklusions- och exklusionskriterier. Båda författarna har erfarenhet av perioperativ vård utifrån sitt arbete på postoperativ- och dagkirurgisk enhet och har i litteraturstudien medvetandegjort sin förförståelse genom diskussion. Enbart primärkällor som är etiskt godkända och granskade av etisk kommitté, eller där etiska
överväganden gjorts har använts till litteraturstudiens resultat. För att undvika misstolkningar har artiklarna lästs flera gånger av båda författarna. Resultat som svarar på litteraturstudiens syfte presenteras objektivt och i sin helhet, där både skillnader och likheter beskrivs. Det innebär att resultat som både kan gynna och inte gynna litteraturstudiens resultat beskrivs. Plagiat har undvikits.
5. Resultat
Resultatet i litteraturstudien är baserat på 17 kvantitativa artiklar, av dessa är 14
randomiserade- och tre icke randomiserade studier. Aktuella artiklar kommer från 11 olika länder, USA (n=5), Tyskland (n=3), Australien (n=1), Belgien (n=1), Kanada (n=1), Danmark (n=1), Finland (n=1), Nederländerna (n=1), Norge (n=1), Slovenien (n=1) och Storbritannien (n=1). Resultatet beskriver olika åtgärder som har till syfte att förebygga perioperativ
hypotermi i samband med generell anestesi hos vuxna patienter. Resultatet beskrivs utifrån de två huvudkategorierna aktiva- och passiva värmebevarande interventioner med respektive subkategorier varmluft, keramiskt täcke, varma vätskor, kompressionsvärmning, termisk dräkt och reflekterande täcke. Resultatet tydliggörs i en artikelöversikt och resultattabell, se tabell 2 och 3.
Tabell 2. Artikelöversikt Författa re, år, land. Studie design
Population Intervention Kontrollgrupp Utfallsmått Signifikans
Adriani et al., 2013. USA Kvasie xperim entell design
N=60 Varmluft 30 minuter pre- och fortsatt intraoperativt.
Varmluft intraoperativt
Oral- och esofagal temperaturmätning. Skillnad i
kärntemperatur och förekomst av hypotermi.
Preoperativt hade interventionsgruppen signifikant högre kärntemperatur vs kontrollgrupp. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid upprepade mätningar. Dock en signifikant förbättring av kärntemperatur inom grupperna.
p <0,05 Kontroll M=46,7år (SD 15,02) Intervention M= 49,43år (SD 13,74) Akhtar et al., 2016. USA Rando misera d kontrol lerad studie N=102 Dräkt med tillkopplad varmluft pre- och intraoperativt. Rumstemperatur 20°C. Dräkt utan tillkopplad varmluft preoperativt och tillkopplad intraoperativt. Rumstemperatur 20°C.
Oral- och esofagal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur.
Efter förvärmning hade interventionsgruppen en signifikant högre temperatur preoperativt jämfört med kontrollgrupp. Inga signifikanta skillnader i kärntemperatur jämfört med kontroll intra- och postoperativt. p <0,05 Kontroll M= 50år (SD 13) Intervention M=52år (SD 13) Andrzejo wski et al., 2010. Storbrita nien Rando misera d studie
N=76 En liter varma vätskor perioperativt samt bomullsfilt. En liter rumstempererad vätska perioperativt samt bomullsfilt.
Tympanisk- och esofagal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Signifikant skillnad i kärntemperatur vid ankomst till uppvakning mellan grupperna, framförallt såg en signifikant högre temperatur i gruppen med vätskor från varma skåp jämfört med rumstempererade vätskor. Signifikant lägre incidens för hypotermi postoperativt i de två grupperna som fick varma vätskor. p<0,05 Kontroll M=40år (SD 15) Interventi on M=44år (SD 15) Interventi on M=38år (SD 17) Brodsha ug et al., 2019. Norge Rando misera d kontrol lerad studie
N=30 Passiv termisk kostym perioperativt.
Bomullskläder och varmt bomullstäcke, sockor, varmluft intraoperativt
Esofagal- och temporal temperaturmätning. Skillnad i
kärntemperatur, incidens för hypotermi
Signifikant lägre kärntemperatur vid operation och anestesislut samt postoperativt efter 15 minuter i interventionsgruppen. Signifikant längre duration av hypotermi i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp. p<0,05 Kontroll M=47,2år (SD 13) Intervention M= 49,9år (SD 13) Dostálov á et al., 2017. Slovenie n Rando misera d studie N=92 Keramiskt självuppvärmt täcke satt till 40°C perioperativt. Varma vätskor. Salstemperatur 22-23°C. Bomullstäcke och varmavätskor perioperativt. Salstemperatur 22-23°C.
Esofagal- och axillär tempraturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Signifikant högre kroppstemperatur i interventionsgrupp vid ankomst till op. sal, intraoperativt och postoperativt vid alla mätningar förutom vid ankomst till postop jämfört med kontrollgrupp. Incidensen för hypotermi var signifikant lägre genom hela perioperativa förloppeti interventionsgrupp. p<0,05 Kontroll M=52,9år (SD 16,3) Intervention 54,0år (SD 14,3) Fettes et al., 2013. USA Rando misera d studie
N=128 Varmluft satt till 37,8°C 60 minuter preoperativt. Varm bomullsfilt. Varma vätskor intraoperativt.
Varm bomullsfilt. Varma vätskor och aktiv varmluft intraoperativt. Temporal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Ingen signifikant skillnad kunde påvisas mellan intervention och kontrollgrupp avseende temperatur perioperativt. Ingen signifikant skillnad i att interventionen skulle minska incidensen för hypotermi postoperativt eller påverka tiden på den postoperativa avdelningen.
p<0,05
Horn et al., 2012. Tyskland Rando misera d studie.
N= 200 Varmluft satt till 40-44°C preoperativt i 10, 20 eller 30min. Ingen aktiv värmning intraoperativ, enbart vid behov. Rumstemperatur runt 23°C. Bomullstäcke. Ingen aktiv preoperativ värmning. Ingen aktiv intraoperativ värmning endast vid behov. Rumstemperatur runt 23°C. Tympanisk temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi, Incidens av shivering.
Studien visade på att 10-30 minuters preoperativ uppvärmning signifikant minskade incidens för hypotermi jämfört ingen prevärmning. Behovet och durationen av extra värme var signifikant lägre i de förvärmda grupperna jämfört med kontrollgrupp. Gruppen som inte fick någon värme hade signifikant lägre kärntemperaturer från operationsstart fram till 15 minuter på uppvakningsavdelning. Signifikant lägre förekomst av shivering postoperativt i de förvärmda grupperna jämfört mot kontroll.
p<0.05 Kontrol l M=49år (SD 14) Interventi on M=55år (SD 16) Interventi on M=52år (SD 13) Interventi on M=54år (SD 11) Kaufner et al., 2019. Tyskland Rando misera d studie
N=47 Aktiv luftvärme satt till 43°C preoperativt innan epiduralläggning och intraoperativt. Varma vätskor. Aktiv luftvärme intraoperativt satt till 43°C. Varma vätskor. Temporal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för shivering och mekaniskt ventilationsstöd.
Interventionsgruppen hade signifikant högre kärntemperatur under hela perioperativa förloppet jämfört med kontrollgrupp. Deras kärntemperatur minskade signifikant mindre mellan ankomst till opertionsavdelning och induktion av anestesi. Interventionsgruppen hade signifikant mindre förekomst av shivering och behov av mekaniskt ventilationsstöd. p<0.05 Kontroll M= 61,3år (SD 12,1) Intervention M=54,4 (SD 11,7) Kay et al., 2020 USA Retros pektiv registe rstudie
N=672 Varmluft och varma vätskor pre- och intraoperativt. Konventionella kläder. Bomullstäcke, varma vätskor preoperativt samt varmluft intraoperativt.
Temporal- och esofagal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Signifikant lägre incidens för hypotermi i interventionsgrupp jämfört med kontroll perioperativt.
Vid incisionstart och operationsslut hade interventionsgruppen signifikant högre temperatur jämfört med kontrollgrupp.
p<0.05
Ej beskrivet i tabell Ej, beskrivet i tabell
Koenen et al., 2017. Australie n Rando misera d kontrol lerad studie.
N= 295 Reflekterande täcke pre- och intraoperativt. Varma vätskor samt extra bomullstäcke vid behov.
Bomullstäcke och varma vätskor pre och intraoperativt samt extra bomullstäcke vid behov.
Temporal- och perifier temperaturmätning på fotsula. Skillnad i kärntemperatur och perifier temperatur. Incidens för hypotermi.
Signifikant ökning av fottemperatur i interventionsgrupp preoperativt jämfört med kontrollgrupp. Inga andra signifikanta skillnader jämfört med kontrollgrupp. I kontrollgruppen var det 40% som önskade extra filtar jämfört med 4% hos interventionsgrupp, denna skillnad var signifikant.
p<0.05 Kontroll M=52,4år (SD 17,4) Intervention M=50,8år (SD 16,9) Koëter et al., 2013. Nederlän derna Rando misera d studie.
N=58 Reflekterande täcke pre- intra och post operativt. Två bomullstäcken och varmluft intraoperativt Två bomullstäcken preoperativt och varmluft intraoperativt. Tympanisk temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Ingen signifikant skillnad i förekomst av hypotermi mellan grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad i lägsta uppmätta temperatur mellan grupperna. p< 0,05 Kontroll M=71,34 år (SD 7,68) Intervention M=68,14 år (SD 9,55) Lau et al., 2018. Canada Rando misera d kontrol lerad studie.
N=200 Varmluft satt till 43°C pre- och intraoperativt.
Konventionella kläder. En eller flera varma flanellfiltar vid behov preoperativt. Varmluft intraoperativt. Temporal temperaturmätning. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Signifikant högre kärntemperatur pre- intra och postoperativt hos interventionsgrupp jämfört med kontroll. Signifikant lägre incidens och kortare duration av hypotermi intraoperativt jämfört med kontroll.
p<0,05
Median=61år (48-76år)
Laurone n et al., 2017. Finland Rando misera d studie. N=96 Termisk kostym perioperativt. Varma vätskor, varm madrass, varmluft på överkropp intraoperativt. Varmt bomullstäcke preoperativt. Varma vätskor, varm madrass och varmluft på överkropp intraoperativt
Tympanisk- och esofagal temperaturmätning. Mätning av temperatur vänster axill, dorsalt ringfinger vänster sida och vänster fotrygg. Skillnad i kärn- och perifer temperatur.
Signifikant högre temperatur i kontrollgrupp efter 120 min mätt perifert på fotrygg i interventionsgrupp. I övrigt inga signifikanta skillnader mellan kontroll- och interventionsgrupp. p<0,05 Kontroll M=62,04år (SD 5,54) Intervention M=60,38år (SD 6,76) Perl et al., 2014. Tyskland Rando misera d kontrol lerad studie. N=68 Aktiv varmluftsdräkt 30-60 minuter pre- och intraoperativt. Varma vätskor 37°C.
Passiv varmluftsdräkt pre- och intraoperativt. Varma vätskor 37°C. Bomullstäcke preoperativt samt varmluft intraoperativt. Varma vätskor 37°C.
Sublingual- och esofagal temperaturmätning. Skillnader i kärntemperatur. Incidens för hypotermi. Termal komfort.
Signifikant högre kärntemperatur uppmättes pre- intra och postoperativt i interventionsgrupp med aktiv prevärmning jämfört med kontroll och passiv prevärmning.
Incidens för hypotermi perioperativt var signifikant lägre i interventionsgrupp med aktiv prevärmning jämfört med kontroll och passiv prevärmning
p<0,05 Kontroll M=52år (SD 15) Aktiv dräkt M=43år (SD 16) Passiv dräkt M=45år (SD 17) Rosenkil de et al., 2017. Danmark Fall-kontrol lerad studie N=58 Keramiskt självuppvärmt täcke 30 minuter preoperativt samt varmluft intraoperativt satt till 43°. Värmd säng postoperativt. Två varma bomullstäcken preoperativt samt varmluft intraoperativt satt till 43°. Sublingual temperaturmätning. Skillnader i kärntemperatur. Incidens för hypotermi.
Kärntemperaturen var i interventionsgruppen signifikant högre jämfört med kontrollgruppen vid 30, 60, 90 och 120 minuters mätning. Incidensen för hypotermi var signifikant lägre i interventionsgruppen genom hela den perioperativa perioden förutom vid 120 minuters mätningen och vid ankomst till uppvakning då incidensen för hypotermi ökat avsevärt i båda grupperna.
p<0,05 Kontroll Median: 66,5år (61-72år) Intervention Median: 70år (66-77år) Santa Maria et al., 2017. USA Rando misera d studie N=54 Kompressionsvärmning av underben helt eller delvis påslagen preoperativt i 30 min. Varma vätskor, varm madrass 42°C och varm anestesigas, varma filtar, rumstemperatur 21-23°C. Aktiv varmluft intraoperativt på nedre delen av kroppen. Varma vätskor, varm madrass satt till 42°C och varm anestesigas, varma filtar. Rumstemperatur 21-23°C. Tympanisk- och esofagaltemperaturmätni ng. Skillnad i kärntemperatur. Incidens för hypotermi. Termal komfort.
Signifikant högre kärntemperatur i full interventionsgrupp genom hela det perioperativa förloppet jämfört med alla de andra grupperna. Incidensen för hypotermi var signifikant lägre i full interventionsgrupp jämfört med alla de andra grupperna. Den termala komforten var signifikant högre i full interventionsgrupp jämfört med alla kontrollgrupper. p<0,05 Kontroll M=52,9 år (SD 2,8) Full interven tion M=53,6 år (SD 4,3) Delvis interventi on M=47,6år (SD 5,3) Delvis interventi on M=39,1år (SD 3,7) Torossia n et., al 2016. Belgien Rando misera d kontrol lerad studie N=246 Keramiskt självuppvärmt täcke i minst 30 minuter pre- intra- och postoperativt. Varmluft vid behov.
Varmt bomullstäcke pre- och
intraoperativt och varmluft vid behov.
Tympanisk temperaturmätning. Skillnad i
kärntemperatur. Incidens för hypotermi
Kärntemperaturen var signifikant högre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen under hela perioperativa förloppet.
Incidensen för hypotermi var signifikant lägre i interventionsgruppen jämfört med kontroll genom hela perioperativa förloppet.
p<0,05 Kontroll M=45,6 år (SD 14,8) Intervention M=46,5 (SD 15,3) SD, standardavvikelse. M, Medelvärde
Tabell 3. Resultattabell
Kategorier
Subkategorier
Studier
Aktiva värmebevarande
interventioner
Varmluft • Adriani et al., 2013. • Akhtar et al., 2016. • Fettes et al., 2013. • Horn et al., 2012. • Kaufner et al., 2019. • Kay et al., 2020. • Lau et al., 2018. • Perl et al., 2014. Keramiskt täcke • Dostálová et al., 2017. • Rosenkilde et al., 2017. • Torossian et., al 2016. Varma vätskor • Andrzejowski et al., 2010.Kompressionsvärmning • Santa Maria et al., 2017.
Passiva
värmebevarande
interventioner
Termisk dräkt • Brodshaug et al., 2019. • Lauronen et al., 2017.
Reflekterande täcke • Koenen et al., 2017. • Koëter et al., 2013.
5.1 Aktiva värmebevarande interventioner
Aktiva interventioner beskrivs i denna kategori. Aktiva interventioner är utformade på ett sådant vis att de aktivt tillför kroppen värme och inte enbart isolerar värmen.
5.1.1 Varmluft
I studier utförda av Adriani och Moriber (2013), Akhtar m.fl. (2016), Fettes, Mulvaine, och Van Doren (2013), Kaufner m.fl. (2019), Kay m.fl. (2020), Lau m.fl. (2018) och Perl m.fl. (2014) undersöktes effekten av varmluft pre- och intraoperativt i att förebygga perioperativ hypotermi. Varmluften kunde vara tillkopplad till en kroppsdräkt (Adriani & Moriber, 2013; Akhtar m.fl., 2016; Kaufner m.fl., 2019; Kay m.fl., 2020; Lau m.fl., 2018; Perl m.fl., 2014) eller till ett täcke (Fettes m.fl., 2013). Temperaturen kunde regleras mellan 37,8°C och 43°C (Adriani & Moriber, 2013; Akhtar m.fl., 2016; Fettes m.fl., 2013; Kaufner m.fl., 2019; Kay m.fl., 2020; Lau m.fl., 2018; Perl m.fl., 2014). Varmluften tillkopplades 30-60 minuter preoperativt (Adriani & Moriber, 2013; Akhtar m.fl., 2016; Fettes m.fl., 2013; Lau m.fl., 2018; Perl m.fl., 2014) eller i samband med epiduralinläggning preoperativt (Kaufner m.fl., 2019) och behölls på intraoperativt. Kontrollgruppen erhöll vård enligt rådande vårdstandard
(Adriani & Moriber, 2013; Akhtar m.fl., 2016; Fettes m.fl., 2013; Kaufner m.fl., 2019; Kay m.fl., 2020; Lau m.fl., 2018; Perl m.fl., 2014), se tabell 2.
I Kaufner m.fl. (2019), Lau m.fl. (2018) och Perl m.fl. (2014) studier sågs signifikant högre kärntemperatur genom hela perioperativa förloppet hos de patienter som fick varmluft både pre- och intraoperativt jämfört med kontrollgrupp. I Kay m.fl. (2020) studie uppmättes signifikant högre kärntemperatur vid incisionsstart och operationsslut jämfört med kontrollgrupp. Även incidensen för perioperativ hypotermi var signifikant lägre hos de patienter som fick varmluft pre- och intraoperativt jämfört med kontrollgrupp i Kay m.fl. (2020) och Perl m.fl. (2014) studier. Liknande resultat sågs i en studie av Lau m.fl. (2018) där det kunde ses att incidens och duration av hypotermi minskade signifikant intraoperativt jämfört med kontrollgrupp. Ingen signifikant skillnad i incidens för hypotermi kunde dock påvisas pre- och postoperativt jämfört med kontrollgrupp (Lau m.fl., 2018).
I Adriani och Moriber (2013), Akhtar m.fl. (2016) studier sågs en signifikant högre
kärntemperatur preoperativt hos de patienter som fick varmluft pre och intraoperativt jämfört med kontrollgrupp. Dock kunde inga signifikanta skillnader i kärntemperatur ses intra- och postoperativt jämfört med kontrollgrupp (Adriani & Moriber, 2013; Akhtar m.fl., 2016). I likhet med Adriani och Moriber (2013) och Akhtar m.fl. (2016) studier sågs inga signifikanta skillnader i kärntemperatur intra- och postoperativt i Fettes m.fl. (2013) studie, de kunde inte heller påvisa någon signifikant skillnad i temperatur preoperativt jämfört med kontrollgrupp (Fettes m.fl., 2013). Ingen signifikant skillnad i incidens för perioperativ hypotermi kunde ses hos de patienter som fick varmluft pre- och intraoperativt i Adriani och Moriber (2013), Akhtar m.fl. (2016) och Fettes m.fl. (2013) studier jämfört med kontrollgrupp.
I Horn m.fl. (2012) studie undersöktes effekten av enbart preoperativ värmning med varmluft i syfte att förebygga perioperativ hypotermi. Interventionsgrupperna fick värmning i 10 minuter till 30 minuter preoperativt. Därefter stängdes varmluften av och användes enbart vid behov om kärntemperaturen understeg 36°C. Kontrollgrupp erhöll likt interventionsgrupp vid behov varmluft och i övrigt vård enligt rådande standard. I studien kunde ses att de grupper som fått preoperativ värmning med varmluft bibehöll kärntemperaturen jämfört med
kontrollgruppen där kärntemperaturen minskade signifikant intraoperativt. Det påvisades även att det var svårt att återfå normotermi hos de patienter som hade kärntemperatur under 36°C intraoperativt. Incidens och duration av perioperativ hypotermi var signifikant lägre i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp. Studien påvisade även att 10 minuters preoperativ värmning var tillräckligt för att förebygga perioperativ hypotermi (Horn m.fl., 2012).
5.1.2 Keramiskt täcke
I Dostálová m.fl. (2017), Rosenkilde, Vamosi, Lauridsen och Hasfeldt (2017) och Torossian m.fl. (2016) studier testades ett självvärmande keramiskt täcke. Täcket består av 12 stycken keramiska plattor. När dessa plattor kommer i kontakt med luft uppstår en kemisk reaktion som aktiverar plattorna och leder till att värme uppstår. Efter att förpackningen bryts tar det 30 minuter innan täcket uppnår en adekvat temperatur på 44°C. Temperaturen på täcket kan inte regleras och värmen kvarstår i upp till tio timmar. I Dostálová m.fl. (2017), Rosenkilde m.fl. (2017) och Torossian m.fl. (2016) studier erhöll alla patienter i interventionsgruppen keramiskt täcke preoperativt i 30 till 90 minuter. I två studier behölls det keramiska täcket på under hela perioperativa förloppet (Dostálová m.fl., 2017; Torossian m.fl., 2016), och i en studie togs täcket av intraoperativt och ersattes med aktiv varmluft (Rosenkilde m.fl., 2017). I
alla studier erhöll kontrollgrupperna bomullstäcke enligt rådande standard (Dostálová m.fl., 2017; Rosenkilde m.fl., 2017; Torossian m.fl., 2016). I Rosenkilde m.fl. (2017) studie erhöll kontrollgruppen aktiv varmluft efter induktion, även i Torossian m.fl. (2016) studie erhölls aktiv varmluft intraoperativt om kroppstemperaturen understeg 35,5°C.
Signifikant högre kärntemperatur uppmättes i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp genom hela perioperativa förloppet (Dostálová m.fl., 2017; Torossian m.fl., 2016). I
Rosenkilde m.fl. (2017) studie sågs dock igen signifikant skillnad i kärntemperatur
preoperativt jämfört med kontrollgrupp, däremot sågs signifikant högre kärntemperatur vid mätning intra- och postoperativt jämfört med kontrollgrupp.
Resultatet visade även på signifikant lägre incidens av hypotermi genom hela perioperativa förloppet i studiernas interventionsgrupper som fick värme genom keramiskt täcke, jämfört med kontrollgrupp (Dostálová m.fl., 2017; Rosenkilde m.fl., 2017; Torossian m.fl., 2016).
5.1.3 Varma infusionsvätskor
I Andrzejowski, Turnbull, Nandakumar, Gowthaman och Eapen (2010) studie undersöktes varma infusionsvätskors effekt på incidensen för perioperativ hypotermi. Patienterna i en av interventionsgrupperna erhöll värmda infusionsvätskor från värmeskåp perioperativt.
Infusionsvätskan skulle ha varit förvärmd i skåp i minst åtta timmar och ha en temperatur på 41°C. I den andra interventionsgruppen fick patienterna värmda infusionsvätskor
perioperativt via en vätskevärmare där temperaturen var 39°C. Båda grupperna erhöll en liter Ringer-laktat under cirka 25 minuter. Utöver varma infusionsvätskor erhöll alla patienter enligt rådande rutin filtar som täckte exponerade hudytor.
Inga signifikanta skillnader i kärntemperatur kunde ses mellan grupperna pre- och intraoperativt. Signifikant högre kärntemperatur postoperativt hos de grupper som erhöll varma vätskor jämfört med kontrollgrupp. Ingen signifikant skillnad i incidens för hypotermi pre- och intraoperativt sågs mellan grupperna, det vill säga att varma infusionsvätskor
signifikant skulle minska incidensen för hypotermi jämfört med rumstempererade infusionsvätskor. Postoperativt kunde det ses att de patienter som erhöll varma
infusionsvätskor, oavsett om de kom från värmeskåp eller vätskevärmare hade en signifikant lägre incidens av hypotermi jämfört med de patienter i kontrollgrupp som fick
rumstempererad infusionsvätska (Andrzejowski m.fl., 2010).
5.1.4 Kompressionsvärmning
I Santa Maria m.fl. (2017) studie undersöktes effekten av en ny värmande
kompressionsbehandling på underbenen. Prototypen hade två värmedynor, en lokaliserade på fotsula och en i knävecket med kompression mellan dessa värmedynor. Värmedynorna var konstruerade på ett sådant vis att temperaturen inte kunde överstiga 43°C. Interventionsgrupp fick apparaten placerad på underbenen preoperativt i minst 30 minuter innan transport till operationssal. De två andra interventionsgrupperna fick samma intervention men med värmen avslagen i antingen knäveck eller fotsula. Grupperna erhöll varmluftstäcke på underkroppen vid ankomst till operation men denna var ej tillkopplad (Santa Maria m.fl., 2017).
Kärntemperaturen var signifikant högre genom hela perioperativa förloppet i den interventionsgrupp som fick full värme och kompressionsbehandling jämfört med
perioperativ hypotermi var också signifikant lägre i den interventionsgrupp som fick full värme och kompressionsbehandling jämfört med de andra grupperna (Santa Maria m.fl., 2017).
5.2 Passiva värmebevarande interventioner
Passiva interventioner kommer att beskrivas i denna kategori. Interventionerna är utformade på ett sådant vis att de isolerar och skyddar mot värmeförlust, de tillför ingen ny värme till kroppen.
5.2.1 Termisk dräkt
I studier av Brodshaug, Tettum och Raeder (2019) och Lauronen m.fl. (2017) undersöktes effekten av en termisk dräkt (T-balance). Den termiska dräkten är en helkroppsdräkt som har till syfte att förebygga perioperativ hypotermi. Den är tillverkad i ett material som består av tre lager, närmst kroppen mikrofleece, mellanlagret består av ett ventilerande och vattentätt material och yttersta lagret är gjort av mjuk mikrofiber. Dräkten kan anpassas till all form av kirurgi då den har flera dragkedjor som efter behov kan öppnas och stängas. Den är utvecklad för flergångsbruk och kan användas under hela perioperativa förloppet (Brodshaug m.fl., 2019; Lauronen m.fl., 2017). I båda studierna fick interventionsgrupperna byta om till den termiska dräkten preoperativt mellan 30 till 80 minuter innan operationsstart och
premedicinering. Dräkten behölls på under hela perioperativa förloppet och ingen annan värmebevarande åtgärd erhölls (Brodshaug m.fl., 2019; Lauronen m.fl., 2017). I
kontrollgruppen fick patienterna värmebevarande åtgärder enligt standard (Brodshaug m.fl., 2019; Lauronen m.fl., 2017).
I Brodshaug m.fl. (2019) studie kunde inga signifikanta skillnader i kärntemperatur ses
preoperativt. Intraoperativt sågs lägre kärntemperaturer i interventionsgruppen. Vid operation- och anestesislut samt 15 minuter postoperativt påvisades dock signifikant lägre
kärntemperatur jämfört med kontrollgruppen (Brodshaug m.fl., 2019). Även i Lauronen m.fl. (2017) studie uppmättes lägre kärntemperaturer genom hela det perioperativa förloppet i interventionsgruppen, men till skillnad mot Brodshaug m.fl. (2019) studie kunde inga signifikanta skillnader påvisas jämfört med kontrollgrupp (Lauronen m.fl., 2017). Ingen av studierna kunde påvisa att det fanns någon skillnad i incidens för perioperativ hypotermi i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp (Brodshaug m.fl., 2019; Lauronen m.fl., 2017). I Brodshaug m.fl. (2019) studie kunde det dock ses signifikant längre duration av perioperativ hypotermi i interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp. Denna skillnad i duration av perioperativ hypotermi mellan interventions- och kontrollgrupp kunde dock inte påvisas i Lauronen m.fl. (2017) studie.
5.2.2 Reflekterande täcke
I studier av Koenen, Passey och Rolfe (2017) och Koëter, Leijtens och Koëter (2013) undersöktes effekten av ett reflekerande värmebevarande täcke med syfte att förebygga perioperativ hypotermi. Täcket är gjort i ett reflekterande material som isolerar och bevarar patientens egen temperatur för att motverka värmeförlust genom radiation och konvenktion. I Koenen m.fl. (2017) studie erhöll interventionsgruppen täcket preoperativt närmast huden och ett bomullstäcke utanpå efter att de bytt om till operationskläder. Täcket omslöts runt
behölls på genom hela det perioperativa förloppet med minimala avbrott. Kontrollgruppen erhöll kläder enligt rådande standard. Patienter i både interventions- och kontrollgruppen fick varma infusionsvätskor värmda till 38°C och extra bomullstäcken om patienterna upplevde sig kalla (Koenen m.fl., 2017). I Koëter m.fl. (2013) studie erhöll patienterna kläder enligt rådande standard och interventionsgruppen fick det reflekterande täcket i samband med transport till operationssal. Täcket behölls på tills patienten postoperativt skulle till avdelning. Patienterna i både kontroll- och interventionsgrupp fick under transport till operation två stycken bomullstäcken. Vid incisionsstart fram till suturering hade båda grupperna aktiv varmluft tillkopplat (Koëter m.fl., 2013).
I studierna av Koenen m.fl. (2017) och Koëter m.fl (2013) sågs inga signifikanta skillnader i kärntemperatur mellan interventions- och kontrollgrupp perioperativt. I Koenen m.fl. (2017) studie uppmättes dock en signifikant högre perifer temperatur preoperativt i
interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp.
Det sågs heller inte någon signifikant skillnad i incidens för perioperativ hypotermi mellan interventions- och kontrollgrupp i någon av studierna. I båda studierna fanns patienter som blev hypoterma perioperativt oavsett grupptillhörighet (Koenen m.fl 2017; Koëter m.fl. 2013). I Koenen m.fl. (2017) studie var dock samtliga patienter utom en normoterma vid ankomst till postoperativ avdelning.
5.3 Evidensgrad
För att bedöma evidensgrad på litteraturstudien användes SBUs handbok. Evidensgraden bedöms enligt SBU med en modifierad fyrgradig skala utifrån GRADE. Enligt SBU bedöms evidensstyrkan som ”starkt”, ”måttligt starkt”, ”begränsat” och ”otillräckligt vetenskapligt underlag”. Skalan används för att värdera styrkan i det samlade vetenskapliga underlaget som används vid systematiska litteraturstudier. Randomiserade studier bedöms ha en ”stark” evidensstyrka och observation-, kohort- och fall-kontrollstudier som ”begränsad” (SBU, 2019c). Litteraturstudien bedöms vara ”måttligt stark” då den baseras på 14 randomiserade studier och tre icke randomiserade studier. De inkluderade studierna härstammar från 11 olika länder från Europa, Nordamerika och Australien och har genomförts på olika populationer och av olika forskargrupper vilket ökar överförbarhet och representerbarhet. Artiklarnas resultat är i stora drag samstämmiga vilket också bidrar till ökad evidensstyrka för litteraturstudien enligt SBU (2019c).
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
6.1.1 Design
Metoden var en litteraturstudie med systematisk sökning i enlighet med Polit och Beck (2017). Metoden är lämplig för att sammanställa befintlig forskning inom ett avgränsat område. Eftersom området är välbeforskat var en systematisk litteraturstudie lämplig för att besvara forskningsfrågan (Henricson, 2017). Fördelen med metoden är att slumpen och forskarens subjektiva inflytande minimeras, samt att vetenskapligt underlag söks med en systematisk utformad sökstrategi (Polit & Beck, 2017). Alla steg i en systematisk
litteraturstudie dokumenteras, vilket möjliggör reproducerbarhet och ökar tillförlitligheten (Rosén, 2017). En empirisk studie hade också kunnat genomföras, men med hänsyn till
otillräcklig kunskap och bristande erfarenhet inom området var en empirisk studie inte att föredra.
För att få en tydlig struktur i denna process användes de nio steg som beskrivs enligt Polit och Beck (2017). Stegen är tydligt beskrivna och lätta att följa. Tanken var att använda samma metod genom hela litteraturstudien, men eftersom Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) analysmetod lämpar sig för kvantitativa data användes denna vid dataanalys. Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) metod användes även vid formulering av syfte. Genom att använda PICO-modellen vid utformning av forskningsfrågan blev den tydlig och väl avgränsad (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Modellen är enligt Bettany-Saltikov (2010a) viktig då den tydliggör för forskaren vilken typ av studier som är relevanta för att besvara
forskningsfrågan. Det kan ses som en svaghet i litteraturstudien att två metoder har använts, men det kan även ses som en styrka att använda båda metoderna. Metoderna kompletterar varandra väl och är samstämmiga i stora delar i genomförandet av en litteraturstudie.
6.1.2 Datainsamling
Sökningar genomfördes i tre databaser. Enligt Henricson (2017) stärker det litteraturstudiens trovärdighet att använda sig av flera databaser inom samma huvudområde, då möjligheten att hitta fler relevanta artiklar ökar. Sökningar genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed och WOS eftersom de enligt Polit & Beck (2017) innehåller artiklar inom omvårdnadsvetenskap och medicin. Databasen Medline användes inte då den är en del av både PubMed (Polit och Beck, 2017) och WOS.
De sökord som användes extraherades från syftet var de meningsbärande orden i enlighet med Polit och Beck (2017). För att få en korrekt översättning till engelska användes svenska MeSH. På så vis kunde innebörden av respektive ord kontrolleras. Orden söktes som ämnesord och i fritext, eftersom det enligt Karlsson (2017) och Polit och Beck (2017) gör sökningen bredare och ger ett större urval av artiklar. Citationstecken har använts vid
fritextsökning. Enligt Polit och Beck (2017) ska det användas för att orden inte ska sökas var för sig och förlora dess innebörd. Trunkering har använts, och ska enligt Polit och Beck (2017) användas när sökningen ska innefatta alla varianter av ett ursprungligt ord. En svaghet i litteraturstudien kan ha varit valet av sökord. I sökblocket "perioperative care" kombinerades pre-, intra- och postoperative care, vilket ledde till att artiklar som enbart berörde delar av det perioperativa förloppet även fångades upp i söket, vilket kan ha lett till minskad specificitet i sökningen. Det genererade i att fler artiklar lästes i sin helhet för att bekräfta att artiklarna behandlade alla delar i den perioperativa processen. Sökordet intervention är inget ord, eller synonym till ett ord i syftet. Författarna såg dock att aktuella artiklar handlade om olika interventioner och därav kunde det vara relevant att ha med ordet vid den slutgiltiga sökningen.
När en systematisk sökning genomförs ska både sensitivitet och specificitet eftersträvas. Med sensitivitet menas att sökningen utformas på ett sådant vis att all relevant forskning ringas in, samtidigt som en kombination av sökorden ger en specificitet i sökningen (Bettany-Saltikov, 2010b). För att ge en ökad sensitivitet till sökningen kombinerades sökorden med den booleska operatorn "OR" och bildade sökblock. Därefter sammanfogades sökblocken med den booleska operatorn "AND" för att ge specificitet i sökningen. Sökningen upprepades likvärdigt i databaserna i den utsträckning det var möjligt. Databaserna är uppbyggda på olika sätt vilket gör att sökningarna fick anpassas till respektive databas. En styrka i
litteraturstudien var att flera av studierna återkom vid sök i alla tre databaserna. Enligt Henricson (2017) bekräftar det att sökstrategin har en hög sensitivitet.
Vid den systematiska sökningen av artiklar till litteraturstudien rådfrågades
ämnesbibliotekarie vid Örebro Universitet. Att rådfråga en bibliotekarie insatt i ämnet är en styrka för litteraturstudien då det kan öka kvaliteten på sökningen.
De titlar och likaså abstrakt som sökningen genererade lästes gemensamt. I detta steg upptäcktes dubbletter och tripletter. Artiklarna lästes därefter i sin helhet enskilt av båda författarna och diskuterades huruvida de svarade på litteraturstudiens syfte och
inklusionskriterier. Exkludering av artiklar har diskuterats gemensamt, vilket kan ses som en styrka då det kan minska subjektivitet i bedömningen. Databassökningen kompletterades med en manuell sökning utifrån aktuella artiklars referenslista. Det är en styrka för litteraturstudien då det möjliggör att fler relevanta artiklar identifieras. Polit och Beck (2017) beskriver att referenssök ska göras om litteraturstudien har för avsikt ”to own the literature”.
6.1.3 Urval
De vetenskapliga artiklarna skulle svara på litteraturstudiens syfte, vilket innebar att
temperaturen skulle mätas i alla faser genom det perioperativa förloppet. Det kan ses som en svaghet då det har exkluderat artiklar som enbart uppmätte temperatur i delar av det
perioperativa förloppet. I litteraturstudien var intentionen att betona vikten av kontinuiteten i den perioperativa vården, även Lindvall och von Post (2008) beskriver att ingen del kan existera för sig själv utan ska ses som en helhet. Då syftet i sig var brett behövdes tydliga inklusions- och exklusionskriterier för att avgränsa sökningen. Syftet hade kunnat avgränsas mer med exempelvis en viss typ av kirurgi, population eller typ av intervention. Antalet sökträffar hade då troligen blivit mindre, vilket hade lett till ett mindre antal artiklar att granska. Däremot hade en sådan begränsning kunnat leda till att relevant data exkluderats och resultatet hade varit svårare att generalisera till en större population.
Begränsning gjordes till vetenskapliga artiklar publicerade de senaste 10 åren som var skrivna på det engelska språket. Enligt Polit och Beck (2017) är 10 år en rimlig tidsperiod eftersom det generar både nyare och äldre forskning. En avgränsning till färre år hade kunnat gjorts för att ytterligare reducera antalet sökträffar. Det hade dock kunnat leda till att relevant forskning förlorats, framförallt interventioner som under de senare åren inte beforskats i samma
utsträckning. Det hade också kunnat leda till mer aktuell forskning. Begränsning till det engelska språket gjordes för att det är ett allmänt vedertaget språk som båda författarna behärskar. Det kan tänka sig att författarna gått miste om artiklar skrivna på svenska, troligtvis hade det dock ingen betydelse för litteraturstudiens resultat. För att erhålla en homogen population har tydliga inklusions- och exklusionskriterier utformats. Det är en styrka i litteraturstudien eftersom en homogen population ger ett generaliserbart resultat och ökad överförbarhet. Begränsning gjordes till vuxna patienter över 18 år, eftersom fysiologin skiljer sig i jämförelse med barn. Artiklar som enbart berörde obstetriska patienter var också ett exklusionskriterie eftersom deras fysiologi inte kan likställas med icke gravida.
Begränsningar gjordes även till att inte omhandla traumapatienter, patienter med brännskador och donationskirurgi, då behandlingsstrategier vid dessa tillstånd skiljer sig från normala förhållanden. Artiklar som enbart omhandlade regional anestesi exkluderades, då det skulle vara svårt att dra en slutsats då både intervention och anestesiform kunde påverka
