Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2021
KVINNORS UPPLEVELSE AV VARDAGLIGT
LIV EFTER EN MASTEKTOMI
En litteraturstudie
Elvire Ariane Tchuenteu Kom
Aya Amany El- Haj
2
KVINNORS UPPLEVELSE AV VARDAGLIGT
LIV EFTER EN MASTEKTOMI
En litteraturstudie
Elvire Ariane Tchuenteu Kom
Aya Amany El- Haj
Kom, E A T & El haj, A. Kvinnors upplevelse av vardagligt liv efter en mastektomi. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Cancer är en livshotande sjukdom som kan orsaka dödsfall. Bröstcancer är den
vanligaste cancerformen bland kvinnor över hela världen. Behandlingen för bröstcancer är vanligtvis ett kirurgiskt ingrepp som kallas mastektomi. Det är ett ingrepp där en del eller hela bröstet avlägsnas. Därefter kan kirurgin kompletteras med annan behandling för att förhindra spridningen. Bröstet är ett organ som har en betydelse för attraktivitet, sexualitet och
kvinnlighet. Tanken på att förlora bröstet innebär en förändring hos den drabbade kvinnan och kan som konsekvens påverka kvinnans liv. Syftet: Syftet med denna studie var att beskriva kvinnors upplevelse av vardagen efter en mastektomi. Metod: Den valda metoden var en kvalitativ litteraturstudie, baserad på elva vetenskapliga artiklar som analyserades genom en manifest innehållsanalys. Resultat: Resultatet består av tre huvudkategorier Den nya kroppen,
Den förändrade tillvaron och Upplevelse av stöd, och åtta subkategorier Förändrad kroppsbild, Förändrad sexualitet, Förändrad social funktion och påverkan på vardagen, Psykisk ohälsa, Känsla av acceptans och tacksamhet, Stöd från omgivning och Mötet med sjukvården. Konklusion: Kvinnor påverkas olika efter en mastektomi och upplevelsen kan
variera beroende på ålder. Påverkan kan vara i form av depression, försämrad livskvalitet, förändring av kroppsbild och sexualitet. Därför är det avgörande för denna patientgrupp att ha kontakt med vården eftersom kvinnan behöver stöd för att kunna uttrycka känslor
postoperativt. Således är sjuksköterskans roll att bemöta patienter på ett respektfullt sätt och tillhandahålla en rätt omvårdnad.
Nyckelord:Bröstcancer, Kvinnors upplevelse, Mastektomi, Psykosocial hälsa,
3
WOMEN’S EXPERIENCE OF EVERYDAY
LIFE AFTER A MASTECTOMY
A literature review
Elvire Ariane Tchuenteu Kom
Aya Amany El- Haj
Kom, E A T & El haj, A. Women's experience of everyday life after a mastectomy. A literature review. Degree project in nursing 15 higher education credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Cancer is a life-threatening disease that can cause death. Breast cancer is the
most common form of cancer among women worldwide. The treatment for breast cancer is usually a surgical procedure called mastectomy. It is a procedure where a part of or the whole breast is removed. The surgery can then be supplemented with other treatments to prevent the spread. The breast is a body part that is important for attractiveness, sexuality and femininity. The thought of losing the breast involves a change in the affected woman and can
consequently affect the woman's life. Aim: The aim of this study was to describe women's experience of everyday life after a mastectomy. Method: The chosen method was a qualitative literature study, based on eleven scientific articles that were analyzed through a manifest content analysis. Result: The result consists of three main categories The new body,
The changed existence and Experience of support, and eight subcategories Changed body image, Changed sexuality, Changed social function and impact on everyday life, Mental illness, Feeling of acceptance and gratitude, Support from the environment and Meeting with healthcare. Conclusion: Women are affected differently after a mastectomy and the
experience can vary depending on age. Impacts can be in the form of depression, deteriorating quality of life, changes in body image and sexuality. Therefore, it is crucial for this patient group to have contact with the care because the woman needs support to be able to express feelings postoperatively. Thus, the role of the nurse is to treat patients in a respectful way and provide proper care.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRAKT... 2 ABSTRACT IN ENGLISH...3 INLEDNING………. 6 BAKGRUNDEN……….. 6 Epidemiologi ……….6 Etiologi ………..6 Symtom……….... 7 Diagnos. ………7 Behandling………. ..7Vardagligt liv / Kropp och själ ………8
Livsvärdteorin. ………8
Kroppsuppfattning och bröst som symbol av kvinnlighet ………8
Sexualitet ………8
Omvårdnad och Sjukvård………. 9
PROBLEMFORMULERING……… 9
SYFTE.. ……….10
METOD.. ………10
Design. ……….10
Inklusions- och exklusionskriterier ………...10
Datainsamling. ……….10
Urvalsprocess. ……….11
Kvalitetsgranskning. ………11
Dataanalys. ………...12
RESULTAT………. 12
Den nya kroppen……… 13
Förändrad kroppsbild. ………..13
5
Den förändrade tillvaron. ……….15
Förändrad social funktion och påverkan på vardagen. ………..15
Psykisk ohälsa. ……….15
Känsla av acceptans och tacksamhet ………..16
Upplevelse av stöd. ………..16
Stöd från omgivning. ………16
Möte med sjukvården. ……….17
DISKUSSION . ……….18
Metoddiskussion. ……….18
Litteratur Design. ……….18
Inklusionskriterier och exklusionskriterier. ………..18
Databassökning. ……….19
Urvalsprocessen. ………19
Kvalitetsgranskning. ………19
Dataanalys. ………20
Resultatdiskussion……… 20
Den nya kroppen. ………..20
Den förändrade tillvaron. ………..22
Upplevelse av stöd. ………..………22
KONKLUSION/SLUTSATS……… . 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ………..24
REFERENSER……… 26
BILAGOR………... 31
Bilaga 1 Sökschema Cinahl ………..31
Bilaga 2 Sökschema Pubmed. ………..32
Bilaga 3 Artikelmatris. ……….34
Bilaga 4 Exempel innehållsanalys……… 40
6
INLEDNING
Bröstcancer är den vanligaste förekommande cancerformen hos kvinnor
(Folkhälsomyndigheten 2019). Tack vare förbättrade behandlingsmetoder har överlevnaden ökat bland kvinnor som drabbats av bröstcancer. Sjuksköterskor möter cancerpatienter varje dag, och som blivande sjuksköterskor kommer författarna sannolikt att komma i kontakt med kvinnor som har drabbats av bröstcancer. I Sverige drabbas omkring 61 000 varje år av cancer, varav 9 000 får bröstcancer diagnos. Bröstcancer är klassificerad som en av de vanligaste cancersjukdom. Dessutom är det inte sällan vi känner någon i vår närhet som insjuknat i bröstcancer. Att få beskedet om bröstcancer kan vara en svår och känslomässig period för både den drabbade kvinnan samt familj och vänner.
Författarna har valt att skriva om mastektomi eftersom det finns ett intresse att lära sig och fördjupa sig mer i ämnet. Dessutom vill författarna få en förståelse kring frågor som exempelvis rör hur kvinnorna tänker, känner samt om kvinnorna accepterar sig själva efter mastektomi. Det är angeläget att sammanställa kvinnors upplevelser av det vardagliga livet efter en mastektomi för att kunna öka förståelsen för kvinnors tillstånd i denna situation. På så sätt ska det underlätta att se personen bakom sjukdomen och således möjliggöra god
personcentrerad vård. Därmed är fokus i studien kvinnans perspektiv och vilken omvårdnad som sjuksköterskan bör ge. Därför belyses även sjuksköterskans roll för att kunna främja hälsa bland denna grupp av patienter.
BAKGRUND
Epidemiologi
Bröstcancer är den vanligaste typen av cancer som drabbar kvinnor i Sverige och i världen (Bergh m.fl. 2007). Män kan också få bröstcancer men det är inte lika vanligt som hos kvinnor (Leone m.fl. 2017). Risken att drabbas av bröstcancer ökar med åldern och majoriteten av dem som drabbas är över 61 år (Tesarova 2016). Dock är chanserna att överleva goda, tack vare bättre behandlingar och kontroller (Rajan m.fl. 2014).
Bröstcancer är en av de vanligaste orsakerna till dödsfall bland kvinnor och det är en sjukdom som kan leda till oro, rädsla, fruktan, chock, panik och ilska, humörsvängningar och apati. Vidare är ensamhet, svaghet och nedstämdhet exempel på känslor som kvinnor kan uppleva efter mottagandet av en bröstcancerdiagnos fram tills bröstkirurgin. En bröstcancerdiagnos kan leda till en stark påverkan på livssituationen, tillvaron och förändrar kvinnans liv. Psykiska och fysiska aspekter som påverkas gör att den drabbade har tankar kring att döden finns nära. Majoriteten av kvinnor som drabbats av bröstcancer känner dessutom osäkerhet över framtiden, vilket skapar oro och rädsla (Bergh m.fl. 2007).
Etiologi
Det finns olika faktorer som kan leda till att personer drabbas av bröstcancer. En
bröstcancerdiagnos kan även vara relaterad till ärftliga faktorer (Marinho m.fl. 2013). Orsaken är då könshormoner såsom användning av exogena östrogener, sent klimakterium, tidig menarche och graviditet. Det finns även andra betydande faktorer, såsom åldrandet, livsstil, miljö och genetik, som likaledes kan spela en roll i utvecklingen av bröstcancer (a.a).
7
Symtom
Ett av de första symtomen vid bröstcancer är en knöl i bröstet. Knölen kan vara fast eller rörlig, och därför rekommenderas det att kvinnor undersöker bröstet själv. Andra symptom som räknas är knöl i armhålan, hårdnade och förstorade bröst, eksem, hudrodnad och apelsinhud, utsöndring av blod och/eller sekret från bröstvårtan samt indragningar i huden. (Bäcklund m.fl. 2018).
Diagnos
I Sverige erbjuds personer mellan 40-74 år att göra en mammografiundersökning och det är varje 18-24:e månad (Socialstyrelsen 2013). Vid misstanke om en knuta eller andra symtom så utförs en trippeldiagnostik. Det är en metod som används för att kunna bekräfta maligna vävnader. Undersökningen sker i tre olika steg. Det första steget är den kliniska
undersökningen som kvinnor ska göra regelbundet genom att palpera brösten (Nystrand 2016). I det andra steget görs en mammografi, vilket innebär en screening av brösten för att upptäcka eventuella förändringar (Strålsäkerhetsmyndigheten 2010). Det tredje steget är en biopsi som är ett vävnadsprov där vävnad från bröstet tas för att undersökas. Efter det undersöks cellerna för att avgöra om det rör sig om en benign eller malign förändring (Nystrand 2016). Vid bekräftelse av en tumör undersöks vidare storleken (Trinh 2015).
Enligt Socialstyrelsen (2018) anses det att utvecklingen av tekniska resurser har underlättat upptäckten av stora och små tumörer. Exempelvis genom ultraljud, MR och DT. Diagnos och efterföljande behandling är en svår och smärtsam upplevelse för kvinnor. Personer som diagnostiserats med bröstcancer inser att det första och största hindret är att hantera diagnosen och rädsla för döden (Dawe m.fl. 2014). Därefter kommer även andra hinder och utmaningar, exempelvis val att göra en mastektomi, kemoterapi eller strålning (Dawe m.fl. 2014).
Behandling
Det finns olika behandlingar för bröstcancer såsom kirurgisk behandling, exempelvis en mastektomi eller en lumpektomi (Gjertsen 2003). Lumpektomi syftar till att bevara bröstet i största möjliga mån genom att endast ta bort den del av bröstvävnaden som omfattas av tumören inklusive en säkerhetsmarginal av frisk vävnad (a.a). Detta till skillnad från mastektomi, vilket definieras som ett kirurgiskt ingrepp som innebär att ta bort hela bröstet (Gjertsen 2003). Av de kvinnor som genomgått en mastektomi upplever 90 procent en långvarig påverkan på livet, eftersom bröstet som förloras är en del av kvinnan (da Silva & dos Santos 2010). Att genomgå en mastektomi kan påverka det fysiska, funktionella,
emotionella, psykosociala som dramatiskt förändra personens livskvalitet (Dawn m.fl. 2019). Mastektomin kompletteras ofta med strålbehandling, antihormonell behandling eller
cytostatika som ofta ges i kombination med varandra för att nå bästa effekt (Jönsson 2004). Dessutom utförs dessa behandlingar för att undvika eventuell metastasering eller minska risken för återfall i cancersjukdom (a.a.).
Cytostatikabehandling är en behandling som ges för att kunna bromsa eller bota cancern. Behandling kan döda de cancerceller som finns i kroppen, men kan även döda de friska cellerna. Denna typ av behandling kan ge många olika biverkningar som till exempel illamående, kräkningar, håravfall, andfåddhet, låg röd och vit blodvärden, kardiotoxicitet, viktförändring, munsår, trötthet, koncentrationssvårigheter (Cancerfonden 2018).
Vidare är en del tumörer beroende av östrogen för att kunna växa och därför är det avgörande att minska nivån av östrogen med ett läkemedel för att minimera risken för återfall. Dessa typ
8 av läkemedel kan ge vissa biverkningar, till exempel torra slemhinnor, blodvallningar samt ökat klimakteriebesvär (Nystrand 2016).
Kropp och själ i vardagligt liv
Livsvärdteorin
Livsvärldsbegreppet består till en del av hur människan uppfattar resten av omvärlden och hur människan kan vara (Dahlberg & Segesten 2010). Livsvärlden delas med andra människor, men är unik och personlig för varje individ. Varje individ upplever situationer på olika sätt och reagerar även annorlunda (a.a). Identitet, självkänsla, självkännedom samt den levda kroppen är karakteristiska begrepp inom livsvärldsperspektivet. Den levda kroppens begrepp beskriver hur människan kan uttrycka sina känslor, minnen och tankar. Människan interagerar och deltar i omvärlden via sin kropp. Uppfattning av den levda kroppen hjälper till att skapa människans identitet (a.a.). Att ha en sjuk kropp kan innebära att människan inte uppfattar omvärlden på samma sätt. Om kroppen inte fungerar som den ska, till exempel på grund av skada eller sjukdom, kommer inte bara sjuka organ att påverkas utan även kroppen i helhet (a.a).
Mastektomi förändrar kroppen på ett sätt och kan leda till att kvinnans uppfattning av kroppen påverkas (Bergh m.fl. 2007). Begreppet självkänsla, självkännedom och identitet beskriver hur utseendet spelar en roll för människans välbefinnande (Dahlberg & Segesten 2010). Genom att förstå hur den levda kroppen fungerar kan människan ses ur ett helhetsperspektiv, vilken kan öka förståelse för människans ohälsa, hälsa, välbefinnande och lidande (a.a). Som sjuksköterska är det att se den levda kroppen, inte bara den fysiska, för att kunna arbeta ur ett helhetsperspektiv (a.a). Sjuksköterska har även en annan roll som är att kunna upptäcka patientens identitet och självkänsla. Det underlättar i sin tur för sjuksköterskan att förstå hur patientens hälsa påverkas (Dahlberg & Segesten 2010).
Kroppsuppfattning och bröst som symbol av kvinnlighet
Utseendekrav kan influera det kroppsliga idealet som i sin tur kan påverka individens fysiska utseende. I sin tur påverkar det hur personen uppfattar sin självbild (Chan 2010). Bröstet är förknippat med femininitet, moderskap och sexualitet i samhället. Det leder till att
mastektomerade kvinnor riskerar att drabbas av psykologisk stress på grund av att
kroppsbilden förändras (Gjertsen 2003). Vidare är bröstet en symbol för kvinnlighet och att genomgå en mastektomi kan anses vara en förlust av femininitet (a.a).
Sexualitet
Sexualitet definieras enligt World Health Organization (2018) som en huvudaspekt av vad det innebär att vara människa och berör begrepp som könsidentitet, sociala roller och det
biologiska könet. Sexualitet innefattas även av människans läggning, glädje, intimitet, reproduktion samt erotik. Människans sexualitet uttrycker sig genom flera faktorer såsom fantasier, tankar, övertygelse, attityder, juridik, historia, religion, ekonomi, önskningar och värderingar. Hur en individ uppfattar sin sexualitet kan spegla individens sexuella hälsa (WHO 2018).
9 Sexuell hälsa är ett tillstånd av emotionellt, mentalt, fysiskt samt socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom eller dysfunktion (WHO 2010). Sexuell hälsa är ett essentiellt behov för vår psykiska, fysiska hälsa och för vårt välmående (a.a). Att känna sig attraktiv för sin partner betyder för de flesta kvinnor att vara sexuellt åtråvärd. Brösten räknas som en viktig del av kvinnans kropp som skapar attraktivitet och det kan också ses som en signifikant erotisk betydelse för partnern (Lewis-Smith 2015). När kvinnor förlorar sitt bröst kan detta leda till dåligt självförtroende och sämre sexuell hälsa och kan i sin tur leda i sin tur till en stor negativ påverkan i det dagliga livet (a.a.).
Omvårdnad och Sjukvård
Sjuksköterskans roll är att arbeta ur ett helhetsperspektiv med fokus på personens behov (Hellblom & Thomé 2011). Sjuksköterskan driver pre- och postoperativ omvårdnad (Jönsson 2004). Följaktligen ställer det höga krav på sjuksköterskans kompetens att kunna vårda varje patient på ett individuellt sätt (a.a). Sjuksköterskans roll är även att vara uppmärksam på och möta personens sjukdom, erfarenhet, lidande. Det görs genom att stödja och undervisa både patienter och närstående för att förhindra ohälsa och främja hälsa (Socialstyrelsen 2005). Personer med bröstcancer genomgår en kris och kan påverkas psykiskt på grund av
mastektomin (Dawe m.fl. 2014). Detta leder till en känsla av förlorad kvinnlighet, en känsla av missbildningar i kroppen på grund av ärren som i sin tur också påverkar självkänslan (Menon & O’Mahony 2019). Enligt Price (2016) kräver det mycket tid att förstå dessa
personer. Därför är det avgörande att sjuksköterskan visar intresse och är lyhörd för att kunna skapa ett förtroende och för att kunna förstå hur personen med bröstcancer känner sig och upplever situationen (a.a).
En av sjuksköterskans huvuduppgift är att beakta och observera de svåra omständigheterna som en person genomgår och att ge information och råd (Gjertsen 2003). Sjuksköterskan kan även vara lyhörd och lyssna på kvinnans känslor (a.a). Vidare är det angeläget att
sjuksköterskan rekommenderar personer att hålla kontakt med, exempelvis stödgrupper, för att kvinnan ska kunna dela med sig sina upplevelser (a.a). Således möjliggör kommunikation att personen kan uttrycka farhågor och ställa frågor (a.a). Utifrån det kan sjuksköterskan ge information om egenvård, vilket är avgörande för att kunna förbättra personens livskvalitet (Dawe m.fl. 2014).
PROBLEMFORMULERING
Bröstcancer är en cancerform hos kvinnor. Riskfaktorer och orsaker som leder till att personer kan drabbas av bröstcancer, exempelvis ärftliga faktorer och livsstilsfaktorer. Mastektomi är vanligtvis den första behandlingen vid en bröstcancerdiagnos som innebär borttagande av tumören och den kringliggande bröstvävnaden (Bergh m.fl. 2007). Följaktligen sker en bestående kroppsförändring hos den drabbade kvinnan (a.a).
En av de faktorerna i sjuksköterskans arbete är att hjälpa personer för att förebygga ohälsa, att stödja dem i den tiden efter en genomgången mastektomi. Det ska underlätta för personen att hantera känslor som dyker upp vid bröstförlusten (Weaver 2009). I denna litteraturstudie avses därför att beskriva och belysa hur kvinnors vardagliga liv ser ut efter de genomgått en
mastektomi. Det kan därmed öka förståelsen och kunskapen hos sjuksköterskor när det gäller bröstcancerpatienter. Följaktligen kan det underlätta för sjuksköterskan att bemöta personens behov av stöd för att möjliggöra god vård.
10
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelse av vardagen efter en mastektomi.
METOD
Design
Litteraturstudien baserades på vetenskapliga artiklar med kvalitativ design och användes för att kunna besvara syftet (Friberg 2017). Kvalitativa studier har ett fokus på den holistiska traditionen och syftar till att fördjupa sig i människans upplevelse inom ett visst område (Henricson & Billhult 2018). Vidare användes även POR-Modellen. Population (P) står för kvinnor med bröstcancer, område (O) står för upplevelsen efter mastektomi och resultat (R) står för tolkning av vardagligt liv. Denna modell användes för att få relevanta artiklar i sökningarna (Tabell 1) (Willman m.fl. 2016).
Tabell 1: POR-Modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Område Resultat
Kvinnor med Bröstcancer Upplevelsen efter mastektomi Tolkning av vardagligt liv
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier som användes för sökningen var empiriska studier med kvalitativa studiedesign, artiklarna som var skrivna på engelska eller svenska, tillgång till fulltext, peer-granskade artiklar. Exklusionskriterier var artiklar som är skrivna på ett annat språk än svenska eller engelska, artiklar som handlade om barn, artiklar utan abstrakt, artiklar som handlade om mastektomi vid könsbyte samt mastektomi som utförts på män.
Datainsamling
Sökningen efter vetenskapliga artiklar utfördes i de två databaserna Cinahl och PubMed. Cinahl är en elektronisk databas för omvårdnadsforskning med många vetenskapliga artiklar om hälsa och omvårdnad. PubMed är en medicinsk databas som innehåller vetenskapliga artiklar inom bland annat omvårdnad, odontologi och medicin (Willman m.fl. 2016).
11 Ämnesord Subject headings användes i Cinahl och Mesh i PubMed vid sökningar som ett hjälpmedel för att underlätta sökningen av vetenskapliga artiklar och anpassades till
litteraturstudiens syfte. Samma sökord användes för både Cinahl och PubMed och dessa valda ord baserades på frågeställningar utifrån POR modellen, se tabell 1 ovan (Willman m.fl. 2016). Förutom Mesh-ordet och Subject headings användes fritext termer såsom mastectomy, breast neoplasms, women och experience. Vid sökningar användes även booleska termer som “AND” och “OR” i kombination med ovannämnda sökord för att avgränsa sökningarna (Kristensson 2014). Alla sökord som var synonymer till varandra kombinerades i ett sökblock med “OR”. Till slut samlades alla block med “AND”. Totalt återfanns 447 artiklar i databasen Cinahl och 229 artiklar i databasen PubMed. Se även bilagor 1 och 2 sida. 32 och 33.
Urvalsprocess
I litteratursökningen gjordes ett urval av vetenskapliga studiernas relevans för
litteraturstudiens syfte. Författarna fick totalt 229 artiklar i PubMed och 447 artiklar i Cinahl. Först lästes alla titlar och därefter lästes även abstrakten av de vetenskapliga artiklarna. Därefter var det totalt 40 artiklar i Cinahl och 10 artiklar i Pubmed som ansågs vara relevanta för litteraturstudien. Vid läsning av artiklarna som hittades, exkluderades artiklar som var på ett annat språk än svenska eller engelska, artiklar som handlade om barn, artiklar utan
abstrakt, artiklar som handlade om mastektomi vid könsbyte samt mastektomi som utförts på män. Därefter lästes alla artiklar som ansågs vara relevanta i fulltext för att kunna få en tydligare bild av vad artikeln handlar om. Slutligen valdes 10 artiklar från Cinahl och 1 från PubMed. Totalt var det elva vetenskapliga artiklar som var relevanta för studiens syfte. Artiklarna kontrollerades för att se om dessa är etiskt godkända. Se sökningar i bilagor 1 och 2 sida. 32 och 33.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskning av artiklarna var nödvändig för att kunna motivera anledningen till de 11 utvalda artiklarna samt för att säkerställa att artiklarnas resultat var trovärdigt (Willman m.fl. 2016). Kvalitetsgranskningen utfördes enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metodik (2020). Granskningsmall användes för att avgöra hur välskrivna artiklarna är. Granskningsmallen består av frågor kring artiklarnas abstrakt, mål, metod, urvalsprocessen, resultat, diskussion, slutsats och etiskt resonemang (Willman m.fl. 2016).
Mallen var ett hjälpmedel för att bedöma om artiklarna har låg, medel eller hög kvalitet i förhållande till syftet med litteraturstudien. För att räkna om en studie har hög kvalitet, så bör syftet vara väldefinierat, urvalet ska vara relevant i förhållande till frågeställningen,
datainsamlingen ska vara relevant, datamättnad ska ha uppnåtts, analysmetoden ska vara relevant och resultatet ska vara logiskt och begripligt (Willman m.fl. 2015).
Kvalitetsgranskning gjordes med hjälp av procentindelning för att räkna ut vilken grad studierna befinner sig i. Först räknas alla poäng och därefter omvandlas de till procent. Se tabell 2 nedan (Willman m.fl. 2006).
12 Kvalitetsgrad I Kvalitetsgrad II Kvalitetsgrad III
80-100 % 70-79 % 60-69 %
Kvalitetsgranskningen gjordes genom att författarna svarade på alla frågor utan att ändra något som finns i mallen för att säkerställa att texten inte misstolkas. Författarna var överens om kvalitetsbedömningen av majoriteten av de utvalda artiklarna. Till slut bedömdes 10 studier av hög kvalitet och 1 studie av medel kvalitet. Se bilaga 3 sida. 35 för förtydligande.
Dataanalys
Analysmetoden som genomfördes i denna litteraturstudie var en kvalitativ innehållsanalys som grundade sig på en induktiv ansats. En induktiv ansats innebär att informationen bygger på observation från den empiriska data (Priebe & Landström 2012). Därefter dras slutsatser om ämnet som iakttagits (a.a). Enligt Kristensson (2014) är en induktiv ansats adekvat för att beskriva mänskliga upplevelser och nå en detaljerad och djup förståelse för det som ska undersökas. En kvalitativ innehållsanalys kan vara manifest eller latent. Den manifesta berör det uppenbara som uttrycks i texten medan den latenta nivån handlar om det underförstådda, implicita innehållet som inte är tydligt i texten (Lundman & Graneheim 2017).
En manifest innehållsanalys användes i denna litteraturstudie. Analys av data gjordes i fem olika steg (Friberg 2012). Först lästes artiklarna flera gånger varje enskilt och därefter tillsammans för att få en ökad förståelse för innehållet och minska risken för feltolkning. Det andra steget var att hitta meningar eller fraser i texter som var relevanta för att besvara syftet, så kallade meningsenheter. I en tabell gjordes en kort förklaring som kallad kondensation av innehållet i meningsenheterna för att underlätta sortering av elementen (a.a). Kondenserade meningar har också översatts till svenska. De kondenserade meningsenheterna gav underlag för koder. Slutligen utgjorde koderna de olika huvudkategorierna och subkategorierna (a.a). Analysen gjordes först enskilt i första och andra steget och därefter diskuterades skillnader och likheter tillsammans för att kunna nå fram till ett resultat som stämde överens med litteraturstudiens syfte. Författarna fick till slut 3 huvudkategorier och 7 subkategorier. Se även bilaga 4 sida. 40.
RESULTAT
I denna litteraturstudies resultat inkluderades totalt 11 kvalitativa studier som var 1 medel och 10 hög kvalitet. Studierna gjordes i flera olika länder, såsom två i Brasilien, en i Australien, två i Portugal, en i Tyskland, en i Schweiz, två i USA och en i Iran. Därefter var det totalt 108 kvinnor som deltog i dessa studier. I samtliga studier diskuterades hur kvinnor med
bröstcancer som genomgått en mastektomi påverkades i det dagliga livet. Syftet med
studierna var att få en uppfattning om kvinnors upplevelse efter en mastektomi och hur detta påverkades deras dagliga liv och en viss grad om vilken roll sjuksköterskor har vid detta tillfälle.
13 Resultatet presenteras utifrån tre huvudkategorier och under dessa presenteras tillhörande underkategorier. De tre huvudkategorierna presenteras som huvudrubriker och har utgångspunkt i studiens syfte. Den första huvudrubriken var Den nya kroppen med
subkategorierna Förändrad kroppsbild och Förändrad sexualitet. Den andra huvudrubriken var Förändrade tillvaron med subkategorier Förändrad social funktion och påverkan på
vardagen, Psykisk ohälsa och Känsla av acceptans och tacksamhet. Den tredje var Upplevelse av stöd med subkategorier Stöd från omgivning och mötet med sjukvården. (Se tabell 3).
Tabell 3: Redovisning av resultatets kategorier och underkategorier som framkom under analysen.
Kategorier Subkategorier
Den nya kroppen Förändrad kroppsbild Förändrad sexualitet
Den förändrade tillvaron Förändrad social funktion och påverkan på vardagen
Psykisk ohälsa
Känsla av acceptans och tacksamhet
Upplevelse av stöd Stöd från omgivning Mötet med sjukvården
Den nya kroppen
Kvinnorna som genomgått mastektomi upplevde känslan att deras kvinnlighet, moderskap, identitet och sexualitet ändrades. Kvinnorna kände sig ofullständiga på grund av deras nya kroppsutseende. Den nya kroppsförändringar ledde i sin tur till att de kände oro och rädsla över detta samt över att inte vara längre attraktiva.
Förändrad kroppsbild
Flera studier påvisade att kvinnorna som förlorade ett bröst i samband med mastektomi upplevde en känsla av missnöje över sina egna kropp på grund av kroppsförändringar efter mastektomin (Freysteinson m.fl. 2012, Piot-Ziegler m.fl. 2010, Nizamli m.fl. 201, Durães Rocha m.fl. 2016, Elmir m.fl. 2009). Det belystes att ett missnöje över den egna kroppen
14 ledde till dåligt självförtroende, ökad självmedvetenhet kring utseendet och bidrog till en försämrad självkänsla (Hill och White 2008). Vidare en försämrad självkänsla på grund av förlust av brösten framkallade tankar hos kvinnorna av att inte anse sig vara värdig eftersom kroppen utan bröst tappade värdighet (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Dessutom uppstod en känsla av att förlora sig själv som person efter borttagande av bröst och därför upplevde kvinnorna en känsla av att förlora en del av sin identitet (Piot-Ziegler m.fl. 2010, Batista m.fl. 2017, Freysteinson m.fl. 2012). Ytterligare upplevde kvinnorna att det uppstod en känsla att inte vara hel efter mastektomi (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Kvinnorna upplevde i de flesta fall mastektomin som en hemsk stympning av den egna kroppen som följaktligen innebar en stor sorg och något traumatiserande (a.a). Kvinnorna hade svårt att tolerera tankarna kring att vara stympade (Freysteinson m.fl. 2012, Piot-Ziegler m.fl. 2010, Nizamli m.fl. 2011).
Vidare kände en del kvinnor rädsla och oro över att se sig själva för första gången efter operationen. Traumatiserade känslor som uppstod över att behöva se hur kroppen såg ut hindrade kvinnorna från att titta i spegeln. Därtill beskrev kvinnorna att det var svårt att se sig själv första gången och tittade på denna tomma, ärrbeklädda plats där bröstet hade funnits tidigare. Kvinnorna uppgav att det var fruktansvärt att acceptera att en viktig del av kroppen var avlägsnats (Freysteinson m.fl. 2012, Piot-Ziegler m.fl. 2010, Claire m.fl. 2017). Vidare upplevde några av kvinnorna svårigheter över att se sitt utseende även när kvinnorna var påklädda (Claire m.fl. 2017). Kvinnorna upplevde dessutom svårigheter över att se sig själv naken och missnöje över ärret och kroppen (a.a). Förändringen som mastektomi resulterade i ledde till missnöje över kroppen (Nizamli m.fl. 201, Durães Rocha m.fl. 2016, Elmir m.fl. 2009). Vidare berättade kvinnorna i att de var begränsade med valet av sina kläder och var tvungna att välja kläder med omsorg för att kunna dölja den delen av kroppen som var borta samt operationsområdet (Freysteinson m.fl. 2012).
Många av de kvinnorna som genomgått mastektomi upplevde även ångest för att de inte sågs deras bröst som de var innan mastektomi (Piot-Ziegler m.fl. 2010, Hill och White, 2008). Efter ingreppet upplevde vissa kvinnorna en förlust av symmetri och en känsla av obalans vilket kvinnorna hade svårt för att acceptera. En del kvinnorna uppgav att det skulle vara bättre att avlägsna båda brösten för att känna sig symmetrisk. Kvinnorna upplevde även en känsla av att inte vara samma individ, att kroppen inte längre är deras kropp (a.a.). Kvinnorna kände sig sårade och besvikna eftersom de var konfronterade dagligen av bilden av kropp och de beskrev bröstförlusten som ett handikapp som förhindrade dem att ha ett normalt liv (Hill och White, 2008, Piot-Ziegler m.fl. 2010).
Förändrad sexualitet
Enligt kvinnorna var brösten en del av kvinnlig kroppsuppfattning (Schmidt m.fl. 2017). Kvinnorna förklarade att brösten inte bara var ett organ utan har en stor betydelse för deras femininitet, attraktivitet, utseende och moderskap (Durães Rocha m.fl. 2016). Förlusten av brösten hade en negativ påverkan på kvinnors femininitet och att det uppstod en känsla av att förlora sig själva som kvinna (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Vidare femininitet var utseendet som spelade en avgörande roll i kvinnors relationer med sin partner (a.a). Dessutom påverkade mastektomi kvinnornas sexliv negativt och deras förhållande (a.a). Kvinnorna som genomgått beskrev att efter mastektomin hur en förlust av brösten ledde till en minskad sexlust (Durães Rocha m.fl. 2016). Därefter kände de sig själva mindre attraktiva och en känsla av att ha
15 förlorat förmågan att kunna förföra. Likadant återkom det i vissa studier att en del av
kvinnorna som opererat bort bröstet känner missnöje över sitt ärr och upplevde kritiskt dåliga situationer i sitt sexualliv (Durães Rocha m.fl. 2016, Claire m.fl. 2017, Piot-Ziegler m.fl. 2010).
Det framkom att kvinnorna som genomgått mastektomi kände sig mindre attraktiva än de kvinnorna som är friska (Freysteinson m.fl. 2012). Känsla av attraktivitet påverkades genom att kvinnorna kände sig mindre feminina, mindre fysiskt och sexuellt attraktiva (Durães Rocha m.fl. 2016, Claire m.fl. 2017, Piot-Ziegler m.fl. 2010). Kvinnorna förklarade att det var
jobbigt att visa sig naken framför sin partner, att de föredrog att behålla bh och tröja på. Kvinnorna kände att de har förlorat sin kvinnlighet och sin femininitet och trodde att de såg hemska ut. En del av kvinnorna berättade att de hade stora problem att vara naken
postoperativt eftersom kvinnorna kände sig motbjudande och avskyvärda (Piot-Ziegler m.fl. 2010). De fysiska och psykiska problem som uppstod efter mastektomin påverkade den intima relationen negativt som i sin tur ledde till minskning av den sexuella lusten. Den sexuella lusten minskade även på grund av vanliga biverkningar som uppstod efter behandlingen av bröstcancer såsom vaginal torrhet, smärta vid samlag, svårigheter att uppnå orgasm samt minskning av sexuell lust. Detta var även en bidragande orsak till att intimitet upplevs emotionellt påfrestande (Schmidt m.fl. 2017, Durães Rocha m.fl. 2016, Piot-Ziegler m.fl. 2010). Däremot beskrev kvinnorna att stödet från deras partner främjade deras självkänslan, vilket stärker sexualiteten och en bättre kroppsuppfattning (Durães Rocha m.fl. 2016).
Den förändrade tillvaron
Det uppstod olika känslor och förändringar efter att kvinnorna har genomgått en mastektomi. Kvinnorna kände sig mindre aktiva och upplevde ointresse för vardagliga aktiviteter. De hade en större risk att utveckla social isolering eftersom de undvek mycket kontakt med folk i sitt sociala liv samt försök att inte delta i sociala situationer där förlusten av bröstet kunde utsätta. Dessutom uppstod en upplevelse av psykisk stress i form av ångest, oro, rädsla hos flertalet kvinnor efter en genomgången mastektomi. Kvinnorna kände tacksamhet över att fortfarande lever efter mastektomin. Efter mastektomin får kvinnorna även ett annat sätt att se på livet. Förändrad social funktion och påverkan på vardagen
Det sociala livet har minskat för en del av kvinnorna som har genomgått en mastektomi. Detta visade sig genom att kvinnorna minskade kontakt med andra och deras dagliga vanor
ändrades, exempelvis förändring på jobbet och begränsning av fritidsintressen (Piot-Ziegler m.fl. 2010, Nizamli m.fl. 2011). Det lyfte även att förlusten av bröst påverkade de sociala relationerna hos kvinnorna ( Freysteinson m.fl. 2012). Det vardagliga livet blir följaktligen en utmaning på grund av de begränsningar och svårigheter som fanns (Batista m.fl. 2017). Dessutom upplevde kvinnorna som genomgått en mastektomi rädsla över hur andra personer skulle se deras kroppar (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Vidare påvisades att en del av kvinnorna försökte undvika sociala aktiviteter och höll sig borta från det sociala livet så mycket som möjligt för att inte visa att de var svaga samt undvek frågor kring sjukdomen eller behandling för att ingen skulle tycka synd om dem (Piot-Ziegler m.fl.2010). I synnerhet när kvinnorna hörde ordet cancer associerades det direkt med döden (Schmidt m.fl. 2017).
16 I vissa länder visade det att ogifta kvinnor som fick cancerdiagnos och genomgått en
mastektomi, minskade detta i sin tur deras chanser att gifta sig i framtiden (Nizamli m.fl. 2011). Det framkom även att efter mastektomin upplevde kvinnorna en social
tillbakadragenhet och trodde att de inte längre var accepterade i sociala sammanhang, och därför ville de inte visa sig offentligt för att de var rädda för vad andra skulle tycka om dem. Deras vardagliga liv, relation med omgivningen samt sociala liv blev sämre och sämre (Freysteinson m.fl. 2012, Hill och White 2008, Piot-Ziegler m.fl. 2010, Pisoni A.C. m.fl. 2013). Det framkom att kvinnorna inte längre kunde ta hand om huset eller familj som
tidigare och behöver hjälp med det mesta hemma (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Även förhållandet med deras partner försämrades efter ingreppet och de kvinnorna som var ensamma upplevde oro och rädsla för att inleda en ny relation (a.a.).
Psykisk ohälsa
Vissa kvinnor som tycktes inte ha brytt sig om sitt utseende före diagnosen kände sig ledsna, arga och ångrade efter att ha fått bröstcancerdiagnoser (Piot-Ziegler P. m.fl.2010). Även Hill och White (2008) belyste att kvinnorna som genomgått en mastektomi upplevde en typ av depression. Detta framkommer även att förlusten av bröst skapade negativa känslor såsom depression, ångest och oro vilket i sin tur gjorde att kvinnorna inte kunde fullfölja sin roll och sitt ansvar i det sociala och privata livet (Nizamli m.fl. 2011). Det återkom även att många av kvinnorna blev oroliga, grät hela tiden, tappade aptit och var rädda att titta på sin kropp efter (Freysteinson m.fl. 2012, Piot-Ziegler m.fl. 2010).
Kvinnorna uppgav att de ville vara med en närstående första gången de skulle se på
operationsområdet efter mastektomin (Freysteinson m.fl. 2012. Även att det var omöjligt för kvinnorna att titta på sig själva i spegeln (Claire m.fl. 2017). En del av kvinnorna använde orden traumatisk kris för att uttrycka deras känslor efter diagnosen för att visa hur smärtsam och hopplös situationen upplevdes (Freysteinson m.fl. 2012, Pisoni m.fl. 2013). Unga kvinnorna som drabbades av bröstcancer och som genomgått en mastektomi kände sig ångestfyllda i synnerhet för deras unga åldrar. Kvinnorna uppgav hur jobbigt det var att uppleva en sådan situation och att de var rädda för att vara ensamma för resten av sitt liv, att inte kunna hitta en partner eller att inte kunna vara mamma (Piot-Ziegler m.fl. 2010)
Känsla av acceptans och tacksamhet
En mastektomi till följd av bröstcancer gav en förståelse och ett nytt sätt att se på livet bland kvinnorna. Vissa av kvinnorna förklarade att de fortfarande försökte få acceptans från andra människor (Piot-Ziegler m.fl. 2010, Pisoni m.fl. 2013). Kvinnorna var tacksamma över att fortfarande leva och var nöjda över att cancern var borta (a.a.). Vägen till acceptans för de drabbade kvinnorna var att de tyckte att det var viktig för att kunna acceptera
kroppsförändringar och för att kunna se sig själv i spegeln (Freysteinson m.fl.2012). Att stödja de nya kvinnorna som befanns i samma situation var även positivt för att se framtiden på ett positivt sätt (Freysteinson m.fl. 2012). Kvinnorna förklarade att livet förändrades efter mastektomin såsom kvinnornas prioritering i livet, attityd och värderingar (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Det ville säga livet ändrades i helhet (a.a). Vissa av kvinnorna såg mastektomin som en möjlighet att rädda sitt liv, de upplevde att det var lätt att avlägsna den delen av kroppen som var sjuk (Batista m.fl. 2017). De äldre kvinnorna ansåg mest att mastektomin inte var ett bekymmer och berättade hur tacksamma de var över att fortfarande levde vilket de ansåg vara mer viktigt än en förlusten av bröst (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Kvinnorna menade att hälsan var viktigare än utseende vid högre ålder (a.a.)
17
Upplevelse av stöd
Att känna stöd från omgivningen efter en mastektomi anses vara av stor vikt i acceptansen av den nya kroppen och som hjälp för att kunna ha ett normalt liv. Även stöd från vårdpersonal behövdes och uppskattades av kvinnorna som genomgått en mastektomi men det uppfyllde inte kvinnornas behov totalt. Kvinnorna behövde mer stöd från vården för att kunna komma över olika former av ohälsa. De önskade mer individuell uppmärksamhet av vårdpersonal och ville att vården ska vara personcentrerad.
Stöd från omgivning
Kvinnorna som genomgått mastektomi berättade att deras förhållande till människor i deras omgivningen förändrades (Hill & White 2008). Att dela sina erfarenheter skapade emotionellt stöd och ett starkare band mellan kvinnorna och vänner som hade varit i samma situation (a.a). Kvinnorna använde olika metoder för att kunna hantera stress, oro och ångest
exempelvis genom att ta en dag i taget, undvek att vara hopplös och att distrahera sig själv med olika aktiviteter. Kommunikation med familjen och vänner var betydelsefull för att komma över ångest (Hill & White 2008). Kvinnorna upplevde att människor såsom familj, vänner var mycket stöttande och närvarande (Freysteinson m.fl. 2012). Några av kvinnorna upplevde svårigheter i att bli accepterade avseende deras fysiska och psykiska situation av deras omgivning. En del av kvinnorna påstod att familj och vänner inte gav tillräcklig stöd för att de var rädda för vad de skulle konfrontera samt att de inte visste vad de skulle göra inför de drabbade kvinnorna (Hill & White 2008).
Kvinnorna som genomgått en mastektomi förklarade hur relationen med vissa i omgivning påverkades på ett negativt sätt på grund av brist på kunskap och uppfattning om cancer samt att cancerdiagnos skrämde de flesta (Hill & White 2008). Vissa tyckte att bristande stöd från familjer berodde på att de själva hade mycket annat att göra med sina egna liv medan andra tyckte att omgivningen var otrevlig och inte brydde sig om kvinnornas situation, vilket var väldigt jobbigt (Freysteinson m.fl. 2012).
En stöttande och accepterande partner skulle vara av stor hjälp för att kvinnorna skulle kunna återfå sin känsla av femininitet och moderskap. En del av kvinnorna uppgav tacksamhet för att maken var mycket stöttande, vilket hade en stor betydelse i hur kvinnan uppfattade sin kvinnlighet. Dessa kvinnor ansåg att partnern älskade dem och således hade inte attraktivitet försvunnit efter mastektomin. Stöd från familjen och omgivning anses vara jätteviktigt och tillfrisknande under hela sjukdomsförloppet (Pisoni m.fl. 2013, Batista m.fl. 2017, Elmir m.fl. 2009). Kvinnorna var tacksamma när anhöriga var närvarande vid speciella tidpunkter,
exempelvis när de skulle se sig själva första gången i spegeln efter mastektomin (Freysteinson m.fl. 2012). Några av kvinnorna ansåg att ett annat sätt att få stöd är i stödgrupp via internet eftersom att de då fick möjlighet att kommunicera och berätta om sina aktuella känslor med andra som var i liknande situationer. De förklarade att det var skönt att få prata med något som förstod exakt vad de upplevde (a.a.).
18 Några av kvinnorna som genomgått en mastektomi tyckte att sjukvårdspersonalen inte var professionella och att de var otrevliga. De önskade att de sågs som en unik person och inte som en patient. Det beskrevs att sjukvårdspersonalen inte hade gett tillräckligt information inför operationen avseende vad de skulle förvänta sig efter mastektomin kring
kroppsförändring och sexualitet. Informationen som de hade fått var inte personcentrerad utan mer generell för alla patienter. En del av kvinnorna menade att personalen gett dålig vård och att de inte kommunicerade på ett säkert och tillfredsställande sätt (Freysteinson m.fl. 2012, Claire m.fl. 2017). Kvinnorna upplevde att när de skulle välja att leva utan bröst eller göra en rekonstruktion att informationen från sjukvårdspersonalen fokuserade mest på rekonstruktion (Hill & White 2008).
En del av kvinnorna angav att sjuksköterskan var den vårdpersonal som stöttade patienten när de skulle titta på sig själv i spegeln första gången efter ingrepp (Freysteinson m.fl. 2012). De upplevde att stödet från sjukvården varierade genom exempelvis att bli inleda i stödgrupp program. Kvinnorna som genomgått mastektomi förklarade att vissa vårdpersonal visade mer medkänsla och gav bättre vård än andra, vilket de tyckte var värdefullt. De berättade att deras kontakt vårdpersonal var mer uppmärksam på deras situation, lyssnade på dem och gav råd och tips för att de skulle kunna må bättre samt för att kunna fortsätta ett normalt liv (a.a.). Dock upplevde en del av kvinnorna att sjuksköterskan i deras fall inte ville prata om kroppsförändring och sexualitet. De undvek att lyfta upp en diskussion kring sexualitet och kropp (Freysteinson m.fl. 2012, Nizamli m.fl. 2011). En del av kvinnorna tyckte att
sjuksköterskan frågade per automatisk hur kvinnan kände och hon svarade även på samma sätt även om det inte var sann. En öppen fråga ger mer utrymme för öppna svar (Freysteinson m.fl. 2012).
DISKUSSION
Diskussionen presenteras i två olika delar. Första delen är metoddiskussion som handlar om metodens svagheter och styrkor. Andra delen är en resultatdiskussion som diskuterar
litteraturstudiens resultat.
Metoddiskussion
Litteratur Design
Studiedesign för detta examensarbete var en litteraturstudie för att kunna fånga kvinnors upplevelser ur ett brett perspektiv. Det kan vara en styrka eftersom genom en litteraturstudie ges möjligheten att granska ett visst problem ur ett brett perspektiv (Friberg 2006). Vidare baserades litteraturstudien på studier med kvalitativ design, vilket valdes för att besvara den aktuella studiens syfte. En kvalitativ metod anses vara relevant för att undersöka människors upplevelser och erfarenheter (Friberg 2012). Ytterligare tillåter metoden en sammanställning av patientens uppfattningar, värderingar, önskemål och behov (Willman m.fl. 2016). Vidare är en styrka med metoden att data redan är insamlad och presenterad i vetenskapliga artiklar. Det innebär att datainsamlingen i en litteraturstudie tog mindre tid. En svaghet var att det fanns ett begränsat antal studier med relevant information som svarade på studiens syfte (Friberg 2017), men sökningarna resulterade ändå i ett tillräckligt antal för att kunna besvara litteraturstudiens syfte.
19
Ökning av trovärdighet i studien sker genom användning av flera databaser vid
artikelsökningar, vilket är i överensstämmelse med Henricson (2012). Det användes även en POR-modell vars syfte var att underlätta författarnas arbete (Willman m.fl. 2016). En styrka med denna modell var att författarna kunde identifiera befolkning, område och resultat, vilket i sin tur ledde till en bra struktur och ökad noggrannhet i det som skulle undersökas. Slutligen resulterade det i att författarna kunde samla relevant data i litteratursökningen (a.a).
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
En begränsning som användes i sökningen var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. En styrka med det var att det är ett språk som författarna förstår. En svaghet med det var att en del av artiklarna som fanns i databaserna var på ett annat språk än engelska eller svenska och därför kunde författarna inte använda dessa. Dessa artiklar skulle säkerligen kunna vara relevanta för litteraturstudien men eftersom författarna inte kan språket ledde det till att dessa inte kunde inkluderas.
Vidare kan en styrka vara att det inte gjordes en begränsning utifrån årtal eftersom författarna inte ville missa äldre artiklar som fortfarande kan vara relevanta idag. En annan styrka var att det gjordes ingen begränsning beträffande kvinnornas ålder, då studien hade för ändamål att illustrera kvinnors upplevelser efter mastektomi inom alla åldersgrupper. Ålder är en av flera variabler som kan påverka upplevelser och psykiskt välbefinnande efter mastektomi (Schubart m.fl. 2014). En annan styrka var att studierna var från olika länder för att få ett bredare
perspektiv och ökad förståelse för andra kulturer och sociala bakgrunder. Artiklarna
omfattade forskning från exempelvis Brasilien, Australien, Portugal, Tyskland, Schweiz, USA och Iran. Sverige är ett mångkulturellt samhälle, vilket ställer hög krav på sjuksköterskors sociala kompetens för att exempelvis bemöta och kommunicera på ett individuellt sätt. Detta kan vara en styrka för att öka förståelse för olika patienters perspektiv och upplevelser efter en mastektomi behöver sjuksköterskor vara medvetna om kulturskillnader för att därmed öka möjlighet till mer kunskap och god professionell omvårdnad (Helms m.fl. 2008).
Litteraturstudien inkluderades författarna enbart kvinnor med bröstcancer i studien och hur kvinnor har det men inte hur män har det, trots att det även finns män med bröstcancer som drabbats, men dessa är färre (Socialstyrelsen 2018). För denna anledning finns det kanske behov av mer forskning som visar hur män som får bröstcancer upplever detta och hur deras dagliga liv påverkas.
Datasökning
Sökprocessen utfördes i databaserna Cinahl och PubMed. Databaserna som är mest
rekommenderade är PubMed eftersom inriktningen är medicin och Cinahl som är inriktad på omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Detta var en styrka eftersom databaserna var relevanta för litteraturstudiens syfte men en svaghet var att inte fler databaser användes exempelvis PsycINFO och detta är på grund av tidsbrist. Därefter läste författarna abstrakten av de artiklar som verkade vara relevanta för syftet och det var en stycka för att få ett mer träffsäkert urval och bättre förståelse av ämnet.
20
Författarna kunde inte spara sökningarna som gjordes därför att författarna inte var bekanta med funktionen, vilket var en svaghet eftersom författarna tappade mycket tid för att göra om sökningarna flera gånger och vid flera tillfälle. Författarna försökte hitta relevanta och rätta sökord och det var en styrka eftersom detta ökade chanserna att få mer relevanta artiklar som kunde besvara syftet. Vidare användes de booleska termerna OR med synonymer och AND mellan alla sökblock, vilket var en styrka eftersom det begränsades sökningarnas och underlättade att hitta relevanta studier. Slutligen var ett antal artiklar inte möjliga att erhålla som fulltext men då sökningarna resulterat i en tillfredställande mängd relevanta.
Urvalsprocessen
En styrka i urvalsprocessen var att författarna i den initiala fasen tillsammans identifierade artiklar genom att diskutera relevans utifrån titel och abstrakt.
Gällande svaghet i PubMed så har jag svårt att tro att majoriteten av artiklarna inte var tillgängliga i fulltext via universitetsbibliotek. Vidare lästes alla artiklar som var relevanta i fulltext för att kunna få en tydligare bild av vad artikeln handlar om. En svaghet i databasen PubMed var majoriteten av artiklar, kunde författarna inte läsa eftersom de flesta av artiklarna hade inga tillgång till fulltext, utan bara en abstrakt trots de kunde vara relevanta medan en styrka i Cinahl var att författarna kunde öppna de flesta artiklarna.
Kvalitetsgranskning
SBU:s kvalitetsgranskningsmall användes i granskningen av artiklarna som ett hjälpmedel för att granska om artiklarna har ett högt bevisvärde. Med andra ord användes denna mall för att kontrollera hur välskrivna artiklarna är (Willman m.fl. 2016). En styrka var att alla artiklar som användes för granskning bedöms efter samma kriterier. En svaghet var att författarna inte har använt mallen tidigare och därför fanns en risk att det görs en felbedömning i
granskningen. Därför gjordes granskningen av artiklar tillsammans. Mallen består av frågor som rör artiklarnas syfte, urval, etiskt resonemang, metod, resultat och diskussion. Om svaret är ja på frågan så ges en poäng. En svaghet är att det finns en risk att det görs en
övervärdering eller undervärdering av poäng. En annan svaghet med mallen är att alla frågor som leder till eller inte leder till poäng tas med i beräkningen fastän alla frågor inte är lika viktiga för den slutliga utvärderingen. Medan en styrka med denna mall är att det går att väga artiklarnas kvalitet mot varandra trots att de fått samma kvalitetsgrad. Till exempel en artikel som erhåller 78 procent befinner sig nära kvalitetsgrad I, medan en annan artikel med 70 procent är nära kvalitetsgrad III och är alltså inte lika värde, se tabell 2 sida. 11 (Willman et al. 2006).
Dataanalys
En manifest analys är vanlig inom omvårdnadsforskning och är relevant för att kunna hantera stora mängder text (Lundman & Hällgren Graneheim 2017). Det som gjordes var att först läsa alla valda artiklar, enskilt och därefter tillsammans. En styrka var att artiklarna lästes flera gånger för att förstå innehållet och minska risken för att missa något som kan vara viktigt. Ytterligare en styrka var att identifiering av meningsenheter gjordes tillsammans för att diskutera relevansen för syftet och för att undvika insamling av meningsenheter som inte är relevanta för litteraturstudien. Vid kodning av innehållet krävdes det goda språkkunskaper eftersom artiklarna är skrivna på engelska. Det ansågs vara mycket svårt eftersom det inte är
21 författarnas modersmål och det fanns en risk för misstolkning. Lundman & Hällgren
Graneheim (2017) visar att långa meningsenheter kan ha många olika betydelser. Vidare en styrka många meningsenheter behövde förkortas och de som ansågs ha flera betydelser delades upp. Om detta inte görs kan viktig data gå förlorad eftersom långa meningsenheter kan ha flera olika betydelser vilket kan leda till feltolkningar av materialet.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva kvinnors upplevelse av vardagen efter att de har genomgått en mastektomi. Det framkom i litteraturstudiens resultat att kvinnor som genomgått en mastektomi kände sorg över att de har förlorat en kroppsdel som var
betydelsefull. Kvinnorna förstod anledningen till att behöva genomgå en mastektomi efter en bröstcancerdiagnos men avsaknaden av bröstet är bestående. Vissa av kvinnorna upplevde att sorgen uppstod på grund av tomrummet på kroppen. En förändrad kvinnlighet, sexualitet, identitet samt moderskap var några exempel på de upplevda förändringarna. En påverkan på det dagliga livet uppstod vid förlusten av brösten vilket kan framkalla känslan hos kvinnorna att de upplevde en låg livskvalitet än hos friska kvinnor. Stöd från familj, vänner samt vården var av betydelse för hur kvinnorna upplevde förändringar. Stödet kunde påverkas på ett positivt eller negativt sätt.
Den nya kroppen
Litteraturstudiens resultatet visade att kvinnorna som genomgått mastektomi upplevde kroppsliga förändringar som ledde till att de upplevde en försämrad kroppsbild, en förändrad syn på kvinnans identitet samt att de har tappat deras femininitet (Freysteinson m.fl. 2012, Piot-Ziegler m.fl. 2010, Nizamli m.fl. 2011, Claire m.fl. 2017). Idealt för kvinnan var att ha båda brösten och en avvikelse från detta skapade missnöje över den egna kroppen. Detta lyftes av Gjertsen (2003) som skrev att kvinnorna upplevde en förlust av könsidentitet efter mastektomin. Baserat på detta anser författarna att bröstet ses som en avgörande del av kvinnans kropp samt som en del av kvinnans identitet. Därefter en förlust av brösten kunde leda till att kvinnorna tappade en del av sin kvinnliga identitet. Då mastektomin bidrar till upplevelser som förändrad kroppsuppfattning och därför är det angeläget för sjuksköterskor att få en bättre förståelse för människan uppfattning till ohälsa och hälsa. Dessutom att se människan ur ett helhetsperspektiv och detta genom att förstå den levda kroppen. Det är angelägen för sjuksköterska att kunna förstå hur hälsans påverkas för att kunna ta hänsyn till individens identitet och självkänslan. Att ge råd är även en avgörande del i sjuksköterskans roll som bidra till att återuppbygga en kvinnas uppfattning om hennes kropp och identitet genom rådgivning (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Litteraturstudiens resultat visade att kvinnorna hade dåligt självförtroende eftersom den nya kroppsbilden skapade en ökad självmedvetenhet kring utseendet, vilket ledde till en försämrad självkänsla (Hill & White 2008). Den försämrade självkänslan var förknippad med förlusten av brösten, vilket framkallade tankar hos kvinnorna av att inte längre ha samma värde som andra kvinnor. Detta ledde i sin tur att uppstå känslor hos kvinnorna såsom skam, sorg, osäkerhet, oro och ångest över den nya kroppen. Vidare framkom även i resultatet att en sämre kroppsuppfattning bidrog till en försämrad livskvalitet (Freysteinson m.fl. 2012; Piot-Ziegler m.fl. 2010). Livsvärldsteorin beskrev sjukdom och skada som en inverkan på
22 individens existens och inte bara en påverkan på det drabbade organet (Dahlberg & Segesten 2010). Utseendet spelar då en roll för människans identitet, välbefinnande, och självkänsla (a.a.). Det var av stor vikt som sjuksköterskan att vara lyhörd, uppmärksam utifrån de individuella erfarenheter av kvinnorna för att kunna ge ett anpassat stöd och en god personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Litteraturstudien visade att sjuksköterskor får bättre förståelse om hur hälsa och livsvärlden kan påverkas av en sjukdom (Dahlberg & Segesten 2010). Därefter bör Sjuksköterskan vara lyhörda kring patientens individuella behov eftersom varje kvinna har sin egen livsvärld.
Litteraturstudiens resultat visade att kvinnorna som genomgått mastektomi kände sig obekväma i sin kropp och dessa känslor hade en påverkan på deras femininitet och
attraktivitet, vilket i sin tur minskade kvinnans sexual lust. Sexualiteten var en viktig aspekt som kunde karakterisera att vara människa (Durães Rocha m.fl. 2016, Elmir m.fl. 2009). Kvinnorna som drabbats av bröstcancer var sexualitetsrelaterade förändringar båda oroande och vanliga. Yalom (1999) påpekar att brösten betraktades som en symbol för kvinnans skönhet, femininitet och sexualitet, och att avlägsna bröstet efter operationen ledde till den vackra kvinnokroppen inte längre blir realistisk. Brösten var en kroppsdel som var associerat med sexualiteten och författarna ansåg då att detta kunde bidra till att kvinnorna tappade sitt självförtroende i sexuella sammanhang. Således kunde det på ett negativt sätt påverka
kvinnornas sexuella relationer såsom att kvinnorna undvek sexuellt umgänge med sin partner (Durães Rocha m.fl. 2016). Det framkom även i resultatet att kvinnorna kunde känna sig obekväma att hålla ett samtal kring sin sexualitet med någon de inte kände. Samtal kring sexualitet ses som tabubelagd i samhället och det är i sjuksköterskans roll att uppvisa en god attityd gentemot ämnet för att på så vis skapa ett klimat där kvinnorna ska känna sig bekväma med att ta upp ämne och diskutera sin sexuella hälsa. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär att patientens delaktighet var avgörande för personcentrerad omvårdnad och
sjuksköterskan skulle visa medkänsla i sitt bemötande med patienten samt tänka på patientens integritet (Sjuksköterskeförening 2015). På så sätt kan sjuksköterskor uppmuntra kvinnor till att delta i sin egen omvårdnad som kunde möjliggöra att kvinnan upplever att de är tryggare och bekvämare i att hålla ett samtal kring sin sexualitet med sjuksköterskor. Dessutom var det även sjuksköterskans roll att förbättra personens livskvalitet genom att exempelvis råda kvinnan att delta i en utbildning kring sexuell hälsa och lära sjuksköterskor på vilket sätt kan de ställa frågor.
Den förändrade tillvaron
Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnor som genomgått mastektomi upplevde en psykologiskt trauma i form av oro, ilska, avsmak, frustration, överraskning, ovärdighet, rädsla och sorg när de för första gången såg sina förändrade kroppen i spegeln (Freysteinson m.fl. 2012; Piot-Ziegler m.fl. 2010, Batista m.fl. 2017). Sorgen baserades på att bli av med något värdefullt och därför var operationen som en traumatisk upplevelse för de drabbade
kvinnorna. Detta kunde urskiljas i resultatet där kvinnorna uppges vara nedstämda efter förlusten av bröstet. Dock uppgav kvinnorna att de var medvetna att borttagandet av bröstet, för att avlägsna cancern, vilket var det bästa för att överleva och var tacksamma över att ingreppet räddat deras liv (Piot-Ziegler m.fl. 2010). Det kväver finkänslighet hos
sjuksköterskor för att möta en människa som lider (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskans roll är att ge tillräckligt muntligt och skriftlig information till patienten kring ämnet (a.a.). Att få en bröstcancerdiagnos och att genomgå en mastektomi kunde kopplas till Erikssons teori (2015) om sjukdomslidande. Vilket innebär lidande i samband med en behandling och en sjukdom. Detta återfinns i Nizamli m.fl. (2011) studie som beskrev att
23 kunskapsbrist om bröstcancer och dess behandling minskat självförtroendet för dessa kvinnor. Bemötandet kan bli avgörande för hur kvinnorna ska mötas sin förändrade kropp för första gången. Emotionellt stöd är viktigt för att det handlar bland annat om att vara nära patienten, lyssna och att låta patienten få utlopp för sina känslor. Sjuksköterskan ska se personen bakom sjukdom samt ska utgå ifrån ett lyhört, trovärdigt, empatiskt och respektfullt förhållningssätt i sitt bemötande med de drabbade kvinnor. Vilket kan generera trygghet för den kvinnan som har genomgått mastektomi.
Kvinnor som genomgått en mastektomi inte enbart påverkas i den fysiska hälsan utan också av i psykiska hälsan vilket negativt påverkar kvinnors välbefinnande (Gjertsen 2003). Efter operationen blev vissa kvinnorna av med den sjuka delen av kroppen samt att kvinnorna kan uppleva en inre konflikt efter mastektomin genom att de känner sig glada och lättade över att ha blivit av med den sjuka delen av kroppen men samtidigt kan de vara ledsna över att ha förlorat sitt bröst (a.a.). Sjuksköterskan bör därför ha dessa aspekter i åtanke i bemötandet med patienten och även tänka på de psykiska aspekterna i omvårdnad. Sjuksköterskorna följer de sex kärnkompetenserna (Svensk sjuksköterskeförening 2017) för att uppnå kvalitet och säkerhet i omvårdnaden, speciellt personcentrerad vård där sjuksköterskorna får visa empati samt ge råd till kvinnorna. Detta bidrar till att kvinnorna deltar i sin vård och känner sig bekräftade vilket kan minska oron. Sjuksköterska är även ansvarig att känna in behovet av tröst och tröst (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskor kan bidra till att hjälpa kvinnorna att ta kontroll över deras tillstånd vilket kan bli en hjälpmedel till att känslorna av meningslösheten och hopplösheten vänder till motivation och hopp.
Upplevelse av stöd
Litteraturstudiens resultatet visade att kvinnorna som genomgått mastektomi upplevde att de var i behov av stöd från både familj, vänner och vårdpersonal för att kunna acceptera sin nya identitet och kroppsbild. Stöd från vänner och familj upplevdes mest i vardagen, där både hjälp med dagliga uppgifter och känslomässigt stöd ansågs underlätta för kvinnorna (Pisoni m.fl. 2013). Det framkom även i resultatet att omgivningens stöd var i stor hjälp till kvinnorna för återhämtning av den fysiska och psykiska hälsan som tillkom vid bröstcancer. Kvinnorna beskrev att de var nöjda med stödet från vårdpersonal som bidrog med stor stöd för att förebygga deras hälsan genom tips, information och stödprogram. Detta styrks Freysteinson m.fl. (2012) studie som lyfte att en utbildning till de utsatta kvinnorna och en stödgrupp program hade en positiv effekt på deras självbild. De positiva effekterna kan eventuellt ses som ett hjälpmedel till vårdpersonalen för att identifiera individens styrkor samt förbättra förståelsen för kvinnors upplevelse efter en mastektomi. I stödprogrammet får patienterna hjälp genom information, empatiskt lyssnande och problemlösning med målet att öka deras kapacitet till att kunna bättre förstå och hantera deras sjukdom. Det visade även i resultatet att sjuksköterskor inte var uppmärksamma, frågade och svarade per automatik om hur kvinnorna kände sig. En avgörande i sjuksköterskans roll är att stödja kvinnorna för att skapa trygghet och delaktighet (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan bör förstå att identiteten och självbilden påverkas hos kvinnor efter en mastektomi och att det inte bara är fysiska förändringar som kvinnan ställs inför utan även psykiska.
Enligt livsvärldsteorin av Dahlberg och Segesten (2010) ska stödet från vården och
omvårdnad anpassas efter enskilda individens behov genom förståelse i personens livsvärlden. I samband med ICNs etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening 2017) som tar upp vikten för sjuksköterskor att uppvisa professionella värden såsom lyhördhet, medkänsla och
respektfullhet. Sjuksköterskorna bör då visa empati, ha en god attityd samt visa intresse hos kvinnorna hälsoproblem. De personliga egenskaper hos sjuksköterskan kan skapa en bra
24 vårdrelationer med patienter. Därmed är det för stort vikt för sjuksköterskan att öppna en dialog med kvinnorna för att öka tillit och trygghet samt bidrar till att förebygga ohälsa.
SLUTSATS
Litteraturstudien belyser kvinnorna som genomgått en mastektomi och hur detta påverkas deras liv oavsett kvinnornas ålder. Mastektomi betraktas som en primär behandling för bröstcancer, vilket i sin tur leder till många olika negativa konsekvenser. Resultatet i denna litteraturstudie visar att efter en mastektomi kan begränsningar i den dagliga livsföringen ses hos de mastektomerade personer, med fokus på den fysiska förändringen som uppstått och som leder i sin tur till psykiska ohälsa, sexuella livet och minskar i de sociala relationer. Upplevelser av lidande visas i form av sorg, depression, rädsla, sexualitet, skam, ångest, oro, en sämre självbild och förändrad identitet. Trots allt detta är en viss del av kvinnorna positiva att cancer är upptäckts och att de ska överleva även om det ska förändra deras liv och
utseende. Resultatet i denna studie är inte generaliserbart för alla de som genomgått mastektomi eftersom alla upplevelser är unika och individuella. Ytterligare ger det en uppfattning i hur kvinnorna som genomgått bröstcancerbehandling känner, upplever sin tillstånd och vad de tycker vid kontakt med vården. Kvinnorna med bröstcancer är i stort sett behov av stöd från båda sin omgivning och från vårdpersonal, vilket är betydelsefull för att återhämta sig efter operationen. Sjuksköterskans uppgift är att ge de bästa vård och
omvårdnad eftersom allt detta var avgörande för att kunna öka personens välmående. Vidare är att sjuksköterskor ska ha tillräcklig med kunskap för att kunna bemöta dessa personer i olika vårdsituationer och på ett professionellt sätt. Sjuksköterskor förbättrar sig i sin omvårdnadsroll och sträva efter en professionell och en mer personcentrerad vård i det kliniska vårdarbetet. Därefter kan detta göras genom att exempelvis delta i olika utbildningar för att kunna uppdatera sig.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Bröstcancer är en av de vanligaste sjukdomarna som kan orsaka dödsfall både i Sverige och runt om i världen. Den är en av förekommande cancerformen som drabbar kvinnor
(Folkhälsomyndigheten 2019). Sjuksköterskor kommer i kontakt med cancerpatienter före, under och efter behandlingen. Därmed är det inte bara att förstå cancersjukdomens eventuella inverkan på dessa typ av patienter utan behöver ha även kunskap om patientens övriga vård och tillstånd före och efter behandling.
Detta examensarbete har gett författarna en fördjupad förståelse kring kvinnor som genomgått en mastektomi. Men författarna önskar mer forskning och empiriska studier som skulle handla om sjuksköterskor perspektiv när det gäller cancerpatienter och vad som egentligen händer under den pre - postoperativa perioden. Denna studie gav en tydlig bild av hur är det
angelägen för sjuksköterskor att fokusera på personer som är bakom sjukdomen och hur det ibland blir brist i kommunikationen och missförstånd mellan sjuksköterskor och patienter. Dessutom påverkar detta i sin tur kvinnors psykiska, sociala och fysiska förändringar. Vilket i sin tur påverkar hela kvinnans liv och vänder det upp och ner. Därefter är det angelägen att ge information från början för att de skulle se en tydlig bild av vad som kommer att hända efter
25 operationen, ge dem utrymme för att uttrycka sina känslor efter mastektomi och att bemöta både patienter och sina närstående med respekt.
Kvinnorna som har deltagit i studier har berättat om sina erfarenheter under bröstcancer och efter behandlingen. Dessa deltagare har varit från olika länder, och tyvärr kunde författarna inte hitta forskning som handlar om kvinnor med bröstcancer i Sverige och därför saknas detta i litteraturstudien. Författarna önskar att det skulle finnas mer forskning om vad som egentligen händer efter behandlingen av mastektomi och uppföljningen av kvinnor med mastektomi behandling i Sverige. Dessutom det skulle vara intressant att söka vidare om det som sker i svenska vården i framtiden. Vidare visade litteraturstudien hur kvinnor har det men inte hur män har det så kanske det skulle bli intressant även att finnas mer forskning som visar hur män som får bröstcancer upplever detta och hur deras dagliga liv påverkas.
