Kvalitet vid livets slut

(1)

Hälsa och samhälle

KVALITET VID LIVETS

SLUT

En litteraturstudie om sjuksköterskors inställning

till opioidbehandling i palliativ vård.

Ingela Ahlgren

AnnSofie Sandgren

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

51-60 p Hälsa och samhälle

Program Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

KVALITET VID LIVETS

SLUT

En litteraturstudie om sjuksköterskors inställning

till opioidbehandling i palliativ vård.

Ingela Ahlgren

AnnSofie Sandgren

Ahlgren, I & Sandgren, AS. Sjuksköterskors inställning till opioidbehandling i palliativ vård. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10

poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad,

2006.

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att i vetenskaplig litteratur ut-ifrån sjuksköterskornas perspektiv undersöka vilken inställning sjuksköterskor har till opioidbehandling i palliativ vård. Metoden baserades på systematisk gransk-ning och analys av åtta vetenskapliga artiklar. Resultatet av denna litteraturstudie visar att kunskap och erfarenhet har en positiv påverkan på sjuksköterskornas in-ställning till opioidbehandling i palliativ vård. Resultatet visade också att sjukskö-terskor med kort arbetslivserfarenhet, sjukskösjukskö-terskor ovana i omvårdnaden av svårt sjuka och döende patienter samt de sjuksköterskor som inte visar förtroende för opioider som behandlingsform är motvilliga till opioidadministration.

Nyckelord: Inställning, omvårdnad, opioid, palliativ vård, sjuksköterskor

(3)

QUALITY AT THE END OF

LIFE

A systematic review about nurses` attitudes to

opioid treatment in palliative care.

Ingela Ahlgren

AnnSofie Sandgren

Ahlgren, I & Sandgren, AS. Quality at the end of life. A systematic review about nurses`attitudes to opioid treatment in palliative care. Degree project 10 credit

points. Nursing programme Malmö university: Health and Society, Department of

Nursing, 2006.

The purpose of this review was from nurse’s perception to investigate in scientific literature nurses`attitude to opioidtreatment in palliative care. After inspiration from the model of Goodman the working process was formed in six steps and the review is based on a systematic scrutiny and analysis of eight scientific articles. The result shows that knowledge and experience has got positive impact on nurses’ attitude to opioidtreatment in palliative care. The results produced as well that nurses with short experience of working, nurses inexperience in caring of serious disease and dying patients, plus nurses who don’t shows confidence to opioids as a treatment are averse against opioidadministration.

Keywords: attitude, nurse, nursing, opioid, palliative care

(4)

FÖRORD

Äntligen framme! Efter ett gott och väldigt roligt samarbete oss författare emellan är vi klara med examensarbetet. En resa som varit både lång och intensiv.

Vi vill tacka våra familjer som stöttat oss, även när vi visat oss från vår sämsta sida. Tack till alla som hjälpt oss med svengelskan, tack till sakkunniga i ämnet som inspirerat oss och bidragit med en del material,

Till sist vill vi Tacka vår handledare som hela tiden stöttat oss i våra tvära kast, fram och tillbaka.

Ingela och AnnSofie

(5)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING

6

BAKGRUND

7

Definition av palliativ vård 7 Omvårdnad 7 Smärta 8 Opioider 9

SYFTE

11

Frågeställning 11

METOD

11 Inklusionskriterier/exklusionskriterier 11 Litteratursökning 12 Sökprofil 12 Sökstrategi 12 Manuell litteratursökning 12 Analys av data 12

RESULTAT

14

Inställning till opioidbehandling i relation till:

viljan/oviljan att administrera 14

Smärta/smärthantering 15

beroende/missbruk 16

andningsdepression/biverkningar 17

DISKUSSION

18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19

Slutsats och förslag på framtida forskning 20

REFERENSER

21

BILAGOR

24

(6)

INLEDNING

Att arbeta i vården innebär inte att man alltid kan se människor tillfriskna, utan många patienter med svåra sjukdomar avlider. Eftersom vi båda har arbetat som undersköterskor och båda under vår sjuksköterskeutbildning haft verksamhetsför-lagd utbildning på Hospice och Onkologen har vi kommit i kontakt med svårt sjuka patienter med svår smärta i livets slutskede. Vi uppmärksammade att det föreligger skillnader i sjuksköterskors inställningar till opioidbehandling. Bland annat fick vi en känsla av att Hospice sjuksköterskor och de sjuksköterskor som dagligen vårdar patienter med svår smärta vid livets slut, är mer frikostiga med opioider och tar mindre hänsyn till eventuella biverkningar. Övriga sjuksköterskor med mindre erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede verkade mer re-striktiva till opioider, främst av rädsla för biverkningar och att ett beroende av opioider ska uppstå. Då detta väckt vår nyfikenhet, ville vi undersöka sjuksköters-kors inställning till opioidbehandling i palliativ vård.

För att ytterligare belysa problemet valdes tre citat ut från en stud ie av Allcock och Toft (2002) där fjorton sjuksköterskestuderande intervjuades angående deras inställning till opioider. Ytterligare ett citat är hämtat från palliativa nätverket.

”You’re pushing a lethal substance into somebody else’s body and they don’t know what it is you’re giving them or how much or why. You know the side effects but they should be aware of all drugs I think you give- from the start”

“Sometimes it makes you wonder. Those people that didn’t complain of any pain at all, they were given MSTs (morphine sulphate), what-ever. It makes you wonder if maybe the analgesia they’ve been given, the pain relief that they’ve been given, is maybe a little bit too much because they’re not aware of the pain at all”

“My knowledge of drugs is very limited at the minute, so I think

ini-tially I would certainly be quite cautious I suppose. But I think as your knowledge grows and you’re perhaps sort of based in one ward and you get to know that the type of analgesia prescribed and you know more about drugs in general then I would think no, I don’t think so”…

”Att vårda människor i livets slutskede är både givande och

krävan-de. Det är ett högst kvalificerande arbete där känslor av otillräck-lighet ligger nära till hands”

(Palliativa nätverket 2005 s105 Vår kursivering).

(7)

BAKGRUND

Definition av Palliativ vård

När det inte längre går att bota en svårt sjuk människa, kan lidandet lindras genom god omvårdnad och behandling för att patienten skall erhålla så god livskvalitet som möjligt. Palliativ vård bygger på avancerade omvårdnadsinsatser och olika former av medicinsk behandling. God omvårdnad innebär symtomkontroll, teamarbete, psykosocialt och existentiellt stöd. Symtom som smärta och illamåen-de ska förebyggas och behandlas. Vårillamåen-den ska fokuseras på sätt som gör att patien-ten ska kunna leva tills döden inträder. Den palliativa vården ska begränsa, stödja och vidmakthålla sociala funktioner (Palliativa nätverket, 2005).

Benämningen vård i livets slutskede har kommit att kallas palliativ vård, detta har vuxit fram ur hospicefilosofins vårdideologi som har målsättningen att skapa livs-kvalitet (SOU 2000:6 s50).

Omvårdnad

Enligt Doris Carnevali (1996) behöver sjuksköterskor vissa kunskaper för att utfö-ra delegeutfö-rad medicinsk vård dessa består bland annat av:

? administrering av ordinerade läkemedel

? korrekta metoder för administrering av läkemedel

? hur behandlingen kan behöva anpassas till den enskilda patientens specifika behov och hälsotillstånd

? tecken och symtom som tyder på a) att den medicinska behandling-en är behövlig b) respons på dbehandling-en givna behandlingbehandling-en (a.a) s 20.

Välbefinnande, trygghet och säkerhet måste garanteras till patienten, för att detta ska kunna tillgodoses måste sjuksköterskorna besitta god kunskap. En balansvåg mellan det dagliga livet och den funktionella förmågan, där de inre och yttre re-surserna finns tillgängliga måste fungera för att patienten ska få en god livskvali-tet. Carnevali menar i sin modell att definitionen av hälsobegrepp ska baseras på patientens livskvalitet oavsett hälsotillstånd. Vidare bör sjuksköterskorna utveckla medvetenhet om hälsosituationen som berör patientens och sjukvårdspersonalens egna värderingar (Carnevali, 1996).

För att sjuksköterskor ska kunna arbeta i den specifika omvårdnadsdomänen och samarbeta med specifika expert- och ansvarsgrupper i ett tvärvetenskapligt team krävs att sjuksköterskorna har förmåga att presentera sina behandlingsplaner på ett övertygande sätt (a.a).

”Smärta är inte ett isolerat symtom .Den påverkar och påverkas av händelser i

individens liv. Palliativ behandling kan således inte planeras enbart med tanke på patologiska orsaker och smärtlindring. För att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patient och anhöriga måste det medicinska patologirelaterade perspektivet och planeringen av smärtbehandlingen intrigeras med omvårdnads perspektiv på funktioner i det dagliga livet”(a.a s 39).

Enligt SOSFS 1993:17 finns det ingen klar definition på begreppet omvårdnad, men syftet är att minska lidande och se till så att patienten får en värdig död

(8)

ut-ifrån de individuella behov som råder. Patienter ska skonas ut-ifrån smärta och obe-hag. Specifik omvårdnad kräver god kunskap för att bedömningar om individens enskilda omvårdnadsbehov ska uppnå en god omvårdnadskvalitet. Det är av störs-ta vikt att patienten ses ur ett helhetsperspektiv och att denna tillsammans med anhöriga får delta i planering och utförande av omvårdnaden. Detta för att indivi-dens integritet och säkerhet ska skyddas, ett respektfullt patientbemötande är det viktigaste i omvårdnad.

I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor beskrivs att omvårdnad i både teori och praktik ska utgöras av en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Vilket innebär:

? ”utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn.

? Visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och

vär-dighet.

? Tillvarata patientens och/eller närståendes kunskaper och erfarenheter.

? Visa öppenhet och respekt för olika värderingar och trosuppfattningar.

? Utifrån patientens och/eller närståendes önskemål och behov föra deras

talan.

? Tillämpa gällande forskningsetiska konventioner

? Tillvarata arbetslagets och andras kunskaper/erfarenheter och genom

teamsamverkan bidra till en helhetssyn på patienten” (Socialstyrelsen, 2005 vår kursivering).

God omvårdnad i palliativ vård innebär att smärta och smärtsymtom ska behand-las. För framgångsrik behandling fodras att analysera om det är sjukdomen i sig som ger upphov till smärtan eller om det rör sig om biverkningar av olika slag till nuvarande behandling. I palliativ vård upplevs svår smärta med större rädsla än rädslan inför döden. Dock kan 90 % av patienterna få god smärtlindring med enk-la behandlingsmetoder, stor vikt bör läggas på att hitta rätt behandlingsmetod och om nödvändigt ompröva behandlingen för att patienten till trots av sin korta kvar-varande levnadstid, ska erhålla en god livskvalitet (Palliativa nätverket, 2005).

Twycross (1998) menar att palliativ vård innebär att ge en helhetsvård till svårt sjuka människor och deras anhöriga. Syftet är att tillgodose fysiska, psykologiska, sociala och andliga behov hos den sjuke, samt att ge ett gott stöd till anhöriga. Vården ska vara av så god kvalitet som möjligt. Palliativ vård innebär att man ser döendet som en normal process, som varken ska fördröjas eller påskyndas. Smärt-lindring är av största vikt samtidigt som patienten ska ges hjälp till ett så kreativt liv som möjligt, fram tills det att döden inträder. Enligt WHO (2005) innebär pal-liativ vård att livskvaliteten i livets slut ska förbättras, genom att linda och minska obehagliga symtom. Döden definieras också av WHO som en normal process, som inte ska påverkas.

Smärta

Många olika faktorer påverkar sjuksköterskans uppfattning om olika människors smärtbeteende. Både hennes individuella och professionella erfarenheter präglar hennes tolkning av en patients smärtupplevelse. Det bidrar till att försvåra för pa-tienten som endast kan få adekvat smärtlindring om sjuksköterskan tror på patien-ten. (Almås, 2002).

En individs smärtupplevelse är i allra högsta grad individuell, den kan inte mätas eller jämföras med någon annans. Det gör att den blir svår att beskriva för någon annan och även är svår att förklara i ord, vilket bidrar till att en patient utan

(9)

obser-verbara smärtsymtom inte alltid blir trodd. En patient med smärta är beroende av sjuksköterskans tolkning av smärtans intensitet, då stora skillnader av smärtupple-velser föreligger och även är kulturellt betingade (Almås, 2002).

I en fenomenografisk studie ville Boström m fl (2004) få patienter med cancerre-laterad smärta i den palliativa vården att beskriva sin uppfattning om smärthanter-ing. Trettio patienter valdes strategiskt ut till intervju med öppna frågor utformade att undersöka smärta och smärthantering relaterat till deras cancer. Patienterna beskrev tio olika perspektiv på smärta och smärthantering som summerades i tre olika kategorier. Kommunikation, planering och tillit. Under kommunikation ut-tryckte patienterna att de hade behov av öppen och ärlig dialog med sjukhusper-sonalen som innefattade alla problem rörande smärta. De uttryckte ett akut behov av att få medverka i planeringen av deras smärtbehandling. När de kände tillit till sjukvården som helhet men också i synnerhet till läkarna och sjuksköterskorna beskrev att de kände en större vilja att delta i smärtbehandligen, där de i sin tur uttryckte en önska om att bli smärtfria eller åtminstone så smärtfria som möjligt men dock med så få biverkningar som möjligt.

I Coyles m fl (2004) sex månader långa fenomenologiska undersökning av patie n-ter med cancerrelan-terad smärta, fick patienn-terna med egna ord berätta och illustre-ra hur smärta och opioidbehandling inverkar på deillustre-ras livskvalitet. Patienterna upplevde opioidbehandlingen både som en lättnad och som en börda. Lättnaden av att kunna uppnå smärtfrihet, men en börda på grund av visheten om biverk-ningarna som kan ge mental påverkan, dåsighet och somnolens. Alla patienterna såg dock opioidbehandlingen som en stor lättnad när väl döden kom närmre.

WHO (2005) har utvecklat en trestegs stege för cancersmärta som lyder:

Vid smärta skall omedelbar oral administration av narkotiska läkemedel sättas in i följande ordning tills patienten är smärtfri.

1. Paracetamol

2. Mild opioid exempelvis codein.

3. Starka opioider exempelvis morfin.

För att upprätthålla smärtfrihet ska läkemedlen ges var tredje till var sjätte timme och inte endast på begäran. Om läkemedlen ges i dessa tre steg det vill säga rätt läkemedel, rätt dos på rätt tid blir 80 – 90 % av patienterna smärtfria.

Opioider

På grund av kroppsförändringen i livets slutskede måste de farmakologiska läke-medelsdoserna ofta justeras. I människokroppen sker förändringar i fett, muskler och vatten vilket bidrar till svårare upptagningsförmåga av läkemedel, även tole-rans mot opioider kan uppstå då detta är ett centralt verkande analgetica (Social-styrelsen, 2001)

Den formaliserade utbildningen i palliativ medicin (läran om och utövandet av palliativ vård) är för sjuksköterskor inte så omfattande, utan kunskaperna erhålls på arbetsplatserna. En kunskap som givetvis är viktig men som kan ge felaktig kunskap om läkemedelseffekter och biverkningar, vilket i sin tur kan leda till både under och överdoseringar (SOU 2000:6 s133).

Opioidbehandling kan ge upphov till allvarliga biverkningar, men med god kun-skap om biverkningar och effekter så att opioiderna används på rätt sätt, kan pati-enten få en god smärtlindring. Biverkningar kan visa sig som illamående och kräkningar, obstipation och andningsdepression (Almås, 2002)

(10)

Enligt Lundström (2003) visar upp till 40 % av patienterna att de har otillräcklig

smärtlindring. I slutet av 1990- talet gjordes undersökningar inom onkologiska slutenvården som visade på underdosering av opioider. För de allra flesta patie n-terna används som första hands preparat morfin. Morfin kan ges per oralt, subku-tant, rektalt, intravenöst eller spinalt. Morfin används parentalt i livets slutskede på grund av att smärtintensiteten tilltar och patienterna har i detta skede oftast svårt att ta tabletter.

Opioider används vanligtvis i palliativ vård för att behandla smärta, dyspné och hosta. Höga doser av opioider krävs i vissa kliniska situationer som vid exempel-vis neuropatisk smärta, framskriden sjukdom, metaboliska variationer och i be-handling av yngre individer. Faktorer som förklarar individuella skillnader i effek-tiviteten av opioider. Olämpliga höjningar av opioiddoser kan resultera i halluci-nationer och delirium dock är andningsdepression den mest fruktade biverkningen av behandlingen med starka opioider (Sykes & Thorns, 2003). Även socialstyrel-sen (2001) menar att den vanligaste missuppfattningen om opioidbehandling hos patienter och sjuksköterskor är rädslan för beroende. Men vad som händer i krop-pens vävnader är att de blir ”fysiskt” anpassade vid regelbunden tillförsel. Patie n-ter kan få abstinenssymtom när dosen reduceras eller sätts ut. Vilket kan ses som en fysisk ”tillvänjning” som inte betyder att patienten blivit beroende.

Werner (2005) menar att risken för andningsdepression nästan är obefintlig om morfinbehandlingen sköts med yttersta noggrannhet. Dessutom betonar han att smärtbehandling ska fortsätta in i döden, på grund av att dåligt behandlad smärta yttrar sig i ny intensivare smärta som blir svårare att behandla.

Zerwekh m fl (2002) har i sin studie intervjuat tjugoåtta Hospice sjuksköterskor som har mer än ett års erfarenhet av smärtlindring. I studien framkom det att sjuk-sköterskor känner rädsla inför opioider på grund av rädslan för att överdosera och därmed orsaka någons död. Rädsla skapar många problem när smärta och lidande ska förebyggas. Sjuksköterskorna fruktade även sin egen sårbarhet när de gav omvårdnad till lidande och döende patienter. Men å andra sidan framkom det i Merills (2000) studie där en undersökning gjordes av hospicesjuksköterskornas attityder till vården av terminalsjuka patienter och deras syn på opioidanvändning. Dom jämfördes med den övriga sjukvårdspersonalens attityder. Det framkom av studien att hospicesjuksköterskor som dagligen arbetade med terminalsjuka pati-enter upplevde mindre obekvämlighet, frustration, hjälplöshet och en mindre mo t-vilja till opioidanvändning än övriga. Hospicesjuksköterskor hade också på grund av sitt dagliga arbete med terminal sjuka en lägre nivå av opioidfobi än övrig sjukvårdspersonal.

Det får aldrig glömmas att empati och förståelse för patienten är viktiga kompo-nenter i omvårdnaden när smärta ska behandlas. Viktigt i omvårdnaden av patie n-ter med smärta i livets slutskede är att informera om läkemedlet som är avsett för den berörda patienten, läkemedlets biverkningar och att behandlingen är till för att förebygga i första hand. Det är också viktigt att reda ut missförstånd om läkemed-let. Det vill säga att tala om för patienten:

- att denna inte blir narkoman

- att smärta i sig är det bästa motmedlet till andningsdepression och

- att morfin inte leder till andningsdepression om det används på rätt sätt.

(11)

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att i vetenskaplig litteratur undersöka sjukskö-terskors inställning till opioidbehandling i palliativ vård.

METOD

Litteraturstudien utarbetades efter granskning och analys av vetenskapliga studier, enligt inspiration från Goodmans modell i SBU (1996). Modellen består av sju steg för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur. Följande sex steg har an-vänts:

1. Noga ange problem och syfte.

2. Inklusions och exklusionkriterier specificeras. 3. Planen för litteraturstudien formuleras.

4. Litteratursökningen startas och insamling av relevant litteratur sker. 5. Systematisk granskning och tolkning av funna bevis.

6. Sammanställa resultatet.

Det sjunde steget från Goodmans modell i SBU (1996) innebär att rekommenda-tioner baserade på bevisens kvalitet ska formuleras. Detta har på grund av tidsbrist uteslutits.

Evidensbaserad omvårdnad är en process som bygger på ett granskande av veten-skapligt underlag inom ett visst ämnesområde, samt ett förhållningssätt som inne-bär att se helheten. Evidensbaserad omvårdnad karakteriseras av systematiken i alla sju leden samt att forskningen inklusive sök- och beslut redovisas för läsaren (Willman & Stoltz, 2002). I denna litteraturstudie användes ovanstående sex steg.

Inklusionskriterier / exklusionskriterier

Artiklar publicerade i vetenskaplig tidskrift från 1 januari, 1996 – 31 oktober, 2005 behandlades. Endast engelska artiklar användes. Fokus låg på sjuksköters-kans perspektiv, då det var dennes attityder till opioidbehandling som skulle udersökas. Därav exkluderades artiklar ur patientens perspektiv. Inte heller anvä n-des artiklar som omfattade barn.

(12)

Litteratursökning

Litteratur som är relevant för ämnet har sökts via databaser, referenslistor i funnen litteratur och via kontakt med för ämnet sakkunniga personer.

Sökprofil

MESH- termer för palliativ vård, attityder och opioider representerade inte fullt ut materialet som eftersöktes därför kombinerades sökningarna med fritext där sök-orden: Nurs*, attitude, opioid, analgesic, opioidmanagement, pain, palliative care, knowledge och terminal care i olika kombinationer har använts.

Sökstrategi

De vetenskapliga artiklar som motsvarade inklusions och exklusionskriterierna söktes i databaserna PubMed, Cinahl, Medline, Science Direkt, Cochrane och Elin som är tillgängliga via hemsidan för Malmö högskolas bibliotek. Artiklar som inte fanns att tillgå i fulltext beställdes. Då syftet inte var fastställt när första pilotsök-ningen gjordes innebar det att sökningarna gjordes i omgångar. När syftet var fastställt och evidensbaserad omvårdnad givit inspiration gjordes nya sökningar under veckorna 46 och 47 2005.

Manuell litteratursökning

När endast två veckor återstod tills deadline gjordes en direkt sökning i Journal of pain and symptom management, där ytterligare en artikel hittades som uppfyllde inklusion / exklusionskriterierna samt besvarade frågeställningen.

Analys av data

Efter att ett hundratal abstracts lästs, granskades tjugonio artiklar varav 8 valdes ut som uppfyllde inklusion och exklusionskriterierna samt besvarade frågeställ-ningen. Författarna granskade och läste artiklarna individuellt samt dokumentera-de enligt protokoll för kvantitativ metod (bilaga 1). En jämförandokumentera-de bedömning gjordes därefter och vid olika bedömning granskades artiklarnas kvalitetsgrad gemensamt tills consensus uppstod. Resultatet av denna systematiska granskning visas i artikelmatriser (bilaga 2) och är markerade med en * i referenslistan. Mate-rialet bearbetades gemensamt tills övergripande kategorier utkristalliserats. När överenskommelse skett om vilka teman som egentligen var genomgående i alla artiklarna började arbetet som gick ut på att klippa ut alla gemensamma teman i artiklarnas resultat, för att senare sammanfogas under rätt tema. Redovisning av dessa sker under rubriken Resultat. För att artiklarna ska uppnå hög vetenskaplig kvalitet krävs att de är utförda som större studier med god beskrivning av rando-miniseringsförfarandet, forskningsprotokoll, undersökningsgrupp och forsk-ningsmetoder (tabell 2).

(13)

Tabell 1 Sökschema

Databas Sökord Limits

Antal träffar med genom-gångna titlar & abstract Lästa artiklar i fulltext Använda artiklar i resultatet PubMed 051118

Palliative care AND attitude AND registrered nurs*

Abstract all adult 19+ years English, Human 9 1 1 PubMed 051122

Terminal care AND attitude AND registrered nurs* AND analgesic AND opioid

71 5 2

PubMed 051123

Patient AND effect AND opioidmanagement AND palliative care

Patient AND nurs* AND relation AND attitude AND opioidmanagement 463 79 2 1 1 PubMed 051124

Dying patient AND pain 498 1

PubMed 051124

Patient AND pain AND palliative care

193 1

PubMed 051129

Palliative care AND analge-sic,opioid AND attitude AND nurs*

47 2 1

PubMed 051129

Nurs* AND attitude AND terminal care AND opioid

14 0

PubMed 051202

Nurs* AND attitude AND knowledge AND opioid AND palliative care

12 0 Cinahl 051129 Cinahl 051129 Cinahl 051129 Nurs*AND aspect*AND opioid AND palliative care

Palliative care AND opioid AND attitude

Attitude* AND pain AND opioid AND terminal care

6 4 6 0 0 0 Elin@Malmö högskola 051118 Elin@Malmö högskola 051129

Palliative care AND pain

Opioid* AND attitude*

Båda orden i abstract 377 55 1 6 2 Science direct 051122

Attitude AND nurs* AND opioid AND pain

110 1

Cochrane 051129

Palliative care AND opioid AND nurs*AND attitude

1 1 Medline 051129 051129 051129 051129

Palliative care AND opioid AND nurse*

Palliative care AND opioid AND nurse* AND attitude

Nurse* AND attitude* AND opioid*AND palliative care

Nurse*ANDattitude*AND opioid AND palliative care AND knowledge 13 3 6 4 1 4 Manuell sökning www.biomedcentral.com

Journal of pain and symptom management 1 1 1

(14)

Tabell 2 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet med kvantitativ metod. I = hög kvalitet II = medel III = låg kvalitet

Större multicenterstudie med god beskrivning av randomiseringsförfarandet, forskningsprotokoll, under-sökningsgrupp och forsk-ningsmetoder.

Undersökningsgruppen är tillräckligt stor för att be-svara frågeställningen.

Randomiserad studie med otillräcklig statistisk styr-ka. Bristfällig redovisning av undersökningsgruppen, stort bortfall. Dålig be-skrivning av interventio-nen.

Efter SBU & SSF (1999) s 39.

Enligt författarnas granskning av artiklarna utifrån denna tabell

framkommer att alla artiklarna som presenteras i resultatet håller en hög vetenskaplig kvalitet.

RESULTAT

För att besvara frågeställningen i denna litteraturgranskning om sjuksköterskors inställning till opioidbehandling i palliativ vård, redovisas resultatet under rubri-kerna:

? Inställning till opioidbehandling i relation till: vilja/ovilja att administrera

? Inställning till opioider i relation till: Smärta/smärthantering

? Inställning till opioider i relation till: Beroende/missbruk

? Inställning till opioider i relation till: Andningsdepression/biverkningar

Inställning till opioidbehandling i relation till vilja/ovilja att admini-strera

Enligt Chang m fl (2005) som genomfört en omfattande enkätundersökning med sjuksköterskor i Korea fanns ett samband mellan viljan av att administrera opio i-der och sjuksköterskornas åli-der och arbetslivserfarenhet. Äldre sjuksköterskor och de sjuksköterskor som hade mer än nio års arbetslivserfarenhet var generösa i sin inställning till opioideradministration. En generös inställning till opioidadmini-stration hade också de sjuksköterskor som besatt korrekt kunskap om tolerans, beroende och opioiders effektivitet.

I en studie av Broekmans m fl (2004) där 312 sjuksköterskor besvarade en enkät uttryckte de sjuksköterskor som vårdar många cancerpatienter årligen en generös inställning till opioider, de hävdade också att många cancerpatienter får för lite opioider. Däremot uttryckte de sjuksköterskor som vårdar ett färre antal cancerpa-tienter per år en motvilja till att administrera opioider. Sjuksköterskorna i studien hade dock en generell motvilja till opioidadministration i den diagnostiska fasen med akut smärta, de var övertygade om att morfin är en oacceptabel behandling vid dessa tillstånd.

Av sjuksköterskorna i en studie av Furstenberg m fl (1998) där 248 sjuksköterskor besvarat ett frågeformulär hade drygt hälften en positiv inställning till opiopider

(15)

då de ansåg att cancersmärta skulle behandlas med morfin. Dock framkom

bristande farmakologiska kunskaper hos några av sjuksköterskorna, som trodde att det fanns en övre gräns för morfindos samt att morfin var ett dåligt oralt analgeti-ka.

I en studie av Edwards m fl (2001) där 446 sjuksköterskor fått fylla i ett frågefor-mulär framkom att sjuksköterskorna generellt hade en positiv inställning till opio-ider och administrationen av dessa preparat till patienter med smärta. Trots en positiv inställning till opioider, ansåg hälften av sjuksköterskorna att patienterna skulle uppmuntras till att erhålla icke narkotiska preparat då de uttryckte att det var bäst att administrera minsta möjliga mängd opioider.

Wells m fl (2001) gjorde en uppföljningsstudie med 117 deltagande sjuksköters-kor där framkom det att sjuksköterssjuksköters-korna hade en generös inställning till opioider, de ansåg att opioider kan användas under alla sjukdomens faser, samt under hela dygnet. De menade att opioider är den effektivaste behandlingen för att lindra smärta och uttryckte en önskan om att opioiddoserna ska skräddarsys efter de in-dividuella behov som råder.

Enligt Bauwens m fl (2001) studie där 163 sjuksköterskor som efter deltagande i ett undervisningsseminarie visade det sig att kunskap och positiva inställningar endast hade måttlig relevans i förhållande till arbetslivserfarenheten i arbetet med palliativa patienter. Sjuksköterskor med större erfarenhet uttryckte en större opti-mism angående möjligheterna till smärtlindring med opioider.

I en studie av Clarke m fl (1996) där 120 sjuksköterskor deltog framkom det att sjuksköterskorna som arbetade på onkologiavdelningar hade en större kunskap om smärtbehandling samt en mer frikostig inställning till opioider än de sjuksköters-korna som inte vårdade cancerpatienter.

I en studie av Pud (2004) där 111 sjuksköterskor delats in i två grupper : en grupp som aldrig nyttjat opioider för egen smärtkontroll och en grupp som hade mottagit opioider för att lindra sin egen smärta, med syfte att undersöka hur tidigare erfa-renhet av opioider påverkade sjuksköterskorna i deras inställning till opioidbe-handling. Signifikanta skillnader framkom mellan grupperna beträffande deras åsikter om hinder för opioidadministration i två steg. Patienternas motvilja till intag av opioider och sjuksköterskornas motvilja att administrera opioider. De sjuksköterskor som nyttjat opioider för egen smärtkontroll ansåg inte att patien-ternas motvilja var något hinder för adekvat smärtlindring. Däremot ansåg de att orsaken till inadekvat smärthantering berodde på sjuksköterskornas egen motvilja till opioidadministration.

Inställning till opioider i relation till: Smärta/smärthantering

I studien av Clarke m fl (1996) framkom att sjuksköterskorna var osäkra på när patienter med smärta skulle få en kompletterande dos analgetika. Sjuksköterskor-na ansåg att kontinuerlig smärtskattning och effektiv medicinering är nödvändigt för god smärtbehandling. Hinder som förelåg för optimal smärtlindring ansågs av sjuksköterskorna vara patienternas ovilja att rapportera smärta samt patienternas motvilja till att ta opioider. Ytterligare hinder för optimal smärtlindring var sjuk-sköterskornas egna personliga motvilja till att administrera opioider samt sjukskö-terskornas kunskapsbrister gällande smärthantering.

(16)

De sjuksköterskor som använt smärtskattningsverktyg för att bedöma smärta samt de sjuksköterskor som hade praktisk erfarenhet i omvårdnaden av svårt sjuka cancerpatienter hade en generös inställning till opioidadministration (Chang m fl 2005).

Sjuksköterskorna i studien av Pud (2004) som aldrig nyttjat opioider för egen smärtkontroll trodde att majoriteten av patienterna fick en tillfredsställande smärt-lindring. Denna grupp av sjuksköterskor gav dessutom smärthantering en högre prioritering än den grupp sjuksköterskor som tidigare administrerat opioider för egen smärtkontroll.

Enligt Bauwens m fl (2001) hade de flesta sjuksköterskorna en åsikt om att can-cersmärta var ett frekvent problem. De flesta trodde att cancan-cersmärta kunde fö r-hindras med adekvat behandling, några hade dock en pessimistisk syn på möjlig-heterna till behandling. Många sjuksköterskor visste att cancersmärtan berodde på sjukdomen och ansåg därmed att majoriteten av patienterna var underbehandlade. I studien av Furstenberg m fl (1998) menade sjuksköterskorna att patienterna fick en adekvat behandling för sin smärta och uttryckte att deras patienter hade kon-troll över sin smärtbehandling.

I studien av Wells m fl (2001) upptäcktes att sjuksköterskornas farhågor till idbehandling bestod i deras tvivel om hur patienter som medicinerades med opio-ider skulle kunna leva ett normalt liv. Dessutom hade sjuksköterskorna en miss-uppfattning beträffande opioidbehandlingen då sjuksköterskorna hade en felaktig tro om att svår cancersmärta kräver parental medicinering.

På frågor rörande patienternas inblandning i kontrollen av sin smärta avslöjades i Bauwens m fl (2001) att hälften av sjuksköterskorna ansåg att patienten skulle ha full kontroll över smärtbehandlingen, de övriga sjuksköterskorna indikerade att patienterna åtminstone skulle ha lika mycket kontroll som sjukvårdspersonalen. Flertalet sjuksköterskor var medvetna om smärtan och ansåg att patienten själv var den som bäst kunde bedöma smärtintensiteten. Dessa positiva inställningar till patientens involvering i dennes smärtkontroll stod i kontrast med det faktum att det endast var ett fåtal av sjuksköterskorna som ansåg att maxdos analgetika som vid behovs medicin skulle användas.

Inställningar till opioider i relation till beroende/missbruk

Sjuksköterskorna i Broekmans m fl (2004) hade en klart negativ inställning till vissa speciella punkter angående opioidadministration. Hälften av sjuksköterskor-na såg beroende som en viktig biverkan av ett långt morfisjuksköterskor-nanvändande. Arbets-plats var klart relaterad till denna negativa inställning, då kirurgsjuksköterskor och medicinsjuksköterskor var mer negativa i sin inställning än onkologisjuksköters-kor och intensivvårdsavdelningssjukskötersonkologisjuksköters-kor. Vilket också visade sig genom att de sjuksköterskor som vårdade fler än 100 patienter per år hade en mindre negativ inställning till opioidadministration.

Hälften av sjuksköterskorna i Edwards m fl (2001) ansåg inte att patienter som tidigare haft ett opioidmissbruk skulle få opioider som smärtlindring. Sjuksköters-korna menade att ett beroende till följd av opioidadministration var en

(17)

ovälkom-men biverkan. En lika oönskad biverkan var att patienterna då inte erhöll adekvat smärtlindring.

Enligt Bauwens m fl (2001) var missuppfattningar angående psykologiskt beroen-de av opioiberoen-der ofta noterat. De flesta sjuksköterskorna ansåg att missbruk före-kommer relativt ofta men ansåg inte att ett psykologiskt beroende föreföre-kommer särskilt ofta. Sjuksköterskorna ansåg att ökningen på efterfrågan av analgetika snarare hade att göra med toleransutvecklingen än ett framskridande av sjukdo-men. Sjuksköterskor som arbetade på sjukhus rapporterade mer rädsla för beroen-de än beroen-de sjuksköterskorna som arbetaberoen-de i hemsjukvårberoen-den eller på sjukhem. De sjuksköterskor som inte oroade sig för patienters eventuella beroende av opio-ider samtyckte starkt till vikten av smärtkontroll (Chang m fl 200). I studien av Furstenberg m fl (1998) framkom att sjuksköterskorna rapporterade en oro för toleransutvecklingen av opioidmediciner. De ansåg att starka opioider skulle spa-ras tills patienterna var i terminal vård. Hälften av sjuksköterskorna ansåg att ef-terfrågan på analgetika var resultatet av framskridande sjukdom.

Clarke m fl (1996) menar att förekomsten av beroende ho s patienter som behand-lades med opioider dygnet om kan förhindras med hjälp av sjuksköterskornas goda kunskaper.

I Wells m fl (2001) uttryckte en fjärdedel av sjuksköterskorna en oro rörande be-roende och indikerade att personliga inställningar är svårare att förändra än kun-skap. Några av sjuksköterskorna ansåg att en ökad opioiddos behövdes då opioi-der blir ineffektiva efter hand. De flesta sjuksköterskorna ansåg att opioiopioi-der kan användas när som helst under sjukdomsförloppet. Ett fåtal av sjuksköterskorna uttryckte dock en viss oro i frågan om de patienter som erbjuds opioider i tidig sjukdomsfas kan erbjudas effektiv smärtkontroll i sjukdomens senare skede.

Inställningar till opioider i relation till andningsdepres-sion/biverkningar

Ett fåtal av sjuksköterskorna i studien av Furstenberg m fl (1998) trodde att en enda tillräcklig morfindos för avlägsnande av cancersmärta oundvikligen kunde orsaka andningsdepression och därmed orsaka en patients död. Enligt Wells m fl (2001) hade sjuksköterskorna bristande kunskaper om risken för andningsdepres-sion och hyste oro över detta, de var generellt mindre oroade rörande övriga bi-verkningar. Dock ifrågasatte sjuksköterskorna opioidbehandlade patienters för-måga till att leva ett normalt liv. Enligt Bauwens m fl (2001) hade sjuksköterskor-na i studien begränsade kunskaper om morfisjuksköterskor-nanvändning och om morfinets bi-verkningar. Exempelvis saknade några sjuksköterskor kunskaper om att morfin och kodein är läkemedel som inte skall kombineras.

(18)

DISKUSSION

Diskussionen redovisas nedan utifrån tre olika delar: metoddiskussion, resultat-diskussion och slutsats.

Metoddiskussion

Vid artikelsökningens början fanns stora förhoppningar om att finna mängder av vetenskapliga tidskrifter i ämnet. Det visade sig dock ganska snabbt att det inte fanns så mycket skrivet utifrån sjuksköterskans perspektiv. Endast engelska artik-lar inom tidsintervallet 1 januari, 1996 – 31 oktober, 2005 behandlades, då tiden som stod till förfogande endast omfattade åtta veckor. Detta kan ha fått kons e-kvenser för resultatet som kanske hade blivit annorlunda om sökningen breddats.

Svårigheter som stöttes på under resans gång, började vid projektplanens utfor-mande då en fråga skulle formuleras och ett syfte finnas. När detta väl var bestämt började sökningarna efter relevant litteratur. Det visade sig att endast engelsk och tysk litteratur var tillgänglig, därför valdes artiklarna som var skrivna på engelska. Databassökningen var svår och tog mycket tid i anspråk.

Det fanns också vissa svårigheter med att få fram artiklar som behandlade pallia-tiv vård, då det visade sig att det inte forskats så mycket i området.

När granskning av artiklarna skulle ske gjorde författarna det var för sig för att uppnå större trovärdighet i resultatet. Även här uppstod en del svårigheter med tolkningen av de engelska artiklarna, kravet för utbildningen är endast engelska A, vilket innebar att det tog en del tid i anspråk innan författarparet var insatta i artik-larnas innehåll. Resultatet kan ha påverkats då författarna fått ta hjälp av andra personer utifrån med den engelska översättningen av vissa ord, och dessa personer naturligtvis inte var familjära med resterande material.

Två veckor innan deadline upplevdes ett större kaos på grund av att problem med tematisering uppstod, författarna menar att resultaten ofta går in i varandra och därför blir svåra att plocka isär för att placeras under gemensamma teman. När överenskommelse så äntligen skett om vilka teman som egentligen var genomgående i alla artiklarna började arbetet som gick ut på att klippa ut alla ge-mensamma teman i artiklarnas resultat, för att senare sammanfogas under rätt tema.

Artiklarna är klassificerade som artiklar med hög vetenskaplig kvalitet, detta kan bero på att författarna är nybörjare och därmed eventuellt något generösa i sina bedömningar. Författarna anser att artiklarna är väldigt väl utformade, med väl beskrivna urval, metoder, analyser och resultat.

Artikeln av Edwards m fl (2001) är inte enligt författarna direkt riktad till palliativ vård. Den valdes ändå på grund av att urvalet utgjordes av ett randomiserat urval av sjuksköterskor från kirurgiska, medicinska, akutvårds, onkologiska, gerontolo-giska och pediatriska avdelningar. Författarna ansåg att även denna artikel var relevant.

Enligt Willman och Stoltz (2002) är det av största vikt att tydligt redovisa arbets-processen därav redovisas tabeller och protokoll som använts i studien.

(19)

Resultatet har delats in i olika teman för att förtydliga för läsaren. Det föreligger risk för att resultatet är missvisande på grund av att de granskade studierna har olika syften och frågeställningar.

Resultatdiskussion

Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors inställning till opioid-behandling i palliativ vård. En av hörnstenarna i palliativ vård är sjuksköterskor-nas uppgift enligt SOSFS (1993:17) att minska lidande och se till så att patienten får en värdig död utifrån de individuella behov som råder.

Trots detta kan klart och tydligt utifrån studierna ses att sjuksköterskornas inställ-ning till användandet av opioider till stor del tar sig uttryck i deras egna värde-ringar, såsom missuppfattningar om beroende och missbruk.

I studien av Bauwens m fl (2001) framkom att en del sjuksköterskor hade en pes-simistisk syn på möjligheterna till behandling av cancersmärta. Patienter som får sin omvårdnad av sjuksköterskor med negativ inställning känner säkert ingen tillit till sjukvården, vilket även visade sig i Boströms m fl (2004) studie där patienter förklarade att viljan till eget deltagande i smärtbehandlingen är avhängig det fak-tum att patienterna kunde känna tillit till sjukvårdspersonalen.

Det är av största vikt att i första hand se till patientens bästa, att arbeta som sjuk-sköterska innebär att det finns tillfälle då personliga åsikter måste gömmas och absolut inte får påverka relationen mellan sjuksköterska och patient.

Enligt Clarke m fl (1996) kan ett opiodberoende undvikas genom att sjuksköters-korna har goda kunskaper. Detta stämmer väl överens med vad Carnevali (1996) beskriver som en förutsättning hos sjuksköterskorna för att de ska kunna utföra delegerad medicinskvård.

I en studie av Broekmans m fl (2004) uttryckte de sjuksköterskor som vårdar ett färre antal cancerpatienter per år en motvilja till att administrera opioider. En motvilja som kan tolkas som bristande kompetens, en kompetens som enligt kom-petensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (socialstyrelsen, 2005) är nödvändig för att omvårdnaden ska kunna utgöras av en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt, där det även ingår att tillvarata arbetslagets kunskaper och erfa-renheter. God omvårdnad innebär enligt palliativa nätverket (2005) att smärta och smärtsymtom ska behandlas, så dessa sjuksköterskor agerar tvärtemot vad som åligger dem för att patienter ska erhålla en god livskvalitet.

Enligt Pud (2004) beror en dålig smärthantering oftast på patientens motvilja till opioider. Denna motvilja kan ha sitt ursprung i att alla vet att opioider är ett na r-kotiskt preparat som missbrukare använder. Sjuksköterskor bör lägga större vikt vid vad Lundström (2003) menar, att sjuksköterskor som utövar omvårdnad till patienter med smärta i livets slutskede bör ge dem en god information om läke-medlet och dess biverkningar.

Sjuksköterskorna som i studien av Edwards m fl (2001) förklarar sig positivt in-ställda till opioidbehandling uppmuntrar trots allt patienterna till att istället välja behandling med ”icke” narkotiska preparat. Med detta ”snurriga” resonemang är det inte konstigt om patienterna förlorar både tillit och förtroende för

(20)

sjuksköters-korna. En sjuksköterska måste vara klar över hur hennes åsikter och beslut kan påverka patienten.

Att sjuksköterskor med stor erfarenhet av opioidadministration har en positiv in-ställning styrks av många studier (Chang m fl 2005, Broekmans m fl 2004 & Clarke m fl 1996). Detta kan hänga samman med vad som framgår i SOU 2000:6 att kunskaper erhålls på arbetsplatserna och ej genom formell utbildning. Detta kan skapa en del problem för både patienterna, som får dras med oerfaren perso-nal och kanske inte får den behandling hon eller han behöver och för sjuksköters-kan som ständigt känner av sin brist på erfarenhet och aldrig sjuksköters-kan känna tillfreds-ställelse i sitt dagliga arbete.

Enligt Broekmans m fl (2004) var sjuksköterskorna som arbetade på medicinav-delningar mer negativt inställda till opioidbehandling än övriga sjuksköterskor. En konsekvens av detta resonemang kan vara att patienterna som vårdas på medi-cinavdelningarna får en sämre smärtlindring som därmed leder till en sämre livs-kvalitet i livets slutskede.

Hälften av sjuksköterskorna i Wells m fl (2001) oroade sig för att opioider skulle framkalla andningsdepression. Werner (2005) menar att risken för andningsde-pression i stort sett är obefintlig om morfinbehandlingen sköts korrekt, något som av sjuksköterskorna kan uppfattas som svårt, då sjuksköterskorna enligt SOU 2000:6 inte får en omfattande utbildning i palliativ medicin.

Slutsats och förslag på framtida forskning

Resultatet av denna litteraturstudie visar att kunskap och erfarenhet har en positiv påverkan på sjuksköterskornas inställning till opioidbehandling i palliativ vård. Resultatet visade också att sjuksköterskor med kort arbetslivserfarenhet, terskor ovana i omvårdnaden av svårt sjuka och döende patienter samt de sjukskö-terskor som inte visar förtroende för opioider som behandlingsform är motvilliga till opioidadministration.

Faktorer som behövs för att påverka denna negativa inställning till opioider är kunskap och erfarenhet. Eventuellt skulle kanske alla sjuksköterskor som arbetar i palliativ vård erhålla fördjupade kunskaper i form av exempelvis en 5 poängs kurs i smärta och smärtbehandling.

I den kliniska utbildningen av sjuksköterskestuderande borde kanske en Hospice placering ingå för alla. Det kunde ge sjuksköterskestuderande mer erfarenhet av opioidadministration, samt tillfälle till att reflektera över sin personliga inställning till opioider. Om mer av detta fanns i grundutbildningen kunde kanske djupt rota-de negativa inställningar till opioidbehandlingar rota-delvis förändras.

Ett intressant fenomen som upptäcktes var att studierna baserades på kvinnliga sjuksköterskor, det skulle vara intressant att se hur resultatet blev om studien hade gjorts på endast manliga sjuksköterskor.

(21)

REFERENSER

Allcock, N & Toft, C (2003) Student nurses attitudes to pain relieving drugs.

In-ternational Journal of Nursing studies (40), 125-131.

Almås, H (red) (2002) Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB.

Boström, B, Sandh, M, Lundberg, D & Fridlund, B (2004) cancer- related pain in palliative care: patients perceptions of pain management. Journal of Advanced

Nursing, 45(4), 410-419.

*Bauwens, S , Distelmans,W , Storme,G & Kaufman, L (2001) Attitudes and knowledge about cancer pain in Flanders. The educational effect of workshops regarding pain and symptom control. Palliative Medicine, (15), 181-190.

*Brokemans, S, Vanderschueren, B, Morlion, A, Kumar,G & Evers,G (2004) Nurses attitudes toward pain treatment with opioids: a survey in a Belgian univer-sity hospital. International Journal of Nursing Studies (41), 183-189.

Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber. *Chang, Y J, Yun, Y H, Park, S M, Lee, S W, Park, H A, Ro, Y J & Huh, B Y (2005) Nurses willingness to maximize opioid analgesia for severe cancer pain and its predictor. Support Care Cancer (13), 743-751.

*Clark, EB, French, B, Bilodeu, ML, Capasso,VC, Edwards, A & Empoliti, J (1996) Pain management knowledge attitudes and clinical practice: The impact of nurse`characteristies and education. Journal of pain and symptom management : 11(1), 18-31.

Coyle, N (2004) In Their own words: Seven Advanced Cancer Patients Describe Their experience with pain and the use of Opioid Drugs. Journal of pain and

symptom management 27 (4) 300-309.

*Furstenberg, C, Ahles, T, Whedon, M, Pierce, K, Dolan, M, Roberts, L & Silber-farb, P (1998) Knowledge and attitudes of Health- Care Providers Towards Can-cer Pain Management: A Comparison of Physicians, Nurses, and Pharmacists in the State of New Hampshire. Journal of pain and symptom management 15(6), 335-348.

*Edwards, HE, Nash, RE, Najman, JM, Yates, PM, Fentiman, BJ, Dewar, A, Walsh, AM, McDowell, JK & Skerman, HM (2001) Determinants of

nurses`intention to administer opioids for pain relief. Nursing and Health sciences (3),149-159.

Lundström., S (2003) Terminal smärtlindring- råd och tips vid behandling av can-cerrelaterad smärta. Primärvårdens nyheter nr (10)

http://www.primarvard.se/>artikelarkivet < 2005-12-15.

(22)

Merill, JM , Dale, A & Thornby, JI (2000) Thanatophobia and opiophobia of hospice nurses compered with that of other caregivers. American Journal of Ho

s-pice Palliat care 17 (1), 15-23.

Palliativa nätverket i sydvästra Skåne (2005) Palliativ vård. Ett vårdprogram i södra sjukvårdsregionen.

http://www.pallnet.nu <2005-11-22.

*Pud, D (2004) Personal Past Experience With Opioid Consumption Affects Atti-tudes and Knowledge Related to Pain Management. Pain Management Nursing 5(4), 153-159.

SBU (1996) Litteratursearching and evidence interpretation for assessing health

care practice (2nd ed.) Stockholm: SBU, statens beredning för utvärdering av me-dicinsk metodik.

SBU och SSF (1999) Behandling av personer med depressionssjukdomar.

Evi-densbaserad omvårdnad. (3), 39.

Socialstyrelsen (2001) En kunskapsöversikt. Smärtbehandling i livets slutskede. Stockholm: socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköt erska. Stockholm: socialstyrelsen

>http://www.socialstyrelsen.se<2005-12-09.

SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens författningssamling. Allmänna råd omvårdnad

inom hälso- och sjukvården.

SOU (2000:6) Statens offentliga utredningar: utveckling av den palliativa vården

att vara patient: attityder rättigheter, inflytande s 81 Att vara personal: utbildning och forskning s133.

Sykes, N & Thorns, A (2003) The use of opioid and sedatives at the end of life.

The Lancet oncology (4), 312-318.

Twycross, R (1998) Palliativ vård. Lund: Studentlitteratur.

*Wells, M , Dryden, H , Guild, P , Levack, P , Farrer, K & Mowat, P (2001) The knowledge and attitudes of surgical staff towards the use of opioids in cancer pain management: can the Hospital Palliative Care Team make a difference? European

Journal of Cancer Care (10), 201-211.

Werner, M (2005) Korrekt morfinbehandling ger inte andningsdepression.

Vård-facket (5), 16.

WHO(2005). WHO definition of palliative care.

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ < 2005-11-30.

WHO (2005) WHO`s pain ladder.

(23)

Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlittera-tur.

Zerwekh, J , Ridell, S & Richard, J (2002) Fearing to Comfort: A Grounded The-ory of Constraints to Opioid Use in Hospice Care .Journal of Hospice and

Pallia-tive Nursing. 4(2), 83-90.

(24)

BILAGOR

Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Bilaga 2: Artikelmatris

(25)

BILAGA 1

Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Blindning av patienter ? ? Ja ? Nej ? Vet ej

Blindning av vårdare ? ? Ja ? Nej ? Vet ej

Blindning av forskare? ? Ja ? Nej ? Vet ej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven? ? Ja ? Nej

Forskningsmetod ? RCT ? CCT ( ej randominiserad) Bortfallsstorleken beskriven? ? Ja ? Nej

Adekvat statistisk metod? ? Ja ? Nej

Etiskt resonemang? ? Ja ? Nej

? multicenter, antal center…………. Hur tillförlitligt är resultatet?

? Kontrollgrupper Är instrumenten valida? ? Ja ? Nej

Är instrumenten reliabla? ? Ja ? Nej

Är resultatet generaliserbart? ? Ja ? Nej

Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten? NNT,

Konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberä kning) ……….

………..

Patientkarakteriska Antal…………

Ålder………… Sammanfattande bedömning av kvalitet

Man/Kvinna……….. ? Hög ? Medel ? Låg

kommentar……….. ………..

Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner ? Ja ? Nej Granskare sign……….

Intervention ………. Efter Willman & Stoltz (2002) s 120-121

Vad avsåg studien att studera?

Dvs. Vad var dess primära resp. sekundära effektmått………. ………

Urvalsförfarandet beskrivet? ? Ja ? Nej

Representativt urval? ? Ja ? Nej

Randominiseringsförfarandet beskrivet? ? Ja ? Nej ? Vet ej

Likvärdiga grupper vid start? ? Ja ? Nej ? Vet ej

(26)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS

Typ av studie Författare, år, Land

Titel Syfte Studie

popula-tion/inklusions krite-rier

Metod Resultat Bedömningsgrad

Kvantitativ Broekmans S, Vandershueren S, Morlion B, Kumar A & Evers G 2004 Belgien Nurses`attitudes toward pain-treatment with opioids Undersöka sjuk-sköterskors atti-tyder till smärt-behandling med opioider n = 312 SSK yrkesverksamma inom kirurgi, medicin, onkologi och intensiv-vårdsavdelningar

Cross over, de-skriptiv studie Strukturerat frå-geformulär be-stående av sex frågor. För data-analys användes: SPSS, t-Test, ANOVA, Mann Whitney U- test, Ax2- test, P?0.05 Trots en neutral till positiv attityd till OAS- skalan

(opio-id,attityd,skala) hade SSK en klar negativ attityd till användandet av opioider under den diagnostiska fasen och till risken för mö jligt beroende. Nega-tiva attityder som kan förhindra adekvat smärt-hantering. Hög vetenskaplig kvalitet.

(27)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS Typ av studie Författare, år, Land

Metod Resultat

Bedöm-ningsgrad Kvantitativ Wells M, Dryden H, Guid P, Levack P, Farrer K & Mowat P 2001 Skottland The knowl-edge and atti-tudes of surgi-cal staff to-wards the use of opioids in cancer pain can the hospi-tal pallitative care team make a differ-ence? Bedöma kun-skap Och attityder hos SSK och annan sjukhus-personal som arbetar på en kirurgavdelning före och efter samarbetet med ett ny etablerat palliativt vård team.

Alla behöriga läkare n = 41 och SSK n = 117 som arbetade på en kirurgavdelning Follow up studie två frågeformulär anvä n-des.

1) 25 punkter som inklu-derade personliga och professionella detaljer, tidigare utbildning och allmänt företräde till ut-bildning i palliativ vård. 2) 27 punkter med kun-skap och attitydskala. Ett år senare efter intern ut-bildning med

syfte att avliva myterna om tolerans, beroende och andningsdepression. Delades frågeformulären ut till så många som mö j-ligt = n = 135 för uppfö l-jande data. Dataanalys: SPSS, non parametric test (Wilcoxon´s signed rank test) & Mc Nemar´s test.

Den uppfö l-jande studien indikerade att kunskaper och attityder hade förbättrats efter arbetet med teamet, men att detta troligen var resultatet av ett bra sama r-bete och om-vårdnads diskussioner snarare än den formella ut-bildningen. Hög veten-skaplig kva-litet

(28)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS

popula-tion/inklusions kriterier

Kvantitativ Chang Y J, Yun Y H, Park S M, Lee S W, Park H A, Ro Y J & Huh B Y 2005 Korea Nurses`willingness to maximize opioid analgesia for severe cancer pain and its pre-dictor

Identifiera SSK vilja att vidta åt-gärder med max dos opioid vid behov i syftet att hantera cancer-smärta.

n =930

registre-rade SSK (av ur-sprungligen 2317)på sju stora sjukhus i Korea tre manliga SSK exkluderades samt de som inte lämnat kompletta frågeformulär.

Multi center stu-die Frågeformulär som fokuserade på 1) SSK situation 2)SSK attityd till optimalt använ-dande av analge-tica för cancer-smärta 3) SSK kunskaper om att använda opioid analgetica 4) SSK personliga erfarenheter. Statistisk analys: deskriptiv statistik för varje respons tre stegs multidi-mensionellt till-vägagångssätt. 1.chi2- test. 2. logistisk analys. 3. SPSS verision 11.0 P? 0.05 255 SSK indike-rade att de använ-de använ-den rekom-menderade dosen opioider när be-hov fanns. Re-spondenterna som var mest positiva till mo rfin var äldre SSK som hade kunskaper om opioidernas effekt vid cancer-smärta, SSK som inte oroade sig för beroende eller familjemedlems beroende, SSK med tidigare erfa-renhet av att be-döma smärta , SSK med praktisk erfarenhet i om-vårdnaden av smärtpatienter. Hög vetenskaplig kvalitet

(29)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS

Typ av studie Författare, år, Land

popula-tion/inklusions kriterier

Kvantitativ Edwards, HE, Nash, RE, Najman, JM, Yates, PM Fentiman, BJ, Dewar, A, Walsh, AM, McDowell, JK & Skerman, HM 2001 Australien Determinants of nurses`intention to administer opioids for pain relief

Klargöra SSK undermedvetna attityder och avsikter med att administrera vid behovs ordine-rade mediciner

n = 446 SSK från olika av-delningar, kirurg, medicin, onkologen, akut, pediatrik, gerontologi Frågeformulär skickades ut till 800 slumpmäs-sigt utvalda SSK i Queens-land. Analys: Korrelationstest (Cronbach`s ? = 0,78) X ? SD, regression SSK menade att de hade en positiv inställ-ning till smärt-lindring med opioider, men hälften av SSK smärtlindrade hellre med ”icke” narko-tiska läkeme-del. Hög vetenskaplig kvalitet

(30)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS Typ av studie Författare, år, Land

popula-tion/inklusions kriterier

Kvantitativ Bauwens S Distelmans W, Storme G & Kaufman L 2001 Belgien Attitudes and knowl-edge about cancer pain in Flanders. The educa-tional effect of work-shops re-gardin pain and symp-tom control Undersöka miss-uppfattningar hos läkare och SSK som har betydelse för underbehand-ling av smärta.

n = 197 som deltagit i ett

undervisnings

seminarium på frivillig bas och fullföljde pro-grammet pain and symp-tom control mellan 1995-1999. Flest SSK, några få läkare, socialarbetare, psykologer delade i nio grupper med max 25 i varje.

Före och efter start fick deltagarna fylla i ett frågeformulär med 21 multiple choice frågor med fyra punkter som undersökte:

1) generella attityder till cancersmärta.

2) cancerns orsaker och behandling

3) tre punkter som kon-trollerade missuppfatt-ningar om opioidbe-handling

sex punkter som testade kunskaper till att anvä n-da morfin och dess bi-verkningar. Tre punkter undersökte attityderna till de inblandade i pati-entens behandling. Fem punkter var centrerade på kunskap och palliati-va behandlingsmöjlighe-ter. Analys: SPSS soft-ware package P? 0.05

Hälsovårds personal med stor erfaren-het var mer optimistiska inför möjlig-heterna till smärtlindring än övriga Hög vetenskaplig kvalitet

(31)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS Typ av stu-die Författare, år, Land

Kvantitativ Furstenberg C T, Ahles T A, Whedon M B, Pierce K L, Dolan M, Roberts L & Silberfarb P M 1998 New Hampshire USA Knowledge and attitudes of health- care providers to-ward cancer pain manage-ment. A com-parison of phy-sicians, nurses and pharmacists in the state of New Hampshire Utvärdera kun-skaper och attity-der inom de tre yrkeskategorierna hos den personal som är direkt in-volverade I om-vårdnaden av cancerpatienter n =188 läkare n =118 farmaceuter n = 248 SSK Frågeformulär använt i liknande studier in-nehållande tre avdel-ningar

a) en avdelning som hade att göra med kunskap och attityder till hantering av can-cersmärta

b) en avdelning som hade att göra med hinder för effektiv hantering av cancer-smärta. c) en avdelning för bakgrundsinformation. Analys ANOVA jäm-fört med Duncan´s Multiple Range test, chi2- test

SSK var negati-va i sin inställ-ning till opioider då de ansåg att opioidbehand-ling endast skulle användas i ter-minal vård. SSK var eniga om att efterfr å-gan på opioider berodde på ett framskridande av sjukdomen. Hög vetenskaplig kvalitet

(32)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS

popula-tion/inklusions kriterier

Kvantitativ Clarke B E, French B, Bilodeu L M, Capasso C V, Edwards A & Empoliti J 1996 USA Pain management knowledge, atti-tudes and clinical practice: The im-pact of nurses characteristics and education

Att utforska SSK kunskap, attityd och praktiskt ar-bete gällande smärthantering. Och att undersöka kunskap om smärta och hinder för adekvat smärt-lindring. n=120 SSK från olika kliniker Resultatet av tre olika instrument analyserades 1) enkät med frågor om attityd, kunskap och smärthantering. 2) ett 12 punkters frågeformulär. 3) Pain Audit Tool (PAT) för insam-ling av data ur journalanteckningar De två vanligaste hindren för ade-kvat smärtlind-ring var enligt SSK patienternas ovilja att rappor-tera smärta och deras motvilja till att ta opioider. SSK har en nega-tiv inställning till opioider på grund av bristande fa r-makologiska kun-skaper samt bris-ter i dokumenta-tion och smärt-hantering. Hög vetenskaplig kvalitet

(33)

Bilaga 2

ARTIKELMATRIS

Kvantitativ Pud D 2004 Israel Personal past experience with opioid consump-tion affects atti-tudes and knowl-edge related to pain manage-ment. Undersöka vilken påverkan person-liga erfarenheter av opioidkonsum-tion har angående attityder och kun-skaper beträffan-de smärthantering bland sjukhusper-sonal. n =163 Läkare, SSK, medicin-studerande och SSK studerande.

Majoriteten var kvin-nor från 5 olika medi-cinska kliniker i Israel. 85 st hade tidigare använt opioider för egen smärtkontroll och 78 hade aldrig använt opioider för eget bruk.

Anonyma fråge-formulär inne-hållande informa-tion om konfiden-tialitet samt att det endast var avsett att använda i forskningssyfte. Dataanalys. SPSS, t- test eller chi2 test P? 0.05 Resultaten pre-senteras som ? standard avvikel-se Tidigare person-liga erfarenheter beträffande vändning av an-algetika är en viktig faktor i utvärderingen av attityder till smärta och för att därmed kunna uppnå optimal smärtlindring. Hög vetenskaplig kvalitet

(34)