Akademin för hälsa, vård och välfärd
MUNVÅRDSHÄLSA
FÖR ÄLDRE
En litteraturstudie
Lara Markus
Akademin för hälsa, vård och välfärd Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Sjuksköterskeprogrammet Kurskod: VAE027
Handledare:
Examinator: Margareta Asp
Seminariedatum:
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Studier visar på hur viktig munvårdshälsan är hos de äldre på särskilt boende.
Munhälsans betydelse för äldres välbefinnande är att motverka risker för uppkomsten av nya sjukdomar så som kardio-vaskulära sjukdomar. Om inte munvården upprätthålls eller brister kommer de äldre troligtvis att lida av försämrad livskvalité och välbefinnande. Därför är det viktigt att vårdpersonalen tar sitt yttersta ansvar och skapar rutiner för hur detta ska
tillämpas i praktiken för att förebygga, åtgärda och förhindra att sjukdomar uppkommer.
Syfte: Syftet är att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att utföra munvård hos äldre
personer på särskilt boende. Metod: Kvalitativ, ett deskriptivt litteraturstudie bestående av tio vetenskapliga artiklar. Resultat: De teman som framkom var vårdpersonalens ansvar och roll samt hinder vid utförande av munvård. Under dessa huvudteman framkom totalt sex subteman som beskriver vårdpersonalens upplevelser av att utföra munvård. De
upplevelserna visar att det fanns en rad faktorer till att utförande av munvård brister. Dessa var: ansvar, utbildning, kunskap, tid, prioritering och arbetsförutsättningar. Åtgärder som vidtogs var att vården satsade på vårdpersonalens kompetensutbildning kring munvård för att utveckla kunskaper, förståelse och vikten av munvårdshälsan. Genom de ökade
kunskaperna och förståelsen förändrades attityden kring munvård när vårdpersonalen förstod sin roll. Slutsats: Är att det råder bristfällig utbildning, ambivalent inställning om ansvarsfördelning inom personalen samt tids- och planeringsbrist för att utföra munvård på de äldre i särskilda boenden.Synliggörande av de bidragande faktorer som ökar de äldre personernas välbefinnande på särskilt boenden kan förbättras.
ABSTRACT
Background: Studies show how important oral health is to the elderly in special housing.
The importance of oral health for the elderly's well-being, to some extent, counteracts the risks for the emergence of new diseases such as cardiovascular diseases. If the oral care is not maintained or if it is deficient, the elderly is likely to suffer in the form of impaired quality of life and well-being. Therefore, it is relevant that the healthcare staff takes their utmost responsibility and creates procedures for how this should be applied in practice to prevent, remedy and prevent the occurrence of diseases. Purpose: The purpose is to describe the care staff's experiences of performing oral care in older people in special housing. Method: Qualitative, a descriptive literature study consisting of ten scientific articles. Result: The themes that emerged were the responsibility and role of the healthcare staff as well as obstacles to performing oral care. During these main themes a total of six sub-themes emerged that describe the nursing staff's experiences of performing oral care. These
experiences show that there were a number of factors that the performance of oral care fails. These were: responsibility, education, knowledge, time, attitudes and working conditions. Measures that were taken were that the care was focused on the healthcare staff's skills training in oral care to develop knowledge, understanding and the importance of oral health. Through the increased knowledge and understanding, the attitude about oral care changed when the nursing staff understood their role. Conclusion: Is that there is inadequate education, ambivalent attitude about the division of responsibility within the staff and time and planning shortage to perform oral care on the elderly in special housing. Visibility of the contributing factors that increase the well-being of older people in particular housing can be improved.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ...2
2.1 Definitioner av centrala begrepp ...2
2.1.1 Vårdpersonal ...2
2.1.2 Äldre personer ...2
2.1.3 Särskilt boende ...2
2.2 MUNVÅRD ...3
2.3 Tidigare forskning ...3
2.3.1 Munvårdens betydelse för äldre personers hälsa ...3
2.3.2 Munvård ur äldre personers perspektiv ...4
2.3.3 Anhörigas upplevelser om munvårdens bort prioriteringar av vårdpersonalen...5
2.4 Sjuksköterskans ansvar ...5 2.5 Teoretiskt perspektiv ...6 2.5.1 Ansa ...6 2.5.2 Leka ...7 2.5.3 Lära ...8 2.6 Problemformulering ...8 3 SYFTE ... 8 4 METOD ...9
4.1 Metod och Material ...9
4.2 Datainsamling och urval ... 9
4.3 Dataanalys och genomförande ... 10
4.4 Etiska överväganden ... 12
5 RESULTAT ... 12
5.1.1 Vårdpersonalens ansvarskänsla...13
5.1.2 Vårdpersonalens förståelses av munvårdens betydelse………...…....14
5.2 Hinder vid utförande av munvård...15
5.2.1 Kunskapsbrist.. ... 16
5.2.2 Tidsbrist och prioritering... ... 17
5.2.3 Bristande riktlinjer och rutiner……….… ….………...……...…….18
5.2.3 Vårdtagarnas bristande förmåga att medverka.... ... 18
6 DISKUSSION ... 19
6.1 Resultatdiskussion ...21
6.2 Metoddiskussion ...21
6.3 Etikdiskussion ... 24
7 SLUTSATS ... 25
7. 1 Förslag till vidare forskning ... 25
REFERENSLISTA ... 26 BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B ARTIKELMATRIS
1
1 inledning
Munnen är en betydelsefull del av kroppen och ett centralt organ med ett flertal
användningsområden däribland förmågan att inta föda och uttrycka behov och känslor. Den verbala kommunikationen är beroende av en hälsosam munstatus. Förutom att munnen är en del av talapparaten, är den även betydelsefull för individens utseende och självkänsla då människan är en social varelse och beroende av samspelet med andra människor.
Intresseområdet är efterfrågat av huvudhandledaren och vårdenhetschefen inom landstinget Sörmland, men väcktes även utifrån erfarenheter från att ha arbetat med äldre personer inom äldreomsorgen och hemsjukvården. Även under mina olika VFU placeringar där jag uppmärksammat att munvården inte prioriteras på ett önskvärt sätt och försummas. Som undersköterska i botten med många år inom vården har tyvärr munvården inte prioriterats som övrig vård. Mycket har varit på grund att det inte upplevs vara en viktig
omvårdnadsåtgärd hos vårdpersonalen. Förhoppningen är att bidra med en ökad kunskap hos vårdpersonal om munvårdens betydelse men också att öka medvetenheten om
2
2 BAKGRUND
Bakgrunden innehåller definitioner av centrala begrepp, munvård, tidigare forskning, sjuksköterskans ansvar utifrån lagstiftning och riktlinjer, teoretiskt perspektiv och avslutas men en problemformulering.
2.1 Definitioner av centrala begrepp
För att förenkla förståelsen av innehållet i detta examensarbete, följer nedan en definition av begreppen vårdpersonal, äldre personer, särskilt boende och munvård.
2.1.1 Vårdpersonal
Enligt Socialstyrelsen (2019) innefattar hälso- och sjukvårdspersonal de som är legitimerade, har utbildning eller har anskaffat sig kompetens som arbetar inom vården. I detta
examensarbete kommer vårdbiträden, undersköterskor och sjuksköterskor att benämnas som vårdpersonal.
2.1.2 Äldre personer
Socialstyrelsen (2019) benämner äldre personer som är 65 år och äldre, vilket är den allmänna pensionsåldern i Sverige. I detta examensarbete kommer äldre personer att avses vara 80 år och äldre med omfattande omvårdnadsbehov på särskilt boende.
2.1.3 Särskilt boende
Särskilt boende är ett biståndsbedömt boende för äldre personer från 65 år och uppåt med varaktiga vård- och omsorgsbehov, fysiska såväl som psykiska. Den generella åldern på vårdtagare på särskilt boende är idag ca 80 år och uppåt. På särskilt boende arbetar
verksamhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast, fysioterapeut, undersköterska och vårdbiträde (Sveriges kommuner och landsting, SKL, 2019). Ett krav för att beviljas särskilt boende är att hemtjänstinsatserna inte räcker till, detta regleras av Socialtjänstlagen (SFS 2001:453, § 5). Kommunerna har det huvudsakliga ansvaret att förse personerna med olika vårdinsatser och kompetent vårdpersonal som kan tillgodose alla deras hjälpbehov dygnet runt. Äldreboenden och demensboende är exempel på särskilda boendeformer (Socialstyrelsen, 2011).
2.2 Munvård
Till munvård räknas tandborstning med fluortandkräm två gånger dagligen, borttagning av matrester, rengöring av proteser samt att hålla munslemhinnan fuktig för att förhindra uttorkning (Vårdhandboken, 2019). Målet med den regelbundna munvården är att förebygga munproblem men också att bibehålla den orala funktionen för att främja den övergripande munhälsan och i förlängningen även allmänhälsan. Munvård ska utföras på personer som inte längre har förmågan eller orken att sköta sin egen munhygien. Innan lämpliga
omvårdnadsåtgärder sätts in görs en bedömning av munhälsan med hjälp av olika munbedömningsinstrument.
3
ROAG (Revised Oral Assessment Guide) är ett exempel på ett bedömningsinstrument som syftar till att identifiera och upptäcka diverse problem i munhålan i tidigt stadium och visar tydligt individens behov av munvårdsåtgärder. I det nationella kvalitetsregistret Senior alert för personer över 65 år ingår ROAG bedömning. Vid inskrivning av nya patienter sker en bedömning av ROAG som en del av en riskbedömning, som även bör göras på patienter som har problem med att tugga, äta och svälja (Vårdhandboken, 2019).
2.3 Tidigare forskning
I detta avsnitt presenteras munvårdens betydelse för äldre personers hälsa, munvård ur äldre personers perspektiv samt anhörigas upplevelse om munvårdens bortprioriteringar av
vårdpersonalen.
2.3.1 Munvårdens betydelse för äldre personers hälsa
En god munvård är en förutsättning för människans upplevelse av hälsa, välbefinnande och livskvalitet. Att tugga och svälja obehindrat, inte känna smärta i munhålan och vara fri från munsjukdomar, ha fuktiga munslemhinnor, rosafärgat tandkött samt fräsch andedräkt definieras som en god munhälsa (Johansson, Jansson & Lindmark, 2016). Munhälsan hos sjuka äldre personer är sämre än hos friska äldre personer som lever ett mer aktivt liv. Detta eftersom att upprätthålla munvården är vanligtvis svårare i samband med de
åldersrelaterade förändringar som uppstår med ålderdom och kräver därför hjälpinsatser från vårdpersonal. Konsekvenser som kan uppstå vid bristande munvård är exempelvis försämring av näringsintag och den äldres individuella smak samt konsistensupplevelsen förändras. Dessa svårigheter kan påverka upplevelsen av måltiderna. Ätsvårigheter kan även uppstå på grund av smärta eller avsaknad av tänder vilket även påverkar näringsintaget negativt (Hilton et al., 2016). Eftersom äldre personer på särskilda boende har en särskilt hög risk för att drabbas av orala sjukdomar, kan en försummad munvård få bredare konsekvenser (Burns, 2012).
Det framkommer även att äldre personer löper större risk att drabbas av diverse sjukdomar till följd av utebliven eller bristande munvård. Äldre personer löper risk att ådra sig som resultat av bristande eller utebliven munvård kardio-vaskulära sjukdomar, och
lungsjukdomar. Konsekvenserna av en vanvårdad mun kan därför vara livshotande, men med hjälp av en effektiv munvård som förebyggande åtgärd, kan dessa risker förebyggas (Stein & Henry, 2009).
Bristfällig eller utebliven munvård påverkar äldre personers utbud av föda då tandförlust och minskad salivproduktion försämrar tuggförmågan som även orsakar en nedsatt
sväljningsförmåga. Detta leder i sin tur till en minskad smakupplevelse och reducerad aptit med otillräcklig näringstillförsel som resulterar i näringsbrist och slutligen undernäring. Därför är det viktigt att kvarvarande matrester avlägsnas med hjälp av vårdpersonal,
exempelvis sjuksköterskor för att öka och förbättra matintaget samt motverka och förebygga obehag hos den äldre (Haag, Peres & Brennan, 2017). Friska och funktionella tänder
4
födointaget (Coker, 2013). Äldre personer försätts på grund av detta i en farlig situation då det är klarlagt att ofrivillig viktminskning i hög ålder kan vara livshotande. Då äldre personer är generellt sköra och har en sämre läkningsförmåga, kan låg kroppsvikt och mindre
muskelmassa till följd av näringsbrist påverka balansen och på så vis öka fallrisken. Genom att prioritera munvården, kan onödigt lidande hos äldre personer till följd av konsekvenserna av en utebliven eller bristande munvård förebyggas (Griffin, Jones, Brunson, Griffin &
William, 2012).
2.3.2 Munvård ur äldre personers perspektiv
Det framkommer att äldre personer som saknar egna tänder lider av en sämre självkänsla och isolerar sig oftare än dem som lyckats behålla sina egna tänder (Coker, 2013). Vidare uppger äldre personer betydelsen av att ha tillräckligt med tänder för den verbala
kommunikationen så att de kan göra sig bättre förstådda, uttrycka sina behov, berätta om sin smärta, oro och rädslor. De värdesätter förmågan att kommunicera obehindrat ännu mer nu än någonsin då de känner sig fysiskt svagare. En del äldre personer ångrar hur de har
försummat sin munhygien som unga vuxna. De uttrycker även svårigheterna med att upprätthålla munvården med åren, mest på grund av glömska, skakiga händer och trötthet till följd av ålderdom (Carter, 2017).
Upprätthållandet av en god munvård betraktas av äldre personer som betydelsefull för deras utseende och hur andra ser på dem. Äldre personer med en sämre munhälsa undviker att le lika ofta och tenderar att täcka över munnen så att inte tillståndet i munnen blir synligt för andra. De uttrycker att det är skamligt att ha dåliga tänder och värdesätter därför estetiskt tilltalande tänder för utseendet och självkänslan. Det framkommer också att upplevelsen av att ha en god munhälsa förbättrar äldre personers vilja till att delta i sociala sammanhang, bryta isoleringen samt att känna en gemenskap trots en försämrad fysisk hälsa (Niesten et al., 2012).
2.3.3 Anhörigas upplevelser om munvårdens bort prioriteringar av vårdpersonalen Horne, McCracken, Walls, Tyrell och Smith (2015) skriver att de anhöriga fick upplevelsen att fel prioriteringar gjordes av vårdpersonal när det gällde munvården, detta på grund av den tidsbrist de utsattes för. Det gav upphov till att vissa uppgifter slutfördes av
vårdpersonalen men utförandet av munvården hos de äldre tillfredsställdes inte som den skulle. Anhöriga upplever att vårdpersonalen inte hinner med munvården pga av att de även är underbemanade.
5
2.4 Sjuksköterskans ansvar
Ansvaret som sjuksköterskan har gällande patientens munvård är att inspektera munnen dagligen och förebygga problem som exempelvis svamp i munnen som kan leda till att patienten inte vill äta eller dricka. I International Council of Nurses (ICN, 2014) etiska kod för sjuksköterskor beskrivs fyra grundområden som innefattar sjuksköterkan och
allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetaren. Regeringen har beslutat att socialstyrelsen ska arbeta fram riktlinjer gällande god munvård för att kunna appliceras inom hälsosjukvård. Socialstyrelsen har även i uppgift att hålla dessa riktlinjer uppdaterade för att uppnå den goda munvården i den svenska sjukvården (Socialstyrelsen, 2011). Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) beskriver att sjuksköterskan är ytterst omvårdnadsansvarig och ska leda övrig vårdpersonal. I sjuksköterskans
arbetsuppgifter ingår att bedöma, planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsarbetet. Detta innebär även att informera, undervisa, dokumentera och observera förändringar i vårdtagarens hälsa. Sjuksköterskan är förpliktigad i sin yrkesutövning som ledare för omvårdnadsarbetet att ständigt uppdatera sina egna kunskaper samt att följa upp
omvårdnadsarbetet och säkerhetsställa att det utförs av vårdpersonalen på ett adekvat sätt. Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad som grundar sig i en humanistisk
människosyn utifrån ett etiskt förhållningssätt där människans värdighet, självbestämmande och integritet utgör grunden för omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Enligt ICN, (2014) kan hälsan främjas genom att skapa förtroende och tillit samt informera om hälsofrämjande åtgärder medan det sjukdomsförebyggande arbetet kan uppnås genom adekvat information om bland annat sjukdomar till vårdtagaren. Det slutgiltiga målet med det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet är att tillgodose patientens fysiska, psykiska samt sociala behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården vara av god kvalitet, ges på lika villkor samt vara kontinuerlig och säker i genomförandet. Sjuksköterskans bemötande med vårdtagaren ska bygga på respekt och värdighet. Patientlagen (SFS 2014:821) betonar vikten av delaktighet för att stärka vårdtagarens självbestämmande och integritet. World Health Organization (WHO, 2012) beskriver det som påverkar den allmänna hälsan och livskvalitet är tillståndet där det inte förekommer smärta, infektion, sår eller andra sjukdomar i munhålan.
6
2.5 Teoretiskt perspektiv
Till detta examensarbete valdes Erikssons (1987) teori om vårdandets idé om att man ska ansa, leka och lära i tro, hopp och kärlek.Ett intressant begrepp från hennes teori, i
vårdandets kärna handlar om att applicera begreppen ansa, leka och lära. Att ansa, leka och lära genom tro, hopp och kärlek samt att detta är grunden till god omvårdnad som bildar en helhet för människans liv bestående av kropp, själ och ande. Genom att vårda utifrån dessa former stödjer vårdaren patientens hälsoprocess med strävan att främja hälsa och lindra lidande. Detta för att skapa tillit och tillfredställelse samt ett kroppsligt och andligt välbefinnande. Eftersom detta examensarbete handlar om patienter med en begränsad egenvårdskapacitet och vårdpersonalens förhållningssätt gällande munvård ansågs denna teori passande eftersom den kan bidra till ett förhållningsätt som främjar hälsa och lindrar lidande. Att vårda handlar om att gå bredvid den lidande och att bekräfta lidandet hos patienten. Alla människor är i grunden naturliga vårdare då välbefinnande och
tillfredsställelse hos människan alltid eftersträvas. Förmågan att kunna vårda utifrån tankesättet att ansa, leka och lära utgår från människosynen att alla människor är unika. Människans strävan efter kärlek och enhet gör att vi är beroende av andra människor. Dessa kan vara de naturliga vårdarna, såsom vänner och familj eller de professionella vårdarna som till exempel sjuksköterskan (Eriksson, 1987).
2.5.1 ANSA
Ansa innebär att skydda, ta hand om och se människan som unik. Ansningen kännetecknas av värme, närhet samt beröring och är en av de mest grundläggande omvårdnadsåtgärderna. Att ansa innebär att med kärlek och omtanke utföra olika handlingar som på så sätt bekräftar patientens tillvaro. Ansningen sker genom en närhet, kontakt och värme där en vänskap och välvilja tydligt framgår. Detta skapar en trygghet och en känsla av tillit hos patienten.
Ansningen ska utgå från kravlösa handlingar där den unika människan accepteras för sina individuella behov. Som vårdare innebär det att vårda med kärlek och att med små
handlingar bevisa och bekräfta patientens välbefinnande. Handlingarna ska sträva efter att skapa tillfredsställelse samt utveckling i patientens hälsoprocesser. Människan strävar i grunden efter att vara oberoende och självständig, så handlingarna ska endast utföras när den egna förmågan är begränsad (Eriksson, 1987).Vidare beskrivs hur beröring kan skapa en upplevelse av välbefinnande genom små handlingar som att hålla en hand och bekräfta den andres existens. Beröringen behöver dock inte vara fysisk, den kan också ske genom något så enkelt som ögonkontakt. Ansa är en estetisk handling, det är att våga bry sig om en annan människa. Det handlar om att vara närvarande och engagerad där relationen ger form till en
7
vänskap som kan stärka känslan av välbefinnande. För att uppnå hälsa är leken en viktig del i vårdandet (Ericsson, 200b).
2.5.2 LEKA
Leken syftar till att genom att öva och prova olika förmågor skapa en lust hos patienten. Leken ska anpassas till patientens egna krav och perspektiv. Leken bidrar till patientens sociala kompetens vilket kan främja patientens gemenskap till andra. Som vårdare är det viktigt att ge patienten utrymme till att skapa och forma sin hälsa i en trygg miljö genom tillit och kravlöshet. Genom leken ska patienten ha möjlighet att uppnå hälsa och välbefinnande genom egna krav och perspektiv. Patienten ska själv få möjlighet att sätta den yttre och inre verkligheten i samspel med varandra där misstag är tillåtna. Detta för att så småningom komma fram till en slutsats vilket skulle kunna vara en anpassning till situationen eller en upplevelse av hälsa. Detta kan skapa en känsla hos patienten att kunna kontrollera
situationen. I leken sätts alltid patienten i fokus och utgår helt och hållet från att patienten själv har kontroll där vårdaren tar avstånd och låter patientens perspektiv träda fram (Eriksson, 1987). Leka kan även beskrivas som en acceptans mot det som i stunden hindrar människan från att uppleva hälsa, det är något naturligt och ses värdefullt i vårdandet. Leken kan hjälpa människan att anpassa all ny information och göra det till sitt eget, den avser skapa en medvetenhet och förståelse för den unika situationen. Genom att skapa utrymme för prövningar, livslust och glädje kan leken framkalla intresse och vilja samt kraft mot att nå försoning. I leken är patienten den som har kontroll vilket innebär att vårdarens roll handlar om att finnas där och gå med patienten och försöka förstå dennes önskningar (Ericsson, 2000b).
2.5.3 LÄRA
Att lära handlar om att vara i en förändring då en utveckling hela tiden sker. Lärandet bidrar till att skapa nya beteendemönster och att alternativa vägar öppnas upp hos patienten. Vårdarens uppgift är att ha ett förhållningssätt vilket kan ge patienten utrymme att förmedla sina känslor, och att patienten då kan återfå till självständighet. Lärandet ska förknippas med någonting gott och det är vårdarens uppgift att ha ett lärande förhållningsätt i sin
yrkesutövning. Ett sätt att skapa ett lärande är via kommunikation och information om individens behov vilket skulle kunna vara sjukdom och behandling (Eriksson, 1987). Lärande hör ihop med leken och innebär att människan ständigt utvecklas och förändras vilket skapar ny kunskap och erfarenheter som kan främja dennes hälsa. Det hjälper patienten att uttrycka
8
sina känslor såsom rädsla, frustration samt förhoppningar och stödja denne mot att återfå sitt oberoende. Vårdaren bör därmed skapa förutsättningar för att detta lärande sker genom att se patientens unika behov (Eriksson, 2000b).
2.6 Problemformulering
Tidigare forskning visar att det finns konsekvenser av utebliven eller bristande munvård hos äldre såsom munsjukdomar, folkhälsorelaterade sjukdomar och social isolering.
Sjuksköterskan har huvudansvaret för att god munvård ska upprätthållas men i praktiken är det annan vårdpersonal som utför själva munvården. Generellt ökar omvårdnadsbehoven för äldre personer vilket även omfattar munvård. Äldre som bor på särskilda boenden är med största sannolikhet i större behov av omvårdnad och inte minst sagt upprätthållandet av god munvård. Munvård är viktig för att främja en god munhälsa har den en betydande faktor för allmänhälsan gällande patientens välbefinnande och livskvalité. Patienter som är oftast beroende av ansvarig vårdpersonal som sköter deras munhygien på grund av en begränsad egenvårdskapacitet som orsakats av ålder eller sjukdom som kan leda till komplikationer som smärta, obehag och rädsla vilket innebär att ett onödigt lidande skapas för patienterna. Tidigare forskning tyder på bristande munvård hälsa som förekommer bland patienter som har svårigheter med egenvård. Det framkommer att anhöriga upplever att munvård blir bortprioriterad av vårdpersonalen som inte hinner på grund av tidsbrist och dels att de är underbemannade. För att stödja patienters hälsoprocesser samt skapa ett välbefinnande är det viktigt att vårdpersonalen utgår vårdande formerna ansa, leka och lära som beskrivs i det valda vårdvetenskapliga perspektivet. Det är viktigt att förstå innebörden av en god munvård som är har en stor och viktig del av den dagliga omvårdnaden för vårdpersonalen.
Sjuksköterskans goda kännedom angående äldres munstatus och vikten av att upprätthålla den på en hög nivå är värdefullt då detta har betydelse för ökad prioritering av munvård hos den äldre. På så sätt kan man förebygga och förhindra bristande ohälsa i mun och i
förlängningen onödigt lidande för den äldre individen.
3 SYFTE
Syftet är att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att utföra munvård hos äldre personer på särskilt boende.
9
4 METOD
Under metodavsnittet nedan beskrivs val av metod med motivering för metodvalet följt av datainsamling och urval med fokus på hur data har samlats in och bearbetats. Därefter presenteras en beskrivning av dataanalys och genomförandets olika steg. Avsnittet avslutas med etiska överväganden som beaktats i examensarbetet.
4.1 Metod och Material
Till detta examensarbete valdes en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Friberg (2017) förklarar att en litteraturstudie går ut på att systematiskt söka och sammanställa litteraturen inom ett valt intresseområde där syftet är att sammanställa data utifrån tidigare forskning. Då syftet var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att utföra munvård, ansågs en kvalitativ ansats vara mer passande än kvantitativ inriktning. Detta kan styrkas av Forsberg och Wengström (2016) som skriver att kvalitativ forskning lämpar sig bättre vid beskrivning av erfarenheter och upplevelser med målet att skapa en fördjupad förståelse. Kvalitativa studier kan analyseras enligt tolkande eller beskrivande syntes. I detta examensarbete valdes en beskrivande syntes då denna analysmetod endast går ut på att sammanställa en beskrivande sammanfattning av studiernas resultat där ingen tolkning görs. Det insamlade datamaterialet i form av vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats bearbetades och analyserades enligt Evans (2002) fyra steg bestående av: 1.)
insamling av datamaterial 2.) identifiering av nyckelfynd 3.) sammanställning av teman och subteman 4.) beskrivning av fenomenet.
4.2 Datainsamling och urval
Efter valt intresseområde, är första steget i en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002) att samla in data. Detta gjordes initialt genom att fastställa inklusions- och exklusionskriterierna som skulle användas i sökningen efter relevanta artiklar. Inklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats publicerade mellan åren 2009–2019 för att få fram så ny forskning som möjligt. Artiklarna skulle förutom att svara på syftet också utgå från vårdpersonalens erfarenheter av att utföra munvård på äldre personer 80 år och uppåt. Vidare användes urvalkriterierna ” english language”, ”peer- reviewed”, för att begränsa sökningen och få fram relevant fakta. Exklusionskriterierna för sökningarna var att de vetenskapliga artiklarna inte skulle vara skrivna på ett annat språk än engelska. Dessutom skulle de inte vara baserade på kvantitativ forskningsdesign eller enbart ha en kvantitativ ansats. Studier gjorda med vårdpersonal i andra vårdsammanhang än på särskilda boenden som exempelvis sjukhus exkluderades bort. Innan sökningen efter artiklarna formulerades val av sökord ur valt fenomen enligt Evans (2002). De sökorden som används i examensarbetet är ”vårdpersonal”, ”munvård”,
10
lexikon för att kunna söka i databaserna. Samlingen av sökorden utökades efter översättning och de MESH-termer som användes var ” oral health”, ”oral care”,” oral hygien”, ”mouth care”, ”communication”,” attitude of health care assistans”, “nursing staff”, “care provider”, “assistant nurse”, “experiences”, “thought”, “perception”, “nurse experiences”,”eldery
experiences”, “care giver”, “ long-term care facilities”. Efter fastställandet av lämpliga sökord, påbörjades litteratursökningen i databaserna CINAHL och PubMed. Dessa databaser valdes då de har en vårdvetenskaplig inriktning. Sökorden sammanställdes på varierande sätt och tillsammans med booleska operatorerna ”AND” och ”OR” för att vidga eller begränsa sökresultatet. Vid behov trunkerades även sökord vilket innebär att få fram alla
böjningsformer av ett ord (Friberg, 2017). Utifrån träffarna litteratursökningarna gav, valdes de artiklar med relevant titel och abstract ut och lästes igenom. Sammanlagt valdes 10 vetenskapliga artiklar i relation till syftet varav 2 artiklar återfanns via sekundärsökning. En sekundärsökning är enligt Östlundh (2012) när relevant material letas efter och hittas i artiklars referenslistor. Dessa tio artiklar som svarade på syftet och som potentiellt kunde användas till resultatet kvalitetsgranskades enligt Friberg (2017) förslag på frågor, innan de sammanställdes i en artikelmatris. Kvalitetsgranskningen utgick ifrån 14 ”ja eller nej” frågor, avsedda för bedömning av kvalitativa artiklar (se Bilaga B). Ett ”nej” erhöll 0 poäng medan 0–5 poäng bedömdes vara av låg kvalitét, 6–10 poäng betraktades vara av medelhög kvalitet och 11 poäng eller högre som hög kvalitet. Frågorna beaktar strukturen för hur en
vetenskaplig artikel ska vara utformad samt dess innehåll för att kvalificeras till att vara av god kvalitet. Inledning, bakgrund, syfte, metod och resultat samt en diskussionsdel och referenslista gick att utläsa från artiklarna. Samtliga tio artiklar som valdes till analysen var förutom vetenskapliga även av hög kvalitet då de vid kvalitetsgranskningen erhöll 11 poäng eller högre (se Bilaga C).
4.3 Dataanalys och genomförande
Dataanalysen följer Evans (2002) beskrivande syntes som består av fyra steg. Det första steget var fastställande av vilka artiklar som ingår i studien och insamlande av material. I det andra steget identifieras nyckelfynd i varje resultat för sig. Dataanalysprocessen påbörjades genom att valda artiklar först lästes igenom upprepade gånger. Detta för att bekanta sig med texten men också för att få en djupare förståelse samt skapa sig en helhetsbild om innehållet. Engelska ord som var svåra att förstå slogs upp i ett nätbaserat lexikon och även ett vanligt lexikon användes för att öka förståelsen av innehållet. Intressanta delar eller stycken i varje resultat markerades med överstrykningspenna. Ur dessa delar, plockades relevanta
nyckelfynd som svarade på examensarbetes syfte. Därefter sammanställdes nyckelfynden i ett särskilt dokument där det skapades kolumner. Sökning av artiklarna har gjorts i databaser länkar till i princip alla engelskspråkiga tidskrifter som publicerar artiklar inom det
vårdvetenskapliga områden (Polit & Beck, 2012). I enlighet med Evans (2002) tredje analyssteg sammanställdes teman och subteman och relaterades till nyckelfynden och till varandra för att finna likheter och skillnader. Ur denna bearbetning framkom totalt 77 nyckelfynd, efter ytterligare analys plockades några nycklefynd bort som inte var relevant för
11
syftet och sorterades i två stycken teman med tillhörande sex subteman (se tabell 3) som utgör rubriker eller kategorier. Det fjärde och sista analyssteget enligt Evans (2002) avslutades med en beskrivande sammanfattning av fenomenet och det skrevs citat. Under analysprocessen följdes alla steg noggrant. I tabell 2. nedan presenteras utdrag ur
analysprocessen.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen: nyckelfynd, subtema och tema:
NYCKELFYND SUBTEMA TEMA “When I joined, I did not
know, the colleague who taught me” (Unfer et al., 2012, s. 327).
Kunskapsbrist
“It takes a lot of time. You try to let them do it themselves, but you often have to do it for them” ( Sonde et al., 2011, s.95).
Tidsbrist och prioriteringar
Hinder vid utförande av munvård
“I think there should be a better and more effective accountability structure in place. We would like to encourage the staff to delegate or report about the work that they were unable to complete in their
shift”(Dharmasi et al., 2009, sid 586).
Bristande riktlinjer och rutiner
You almost feel as if you are hurting them...(Lindqvist et al, 2012, s.302).
Vårdtagarnas bristande förmåga att medverka
12
4.4 Etiska överväganden
Det råder förbud att förfalska, förvränga, vilseleda eller plagiera andras arbeten (CODEX, 2018). Forskning ska vara till för gott syfte utan att orsaka obehag eller smärta för deltagare. Således föreligger etiska principer som skydd för deltagare i studier. Därför ä det viktigt att skydda människans integritet, autonomi och rättigheter (Polit & Beck, 2012). Forskning ska utgå från en god forsknings ed och författaren ska undvika egna värderingar och tolkningar utav data. Denna litteraturstudie utgår från artiklar som blivit godkända av etiska
kommittéer. Alla artiklar som studien grundar sig på bör redovisas och resultatet ska
presenteras utifrån ett objektivt förhållningssätt (Forsberg & Wengström, 2016). Författaren till denna studie har tagit hänsyn till plagiering samt att materialet som används i resultatet har tydliga refererat med korrekt källhänsvisning. Författaren har även varit trogen till resultatet och objektivt översatt artiklar från engelska till svenska.
5 Resultat
Dispositionen av detta avsnitt valdes att delas upp i två teman: vårdpersonalens ansvar och
roll och hinder vid utförande av munvård. Vidare följer subteman: vårdpersonalens ansvarskänsla, vårdpersonalens förståelse av munvårdens betydelse, kunskapsbrist, tidsbrist och prioritering, bristande riktlinjer och rutiner och vårdtagarnas bristande förmåga att medverka. För att visualisera och följa resultatet redovisas det i tabell 3
Tabell 3. Visar teman och subteman
Tema Subteman
Vårdpersonalens ansvar och roll
Vårdpersonalens ansvarskänsla Vårdpersonalens förståelse av munvårdens
betydelse
Hinder vid utförande av munvård
kunskapsbrist
Tidsbrist och prioritering
Bristande riktlinjer och rutiner Vårdtagarnas bristande förmåga att
13
5.1 Vårdpersonalens ansvar och roll
Det första temat beskriver vårdpersonalens ansvar och roll med tillhörande subteman;
vårdpersonalens ansvarskänsla och vårdpersonalens förståelse av munvårdens betydelse.
5.1.1 Vårdpersonalens ansvarskänsla
Vårdpersonal ansåg att munvård är en del av det dagliga omvårdnadsarbetet och att det ska vara en del av de dagliga rutinerna (Yoon & Steele, 2012; Sonde et al. 2012). Däremot tyckte en som sjuksköterskor att ansvaret ligger på undersköterskor och vårdbiträden, medan denne vårdpersonal ansåg att sjuksköterskor skulle utbilda dessa grupper i munvård och att det primära ansvaret låg hos dem. Den enda gången sjuksköterskorna ansåg sig vara primärt ansvariga var i särskilda fall såsom palliativ vård (Sonde et al. 2012). Angående ansvar inom ämnet ansåg vårdpersonalen att munvård var en syssla som ingick i deras
omvårdnadsuppgift, det vill säga det som ingår i deras vardagliga sysslor (Lindqvist et al., 2012; Yoon & Steele, 2012; Sonde et al. 2012). En del av vårdpersonalen var införstådda med att munvården var en del av de grundläggande omsorgsbehoven och betraktade det som sitt ansvar att försöka tillgodose munvården så gott det gick (Lindqvist et al., 2012; Reis et al., 2011; Sonde et al., 2011; Villarosa et al., 2010; deVisschere et al., 2015). En del av
vårdpersonalen hade tidigare erfarenheter av att en inom personalgruppen hjälpte varandra och samarbetade som ett team. Ett exempel är att kollegorna kunde turas om och hjälpa varandra att ge munvård till en vårdtagare som inte var samarbetsvillig (Dharmasi et al., 2009; Lindqvist et al., 2012; Reis et al., 2011; Sonde et al., 2011; de Visschere et al., 2015). Vårdpersonalen försökte ta hänsyn till vårdtagarnas självbestämmanderätt och attityder till munvård, de kände medkänsla och empati. Vårdpersonalen hade erfarenhet av att andra kollegor som inte prioriterade munvård (Reis et al., 2011; Sonde et al., 2011; de Visschere et al., 2015).
5.1.2 Vårdpersonalens förståelse av munvårdens betydelse
Vårdpersonalen förstod vikten av munvårdens betydelse för de äldres hälsa och visade ett personligt intresse till att försöka tillämpa munvården trots deras uppfattningar om att de hade bristfällig kunskap. Genom att vårdpersonalen observerade förändringarna i
hälsotillståndet hos vårdtagarna, förstod de betydelsen av att upprätthålla en god munhälsa. Vårdpersonalen fick även en ny uppfattning om munvårdstagandet eftersom majoriteten av dem själva var positivt inställda till sin egen munvård (Lindqvist et al., 2012; Reis et al., 2011; Sonde et al., 2011; de Visschere et al., 2015; Villarosa et al., 2010; Yoon & Steele, 2012).
14
”If we take care of our mouths, we have a better instinct of how residents would feel if their mouths need looking after…we have to put them in our places and put us in their places. How would we like our mouths to not be smelling the best?’’ or‘‘ For my own personal hygiene, having your teeth is a very important part of my own self, so I think that makes me more aware of dental hygiene” (Yoon & Steele, 2011 s.530).
Vårdpersonalens självkänsla och självförtroende kring munvård blev bättre och när de försökte sätta sig in i den andres situation, ökade förståelsen än mer. Vårdpersonalen fick en större förståelse om varför det är viktigt med en god munhälsa. Munvården blev en social stund. Vårdpersonalen fick även en positivare attityd kring munvård då det gav bättre resultat på vårdtagarnas tänder och välbefinnande (Reis et al., 2011). Samtliga av vårdpersonalen var positivt inställda till att utföra munvård, eftersom det gav ett gott resultat. En del av vårdpersonalen uppfattade att vårdtagarnas munhälsa påverkades av hur de själva uppfattade och värderade sin egen munhälsa och munvård, vilket kunde leda till att även vårdpersonalen tänkte på sig egen munhälsa. Vårdpersonalen uttryckte att munvård krävde påhittighet, tålamod, förståelse, smidighet och engagemang hos vårdaren tillsammans med vårdtagaren. Vårdpersonalen beskrev att munvården var viktig för äldre personers välbefinnande men medgav att det är ett område där både teoretisk och praktisk kunskap behöver förbättras (Sonde et al., 2011).
5.2 Hinder vid utförande av munvård
Det andra temat var Hinder vid utförande av munvård respektive subteman; kunskapsbrist,
tidsbrist och prioritering, bristande riktlinjer och rutiner och vårdtagarnas bristande förmåga att medverka.
5.2.1 Kunskapsbrist
Vårdpersonalen menade att de hade brister i sina kunskaper om munvård. Vårdpersonalen hade inte fått adekvat munvårdsutbildning under anställningstiden vilket ledde till att de inte övat in sig på att utföra munvård, utan istället fick använda sitt sunda förnuft (Lindqvist et al., 2012; Tham och Hardy, 2013).
”I really know very little about oral hygiene. When you train to be an assistant nurse you don’t study oral hygiene at all”...(Lindqvist et al., 2012, s. 301).
Vårdpersonalen önskade utbildning för att få en ökad kompetens. Majoriteten av
vårdpersonalen hävdade att de hade otillräckliga kunskaper om munvård och förklarade att de inte fått lära sig mycket om det under grundutbildningen (Dharmasi et al., 2009; de Mello & Padilha, 2009; Lindqvist et al., 2012; Tham & Hardy, 2013; Unfer et al., 2010; Villarosa et al., 2010; de Visschere et al., 2015). Det fanns en önskan hos vårdpersonalen om fortlöpande och regelbundna munvårdsutbildningar på arbetsplatsen främst inom komplicerade proteser och naturliga tänder (Lindqvist et al., 2012; de Mello, & Padilha, 2009; Reis et al., 2011;
15
Tham, & Hardy, 2013; Unfer et al., 2012; de Visschere et al., 2015). Vårdpersonalen var överens om att en kontinuerlig munvårdsutbilning skulle leda till en bättre munvård, desto fler av vårdpersonalen som gick utbildningen desto bättre kunskap och förståelse fick hela vårdpersonalgruppen. Med en ökad kunskap och förståelse hos vårdpersonalen kring munvårdens betydelse för patienter på äldreboende fick de en mer positiv attityd till att utföra munvård (Villarosa et al., 2010).
“Well I think that as the staff all need to be on the same page, that we all need to be aware of how important the oral health is that's why it oral health training needs to be more frequent because people won't be on that shift, so you might run it and then it might not run again for a year”… (Villarosa et al., 2010, s. 183)
Vårdpersonalen kände att obehag och upplevelsen av otillräcklighet försvann succesivt med tiden på grund av ändrad uppfattning och ökning av kunskap. Motivationen till att utföra munvård väcktes alltmer och blev en del av det vardagliga omvårdnadsarbetet. Vikten att vid en munvårdsbedömning skulle inte bara sjuksköterskan närvara utan även
undersköterskorna, detta var för att all vårdpersonal skulle kunna få en kompetens om munvård (Wårdh et al., 2012).
Ett annat utryck av kunskapsbrist var att en del av vårdpersonalen ansåg att munvården har både för- och nackdelar, ett exempel som illustrerar detta var att en del av vårdpersonalen uppfattade munvården som avskyvärd, inte nödvändig eller för att de själva hade en rädsla för att utföra munvård. Emellertid upplevdes munvårdsutförandet som obehagligt av viss vårdpersonal och som en tråkig omvårdnads uppgift. Denna obehagskänsla att utföra munvård fanns hos viss vårdpersonal enligt De Visschere et al., (2015) och Dharmasi et al., (2009) vilket hindrade dem att utföra munvård. “We know mouth care seems easy to do, but it is not easy to do for patients who refuse to open their mouth or they spit or bite” (Dharmasi et al., 2009, s.585). Orsakerna till att munvårdsutförandet upplevdes som obehagligt var bland annat vårdpersonalen egen rädsla att orsaka skada eller smärta tog över, risken
uppgavs vara att vårdtagare skulle svälja munsköljmedel på grund av dålig andedräkt eller att vårdtagare har bakterier i munnen samt rädsla för att orsaka tandköttsblödningar, vilket är uttryck för okunskap (Lindqvist et al., 2012; Sonde et al., 2011; Tham & Hardy, 2013; de Visschere et al., 2015; Reis et al., 2011; Wårdh et al., 2012).
5.2.2 Tidsbrist och prioritering
Vårdpersonalen ansåg att det fanns en del hinder vid utförandet av munvård. Många av dessa hinder relaterades till dåliga prioriteringar och tidsbrist. Vårdpersonalen på särskilt boende erfor att dålig tidsplanering var den främsta anledningen till att utförandet av munvård hos äldre personer försummades eller uteblev helt (de Mello & Padilha, 2009; de Visschere et al., 2015; Reis et al., 2011; Sonde et al., 2011; Unfer et al., 2012; Wårdh et al., 2012). Vidare betonar vårdpersonalen att tidsbristen bidrog till ilska eftersom de gemensamt med vårdtagarna behövde komma till ro för att kunna utföra munvård(Sonde et al., 2011).
16
Vårdpersonalen var medvetna om behovet av att ge munvård men uppgav ändå att andra arbetsuppgifter prioriteras framför munvården på grund av de många andra krav som ställdes på dem. Vissa av vårdpersonalen uttryckte att svårigheterna med utförandet av munvården i själva verket kunde bero på den dåliga tidsplaneringen mer än på tidsbristen (De Visschere et al., 2015; Reis et al., 2011). Bland vårdpersonalen fanns det dem som upplevde att tiden som fanns över var alldeles för kort och bedömde detta som anledning till att munvården uteblev helt, eftersom andra arbetsuppgifter prioriterades högre (Yoon & Steele, 2012; Unfer et al., 2011). För att minska på tidsåtgången tog ofta vårdpersonalen över moment som patienterna kunde utföra själva, som att borsta tänderna (Sonde et al. 2011). Vårdpersonalen ansåg att tandborstningen var en omvårdnadsåtgärd i munvårdsutförandet som erfors som särskilt tidskrävande jämfört med andra dagliga arbetsuppgifter.
“Right, on an everyday basis, tooth brushing is the most time-consuming. Talking about it, doing it, getting them to agree to it, all takes a lot of time. Washing them, changing their continence pads, putting on their night garments are all much quicker tasks, taking maybe 5–10 min, while tooth brushing takes 20–30 min” (Lindqvist et al., 2012, s.301).
Vårdpersonalens erfarenhet av att ge munvård till vårdtagare med demens diagnos är att tidsbristen är det största problemet. Vid omvårdnad av dementa kan omvårdnadsarbetet behöva delas upp i flera steg, och där blir ofta munhygienen lidande på grund av att tiden inte räcker till (De Visschere et al., 2015; Dharmasi et al., 2009; Lindqvist et al., 2012; Sonde et al., 2011; Unfer et al., 2012; Wårdh et al., 2012). Vårdtagare som inte förstår eller som var i behov av hjälp behöver mycket omvårdnadstid och detta utgör i sig en stressig
arbetssituation (Lindqvist et al, 2012; Sonde et al., 2011). En annan orsak till varför
munvården inte var prioriterad som den borde vara var på grund av att vårdpersonalen ansåg att arbetsbelastningen var för hög, framförallt på helgerna då de var färre vårdpersonal. Vårdpersonalen gav uttryck för att de behövde mer tid på sig för att kunna utföra munvård samt att det borde finnas fler personal. Vårdpersonalen gav mer tid och omvårdnad till vårdtagare som de var kontaktpersoner åt, det berodde på att det var många andra uppgifter som skulle utföras, vilket medförde att det fanns för lite tid kvar för utförandet av en adekvat munvård för andra vårdtagare. Det fanns andra omvårdnadsåtgärder som fick högre
prioritering än den dagliga munvården och det antogs att utförandet av munvården är en del av den dagliga hygienen. (De Visschere et al., 2015; Lindqvist et al., 2012; Unfer et al., 2012).
5.2.3 Brist på riktlinjer och rutiner
Vårdpersonalen medgav att de inte hade några riktlinjer på deras arbetsplats och några visste inte om det överhuvudtaget fanns några riktlinjer för munvård. Att genomföra daglig
dokumentation av munvård ansågs vara viktigt men vid eventuella problem med munvården dokumenterades det inte alltid. Däremot vid en icke hanterbar situation med munvård så dokumenterades detta (Sonde et al., 2012).
17
” we convey information to the nurses…Make sure there are materials for dental care”(Sonde et al., 2012, s.96).
Vid eventuella munvårdsproblem fanns det sällan rutin av rapportering för information utan det informerades endast vid möten om patienten, som vid vissa särskilda boenden förekom det att det rapporterades både verbalt samt skriftligt vid skiftbytena (Lindqvist et al., 2012). En del av vårdpersonalen föreslog införandet av bättre riktlinjer och rutiner i
omvårdnadsarbetet. Det framkom att utbyte av information beträffande vårdtagarnas försämrade munhälsa inte förekom eller dokumenterades ordentligt på grund av brist på tydliga rutiner och riktlinjer kring hur dokumentationen skulle gå till (Sonde et al., 2011). Vårdpersonalen anmärkte på en låg kvalité av munvårds utförande och skulle därför vilja se ett bättre tillvägagångssätt i riktlinjer och rutiner för att främja och förebygga munhälsa som en del av den dagliga rutinen på särskilt boende (de Mello & Padilha, 2009). I Sonde et al., 2011; de Visschere et al., (2015) framkommer att personalen inte visste när och hur ett problem i munnen hade uppstått eftersom de inte hade några rutiner för att kontrollera munhälsan hos de äldre.
Det fanns noggrant beskrivna kroppshygien anvisningar att följa relaterade till nagel-och hårklippning och användning av mjukgörande produkter men ingen tydlig definierad munvårds procedur. Vårdpersonalen erfor även osäkerhet angående riktlinjer och rutiner kring munvård trots många års yrkesverksamhet (de Visschere et al., 2015). Istället
inkluderades munvården i standardrutinerna för övrig vård vilket gjorde så att munvården förbisågs (Lindqvist et al., 2012; Reis et al., 2011).
Angående rutin och ansvar inom ämnet ansåg vårdpersonalen att munvård var en syssla som ingick i deras omvårdnadsuppgift, det vill säga som ingår i deras vardagliga sysslor (Lindqvist et al., 2012; Yoon & Steele, 2012; Sonde et al. 2012) medan andra i personalen tyckte att det var ett mer kvalificerat arbete. Flera av vårdpersonalen tyckte att man som sjuksköterska hade ett primärt ansvar, men att ansvaret låg på undersköterskor och vårdbiträden (Lindqvist et al., 2012).
”Well, I’m not really very involved in oral hygiene. That work is mainly done by the nursing assistants”...(Lindqvist et al., 2012, s. 300).
Vårdpersonalen hade inte tillräckligt med resurser samt material (Sonde et al., 2012; Unfer et al., 2012) till att utföra munvård. Vid utförandet av munvård behövdes det material men det fanns inte tillgängligt eller tillräckligt antal alla gånger (Sonde et al., 2012).
Beträffande munhälsobedömning utfördes den på alla nyinflyttade inom en veckas tid. Munhälsobedömningen samt munundersökning utfördes en gång per år. Enligt Wårdh et al. (2012) var det av viktigt att vid en munvårdsbedömning skulle inte bara sjuksköterskan närvara utan all vårdpersonal skulle kunna få en kompetens om munvård.
18
Vårdtagarnas motstånd och motvilja till samarbete berodde på flera orsaker, dels ålder och dels deras hälsotillstånd vilket hindrade vårdpersonalen att utföra munvård (Lindqvist et al., 2013; Sonde et al., 2011). Erbjudande av munvård till de äldre personerna på särskilda boenden accepterades inte alltid av de äldre patienter. För att enklare kunna lyckas att utföra munvård vid patienter med diagnostiserad demens sjukdom bör man ha tålamod och vara lugn (Lindqvist et al., 2012; Sonde et al., 2011; Tham & Hardy 2013). När vårdtagaren inte ville medverka under munvårdsarbetet och i situationer då det tog lång tid att utföra munvården, brukade vårdpersonalen agera lugnt och med stor empati. De tog hänsyn till patienten och ibland krävdes en paus från munvårdsarbetet, för att vårdtagaren skulle återhämta sig. Vårdpersonalen valde att vänta utanför rummet om det uppstod svårigheter och kom sedan tillbaka efter en stund och fortsatte med munvårdsarbetet. När vårdtagaren hade lugnat ner sig var det skonsamt att samarbeta och genom en sådan attityd minimera risken för konfrontation (Reis et al., 2011; Sonde et al., 2012). Det fanns även situationer när vårdtagare blev aggressiva, vägrade öppna sina munnar eller spottade ut tandkrämen. Detta ledde till att munvården aldrig blev av hos dessa vårdtagare (Sonde et al., 2011; Tham & Hary, 2013).
“A patient refusing help was when the individual refused to open his/her jaws, and become defensive and aggressive” (Sonde et al., 2011, s.94).
Det konstateras att motvilja är ett hinder som påverkar utförandet av munvård från såväl vårdtagarens och som personalens sida (Dharmasi et al., 2009; Lindqvist et al., 2012; Sonde et al., 2011; Tham & Hardy 2013;Wårdh et al., 2012 ). Det fanns vårdtagare som upplevdes omöjliga att hjälpa med tandborstning samt vårdpersonal som undrade hur man kan hjälpa någon som inte vill ha hjälp utan istället stöter bort personalen (Tham & Hary, 2013).
“If they’ve got dementia then they’ve got behavioural problems and it is very difficult to clean her teeth, for whatever reason she just decides that she is not going to open her mouth” (Tham & Hardy, 2013, s.129).
Det framkommer att vårdpersonal känner oro inför att vissa patienter ska agera aggressivt vid förfrågning av hjälp av sin personliga munvård. På så sätt blir det svårt att hjälpa till med munvård vilket resulterade i att man undvek att hjälpa dessa patienter. Ett annat problem som också uppstår i vården är att man förbiser behovet av hjälp då munvård hos patienter är vitala (Lindqvist et al., 2013). Personalen antar att de kan klara av att sköta sin personliga munvård fastän de kanske inte gör det av exempelvis hälsorelaterande tillstånd. Dessa patienter ber oftast inte heller om hjälp (Sonde et al., 2012; Visschere et al., 2015).
19
6 Diskussion
I detta avsnitt diskuteras resultatdiskussionen som relateras till examensarbetets bakgrund med fokus på teoretiskt perspektiv Ericsson (1987, 2000b) och tidigare forskning även Riktlinjer enligt Socialstyrelsen (2007) samt Patientlagen (2014:821) lyfts fram. Därefter följer en metoddiskussion där styrkor och svagheter tas upp. Avsnittet avslutas med en etikdiskussion.
6.1 Resultatdiskussion
Det första subtemat under temat vårdpersonalens ansvar och roll var vårdpersonalens ansvarskänsla. I subtemat framkom att vårdpersonalen insåg att utförandet av munvård ingår i deras arbetsbeskrivning och professioner. Det framkommer negativa och positiva känslor gentemot genomförande av munvård. De negativa känslorna föds ur upplevelsen av kunskapsbrist i berörande ämne. Vårdpersonalen var införstådda med att munvården var en del av de grundläggande omsorgsbehoven och betraktade det som sitt ansvar att försöka tillgodose munvården så gott det gick. Ansvaret som sjuksköterskan har gällande patientens munvård är att inspektera munnen dagligen och förebygga problem som exempelvis svamp i munnen som kan leda till att patienten inte vill äta eller dricka, enligt International Council of Nurses’ etiska kod för sjuksköterskor (ICN, 2014) finns fyra ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Ericsson (1987) menar att leken kan hjälpa människan att anpassa all ny information och göra det till sitt eget, den avser skapa en medvetenhet och förståelse för den unika situationen. Som i detta fall handlar om ansvaret om munvård bland vårdpersonalen.
Andra subtemat var vårdpersonalens förståelse av munvårdens betydelse. I subtemat
framkom det hur vårdpersonalen förstod vikten av munvårdens betydelse för de äldres hälsa och visade ett personligt intresse till att försöka tillämpa munvården trots deras
uppfattningar om att de hade bristfällig kunskap. Genom att vårdpersonalen observerade förändringarna i hälsotillståndet hos vårdtagarna, förstod de betydelsen av att upprätthålla en god munhälsa. Vårdpersonalen fick även en ny uppfattning om munvårdstagandet eftersom majoriteten av dem själva var positivt inställda till sin egen munvård. Tidigare forskning visar att munhälsan hos sjuka äldre personer är sämre än hos friska äldre personer som lever ett mer aktivt liv. Detta eftersom att upprätthålla munvården är vanligtvis svårare i samband med de åldersrelaterade förändringar som uppstår med ålderdom och kräver därför hjälpinsatser från vårdpersonal. Konsekvenser som kan uppstå vid bristande munvård är
20
exempelvis försämring av näringsintag och den äldres individuella smak samt
konsistensupplevelsen förändras. Dessa svårigheter kan påverka upplevelsen av måltiderna. Ätsvårigheter kan även uppstå på grund av smärta eller avsaknad av tänder vilket även påverkar näringsintaget negativt (Hilton et al., 2016). Eftersom äldre personer på särskilda boende har en särskilt hög risk för att drabbas av orala sjukdomar, kan en försummad munvård få bredare konsekvenser (Burns, 2012). World Health Organization (WHO, 2012) beskriver det som påverkar den allmänna hälsan och livskvalitet är tillståndet där det inte förekommer smärta, infektion, sår eller andra sjukdomar i munhålan. En otillräcklig munvård kan ge upphov till smärta och ett fysiskt lidande som påverkar hela människan, vilket kan ge ett livslidande. Detta kopplas till Eriksson (1987, 2000b) som menar att detta handlar om patienter med en begränsad egenvårdskapacitet och vårdpersonalens
förhållningssätt gällande munvård, eftersom den kan bidra till ett förhållningsätt som främjar hälsa och lindrar lidande. Att vårda handlar om att gå bredvid den lidande och att bekräfta lidandet hos patienten. Alla människor är i grunden naturliga vårdare då
välbefinnande och tillfredsställelse hos människan alltid eftersträvas.
I resultatets andra tema hinder vid utförande av munvård framkom subtemat känsla av kunskapsbrist, det konstaterades att majoriteten av vårdpersonalen i studierna erfor att kände obehag samt otillräckliga kunskaper om munvård och förklarade att de inte fick lära sig mycket om det i grundutbildningen. Ett sätt att skapa ett lärande är via kommunikation och information om individens behov vilket skulle kunna vara sjukdom och behandling (Eriksson, 1987). Men de äldre saknade också kunskaper om att underhålla sin munvård. Det stämmer väl överens med studier som bland annat genomfördes. Att det behövdes mer utbildning för vårdpersonalen går i linjen med studier som flera forskare har gjort. Det framkom även i resultatet att kunskaperna som vårdpersonalen fick var ytliga vilket skapade en situation som inte byggde på evidensbaserade kunskaper, istället fick de utgå från ”sunt förnuft”. Sjuksköterskan är förpliktigad i sin yrkesutövning som ledare för
omvårdnadsarbetet att ständigt uppdatera sina egna kunskaper samt att följa upp
omvårdnadsarbetet och säkerhetsställa att det utförs av vårdpersonalen på ett adekvat sätt. Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad som grundar sig i en humanistisk
människosyn utifrån ett etiskt förhållningssätt där människans värdighet, självbestämmande och integritet utgör grunden för omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Vikten av munvård begrundar sig i att vårdpersonalen skulle få kontinuerlig utbildning, som i sin tur ökade kunskapen och förståelsen av munvårdens betydelse. Med ganska hög
sannolikhet skulle detta främja de äldres välbefinnande och vårdpersonalens självkänsla. Genom att vårdpersonalens självkänsla ökar så leder det till att utförandet av munvård förenklas, samt den negativa attityden som vårdpersonalen upplever kring munvård ändras till det bättre. Riktlinjer enligt Socialstyrelsen (2007) samt Patientlagen (2014:821) har betydelse för sjuksköterskans ansvar och specifika kompetens som betonade vikten av delaktighet för att stärka vårdtagarens självbestämmande och integritet. En aktuell utbildning och fortbildning inom munvård med syfte att få en djupare kunskap över tid behövs. Adekvata munvårdskunskaper leder till snabbare identifiering av munhälsoproblem, vilket i sin tur kan påskynda insättningen av relevanta åtgärder. Slutligen, har jag sett att det finns olika externa faktorer som kan inverka på vårdpersonalens erfarenheter men det
21
förekom också problem av individuell karaktär och som inte låg inom rutiner, utbildning- och kunskapsbrister. Kombinationen av avsaknad av tydliga rutiner och bristfälliga kunskaper bland vårdpersonal, samt ökad förekomst av sämre munhygien kommer att ställa höga krav på kompetens hos vårdpersonalen. Lärande hör ihop med leken och innebär att människan ständigt utvecklas och förändras vilket skapar ny kunskap och erfarenheter som kan främja dennes hälsa. Det hjälper patienten att uttrycka sina känslor såsom rädsla, frustration samt förhoppningar och stödja denne mot att återfå sitt oberoende. Vårdaren bör därmed skapa förutsättningar för att detta lärande sker genom att se patientens unika behov (Eriksson, 1987).
I nästkommande subtema känsla av tidsbrist och prioritering framkom att munvården försummades eller uteblev. Det framkom i resultatet att erfarenheter av prioriteringar och tidsbristen kombinerade med dålig tidsplanering var ett av flera hinder vid utförande av munvård vilket bekräftades i studier av flera forskare som i studien av där det togs upp att tiden var orsaken till opassande munhygien. Ytterligare ett hinder var brist på personal. Ett överraskande resultat var det som påpekade att tidsbrist var en bortförklaring och
nonchalans bland personalen. Tidsbrist och prioriteringar som aspekt orsakade en
försummad eller utebliven munvård då andra arbetsuppgifter prioriteras. I samma artikel som ovan nämnda delar anhöriga samma åsikter vad gäller tidsbrist och bortprioritering av munvård (Horne, McCracken, Walls, Tyrell och Smith 2015). I sjuksköterkans
arbetsuppgifter ingår att prioritera omvårdnadsåtgärder utifrån patientens behov och detta anses som motsägelsefullt då det ingår men inte verkställs (SSF, 2017). Detta kopplas till Ericsson (2000b) där hon menar att genom att skapa utrymme för prövningar, livslust och glädje kan leken framkalla intresse och vilja samt kraft mot att nå försoning. I leken är
patienten den som har kontroll vilket innebär att vårdarens roll handlar om att finnas där och gå med patienten och försöka förstå dennes önskningar.
Under subtemat bristande riktlinjer och rutiner framkom att vårdpersonalen medgav att de inte hade några riktlinjer eller rutiner på deras arbetsplats och några visste inte om det överhuvudtaget fanns några riktlinjer kring munvård samt att ordentlig dokumentering samt standardprotokoll saknades. Att genomföra daglig dokumentation av munvård ansågs vara viktigt men vid eventuella problem med munvården dokumenterades det inte alltid. Vid eventuella munvårdsproblem fanns det sällan rutin av rapportering för information utan det informerades endast vid möten om patienten. Det framkom att flera av vårdpersonalen efterfrågade evidensbaserade munvårds kunskaper och dess basala tillämpning. Erbjudande om munvård till de äldre personerna på särskilda boenden accepterades inte alltid av de äldre personerna och vid vissa särskilda boenden förekom det att det rapporterades både verbalt samt skriftligt vid skiftbytena . I resultatet framkom det ingenstans om några rutiner för strukturerade munbedömningar, vilket var mycket förvånande. Inom Svensk
sjuksköterskeförening (2017) så ingår att utarbeta och tillämpa evidensbaserade riktlinjer och rutiner inom omvårdnad.
22
Under sista subtemat vårdtagarnas bristande förmåga att medverka, där tidigare forskning visar att hur betydelsen är av att ha tillräckligt med tänder för den verbala kommunikationen så att de kan göra sig bättre förstådda, uttrycka sina behov, berätta om sin smärta, oro och rädslor för munvård (Carter, 2017). I flera studier framkom det att vårdtagarna ofta visade motstånd, oförmåga till att samarbeta kring munvård, detta resulterade till att vårdpersonal inte kunde utföra en fullgod munhygien. Det framkom även att vårdtagare helt plötsligt kunde bli aggressiva och vägrade öppna sina munnar, munvårdsarbetet försvårades när de spottade ut tandkrämen som de vägrade behålla i munnen som då gjorde att munvården aldrig blev av. I studien framkom att vårdtagare som var aggressiva och som inte var
medgörliga blev svåra att hjälpa. Vårdpersonalen kände sig olustiga med att utföra munvård och menade att det var oetiskt och diskriminerande att ansätta vårdtagarna till munvård. Vårdtagarnas motvilja till munvård förekom det flera orsaker till motståndet. Det var både personal och vårdmottagaren som hade obehagliga upplevelser och munvårdsutförandet försvårades. Detta stämde överens med studien som utfördes. En del vårdpersonal brast under sitt utförande av munvård, en del personal gav upp efter första försöket med
vårdtagarna och det ledde till en utebliven munvård. Vårdpersonalen hade erfarenhet av att andra kollegor inte prioriterade munvård. Det konstaterades i resultatet att munhälsa kan påverkas som vi har sett i detta examensarbete av funktionsnedsättning och övriga
sjukdomar men även det omvända, det vill säga att sjukdomar i munnen påverkar även den allmänna hälsan. Vårdtagaren har också ett ansvar att uttrycka eller aktivt sköta sin
munhygien. Vissa vägrade att samarbeta vilket bidrog till eventuella komplikationer som handlade om individens ovilja att samarbeta vilket hindrade vårdpersonalen att utföra adekvat munvård. Det framkom i resultatet att vårdtagare som inte ville ha hjälp och vägrade att samarbeta kunde sluta med att munvården uteblev för dessa vårdtagare. Vårdpersonalen måste samtidigt ta hänsyn till vårdtagare som vägrar munvård, respektera vårdtagarens integritet samt självbestämmande. Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad som grundar sig i en humanistisk människosyn utifrån ett etiskt förhållningssätt där människans värdighet, självbestämmande och integritet utgör grunden för omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta kopplas till Eriksson (1987) att ansa innebär att med kärlek och omtanke utföra olika handlingar som på så sätt bekräftar patientens tillvaro. Ansningen sker genom en närhet, kontakt och värme där en vänskap och välvilja tydligt framgår. Detta skapar en trygghet och en känsla av tillit hos patienten.
6.2 Metoddiskussion
Denna litteraturstudie använde en kvalitativ metod som analyserades genom Evans (2002) beskrivande syntes i fyra steg. Kvalitativ ansats tillämpades då syftet var att beskriva vårpersonalens upplevelser att utföra munvård hos äldre personer på särskilt boende. Ett skäl till att denna analysmetod valdes var syftet och problemformulering som var att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av att utföra munvård hos äldre personer på särskilt boende. Det var inte mätningar eller antal gånger som munvård utfördes som var av intresse. Denna analysmetod har dock en nackdel då den insamlade artiklarnas resultat redan var bearbetat
23
material, det vill säga att de äldres beskrivningar av upplevelser inte blir en primärkälla. Den kvalitativa metoden avsåg att undersöka fenomen som inte gick att beskriva med kvantitativa metoder, då upplevelserna förlikar sig med subjektiva fenomen. Upplevelser av mer
ingripande innehåll krävde ett större perspektiv för att kunna beskrivas, detta är mer än vad kvantitativa metoder kunde ge svar på. Det var anledningen till varför kvantitativa artiklar exkluderades i sökningen av material. Friberg (2017) syftade på att de kvantitativa
metoderna tog fram fenomen genom statistik och mätningar medan en kvalitativ metod redogör för fenomenet. Kvantitativa forskningar har till fördel att med hjälp av statistik kunna presentera en väldisponerad bild av olika fenomen. Däremot uppkommer det svårigheter med att beskriva hur ett fenomen framträder genom en kvantitativ forskning. Kvalitativa metoder handlade om att kunna ge en djupgående förståelse av ett fenomen. Detta examensarbete är en litteraturstudie och inte erfarenhetsgrundad i form av fokusgrupper eller intervjuer av äldre personer inom särskilt boende. En kvalitativ deskriptivt examensarbete startar med att söka litteratur i databaser som CINAHL och PubMed. Dessa databaser valdes då de har en vårdvetenskaplig inriktning. Utifrån träffarna valdes de artiklar med relevant titel och abstract ut och lästes igenom. Sammanlagt valdes 10 vetenskapliga artiklar i relation till syftet varav 2 artiklar återfanns via sekundärsökning. En sekundärsökning var enligt Östlundh (2012) när relevant material letas efter och hittas i artiklars referenslistor. Dessa tio artiklar som svarade på syftet och kvalitetsgranskades enligt Friberg (2017) förslag på frågor, innan de sammanställdes i en artikelmatris.
Kvalitetsgranskningen bör göras för att de är avsedda för bedömning av kvalitativa artiklar (se Bilaga B). Det kvalitativa arbetet bedömdes med tre kvalitetskriterier. De kriterier som ska uppfyllas är giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet. Dessa tre kan användas för att förstärka eller försvaga arbetet. Artiklarna var ”peer-reviewed” vilket innebär att de
genomgått en vetenskaplig granskning. Giltigheten gällde artiklar som hittas i de olika fynd och som ska kunna upprepas i liknande sammanhang enligt Polit och Beck (2012). Metodens tillvägagångssätt har beskrivits systematiskt och utförligt för att läsaren ska följa arbetet. Citat som har lyfts ur artiklarna var ett sätt att stärka tillförlitligheten och visa att det inte förekom omtolkningar. Polit & Beck (2012) beskrev bedömningen av tillförlitlighet i två steg: det första steget är att analysera studiens innehåll med syfte att höja trovärdigheten och för att demonstrera dess trovärdighet (Polit & Beck, 2012).
En svaghet i studien är att författaren inte haft någon annan att diskutera examensarbetets process och fördela artiklarna vilket innebar att viktiga aspekter av studierna kan ha fallit bort. Enligt Polit och Beck (2012) finns det ett annat kvalitetskriterium i studiens giltighet. Det är replikerbarhet, det vill säga att i studien och evidensbaserad forskning avser en upprepning av tidigare metoder och upplägg kan vara föremål för kontroll på liknande sätt och då leda till överensstämmande resultat. Artiklarna upplevdes trovärdiga och giltiga genom appliceringen av kvalitetskriterierna, vilket i sin tur gav inlevelsen av ett
resultatinriktat, trovärdigt samt giltigt examensarbete. Materialanalysen gick att återfå och därmed möjliggjorde en korrigering inom ramen för en kvalitativ metod. I detta
examensarbete har samtliga artiklar äldre som målgrupp, genomförandet av studierna varit jämförliga, metodologisk på så sätt att resultaten var överensstämmande. Sökningar i
