Faktorer relaterade till genomförande av
uppföljningsintervjuer med ASI –
klientprofil och organisation
Jakob Eriksson och Adelin Mara
Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats
Socialt arbete
Jönköping, januari 2014
Handledare: Arne Gerdner, professor i socialt arbete vid Hälsohögskolan i
Jönköping
Examinator: Klas Borell, professor i socialt arbete vid Hälsohögskolan i
Jönköping
Förord
Vi vill tacka vår handledare Arne Gerdner, professor i socialt arbete vid Hälsohögskolan i Jönköping, för hans stöd och vägledning genom hela processen.
Vi vill även tacka Cecilia Strandlund FoUledare för missbruksfrågor och Ann-Marie Axelsson som är ansvarig för Net i Jönköpings län som möjliggjorde tillgång till ASI-data. Till sist riktar vi ett tack till cheferna inom Individ- och Familjeomsorgen (IFO) för att de gav samtycke till utlämnande av ASI-data och att de tog sig tid att svara på enkäten.
Sammanfattning
Addiction Severity Index (ASI) är tänkt att användas både för klientarbete på individnivå och för forskning på gruppnivå. Denna studie undersöker i vilken omfattning ASI-Uppföljning genomförs samt vilka individ- och organisationsfaktorer som påverkar användningen. Studien är kvantitativ dvs presenterar statistiska analyser. Data samlades in på två sätt. Tillgång till ASI-data gjordes möjlig genom en avidentifierad fil från databasen ASI-Net och omfattade data från elva kommuner i Jönköpings län. data bestod av 1964 intervjuer från ASI-Grund och ASI-Uppföljning och behövdes för undersökningen av individfaktorerna. Data angående organisationsfaktorerna samlades in genom webbenkäter till cheferna inom Individ- och Familjeomsorg (IFO) i samma elva kommuner. Resultatet visar att andelen
uppföljningsintervjuer ökar för varje år och att det föreligger stora skillnader mellan
kommuner i genomförande av andelen uppföljningsintervjuer. Analysen av individfaktorerna tyder på att de äldre, med högre utbildning och ett yrke återintervjuas i högre utsträckning. Klienterna med stora problem och hjälpbehov med alkohol genomgår i högre grad en uppföljningsintervju, medan mer problem med narkotika och rättsliga problem tenderar att följas upp i mindre grad. Analysen av organisationsfaktorerna kunde ej på meningsfullt sätt signifikansprövas då populationen för webbenkäten var liten. Dock upptäcktes korrelation mellan andelen uppföljningsintervjuer för varje kommun och två organisationsfaktorer, befolkningsmängd i kommunerna samt personalomsättning. Organisationsfaktorerna visar tvärtemot förväntat att små kommuner följer upp en högre andel, och att faktorer som personalomsättning, utbildning och ärendemängd inte förklarar de skillnader som finns. Studiens slutsats visar att andelen genomförda ASI-Uppföljning ökar kontinuerligt. Även om Uppföljning ökar så är det långt kvar till dess att ens hälften av alla ärenden med ASI-Grund återintervjuas. För att öka motivationen att genomföra uppföljningsintervjuer kan det vara viktigt att socialsekreterarna får mer tillbaka i form av sammanställningar och analyser på gruppnivå.
Nyckelord: Addiction Severity Index (ASI), Uppföljning, Evidensbaserad praktik (EBP),
Summary
Addiction Severity Index (ASI) is thought to be used both for client work at the individual level and for research at a group level. This study examines the extent to which the ASI Follow-up is carried out, and the individual and organizational factors influencing the usage. The study is quantitative, i.e. presents statistical analyzes. Data were collected in two ways. Access to ASI data was made possible by an anonymous file from the database ASI-Net and included data from eleven municipalities in Jönköping County. ASI data consisted of 1,964 interviews from ASI Basic and ASI Follow-up and was needed for the investigation of
individual factors. Data regarding organizational factors was collected through web surveys to managers in Individual and Family Care (IFO) in the same eleven municipalities. The result shows that the percentage of follow-up interviews is increasing every year and that there are large differences between municipalities in the usage of the percentage of follow-up
interviews. The analysis of individual factors suggest that the elderly, with higher education and a profession are interviewed to a greater extent. Clients with serious problems and in need of help with alcohol also undergo follow-up interviews more frequently, while more problems with drugs and legal problems tend to be followed-up to a lesser degree. The analysis of organizational factors could not in a meaningful way be tested for significance since the population for the web survey was small, however, correlation was discovered between the percentage of follow-up interviews for each municipality and organizational factors of
population in municipalities and employee turnover. Organizational factors show the contrary as expected that small municipalities follow up to higher degree, and that factors such as staff turnover, training and case quantity does not explain the existing differences. The study's conclusions are that the percentage of ASI Follow-up is continuously increasing. Although the ASI follow-up is increasing, it is a long way until the even half of all cases with ASI Basic are re-interviewed. To increase the motivation to carry out follow-up interviews, it may be important for the social workers to get back more in the form of summaries and analyzes at the group level.
Key words: Addiction Severity Index (ASI), Follow-up, Evidence-based practice (EBP),
Innehållsförteckning
FÖRORD 1
SAMMANFATTNING 2
SUMMARY 3
1. INLEDNING 5
1.1.SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING. 6
2. BAKGRUND 7
2.1LAGSTIFTNING 7
2.2EVIDENSBASERAD PRAKTIK 7
2.2.1 NATIONELLA RIKTLINJER 9
2.2.2 KRITIK MOT EBP OCH SOCIALSTYRELSENS RIKTLINJER 9
2.2.3 SKLS ARBETE FÖR IMPLEMENTERING 11
2.3ASI–ADDICTION SEVERITY INDEX 12
2.3.1 ASI-GRUND OCH ASI-UPPFÖLJNING 13
2.3.2 SKATTNINGAR I ASI 14
2.4TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 15
2.4.1 GRÄSROTSBYRÅKRATI 15
2.4.2 ORGANISATIONSTEORI 16
2.5 AKTUELL FORSKNING MED STÖD AV ASI 18
3. MATERIAL OCH METOD 20
3.1DATAINSAMLING 20
3.1.1 ASI 20
3.1.2 ENKÄT 21
3.3POPULATION: URVAL OCH BORTFALL 22
3.4DATAKVALITET 23
3.5STATISTISKA ANALYSER 24
3.6FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 25
4. RESULTAT 25
4.1GENOMFÖRDA ASI-INTERVJUER I JÖNKÖPINGS LÄN 26
4.2INDIVIDFAKTORER 27
4.3KLIENT- OCH INTERVJUARSKATTNINGAR INOM DE SJU LIVSOMRÅDENA 28
4.4ORGANISATIONSFAKTORER 30
4.5BIVARIAT ANALYS AV ORGANISATIONSFAKTORERNA 33
5. DISKUSSION 35
5.1BEGRÄNSNINGAR I STUDIEN. 35
5.2CENTRALA FYND 36
5.1SLUTSATS 40
6. REFERENSLISTA 41
BILAGA 1SAMTYCKE ANGÅENDE ASI-DATA 46
1. Inledning
Enligt socialtjänstlagen (SFS 2001:453) 3:3§ ska insatser vara av god kvalitet och att de ska systematiskt och fortlöpande utvecklas inom verksamheten. Enligt Lundgren och Thunved (2013) innebär det att uppföljningar och utvärderingar är en viktig del i att se vilka resultat som har nåtts och om klienten fått det stöd i lagen och utifrån det utveckla verksamhetens kvalitet. Socialtjänstens arbetssätt ska vara rättssäkert och ge brukare medinflytande.
Mot denna bakgrund har kraven ökat på att socialtjänsten ska använda sig av tillförlitliga metoder där det finns forskningsstöd för att insatser leder till förbättring (Jergeby & Sundell, 2008). Detta nya krav har bidragit till introducerande av så kallad evidensbaserad praktik (EBP). EBP är tänkt att influera socialt arbete utifrån tre aspekter. Insatserna ska ha stöd i vetenskaplig forskning, handläggarens erfarenhet och klientens behov och önskan. Vidare betonar EBP vikten att utveckla den lokala kunskapen på individ- och gruppnivå om klienternas behov för att på så sätt kunna erbjuda bästa tillgängliga insats. Ett omfattande bedömnings- och uppföljningsarbete är då viktigt för att kartlägga klientens situation (Tengvald, 2008).
År 1999 fick Socialstyrelsen i uppdrag att skapa ett nationellt stöd för att kunskapsutveckla socialtjänsten. En ny strukturering och systematik skulle leda till att de insatser som
socialtjänster använder ska baseras på beprövad och vetenskaplig grund. Förutom att det är viktigt att insatserna påvisar resultat är det ur etisk aspekt viktigt att kunna erbjuda klienter bästa möjliga insatser (Socialstyrelsen, 2000). En rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2001) angående behandlingsmetoder för alkohol- och narkotikaberoende var en viktig kunskapsöversikt som blev betydelsefull för kommande Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården som presenterades år 2007.
Riktlinjernas syfte var att samla kommunernas och landstingens missbruk- och beroendevård till en gemensam plattform för att ge klienter lika förutsättningar till vård (Socialstyrelsen, 2007). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har fått i uppdrag att skapa förutsättningar för kunskapsutveckling i missbruk- och beroendevården, vilket ledde fram till projektet Kunskap till praktik – Utveckling av Missbruk- och beroendevård. Projektets syfte är att stärka utförandet av evidensbaserat arbete samt att möjliggöra en tydligare ansvarsfördelning mellan kommun och landsting (Kunskap till praktik, 2013). Dock har införandet av de nationella riktlinjerna och EBP inte varit utan kritik.
Addiction Severity Index (ASI) är ett bedömningsinstrument inom missbruks- och
beroendevården som implementerades då socialtjänsten började arbeta mer evidensbaserat. ASI-Grund är en strukturerad metod som berör sju livsområden som är relevanta för att bedöma klientens behov av insatser. För att utvärdera, kontrollera och att se om det har skett en förändring i klientens liv och behov finns möjligheten att använda sig av ASI-Uppföljning. ASI är således viktigt för att utveckla den lokala kunskapen om klientgrupper och för att få förståelse över hur verksamheter svarar på detta behov (Abrahamsson & Tryggvesson, 2007;
Nyström m.fl., 2003). ASI kan därmed vara till stöd att kontinuerligt kunna dokumentera och genomföra enkla före- och eftermätningar för att utveckla verksamheten (Tengvald, 2008).
Implementeringen av ASI-användningen har varit problematisk, och den används ännu inte i den tänkta utsträckningen (Abrahamsson & Tryggvesson, 2009). Abrahamsson och
Tryggvesson (2007) förklarar att implementeringssvårigheter av bedömningsinstrumentet ASI kan ses utifrån flera aspekter. Dels att socialsekreteraren inte ser syftet, dels klientens ovilja, dels tidsbrist, dels för att ASI-kompetens är svår att behålla i kommuner med stor
personalomsättning och att verksamheten inte erhåller en samsyn i hur bedömningsinstrumentet skall användas.
Det är därmed intressant att se hur ASI-användningen ser ut i Jönköpings län och framförallt användningen av ASI-Uppföljning eftersom den är en viktig del i att kunna systematisk utveckla verksamheten. Studien vill undersöka i vilken utsträckning som
uppföljningsintervjuer genomförs och hur problembilden initialt ser ut för de klienter som genomgår en ASI-Uppföljning. Eftersom ASI-användningen påverkas av socialsekreterarens och verksamhetens förutsättningar är även de aspekterna intressanta att studera. För att kunna studera organisatoriska aspekter behövs förståelse om olika teoretiska utgångspunkter. Enligt Lipsky (1980, 2010) är socialsekreterare gräsrotsbyråkrater vilket innebär att de har en speciell ställning i den offentliga verksamheten. Socialtjänsten kan som organisation studeras utifrån nyinstitutionalismen som är en organisationsteori som tar hänsyn till värderingar och regler skapade utifrån social interaktion (Johansson, 2002).
1.1. Syfte och frågeställning
Enligt tidigare forskning är det tydligt att Addiction Severity Index inte används systematiskt eller i den omfattningen som Socialstyrelsen anser är idealiskt utifrån klient- och
verksamhetsperspektiv. Syftet med uppsatsen är att undersöka användningen av ASI i Jönköpings län, och därvid studera vilka faktorer som bidrar till om ASI-Uppföljning genomförs eller ej. Syftet kan brytas ned i följande frågeställningar:
1. Hur stor andel av ASI-Grund-intervjuerna följs upp med ASI-Uppföljning och hur har denna andel förändrats över tid?
2. Hur ser problembilden ut för klienter som genomgår en ASI-Uppföljning jämfört med dem som inte gör det?
3. Finns det skillnader mellan kommuner som har specialiserad missbrukshandläggning avseende användning av ”ASI-Uppföljning” jämfört med kommuner som inte
tillämpar funktionsuppdelad handläggning.?
4. Påverkar handläggarnas grundutbildning (socionom- och kandidatexamen) och fortbildning användningen av ASI-Uppföljning?
5. Hur påverkar organisationens struktur användningen av ASI-Uppföljning? Såsom ärendemängd per handläggare och personalomsättning.
2. Bakgrund
2.1 Lagstiftning
Beslut om vårdinsats i missbruks- och beroendehandläggning grundas i socialtjänstlagen (SFS 2001:453) 5: 9§, enligt vilken socialnämnden ansvarar för att klienten med missbruks- och beroendeproblem ”får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket”. Vidare framgår att “Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs”.
I socialtjänstlagen (SFS 2001:453) 3:3§ står också följande: “Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras”. Betydelsen av ordet kvalitet är svårdefinierat och bygger på flera olika aspekter. Det innebär bl.a. att socialtjänstens arbetsformer ska grunda sig i rättssäkerhet, brukarnas medinflytande, verksamhetens tillgänglighet, fungerande
arbetsledning, fungerande arbetsgrupp, och genomtänkt arbetsutförande med utvärderingar och uppföljningar. Utvärderingar och uppföljningar är av vikt för att se om klienten fått det stöd som anges i lagen, utreda vilka resultat som har uppnåtts, och utifrån det utveckla verksamhetens kvalitet (Lundgren & Thunved, 2013; Erman, 2005).
Vidare är systematisk dokumentation en viktig förutsättning för att kunna bedöma och utveckla kvaliteten på alla organisatoriska nivåer. Utvärderingar och kritisk reflektion av verksamheten är viktigt för att kunna skapa förståelse för behovet av, och initiativ till en ökad kvalitet (Lundgren & Thunved, 2013).
2.2 Evidensbaserad praktik
Socialtjänstens handläggare beslutar varje dag i ärenden som berör individers livssituation. Utredningarna och dokumentation skall under en lagstiftad tidsbegränsning leda till insatser som bidrar till en förbättrad livssituation. Evidensbaserad praktik (EBP) åsyftar delvis att socialtjänsten skall välja insatser som på kunskapsbaserad grund visats vara effektiva
(Jergeby & Sundell, 2008). Begreppet EBP är omdiskuterat, då det finns olika tolkningar om vad begreppet innebär, och då olika aktörer inte är överens om hur man arbetar på ett
evidensbaserat sätt (Bergmark m.fl., 2011).
Evidensbaserad praktik är besläktat med begreppet Evidensbaserad medicin (EBM) som utvecklades i Kanada på 1960-talet. Läkarnas praktik hade litat mer på medicinföretagens kunskap och sin egen erfarenhet än på vad vetenskapliga studier bevisade. Med EBM skulle kliniska beslut börja fattas utifrån forskningsresultat, läkarens bedömningsförmåga, patientens erfarenhet och autonomi (Oscarsson, 2009).
Socialt arbete har dock inte samma historia av forskning som det medicinska fältet.
Forskningstraditionen i socialt arbete har fokuserat mer på kvalitativa än kvantitativa metoder, vilket försvagat förutsättningarna för att basera insatserna på empiriskt grundad kunskap. Detta har i sin tur gjort att utövandet av socialt arbete har setts mer som åsiktsbaserad (Sundell, Soydan, Tengvald & Anttila, 2009).
I slutet på 1990-talet restes starka krav på att evidensbaserad praktik skulle tillämpas även inom socialt arbete (Bergmark m.fl., 2011). Såsom evidensbaserat arbete inom medicin handlar evidensbaserad praktik inom socialt arbete och socialtjänsten om att handläggarens bedömningar och beslut grunda sig på tre aspekter. Praktiken ska förlita sig på den aktuella vetenskapliga kunskapen om olika sociala problem och om olika interventioners effekt, förlita sig på klientens egen erfarenhet och vilja, samt förlita sig på socialarbetarens professionella bedömningsförmåga (Jergeby & Sundell, 2008).
Enligt Sackett, Richardson, Rosenberg och Haynes (2000) ursprungsidé ska evidensbaserad medicin dessutom grundas i ett kritiskt förhållningsätt, Critical appraisal. Det kritiska förhållningsättet gäller även för EBP och är en process i det vardagliga arbetet som bör ha följande innehåll:
1. Ställ undersökande och relevanta frågor om problem utifrån klientens information och andra faktorer.
2. Undersök vilken insats som har bäst evidens för de problem och behov som klienten har. 3. Granska kunskapsunderlaget med ett kritiskt förhållningssätt utifrån validitets- och reliabilitetsaspekt.
4. Tillämpa den evidensbaserade kunskapen i verkligheten genom lyhördhet för klientens vilja och förmåga.
5. Utvärdera och reflektera över de insatser som genomförts för att sedan förbättra tillämpningen vid ett annat tillfälle.
En ytterligare aspekt som betonas i EBP är att den lokala kunskapen på individ- och gruppnivå ständigt bör utvecklas. Tengvald (2008) diskuterar att utvärderingar och
uppföljningar är viktiga för att skapa en lokal kunskap om de insatser som genomförs, och för att kvalitetsmässigt kunna erbjuda och redogöra för insatser som klienten är i behov av. För att komma fram till vilka insatser klienten är i behov av, är ett omfattande bedömnings- och uppföljningsarbete betydelsefullt för att klargöra klientens situation. Systematiska
bedömningsinstrument är därför utvecklade för att utifrån tillförlitlig och validerad grund kunna erhålla kunskap om klientens situation. Systematiska bedömningsinstrument som Addiction Severity Index (ASI) kan därmed vara till stöd för att kontinuerligt kunna dokumentera och genomföra enkla före- och eftermätningar. Om verksamheten utför systematisk dokumentation skapas det underlag för kunskap om verksamhetens enskilda klienter och klientgrupper, och hur deras situation förändras över tid (ibid.).
2.2.1 Nationella riktlinjer
År 1999 fastställdes ett regeringsbeslut om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att skapa ett program för ett nationellt stöd för att kunskapsutveckla socialtjänsten. Det nationella stödet skulle skapa en struktur och en systematik över vetenskaplig kunskap så att de insatser och metoder socialtjänsten använder baserades på beprövad och vetenskapliga erfarenhet. Det fanns en avsaknad av forskningstradition och systematiska rutiner i socialt arbete för att granska och utveckla verksamheten, vilket gjorde att det fanns ytterst lite kunskap om insatsernas effekt och deras kvalitet. Med detta nationella stöd påvisades vikten av att vetenskaplig och erfarenhetsbaserad verksamhet behövs för att av etiska skäl ge klienter rättvisa förutsättningar till förändring. Socialstyrelsen påvisar också vikten av att
socialtjänstens arbete skall utföras av människor med bra utbildning och vara av god kvalitet med lyhördhet för klientens självbestämmande. Eftersom socialtjänsten delvis är politiskt styrd var det också viktigt att påvisa vad som är professionens ansvar och vad som är det politiska ansvaret, samt att säkerställa att klientens självbestämmanderätt och integritet kommer att beaktas (Socialstyrelsen, 2000).
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) presterade år 2001 en rapport som kom att bli en betydelsefull kunskapsöversikt över vilka metoder som visats vara verksamma för behandling av alkohol- och narkotikaproblem inom det medicinska fältet (SBU, 2001; Socialstyrelsen, 2007). SBUs rapport låg sedan till grund för Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården år 2007 som tar hänsyn till flera aktörer. Missbruks- och beroendevården i Sverige fick därmed ökade krav på att vila på en mer kunskapsbaserad grund. De nationella riktlinjerna skapades för att försöka utveckla en gemensam plattform för missbruks- och beroendevården i kommunernas socialtjänst och landstingens sjukvård, då olika traditioner och utförare under lång tid hade gett klienter olika förutsättningar till vård. Riktlinjerna vilade på kunskap om metoders validitet och reliabilitet, varmed tanken är att stärka förutsättningarna till att öka kvaliteten i socialtjänstens missbruk- och beroendevård. Dessutom var tanken att den systematiska kunskapsöversikten skulle möjliggöra likvärdiga förutsättningarna till god vård för människor med missbruk- och beroendeproblematik som är boende i olika kommuner (Socialstyrelsen, 2007).
2.2.2 Kritik mot EBP och Socialstyrelsens riktlinjer
Månsson (2000) kritiserar att EBP är direkt hämtat utifrån Evidensbaserad medicin (EBM) eftersom han anser att sjukvården och socialt arbete är två helt olika professioner. Han menar att socialt arbete utgår ifrån social interaktion och relationsbaserad kunskap, dvs att
klienternas problematik inte går att fånga i manualbaserade metoder och att socialt arbete i sig är svårmätbart. Ronnby, (2006, s.30) säger att ”evidensbaserade kunskap innebär en
fördumning av socialt arbete och ett feltänkande från början”. Det Ronnby menar med det är att socialt arbete är en konst och hantverk som är format utifrån generationer av socialarbetare och den har inte utvecklats ifrån den producerade vetenskapen från landets universitet. Vidare är han likt Månsson (2000) kritisk till att EBP kommer både ifrån en amerikansk och en
medicinsk kontext då han anser att det är bättre att socialt arbete formas utifrån “våra” kontextuella erfarenheter. Eftersom EBP i socialt arbete kommer från riktlinjer och
bestämmelser utarbetande av Socialstyrelsen hindras socialarbetarens användning av den egna kunskapen. Ronnby (2006) uttrycker tankar om att evidensbaserad praktik implementeras främst för att Socialstyrelsen vill minimera fältets omkostnader och inte för klientens bästa.
Oscarsson (2006a) diskuterar att den kritik som finns mot den evidensbaserade praktiken utgår ifrån en “perverterad” syn på evidensbaserad medicin (EBM). Synen är perverterad då det finns föreställningar om att EBM enbart grundar sig i RCT-studier och bortser från
brukarnas och professionens erfarenhet. Det bidrar till en rädsla om att evidensbaserad praktik i socialt arbete också kommer att fokusera på extern kunskap. Enligt Oscarsson har
grundtanken inom dessa fält många likheter, men att EBP behöver utveckla en öppnare syn på forskning. Oscarsson framhåller vikten av att vetenskaplig kunskap inte endast behöver produceras utifrån randomiserade kontrollstudier då den metoden inte tar hänsyn till kontextberoende kunskap samt klienternas olika förutsättningar. Eftersom EBM/EBP
grundtanke är att öka människors livskvalitet och inte fokusera på förvaltningschefens budget menar Oscarsson (2006b) till skillnad från Ronnby (2006) att omkostnaderna snarare riskerar att öka. Vidare menar Oscarsson (2006b) att en evidensbaserad praktik i socialt arbete ökar förutsättningarna till en mer rättssäker styrd behandling för klientens bästa.
Bergmark m.fl. (2011) betonar istället svårigheten i implementeringen av EBP. Bermark m.fl. diskuterar den professionellas möjligheter att arbeta kritiskt utifrån riktlinjer som orealistiska förväntningar i det praktiska sociala arbetet. Riktlinjer om interventioner som utvecklas utifrån evidensbaserat tankesätt riskeras att inte följas då professionella istället tenderar till att följa vad andra auktoriteter gör, eller att de gör som de alltid har gjort. Gambrill (2007) ställer sigkritisk till användningen av EBP då socialarbetarna har benägenhet till att okritisk
använda metoder och insatser. Utförs socialt arbete instrumentellt och okritiskt riskeras användningen av de metoderna inte bidra till ett positiv förändringsarbete. EBP förutsätter att varje professionell utvecklar sin kritiska bedömningsförmåga, dvs critical appraisal.
Utifrån flera aspekter ställer sig Bergmark, Bergmark och Lundström (2011) kritiska mot de av Socialstyrelsen presenterade riktlinjerna. Exempelvis är det komplicerat att finna
referenserna till de vetenskapliga stöd som riktlinjerna skall grunda sig på vilket gör det svårt för socialarbetare att upprätthålla ett kritiskt förhållningsätt mot dessa riktlinjer. Vidare diskuterar Bergmark (2007) att Socialstyrelsens riktlinjer är ospecificerade och kan bidra till svårigheter i hur de i praktiken skall tolkas. Ett exempel på detta är att de rekommenderade psykosociala interventionerna för alkoholproblem är nästan desamma som för
narkotikaproblem, då det endast finns tre ytterligare interventioner för narkotikaproblem. Vidare tar Bergmark (ibid.) upp att det inte finns specificerat vilka interventioner är
verksamma för olika alkoholproblem, vilket gör det svårt för praktiker att välja mellan olika insatser.
Bergmark m.fl. (2011) diskuterar att det är vanligt i Sverige att verksamheter uttrycker att deras arbetssätt är evidensbaserat, dock betyder inte det att personalen ser EBP som en professionell process med systematiska utvärderingar. Det kan således endast betyda att de använder sig av interventioner som är vetenskaplig prövade. Något som framhålls i den evidensbaserade praktiken är värdet av klientens självbestämmanderätt. Men i små kommuner med begränsade resurser finns få insatser, och kommuner där det finns strikta ramavtal med vissa utförare har begränsat klientens självbestämmanderätt till vissa insatser (ibid.).
Huvudsyftet med EBP är att finna bästa möjliga lösningar för klientens problem. Men utifrån olika aspekter är EBP i socialt arbete inte helt oproblematisk då det exempelvis saknas effektstudier för många metoder. Bristen på effektstudier innebär inte nödvändigtvis att metoderna är dåliga för klienten, utan enbart att kunskap saknas om deras effekt. Dock är utgångsläget för EBP att metoder som inte är prövade vetenskapligt kan vara sämre för klienten och i värsta fall skadligt. Ett kritiskt förhållningssätt för professionen fordrar därför effektstudier, som på längre sikt förväntas utveckla och förbättra socialt arbete i Sverige inom ramen för EBP (Jergeby & Sundell, 2008; Bergmark m.fl., 2011).
Evidensen som utvecklas kring insatser bygger på tydliga problemdefinitioner hos klienter, men de klienter som kommer till socialtjänsten har sällan ett enda problem utan ofta en flerdimensionell problembild. Därför blir det ofta svårt att försöka matcha klientens problem med evidensbaserade insatser (Jergeby & Sundell, 2008). Vidare tar de upp oro bland kritiker om att det finnas en risk med att kravet på evidensbaserade insatser hämmar utvecklingen kring nya metoder samt minskar den professionellas frihet att använda sin erfarenhetsbaserade bedömningsförmåga. Dock framhåller de att den professionellas erfarenhet är en del i ett evidensbaserat tankesätt.
2.2.3 SKLs arbete för implementering
Det praktiska implementerandet av EBP har skett på ett annorlunda sätt i Sverige jämfört med än i andra länder. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har från år 2008 fått i uppdrag från regeringen att stödja utvecklingen i missbruk- och beroendevården. Uppdraget ledde till projektet Kunskap till praktik - Utveckling av Missbruk- och beroendevård. Kunskap till praktik skulle skapa förutsättningar för kommuner och landsting att utföra ett evidensbaserat arbete på långsikt. En viktig del i SKLs uppdrag var att arbeta fram regionala
överenskommelser om hur behandling, vård och stöd skall drivas i länet utifrån
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruk- och beroendevård. Vidare möjliggörs en tydligare ansvarsfördelning mellan socialtjänsten, primärvården, psykiatrin och
beroendevården (Kunskap till praktik, 2013).
Stödet till kommuner och landsting innebär finansiering av processledare som främjar och stödjer utvecklingsarbete, utbildningar av metoder och verktyg för att främja
brukarmedverkandet. Vidare erhålls stöd i att implementera metoder och arbetssätt för att utvärdera och följa upp missbruk- och beroendevårdens insatser, finansiering av utbildare som
kan utbilda personal till användning av kunskapsbaserade metoder och standardiserade bedömningsinstrument, och fördjupningskurser inom olika ämnesområden (Kunskap till praktik, 2013).
Kravet på EBP i socialt arbete har mer kommit ifrån högre instanser som arbetat med att sprida det neråt i organisationen och utövarna, ett så kallat “top-down perspektiv” (Bergmark, Bergmark & Lundström, 2012). Fördelarna med att EBP introduceras genom byråkratiska instanser är en större tillgång till resurser och att det är lättare att få akademiker att forska inom socialt arbete, och på så sätt öka kunskapen för att kunna arbeta mer evidensbaserat. Problemet med en “top-down” implementering av EBP, som har stor fokus på det
akademiska, är att utövarnas expertis lämnas utanför och att det finns en risk att det skapar ett hinder mellan den akademiska forskningen och utövarna av metoder. På längre sikt kan detta göra att utövarna återigen tar avstånd från EBP (Williams & Sherr, 2013).
Ett alternativ till en top-down modell för EBP är att utveckla en kunskapsproducerande förvaltning, t.ex. genom individualiserad vårdplanering grundad på strukturerad utredning av vårdbehoven, samt kontinuerlig uppföljning av utfallen och av brukarnas upplevelser. Genom sammanställningar på gruppnivå av sådana uppföljningar kan förvaltningarna bidra till kunskapsutvecklingen (Bergmark, Bergmark & Lundstrom, 2012).
2.3 ASI – Addiction Severity Index
Addiction Severity Index (ASI) är ett bedömningsinstrument som utförs genom strukturerade intervjuer. Den används för att kartlägga hjälpbehovet hos individer med alkohol- och
narkotikarelaterade problem. ASI används i många kommuner, landsting och
kriminalvårdsanstalter i Sverige (Nyström, Sallmén & Öberg, 2005). Informationen som insamlas igenom ASI-intervjuerna är relevant både för människorna som skall fatta beslut, för verksamheten och klienterna själva. Professionella har genom intervjun stöd för att bedöma vilken insats individen är i behov utav, och genom att en strukturerad intervju genomförs minskar risken för att missa relevanta livsområden (Nyström m.fl., 2005).
Intervjufrågorna är strukturerade vilket innebär att alla frågorna ställs lika oavsett vem det är som intervjuar (Nyström m.fl., 2003). Nyström, m.fl. (2005) uppger att ASI-instrumentet uppfyller vetenskapliga krav på reliabilitet och validitet.Verksamheter som utför ASI-
intervjuer kontinuerligt och matar in dessa i aktuell databas möjliggör för senare systematiska utvärderingar, då större tillgång till data ger mer precisa analyser (Nyström m.fl., 2003).
ASI-instrumentets användningsområde kan sammanfattas i följande punkter:
• På ett strukturerat sätt bedöma klientens hjälpbehov. • Utvärdera insatsen utifrån klientens perspektiv.
När ASI började användas i den svenska kontexten uppkom kritik över metodens rigida struktur. En del kritiker menar att det inte går att erhålla full förståelse för klientens situation via regelrätta frågor och svarsalternativ. Klientens behov och situation är komplex och med strukturerande frågor riskerar den professionella att missa relevant kunskap och information. Vidare påpekas det att de strukturerade metoderna kan negativt påverka den professionellas möjlighet till att ge klienten ett bra bemötande (Nyström m.fl., 2005). Dock menar Nyström m.fl. (2005) att det inte finns någon metod som ger oss tillräcklig kunskap, däremot kan de olika metoderna och förhållningsätten komplettera varandra för att förstå klientens unika situation. Dessutom påvisar Engström (2005) i sin studie att klienter generellt inte upplever dåligt bemötande vid användning av ASI.
ASIs skapare McLellan m.fl. (2006) påpekar att ASI-instrumentet har används i 25 år i en amerikansk kontext och det faktum att den används fortfarande idag måste betyda att det har värde som bedömningsinstrument. ASI-instrumentets långvariga användning kan förklaras av dess funktion i att kartlägga och identifiera problem inom sju livsområden, vilket har varit och är en av förutsättningarna till att genomföra bra behandlingsplaneringar (McLellan m.fl., 2006). Något som ökar ASI-instrumentets användningsbarhet är att det numera går att skriva ut en inmatad intervju som en beskrivande rapport, vilken kan användas i utredningar och är mer kompatibel med traditionell dokumentation (Tengvald m.fl., 2004). Vidare har ASI-instrumentets fria tillgänglighet möjliggjort användning och utveckling i den aktuella kontexten. Därmed har instrumentet validitet och reliabilitet ständigt förbättras (McLellan m.fl., 2006).
2.3.1 ASI-Grund och ASI-Uppföljning
ASI-instrumentet kan användas på olika sätt, dels som grundintervju, dvs första vårdplaneringsinstrument för att kartlägga behoven inför insatser, dels som
uppföljningsinstrument för att mäta förändring sedan den tidigare kartläggningen. Det har därför modifierats till två något olika versioner för grundintervju respektive för
uppföljningsintervju, ofta benämnda ASI-Grund respektive ASI-Uppföljning. Grundintervjun innehåller 180 frågor inom olika livsområden: Fysisk hälsa, arbete/försörjning, alkohol- och drogproblem, rättsliga problem, familj/umgänge, och psykisk hälsa. Ytterligare ett område som finns i grundintervjun är förekomst av alkohol- och drogproblem samt problem med psykisk hälsa i släkten, dvs hereditet. Utifrån grundintervjun kan handläggaren få stöd att utföra bedömningar och fatta beslut om vilken insatser klienten är i behov av (Nyström, m.fl., 2005).
När klienten har tagit del av en insats kan en uppföljningsintervju genomföras för att utvärdera den valda insatsen och för att utforska klientens eventuella fortsatta hjälpbehov. Uppföljningsintervjuns 150 frågor baseras på samma sju livsområden som grundintervjun använder sig av, vilket möjliggör utvärderingar och jämförelser. Uppföljningsintervjun kan utföras när insatsen pågår eller är avslutad (Nyström, m.fl., 2005). I ASI-manualen
och sedan efter ytterligare en sex-månaders-period (Nyström, Zingmark, & Jäderland, 2009). Detta möjliggör kunskapsuppbyggnad till de professionella och deras verksamhet om
insatsernas effekt och ger underlag för reflektion och för att utveckla verksamheten (Nyström, m.fl., 2005).
2.3.2 Skattningar i ASI
ASI-Grund och ASI-Uppföljning använder sig av samma system för att skatta klientens hjälpbehov och problemnivå inom alla sju livsområdena, och innehåller flera relevanta mått. Den intervjuade skattar dels hur oroad och besvärad han/hon är av ett visst problemområde, dels i vilken mån han/hon önskar hjälp att hantera detta problem. Man kan se den första som klientens egen problemskattning, och den andra som motivationen att ta del av insatser för att hantera detta. Den andra formen är intervjuarskattningen, vilket är den professionellas
bedömning av klientens hjälpbehov. Den senare görs på ett sådant sätt att klientens egen skattning av sin problemnivå vägs in (Nyström, Zingmark, & Jäderland, 2009). Kritiken som finns mot intervjuarskattningarna grundas sig i den bristande i reliabilitet och validitet som uppstår när uppföljningsintervju sker via telefon eller när intervjuaren saknar lämplig utbildning (Armelius & Armelius, 2011b).
Utöver dessa finns även möjlighet att använda en s.k. composit-skattning (Composite Scores, CS), som är ett matematiskt beräknat index för respektive problemområde, med viktning av olika delfrågor. Jansson (2001) menar dock att CS har stora brister i konstruktionen då måtten är konstruerade på ett sådant sätt att ordinaldata behandlas som om det vore på kvot- eller intervallskalenivå. Det förekommer också logaritmer, matematiska formler, som ger oönskade effekter och medför att vissa variabler kan få en oavsiktligt stark viktning. Vidare så menar Jansson (2001) att det finns problem i hur CS tillämpas, då frågor som inte är relevanta för vissa klienter ändå kan få stor betydelse för måttets utfall. Det mest allvarliga är dock att CS för området Narkotikaanvändning är okänslig för användning av mindre mängder narkotika, likaså för förändring i användandet.
Mäkelä (2004) kom fram till att CS för fysisk hälsa, alkoholproblem och psykiska hälsa hade hög intern konsistens medan CS för narkotikaproblem, familj och relationer, legala problem och arbete/försörjning hade låg intern konsistens. Samma studie kom fram till att det råder inkonsistens mellan CS och klient- och intervjuarskattningar. På grund av denna inkonsistens ansåg Mäkelä att klient- och intervjuarskattningar var olämpliga att använda för vidare forskning. Armelius och Armelius (2011b) fann dock i det svenska materialet högre korrelation mellan intervjuarskattningarna och CS. Enligt Nyström m.fl. (2010) har intervjuarskattningar, klientskattningar och CS överlag hög reliabilitet.
2.4 Teoretiska utgångspunkter
2.4.1 Gräsrotsbyråkrati
Termen gräsrotsbyråkrati kommer från det amerikanska street-level bureaucracy, en benämning som introducerades 1969 av Michael Lipsky. Sedan dess har Lipskys teori utvecklats och använts för att förklara gräsrotsbyråkratens speciella arbetsförhållanden inom den offentliga sektorn. Lipskys (2010) definition av en gräsrotsbyråkrat är en offentligt anställd tjänsteman som har direktkontakt med medborgarna och har stor handlingsfrihet i hur denne utför sina arbetsuppgifter. Således kan många olika yrkesgrupper inom det offentliga ses som gräsrotsbyråkrater, t.ex. poliser, lärare, busschaufförer, socialsekreterare mm (ibid.). De gräsrotsbyråkrater som är viktig för denna studie är socialsekreterarna eftersom det är de som använder sig av ASI tillsammans med klienterna och som har till uppgift att utreda och genomföra vårdplanering.
En utgångspunkt för gräsrotsbyråkrater är att de befinner sig i ett lägre skikt i organisationer och utsätts för krav både från medborgarna som vill ha sina behov tillgodosedda, samt sina överordnade, som är högre upp i organisationen, som vill se resultat samt att de formella reglerna följs. Gräsrotsbyråkraterna är unika eftersom de arbetar med klienterna samtidigt som de som innehar kunskap om sin egen organisation och får på så sätt förstahands-insyn i båda världarna och förväntas fatta beslut utifrån detta (ibid.). Vidare så ställs det, både från organisationen och medborgarna, krav på dem att de skall behandla alla sina klienter lika.
Kravet på likabehandling är en svårighet i gräsrotsbyråkraters arbete. Samtidigt som det finns krav på likabehandling så finns det förväntningar att gräsrotsbyråkrater ska vara flexibla och hjälpsamma (ibid.). Ofta är det först när gräsrotsbyråkrater går utanför regler och policy för att hjälpa sina klienter som medborgarna tror att de kan bli behandlade som individer (ibid.). Det svåra för yrken inom gräsrotsbyråkratier är att hitta en balans mellan att följa
organisationers policy och regler och att vara så pass flexibla att medborgarna känner att de blir behandlade som individer (ibid.). En annan viktigt aspekt angående gräsrotsbyråkrater enligt Lipsky är att de skapar policy på så sätt att deras handlingar blir policy. Med det menas i förstahand att man ser till hur organisationen redan agerar och sedan skapar policy utifrån det så att handlingarna blir acceptabla. Dock kan de endast göra det inom kontexten av den policystruktur som de är en del av (ibid.). Gräsrotsbyråkraternas förmåga att skapa policy är således begränsad till deras egen organisation.
I sin doktorsavhandling använder sig Johansson (2007) av Lipskys teori; dock menar han att gräsrotsbyråkraternas handlingsfrihet är begränsad. Enligt Johansson måste gräsrotsbyråkrater ha den sortens handlingsfrihet som möjliggör egna bedömningar angående arbetsinsatsens utformning och möjlighet att ta ställning till, samt vid behov ifrågasätta och omdefiniera klientens krav och problemformulering. Socialsekreterare kan bedömas ha den sortens handlingsfrihet.
Vidare förklarar Johansson (2007) hur organisationer ställer krav på att gräsrotsbyråkrater omvandlar och kategoriserar de medborgare som söker hjälp till klienter, eftersom en organisation inte kan ta sig an individens alla problem. Enligt Johansson (2007) är fem punkter viktiga för att beskriva förutsättningarna för klientrelationen: hur specialiserad verksamheten är, hur bunden socialsekreteraren är av regler, tid per ärende, avståndet mellan klient och gräsrotbyråkrat samt i vems intresse mötet sker.
Användandet av bedömningsinstrumentet ASI kan ses som ett led i denna omvandling. Socialsekreterarna spelar en viktig roll för hur ASI används och därför är det viktigt att tänka på deras svårigheter i yrkesutövningen och den dubbla rollen de har i sina organisationer. En mer angelägen aspekt är möjligtvis betoningen på hur stor deras handlingsfrihet egentligen är och hur den kan påverka användandet.
ASI-instrumentet är dessutom en viktig del i dokumentationen då den är strukturerad och på sätt minskar risken att missa relevant information om klientens hjälpbehov. Detta ökar förutsättningar till en större rättssäkerhet i handläggarens utredningsförfarande. ASI är viktigt för att handläggaren skall kunna erhålla relevant kunskap för att kunna genomföra en
övergripande utredning där klientens individuella hjälpbehov kartläggs. Detta kan leda till att handläggarna och klienterna tillsammans kan komma fram till ett beslut av insatser efter klientens behov.
2.4.2 Organisationsteori
Socialtjänsten är en människovårdande organisation (human service organization, HSO), vilket innebär det förekommer starkt fokus på moral och värderingar medan det finns många oklarheter och en stor oförutsägbarhet som leder till osäkerhet om målen och hur de skall nås. Viktigast är dock relationen mellan personal och klienter, vilket ofta bedöms vara det främsta verktyget för en lyckad insats (Alexandersson, 2006). Dessa förutsättningar och villkor gör att socialtjänsten skiljer sig från andra byråkratiska organisationer och det medför svårigheter att använda sig av traditionella organisationsteorier (Abrahamson & Tryggvesson, 2007). För att bättre förstå varför dessa krav på evidensbaserad kunskap togs fram, och vilka eventuella organisatoriska förutsättningar eller hinder det finns för implementeringen av ASI, kan man använda sig av nyinstitutionell organisationsteori som stomme att formulera
frågeställningarna kring (ibid.).
Nyinstitutionalismen är fortfarande i sin linda och är mer en skolbildning att bygga vidare på än en enhetlig teori (Johansson, 2006). Den tidiga utvecklingen skedde i USA på 1970-talet som en reaktion på den redan etablerade synen av organisationer som rationellt målinriktade, aktiva och anpassningsbara sociala strukturer (Johansson, 2006). Enligt det synsättet var organisationer låsta i hur de kunde agera mot sin omgivning, då de agerade strategiskt och målinriktat mot omgivningen för att vara så effektiva som möjligt.Men enligt
nyinstitutionalismen är institutioner sociala konstruktioner, något som skapas och kontinuerligt återskapas av människor (Johansson, 2002). Vidare kan, enligt
nyinstitutionalismen, en institution i de fall då aspekterna identitet, hierarki och rationalitet identifieras betraktas som en organisation (Alexandersson, 2006). Dessa tre aspekter kan hittas hos socialtjänsten då den är självständig och har kontroll över sina resurser, är
hierarkiskt uppbyggd och det finns en idé om målen och hur man ska nå dem, vilket tyder på rationalitet (Johansson, 2002).
Nyinstitutionalismen kom till Sverige på 90-talet och tillämpades först av forskare inom företagsekonomi för att sedan börja användas inom socialt arbete. De amerikanska forskarna inriktar sig mer på homogenitet, stabilitet och effekter, medan i Sverige är forskarna mer intresserade av variation, förändring och processerna i organisationer (Johansson, 2006).
Institutionella faktorer och omgivningens påverkan hamnar i centrum för att förklara
organisationers agerande, både inom organisationen och utåt. Detta ändrade perspektiv på hur organisationer reagerar på omgivningen, kognitiva beteenden och aktörers handlingar ses som det viktigaste bidraget från nyinstitutionalismen till organisationsteorin (Blom, 2006). Fokus skiftades från mikro- till makronivåer, där aktören och inte individens medvetande blir viktigt i sammanhanget (DiMaggio & Powell, 1991). Detta överensstämmer med Ahrnes (1994) tankar om att organisationen inte upprätthålls av varje enskild individ utan bildas av individerna gemensamt och vars handlande styrs av mer eller mindre outtalade regler och principer. Deras sammantagna handlingar formar organisationen (Ahrne, 1994). Detta kan leda till att det uppstår skillnader mellan de uppsatta målen och det praktiska arbetet i en verksamhet. Enligt nyinstitutionalismen beror detta på att handlandet är inlärt, oreflekterat och bygger på rutiner och mänskliga beteenden som tas för givna (Alexandersson, 2006).
Legitimitet och trovärdighet är viktigt för människovårdande organisationer, således för olika verksamheter inom socialtjänsten, för att de ska kunna säkra sin överlevnad och få ett
handlingsutrymme (Ineland, 2006). Ett sätt att få legitimitet och trovärdighet är genom att anpassa sin organisation till de förväntningar som ligger på organisationen (Johansson, 2002). Detta sker från två håll. Den tekniska aspekten är när man börjar använda sig av metoder eller rutiner som redan är etablerade inom verksamhetsområdet. Anpassningen kan också ske på så sätt att den samhälleliga synen på hur verksamheten ska vara och handla påverkar den
fortsatta utvecklingen. Denna strävan att anpassa sig till omgivningens förväntningar kallas för institutionell isomorfism. Begreppet används av DiMaggio och Powell (1991) för att förklara hur det kommer sig att organisationer tenderar att likna varandra inom ett organisatoriskt fält.
Organisatoriskt fält är ett annat centralt begrepp inom nyinstitutionalismen. Ett organisatoriskt fält kan ses som grupperingar av organisationer med liknande syfte och som definierar sin verksamhet på ett liknande sätt. Därför utvecklas sådana organisationer liknande normer och principer om vad som är bra eller dåligt (Johansson, 2002). Dessa fält ses dock inte som någonting objektivt utan som sociala konstruktioner utan tydliga gränser. Inom
nyinstitutionalismen är de kognitiva faktorerna, föreskrifter och regler viktiga för att förklara organisationers strukturella uppbyggnad och omgivningens förväntningar på organisationerna
(Johansson, 2002). Men det beror också till en viss del på de individer, eller professionella, som tack vare en gemensam utbildning eller värderingar gör att organisationen formas (Alexandersson, 2006).
Dock är socialtjänsten bara en del i fältet, vidare ingår exempelvis länsstyrelser,
kommunförbund, Socialstyrelsen och alla dessa påverkar varandra (Alexandersson, 2006). Johansson (2006) påpekar dock att fältdefinitionerna är föränderliga och att på samma sätt som gränserna ändras och flyttas kan äldre fält upplösas och nya uppstå. Samtidigt finns det lagar och föreskrifter som styr ens handlingsutrymme. Det finns också förväntningar från samhällets sida på vad det är som socialtjänsten ska tillhandahålla vilket i sin tur påverkar socialtjänstens utveckling (Johansson, 2006 ). Vidare är administrativa rutiner, regler och praxis inom en organisation sammankopplade med det organisatoriska fältet där tankar, idéer, normer och värderingar påverkar och i sin tur blir påverkade av varandra (Alexandersson, 2006).
Abrahamsson (2009) sammanfattar nyinstitutionalismens användning som ett verktyg för att analysera organisationer, såsom socialtjänsten. Skolbildningen tar upp varför det uppstår skillnader mellan officiella mål och praktisk verksamhet. Vidare pekar den på de skilda förutsättningarna för styrning genom aktörernas varierade handlingsutrymme. Användningen av ASI-intervjun är inte enbart beroende av individfaktorer utan också av organisationsfaktorer som individerna agerar utifrån. För att kunna bygga vidare på
frågeställningarna om strukturella faktorer och hur de påverkar ASI-Uppföljning behöver man förstå organisationens påverkan på implementeringen och användningen av ASI-intervjun. Således är organisationsteori viktigt för att identifiera organisationsfaktorer såsom
personalomsättning, funktionsuppdelning, ärendemängd och utbildning m.m, och se hur dessa sedan kan påverka genomförande av uppföljningsintervjun.
2.5 Aktuell forskning med stöd av ASI
Enligt Abrahamsson och Tryggvesson (2007) är Socialstyrelsens idealanvändningav bedömningsinstrumentet sällan verklighet i Sveriges kommuner. Abrahamsson och Tryggvesson (2007) har studerat hur ASI-instrumentet används i Jönköpings län och Gävleborgs län. Bland enhetschefer och personal finns det en förståelse för fördelarna med uppföljningsintervjuer, men i praktiken genomförs inte ASI i den utsträckningen som verksamhetens mål beskriver. Enligt intervjuer med handläggare och chefer kan det finnas flera anledningar till att ASI-Uppföljning inte har implementerats i den utsträckningen som kommunen har som mål. Det kan till exempel vara ett motstånd och osäkerhet ifrån personal, personalen saknar ASI-utbildning, men det kan även bero på organisatoriska problem (ibid.). Studiens avslutande diskussion påpekar behovet av omstruktureringar på socialtjänstens arbetssätt för att kommuner skall kunna göra uppföljningar och därmed utvärdera insatser på individ- och verksamhetsnivå. Abrahamsson och Tryggvessons (2007) skriver att
och politiska förklaringar, vilket kan vara en bidragen faktor till implementeringssvårigheter av kunskapsbaserade metoder.
Enligt Abrahamsson och Tryggvesson (2009) är det 50 procent av kommunerna som använder sig av ASI-Grund och 37 procent av ASI-Uppföljning, dock är det känt att även i dessa används ASI-intervjun långt ifrån på alla klienter som är aktuella i verksamheten (Abrahamsson & Tryggvesson, 2007). Studierna påvisar att det finns implementeringshinder vid användning av ASI. Dessa förklaras och sammanfattas utifrån följande punkter:
• Många handläggare ser inte syftet med användningen av ASI-intervjun då den
exempelvis inte förväntas ge ny information, eller påverka handläggarens bedömning för val av intervention.
• Enligt handläggare är klienterna inte alltid mottagliga till att göra en intervju. • Bristen på tid.
• ASI-kompetensen blir svår att behålla i kommuner med stor personalomsättning och i
kommuner med begränsad klientgrupp då personalen inte får chans att använda ASI-intervjun regelbundet.
• Bristen på organisatorisk samsyn över hur bedömningsinstrumentet skall användas
(Abrahamsson & Tryggvesson, 2009).
Wicks (2004) bekräftar att svårigheter i implementeringsprocessen av ASI beror delvis på personalens motstånd. Personalens motstånd kan grunda sig i pressade arbetsförhållanden, osäkerhet om användningen av ASI verkligen hjälper eller om det är en tillfällig reformering av metodanvändning. Ändå menar Wicks att ASI är en bra metod som överbryggar
forskningsvärlden till den praktiska handläggningen. En långsam implementering och kontinuerlig utbildning i alla personalled är en förutsättning för att ASI skall användas på ett fördelaktigt sätt, eftersom utbildning och reflektion är viktigt för förståelse av
ASI-instrumentets syfte. Tengvald m.fl. (2004) påpekar att mindre verksamheter har det speciellt svårt eftersom de påverkas mer av personalomsättning och att det finns mindre tid att lära och implementera nya tillvägagångsätt, vilket kan förklaras med att de verksamheterna tillhör mindre kommuner som inte har resurser att investera på specialiseringar inom olika metoder och förfaranden. En annan viktig aspekt för användningen och implementeringen av ASI-instrumentet enligt Tengvald m.fl. är konkurrensen med andra instrument.
Alexandersson (2006) diskuterar att orsakerna till att uppföljningsintervjuer sker i en
förhållandevis begränsade utsträckning kan bero på socialsekreterarens föreställning om att de redan vet allting om klienten. Socialsekreteraren anser att tillräcklig information tillges från kollegor, rykten och personlig kontakt. Vidare kan det generellt låga intresse från hela organisationen bidra till att uppföljningar blir lågt prioriterat.
Armelius och Armelius (2011a) genomförde en omfattande studie över ASI-användningen i Sveriges kommuner. Studien bygger på 14 000 grundintervjuer och 3000
uppföljningsintervjuer vid 50 olika verksamheter i missbruks- och beroendevården. Av de klienter som genomgick grundintervjuer återintervjuades sedan 21 procent. Detta var
oberoende av kön. Genomförda uppföljningsintervjuer enligt bostadsort är följande: liten ort 24 procent; mellanstor ort 23 procent, och storstad 20 procent. Av utlandsfödda klienter genomför 31 procent en uppföljningsintervju i jämförelse med 21 procent av svenskfödda klienter. Armelius och Armelius (2011a) anger att den signifikanta skillnaden som finns i studien påvisar att klienter med en mer omfattande problembild genomför oftare en uppföljningsintervju, förutom de klienter som har kriminell problembild. Vidare förklaras även att de med psykisk störning tenderar till att genomgå en uppföljningsintervju i något mindre utsträckning.
3. Material och metod
Denna studie är explorativ. För att få svar på frågeställningarna om användningen av ASI behövdes omfattande data ifrån ASI-intervjuer för att möjliggöra statistiska
sambandsanalyser. För att få svar på frågeställningarna om de strukturella förhållandena designades en enkät för att få fram organisatoriska variabler. Båda variabelgrupperna – individfaktorer respektive organisationsfaktorer – analyseras i relation till andelen ASIs uppföljningsintervjuer, var för sig.
3.1 Datainsamling
3.1.1 ASI
Det finns dataprogram som är till stöd för verksamheter att bearbeta och lagra all ASI-data. Genom intervjuar- och klientskattningarna kan man via dataprogrammen sammanställa klientens problembild. Dataprogrammets sammanställningar är således viktigt för kunna utföra utvärderingar och uppföljningar på individ- och gruppnivå. Exempelvis kan en databas även möjliggöra jämförelser emellan kommuner (Engström, 2005).
För att få tillgång till ASI-data kontaktades FoUrum i Jönköping. Enligt avtal mellan
Jönköpings län och FoUrum finns det bestämmelser som innefattar att ASI-data kan användas till utveckling och forskning. FoU-ledaren för missbruk på FoUrum i Jönköpings län
kontaktade 11 av 13 kommuner som använder sig av ASI-Net, dvs alla kommuner utom Aneby och Gislaved, för att förklara examensarbetes syfte samt önskan om att få tillgång till deras ASI-material. Samtycke erhölls från alla kommuner om att få tillgång till
avidentifierade ASI-data. Se bilaga 1 för samtycke. FoU-ledaren på FoUrum i Jönköping kontaktade sedan ansvarig för ASI-Net, dvs den databas där ASI-data är arkiverad. Ansvarig person för ASI-Net förmedlade sedan avidenitifierad fil med insamlade ASI-data.
ASI-data som inhämtades kommer att ligga till grund för mått som kan användas i kommande analyser. För att underlätta bearbetningen av ASI-data, och även utifrån etiska aspekter, valdes några få mer allmänna bakgrundsfrågor samt de sammanfattande intervjuar- och klientskattningarna som variabler för analysen. I databasen hade, på vår begäran, ASI-Grund och ASI-Uppföljning i samma ärende sammankopplats, vilket möjliggör analys av
bakgrundsfaktorer som skiljer mellan dem som följts upp och dem som ej följts upp. Genom att jämföra de ärenden som endast genomfört ASI-Grund med dem där både ASI-Grund och ASI-Uppföljning har genomförts blir det möjligt att se om specifika faktorer i klientens problembild tycks bidra till genomförande av ASI-Uppföljning.
3.1.2 Enkät
Organisatoriska faktorer finns inte med i ASI. En separat enkät utformades (Se bilaga 2) för att få svar om organisatoriska förutsättningar utifrån strukturella faktorer påverkar
användningen av ASI-intervjun, till exempel ärendemängd eller om handläggningen är funktionsuppdelad eller ej. Andra frågor rör handläggarnas utbildning, år i yrket, och personalomsättning. Som ett komplement till enkätdata hämtades befolkningsstatistik för 2012 från Statistiska centralbyrån (SCB, 2012). Enkäten är semistrukturerad vilket möjliggör en kvalitativ analys men främst kvantitativa jämförande analyser. När enkäten konstruerades användes flera inspirationskällor. Främst utgick konstruktion ifrån aktuell frågeställning och tidigare forskning. Vidare inspirerades enkäten av ett examensarbete där Ardesjö, Lazarevic och Sjögren (2008) skrev om användningen av bedömningsinstrument inom missbruk- och beroendevården.
För distribution av enkätfrågorna användes webbenkäter. Det hade varit önskvärt att få enkätuppgifter direkt från handläggarna som genomför intervjuerna, men på grund av
examensarbetets begränsade tid hade det medfört alltför stora problem att få in data från dem. Istället beslutades att enbart vända sig till dem som har det övergripande ansvaret för
verksamheten, cheferna för Individ- och Familjeomsorgen (IFO).
I förarbetet med att få dessas medverkan samarbetade vi med FoUrum, FoU-ledaren Cecilia Strandlund, som har en etablerad kontakt med alla chefer inom missbruksvården i
kommunerna i Jönköpings län och som skicka ut följebrev och webbenkät, som alltså i första hand riktades till IFO-cheferna för förvaltningen ifråga, men som också kunde besvaras av annan som IFO-chefen delegerade uppdraget till.
Det har inte alltid varit lätt för respondenterna att omedelbart svara på enkäten, och en hel del påminnelser har behövts. Det har också varit nödvändigt att acceptera att det kan vara svårt att få fram exakta svar i frågan om ärendemängd (Bilaga 2, Fråga 4), och därför har accepterats om respondenternas kunde ange ett ungefärligt värde.
3.3 Population: urval och bortfall
Intervjupopulationen utgår från de ASI-data som finns arkiverade i ASI-Net i Jönköpings län. I Jönköpings län gäller att 11 av 13 kommuner använder sig av ASI-Net, dvs alla kommuner utom Aneby och Gislaved. Eftersom examensarbetets frågeställningar handlar om huruvida en uppföljning utförs och hur klientens problembild ser ut, behövs alla tillgängliga ASI-data. Det totala antalet ASI-intervjuer uppgick till 1964. Av dessa var 1521 grundintervjuer och 443 uppföljningsintervjuer. Det innebär att det i 1078 ärenden enbart fanns ASI-Grund medan det i resterande 443 ärenden fanns både ASI-Grund och ASI-Uppföljning. Datum för
insamlade data sträcker sig från 14 oktober 2004 till och med 18 november 2013.
Totalt har 41 ärenden (2,7 % av ursprungligt tillgängliga) exkluderats p.g.a. brister i data. Den första exklusionen baserades på felaktiga datum. I två fall hade uppföljningsintervjuerna samma datum som grundintervjuerna. Detta är rimligen felaktigt, och för att undvika felaktiga data valdes att exkludera dessa två ärenden.
Den andra exklusionen gällde 39 ärenden och baserades på alltför omfattande internbortfall i grundintervjuerna. I dessa fall saknades samtliga 21 skattningar som skulle användas i denna studie, dvs både de två slags klientskattningarna om oro och besvär respektive önskan om hjälp, och intervjuarskattningarna på samtliga sju livsområden. De fall som hade minst en inmatad variabel av dessa 21 ansågs kunna bidra till studien. Men de som saknade alla variabler exkluderades. Hur dessa fördelades avseende genomförda uppföljningsintervjuer framgår av tabell 1.
Tabell 1: Redovisning av tillgängliga intervjuer och exklusion av sådana som inte kunnat användas. Endast
ASI-Grund
Både ASI-Grund och Uppföljning
Totalt
Ursprungligt tillgängliga intervjuer 1078 443 1521
Exklusion pga felaktigt datum - 2 2
Exklusion pga alltför omfattande internbortfall 21 18 39
Kvarstående data 1057 423 1480
Totalt sett utgör de exkluderade intervjuerna alltså 2,7 procent av det samlade materialet. Detta bortfall är för litet för att påverka resultatet. Därtill kommer ett ungefär lika stort internt bortfall, dvs där svar på enskilda frågor saknas. Den troliga förklaringen kan vara att en del intervjuare hoppat över skattningar som ej bedömts vara relevanta i det enskilda fallet. Om så är fallet kan det vara missvisande, eftersom det då blir ett systematiskt bortfall. Dock bedömer vi att det ändå är fråga om så få, att det inte kan påverka studiens resultat.
Webbenkäten är tänkt att undersöka förutsättningarna i organisationen och handläggarnas situation, och därigenom se vilka organisatoriska variabler som kan påverka användningen av ASI. Denna skickades till samma elva kommuner som fanns med i ASI-nets databas.
Urvalsmetoden för enkätstudien var således ett strategiskt urval av personer som kunde förväntas inneha övergripande kunskap om organisationen (Eliasson, 2013).
Kompletta svar erhölls så småningom från alla elva kommuner utom en, där respondenten ej besvarat frågan om ärendemängd missbruksärenden, och inte heller kunde ge ett svar eller en skattning vid en efterföljande telefonförfrågan. Det rör sig här alltså om ett begränsat internt bortfall.
3.4 Datakvalitet
Nedan diskuteras den tidigare framförda kritik som funnits om ASIs övergripande klient- och intervjuarskattningar är valida och reliabla. Mäkelä (2004) bedömde utifrån olika
internationella material att det inte är tillrådligt att använda dessa skattningar i forskning eftersom de inte korrelerar väl med Composite Scores (CS) eller fastställda diagnoser. Mot detta kan invändas att en mer genomgripande kritik har riktats mot Composite Scores av Jansson (2001). Även Mäkelä själv framhöll att CS hade låg reliabilitet (låg intern konsistens) för narkotikaproblem, familj och relationer, legala problem och arbete/försörjning. Bristande korrelation mellan klient- och bedömarskattningar å ena sidan och Composite Scores å andra sidan kan alltså handla mer om bristerna i de senare. När det gäller diagnoser, så har
framhållits att ASI inte är något diagnosinstrument, utan ett instrument för bedömning av olika problems svårighetsgrad (Gerdner, 2005; 2011). Samtidigt har Armelius och Armelius (2011b), utifrån undersökning av mycket stort svenskt ASI-material, framhållit att klient- och bedömarskattningarna i det svenska materialet trots allt hade god korrelation även med CS. Enligt Nyström, Andrén, Zingmark och Bergman, (2010) har intervjuar- och klientskattningar samt Composite Scores tillräcklig hög reliabilitet och validitet för användning i forskning1.
Eftersom det är tydligt enligt Abrahamsson och Tryggvesson (2007) att ASI-Uppföljning inte genomförs i den tänkta utsträckningen är det viktigt att fundera på hur bortfall hanteras då ASI-data används för utfallsanalyser och utvärderingar av insatser. Gerdner, Söderfeldt och Berglund (1998) diskuterar vikten av bortfallsanalyser för att hantera negativ selektion. Att klienter inte svarar är också ett svar, som kan tyda på att insatsen inte har haft någon positiv verkan. Därav är det nödvändigt att rikta sig in på de ärenden som inte tas med i utvärdering på grund utav att de ej finns någon genomförd uppföljningsintervju.
Ett problem som uppmärksammades av Armelius och Armelius (2011b) var att ASI
förekommit och förekommer i flera olika versioner, vilket är viktigt att observera då enskilda frågor ska användas tillsammans. Monwell (2012) pekade på detta problem i en studie om underhållsbehandling (Metadon och Subutex) i Jönköpings län, där hon fann så många som elva olika versioner. Dessa problem påverkade dock inte jämförbarheten i klient- och
1 I forskning används skattningarna för jämförelser på gruppnivå. Då är kraven på hög reliabilitet inte lika
stora som då skattningarna ska användas för att bedöma den enskilde individens problemnivå inför vårdplanering.
intervjuarskattningarna, som var robusta över tid och mellan olika versioner. Sammantaget gjordes därför bedömningen att klient- och intervjuarskattningarna kunde användas i denna studie. Dessutom används några bakgrundsvariabler som ej berörts av ändringarna.
De problem som finns i studier med brister i reliabilitet bedöms främst finnas i webbenkäten, som utformats för denna studie, och alltså ej prövats tidigare. Enkätens reliabilitet påverkas också av att respondenterna, huvudsakligen chefer inom Individ- och Familjeomsorgen, fått svara för hela sin organisation. Enkätens reliabilitet hade i vissa frågor – t.ex. hur ASI används – kunnat vara högre om den även distribuerats till handläggare, med
förstahandserfarenhet av att göra ASI-intervjuer och om vissa andra data – t.ex. om
personalomsättning – istället tagits in som uppgifter från IFOs personalhandläggare. I flera fall har dock IFO-cheferna delegerat uppgiften till personer med tillgång till dessa uppgifter.
3.5 Statistiska analyser
De två typerna av data – ASI-data på individnivå respektive enkät-data på organisationsnivå – har huvudsakligen analyserats var för sig i olika datafiler i dataprogrammet Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS). SPSS är ett analysprogram med förprogrammerande och validerade analysmetoder (Wahlgren, 2012). Analyserna är dels deskriptiv statistik, dvs frekvenser, genomsnitt, medianer, samt enkla spridningsmått etc, dels jämförande statistik med hypotesprövning om vilka faktorer som skiljer gruppen som endast genomgått ASI-Grund och gruppen som därtill också har genomgått uppföljningsintervju. Då jämförelsen rör kategoriska variabler har Chi-2-test använts; medan Mann-Whitney U-test har använts för ordinalskalor, Kruskal-Wallis H-test användes då variabeln bestod av fler än två grupper och T-test för två oberoende grupper använts vid kvantitativa variabler. Fem-procents-nivån för statistisk signifikans har använts genomgående. Då data för sambandsanalysen var
rangordnade eller kvantitativa men skeva användes rangskalekorrelation (Spearman Rho).
Data om organisationsfaktorer utifrån enkäter redovisas i frågornas ordningsföljd. Dessutom har sammanfattande mått över organisationsfaktorer på kommunnivå förts över till ASI-filen och analyserats i relation till genomförda uppföljningsintervjuer på motsvarande sätt som individfaktorerna. För enkätdata var populationen för lite (n=11) för att signifikansprövning skulle vara meningsfull.
Slutligen prövades att göra multivariata regressionsanalyser både i datafilerna var för sig, och genom att hämta in data på organisationsnivå för de olika kommunerna till datafilen med individdata. Detta gav dock inte några starka modeller, och redovisas inte.
3.6 Forskningsetiska aspekter
Vid genomförande av detta examensarbete har hänsyn tagits till kraven i Lag om
Etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) samt till Vetenskapsrådets Forskningsetiska principer (2010). Innan ASI-data hade gjorts tillgängligt informerades samtliga berörda kommuner om frågeställningar och syfte, och samtycke erhölls ifrån alla aktuella kommuner. Vidare så ska, enligt ASI-manualen, alla ASI-intervjuare informera de intervjuade om att materialet kan komma att användas för forskning (Nyström, Zingmark & Jäderland, 2009). Eftersom ASI-intervjun består av känsliga personuppgifter, vilket skulle krävt etikprövning enligt lag, var det viktigt att data var fullständigt avidentifierade. Den ASI-datafil som vi hade tillgång till för uppsatsen innehöll inga uppgifter som medgav
identifiering. Stor omsorg hade lagts på att välja ut generella variabler och sådana variablerna som var av vikt för examensarbetet men som inte medgav baklängesidentifiering. Genom avidentifieringen uppfylldes konfidentialitetskravet. För att ytterligare säkerställa etiska aspekter undertecknades sekretessavtal.
Innan enkäten distribuerades ut till respondenterna skickades ett följebrev med information om enkätens syfte. Eftersom enkäten har ett lågt antal (11 st) respondenter, och det i vissa kommuner dessutom endast finns en eller ett par missbrukshandläggare, är
konfidentialitetskravet svårt att förena med en detaljerad redovisning på kommunnivå. Därför kommer enskilda kommuners data inte redovisas, utan dessa redovisas på gruppnivå genom tyngdpunktsvärden (median) och spridningsmått (max och min), samt i statistiska
sambandsanalyser. Nyttjandekravets uppfylldes både i insamling av ASI-data och enkätdata, då information delgavs om examensarbetets syfte och dess publicering och data endast användes i detta syfte.
4. Resultat
Strukturen på resultatet följer den ordningen som studiens frågeställningar har. Först undersöktes andelen ASI-Uppföljning för att se i vilken utsträckning det används över tid. Sedan undersöktes ett begränsat antal individfaktorer som kunde ha betydelse för
genomförande av ASI-Uppföljning. För att analysera om den initiala problembilden
påverkade genomförande av ASI-Uppföljning användes klient- och intervjuarskattningar från ASI-Grund för jämförelser. Därefter redovisas de organisatoriska faktorerna som insamlades genom webbenkäten. Slutligen presenteras de bivariata analyserna på hur de organisatoriska faktorerna påverkar om en ASI-Uppföljning genomförs eller ej.
