Örebro universitet Hälsoakademin
Omvårdnadsvetenskap
Självständigt arbete, C-nivå, 15 högskolepoäng Höstterminen 2011
Kvinnors upplevelser av spontana aborter
Women’s experiences of spontaneous abortions
Författare: Anna-Maria Olsson Ivana Zeba
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Spontan abort är den vanligaste komplikationen under en graviditet och kan ha
flera orsaker, men är oftast okänd. Vid händelsen sker en spontan avgång av fostret som lämnar livmodern innan det är livsdugligt. Kvinnlighet är för många att kunna föda ett barn.
Syfte: Beskriva kvinnors upplevelser av spontana aborter.
Metod: Litteraturstudie med deskriptiv design. Analysmetoden var en innehållsanalys
inspirerad av Graneheim och Lundman.
Resultat: Upplevelser av spontan abort var: chock och oförberedelse, förlust, hopp och
hopplöshet, skuld, sökandet efter mening, oförståelse från omgivningen, sorg, lättnad samt upplevelser av att gå vidare i livet. När orsaken till den spontana aborten var okänd och kvinnor inte upplevde någon mening med händelsen, lade de skulden på sig själva. De upplevde sig inte vara lika viktiga som andra människor som hade barn.
Slutsats: Kvinnors upplevelser av spontan abort är individuell och varierar i stor utsträckning.
Kvinnor vill ha en orsak och söker en mening med händelsen. De som upplever spontan abort som emotionellt påfrestande kan hamna i en kris och många blir påverkade under nästa graviditet. Sjuksköterskan bör individanpassa omvårdnaden och ha förståelse och stödja kvinnan i att kunna gå vidare i livet.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. BAKGRUND ... 4
1.1 Definition och förekomst av spontan abort ... 4
1.2 Den spontana abortens olika förfaranden ... 4
1.3 Orsaker till spontan abort ... 4
1.3.1 Genetiska faktorer ... 4
1.3.2 Fysiska faktorer ... 5
1.3.3 Psykiska faktorer ... 5
1.3.4 Sjukdomar ... 5
1.3.5 Kost och vikt ... 5
1.3.6 Alkohol, rökning och droger ... 5
1.4 Den traumatiska krisen ... 6
1.5 Benner och Wrubels omvårdnadsteori ... 6
1.6 Hälso- och sjukvårdslagen ... 6
1.7 Problemformulering ... 6 2. SYFTE ... 7 3. METOD ... 7 3.1 Design ... 7 3.2 Sökstrategi ... 7 3.3 Urval ... 8 3.4 Värdering ... 8 3.5 Forskningsetiska överväganden ... 9 3.6 Analys ... 9 4. RESULTAT ... 10
4.1 Upplevelser av chock och oförberedelse ... 10
4.2 Upplevelser av förlust ... 10
4.3 Upplevelser av hopp och hopplöshet ... 11
4.4 Upplevelser av skuld ... 12
4.5 Upplevelser av sökandet efter mening ... 12
4.6 Upplevelser av oförståelse från omgivningen ... 13
4.7 Upplevelser av sorg ... 14
4.8 Upplevelser av lättnad ... 15
4.9 Upplevelser av att gå vidare i livet ... 15
4.10 Syntes ... 16
5. DISKUSSION ... 16
5.1 Metoddiskussion ... 16
5.2 Resultatdiskussion ... 18
5.2.1 Upplevelser av spontan abort i förhållande till graviditetsönskan ... 18
5.2.2 Meningens betydelse på upplevelser av spontan abort ... 19
5.2.3 Stödets betydelse på upplevelser av spontan abort ... 19
5.2.4 Den spontana abortens inverkan på nästa graviditet ... 20
5.2.5 Ålderns inverkan på upplevelser av spontan abort ... 20
5.2.6 Kulturens inverkan på upplevelser av spontan abort ... 21
5.2.7 Vikten av individuell vård efter spontan abort ... 21
6. KLINISK NYTTA ... 22
7. SLUTSATS ... 22
REFERENSER ... 23
Bilaga 1: Sökmatris ... Bilaga 2: Artikelmatris ...
1. BAKGRUND
1.1 Definition och förekomst av spontan abort
En spontan abort innebär att ett foster dör. Per definition betyder det att det sker en spontan avgång av fostret som lämnar livmodern innan det är livsdugligt (World Health Organization [WHO], 2008). Kvinnan får vaginala blödningar där livmoderhalsen öppnar sig och sammandragningar uppstår (White & Bouvier, 2005). Ett foster anses inte kunna leva utanför kvinnans livmoder innan graviditetsvecka 22 (WHO, 2008). Enligt svensk lag anses fostret vara ett barn efter vecka 22 (Lag om ändring i folkbokföringslagen, SFS 2008:207), men veckorna kan variera mellan olika länder beroende på gällande lagstiftning (WHO, 2008). Spontan abort är den vanligaste komplikationen under en graviditet. Bland de graviditeter som är kända i industriländer slutar 10 till 15 % i spontan abort, men förekommer förmodligen i större utsträckning i utvecklingsländer på grund av undernäring och andra hälsoproblem. Av dessa kända spontana aborter sker 80 % av dem under första delen av graviditeten. Eftersom den spontana aborten oftast uppstår i ett tidigt skede märker inte många kvinnor att de har varit gravida (WHO, 2008).
I vardagsspråk används oftast begreppet missfall vilket är ett annat ord för spontan abort. Fortsättningsvis kommer begreppet spontan abort att användas.
1.2 Den spontana abortens olika förfaranden
En spontan abort kan yttra sig på olika sätt vilka är oundviklig, fullbordad, ofullständig och fördröjd abort. En oundviklig abort innebär att kvinnan får stora blödningar och det är omöjligt för graviditeten att fortgå. Vid en fullbordad abort stöts alla delar ut från livmodern och det skervanligtvis innan graviditetsvecka åtta. Om en kvinna får en spontan abort i mitten av graviditeten är det vanligt att det blir en ofullständig abort vilket innebär att det uppstår en allvarlig blödning och fostret lämnar livmodern, men att hela eller delar av moderkakan blir kvar. En fördröjd abort innebär att fostret har dött och stannar kvar i livmodern vilket det kan göra i flera veckor. När en kvinna får tre eller flera upprepade spontana aborter i följd kallas detta habituell abort (WHO, 2008).
1.3 Orsaker till spontan abort 1.3.1 Genetiska faktorer
Varför en spontan abort har uppstått kan ha flera orsaker (Simpson, 2007), men många gånger förblir den okänd (White & Bouvier, 2005; WHO, 2008). Den vanligaste orsaken är relaterad till det genetiska (Simpson, 2007). Om den spontana aborten sker tidigt under graviditeten är orsaken i mer än hälften av dessa fall en onormal utveckling hos embryot (WHO, 2008). Redan vid befruktningen och den följande veckan under påbörjad graviditet sker nämligen de flesta defekterna hos fostret. Även missbildningar i kvinnans livmoder kan vara en orsak till varför en graviditet leder till en spontan abort (White & Bouvier, 2005).
1.3.2 Fysiska faktorer
Varför vissa kvinnor får tre eller flera upprepade spontana aborter i följd är oftast okänd, men en orsak kan vara trauma mot cervix. Trauma mot cervix kan vara exempelvis slitningar på cervix som uppstår vid de flesta förlossningar (WHO, 2008). Därmed ökar risken att få spontan abort med antal graviditeter en kvinna har haft. Kvinnans ålder är en annan riskfaktor där risken ökar med 75 % vid 35-39 år och ökar ytterligare när kvinnan har passerat 40 år (Maconochie, Doyle, Prior & Simmons, 2007). Kvinnor som har svårt att bli gravida och försökt i över ett år tenderar oftare att få spontan abort än de som blir gravida inom tre månader. Det föreligger även en ökad risk hos de kvinnor som blivit gravida genom en infertilitetsbehandling (Maconochie et al., 2007).
1.3.3 Psykiska faktorer
Psykiskt välmående där kvinnor upplever sig vara glada, avslappnade och ha kontroll minskar risken med 60 % innan vecka 12 till skillnad från de kvinnor som upplever sig stressade, nedstämda och saknar kontroll. Dessa kvinnor som lever ett stressigt liv både vad det gäller arbete och fritid har en signifikant ökad risk för att få spontan abort (Maconochie et al., 2007).
1.3.4 Sjukdomar
Vid sjukdomstillstånd som dålig reglerad diabetes, mycket högt blodtryck eller njursjukdom ökar risken för spontan abort. Det finns ett samband mellan spontan abort och infektioner som till exempel rubella virus (White & Bouvier, 2005). Även könssjukdomar kan vara en orsakande faktor till varför en spontan abort uppstår (Simpson, 2007; White & Bouvier, 2005).
1.3.5 Kost och vikt
Studier visar att vitaminer som exempelvis folsyra och ett dagligt intag av färsk frukt och grönsaker minskar risken att få spontan abort. Detta gäller även intag av mejeriprodukter och choklad (Maconochie et al., 2007). Kvinnor bör däremot undvika att dricka stora mängder koffein under sin graviditet (Maconochie et al., 2007; Simpson, 2007; White & Bouvier, 2005). Underviktiga kvinnor med ett BMI (Body Mass Index) under 18,5 har en signifikant ökad risk för att få spontan abort (Maconochie et al., 2007). Risk föreligger även hos de kvinnor som lider av fetma (White & Bouvier, 2005) med ett BMI över 30 (WHO, 2011).
1.3.6 Alkohol, rökning och droger
Konsumtion av alkohol under graviditeten visar en ökad risk för spontan abort (Maconochie et al., 2007; White & Bouvier, 2005). Gravida kvinnor bör undvika både passiv rökning och att röka (White & Bouvier, 2005) då forskning visar att det finns ett signifikant samband mellan rökning och spontana aborter (Waylen, Metwally, Jones, Wilkinson & Ledger, 2009). Skador på moderkakan kan vara en förklaring till varför de kvinnor som röker har fått spontan
abort (Simpson, 2007). Kokain bör undvikas under en graviditet då forskning visar att det kan framkalla spontan abort (White & Bouvier, 2005).
1.4 Den traumatiska krisen
Kvinnosynen är djupt sammanvävd med förmågan att fortplanta sig och därmed förknippas kvinnlighet för många att kunna föda ett barn. En traumatisk kris uppstår när en händelse hotar den sociala identiteten, tryggheten, den fysiska existensen samt tillfredställelse i tillvaron och krisen kan medföra upplevelser av utanförskap. Den traumatiska krisen består av fyra faser som börjar med att människan först hamnar i en chockfas och som sedan övergår i en reaktionsfas. Detta följs av en bearbetningsfas som slutligen leder till nyorientering där fullständig återhämtning sker. Att hamna i kris är en smärtsam erfarenhet och en vanlig fråga som människor ställer sig är ”Varför skulle detta hända mig?”. Det kan uppstå en bitterhet mot människor i omgivningen och ångest över att inte ha kontroll över situationen (Cullberg, 2006).
1.5 Benner och Wrubels omvårdnadsteori
Benner och Wrubels (1989) omvårdnadsteori betonar ”caring” som ett centralt begrepp där sjuksköterskan har en vårdande roll. Genom omvårdnad kan sjuksköterskan få patienter att se en mening och hitta copingstrategier för att hantera rådande situation. Sjuksköterskan ska ha ett holistiskt förhållningssätt där varje individ ska ses utifrån sin egna upplevda situation. Fokus bör ligga på att varje individ har en egen upplevelse av hälsoproblemet eller förlusten. När det sker något överväldigande i en människas liv räcker inte alltid den medicinska kunskapen till, vilket gör att människan börjar reflektera över sitt liv. Detta avbrott i livet betecknas som stress som kan ge upphov till upplevelse av förlust och sorg. Varje individ har personliga intressen i livet och vid en omvälvande händelse hotas både de personliga intressena och individen själv. Det blir lättare att hantera en situation när individen ser en mening med händelsen. Vilken mening som ses beror på kulturella faktorer och individens egen bakgrund.
1.6 Hälso- och sjukvårdslagen
Sjuksköterskans arbete ska genomsyras av respekt för människors lika värde och att varje enskild människa har ett eget värde. Vården ska skapa trygghet för patienten och främja god kontakt mellan patient och personal samt bygga på självbestämmande och integritet. Information ska ges till patienten på ett individuellt anpassat sätt om hans eller hennes hälsotillstånd och aktuella behandlingar (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 1982:763).
1.7 Problemformulering
Möjligheten att kunna bli med barn är viktig för många kvinnor samtidigt som spontan abort är den vanligaste komplikationen vid en graviditet (WHO, 2008). Vid en traumatisk händelse kan en individ hamna i en kris (Cullberg, 2006) och är då i behov av omvårdnad som ska utföras av professionell sjukvårdspersonal (WHO, 2008). Forskning visar att risken för att få
spontan abort ökar med kvinnans ålder (Maconochie et al., 2007) samt att livsstilen kan ha en inverkan (Maconochie et al., 2007; Simpson, 2007; Waylen et al., 2009; White & Bouvier, 2005), men oftast får kvinnor inte en orsak till varför den spontana aborten har uppstått då den i många fall är okänd (White & Bouvier, 2005; WHO, 2008). Detta kan möjligtvis påverka hur de upplever händelsen och därmed behövs mer kunskap om hur kvinnor upplever spontan abort. Motivet med denna studie är att belysa hur kvinnor upplever spontan abort vilket kan skapa en förståelse hos sjuksköterskan i det kliniska arbetet när det kommer till bemötandet av den berörda kvinnan.
2. SYFTE
Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av spontana aborter.
3. METOD 3.1 Design
En litteraturstudie med systematiskt tillvägagångssätt och deskriptiv design genomfördes inom valt område. Det utfördes en sökning i databaser, kritisk granskning och analys samt sammanställning av aktuell forskning där syftet besvarades med hjälp av vetenskapliga artiklar. Slutligen utfördes en diskussion av det sammanställda innehållet (Forsberg & Wengström, 2008).
3.2 Sökstrategi
Databaser som användes var CINAHL, PubMed och PsycINFO. Sökorden som användes var women, female, experiences, abortion och miscarriage. Utifrån dessa sökord föreslog CINAHL Headings och PubMed MeSH (Medical Subject Headings) ämnesorden women, female, habitual abortion och spontaneous abortion vilka användes för att få fram vetenskapliga artiklar. CINAHL Headings föreslog ämnesordet life experiences, men istället valdes sökordet experiences som nyckelord då life experiences eliminerade två passande artiklar. PubMed MeSH föreslog ämnesordet life change events vilket användes i sökningen. I CINAHL valdes miscarriage som nyckelord då inget av förslagen passade. I PubMed gjordes en fritextsökning av samma ord eftersom nyckelord inte finns som alternativ (se bilaga 1). Utifrån sökorden föreslog PsycINFO Thesaurus ämnesorden human females, experiences (events), life experiences och spontaneous abortion, som även omfattar miscarriage. Dessa ämnesord användes för att få fram vetenskapliga artiklar. Female användes som nyckelord istället för begränsning eftersom samma val gjordes i CINAHL och PubMed. Explode var ikryssat från början och valdes bort efter varje sökning då detta inte användes i de andra databaserna (se bilaga 1).
Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara peer-reviewed (vetenskapligt granskade), engelskspråkiga och publicerade mellan år 2001 till 2011. Peer-reviewed utfördes inte i PubMed eftersom den begränsningen inte finns att välja (se bilaga 1). Det utfördes därmed en manuell granskning för att säkerställa att artiklarna från PubMed var vetenskapligt granskade. Detta kontrollerades på tidskriftens hemsida till den aktuella artikeln. En manuell
sökning gjordes i CINAHL då det visade sig att en artikel med aktuella ämnesord och begränsningar inte kom med i den systematiska sökningen.
3.3 Urval
Artiklar som inkluderades beskrev hur kvinnor upplevde en eller flera spontana aborter. De artiklar som exkluderades handlade om kvinnor som valt att göra abort, upplevelser hos par, copingstrategier efter den spontana aborten samt kvinnors upplevelser under nästa graviditet som varit med om perinatal förlust vilket innebär spontan abort, fördröjd spontan abort men även utomkvedshavandeskap och neonatal död.
I första urvalet lästes artiklarnas titlar samtidigt av båda författarna. De titlar som inte stämde överens med syftet valdes bort. I andra urvalet lästes de valda artiklarnas sammanfattningar (abstrakt) enskilt av båda författarna och valdes gemensamt efteråt. De sammanfattningar som valdes hade en tydlig koppling till syftet. I det tredje och sista urvalet lästes artiklarna i sin helhet enskilt av båda författarna och de som svarade mot syftet fick ingå i studien vilket blev åtta artiklar. Ytterligare en artikel tillkom vid en manuell sökning. Det totala antalet artiklar som användes till studien blev därmed nio artiklar (se bilaga 1).
3.4 Värdering
Granskningen av de valda artiklarna genomfördes med hjälp av två granskningsmallar, där den ena var för kvantitativa artiklar och den andra för kvalitativa artiklar. Granskningsmallen för den kvantitativa artikeln innehöll kriterier som artikeln skulle uppfylla vilka var: intern validitet, reliabilitet och extern validitet. En kontroll av systematiska felkällor (bias) genomfördes för att granska artikelns interna validitet. Reliabiliteten granskades genom att titta efter redovisade metodfel samt graden av tillförlitlighet. Slutligen granskades artikelns generaliserbarhet för att uppfylla kriteriet extern validitet (Forsberg & Wengström, 2008) (se bilaga 2).
Granskningsmallen för de kvalitativa artiklarna innehöll kriterier som artiklarna skulle uppfylla vilka var: perspektivmedvetenhet, intern logik, etiskt värde, innebördsrikedom, struktur, ny kunskap, diskurskriterie, heuristiskt värde, empirisk förankring, konsistens samt pragmatiskt kriterie. En perspektivmedvetenhet skulle finnas där bland annat tidigare forskning togs upp i bakgrunden. Alla delar skulle kunna relateras till en helhet vilket skapade intern logik. Det etiska värdet belyste att det fanns ett etiskt övervägande. En innebördsrikedom handlade om huruvida ett fenomen beskrevs ur flera vinklar och det skulle finnas en röd tråd som skapade struktur. Kriteriet ny kunskap handlade om att forskningen genererade ny kunskap som sedan kunde kopplas till en teori. Diskurskriteriet innebar att det skulle finnas en tydlig argumentation mellan forskarens resultat och tidigare forskning. Med ett heuristiskt värde menades att läsaren fick nya tankegångar och kunde se fenomenet ur ett nytt perspektiv. Det skulle finnas en empirisk förankring mellan tolkning och verklighet vilket innebar att forskaren kunde styrka att tolkningen var rimlig. Detta skedde genom exempelvis triangulering där flera forskare deltog i datainsamlingen och analysen. Genom att tydligt beskriva hur analysen hade gått till täcktes konsistenskriteriet. För att uppfylla det pragmatiska kriteriet skulle en diskussion finnas om forskningens användning i praktiken (Forsberg & Wengström, 2008) (se bilaga 2).
3.5 Forskningsetiska överväganden
De utvalda artiklarna ska vara etiskt godkända för att få ingå i en systematisk litteraturstudie (Forsberg & Wengström, 2008). Sex artiklar fick godkännande från en etisk kommitté och en artikel fick godkännande från personal med chefsposition. En artikel fick godkännande från både en etisk kommitté och från personal med chefsposition. En artikel redovisade tydligt att studiedeltagarna var informerade om frivilligheten att delta och möjligheten att när som helst dra sig ur studien utan några konsekvenser, vilket visade på en etisk medvetenhet hos forskaren. För att försäkra att de två artiklar, som inte hade godkännande från en etisk kommitté, var etiskt godkända kontrollerades tidskrifternas hemsida. På tidskrifternas hemsida framkom det att artiklarna var etiskt godkända.
3.6 Analys
En analys inspirerad av Graneheim och Lundmans (2004) modell av innehållsanalys gjordes med manifest tillvägagångssätt. Artiklarna lästes först i sin helhet och meningsenheter som svarade mot syftet markerades med koder. Fortsättningsvis identifierades kodernas likheter och skillnader. Likvärdigt innehåll sorterades och bildade subkategorier. Dessa subkategorier bildade kategorier som slutligen användes som rubriker i resultatet för att ge en tydlig översikt över innehållet. De kategorier som framkom var upplevelser av: chock och oförberedelse, förlust, hopp och hopplöshet, skuld, sökandet efter mening, oförståelse från omgivningen, sorg, lättnad samt upplevelser av att gå vidare i livet.
Tabell 1: Exempel ur analysprocessen
Meningsenhet Kod Subkategorier Kategorier
”Jag kände att jag förlorade många saker i samband med den spontana
aborten. Naturligtvis, jag förlorade min bebis… jag förlorade även grunden till mitt trossystem. När bebisen dog, ifrågasattes mina trosuppfattningar”
Förlust av flera saker Förlust av fostret Förlust av tron
Upplevelser av förlust
4. RESULTAT
4.1 Upplevelser av chock och oförberedelse
Vid spontan abort var kvinnors första upplevelse att de blev chockade (Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2009; Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007) och oförberedelse upplevdes särskilt hos de som fick sin första spontana abort (Gerber-Epstein et al., 2009; Maker & Ogden, 2003). Chocken uppstod eftersom den spontana aborten skedde plötsligt och när kvinnorna inte förstod vad som hände skapade det rädsla, ilska och hjälplöshet (Gerber-Epstein et al., 2009; Sefton, 2007) och händelsen upplevdes som mycket emotionellt plågsam (Simmons, Singh, Maconochie, Doyle & Green, 2006). Chocktillståndet gjorde att vissa kvinnor efteråt inte kunde minnas vad de själva hade sagt eller vad som hade blivit sagt till dem, informationen gick inte att förstå (Adolfsson, Larsson, Wijma & Berterö, 2004). Andra kunde beskriva händelsen i detalj flera år efteråt (Gerber-Epstein et al., 2009).
4.2 Upplevelser av förlust
Kvinnor upplevde att förlusten efter spontan abort påverkade deras helhet där förlusten inverkade på det fysiska, emotionella, sociala och spirituella. De upplevde att de hamnade i en ny verklighet som bestod av förlust (van Rensburg, Poggenpoel, Myburgh & Du Plessis, 2009). Redan från början i en graviditet var det många som började planera för hur det skulle bli med jobbet, annat boende för den nya familjen, barnets framtid och förberedelser för sin roll som mamma. Detta innebar att den spontana aborten blev en stor förlust. Många kvinnor såg oftast fostret som ett barn väldigt tidigt (Adolfsson et al., 2004;van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007; Simmons et al., 2006). När då fostret och den redan planerade framtiden togs ifrån dem uppstod tomhet då det upplevdes som att en familjemedlem hade gått bort (Adolfsson et al., 2004). De upplevde att de hade gått miste om framtiden med just det här fostret och en ny graviditet kunde inte ersätta dennes plats (Adolfsson et al., 2004; Swanson, Connor, Jolley, Pettinato & Wang, 2007). Tomheten var inte bara känslomässig utan också en upplevelse av att ha förlorat en del av sig själv (Adolfsson et al., 2004; Murphy & Merrell, 2009). Om graviditeten var önskad kunde det även förekomma förnekelse av förlusten (Maker & Ogden, 2003). En kvinna som inte hade upplevt nedstämdhet vid den första spontana aborten, blev upprörd när hon fick ytterligare två spontana aborter vilket fördjupade hennes upplevelse av förlust (Sefton, 2007). Förlusten kunde även betyda att inte bara ha förlorat ett barn utan även sin tro genom ifrågasättning av de egna trosuppfattningarna (Swanson et al., 2007).
Många kvinnor ansåg det vara en personlig rättighet att kunna få barn och när de då fick spontan abort upplevde de att de förlorade sin rätt att bli mamma (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Simmons et al., 2006; Swanson et al., 2007). De upplevde en orättvisa gentemot andra kvinnor som fick lyckade graviditeter (Adolfsson et al., 2004; Comerford Freda, Devine & Semelsberger, 2003; Simmons et al., 2006). Kvinnorna upplevde ett personligt nederlag och en upplevelse av att ha förlorat sin identitet (Adolfsson et al., 2004) och vissa skapade sig istället en ny identitet av att vara en kvinna som hade fått en spontan abort (Murphy & Merrell, 2009).
4.3 Upplevelser av hopp och hopplöshet
Kvinnor som fått spontan abort upplevde sårbarhet och osäkerhet över att någonsin få en lyckad graviditet (Murphy & Merrell, 2009). Det fanns de som beskrev att den spontana aborten fick deras värld att rasa samman och upplevde det hela som världens undergång (Gerber-Epstein et al., 2009). Flera upplevde att de tappade fotfästet vilket de beskrev som att hamna i ett stort svart hål. Tankar föddes då om att aldrig kunna få ett barn (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009). Den spontana aborten kunde medföra en upplevelse hos kvinnor med infertilitetsproblem att tiden höll på att rinna ut och för många av dem var åldern en huvudfaktor. De hade svårt att se sig själva bli gamla och inte ha barn eftersom de själva hade vuxit upp i en stor familj (Comerford Freda et al., 2003).
Det fanns de kvinnor som kämpade med att bli gravida genom infertilitetsbehandling och upplevde den spontana aborten som en del av en karusell. De var inte bara tvungna att handskas med den djupa förtvivlan som uppstod när graviditeten slutade i en spontan abort, utan de måste även hantera sin infertilitetsdiagnos. Upplevelsen av att hamna ”på ruta ett” efter den spontana aborten fick även andra konsekvenser förutom att börja om med en infertilitetsbehandling. Det fanns en ekonomisk påfrestning som påverkade kvinnorna negativt då de upplevde finansieringen som en börda (Comerford Freda et al., 2003). Det var utmärkande hos kvinnor som fått spontan abort i samband med infertilitetsbehandling att de upplevde ilska (Comerford Freda et al., 2003; Simmons et al., 2006) över att de inte hade råd med behandligen eller för att de hade investerat i något som sedan resulterade i lidande (Simmons et al., 2006). Hopplösheten fanns alltid nära eftersom en spontan abort kunde betyda att aldrig någonsin få barn. Kvinnor med infertilitetsproblem upplevde att deras chanser att bli gravida var betydligt mindre än andra kvinnors vilket påverkade deras hopp negativt. Det pågick en kamp om att behålla sitt hopp och de försökte försäkra sig om att detta inte var det slutgiltiga, utan att det fortfarande fanns möjlighet att få en lyckad graviditet. En adoption upplevdes inte som ett alternativ för det skulle innebära att allt hopp var borta (Comerford Freda et al., 2003).
En upplevelse av att hoppet återkom kunde uppstå i samband med att kvinnorna återgick till sina studier eller då de var redo för en ny graviditet (Sefton, 2007). Trots den spontana abortens svåra påverkan hoppades flera kvinnor fortfarande att de skulle få ett barn i framtiden, men de kunde också vackla i sitt hopp (Swanson et al., 2007) då händelsen påverkade kvinnorna känslomässigt under nästa graviditet. De var emotionellt splittrade och växlade mellan förväntningar och oro. Oron tog över glädjen av att vara gravid då kvinnorna upplevde en rädsla över att de skulle få en ny spontan abort (Adolfsson et al., 2004; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007). En kvinna hade tankar kring varför denna graviditet skulle bli lyckad när hennes andra sju hade misslyckats. En annan upplevde sig sårbar och ängslig och risken att få en ny spontan abort gjorde henne livrädd. Hon upplevde det som en paradoxal situation då hon varje månad blev besviken över att inte bli gravid samtidigt som hon upplevde lättnad över att inte behöva utsätta sig för en eventuellt ny spontan abort. Det fick henne att ifrågasätta om hon egentligen skulle våga älska ett barn efter en lyckad graviditet då en förlust av barnet skulle vara outhärdlig (Swanson et al., 2007).I ett fall var det en kvinna som steriliserade sig för att inte behöva återuppleva en spontan abort igen (Murphy & Merrell, 2009).
4.4 Upplevelser av skuld
Många kvinnor upplevde frustration när vården inte kunde förklara varför de hade fått en spontan abort (Maker & Ogden, 2003). När orsaken inte blev identifierad kunde de lägga skulden på sig själva och på sin partner. Det förekom även att partnern lade skulden på kvinnan (Murphy & Merrell, 2009). Upplevelser av att händelsen var meningslös kunde också medföra att kvinnorna började anklaga sig själva (Adolfsson et al., 2004). Om de upplevde skuld började de rannsaka sig själva för att hitta möjliga orsaker i sin livsstil (Adolfsson et al., 2004; Comerford Freda et al., 2003; Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007; Simmons et al., 2006), däremot upplevde vissa inte en direkt skuld men det fanns tankar om livsstilens påverkan (Simmons et al., 2006). Det kunde vara exempelvis rökning, någon mat de hade ätit, varit för mycket eller för lite fysiskt aktiva, haft ångest under sin graviditet eller stressat för mycket (Adolfsson et al., 2004). De kvinnor som inte hade planerat sin graviditet upplevde att de inte hade skapat en idealisk start genom att anpassa sin livsstil efter graviditeten och det medförde upplevelser av skuld (Simmons et al., 2006). De blev arga på sig själva då de såg den spontana aborten som en konsekvens av något de gjort fel och de upplevde skuld över att ha misslyckats med något viktigt och betydelsefullt (Adolfsson et al., 2004).
Kvinnor kunde dessutom rikta skulden mot sina kroppar (Adolfsson et al., 2004). Flera upplevde att kontrollen över graviditeten försvann i det ögonblicket som den spontana aborten uppstod (Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009) och att de då hade förlorat kontrollen över sina kroppar (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009). Eftersom de ansåg att det var deras kropp som hade utfört den spontana aborten accepterade de om omgivningen skulle lägga skulden på dem (Adolfsson et al., 2004). Att höra att det inte var deras fel var inte en tillräcklig anledning för att de skulle sluta anklaga sig själva (Simmons et al, 2006). En kvinna berättade att hon hittade på andra orsaker till varför hon inte hade barn istället för att säga att det vara relaterat till tidigare spontana aborter då hon upplevde att något var fel med henne själv och att det inte var normalt att få spontan abort. Flera uppgav att det var en kvinnas plikt att kunna föda ett barn och bli mamma. Redan under barndomen hade de lärt sig att meningen med att vara kvinna var att en dag bli mamma och därmed strävat efter detta. Att inte kunna bli det upplevdes onaturligt och att inte vara komplett som människa (Gerber-Epstein et al., 2009).
Vissa kvinnor upplevde skuld över att ha planerat en abort innan den spontana aborten skedde (Sefton, 2007) och en kvinna såg den spontana aborten som ett straff för att ha gjort två tidigare aborter (Adolfsson et al., 2004). Det fanns de som upplevde att händelsen orsakades av att de inte ville ha barnet tillräckligt mycket (Adolfsson et al., 2004; Sefton, 2007) medan andra sökte efter medicinska förklaringar (Maker & Ogden, 2003; Simmons et al., 2006). Det var sällsynt att skulden lades på det medicinska, men en oro kvarstod att det kunde varit en orsak till varför den spontana aborten hade uppstått (Simmons et al., 2006). Kvinnor kunde även rikta skulden mot sin Gud (van Rensburg et al., 2009).
4.5 Upplevelser av sökandet efter mening
Vid spontan abort var sökandet efter mening en del av upplevelsen (Sefton, 2007; Simmons et al., 2006). I sökandet efter mening jämfördes den spontana aborten med andra livserfarenheter. En kvinna upplevde att den spontana aborten inte var så märkvärdig när hon såg det ur ett större perspektiv (Maker & Ogden, 2003). De som hade fått den spontana aborten under tonåren fann att meningen med händelsen var att det gav dem en andra chans att vara tonåringar eller att tiden inte var inne för att bli mamma (Sefton, 2007). Det fanns de
kvinnor som såg den spontana aborten vara relaterad till ödet vilket gjorde att de kunde acceptera det som hade hänt eftersom det var bortom deras kontroll (Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007; Swanson et al., 2007). En kvinna accepterade att hon inte var i kontroll av sitt eget öde, men kunde däremot inte se någon mening med händelsen (Swanson et al., 2007). En annan upplevde att hon hade kommit närmare Gud i sin tro efter den spontana aborten. Hon förlitade sig på att Gud hade en plan för henne och i och med detta såg hon en mening med det hon hade varit med om, vilket fungerade som en tröst för henne (van Rensburg et al., 2009).
Kvinnor upplevde det vara svårt att finna en mening med den spontana aborten när den skedde väldigt tidigt i graviditeten. De visste inte hur de skulle förhålla sig till den förlorade graviditeten då det inte hade synts på dem att de hade varit gravida och de hade inte heller genomgått ett ultraljud och därmed fått en bild av fostret. Eftersom förlusten innebar att de hade förlorat någon som de aldrig hade träffat var det svårt att smälta händelsen då graviditeten upplevdes mer som en dröm eller fantasi (Gerber-Epstein et al, 2009). Förvirring och tomhet uppstod när händelsen tycktes vara meningslös och kvinnorna upplevde en avskildhet från hur livet borde se ut (Swanson et al., 2007). När det inte fanns en given orsak till den spontana aborten uppstod upplevelser av att händelsen var ouppklarad och det gjorde att en ovisshet och förvirring kvarstod (Simmons et al., 2006).
4.6 Upplevelser av oförståelse från omgivningen
När en spontan abort inträffade uppstod ångest och vissa kvinnor upplevde att de inte blev tagna på allvar när de kontaktade vården. Eftersom de själva upplevde att något var fel blev de arga när de fick höra att en liten blödning inte var något att oroa sig över. De hoppades att deras egna upplevelser inte stämde utan försökte lita på vården (Adolfsson et al., 2004) vilket ledde till upplevelser av att ha blivit dåligt bemötta när det visade sig att de själva egentligen hade rätt (Simmons et al., 2006). En kvinna berättade att hon inte tyckte sig bli sedd av vårdpersonalen vilket gjorde att hon fick svårt att tala om sina känslor och hur viktig den spontana aborten var för henne (Adolfsson et al., 2004).
Kvinnor poängterade vikten av att ha en uppföljning där fokus skulle kretsa kring det emotionella välbefinnandet då detta ofta tycktes glömmas bort (Adolfsson et al., 2004). Detta kunde skapa upplevelsen av att bli övergiven. På en avdelning var det rutin att placera kvinnorna i ett enkelrum och en kvinna berättade att hon uppskattade att hon fick en privat sfär där hon kunde gråta, men samtidigt blev det ensamt då hon upplevde att ingen från personalen kom in för att prata (Murphy & Merrell, 2009). Det upplevdes att vårdpersonalen inte tog hänsyn till det emotionella välbefinnande då en kvinna placerades på en avdelning där det fanns gravida kvinnor och de som skulle genomföra en abort. Det fanns en önskan om stöd från vårdpersonalen då situationen upplevdes som fruktansvärd (Simmons et al., 2006). Det uttrycktes en oro då kvinnor upplevde en brist hos vårdpersonalen gällande sympati och medkänsla vid beskedet om den spontana aborten och under omvårdnaden efteråt. De som hade fått spontan abort i hemmet upplevde en brist i vården angående information om vad som sker vid en spontan abort. Eftersom de inte visste vad som hände upplevde de det hela som mycket jobbigt (Gerber-Epstein et al., 2009; Simmons et al., 2006).
När stödet inte var tillräckligt kunde upplevelser av ensamhet och isolering uppstå. En kvinna upplevde att hennes familj och vänner inte visste hur de skulle hantera hennes upprepade spontana aborter (Maker & Ogden, 2003). Det upplevdes att människor bagateliserade den spontana aborten genom att se händelsen som något många kvinnor råkar ut för och därmed
inte var särskilt betydande (Simmons et al., 2006). De blev upprörda när kvinnor som aldrig fått spontan abort påstod att de förstod hur den berörda kvinnan mådde (Gerber-Epstein et al., 2009). De uppgav att omgivningens förståelse för deras upplevelser var begränsad och de fick ofta höra att det säkerligen skulle gå bra under nästa graviditet (Comerford Freda et al., 2003; Gerber-Epstein et al., 2009). Kvinnor med infertilitetsproblem tyckte inte att det var godtagbart att uttrycka sig på det sättet då de upplevde att andra faktiskt inte visste hur det var, särskilt när ett medicinskt problem försvårade möjligheten att bli gravid. Kvinnor med infertilitetsproblem tyckte att förståelsen var särskilt liten hos de kvinnor som varit med om spontan abort men inte hade infertilitetsproblem, eftersom de hade en större chans att bli gravida enligt de kvinnor som genomgått infertilitetsbehandling (Comerford Freda et al., 2003).
4.7 Upplevelser av sorg
Vid en spontan abort kunde sorg vara en reaktion på att inte få ett barn. Upplevelser av besvikelse och svaghet gjorde att vissa kvinnor inte orkade med vardagen då allting upplevdes tungt (Adolfsson et al., 2004; Comerford Freda et al., 2003; Gerber-Epstein et al., 2009). De som sörjde över en spontan abort gjorde det på olika sätt. Vissa avskärmade sig från sin omgivning (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009, van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007) och avskildheten medförde oftast förtvivlan (Sefton, 2007). Andra lade sina känslor åt sidan och tillät sig att känna något först när de var ensamma. De ville inte visa hur de mådde då de upplevde en risk att tappa kontrollen över sig själva (Adolfsson et al., 2004). Flera uttryckte att det kanske var svårt att tro att sorgen kunde vara så påtaglig över något som ”inte hade existerat” (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009). Det kunde upplevas svårt att lösgöra sig från sin sorg då smärtan tycktes befinna sig i det innersta väsendet och blev en del av kvinnan (Swanson et al., 2007). Vissa upplevde händelsen som plågsam och blev nedstämda, men de identifierade sig inte som deprimerade (Murphy & Merrell, 2009). Däremot fanns det de som upplevde förlossningsdepression där en kvinna hade självmordstankar och en annan åt väldigt lite mat i flera månader samt att hon hade koncentrationssvårigheter (Sefton, 2007). En del grubblade över sin förlust i flera år (Gerber-Epstein et al., 2009; Swanson et al., 2007) och en kvinna upplevde fortfarande ett år efter den spontana aborten att hon befann sig i en nedåtgående spiral. Hon grät nästan varje dag och upplevde sig väldigt ensam och deprimerad och att hon höll på att tappa förståndet (Swanson et al., 2007).
Under sorgens gång kämpade många kvinnor med vad de hade gått igenom och nedstämdheten var orsakad av antingen minnen av hur den spontana aborten hade skett eller upplevelsen av att ha förlorat ett barn (Swanson et al., 2007). Under sorgen varierade känslorna mellan att gråta, skratta och att vara arg. Vissa skulle ha velat sörja mer, men upplevde inte att de hade tid på grund av jobbet. Hos de som inte sörjde utan återvände till sitt vardagliga liv blev upplevelsen av förlust kvar inom dem (Adolfsson et al., 2004). Att se andra gravida kvinnor blev som en påminnelse om vad de själva hade varit med om (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Sefton, 2007; Swanson et al., 2007) och ytterligare en faktor var datumet då barnet var beräknat att födas (van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007). Det upplevdes stödjande om sorgen fick utrymme och inte tystades ner (Maker & Ogden, 2003). Det var viktigt att sorgen togs på allvar och att få prata med kompetent vårdpersonal som kunde svara på frågor (Adolfsson et al., 2004), men det viktigaste för kvinnorna var ändå att få prata med någon som förstod (Adolfsson et al., 2004;
Gerber-Epstein et al., 2009). Vissa hade ett behov av att behålla fostret efter den spontana aborten för att begrava det på en plats som de kunde återkomma till (Adolfsson et al., 2004).
Kvinnor upplevde sig ensamma i sin sorg, även om de hade familj och vänner i sin närhet. Ensamheten av att inte kunna få ett barn och inte kunna dela med sig av berättelser om graviditet och förlossning till andra, skapade upplevelser av stigmatisering. De upplevde att de alltid hade dåliga nyheter att berätta och barnlösheten gjorde att de inte upplevde sig vara lika viktiga som andra människor som hade barn. Under ett besök på ett sjukhus upplevde en kvinna att anledningen till varför sjuksköterskorna inte kom till hennes rum var för att hon inte hade ett barn och därmed inte ville ha någonting med henne att göra (Comerford Freda et al., 2003).
4.8 Upplevelser av lättnad
Kvinnor med oönskade graviditeter kunde uppleva en lättnad när de fick den spontana aborten (Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007). Hos dem var det de fysiska symtomen som var det svåra och mest smärtsamma medan de var mindre påverkade emotionellt vad det gällde förlusten (Maker & Ogden, 2003; van Rensburg et al., 2009). En kvinna upplevde att den spontana aborten var en välsignelse rent psykiskt då hon inte behövde ta ställning till om hon skulle genomföra en abort (Maker & Ogden, 2003).
4.9 Upplevelser av att gå vidare i livet
Vissa kvinnor hade väldigt svårt eller upplevde det nästan omöjligt att återvända till sitt gamla liv och alla dess rutiner, då de upplevde att energinivån var låg. De hade en önskan om att världen eller åtminstone deras liv skulle stanna upp. En anledning till varför det var svårt att komma tillbaka till vardagen var på grund av samhällets attityd och även likgiltighet gentemot spontana aborter (Gerber-Epstein et al., 2009). Det fanns de kvinnor som inte såg den spontana aborten som en viktig händelse i deras liv och därmed inte hade en stor påverkan (Sefton, 2007). En kvinna förklarade att hon accepterade händelsen och gick vidare i livet utan problem då den spontana aborten skedde fort och hon hade ett barn sedan tidigare som hon ansåg var tillräckligt (Simmons et al., 2006). Samtidigt var det flera som upplevde att förlusten var kronisk och utan en drastisk förändring i deras liv skulle upplevelsen aldrig avta (Swanson et al., 2007). Vissa upplevde att den spontana aborten alltid skulle vara en del av deras liv (Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007) och att deras nuvarande psykiska mående aldrig skulle förändras till det bättre (Gerber-Epstein et al., 2009).
I de fall där kvinnor tyckte att de hade blivit väl omhändertagna inom vården upplevdes en snabbare återhämtning från händelsen (Adolfsson et al., 2004). Att få en orsak till varför den spontana aborten hade uppstått kunde också hjälpa kvinnorna att gå vidare i livet (Comerford Freda et al., 2003). Andra upplevde att det blev lättare med tiden (Maker & Ogden, 2003; Murphy & Merrell, 2009), men att däremot uppnå en emotionell stabilitet trodde de skulle ta längre tid (Maker & Ogden, 2003). Två kvinnor berättade hur de till slut upplevde att de var tvungen att acceptera det som hade hänt (Adolfsson et al., 2004; van Rensburg et al., 2009) och för flera kvinnor var det till hjälp att återvända till sitt arbete och vardagen då detta underlättade för dem att inte grubbla över händelsen (Gerber-Epstein et al., 2009). Samtidigt upplevde flera kvinnor att det kunde vara en hjälp att prata med andra kvinnor som hade varit med om spontan abort då dessa kunde ge ett nytt perspektiv på situationen vilket underlättade
att gå vidare i livet (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009). En del jämförde sig med människor som hade andra problem som exempelvis AIDS eller cancer för att mildra sina upplevelser av den spontana aborten vilket fick dem att må bättre. För många var det en hjälp att dela med sig av sina upplevelser till andra då det medförde att de lättare kunde anpassa sig till händelsen (Maker & Ogden, 2003).
Kvinnor upplevde sig bli en erfarenhet rikare på grund av den spontana aborten (Adolfsson et al., 2004; Maker & Ogden, 2003; van Rensburg et al., 2009) och att de hade lärt sig mer om sig själva och kunde återta kontrollen över sina liv genom att se det positiva med händelsen. En kvinna menade att den spontana aborten fick henne att inse att livet är för kort för att hänga upp sig på en och samma händelse för länge. Hon upplevde i efterhand att hon var starkare och gladare än vad hon hade varit innan den spontana aborten. En annan kvinna beskrev att livet hade tagits till en annan nivå. De allra flesta började omvärdera sin framtid där exempelvis en kvinna som tidigare alltid hade haft sitt jobb som första prioritet nu började fundera på var hon stod i livet och hennes mål hade ändrats (Maker & Ogden, 2003). I slutändan fann kvinnor något positivt med vad de hade fått gå igenom och det kunde stärka deras relationer (Comerford Freda et al., 2003; Maker & Ogden, 2003; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007), det spirituella eller att de hade blivit starkare som person (Comerford Freda et al., 2003).
4.10 Syntes
Chock och oförberedelse var en vanlig upplevelse vid spontan abort. För många kvinnor var det svårt att förlora fostret eftersom de såg det som ett barn väldigt tidigt, men förlusten kunde även innebära en förlust av exempelvis den planerade framtiden, den egna identiteten och tron. Kvinnor kunde vackla mellan hopp och hopplöshet och sökandet efter mening var en stor del efter händelsen. Upplevelser av spontan abort formades utifrån varje individs livssituation samt i vilken utsträckning de upplevde stöd och förståelse. Många upplevde en oförståelse från omgivningen och att den spontana aborten bagateliserades. Kvinnor kunde uppleva en orättvisa över att ha varit med om spontan abort och att de inte var lika viktiga som andra människor som hade barn. När orsaken till den spontana aborten var okänd och de inte såg någon mening med händelsen, lade de skulden på sig själva. Upplevelser av sorg var även en stor del hos kvinnor och det var stödjande om sorgen fick utrymme och inte tystnades ner. Samtidigt fanns det de som upplevde lättnad över den spontana aborten när graviditeten var oönskad. Vissa såg inte händelsen som något viktigt i sitt liv medan andra var starkt påverkade av händelsen och fick därmed svårare att återvända till vardagen. Att kunna gå vidare i livet kunde underlättas om det fanns en given orsak eller om kvinnor såg en mening med händelsen.
5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion
Litteratur som denna studie använde var Forsberg och Wengströms (2008) beskrivning av hur en litteraturstudie ska genomföras då de har en relevant och tydlig beskrivning av varje steg som ingår i en litteraturstudie. Val av design baserades på syftet och eftersom syftet var att beskriva kvinnors upplevelser, valdes en deskriptiv design. Det skulle kunna tolkas som att resultatets upplägg har styrts av Cullbergs kristeori, vilket inte är fallet. Följden av hur upplevelserna presenteras är oberoende av varandra.
CINAHL och PubMed valdes eftersom de innehåller vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsforskning. PsycINFO valdes för att denna databas har vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsforskning med psykologisk karaktär. Eftersom fokus var att beskriva upplevelser var denna databas relevant.
Ämnesorden women och female användes då en uteslutning av female visade att 45 av 49 artiklar föll bort varav de kvarstående fyra artiklarna inte svarade mot syftet. Detta innebär att en användning av ämnesordet women egentligen inte är nödvändig då ämnesordet inte gör någon skillnad i sökningen. Sökordet experiences trunkerades inte då ordets olika böjningsformer framkom i sökningen. Däremot kunde en trunkering ha gjorts för att säkerställa att inga artiklar blev uteslutna. Vid en sökning med sökordet spontaneous abortion kom inte ämnesordet habitual abortion med som förslag. För att minimera risken att artiklar som enbart handlade om habituella aborter skulle utebli, valdes därför sökordet abortion eftersom det omfattar alla typer av aborter. Sökordet miscarriage lades till för att minimera risken att relevanta artiklar inte kom med, då flera artiklar använde detta ord istället för ämnesordet spontaneous abortion.
En artikel fick ingå i studien genom en manuell sökning då den hittades vid genomläsning av en annan artikel. Det konstaterades att artikeln hade uteblivit från den systematiska sökningen efter att ha läst alla titlar. Artikelns titel var The Experience of Miscarriage In First Pregnancy: The Women’s Voices och artikelns ämnesord var women, female, spontaneous abortion med begränsningen adult 19-44 years. Begränsningar som gjordes för att försäkra att den var vetenskaplig och föll inom vald tidsbegränsning för denna studie var peer-reviewed och att den var publicerad mellan år 2001 till 2011. Varför den inte kom med i den systematiska sökningen kan bero på en svaghet i studiens sökstrategi. Däremot är artikelns ämnesord identiska med de ämnesord som användes i studien. Det som kan tänkas vara problemet är att artikeln har en åldersbegränsning på kvinnorna vilket inte användes i den systematiska sökningen.
Anledningen till varför artiklar exkluderades som handlade om kvinnors upplevelser under nästa graviditet som hade varit med om perinatal förlust, var för att det inte gick att särskilja vilka kvinnor som endast varit med om spontan abort. Vid tveksamma fall i urvalet där det krävdes mer information utöver artikelns sammanfattning, lästes artikeln i sin helhet innan den uteslöts helt. Författarna är medvetna om att artiklar som blev bortvalda i urvalet kan ha blivit påverkade av feltolkningar. Två doktorsavhandlingar från USA valdes bort på grund av för lång leveranstid relaterat till studiens tidsram. Detta kan ha påverkat studiens resultat. Artiklarna som ingick i resultatet lästes enskilt av författarna för att inte bli påverkade av varandras synpunkter. Författarna har varit medvetna om sin förförståelse under studiens gång i den grad det är möjligt och i de fall där artiklarnas resultat kunde tolkas på flera sätt, uppstod det en grundlig diskussion mellan författarna för att komma fram till en adekvat tolkning. Studien av Maker och Ogden (2003) uppfyller inte det pragmatiska kriteriet om hur forskningen kan användas i det kliniska arbetet vilket tyder på en svaghet i artikeln. Omvårdnadsåtgärder kan ändå baseras på forskningens resultat samt att då studien uppfyller de andra kriterierna valdes den att ha med i denna studies resultat. Studien av Swanson et al. (2007) visar på en svaghet på grund av dess bortfall samt att den är baserad på en tidigare studie där det inte har utförts ett slumpmässigt urval. Detta kan innebära att de deltagare som frivilligt anmält sig upplever ett större behov av att berätta om sin upplevelse och blir därmed överrepresenterade. Studien av Sefton (2007) hittade studiedeltagarna genom en enkät från en tidigare studie. Intervjufrågorna kan ha blivit påverkade av att forskaren hade information från
enkäten om studiedeltagarna innan intervjuerna utfördes. Informationen handlar till exempel om deras sexualvanor och vilka mål de har i livet. Intervjufrågorna skulle kanske inte ha berört dessa ämnen om forskaren inte hade haft den informationen från början. Med tanke på att syftet i studien av Sefton skiljer sig från den tidigare studiens syfte, kan det ha påverkat datainsamlingen och i sin tur även resultatet. Utöver detta uppfyller ändå studien av Sefton alla kriterier i granskningsmallen och fick därför ingå i denna studie. De resterande artiklarna uppfyller även de granskningsmallarnas kriterier, men väcker vissa frågor hos författarna (se bilaga 2). Trots dessa svagheter finns det övervägande styrkor vilket medför att denna studies resultat stöds av tillförlitliga referenser.
Resultatet från artiklarna vinklades inte för att stödja författarnas egna åsikter utan presenterades i sin helhet. Det finns en risk för att redovisad forskning i denna studies resultat har överrepresenterat kvinnor som har upplevt den spontana aborten som mer negativt påverkande än andra kvinnor. Förklaringen till detta kan även här vara att de kvinnor som har deltagit i de resterande studierna har ett större behov av att prata om sin upplevelse och därmed ett intresse av att delta i en forskningsstudie.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Upplevelser av spontan abort i förhållande till graviditetsönskan
Många kvinnor ser det som en rättighet att kunna bli mamma (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Simmons et al., 2006; Swanson et al., 2007)och när då graviditeten slutar i spontan abort upplever de orättvisa (Adolfsson et al., 2004; Comerford Freda et al., 2003; Simmons et al., 2006) och personligt nederlag över att ha misslyckats med något betydande (Adolfsson et al., 2004). Den spontana aborten skapar en sårbarhet hos kvinnorna och en osäkerhet över att kunna få barn (Murphy & Merrell, 2009) samtidigt som de upplever en rädsla över att vara med om fler förluster (Adolfsson et al., 2004; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007). Benner och Wrubel (1989) menar att varje individ har personliga intressen i livet och hotas de av en omvälvande situation, hotas även individen själv. Enligt WHO (2008) är det viktigt för många kvinnor att kunna bli med barn för att de ska uppleva sig vara accepterade av samhället. Resultatet visar att kvinnor kan uppleva en stigmatisering av att inte kunna få barn då de upplever att de inte har lika stort värde som de människor som har barn (Comerford Freda et al., 2003). Detta kan bero på samhällets normer om vad en kvinna ska kunna behärska för att få sin kvinnlighet bekräftad. Cullberg (2006) menar att en traumatisk kris kan skapa upplevelser av utanförskap, då den hotar den sociala identiteten, och eftersom samhällets kvinnosyn är kopplad till att kunna få barn hotas kvinnligheten hos de kvinnor som inte får lyckade graviditeter.
Förlusten som uppstår vid en spontan abort upplevs unik hos kvinnorna eftersom det verkar finnas en underliggande mening vid en graviditet (van Rensburg et al., 2009). Vid en oönskad graviditet kan kvinnor uppleva lättnad (Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007) och de som inte ser den spontana aborten som en stor händelse i deras liv, upplever att de återhämtar sig snabbt från händelsen (Simmons et al., 2006). Upplevelsen av förlust försvåras om graviditeten är planerad (Adolfsson et al., 2004; van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007; Simmons et al., 2006) och det blir inte bara en förlust av ett barn utan även en förlust av den planerade framtiden med barnet (Adolfsson et al., 2004). Förlusten fördjupas ytterligare om kvinnan har haft upprepade spontana aborter (Sefton, 2007) samt om hon har infertilitetsproblem (Comerford Freda et al., 2003). Cullberg (2006) menar att en spontan
abort kan orsaka en traumatisk kris då denna händelse hotar den sociala identiteten, den fysiska existensen, tryggheten samt tillfredställelse i tillvaron och att den spontana aborten blir mer traumatisk om graviditeten är planerad.
5.2.2 Meningens betydelse på upplevelser av spontan abort
Benner och Wrubel (1989) säger att när det sker något överväldigande i en människas liv är inte alltid den medicinska kunskapen tillräcklig utan människan börjar reflektera över sin situation. Resultatet visar att kvinnor som inte vet orsaken till varför den spontana aborten har skett, upplever att händelsen är ouppklarad (Simmons et al., 2006). Resultatet visar även att kvinnor då kan börja ifrågasätta sig själva (Murphy & Merrell, 2009) och sin livsstil som kan resultera i upplevelser av skuld (Adolfsson et al., 2004; Comerford Freda et al., 2003; Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007; Simmons et al., 2006). Det finns forskning som visar att livsstil är en möjlig orsak till spontan abort (Maconochie et al., 2007; Simpson, 2007; Waylen et al., 2009; White & Bouvier, 2005). Som ett exempel finns det ett signifikant samband mellan rökning och spontana aborter (Waylen et al., 2009). De finns även de kvinnor som har orealistiska tankar kring varför den spontana aborten skedde (Adolfsson et al., 2004; Sefton, 2007). Cullberg (2006) förklarar detta som magiska föreställningar som kan ske under reaktionsfasen i sökandet efter förklaringar. En vanlig del i reaktionsfasen är sökandet efter mening och upplevelser av orättvisa med frågan ”Varför skulle detta hända mig?”. I resultatet framkommer det att meningssökandet är en stor del av upplevelsen av spontan abort (Sefton, 2007; Simmons et al., 2006). När kvinnor inte ser en mening med händelsen uppstår det upplevelser av skuld och de börjar anklaga sig själva (Adolfsson et al., 2004). Därför blir det viktigt i sjuksköterskans arbete att stödja patienten i sitt sökande efter mening och hjälpa henne att hantera sin upplevelse av skuld. Detta styrks av Benner och Wrubel (1989) som menar att sjuksköterskan kan uppnå det genom omvårdnad och hjälpa patienten att hitta copingstrategier för att individen ska kunna se en mening med händelsen och lättare kunna hantera situationen. Resultatet visar att genom att hitta en mening med den spontana aborten blir det lättare för kvinnor att gå vidare i livet (Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007; Swanson et al., 2007).
5.2.3 Stödets betydelse på upplevelser av spontan abort
Resultatet visar att kvinnor som upplever att de har blivit väl omhändertagna inom vården återhämtar sig snabbare från händelsen.När kvinnor inte upplever sig sedda av vården kan det resultera i upplevelser av att inte bli tagen på allvar, att det emotionella inte får utrymme (Adolfsson et al., 2004) samt övergivenhet (Murphy & Merrell, 2009). Det uppplevs som att sjuksköterskorna inte vill ha något med dem att göra på grund av barnlösheten (Comerford Freda et al., 2003). Dessa upplevelser kan bero på att vårdpersonalen hanterar spontan abort rutinmässigt och inte uppmärksammar vad den spontana aborten betyder för kvinnan. Därför är det viktigt att som sjuksköterska visa ett stöd och vara tillgänglig när det gäller det emotionella välbefinnandet hos dessa kvinnor för att värna om deras hälsotillstånd. Om sjuksköterskan arbetar rutinmässigt utgår hon eller han inte från individens perspektiv på händelsen, utan riskerar att behandla varje patient på samma sätt. Enligt Benner och Wrubel (1989) ska sjuksköterskan arbeta utifrån ett holistiskt förhållningssätt där individens egna upplevelser av rådande situation står i fokus. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) säger att sjuksköterskans arbete ska vara genomsyrat av att varje människa har ett eget värde och ska främja trygghet inom vården samt en god kontakt mellan sjuksköterska och patient.
Studier visar att information, stöd och empati är viktiga komponenter för att lindra upplevelsen av spontan abort (Rowlands & Lee, 2010). Vid otillräckligt stöd och oförståelse från omgivningen försvåras upplevelsen av den spontana aborten genom att kvinnorna upplever ensamhet och isolering (Maker & Ogden, 2003). Detta betonar att familjens reaktioner spelar stor roll vad det gäller hur kvinnan hanterar sin situation vilket styrks av Rowlands och Lee (2010). De menar att även de anhöriga kan vara i behov av stöd och information vid spontan abort eftersom det kan lindra kvinnans smärta och sorg. Resultatet visar att vissa kvinnor blir deprimerade efter spontan abort (Sefton, 2007)och därmed blir det viktigt att som sjuksköterska vara uppmärksam efter tecken på detta genom att lyssna på kvinnan och se henne som en egen individ med unika upplevelser av situationen. Cullberg (2006) menar att människor som utvecklar posttraumatiskt stressyndrom har upplevt traumatiska händelser och behöver hjälp från vårdpersonal att lära sig att leva med sina upplevelser. Forskning visar att det finns ett signifikant fynd vad det gäller kvinnor som upplever ångest upp till sex månader efter spontan abort vilket innebär att dessa kvinnor har en ökad risk för att utveckla posttraumatiskt stressyndrom (Brier, 2004).
5.2.4 Den spontana abortens inverkan på nästa graviditet
Hos de kvinnor som har erfarenhet av spontan abort uppstår det en emotionell splittring vid nästa graviditet. Deras upplevelser pendlar mellan glädje över att vara med barn och rädsla över att få en ny spontan abort (Adolfsson et al., 2004; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007). I och med detta blir det viktigt för sjuksköterskan att ta hänsyn till kvinnans reproduktiva historik och vara uppmärksam på hennes bakgrund och ställa frågor om hur detta har påverkat henne psykiskt. Detta styrks av Côté-Arsenault och Morrison-Beedy (2001) som menar att omvårdnaden har en terapeutisk inverkan. De menar att sjuksköterskan ska se till kvinnans individuella behov, ta hennes oro på allvar, visa ett intresse för hennes tidigare erfarenheter genom att ställa frågor och kalla det förlorade fostret vid namn om det är lämpligt. Studien av Côté-Arsenault och Morrison-Beedy visar en signifikans på att vårdgivare har en stark positiv inverkan på kvinnornas upplevelse av den nya graviditeten hos de kvinnor som tidigare upplevt spontan abort.
5.2.5 Ålderns inverkan på upplevelser av spontan abort
Resultatet visar att kvinnor som får spontan abort under tonåren ser händelsen som en andra chans att vara tonåringar eller att tiden inte är inne för dem att bli mamma. Om graviditeten är oönskad kan de även uppleva en lättnad. Dessa kvinnor ser inte den spontana aborten som en viktig händelse i deras liv och därmed har händelsen inte en stor påverkan (Sefton, 2007). Samtidigt kan tonåringar ha liknande upplevelser som äldre kvinnor då även de kan ha önskade graviditeter och må dåligt när graviditeten slutar i spontan abort. Resultatet visar att kvinnor oavsett ålder kan uppleva sig chockade (Gerber-Epstein., 2009; Maker & Ogden, 2003; Sefton, 2007) och avskärma sig från omgivningen (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007). De blir påminda om händelsen när de ser andra gravida kvinnor (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Sefton, 2007; Swanson et al., 2007) och kan även påverkas av datumet då barnet var beräknat att födas (van Rensburg et al., 2009; Sefton, 2007). Resultatet visar att den spontana aborten kan medföra en upplevelse av att tiden håller på att rinna ut för kvinnor med infertilitetsproblem och för många av dem är åldern en huvudfaktor. Det pågår en ständig kamp om att behålla hoppet om att deras nuvarande situation inte är det slutgiltiga (Comerford Freda et al., 2003).
Detta visar på att åldern kan ha en inverkan på hur kvinnor upplever spontan abort. Kvinnor med infertilitetsproblem brottas med både sin diagnos men även att de börjar bli för gamla för att kunna bli med barn, samtidigt som tonåringar istället känner att de är för unga för att bli mamma. Detta kan vara en anledning till varför händelsen inte blir lika upprörande för kvinnor som har fått spontan abort i tonåren då de upplever att de har hela livet framför sig.
5.2.6 Kulturens inverkan på upplevelser av spontan abort
Resultatet visar att kvinnor som bor i Israel och Sydafrika kopplar sina upplevelser av spontan abort till sin tro i en större utsträckning (Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009) än de kvinnor som bor i exempelvis Sverige eller England (Adolfsson et al., 2004; Maker & Ogden., 2003; Simmons et al., 2006). Kvinnor kan förlora sin tro i samband med den spontana aborten genom att de börjar ifrågasätta sina trosuppfattningar (Swanson et al., 2007). De som kopplar sin tro med händelsen kan även lägga skulden på Gud eller uppleva att händelsen är en del av Guds plan (van Rensburg et al., 2009). Kvinnor från England vars tro inte har en stor roll, söker snarare efter medicinska förklaringar till varför den spontana aborten har uppstått (Maker & Ogden., 2003; Simmons et al., 2006). De kan också se den spontana aborten som ödet, men de blandar inte in Gud i sina tankar kring detta (Maker & Ogden., 2003; Swanson et al., 2007). En gemensam upplevelse som förekommer hos kvinnor inom olika kulturer är att de anser det vara en rättighet att bli mamma (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein., 2009; Simmons et al., 2006; Swanson et al., 2007). Däremot är det utmärkande för kvinnor som bor i Israel att de upplever det vara en plikt som kvinna att kunna få barn samt att det är det som är meningen med att vara kvinna. Varför de upplever det var svårt att komma tillbaka till vardagen är på grund av samhällets attityd och likgiltigheten gentemot spontana aborter (Gerber-Epstein et al., 2009). De kvinnor som ser det som en rättighet eller en plikt att kunna få barn kan detta synsätt vara format efter landets kultur där de bor. Att vara en troende kvinna som börjar ifrågasätta sina trosuppfattningar, eller till och med överge dem på grund av en spontan abort, kan möjligtvis försvåra kvinnans livsstituation då tron kan ha fungerat som en trygghet. Studiens resultat visar att kulturen har en inverkan på hur kvinnor upplever spontan abort och därmed blir det viktigt att som sjuksköterska ha en förståelse för den kulturella aspekten. Detta styrks av Benner och Wrubel (1989) som menar att individens egen bakgrund och kulturella faktorer påverkar vilken mening som ses med händelsen.
5.2.7 Vikten av individuell vård efter spontan abort
För vissa kvinnor är den spontana aborten inte en stor händelse i deras liv (Simmons et al., 2006) medan sorgen är påtaglig hos andra och de upplever att förlusten blir en del av dem (Gerber-Epstein et al., 2009; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007). Cullberg (2006) menar att en kris inte ska glömmas bort och avkapslas utan blir en del av livet, vilket inte behöver vara ett hinder då många kan se händelsen som en erfarenhet som får nya betydelser under livets gång. Detta sker under nyorienteringsfasen som inte har ett avslut till skillnad från de andra faserna. Resultatet visar att de som väljer att se den spontana aborten som en erfarenhet (Adolfsson et al., 2004; Maker & Ogden, 2003; van Rensburg et al., 2009) upplever attdetstärker deras relationer (Comerford Freda et al., 2003; Maker & Ogden, 2003; van Rensburg et al., 2009; Swanson et al., 2007), den berörda kvinnan som individ och i vissa fall även tron (Comerford Freda et al., 2003). Den spontana aborten ska inte bagateliseras då den kan skapa en traumatisk kris hos de kvinnor som ser den som en stor händelse, till
skillnad från de som inte lägger så stor vikt vid den spontana aborten. Kvinnor kan alltså reagera väldigt olika vilket gör det viktigt för sjuksköterskan att jobba individanpassat. Detta styrks av Benner och Wrubel (1989) som menar att sjuksköterskans arbete ska anpassas efter att varje individ har en egen upplevelse av sitt hälsoproblem eller sin förlust.
6. KLINISK NYTTA
Spontan abort är den vanligaste komplikationen i samband med graviditet och majoriteten av kvinnorna upplever händelsen som emotionellt påfrestande. Många kvinnor upplever en otillräcklig förståelse, både från vården och omgivningen. För att lindra kvinnors upplevelser av den spontana aborten kan sjuksköterskan öppna upp för en dialog mellan sig, den berörda kvinnan och hennes anhöriga. Genom att öka sjuksköterskans förståelse om kvinnors upplevelser av spontan abort kan det medföra att kvinnor upplever att de blir sedda och upplever en trygghet inom vården.
7. SLUTSATS
Hur kvinnor upplever spontan abort är individuellt då upplevelserna påverkas av kvinnans livssituation, ålder och kultur. Upplevelserna formas även utifrån vilket stöd och förståelse kvinnan upplever från omgivningen. Denna studie visar att många kvinnor blir negativt påverkade under sin nästa graviditet på grund av att de har varit med om en spontan abort. De som upplever spontan abort som mycket emotionellt påfrestande kan hamna i en kris. Kvinnor vill ha en orsak till varför den spontana aborten har uppstått och när den inte kan ges, försöker de finna en mening med händelsen. Genom att ha en förståelse för att kvinnor blir påverkade av att inte veta orsaken kan sjuksköterskan hjälpa genom att förklara att en orsak inte alltid hittas. Sjuksköterskan bör också ha förståelse för att en spontan abort kan påverka kvinnan till den grad att hon hamnar i en kris. Genom att ha en stödjande roll i omvårdnadsarbetet kan sjuksköterskan hjälpa kvinnor i sitt sökande efter mening för att de lättare ska kunna gå vidare i livet. Denna studie tyder på att omvårdnadsarbetet bör vara individanpassad då kvinnors upplevelser av spontan abort varierar i en stor utsträckning.
