Kristina Bokström
Nationalekonomiska institutet Examensarbete
Handledare: Erik Grönqvist HT 2020
Subventionerade preventivmedel
Hade subventioneringen 2017 någon effekt på antalet aborter?
Foto: Kristina Bokström
1 Sammanfattning
Denna uppsats är skriven utifrån syftet att analysera preventivmedelssubventionen som lagstadgades 2017 och dess påverkan på antalet aborter i Sverige. Detta för att utvärdera om subventionen fått den önskade effekten, samt om det därför kan finnas belägg för att utöka subventionen så att fler kvinnor kan få ta del av den. Subventionen 2017 gjorde det möjlig för alla kvinnor i Sverige att få hormonella preventivmedel gratis fram till den dagen då de fyller 21 år. Innan dess var det upp till varje enskild region att bestämma hur subventioneringen skulle se ut i regionen. Detta gjorde att det för många kvinnor var en geografisk fråga om de hade råd med preventivmedel eller inte. Från 2015 har hormonella preventivmedel inom läkemedelsförmånen varit subventionerade för kvinnor upp till 26 år, men hur denna subventionering såg ut varierade mycket mellan olika regioner. Subventioneringen har ökat konsumtion av preventivmedel, samtidigt som antalet aborter har minskat. Dock finns en generell negativ trend som minskar konsumtionen av preventivmedel mer än vad subventionen ökar konsumtionen. Konsumtionen har ökat mest bland de yngre kvinnorna vilket visar att yngre kvinnor är mer priskänsliga och har en högre efterfrågeelasticitet vilket gör att fler unga kvinnor kommer konsumera preventivmedel när priset minskar. För att förstå vad som har påverkat att antalet aborter minskar i gruppen med de något äldre kvinnorna, 20–24 år, behöver fler undersökningar inom området göras.
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning 1
1. Inledning 4
2. Bakgrund 4
2.1 Syfte och mål 7
2.2 Mervärde 7
3. Metod och tillvägagångssätt 8
3.1 Datainsamling 8
3.2 Tillvägagångssätt 9
4. Tidigare studier 11
4.1 Effekter av att subventionera p-piller för tonåringar på barnafödande 11 4.2 Children of the Pill: The Effect of Subsidizing Oral Contraceptives on Children’s Health and Wellbeing
13
4.3 Preventivmedel 2016, En del av RFSU:s Sverigebarometer 13
5. Teorier 15
5.1 Efterfrågeelasticitet 15
5.2 Marknadsjämvikt 16
5.3 Cost-benefit 16
5.4 Hypotes utifrån teorierna 18
6. Metod 18
6.1 Grafisk analys 18
6.2 Fixed effects 19
6.3 Difference-in-difference 20
7. Data 20
7.1 Subventionen i de olika regionerna 21
7.2 Konsumtion 22
7.3 Fixed effects av subventionens påverkan på konsumtion 24
7.4 Aborter 26
7.5 Förlossningar 31
8. Analys av data 33
3
9. Resultat 35
10. Slutsats 37
11. Diskussion 38
12. Litteraturlista 40
12.1 Tryckta källor 40
12.2 Otryckta källor 40
13. Bilagor 43
13.1 Hormonella preventivmedel 43
13.2 Beräkning av kostnader för aborter 2019 47
13.3 Introduktion av reformen 1989–1994 47
13.4 Genomsnittlig konsumtion av preventivmedel per 1000 individer före och efter införandet av
subventionen i de olika regionerna uppdelat på ålder. 48
13.5 Beräkning av efterfrågeelasticiteten för åldersgruppen 15–19 åringar 51 13.6 Genomsnitt av antalet aborter per 1000 kvinnor i regioner uppdelat på ålder 51 13.7 Beräkning av difference-in-difference av införandet av subventionen 2011 på antalet aborter i
Norrbotten 53
4 1. Inledning
Att skilja på reproduktion och sexualitet är något som individer över hela världen alltid ägnat sig åt. Uppfattningen om att sex enbart är till för reproduktion och inte för njutning är något som länge har debatterats. Att som kvinna kunna bestämma om man vill ha barn eller inte har varit en förutsättning för ett mer jämställt samhälle och är något som människor försökt hitta lösningar på under lång tid. De första preventivmedlen som användes var olika typer av barriärskydd med vilka intentionen var att skydda sig mot såväl graviditeter som STI:er (sexuellt överförbara infektioner). År 1957 kom det första hormonella preventivmedlet, vilket gav kvinnan makten att, för första gången någonsin, själv bestämma över sin egen reproduktion (M. Götlind, 2017). Sedan de första hormonella preventivmedlen introducerades på handelsmarknaden har konsumtionen varit en ekonomisk fråga, där kostnaden att få fler barn ställts emot kostnaden för konsumtion av preventivmedel.
Bristen på väl fungerande preventivmedel leder i vissa fall till oönskade graviditeter som då kan innebära att en kvinna genomgår en abort, vilket kan vara både medicinskt och emotionellt kostsamt. 1 januari 2017 fastställdes en total subvention av hormonella preventivmedel inom läkemedelsförmånen (se bilaga 13.1 för komplett lista över preventivmedel inom läkemedelsförmånen) för alla kvinnor under 21 år, som ett sätt att minska antalet kvinnor som genomgår en abort (E. Henriksson, Socialutskottet, 2016).
2. Bakgrund
Aborter har utförts i Sverige, och över hela världen, åtminstone så långt tillbaka i tiden som det finns dokumentation. Dessa oönskade graviditeter har varit ett stort problem speciellt för unga kvinnor genom historien. En graviditet kan för en ung kvinna få stora konsekvenser på övriga aspekter i hennes liv. Att bli gravid innebär inte enbart stor påfrestning på kvinnans kropp och psyke utan kan även påverka kvinnans möjlighet till vidareutbildning och andra socioekonomiska aspekter. För att förhindra oönskade graviditeter används preventivmedel på olika sätt, vilket har förekommit i många olika former under lång tid. 4000 år gamla dokument från Egypten omnämner pessar som skulle skydda kvinnan mot graviditet, men i många kulturer ansågs kvinnan vara skyldig att bära de barn hon blev gravid med och att skydda sig mot graviditet var ytterst omoraliskt. Kondomen, som än i dag är det vanligaste preventivmedlet och det enda preventivmedel som även skyddar mot STI:er, blev vanligt på 1500-talet när syfilis började sprida sig genom Europa. Däremot ansågs användandet av
5 kondomer omoraliskt av många och förknippades ofta med prostitution (B. Lundgren 2017).
På 1880-talet försökte ekonomen Knut Wicksell förmedla de ekonomiska fördelarna med preventivmedel och födelsekontroll. De ekonomiska fördelarna Wicksell såg med födelsekontroll var både den höga dödligheten som aborter hade under denna tid, samt den fattigdomsproblematik som stora barnaskaror kunde medföra under denna tidsperiod. Men trots fördelarna tog det lång tid innan användandet av preventivmedel blev accepterat som en del i kvinnors vardag. Inte förrän 1938 avskaffas lagen som förbjöd informationsspridning om preventivmedel och födelsekontroll i Sverige och samma år inträdde den första abortlagstiftningen i Sverige som gjorde det möjligt för en kvinna att få en abort utförd lagligt av en läkare. Denna abortlag tog dock ingen hänsyn till kvinnans egna vilja eller ekonomiska situation, vilket gjorde att det fortsatte att utföras illegala aborter med hög dödlighet (RFSU, Riksförbundet för sexuell upplysning, 2017) (RFSU, 2018). De svåra komplikationerna som de illegala aborterna kunde medföra var en av de främsta anledningarna till att många engagerade sig och kämpade för en mer öppen abortlagstiftning. Budskap som: “alla barn förtjänar födas i ett hem där de är önskade”
samt “kvinnas rätt till sin egen kropp” blev nycklar till manifestationens genomslag. Den fria abortlagstiftningen vi har i dag fick laga kraft 1974 och innebär att en kvinna har rätt att avbryta sin graviditet fram till vecka 18 utan särskilda skäl (Abortlag, 1974:595).
Under 2019 utfördes ca 36 000 aborter i Sverige på kvinnor mellan 15 och 44 år, 96% av aborterna som utfördes under 2019 var en medicinsk abort och resterande 4% utfördes med en kirurgisk metod (I.M. Andersson och R. Linder, 2020). Kostnaderna för aborter ser lite olika ut i olika regioner, kvinnan betalar som vid ett vanligt vårdbesök, men en medicinsk abort kostar staten mellan 8 000 och 11 000 kr medan en kirurgisk abort kostar mellan 11 000 och 15 000 kr (E. Eriksson och U. Åhus, 2005). Detta ger en kostnad för aborter på ungefär 347 miljoner kronor för år 2019 (se bilaga 13.2 för fullständig beräkning). Denna kostnad tar enbart hänsyn till de ekonomiska vårdkostnaderna för aborter, kostnader som produktionsbortfall vid sjukskrivning och mental påfrestning vid abort finns inte med i beräkningen.
För att skydda sig mot oönskade graviditeter som kan leda till aborter använder sig många av preventivmedel. Som tidigare nämnt är fortfarande det vanligaste preventivmedlet kondomen, men de hormonella preventivmedlen gör det möjligt för kvinnan att själv besluta om hon vill skydda sig eller inte. I dag finns det många olika typer av hormonella preventivmedel på marknaden vilka skyddar mot graviditet med olika hormonblandningar. Då alla kvinnors
6 kroppar är olika är det viktigt att hitta det preventivmedlet som passar bäst för att skyddet mot graviditet ska vara så effektivt som möjligt. Om preventivmedlet används på det sättet som är uttänkt har alla preventivmedel inom läkemedelsförmånen (se bilaga 13.1 för fullständig tabell över preventivmedel inom läkemedelsförmånen) en säkerhet på att inte bli gravid mellan 95 och 99%. Om inte preventivmedlet används på rätt sätt, sjunker skyddet mycket, detta gör att informationen kvinnan får i samband med konsultation och receptutskrivningen är viktig för säkerheten och risken för att slippa bli oönskat gravid (L. Marions, 2008).
För att minska antalet aborter har SKR (Sveriges kommuner och regioner, tidigare SKL Sveriges kommuner och landsting) vid flera tillfällen infört olika typer av subventionering av preventivmedel. Med en subventionering vill regionerna minska kostnaden för konsumenterna och på så vis öka konsumtionen. Subventioneringen av preventivmedel har genom åren sett lite olika ut men har framförallt riktat sig till unga kvinnor som ofta har en mer osäker ekonomi än äldre kvinnor.
Den 1 januari 2017 blev det gratis för kvinnor upp till 21 års ålder att hämta ut receptbelagda preventivmedel inom läkemedelsförmånen på apoteken. Tidigare hade subventioner av preventivmedel gjorts vid olika tidpunkter, fram till 1984 subventionerades preventivmedel för samtliga kvinnor. Mellan 1984 och 1989 fanns ingen subventionering av preventivmedel vilket gjorde att konsumtionen minskade kraftigt, vilket resulterade i ett ökat antal aborter. Därför valde dåvarande landstingen att återinföra en prisreducering på preventivmedel. Denna subvention infördes successivt i de olika landstingen från 1989 fram till 1994, med undantag för Stockholms, Östergötlands, Jönköpings, Kalmars, Göteborgs, Skaraborgs, Västerbottens och Norrbottens län som införde subventionerade preventivmedel efter 1994. I praktiken innebar detta i majoriteten av landstingen att 75% av priset på preventivmedel reducerades för kvinnor upp till 20 årsåldern (se bilaga 13.3 för fullständig tabell över implementeringen 1989–
1994) (H. Grönqvist, 2009). Fram till 2015 var det upp till varje region att själva besluta om vilken den högsta åldern för de kvinnor som skulle kunna ta del av kostnadsreducerande preventivmedel var, SKL beslutar därför om en enhetlig ålder för landstingssubventionerade preventivmedel för kvinnor upp till 26 år (RFSU, Riksförbundet för sexuell upplysning, 2017).
Hur subventionen var utformad kunde därför skilja sig mycket åt, vilket betydde att kvinnor fick betala olika mycket beroende på var i Sverige kvinnan bodde. För att göra kostnaden mer jämställd för kvinnor som konsumerar preventivmedel infördes därför subventioneringen 2017.
Vilket lagstadgade gratis preventivmedel till alla kvinnor upp till 21 års ålder, samtidigt som
7 regionerna fortfarande behövde förhålla sig till den åldersbestämmelse som infördes 2015, om att kvinnor upp till 26 år skulle få kunna konsumera subventionerade preventivmedel. Många regioner hade sedan tidigare redan valt att införa subventionering till samma grad som blev lag 2017 och många regioner väljer även att subventionera preventivmedel mer än vad som är lagstadgat, genom att låta kvinnor äldre än 21 år får tillgång till gratis preventivmedel samt att erbjuda fler sorters preventivmedel än de som ingår i subventionen (se tabell 1 för sammanställning av regionernas subventionering). De preventivmedel som måste ingå i subventionen är de som ingår i läkemedelsförmånen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket är de som beslutar om vilka läkemedel som ska ingå i läkemedelsförmånen och fastställer inköps- och försäljningspriser (TVL, 2020). Svensk lag reglerar hur läkemedel ska subventioneras i landet, detta för att göra det så lika som möjligt för invånarna i de olika regionerna. Lagen om läkemedelsförmåner mm (2002:160) säger att för att du ska ha rätt att ta del av subventionerade mediciner måste du vara bosatt i Sverige, eller om man inte är bosatt i Sverige ändå ha rätt att ta del av de svenska vårdförmånerna enligt Europaparlamentets förordningar. Dessa innefattas av Socialförsäkringsbalken 5 kap. 7 § första stycket. Personer kan även ha rätt till förmåner enligt 5 och 20 §§, med undantags varor i 18 §, om man ej är bosatt i Sverige men har anställning i Sverige (Socialförsäkringsbalken, 2010:110).
2.1 Syfte och mål
Denna uppsats ämnar analysera om det förekommit en förändring i konsumtionsbeteendet av hormonella preventivmedel till följd av införandet av en enhetlig subventionering 2017. Samt om detta i förlängningen fått den önskade minskningen i antalet genomförda aborter i Sverige, för att utreda om det förekommer en korrelation mellan dessa två variabler. Undersökningen har därmed som mål att analysera om införandet av subventionen fick önskad effekt på antalet aborter.
2.2 Mervärde
Att analysera subventioner och andra ekonomiskt politiska åtgärder är viktigt för att kunna motivera beslut om att fortsätta eller sluta med bidragen i fråga. En politisk åtgärd för att nå den samhällsoptimala nivån på konsumtion får ofta effekter på flera saker i samhället vilket gör undersökningar på de olika utfallen värdefulla för beslutsfattarna. En preventivmedels-
8 subvention kan få både positiva och negativa effekter och det är viktigt att alla aspekter analyseras innan man kan fatta ytterligare beslut gällande subventionen. Denna uppsats ämnar därför bringa klarhet i om subventionen 2017 hade en minskande effekt på antalet aborter vilket är en av de pusselbitar beslutsfattarna behöver ta hänsyn till när subventionen utvärderas.
Tidigare har det gjorts undersökningar på vad andra subventioner av preventivmedel har haft för påverkan på antalet aborter, Hans Grönqvist gjorde bland annat en studie på effekten av subventionerade preventivmedel för IFAU som undersökte införandet av kostnadsreducerande preventivmedel mellan åren 1989 och 1994. Även Andreas Madestamoch Emilia Simeonova gjorde en studie på effekten av subventionerade preventivmedel på kvinnor och deras barns hälsa. Till min vetskap finns inte analyser på vad den senast subventionen fått för effekt på antalet aborter.
3. Metod och tillvägagångssätt
Följande stycke beskriver hur denna uppsats ämnar komma fram till de resultat som senare presenteras. För att klargöra definitionen av personerna som denna subvention riktar sig till och som materialet och analysen bygger på, innefattar subventionen kvinnor i biologisk mening.
Alltså personer med livmoder och inte kvinnor i juridisk mening. Genom uppsatsen refereras de hormonella preventivmedel som ingår i subventionen till, som enbart preventivmedel.
Detta kan vara viktigt att ha i åtanke då begreppet preventivmedel innefattar fler saker än de hormonella preventivmedel som subventioneras av regionerna. Exempelvis innefattas inte preventivmedlet kondom eller femidom av subventioneringen som uppsatsen ämnar analysera.
3.1 Datainsamling
För att genomföra undersökningen av subventionernas effekter krävs det data över flera områden. Data över konsumtionen av preventivmedel under perioden av subventionens införande samt konsumtionen före och efter 2017 behövs för att kunna avläsa om det skett någon förändring under dessa år. Information över konsumtionen insamlades från Socialstyrelsens databas över läkemedel. Materialet visas som antal patienter som fått preventivmedel utskrivet per 1000 invånare, vilket gör att en jämförelse mellan regionerna blir möjlig. Antalet patienter finns även uppdelat mellan Sveriges regioner samt är även uppdelat i
9 olika ålderskategorier. Detta gör att en ålderskategori som inte får ta del av subventionen kan användas som kontrollgrupp.
För att få information om regionernas implementering av subventionen har regionernas egna hemsidor används för datainsamlandet. En del av regionerna har även kontaktats via mejl för att förtydliga när subventionen implementerats (sammanställning i tabell 1).
För data över antalet aborter i Sverige har även här Socialstyrelsens databas använts.
Rapporteringen av antalet aborter görs via pappersblanketter som skickas in varje kvartal från de kliniker och öppenvårdsenheter som utför aborter. Under 2013 stoppades rapporteringen helt för att utvärdera risken för bakvägsidentifiering av de kvinnor som utfört aborter. Därför finns det inga uppgifter från 2013, rapporteringen återupptogs 2014 men med ett reviderat innehåll. De revideringar som är intressanta för denna uppsats är rapporteringen av ålder som från och med 2014 görs i åldersgrupper om 5-årsklasser i stället för födelseår och födelsemånad, samt att kvinnans hemort inte längre registreras vilket gör att det inte längre är möjligt att göra regionala jämförelser efter 2014 (Socialstyrelsen, 2020).
3.2 Tillvägagångssätt
Genomförandet av analysen görs i två steg, hur påverkas konsumtionen av subventioneringen och påverkade detta antalet aborter. Många av Sveriges regioner hade självmant valt att införa subventionerade preventivmedel till unga kvinnor innan det blev lagstadgat 2017, vilket gör att regionala jämförelser av konsumtionen är möjliga. Den första regionen att erbjuda unga kvinnor kostnadsreducerade preventivmedel var Norrbotten som införde subventionen 2011, därefter följde en region efter 2013, elva stycken 2014, ytterligare tre regioner gjorde samma sak 2015, två regioner 2016 och de sista tre började subventionera preventivmedel vid lagändringen 2017. För alla regioner gäller att kvinnor över 26 år inte får konsumera preventivmedel till ett billigare pris, vilket gör att kvinnor över 26 år inte får någon prisförändring vid införandet av subventionen. Detta utnyttjas för att analysera om skiftninar i konsumtionen beror på någon annan förändring som träffar alla kvinnor lika. Vid en första överblick av det insamlade materialet framkom det att åldersgruppen 30–34 åringar var bäst lämpad som kontrollgrupp. Detta för att denna åldersgrupp inte alls påverkas av subventionen.
Hur konsumtionen har förändrats under tidsperioden för införandet av subventionerade preventivmedel, analyseras med en fixed effect metod som gör det möjligt att få fram ett mått
10 på hur mycket de billigare preventivmedlen förändrade kvinnornas konsumtionsbeteende. Då datamaterialet är en helt balanserad paneldata med 21 olika regioner över en flerårsperiod, kan fixed effects analys användas för att hålla tidseffekter och regionsspecifika variabler konstanta.
Regionsspecifika effekter kan vara kampanjer som regionen har gällande preventivmedel och säkert sex, medans tidseffekter kan vara ny forskning inom preventivmedel som gör att kvinnors generella attityd förändras. Införandet av subventionen kommer generera en dummyvariabel som antar värdet 1 för det år regionen infört subventionerade preventivmedel och de påföljande åren subventionen använts.
Därefter görs en analys av hur subventioneringen påverkat antalet aborter. Då det inte finns regiondata över antalet aborter efter 2012, görs en difference-in-difference analys av antalet aborter över tiden för införandet av subventioneringslagen. Genom en analys av antalet aborter för de åldersgrupper som innefattas av subventionen innan 2017 och efter subventionens införande, kan förändringen av antalet aborter under perioden utläsas. För ytterligare analys av förändringen i antalet aborter kommer region Norrbotten att stå i centrum, då regionen valde att införa subventioner till samma grad som blev lagstadgat 2017 redan 2011. Norrbotten valde att helt subventionera alla preventivmedel på marknaden till alla kvinnor upp till 26 års åldern.
Detta gör det möjligt att analysera subventionens påverkan på regional nivå innan rapporteringen av aborter ändrades. Genom att jämföra Norrbotten med Gävleborg, Uppsala och Stockholm fås ett mått på subventionens påverkan på antalet aborter. Regionerna som används som jämförelse med Norrbotten är valda på grund av att de följer en liknande trend när det gäller antalet aborter per region före 2011, alltså innan Norrbotten införde sin subventionering av preventivmedel.
Viktigt att poängtera är att antal aborter inte endast kan påverkas av användningen av preventivmedel, utan kan vara ett resultat av ökad vilja att ha barn. För att datamaterialet utifrån denna aspekt ska vara så objektiv som möjligt görs en ytterligare analys mellan antalet aborter och antalet födslar, med uppgift att kontrollera att en minskning i antalet aborter inte är ett resultat av ökat antal födslar för de specifika åldersgrupperna under den specificerade tidsperioden.
11 4. Tidigare studier
Nedan följer en redogörelse för en del av det materialet som tagits del av i och med skrivandet av denna uppsats. Dessa publikationer har analyserat tidigare subventioner av preventivmedel i Sverige och kan därför ge en indikation på vad subventionen 2017 kan ha för påverkan på antalet aborter. Dessa texter har även bidragit till att bringat klarhet i varför subventionerade preventivmedel sattes in och vad de förväntades ha för betydelse för kvinnor och deras hälsa.
4.1 Effekter av att subventionera p-piller för tonåringar på barnafödande
Forskaren Hans Grönqvist har analyserat hur subventionen på preventivmedel som infördes 1989 hade för effekter på bland annat antalet aborter. Detta gör att denna studie kan ge flera indikationer på vilket utfall subventionen 2017 kan ha på antalet aborter. Studien, skriven på uppdrag av IFAU (Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering) tittar på förändringar i tonåringars barnafödande, utbildning och förutsättningar på arbetsmarknaden.
Tanken bakom denna subventionering var att motverka den minskning i preventivmedels- konsumtionen man såg efter att man 1984 helt tog bort den totala subventioneringen som gällde alla dåvarande preventivmedel på marknaden. När subventioneringen 1989 togs bort fyrdubblades priset och försäljningen minskade kraftigt. När subventionen togs bort blev kvinnorna även tvungna att förnya sina recept var tredje månad, vilket också var en bidragande faktor till att konsumtionen minskade. Detta ledde till ett ökat antal aborter vilket på nytt väckte frågan om subventioner. Denna minskning i konsumtion tyder på en viss efterfrågeelasticitet hos konsumenterna, vilket i sin tur kan indikera att en minskning av priset och ökad tillgänglighet som subventionen 2017 medförde, kan leda till en positiv effekt på preventivmedelskonsumtionen.
Subventionen av preventivmedel infördes successivt mellan 1989 och 1994 i Sveriges olika landsting (nuvarande regioner). Efter en utvärdering av subventionen kunde man fastställa att konsumtionen av preventivmedel hade ökat från 42% till 60% och att tonårsaborterna minskade med ungefär 50%. Denna förändring i konsumtionsbeteendet tyder på att den förväntade effekten på konsumtion av subventionen 2017 bör vara positiv, även antalet aborter bör följa samma minskning 2017 som Grönqvist såg i sin rapport. För majoriteten av regionerna gällde subventionen 75% av priset och innefattade kvinnor under 20 år, men landstingen hade frihet i vilka som skulle innefattas och hur mycket av kostnaden för preventivmedel som skulle
12 subventioneras (fullständig redogörelse för landstings subventioneringen 1989–1994 se bilaga 13.3). Studiens empiriska strategi för att analysera effekten av subventionen på antalet aborter bygger på att jämföra utfallen i grupper som hade tillgång till subventionen, med kontrollgrupper som inte hade tillgång till preventivmedel som landstinget valt att subventionera. Grönqvist använder sig av att regionerna införde subventionen vid olika tidpunkter samt jämförelser mellan olika åldersgrupper. Grönqvist tillämpar regressionsekvationen: Salesct=𝛽Policyct+uc+ut+ρ(uc*t) +εct som presenteras i studien:
Putting teenages on the pill: the consequences of subsedized contraception (2009), för att få ett mått på hur mycket införandet av subventionen har påverkat konsumtionen av preventivmedel. Där är Salesct en variabel som beskriver det logaritmerade antalet sålda doser per kvinnor mellan 15 och 44 år som bor i region c under år t. Policyct är en dummyvariabel för om regionen har implementerat subvention eller inte, uc är en variabel som fångar regionsspecifika fasta effekter och ut fångar upp effekter som är konstanta över tid, uc*t är linjära regionala trender och εct är en fel term.
Denna tidigare studie på samma typ av subvention, som är under analys i denna uppsats, gör att resultat i samma riktning är att förvänta sig. Subventionen som ägde rum 2017 kom dock inte efter en stor prishöjning som föranledde subventionen 1989, vilket gör att mindre förändringar är att förväntas.
Grönqvist lägger även fram fler positiva aspekter med subventionen, då han påvisar att en ökad konsumtion av p-piller leder till färre oplanerade graviditeter hos unga kvinnor. Cirka två tredjedelar av alla graviditeter hos unga rapporteras vara oplanerade, vilket också kan förknippas med sämre socioekonomiska utfall och sämre hälsa hos både kvinnan och barnet.
Grunden för denna prisåtgärd handlade mycket om att många unga inte har en stabil ekonomi vilket gör att de i större utsträckning avbryter eller undviker behandlingen helt på grund av ekonomiska skäl. Detta gör att de i högre grad utsätter sig för risken att bli ofrivilligt gravid och i förlängningen har en högre risk att behöva genomgå en abort. Risken blir även högre när det för unga inte finns ekonomi att fortsätta en påbörjad behandling då tidigare behandling kan ha förändrat beteendet hos patienten, vilket gör att personen är mindre försiktig då personen fortsätter agerar på samma sätt som om personen fortfarande varit skyddad (H. Grönqvist, 2009).
13 4.2 Children of the Pill: The Effect of Subsidizing Oral Contraceptives on Children’s Health and Wellbeing
Liknande resultat framställs i rapporten Children of the Pill: The Effect of Subsidizing Oral Contraceptives on Children’s Health and Wellbeing skriven av Andreas Madestamoch Emilia Simeonova (2012). De analyserar preventivmedels påverkan på lång sikt för kvinnor och deras barns hälsa, samt utbildning och ekonomi mellan åren 1989 och 1998. Denna studie använder sig av en difference-in-difference modell, vilket kommer användas vid analysen av subventionen 2017 och dess påverkan på konsumtion och antalet aborter. Madestam och Simeonova använder kvinnorna som på grund av sin ålder inte har möjlighet att ta del av subventionerade preventivmedel som kontrollgrupp vid jämförelsen med de kvinnor som hade möjligheten att ta del av subventionen. Även då landstingen skilde sig åt något i vilken ålder personen max kunde ha för att få tillgång till de kostnadsreducerande preventivmedlen så använder sig författarna av kvinnor över 20 år som kontrollgrupp för alla regionerna.
Studien presenterar en signifikant nedgång i antalet aborter som de kopplar till de subventionerade preventivmedlen, de hittar även att subventionen har en långsiktig positiv effekt på både kvinnan och hennes barns hälsa. Detta tyder på att subventionerade preventivmedel för med sig flera positiva aspekter till kvinnorna som kan ta del av den, än ett minskat antal aborter. Detta är viktig att ha i åtanke vid analys av subventionens kostnadseffektivitet och vid utvärderingar av subventionen, vilket är en viktig tillgång för politiker vid statliga beslut gällande fortsatta subventioner (A. Madestam och E. Simeonova, 2012).
4.3 Preventivmedel 2016, En del av RFSU:s Sverigebarometer
Sverigebarometern är en rapport som RFSU har utgett mellan 2010 och 2017. 2016 utkom Sverigebarometern med titeln: Hur bra är ditt län på sexualpolitik, vård och hälsa? Denna rapport belyser de ojämlikheter som finns mellan regionerna i Sverige när det kommer till bland annat preventivmedel. Tillgången på preventivmedel har varit en av RFSU:s viktigaste frågor sedan organisationen grundades 1933. Organisationens grundare Elise Ottesen Jensen reste runt i Sverige under en tid då det var olagligt att informera om preventivmedel och provade ut pessar och informerade om olika sätt att skydda sig mot graviditet. Den absolut största anledningen till varför detta blev en av RFSU:s hjärtefrågor var den höga risken för dödlighet
14 en graviditet på den tiden förde med sig, samt de risker en illegal abort innebar. Dessa ojämlikheter som Sverigebarometern lyfter är till stor del grunden för den lag om subventionerade preventivmedel som infördes 2017. Lagändringen infördes för att skapa en enhetlig bestämmelse för hur regionerna skulle agera gällande subventionerade preventivmedel och skapa en minimigräns för hur subventionerade preventivmedel måste tillhandahållas av Sveriges regioner.
RFSU vill att preventivmedel ska vara gratis till alla upp till 25 års ålder, eftersom de flesta aborter genomförs av kvinnor mellan 20 och 25 år. De förespråkar även att ett bredare sortiment av preventivmedel ska ingå i subventionen, för att fler kvinnor ska kunna hitta ett preventivmedel som passar deras kroppar och behov. Region Norrbotten är en av två regioner som subventionerar alla preventivmedel på marknaden fullt ut till alla upp till 26 års ålder.
Detta innebär att kvinnor boende i Norrbotten och Blekinge kan hämta ut receptbelagda preventivmedel gratis på apoteket fram till den dagen de fyller 26 år. Då alla preventivmedel ingår i deras subventionering ger det kvinnorna i regionerna fri möjlighet att välja mellan alla sorters preventivmedel på marknaden, inte enbart de preventivmedel som ingår i läkemedelsförmånen. Region Norrbotten har sedan införandet haft en kraftig nedgång i antalet aborter vilket kan vara en positiv effekt av den generösa subventioneringen.
Rapporten tar även upp frågan om akuta preventivmedel bör ingår i subventionen, akuta preventivmedel kan tas om en person haft sex med ett otillräckligt skydd mot graviditet. I många av regionerna ingår inte akuta preventivmedel i subventionen och i många regioner finns det inte något enhetligt beslut för akuta preventivmedel, utan det är upp till varje mottagning att besluta om riktlinjerna för hur akuta preventivmedel får delas ut. Rapporten visar även att sterilisering som preventivmetod har väldigt olika kostnader beroende på i vilken region ingreppet utförs. Kostnaderna kan variera mellan ca 2000 kr och 12 000 kr i andra regioner, kostnaderna skiljer sig även åt om patienten är en man eller kvinna. Detta gör att sterilisering som preventivmedelsmetod har stora regionala skillnader och om detta kan användas som preventivmetod blir beroende av den enskilda patientens ekonomi och i vilken region patienten bor. Dessa många ojämlikheter mellan regionala subventioner är en av anledningarna till att den lagstadgade subventioneringens införandes 2017 (A. Dalén, 2016).
15 5. Teorier
I avsnittet som följer redogörs för de teorier som appliceras för att bygga hypotesen i denna uppsats, samt hur de som berörs av subventionen kan komma att agera utifrån de nationalekonomiska teorierna.
5.1 Efterfrågeelasticitet
Vid införandet av en subventionering förväntas konsumenternas beteende att skifta till att konsumera mer av den subventionerade varan. Hur mycket konsumenternas beteende kommer förändras vid en minskning av priset bestäms av efterfrågans efterfrågeelasticitet, vilket beräknas som en kvot mellan den procentuella förändringen i efterfrågad kvantitet och den procentuella förändringen i pris. Elasticiteten på olika varor beror bland annat på varans substituerbarhet, är varan lätt att byta mot en annan vara har varan hög elasticitet och konsumenterna kommer förändra sitt konsumtionsbeteende mycket vid en prisförändring, då de lätt kan byta varan mot en annan. Är varan svår att byta mot en annan eller viktig för konsumenten kommer det vara svårt att förändra konsumenternas beteende med en förändring av priset (A. Bergh och N. Jakobsson, 2017). Efterfrågeelasticiteten för en vara kan dessutom vara olika för olika individer. Olika typer av mediciner är tydliga exempel på varor med väldigt skiftande efterfrågeelasticitet för olika individer. För de individer som behöver medicinen för att överleva kommer elasticiteten vara väldigt låg, hur högt priset än är på medicinen kommer de individerna som behöver den att fortsätta betala. Men de individer som inte är lika beroende av varan kommer välja en liknande vara med ett billigare pris. Preventivmedels efterfrågeelasticitet kan därför se väldigt olika ut för olika individer och beror då på relationen mellan nyttan att skydda sig mot en graviditet och kostnaden för konsumtion av preventivmedel. Olika preventivmedel kommer dessutom ha olika hög substituerbarhet för olika personer, vilket även påverkar elasticiteten. För de kvinnor som har en hög efterfrågeelasticitet på preventivmedel kommer en subventionering leda till en ökad konsumtion, då nyttan för att konsumera preventivmedel nu överstiger kostnaden. För de kvinnor som får en högre nytta av att skydda sig mot graviditet med hjälp av hormonella preventivmedel kommer en subventionering inte att förändra konsumtionsbeteendet, då preventivmedel inte är en vara som man på något vis tjänar på att konsumera mer av. Dessa kvinnors efterfrågeelasticitet är därför låg och en kostnadsreducering av priset på preventivmedel kommer enbart att innebära en inkomsttransferering (A. Bergh och N.
Jakobsson, 2017).
16 5.2 Marknadsjämvikt
Om politikerna anser att en marknad inte är i jämvikt kan de med olika typer av styrmedel försöka påverka konsumtionen för att nå den samhällsoptimala nivån. Att en marknad inte är i jämvikt kan bero på flera olika saker, externaliteter och informationsasymmetri är två exempel.
Konsumtionen av preventivmedel kan anses ligga under den samhällsoptimala nivån på grund av de aborter som skulle kunna undvikas med användandet av hormonella preventivmedel. För att skifta konsumtionen till den samhällsoptimala nivån kan politiker på olika sätt försöka påverka konsumenternas beteende. Genom skatter kan priset på en vara höjas vilket förväntas få efterfrågan på produkten att minska och genom en subvention minskas priset och konsumtionen förväntas öka, vilket kommer ske om efterfrågan på varan är elastisk (H. S.
Rosen och T Gayer, 2014).
Att den samhällsoptimala konsumtionsnivån inte sammanfaller med marknadens jämviktsnivå kan bero på att konsumtionen leder till sekundära effekter som kan vara positiv eller negativ för andra aspekter i samhället. Subventionerade preventivmedel förväntas öka konsumtionen, vilket gör att fler kvinnor minskar risken för att bli gravid. Detta kan i sin tur minska antalet aborter vilket är en samhällsekonomisk kostnad som då kan undvikas. Även individuella positiva effekter, som minskade besvär från mensvärk och PMS kan komma av en ökad konsumtion av preventivmedel, forskning har även visat att konsumtion av hormonella preventivmedel minskar risken för äggstockscancer och tjocktarmscancer (I. Friedmann 2019).
För att konsumtionen ska närma sig den samhällsoptimala nivån försöker politikerna med hjälp av subvention minska kostnaden för individen för att främja konsumtionen. Svårigheterna ligger i att beräkna den samhällsoptimala nivån av konsumtion för att bestämma storleken på en skatt eller subvention för att marknaden ska hamna på den önskade konsumtionsnivån (H.
S. Rosen och T Gayer, 2014).
5.3 Cost-benefit
En marknadsförändring på grund av en subvention kommer med både kostnader och fördelar för både konsumenterna och samhället. En subvention minskar kostnaden för konsumenterna då hela eller delar av varans kostnad tas av staten, det sker alltså en förskjutning av kostnaden från individen till staten (H. S. Rosen och T Gayer, 2014). Om subventioneringen får den önskade effekten på antalet oönskade graviditeter kommer vårdkostnaderna för aborterna att
17 minska, samtidigt som familjeplaneringen medför fler möjligheter för kvinnor att utbilda sig (I. Friedmann, 2019), samt ha en positiv påverkan på både kvinnor och deras framtida barns hälsa. Forskning har visat att konsumering av preventivmedel korrelerar med flera positiva hälsoeffekter. Därför kan man argumentera för att den samhälleligt optimala konsumtionsnivån av preventivmedel ligger över produktions jämvikten (A. Madestam och E. Simeonova, 2012).
En ökad konsumtion av hormonella preventivmedel skulle dock kunna leda till ett mer sexuellt riskfyllt beteende när det kommer till spridning av STI:er, på grund av att användning av kondom inte känns lika viktig då kvinnan konsumerar hormonella preventivmedel. Enligt Isabell Axelsson finns det dock inget belägg för att spridning av klamydia skulle öka bland gruppen kvinnor som innefattas av preventivmedelssubventioneringen under 2000 till 2015 (I.
Axelsson, 2017). Vilket tyder på att spridning av STI:er inte är en negativ externalitet som uppkommer på grund av ökad konsumtion av hormonella preventivmedel.
De kvinnor som kommer förändra sitt beteende på grund av en preventivmedelssubvention är de kvinnor vars nytta av att använda preventivmedel är precis på gränsen av att vara lika stor som kostnaden av konsumtionen. De kvinnor som får en stor nytta av att säkra sig mot risken av att bli gravid kommer redan konsumera preventivmedel, för de fördelar som fås av konsumtionen överstiger kostnaden utan det subventionerade priset. De kvinnor som vill kunna bli gravida får en liten nytta av att använda preventivmedel så kostnaden kommer vara större än nyttan och de kommer inte att konsumera preventivmedel. Det är enbart den andel kvinnor som ligger på gränsen av att fördelarna och kostnaden är lika stora som kommer att förändra sitt beteende och börja konsumera preventivmedel när kostnaden minskar (A. Madestam och E. Simeonova, 2012). Hur kvinnorna och samhället värderar dessa fördelar och kostnader beror även på vilken tidsaspekt man använder sig av. När kostnaden för en förändring faller på nutiden och vinsten av förändringen kommer i framtiden, behöver kostnader för olika tidsperioder jämföras. Hänsyn behöver då tas till inflation och till samhällets vilja att byta konsumtion i dag mot konsumtion i framtiden. Vid samhälleliga kostnadsförändringar finns det många framtida faktorer som kan påverkas, vilka försvårar kostnadsanalyser, då framtida fördelar kan vara svåra att förutse. Detta kan vara ett av skälen till att en subventionering av preventivmedel påverkar främst yngre kvinnor till att öka sin konsumtion av preventivmedel.
Många unga är mer myopiska än vad äldre är, vilket betyder att de har svårare att bedöma nyttan av ett val då vinsten av valet är utbrett över en lång framtida period (H. S. Rosen och T Gayer, 2014).
18 5.4 Hypotes utifrån teorierna
Med utgångspunkt i de ovan nämnda teorierna är hypotesen som denna uppsats utgår ifrån att införandet av den lagstadgade preventivmedel subventionen 2017 har lett till en ökad konsumtion av preventivmedel, vilket i sin tur leder till att färre oönskade graviditeter inträffar och antalet aborter minskar. De kvinnor som kommer utnyttja denna subvention är de kvinnor som innan 2017 inte fallit inom ramen för subventioneringen och då tyckt att kostnaden för preventivmedel har varit större än deras upplevda nytta. För att kunna fastställa eller förkasta denna hypotes innebär det att analysen kommer ske i två steg, där först subventionens påverkan på konsumtion kommer att analyseras och sedan om antalet aborter har förändrats under denna tid.
6. Metod
Följande stycken ämnar förklara de metoder som används för analys av det insamlade materialet. Metoderna är utvalda då dessa på bästa sätt kan ta vara på den information som materialet innehåller.
6.1 Grafisk analys
Det datamaterial som denna uppsats bygger på är väldigt omfattande, därför görs grafiska framställningar för att lättare få en överblick över hur de olika variablerna har förändrats över tid. Genom att grafiskt iaktta hur antalet aborter förändrade sig över tid i de olika regionerna valdes kontrollregionerna Gävleborg, Uppsala och Stockholm, då dessa regioner följer en liknande trend som Norrbotten, innan införandet av subventionerade preventivmedel i region Norrbotten. De grafiska framställningarna gör det även möjligt att visa hur konsumtionen av preventivmedel har sett ut i de olika regionerna före och efter införandet av preventivmedels- subventionen. Genom graferna görs det även möjligt att se förändring i konsumtionen av preventivmedel för de olika åldersgrupperna över tid.
19 6.2 Fixed effects
För att kunna observera subventionens effekt behöver andra påverkande variabler hållas konstanta. Då förändringar i konsumtionsbeteende kan komma av olika faktorer behöver dessa elimineras för att den sanna effekten av subventionen ska kunna mätas. Om flera andra variabler förutom subventioner påverkar konsumtionen av preventivmedel kommer subventionseffekten över eller underskattas, resultatet får då en positiv eller negativ bias.
Effekten av subventionens påverkan på konsumtionen mäts av hur konsumtionen förändras under införandet av de kostnadsreducerande preventivmedlen jämfört med hur konsumtionen hade förändrats om subventionen inte införts. Detta kontrafaktiska utfall går inte att mäta, därför får en kontrollgrupp användas som inte kan ta del av subventionen för att utesluta att andra faktorer påverkar konsumtionen. Dessa faktorer kan vara faktorer som förändras lika över alla regioner över en viss tid, som den allmänna attityden kring hormonella preventivmedel eller om det skulle lanseras något nytt inom graviditetsskydd över hela Sverige.
Även variationer mellan regionerna kan skapa bias i resultatet, dessa variationer kan var exempelvis åldersfördelningen i en viss region som inte förändras i regioner över tid men som ser olika ut mellan regionerna.
Då det datamaterial som denna uppsats använder innehåller flera observationer över tid kan effekten av en icke inkluderad variabel som förändras mellan regionerna men är konstant över tid elimineras. Detta används för att analysera om subventionen av preventivmedel har påverkat preventivmedelskonsumtionen. Genom att skatta en regression för flera år kan effekter som inte förändras över tid kontrolleras. Detta gör att de olika regionsvariationerna som finns i materialet kan behållas och då få ut vad subventioneringen av preventivmedel har för effekt på konsumtionen. Detta görs genom att skatta modellen: Yi=𝛽0+𝛽1Xi+ui. Där Yi är konsumtionen av preventivmedel mätt på antal patienter per 1000 invånare och Xi är införandet av subventioneringen i regionen (i), denna variabel kommer göras till en dummyvariabel vilket gör att 𝛽1 kommer anta värdet ett de året som regionen väljer att införa subventioneringen samt för de efterföljande åren då subventionen gäller.För att eliminera mätfel på grund av positiv bias kommer variabeln Z att läggas till, som är en icke observerbar variabel som varierar mellan regionerna men är konstant över tid. Genom att αi = 𝛽0+𝛽1Zi ger detta att: Yit=𝛽1Xit+αi+uit, där:
αi ger ett intercept för varje specifik region, i detta fall 21 stycken. Genom att lägga till ytterligare en variabel som är konstant över regionerna men som variera över tid kan det även kontrollera för tidsinkonsistenta variabler, vilket ger ett intercept för varje tidsperiod. Den fullständiga modellen som skattas då regionsspecifika och tidsspecifika variabler hålls
20 konstanta blir således: Yit=𝛽1Xit+αi+λt+uit. Modellen förhindrar att effekten som subventionen av preventivmedel åstadkommer, över eller underskattas på grund av icke observerade variabler som är konstanta över tid och över regioner (J. H. Stoch och M. W Watson, 2015).
6.3 Difference-in-difference
För att estimera den kausala effekten av subventioneringen av preventivmedel på antalet aborter kommer en difference-in-difference analys av datamaterialet att göras. Detta sker genom att jämföra förändringen i antal aborter för de aktuella regionerna och åldrarna med förändringen i en kontrollgrupp som inte påverkas av subventioneringen. Difference-in- difference modellen är här relevant då den korrelerar utfallet av en behandlad grupp efter att behandlingen genomförts (subventioneringen) med utfallet av en kontrollgrupp över samma tidsperiod. Analysen ger en objektiv korrelationstolkning för subventionens inverkan då kontrollgruppen reflekterar vad som hänt den behandlade gruppen ifall den inte blivit behandlad. Detta estimat visar då genomsnittliga förändringen i antalet aborter för de inom åldersgruppen som påverkas av subventioneringen. Genom denna modell fås ett skattat värde på 𝛽1 som kan beskrivas matematiskt som:
β̂1= (Ȳbehandlingsgrupp, efter-Ȳbehandlingsgrupp, innan) - (Ȳkontrollgrupp, efter-Ȳkontrollgrupp, innan) =ΔȲbehandlingsgrupp- ΔȲkontrollgrupp. I denna estimering kommer åldersgruppen 20–24 åringar användas som den behandlade gruppen och gruppen 30–34 åringar som kontrollgrupp då ingen i denna grupp kan ta del av subventionen. I gruppen 25–29 kan kvinnorna ta del av den kostnadsreducerande preventivmedlen fram till att de fyllt 26 år, vilket gör att den gruppen inte är idealisk som kontrollgrupp. Samma metod används även för att analysera hur antalet aborter förändrades i Norrbotten vid införandet av subventionen 2011. Då kommer regionerna Gävleborg, Uppsala och Stockholm att agera kontrollgrupper (J. H. Stoch och M. W Watson, 2015) (H. S. Rosen och T Gayer, 2014).
7. Data
I följande avsnitt presenteras det insamlade datamaterialet. Preventivmedelskonsumtionen är framtagen från Socialstyrelsens databas över läkemedelsförsäljning i Sverige. Siffrorna rapporteras som antalet patienter per 1000 invånare och visar då hur många personer per 1000
21 invånare som fått någon typ av preventivmedel utskrivet under respektive år samt i respektive region. Även patientens ålder rapporteras och kategoriseras sedan i åldersgrupper med ett fem års intervall upp till 84 år. Typ av preventivmedel registreras i två grupper, hormonspiral och p-stav, samt p-piller (läkemedelskod: G02A+G03AC08), vaginalring, p-plåster och p-spruta (läkemedelskod: G02BB+G03A exkl. G03A och G03AD). Då läkemedelsförmånen innefattar preventivmedel från båda dessa grupper sammanställs dessa till en gemensam grupp som i materialet kallas enbart för preventivmedel. Datan över antalet aborter kommer även den från Socialstyrelsens statistikdatabas. Vid insamlandet av denna data framkom det att förändringar i insamlandet av antalet aborter gjordes 2013. Efter en utvärdering av personsäkerhet i de insamlande siffrorna framkom det att en identifiering av personerna i registret var möjligt, vilket gjorde att från och med 2014 samlas det inte in i vilken region aborten är utförd. Detta gör att regionspecifika data angående aborter enbart finns fram till och med 2012.
7.1 Subventionen i de olika regionerna
Nedan följer en sammanställd tabell över hur preventivmedelssubventionen ser ut i de olika regionerna. Datum för införandet av subventioneringen är tagen från regionernas egna hemsidor. Där det hos vissa regioner inte framgick när subventionen infördes har detta bekräftats med mejlkontakt hos ansvariga på regionen.
Tabell 1. Sammanställning över preventivmedelssubventionerna i regionerna Region Kostnadsfritt till
och med
Kostnad upp till 26 år
Gäller preventivmedel Gäller från
och med
Blekinge 26 0 Alla 2016
Dalarna 21 200 kr/år Alla 2013 1/8
Gotland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen (p-plåster, evra och NuvaRing)
2014 1/5
Gävleborg 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2017 1/1
Halland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Jämtland 21 100 kr/år Samtliga, om indikation finns 2014 1/5
Jönköping 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Kalmar 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Kronoberg 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen (+ NuvaRing) 2017 1/1
22
Norrbotten 26 0 Alla 2011 1/1
Skåne 26 0 Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Stockholm 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen (hormonspiral, p- stav, p-spruta, p-plåster och vaginalinlägg)
2015 1/1
Sörmland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen (+ NuvaRing om det
finns medicinska skäl till det)
2014 1/2
Uppsala 26 0 Inom läkemedelsförmånen 2016 1/3
Värmland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Västerbotten 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/1
Västernorrland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2015 1/1
Västmanland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen (+ NuvaRing) 2015 1/2
Västra Götaland
21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2014 1/3
Örebro 26 0 Inom läkemedelsförmånen (+ NuvaRing) 2014 1/1
Östergötland 21 100 kr/år Inom läkemedelsförmånen 2017 1/1
Källa: Ehälsomyndigheten (2019), Regionernas webbplatser, A. Dalén (2016)
Tabell 1 visar en sammanställning av hur subventionering av preventivmedel ser ut i de olika regionerna i Sverige. Subventionen 2017 beslutade att alla preventivmedel inom läkemedelsförmånen helt ska subventioneras till alla kvinnor under 21 år. Många regioner har dock valt att utöka subventioneringen mer än vad som är lagstadgat, genom att fler kvinnor kan ta del av den samt att den inkluderar fler preventivmedelssorter än vad som krävs. För alla regioner gäller att man som kvinna under 26 år kan få ta del av totalt eller delvis subventionerade preventivmedel. Många regioner valde även att införa subventionering av preventivmedel innan den nya subventioneringslagen fick laga kraft 2017. Detta innebär att 2017 var det tre regioner (Gävleborg, Kronoberg och Östergötland) som tvingades ändra sin subventionering av preventivmedel, resterande 18 regioner hade redan tidigare infört subventioner av samma grad som sedan lagstadgades.
7.2 Konsumtion
Följande datamaterial visar hur konsumtionen för preventivmedel ser ut under perioden för införandet av subventionerade preventivmedel. Allt datamaterial kommer från Socialstyrelsens
23 databas över läkemedel och visar antalet patienter som använder preventivmedel per 1000 invånare.
Graf 1, antal patienter per 1000 invånare, 20–24 åringar uppdelat i regioner. Källa: Socialstyrelsen.
Graf 1 visar antalet patienter som använder preventivmedel per 1000 invånare i åldersgruppen 20 till 24 år, uppdelat på regioner i Sverige över åren 2010 till 2019. Den övergripande bilden visar en minskning av konsumtionen av preventivmedel över tidsramen. Den är dock relativt volatil men en minskning av antalet patienter går att utläsa.
Graf 2: Norrbotten, Graf 3: Gävleborg, antal patienter per 1000 invånare uppdelat på åldersgrupper. Källa:
Socialstyrelsen.
24 Graf 4: Stockholm Graf 5: Uppsala, antal patienter per 1000 invånare uppdelat på åldersgrupper. Källa Socialstyrelsen.
Graferna 2, 3, 4 och 5 visar konsumtionen av preventivmedel i regionerna Norrbotten, Gävleborg, Uppsala och Stockholm uppdelat i åldersgrupper. Regionerna införde preventivmedelssubventionen vid olika år, vilket gör att det förväntas en uppgång i konsumtionen vid olika tidpunkter, som bör sammanfalla med införandet av subventionen.
Norrbotten införde subventionen 2011, Gävleborg 2017, Uppsala 2016 och Stockholm 2015.
Genomgående för alla regionerna är att det finns en ökande trend av konsumeringen av preventivmedel för den yngre åldersgruppen 15–19 åringar efter införandet av preventivmedelssubventionen (totala förändringar i konsumtion efter subventionens införande i bilaga 13.4). Detta kan vara ett tecken på att denna åldersgrupp är mer priskänslig än övriga åldersgrupper, vilket gör att dessa kvinnor förändrar sitt konsumtionsbeteende mer vid en förändring av priset än vad andra kvinnor gör.
7.3 Fixed effects av subventionens påverkan på konsumtion
Tabell 2. Preventivmedelssubventionens påverkan på antalet patienter som använder preventivmedel per 1000 invånare
Variabel Patienter 1000/invånare
Subvention 4,405
(4,100)
Year -8,998***
(0,840)
Constant 18,580***
25
(1,691)
Observationer 210
Antal regioner 21
Robust standard errors in parentheses *p<0,1 **p<0,05 ***p<0,01
Tabell 2 visar subventionens påverkan på konsumtionen av preventivmedel, som visas i antalet patienter som använder preventivmedel per 1000 invånare i gruppen 20 till 24 åringar.
Subventionen har en positiv inverkan på preventivmedelskonsumtionen, då införandet av subventionen förväntas generera en ökning på 4,405 patienter som använder preventivmedel per 1000 invånare. Detta estimat är dock inte statistiskt signifikant, vilket betyder att det inte går att fastställa säkert att subventionen genererar denna ökning. Men från tabellen utläses det att den årliga trenden är negativ, varje år förväntas antalet patienter per 1000 invånare minska med 8,998 personer, vilket är statistiskt signifikant på 1%. Detta gör att en minskning av konsumtionen av preventivmedel är att förvänta sig, dock blir den årliga minskningen mindre på grund av de kostnadsreducerande preventivmedlen som främjar konsumtionen.
Hur konsumtionen förändras vid en minskning av priset som en subventionering innebär bestäms av varans efterfrågeelasticitet. Efterfrågeelasticiteten är en kvot av den procentuella förändringen i efterfrågad kvantitet delat med den procentuella prisförändringen. Då åldersgruppen 20–24 åringar kan möta olika pris i samma region blir denna beräkning svår att genomföra. För den yngre åldersgruppen 15–19 åringar möter alla dock samma pris vilket gör att beräkningar för efterfrågeelasticiteten blir genomförbar. För region Norrbotten blir då efterfrågeelasticiteten på preventivmedel 0,073 (material och beräkningar från bilaga 13.4 och 13.5). Kvinnorna i Uppsala i samma åldersgrupp visar en högre elasticitet på 0,147 vilket tyder på att kvinnorna i Uppsala mellan 15–19 är mer priskänsliga vilket gör att fler förändrar sitt konsumtionsbeteende när preventivmedlen blir gratis. Beräkningar visar även att efterfrågeelasticiteten för kvinnor 15 till 19 år i hela Sverige är 0,037. Beräkningarna tyder på att elasticiteten skiftar mellan Sveriges regioner, i de regioner med låg elasticitet kommer subventioneringen endast generera en inkomsttransferering till de kvinnor som använder hormonella preventivmedel.
26 7.4 Aborter
Följande stycke innehåller data över antalet aborter i Sverige per 1000 kvinnor. Eftersom rapporteringen av antalet aborter utvärderades under 2013 finns ingen data om aborter under detta år. Utvärderingen fastställde att baklänges spårning var möjlig genom uppgifterna om i vilken region aborten utförs, vilket gör att från 2014 finns inte regionsspecifika data över antalet aborter. Därför kommer difference-in-difference analys göras över antalet aborter i hela Sverige för åren 2014 till 2019, samt kommer en analys göras över antalet aborter i Norrbotten, då regionen införde subventionen 2011, innan rapporteringen förändrades. Detta kommer göras genom jämförelse med Gävleborg, Uppsala och Stockholm som har en liknande trend i antalet aborter innan 2011.
Graf 6, Antal aborter per 1000 kvinnor i hela Sverige mellan åren 2014 och 2019 uppdelat på kvinnans ålder.
Källa: Socialstyrelsen.
Graf 6 visar hur antalet aborter i Sverige har förändrats under perioden för införandet av subventioneringslagen. Grafen är uppdelad efter åldersgrupper där gruppen under 19 år kan hämta ut preventivmedel gratis från apotek i alla Sveriges regioner efter 2017. I gruppen 20 till 24 åringar kan kvinnorna upp till 21 hämta ut gratis preventivmedel i alla regionerna, medans resterande kvinnor i denna grupp kan hämta ut gratis preventivmedel i fem av Sveriges regioner och till ett nedsatt pris i resterande sexton regioner. I gruppen 25 till 29 år ingår kvinnorna i subventionen fram tills att de fyllt 26 så resterande grupper, 30–34, 35–39 och 40+, kan inte alls ta del av de kostnadsreducerande preventivmedlen. Grafen visar att majoriteten av
27 åldersgrupperna har en nedåtgående trend av antalet aborter. De grupper som påverkas av införandet av subventioneringen 2017, både helt och delvis, har en större minskning av antalet aborter efter införandet av subventionen 2017.
Tabell 3. Genomsnittlig förändring av antalet aborter per år. Värdena är förkortade till två decimaler.
Åldersgrupp Förändring 2014–2019 Förändring 2014–2016 Förändring 2017–2019
-19 år -1,08 -0,75 -1,05
20–24 år -1,02 -0,20 -1,10
25–29 år 0 1,30 -0,65
30–34 år 0,44 1,10 0,50
35–39 år 0,32 0,65 0,55
40+ år 0,16 0,20 0,45
Totalt -0,14 0,45 -0,25
Tabell 3 visar genomsnittlig förändring av antalet aborter per år över hela perioden 2014–2019, samt ett genomsnitt per år innan subventionen (2014–2016) och genomsnittlig förändring efter subventionen (2017–2019). Tabellen visar att den genomsnittliga minskningen är större efter införandet av subventionen i alla de grupper som på något vis kan ta del av subventionen. För åldersgruppen 20 till 24 åringar minskar antalet aborter med ca 1,1 aborter per 1000 kvinnor om året efter lagändringen 2017 vilket är en större minskning än vad samma åldersgrupp hade per år innan 2017. Detta indikerar att subventionens införande har påverkat kvinnor till att göra färre aborter.
Tabell 4. Genomsnittligt antal aborter per år. Värdena är förkortade till två decimaler.
Åldersgrupp Genomsnitt 2014–2019 Genomsnitt 2014–2016 Genomsnitt 2017–2019
-19 år 12,48 14,33 10,63
20–24 år 27,67 29,70 25,63
28
25–29 år 28,25 28,97 27,53
30–34 år 23,70 23,47 23,93
35–39 år 17,40 17,20 17,60
40+ år 8,18 8,17 8,20
Totalt 19,96 20,53 19,37
Tabell 4 visar genomsnittligt antal aborter per 1000 kvinnor per år i de olika åldersgrupperna före och efter införandet av subventionerade preventivmedel. Tabellen visar att genomsnittligt antal aborter minskar i alla åldersgrupper förutom de tre grupper som inte kan tillgodose sig någon form av subventionerade preventivmedel. Denna tabell visar de faktiska värdet av antalet aborter i de olika åldersgrupperna som ett genomsnitt av de tre åren innan subventioneringslagens införande och genomsnittet av de följande tre åren efter införandet.
Dessa siffror används för att göra difference-in-difference analysen, där åldersgruppen 20–24 används som den behandlade gruppen och gruppen 30–34 används som kontrollgrupp, då ingen i denna grupp kan ta del av subventionen.
Graf 7, antal aborter per 1000 kvinnor i fyra av Sveriges regioner. Källa: Socialstyrelsen.
29 Graf 7 visar antalet aborter per 1000 kvinnor mellan 20 och 24 år för fyra av Sveriges regioner mellan åren 2000 och 2012. I denna graf belyses Norrbottens antal aborter, då regionen tillämpade samma subvention som blev lag 2017 redan 2011. Regionerna Gävleborg, Uppsala och Stockholm är utvalda kontrollregioner då de följer en liknande trend i antalet aborter som Norrbotten hade innan 2011. Detta gör att regionerna Gävleborg, Uppsala och Stockholm kan användas för att kontrollera om förändringen i antalet aborter i Norrbotten var ett resultat av införandet av subventionen eller om detta var en generell förändring i exempelvis attityd gentemot aborter som påverkade kvinnor lika över alla regioner.
Graf 8, antal aborter per 1000 kvinnor i fyra av Sveriges regioner. Källa: Socialstyrelsen.
Graf 8 visar antalet aborter per 1000 kvinnor mellan 20 och 24 år för fyra av Sveriges regioner mellan åren 2007 och 2012. Denna graf är en närmare belysning av samma trendkurvor som vissas i graf 7, detta för att förändringspunkten av preventivmedelssubventionen 2011 tydligare ska kunna åskådliggöras. Grafen visar att antalet aborter i Norrbotten minskar från och med 2010 och fortsätter att minska så länge materialet visar. Även Uppsala och Gävleborg har ett minskat antal aborter från 2010, vilket kan antyda att någon typ av generell förändring påverkade kvinnorna till att göra färre aborter under denna tid. Antalet aborter i Uppsala fortsätter att minska på ett liknande sätt som antalet aborter i Norrbotten. Det är dock inte särskilt troligt att subventioneringen i Norrbotten påverkade kvinnorna i Uppsala, att dessa trender liknar varandra kan därför vara en slump eller så finns det en annan faktor som påverkat Uppsala och Norrbotten på liknande sätt 2010. Gävleborgs minskade antal aborter 2010 följs
