Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, 2020
Grundnivå
Handledare: Peter Lundberg Examinator: Lars Andersson
Dödshjälp inom palliativ vård, sjukvårdspersonalens
erfarenheter samt upplevelser
En litteraturöversikt.
Euthanasia within palliative care, the healthcare professionals’
experiences
Sammanfattning
Bakgrund: I Sverige är dödshjälp inte lagligt men ämnet debatteras utifrån olika synsätt
samt etiska aspekter. Sjukvårdspersonalens uppgift är att vårda patienter genom att lindra, trösta samt bota men om patienten inte längre vill leva samt efterfrågar dödshjälp ställs sjuksköterskan inför en utmaning. All vård skall bygga på en respekt för patientens autonomi enligt lag.
Syfte: Syftet är att beskriva sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter
kring dödshjälp inom palliativ vård.
Metod: En litteraturöversikt gjordes enligt Fribergs (2017) metod. De databaser
författarna använde inför sökningen av vetenskapliga artiklar var följande: CINAHL Complete, PsycINFO samt PubMed . I arbetet inkluderades tio stycken kvalitativa, då författarna bedömde dessa svara på syftet. De utvalda artiklarna analyserades med hjälp av Fribergs analysmetod.
Resultat: Författarna kunde identifiera tre teman genom sina valda artiklar.
Sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter av dödshjälp. Sjukvårdspersonalens teamwork. Sjukvårdspersonalens relation med patienten.
Diskussion: Resultatdiskussionen delades in i tre delar, “Sjukvårdspersonalens
upplevelser samt erfarenheter kring dödshjälp”, “Sjukvårdspersonalens teamwork inom dödshjälp” samt “Sjukvårdspersonalens relation med patienten”. Samt en metoddiskussion om styrkor samt svagheter om arbetets
Abstract
Background: In Sweden euthanasia isn't legal but the subject is still debated from
different points of views and ethicals aspects. Health care professionals primary mission is to take care of patients by lindering and cure diseases. However if the patient no longer wants to live and asks for euthanasia the nurse is put in front of a challenge. All of the health care shall be built on respect for the patient's autonomy according to law.
Aim: The purpose is to describe the healthcare professional’s experiences about
euthanasia in palliative care.
Method: A literature review was done according to Friberg's (2017) method. The
databases the authors used for the search of scientific articles were as follows: CINAHL Complete, PsycINFO and PubMed. The work included ten qualitative articles, the authors assessed these to respond to the purpose of the study. The selected articles were analyzed using Friberg's method of analysis.
Results: The authors was able to identify three themes through their selected articles.
healthcare professional’s experience and experiences of euthanasia. Healthcare professionals teamwork. And the healthcare professionals relationship with the patients.
Discussion: The discussion about the results was, divided into three parts, "Health care
professional´s experience and experiences regarding euthanasia", “Health care professional´s teamwork within euthanasia” and "Health care
professional´s relationship with the patient". We also did a method
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
VÅRDEN VID LIVETS SLUTSKEDE ... 1
Palliativ sedering ... 3 Autonomi ... 4 Mänsklig Värdighet ... 5 DÖDSHJÄLP ... 5 Dödshjälp - en internationell utblick ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR ... 7 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ... 7 METOD ... 9 DATAINSAMLING ... 9 URVAL ... 10 ANALYS ... 11 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 12 RESULTAT ... 12
SJUKVÅRDSPERSONALENS UPPLEVELSER SAMT ERFARENHETER AV DÖDSHJÄLP ... 12
SJUKVÅRDSPERSONALENS RELATION MED PATIENTEN ... 13
SJUKVÅRDSPERSONALENS TEAMWORK ... 15
DISKUSSION ... 16
METODDISKUSSION... 16
RESULTATDISKUSSION ... 18
Sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter kring dödshjälp ... 19
Sjukvårdspersonalens teamwork inom dödshjälp ... 19
Hur bemöts önskan av dödshjälp ... 20
Sjukvårdspersonalens relation med patienten ... 21
Spänningen under omvårdnaden. ... 22
KLINISKA IMPLIKATIONER ... 23
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 23
BILAGA 1. SÖKMATRIS ... 31
Inledning
Författarna har stött på patienter i vården som uttryckt en önskan om att få dödshjälp. Det gjorde författarna obekväma då de inte visste hur de skulle hantera situationen. I Sverige finns inte dödshjälp men inom den palliativa vården finns det som kallas palliativ
sedering. Författarna upplever att det inte hjälpt de patienter de har stött på, då de patienterna uttryckte en önskan om att inte förlänga sitt individuella lidande utan att bara få ett värdigt avslut. Autonomi samt delaktighet är centrala begrepp i det dagliga arbetet för
sjukvårdspersonal. Dödshjälp skapar ett etiskt debattämne då patientens uppfattning om sitt outhärdliga lidande ställs mot den palliativa vårdens mål om symtom samt smärtlindring. Dödshjälp blir kontroversiellt eftersom sjukvårdspersonal inte vill ta ett liv. Vilket skapade en moralisk tankeställning hos författarna då världen har så olika riktlinjer samt lagar angående dödshjälp. Allt författarna upplevde gjorde att de ville veta mer om hur forskningen ser ut inom palliativ vård med fokus på dödshjälp.
Bakgrund
Vården vid livets slutskede
Palliativ vård i livets slutskede innebär att det finns en kort tid kvar i livet, kanske några timmar, dagar, veckor eller månader (World Health Organization [WHO] 2019). Vårdandet sker med målet att förstärka livskvalitén för de patienter som befinner sig i det palliativa skedet. Syftet med palliativ vård är att ge alla patienter livskvalitet samt lindring av smärta. Det ska ske med ett förhållningssätt vars mål är att förebygga samt lindra lidandet. Det innebär att ett professionellt vårdteam behöver tillgodose patientens sociala, fysiska, psykiska samt existentiella behov. Det görs med åtanke av palliativa vårdens fyra hörnstenar:
närståendestöd, teamarbete, kommunikation och relation samt symtomlindring (RCC, 2016). Sjuksköterskan arbetar med att främja hälsa, förebygga sjukdomar, lidande samt död
(International Council of Nursings [ICN], 2012). En patient som efterfrågat dödshjälp var mer benägen att ta upp frågan med sjuksköterskan än med läkaren (Francke, Albers, Bilsen, De Veer & Onwutwaka- Philipsen, 2016). I artikeln av Törnquist, Andersson och Edberg (2012) ansåg de att vikten av sjuksköterskans roll inom den palliativa vården bör vara att tillgodose patientens omvårdnadsbehov i livets slutskede istället för att agera som koordinator mellan de olika vårdinrättningar som kunde vara inblandade. I en studie av Kirkevold, Brodtkorb och Hylen Ranhoff, (2010) framkom det att sjuksköterskan bör vara uppmärksam på patientens lidande för att då genom läkemedel lindra patientens andnöd, förvirring, illamående, oro,
smärta samt ångest. Enligt Van Bruchem-van de Scheur et al. (2008) var sjuksköterskan i Nederländerna med samt diskuterade med läkaren om beslutetet att administrera läkemedlen då sjuksköterskan hade en närmre kontakt med patienten. Patientperspektivet handlade om att uppmärksamma en sårbarhet hos patienterna (Rowland, McMillan, McGillicuddy & Richards 2016). En önskan av dödshjälp stannade kvar hos de patienter som efterfrågat dödshjälp men blivit nekade (Pasman, Willems & Onwuteaka-Philipsen, 2013). Alla patienter som är i livets slutskede ska erbjudas palliativ vård (RCC, 2016). Den allmänna vården går ut på att
patientens behov ska tillfredsställas av personalen. Specialiserad palliativ vård ges då patientens symtom är komplexa samt har speciella behov. Patienten har därför möjlighet att kontakta sjukvårdspersonalen dygnet runt. En patient genomgår under sin sjukdomstid flera transitioner då behandling samt sjukdom fluktuerar om vart annat. En övergång till den palliativa vården i livets slutskede måste baseras på en helhetsbedömning av patienten. World Health Organization [WHO] (2010) definierar health professionals` som individer vilka har studerat vid en högre utbildningsinstitution inom ett hälsorelaterat område under en period av 3–6 år samt erhållit en examen. Exempelvis läkare eller sjuksköterska, alternativt en högre examen som specialistläkare eller distriktssjuksköterska.
Läkaren tar ett beslut om att byta ut medicinen från förlängande av livet till lindrande av smärta när övergången till den palliativa vården sker (RCC, 2016). Patienten måste
tillsammans med närstående vara med samt genomföra ett brytpunktssamtal där det diskuteras om hur patienten vill ha det under sista tiden. Läkaren informerar sedan patienten samt
närstående om de risker samt fördelar med olika läkemedel. Läkaren informerar även hur det kommer gå till om patienten får en medicinsk komplikation. Läkaren frågar därefter patienten hur de känner angående hjärt-lungräddning, om hen vill få det eller inte. Brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede är inte ett distinkt tillfälle utan en process över tid
(Socialstyrelsen, 2018).
Den palliativa vården kan delas in i två olika faser: en tidig fas samt en sen fas (Socialstyrelsen, 2018). Den tidiga fasen utspelar sig från dagen en diagnos satts av sjukvårdspersonalen samt kan därefter pågå en längre tid. Under denna fas är målet med vården att förlänga livslängden hos patienten om det främjar patientens livskvalitet. Läkarens roll är att diagnostisera, behandla, förebygga sjukdom samt mentala funktionsnedsättningar (WHO, 2010). Läkaren bör även upprätthålla den allmänna hälsan hos människor genom tillämpning av modern medicin vetenskap. Ytterligare en viktig roll är att de planerar, övervakar, utvärderar genomförandet av vården samt behandlingsplanering. Den sena fasen utspelar sig då döden anses vara oundviklig samt inom en snar framtid (Socialstyrelsen,
2018). Ternestedt, Hensamt, Österlind och Andershed (2017) nämner att modellen “sex s:n” kan bidra till en ökad personcentrering inom den palliativa vården genom att prioritera patientens åsikter samt delaktighet. De sex s:n står för: sociala relationer, strategier, symtomlindring, självbild, självbestämmande samt sammanhang. Modellen är tänkt att användas vid dokumentering, analysering samt planering av den palliativa vården utifrån patientens perspektiv.
Palliativ sedering
Sjukvårdspersonalen behöver ha en dialog med patienten samt anhöriga innan palliativa sederingen kan börja (RCC, 2016). Dialogen sker för att kunna diskutera målet med behandlingen som inte innefatta att påskynda döden men istället lindra patientens symtom innan döden. När vården inte längre kan uppnå en god symtomlindring för patienter samt orsakar ett lidande som ansågs oacceptabelt kan palliativ sedering bli ett alternativ. Vid palliativ sedering ges de sederande läkemedlen med syftet av att ta bort eller lindra de symtom i samband med lidandet innan döden inträffade (Smer, 2017). I några av de länder där palliativ sedering används tar de rutinmässigt bort näringen samt vätskan hos patienten, det betraktas som dödshjälp i Sverige. Det finns två olika metoder för palliativ sedering.
Kontinuerlig palliativ sedering innebär att medvetandegraden hos patienten hålls sänkt tills
döden naturligt inträffar eller att behandlingstiden tar slut och patientens medvetandegrad höjs och en ny omvårdnadsplan görs. En intermittent palliativ sedering innefattar att patientens medvetandegrad sänks för att sedan höjas så patienten kan delta under omvårdnaden. Dessa behandlingar anses vara kontroversiella då patienten kan förlora sin förmåga att tala samt därmed sin autonomi. I Sverige är inte palliativ sedering förenat med dödshjälp då det endast används i syfte att symtomlindra. Ett antal sjuksköterskor runt om i världen vars länder tillät dödshjälp samt sjuksköterskor i länder som inte tillät dödshjälp berättade att de alla föredrog intermittent palliativ sedering eftersom det gav både patienten samt sjukvårdspersonalen en möjlighet att ompröva beslutet om palliativ sedering, då dessa upplevde att kontinuerlig palliativ sedering jämställdes med dödshjälp (Abarshi, Papavasiliou, Preston, Brown & Payne, 2014). Palliativ sedering som behandling ges endast när patienten är i livets slutskede samt förväntas att dö inom dagar eller timmar (Berghs, Dierckx de Casterlé & Gastman, 2005; Smer, 2017). Abarshi et al. (2014) nämnde även att den palliativa sederingen skulle ses samt ges som ett absolut sista alternativ.
Autonomi
Autonomi är ett ord som används inom många ämnesområden som psykologi, etik, filosofi samt medicin. Autonomi kan översättas till självstyre eller självbestämmande (SAOB, 1903). För att förstå termen autonomi valde författarna att gå efter filosofens Millers (1981) spår om fyra processer om autonomi. Författarna ansåg att process tre samt fyra var lika i vad de beskrev. Författarna ansåg då att de kunde kombinera dem till en gemensam process. Det stämde överens med filosofen Anderssons egna konstruktion av Millers fyra processer. Andersson (2019) beskriver processerna som: Autonomi (I) fri handling, tolkas som att en individs handlande utmärks av att individen har en reversibel handling som den vill
förverkliga samt inte påverkas av något yttre tvång. Till exempel att en individ äter en korv med bröd istället för en banan, för att individen tycker att korv med bröd är godare fast en vårdare säger att bananen är nyttigare. Handlingar i denna process tar inte hänsyn till några moraliska reflektioner. Autonomi (II) är autentiskt handlande som kan tolkas till att en individs handlande fortfarande är reversibla då individen ska finna handlingen problematisk utifrån värderingar eller attityder. Till exempel att en individ som tydligt uttryckt att korv med bröd är gott senare får höra att banan är nyttigare än korv börjar ändra sig samt tycka att banan är bättre än korv. Det autentiska handlandet kan visas om beslutet är autonomt eller påverkats utifrån genom att individen måste kunna redogöra sitt handlande genom ändringen av värderingar samt attityder. Autonomi (III) kan tolkas till moraliska reflektioner som handlar om permanenta irreversibla förändringar hos individen. Här räcker det inte bara att göra en fri handling eller en autentisk handling utan här krävs det att individen reflekterar över sina värderingar samt livsåskådning. Då handlingen kan ha avgörande effekter som inte går att förändra hos individen samt andras situation. Inom det medicinska fältet handlar det ofta om en personlig autonomi som har ett starkt värde för sjukvården då det kopplas ihop med mänsklig värdighet. I hälso- och sjukvårdslagen [HSL] 2017:30) betonas det att vården i Sverige skall bygga på respekt för patientens självbestämmande samt integritet för att inte kränka den mänskliga värdigheten. I Sverige skall omvårdnaden samt behandlingen utformas i samråd med patienten så långt det går. Den ska även genomföras med patienten så långt det går då det är alla människors lika rättighet. Autonomi beskrevs i samband med dödshjälp som att patienten själv skulle kunna få välja hur de skulle dö förutsatt att det inte kränkte samt skadade någon annans rättigheter (Clarke, 1999). Rätten till dödshjälp var starkt relaterat till den mänskliga värdigheten, dödshjälpen borde därför ses som en grundläggande mänsklig rättighet.
Mänsklig Värdighet
Nordenfelt (2010) presenterar fyra begrepp om värdighet. Meritvärdigheten bygger på social status samt formell position som individen har. Moraliska resningens värdighet är knuten till individens föreställning om dygden värdighet samt föreställningen av vad en värdig karaktär är. Identitetsvärdigheten är individens självbild, alltså den fysiska samt psykiska integriteten.
Mänskliga värdigheten kan förstås som att så länge en individ existerar så kan den inte
berövas den mänskliga värdigheten som är allas rättighet. Begreppet mänsklig värdighet var i ett behov av att klargöras då sjukvårdspersonal oftast hade en vag uppfattning av vad det innebar (Rejnö, Ternestedt, Nordenfelt, Silfverberg & Godskesen, 2019). Den vaga uppfattningen gjorde att sjukvårdspersonal kunde kränka den mänskliga värdigheten i en vårdsituation, specifikt i relation med att patienten redan hade en försämrad autonomi. Omvårdnaden som ges av sjukvårdspersonalen i sverige ska bygga på ICNs styrdokument (2012). Omvårdnaden ska bygga på respekt oavsett ens ålder, färg, tro, kultur,
funktionshinder, kön, nationalitet, politik, ras, sociala status samt sexuella läggning.
Omvårdnaden ska även byggas på de mänskliga rättigheter som i sig bygger på United nations universal declaration of human rights (1948).
Dödshjälp
Alla kommer att dö någon gång men var, när samt hur det kommer gå till vet ingen. Utomlands användes ordet euthanasia för att beskriva den handling där sjukvårdspersonal administrerade en dödlig dos av läkemedel med ändamålet att hjälpa patienten avsluta sitt unika lidande med döden som följd (Parpa et al., 2010; Smer, 2017).
Begreppet dödshjälp kommer från ordet eutanasi vilket betyder “lätt o. smärtfri död”
(Svenska akademiens ordbok [SAOB], 1922). Det som menas med en lätt samt smärtfri död är att den döende skall få dö utan lidande, ångest samt smärta (Vanderveken, 2019).
Dödshjälp kan definieras till åtgärder som har avsikten att hjälpa en patient avsluta hens liv (Statens medicinsk-etiska råd, [Smer], 2017). I de 28st länder som tillät dödshjälp var det ofta en lång vårdprocess för patienterna som begärde dödshjälp, då dödshjälp är en komplex samt dynamisk process som består av flera steg (Denier, Gastmans, De Bal & Dierckx de Casterlé 2009). Enligt forskarna Beuthin, Bruce och Scaia (2018) tyckte sjuksköterskor i Kanada att dödshjälp var det rätta att göra då det inte handlade om att avsluta en patients liv utan att stå upp för patientens autonomi. När vården inte längre kan uppnå en god symtomlindring för patienter samt orsakar ett lidande som anses oacceptabelt kan palliativ sedering bli ett
alternativ (Regionala cancercentrum i samverkan, [RCC] RCC, 2016). I vissa länder där de använder palliativ sedering tar de rutinmässigt bort näring samt vätska hos patienterna vilket kan betraktas som dödshjälp i Sverige (Smer, 2017). Dödshjälp är inte lagligt i Sverige enligt regeringens kommittédirektivet (Dir 1997:147). Den svenska regeringen valde att den
palliativa vården skulle utvecklas, förbättras samt ges till dem som hade behov av den. I Sverige är inte palliativ sedering förenat med dödshjälp då det endast används i syfte att symtomlindra (Smer, 2017). Dödshjälp beskrevs som en handling där patienten var allvarligt sjuk med en obotlig sjukdom samt uttryckte en begäran om att få somna in smärtfritt för att slippa lidandet (A. Gutierrez Castillo & J. Gutierrez Castillo, 2018).
Dödshjälp - en internationell utblick
Det finns olika modeller för hur dödshjälp får gå till, de två vanligaste modellerna är
Oregonmodellen samt Beneluxmodellen (Smer, 2017). Oregonmodellen används främst i de
delstater inom USA som tillåter dödshjälp. Den handlar om att patienten gör ett autonomt irreversibelt val som slutar med assisterat döende. Patienten behöver lida av en dödlig sjukdom som i sig förväntades leda till döden inom sex månader utan medicinsk behandling. Beneluxmodellen används i Belgien, Nederländerna, Schweiz samt Luxemburg. Skillnaden mellan Beneluxmodellen samt Oregonmodellen är att Beneluxmodellen tillåter både assisterat döende men även att sjukvårdspersonal administrerar läkemedel tills döden inträffar, som då kallas eutanasi. Utöver eutanasi så är det inte ett krav att patienten har en dödlig sjukdom utan att patienten har ett outhärdligt lidande som inte går att bota. Nederländerna samt Belgien tillåter dessutom individer under 18 år att erhålla dödshjälp. Kommunikation är en viktig del oavsett modell när det kom till dödshjälp (Kirkevold, Brodtkorb samt Hylen Ranhoff, 2010). Om sjukvårdspersonalen visar att hen har ett öppet sinne bidrar det med en trygghet hos patienten. Tryggheten gör att patienten vågar ställa mer frågor samt därmed dela med sig av sina tankar. Sjukvårdspersonalen ska även vara uppmärksamma på vad som skulle kunna vara grunden till patientens förfrågan om dödshjälp.
År 1942 valde Schweiz som det första landet att avkriminaliserade assisterat döende, så länge det uträttades utan vinning av personen som assisterade i döendet (Emanuel, Onwuteaka-Philipsen, Urwin & Cohen, 2016). Under 1980 gjordes det till allmän lag för att etablera organisationer som kunde underlätta assisterat döende. Från 1980-talet så var Nederländerna det andra landet att legalisera assisterat döende, så länge kriterierna om att patienten hade ett outhärdligt lidande som inte gick att bota samt uttryckligen begärt dödshjälp efter noggrant övervägande under en längre tid uppfylldes. 1997 gjordes assisterat döende lagligt i USA
genom det så kallade The Oregon Death With Dignity Act. 2002 gjorde Nederländerna eutanasi lagligt. Samma år gjorde även Belgien både assisterat döende samt eutanasi lagligt. Det senaste landet som 2016 gjorde både assisterat döende samt eutanasi lagligt var Kanada med en egen modell om medical assistance in dying (Maid-process).
Problemformulering
Dödshjälp är tänkt att hjälpa patienten få dö med värdighet. Det är inte lagligt i Sverige eftersom den svenska regeringen valde att den palliativa vården skulle utvecklas, förbättras samt ges till de som är i behov av den. Den palliativa vården har ett mål att lindra samt förebygga lidande. När vården inte längre kan uppnå en god symtomlindring sätts palliativ sedering in, inte att förkorta livet utan för att minska lidandet. I vissa länder där kontinuerlig palliativ sedering används så tar de rutinmässigt bort näring samt vätska hos patienten vilket kan betraktas som dödshjälp i Sverige. I Sverige är inte kontinuerlig palliativ sedering förenat med dödshjälp då det endast används i syfte att symtomlindra. Kontinuerlig palliativ sedering kan vara kontroversiellt då patienten förlorar sin förmåga att tala samt därmed sin autonomi. Trots all forskning kring ämnet så har lite forskning gjorts på personalens upplevelser samt erfarenheter angående dödshjälp. Sjukvårdspersonalen vet därför inte alltid hur de skall hantera situationer där patienter efterfrågar dödshjälp då sådana situationer kan upplevas på olika sätt. Därför vill författarna beskriva sjukvårdspersonalens erfarenheter samt upplevelser angående dödshjälp inom den palliativa vården i detta arbete.
Syfte/Frågeställningar
Syftet var att beskriva sjukvårdspersonalens erfarenheter samt upplevelser angående dödshjälp inom palliativ vård.
Teoretiska utgångspunkter
Teorin om vårdlidande av Katie Eriksson utgår ifrån att individen är unik, består av själ, ande samt kropp (Eriksson, 1987). När en individ drabbas av en allvarlig sjukdom förändras tillvaron samt att hen tvingas att förändra sin livsstil som kan jämföras med att kämpa för sin hälsa. Det är en teori som innefattar olika former av lidande. Eriksson (1994) nämner
vårdlidande, sjukdomslidande samt livslidande som olika former av lidande. Vårdlidande är en form av lidande som orsakas via vården samt utebliven vård. Vårdlidandet i sig kan
beskrivas utifrån fyra kategorier där den första kategorin: kränkning av värdighet kan beskrivas som det centrala. Att patienten får sin värdighet kränkt kan ske genom att hen inte blir sedd som människa. Det kan ske genom att sjukvårdspersonalen t.ex. inte värnat om patientens autonomi. Sjukdomslidande kan framstå på två olika sätt, ett av dem är att lidandet är själsligt samt andligt i relation med sjukdomen. Förnedring, skuld samt skam är alla orsaker till denna form av lidande. Vårdpersonal kan orsaka denna form av lidande genom att deras bemötande gentemot patienten uppfattas dåligt. Denna form av sjukdomslidande delar vissa aspekter med vårdlidande. Den andra formen är en kroppslig smärta med en fysisk orsak där man kan se ett samband mellan smärtan samt lidandet men inte definiera smärtan i sig som ett lidande. Livslidande upplevs när patienten känner ett hot mot sin existens samt lidande som rör allt de innebär att leva som en människa. Livslidande beskrivs som att förintas samt att ge upp. Att förintas kan definieras som att dö men även en social förintelse kan definieras som att förintas. Denna form av lidande kan orsakas via sjukdom eller en upplevelse av ohälsa. Det kan ta tid för en person att finna ro i sitt liv när det förändras i livet. Flera olika känslor uppkommer i samband med hotet av förintelse. Rädsla, förtvivlan är känslor som kan uppkomma men även de motsatta känslorna som kamplust samt viljan att leva.
Enligt Eriksson (2000) kan hälsa upplevas i lidandet då varje lidande anses förenligt med hälsa. Det lidande som upplevs kommer att vara unikt till hen själv, då omgivningen runt om oss samt människan själv formar sitt unika lidande. Enligt Eriksson (1994) blir det viktigt att få sitt lidande bekräftat så att hen kan leva i lidandet samt finna en försoning med det. Sjuksköterskan bör i sitt vårdande av den lidande vara med i lidandet för att förstå samt då också kunna hjälpa den lidande människan. Sjuksköterskan skall finnas närvarande för att skapa en mellanmänsklig relation till personen i lidande (Eriksson 2012). Sjuksköterskan ger då individen ett utrymme att få vara i sitt lidande samt få tid att försonas med sitt lidande.
Eriksson (1994) beskriver lidandets drama som en viktig aspekt av teorin. För att vårdpersonalen ska kunna lindra en patientens unika lidande behöver de anta rollen som medaktör i dramat. Lidandets drama utspelar sig i möten mellan omgivningen samt patienten. Lidandets drama består av tre olika akter. I första akten av lidandets drama handlar det om att bli bekräftad i sitt lidande av medaktören. Denna akt förutsätter dock att patienten är kapabel till att bjuda in en gäst till sitt drama. Det blir därmed även en förutsättning att personalen som blir erbjuden rollen som medaktör tar det på allvar. I den andra akten handlar om lidandet i tid samt rum. Medakrören måste ge den lidande tid att försonas med sitt lidande. Det är här viktigt att den lidande inte känner sig isolerad utan istället omgiven av en gemensamhet. I den tredje akten skall lidandet integreras till en ny helhet. Vägen till försoningen är olika för alla
men förutsätter alltid att dramats två tidigare akter utspelats. Den tredje akten har alltid ett lyckligt slut men detta betyder inte att alla människor når försoningen. Har patienten inte fått en medaktör i akt ett samt två så kan inte det lyckliga slutet utspela sig i akt tre. Personalen har därmed en stor roll när det kommer till patienternas lidande.
Författarna valde att använda Erikssons teori då teorin syftar på kopplingen mellan människa samt lidande som något unikt från person till person, vilket gör att lidandet kan bli en sådan påfrestning för vissa personer att de inte vill något annat än att få en värdig död. Med hjälp av Erikssons teori kan sjukvårdspersonalen förstå patienternas lidande samt varför dödshjälp önskas. Författarna anser att Erikssons teori blir både relevant samt användbar till
sjukvårdspersonalen för att lättare fånga upp patientens lidande, vilket kan leda till en djupare förståelse hos sjuksköterskan angående patienters uppfattning om dödshjälp som en alternativ utväg.
Metod
Författarna valde att göra en litteraturöversikt för att skapa en överblick inom ett avgränsat ämne. Den modell som använts för att göra litteraturöversikten kommer från Friberg (2017c). Utifrån det valda problemområdet utfördes en systematisk sökning samt insamling avrelevant litteratur. Urvalskriterier för artiklar har redovisats, kvalitetsgranskas,bearbetats, analyserats samt presenteras vidare i resultatet. Tillvägagångssättet författarna använt beskrivs i
rubrikerna nedan.
Datainsamling
Författarna valde att använda sig av databaserna Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Complete, PsycINFO samt PubMed i sökandet av vetenskapliga artiklar relevanta till syftet. Författarna valde PubMed då det var den största medicinska databasen (Peippo, 2019a). Författarna valde även att begränsa alla artiklar till bara engelska då det är det vetenskapliga språket (Segesten, 2017). CINAHL Complete valdes då det var den största databasen inom omvårdnad (Peippo, 2019b). Det var också en databas som använde engelska som sökspråk. Den var inte lika stor som PubMed men kunde ändå ge träffar på tidskriftsartiklar som inte fanns med i PubMed. PsycINFO valdes då databasen innehöll referenser till litteratur inom psykologi samt relaterade ämnesområden som kunde kopplas till etik samt moral (Peippo, 2019c).
Författarna sökte med hjälp av Svenska Medical Subject Headings (MeSH) efter de korrekta medicinska termerna till artikel sökningarna (Karolinska Institutet, 2016). I de olika databaserna hete ämnesorden olika, I CINAHL hete ämnesorden subject headings, i
PsycINFO hette ämnesorden thesaurus samt i PubMed hette det MeSH database. I de olika databaserna skrev författarna in två ämnesord samt resterande ord i fritext. Ämnesorden var:
euthanasia samt palliative care. Fritextorden som valdes skrevs även med trunkering: health care professional* experience*, health care professional* attitude*, patient* attitudes samt patient* experience*. Författarna valde dessa ord då de ansågs relevanta till syftet att beskriva
sjukvårdspersonalens erfarenheter samt upplevelser kring dödshjälp inom palliativ vård. I
bilaga 1 presenterar författarna hur de kombinerade de booleska sökoperatorerna OR, AND
samt NOT tillsammans med trunkeringar för att utvidga eller begränsa sökningarna i
databaserna. Det skapades olika sökblock som sedan med hjälp av sökhistorik sattes ihop för att begränsa eller utvidga sökningarna (Östlundh, 2017). I CINAHL Complete samt i
PsycINFO blev ett av ämnesorden markerat som Major Concept då författarna ansåg det som extra relevant, detta var euthanasia. I PubMed så skrev författarna (Majr) efter euthanasia då de ansåg det som extra relevant. Författarna använde sedan mesh termen palliative care samt fritextorden i kombination med sök teknikerna.
Författarna gjorde även en fritextsökning med sökorden euthanasia, patients samt qualitative
research vilket genererade fler träffar än vid tidigare sökningen med ämnesorden. Författarna
ville inte få artiklar angående barn så de exkluderades. För att sedan få de artiklar med relevans inom ämnet valde författarna att söka efter artiklar mellan åren 2009-2020.
Författarna valde enbart artiklar skrivna på engelska då det är det universella vetenskapliga språket (Segesten, 2017). I databasen PubMed valde författarna att ha med kriteriet “humans” för att inte få artiklar som berör annat än människor.I databaserna CINAHL complete samt PsycInfo valdes begränsningen peer-reviewed som innefattar att en till flera forskare har bedömt artikeln vetenskapligt trovärdig.
Urval
Författarna valde att använda sig av en urvalsprocess för att lättare välja artiklar. I det första steget läste författarna på varsitt håll genom alla titlar på de artiklar som hittades (Östlund, 2017). Författarna sållade sedan bort de artiklar vars titlar inte var relevanta till syftet samt läste sedan individuellt abstrakten i de artiklar vars titlar var relevanta till syftet. I det andra steget exkluderade författarna de artiklar vars abstract ej hade relevans till författarnas syfte. Av de abstrakten som kanske kunde svara på syftet valde författarna att läsa hela artikeln samt
avgöra om den passade eller inte. I det tredje steget exkluderades alla artiklar vars resultat inte hade relevans till författarnas syfte. I det fjärde steget så gav författarna sedan varandra sina valda artiklar för att läsa igenom samt avgöra om de är relevant efter bådas granskning. I det femte samt sista steget gick författarna tillsammans igenom alla valda artiklar för att se om författarnas uppfattning av resultaten stämmer överens med varandra. Författarna läste då alla artiklar från början till slut med ett extra fokus på resultatet. I samband med detta så sållade författarna bort de artiklar som inte besvarade deras syfte. Författarna använde därefter granskningsfrågor för kvalitativa samt kvantitativa studier i bilaga III av Friberg (2017b) för att kunna säkerställa alla artiklarnas vetenskapliga trovärdighet samt att de passar med syftet. Författarna valde att enbart hitta kvalitativa artiklar. Till resultatet användes frågor som: Hur är metoden beskriven?, Hur har datan analyserats?, vad visar resultatet? samt vilka argument förs fram? Dessa frågor gjorde att tio artiklar valdes ut för att presenteras i bilaga 2 då de bedömdes vara av god kvalitet för att besvara författarnas syfte.
Analys
Författarna har utifrån Fribergs femstegsmodell analyserat de artiklar som valts ut. I modellen utgjordes helheten av de valda artiklarna (Friberg, 2017a). I första steget läste författarna igenom artiklarna flera gånger så att de fick en känsla av vad artiklarna handlade om med ett fokus på artiklarnas resultat. I kvalitativa studier presenteras ofta resultaten i teman eller kategorier så därför blir resultaten i dessa artiklar strukturerade på olika sätt beroende på vilken typ av kvalitativ studie det är. I steg två identifierades nyckel fynden i varje studies resultat. Författarna valde att fokusera på varje artikels resultat samt det som bygger upp resultatet. I det tredje steget gjorde författarna en sammanställning av alla valda artiklarnas resultat, för att få en överblick av vad som skall analyseras (Bilaga 2). I steg fyra så relaterade författarna alla artiklars resultat med varandra för att kunna identifiera likheter samt skillnader mellan artiklarnas resultat. Författarna förde sedan samman sådant i materialet som har
likheter samt skapade därmed nya övergripande teman samt kategorier. Författarna såg alltid till att under analysens gång hela tiden hålla syftet i minnet så att de inte hamnar på ett sidospår. I det sista steget formulerade författarna en beskrivning med grund i de nya temana för att personer inte insatta i ämnet lättare skall kunna förstå det presenterade resultatet. Författarna lät utomstående läsa igenom arbetet under arbetsprocessen samt granska arbetet för att då få en uppfattning om texten var lätt att förstå.
Forskningsetiska överväganden
Författarnas personliga åsikter, värderingar samt förkunskaper har åsidosatts för att uppnå ett vetenskapligt förhållningssätt som kännetecknats av objektivitet, systematik samt kritiskt tänkande (Forsberg & Wengström 2016). Forskningen i dagens samhälle är en funktion som har förväntningar men även krav. Därför utgick författarna utifrån de åtta etiska punkter som Vetenskapsrådet (2017) har tagit fram om god forskningssed. En av dessa åtta punkter innebar att en ska tala sanning om sin forskning vilket författarna i detta arbete gjort genom att inte böja samt förfalska de resultat som framkommit. Genom att följa dessa etiska punkter minskade författarna risken till fusk, eller bedriva oetisk forskning. Författarna var därför uppmärksamma på vad artiklarna presenterade för resultat så resultatet från artiklarna inte tolkades på ett felaktigt sätt. De artiklar som författarna valde var på engelska vilket gjorde att det var viktigt att författarna förstod samt översatte vad som stod i artiklarna korrekt för att undvika oetisk forskning (Segesten, 2017). Förutom engelska var författarna noga i deras arbete med att artiklarna blivit peer reviewed, det är ett kriterium som används för att
garantera artiklarnas kvalitet (Vetenskapsrådet, 2017). Några av artiklarna redovisade inte att de gått igenom en etikprövningsnämnd tydligt. Författarna behövde därför själva gå in samt avgöra om de artiklarna var etiskt godkända innan de togs med. För att garantera det använde de sig av Beauchamp samt Childress (2013) fyra biomedicinska etiska principer “respect for
autonomy”, “nonmaleficence”, “beneficence” samt “justice” som är en vidareutveckling
från Belmontrapporten om etiska principer (Sandman & Kjellström, 2013). Med tanke på att ämnet berör flera individer på ett känsligt plan gjordes en avvägning mellan nyttan mot riskerna där författarna ansåg att nyttan var större (Vetenskapsrådet, 2017).
Resultat
Författarna identifierade tre teman genom sina valda artiklar. “Sjukvårdspersonalens
upplevelser samt erfarenheter av dödshjälp”, “Sjukvårdspersonalens relation med patienten”
samt “Sjukvårdspersonalens teamwork”.
Sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter av dödshjälp
I studierna av (Belanger et al, 2018; Chekhovska, Balynska, Blahuta, Sereda & Mosondz, 2019; Lokker et al, 2018) framkom det att sjukvårdspersonalen på de palliativa avdelningarna hade negativa upplevelser angående dödshjälp. Sjukvårdspersonalen var emot dödshjälp då
det ansågs minska potentialen inom den palliativa vården. Sjukvårdspersonalen kände sig pressade att agera men var inte säkra om agerandet var i patientens intresse. Sjuksköterskorna kände en ångest över att patientens önskan inte togs på allvar av läkaren. Sjukvårdspersonalen upplevde att patienter som efterfrågat dödshjälp gjorde det på grund av att de saknade en känsla av kontroll. Det framkom även att sjukvårdspersonal använde olika metoder av
dödshjälp på olika ställen, med ett gemensamt mål av att ge en smärtfri död. I Frankrike samt Tyskland jämfördes sjukvårdspersonalens upplevelser av dödshjälp (Horn, 2013). I Frankrike framkom det att sjukvårdspersonalen kände en oro för de medicinska brister som fanns inom den palliativa vården. Sjukvårdspersonalen visste inte hur de skulle göra när lidandet hos patienten inte kunde lindras genom medicinska behandlingar inom palliativ vård. I Tyskland prioriterade sjukvårdspersonalen patientens autonomi för att kunna stärka personalens beslut angående omvårdnadsåtgärderna inom den palliativa vården. Hade patienten inte en skriftlig önskan om hur vården skulle agera efter att patienten inte var vid medvetande upplevde sjukvårdspersonalen att de inte kunde påbörja en ny behandling utan att kränka patientens autonomi. Detta gjorde att sjukvårdspersonalen upplevde en ångest när patienterna inte var vid medvetande. Sjukvårdspersonalen på de palliativa avdelningarna upplevde även ångest när familjemedlemmar till patienten upplevt att döden tagit för lång tid (Belanger et al, 2018; Chekhovska et al, 2019; Lokker et al, 2018). Sjukvårdspersonalen upplevde att det var svårt att förstå när patienterna ville dö. För att undvika det framkom det att kommunikation var en viktig aspekt mellan patient samt sjukvårdspersonal (Dierckx de Casterlé, Denier, De Bal & Gastmans, 2010).
Sjukvårdspersonalens relation med patienten
Dierckx de Casterlé, Denier, De Bal samt Gastmans (2010) presenterade med sitt resultat att vårdprocessen för patienter inlagda på en palliativ avdelning som begärt dödshjälp är komplex samt dynamisk. I det ögonblick som patienter efterfrågar dödshjälp blev det
sjukvårdspersonalens uppgift att analysera efterfrågan i en öppen atmosfär för att skapa ett band av trygghet samt tillit med patienten. I en studie av Galushko et al. (2015) framkom det att skapa samt upprätthålla en relation sågs som en grundläggande utgångspunkt. Relationen var till för att skapa ett band mellan patienten samt sjukvårdspersonalen som då kan ge en terapeutisk effekt. För att upprätthålla relationen utfördes aktiviteter som uppmuntrade till att stärka relationen som patienten redan har med personalen men även till att skaffa flera nya relationer. Att ha en stabil kontakt mellan patienten samt sjukvårdspersonalen var en viktig
aspekt för att kunna upprätthålla relationen. I resultatet av Dees et al. (2012) redogjorde sjukvårdspersonalen att de patienter som hade en positiv inställning till dödshjälp innan de kom in till en palliativ avdelning hade det enklare att kommunicera med sjukvårdspersonalen. Patienterna kunde delge sina värderingar samt ståndpunkter till sjukvårdspersonalen,
samtidigt som sjukvårdspersonalen kunde fokusera på att bygga ett stabilt band till
patienterna. Stabila band innefattar ömsesidig respekt för autonomi, tydlig kommunikation samt samarbete. I en studie av Raus et al. (2014) fångades den palliativa personalens svar angående dödshjälp upp i fyra dimensioner av “närhet”. Den emotionella dimensionen
handlade om att sjukvårdspersonalen var mer emotionellt involverad samt därmed skapade ett personligt band till patienten. Den fysiska dimensionen kom i samband med den emotionella då sjuksköterskan hade mer kontakt med patienten än de andra i sjukvårdspersonalen. Det fanns sjukvårdspersonal som fann att den fysiska närheten gör det lättare att hantera
dödshjälpen vilket även gör att patienterna känner sig mer bekväma. I de fall då patienterna fortfarande led blev den fysiska närheten besvärande för sjukvårdspersonalen. Den avgörande dimensionen innefatta de beslut som omfattar patientens medvetande till den nivån att
patienten inte längre kan kommunicera eller tills döden inträffat. Att vara så nära involverad med dessa avgörande beslut hade en känslomässig inverkan på sjukvårdspersonalen samt att detta även influerar sjukvårdspersonalens moraliska ansvar. Sjukvårdspersonalen såg sin roll mer som rådgivare än ansvariga för vilka val patienten tar. Precis som den avgörande närheten var den fjärde dimensionen, vardaglig närhet, påverkad av allas perspektiv av det moraliska ansvaret. Det fanns omständigheter då vårdgivarna upplevt en obekvämhet av att vara för vardagligt nära. I de situationer har de känt sig bekymrade. Galushko et al. (2015)
presenterade att det finns olika kommunikativa tekniker för att skapa en känsla av närhet samt uttrycka förståelse. Sjukvårdspersonal förhandlade fram realistiska förväntningar genom att visa gränser för att förhindra falska hopp. Sjukvårdspersonal uppmuntra patienter till eget ansvar genom att förbättra patienters känsla av kontroll samt bredda patienters tänkande. Det visade att god kommunikation, respekt för autonomi samt klara mål skapade känslan av att patienter var en del av det mångprofessionella teamet. Det bidrog till ett framgångsrikt teamarbete samt hade en betydande faktor för alla inblandade parter. Mångprofessionellt lagarbete var en integrerad del av den palliativa vården.
Sjukvårdspersonalens teamwork
Enligt Pesut, Thorne, Schiller, Greig och Roussel (2020) var personalens teamarbete på de palliativa avdelningarna väsentligt för en framgångsrik MAiD-process. Läkarna vägledde processen men sjuksköterskorna var de som fick veta vad som fungerade samt kunde därmed ge stöd till de läkare som tidigare inte använt processen. De stödjande relationerna inom teamet uppmärksammades som en anledning till ett framgångsrikt lagarbete. I ett mindre lyckat team berättade en sjuksköterska om en händelse där en läkare omedvetet uteslutit de närstående från patienten i de sista stunderna under dödshjälpen. Det upplevdes som en jobbig situation av sjuksköterskan då teamet inte fungerat samt därmed missat de närståendes
involvering. Sjuksköterskan kände att hen samt läkaren inte hade ett tillräckligt etablerat förhållande för att korrigera läkaren i detta. Hade sköterskan samt läkaren haft en bättre relation i teamet så hade kommunikationen tillåtit en öppen dialog där sjuksköterskan fått uttryckt denna känsla om att låta de anhöriga få vara mer involverade. Sjukvårdspersonalen reflekterade över vilka som utesluts från teamet men ändå blir djupt påverkade av en patients död. De sjuksköterskor som satte infarterna på patienten fick ofta i samband med
instickningen höra patientens historia vilket skapade en relation mellan de båda parterna. Relationen som skapades där emellan kom inte alltid fram till teamet. Sjuksköterskorna inom hemsjukvården fick inte direkt veta när en patient dött eller påbörjat sin dödshjälp. Det gjorde att sjuksköterskorna inom hemsjukvården kände sig uteblivna av teamet. Ett team som redan hade en stark relation fick det svårt att låta ny personal ansluta sig till teamet. Ett team som inte haft en stark relation tidigare har det svårt att skapa en relation mellan alla deltagare i teamet. Att jobba i ett team där relationer är väl etablerade gynnade därför stödet alla kunde ge varandra, vilket gjorde att patientens önskan om dödshjälp blev lättare att bemöta för alla i teamet. I en studie av Deiner, Gastmans, De Bal och Dierckx de Casterlé (2010) framkom vikten av kommunikation mellan sjuksköterskor på palliativa avdelningar, patienten samt andra i sjukvårdspersonalen. Kommunikation var ett viktigt redskap för sjuksköterskan när det kom till patientens önskan om dödshjälp. En viktig aspekt var att kommunikationen förmedlade informationen till de olika parterna då patienten önskat dödshjälp. När patientens önskan om dödshjälp uppmärksammats så började även en diskussion samt slutsats att dras hos sjukvårdspersonalen. Sjuksköterskor nämnde även att lyssna aktivt på varandra var en viktig form av kommunikation då de äldre sjuksköterskorna kunde då ge råd till de yngre på ett positivt samt konstruktiv sätt eller ett mer ledande sätt. Sjuksköterskorna ansåg att syftet med kommunikationen mellan varandra var att kunna ge en insikt till patientens situation.
Med kommunikationen så skapades en insikt hos personalen angående varför patienten önskade dödshjälp, vilket minskade paniken hos personalen. Enligt Dierckx de Casterlé et al. (2010) så beskrev sjukvårdspersonalen processen av dödshjälp som ett känslomässigt laddat ögonblick där de önskade patienten lycka till eller “bon voyage”, i ett ögonblick fyllt med tacksamhet.
Diskussion
Författarna har delat upp diskussionen i två delar. Första delen är en metoddiskussion där alla metodens styrkor samt svagheter diskuteras. Den andra delen är där resultatet diskuteras med annan forskning, egna reflektioner samt den teoretiska utgångspunkten diskuteras.
Metoddiskussion
Författarna är överens om att styrkan med att göra en litteraturstudie är att resultatet skall bli lättöverskådlig då författarna sökt data, kritiskt granskat samt sammanställt data inom ämnet. En litteraturstudie innebär att författarna systematiskt söker data, kritiskt granskar samt sammanställer data inom deras valda ämne (Friberg 2017c). Metodens svaghet var att en del av forskningen inom ämnet inte presenterades då de låg i en gråzon för att
forskningsprocessens delar ej var tydliga samt artiklar som inte valdes då de exkluderades vid valet av databaserna eller ämnesorden (Forsberg & Wengström, 2016). World Health
Organization [WHO] (2010) definierar health professionals` som individer vilka har studerat vid en högre utbildningsinstitution inom ett hälsorelaterat område under en period av 3–6 år samt erhållit en examen. Exempelvis läkare eller sjuksköterska, alternativt en högre examen som specialistläkare eller distriktssjuksköterska. Begreppet sjukvårdspersonal ansågs som en styrka samt svaghet. Det sågs som en styrka då sjuksköterskor med olika specialkompetenser kom med. Det sågs som en svaghet då författarna även fick med läkare men det gav samtidigt en större helhetsbild av processen vilket gjorde svagheten till en styrka i längden.
Inledningsvis hade författarna ett annat syfte som gick ut på att undersöka anhörigas upplevelser samt känslor inom dödshjälp. Efter några dagar av artikelsökningar i de olika databaserna insåg författarna att det inte finns tillräckligt med artiklar för att stödja det tidigare syftet. Författarna fick ändra syfte men ville ändå stanna inom ämnet dödshjälp. Författarna vill nämna att en svaghet med litteraturstudien kan vara att den inte är
sjukvårdspersonalens erfarenheter samt upplevelser kan tänkas påverkas beroende på hur den lagliga statusen ser ut i landet.
Till en början konstruerade författarna tre sökblock bestående av ämnesord ihop med söktekniker. Att skapa tre sökblock försvårade författarnas artikelsökningar då det valda ämnet har begränsat med forskning, detta ser författarna som en svaghet. Författarna gjorde valet att bara använda sig av två sökblock. Författarna valde att använda sig av trunkering då styrkan i att använda trunkering öka chanserna att hitta flera artiklar då orden inte blir låsta (Östlundh, 2017). Författarna valde att specificera vilket ämnesord som var viktigast genom att fylla i “Major” innan den booleska sök-logiken applicerades. Det gjorde att författarna fick fram de artiklar som var av en högre relevans samt ser det som en styrka. Författarna såg sökhistorik som en positiv samt negativ sökteknik. Det som var positivt med tekniken var att det blev lätt använda samt lättare att skapa sökblocken. Det negativa upplevde författarna var att sökhistoriken begränsade antalet träffar författarna kunde fått. Detta uppmärksammades då författarna gjorde en fritextsökning med samma ämnesord. I den sökningen uppkom relevanta artiklar som inte kom med när sökhistoriken skapade sökblocken. Den booleska söklogiken används för att begränsa samt utvidga en sökning med OR, AND samt NOT. Författarna använde den booleska söklogiken för att utvidga sina sökningar med OR vilket författarna anser är en styrka. En av begränsningarna författarna gjorde var att söka på artiklar mellan åren 2009 - 2020 för att inte få artiklar äldre än tio år. Författarna valde att göra det då artiklar äldre än tio år inte alltid har forskning relevant till dagens läge, därför sågs det som en styrka. Författarna hade ursprungligen begränsningen 18+ i sökningarna för att inte få med artiklar om barn. Då författarna märkte att begränsningen även tog bort ett antal artiklar angående människor över 18 år valde de att ta bort begränsningen från sökningen. Detta gjorde att författarna inte använde begränsningen i sökningen utan istället använde den själva när de läste igenom artiklarna då författarna inte ville ha artiklar som berörde barn.
I databasen PubMed finns det en begränsning som heter “humans”, denna begränsning gör att alla artiklar bara handlar om människor samt tar bort alla artiklar angående djur.
Begränsningen finns bara i PubMed vilket gör att den inte används som begränsning i de andra databaserna. Alla artiklar författarna valt hade begränsningen samt kriteriet att vara peer reviewed. Detta anser författarna vara en styrka då de alla var vetenskapligt granskade av ämnesexperter. Författarna är bara intresserade av artiklar som berör erfarenheter samt
upplevelser. Författarna utgår enbart från kvalitativa artiklar för att stärka trovärdigheten samt validiteten. Kvalitativa artiklar har som mål är att göra en djupdykning inom olika ämnen för
att samla information om människors upplevelser samt erfarenheter. För att avgöra vilka artiklar som var kvalitativa tog författarna hjälp av Fribergs kvalitetsfrågor ifrån bilaga III (Friberg, 2017b). I urvalsprocessen utgår författarna från en granskningsmall av Friberg. Det anses vara en styrka, då författarna inte tidigare gjort en litteraturöversikt. Författarna tittade specifikt på resultaten samt metoden som använts i artiklarna innan de började exkludera de artiklar vars resultat ej stämde med författarnas syfte. Författarna fick kvar få artiklar men de var alla av en god kvalité. Alla artiklar som valts till resultatet kommer från olika länder. Dödshjälp finns inte i Sverige, vilket gjorde det nödvändigt att välja artiklar från andra länder för att få ett resultat. För att författarna ska undvika att deras förståelse samt intresse angående ämnet inte skall påverka analysen av resultaten så analyseras resultaten öppet tillsammans. Det ser författarna som en styrka då resultatet blir mer trovärdigt.
Ett par artiklar författarna vill förtydliga kring varför de är med i deras resultat samt vad som använts ur artiklarnas resultat är följande. I Dees, K. M., et al (2012) har de med anhöriga i sitt resultat som författarna exkluderar från resultatet. Då det inte stödjer författarnas syftet men i övrigt speglar deras resultat. I Raus, K., et al. (2014) har de med anhöriga i sitt resultat som författarna valt att exkludera då det inte berör författarnas syfte. Artikeln av Horn, (2013) består av en sociologisk studie där resultatet presenteras som både kvalitativt samt
kvantitativt. Författarna utgår enbart från det kvalitativa resultatet genom att bara ta med det som står i de delar med intervjuer. Detta gör att det blir lättare för författarna att skilja vilka delar som är kvaliativa samt kvantitativa. Chekhovska et al. (2019) har en mixad metod där författarna valt att gå på den kvalitativa delen av resultatet genom att enbart läsa intervjuerna. Belanger et al. (2018) är den enda artikeln författarna har köpt. Eftersom författarna anser att det resultat som presenteras i artikeln är av vikt för detta arbete. Som avslutning vill
författarna berätta att samarbetet mellan dem båda fungerar bra. De kompletterar varandras styrkor samt svagheter med sina egna. När arbetet stått stilla under vissa perioder har de tillsammans diskuterat fram en eller flera lösningar till problemet vilket författarna anser är en styrka.
Resultatdiskussion
Syftet är att beskriva sjukvårdspersonalens erfarenheter samt upplevelser angående dödshjälp inom palliativ vård. Tre kategorier/teman presenteras utifrån artiklarnas resultat. Vi speglar syftet samt resultatet i tre huvudrubriker för att vi anser att allt resultat var relevant att diskutera kring: “Sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter kring dödshjälp”,
“Sjukvårdspersonalens teamwork inom dödshjälp” samt “Sjukvårdspersonalens relation med
patienten”.
Sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter kring dödshjälp
I vårt resultat framkommer det att sjukvårdspersonalen är negativa mot dödshjälp då det går emot deras religösa inställningar samt värderingar om att inte påskynda döden. Vi tycker att sjukvårdspersonal bör släppa sina egna värderingar samt religiösa inställningar då patienten skall vara i fokus när det kommer till vården. Det betyder inte att sjukvårdspersonal skall vara utan personliga värderingar eller religiösa inställningar men att de skall kunna förbise dem samt vara helt objektiva i vården i enlighet med HSL, 5 kap. 1 § (HSL, 2017:30). En annan studie skriven av Trankle (2014) stödjer detta då han även presenterar ett liknande resultat. I vårt resultat framkommer det att sjukvårdspersonalens negativa upplevelser av dödshjälp kan kopplas till de olika metoder som används. Det visades även att sjukvårdspersonalen använde olika metoder av dödshjälp på flera ställen, med ett gemensamt mål av att ge en smärtfri död. Vi anser att det borde skapas mer konkreta riktlinjer för hur processen av dödshjälp går till i framtiden då vi alla kommer att dö någon gång, men ingen vill dö lidande. A. Gutierrez Castillo samt J. Gutierrez Castillo (2018); Vanderveken (2019) menade att dödshjälp handlade om att få en lätt samt smärtfri död. Vad det innebar var att den döende eller patienten skulle få dö utan lidande, ångest eller smärta. Sjukvårdspersonalen ansåg att
dödshjälp minskade potentialen av att lindra lidande inom den palliativa vården (Abarshi et al, 2014). I vårt resultat framkom det att kommunikation är en faktor som kan både förebygga lidande, ångest eller smärta samt skapa trygghet, därmed minska önskan om dödshjälp.
Sjukvårdspersonalens teamwork inom dödshjälp
I resultatet så framkom det att dödshjälp är en dynamisk samt komplex process. Den tråd som håller allt samman är sjuksköterskans kommunikation med alla olika parter.
Sjukvårdspersonalen måste därför kommunicera med flera olika parter inom vården flera gånger. Sjuksköterskan agerar som en bro mellan flera olika delar av vården, den bron anser vi är extra viktig i relation med dödshjälp. I vårt resultat så framkom det att om
sjukvårdspersonalens delade värderingar med patienterna angående dödshjälp påverkade det beslutfattandet av dödshjälp. Resultatet visar att relationen mellan patienten samt
sjukvårdspersonalen är en av de viktigaste komponenterna när det kommer till dödshjälp. Vi anser att det kommer ha en betydelse för beslutfattandet samt vården i helhet i framtiden. Det
innebär att kommunikationen mellan patient samt personal bör vara god för att vården skall kunna bli bra. I vårt resultat så framkom det att om en sjuksköterska har en bra
kommunikation med patienten så kan den sjuksköterskan även föra vidare den
kommunikationen till resten av teamet, därmed skapa en insikt hos alla i teamet angående patientens situation. Med den insikten kunde övrig personal i vårdteamet förstå varför patienten önskade dödshjälp. Vi anser att sjukvårdspersonalen som jobbar med dödshjälp i framtiden kommer behöva ha ett bra teamwork med en god kommunikation.
Hur bemöts önskan av dödshjälp
I vårt resultat framkom det att i de fall som patienterna fortfarande led innan dödshjälpen, blev den fysiska närheten besvärande för sjukvårdspersonalen. Eriksson säger att “Det finns bara ett svar på lidandets varför. Lidande kan upplevas som olika tillstånd, känslor samt situationer, men djupast förorsakas lidandet av att människan fråntagits sin värdighet i
objektiv samt/eller i subjektiv mening.” (Eriksson, 1994, s 45-46). I vårt resultat framkom det att de patienter med en positiv inställning till dödshjälp har det enklare att kommunicera med personalen om sitt lidande. Det gör att personalen har enklare att bygga upp ett band till patienterna som bygger på respekt för autonomi. Precis som Clarke (1999) presenterade att autonomi i samband med dödshjälp handlade om att patienten själv skulle få välja hur de skulle dö. Vi tycker att det är en tydlig koppling till att sjukvårdspersonalen som jobbar med dödshjälp förstår att det inte handlar om att ta ett liv utan respektera patientens mänskliga värdighet samt hjälpa patienten komma till ro. Dödshjälp var relaterat till den mänskliga värdigheten samt borde därför ses som en grundläggande mänsklig rättighet (Clarke, 1999). Den mänskliga värdigheten kan förstås som att så länge en individ existerar så kan den inte berövas de mänskliga värdigheten, då det är allas rättighet (Nordenfelt, 2010).
I vårt resultat framkom det att vårdprocessen för patienter inlagda på en palliativ avdelning som begärt dödshjälp är komplex samt dynamisk. Det framkom även att i de ögonblick som patienter efterfrågar dödshjälp blir det sjukvårdspersonalens uppgift att analysera frågan i en öppen atmosfär för att kunna skapa ett band av trygghet samt tillit med patienten.
Författarna anser att det återigen blir tydligt att relationen mellan sjukvårdspersonalen samt patienterna byggs på personalens förståelse/kunskap inom området. Om sjukvårdspersonalen saknar kunskap eller förståelse kan det skapa ett onödigt lidande för patienten vilket i sin tur gör att den mänskliga värdigheten kränks. Författarna hittade stöd i artikeln av Rowland, McMillan, McGillicuddy och Richards (2016) som presenterade att vården bör utgå från patientperspektivet, som baseras på att uppmärksamma sårbarhet hos patienterna. Det innebär
att sjukvårdspersonalen måste höra samt se patienterna i deras mest utsatta position för att veta vad som är det viktigaste för patienterna. Vi kan inte veta vad som är det viktigaste för varje specifik patient då alla upplever situationerna olika. Enligt Dees et al., (2011) var känslan av att vara en börda, smärtan, förlusten av autonomin, hopplösheten samt det outhärdliga lidandet är alla faktorer till varför patienter efterfrågar dödshjälp. Medicinska, psyko emotionella samt existentiella teman bidrog till lidandet. Livslidande upplevs när patienten känner ett hot mot sin existens samt lidande som rör allt de innebär att leva som en människa (Eriksson, 1994). Denna form av lidande kan orsakas via sjukdom eller en
upplevelse av ohälsa.
En önskan om att få dö stannade kvar hos de patienter som efterfrågat dödshjälp men blivit nekade (Pasman et al, 2013). Önskan av dödshjälp kunde minskas om personalen hade en tillräckligt god relation till patienten. I de flesta fallen slutade sjukvårdspersonal att diskutera patientens önskan om dödshjälp. Även om sjukvårdspersonalen kände till patienternas fortsatta önskan så togs den aldrig upp igen samt gjordes inga utvärderingar av patientens situation efter de blev nekade. Vi anser att personalen måste ha en god relation med patienten som återigen visar sig vara viktigt då det har en förmåga att kunna få patienter att släppa sin önskan om dödshjälp. I de flesta fall verkar denna relation prioriteras efter önskningen är gjord men det är även då denna relation redan behöver vara uppbyggd.
Sjukvårdspersonalens relation med patienten
Lidandet är individuellt samt kan bara förstås av individen som upplever lidandet (Eriksson, 2000). I en studie gjord av Francke et al, (2016) framkom det att sjuksköterskan var den första som patienten gav frågan om dödshjälp till. I vårt resultat framkom det att sjuksköterskan har en god relation till de patienter som frågar om dödshjälp. Anledningen till varför det är så är för att sjuksköterskan är mer tillgänglig till patienten än vad läkaren upplevs vara. I vårt resultat presenteras fyra olika dimensioner av närhet. Alla dimensioner har en betydande roll för hur vården mellan sjukvårdspersonal samt patient blir. Närhet är en viktig moralisk känsla, då den grad av närhet en person upplever kan påverka upplevelsen av moralisk nöd eller i vilken grad en känner sig moraliskt ansvarig för vissa åtgärder eller händelser.
I vårt resultat framkom det att skapa samt upprätthålla en relation ses som en grundläggande utgångspunkt på de palliativa avdelningarna. Relationen mellan patienten samt
sjukvårdspersonalen har en viktig betydelse för vården som ges. Sjukvårdspersonalen känner att de inte vill påskynda patientens död för att skydda sig själva emotionellt. Katie Eriksson
(1994) beskriver att lidandets drama också kräver en medaktör för att kunna pågå.
Medaktören krävs för att lidandets drama skall kunna utspela sig samt en uppgörelse skall ske. Sjuksköterskans uppgift beskrivs då som att förverkliga en värdig vård för patienten där vården undviker skapande av mer onödigt lidande, detta görs genom att sjuksköterskan tar rollen som medaktör i lidandets drama. Vi tolkar således att som medaktörer kan även sjukvårdspersonalen med en god palliativ vård lindra på patienters lidande samt minska önskan om dödshjälp. Vi anser att sjukvårdspersonal kan få ett lidande över att ge dödshjälp till patienter då vi i resultatet sett att sjukvårdspersonal var emot dödshjälp.
Sjukvårdspersonalens kommunikation i teamet blir därmed en viktig komponent under vårdprocessen. (Kirkevold, Brodtkorb samt Hylen Ranhoff, 2010).
Spänningen under omvårdnaden.
I vårt resultat så framkom det att personalen på en palliativ avdelning uppmärksammade en positiv inställning hos patienterna angående dödshjälp samtidigt som de själva har en mer blandad inställning beroende på deras vårdkultur. En del av personalen känner att de borde respektera patientens autonomi samt hens mänskliga värdighet. Genom att respektera
patientens önskan om dödshjälp respekterar personalen även patientens autonomi. Vi förstår att sjukvårdspersonalen vill patienternas bästa genom att inte ge dödshjälp men ser samtidigt att det kan skapa en spänning mellan sjukvårdspersonalen samt patienterna som vill ha dödshjälp. I vårt resultat framkom det att sjukvårdspersonalens relation till patienterna är viktig för vården. Sjukvårdspersonalens värderingar kring främjandet av patientens hälsa samt tro på livet gör att de inte själva vill lyfta vidare patientens önskan av dödshjälp. Då de anser att dödshjälp minskar potentialen av att lindra lidande inom den palliativa vården. Enligt Eriksson (2000) är lidandet personligt precis som patientens autonomi. Vår autonomi samt värdighet är vad som definierar oss alla som människor (ICN, 2012). Det är även ett ledande direktiv inom omvårdnadsvetenskapen. Vi ser en koppling där värdighet samt lidande är relaterat till varandra, vilket innebär att vårt lidande skapas i samband med att vår värdighet kränks. Vårdlidande skapas i samband med att vår värdighet kränks (Eriksson, 1994). Vi anser att en slutsats kan dras. Då patientens autonomi är kopplat till hens värdighet. Att inte lyssna på patientens önskan om dödshjälp kränker patienten samt därmed skapar ett lidande. Slutsatsen blir då att om patientens önskan av dödshjälp inte respekteras skapas ett lidande som därmed kränker deras värdighet. Det blir därmed en konflikt mellan alla parter
involverade. Eftersom det finns sjukvårdspersonal på palliativa avdelningar som tycker att dödshjälp är bra samt att det är patientens rätt att bestämma över sin vård. Det finns även
sjukvårdspersonal som tycker att dödshjälp är dåligt då det försämrar den palliativa vården. Det blir därmed en spänning mellan de olika parterna då de tycker olika. Vi tycker det är ett etiskt problem som behöver lyftas upp. Spänningen som uppstår handlar om moraliska samt etiska ställningstaganden som de inblandade individerna gör i relation till lagen i respektive land. Enligt Sandman och Kjellstörm (2018) finns det fyra olika typer av etiska problem:
Konfliktproblem, Uppmärksamhetsproblem, Motivationsproblem samt Strukturproblem. Utav
dessa fyra etiska problem anser vi att konfliktproblem är det som passar denna spänning bäst.
Konfliktproblem implicerar att flera etiska värden av olika karaktär står emot varandra, en
självklar handling för sjukvårdspersonal är att de skall upprätthålla det goda vårdandet, men är det ett gott vårdande om det orsakar ett onödigt lidande då den palliativa vården inte räcker för patienten då hen vill ha dödshjälp.
Kliniska implikationer
Utifrån vårt resultat framkom det att sjukvårdspersonalen med hjälp av bra kommunikation lättare kan förstå varför patienten önskar dödshjälp samt kan få patienten att få tillbaka sin livslust. Dock speglar aspekterna av lidande en viktig roll i förhållandet till hur patienten upplever hens sista tid i livet. Därför anser författarna av detta arbete att det är av yttersta vikt för sjukvårdspersonal men framförallt för blivande sjuksköterskor att erhålla denna kunskap. För att med ett öppet sinne kunna hjälpa patienter med att få ett värdigt avslut av livet. Sjukvårdspersonal skall kunna känna trygghet i hens professionella roll. Om
sjukvårdspersonal erhåller goda kunskaper om palliativ vård samt symtomlindring, kommer det leda till en trygghet för patienter inom vården. Om sjukvårdspersonal saknar den kunskap som finns tillgänglig, även om kan vara begränsad, skall det inte vara en anledning till att låta patienter lida i onödan. Författarna anser därför att dödshjälp går i hand med palliativ vård, eftersom resultatet från deras översikt visar tendenser till att palliativ vård inte alltid räcker till då patientens lidande är för stort. Med en bättre palliativ vård kan patienternas önskan om dödshjälp försvinna.
Förslag till fortsatt forskning
Ämnet dödshjälp har författarna från början sagt är komplext. Det innefattar en mängd olika faktorer som alla kan vara svåra att förhålla sig till på grund av ämnets känsliga natur. Vilket kan det leda till forskare inte vill ta sig an ämnet. Författarna tycker att det är forskningens uppdrag att ta fram mer forskning så att det inte blir som i Kanada att det
saknades styrdokument i hur dödshjälp skall hanteras av personal. Det blir mer samt mer aktuell runt om i världen med dödshjälp vilket gör att viktig kunskap kan gå förlorad om inte forskningen vill ta sig an ämnet på grund av rädsla kring stigmatiseringen om dödshjälp. Det kan då ge stöd åt sjukvårdspersonalen samt blivande sjukvårdspersonal om hur de kan hantera frågor om dödshjälp med nya samt bättre riktlinjer som byggts upp på mera forskning.
Författarna tycker att mer forskning behöver göras inom ämnet i helhet men två förslag till fortsatt forskning väcktes under arbetets gång. Det första förslaget som författarna tycker det behövs mer forskning kring är angående anhörigas upplevelser. I studien bör anhörigas upplevelser samt tankar prioriteras samt inkluderas. Patienternas samt sjukvårdspersonalens upplevelser kan användas som stöd men bör inte ta huvudfokus. Det andra förslaget
författarna tycker att det borde göras en forskning kring är hur dödshjälp skiljer sig mellan de länder där dödshjälp både är lagligt samt inte. Författarna tror att en diskursanalys lämpas bäst åt den uppgiften. I studien bör inte anhörigas, patienters samt personalens upplevelser tas med. Författarnas resultat presenterade upplevelserna samt erfarenheterna hos en liten del av sjukvårdspersonalen. Resultatet skulle kunna användas i framtida forskning där forskningen handlar om upplevelser kring dödshjälp. Författarna presenterade inte allas upplevelser inom vården men trovärdiga upplevelser från sjukvårdspersonalen. Efter att ha läst igenom arbetet ett antal gånger så upptäckte författarna att de lämnar lösa trådar i sitt arbete samt hoppas att andra studenter eller forskare är villiga att ta vid dessa.
Slutsats
Dödshjälp är ett ämne som väcker tankar samt känslor hos de flesta. Det är inte lagligt i alla länder. Ett av de länderna som inte har dödshjälp är Sverige. Detta betyder inte att frågan om dödshjälp inte kan dyka upp inom vården. Sverige är ett mångkulturellt land vilket också innebär att sjukvårdspersonalen behöver vara beredda på att få frågor angående dödshjälp av patienten. Även om lagen har tydliga riktlinjer så nämner dem inte hur de interna, etiska eller moraliska konflikterna som kan uppstå hos personalen bör hanteras. I vårt resultat så framkom det att sjukvårdspersonalens upplevelser samt erfarenheter kring dödshjälp var mixade där ena sidan var emot dödshjälp samt den andra sidan var för. Sidan som var emot tyckte att
dödshjälp minskade den palliativa vårdens utveckling. Den sidan som var för tyckte att patienternas värdighet samt autonomi ska styra vården som ges då det är en mänsklig
upplevelser samt erfarenheter är att de vill det som är bäst för patienten enligt sina egna värderingar.
