Varje familj är unik. Sjuksköterskors föreställningar om och erfarenheter av familjen i vården

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2009

Hälsa och samhälle

VARJE FAMILJ ÄR UNIK

- SJUKSKÖTERSKORS FÖRESTÄLLNINGAR

OM OCH ERFARENHETER AV FAMILJEN I

VÅRDEN

JOSEFIN BERGLUND

SARA MODIGH

1

VARJE FAMILJ ÄR UNIK

- SJUKSKÖTERSKORS FÖRESTÄLLNINGAR

OM OCH ERFARENHETER AV FAMILJEN I

VÅRDEN

JOSEFIN BERGLUND

SARA MODIGH

Berglund, J & Modigh, S. Varje familj är unik. Sjuksköterskors föreställningar om och erfarenheter av familjen i vården. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde

omvårdnad 2009.

Den tid som patienter vårdas på sjukhus blir kortare och kortare vilket gör att ansvaret förflyttas till familjen. Detta ställer samtidigt krav på sjuksköterskan i mötet med familjen. Syftet med denna kvalitativa intervjustudie var att belysa sjuksköterskors föreställningar om och erfarenheter av familjen och familjens roll i vården. Sex individuella intervjuer genomfördes med sjuksköterskor på två medicinska avdelningar och intervjumaterialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. I resultatet framkommerdet att sjuksköterskor inte har en enhetlig definition av vad en familj är och betraktar familjen både som en resurs och ett hinder. Sjuksköterskorna uttrycker att de även har ansvar för familjen men på grund av tidsbrist och för att patienten uppfattas som primärt fokus för arbetet bortprioriteras familjen. Studien visar att sjuksköterskan både påverkar och blir påverkad av familjen och då blir en del av det cirkulära familjesystemet. Det är därför inte möjligt att bortse från sjuksköterskans ansvar för familjen, vilket kräver vidare reflektion och diskussion kring relationen mellan sjuksköterska och familj.

Nyckelord: erfarenheter, familj, föreställningar, innehållsanalys, intervjustudie,

2

EVERY FAMILY IS

UNIQUE

- NURSES’ CONCEPTIONS ABOUT AND

EXPERIENCES OF THE FAMILY IN HEALTH

CARE

JOSEFIN BERGLUND

SARA MODIGH

Berglund, J & Modigh, S. Every family is unique. Nurses’ conceptions about and experiences of the family in health care. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

The time that patients spend in hospital is progressively decreasing which shifts the responsibility for patient care to the family. As a result this increases the demand on nurses during their interaction with families. The aim of this qualitative interview study was to illuminate nurses’ conceptions about and experiences of families and the family’s role in health care. Six individual interviews were conducted with nurses from two medical wards. The interview material was analyzed by using qualitative content analysis. The results showed that nurses were not unanimous about what constitutes a family and viewed the family both as a resource and a hindrance. The nurses felt that they had a

responsibility for both the family and the patient but due to time pressure and the fact that the patient was the main focus of their work, the family had a low priority. This study shows that nurses both influence and are influenced by the family and become part of an integrated family system. It is therefore not possible to disregard the nurses’ responsibility for the family and the relationship between the nurse and the family needs to be discussed further.

Keywords: conceptions, content analysis, experiences, family, interview, nurse,

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historiskt perspektiv 4 Familjefokuserad omvårdnad 5 Familj 6 Föreställningar 6 Systemteori 7 Tidigare forskning 8 SYFTE 10 METOD 10 Urval 10 Datainsamling 10 Dataanalys 11 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 12 RESULTAT 13 Familjen är unik 13

Patientens sjukdom påverkar familjen 14

Familjen påverkar patienten 15

Resurs kontra hinder 15

Sjuksköterskan och familjen 16

Resurs 16 Hinder 17 En del av ansvaret 18 Organisatoriska hinder 18 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Urval 20 Datainsamling 20 Dataanalys 21 Resultatdiskussion 22 SLUTSATSER 26 REFERENSER 28 BILAGOR 30

4

INLEDNING

Traditionellt sett inom omvårdnad har fokus legat på den enskilda individen, på patienten. Familjen som en helhet har däremot inte fått samma uppmärksamhet och därmed sällan integrerats i behandling och vård (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). I takt med att vårdtiderna blir allt kortare har mer och mer av vården förlagts till hemmet. Detta medför att ett stort ansvar vilar på familjen, men även på sjuksköterskans arbetssätt.

När sjukdom och ohälsa drabbar en familjemedlem får det påföljder också för den övriga familjen. Patienten som sjuksköterskan möter varje dag lever i ett

sammanhang utanför sjukhuset och påverkas av dem som står nära.

Sjuksköterskans ansvar ligger traditionellt hos patienten. Samtidigt finns kunskap om att patientens sjukdom och vistelse i vården inte enbart påverkar den enskilde. Därför bör perspektivet utvidgas då individperspektivet inte längre är tillräckligt. De föreställningar sjuksköterskan har om familjen kan vara omedvetna, men formar mötet med familjen och den relation som uppstår mellan dem. Insikt om hur betydelsefull och viktig familjen är för patienten i kombination med tanken om att sjuksköterskan genom sina föreställningar påverkar familjen skapar nya krav. Det blir då viktigt att skaffa kunskap om sjuksköterskors föreställningar om och erfarenheter av familjen för att belysa något som inte kan ignoreras.

BAKGRUND

När sjukdom och sjukhusinläggning drabbar en familjemedlem innebär detta inte bara en kris för den nyblivne patienten, utan även för de andra medlemmarna. Förändring hos en familjemedlem ger påverkan på hela familjen (Gavaghan & Carroll, 2002). Vetskap om att den sjuke familjemedlemmens välbefinnande är gott trots omständigheterna, ökar även välbefinnandet hos familjen. Om däremot familjen oroar sig för familjemedlemmens tillstånd kan det medföra stress. Med utgångspunkt i detta blir det viktigt att lägga uppmärksamheten på patientens familj som en del i omvårdnaden av patienten, vilket skulle öka välbefinnandet hos hela familjen (Åstedt-Kurki, Paavilainen, Tammentie & Paunonen-Ilmonen, 2001).

Historiskt perspektiv

Florence Nightingale menade (i Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003) att

sjukvården ska ta hand om den sjuke individen, men även se till att familjen klarar av att sköta sin hälsa. Hon anser dock att det är familjen som bär det yttersta ansvaret för att den sjuke får den omvårdnad han eller hon behöver och att denna vård är förlagd till hemmet. På 1800-talet och i början av 1900-talet var

sjuksköterskans arbetsuppgifter inte särskilt specialiserade till skillnad från hur det ser ut idag. Ofta var det samma sjuksköterska som i en och samma familj skötte till exempel den allmänna sjukvården, vården av psykiskt sjuka och vård i livets slutskede i hemmet. Detta medförde att sjuksköterskans arbete skedde i en naturlig familjekontext (a a).

5

Under mitten av 1900-talet började förändringar i samhällsstrukturen ske, detta gav i sin tur en urbanisering och fler kvinnor började arbeta utanför hemmet istället för i hemmet. Dessa förändringar påverkade hur vårdandet av familjen såg ut. Den sjuke blev istället omhändertagen på sjukhus och familjen spelade inte en lika stor roll i vårdandet som tidigare (Andershed, 1999). På grund av att vården mer och mer förlades till sjukhuset medförde det att den naturliga kontakten mellan sjuksköterskan och familjen blev mer ovanlig. Att ansvaret flyttades från familjen till sjukhuspersonalen handlade också om att utvecklingen gick framåt och att behandlingar blev alltför invecklade och tekniskt krävande för att kunna utföras i hemmet (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003).

Under 1990-talet började ytterligare förändringar ske som påverkade vården. Denna period kännetecknades av reformer där syftet var att effektivisera vården, på till exempel landsting och kommunnivå. På grund av den försämrade ekonomin fick kommunerna och landstingen även krav på sig att minska kostnaderna. Dessa förändringar gav bland annat spår som kortare vårdtider, fler behandlingar i öppenvården och en utökad hemsjukvård. Detta har i sin tur lett till att familjen återigen fått en framträdande roll (Statens offentliga utredning, 1999:66).

Att familjemedlemmar involveras mer i det praktiska vårdarbetet har på kort sikt ekonomiska fördelar för samhället. Får familjen däremot inte det stöd den behöver kan det på längre sikt få konsekvenser för familj och enskilda familjemedlemmar, till exempel ökad fysisk och psykisk belastning (Saveman & Benzein, 2003). Utvecklingen mot ett ökat involverande av familjen tillsammans med

kännedomen om att sjukdom hos en familjemedlem påverkar de andra i familjen kan komma att leda oss tillbaka till Florence Nightingales tanke om omvårdnad i nära samspel med familjen (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003).

Familjefokuserad omvårdnad

I takt med ett ökat fokus på involverandet av familjen i omvårdnaden har nya begrepp vuxit fram för att namnge detta. Exempel på dessa är bland annat familjecentrerad omvårdnad, familjeinriktat hälsoarbete och omvårdnad av familjer. Begreppet familjefokuserad omvårdnad har valts ut av lärare på Institutionen för hälso- och beteendevetenskap på Högskolan i Kalmar för att namnge deras modifiering av Calgarymodellerna, för att anpassa dem till svenska förhållanden. Calgarymodellerna, som alltså har legat till grund för

familjefokuserad omvårdnad, har utvecklats av Dr. Lorraine Wright vid

University of Calgary med medarbetare. De tre Calgarymodellerna baseras på en teoretisk grund av bland annat systemteori (Saveman & Benzein, 2003), vilken beskrivs närmare längre fram i uppsatsen. Denna uppsats kommer inte att gå in djupare på innebörden av dessa modeller då de inte anses vara aktuella i förhållande till syftet.

Familjefokuserad omvårdnad består, enligt lärarna på Högskolan i Kalmar, av två inriktningar; den familjecentrerade och den familjerelaterade omvårdnaden. Inom den familjecentrerade omvårdnaden betraktas familjen som en helhet och fokus ligger på de enskilda familjemedlemmarna och familjen samtidigt. Den

familjerelaterade omvårdnaden har istället vårdtagaren i fokus och ser familjen som kontext. Alternativt fokuserar den på enskilda familjemedlemmar med vårdtagaren som kontext (Saveman & Benzein, 2003).

6

Familj

Genom individers personliga erfarenheter av familjen och den rådande kulturella uppfattningen, har alla en instinktiv föreställning om vad en familj är (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). Beroende på vem som uttrycker sig, kan begreppet familj få olika innebörder och beskrivas på olika sätt. Wright, Watson och Bell (2002) menar att sjuksköterskans kliniska arbete influeras av hur dennes definiering av begreppet ser ut. Ordet ”familj” framkallar olika bilder för varje individ och grupp och har dessutom förändrats i sin innebörd över tid (Hanson, Gedaly-Duff & Rowe Kaakinen, 2005). Därför finns det också flera definitioner av begreppet. Traditionellt sett är de som ingår i en familj förbundna med

varandra genom blodsband eller äktenskap (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). I modern tid har dock familjebegreppet utvidgats och kan också innefatta

individer med en betydelsefull relation till patienten (Gavaghan & Carroll, 2002). Wright m fl (2002) beskriver till exempel att ”familj är en grupp människor som binds samman av starka emotionella band, en känsla av samhörighet och ett starkt ömsesidigt engagemang i varandras liv” (s 72). Wright och Leahey (1998)

definierar familjen med utgångspunkt i familjens egen uppfattning om

familjebegreppet, ”familjen är sådan den säger att den är” (s 61). De menar vidare att sjuksköterskan i sitt kliniska arbete bör ställa sig frågorna: ”Vilka personer ingår i just denna familj?” och ”Vilka personer anser familjen själv höra till ”familjen”?” (s 61). Genom att ställa de här frågorna kan sjuksköterskan skapa en bredare definition av familjebegreppet, som också innefattar exempelvis vänner, som kan ha samma behov som traditionella familjemedlemmar (a a).

Föreställningar

Wright m fl (2002) använder begreppet föreställningar relaterat till deras tankar om familjefokuserad omvårdnad. De menar att det är det ord som bäst beskriver människans försök att förstå ohälsa och sjukdom. Flertalet synonymer till begreppet finns, bland andra attityd, antagande, preferens, förväntning och fördom. De definierar en föreställning som ”en ”sanning” om en subjektiv verklighet som påverkar den biopsykosociala-andliga strukturen och funktionsförmågan.”(s 67). De menar att vi människor talar och lyssnar till varandra utifrån dessa ”sanningar”. Föreställningarna växer fram, förfinas, bekräftas och utmanas genom interaktioner med andra människor och formas och förändras genom individens samspel med andra och sig själv. Alla föreställningar är emellertid inte betydelsefulla. De menar att de föreställningar som är mest essentiella är våra kärnföreställningar (core beliefs), som är personliga och som vi ofta är omedvetna om. Kärnföreställningarna är underlaget för vårt sätt att närma oss omvärlden och kan ses som grunden för hur man väljer att leva sitt liv. Alla föreställningar kan inte anses vara nyttiga, utan kan vara hindrande eller underlättande. Hindrande föreställningar reducerar antalet lösningar på ett problem, i förhållande till de underlättande föreställningarna, som skapar fler lösningsalternativ (a a).

När ohälsa och sjukdom drabbar en familj blir deras föreställningar bekräftade, ifrågasatta eller hotade. Deras sätt att anpassa sig till, kontrollera och hantera situationen har sitt ursprung i de föreställningar de har om ohälsa och sjukdom. Eftersom sjuksköterskans föreställningar påverkar de familjer hon eller han möter, kan nyckeln till att hjälpa familjen vara att förstå sjuksköterskans föreställningar (Wright m fl, 2002). De menar också att deras forskning och kliniska verksamhet tyder på att en systemorienterad fokusering på familjemedlemmarnas och

7

sjuksköterskans personliga föreställningar är till stor nytta för att reducera eller eliminera känslomässigt och fysiskt lidande för de involverade (Wright m fl, 2002).

Systemteori

Som teoretisk referensram för denna studie har systemteori valts. Systemteori har mycket gemensamt med bland andra kommunikationsteori och informationsteori, men används i många sammanhang som en synonym till familjeteori och har också påverkat vårt sätt att förstå familjen. Med fokus på systemteori kan man utvidga synen på människan, från individens symtom och diagnoser till ett större perspektiv, där relationerna och samspelet mellan människor sätts i fokus. Systemteori kan appliceras på många områden, också omvårdnad, där framförallt teoretikerna Callista Roy och Martha Roger är framträdande (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003).

Vetenskapsmannen som introducerade den generella systemteorin, von

Bartalanffy, menade att ett system ”är varje enhet som kan sägas upprätthålla sig själv genom ett samspel mellan systemets delar” (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003, s 244), vilket medför att helheten blir mer än summan av delarna. Inom systemteori ser man på familjen som en komplex grupp som skapar mening genom interaktioner inom gruppen och mellan gruppen och omvärlden (Eggenberger & Nelms, 2007). På grund av de dynamiska relationerna inom gruppen, orsakar förändring hos en familjemedlem förändring i hela

familjesystemet (Gavaghan & Carroll, 2002). Familjen uppfattas alltså som ett system, bestående av flera subsystem, som alla är en del av större suprasystem. Ett subsystem kan vara par-systemet, syskon-systemet och förälder-barn-systemet. De är alla en del av den utvidgade familjen, de sociala nätverken och samhället, som är suprasystem (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003).

En grunduppfattning inom systemteori är att det linjära orsak-verkan-tänkandet inte är tillräcklig för att förklara mellanmänskliga beteenden. Det anses därför vara mer givande att se på mönstren inom familjen som cirkulära (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). Systemteori ger sjuksköterskan en möjlighet att se den individuella patienten som en deltagande medlem i ett familjesystem. Med det perspektivet kan sjuksköterskan se på effekten av sjukdom och ohälsa på hela familjen och på effekten av familjens funktion på individens sjukdom och ohälsa. Tonvikten ligger på helheten, snarare än individen (Hanson m fl, 2005).

Med utgångspunkt i systemteori är det tydligt att förändringar för en

familjemedlem påverkar hela familjesystemet (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). Exempel på detta har Benzein och Saveman (2004) presenterat, då de utifrån litteraturstudier har beskrivit hur det är att vara närstående till en person som drabbats av ohälsa. De menar att sjukdom och ohälsa hos en familjemedlem har en inverkan på hela familjen och att närstående också har möjlighet att påverka hur den som är sjuk upplever och hanterar sin situation. En

familjemedlems sjukdom påverkar många aspekter för hela familjen och det kan identifieras flera gemensamma teman som beskriver familjens upplevelser. Ofta präglas de närståendes situation av stress, främst emotionell, och osäkerhet när det gäller framtiden. Många gånger kan den upplevda osäkerheten påverka relationen med omgivningen och därmed leda till social isolering (a a). Även en annan studie, som genom kvalitativa djupintervjuer analyserat hur det är att vara närstående till någon som drabbats av stroke (Lindquist & Dahlberg, 2002),

8

presenterar liknande fynd. Här talas det förutom om oro inför framtiden och känsla av utanförskap också om oro för att inte orka. När en familjemedlem drabbas av ohälsa kan det ofta innebära ökad belastning i vardagen för övriga familjemedlemmar, vilket kan frambringa en känsla av oro för att inte räcka till (Lindquist & Dahlberg, 2002). Detta kan också beskrivas som en ändrad

rollfördelning, som kräver hög grad av anpassning (Benzein & Saveman, 2004).

Tidigare forskning

En studie genomförd i Sverige av Söderström, Benzein och Saveman (2003) hade syftet att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av interaktioner med

familjemedlemmar på intensivvårdsavdelningar. Med intervjuer som underlag beskrevs två övergripande föreställningar om familjen. Inom den ena kategorin, betraktades en god relation till familjemedlemmarna som en förutsättning för att ge god omvårdnad. Dessa sjuksköterskor kunde också berätta om den positiva respons de mottog från familjen. Den andra kategorin av sjuksköterskor skildrade en annan föreställning som utgick från att medicinska och tekniska uppgifter kring patienten var de viktigaste sjuksköterskeuppdragen. Dessa sjuksköterskor beskrev sig själva som experter och ville ha en professionell relation med patientens familj. Studien konkluderade bland annat att de två kategorier av sjuksköterskor har föreställningar om familjen som är hindrande, respektive underlättande, vilket fick betydelse för hur familjen uppfattades.

Eggenberger och Nelms (2007) genomförde en studie med syftet att förstå och tolka familjens upplevelser när en familjemedlem är inlagd på en

intensivvårdsavdelning. De visade på att familjer ofta upplever känslor av hjälplöshet, oro och rädsla i en situation som upplevs som ny och skrämmande. Trots att upplevelsen var svår talade de flesta familjer om hur de kom närmare varandra som familj och hade behov av att beskydda varandra. Deras förhållande till sjuksköterskor kunde upplevas som både positivt och negativt. De gånger de upplevde att sjuksköterskan inte uppmuntrade familjeengagemang och inte erkände familjens betydelse kände de ofta bedrövelse. Studien konkluderar bland annat att sjuksköterskan har väsentlig kraft att hjälpa familjer att bära den

upplevelse de tvingas genomgå.

I en studie av Hertzberg, Ekman & Axelsson (2003) undersöktes sjuksköterskors åsikter och erfarenheter av familjer till boende på ett sjukhem. Det visade sig att sjuksköterskorna såg på familjen som bland annat en resurs, men med

begränsningar. Familjen ansågs som lika viktig som sjuksköterskorna när det gällde den boendes psykosociala välbefinnande. När det kom till mer praktiska uppgifter, som lyft och personlig hygien ansåg sjuksköterskorna att familjen inte hade den kunskap som krävdes för att utföra uppgifterna på ett säkert sätt.

Generellt pratade sjuksköterskorna om att familjen var en del av deras jobb och att det var viktigt att familjen kände sig viktig och att de kände att de togs i

beaktning. De flesta sa dock att de prioriterade den boende och att familjen skulle ta tid från deras arbete med de boende.

I en studie (Stayt, 2007) gjord bland sjuksköterskor på en intensivvårdsavdelning visade det sig att det som sjuksköterska var viktigt att satsa på relationen med familjen. Detta gjordes dock inte utan nackdelar då sjuksköterskorna kände att relationen kunde bli för familjär och på en för personlig nivå. Det blev en konflikt i det dagliga arbetet då deras professionella roll behövde kombineras med deras privata roll på ett balanserat sätt för att inte övergå i en obekväm relation.

9

Studiens deltagare berättade också om hur det var svårt att balansera de olika omvårdnadsdelarna så att alla krav tillgodosågs i den krävande och stressande miljö det innebär att jobba på en intensivvårdsavdelning. De slets ofta mellan att vårda patienten, som de såg som första prioritet och deras ansvar för familjen (Stayt, 2007).

I Benzein, Johansson och Savemans studie (2004) var syftet att utforska

distriktssjuksköterskors föreställningar om familjer i hemsjuksvården. Det visade sig att alla deltagare hade föreställningar om familjen som var både underlättande och begränsande, de såg på familjen både som en resurs och som en börda.

Informanterna uttryckte att familjen kunde vara en resurs både för patienten, andra familjemedlemmar men även för distriktssjuksköterskan själv. Familjens

engagemang i vården var ett exempel på hur familjen kunde ses som en resurs för patienten och därmed ha en positiv inverkan på densamma. Det kom fram att deltagarna tyckte att det var tidskrävande att skapa kontakt med familjen och att involvera den, men att detta i ett längre perspektiv ansågs som tidssparande. Distriktssjuksköterskorna ansåg att familjen var en börda när de själva tog beslut om patientens vård utan att innan ha pratat med sköterskan eller helt ignorerade dennes råd.

I den ovan beskrivna bakgrunden har flera faktorer tydliggjorts som motiverar varför syftet för studien är angeläget. Dels har förändringar i samhället gjort att familjen återigen hamnat i fokus i omvårdnaden vilket ställer krav på

sjuksköterskans anpassning av sitt arbetssätt. Då sjuksköterskans personliga definiering av familjebegreppet influerar det kliniska arbetet, är det betydelsefullt att belysa vilken innebörd sjuksköterskan lägger i begreppet. Föreställningar om familjen är, som andra föreställningar, ofta omedvetna. I och med att

sjuksköterskans föreställningar ligger till grund för hur hon eller han bemöter familjen, borde det vara av intresse att lyfta fram och sätta ord på dessa. Som nämnts tidigare påverkar sjukdom inte bara den enskilda patienten, utan hela familjen. Detta skulle kunna innebära att sjuksköterskan måste vidga sitt perspektiv från det traditionella patientperspektivet till ett familjefokuserat perspektiv. Detta skulle kunna underlättas genom att arbeta utifrån ett

systemteoretisk tänkande, som utgår från familjen som ett system där förändring hos en medlem orsakar förändring i hela systemet. Dessutom kan teorin stärka familjens roll i omvårdnaden, då den menar att helheten är mer än summan av delarna. Familjen är alltså starkare tillsammans, än var för sig.

10

SYFTE

Syftet med denna studie är att belysa sjuksköterskors föreställningar om och erfarenheter av familjen och familjens roll i vården.

METOD

Nedan följer en beskrivning av studiens metod avseende urval, datainsamling och dataanalys.

Urval

Studien genomfördes på två medicinska avdelningar med subspecialitet inom en och samma klinik på ett sjukhus i södra Sverige. Kriterierna för inklusion omfattade att deltagarna skulle ingå i dagpersonalen och ha minst ett års yrkeserfarenhet inom sjuksköterskeprofessionen.

Vårdchefen vid den aktuella kliniken fick ta del av den utarbetade projektplanen för att ta ställning till om studien kunde genomföras. Efter att tillåtelse erhållits av vårdchefen, togs kontakt med en av avdelningscheferna och ett datum för muntlig information om studien bokades. Författarna önskade genomföra informationen vid ett personalmöte, men då inget sådant möte inträffade under den tid som informationen skulle ske, gavs den i samband med överrapportering mellan dag- och kvällspasset istället. Detta för att ge informationen till så många som möjligt på en gång. Författarna informerade om bakgrunden till studien, studiens syfte samt metod. Efteråt ombads intresserade att mejla författarna och anmäla intresse. För att påminna om att studien skulle äga rum skickades det ut två mejl till alla sjuksköterskor, som var 27 till antal. Då antalet intresserade inte ansågs vara tillräckligt, genomfördes ytterligare en muntlig informationsträff på avdelningen, återigen i samband med överrapporteringen mellan dag- och kvällspasset.

Informationstillfällena och utskicken resulterade i sex intresserade, där alla kunde inkluderas enligt de förutbestämda inklusionskriterierna. Detta kan benämnas som ett bekvämlighetsurval, som också kan kallas frivilligt urval (Polit & Beck, 2006). Gruppen av informanter bestod av fem kvinnor och en man, där åldern varierade från 25-65 år. Antal år i professionen varierade från två år till 26 år.

Datainsamling

Datainsamlingen utgjordes av semistrukturerade även kallade fokusintervjuer med de inkluderade sjuksköterskorna. Begreppet semistrukturerad intervju syftar till att intervjuerna hade ett tydligt fokus, att de behandlar ett tema (Polit & Beck, 2006). En kvalitativ intervju har syftet att förstå den som intervjuas, hur den individen tänker och känner, vilka erfarenheter den har och vilken föreställningsvärld den utgår från (Trost, 2005). I enlighet med den valda datainsamlingsmetoden användes en intervjuguide (Polit & Beck, 2006). Guiden (se bilaga 2) bestod av bredare frågeställningar kring sjuksköterskans föreställningar och erfarenheter runt familjen, samt eventuella följdfrågor då informanterna till exempel ombads att utveckla eller berätta mer. Intervjuguiden sågs som ett hjälpmedel för att

11

säkerställa att alla övergripande frågeställningar behandlades under intervjun (Polit & Beck, 2006). Under intervjun närvarade båda författarna. En av författarna ledde intervjun medan den andra vid behov kunde komma med kompletterande frågor i slutet av samtalet. Det var alltid samma författare som ledde intervjuerna.

Före intervjun fick informanten läsa igenom informationsbilagan och skriva på en samtyckesblankett, det säkerställdes samtidigt att deltagarna också hade fått muntlig information vid tidigare tillfälle. Alla intervjuerna genomfördes i samtalsrum på de bägge avdelningarna och deltagarna fick möjlighet att välja i vilket av de två rummen intervjun skulle genomföras. Intervjuerna gjordes under sjuksköterskornas arbetstid och varade i cirka 20-35 minuter. Enligt Trost (2005) kan för långa intervjuer tolkas som en brist på respekt för informantens, i det här fallet, andra arbetsuppgifter. Alla intervjuerna spelades in och transkriberades sedan ordagrant samma dag som intervjun hade genomförts.

Dataanalys

För denna studie har innehållsanalys tillämpats som dataanalysmetod. Inom den kvalitativa innehållsanalysen är fokus att granska och tolka texter, såsom transkriberade intervjuer (Graneheim & Lundman, 2004). Materialet har bearbetats med inspiration från Graneheim och Lundmans (2004) metod för innehållsanalys. Analysens abstraktionsnivå blev på grund av tidsbrist ej tillräckligt djup för att benämnas som latent utan ses som manifest (a a). Dataanalysen i denna studie hade en induktiv ansats, vilket innebär att texterna analyserades förutsättningslöst (Graneheim & Lundman, 2008).

Det transkriberade materialet från en intervju lästes enskilt igenom ett flertal gånger av författarna och handledaren för att få en helhetsbild. Därefter urskiljdes meningsenheter, som är en meningsbärande del av texten. För att göra enheterna mer lätthanterliga, men på samma gång bevara det väsentliga innehållet,

kondenserades de. I nästa steg kodades enheterna. En kod beskriver kortfattat enhetens innehåll (Graneheim & Lundman, 2008). Efter att dessa steg slutförts träffades författarna och handledare för att gå igenom och jämföra enheter, kondenseringar och koder. Att vara flera om att analysera och tolka materialet är en form av triangulering och skulle kunna ses som ett steg för att öka studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2006). Därefter läste enbart författarna på varsitt håll resterande intervjuer flera gånger och identifierade meningsenheter som sedan kondenserades och kodades. När detta steg var slutfört träffades författarna för att jämföra och sammanställa meningsenheterna från varje enskild intervju. De slutgiltiga koderna sammanställdes och skrevs ut för att sedan klippas ut för att underlätta jämförandet avseende likheter och skillnader. De sorterades under sju preliminära kategorier, vilka efter jämförelse mellan och inom de samma

sammanfördes till fyra kategorier och fem underkategorier. I tabellen nedan visas exempel på meningsenheter, kondenseringar, koder och kategorier.

12

Tabell Exempel på meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder och kategorier av det analyserade intervjumaterialet.

Meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Kod Kategori

Alltså, det är ju nästan alla patienter som har någon som kommer, man ser att de, alltså skiner upp och blir glada

Patienten skiner upp och blir glad när någon kommer

Familjen ger glädje Familjen påverkar patienten

Det blir ju på samma sätt som att bedöma ett behov som en patient har av, av stöd och liksom hjälp och så då, så får man liksom försöka bedöma familjen

Som man bedömer patientens behov, får man också bedöma vilka behov familjen har

Familjen som

patient Sjuksköterskan och familjen

En familjemedlem som tidigare kanske varit aktiv och en mamma som kanske varit den som har bakat alla bullar, ordnat alla fester och lagat maten till jul kan plötsligt inte det längre. Så det händer ju något med hela familjen då.

Tidigare aktiv familjemedlem kan inte vara det längre och då händer det något med hela familjen

Förändring i hela

familjen Patientens sjukdom påverkar familjen

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Studien föregicks av en etikansökan, som godkändes av den lokala

etikprövningskommittén vid Hälsa och samhälle, Malmö Högskola (Dnr: HS60-08/922:8).

All den forskning som inkluderar människor har som grundläggande princip att bringa nytta (Polit & Beck, 2006). Forskningen måste tjäna vetenskapliga och mänskliga intressen (Kvale & Brinkmann, 2008). Denna studie kan bidra till att få en inblick i sjuksköterskans föreställningar om familjen. Detta kan förstås som en viktig grundläggande kunskap för att skapa en vårdform som följer

samhällsutvecklingen och inkluderar alla som påverkas av sjukdom och ohälsa. Vid all forskning är det väsentligt att sätta etiska frågor i fokus (Trost, 2005), något som bör beaktas i alla delar av och genom hela processen vid en

intervjustudie (Kvale & Brinkmann, 2008). Informanterna har rätt till sin egen integritet och värdighet (Trost, 2005), vilket ställer krav på reflektion kring vad intervjun och intervjufrågorna kan väcka för känslor hos informanten. För att motverka att informanterna skulle uppfatta intervjusituationen och studien som kritik mot deras arbete förtydligades det att studiens syfte var att belysa

13

föreställningar och erfarenheter, inte att bedöma kunskap och att en individs föreställningar inte kan bedömas som rätt eller fel.

Alla informanter fick såväl muntlig som skriftlig information innan intervjun ägde rum. Informationen inrymde studiens syfte och metod, förtydligade att

deltagandet var frivilligt och om rättigheten att när som helst avbryta sin medverkan. I enlighet med Etikprövningslagen (SFS 2003:460) inhämtade författarna också informerat samtycke från samtliga informanter innan varje intervjutillfälle. För att säkerställa informanternas rätt till sekretess har det presenterade resultatet avidentifierats och innehåller därmed inga privata uppgifter. Allt sekretessbelagt material har förvarats på ett säkert sätt, vilket säkerställt att ingen obehörig fått tillgång till materialet.

RESULTAT

Nedan följer en presentation av de fyra kategorier och fem underkategorier som utgör studiens resultat. Intervjuerna tydliggjorde sjuksköterskornas föreställningar omocherfarenheterav hur en familj kan påverka patienten, hur patientens

sjukdom påverkar familjen och vad en familj är, men också det viktiga samspelet mellan sjuksköterskan och familjen.

Varje familj är unik

Kategorin ”varje familj är unik” beskriver informanternas tankar om vad en familj är med utgångspunkt i sitt yrke som sjuksköterska. Majoriteten av informanterna uttryckte en uppfattning om att den sammansättning som utgör en familj kan se ut på flera olika sätt. En och samma informant uppgav oftast flera olika sätt att se på vad en familj är, från en mer traditionell definition till en definition som rymmer fler möjliga familjemedlemmar. Den traditionella synen på familjen innebär enligt informanterna att medlemmarna består av en mor, en far och barn samt att de lever tillsammans.

”/…/man utgår från patienten så är det ju antingen maken eller makan och barnen/…/” (Informant nr 3)

Flera informanter nämnde att grunden för vad som utgör en familj är deras känslor för varandra. Medlemmarna i familjen är därmed väldigt betydelsefulla och viktiga för varandra. Dessa påståenden är något som öppnar upp begreppet och ger det en vidare betydelse.

”Någon som står, alltså patienten nära/…/alltså att man, ja, men att man bryr sig på något sätt för den här patienten/…/”

(Informant nr 2)

När begreppet diskuterades vidare uttryckte majoriteten informanter ytterligare sätt att se på familjen. Det nämndes att familjen inte behöver vara släktbunden, att där kan finnas flera mammor och pappor och att familjen därmed kan vara större än kärnfamiljen.

14

”/…/dom som finns där för patienten som finns med i deras liv på ett sådant sätt att de träffas, ganska ofta i alla fall, tar hand om varandra, ja, ringer varandra och kollar så att det är okej. Det kan vara en granne som man besöker några gånger i veckan/…/ (Informant nr 6)

Tre av informanterna nämner vad som kan ses som något som ger ytterligare bredd åt begreppet, att familjen eller patienten själv får definiera vem som ingår.

”De som räknar sig som en familj. Den definitionen som familjen själv sätter/…/en familj kan vara mycket större och kanske se annorlunda ut.” (Informant nr 5)

Samtidigt är det en informant som menar att vården kan ha en annan definition än vad patienten själv har av sin familj. Vilket skulle betyda att även om patienten i grunden själv definierar sin familj är det ändå vården som avgör.

”/…/i vårt yrke så har man ju en mer formell sida som anhörig så är det ju egentligen bara släktrelationer då. När det gäller anhörigsamtal och så vidare med läkare då tar man kanske inte in en granne/…/ (Informant nr 6)

Patientens sjukdom påverkar familjen

Kategorin ”patientens sjukdom påverkar familjen” innefattar deltagarnas erfarenheter av hur de familjer de möter i sitt arbete påverkas då någon som står dem nära drabbas av ohälsa. Att en familjemedlem drabbas av sjukdom är något som påverkar hela familjen, vilket alla informanter visade förståelse för och kunde ge exempel på i intervjuerna. Den påverkan sjukdomen har kan yttra sig på skilda sätt i olika familjer och tolkas på olika sätt av olika sjuksköterskor.

Några av informanterna talade om hur familjen på flera sätt uppvisar en form av maktlöshet. När en familjemedlem blir sjuk har vissa informanter erfarenheter av att sjukdomen utlöser ett beteende hos familjen som kan spegla ett

beroendeförhållande gentemot vårdpersonalen. Familjen utsätts för en ny situation som kan skapa en känsla av hjälplöshet som på olika sätt blir tydlig för

sjuksköterskan.

”/…/får inte anhöriga den normala kontakten de har till patienten därför att de är påverkade mentalt, tankemässigt eller språkligt/…/då är dom ju beroende av faktiskt, av att vända sig till vårdpersonalen.” (Informant nr 4)

Flertalet informanter uttrycker en förståelse för att sjukdom skapar stora

förändringar och påverkar hela familjen. De gav många exempel på situationer då patienten är förälder med vuxna barn. Många gånger är barnen mitt i livet och måste då plötsligt på grund av förälderns sjukdom lägga om sina liv och skifta fokus. Informanterna ser då att patienten på olika sätt blir en belastning för barnet vilket kan få konsekvenser också i ett större perspektiv.

15

”Och inte få tid för egna tankar och reflektioner, för det är det jag tror det handlar om, man har inte tid för sig själv, så man bara fylls på och fylls på och tillslut sprängs man och då kanske man också själv blir sjuk. Och i förlängningen blir man då, blir man kanske då också inlagd på sjukhus och så kostar det samhället pengar/…/” (Informant nr 5)

I mötet mellan familj och sjuksköterska kan många känslor förmedlas. Flera av informanterna talar om den oro som familjen ofta uppvisar. Speciellt i det akuta skedet, då familjen kanske är i chock, är de också uppjagade. En av informanterna menar att patientens sjukdom väcker nya tankar hos familjen, som berör ängslan över livet och att förlora sin nära.

”/…/anhöriga påminns om det. Kanske en rädsla för sin egen hälsa också tror jag och att förlora någon anhörig.”

(Informant nr 5)

Familjen påverkar patienten

Denna kategori beskriver sjuksköterskornas erfarenheter av den inverkan patientens familj har på patienten. Sjuksköterskornas berättelser vittnar om två sidor av denna påverkan, där familjen ses som en resurs för patienten å ena sidan och som en hindrande faktor å andra sidan.

Resurs kontra hinder

Flera av informanterna framhäver att en grundläggande företeelse som närvaro är något som är positivt, att familjen bidrar med något enbart genom att finnas där.

”/…/patienter som är väldigt sjuka som kanske inte riktigt är medvetna om att det finns någon i närheten kan ändå känna av att det sitter någon där, det är någon som håller de i handen. Så det är positivt att vara här.” (Informant nr 6)

På samma sätt som familjens närvaro är en resurs, har frånvaro en hindrande påverkan. Flera av informanterna uttryckte på olika sätt, att de patienter som inte har några närvarande familjemedlemmar är negativt påverkade. En informant talade om hur närvaro alltid är bättre än frånvaro och att det är trist att se de patienter som aldrig får besök under den tid de vistas på sjukhuset. En annan informant nämnde hur frånvaron också har en faktisk påverkan på patienten.

”/…/att man inte alls är där, att det inte är någon som stöttar patienten, då kan jag se oroliga patienter, just för att de inte har de nära med sig/…/” (Informant nr 4)

Att familjemedlemmar engagerar sig i patienten är något som enligt informanterna både kan vara positivt och negativt. Att familjen stöttar, motiverar och hjälper patienten är positiva faktorer som enligt flera informanter ger patienten bättre förutsättningar för att bli frisk. Å andra sidan nämner flera informanter också att det finns de familjer som engagerar sig för mycket, som är för hjälpsamma och därmed hindrar patientens tillfrisknande. Detta kan vara en svår balansgång mellan familjen som resurs och familjen som hinder.

16

”/…/sen finns det ju också de familjer som pushar för mycket, om man säger, att den anhöriga blir trött av dem, de anhöriga vill för mycket/…/om anhöriga vill för mycket kan det bli jobbigt för patienten.” (Informant nr 6)

”/…/en av våra patienter som klarar alldeles utmärkt att äta själv och göra en massa olika, men då hustrun kom hit kunde han inte någonting, och så fort hon gick så kunde han igen./…/jag kunde se vad det var som hände, att hustrun tog möjligheten ifrån honom/…/” (Informant nr 5)

Alla informanter gav många exempel på familjen som en resurs och de uppfattade familjen som betydelsefulla för patienten. De upplevde att patienten blir glad av att få besök vilket kan skapa ytterligare positiva verkningar.

”/…/man ser att dem, skiner upp och blir glada /…/ påminner dem om hur positivt det är att vara utanför sjukhuset.” (Informant nr 2)

Sjuksköterskan och familjen

I denna kategori presenteras de deltagande sjuksköterskornas föreställningar och erfarenheter kring deras relation med familjen. Dessa har kunnat delas upp under fyra underkategorier som var och en tar upp olika aspekter av relationen.

Relationen beskrivs dels utifrån familjens roll i relationen men även sjuksköterskans.

Resurs

Ett par informanter menar att familjemedlemmar kan bidra med information och kunskap som kan underlätta sjuksköterskans arbete med patienten. Detta visar på att sjuksköterskan ser på patientens familj som ett hjälpmedel för att kunna ge bättre vård till patienten. En bra kontakt med familjen kan göra att man som sjuksköterska får mycket igen och relationen blir därmed mycket givande.

”/…/att anhöriga berättar om intressen eller vad de har gjort i sitt liv så kan vi försöka haka på det och prata om den saken så man har något lite gemensamt/…/För anhöriga har mycket att bidra med och så för de känner ju sin anhörige på ett helt annat sätt” (Informant nr 1)

Samtidigt finns det de informanter som ser sig själva som en resurs för familjen. Att de kan finnas till hands och hjälpa även familjen med deras behov, vilket i förlängningen kan ge positiva effekter för patienten. Sjuksköterskan kan då, förutom genom sina direkta insatser, även indirekt hjälpa patienten och påverka dennes tillstånd via familjen.

”/…/man blir väldigt glad när man ser att någon kan ta till sig den hjälpen som jag kan ge och de tycker att de blivit bra bemötta, de tycker att det varit en bra tid här/…/men att de blir nöjda, det är ju dem man är här för, patienten

17

Resurstänkande har dock en gräns enligt ett par informanter. Det uttrycks en tanke om att familjen kan engagera sig lite för mycket och att deras delaktighet i vården kan bli för stor. För att samarbetet ska flyta på och fungera så gäller det att engagemanget balanserar mellan de två ytterligheterna.

”Så det är alltid en avvägning där hur mycket man vill att anhöriga ska engagera sig. Det är jättetrevligt när de gör det.”

(Informant nr 6)

Hinder

I vissa situationer kan sjuksköterskan se familjen som en mindre givande del för arbetet. Familjen skulle i dessa fall kunna ses som något som utgör ett hinder i det dagliga arbetet. En informant har beskrivit att orsaken till att familjen kan ses som arbetsamma ligger i sjuksköterskans humör.

”Och det här handlar ju om min, även om inte mitt humör eller dagsrytm ska påverka mitt arbete så gör det säkert det. Så att jag kan uppleva att anhöriga kan vara jobbiga, emellanåt.”

(Informant nr 5)

När det gäller uppfattningar om hur vården ges kan familjen ibland ha en annan åsikt än sjukvårdspersonalen. Familjens åsikter kan göra att det blir svårt som sjuksköterska att agera och samarbetet mellan familj och sjuksköterska kan bli hämmat.

”/…/sen är det ju alltid svårt med anhöriga där dom har olika uppfattningar om vad som är god vård/…/därför att sjukhuset har en syn eller läkarna och sjuksköterskorna har en syn på vad som är möjligt att göra för den här patienten” (Informant nr 6)

Ett par informanter har föreställningar om att familjen ibland inte har fullständig förståelse för patientens sjukdom. Det anses vara en fördel om anhöriga är delaktiga i vården om sjuksköterskan eller annan personal också är där, för att undvika felaktigheter.

”/…/ibland från anhöriga finns inte förståelse för att de sjukdomar som finns här gör en patient väldigt trött. Också som då pushar lite för mycket och som då blir väldigt oroliga…men han kunde det här igår och idag går det inte alls, vad har hänt?” (Informant nr 6)

Ett antal informanter har uttryckt föreställningar om att en förutsättning för att relationen till familjen ska fungera på ett bra sätt är att det finns förståelse från familjens sida. En förståelse om hur arbetet i vården går till och att man därmed kan få till ett fungerande samarbete med gemensamma mål. I motsats till detta formuleras tankar om att problematik kan uppstå om förståelse inte finns.

”Om det är en familj där man känner, att de förstår vad vi

gör på sjukhuset och varför vi gör det, och man kan samarbeta med dem, då är det ju jättebra, när man jobbar mot samma mål.”

18

”/…/där de anhöriga, eller familjen då kanske inte alls förstår varför vi gör på vissa sätt, det hjälper inte att förklara, för att de vill inte förstå varför/…/” (Informant nr 2)

En del av ansvaret

Flertalet informanter ger uttryck för att familjen ingår i sjuksköterskans ansvar och att det är en stor del av jobbet. Att på samma sätt som man ser till patienten under ett arbetspass är det viktigt att man även ser hur det är med familjen.

”/…/man vill hjälpa patienten på alla nivåer inte bara

medicinskt, för som sjuksköterska är man ju omvårdnadsansvarig och då ingår hela personen med anhöriga”(Informant nr 6)

Några informanter beskrev att sjuksköterskan likt bedömning av patientens behov även behövde bedöma familjens behov. Det kom också fram att tiden man lade ner på patienten kunde läggas på familjen i samma mängd.

”/…/vi har inte 22 patienter här utan vi har 22 plus åtminstone lika många till/…/om vi pratar om till exempel tidsåtgång eller den energi du lägger ner på att vårda patienter så kan du lägga ner lika mycket på närståendesidan, familjesidan/…/” (Informant nr 4) Organisatoriska hinder

Vid flertalet av intervjuerna framkom att det existerar ytterligare hinder när det gäller samspelet mellan sjuksköterskan och familjen. Det uttrycks meningar om att patienten kommer i första hand men att familjen samtidigt är en del av arbetet.

”/…/primärt är det patienten vi vårdar som man inte får glömma, men anhöriga är av betydelse.” (Informant nr 1)

Flertalet informanter nämner tid som en viktig faktor i vården. Brist på tid är något som upprepade gånger omtalades som ett hinder. Detta medför kanske, i kombination med att patienten har en stark ställning som primärt fokus för

omvårdnaden, att familjen får en än mindre del av sjuksköterskans arbetstid. Detta är något som också, enligt några av informanterna, påverkar sjuksköterskan på ett känslomässigt vis. En av sjuksköterskorna uttryckte erfarenhet av att det är tråkigt att inte ha tid för familjen.

”/…/om man har väldigt mycket att göra att man känner att man inte hinner med att tillgodose önskemål/…/jag kanske inte hinner med allting för att jag har mycket patienter/…/ ”

(Informant nr 4)

Samtidigt som tidsbristen nämns i flertalet av intervjuerna finns även ytterligare en aspekt av ämnet. Flera sjuksköterskor gav uttryck för att de i deras dagliga arbete på grund av tidsbristen var tvungna att göra prioriteringar, vilket gjorde att familjen och deras behov inte kunde tillmötesgås i tillräcklig utsträckning.

”Ibland om det är väldigt hektiskt när man jobbar så har man inte den här tiden för familjen och anhöriga alltid, så att man måste prioritera sitt arbete.” (Informant nr 1)

19

Många av informanterna talade om den här bristen på tid, men samtidigt så nämner flera något som kan förstås som ett ytterligare sätt att se på det. De nämner bland annat att man kanske ofta tror att arbetet med familjen ska ta längre tid än vad det faktiskt gör. En informant menar att det ibland räcker med en liten pratstund för att familjemedlemmen ska känna sig tryggare. Några av

informanterna nämnde i detta sammanhang att det inte finns tillräcklig kontinuitet i vården idag för att som sjuksköterska kunna tillmötesgå familjens behov. Samma informant menade att om man kontinuerligt ser hur familjen har det så behöver det inte ta så lång tid.

”/…/jättebra om man har det här med kontinuitet, att man träffar samma anhöriga och patienter, det är nästan A och O, det är det viktigaste. Och tyvärr så är det, så blir ju det ett problem, när man inte har den här ultimata kontinuiteten som man kan önska alltid.” (Informant nr 2)

Något som enbart en informant nämnt, men författarna anser vara en viktig infallsvinkel, är åsikterna kring hur viktigt arbetet med familjen är i

vårdorganisationen. Denna informant uttryckte det som att arbetet med familjen, i jämförelse med alldagliga arbetsuppgifter som injektioner och utdelning av medicin, inte är synligt på samma sätt. Detta kan enligt informanten eventuellt medföra att kollegor tror att man under sitt arbetsskift uträttat mindre än vad man borde.

”Det blir att man får lägga ner ganska mycket tid på att göra överväganden, att ta hänsyn till anhöriga/…/och det är inget arbete som syns/…/” (Informant nr 4)

20

DISKUSSION

Här nedan följer diskussion kring studiens metod samt det tidigare presenterade resultatet.

Metoddiskussion

I forskningssammanhang är det av stor betydelse att visa att urval, datainsamling och analys är trovärdiga (Trost, 2005). I följande avsnitt kommer det därför att föras en diskussion kring studiens metodologiska tillvägagångssätt och eventuella konsekvenser av dessa.

Urval

När urvalet för studien skulle genomföras valde författarna ett så kallat

bekvämlighetsurval. Detta sätt att inkludera informanter kan benämnas som en effektiv (Polit & Beck, 2006), vanlig och praktisk metod. Urvalsmetoden valdes också för att undvika användandet av en så kallad ”gate-keeper”, som eventuellt hade kunnat styra urvalet (Trost, 2005). Huvudmålet med kvalitativa studier är att fånga mest möjlig information från få deltagare. I detta sammanhang kan ett bekvämlighetsurval vara negativt då det kanske inte ger de mest informationsrika källorna (Polit & Beck, 2006). Detta till trots anser författarna att urvalet för denna studie har en viss bredd, då en deltagare av sex är av manligt kön och deltagarnas ålder sträcker sig från 25 år till 65 år.

Författarna hade en önskan om att informera alla sjuksköterskor muntligen om studien, vilket hade varit optimalt. Ett sådant tillfälle där alla sjuksköterskor var samlade ägde inte rum under tidsperioden då urvalet skulle genomföras. För att så många som möjligt ändå skulle få informationen muntligen var författarna på avdelningarna vid två tillfällen. I ett försök att försäkra att alla fick information om studien mejlades informationsbilagan ut till samtliga sjuksköterskor.

Författarna kan dock inte garantera att alla har läst utskicket vilket skulle innebära att alla inte fick möjligheten att välja att delta. Detta kan ha fått konsekvenser för sammansättningen av informantgruppen.

Att det totala antalet sjuksköterskor var 27 och att enbart sex stycken deltog innebär ett stort bortfall. Bortfallet skulle kunna ha flera orsaker, dels att inte alla sjuksköterskor fick muntlig information och som tidigare nämnts att alla möjligen inte har läst det utskickade mejlet. Dessutom kan det ha berott på en känsla av tidsbrist, rädsla för intervjusituationen, ointresse eller att de inte ansåg sig ha något att tillföra. Det stora bortfallet kan ha medfört konsekvenser för studiens resultat då det inte var möjligt att göra ett urval som kan ses som representativt för hela gruppen.

Datainsamling

Då syftet för studien var att belysa föreställningar och erfarenheter ansågs kvalitativa intervjuer vara det bästa alternativet då de ger möjlighet att gå på djupet och förstå hur informanter tänker och känner (Trost, 2005). Det skulle kunna diskuteras om det enbart är positivt att använda intervju som

datainsamlingsmetod. En intervju kan för informanten möjligen kännas för personlig vilket kan påverka vad informanten säger. Detta är något som troligtvis inte hade varit ett problem om metoden för datainsamling hade varit en enkät.

21

Dessutom är intervjuaren en påverkande faktor som kan styra och inverka på resultatet, där personliga egenskaper hos intervjuaren kan spela en roll.

Det fanns två olika rum att tillgå då intervjuerna skulle genomföras, ett på vardera avdelning. Informanterna hade därmed möjlighet att välja om intervjun skulle företas på den avdelning de arbetar eller på klinikens andra avdelning. Att informanten får välja samtidigt som intervjuaren ger rimliga förslag kan enligt Trost (2005) vara passande. Det är även viktigt att informanten känner sig trygg i den miljö där intervjun genomförs. Det kan diskuteras om en persons arbetsplats är lämpligt ur trygghetssynpunkt, något som bara den enskilda informanten kan avgöra. Författarna hade dock inte möjlighet att erbjuda en annan intervjumiljö. Att inte känna sig trygg i en intervjusituation skulle kunna påverka informantens frispråkighet och därmed studiens resultat. Den miljö i vilken intervjun utförs skall vara så ostörd som möjligt (a a). Då avdelningarnas samtalsrum låg precis bredvid personaltoaletten skulle det ha kunnat uppfattas som ett störande moment för informanterna, vilket kan ha haft en hämmande effekt.

På grund av oerfarenhet hos författarna när det gäller intervjusituationen deltog båda författarna. Enligt Trost (2005) kan det ses som ett gott stöd att vara två. Detta kan dock ha påverkat informanterna då de kan känna sig i underläge och få en känsla av att de intervjuande har något slags maktövertag. Att författarna inte tidigare hade genomfört intervjuer är en faktor som kan sägas påverka studiens tillförlitlighet. Samtidigt kan det faktum att en intervjuguide användes sägas öka trovärdigheten, då det säkerställde att alla intervjuer behandlade de mest centrala frågeställningarna.

Författarna valde att spela in intervjuerna för att kunna skriva ut dem ordagrant och kunna läsa vad som exakt har sagts. Det är också till fördel att spela in intervjuerna då intervjuarna kan koncentrera sig på frågorna och svaren och inte på att göra anteckningar (Trost, 2005). Det framgick tydligt i både muntlig och skriftlig information att intervjuerna skulle spelas in, men trots detta upplevde författarna att några av informanterna blev besvärade. På grund av detta kanske vissa informanter hämmades och svarens spontanitet förlorades. Författarna upplevde dock att nervositeten avtog allt eftersom intervjun fortskred.

Dataanalys

Flertalet av de citat som går att läsa under resultatet har korrigerats, vilket betyder att de inte är identiska med det transkriberade materialet. Dels har ord som används i talspråk (t ex liksom) och som eventuellt kan kopplas till en viss informant tagits bort. Dessutom har citaten korrigerats avseende grammatiska felaktigheter för att underlätta förståelsen. Citatens innehåll och betydelse har dock bevarats för att inte ge en negativ påverkan på trovärdigheten.

Transkriberingen skedde direkt efter att intervjun avslutades. Innan det transkriberade materialet analyserades läste den andra författaren igenom och lyssnade samtidigt på intervjun. Detta för att kontrollera eventuella felciteringar som i längden skulle kunna leda till feltolkningar vilket därmed ökar studiens trovärdighet.

Den analysmetod som valdes för studien, Graneheim och Lundman (2004), upplevdes av författarna vara lättförståelig med tillämpningsbara begrepp. Något som dock kan sägas minska tillförlitligheten är att alla begrepp i analysen inte

22

användes på grund av den rådande tidsbristen och av det faktum att författarna inte tidigare hade analyserat ett intervjumaterial. Att författarna satt på varsitt håll under analysens första del, då meningsenheter identifierades, kondenserades och kodades, skulle kunna ses som en faktor som ökar trovärdigheten för studien. Enligt Polit & Beck (2006) är det en fördel att det är fler som tolkar och analyserar ett material, vilket de benämner som investigator triangulation. Att handledaren ingick i processen under bearbetningen av den första intervjun, medförde att författarna fick ytterligare infallsvinklar på dels analysmetoden och ämnet. Detta är en metod som kallas peer debriefing som också kan öka en studies trovärdighet. Under rubriken metod beskrivs studiens tillvägagångssätt, vilket möjliggör upprepning av studien och därmed säkrar materialets stabilitet över tid (a a).

Studien har undersökt och beskrivit det fenomen den avsåg att göra, vilket i kombination med att forskningsprocessen följts och analysmetodens steg noggrant har beskrivits ökar studiens trovärdighet.

Resultatdiskussion

Då sjuksköterskorna svarade på frågan om vad en familj är blev svaren många och olika. Flertalet av informanterna inledde med att beskriva en familj som en grupp bestående av fru, man och barn. Att denna traditionella bild nämns först skulle kunna ses som att det finns någon slags grundtanke om hur en familj ser ut, en föreställning som också är djupt rotad i vårt samhälle. Trots att informanterna även definierar familjen som något vidare än den traditionella familjen, tar alla exempel som nämns under intervjuverna utgångspunkt i kärnfamiljen. Detta är något som också omnämns i en annan studie (Benzein m fl, 2004) där de

intervjuade distriktssköterskorna benämner en vid definition av familjebegreppet som den mest passande. Under intervjun talade de dock oftast utifrån den

traditionella familjen. Efter att den traditionella bilden presenterats uttrycktes flera andra beskrivningar av en familj som gav begreppet ytterligare bredd. Att dessa definitioner presenterades först efter den traditionella kan tolkas som att en reflektion om begreppet väcks för första gången, att en ny tankegång påbörjas och de nya tankarna uttrycks i ord. Kan det vara så att begreppet familj är ovanligt för att beskriva människorna runt patienten inom vården, eller speciellt på denna avdelning? Att familj som begrepp skulle förekomma i mindre grad blev tydligt under intervjuerna då informanterna i större utsträckning använde sig av begrepp som anhöriga eller närstående. Detta faktum väcker frågeställningar om huruvida begreppet familj är det mest ultimata eller om det faktiskt kan vara begränsande att använda det.

Några av informanterna nämnde att det är familjen som definierar sig själv, vilket ger begreppet en stor vidd. Samtidigt hade större delen av informanterna en ursprunglig tanke om familjen som mer traditionell. Det kan verka som att begreppet närstående inkluderar fler individer för informanterna. Det som dock skulle kunna göra familjebegreppet mer fördelaktigt att använda är tanken om familjen som ett system, en helhet i vilken delarna påverkar varandra. Om

patienten själv får definiera sin familj så kan alla som står denne nära inkluderas i ett familjesystem, där alla medlemmar i systemet är lika betydelsefulla i vården. Om verkligheten dock ser ut som en av informanterna uttryckte sig, att det i vårdens definition av familjen enbart ingår formella släktrelationer blir begreppet återigen begränsande. Att ta ifrån patienten rätten att själv definiera sin familj

23

fråntar också patientens frihet att bestämma över sin egen situation, vilket visar på den makt sjukvården har. Att inneha ett maktövertag bör innebära ett ansvar att inte utnyttja den makten och respektera de som befinner sig i beroendeposition. Under intervjuerna kom det fram en föreställning om familjens del i

sjuksköterskans ansvar och det blev tydligt att familjen var en stor del av arbetet. Denna tanke är något som också sjuksköterskorna i studien av Hertzberg m fl (2003) hade uttryckt. Trots att sjuksköterskorna ser familjens betydelse blev det samtidigt tydliggjort att familjen inte var prioriterad eller kunde prioriteras. Detta fynd är något som även återkommer i flera andra studier. I Stayts studie (2007) upplevde sjuksköterskorna att de ständigt slets mellan att vårda patienten som de såg som prioritet och sitt ansvar för familjen. Även i studien av Hertzberg m fl (2003) sa de deltagande sjuksköterskorna att de främst prioriterade patienterna och att för stort fokus på anhöriga skulle innebära att patienterna fick för lite tid. Att patienten ses som det primära i sjuksköterskans ansvar kan både ses som något självklart, men även som ett väl etablerat synsätt inom vården. Om patienten med familj sågs som en helhet skulle det kunna innebära att en prioritering av familjen i själva verket är en prioritering av patienten. I en annan studie som fokuserar på familjens upplevelser av vården presenteras att familjen har förståelse för att patienten prioriteras men att de har en önskan om att sjuksköterskan skulle finnas där för dem också (Eggenberger & Nelms, 2007). Detta är en viktig kunskap för sjuksköterskan att ha med sig, att även familjen har önskemål och behov av att bli sedda och få känna sig betydelsefulla i vården. Med ett sådant resonemang som bakgrund, bör man se över det organisatoriska system som skulle kunna hindra sjuksköterskan från möjligheten att också prioritera familjen.

Det framgick av flera informanter att en orsak till att familjen ibland

bortprioriterades är brist på tid. Att ha brist på tid skulle kunna tolkas på olika sätt, dels som ett organisatoriskt hinder men också som de val som den individuella sjuksköterskan gör och de synsätt han eller hon har. I denna studie skiljde det sig en hel del mellan informanternas svar gällande tid och tidsbrist, från att inte alls nämna tid som ett problem till att det talades om som ett genomgående tema. Att sjuksköterskor beskriver tidsbrist i sitt dagliga arbete är något som omtalas i Stayts studie (2007) där deltagarna upplevde brist på tid som en praktisk begränsning.

Ytterligare en aspekt av de hinder som kan sägas vara organisatoriska, är de erfarenheter av brist på kontinuitet som flera av informanterna berör. Författarna upplevde att informanterna uttryckte en frustration över att inte kunna följa upp en och samma familj under hela sjukhusvistelsen. I studien av Hertzberg m fl (2003) ger deltagarna uttryck för att de känner sig otillräckliga på grund av att deras oregelbundna arbetstider får konsekvenser då de inte har möjlighet att träffa patientens familj regelbundet. Under denna studies intervjuer talades det inte rakt ut om konsekvenserna av bristen på kontinuitet, men kanske skulle

sjuksköterskans motivation att arbeta med familjen komma att minska om denne vet med sig att möjligheten att följa upp familjen är begränsad. Detta skulle i sin tur kanske kunna leda till att familjen får ytterligare mindre del av sjuksköterskans uppmärksamhet i vården.

Flera av informanterna uttryckte att det inte alltid behöver ta lång tid att arbeta med familjen, samtidigt som brist på tid nämns som en genomgående hindrande

24

faktor. Då är det inte bristen på tid i vården som är avgörande för mötet med familjen, utan bristen på kontinuitet. En av informanterna uttryckte detta som att om kontakten med familjen var kontinuerlig så behövde arbetet med familjen inte bli så tidskrävande. Detta fynd har också gjorts i andra studier. I studien

genomförd av Benzein m fl (2004) ansåg distriktssköterskorna att kontakten med familjen till en början är tidskrävande, men tidsbesparande i ett mer långsiktigt perspektiv. I Söderström m fl (2003) menade sjuksköterskorna, att trots att det tog tid att skapa förtroendefulla relationer med familjen var det tidsbesparande i det långa loppet. Detta vittnar om att kontinuitet är nödvändigt för att skapa tid och därmed ge den plats åt familjen i vården som de behöver.

I denna studie nämnde en informant föreställningar om att arbetet med familjen inte är synligt på samma sätt som mer praktiska uppgifter såsom injektioner och utdelning av medicin. Författarna upplevde det som att informanten i fråga menade att kollegor därför inte alltid uppmärksammade och uppskattade den tid som hade lagts på familjen. I Hertzberg m fl (2003) visade det sig att

sjuksköterskorna ansåg att arbetet med familjen oftast inte värdesattes eller belönades av kollegor och chefer. De menade också att om kollegor skulle ge stöttning och beröm för arbete med familjer skulle sjuksköterskorna vara bättre på att bemöta dem. Detta väcker en relevant tanke om de föreställningar som finns om familjens värde i vården. Varför är arbetet osynligt? Är det för att det inte värdesätts och inte ses på som viktigt? Eller värdesätts det inte för att det är osynligt? Effekten av arbetet med familjen verkar inte vara tillräckligt tydlig för att uppmärksammas och därmed värdesättas. Att arbetet med familjer kan upplevas som osynligt kan vara olyckligt då det i slutändan kan ge negativa konsekvenser för familjer.

Inom systemteori finns en föreställning om att förändringar hos den enskilde familjemedlemmen ger förändringar i hela familjesystemet (Gavaghan & Carroll, 2002). Under intervjuerna ställdes därför frågor för att få en uppfattning om sjuksköterskornas erfarenheter av hur patientens sjukdom påverkar familjen. Det var självklart för alla deltagare att denna koppling existerade. Informanternas föreställningar om hur familjen påverkas av patientens sjukdom överensstämmer till viss del med hur familjen beskriver sina upplevelser i Eggenberger & Nelms studie (2007), som till exempel känslor av oro och rädsla att förlora en

familjemedlem. I detta sammanhang är det huvudsakliga för den aktuella studien att visa att förståelsen finns där, att sjuksköterskorna ser patientens sjukdom som en betydelsefull påverkningsfaktor för hela familjen. Betydelsen av att förståelsen finns ligger i att sjuksköterskan därmed kan få en större insikt i varför det

traditionella individperspektivet inom vården kanske borde utvidgas. Att se att förändringar hos patienten påverkar familjen är inte tillräckligt om utgångspunkten tas i systemteori. En grunduppfattning inom denna är att det är viktigt att mönstren inom en familj ses som cirkulära (Kirkevold & Strømsnes Ekern, 2003). Vilket i detta sammanhang kan tolkas som att den påverkan som framkallas av förändringar i familjesystemet inte enbart går åt ett håll, utan går cirkulärt. Detta skulle innebära att också familjen påverkar patienten. Under intervjuerna till denna studie kunde informanterna ge exempel på föreställningar och erfarenheter av hur familjen påverkar patienten. Alla informanter kunde berätta om såväl positiva som negativa effekter som familjen kan ha på patienten. Anmärkningsvärt är att bilden av familjens påverkan på patienten i samtliga intervjuer uppmålades som svart eller vit. En familj framställdes som antingen en