PATIENTERS
ERFARENHETER AV VÅRD
VID BRÖSTSMÄRTA
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
ANNA ANDERBERG
YUE GERVIND
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2019
2
PATIENTERS ERFARENHETER
AV VÅRD VID BRÖSTSMÄRTA
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
ANNA ANDERBERG
YUE GERVIND
Anderberg, A och Gervind, Y. Patienters erfarenheter av vård vid bröstsmärta. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, instutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Bröstsmärta är ett av de vanligaste symtomen som leder till att många
patienter söker vård och de flesta är oroliga för sitt hjärta eftersom mortaliteten av ischemiska hjärtsjukdomar är högt globalt. Symtom av icke kardiell utlöst
bröstsmärta leder inte alltid till en ny diagnos eller vidare utredning vilket resulterar i osäkerhet och minskad livskvalitet.
Syfte: Syftet för studien är att belysa patienters erfarenheter av vården vid
bröstsmärta.
Metod: En litteraturstudie som baseras på tio vetenskapliga artiklar med en
kvalitativ ansats.
Resultat: Resultatet visar att tre huvudkategorier kunde identifieras: patienters
erfarenheter av informationsgivning, kommunikation och livsförändringar. Till dem tillhör nio underkategorier: informationsbehov, osäkerhet, att inte bli tagen på allvar, språkbarriärer och missuppfattningar, arbetsineffektivitet mellan vårdenheter, osäkerhet vid fysisk aktivitet, hjälplöshet, begränsningar i vardagen och rädsla.
Konklusion: Bröstsmärta är ett av de vanligaste symtomen vilket gör att patienter
söker vård. Många patienter med oförklarad bröstsmärta blir dock inte ordentligt diagnostiserade och förblir odiagnostiserade. Livskvaliteten i de olika aspekterna hos patienterna är försämrad. Mer kunskap och konkreta riktlinjer är nödvändigt i syfte att erbjuda dessa patienter individuellt anpassad vård vilket förmodligen kan minska upprepade vårdbesök och eventuellt förbättra deras livskvalitet.
Nyckelord: Bröstsmärta, kommunikation, livskvalitet, patienters erfarenheter,
3
PATIENTS EXPERIENCES OF
CARE WITH CHEST PAIN
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
ANNA ANDERBERG
YUE GERVIND
Anderberg, A and Gervind, Y. Patients experiences of care with chest pain. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care Science. 2019.
Background: Chest pain is one of the most common symptoms which leads to
many patients seek care and most of them are worried about their heart because of the worldwide high mortality in ischemic heart disease. Symptoms of non-cardiac chest pain does not always provide a new diagnosis or further investigation which results in uncertainty and decreased quality of life.
Aim: The aim of this study was to illustrate patients’ experiences of care during
their chest pain.
Method: A literature review which is based on ten scientific articles with a
qualitative approach.
Results: The results show that three main categories were identified: patients
experience of information disclosure, communication and life changing events. Furthermore, there are nine subcategories connected to them: information need, uncertainty, not to be taken seriously, language barriers and misconception, inefficiency between health care units, uncertainty about physical activities, helplessness, limitations in everyday life and fear.
Conclusion: Chest pain is a common symptom which leads patients to seek health
care. However, many patients with unexplained chest pain are not able to be properly diagnosed and remains undiagnosed. Quality of life in diverse aspects among these patients are decreased. More knowledge and concrete guidelines are required in order to offer these patients a tailored nursing care which may also reduce hospital readmissions and eventually improve their quality of life.
Keywords: Care relationship, chest pain, communication, patients experience,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING ... 4
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Sjuksköterskors erfarenheter av vårdande vid bröstsmärta ... 7
Etiska dilemman ur sjuksköterskans perspektiv ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 9
SYFTE ... 10
METOD ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Databassökning ... 11 Urvalprocess ... 12 Relevansgranskning... 13 Kvalitetsgranskning ... 13 Etiska överväganden ... 14 Dataanalys ... 14 RESULTAT ... 15
Patienters erfarenheter av informationsgivning ... 15
Osäkerhet ... 16
Kommunikation ... 16
Att inte bli tagen på allvar ... 17
Språkbarriärer och missuppfattningar ... 17
Arbetsineffektivitet mellan vårdenheter ... 17
Livsförändringar ... 17
Osäkerhet vid fysisk aktivitet ... 18
Hjälplöshet ... 18 Begränsningar i vardagen ... 18 Rädsla ... 19 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Kvalitativ forskningsmetod ... 19 Planering ... 20 Litteratursökning ... 20
Inklusions- och exklusionskriterier ... 20
Kvalitetsgranskning ... 21
5
Resultatdiskussion ... 21
Kommunikation mellan patient och vårdpersonal ... 21
Helhetssyn ... 22
Olika faktorer till konflikter ... 23
Önskan om vägledning kring fysisk aktivitet ... 23
Etiska aspekter ... 24
Författarnas egna tankar... 24
KONKLUSION ... 24
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 25
REFERENSER ... 26
6
INLEDNING
Bakom bröstsmärtan kan det finnas många potentiella risker som kan leda till livshotande tillstånd, men det innebär inte att alla typer av bröstsmärta alltid utreds, för att hitta bakomliggande orsak. Det beror på att det finns en mängd olika differentialdiagnoser.Författarna har genom sina verksamhetsförlagda utbildningar på olika kliniska verksamheter och från sina deltidsarbeten inom somatisk vård, träffat många patienter som söker för bröstsmärta. Bland dessa patienter söker en del upprepad hjälp på grund av informationsbrist angående diagnos. Detta leder till frekventa vårdbesök. Då dessa patienter kontinuerligt söker vård, ökar också vårdkostnaderna. Dessa patienter har naturligtvis olika sorters sjukdomar och varierande socioekonomisk status men de har ett gemensamt bekymmer, nämligen bröstsmärtan, vilket påverkar deras välbefinnande och livskvalitet till det negativa. Författarnas intresse av patienternas erfarenheter av vården vid bröstsmärta vill gärna belysas så att sjuksköterskor kan använda de upptäckta kunskaperna och bidra till sitt kliniska yrkesområde. Detta kan i sin tur leda till bättre personcentrerad vård och höja patientens välbefinnande.
BAKGRUND
Globalt är ischemisk hjärtsjukdom en av de vanligaste orsaker som leder till mortalitet enligt Ibanez m.fl. (2018). I Europa dör nästan 1,8 miljoner människor årligen av ischemisk hjärtsjukdom och det motsvarar cirka 20% av alla dödsfall (a.a.). Enligt socialstyrelsen (2016) var det 25 700 personer som fick hjärtinfarkt i Sverige år 2016. Av dessa beräknas mortaliteten till 25% inom 28 dagar (a.a.). Det är viktigt att alla bröstsmärtor betraktas som kardiellt orsakade tills motsatsen har bevisats (Litwack 1997). Om bröstsmärtan inte är av kardiell natur kan det bero på bland annat pulmonella orsaker som till exempel pneumoni, lungemboli eller pneumothorax. Bröstsmärtan kan också bero på gastrointestinala orsaker som till exempel esofagusreflux eller esofagusspasm (a.a.).
American Heart Association har beräknat att cirka 80 miljoner av drygt 300 miljoner amerikaner har någon sort av kardiovaskulär sjukdom (Leise m.fl. 2010; Globalis 2018). Även om många amerikaner har bröstsmärta relaterat till
kardiovaskulära tillstånd, så är det också många som har icke kardiella utlösta bröstsmärtor. Det definieras som substernala bröstsmärtor där signifikanta
kranskärlsstenoser är uteslutna. Av de som lider av icke kardiella bröstsmärtor, är det upp till 60% som är orsakade av gastrointestinala orsaker (a.a.).
Leise m.fl. (2010) uppger att kostnaden för icke kardiella bröstsmärtor i USA har värderats till mellan 315 miljoner dollar, upp till 1,8 miljarder dollar per år. Det har visat sig att de personer med icke kardiella bröstsmärtor, söker vård mer frekvent än vad de personer med någon ischemisk hjärtsjukdom (a.a.). Litwack (1997) uttrycker i en studie att bröstsmärtan kan vara ett av kardinalsymtomen för hjärtinfarkt, myokard ischemi eller angina pectoris. Myokard ischemi är ett patologiskt tillstånd som beror på otillräcklig
7
av avfallsprodukter i myokardiet (Beltrame, 2012). Detta kan uppstå när det finns ett ökat syrebehov av myokardium, till exempel vid ansträngning eller försämrad blodtillförsel av kranskärlscirkulationen (a.a.). Vid en akut hjärtinfarkt är
bröstsmärtan liknande som den vid angina pectoris. Smärtan varar dock längre än 20 minuter och lindras inte av nitroglycerin (Litwack, 1997). Enligt American Heart Journal (Ibanez, 2018) så är det inte sällan som atypiska symtom uppstår, dock är det mest förekommande hos kvinnor, upp till 30%.
Angina pectoris är kärlkramp som tillhör ischemiska hjärtsjukdomar (Beltrame, 2012). Ordet angina är ursprungligen från grekiskans ord ”ankhon” vilket
refererar till en strypande sensation (a.a.). Vid angina pectoris orsakas bröstsmärta av minskat blodflöde i hjärtmuskeln, vilket leder till ökad produktion och
ackumulering av laktat (Litwack 1997). Smärtans karaktär vid angina pectoris kan vara brännande och tryckande, men smärtan kan också yttra som sig strålande mot vänster arm och nacke (a.a.). Det finns olika typer av angina, bland annat stabil angina och instabil angina (Beltrame, 2012). Stabil angina beror på obstruktion orsakad av stenos i de koronara kärlen vilket orsakar myokardiell ischemi
eftersom ett stort behov av syre krävs. Instabil angina uppstår när en koronar artär plötsligt ockluderas helt eller delvis. Detta är oftast relaterat till en koronar
trombos som resulterar i en plötslig minskning av blodflödet. Jämfört med stabil angina så har patienter med instabil angina en högre risk för en hjärtinfarkt (a.a.). Karaktär av bröstsmärta kan vara varierande och detta kan bero på olika
bakomliggande orsaker (Litwack, 1997).
Enligt Webster m.fl. (2015) är bröstsmärta ett av det vanligaste symtomet till att patienter söker vård och majoriteten av dessa patienter oroar sig för om orsaken kommer från hjärtat, trots att det finns andra differentialdiagnoser. Men de flesta patienter som söker för bröstsmärta får inte någon kardiell diagnos eller en tydlig förklaring till den bakomliggande mekanismen som orsakar bröstsmärta. Dessa patienter behöver mera information om hur bröstsmärta är relaterat till stress samt en konkret förklaring av den bakomliggande mekanismen som orsakar
bröstsmärta. En del patienter upplever ständig oro på grund av misstankar om hjärtsjukdom, men personalens förklaring är oftast att allting ser normalt ut. Patienter som lever med oklar bröstsmärta upplever en negativ inverkan på deras livskvalitet, såsom upplevelser av irritation och frustration i sina relationer och arbetsliv. Upprepad bröstsmärta kan vara psykiskt påfrestande och leder dessutom till upprepade kontakter med vården. På grund av rädsla, minskar en del av
patienterna sina fysiska aktiviteter för att de tror att de undviker en ogynnsam hjärthändelse, till exempel hjärtinfarkt eller plötslig död, trots att vårdpersonal råder till motsatsen (a.a.).
I studien av Webster m.fl. (2015) uttrycker deltagarna missnöje med nuvarande diagnos och behandling till oklar bröstsmärta, eftersom behandlingsmetoden endast är inriktad på analgetika eller fysisk aktivitet. Patienter har ingen klar uppfattning om bakomliggande orsaker till bröstsmärta, varför det uppstår och hur länge ska smärtan håller sig. Det kunde vara praktiskt och till hjälp om
vårdpersonal kunde ta sig tid och erbjuda information om etiologi av differentialdiagnoser (a.a.).
Sjuksköterskors erfarenheter av vårdande vid bröstsmärta
I en studie av Hamer och McCallin (2006) berättar sjuksköterskor om sina erfarenheter vid vård av patienter med bröstsmärta, där tre teman diskuteras. Det
8
första temat var tidsprioritering relaterat till sjuksköterskans förmåga att hantera akuta situationer. Det andra temat var osäkerhet och tvetydighet angående bakomliggande orsaker. Det tredje och sista temat var den livshotande aspekten där den konstanta medvetenheten om patientens tillstånd kan vara livshotande. (a.a.). Hamer och McCallin (2006) beskriver att sjuksköterskans erfarenheter och färdigheter är avgörande faktorer för arbetsdiagnos och arbetseffektiviteten i det vardagliga arbetet samt i relation till patienten som söker för bröstsmärta. Tidsprioritering leder till att sjuksköterskorna arbetar under stress och ibland tycker de att det är enklare att fokusera på endast undersökningarnas resultat istället för det holistiska synsättet. Dock prioriteras alltid bröstsmärta för att utesluta kardiella orsaker (a.a.).
I samma artikel av Hamer och McCallin (2006) betonar deltagarna vikten av noggrann dokumentation för att kunna hjälpa patienten på ett effektivt sätt. Brist på utförlig dokumentation i patienters journal förekommer ofta hos de patienter som söker upprepad vård för bröstsmärta. I patientens journal dokumenteras ibland endast att patientens symtom inte är relaterat till kardiell natur.
Sjuksköterskan har då svårt att se en koppling mellan olika besökstillfällen utan stödjande information vilket resulterar i att patienten lider i onödan när samma undersökningar redan har utförts tidigare. Detta leder till arbetsineffektivitet och att värdefull tid försvinner, vilket i sin tur leder till en ond cirkel av upprepande processer. Anledningar till den onda cirkeln beror dels på att sjuksköterskan känner sig osäker på bröstsmärtans ursprung och de har dessutom inte tillräcklig kunskap om den psykosociala aspekten. Det beror också på att sjuksköterskan inte har tillräckligt med tid och relevant kunskap för att hantera det psykosociala fältet. Detta leder till att den onda cirkeln fortsätter. Ibland blir vissa patienter inte trodda om sina symtom och sjuksköterskorna misstänker att det inte finns något som är fel hos dessa patienter, kommenterar en av sjuksköterskorna. När en sjuksköterska berättar för patienten att smärtan inte beror på någon kardiell orsak, är de faktiskt inte helt uppriktiga. De förklarar inte för patienten att det kan finnas andra
orsaker, istället meddelar de endast att bröstsmärtan inte är kardiellt betingad. Om patienter förstår hela kontexten är dock oklart (a.a.).
Etiska dilemman ur sjuksköterskans perspektiv
Enligt Jiménez-Herrera och Axelsson (2015) definieras brådskande och akutsjukvård som en verklighet som inte kan jämföras med resten av
sjukvårdstjänsten, eftersom dessa tjänster har några väsentliga och specifika egenskaper. Förberedelse för akuta situationer måste ständigt förberedas dygnet runt, varje dag och när en patient söker hjälp, kräver det omedelbara åtgärder och beslut vilket vårdteamet måste vara beredda för. Beslutsfattande under en akut situation är ofta en komplicerad process och dessa situationer inkluderar ofta en rad av etiska konflikter som behöver tas hänsyn till. Vårdpersonal finner ofta sig själva i situationer där reflektioner och ett beslut är en process mellan olika discipliner såsom lagar, filosofier och antropologier i stället för just medicin och omvårdnad. Sjuksköterskor beskriver två aspekter relaterat till beslutsfattande, det är delvis kliniska procedurerna och hur de är relaterat till patienten. I akutfältet är det dock den första aspekten som prioriteras. Det finns många olika faktorer som kan påverka beslutsfattande i varierande situationer, till exempel tid,
medvetslöshet, osäkerhet om patientens tillstånd, frånvaro av anhöriga och livshotande situationer. I många situationer har dock patienten förmågan att fatta beslut. Men trots detta så är det oftast anhöriga och läkaren som tar besluten (a.a.).
9
Sjuksköterskor beskrev i Jiménez -Herrera och Axelssons studie (2015) olika aspekter som kan generera etiska konflikter vid arbete under akuta situationer. Autonomi och smärta är bland annat två viktiga faktorer som kan leda till etisk problematik. Ur ett perspektiv av professionell autonomi vid omvårdnad, kunde konflikter uppstå i akuta situationer, där läkare och sjuksköterskor inte delade samma tankesätt eller synsätt på patientens autonomi. Detta resulterade i att sjuksköterskan hamnade i ett etiskt dilemma mellan patient och läkare. Det brukar uppstå situationer där lösningen för patienten endast är baserat på ett
biomedicinskt perspektiv, men där allt enligt sjuksköterskan krävs en mer integrerad modell ur ett helhetsperspektiv. Sjuksköterskan upplever i dessa situationer att sin autonomi inte utövas ur en professionell roll (a.a.). Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska från svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan kunna ge personcentrerad samt evidensbaserad vård. Det innebär att sjuksköterskan ger individuellt anpassat stöd till var och en unik patient (a.a.). Enligt Ekman och Norberg (2013) finns det ingen konsensus om vad personcentrerad vård betyder. De begrepp som är nära relaterade är klientcentrerad, patientcentrerad och individualiserad vård. Inom vård och medicin kan personcentrering ses som en reaktion mot reduktionism, paternalism och medikalisering. Detta innebär att patienter är personer som inte kan reduceras till sin sjukdom. Ekman och Norberg beskriver att den centrala utgångspunkten inom personcentrerad vård måste vara patienten. Personcentrering inom vården behöver införas i syfte att ändra maktförhållandet så att det finns mer utrymme för patienten att bli mer delaktig i sin vårdprocess. Ekman och Norberg menar att hierarkin inom sjukvården är ganska tydlig idag och om personcentrerad vård införs då blir utgångspunkten partnerskap mellan vårdare och patient. Detta innebär en övergång från en modell, där patienten är ofta ett passivt mål för en medicinsk intervention, det vill säga att många vårdprofessioner fokuserar oftast på patientens behov istället för på patientens resurser. Vidare till en modell där patient och närstående är mer aktiva i planeringen och genomförandet av patientens egna hälsoplan (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
En god vård enligt Dahlberg m.fl. (2003) innebär vård som kan erbjuda lindring av lidandet och välbefinnande, dock är det helt beroende på om det finns någon form av fungerande mellanmänsklig relation mellan vårdgivare och patient. Professionellt engagemang är ett kännetecken till en funktionell vårdrelation mellan vårdgivare och patient, det vill säga att patientens intresse ligger i centrum och att vårdgivare inte har andra bakomliggande motiv, än att bidra till
välbefinnande hos patienter. Det finns dock olika hinder för vårdgivare på vägen till att skapa denna vårdande relation och tid är exempelvis ett sådant hinder. Målsättningen är att det skall skapas en vårdande relation där vårdgivare är villig att göra sitt bästa för att bidra till patientens hälsa och livskvalitet (a.a.). Att uppleva bröstsmärta är oroande eftersom smärtan kan ha olika skäl, bland annat hjärt- och kärlsjukdomar, vilka ger hög mortalitet (Ibanez m.fl. 2018). Enligt Lindahl och Johansson (2007) har patienter ofta inte tillräckliga kunskaper om sina symtom i relation till bröstsmärta. Det är därför viktigt att sjuksköterskan skall analysera patientens bröstsmärta på ett helhetssynsätt, fysiska, psykiska,
10
sociala och andliga behov (Rustøen 1993). Det är dock viktigt att först och främst kontrolleras smärtans karaktär noggrant, till exempel lokalisation, associerade symtom, duration och frekvens samt anamnes för att utesluta allvarliga och eventuella livshotande tillstånd (Lindahl & Johansson 2007).
Genom att öka förståelsen och bekräfta patientens erfarenheter av vård vid bröstsmärta kan sjuksköterskan öka sin förståelse om patientens behov, förhoppningsvis bidrar det till bättre personcentrerad vård.
SYFTE
Syftet med arbetet är att belysa patienters erfarenheter av vården vid bröstsmärta.
METOD
Kvalitativ litteraturstudie har valts i arbetet vars funktion är främst att
karaktärisera något fenomen (Olsson & Sörensen 2011). Litteraturstudier innebär att sammanställa redan befintliga studiers resultat (Friberg 2017). Eftersom syftet är att belysa patientens erfarenheter, så används en litteraturstudie som är baserad på vetenskapliga kvalitativa studier (Willman m.fl. 2016). Kvalitativ studie har sin styrka i fördjupning av ett fenomen, dock är insamlingsmetoden tidskrävande menar Olsson och Sörensen (2011). Kvalitativ studie enligt Willman m.fl. (2016) fördjupar sig i individers upplevelser eller erfarenheter, genom att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen för mänskliga upplevelser och uppfattningar. Forskaren strävar efter att upptäcka kännetecken och mönster, att klarlägga individens meningsupplevelser syftar ofta studierna till. Det finns dock flera olika kvalitativa metoder för så väl analys och datainsamling, men gemensamt för dessa metoder är att syftet med forskningen är att helheter studeras istället för variabler. Ordet är ofta det bästa sättet att beskriva fenomen vid studier av människors upplevelser, uppfattningar och erfarenheter. Det kan både vara det talade eller det skrivna ordet därför är det lämpligt att välja en datainsamlingsmetod, exempelvis intervju, dialog, dokument, brev eller dagböcker (a.a.).
Arbetet baseras på POR-modellen som står för population, områden och resultat (Willman m.fl. 2011). Denna modellen har valts för att den är tydlig och konkret för syftet i detta arbetet. POR-modellen ger syftet en bättre struktur eftersom det innehåller en tydlig undersökningsgrupp, det vill säga en population, ett område och ett resultat (a.a.). Se tabell 1.
Tabell 1 POR-modell med nyckelbegrepp
Population Område Resultat
Patienter som vårdas för bröstsmärta
Vården Patientens erfarenheter
Inklusions- och exklusionskriterier
Författarna använder inklusions- och exklusionskriterier för att effektivisera och precisera databassökningarna, se tabell 2.
11 Tabell 2 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Över 18 år Under 18 år
Bröstsmärta oberoende av smärtans etiologi
Deltagare som lider av allvarliga psykiska sjukdomar
Peer-reviewed kvalitativa studier Studier som inte har kvalitativt
innehåll och som inte är peer-reviewed
Engelska Andra språk än engelska
Studier som handlar om patienters upplevelser eller perspektiv av vården vid bröstsmärta
Studier som inte handlar om patienters upplevelser eller perspektiv av vården vid bröstsmärta
Studier som är utgivna efter år 2000 och framåt
Studier som är utgivna innan år 2000
Databassökning
De bärande begreppen som identifierades är ”chest pain”, ”experience”, ”patient” och ”qualitative”. ”Qualitative” används för att sortera ut kvantitativa studier. Dessa begrepp identifieras genom att använda svenska MeSH som står för
Medical Subject Headings (Karolinska Institutet 2018). I svenska MeSH översätts de bärande begreppen till passande synonymer det vill säga bröstsmärta,
erfarenhet, patient och kvalitativ. MeSH termer underlättar sökning av artiklar av ett visst ämne eftersom de flesta artiklarna som finns på Pub-Med är grupperade av MeSH termer (a.a.).
Databassökning genomfördes i databaser PubMed och Cinahl, vilka har sina inriktningar främst på medicin och omvårdnad (Willman m.fl. 2016). Booleska sökoperatörer OR och AND används under sökningsprocessen, för att bredda och begränsa databassökningar. Booleska sökoperatörer är ord som kombinerar söktermer och alla databaser är anpassade efter sökoperatörens funktion. Det är viktigt att varje sökterm bör sökas individuellt innan kombinationen sker, för att kunna se sökresultat för varje individuell sökning och att göra så med ett
systematiskt sätt. För att utöka sökningen används förutom ämnesord också fritextsökning av synonymer av de bärande begreppen för att öka sensitiviteten (a.a.). Se tabell 3 för olika sökord samt sökblock.
12 Tabell 3 Sökord samt sökblock
Sökblock 1 Bröstsmärta Sökblock 2 Erfarenheter Sökblock 3 Kvaitativ Fritext ord “Angina”, “Non-cardiac chest pain”, “Myocardial infarction”,” Unexplained chest pain”, ” Acute coronary syndrome”,” Coronary heart disease” “Patient perception”, “Patient attitude”, “Patient opinion”, “Patient perspective”, “Patient views”, “Patient feelings” ”Patient satisfaction” ”Patient information” “Qualitative” CINAHL (MH “Chest pain+”) “Experience” ” Qualitative study” PubMed “Chest pain,
Angina, Myocardial infarction” [Mesh] “Experience, Perception,” Opinion” “Qualitative study, Qualitative research” Urvalprocess
Enligt Forsberg och Wengström (2016) är det viktigt att kritiskt värdera de insamlade studierna genom ett systematiskt tillvägagångssätt. På så sätt underlättas tolkning och sammanställning av resultaten på ett sätt som är både metodiskt och opartiskt (a.a.). Författarparet följer Forsberg och Wengströms (2016) urvalsprocess i sex olika steg bland annat att först identifiera
intresseområdet och att definiera sökord. Kriterier för de studier som ska väljas ska bestämmas som kan utgå från språk och publiceringsår. Vidare genomförs sökningen i lämpliga databaser, slutligen väljs relevanta titlar och abstrakten läses. Om abstrakten verkar svara på studiens syfte, läses artikelns helhet och det görs en kvalitetsvärdering (a.a.). Från sökningar i de två databaserna lästes totalt 827 titlar igenom, 159 stycken från sökningen i databasen Cinahl och 668 stycken från sökningen i databasen Pubmed. Se tabell 4 för urval. Författarna bedömde totalt 35 titlar som ansågs intressanta angående syftet. Därefter lästes tillhörande abstrakt. Många artiklar exkluderades från studien eftersom det upptäcktes i abstrakten att studierna inte uppfyllde inklusionskriterierna. Anledningen till att många artiklar föll bort efter genomgången av abstrakten var relaterat till att artiklarna hade en kvantitativ ansats. Av de 35 abstrakten som ansågs intressanta, var det 20 artiklar som lästes i fulltext. Av dessa var det elva studier som
uppfyllde kraven och klarade relevansbedömningen. En artikel var tvunget att exkluderas senare eftersom författarna ansåg att det handlade mer om läkares erfarenheter än om patienters erfarenheter. De tio artiklar som valdes lästes noggrant av båda författarna.
13 Tabell 4 Urval
Relevansgranskning
För att kunna värdera och kritiskt granska de olika artiklarna behövs en
systematisk genomgång av artiklarna göras (Willman m.fl. 2016). Detta behövs också för att kunna underlätta en sammanställning som är metodisk och så neutral som möjligt (a.a.). För att göra detta lästes artiklarnas titlar först gemensamt av författarna. Vid de titlar som verkade vara relevanta, lästes också abstrakten både enskilt och gemensamt för att komma överens om det är av värde att fortsätta med granskningsprocessen. Om abstrakten verkade svara på arbetets syfte, så lästes artiklarna i sin helhet. Därefter granskades artiklarna först enskilt och sedan gemensamt för att se om dem kan komma med i resultatet i litteraturstudien.
Kvalitetsgranskning
För att kvalitetsgranska de valda artiklarna som har lästs i sin helhet används en mall från (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2014). Denna mallen är ett instrument för att granska kvaliteten på studier med kvalitativ ansats. Mallen är till grund för att utvärdera hur välformulerade artiklarnas syfte är, om hur tydligt och relevant urvalet för de olika artiklarna är och om hur det etiska resonemanget förs. Enligt Holland och Rees (2010) är det viktigt att forskare tar hänsyn till etiska aspekter under forskningen för att kunna bidra till individens positiva hälsa och undvika orsaka dem skada. Det innebär inte bara individuell säkerhet utan också säkerhet för all insamlade data (a.a.). Mallen tar också upp om datainsamlingen är relevant och tydligt beskriven, likaså om analysen är relevant och tydlig. Även resultatet kontrolleras så att det är logiskt och tydligt. Mallen innehåller 21 kriterier som artiklarna kvalitetsgranskas genom. Varje kriterium har fyra bedömningsalternativ som är ”Ja”, ”Nej”, ”Oklart” samt ”Ej tillämpligt” (a.a.). 13 artiklar kvalitetsgranskades enligt granskningsmallen. Tre artiklar föll bort på grund av att två artiklar inte uppfyllde kriterierna och en inte var relevant till syftet. Resterande tio artiklar inkluderades i litteraturstudien och åtta
Databas Datum Sökblock Antal träffar/ lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade artiklar Inkluderade artiklar CINAHL 181115 Bröstsmärta AND Patientens erfarenhet AND Kvalitativ 159 25 10 4 4 PubMed 181115 Bröstsmärta AND Patientens erfarenhet AND Kvalitativ 668 10 10 9 7
14
bedömdes ha hög kvalitet eftersom syfte, urval, datainsamling, analys och resultat var tydligt beskrivet i studierna i enlighet med SBU:s granskningsmall. Två bedöms ha medelhög kvalitet relaterat till dels brist av detaljer i beskrivning av analys samt dels resultatet var främst beskrivande istället för förklarande.
Etiska överväganden
Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet (2002) har tagit fram forskningsetiska principer när forskning bedrivs. De krav som nämns är
forskningskravet och individskyddskravet. Forskningskravet innebär att forskning ska bedrivas genom att fördjupa och utveckla existerande kunskap och förbättra metoder. Individskyddskravet innebär att medborgarna är berättigade ett krav på att de ska skyddas mot obefogad insyn i till exempel deras livsförhållanden. I detta krav nämns också att individer inte får utsättas för psykisk eller fysisk skada, kränkning eller förödmjukelse. Individskyddskravet kan sammanfattas med fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Informationskravet kan sammanfattas som att forskaren ska informera de som är berörda av forskningen, om forskningens syfte.
Samtyckeskravet innebär att deltagarna i studien har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Uppgifterna från de ingående personerna i forskningen ska bevaras på ett sätt så att inte obehöriga kommer åt personuppgifterna och
personerna ska ges största möjliga konfidentialitet enligt konfidentialitetskravet. Nyttjandekravet har sitt fokus på att uppgifterna som samlats in till forskningen ska endast användas för forskningens syfte (a.a.).
Dataanalys
Dataanalys innebär enligt Holland och Rees (2010) en process som används för att minska, organisera och ge mening till samlade data. Detta gör att resultat är lättare att förstå. Dataanalysen genomfördes i olika steg i enlighet med Holland och Rees (2010) analysmetod:
1. Organisera insamlat material 2. Insamlade data läses om
3. Bryta ner materialet i hanterbara sektioner 4. Identifiera och belysa meningsfulla fraser 5. Bygga, jämföra och kontrastera kategorier 6. Leta efter konsekventa mönster av betydelse
7. Söka efter relationer och gruppkategorier tillsammans 8. Identifiera och beskriva mönster, teman och typologier 9. Tolka och söka efter mening
Inhämtat material analyseras och syntetiseras i enlighet med en analysmodell som presenteras av Holland och Rees (2010). Det organiseras och analyseras genom att upprepad läsning av artiklarna görs av båda författarna, först enskilt och sedan gemensamt för att uppnå en ömsesidig samt en omfattande förståelse för helheten. För att kunna jämföra och dela innehållet i olika kategorier, så identifieras de meningsbärande begreppen och på så sätt bryts materialet ner i mindre hanterbara sektioner. Meningsfulla fraser identifieras och belyses, kategorier byggs upp och jämförs med skillnader och likheter. Tre huvudkategorier identifieras först och sedan identifieras nio underkategorier. De indelade kategorierna analyseras vidare genom att beskriva deras mönster, teman och typologi. Tillvägagångssättet för att hitta lämpliga titlar för huvudkategorier och underkategorier var dock
15
tidskrävande. Det krävdes upprepade läsningar både enskilt och gemensamt, djup förståelse och tankar för motivering till de olika kategorierna.
RESULTAT
Resultatet har grundats på tio kvalitativa studier om erfarenheter av bröstsmärta. Erfarenheter av fyra studier från England, två studier från Norge, samt en studie per respektive land från Australien, Danmark, Skottland och Sverige har
inhämtats. I åtta av studierna användes en semistrukturerad intervjumetod, varav en studie även använde öppna frågor. En av studierna använde både ostrukturerad intervjumetod samt öppna frågor. En annan av studierna använde mixed method där endast kvalitativa delen utnyttjas i denna litteraturstudie. I artikelmatrisen som presenteras i bilaga nummer 4, beskrivs artiklarna mer detaljerat.
Litteraturstudiens framkomna resultat presenteras nedan utifrån de tre huvudkategorier och nio underkategorier som kunde analyseras, se tabell 5. Tabell 5 Huvudkategorier samt underkategorier
Huvudkategorier Underkategorier • Patienters erfarenheter av informationsgivning • Informationsbehov • Osäkerhet
• Kommunikation • Att inte bli tagen på allvar
• Språkbarriärer och missuppfattningar • Arbetsineffektivitet
mellan vårdenheter • Livsförändringar • Osäkerhet vid
fysisk aktivitet • Hjälplöshet • Begränsningar i
vardagen • Rädsla
Patienters erfarenheter av informationsgivning
Detta avsnitt presenterar deltagarnas erfarenheter kring sina informationsbehov och osäkerhet.
Informationsbehov
Att leva med oförklarad bröstsmärta skapade osäkerhet och frustration (Jerlock m.fl. 2005). Majoriteten av deltagarna uttryckte en stark önskan om mer detaljerad information relaterat till smärtan så att de kunde känna trygghet och säkerhet. Deltagare har också tagit upp att de tyckte att informationen som de fick av vårdpersonal var väldigt generell och inte individanpassad, vilket har lett till att deltagare blev tvungna att på egen hand söka efter relevant information (Johnson m.fl. 2008; Røysland m.fl. 2013). En deltagare tyckte att det var lika viktigt med information om planering i framtiden (Cartledge m.fl. 2017). Några uttryckte tacksamhet gentemot vårdpersonalen för att ha överlevt bröstsmärta och för
16
vården som de har fått. Dock önskade deltagarna mer information angående till exempel varför blodprover togs vid bröstsmärtan (a.a.).
Deltagarna önskade att vid informationsgivning ska hänsyn tas till situationen, tidpunkten, patientens tillstånd och förståelse av terminologi ska anpassas så att patienten förstår (Berman m.fl. 2017; Farmer m.fl. 2006; Nakano m.fl. 2007; Price m.fl. 2005). En deltagare berättade att den enda informationen han har fått var relaterat till angina, men han förstod inte vad angina innebar, bara att det var ett ord som betyder smärta, vilket i sin tur leder till stress och rädsla (Price m.fl. 2005). En annan deltagare berättade att han fick olika förklaringar för sin smärta, att det kunde vara muskelspasm, hjärtvävnad eller relaterat till artären (Nakano m.fl. 2007). Patienten upplevde oklarhet kring vad som hände (a.a.). Deltagarna menade att bristande information ledde till att de hade svårt att formulera frågor och tankar, eftersom de inte hade en full förståelse för varför de hade smärta (Richards m.fl. 2003; Røysland m.fl. 2013). Några deltagare hade önskat att vårdpersonalen i första hand hade inlett med lättförståelig information, då det hade underlättat för deltagarna att ställa frågor i efterhand (a.a.).
Osäkerhet
Oförklarad bröstsmärta leder till ett stort behov av en diagnos. De flesta
deltagarna berättade och reflekterade över möjliga orsaker till bröstsmärtan som de hade fått av vårdpersonalen som panikattack, depression eller ångest,
muskelspasm eller gastrointestinala orsaker. De hade genomgått olika
undersökningar och resultatet visade ingen kardiell orsak. Dock kvarstannade bröstsmärtan (Jerlock m.fl. 2005; Røysland m.fl. 2013). Vissa deltagare betraktade resultaten av undersökningarna som den viktigaste aspekten vid genomgångna undersökningar (Jerlock m.fl. 2005). Deltagarna kände sig lättade om resultaten inte visade på avvikelser eftersom det då tydde på bra hälsa men samtidigt undrade de om det var möjligt att ha hälsa trots kontinuerlig smärta (a.a.). Nästan alla deltagare tyckte det var viktigt att få en diagnos eftersom de såg det som en bekräftelse till orsaken av sin bröstsmärta. En konkret diagnos var ett nödvändigt krav till vidare behandling och utan en diagnos kunde inte åtgärder påbörjas och det tydde på kontinuerlig smärtupplevelse (Price m.fl. 2005). Deltagarnas upprepade reflektioner över möjliga orsaker till bröstsmärta gav stor oro, rädsla samt osäkerhet. De flesta deltagarna hade anhöriga i familjen som hade hjärtsjukdom och då undrade de om deras tillstånd är relaterat till hereditet
(Berman m.fl. 2017; Røysland m.fl. 2013). Deltagarna reflekterade över vad anhöriga hade fått för information om bröstsmärta och därefter undrade de om det är orsakat av samma faktorer. Andra deltagare undrade om det var psykisk orsakat trots att de inte led av psykisk problematik såsom depression eller ångest. De reflekterade över möjliga orsaker såsom vardagliga händelser med stress. Osäkerheten relaterat till diagnosen ledde till att dem med bröstsmärta började ifrågasätta sin egen livsstil, såsom kost, träning och vad de borde undvika. (a.a.).
Kommunikation
I detta avsnitt presenteras deltagarnas erfarenheter av hur de blev sedda som personer av vårdpersonal vid vårdbesök av bröstsmärta, hur språkbarriärer och missuppfattningar påverkade vårdmötet samt hur arbetsineffektiviteten mellan olika enheter påverkade patienten.
17
Att inte bli tagen på allvar
Deltagarna beskrev att de upplevde att deras individuella historier om bröstsmärta inte fick gehör hos vårdpersonal och informationen de fick angående sin smärta var mycket generell (Røysland m.fl. 2013). Farmer m.fl. (2005) menar att
bristande fokus på individuell problematik syntes vid interaktionen mellan patient och vårdpersonal under medicinsk konsultation, då vårdgivare ofta försummade patientens perspektiv genom att tolka patientens huvudoro utan utförliga
sammanhang. Detta ledde till frustration och otillfredsställelse hos patienten och kunde ge eventuell påverkan på kliniska data relaterat till bristande svar om symtom (a.a.). Deltagarna upplevde att vårdpersonal fokuserade så lite på deras individuella frågor samt behov angående bröstsmärta, att deras frågor inte fick rum att ställas eller bli besvarade och detta kunde relateras till brist av tid. Deltagarna upplevde isolering med sin smärta och de var tvungna att leva med smärta och osäkerhet. Personalens huvudfokus verkade ligga på
undersökningsresultat eller deltagarnas riskbeteende istället för ett
helhetsperspektiv, detta tyckte deltagarna inte var särskilt hjälpsamt och därför blev det inte uppskattat (Richards m.fl. 2003; Røysland m.fl. 2013).
Språkbarriärer och missuppfattningar
Kommunikation är ett nödvändigt redskap mellan vårdpersonal och patient under den medicinska konsultationen och det diskuteras flitigt i olika studier enligt Farmer m.fl. (2006). Missförstånd och missuppfattningar relaterat till
språkbarriärer upplevdes ofta hos både patienter och vårdpersonal. Detta ledde till konflikter och frustration mellan båda parter. Språkbarriär ledde till svårigheter för deltagare när de försökte att förklara eller beskriva bröstsmärtans natur och kvalitet. Frustration uppstod hos deltagare när vårdpersonal upprepade gånger krävde konkreta svar angående smärtans karaktär vilket kan resultera i konflikter mellan deltagare och vårdgivare.
Arbetsineffektivitet mellan vårdenheter
Kommunikationssvårighet betraktades som ett hinder för vårdpersonalen att möta patientens behov, svårigheter uppstod relaterat till dålig kommunikation bland olika parter, som mellan klinik och patient, mellan klinik och läkare och mellan läkare och patient (Price m.fl. 2005). Deltagarna upplevde begränsningar i
kommunikationen mellan olika parter som eventuellt ledde till oklarhet även efter ett läkarbesök. Detta hände när en deltagare under ett remitterat klinikbesök genomgått undersökning utan att ha fått en diagnos, vid ett senare återbesök hos allmänläkaren förväntade sig deltagaren att få diagnos eller information om framtida behandling. Men allmänläkaren hade inte blivit uppdaterad ännu med ny information från kliniken, vilket ledde till att patienten i sin tur var tvungen att berätta den informationen som de fick av kliniken. Detta resulterade i begränsad diskussion mellan deltagare och läkare gällande frågor, diagnos, behandlingsplan, egenvårdshantering, livsstilsförändring och osäkerhet samt oro som fanns kvar hos deltagaren (a.a.).
Livsförändringar
I detta avsnitt presenteras hur oförklarad och odiagnostiserad bröstsmärta påverkar patientens vardagliga liv. Osäkerhet vid fysisk aktivitet, hjälplöshet, begränsningar i vardagen och rädsla diskuteras.
18
Osäkerhet vid fysisk aktivitet
Deltagarna berättade och reflekterade över tidigare livsstil och undrade om fysisk aktivitet kunde påverka deras oförklarade bröstsmärta (Røysland & Friberg 2016). Deltagarna beskrev att de sällan hade bröstsmärta under träning men dock en känsla av förlust av styrka. En del upplevde att smärtan förvärrades genom fysisk aktivitet medan andra upplevde att smärtan lindrades. Men trots att fysisk aktivitet skulle kunna lindra smärta så tenderade en del att avstå från aktiviteter såsom att simma, spela golf, gå på gym och jogga eftersom smärtan var så oförutsägbar och den kunde dyka upp när som helst vilket bidrog till osäkerhet. Promenader
betraktades dock säkrare och tryggare och många kunde promenera länge utan problem, men dock inte vid närvaro av bröstsmärta (Jerlock m.fl. 2005; Røysland & Friberg 2016).
Fysisk aktivitet diskuterades av majoriteten av deltagarna men adekvat rådgivning var däremot saknad (Price m.fl. 2005; Richards m.fl. 2003; Røysland m.fl. 2013). Deltagare pendlade mellan misstanke om felbelastning, överbelastning eller otillräcklig träning i relation till bröstsmärta. Vissa deltagare trodde att smärtans närvaro och frånvaro inte var associerad med fysisk aktivitet, en del deltagare blev förvirrade och upplevde ångest efter att ha blivit tillsagda att träna trots smärta. Några deltagare blev tillsagda av vårdpersonal från en kardiell klinik att genom att hålla sig i bra form kan det minska risken för att utveckla hjärtsjukdom och att fysisk träning kunde hjälpa till att undvika bröstsmärta (a.a.). Sättet att tänka på fysisk aktivitet verkade påverka sättet att utföra aktiviteten. En del deltagare beskrev sina beslut att inte tillåta osäkerheten att ta över. De bestämde sig att vara mindre skeptiska genom att tänka mindre på orsaken eller orsakerna till
bröstsmärtan och börja att träna. Deltagarna önskade en vägledare som de kunde kommunicera med angående sina erfarenheter av symtom i relation till fysisk aktivitet och hur dessa symtom skulle hanteras (Røysland & Friberg 2016; Røysland m.fl. 2013).
Hjälplöshet
Oförklarad bröstsmärta visade sig leda till att deltagare upplevde oförmågan att hjälpa sig själva. All möjlig information som kunde relateras till smärtan eftersöktes därför genom tidningar, ordböcker, tv-program och olika webbsidor (Price m.fl. 2005; Richards m.fl. 2003; Røysland m.fl. 2013). Hälsofrämjande faktorer och riskbeteenden var välkänt i allmänhet, men det var fortfarande oklart om bröstsmärtan hade ett direkt samband med någon specifik riskfaktor. En del deltagare undrade om bröstsmärtan var orsakad av onyttig kost eller riskbeteende såsom rökning och bristande fysisk aktivitet. Vissa deltagare berättade att de inte har fått rådgivning angående livsstil eller egenvård medan andra upplevde att deras läkare betraktade riskbeteende som en direkt orsak till bröstsmärtan och rådgivning om att sluta med riskbeteendet gavs upprepade gånger. Deltagare misstänkte, men var samtidigt osäkra på, exakt vad som orsakade deras
bröstsmärta. Mer hälsofrämjande kunskap var därför önskvärt i syfte att undvika riskbeteende och förebygga bröstsmärta hos deltagarna (a.a.).
Begränsningar i vardagen
Bröstsmärta gjorde intrång i deltagarnas vardagliga liv och hade en förstörande funktion eftersom det var påträngande och störde vardagslivet (Jerlock m.fl. 2005). Den oförutsägbara smärtan var nästan kontinuerligt närvarande och påverkade nästan alla aspekter i livet. Det vardagliga livet såsom vila, sömn, tankar, relationer, sexliv och arbete var negativt påverkat och det ledde till
19
upplevelser av ångest, irritation, osäkerhet och stress. Livets innehåll samt
struktur var helt förstörda (a.a.) Ensamhet, stress samt känslor av förlust i relation till bröstsmärta beskrevs av deltagare (Jerlock m.fl. 2005; Røysland & Friberg 2016). En del beskrev hur smärtan försvagade deras psykiska samt mentala styrka, de upplevde rastlöshet och oförmåga att hantera det vardagliga livet. En del kände sig isolerade med bröstsmärtan, de tyckte att det var svårt att dela sina bekymmer med andra eftersom det inte fanns någon indikation till hjärtsjukdom eller någon specifik diagnos. Bröstsmärtan gav negativ påverkan på allt i det vardagliga livet. Under bröstsmärtan upplevde deltagarna trötthet och var tvungna att begränsa och avstå från sitt sociala liv såsom att gå på bio, fika eller träffa sina vänner över middag. Det var inte lätt att läsa en bok eller titta på ett program på tv utan att bli störd. Många beskrev att smärtan gjorde dem irriterade och att de hade lätt att tappa tålamodet, vilket påverkade relationen med deras partner negativt. Deltagare berättade om deras erfarenhet angående enorma stressupplevelser. Stressen byggs upp inuti i kroppen när otillräcklig information om bröstsmärta leder till
begränsad förståelse och deltagarna önskar sig mer specifika detaljer angående vad som orsakade deras bröstsmärta. Vissa undrade om stress och mental
ansträngning kunde ha orsakat deras bröstsmärta. Uppgivenhet och förtvivlan var vanliga känslor bland dessa deltagare, de upplevde också känslor av maktlöshet och förlust av kontroll. Hjälplöshet ledde till att vissa deltagare förberedde sig på att ge upp och acceptera att de skulle leva med bröstsmärta hela livet (a.a.).
Rädsla
Rädsla för hjärtinfarkt och död beskrivs också, många deltagare hade anhörig som gick bort på grund av hjärtinfarkt och de kunde relatera till sin egen situation (Jerlock m.fl. 2005; Røysland & Friberg 2016). Den ökade rädslan för hjärtinfarkt resulterade i extra medvetenhet om kroppsfixering och att informanter noterade varje signal från sin kropp och försökte att analysera och bedöma nivån av farlighet. Om smärtan ändrade sin natur, intensitet eller inte försvann som det brukade göra, så ökade detta rädslan för hjärtinfarkt och deltagare upplevde oförmåga att hantera smärtan på egen hand. Detta resulterade i att vård söktes på akutmottagningen. Störningar mellan koncentration och minne beskrevs och enligt deltagare kunde koncentrationssvårigheter påverka beslutsfattandet negativt på arbetet. Bröstsmärta kunde presentera sig mycket besvärligt, så att det blev omöjligt att koncentrera sig på positiva händelser (a.a.).
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I detta avsnitt kommer diskussion angående vald metod att diskuteras. En
tidsplanering upprättades i början arbetet för att författarparet skulle ha en tidsram att följa så noggrant som möjligt. Tillvägagångssättet försenades på grund av att litteratursökningen blev mer omfattande än planerat.
Kvalitativ forskningsmetod
Kvalitativa metoder har som tidigare nämnt i metoddelen sina styrkor, men naturligtvis också sina svagheter. Vid kvalitativa intervjuer transkriberas alltid det insamlade materialet och bearbetas vidare, detta tyder på att meningar som
20
deltagare har sagt formuleras på ett mer koncist sätt (a.a.). Eftersom
tolkningsprocessen baseras endast på en persons uppfattning av tolkningen av allt insamlat material, speglas den personens uppfattning av det insamlade materialet så att det kan leda till missförstånd och eventuellt bias i resultatet. Detta kan öka risken för felaktig tolkning men samtidigt är det en nödvändig process då det utan forskarens tolkning finns det inte möjlighet för deltagarna att framföra sina erfarenheter och upplevelser. Som tidigare nämnt så används kvalitativ forskningsmetod för att fördjupa förståelsen i mänskliga upplevelser och uppfattningar, det ger dock inte någon orsaksförklaring (Willman 2017). Men ibland är det nödvändigt att känna till bakomliggande orsaker för att kunna hitta en lösning. Trots djup förståelse av olika erfarenheter och upplevelser, utan kännedom till orsaker är det svårt att bidra till en lösning.
Planering
En syfteprecisering utförs i enlighet med den strukturerade POR-modellen som introduceras av Willman m.fl. (2011). Denna anses avgränsa vidare
litteratursökning och fält av intresse samt möjliga resultat. Genom avgränsningen identifieras studier som befinner sig inom respektive område för arbetets syfte, dessutom undviks irrelevanta träffar (a.a.). Balansgång mellan att vidga och avgränsa sökning genom syftekonkretisering kan dock vara problematiskt då risk föreligger att relevanta träffar exkluderas (Willman m.fl. 2011).
Litteratursökning
En fritextsökning genomfördes för att undersöka om det fanns tillräckligt med studier som kan svara på arbetets syfte och det visade på ett positivt resultat. Därefter identifieras tre huvudsökblock som användes i databassökningarna. Litteratursökning påbörjades utan att söka varje sökblock enskilt, istället kombinerades alla sökblock tillsammans och genomförde sökningar i databaser Cinahl och Pubmed. Det visat sig att tillräckligt många studier relaterat till syftet fanns, dock ansåg författarparet senare att det var inte korrekt med sökmetoden. Istället borde enskilt sökblock sökas individuella först och därefter kombinera dem tillsammans för att få ett bredare resultat. Sökningar i andra databaser hade kunnat vara till hjälp för att bredda sökningen och besvara syftet, men
författarparet ansåg att tidsaspekten var en begränsning att tillämpa en bredare sökning i fler olika databaser. De valda databaserna visar att relevanta studier fanns och kunde besvara litteraturstudiens syfte. Under arbetets gång visades att många intressanta titlar inte stämde fullständigt med artiklarnas helhet medan många artiklar som svarade på syftet var av kvantitativ ansats. Författarparet upptäckte dock att några artiklar som verkade intressanta efter att ha läst abstrakten, krävde betalning för att få tillgång till dem. Med tanke på att abstrakten på dessa studierna verkade svara på arbetets syfte väl, beställdes artiklarna genom skolans bibliotek. Efter läsningen av de beställda artiklarna ansåg författarparet att artiklarna i helhet inte uppfyllde inklusionkriterierna eller svarade på syftet. Därför har två av de beställda artiklarna istället använts i bakgrunden. Artiklarna som användes till resultatet, sparades i ett gemensamt dokument som båda författarna har tillgång till.
Inklusions- och exklusionskriterier
Kravet för artiklarna som kan komma vidare till urvalet är att de ska vara skrivna på engelska eftersom först och främst förstår båda författarna språket, men tanken bakom kriteriet var att engelska är ett stort språk som används frekvent vilket kan
21
ses som en fördel för att artiklar som är skrivna på engelska har troligen i högre grad genomgått granskning och är peer-reviewed. Artiklar skrivna på andra språk har dock sina egna fördelar vilket kan vara att resultatet undviker kritik om det är tillgängligt för alla. Det var av författarnas önskemål att exkludera artiklar som publicerats före år 2000 för att kunna basera resultatet ur ett modernt medicinskt perspektiv. Patienter under 18 år och patienter som lider av allvarliga psykiska tillstånd är inte önskvärda eftersom de ansågs av författarna kunna ändra studiens fokus och exkluderades därför.
Kvalitetsgranskning
Genom att använda SBU:s mall av kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2014) kunde artiklar med bristande kvalitet sorteras bort. Under granskningsprocessen visade det sig att några frågeställningar från granskningsmallen var oklara för författarparet, vilket ledde till att förklaringar till frågeställningarna från
granskningsmallen användes som vägledning. Dessutom diskuterade författarparet frågeställningarna med andra kurskamrater för att få en bekräftelse av
uppfattningarna vid frågeställningarna. Författarparet har tagit hänsyn till etiska aspekter i de utvalda artiklarna genom att hitta studiernas godkännande från relevant etikkommitté eller deltagarnas godkännande. Förutom granskningsmallen lägger författarparet dessutom mycket fokus på artiklarnas resultat och om det verkligen svarar på arbetets syfte.
Dataanalys
Data som har använts i studien bearbetas först genom enskild läsning upprepade gånger utan egna värderingar för att få en uppfattning om artiklarnas helhet. När en omfattande uppfattning var uppnådd så diskuterade författarna gemensamt för att utbyta uppfattningar och om hur innehållet kunde på bästa sätt bidra till arbetet. Det uppstod dock vissa oenigheter angående uppfattningar om vissa artiklar. Genom ytterligare läsning och diskussioner har enighet uppnåtts. Likheter och skillnader från artiklarna jämfördes i syfte att underlätta kategorisering. Det visade sig att vissa specifika aspekter förekom endast i någon enskild artikel medan liknande erfarenheter förekom i majoritet av studierna. Författarna är medvetna om att erfarenheter inte kan generaliseras eftersom de är subjektiva, därför analyserade och kategoriserades likheter, vissa aspekter i minoritet fick också utrymme i resultatet då de ansågs också vara viktiga eftersom de tillhör en del av deltagarnas erfarenheter. Författarna fattade gemensamt beslut om antalet kategorier, därefter döptes enskilt olika kategorier. Till sist efter diskussioner valdes titlar ut som författarparet ansåg var passande.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters erfarenheter av vård vid bröstsmärta vilka framkom i resultatet. Nedan diskuteras de aspekter som ansågs vara viktiga som författarparet fick mest lärdom av.
Kommunikation mellan patient och vårdpersonal
Ett starkt samband visas mellan patientens erfarenheter under vårdbesök vid bröstsmärta och hur dessa erfarenheter påverkar deras vardagliga liv (Richards m.fl. 2003). Det visas att generell information om orsak till oförklarad bröstsmärta inte kunde tillfredsställa alla patienters behov, specifik information med konkreta förklaringar relaterat till smärtans orsak är därför önskvärt (Røysland m.fl. 2013).
22
För vissa deltagare skulle det vara viktigt om vårdpersonal erbjuder viktig
information som är nödvändig för deltagarna att veta. Vid svårighet att formulera frågor krävs det att personal har utbildning för att kunna vara till hjälp genom att vara uppmärksamma på både verbalt och icke verbalt språk. Under ett
informationssamtal är det av stor vikt att kommunikationen består av förståeligt språk som anpassas efter patienten så att förståelse av information uppnås
(Røysland m.fl. 2013). Information om provtagning, innebörd av testresultat samt säker diagnos behövs också i syfte för att bidra till en känsla av trygghet och för att minska oro (Johnson m.fl. 2008).
Enligt Bullington (2018) tar patienterna idag mycket mer ansvar för insamling av information om sin sjukdom genom bland annat internet, vilket gör att de ställer högre krav på sjukvården och vårdpersonalen eftersom patienterna förväntar sig att deras frågor kan besvaras av vårdpersonalen. Detta är på grund av då patienter förväntar sig att legitimerad vårdpersonal innehar kunskap och färdigheter som behövs för att på ett tillfredställande sätt kan erbjuda vård och omsorg. Detta visar att hälso- och sjukvården fortfarande betraktas som den grundläggande ordningen där patienter är beroende av vårdpersonal för att få hjälp med sina hälsoproblem. Det är viktigt enligt Bullington att vårdpersonal ska kunna utföra olika typer av samtal med patienter inom olika vårdsammanhang. Det finns två typer av samtal mellan sjuksköterska och patient. Det första är det instrumentella samtalet vilket innebär att sjuksköterskan är den som har makten att ta initiativ till samtal, sjuksköterskan styr vilka frågor som ställs och hon värderar svar som erhållits av patienten. Den andra samtalstypen är dialogbaserat samtal vilket inkluderar bland annat pedagogiskt samtal, motiverande samtal, tröstande samtal, stödjande samtal, vårdande samtal och existentiellt samtal. Funktionen i denna typ av
kommunikation är att sjuksköterskan kan bidra till hjälp då fokus ligger i hennes förmåga att vägleda patienten framåt utifrån patientens situation. Vilken
kommunikationsform som används bör avgöras av patientens behov (a.a.).
Helhetssyn
I en norsk studie, där deltagare berättar att bristande fokus på individuell
problematik på grund av tidspress leder till att det inte finns utrymme för att ställa frågor, vilket resulterar i att deltagare upplever ensamhet med sina problem (Røysland m.fl. 2013). Sjuksköterskor beskrev i Hamer och McCallins studie (2006) att tidsprioritering relaterat till tidspress, leder till enorm stress då detta gör attallt fokus och koncentration ligger på det kliniska resultatet istället för
helheten. Helhetssyn i vården enligt Dahlberg (1994) innebär att se vården ur patientens perspektiv. Hon menar att sjuksköterskan måste se den andra personen och kunna lyssna för att kunna förstå vårdprocessen ur patientens perspektiv (a.a.). Att ha ett helhetsperspektiv över patientens situation omfattas i
sjuksköterskans kompetens och i dessa perspektiv ingår bland annat kunskap om komplexa behov, problem som rör kommunikation samt aktivitet och smärta (Hommel 2017). Trots det så bekräftas ett stort behov av bättre individuell
information relaterat till orsak och diagnos för patienter som lever med oförklarad bröstsmärta. Tranöy (1993) menar att från dagens medicinsk-etisk synpunkt är det självklart att information inte är tillräckligt. Med detta menas att saker förvärras först när läkare informerar sin patient om de alternativ som föreligger och senare fullgör ett av alternativen utan att be om samtycke och trots att patienten
protesterar (a.a.). I en artikel av Bruyninckx m.fl. (2009) beskrev läkarna att patienters symtom inte alltid direkt kan leda till en diagnos trots efter anamnes, utredning och klinisk examination, vid osäkerhet om diagnos måste konsultation
23
med andra specialister kontaktas, det vill säga att säkerställa en diagnos är inte alltid så lätt. Vidare berättade läkarna att yngre patienter prioriteras oftare jämföra med äldre multisjuka patienter relaterat till ekonomiska perspektiv (a.a.).
Olika faktorer till konflikter
I resultatet framkom det också att deltagare upplevde kommunikationshinder i interaktionen med vårdpersonal under vårdbesök vid bröstsmärta, dels relaterat till språkbarriärer dels på grund av otillräcklig förståelse av symtom och frågor (Farmer m.fl. 2006).Vid bröstsmärta är smärtans kvalitet och intensitet mycket varierande beroende på bakomliggande orsaker (Donat 1987). Detta tyder på att patienten kan uppleva okända sensationer som är nya för dem och då kan det vara svårt att beskriva dessa med konkreta termer. Frustration och konflikt uppstår när smärtan inte betraktas som allvarlig på grund av bristande förståelse av
smärtbeskrivning (Farmer m.fl. 2006). Målsättning av omvårdnad enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) är att balansera maktförhållandet i relation till omvårdnaden så att patienten samt deras anhöriga upplever delaktighet, respekt och att de känner sig trygga. Denna målsättning kan dock utnyttjas på fel sätt eftersom när anhöriga agerar som tolk för en patient som inte talar språket, då ändras fokuset i patientcentrerad vård till anhörig. Det visas att familjemedlemmar sällan konsulterar med patient vid medicinsk konsultation, utan istället svarar på frågor som baseras på deras egen uppfattning. Risk för felaktiga bedömningar och eventuella behandlingar är dock signifikanta (Farmer m.fl. 2006). Enligt Dahlberg m.fl. (2003) måste vårdgivare vara mer öppna och förstående för personer vars sätt att uttrycka sig skiljer från det vanliga eller från vårdgivarens eget sätt. Det är fel att vårdgivare omedelbart och automatiskt misstror patienters upplevelser och tycker att de är felaktiga och irrelevanta, i stället bör vårdgivare vara
uppmärksamma på användning av andra ord och uttryckssätt än det vanliga (a.a.).
Önskan om vägledning kring fysisk aktivitet
Samtliga studier bekräftar att deltagarna som lider av bröstsmärta önskar vägledning och rådgivning angående fysisk aktivitet (Jerlock m.fl. 2005). De flesta deltagarna har viljan att hjälpa sig själva genom egenvård, om relevant kunskap eller information relaterat till fysisk aktivitet är tillgängligt. Det visades ett stort behov av konkret vägledning om fysisk aktivitet, helst en professionell person som kan vägleda och kommunicera om symtom i relation till fysisk aktivitet, någon kan svara på alla frågor dessutom kan erbjuda råd och kunskaper såsom hur aktiviteter ska utföras, när ska det utföras, hur intensivt det är tillåtet, fördelar respektive nackdelar (Røysland & Friberg 2016). Kroppen kan betraktas som centrum i människans existens, genom kroppen har människor tillgång till livet, så länge man lever så gör man det i och genom sina kroppar och utan kropp finns det ingen mening med livet (Dahlberg m.fl. 2003). Dahlberg beskriver att varje förändring i kroppen medför förändring av tillgång till världen i livet, på gott och ont, en sådan förändring blir särskilt synlig när en människa utsätts för
lidande såsom ångest, rädsla, kronisk sjukdom eller svår skada (a.a.). Deltagarnas rädsla för fysisk aktivitet och önskemål om vägledning tolkas som att stort fokus bör ligga på den psykosociala aspekten, deras erfarenheter är av behov att bli sedda och hörda. Grupprådgivning eller gruppterapi kan testas i syfte att lindra deras rädsla och ensamhet, sällskap och delaktighet av olika erfarenheter kan ha gynnsam effekt till att finna mening i det vardagliga livet.
24
Etiska aspekter
Deltagarna beskrev hur besvärligt det var att leva med bröstsmärta samt hur deras livskvalitet blir påverkad av oförklarad bröstsmärta och oklar diagnos (Jerlock m.fl. 2005; Røysland m.fl. 2003). Det framkom att specifika omvårdnadsbehov eftersöks. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att vägen till lidandets lindring då måste lidandet först bekräftas. Enligt Jiménez-Herrera och Axelsson (2015) är det oetiskt för en individ att lida i smärta när det finns tillgängliga mekanismer, både kemiska och fysiska som kan effektivt kontrollera smärtan. Enligt Stryhn (2007) innebär etiskt handlande personligt engagemang och en äkta önskan om att agera på ett etiskt och moraliskt ansvarigt sätt vilket vilar på i handlingar där en människa gör något för en annan människa, dock beror det på vilka värden, grunder och motiv som handlingen vilar på. Deltagarnas
erfarenheter av vården vid bröstsmärta och deras livssituation avspeglades fullständigt i enlighet utifrån vårdlidandets essens som är centrum av lidande människor i sjukvården (Dahlberg m.fl. 2003). Dahlberg beskriver vårdlidande som maktlöshet och som att inte förstå vad som sker. Maktlöshet utgörs av en aspekt i essensen, patienter är ofta mer sårbara och utsatta vid frånvarande av hälsa, specifika situationer vid interpersonella möten kan resulteras i upplevelser av vanmakt och förtvivlan. Det är därför nödvändigt att uppnå en djup förståelse av vårdlidandets essens för att kunna erbjuda patienter välbefinnande och lindra lidandet.
Författarnas egna tankar
Utifrån litteraturstudiens resultat behöver patientens erfarenheter av vården vid bröstsmärta höras och analyseras, när en människa upplever bröstsmärta sker det en förändring i deras kroppar och det förändras eventuellt också deras liv. Med hjälp av djupare förståelse av deltagarnas erfarenhet kan deras behov bekräftas och utifrån deras individuella behov kan personcentrerad vård eftersträvas och förhoppningsvis förbättra deras livskvalitet.
KONKLUSION
Litteraturstudiens resultat visar att bröstsmärta påverkar patientens livskvalitet negativt i olika aspekter. Deltagarna i studierna beskrev deras erfarenheter av vården vid bröstsmärta ur olika perspektiv, bland annat informationsbehov, diagnosbehov och bemötande. Existentiella tankar yttrade sig bland annat i att finna mening i det vardagliga livet, rädsla, ångest, oro och osäkerhet beskrivs relaterat till fysisk aktivitet och eventuella allvarliga hjärtsjukdomar.
Kommunikationen betraktas av båda parter som ett problem som hindrar en välfungerande relation mellan patient och vårdgivare. Att leva med oförklarad bröstsmärta visar negativt inflytande över livskvaliteten inom olika aspekter som exempelvis arbetslivet eller familjerelationer. Tydliga riktlinjer för uppföljning av oförklarad bröstsmärta bör övervägas och implementeras i syfte att undvika upprepade vårdbesök i onödan och eventuellt för att förbättra patienternas livskvalitet.
25
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Med denna litteraturstudie vill författarna belysa patienters erfarenheter av vård vid bröstsmärta. Bröstsmärta är ett symtom som oroar många oavsett vilken orsak som finns bakom. För att kunna erbjuda en god vård måste sjuksköterskan ha ett helhetssynsätt, det vill säga att se hela människan, istället för att fokusera på en eventuell diagnos. Ett sätt att kunna erbjuda en god vård är att försöka förstå patienters erfarenheter av ett symtom och att alltid sätta patienternas intresse i fokus. Att arbeta på ett informativt sätt är viktigt för att det kan påverka patientens välbefinnande och känsla av sammanhang.
Författarnas önskemål av litteraturstudien är att kunna bidra till ökad förståelse hos vårdpersonal angående patienter med bröstsmärta både kardiellt och icke-kardiellt. Genom att förstå patienters erfarenheter av bröstsmärta, kan
sjuksköterskor arbeta på ett personcentrerat sätt. När kardiellt tillstånd är uteslutet, bör utredning fortsätta vidare för att förebygga patientens ohälsa. Att förebygga ohälsa innebär inte endast att behandla allvarliga tillstånd eller att rädda liv utan också se till att patienterna har ett värdigt liv med bra livskvalitet.
Under arbetets gång har författarparets kunskapsbehov uppmärksammats i bland annat bemötande relaterat till vårdvetenskap. Sjuksköterskan arbetar nära
patienter och deras anhöriga i deras mest utsatta situationer, där mycket empati och tålamod ska erbjudas. Sjuksköterskan bör alltid ha i åtanke att arbeta utifrån patientens individuella behov samt att sätta patientens intresse i centrum. I utbildningssyfte bör vården fortsätta erbjuda regelbundna utbildningar angående bemötande och omvårdnadsarbete.
26
REFERENSER
*Artiklar som återfinns i resultatet
Beltrame J F, (2012) Epidemiology of Angina. I: Martin C R, Preedy V R, (Eds)
Scientific Basis of Healthcare Angina (First edition). Boca Raton, CRC Press.
*Berman N, Jones M M, De Coster D A, (2017) ´Just like normal pain´, what do people with diabetes mellitus experience when having a myocardial infarction: a qualitative study recruited from UK hospitals. BMJ, 7, 1-10.
Bruyninckx R, Van den Bruel A, Hannes K, Buntinx F, Aertgeerts B, (2009) GPs´ reasons for referral of patients with chest pain: a qualitative study. BMC Family
Practice, 10:55, 1-8.
Bullington J, (2018) Samtalskonst i vården. Lund, Studentlitteratur AB
*Cartledge S, Feldman S, Bray J E, Stub D, Finn J, (2018) Understanding patients and spouses experiences of patient education following a cardiac event and
eliciting attitudes and preferences towards incorporating cardiopulmonary resuscitation training: A qualitative study. The Journal of Advanced Nursing, 74, 1157-1169.
Dahlberg K, (1994) Vårdandets helhetssyn. Studentlitteratur, Lund.
Dahlberg K, Segesten K, Nyström M, Suserud B-O, Fagerberg I, (2003) Att förstå
vårdvetenskap. Studentlitteratur, Lund.
Donat W E, (1987) Chest Pain: Cardiac and Noncardiac Causes. Clinics in Chest
Medicine, Vol. 8, 241-252.
Ekman I, Norberg A, (2013) Personcentrerad vård- teori och tillämpning, I: Edberg A-K, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H, Öhlén J, (Red.)
Omvårdnad på avancerad nivå (1a upplagan) Lund, Studentlitteratur.
*Farmer S A, Roter D L, Higginson I J, (2006) Chest pain: Communication of symptoms and history in a London emergency department. Patient Education and
Counseling, 63, 138-144.
Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & Kultur.
Friberg F, (2017) Att bidra till en evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I: Friberg F, (Red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3e upplagan) Lund: Studentlitteratur. Globalis, (2018) Befolkningsantal.
