Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet VT21
Examensarbete 15 hp, grundnivå
Cystisk fibros
En litteraturstudie om effekterna av fysisk träning kombinerat med
sedvanlig andningsgymnastik/ACT hos patienter med cystisk fibros
Cystic fibrosis
A systematic review regarding the effects of exercise combined with chest physiotherapy/ACT in patients with cystic fibrosis
Författare: Sofia Alesmark och Matilda Roman Valdemarsson
Handledare: Henrik Johansson Universitetslektor
Examinator: Elisabeth Anens Universitetsadjunkt
Sammanfattning
Bakgrund: Cystisk fibros påverkar lungornas funktion och individens hälsorelaterade livskvalitet. Behandlingen är krävande både fysiskt och psykiskt, och en tidskrävande del av den fysioterapeutiska behandlingen är andningsgymnastik inklusive sekretmobiliserande tekniker (airway clearance techniques/ACT).
Syfte: Att undersöka vilken effekt fysisk träning har på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet.
Metod: Systematisk litteraturstudie. Sökning gjordes i databaserna PubMed och Cochrane, åtta studier inkluderades. Tre studier undersökte konditionsträning, en undersökte styrketräning, tre undersökte kombinerad konditions- och styrketräning, och en undersökte både kondition- och styrketräning i två olika interventionsgrupper jämfört med kontrollgrupp. Kvalitetsgranskning gjordes med PEDro-skalan, evidensgradering med GRADEstud.
Resultat: Litteraturstudien visade motstridiga resultat gällande valda träningsformers effekt på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. Fyra studier visade signifikanta effekter på ett eller flera lungfunktionsmått, två studier visade signifikanta effekter gällande hälsorelaterad livskvalitet. Studierna var indelade i tre kategorier utifrån träningsform. Evidensen bedömdes som begränsad gällande konditionsträning, och otillräcklig för både styrketräning och kombinerad konditions- och styrketräning.
Konklusion: Granskning av studierna visade motstridiga resultat vilket gav låg evidensgrad, och utifrån denna referensram kan inga säkra slutsatser dras gällande vilken effekt fysisk träning har på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet vid CF.
Nyckelord: Cystic Fibrosis, Pulmonary function, Quality of life, Exercise, Airway Clearance Techniques, Chest physiotherapy
Abstract
Background: Cystic fibrosis affects the pulmonary function and health related quality of life (HRQoL). The treatment is physically and mentally demanding, and a time-consuming part is chest physiotherapy, which contains airway clearance techniques (ACT). Study purpose: investigate the effects of exercise on pulmonary function and HRQoL, and provide a basis for future research regarding whether exercise could substitute for chest physiotherapy.
Method: Systematic review. Search conducted in PubMed and Cochrane; eight studies included. Three examined aerobic exercise, one weight training, three a combination of aerobic- and weight training, one aerobic- and weight training divided in two intervention groups. Assessment of study quality was made with PEDro-scale. Strength of evidence assessed by GRADEstud.
Results: Studies were divided into three categories based on exercise form. Contradicting results regarding the effects of exercise on pulmonary function and HRQoL were found in all categories. Four studies presented significant effects on pulmonary function measures, two showed significant effects on HRQoL. Strength of evidence: limited for aerobic training, insufficient for both weight training and a combination of aerobic- and weight training.
Conclusion: This review presented contradicting results which eventuated in low strength of evidence, therefor no definite conclusions can be made regarding the effect of exercise on pulmonary function and HRQoL.
Nyckelord: Cystic Fibrosis, Pulmonary function, Quality of life, Exercise, Airway Clearance Techniques, Chest physiotherapy
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1 1.1 Cystisk fibros ... 1 1.1.1 Orsak ... 1 1.1.2 Symptom ... 1 1.1.3 Psykosocialt ... 21.2 Generella behandlingsprinciper vid Cystisk fibros ... 2
1.2.1 Andningsgymnastik ... 3 1.2.2 Fysisk träning ... 3 1.3 Mätinstrument ... 4 1.3.1 Lungfunktion ... 4 1.3.2 Hälsorelaterad livskvalitet ... 5 1.4 Problemformulering ... 6
2. Syfte och frågeställningar ... 6
2.1 Frågeställningar ... 7
3. Metod ... 7
3.1 Design ... 7
3.2 Datainsamling och urval ... 8
3.3 Kvalitetsgranskning och databearbetning ... 10
3.4 Etiska överväganden ... 10
4. Resultat ... 11
4.1 Effekt och evidensgradering ... 15
5. Diskussion ... 18
5.1 Resultatsammanfattning ... 18
5.2 Resultatdiskussion ... 19
5.2.1 Konditionsträning ... 19
5.2.3 Kombinerad konditions- och styrketräning ... 21
5.3 Metoddiskussion ... 21
5.3.1 Litteratursökning ... 21
5.3.2 Val av studier ... 22
5.3.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering ... 22
5.3.4 Generaliserbarhet/överförbarhet ... 23 5.3.5 Etisk diskussion ... 24 5.4 Klinisk relevans ... 24 6. Konklusion ... 24 Referenslista ... 26 Bilagor ... Bilaga 1. PEDro scale ... Bilaga 2. GRADEstud ...
1
1. Bakgrund
1.1 Cystisk fibros
Cystisk fibros (CF) är en medfödd, ärftlig, potentiellt dödlig sjukdom som innebär att kroppens slemproducerande körtlar inte fungerar som de ska (1). Slemmet blir segt vilket påverkar kroppens olika gångsystem, främst lungor och mag- och tarmkanal, med en rad olika symptom som följd.
Det är en ovanlig sjukdom som är progredierande, vilket innebär att den försämras med tiden. I Sverige föds cirka 20 barn med sjukdomen per år, och ungefär 670 personer lever med den idag (2). Diagnos ställs ofta tidigt i livet, genom DNA-baserade tester, svett-test som visar en onormalt hög halt av kloridjoner, samt via kardinalsymtom som stämmer överens med sjukdomen (3). Förr var det vanligt att drabbade dog redan i barndomen, men i och med den medicinska utvecklingen har medellivslängden i Sverige ökat till cirka 50 år, och ökningen förväntas fortsätta. Faktorer som påverkar livslängden är graden av lungskada men även tillgången till medicinsk expertis och medicinska resurser, vilket varierar världen över (4). I och med den förbättrade prognosen kan sjukdomen inte längre kallas för en barnsjukdom, eftersom patienterna numera överlever barndomen (1). De negativa konsekvenserna som det sega slemmet orsakar i kroppen kan fördröjas genom läkemedel, näringstillförsel, andningsgymnastik och fysisk träning (5).
1.1.1 Orsak
Sjukdomen orsakas av en ärftlig genförändring i genen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrance Conductance Regulator) på kromosom 7, som fungerar som en mall för proteinet CFTR. Denna bildar en klorid- och bikarbonatkanal som har stor betydelse för salt- och vattentransporten över cellmembranen. Vid förändring i genen minskar klorid- och bikarbonatutsöndringen samtidigt som återupptaget av natrium och vatten ökar. Detta ger förändringar i kroppens slem, som blir mer segt och därmed riskerar fastna i luftvägar och gångsystem (3). Sjukdomen överförs via autosomal recessiv nedärvning (2).
1.1.2 Symptom
Gällande symtom och svårighetsgrad av sjukdomen finns det en stor variation individer emellan (2). Det är främst magtarmkanalen och lungorna som ger symtom, problem kan dock uppstå i alla organ som har någon form av gångsystem som slemmet kan täppa till. I lungorna kan
2
slemmet ge problem i form av sekretsstagnation, inflammation och kroniska bakteriella infektioner (1). I många fall syns tecken redan hos det nyfödda barnet, med stopp i tarmen, rethosta, segt slem som hostas upp och täta luftvägsinfektioner (2).
Andningsvägarna har normalt ett tunt, lättflytande slemskikt vars syfte tillsammans med flimmerhåren är att avlägsna föroreningar, bakterier och liknande för att hindra dessa från att skada lungvävnaden. Vid CF är slemmet segare, vilket gör att det tappar sin ursprungliga funktion samtidigt som det är svårare att evakuera (6). Detta gör slemmet till en grogrund för bakterier som riskerar att skada lungorna och vanliga förkylningar kan ge stora problem i form av bakterieinfektioner. Ytterligare uppstår ofta svårigheter att andas då slemmet täpper till luftvägarna, vilket ger svåra hostattacker (2).
1.1.3 Psykosocialt
Att ha en kronisk sjukdom leder till ökad risk för att drabbas av psykisk ohälsa med ångest och depressiva symptom (7). Upp till en tredjedel av patienterna med CF lider av ångest eller depression, relaterat till de konsekvenser som sjukdomen ger i form av försämrad lungfunktion och minskad fysisk funktion vilket påverkar livskvaliteten negativt (4, 8). Ofta syns det inte på patienter med CF att de lider av en progressiv sjukdom, vilket kan leda till missförstånd kring de osynliga symtomen som till exempel fatigue (4).
Både fysiska och sociala besvär kan upplevas på grund av hostan som ofta provoceras av sekret i luftvägarna och slemmobiliserande behandling, eftersom det kan utlösa långa, okontrollerade hostningar med ansträngningsinkontinens och utmattning som följd. Det kan bidra till flera saker, till exempel att patienter undviker att genomföra sin sekretmobiliseringsbehandling som både är tidskrävande och provocerande (1).
1.2 Generella behandlingsprinciper vid Cystisk fibros
Än så länge finns det ingen botande behandling, men behandlingsformerna utvecklas och förbättras hela tiden (1). Antalet infektioner kan reduceras, och de sjukliga förändringarna som det tjockare sekretet bidrar till i kroppens vävnader kan fördröjas (2, 5).
Det är en sjukdom som kräver mycket av både den sjuke och dennes anhöriga. Kontakten med fysioterapeut är oerhört viktig, i kombination med andra professioner i ett multimodalt team inriktat på CF (9).
3 1.2.1 Andningsgymnastik
Andningsgymnastik (eng: chest physiotherapy) är en bred benämning på fysioterapeutiska behandlingar som används vid en rad olika lungsjukdomar, däribland cystisk fibros, och är en del av den sedvanliga behandlingen vid denna sjukdom (10). Den fysioterapeutiska behandlingen utformas utifrån individuella faktorer och förutsättningar. Syftet är att lösa upp, mobilisera och evakuera slem men även att minska andningsarbetet, förbättra lungornas expansion och förebygga atelektaser (2, 10). Detta behöver göras flera gånger per dag, upp till två timmar beroende på hur svårt sjukdomstillståndet är. Den slemlösande delen syftar till att vidga luftvägarna och lösa upp sekretet för att underlätta mobilisering, och består av slemlösande och luftrörsvidgande medicinering i form av tablett eller lösning via inhalation. I den mobiliserande delen påverkas luftflöden och luftmängden i lungorna vilket får sekretet att lossna och transporteras mot munhålan, för att i den evakuerande delen transporteras bort från luftvägarna med hjälp av huffing eller hosta (2). Den specifikt sekretmobiliserande delen inom andningsgymnastik kallas ofta för ”airway clearance techniques” (ACT) i den engelska litteraturen.
Det finns både passiva och aktiva varianter av ACT. Exempel på passiva ACTs är vibrationsväst, manuella tekniker såsom bankning och vibration samt rena dränagelägen. Några vanliga aktiva tekniker är active cycle of breathing technique (ACBT), autogenic drainage (AD) och positive expiratory pressure (PEP). Dessa tekniker ska utföras med bekvämlighet utan att vara smärtande eller alltför uttröttande (11).
ACBT är en kombination av andningskontroll (andning på tidalvolym, en fas för återhämtning mellan de mer ansträngande faserna), thoraxexpansion (en djup inandning följt av en passiv utandning) och forcerad utandningsteknik (huffing) som utförs självständigt, ofta i sittande position (11). AD är en teknik där patienten andas på olika lungvolymer och försöker justera andetagets frekvens, djup och lokalisation utifrån vart sekretet befinner sig i luftvägarna, med syfte att via luftflödet föra det upp mot munnen för evakuering (1). En cykel av AD varvas med andningskontroll (vanlig andning) (10). PEP består av motståndsandning följt av forcerad utandning (huffing) för att mobilisera och evakuera sekret (11).
1.2.2 Fysisk träning
Fysisk träning är en viktig del i behandlingen av patienter med CF. Fysisk träning kan förbättra den aeroba kapaciteten, samt påverka lungfunktion och därmed hälsorelaterad livskvalitet eftersom det möjliggör ett mer aktivt och i förlängningen normalt liv (12). Personer med CF
4
bör vara fysiskt aktiva av samma anledningar som andra för att ta del av de hälsobringande effekter fysisk träning kan ge, dock med individuellt utformade träningsprogram utefter sjukdomssvårighetsgrad (1). Hos denna patientgrupp kan fysisk träning anses ha multipla välgörande effekter, dels i form av att bibehålla eller förbättra normala funktioner såsom för friska individer, men också för att förbättra förutsättningarna för att kunna genomföra slemmobilisering på ett effektivt sätt. Det är framför allt aerob träning som har visat sig bidra till detta (1).
Fysisk träning kan påverka mobilisering av sekret och i kombination med andningsgymnastik ha en positiv inverkan på lungfunktion samtidigt som det bidrar till att förbättra/bibehålla rörlighet, styrka och kondition utifrån de allmänna effekterna av träning (13).
Den fysiska träningen bör utföras regelbundet och vara anpassad efter ålder, intresse och sjukdomens svårighetsgrad. Behandlingsformen har fördelen att den kan vara lustfylld för patienten, vilket kan spela en viktig roll då sjukdomen är livslång (4). Träning anses vara en faktor i vården av dessa patienter som bidrar till färre sjukhusinläggningar, vilket också gör det till en kostnadseffektiv behandling (4).
Gällande psykosociala aspekter kan träning bidra till att minska graden av ångest och depression vilket som tidigare nämnts är vanligt vid CF (4, 12). Den kan därmed bidra till att öka den hälsorelaterade livskvaliteten, men det är i nuläget oklart hur många veckors träning eller vilken kombination av aerob/anaerob träning som krävs för att nå dessa förbättringar. Flera randomiserade, kontrollerade studier av god kvalitet krävs (12).
1.3 Mätinstrument
1.3.1 Lungfunktion
Med begreppet lungfunktion avses hur lungorna fungerar. Det är ett centralt mått som används för utvärdering vid CF eftersom det är en progredierande sjukdom som påverkar patienternas andningsförmåga. Det är av vikt att mäta dessa individers lungfunktion med jämna mellanrum för att utvärdera om insatt behandling har avsedd effekt eller om ytterligare åtgärder behöver vidtas (2, 14). Spirometri används mycket ofta inom vården och anses vara ett ovärderligt test för screening och utvärdering av patienternas generella lunghälsa (1). Mätmetoden har visat god validitet och reliabilitet förutsatt att det genomförs med noggrannhet. Detta kräver ett samarbete mellan undersökare och patient då resultatet kan påverkas av såväl tekniska som
5
personliga faktorer. Undersökare bör demonstrera lämplig teknik och ge handfasta instruktioner (15).
För mätning av lungfunktionen är spirometri det främst använda mätinstrumentet, och de mest relevanta måtten som genereras är; Forcerad Expiratorisk Volym under en sekund (FEV1) som är den volym gas som andas ut under den första sekunden i en forcerad utandning från full inhalation, Vitalkapacitet (VC) vilket är ett mått på den volym som kan andas ut i ett andetag efter en maximal inandning, Forcerad Vitalkapacitet (FVC) som är måttet på den mängd luft som kan andas ut så snabbt som möjligt efter maximal inandning, Peak Expiratory Flow (PEF) vilket är topputandningsflödet efter maximal inspiration (14).
Vid kronisk obstruktiv lungsjukdom är FEV1den främsta parametern som används för att avgöra sjukdomens svårighetsgrad, och är därmed ett välanvänt mått vid CF (16). Måttet ger ett valitt värde då det mäter den första sekunden av utandningen, vilket har visat sig vara mest sensitivt för att fånga eventuellt luftvägsmotstånd (4).
1.3.2 Hälsorelaterad livskvalitet
Hur en individ värderar sitt liv är ett mått på livskvalitet. Detta kan undersökas genom en mängd olika mätinstrument i form av formulär där det finns både generiska och sjukdomsspecifika varianter. CFQ-R (Cystic Fibrosis Questionnaire - Revised) är ett välanvänt sjukdomsspecifikt mätinstrument för cystisk fibros som används för att mäta hur en behandling påverkar en persons samlade hälsa, dagliga liv, välbefinnande och symptom uppdelat i nio olika domäner, där varje domän har en skala från 0-100 där högre poäng indikerar högre skattad livskvalitet. Det finns olika varianter beroende på patientens ålder, samt ett för föräldrar till barn med CF (17). QWB (Quality of Well-Being Scale) är exempel på ett generiskt självskattningsinstrument med 71 stycken items som utvärderar livskvalitet genom mätning av tre olika områden; funktionella komponenter för rörlighet, fysisk aktivitet och social aktivitet. Det finns tillgängligt i flera olika internationella versioner och kan appliceras på en rad skilda sjukdomstillstånd (18). Båda dessa mätinstrument har god reliabilitet och validitet genom sina standardiserade frågor, upprepad användning och reviderade versioner utifrån klinisk erfarenhet (17, 18). Ett generiskt formulär har fördelen att det kan jämföras med andra sjukdomsgrupper, nackdelen är att det inte är lika känsligt för förändring för den specifika patientgruppen som mäts (1).
6
1.4 Problemformulering
För patienter med cystisk fibros är livet påverkat i stor grad både gällande symtom från sjukdomen men också den tid och energi som behöver läggas på behandling av dessa (19, 20). Som en del av den fysioterapeutiska standardbehandlingen används andningsgymnastik inklusive ACTs för mobilisering och evakuering av sekret, vilket är en relativt passiv och tidskrävande behandlingsstrategi oavsett ålder och sjukdomsgrad hos patienten (20). En följd av detta är att mindre tid och energi kan läggas på att i övrigt leva ett aktivt liv med god livskvalitet och psykosocial hälsa.
Enligt en artikel publicerad år 2020 så finns ett stort intresse från både patienter med cystisk fibros och behandlare att hitta alternativ till andningsgymnastik och ACT då detta framförallt är tidskrävande för patienterna. Ett möjligt alternativ som identifierats som slemmobiliserande behandling är fysisk träning (21). Fysisk aktivitet och utformning av träningsprogram faller under fysioterapeutens arbetsområde, och med detta som utgångspunkt är det av stor vikt att undersöka och sammanställa vilken effekt fysisk aktivitet kan ha på lungfunktion och livskvalitet. Till att börja med undersöka om träning, som ett tillägg till ACT, kan påvisa bättre resultat gällande till exempel lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet för att ej frånta patientgruppen en viktig behandlingsform, och i förlängningen även undersöka om fysisk träning skulle kunna ersätta ACT i sekretmobiliserande syfte (22). En annan studie presenterar en prioriteringslista av forskningsområden vid behandling av CF. Där hamnar frågan om huruvida fysisk aktivitet skulle kunna ersätta andningsgymnastik och ACTs på sjunde plats av tio (23).
Utifrån denna referensram uppstår ett behov av att sammanställa och beskriva nuvarande evidens för effekter av fysisk träning hos CF-patienter.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att jämföra effekten av fysisk träning i kombination med andningsgymnastik/ACT jämfört med endast andningsgymnastik/ACT hos personer med cystisk fibros, gällande lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet.
7
2.1 Frågeställningar
1. Vilken effekt har en kombination av fysisk träning och andningsgymnastik/ACT jämfört med endast andningsgymnastik/ACT som behandling för personer med cystisk fibros vad gäller lungfunktion?
2. Vilken effekt har en kombination av fysisk träning och andningsgymnastik/ACT jämfört med endast andningsgymnastik/ACT som behandling för personer med cystisk fibros vad gäller hälsorelaterad livskvalitet?
3. Vilken evidensgrad, enligt GRADEstud, finns det för effekten av fysisk träning kombinerat med andningsgymnastik/ACT gällande utfall på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet för personer med cystisk fibros?
3. Metod
3.1 Design
För att besvara syftet och frågeställningarna genomfördes en litteraturstudie av vetenskapliga artiklar för att granska, sammanställa och beskriva det rådande kunskapsläget (24, 25). En systematisk litteraturstudie ansågs mest passande för att ge en överskådlig sammanställning över ämnet.
För att specificera litteratursökningen gjordes en PICO (24).
Population Patienter från fem år och uppåt med diagnosen cystisk fibros
Intervention Fysisk träning och sedvanlig andningsgymnastik/ACT
Control Sedvanlig andningsgymnastik/ACT
Outcome Lungfunktion
8
3.2 Datainsamling och urval
Sökning efter litteratur gjordes i databaserna PubMed och Cochrane. Dessa databaser refererar peer-granskade vetenskapliga inom medicin, hälso- och sjukvård (24, 25). Se tabell I för sökhistorik.
Inklusionskriterier: Vetenskapliga artiklar publicerade på svenska eller engelska. Originalartiklar där studiepopulationen utgjordes av patienter med cystisk fibros från fem år och uppåt samt hade en intervention bestående av någon form av fysisk träning kombinerat med sedvanlig andningsgymnastik/ACT, och med en tydligt beskriven kontrollgrupp. Då underlaget var begränsat inkluderades studier oberoende av publiceringsdatum.
Exklusionskriterier: Reviewartiklar samt artiklar som ej fanns att tillgå gratis i fulltext.
Tabell I. Sökhistorik
Databas Sökord Antal
träffar
Urval efter titel och abstract
PubMed Cystic Fibrosis AND
Exercise OR Physical activit* AND
Breathing exercises OR Airway clearance technique OR ACT OR “positive expiratory pressure” OR OR “active cycle of breathing” OR “autogenic drainage” OR “active cycle of breathing technique*”
117 14
PubMed Cystic Fibrosis AND
Exercise OR Physical activit* AND
Randomized Controlled Trial OR RCT
38 8
Cochrane Cystic Fibrosis AND
Exercise AND
Airway clearance technique
39 10
Totalt: 194 32
Sökningarna i PubMed resulterade i 155 träffar varav 22 ansågs relevanta utifrån läsning av titel och abstract. För att kombinera de olika sökorden och specificera sökningen användes de
9
booleska operatorerna OR och AND. I PubMed användes Medical Subject Headings (MeSH)-termer för att identifiera så många studier som möjligt inom det valda ämnet (24).
Sökningen i Cochrane resulterade i av 39 träffar av vilka 10 var relevanta utifrån läsning av titel och abstract. Samtliga var dubbletter som redan hade identifierats i de två PubMed sökningarna, och inkluderades därmed ej. Vidare identifierades 11 artiklar i en manuell sökning av referenslistor. För urvalsprocessen, se figur 1.
Efter granskning av titel och abstract lästes totalt 25 artiklar i fulltext. Av dessa valdes slutligen åtta artiklar utifrån inklusionskriterierna för inkludering i studien.
Sökningarna pågick fram till 30/3 2021.
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocess
Antal artiklar baserat på titel (n=32)
Manuell sökning av referenslistor (n=11)
Antal artiklar efter dubletter tagits bort (n=33) Granskade abstract (n=33) Exkluderade artiklar – uppfyllde ej inklusionskriterier (n=8)
Lästa artiklar i fulltext (n=25)
Exkluderade artiklar – uppfyllde ej inklusionskriterier
(n=17)
Antal artiklar inkluderade i studien (n=8)
10
3.3 Kvalitetsgranskning och databearbetning
Efter urvalsprocessen granskades de utvalda artiklarnas kvalitet med hjälp av PEDro-skalan (bilaga 1). För att öka tillförlitligheten i granskningen gjordes detta separat av de två författarna, och jämfördes sedan. Vid oenighet kring poängsättning diskuterades detta, och ett gemensamt poäng sattes. I enstaka fall tillfrågades handledaren för tolkning av ett visst kriterium.
PEDro-skalan används för att granska studiers kvalitet och interna validitet. Det är en 11-gradig skala där poäng sätts utifrån olika kriterier. Första kriteriet räknas inte med då det handlar om studiens externa validitet, vilket ger totalpoäng 10. Tolkning av skalans avläses som följande: låg kvalitet 0-3 poäng, måttlig kvalitet 4-6 poäng, hög kvalitet >7 poäng (26). Skalan anses ha god reliabilitet och validitet (27-29).
Efter genomförd PEDro-granskning gjordes en bedömning gällande evidensen för de olika interventionerna enligt GRADEstud. GRADE är ett evidensbedömningsverktyg från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) och består av en fyrgradig skala vilken värderar den vetenskapliga grunden för en intervention enligt: starkt underlag (grad 4), måttligt starkt underlag (grad 3), begränsat underlag (grad 2) samt otillräckligt underlag (grad 1) (30). GRADEstud är en reviderad version av detta verktyg som är anpassat för studentanvändning och innebär att vissa kriterier har tagits bort eller skrivits om för att bättre lämpa sig för kandidatuppsatser (bilaga 2). Tillämpningen av GRADEstud utgår från en preliminär evidensstyrka som baseras på den design de studier har som inkluderats i litteraturstudien. De studier som har inkluderats i denna studie är randomiserade kontrollerade studier samt cross-over studier vilka bedöms som starka enligt den preliminära evidensstyrkan. Slutligen höjs eller sänks den preliminära evidensstyrkan med ett eller två steg baserat på specifika kvalitetsfaktorer. Vid bedömning att ett starkt vetenskapligt underlag finns för en intervention innebär detta att det föreligger en liten sannolikhet att ny forskning kommer påvisa nya resultat och förändrade slutsatser, till skillnad mot ett begränsat underlag vilket öppnar upp för en större sannolikhet att nya studier kan komma att påverka rådande evidensläge (31).
3.4 Etiska överväganden
Artiklarna som inkluderades i litteraturstudien hade alla fått godkännande vid etisk prövning innan studiens start. Samtliga artiklar hade undergått peer-granskning. Då denna litteraturstudie använde redan befintliga data krävdes ingen ytterligare etisk prövning. Den granskade litteraturen tolkades och citerades så objektivt som möjligt av de två författarna för att minska
11
risken för feltolkning. För att läsare av denna uppsats ska kunna hitta ursprungskällan redovisas dessa tydligt i referenslistan.
Nyttan med studien anses vara att sammanställa befintlig forskning då nuvarande forskning pekar i olika riktningar, innan ytterligare experimentella studier genomförs.
4. Resultat
Litteratursökningen gav åtta studier som passade studiens inklusionskriterier, se tabell II. Populationen bestod av personer diagnosticerade med cystisk fibros, i åldrarna fem år och uppåt. Studierna innefattade totalt 339 patienter.
Tre av studierna undersökte effekten av konditionsträning. En studie undersökte effekten av styrketräning. Tre av studierna undersökte effekten av kombinerad konditions- och styrketräning. En studie undersökte kondition respektive styrketräning, då uppdelad i två interventionsgrupper jämfört med en kontrollgrupp som inte utförde någon av träningsformerna. Kontrollgrupperna utförde antingen specifika ACTs eller sedvanlig andningsgymnastik, eller fortsatte med sin ursprungliga aktivitetsnivå och fick således ingen specifik träning.
Två av studierna var randomiserade cross-over studier (32, 33), sex var randomiserade kontrollerade studier (RCT) (34-39). I cross-over studier är alla försökspersoner sin egen kontroll, vilket innebär att alla får den verksamma behandlingen före eller efter en kontrollperiod (25). Samtliga studier hade lungfunktion (FEV1, FVC, PEF), och fyra av dessa hade även livskvalitet (CFQ-R eller QWB), som något av sina primära eller sekundära utfallsmått.
Tabell II. Inkluderade studier
Studie År Land Studiedesign
Författare Population Miljö Deltagare
Interventions-grupp (IG) Typ av träning Kontrollgrupp (KG) Utfallsmått Exercise with incorporated expiratory manoeuvres was as effective as breathing techniques for airway clearance in children with cystic fibrosis: a
Reix P, Aubert F, Werck-Gaollois M.C, Toutain A, Mazzocchi C, Moreax N et al Barn 7-18 år med CF Klinik n=33 n=17 20 min träning och ACTs: 3 perioder om 5 min vardera (jogging, trappgång, cykling, trampolin), 1.5 n=15 20 min ACTs Lungfunktion (FEV1)
12 randomised crossover trial. (32) 2012 Frankrike Cross-over
min ACTs efter varje träningsperiod Kondition Effects of treadmill exercise versus Flutter® on
respiratory flow and sputum properties in adults with cystic fibrosis: a randomised, controlled, cross-over trial. (33) 2017 Australien Cross-over Dwyer T.J, Zainuldin R, Daviskas E, Bye T.P, Alison A.J Vuxna med CF, 17 år och uppåt Klinik n=25 initialt n=24 fullföljde Grupp 1: n=4 Grupp 2: n=14 Grupp 3: n=6 Träning på löpband 20 min ACT Flutter 20 min (Alla grupper genomgår båda behandlingarna och utgör KG) Kondition Stillasittande lugn andning 20 min Lungfunktion (PEF) Benefits of combining inspiratory muscle with 'whole muscle' training in children with cystic fibrosis: A randomised controlled trial (34) 2013 Spanien RCT Santana-Sosa E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld I.F, Villa-Asensi J.R, Gomez de Aguero MIB, Fleck S.J et al Barn 6-17 år med CF Klinik n=20 n=19 fullföljde n=10 Träning (cykel, springaktivitet/st yrketräning), IMT (inspiratorisk muskelträning), andningsgymnas tik Kondition och styrketräning n=10 IMT och sedvanlig andningsgymnas tik Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet, (CFQ-R) Intrahospital Weight and Aerobic Training in Children with Cystic Fibrosis A Randomized Controlled Trial (35) 2012 Spanien RCT Sosa ES, Groeneveld I.F, Gonzalez-Saiz L, Mojares-Lopez L.M, Villa-Asensi J.R, Gonzalez Maria L.B et al Barn 5-15 år med CF Klinik n=22 initialt n=21 fullföljde n=11 Sedvanlig andningsgymnas tik 2 gånger per dag samt träning (cykel, styrketrä ning) 3 gånger i veckan n=10 vid uppföljning efter 8 veckor Kondition och styrketräning n=11 Sedvanlig andningsgymnas tik 2 gånger per dag Lungfunktion (FVC, FEV1) Hälsorelaterad livskvalitet (CFQ-R)
13
A randomized controlled trial of a 3-year home exercise program in cystic fibrosis (36) 2000 Kanada RCT Schneider man-Walker J, Pollock L.S, Corey M, Wilkes D.D, Canny G.J, Pedder L, Reisman J.J Barn 7-19 år med CF Hem- miljö Mätnin g var 12:e-16:e vecka på klinik n=72 initialt n=65 fullföljde minst 2 år n=36 Valfri aerob träning (simning, cykling, springning, fotboll, etc.) 20 min 3 gånger i veckan Sedvanlig andningsgymnas tik Kondition n=36 Fortsätta med ursprunglig aktivitetsnivå Sedvanlig andningsgymnas tik Lungfunktion (FEV1, FVC) Individualised unsupervised exercise training in adults with cystic fibrosis: a 1 year randomised controlled trial (37) 2004 Storbritannien RCT Moorcroft A, Dodd M, Morris J, Webb A Vuxna med CF Hem miljö/ gym n=48 initialt n=42 vid kontroll efter 12 månader n=30 Aerob och styrketräning av över- och underkropp 3 gånger i veckan, 20 min vardera. Uppvärmning och nedvarvning. Sedvanlig andningsgymnas tik Kondition och styrketräning n= 18 Fortsätta med ursprunglig aktivitetsnivå Sedvanlig andningsgymnas tik Lungfunktion (FEV1, FVC) Randomized Controlled Study of In-Hospital Exercise Training Programs in Children With Cystic Fibrosis (38) 2002 Australien RCT Selvadurai H.C, Blimkie C.J, Meyers N, Mellis C.M, Cooper P.J, Van Asperen P.P Barn 8-16 år med CF Klinik n=66 n=22 Aerob träning Sedvanlig andningsgymnas tik Kondition n=22 Motståndstränin g med vikt Sedvanlig andningsgymnas tik Styrketräning n=22 Sedvanlig andningsgymnas tik Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet (QWB) Effects of Exercise Intervention Program on Bone Mineral Accretion in Children and Adolescents with Cystic Fibrosis: A Randomized Controlled Trial (39) Gupta S, Mukherjee A, Lodha R, Kabra M, K. Depaak K, Khadgawat R et al Barn 6-18 år med CF Hem miljö Mätnin g gjord på klinik n=52 n=25 Hemmatränings program (styrketräning) 3 gånger i veckan Styrketräning n=27 Fortsätta med ursprunglig aktivitetsnivå Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet (CFQ-R)
14 2019
Indien RCT
CF = Cystisk Fibros. RCT = Randomized Controlled Trial. IG = Interventionsgrupp. KG = Kontrollgrupp. IMT = Inspiratory Muscle Training. ACT = Airway Clearance Techniques. FEV1 = Forced Expiratory Flow in 1 second. FVC = Forced Vital Capacity. PEF = Peak Expiratory Flow. QWB = Quality of Well-Being Scale. CFQ-R = Cystic Fibrosis Questionnaire Revised
Poängsättningen via PEDro-skalan gav studierna totalpoäng som varierade mellan 5-8/10 vilket innebär att de anses vara av medelhög till hög kvalitet (26). I samtliga studier gavs inget poäng på kriteriet 5 och 6, då det är svårt att blinda deltagare och behandlare i fysioterapeutiska studier. Se tabell III.
Tabell III - Kvalitetsbedömning enligt PEDro-skalan
Artikel (1) 2 3 4 (5) (6) 7 8 9 10 11 Totalt Reix P et al (32) x x x x x x x x 7/10 Dwyer T.J et al (33) x x x x x x x x x 8/10 Santana-Sosa E et al (34) x x x x x x x x x 8/10 Sosa ES et al (35) x x x x x x x x x 8/10 Schneiderman-Walker J et al (36) x x x x x x x x 7/10 Moorcroft A et al (37) x x x x x x 5/10 Selvadurai H.C et al (38) x x x x x x 5/10 Gupta S et al (39) x x x x x x x x x 8/10
Kortfattad kriteriebeskrivning: (1.) Specificerade inklusionskriterier. 2. Randomisering. 3. Dold grupptilldelning. 4. Likheter mellan
grupper vid baslinje. (5.) Blindade deltagare. (6.) Blindade behandlare. 7. Blindade utvärderare. 8. Slutdata från minst 85% av varje grupp. 9. Alla deltagare avslutade studien eller så behandlades deras data med ”intention to treat”. 10. Mellangruppsstatistik rapporteras för minst ett utfall. 11. Variations- och centralmått redovisas.
15
4.1 Effekt och evidensgradering
Samtliga studier hade lungfunktion som primärt eller sekundärt utfallsmått, mätt med FEV1, FVC och/eller PEF (32-39). Fyra av studierna hade hälsorelaterad livskvalitet som sekundärt utfallsmått, mätt med CFQ-R eller QWB (34, 35, 38, 39), se tabell IV.
Effekterna presenteras nedan enligt frågeställningarna.
- Vilken effekt har en kombination av fysisk träning och andningsgymnastik/ACT jämfört med endast andningsgymnastik/ACT som behandling för personer med cystisk fibros vad gäller lungfunktion?
Enligt de fyra studier som hade konditionsträning som intervention visade en studie att det fanns en statistisk signifikant ökning gällande FEV1, hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (32), medan två av studierna inte kunde påvisa någon signifikant skillnad mellan grupperna för samma utfallsmått (36, 38). En studie visade en signifikant ökning av PEF hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (33). En studie visade en signifikant minskning av FVC hos kontrollgruppen jämfört med interventionsgruppen, som också minskade men i betydligt lägre grad (36).
Av de två studier som hade styrketräning som intervention sågs en signifikant förbättring av FEV1, men inte för FVC, jämfört med kontroll i en av studierna (38). Den andra studien kunde inte påvisa skillnader mellan grupperna vad gäller FEV1 och FVC (39).
Av de tre studierna som hade en kombinerad intervention med både konditions- och styrketräning visade en studie signifikant ökning av FVC, men inte av FEV1, i behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen (37). I övriga två studier kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan grupperna för respektive utfallsmått gällande lungfunktion (34, 35).
- Vilken effekt har en kombination av fysisk träning och andningsgymnastik/ACT jämfört med endast andningsgymnastik/ACT som behandling för personer med cystisk fibros vad gäller hälsorelaterad livskvalitet?
En av studierna hade konditions- respektive styrketräning som intervention, och påvisade en signifikant ökning i hälsorelaterad livskvalitet, mätt med QWB i båda dessa interventionsgrupper jämfört med kontrollgruppen. Ökningen var dock större i styrketräningsgruppen (38).
16
I en studie med styrketräning som intervention uppvisades signifikant ökning gällande CFQ-R när deltagarna svarade, men ej när föräldrar till deltagarna svarade på den föräldraspecifika versionen av samma formulär, jämfört med kontrollgruppen (39).
Två studier med kombinerad intervention hade CFQ-R som sekundärt utfallsmått, där kunde ingen signifikant skillnad mellan grupperna påvisas (34, 35). Dock sågs en positiv trend nära statistisk signifikans i den ena (34).
- Vilken evidensgrad, enligt GRADEstud, finns det för effekten av olika former av fysisk träning kombinerat med andningsgymnastik/ACT gällande utfall på lungfunktion och livskvalitet hos personer med cystisk fibros?
Kondition
Konditionsträning som intervention vid CF fick preliminär evidensstyrka 4 poäng då samtliga var randomiserade kontrollerade studier och/eller randomiserade cross-over studier (32, 33, 36, 38). Styrkan sänktes på grund av bristande överensstämmelse (-1p) i och med olika tidsspann i interventionerna, olika åldrar i populationen, samt varierande grad av CF, och bristande precision (-1p) på grund av variation i deltagarantal samt få observationer.
Den slutliga evidensgraderingen sattes till grad 2 - begränsad evidensstyrka för att konditionsträning har effekt på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet.
Styrketräning
Styrketräning som intervention vid CF fick preliminär evidensstyrka 4 poäng då samtliga var randomiserade kontrollerade studier (38, 39). Styrkan sänktes på grund av bristande överensstämmelse (-2p) i och med olika tidsspann, olika upplägg i interventionerna och motstridiga resultat, samt bristande precision (-1p) på grund av variation i deltagarantal och få studier på ämnet.
Den slutliga evidensgraderingen sattes till grad 1 - otillräcklig evidensstyrka för att styrketräning har effekt på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet.
Kombinerad konditions- och styrketräning
Kombinerad konditions- och styrketräning som intervention vid CF fick preliminär evidensstyrka 4 poäng då samtliga var randomiserade kontrollerade studier (34, 35, 37). Styrkan sänktes på grund av bristande överensstämmelse (-2p) i och med variation i population,
17
studieperiod, motstridiga resultat samt upplägg på intervention, och bristande precision (-1p) på grund av variation i deltagarantal och få studier på ämnet.
Den slutliga evidensgraderingen sattes till grad 1 - otillräcklig evidensstyrka för att kombinerad konditions- och styrketräning har effekt på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet.
Tabell IV. Resultat och evidensgradering
Intervention Författare Utfallsmått Resultat för
respektive studie och utfallsmått GRADEstud Preliminär evidensstyrka Evidensstyrka grad Kondition (32, 33, 36, 38) 1. Reix P et al (2012) (32) 2. Dwyer T.J et al (2017) (33) 3.Schneiderman-Walker J et al (2000) (36) 4. Selvadurai H.C et al (2002) (38) 1. Lungfunktion (FEV1) 2. Lungfunktion (PEF) 3. Lungfunktion (FEV1, FVC) 4. Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet (QWB) 1. Signifikans uppnådd för FEV1 (ökning hos IG, minskning hos KG) 2. Signifikant ökning av PEF hos IG jämfört med KG
3. Signifikant minskning av FVC hos KG jämfört med IG. Ej signifikant skillnad för FEV1 4. Ej signifikant skillnad för FEV1. Signifikant ökning av QWB hos IG jämfört med KG Preliminär evidensstyrka: 4p -1 poäng (bristande överensstämmelse) -1 poäng (bristande precision) Evidensstyrka grad 2 - begränsad evidens Styrketräning (38, 39) 1. Selvadurai H.C et al (2002) (38) 2. Gupta S et al (2019) (39) 1. Lungfunktion (FEV1, FVC) Livskvalitet (QWB) 2. Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet (CFQ-R) 1. Signifikant ökning av FEV1 jämfört med kontroll. Ingen signifikant skillnad för FVC. Signifikant ökning av QWB hos IG jämfört med KG 2. Ingen signifikant skillnad för FEV1 och FVC. Signifikant ökning i CFQ-R när deltagarna själv svarade, ej vid svar från föräldrar Preliminär evidensstyrka: 4p -2 poäng (bristande överensstämmelse) -1 poäng (bristande precision) Evidensstyrka grad 1 - otillräcklig evidens Kombinerad kondition och styrketräning (34, 35, 37) 1. Santana-Sosa E et al (2013) (34) 2. Santana-Sosa E et al (2012) (35) 1. Lungfunktion (FEV1, FVC) Livskvalitet (CFQ-R) 1. Ingen signifikant skillnad för FEV1 och FVC. Positiv trend för CFQ-R nära statistisk signifikans hos IG jämfört med KG Preliminär evidensstyrka: 4p -2 poäng (bristande överensstämmelse)
18 3. Moorcroft A et al (2004) (37) 2. Lungfunktion (FEV1, FVC) Hälsorelaterad livskvalitet (CFQ-R) 3. Lungfunktion (FEV1, FVC) 2. Ingen signifikant skillnad för FEV1, FVC och CFQ-R 3. Ingen signifikant skillnad för FEV1. Signifikant skillnad för FVC (ökning IG, minskning KG) -1 poäng (bristande precision) Evidensstyrka grad 1 - otillräcklig evidens
IG = Interventionsgrupp. KG = Kontrollgrupp. FEV1 = Forced Expiratory Flow in 1 second. FVC = Forced Vital Capacity. PEF = Peak Expiratory Flow. QWB = Quality of Well-Being Scale. CFQ-R = Cystic Fibrosis Questionnaire Revised
5. Diskussion
5.1 Resultatsammanfattning
Den här litteraturstudien innefattade åtta vetenskapliga artiklar, varav sex randomiserade kontrollerade studier (34-39), och två randomiserade cross-over studier (32, 33).
Utifrån studierna identifierades tre kategorier baserat på huvudsakligt träningsfokus: konditionsträning, styrketräning och kombinerad konditions- och styrketräning.
I samtliga av den här litteraturstudiens identifierade interventionskategorier fanns motstridiga resultat inom varje kategori gällande vilken effekt fysisk träning har på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. Fyra av de åtta inkluderade studierna presenterade antingen en signifikant ökning hos interventionsgruppen eller en signifikant minskning hos kontrollgruppen på ett eller flera lungfunktionsmått (32, 33, 36, 38). Övriga fyra visade inga signifikanta skillnader avseende effekt (34, 35, 37, 39). Två av de fyra studier som utvärderade hälsorelaterad livskvalitet visade en signifikant ökning jämfört med kontrollgruppen (38, 39), övriga två visade ingen signifikant ökning (34, 35).
Kvaliteten på de inkluderade studierna låg mellan 5 och 8 poäng enligt den 10-gradiga PEDro-skalan. Det gemensamma evidensvärdet för effekten på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet hos studierna gavs betyget begränsat underlag (konditionsträning) eller otillräckligt underlag (styrketräning och kombinerad konditions- och styrketräning) enligt GRADEstud:s evidensgradering.
19
5.2 Resultatdiskussion
Cystisk fibros är en allvarlig sjukdom som kräver randomiserad, kontrollerad forskning gjord på stora grupper över lång tid för att med säkerhet kunna utläsa vilka metoder som har bäst effekt på variabler kopplade till sjukdomen, t.ex. lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. Samtliga träningsinterventioner inkluderade i denna litteraturstudie visade motstridiga resultat gällande effekten på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. Att studierna visade motstridiga resultat kan antas bero på svårigheter att genomföra forskning på detta område i och med att populationen utgörs av små grupper, otydligt specificerade interventions- och kontrollgrupper, varierande sjukdomsgrad och individanpassad behandling. Då samtliga deltagare har en grundbehandling blir det problematiskt att skapa homogena forskningsgrupper, vilket i sin tur gör det svårt att jämföra en specifik metod med ren kontroll. Eftersom många parametrar spelar in blir det svårare att uttala sig om vad som har effekt.
Litteraturstudiens inkluderade studier skiljde sig åt bland annat vad gäller studiedeltagares ålder, tillåten sjukdomsgrad, typ av intervention, utfallsmått och uppföljning. Dessutom användes ofta andningsgymnastik som ett samlingsbegrepp utan tydligare specificering på vad som gjordes mer exakt, något som också påverkade överensstämmelsen mellan studierna. Detta bidrog till att evidensgraderingen gjord med GRADEstud sänktes, vilket påverkade de resultat som kunde utläsas. Det påverkar i förlängningen även resultatens kliniska applicerbarhet. Då CF är en livslång sjukdom som förvärras med tiden, innebär det att studier som görs på barn med mild grad av sjukdomen antagligen inte kommer att ge samma effektstorlek då lungfunktionen inte är lika nedsatt som hos äldre och/eller de med ett allvarligare sjukdomstillstånd. Hos de sistnämnda kommer sannolikt en större förbättringspotential att finnas.
5.2.1 Konditionsträning
Studierna som undersökte konditionsträning visade motstridiga resultat gällande effekten på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet, vilket är överensstämmande med tidigare forskning. Kriemler et al kunde, i en studie som jämförde konditionsträning med sedvanlig andningsgymnastik, inte se några signifikanta effekter på lungfunktion (40), vilket också var det som Selvadurai et al såg i sin studie (38). Liknande resultat presenterades även i en studie av Baldwin et al (41). Detta skiljer sig från vad Dwyer et al i en liknande studie kunde observera, då PEF var signifikant högre för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (42).
20
Samma resultat återspeglades i en av den här litteraturstudiens inkluderade studier skriven av samma författare, Dwyer et al, där en signifikant ökning av PEF såg hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (33).
Trots att interventionen konditionsträning har ett begränsat evidensvärde enligt GRADEstud, verkar det finnas tendenser till att konditionsträning har positiv effekt på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet, kopplat till tidigare studier gjorda på ämnet (42-44). I studien av Reix et al såg de inga tendenser till att lungfunktionen påverkas negativt av träning, och därmed skulle kunna utföras av de som föredrar detta framför ACT och sedvanliga metoder (32). I samma studie visades att helkroppsträning kombinerat med expiratoriska övningar (ACTs) skulle kunna vara en acceptabel behandling hos barn med mild CF (32). Att vara mer fysisk aktiv kan även antas bidra till ökad hälsorelaterad livskvalitet, vilket sågs i studien av Selvadurai et al (38). En, för patienten, acceptabel behandling anses vara oerhört viktig, och då ingen specifik form av ACT i nuläget är överordnad någon annan är det av stor vikt att utreda vilken som passar individen bäst (45). Att skapa möjligheter för barn med CF att utföra sin slemmobiliserande behandling i sammanhang som innefattar fysisk aktivitet, skulle kunna innebära att dessa kan leva ett mer aktivt liv som i större utsträckning liknar friska jämnårigas. 5.2.2 Styrketräning
De två studierna som hade styrketräning som intervention visade även de på motstridiga resultat gällande effekten på lungfunktion och livskvalitet. En visade signifikant ökning av FEV1 men inte för FVC (38). Den andra visade inga signifikanta skillnader för varken FEV1 eller FVC (39). Att dessa resultat skiljer sig åt kan antas bero på studiernas olika upplägg för interventionen där den ena gjordes i klinik och den andra i hemmiljö, samt att styrketräningen såg olika ut.
Studierna utvärderade livskvalitet med två olika formulär, QWB och CFQ-R, där statistiskt signifikanta skillnader sågs hos studiegrupperna jämfört med kontrollgrupperna. Då det ena instrumentet är generiskt och det andra sjukdomsspecifikt, var det svårt att jämföra resultaten och dra vidare slutsatser. Det som kunde utläsas var dock att styrketräning verkade ha positiva effekter på hälsorelaterad livskvalitet (38, 39).
Författarna till den här litteraturstudien var oförmögna att identifiera tidigare forskning där styrketräning har studerats som en enskild intervention, och därför kunde inga slutsatser dras gällande överensstämmelsen av dessa resultat med andra studier. Detta presenterar ett behov för ytterligare forskning med styrketräning som intervention baserat på de motstridiga resultat
21
som redovisades i den här litteraturstudien samt bristen på publicerade studier i ämnet, för att kunna avgöra på vilket sätt styrketräning påverkar lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. 5.2.3 Kombinerad konditions- och styrketräning
De tre inkluderade studierna med kombinerad konditions- och styrketräning visade även de motstridiga resultat för effekterna på lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet. Två visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna för varken lungfunktion eller CFQ-R (34, 35). Den sistnämnda visade dock en positiv trend för hälsorelaterad livskvalitet. Detta stämmer överens med vad tidigare forskning kommit fram till, exempelvis genom en studie av Rovedder et al, där ingen signifikant ökning kunde ses för lungfunktion eller CFQ (46). Resultatet återspeglades i en studie av Klijn et al där inga signifikanta skillnader för FEV1 kunde observeras (47). Samma studie undersökte även hälsorelaterad livskvalitet mätt med CFQ där domänen fysisk funktion visade en signifikant ökning, något som inte återfanns i övriga domäner (47).
Den sista av de inkluderade studierna med kombinerad träningsintervention visade en signifikant skillnad för FVC men inte för FEV1 (37), vilket är överensstämmande med tidigare forskning gjord av Heberstreit et al där liknande resultat sågs (48). Till skillnad mot vad som kunde presenteras i den här uppsatsen utifrån inkluderade studier gällande effekt på FEV1 så kunde Kriemler et al, i en sex månader lång studie, observera en signifikant positiv effekt för samma utfallsmått (49). Utifrån ovanstående referensram är det svårt att dra några konkreta slutsatser gällande rekommendationen för kombinerad konditions- och styrketräning som behandling då resultaten från denna litteraturstudie är motstridiga, vilket också stämmer överens med hur rådande forskningsläge ser ut.
5.3 Metoddiskussion
5.3.1 Litteratursökning
En styrka med studien är att litteratursökningen genomfördes i två databaser (PubMed och Cochrane), detta för att minska risken att relevanta studier skulle missas. Sökningen i Cochrane genererade inte några nya studier utöver de redan identifierade från de båda sökningarna i PubMed, men anses ändå värdefull då den uttömde möjligheten att eventuellt ytterligare underlag fanns för inkludering till litteraturstudien. Vidare genomsöktes referenslistor för ytterligare inkludering av studier, vilket kan tolkas som både en styrka och en svaghet med denna litteraturstudie. Styrkan som kan ses är att det gjorde att fler studier som passade in på
22
inklusionskriterierna kunde identifieras, dock gjorde det sökningen mindre systematisk vilket ses som en svaghet.
Samtliga inkluderade artiklar var peer-granskade. Detta innebär att en eller flera ämneskunniga personer har granskat artiklarna innan publicering, vilket styrker trovärdigheten.
5.3.2 Val av studier
Cystisk fibros är en ovanlig sjukdom med en relativt liten drabbad population. Detta har resulterat i att det finns ett begränsat forskningsunderlag med få gjorda studier där fysisk träning har använts som interventionsform. Till följd av detta har en större variationsbredd av interventionsformer inkluderats i denna studie än vad som annars hade varit önskvärt vid exempelvis en vanligare sjukdom.
Den initiala önskan var att i litteraturstudien jämföra fysisk träning med specifika former av ACTs, för att utifrån det kunna jämföra effekterna av dessa två behandlingar. Då sökningarna utifrån denna frågeställning genererade för få resultat, breddades sökningen till att istället innefatta sedvanlig andningsgymnastik som i sin tur inbegriper både ACT och andra typer av sedvanliga interventioner vid CF. I och med detta blev urvalet av inkluderade studier bredare, och därmed mindre specifikt. Detta kan ses som en nackdel, då det bidrog till en mer heterogen samling studier där effekterna av de givna interventionerna blev mer svårutlästa.
5.3.3 Kvalitetsgranskning och evidensgradering
Granskningsskalan PEDro är utformad för att granska RCT-studier, vilket passade litteraturstudiens ändamål då alla inkluderade studier var RCTs eller randomiserade cross-over studier. Granskningen gjordes separat av författarna vilket stärker tillförlitligheten eftersom resultaten av respektives granskning då kunde jämföras.
Samtliga inkluderade studier hade gjort någon form av poweranalys för att, utifrån sina primära utfallsmått, erhålla tillräckligt många deltagare för att kunna detektera signifikanta skillnader för dessa. Något som kan ses som en svaghet var att de flesta studier hade lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet som sekundära utfallsmått, vilket innebar att poweranalysen inte nödvändigtvis var beräknad på dessa. Utifrån detta var det svårt att avgöra om antalet deltagare i studierna hade tillräckligt hög power för att kunna påvisa signifikanta skillnader, vilket i sin tur påverkade hur resultaten kunde tolkas.
Studierna kvalitetsgranskades med hjälp av PEDro-scale. Granskningen visade att alla artiklar höll medelhög till hög kvalitet. Dock innebär inte hög kvalitet per automatik att konsensus kan
23
skapas och slutsatser dras utifrån studiens resultat. Detta kommer av att det finns en större mängd studier av hög kvalitet med en tillräcklig evidensnivå, vilket i nuläget saknas.
Vid evidensgradering med hjälp av GRADEstud fick interventionerna begränsad till otillräcklig tillförlitlighet. Detta härleds till studiernas heterogena upplägg kring intervention, population, studietid med mera, och samtliga fick avdrag i och med bristande överensstämmelse. De fick även avdrag för bristande precision på grund av få observationer, samt poweranalys gjord på andra utfallsmått än de som valdes för denna studie.
Dessa resultat stämmer väl överens med de resultat som återfanns i en systematisk litteraturöversikt från 2017 (12). Författarna kom, med hjälp av evidensgradering enligt GRADE, fram till att evidensnivån för träning som behandling vid CF är begränsad-otillräcklig. Bristen på evidens härleds i artikeln till liknande förklaringsmodeller och tankegångar som har diskuterats i denna litteraturstudie, till exempel heterogena studiegrupper.
Uppsatsförfattarna hade innan arbetets start begränsad erfarenhet av att använda PEDro och GRADEstud vilket kan ha resulterat i att vissa tolkningar inte stämmer överens med hur mer erfarna granskare skulle ha tolkat samma studier. Detta ses därför som en begränsning av denna litteraturstudie, då möjlighet finns att det presenterade resultatet kan vara oavsiktligt snedvridet och därigenom demonstrera en missvisande bild av det nuvarande evidensläget.
Samtliga inkluderade artiklar var skrivna på engelska, ett språk som behärskas av båda författarna men som inte är respektives modersmål, vilket kan ses som en svaghet. Detta kan ha speglat förståelsen för innehållet, och därmed granskningen av studierna samt tolkningen av resultaten.
5.3.4 Generaliserbarhet/överförbarhet
Artiklarna inkluderade i denna litteraturstudie kommer från en variation av länder (Frankrike, Australien, Spanien, Kanada, Storbritannien och Indien) vilket kan ses som både en styrka och en svaghet med studien. Styrkan som kan ses är att interventionen “fysisk träning” bevisligen är etablerad i flera olika länder och att det därigenom finns ett övergripande internationellt intresse för att öka kunskapen kring denna typ av behandling för CF. En nackdel som inkluderandet av studier från flera olika länder innebär är att exempelvis överförbarheten för resultaten till Sverige kan minska då interventionerna och kontrollgruppernas upplägg såg olika ut i olika länder och ingen av dessa studier var gjorda i Sverige.
24 5.3.5 Etisk diskussion
I denna litteraturstudie har enbart publicerade studier inkluderats där ett etiskt godkännande har erhållits, från deltagarna och/eller deras vårdnadshavare, samt prövats och inhämtat ett godkännande från en etisk nämnd innan samtliga studier påbörjades. Då cystisk fibros är en medfödd sjukdom med stor påverkan på barns liv så bedrivs mycket forskning på denna åldersgrupp vilket speglas i majoriteten av de inkluderade studierna i denna uppsats. Eftersom studiernas deltagare i många fall utgörs av barn är det av stor vikt att etiskt godkännande inhämtats från både deltagare och deras vårdnadshavare samt att studieprotokollet har genomgått en etisk prövning och därefter godkänts.
Redovisningen av resultaten från studierna har gjorts utan försök till vinkling från uppsatsförfattarnas sida, oberoende om signifikant effekt har kunnat påvisats eller inte för en intervention. Utifrån denna referensram har författarna eftersträvat att på ett så objektivt sätt som möjligt delge studiernas resultat korrekt och etiskt försvarbart.
5.4 Klinisk relevans
Då fysisk träning till viss del redan är en implementerad del i fysioterapeutiska behandlingen av patienter med CF, och inga negativa effekter av träning har presenterats i denna studie eller i övrig litteratur som författarna har tagit del av, verkar ingen anledning finnas till att begränsa patienterna gällande fysisk aktivitet. Eftersom resultaten av fysisk träning kombinerat med andningsgymnastik inte visar sämre effekt än endast sedvanlig behandling i form av traditionella slemmobiliseringstekniker, kan detta ändå anses ha en klinisk relevans eftersom fysisk träning bidrar med generella hälsoeffekter och psykiskt välmående, såsom för den allmänna populationen.
Vidare kan fysisk träning ses som en kostnadseffektiv behandling då patienten många gånger kan utföra den självständigt från sjukvården, vilket kan ge en ökad delaktighet i samhället (50).
6. Konklusion
De granskade studierna har visat begränsad till otillräcklig evidens för effekten av fysisk träning som behandling vid CF gällande lungfunktion och hälsorelaterad livskvalitet, baserat på det limiterade underlag som finns. Denna uppsats har dock kunnat redovisa att det verkar finnas vissa belägg för att fysisk träning kan ha positiva effekter på valda utfallsmått, men motstridigheten i resultaten gör att slutsatser utifrån dessa bör dras med försiktighet.
25
Utifrån vad den här uppsatsen presenterar krävs fler fysioterapeutiska högkvalitativa studier, med specifika interventioner, kontrollgrupper och utfallsmått, som över tid undersöker effekten av fysisk träning hos patienter med cystisk fibros för att kunna fastställa om sedvanlig andningsgymnastik/ACT kan ersättas med fysisk träning i framtiden. Detta för att, utifrån evidensbaserad behandling, kunna ge dessa patienter bästa möjliga vård.
26
Referenslista
1. Olséni L, Wollmer P, Forss K. Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studentlitteratur; 2003.
2. Cystisk fibros [Internet] Socialstyrelsen. Tillgänglig vid:
https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/sallsynta-halsotillstand/cystisk-fibros/
3. Wilmott RW. Making the diagnosis of cystic fibrosis. The Journal of Pediatrics. 01 april 1998;132(4):563–5.
4. Hough A. Hough’s cardiorespiratory care: an evidence-based, problem-solving approach. 2018.
5. Quon BS, Aitken ML. Cystic Fibrosis: What to Expect now in the Early Adult Years. Paediatric Respiratory Reviews. 01 december 2012;13(4):206–14.
6. Ong T, Ramsey BW. Update in Cystic Fibrosis 2014. Am J Respir Crit Care Med. 15 september 2015;192(6):669–75.
7. Garcia G, Snell C, Sawicki G, Simons LE. Mental Health Screening of Medically-Admitted Patients With Cystic Fibrosis. Psychosomatics. 01 mars 2018;59(2):158–68.
8. Yohannes AM, Willgoss TG, Fatoye FA, Dip MD, Webb K. Relationship Between Anxiety, Depression, and Quality of Life in Adult Patients With Cystic Fibrosis. Respiratory Care. 01 april 2012;57(4):550–6.
9. Report of the European Respiratory Society/European Cystic Fibrosis Society task force on the care of adults with cystic fibrosis | European Respiratory Society [Internet]. Tillgänglig vid: https://erj.ersjournals.com/content/47/2/420.long
10. Chaves GS, Freitas DA, Santino TA, Nogueira PAM, Fregonezi GA, Mendonça KM. Chest physiotherapy for pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 02 januari 2019;2019(1). Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6353233/ 11. Physiotherapy for People with Cystic Fibrosis: from Infant to Adult | European Cystic Fibrosis Society (ECFS) [Internet]. Tillgänglig vid: https://www.ecfs.eu/news/physiotherapy-people-cystic-fibrosis-infant-adult
12. Radtke T, Nevitt SJ, Hebestreit H, Kriemler S. Physical exercise training for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2017;(11). Tillgänglig vid: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002768.pub4/full
13. Bradley JM, Moran FM, Elborn JS. Evidence for physical therapies (airway clearance and physical training) in cystic fibrosis: An overview of five Cochrane systematic reviews. Respiratory Medicine. 01 februari 2006;100(2):191–201.
14. Moore VC. Spirometry: step by step. Breathe. 01 mars 2012;8(3):232–40.
15. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, m.fl. Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal. 01 augusti 2005;26(2):319–38.
27
16. Matarese A, Sardu C, Shu J, Santulli G. Why is chronic obstructive pulmonary disease linked to atrial fibrillation? A systematic overview of the underlying mechanisms. Int J Cardiol. 01 februari 2019;276:149–51.
17. Information NC for B, Pike USNL of M 8600 R, MD B, Usa 20894. Description and Appraisal of Outcome Measures [Internet]. Clinical Review Report: Lumacaftor/Ivacaftor (Orkambi): (Vertex Pharmaceuticals (Canada) Incorporated): Indication: For the treatment of cystic fibrosis in patients aged six years and older who are homozygous for the F508del mutation in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene [Internet]. Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health; 2018. Tillgänglig vid:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540345/
18. Kaplan R, Ganiats T, Sieber W, Anderson J. The quality of well-being scale: critical similarities and differences with SF-36. International Journal for Quality in Health Care. 01 december 1998;10(6):509–20.
19. Sawicki GS, Ren CL, Konstan MW, Millar SJ, Pasta DJ, Quittner AL. Treatment complexity in cystic fibrosis: Trends over time and associations with site-specific outcomes. Journal of Cystic Fibrosis. 01 september 2013;12(5):461–7.
20. Sawicki GS, Sellers DE, Robinson WM. High treatment burden in adults with cystic fibrosis: Challenges to disease self-management. Journal of Cystic Fibrosis. 01 mars 2009;8(2):91–6.
21. Rowbotham NJ, Smith SJ, Davies G, Daniels T, Elliott ZC, Gathercole K, m.fl. Can exercise replace airway clearance techniques in cystic fibrosis? A survey of patients and healthcare professionals. Journal of Cystic Fibrosis. 01 juli 2020;19(4):e19–24.
22. Warnock L, Gates A. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 21 december 2015;2015(12). Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6768986/
23. Rowbotham NJ, Smith S, Leighton PA, Rayner OC, Gathercole K, Elliott ZC, m.fl. The top 10 research priorities in cystic fibrosis developed by a partnership between people with CF and healthcare providers. Thorax. april 2018;73(4):388–90.
24. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur; 2013.
25. Carter RE, Lubinsky J. Rehabilitation research: principles and applications. Fifth edition. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2016. 489 s.
26. Hillman M, Olsén MF. [Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom fysioterapi för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi]. :34.
27. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. augusti 2003;83(8):713–21. 28. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 01 januari 2009;55(2):129– 33.
28
29. Macedo LG, Elkins MR, Maher CG, Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C. There was evidence of convergent and construct validity of Physiotherapy Evidence Database quality scale for physiotherapy trials. Journal of Clinical Epidemiology. 01 augusti 2010;63(8):920–5. 30. sbushandbok_kapitel10.pdf [Internet]. Tillgänglig vid:
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf
31. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, m.fl. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 26 april 2008;336(7650):924–6.
32. Reix P, Aubert F, Werck-Gallois M-C, Toutain A, Mazzocchi C, Moreux N, m.fl. Exercise with incorporated expiratory manoeuvres was as effective as breathing techniques for airway clearance in children with cystic fibrosis: a randomised crossover trial. Journal of Physiotherapy. 01 december 2012;58(4):241–7.
33. Dwyer TJ, Zainuldin R, Daviskas E, Bye PTP, Alison JA. Effects of treadmill exercise versus Flutter® on respiratory flow and sputum properties in adults with cystic fibrosis: a randomised, controlled, cross-over trial. BMC Pulm Med [Internet]. 11 januari 2017;17. Tillgänglig vid: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5225514/
34. Santana E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld I, Villa Asensi JR, Aguero M, Fleck S, m.fl. Benefits of combining inspiratory muscle with ”whole muscle” training in children with cystic fibrosis: A randomised controlled trial. British journal of sports medicine. 16 maj 2013;48. 35. Sosa ES, Groeneveld IF, Gonzalez-Saiz L, López-Mojares LM, Villa-Asensi JR, Gonzalez MIB, m.fl. Intrahospital Weight and Aerobic Training in Children with Cystic Fibrosis: A Randomized Controlled Trial. Medicine & Science in Sports & Exercise. januari 2012;44(1):2– 11.
36. Schneiderman-Walker J, Pollock SL, Corey M, Wilkes DD, Canny GJ, Pedder L, m.fl. A randomized controlled trial of a 3-year home exercise program in cystic fibrosis. The Journal of Pediatrics. 01 mars 2000;136(3):304–10.
37. Moorcroft A, Dodd M, Morris J, Webb A. Individualised unsupervised exercise training in adults with cystic fibrosis: a 1 year randomised controlled trial. Thorax. december 2004;59(12):1074–80.
38. Selvadurai HC, Blimkie CJ, Meyers N, Mellis CM, Cooper PJ, Asperen PPV. Randomized controlled study of in-hospital exercise training programs in children with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology. 2002;33(3):194–200.
39. Gupta S, Mukherjee A, Lodha R, Kabra M, Deepak KK, Khadgawat R, m.fl. Effects of Exercise Intervention Program on Bone Mineral Accretion in Children and Adolescents with Cystic Fibrosis: A Randomized Controlled Trial. Indian J Pediatr. 01 november 2019;86(11):987–94.
40. Kriemler S, Radtke T, Christen G, Kerstan-Huber M, Hebestreit H. Short-Term Effect of Different Physical Exercises and Physiotherapy Combinations on Sputum Expectoration, Oxygen Saturation, and Lung Function in Young Patients with Cystic Fibrosis. Lung. 01 augusti 2016;194(4):659–64.
29
41. Baldwin DR, Hill AL, Peckham DG, Knox AJ. Effect of addition of exercise to chest physiotherapy on sputum expectoration and lung function in adults with cystic fibrosis. Respiratory Medicine. januari 1994;88(1):49–53.
42. Dwyer TJ, Alison JA, McKeough ZJ, Daviskas E, Bye PTP. Effects of Exercise on Respiratory Flow and Sputum Properties in Patients With Cystic Fibrosis. Chest. 01 april 2011;139(4):870–7.
43. High-Intensity Interval Training Is Effective at Increasing Exercise Endurance Capacity and Is Well Tolerated by Adults with Cystic Fibrosis. - Abstract - Europe PMC [Internet]. Tillgänglig vid: https://europepmc.org/article/med/32992871
44. Bilton D, Dodd ME, Abbot JV, Webb AK. The benefits of exercise combined with physiotherapy in the treatment of adults with cystic fibrosis. Respiratory Medicine. 01 november 1992;86(6):507–11.
45. Lester MK, Flume PA. Airway-Clearance Therapy Guidelines and Implementation. respir care. 01 juni 2009;54(6):733–53.
46. Rovedder PME, Flores J, Ziegler B, Casarotto F, Jaques P, Barreto SSM, m.fl. Exercise programme in patients with cystic fibrosis: A randomized controlled trial. Respiratory Medicine. 01 augusti 2014;108(8):1134–40.
47. Klijn PHC, Oudshoorn A, van der Ent CK, van der Net J, Kimpen JL, Helders PJM. Effects of Anaerobic Training in Children With Cystic Fibrosis: A Randomized Controlled Study. Chest. 01 april 2004;125(4):1299–305.
48. Hebestreit H, Kieser S, Junge S, Ballmann M, Hebestreit A, Schindler C, m.fl. Long-term effects of a partially supervised conditioning programme in cystic fibrosis. European Respiratory Journal. 01 mars 2010;35(3):578–83.
49. Kriemler S, Kieser S, Junge S, Ballmann M, Hebestreit A, Schindler C, m.fl. Effect of supervised training on FEV1 in cystic fibrosis: A randomised controlled trial. Journal of Cystic Fibrosis. 01 december 2013;12(6):714–20.
50. 20.-Cystisk-fibros.pdf [Internet]. Tillgänglig vid: http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/02/20.-Cystisk-fibros.pdf
