Fysisk träning som behandlingsmetod hos vuxna med typ-2 diabetes – en litteraturstudie

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Fysisk träning som behandlingsmetod hos vuxna med typ-2 diabetes – en litteraturstudie

Författare: Handledare:

Anton Byström Roger Olsson

Jean Castillo Examinator:

Birgitta Johansson

Examensarbete i Vårdvetenskap, 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

2016

(2)

ABSTRAKT

Bakgrund: Typ-2 diabetes är en kronisk metabol sjukdom som belastar både samhälle och individ med potentiellt livshotande komplikationer. Regelbunden fysisk aktivitet har många fördelar, exempelvis förmågan att förebygga komplikationer. Trots de kända positiva

fördelarna är det idag inte alltid självklart för diabetessjuka att använda sig av fysisk aktivitet som ett led i behandlingen.

Syfte: Att sammanställa vetenskaplig evidens för vikten av egenvårdsbaserad fysisk aktivitet hos vuxna typ-2 diabetiker.

Metod: Litteraturstudie. En artikelsökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL.

Sökningen resulterade i elva studier.

Resultat: Efter granskning och analys av studierna synliggjordes tre huvudteman samt totalt sju subteman. Huvudteman var information, sjukdomsvariabler och egenvårdsinterventioner.

Det framkom att information om egenvårdsåtgärder i form av ökad fysisk aktivitet hos vuxna med DM-2 gav flertalet positiva effekter både fysiskt och psykiskt. Utebliven fysisk aktivitet har negativ verkan på HbA1c, kroppsmått och totalt kolesterol. Flera studier belyser även problematiken att patienter inte upprätthåller sina livsstilsförändringar efter avslutad intervention.

Slutsats: Patienter med oreglerad diabetes har nytta av kontinuerlig och upprepad utbildning för att uppnå livsstilsförändringar och förbättring. Det mest effektiva utbildningsprogrammet för att bibehålla förbättringar över tid bör fastslås genom ytterligare forskning.

Nyckelord: diabetes typ 2, fysisk träning, egenvård, evidensbaserad vård

(3)

ABSTRACT

Background: Type 2 diabetes is a chronic metabolic disease which burdens both society and individuals and has potentially life-threatening complications. Regular physical activity has many benefits, for instance, the ability to prevent complications. Despite the known benefits, physical activity is currently not commonly used as a part of disease management in

individuals affected by diabetes.

Objective: To compile scientific evidence for the importance of self care and physical activity in adults with type-2 diabetes.

Method: Literature study. A search was conducted in the databases PubMed and CINAHL.

The search resulted in eleven scientific articles.

Results: The articles were quality reviewed and analysed. Subsequently three main themes and a total of seven subthemes were obtained. The three main themes were information, disease variables and self care interventions. Following the article review it emerged that information regarding self care behaviours such as physical activity in adults with type 2- diabetes produced multiple positive effects both physically and mentally. The lack of physical activity has negative effects on measured HbA1c values, anthropometric data and total

cholesterol. Several articles highlight the fact that patients do not maintain their acquired lifestyle changes following intervention.

Conclusions: Patients with poor glucoregulation benefit from continuous and repeated education aimed at achieving lifestyle changes and improvements. The most effective education program to sustain health improvements over time needs to be stated by further research.

Keywords: diabetes type 2, exercise, self care, evidence-based care

(4)

ORDLISTA

BMI body mass index DK diabetisk ketoacidos DN diabetisk nefropati DM-2 typ-2 diabetes FA fysisk aktivitet FT fysisk träning

HbA1C glykosylerat hemoglobin IG interventionsgrupp KG kontrollgrupp

SMBG self-monitoring of blood glucose

(5)

BAKGRUND

Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor ingår fyra grundläggande ansvarsområden. Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Som sjuksköterska ska man se patienten, skapa en hållbar miljö och samtidigt vara medveten om dess betydelse för patientens hälsa. Patienten ska uppleva att vården som ges är personcentrerad (ICN, 2012).

Diabetes är en sjukdom som förekommer i hela världen och dess förekomst är stigande.

År 2013 var det uppskattade antalet personer med diabetes 382 miljoner världen över och siffran förväntas stiga till 471 miljoner till år 2035 (Cho et al., 2013). Idag har omkring 350 000 svenskar fått diagnosen diabetes. Resultatet av ett par svenska studier tyder på att den totala diabetesprevalensen ökar, medan diabetesincidensen är i stort oförändrad (Berger, Stenström & Sundkvist, 1999; Ringborg et al., 2008). Det finns två huvudtyper av diabetes;

typ-1 och typ-2. Typ-1 diabetes är en autoimmun sjukdom där betacellerna i pankreas angripits och destruerats och därefter förlorat förmågan att producera insulin. Typ-1 diabetiker måste leva med dagliga regelbundna insulininjektioner (Bluestone, Herold &

Eisenbarth, 2010).

Typ-2 diabetes

Omkring 90 procent av det totala antalet insjuknade i diabetes utgörs av typ-2 diabetes (DM- 2) och en av orsakerna till detta är ökad förekomst av fetma bland barn och vuxna som i sin tur utvecklar insulinresistens. Hos över 80 procent av diabetessjuka personer föreligger övervikt eller fetma. Långvarig fetma ses vara en riskfaktor för utveckling av DM-2 och då fetman bland barn ökar kan detta resultera i större utbredning av diabetes i framtiden (Sagen, 2013). År 2014 fanns över 600 miljoner personer med fetma. Ett BMI över 30 klassas enligt World Health Organisation som fetma (WHO, 2015). Vid DM-2 föreligger en utsträckt rubbning av kolhydrat-, protein-, och lipidmetabolism och tillståndet är ofta ett led i det metabola syndromet. Det innebär en högre risk att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom (Sagen, 2013).

(8)

2 DM-2 är ett heterogent tillstånd som i regel utvecklas långsamt. Utvecklingen av

hyperglykemi och diabetes hos insulinresistenta personer orsakas av att frisättningen av insulin från pankreas är otillräcklig. Denna frisättning av insulin sker i vanliga fall då

glukosnivåerna i blodet ökar och insulinets uppgift är att transportera glukoset in till cellerna.

Vid typ-2 diabetes föreligger en relativ insulinbrist vilket innebär att insulinfrisättningen är för låg i förhållande till behovet och risken för hyperglykemi eller prediabetes ökar (Sagen, 2013).

I den prediabetiska fasen finner man att insulinresistensen gradvis försämras. För att

kompensera för detta börjar betacellerna öka insulinfrisättningen så att blodsockret håller sig på normala nivåer, samtidigt ökar nivåerna av insulin i kroppen, även kallat hyperinsulinemi.

Vid fortsatt ökande insulinresistens kommer betacellerna tillslut inte klara av att frisätta tillräckligt mycket insulin för att täcka kroppens behov och i sin tur reduceras frisättningen.

Personen utvecklar då nedsatt glukostolerans eller prediabetes. Vid ytterligare svikt förvärras hyperglykemin och diabetes utvecklas (Sagen, 2013).

Orsaken till utveckling av DM-2 är ett samspel mellan arv och miljöfaktorer. Med tanke på den ökade förekomsten de senaste decennierna är miljöfaktorerna tydliga. Utöver övervikt och fetma är även ålder, fysisk inaktivitet och rökning associerat till DM-2. Reducerad fostertillväxt, samt snabb tillväxt efter födseln ses även som möjliga riskfaktorer för utveckling av DM-2 (Sagen, 2013).

Diagnostik

Enligt WHO (2006) är de diagnostiska värdena för en diabetesdiagnos och nedsatt glukostolerans följande glukoskoncentration i plasma:

Diabetes mellitus

Kapillärt: ≥7,0 mmol/L (fastande) eller ≥12,2 mmol/L två timmar efter glukosbelastning.

Nedsatt glukostolerans

Kapillärt: <7,0 mmol/L (fastande) eller ≥ 8,9 och < 12,2 mmol/L två timmar efter glukosbelastning.

Ett annat diagnostiskt mått är HbA1c, ett värde på glykosylerat hemoglobin, och är av WHO (2011) en rekommenderad diagnostisk metod för diabetes och föreslås kunna diagnosticera diabetes vid HbA1c ≥ 48 mmol/mol, men ett värde på HbA1c < 48 mmol/mol utesluter dock inte diabetes.

(9)

3 HbA1c-värdet kan dessutom predicera allvarliga hjärt- och kärlsjukdomar samt mortalitet (Khaw, 2004). Så sent som 2009 rekommenderades denna metod av en kommitté europeiska, amerikanska och internationella diabetesorganisationer (The International Expert Committee, 2009). De nordiska grannländerna använder sig idag av de nya WHO-rekommendationerna (Moberg, 2012).

Komplikationer

En misskött eller dåligt behandlad hyperglykemi kan leda till allvarliga och livshotande mikrovaskulära tillstånd som till exempel retinopati, förlust av syn och nefropati. Andra allvarliga tillstånd är neuropati och makrovaskulära komplikationer som amputationer och kardiovaskulär sjukdom (Klein, 1995).

Studier har visat att diabetisk ketoacidos (DKA) är vanligare hos typ-2 diabetiker än hos typ-1 diabetiker (Davis & Umpierrez, 2007). DKA är ett icke-vanligt förekommande tillstånd där hyperglykemi och ansamling av ketosyror i blodet sker genom att levern börjar producera ketonkroppar på grund av insulinbrist. Följden blir en osmotisk diures med förlust av vatten och elektrolyter med risk för hypokalemi vid korrigering av tillståndet eftersom acidosen resulterar i ett utbyte av kalium från det intracellulära rummet till det extracellulära rummet.

Vid korrigering kommer detta skifta tillbaka vilket kan resultera i ett fall i

serumkoncentrationen av kalium, med potentiellt livshotande kardiovaskulära följder. DKA kan utlösas av bland annat infektion, trauma, hjärtinfarkt och kirurgi (Skafjeld & Graue, 2013).

Diabetisk nefropati (DN) är en annan komplikation associerad till DM-2 och definieras kliniskt genom undersökning av urinprov. Vid påvisande av protein i urinen (proteinuri) måste urinvägsinfektion och njursjukdom uteslutas (Hartmann et al., 2002). Förstadiet till DN är mikroalbuminuri och kan utöver diabetes orsakas av feber, hypertoni, hjärtsvikt och

urinvägsinfektion. Omkring hälften av alla diabetiker utvecklar mikroalbuminuri och hos en tredjedel av dessa utvecklas proteinuri (Marshall & Flyvberg, 2006). Den vanligaste orsaken till utveckling av njursvikt och njurtransplantation i västvärlden är DN (Marshall & Flyvberg, 2006). Sjukdomens varaktighet, metabol kontroll och hypertoni är samtliga riskfaktorer för utveckling av njursjukdom, tillsammans med ärftlighet. Män löper högre risk för njursjukdom orsakad av diabetes.

(10)

4 Fysisk inaktivitet

Inaktivitet och stillasittande beteenden är tiden då man inte har en ökad energiförbrukning jämfört med energiförbrukningen i vila (Pate, O’Neill, & Lobelo, 2008). Fysisk inaktivitet är ett allvarligt problem gällande folkhälsan och relaterat till ökningen av kroniska sjukdomar, bland annat typ-2 diabetes. En ökning av den fysiska aktiviteten har visat sig kunna reducera risken för att utveckla DM-2 (DPP Research Group, 2002). Enligt Ding och medarbetare (2016) belastade fysisk inaktivitet sjukvårdssystemen världen över med cirka 53 miljarder dollar år 2013.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet (FA) innefattar all form av rörelse som ger ökad energiförbrukning.

Fysisk träning (FT) är en planerad eller strukturerad fysisk aktivitet för att förbättra eller upprätthålla en eller flera komponenter av fysisk kondition (Caspersen, Powell & Christenson, 1985). Enligt de internationella riktlinjerna för att stärka hälsan och förebygga sjukdom bör man utföra minst 30 minuters medelintensiv fysisk aktivitet varje dag motsvarande 150 kcal (Pate et al., 1995). Denna rekommendation gäller i dag i hela Norden (Nordiska Rådet, 2004).

Statens Folkhälsoinstitut (FHI, numera Folkhälsomyndigheten) har i syfte att främja

folkhälsan i Sverige och har utvecklat elva folkhälsopolitiska målområden. FA är målområde nummer nio och syftet är att öka den generella fysiska aktivitet hos allmänheten genom samlade insatser på fritiden, under skoltid och på arbetsplatser (FHI, 2010).

Fysisk aktivitet och diabetes

Individer diagnostiserade med DM-2 tränar ofta i mindre omfattning än den allmänna befolkningen och genom att öka sin träningsomfattning sker en signifikant förbättring i livskvalité samt reduktion av komplikationer som förkortad livslängd, mikrovaskulär skada, makrovaskulära komplikationer och försämrad livskvalité (Healy et al, 2014). Med

interventioner riktade mot egenvård så har man genom information och instruktioner om vikthantering, fysisk aktivitet, övervakning av p-glukos och hantering av läkemedel uppnått förbättrad metabol kontroll hos individer med DM-2 (Diedrich, Munroe & Romano, 2009).

Regelbunden FA har en central roll i både förebyggandet och behandlingen av typ-2 diabetes.

FA ger bättre glykemisk kontroll och minskar i sin tur risken för bland annat kardiovaskulär sjukdom. Detta genom att blodtrycket och triglyceridnivåerna sjunker, HDL-kolesterolet ökar medan eventuella förhöjda nivåer av LDL-kolesterol och inflammatoriska parametrar sjunker (Sigal, Kenny, Wasserman, Castaneda-Sceppa & White, 2006). Ytterligare positiva effekter

(11)

5 vid regelbunden FA är att insulinkänsligheten ökar (Mayer-Davis et al.,1998) och en

signifikant reduktion av kroppsvikt (Yamanouchi et al., 1995).

Tidigare studier visar att FA som bestått av aerobisk träning och styrketräning eller båda är associerat med en reduktion av HbA1c-värdet hos patienter med DM-2, särskilt om

träningstiden överskridit 150 minuter per vecka. Råd om FA var bara associerat med reduktion av HbA1c i kombination med kostråd (Umpierre et al., 2011)

Mortalitet hos personer med DM-2 kan minskas till samma nivå som hos friska personer med kostomläggning och regelbunden fysisk aktivitet. Regelbunden FA kan förbättra

blodsockerkontrollen vid DM-2 och sänka genomsnittsvärdet för långtidssockermarkören HbA1c. Förbättringen i metabol kontroll vid FA kan vara lika stor som vid intensiv läkemedelsbehandling (Sagen, 2013). Dock är det enligt Moratto (2007) fortsatt låg följsamhet till rekommendationerna trots de kända fördelarna med FA.

Teoretisk utgångspunkt

Dorothea Orems egenvårdsteori består av tre teorier; egenvård, egenvårdsbrist och

omvårdnadssystem. Egenvård innebär handlingar som personer initierar och utför på eget bevåg i syfte att bibehålla liv, hälsosam funktion, fortsatt personlig utveckling och

välbefinnande genom att uppnå krav för funktion och utveckling (Orem, 2001).

Egenvårdskapaciteten är kort sagt individens förmåga att upprätthålla hälsa och välbefinnande och den varierar med bland annat ålder, hälsotillstånd, livserfarenhet och andra resurser.

Teorin om egenvårdsbrist beskriver när en person är i behov av omvårdnad och detta är enligt Orem när egenvårdskapaciteten är mindre än egenvårdskravet.

Teorin om omvårdnadssystem beskriver olika omvårdnadssituationer som kan uppstå, när någon är i behov av hjälp och någon annan har förmågan att hjälpa. Denna förmåga kallas omvårdnadskapacitet och syftar till att kompensera en individs egenvårdskapacitet, helt eller delvis, då egenvårdskapaciteten inte är tillräcklig för att tillgodose egenvårdsbehovet. Enligt Taylor (2006) beskriver Orem människan som en egenvårdsutövare med förmågan att realisera sin egenvårdskapacitet. Med utgångspunkt i Dorothea Orems fokusering på egenomsorg och teori om egenvård ska omvårdnaden organiseras så att patienten uppnår största möjliga egenvård (Bidstrup Jörgensen & Steenfeldt, 2012).

(12)

6 Enligt Orem upplever människan en avvikelse i sitt hälsotillstånd och kräver omvårdnad när egenvårdsbehovet överstiger egenvårdskapaciteten, som vid allvarliga sjukdomar. De kommer behöva uppfylla egenvårdskravet på egen hand eller genom att be andra människor om hjälp, i sjuksköterskans fall blir det oftast sjuka patienter som behöver vårdpersonalens hjälp

(Memarian, 2011; Meleis, 2012).

Hartweg (1991) menar att Orem identifierat fem metoder som människor använder sig av för att hjälpa varandra: agera för någon annan; vägleda någon; ge någon support, mentalt eller fysiskt; förse någon med en utvecklande miljö; och utbilda varandra. Detta skapar ett stöd- och utbildningssystem för vårdpersonal som kan appliceras på patienten då idén är att patienten ska stå för handlingen medan vårdpersonal handleder genom att stötta, vägleda, förse patienten med en utvecklande miljö samt undervisa, exempelvis kring fysisk aktivitet.

Det är vanligt förekommande att kunskaps- och motivationsbrist föreligger hos patienter med DM-2 och på grund av detta är patienter ej medvetna kring de komplikationer sjukdomen kan medföra (Thomas, Alder & Leese, 2003). Genom att identifiera kunskapsbehovet och därefter förmedla evidensbaserad information om DM-2 och dess komplikationer samt fördelar med fysisk aktivitet kan egenvårdsåtgärder och stöd lättare initieras.

Problemformulering

DM-2 är en folkhälsosjukdom och antalet insjuknade ökar årligen. Övervikt, fetma och fysisk inaktivitet är starkt bidragande orsaker till varför man idag insjuknar i DM-2. Okunskap kring sin sjukdom och bristande egenvård är faktorer som inverkar negativt på den diabetessjukes hälsa. Eftersom diabetes är en kronisk sjukdom bör fokus ligga på hur patienten kan uppnå livsstilsförändringar och egenvård. Egenvård och följsamhet till behandlingsmål anses vara nyckelkomponenter i den kliniska vården av diabetes (Norris, Engelgau & Narayan, 2001).

Intresset ligger i att studera vikten av egenvårdsbaserad fysisk träning och dess effekt hos vuxna med DM-2.

Syfte

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur egenvårdsbaserad fysisk träning påverkar vuxna med typ-2 diabetes samt hur olika typer av leveransmetoder av information påverkar patienters hälsa.

(13)

7 Frågeställning

1. Hur kan information och rådgivning i sjukvården om fysisk träning som behandlande åtgärd hjälpa vuxna med typ-2 diabetes?

2. Vilken effekt har fysisk träning på vuxna med typ-2 diabetes avseende relaterade och relevanta variabler som HbA1C-värden, kolesterolvärden och kroppsmått?

3. Hur påverkar olika egenvårdsstrategier den fysiska aktivitetsnivån?

METOD

Design

En systematisk litteraturstudie har genomförts i syfte att beskriva och analysera relevanta publikationer samt beskriva kunskapsläget inom aktuellt intresseområde (Polit & Beck, 2014).

Sökstrategi

Artikelsökning har genomförts i databaserna PubMed och CINAHL under perioden november 2016 till december 2016 via en inloggning från Uppsala universitetsbibliotek. En

fritextsökning med MesH-termerna ”exercise”, ”diabetes mellitus, type 2” och ”self care”

utfördes. Då fritextsökningen även innefattade de MesH-indexerade artiklarna under

respektive sökord ansågs det fördelaktigt att använda sig av en fritextsökning för ett bredare urval av artiklar. Flera artiklar innehöll fysisk aktivitet som interventionsmetod och dessa valdes att inkluderas trots att sökordet exercise betyder träning. Vid granskning fanns en ej färdigställd artikel som enligt författaren skulle ha sin data sammanställd under 2013.

Ytterligare en fritextsökning gjordes på PubMed-databasen med författarens namn ”Eakin EG” med syfte att erhålla den färdigställda artikeln.

Inklusionskriterier

De fem inklusionskriterierna som valts och fungerat som filtrering vid artikelsökning är; (1) Randomized Controlled Trials (RCT) då vi avser att undersöka effekt på interventionsgrupp, (2) publiceringsdatum från och med 2006 för att erhålla aktuell forskning inom området, (3) artiklar skrivna på engelska då översättning skulle vara tidskrävande, (4) studier avseende vuxna människor och (5) att publikationerna finns tillgängliga i sin full-text form antingen via Uppsala universitetsbibliotekets sökfunktion eller fristående.

(14)

8 Exklusionskriterier

Exklusionskriterierna är: (1) Lågt totalt deltagarantal <70, (2) studieprotokoll, (3) pilotstudie, (4) icke-relevant urvalsgrupp, (5) icke-relevant intervention, (6) ej tillgängligt i full-text, (7) låg intern reliabilitet. En artikel (Plotnikoff , 2010) hade ett deltagarantal på 48 men

bedömdes vara av hög kvalitet. Se tabell 1: Översikt av litteratursökning och urval

Tabell 1: Översikt av litteratursökning och urval PubMed

Söknr. Sökord Utfall Läst

abstract

Läst fulltext

Utvalda

1 Diabetes

mellitus, type 2

5466

2 1 AND exercise 705

3 2 AND self care 110 53 15 7

PubMed

1 Eakin EG 14 1 1 1

CINAHL

1 Diabetes

mellitus, type 2

940

2 1 AND exercise 150

3 2 AND self care 18 15 6 3

Bearbetning och analys

Kvalitetsanalys

Sökningen resulterade i totalt 128 artiklar som genomgick granskning. Granskningen bestod av läsning av abstrakt med syfte att utröna om det var en RCT med relevant urvalsgrupp (typ- 2 diabetiker) samt relevant intervention (FA eller FT). Efter denna granskning lästes

fulltexterna för att säkerställa god reliabilitet och validitet.

(15)

9 Efter att artiklar granskats och valts ut värderades kvaliteten med hjälp av kvalitetskriterier och granskningsmall som utarbetats från Forsberg och Wengström (2015) (Bilaga 1). De studier som erhöll hög eller medel kvalitet vid kvalitetsvärderingen och med tillstånd från en etisk kommitté inkluderades. De elva studier som granskades ansågs vara av tillräckligt hög kvalitet för att ingå i litteraturstudien.

Resultatanalys

Efter kvalitetsvärderingen sammanställdes artiklarna i tabellform (Tabell 2: Teman och subteman) där artiklarna delades in i teman i enlighet med frågeställningarna. Kategorierna används som underrubriker vid sammanställningen av studiens resultat.

Forskningsetiska överväganden

Enligt SFS 2003:460 avses arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på

grundnivå eller på avancerad nivå ej som forskning som går under lagen om etikprövning vid forskning. Samtliga artiklar som inkluderats i denna litteraturstudie har genomgått etisk granskning. Artiklarna har besvarat frågeställningar och uppfyllt inklusionskriterierna. Inga urval har gjorts baserat på författarnas åsikter och ett objektivt förhållningssätt har använts (CODEX, 2016).

RESULTAT

Resultatet omfattar elva randomiserade kontrollerade studier från Kanada, Kroatien, Spanien, Kina, USA och Australien. Antal studiedeltagare varierade mellan 48 och 405. Resultatet presenteras under tre teman och totalt sju subteman i enlighet med frågeställningarna, se tabell 2: Teman och subteman. Redovisning av resultat sker i löpande text med referenser. För litteraturöversikt, se Bilaga 2: Litteraturöversikt av utvalda randomiserade kontrollerade studier avseende effekterna av egenvårdsbaserad fysisk träning på typ-2 diabetiker.

(16)

10 Tabell 2: Teman och subteman

Teman Egenvårdsintervention Information Sjukdomsvariabler

Subteman Webbaserad HbA1c

Telefonbaserad Gruppmöten

Kroppsmått Kolesterolvärden

Information

Webbaserad

Jennings et al. (2013) och Fisher et al. (2013) 12 veckor, respektive 12 månaders webbaserade interventioner med fokus på fysisk träning observerade en signifikant skillnad hos

interventionsgruppen (IG) i förhållande till kontrollgruppen (KG) avseende mängd fysisk träning vid interventionsslutet. Däremot hade mängden fysisk aktivitet reducerats vid uppföljningen 9 månader efter den webbaserade interventionen som hade fokus på att öka träningsmängden (Jenning et al., 2013). Vid den första uppföljningen fyra månader efter den webbaserade interventionen riktad mot egenvård och FT i Fisher et al. (2013) såg man en signifikant skillnad mellan grupperna. Ökningen var bestående hos IG och mängden FT sjönk hos KG. Ingen signifikant skillnad i HbA1c-värden sågs mellan grupperna under

interventionstiden eller vid uppföljning (Fisher et al., 2013). Tang et al. (2013) testade en webbaserad intervention med fokus på FA vilket resulterade i signifikant förbättrade HbA1c- värden vid 6 månaders uppföljning men ej efter 12 månader då kontrollgruppens värden sjunkit och interventionsgruppens ökat. LDL-kolesterolet sjönk succesivt hos IG under 12- månadersperioden.

Telefonbaserad

Wayne et al. (2015) och Eakin et al. (2014) undersökte telefonbaserade interventioner och där skedde de största förändringarna i HbA1c-värden respektive viktförlust och mängd FA hos interventionsgrupperna i perioden mellan interventionsstart till den första uppföljningen (3 månader respektive 6 månader). En signifikant skillnad uppmättes i HbA1c-värden hos IG som fått både stöd av vårdpersonal samt dygnet-runt stöd via mobiltelefon. Detta till skillnad från KG som endast erhöll sedvanlig diabetesvård genom vårdcentral (Wayne et al., 2015).

(17)

11 Samma mönster ses hos Eakin et al. (2014) undersökning gällande mängd FA och viktförlust hos IG. Deltagarna mottog 27 samtal under loppet av 18 månader, samtalen mottogs i täta intervall vid start och glesades successivt ut. Störst viktnedgång sågs vid första uppföljningen efter 6 månader för att sedan plana ut. IG upprätthöll träningsmängden som uppnåtts efter 6 månader under resten av interventionen, samt vid uppföljningen 6 månader efter avslutad intervention (Eakin et al., 2014)

Mötesbaserad

Pibernik-Okanovíc et al. (2015) visade att gruppmöten med en kort återutbildning på 90 minuter angående diabetesrelaterade problem åstadkom samma effekt som mer avancerade interventioner på samtliga sjukdomsrelaterade variabler förutom minimalt på HbA1c.

Signifikanta förbättringar i depressiva symtom, hälsorelaterad livskvalitet, kolesterolvärden, LDL-kolesterol, triglycerider och egenvårdsbeteende observerades hos samtliga grupper vid uppföljning 12 månader efter interventionsslut. Ytterligare en studie (Beverly et al., 2013) undersökte också gruppmöten med återutbildning där fokus låg på att förstärka

egenvårdskapaciteten hos diabetessjuka patienter som ej uppnått sina glykemiska mål.

Återutbildningen hjälpte patienter att uppnå förbättringar i HbA1c-värden efter 3 månader men förbättringarna bibehölls ej efter 6 respektive 12 månader.

I en studie av Liu et al. (2012) erhöll interventionsgruppen tolv månatliga gruppmöten för att stödja patienternas egenvårdskapacitet och undersöka effektiviteten på egenvårdsbeteenden, self-efficacy och hälsostatus. Kontrollgruppen erhöll sedvanlig diabetesvård.

Interventionsgruppen ökade genomsnittstiden för aerobisk aktivitet och förbättrade

medelvärdet i systoliskt blodtryck. En annan studie bestod av att IG fick ett multigym med hantlar och utförde styrketräning 3 dagar i veckan under 16 veckor i hemmet. En kvalificerad träningsspecialist övervakade träningen till en början för att säkerställa att träningen utfördes korrekt. Signifikanta skillnader i styrka uppnåddes och fasteinsulinet sjönk hos IG.

Ingen signifikant skillnad uppmättes i HbA1c eller i hälsorelaterad livskvalitet mellan

grupperna. Det goda HDL-kolesterolet sjönk hos deltagarna i kontrollgruppen medans det låg på fortsatt bra värden hos de styrketränande deltagarna. Resultaten visar att styrketräning i hemmet under viss uppsikt är effektivt för att förbättra styrkan hos överviktiga personer med DM-2 och även har en positiv effekt på fasteinsulinnivåer, HDL-kolesterol och

styrketräningsrelaterad socialkognition (Plotnikof et al., 2010).

(18)

12 En klinikbaserad studie av Christian et al. (2008) gav patienterna datagenererad feedback som syftade till att öka motivationen för ökad fysisk aktivitet, att reducera kaloriintag, att

identifiera hinder till att genomföra livsstilsförändringar och att erbjuda skräddarsydda råd för att initiera livsstilsförändringar. Var tredje månad under ett år skedde en konsultation med läkare angående livsstilsförändringar. Interventionen resulterade i positiva

beteendeförändringar hos patienterna, ökad rekommenderad träningsmängd samt viktnedgång.

Garcia de la Torre et al. (2013) utförde också en mötesbaserad studie som innehöll två interventionsgrupper; en med enbart Self Monitoring of Blood Glucose (SMBG) och den andra med SMBG samt fysisk träning. Alla deltagare, inklusive de i KG, erhöll en individuell livsstilsintervention som varade i två timmar och återgavs årligen i 3 år. Resultatet blev att användandet av SMBG i ett strukturerat utbildningsprogram effektivt kunde sätta

nydiagnostiserad diabetes i regress med bibehållen normoglykemi vid tre års uppföljning.

Deltagarna i IG hade 4,5 gånger större sannolikhet att uppnå regression i stark motsats till en förväntad progredierande kontrollgrupp. En signifikant förbättrad livsstil rapporterades och signifikant fler deltagare hade en viktförlust på över fyra kilogram hos interventionsgrupperna (Garcia de la Torre et al., 2013).

Sjukdomsvariabler

HbA1c

Wayne et al. (2015) visade att hälsocoaching under 6 månader med fokus på fysisk aktivitet samt tillgång till en hälsocoach i mobiltelefonen dygnet runt ledde till en signifikant reduktion efter 3 månader hos interventionsgruppen men dock ej efter 6 månader hos kontrollgruppen.

Detta då värdena hos IG slutade sjunka medan värdena hos KG fortsatte sjunka successivt.

Garcia de la torre et al. (2013) undersökte skillnaderna mellan egenvårdsutbildning och

egenvårdsutbildning med träning mot en kontrollgrupp som enbart fick en livsstilsintervention under 20 veckor. Vid uppföljning tre år senare mättes en signifikant skillnad i HbA1c.

Tang et al. (2013) visade att 12 månaders webbaserad utbildning i egenvård, träning och kost gav en signifikant reduktion av HbA1c-värden mellan IG och KG efter 6 månader. Däremot ej vid 12 månader då en lätt ökning av värdena observerades hos IG medan värdena hos KG reducerats.

(19)

13 Pibernik-Okanovíc et al. (2015) undersökte två interventionsgrupper där deltagarna i ena gruppen erhöll 6 veckors utbildning i fysisk aktivitet och träning och den andra gruppen erhöll 6 psykopedagogiska sessioner rörande depression. KG erhöll fortsatt sedvanlig diabetesvård.

HbA1c-värdena förbättrades men var av ”borderline significance”. Någon signifikant skillnad mellan grupperna observerades ej.

Eakin et al. (2014) påvisade ej någon signifikant skillnad mellan grupperna efter 6 månader där IG hade under 18 månader fått regelbundna telefonsamtal med information om egenvård och träning. Christian et al. (2008) observerade reduktioner mellan grupperna men dessa var ej av signifikant värde. Detta efter ett 12 månaders webbaserat stödprogram där IG fick information och råd hur man kan gå tillväga för att öka mängden fysisk träning till skillnad från KG som fick informationsblad om diabetes, kost och träning. Beverly et al. (2013) undersökte gruppdiskussioner riktade mot egenvård och fysisk aktivitet vid DM-2. En mindre skillnad mellan grupper efter 3 månader uppmättes. Vid uppföljning efter 6 respektive 12 månader kunde däremot ingen skillnad observeras. Fisher et al. (2013) påvisade inga signifikanta skillnader i HbA1c-värden hos två IG efter ett 12 månaders webbaserat egenvårdsprogram med fokus på medicin, kost och träning.

Kroppsmått

Wayne et al. (2015) observerade en signifikant reduktion i kroppsvikt och midjemått hos IG med hjälp av hälsocoaching under 6 månader med fokus på FA genom mobil samt med tillgång till hälsocoach dygnet runt. Liknande resultat sågs i Eakin et al. (2014)

telefonsamtalsintervention vilket ledde till signifikanta skillnader i viktförlust och midjemått.

Garcia de la Torre et al. (2013) åstadkom en signifikant skillnad i viktförlust som bibehölls vid uppföljningen tre år efter interventionen. Liu et al. (2012) hade efter 12 månaders grupputbildning med fokus kunskap, egenvård och träning inte visat några signifikanta skillnader i BMI. Tang et al. (2013) visade ej signifikant skillnad i vikt efter 12 månaders webbaserad utbildning i egenvård, träning och kost. Christian et al. (2008) observerade en viktförlust på 5% av kroppsvikt hos 21% av deltagarna i IG, till skillnad från KG (10,6%) vid uppföljning efter 12 månader.

Kolesterolvärden

Pibernik-Okanovíc et al. (2015) uppvisade en signifikant förbättring av totala

kolesterolvärden och LDL-kolesterol hos samtliga grupper vid 12 månaders uppföljning.

(20)

14 Tang et al. (2013), (intervention under rubrik HbA1c) visade signifikant förbättring av LDL- kolesterol hos IG i förhållande till KG vid uppföljning efter 12 månader.

Christian et al. (2008) (intervention under rubrik HbA1c) observerade signifikanta reduktioner av totalt kolesterol och LDL-kolesterol hos IG i förhållande till KG, men sänkningarna kan delvis vara relaterade till patienternas olika intag av kolesterolsänkande läkemedel enligt författaren. I Eakin et al. (2014) observerades ej någon skillnad i kolesterolvärden.

Plotnikoff et al.(2010) visade dock att kontrollgruppens HDL-kolesterolvärden sjönk medan de styrketränande deltagarna hade fortsatt goda HDL-kolesterolvärden.

Egenvårdsintervention

Garcia de la Torre et al. (2013) observerade en signifikant skillnad i mängd fysisk aktivitet mellan EG och KG vid uppföljning efter en 3 års intervention. I Eakin et al. (2014) studie kunde man se en signifikant skillnad i mängd fysisk träning mellan IG och KG,

träningsmängden hos IG hade ökat med 42% i förhållande till KG vid uppföljning efter 24 månader. Plotnikoff et al. (2010) hembaserade träningsprogram med 3 styrkepass i veckan under 3 månader gav signifikanta skillnader i muskelstyrka hos IG efter en 16 veckors intervention. Christian et al. (2008) uppmätte en signifikant förbättring i träningsmängd hos IG, 53% av deltagarna i interventionsgruppen tränade mer än 150 minuter per vecka efter användning av ett webbaserat program där IG fick information och råd om hur man går tillväga för att öka mängden fysisk träning. Av KG tränade 37% vid uppföljning efter 12 månader.

Jennings et al. (2013) visade att 12 veckors webbaserad egenvårdsprogram med undervisning, stöd, planering och målsättning kring fysisk träning gav en signifikant ökning av mängden fysisk träning hos IG vid första uppföljningen efter 12 veckor, däremot ej vid uppföljningen efter 36 veckor. Fisher et al. (2013) undersökte skillnader mellan ett webbaserat

egenvårdsprogram och ett webbaserat egenvårdsprogram med åtta-stegsprogram för att emotionellt kunna hantera sin DM-2 mot en kontrollgrupp som fick en 20 minuters hälsoriskvideo och generell information om diabetes. Signifikant skillnad i mängd fysisk träning kunde ses hos båda IG samt KG vid första uppföljningen efter 4 månader. Mellan månad 5 till månad 12 upprätthöll båda IG samma träningsmängd medan KG successivt slutade träna. Liu et al. (2012) visade att utbildning och stöd om egenvård, planering och träning i grupp, fördelat på 12 sessioner över 12 månader hos IG gav en ökad träningsmängd

(21)

15 på 40 minuter i veckan i förhållande till KG som erhöll diabetesvård på vårdcentral. Pibernik- Okanovíc et al. (2015), (läs intervention under rubrik HbA1c) observerade en liten ökning i mängd fysisk träning hos alla tre grupper över 12 månader men ingen signifikant skillnad från varken baslinjen eller mellan grupper observerades.

DISKUSSION

Det framkommer tydligt att information om typ-2 diabetes och fysisk träning behövs för vuxna med DM-2. Detta för att skapa en medvetenhet om riskerna att leva med en oreglerad DM-2, samt förståelse för sambandet mellan FA, FT och de positiva effekter de utövar på sjukdomstillståndet. Samtliga granskade artiklar kommer fram till att utebliven fysisk träning har negativ inverkan på HbA1c, kroppsmått och totalt kolesterol. Flera studier belyser även problematiken att patienter inte upprätthåller sina livsstilsförändringar efter avslutad intervention.

Resultatdiskussion

Information om sjukdomen och information kring fördelar med fysisk träning anpassad för varje enskild individ kan hjälpa personer med DM-2 att hantera sin sjukdom och minska samhällets kostnader för sjukskrivningar relaterade till sjukdomsbilden menar Garcia de la Torre et al. (2013). Det finns många fördelar med att ge patienter information och stöd kring DM-2 och fysisk aktivitet. De största förändringarna mellan IG och KG, oavsett variabel som var avsedd att mäta, inträffade i perioden mellan interventionsstart till första uppföljningen (Jennings et al., 2013; Fisher et al., 2013; Tang et al., 2013; Wayne et al., 2015; Eakin et al., 2014 & Beverly et al., 2013). Trots signifikanta förbättringar i mängd fysisk träning vid interventionens slut observerades svårigheter med att upprätthålla träningsvanor efteråt och författarna förtydligar vikten av att finna strategier för att upprätthålla träningsmängd då det observerats liknande problem i tidigare studier (Jennings et al, 2013).

Resultaten från denna litteraturstudie är liktydiga med tidigare forskning (Norris, Lau, Smith, Schmid & Engelgau, 2002) där egenvårdsutbildning förbättrade HbA1c-värden vid direkt uppföljning och att positiv effekt avtog 1-3 månader efter intervention vilket kan tyda på att lärda beteenden förändras över tid. Orsaker till varför man inte upprätthåller eller anammar

(22)

16 nya beteende kan vara brist på information och kunskap kring diabetes och fysisk aktivitet, avsaknad av motivation, bristande självförtroende, ekonomi, trötthetskänslor och bristande support (Thomas, Alder & Leese, 2003).

Beteendeförändringar som uppnåtts tidigt i interventioner har upprätthållits över tid vilket tyder på att ett kontinuerligt stöd hjälper patienter att bibehålla inlärda beteenden (Liu et al., 2012, Fisher et al., 2013 & Tang et al., 2013). Wayne et al. (2014) visar att

interventionsgruppen tappar motivation efter 3 månader, samtidigt som signifikanta skillnader observerats. De accelererade resultaten som observerades hos EG antyder att interventionen underlättade att uppnå beteendeförändringar och resultat fortare. Samtidigt sågs att den enklare interventionen som kontrollgruppen erhöll likaledes har god effekt fastän långsammare. Eakin et al. (2014) genomförde en intervention under 18 månader med bestående signifikanta skillnader vid uppföljning 6 månader senare. Detta kan tyda på att en längre intervention resulterar i bestående bibehållning av de inlärda beteenden i högre grad, i alla fall under en kortare period. Liknande resultat har belysts tidigare som visar att längre interventioner resulterar i bestående signifikanta skillnader (Sarkadi & Rosenqvist, 2004).

Övervakning av blodsockernivåer i kombination med ett strukturerat utbildningsprogram kan leda till livsstilsförändringar som är associerat med viktförlust och en förbättrad glykemisk kontroll. Anledningen tros vara att informationen som erhålls från blodsockermätningar är en starkt motiverande faktor som uppmuntrar till egenvård av då patienten direkt kan se vilken inverkan en måltid eller ett träningspass har på blodsockernivåerna. Detta tyder på att SMBG är ett effektiv verktyg för att justera kost, träning och medicinering samt följsamhet till en förbättrad livsstil (Garcia de la Torre et al., 2013).

Jennings et al. (2013) menar att individuella träffar med diabetessjuka patienter ofta är kostnads-, och resurskrävande och att man sällan når ut till fler än de som bor i närheten.

Ett alternativ till detta är webbaserade interventioner som enligt Fisher et al. (2013) är kostnadseffektivt och med möjligheten att nå ut till fler patienter.

Gruppbaserad återutbildning hos patienter med oreglerad diabetes har en kortsiktig effekt på HbA1c-värden menar Beverly et al. (2013), samt att gruppmöten möjligtvis inte är den effektivaste leveransmetoden i syfte att förstärka och framförallt upprätthålla nya inlärda beteenden gällande egenvård. Hos patienter som har problem att sköta sin egenvård behövs mer strukturerade program för att kunna utveckla och upprätthålla inlärda beteenden över tid.

Liu et al. (2012) visar däremot att deras gruppmöten resulterat i signifikanta förbättringar över

(23)

17 tid gällande fysisk träning samt blodtryck. Författarna antyder att gruppmötesmodellen är ett effektivt verktyg. Dessa skillnader i resultat kan bero på att interventionsgruppen i Liu et al.

(2012) erhöll fler gruppmöten. Resultaten från Beverly och medarbetares (2013) studie är liktydiga med annan forskning (Adolfsson et al., 2007) som visar att få gruppmöten med fokus mot återutbildning inte är en effektiv leveransmetod då man inte kunde se några skillnader mellan grupper i egenvårdsbeteenden.

Resultaten i studien av Pibernik-Okanovíc och medarbetare (2015) visade att oavsett om deltagarna fick genomgå en återutbildning, psykopedagogisk utbildning eller fysisk aktivitet uppnåddes en lika stor effekt på egenvårdsbeteenden som vilket är samstämmigt med

resultaten från Fisher och medarbetare (2013) som visade förbättringar i bland annat

egenvårdsbeteenden. Detta tyder på att patienters emotionella tillstånd är mottagligt i hög grad till uppmärksamhet från vårdpersonalen samt en minimal intensifiering av diabetesvården.

Med tanke på att diabetessjuka i högre grad är deprimerade (Ali, Stone, Peters, Davies &

Khunti, 2006) är detta ett fynd som bör uppmärksammas. Plotnikoff och medarbetare (2010), genomförde en intervention med fokus på hembaserad styrketräning vilket resulterade i styrkeökningar, minskning av fasteinsulin samt ökning i self-efficacy och målsättning, däremot ej i HbA1c-värden. Detta kan bero på att deltagarna ej utövat aerobisk aktivitet eftersom man enligt Sigal och medarbetare. (2007) bör kombinera styrketräning och kondition för att sänka sina HbA1c-värden. Styrketräning visade sig även ha positiva effekter på

kolesterolvärden, framförallt på HDL-kolesterolet (Plotnikoff et al., 2010), vilket även stöds av tidigare forskning (Christos et al., 2009).

Christian och medarbetare (2008) menar att när patienterna själva identifierar barriärer till fysisk träning och aktivitet i kombination med skriftlig feedback samt kortvariga möten med fysioterapeut, så resulterar det i positiva livsstilsförändringar. De mötesbaserade

interventionerna (Pibernik-Okanovíc et al., 2015, Liu et al., 2012, Garcia de la Torre et al., 2013, Plotnikoff et al., 2010,Christian et al., 2008, Beverly et al., 2013) visade ej signifikanta skillnader i HbA1c men däremot i diverse olika sjukdomsvariabler. Liu och medarbetare (2012) observerade endast signifikanta skillnader i FA och blodtryck.

De olika typerna av informationssätt gav inga samstämmiga resultat när det gäller signifikanta skillnader i de olika observerade sjukdomsvariablerna. Däremot är sjukdomsbehandling med hjälp av informationsteknologi associerat med förbättrad glykemisk kontroll hos diabetiker

(24)

18 samt lägre vårdkostnader (Alharbi et al., 2016) vilket även stöds av fynden från denna

litteraturstudie. Det är tydligt att den diabetessjuka patienten är i behov av information, kontinuerligt stöd och uppmuntran för att initiera och bibehålla livsstilsförändringar. Idén är enligt Orem att vårdpersonal ska handleda genom stöd, vägledning, support och utbildning kring DM-2 och FA och att patienten ska stå för handlingen (Hartweg, 1991).

Metoddiskussion

Styrkorna med denna studie var att artiklarna, med ett undantag (Liu et al., 2012), var baserade i västvärlden, vilket ger relevans, att relevanta interventioner undersökts samt att artiklarna hållit en relativt hög kvalitet. Artiklarnas författare resonerade ofta kring sina resultat och detta gav en god uppfattning om det vetenskapliga förhållningssättet som forskare ska ha mot sina resultat, såväl negativa som positiva.

Svagheter med denna studie var att enbart artiklar från och med 2006 inkluderades, detta kunde ha vidgats för att erhålla ett bredare underlag. På grund av arbetets omfattning beslöts det ändå att urvalet var adekvat. Andra typer av interventioner som exempelvis

nutritionsmodifieringar hade kunnat jämföras både med och mot fysisk aktivitet för att ge en bredare och djupare förståelse för detta komplexa sjukdomstillstånd. Men inom ramen för detta examensarbete får endast en typ av intervention anses rimligt på grund av den begränsade tidsramen. Det kan ha missats relevanta publikationer eftersom sökningen var begränsad med avseende på databaser, språk, sökord (t.ex. physical activity, training, resistance med flera). Ett bredare underlag hade eventuellt gett ett annorlunda resultat.

Inklusions- och exklusionskriterierna baserades på syftet samt frågeställningen. Detta gav artikelsökningen relevans och nödvändig avgränsning. En faktor som begränsade

omfattningen av sökningen var tid. Exklusionskriterierna gav ett smalt men relevant underlag vilket ger denna litteraturstudie högre validitet.

Kvalitetsbedömningen gjordes enligt en modifierad mall från Forsberg och Wengström (2015) vilket underlättade den systematiska genomgången av artiklarna. Vid bristande kvalitet exkluderades artiklarna då de ansågs vara av tvivelaktig kvalitet (n=6). Det går att spekulera kring hur urvalsprocessen påverkats av vald kvalitetsbedömningsmall men faktum kvarstår att artiklarna håller hög relevans utifrån sökmetod och god kvalitet utifrån vald bedömningsmall.

(25)

19 Kliniska implikationer

Sjuksköterskan ska enligt Patientlagen ge patienter information om bland annat; sitt

hälsotillstånd, metoder för vård och behandling, risker för komplikationer och biverkningar samt metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Sjuksköterskan ska också genom att utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar få patienten att medverka i hälso- och sjukvården genom att få hen aatt själv utföra vissa vård- eller behandlingsåtgärder (SFS, 2014:821).

Sjuksköterskans uppgift är att få patienten att känna sig delaktig i sin vård genom evidensbaserad information och uppmuntra till egenvårdsåtgärder samt att motivera till livsstilsförändringar.

Vidare forskning

Studiens resultat tyder på att det inte finns ett universellt verktyg för att leverera information och motivera till livsstilsförändringar. Det är troligt att mer forskning krävs för att bestämma vilka metoder som har god effekt samt om mottagligheten påverkas av exempelvis

demografiska variabler.

Slutsats

Fysisk aktivitet och fysisk träning är effektiva behandlingsmetoder för vuxna diabetessjuka personer som kan förebygga sjukdomsprogression samt komplikationer. Faktorer som kan hindra personer från att utföra dessa egenvårdsåtgärder kan vara brist på information och kunskap kring sjukdomen och fysisk aktivitet, motivationsbrist, en nedsatt förmåga att tro på sin egenvårdskapacitet, ekonomi eller en känsla av avsaknad av stöd. Sjuksköterskan bör kunna identifiera dessa hinder samt motivera och uppmuntra till livsstilsförändringar.

Patienter som ej uppnått sina glykemiska mål behöver kontinuerlig och upprepad utbildning för att uppnå förbättring. Det effektivaste utbildningsprogrammet eller metoden för att bibehålla långtidseffekter med avseende på glykemisk kontroll bör fastslås genom ytterligare forskning.

(26)

20

REFERENSER

(Artiklar som ingår i denna litteraturstudie är markerade med *)

Adolfsson, E, T., Walker-Engström, M, L., Smide, B., & Wikblad, K. (2007). Patient

education in type 2 diabetes: a randomized controlled 1-year follow-up study. Elsevier, 76(3), 341-350. doi: 10.1016/j.diabres.2006.09.018

Alharbi, NS., Alsubki, N., Jones, S., Khunti, K., Munro, N., & de Lusignan. (2016). Impact of Information Technology-Based Interventions for Type 2 Diabetes Mellitus on Glycemic Control: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Med Internet Res. 2016 Nov 25;18(11):e310.

Ali, S., Stone, MA., Peters, JL., Davies, MJ., & Khunti, K. (2006). The prevalence of co- morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.

Diabet Med. 2006 Nov;23(11):1165-73.

Berger B, Stenström G & Sundkvist G. (1999) Incidence, prevalence, and mortality of

diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care.

1999;22:773-78. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diacare.22.5.773

*Beverly, E. A., Fitzgerald, S. M., Brooks, K. M., Hultgren, B. A., Ganda, O. P., Munshi, M.,

& Weinger, K. (2013). Impact of Reinforcement of Diabetes Self-Care on Poorly Controlled Diabetes: A Randomized Controlled Trial. The Diabetes Educator, 39(4), 504–514.

http://doi.org/10.1177/0145721713486837

(27)

21 Bidstrup Jörgensen, B. & Steenfeldt, V.Ö. (red.) (2012). Omvårdnadsteori som referensram: i forskning och utveckling. (1. uppl.) (s.40-41). Stockholm: Liber.

Bluestone, J. A., Herold, K., & Eisenbarth, G. (2010). Genetics, pathogenesis and clinical interventions in type 1 diabetes. Nature, 464(7293), 1293–1300.

Caspersen, C, J., Powell, K, E. & Christenson, G, M. (1985). Physical Activity, Exercise, and Physical Fitness: Definitions and Distinctions for Health-Related Research. Public Health Reports, 100(2), 126-131.

Cho, NH., Whiting, D., Guariguata, L., Montoya, PA., Forouhi, N., Hambleton, I., Li, R., Majeed, A., Mbanya, JC., Motala, A., Narayan, KM., Ramachandran, A., Rathmann, W., Roglic, G., Shaw, J., Silink, M., Williams, DR., & Zhang, P. (2013) IDF diabetes atlas. 6th ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2013.

*Christian, J, G., Bessesen, D, H., Byers, T, E., Christian, K, K., Goldstein, M, G., & Bock, B, C. Clinic-Based Support to Help Overweight Patients With Type 2 Diabetes Increase Physical Activity and Lose Weight. Arch Intern Med, 168(2), 141-146.

doi:10.1001/archinternmed.2007.13

Christos, ZE., Tokmakidis, SP., Volaklis, K.A., Kotsa, K., Touvra, A-M., Douda, E., &

Yovos, IG. (2009). Eur J Appl Physiol 106: 901. doi:10.1007/s00421-009-1078-6 CODEX – regler och riktlinjer för forsning. Forskarens etik. Hämtad 2016-11-21 från http://www.codex.vr.se/forskarensetik.shtml

Davis, SN., & Umpierrez, GE. (2007). Diabetic ketoacidosis in type 2-diabetes mellitus – patho-physiology and clinical presentation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3 (11):730-731.

Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. (2002) The Diabetes Prevention Program (PP): description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002 Dec; 25(12): 2165- 2171. http://dx.doi.org/10.2337/diacare.25.12.2165

Diedrich, A., Munroe, D, J., Romano, M. (2009). Promoting physical activity for persons with diabetes. The Diabetes Educator, 36(1), 132-140. doi: 10.1177/0145721709352382

Ding, D., Lawson, KD., Kolbe-Alexander, TL., Finkelstein, EA., Katzmarzyk, PT., van Mechelen, W., & Pratt,M. (2016). The economic burden of physical inactivity: a global

(28)

22 analysis of major non-communicable diseases. Lancet. 2016 Sep 24;388(10051):1311-24. doi:

10.1016/S0140-6736(16)30383-X

*Eakin, E,G., Winkler, E, A., Dunstan, D, W., Healy, G, N., Owen, N., Marshall, A, M., … Reeves, M, M. (2014). Living Well With Diabetes: 24-Month Outcomes From a Randomized Trial of Telephone-Delivered Weight Loss and Physical Activity Intervention to Improve Glycemic Control. Diabetes Care 2014 Aug; 37(8): 2177-2185. doi: 10.2337/dc13-242

*Fisher, L., Hessler, D., Glasgow, R. E., Arean, P. A., Masharani, U., Naranjo, D., &

Strycker, L. A. (2013). REDEEM: A Pragmatic Trial to Reduce Diabetes Distress. Diabetes Care, 36(9), 2551–2558. http://doi.org/10.2337/dc12-2493

Folkhälsoinstitutet. (2010). Folkhälsopolitikens hälsomål, 9: Fysisk aktivitet. Hämtad 2016- 12-05 från http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-for-folkhalsa/9-Fysisk-aktivitet Forsberg, C & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier - värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur.

*García de la Torre, N., Durán, A., del Valle, L., Fuentes, M., Barca, I., Martín, P., ... Calle- Pacual, A, L. (2013). Early management of type 2 diabetes based on a SMBG strategy: the way to diabetes regression--the St Carlos study : a 3-year, prospective, randomized, clinic- based, interventional study with parallel groups. Acta Diabetol, 50(4), 607-614.

doi:10.1007/s00592-013-0467-9

Hartmann, A., Jenssen, T., Midtvedt, K., Reisæter, A, V., Fauchald, P., Henrikssen, T., ...

Christophersen, B. (2002). Protein-kreatinin-ratio – en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis. Nor Legeforen 122(22), 2180-2183.

Hartweg, D, L. (1991). Dorothea Orem: Self-care deficit theory. Sage publications, Inc:

Newbury Park.

Healy, G, N., Dunstan, D, W., Salmon, J., Cerin, E., Shaw, J, E., Zimmet, P, Z., & Owen, N.

(2007). Objectively Measured Light-Intensity Physical Activity Is Independently Associated With 2-h Plasma Glucose. Diabetes care, 30(6). 1384-1389. doi: 10.2337/dc07-0114

International Council of Nurses. (2012) The ICN code of ethics for nurses. Hämtad 2016-11- 18 från http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf

(29)

23

*Jennings, C. A., Vandelanotte, C., Caperchione, C. M., & Mummery, W. K. (2014).

Effectiveness of a web-based physical activity intervention for adults with Type 2 diabetes-A randomised controlled trial. Preventive Medicine, 6033-40. doi:10.1016/j.ypmed.2013.12.011 Khaw, KT., Wareham, N., Bingham, S., Luben, R, Welch, A., & Day, N. (2004). Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European

prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med. 2004 Sep 21;141(6):413-20.

Klein, R. (1995). Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.

Diabetes Care. 1995 Feb;18(2):258-68.

*Liu, S., Bi, A., Fu, D., Fu, H., Luo, W., Ma, X., & Zhuang, L. (2012). Effectiveness of using group visit model to support diabetes patient self-management in rural communities of

Shanghai: a randomized controlled trial. BMC Public Health, 12, 1043.

http://doi.org/10.1186/1471-2458-12-1043

Mayer-Davis, EJ., D'Agostino, R Jr., Karter, AJ., Haffner, SM., Rewers, MJ., Saad, M., &

Bergman, RN. (1998). Intensity and amount of physical activity in relation to insulin

sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. JAMA. 1998 Mar 4;279(9):669-74.

Marshall, S, M., & Flyvberg, A. (2006). Prevention and early detection of vascular complications of diabetes. BMJ, 333(7566). 475-480. doi: 10.1136/bmj.38922.650521.80

Memarian, R. (2011) Application of Nursing Concept and Theorist. University of Modarres, Tehran.

Meleis, A, I. (2012) Bond Simon Dean. Theoretical Nursing (Development & Progress).

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

Moberg Aakre K & Berg JP (2012). Bruk av HbA1c till diagnostikk av diabetes i Norden – forskjeller og likheter. Klinisk Biokemi Norden. 2012;4:28-33

Nordiska Rådet. (2004). Nordic Nutrition Recommendations. 4. uppl. Integrating nutrition and physical activity. Rapport Nord 2004:13.

Norris, SL., Engelgau, MM., Narayan,KM. (2001). Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes

Care. 2001;24:561–587.

(30)

24 Norris, S, L., Lau, S., Smith, S, J., Schmid, S, H., & Engelgau M, M. (2002). Self-

Management Education for Adults With Type 2 Diabetes. Diabetes care, 25(7), 1159-1171.

Orem, D. E. (2001). Nursing Concepts of practice (6th ed.). St. Louis: Mosby.

Pate, RR., O’Neill, J. R., & Lobelo, F. (2008). The evolving definition of “sedentary”.

Exercise and sport sciences reviews, 36(4), 173–178

Pate, RR., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell, W., Macera, C.A.,… Wilmore, J. (1995). Physical Activity and Public Health: A Recommendation From the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA, 273 (5), 402-406

*Pibernik-Okanović, M., Hermanns, N., Ajduković, D., Kos, J., Prašek, M., Šekerija, M., &

Lovrenčić, M. V. (2015). Does treatment of subsyndromal depression improve depression- related and diabetes-related outcomes? A randomised controlled comparison of

psychoeducation, physical exercise and enhanced treatment as usual. Trials, 16, 305.

http://doi.org.ezproxy.its.uu.se/10.1186/s13063-015-0833-8

*Plotnikoff, R, C., Eves, N., Jung, M., Sigal, R, J., Padwal, R., & Karunamuni, N. (2010).

Multicomponent, home-based resistance training for obese adults with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Int J Obes (Lond), 34(12), 1733-41. doi: 10.1038/ijo.2010.109 Polit, D, F. & Beck, C, T. (2014). Essentials of nursing research (8). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Ringborg A, Lindgren P, Martinell M, Yin DD, Schön S, Stålhammar J. (2008) Prevalence and incidence of Type 2 diabetes and its complications 1996-2003 - estimates from a Swedish population-based study. Diabetic Med. 2008;25:1178-86. doi: 10.1111/j.1464-

5491.2008.02541.x

Sagen, J V. Sjukdomslära. (2013). A. Skafjeld & M Graue (Red.). Diabetes - förebyggande arbete, behandling och uppföljning. (ss. 23-88). Lund: Studentlitteratur.

Sagen, J V. Fysisk aktivitet. (2013). A. Skafjeld & M Graue (Red.). Diabetes - förebyggande arbete, behandling och uppföljning. (ss. 179-194). Lund: Studentlitteratur.

(31)

25 Sarkadi, A., Rosenqvist, U. (2004). Experience-based group education in Type 2 diabetes: A randomised controlled trial. Elsevier, 53(3), 291-298. doi: 10.1016/j.pec.2003.10.009

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm:

Socialdepartementet. Hämtad 2016-11-09 från http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460-om-etikprovning_sfs-2003-460/

SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 2016-12-11 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag- 2014821_sfs-2014-821

Sigal, R, J., Kenny, G, P., Boulé, N, G., Wells, G, A., Prud’homme, D., Fortier, M., … Jaffey, J. (2007). Effects of Aerobic Training, Resistance Training, or Both on Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Ann Intern Med, 147(6), 357-369. doi: 10.7326/0003- 4819-147-6-200709180-00005

Sigal, R.J., Kenny G.P., Wasserman, D.H., Castaneda-Sceppa, C. & White, R.D. (2006).

Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care, 29(6), 1433-1438. doi:

10.2337/dc06-9910

Skafjeld, A. & Graue, M. (red.) (2013). Diabetes: förebyggande arbete, behandling och uppföljning. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.

*Tang, P. C., Overhage, J. M., Chan, A. S., Brown, N. L., Aghighi, B., Entwistle, M. P., … Young, C. Y. (2013). Online disease management of diabetes: Engaging and Motivating Patients Online With Enhanced Resources-Diabetes (EMPOWER-D), a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Informatics Association : JAMIA, 20(3), 526–534. http://doi.org.ezproxy.its.uu.se/10.1136/amiajnl-2012-001263

Taylor, SG. (2006). Dorothea E Orem: Self-care deficit theory of nursing. I: AM Tomey, MR.

Alligood (red) Nursing theories and their work. 6:e utg. St louis: Mosby, s.267-296.

The International Expert Committee. (2009) International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul; 32(7): 1327–

(32)

26 1334. doi:10.2337/dc09-9033

Thomas, N., Alder, E., & Leese, G, P. (2003). Barriers to physical activity in patients with diabetes. Postgrad Med J. 2004, 80(943), 287-291. doi:10.1136/pgmj.2003.010553

Umpierre, D., Ribeiro, PA., Kramer, CK., Leitão, CB., Zucatti, AT., Azevedo, MJ., Gross, JL., Ribeiro, JP., & Schaan, BD. (2011). Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta- analysis. JAMA. 2011 May 4;305(17):1790-9. doi: 10.1001/jama.2011.576.

*Wayne, N., Perez, D. F., Kaplan, D. M., & Ritvo, P. (2015). Health Coaching Reduces HbA1c in Type 2 Diabetic Patients From a Lower-Socioeconomic Status Community: A Randomized Controlled Trial. Journal of Medical Internet Research, 17(10), e224.

http://doi.org.ezproxy.its.uu.se/10.2196/jmir.4871

World Health Organization (2006) Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Hämtad 2016-12-07 från

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43588/1/9241594934_eng.pdf

World Health Organization (2011) Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus.WHO/NMH/CHP/CPM/11.1. Hämtad 2016-12-11 från

http://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf

World Health Organisation. (2015). Obesity and overweight. Hämtad 2016-05-27 från http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

Yamanouchi, K., Shinozaki, T., Chikada, K., Nishikawa, T., Ito, K., ... Shimizu, S. (1995) Daily walking combined with diet therapy is a useful means for obese NIDDM patients not only to reduce body weight but also to improve insulin sensitivity. Diabetes Care, 18 (1995), pp. 775–778

(33)

27 Bilaga 1

Kriterier för kvalitetsvärdering (Forsberg & Wengström, 2016)

Hög kvalitet (1) Medelkvalitet

(2)

Låg kvalitet (3)

Randomiserad kontrollerad studie

Större väl genomförd studie med tydlig beskrivning av studieprotokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Patientmaterialet är tillräckligt stort för att besvara frågeställningen

Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många interventioner vilket ger otillräcklig styrka. Bristfällig materialbeskrivning, stort bortfall av patienter.

(34)

28 Bilaga 2: Litteraturöversikt av utvalda randomiserade kontrollerade studier avseende effekterna av egenvårdsbaserad fysisk träning på typ-2 diabetiker.

Författare År

Land

Design Deltagare Bortfall

Syfte Resultat Kvalitet

Beverly et al.

2013 USA

RCT n = 134 EG = 67 KG = 67 Bortfall = 11

Undervisa om diabetes egenvård och att sätta realistiska hälsomål samt utveckla en plan för att uppnå betydelsefull

beteendeändring.

Gruppdiskussioner uppdelad i 4 sessioner om diabetes, dess komplikationer och åtgärder. Förbättrade HbA1c-värden efter 3 månader under intervention, ej efter 6 och 12 månader. Ej skillnader i mängd FA.

Medel

Christian et al.

2008 USA

Att utifrån patientens förutsättningar skräddarsy en handlingsplan för att förbättra den fysiska aktiviteten och diet och undersöka effekterna av detta.

12 månaders intervention, skräddarsytt program i samråd med fysioterapeuter för att förbättra kosthållning och öka mängd FA. Signfikant sänkning av kolesterol.

Ökad mängd fysisk träning. Ej signifikant skillnad i kroppsvikt, lipider eller HbA1c.

Medel

Eakin et al.

2014 Australien

Att bedöma effektiviteten av en

telefonbaserad intervention med fokus på kost och fysisk aktivitet riktad mot

australienare med DM2 registrerad på VC.

18 månaders telefonintervention med fokus på FA, att reducera energiintag samt

beteendeterapi. Signifikant vitkminskning.

42% ökning av fysisk aktivitet hos EG i förhållande till KG. Ej signifikant skillnad i HbA1c-värden.

Hög

Fisher et al.

2013

RCT n = 392 EG1 = 150

Att jämföra tre interventioner för att reducera lidandet hos patienter med DM-2.

12 månaders intervention med webbaserat egevårdsprogram, fokus mot medicin, kost

Medel

(35)

29

USA EG2 = 146

KG = 96 Bortfall = 73

och träning. Signifikanta skillnader i kaloriintag och mängd FT. Ej signifikant skillnad i HbA1c-värden i båda grupper.

Författare År

Land

Garcia de la Torre et al.

2013 Spanien

RCT n = 195 EG1 = 65 EG2 = 65 KG = 65 Bortfall = 10

Att undersöka återgångsgrad av sjukdom hos patienter med nyligen diagnostiserad DM2 efter livsstilsintervention och farmakologisk behandling baserat på SMBG.

20 veckors utbildning i egenvård resp.

egenvård med träning. Signifikant skillnad mellan grupper i mängd träning,

kosthållning, viktförlust och HbA1c-värden vid 36 månaders uppföljning.

Medel

Jennings et al.

2013 Australien

Att genom ett självhjälpprogram på webben uppmuntra till utveckling av färdigheter och förmågor för att initiera och bibehålla hälsorelaterade beteendeförändringar.

12 veckors webbaserat egenvårdsprogram för att initiera och upprätthålla

hälsorelaterade beteendeförändringar.

Fokus på FA. Signifikant skillnad i tid ägnad åt fysisk aktivitet.

Medel

Liu et al.

2012 Kina

Man ville se om information och utbildning om DM-2, egenvård, träning och self- efficacy motiverade till livsstilsförändring.

12 månaders utbildning uppdelad i 12 sessioner, utbildning och stöd om egenvård, planering, träning och self-efficacy erhölls.

Signifikant förbättring i egenvård, self- efficacy, blodtryck och mängd FT.

Medel

Pibernik- Okanovic et al.

2015

RCT n = 209 EG1 = 74 EG2 = 66 KG = 69

Behandla subsyndromal depression hos typ-2 diabetiker och undersöka effekten I tre grupper; psykopedagogisk, träning och

6 veckors utbildning i psykisk ohälsa resp.

6 veckors utbildning i fysisk aktivitet och träning hos nedstämda patienter med uppföljning. Ej signifikant skillnad mellan

Hög

(36)

30

Kroatien Bortfall = 30 kontroll. grupper av depressiva symtom,

egenvårdsaktiviteter och metabolism.

Författare År

Land

Plotnikoff et al.

2010 Australien

Att undersöka om ett hembaserat

styrketräningsprogram med högkvalitativ utrustning och periodvis expertövervakning kunde förbättra muskulär styrka och

glykemisk kontroll.

16 veckors träningsprogram anpassat för hemmet. Signifikant ökning av fysisk styrka. Ej signifikant skillnad i HbA1c- värden.

Hög

Tang et al.

2012 USA

Att utvärdera ett webbaserat

sjukdomshanteringssystem hos personer med typ-2 diabetes.

12 månaders webbaserad utbildning i egenvård, träning och kost samt samtal med nutritionist. Signifikant förbättring i LDL- kolesterol efter 12 månader hos EG.

Signifikant förbättring i HbA1c efter 6 månader, ej efter 12.

Medel

Wayne et al.

2015 Kanada

Att underöka skillnader i

livsstilsförändringar med hjälp av

hälsorådgivning över mobiltelefon över 6 månader.

6 månaders hälsorådgivning genom

mobiltelefon med fokus på fysisk aktivitet.

Signifikanta reduktioner i kroppsvikt och midjemått men ej i BMI. Ej signifikant skillnad i HbA1c-värden.

Hög

Fysisk träning som behandlingsmetod hos vuxna med typ-2 diabetes – en litteraturstudie

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap