SJUKSKÖTERSKANS ICKE-FARMAKOLOGISKA
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT FÖR ATT MINSKA PROCEDURSMÄRTA
HOS BARN
En litteraturöversikt
THE NURSE’S NON-PHARMACOLOGICAL APPROACH IN
REDUCING PROCEDURAL PAIN AMONGST CHILDREN
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 25 januari, 2021 Kurs: K54
Författare: Mathilda Hellgren Handledare: Linda Gellerstedt
SAMMANFATTNING Bakgrund
Smärta orsakad av olika medicinska behandlingar och undersökningar kallas för
procedursmärta och den vanligaste formen av procedursmärta är orsakad av kanyler. Ett av sjuksköterskans ansvarsområden är att lindra lidande genom att tillämpa en
personcentrerad vård. Procedursmärta kan orsaka både kortvariga och långvariga
konsekvenser. Barn reagerar dessutom på smärta på olika sätt och det är därav viktigt att sjuksköterskan har kunskap om olika former av reaktioner på smärta och kunskap om hur procedursmärta kan lindras på olika sätt.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans icke-farmakologiska tillvägagångssätt för att lindra lidande vid procedursmärta hos barn.
Metod
Denna icke-systematiska litteraturöversikt är baserad på 19 vetenskapliga artiklar med kvantitativ design. Artiklarna är med hjälp av olika sökordskombinationer inhämtade från databaserna PubMed och CINAHL. De vetenskapliga artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet högskolas bedömningsinstrument och därefter utfördes en integrerad analys och resultatartiklarna sorterades in i tre grupper med tillhörande undergrupper.
Resultat
Litteraturöversiktens resultat beskriver hur relationer till sjuksköterskan och föräldrarna, fysikaliska metoder samt lek och skratt kan användas för att lindra smärta, rädsla och oro hos barn inför, under och efter medicinska procedurer. Exempel på tillvägagångssätt som presenteras är Buzzy, Virtual Reality, kalejdoskop, såpbubblor samt interaktioner med hundar och clowner.
Slutsats
Trots att samtliga resultatartiklar hade varierade metoder för att avgöra
tillvägagångssättens effektivitet visade resultatet att samtliga tillvägagångssätt hade en statistiskt och/eller kliniskt signifikant effekt förutom ballonguppblåsning och musik som varken gav en statistiskt eller kliniskt signifikant effekt. Ett av sjuksköterskans
ansvarsområden är att lindra lidande. Litteraturöversikten tyder sammanfattningsvis på att en grundläggande förutsättning för att lindra lidande vid medicinska procedurer hos barn är att se varje barns subjektiva behov.
ABSTRACT Background
Pain caused by medical treatments and examinations is called procedural pain and the most common kind of procedural pain is caused by needles. One of the nurse’s responsibilities is to ease suffering by applying a person-centered care. Procedural pain can cause both short-term and long-short-term consequences. Children react to pain in different ways which is one reason why the nurse needs knowledge about different reactions to pain but also about how procedural pain can be alleviated in different ways.
Aim
The aim was to describe the nurse's non-pharmacological approach to relieve suffering from procedural pain in children.
Method
This non-systematic literature review is based on 19 scientific articles with quantitative designs. The articles are retrieved from PubMed and CINAHL using various keyword combinations. The scientific articles were quality examined on the basis of Sophiahemmet university's quality assessment, and thereafter an integrated analysis was executed where the data were sorted into three different groups with associated subgroups.
Results
The result of the literature review describes how the children’s relations to the nurse and the parents, physical methods, play and laughter can be used to alleviate pain, fear and anxiety before, during and after medical procedures. Presented approaches are for example Buzzy, Virtual Reality, kaleidoscope, soap bubbles and interactions with dogs and clowns.
Conclusions
Though all result articles had varied methods to determine the efficiency of each approach, the result showed that all approaches had a statistically and/or clinically significant effect except from the balloon blowing and music which had neither a statistically nor clinically significant effect. One of the nurse’s main responsibilities includes relieving suffering. This literature review indicates that one of the essential qualifications to relieve suffering amongst children is to acknowledge each child's personal needs.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Definition av barn och barn i hälso- och sjukvård... 1
Smärta ... 1
Smärtskattning ... 3
Antaganden och missförstånd gällande barns smärtupplevelse ... 5
Sjuksköterskans ansvarsområde ... 5 Icke-farmakologiska omvårdnadsmetoder ... 6 Lidande ... 6 Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 8 Frågeställning ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 14 RESULTAT ... 15
Relationer och bemötande ... 15
Fysikalisk distraktion ... 17
Interaktioner och lek som distraktion ... 18
DISKUSSION ... 22 Resultatdiskussion ... 22 Metoddiskussion ... 27 Slutsats ... 31 Självständighetsdeklaration ... 32 REFERENSER ... 33 BILAGA A-B
INLEDNING
Procedursmärta är smärta orsakad av medicinska procedurer, som undersökningar och provtagningar (Lundberg & Holm, 2017). Flertalet barn i alla åldrar genomgår medicinska procedurer på flera olika vårdinrättningar (Blount et al., 2003; Blount et al., 2006),
exempelvis vid vaccinationer (Folkhälsomyndigheten, 2020). Den vanligaste formen av procedursmärta är orsakad av kanyler (Taddio et al., 2012). Det finns dock förutfattade meningar bland sjukvårdspersonal gällande smärtupplevelsen hos barn, till exempel att barn inte kommer ihåg smärtan och att barn inte uppfattar smärtan lika starkt som vuxna (Mathews, 2011). Alla barn reagerar inte på samma sätt och det är därför viktigt att sjuksköterskan har kunskap om olika typer av reaktioner på smärta, som till exempel beteendeförändringar (Blount, 2019). Det finns en del smärtlindrande metoder som kan användas vid medicinska procedurer på barn och dessa används ofta på olika
barnavdelningar (Mathews, 2011). Sjuksköterskor möter dock barn på flera olika typer av vårdavdelningar, även om de inte är specifikt inriktade på barnsjukvård. På dessa
vårdinrättningar används inte dessa metoder lika frekvent (Mathews, 2011).
Intresset för området kring procedursmärta väcktes under författarnas verksamhetsförlagda utbildning samt tidigare arbete inom vården där procedursmärta varit vanligt
förekommande, främst hos vuxna men även hos barn. Där uppmärksammades att förhållningssättet gentemot barn vid medicinska procedurer inte skiljde sig avsevärt jämfört med förhållningssättet mot vuxna. Detta väckte ett intresse att lära sig mer om vilka lindrande tillvägagångssätt det finns för barn. Författarna valde därför att göra en litteraturöversikt i syfte att sammanställa olika icke-farmakologiska tillvägagångssätt som sjuksköterskan kan använda för att lindra procedursmärta hos barn och som kan användas på olika former av vårdinrättningar.
BAKGRUND
Definition av barn och barn i hälso- och sjukvård
Den officiella definitionen av barn är alla människor under 18 års ålder, förutsatt att barnet inte blir myndigförklarat tidigare av gällande lag som barnet lever under (Unicef, u.å.-a). Denna litteraturöversikt förhåller sig till barn upp till och med 12 års ålder eftersom litteraturen som tagits del av är riktad till främst yngre barn. Detta kan förklaras utifrån Grahn et al. (2016) som menar att barn har sämre förståelse för vårdmiljön och
sammanhanget till procedursmärta. Av dessa anledningar ansågs detta åldersspann rimligt att utgå ifrån. Vården ska anpassas efter barnet i fråga för att åstadkomma bästa möjliga möte och vårdupplevelse (Grahn et al., 2016).
Smärta
Definition av smärta
Smärta är enligt International Association for the Study of Pain (IASP) (2017) en subjektiv upplevelse och definieras som “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage” (IASP, 2017, femte stycket). Enligt Läkemedelsverket (u.å.) kan smärta vara ett fysiskt tecken på skada och en viktig faktor för vår överlevnad. Den kan vara både akut och långvarig
(Läkemedelsverket, u.å.). Akut smärta är vanligtvis en varningssignal för en sjukdom eller ett hot mot någon av kroppens vävnader, som exempelvis skador och medicinska
procedurer (Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents, 2001). Carr och Goudas (1999) beskriver akut smärta som den fysiska responsen på ett mekaniskt, termostatiskt eller kemiskt stimulus, oftast förekommande vid operation, trauma eller akut sjukdom. En persons attityd och erfarenheter gällande smärta påverkar deras upplevelse av den akuta smärtan och definieras därför som ytterst subjektiv (Carr & Goudas, 1999). Långvarig smärta är sådan som förekommit längre än tre månader och/eller pågår längre än en normal läkningsperiod och därmed utesluter akut smärta (Treede, 2019).
Procedursmärta och procedursmärta hos barn
Lundberg och Holm (2017) beskriver procedursmärta som smärta som uppstår till följd av medicinska procedurer eller ingrepp som undersökningar och provtagningar. Akut smärta är den vanligast förekommande smärttypen hos barn och är bland annat förknippad med medicinska procedurer som injektioner och blodprover (Mathews, 2011). Flertalet barn genomgår många medicinska behandlingar redan från födseln och fortsatt upp i
tonåren (Blount et al., 2003). Procedursmärta förekommer på flertalet vårdinrättningar, bland annat på neonatalavdelningar, onkologiavdelningar, brännskadeavdelningar, akutmottagningar, intensivvårdsavdelningar samt vårdcentraler (Blount et al., 2006). Den vanligaste formen av procedursmärta är orsakad av kanyler (Taddio et al., 2012). En vanligt förekommande medicinsk procedur som barn genomgår är vaccinationer (Folkhälsomyndigheten, 2020). Inom barnhälsovården och elevhälsan erbjuds samtliga barn i Sverige gratis vaccination mot elva olika folkhälsosjukdomar som ingår i
barnvaccinationsprogrammet. Vaccinen administreras ofta i kombinerad form för att minimera antalet vaccinationstillfällen (Folkhälsomyndigheten, 2020).
En grupp barn som genomgår många olika medicinska procedurer är svårt sjuka barn, exempelvis barn med cancer (McCarthy et al., 2012). Dessa barn genomgår bland annat kapillära prover, venösa blodprover och intramuskulära injektioner under sin behandling (McCarthy et al., 2012). Förr var det vanligt att barn med cancer genomgick omkring 300 blodprovstagningar under sin behandling (Jacobsen et al., 1990). Idag får dock många barn en central infart vilket minskar antalet smärtsamma procedurer som barnen behöver genomgå (Hatakeyama et al., 2011). Birnie et al. (2014) beskriver att forskning visar att smärta relaterat till behandling och olika medicinska procedurer drabbar betydligt fler barn än de som drabbas av smärta från sin faktiska sjukdom. Ofta upplevs procedursmärtan även som värre än smärtan relaterad till sjukdomen (Birnie et al., 2014).
Smärtfysiologi hos barn
Enligt Läkemedelsverket (2014) är nociceptiv smärta den vanligast förekommande varianten av smärta hos barn. Carr och Goudas (1999) beskriver att nociceptiv smärta aktiveras vid mekanisk, kemisk eller termostatisk vävnadsskada och på så sätt stimuleras nociceptiva neuron att reagera samtidigt som den inflammatoriska processen påbörjas. Akut smärta är den vanligast förekommande negativa stimulusen hos barn och obehandlad akut smärta kan leda till att barnet utvecklar ökad smärtkänslighet i framtiden (Mathews, 2011). Läkemedelsverket (2014) beskriver vidare att det är redan tidigt under fosterlivet som de fysiologiska förutsättningarna för att uppleva smärta utvecklas, men först i tonåren är smärtsystemet fullt utvecklat. Smärtupplevelsen är således både en komplex och
flerdimensionell upplevelse. Barn, i synnerhet spädbarn, har ett känsligare smärtsystem jämfört med vuxna, samtidigt som de har ett sämre hormonellt försvar mot smärta (Läkemedelsverket, 2014).
Barns emotionella reaktion på smärta
Flertalet av de barn som inkommer till sjukvårdsinrättningar har aldrig tidigare upplevt sjukvård varför deras rädsla och oro av naturliga skäl kan öka på grund av den obekanta miljön (Grahn et al., 2016). Behandling som kan bli aktuell under vårdbesöket kan upplevas som obehaglig för barnet och kan i sin tur innebära utmaningar för
sjuksköterskan att utföra omvårdnad. Detta ökar risken för ett mindre lyckat möte med barnet (Grahn et al., 2016). Som tidigare nämnts är den vanligaste formen av
procedursmärta orsakad av kanyler (Taddio et al., 2012). I en studie som innefattade totalt 1973 deltagare, varav 1024 var barn, uttryckte 636 (63 %) en rädsla för nålar. Utifrån detta sågs ett tydligt samband mellan rädsla för nålar och ökad smärtupplevelse vid denna typ av procedur (Taddio et al., 2012). Nålrelaterad procedursmärta orsakar ofta stora besvär hos barn i form av stress, rädsla och ångest, vilket kan leda till mer smärta vid framtida
medicinska ingrepp (McMurtry et al., 2011). Äldre barn upplever ofta smärtan som måttlig och ibland svår medan yngre barn ofta upplever smärtan som svårare och mer obehaglig (McMurtry et al., 2011; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents., 2001). Enligt
Läkemedelsverket (2014) kan psykologiska faktorer som förväntningar, temperament och känsloläge påverka patientens smärtupplevelse men även genomförandet av proceduren i sig. Sjukvårdspersonalens och föräldrarnas beteenden påverkar också smärtupplevelsen för barnet medan barnets egen utvecklingsnivå påverkar dess förmåga att uppfatta och hantera den smärtsamma proceduren (Läkemedelsverket, 2014). Barn lär sig hur de ska tillämpa ordet smärta genom att relatera till tidigare upplevelser (IASP, 2017).
Konsekvenser av underbehandlad eller obehandlad smärta hos barn
Långvarig eller återkommande smärta och stress är skadligt för barns nervsystem och kan innebära en ökad smärtkänslighet och stress inför framtida medicinska procedurer
(Läkemedelsverket, 2014; Loeffen et al., 2020). Underbehandlad eller obehandlad smärta hos små barn kan ge kortvariga konsekvenser som cirkulatoriska förändringar, svettningar samt andra signaler på stress men det kan även orsaka förändringar i den fysiologiska upplevelsen av smärta (Lundberg & Holm, 2017). Obehandlad smärta kan även skada barnets smärtsystem, vilket kan kvarstå i flera år efter proceduren (Blount, 2019).
Prematura barn kan skilja på olika nivåer av smärtstimulus men visar vanligen inte några tydliga beteendereaktioner (El-Sayed Donia & Atef Tolab, 2016). Dock kan upprepad och obehandlad smärta enligt De Clifford-Faugère et al. (2019) orsaka en ökad smärtkänslighet hos de prematura barnen. Även barnens framtida motoriska och intellektuella utveckling kan försenas vid bristande smärtlindring (De Clifford-Faugère et al., 2019).
Smärtskattning
Smärtskattningens ändamål
Smärtskattning är nödvändigt för att sjukvårdspersonalen på ett effektivt sätt ska kunna behandla patientens smärta och minska risken att den blir ouppmärksammad och
underbehandlad (Andersen et al., 2019). Smärtskattning ska ske vid både kortvariga och långvariga medicinska procedurer (Läkemedelsverket, 2014). Vid kortvariga procedurer skattar patienten smärtan efter utfört moment. Vid långvariga procedurer smärtskattar patienten för att sjukvården ska kunna förändra behandlingen till mindre smärtsam med hjälp av upprepade smärtskattningar vid olika tillfällen. Det är viktigt att
sjukvårdspersonalen även efter smärtlindrande åtgärder skattar patientens smärta på nytt för att utvärdera om åtgärderna haft någon effekt (Läkemedelsverket, 2014).
Smärtskattning hos barn
Barns egen beskrivning av smärta är viktig och bör alltid, när det är möjligt, tas med i bedömningen (Blount, 2019). Alla barn kan dock inte uttrycka smärta med ord utan uttrycker sig istället genom gester och/eller beteendeförändringar. Avsaknad av anpassade smärtskattningsinstrument kan leda till att dessa barns smärta blir underbehandlad eller inte uppmärksammas (Blount, 2019). En faktor som sjukvårdspersonal beskriver som
underlättande vid smärtskattning hos dessa barn är kunskap om hur barnet beter sig i vanliga fall (Hunt et al., 2003). Föräldrar är ofta en resurs för att bedöma barnens smärta. Föräldrar beskriver det ofta som att barnet inte beter sig som det brukar. När
sjukvårdspersonalen ska skatta smärta hos dessa barn är föräldrarna en stor resurs för att rättvist bedöma barnets smärta (Hunt et al., 2003). Fysiologiska tecken och beteenden ska inte förminska ett barns upplevelse av smärta, utan är viktiga för att förstå barnets
upplevelse trots att barnet inte berättar om den med ord (Andersen et al., 2019). Idag finns det validerade smärtskattningsinstrument tillgängliga för barn i alla åldrar och olika utvecklingsnivåer (Lundberg & Holm, 2017).
Skattningsinstrument
Smärtskattningsinstrument som Visuell analog skala (VAS) och Numerisk skala (NRS) mäter smärtans intensitet, eller obehag beroende på vad sjukvårdspersonalen ber patienten skatta (Norrbrink et al., 2017). Dessa fungerar vid olika medicinska procedurer när
sjukvårdspersonalen vill bedöma procedursmärtans intensitet och/eller obehag. När en patient ska skatta sin smärta med VAS ska patienten placera en markör på en tio centimeter lång linje på den plats där patientens upplevda smärta motsvaras. När patienter skattar sin smärta med NRS väljer de en siffra från noll till tio som motsvarar upplevd smärta. Både VAS och NRS har ändpunkterna ingen smärta alls och värsta tänkbara smärta (Norrbrink et al., 2017). Enligt Lundberg och Holm (2017) bör dessa skalor användas på barn över tio år.
För mindre barn finns Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), vilken enligt Bieri et al. (1990) kan användas från sex års ålder. Barnet får då se ett antal ansikten med olika uttryck och får välja det uttryck som motsvarar smärtan. Ansiktet längst till vänster motsvarar ingen smärta och noll poäng, och ansiktet längst till höger motsvarar mest smärta och tio poäng. FPS-R föredras ofta av barn då den kan vara lättare att förstå (Bieri et al., 1990).
För barn mellan fyra och sju år kan Poker Chip Tool användas (Lundberg & Holm, 2017). Barnet får då fyra spelpjäser och ska med dessa visa hur många spelpjäser som smärtan motsvarar. Ingen spelpjäs motsvarar ingen smärta och fyra spelpjäser motsvarar mest smärta. För ännu mindre barn, från nyfödd till tre års ålder, används olika beteendeskalor som bland annat bedömer barnets kroppsspråk och ansiktsuttryck (Lundberg & Holm, 2017). Face, Legs, Activity, Cry och Consolability (FLACC) är en beteendeskala som används när sjukvårdspersonal ska smärtskatta patienter som inte själva kan redogöra för sin smärta (Voepel-Lewis et al., 2010). Vid smärtskattning med FLACC observerar sjukvårdspersonalen bland annat om barnet gråter, gnyr eller jämrar sig samt olika
ansiktsuttryck som att barnet rynkar pannan eller kniper med ögonen (Voepel-Lewis et al., 2002). De observerar även om barnet samarbetar, om det drar bort en kroppsdel eller om de kurar ihop sig. Barnets beteende och ansiktsuttryck poängsätts från noll till två poäng. En högre poäng indikerar mer smärta, och poängen kan maximalt bli tio (Voepel-Lewis et al., 2002).
Children’s Fear Scale är ett skattningsinstrument som kan användas för att utvärdera rädsla och oro för medicinska procedurer hos barn i åldrarna fem till tio år (McMurtry et al., 2011). Children’s Fear Scale består av fem ansikten på en rad där varje ansikte motsvarar en nivå av rädsla och oro. Ansiktet längst till vänster motsvarar ingen rädsla eller oro och noll poäng, medan ansiktet längst till höger motsvarar mest rädsla samt oro och fyra poäng. Barnet får välja det ansikte som motsvarar deras upplevda rädsla. Skattningsinstrumentet kan även användas av en observatör (McMurtry et al., 2011).
Antaganden och missförstånd gällande barns smärtupplevelse
Enligt Mathews (2011) finns det många förutfattade meningar samt olika faktorer som inte tas i beaktande vid smärta hos barn. Det är inte ovanligt att sjukvårdspersonal tror att barn inte kommer ihåg smärta, upplever mindre smärta än vuxna samt att barn är för känsliga för att få stark smärtlindring. Gällande smärtskattning hos barn påverkas den
av antaganden från både barnets och sjukvårdarens sida. Barn kan exempelvis neka till smärta då de vill förhindra procedursmärta som sker vid exempelvis smärtlindring, medan en del sjukvårdspersonal tror att de bättre än barnet kan uppskatta barnets smärtupplevelse. Sjukvårdspersonalen kan exempelvis koppla samman en lyckad distraktion från smärtan med att barnet inte har så ont som barnet ger uttryck för. Sjukvårdspersonal observerar ofta symtom som förhöjd puls, att barnet svettas och/eller gråter, drar bort den aktuella
kroppsdelen eller att de spänner sig. Om dessa symtom och tecken inte förekommer kan sjukvårdspersonal felaktigt tro att barnet inte har så mycket smärta som det uppger. Detta kan dock bero på att barnet har vant sig vid smärtan och inte att smärtan har minskat (Mathews, 2011).
Sjuksköterskans ansvarsområde
Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) är ett av sjuksköterskans fyra ansvarsområden att lindra lidande. I sjuksköterskans värdegrund ingår det att värdesätta varje patient som en individ med olika behov för att uppleva trygghet och god vård. Sjuksköterskan ska vara respektfull, lyhörd och visa medkänsla (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Att sjuksköterskan tar hänsyn till och respekterar den enskilda patientens integritet och sårbarhet är en viktig faktor inom yrket för att patienten ska uppleva tillit och ett lindrat lidande trots sin ohälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Sjuksköterskan ska ha ett holistiskt arbetssätt kring patienten, vilket bland annat omfattar förståelse för smärta och de psykosociala faktorernas påverkan på smärtupplevelsen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska bedöma patientens subjektiva upplevelser och planera för omvårdnadsåtgärder i samråd med patienten för att arbeta personcentrerat. Alla patienter har olika behov och förväntningar på sjukvården och de medicinska procedurerna och det är därför sjuksköterskans uppgift att bland annat anpassa informationen om genomförandet så att patienten kan förstå. Sjuksköterskan ansvarar även för att följa upp patientens upplevelser av genomförda åtgärder och på så sätt arbeta för en förbättring (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Om sjuksköterskan inte tar hänsyn till det barn som ska genomgå proceduren kan det leda till onödigt lidande och framtida besvär med ångest och misstro kopplat till sjukvården samt undvikande att söka vård i framtiden (Pate, 1996). Som tidigare nämnts av Blount (2019) kan inte alla människor uttrycka smärta med ord utan uttrycker sig istället genom gester och/eller beteendeförändringar. Det
är därför viktigt att sjuksköterskor har kunskap om hur dessa gester och
beteendeförändringar kan se ut för att på bästa möjliga sätt lindra smärta (Blount, 2019).
Icke-farmakologiska omvårdnadsmetoder
Icke-farmakologiska metoder utgör den omvårdnad som inte innefattar medicinsk behandling, exempelvis genom distraktion och fysikaliska metoder (Läkemedelsverket, 2014). Distraktion är en metod för att avleda barnet vid medicinska procedurer som kan anses skrämmande eller smärtsamma och lämpar sig både till barn och ungdomar (Oliveira et al., 2017). Fysikaliska metoder innebär fysiskt avledande stimulus för att rikta barnets fokus på smärta och stress som uppkommer vid medicinska procedurer, till en avledande stimulus (Läkemedelsverket, 2014). Specifikt vad distraktion och fysikaliska metoder kan innebära i praktiken presenteras i resultatdelen. Läkemedelsverket (2014) beskriver att icke-farmakologiska metoder används företrädesvis för att lindra procedursmärta hos barn. Utifrån bedömning av barnets behov kan dock även farmakologiska metoder vara aktuella. Vanligen används då topikal anestesi (hudbedövning) inför venös blodprovstagning eller insättning av perifer venkateter (Taddio et al., 2005).
Lidande
Eriksson (2015) beskriver begreppet lidande som att pinas eller våndas. ”Lidande är någonting alltigenom ont och har i sig självt ingen mening men varje människa kan genom sitt lidande tillskriva det en mening” (Eriksson, 2015, s. 9). Eriksson (2015) beskriver vidare att lidande är en naturlig del av livet men även en subjektiv upplevelse varför det är svårt att ge ett entydigt svar på begreppets specifika innebörd. Lidande fungerar som en varningssignal på ett biologiskt, psykologiskt och andligt plan och kan minska vid lindring av händelsen även om orsaken inte avlägsnas (Eriksson, 2015).
”Vår förmåga att möta och lindra det mänskliga lidandet är beroende av vår egen mognad i förhållande till vårt eget lidande” (Eriksson, 2015, s. 68). Detta innebär att mognaden hos en individ har en stor inverkan på hur personen hanterar lidandet samt förhållandet till varför det sker (Eriksson, 2015). Som Lundberg och Holm (2017) beskriver är
smärtupplevelsen kopplad till barnets kognitiva utveckling, vilket förklarar varför det kan vara svårare för dem att förstå orsaken till lidandet.
Teoretisk utgångspunkt
Litteraturöversiktens ämne har kopplats till teoretikern Katie Eriksson och begreppet lidande. Som tidigare nämnts anser Eriksson (2015) att begreppet i sig är svårt att definiera på grund av den subjektiva faktorn. Detta lägger mer ansvar på sjuksköterskan och dennes roll i vården för att känna igen tecken på lidande hos patienterna (Arman, 2017). Strävan är att eliminera onödigt lidande och lindra det som går att lindra (Eriksson, 2015).
Vårdlidande
Vid lindring av en patients lidande är det av betydelse att respektera dennes värdighet och anpassa vården utifrån dennes förutsättningar (Eriksson, 2015). Vidare beskrivs
Nightingales förklaring till lidande som ett resultat av ensamhet, osäkerhet, bekymmer samt rädsla för överraskningar (Nightingale, 1954, refererat i Eriksson, 2015). Eriksson (2015) beskriver vidare Nightingales synsätt på lidande som en följd av otillräcklig vård snarare än endast ett symtom på sjukdom. Enligt Eriksson (2015) är lidande en högst
subjektiv upplevelse men den kan delas upp i fyra kategorier: kränkning av patientens värdighet, fördömelse och straff, maktutövning samt utebliven vård. Kränkning av värdighet kan ske både indirekt eller genom konkreta handlingar som nonchalans eller slarv vid bemötande och vård av patienten samt att inte se hela patientens behov och upplevelse under vårdvistelsen. Fördömelse och straff hör ihop med kränkning av
värdighet och syftar till vårdgivarens tendens att anpassa sitt beteende och sin vård utifrån vem denne har framför sig. En patient som vårdgivaren upplever besvärlig riskerar att få en mindre värdig behandling som undvikande personal, medan en patient som beter sig
idealiskt ökar chansen till en mer emotionell och etiskt försvarbar vård. Maktutövning innebär att inte respektera autonomin medan utebliven vård är oförmågan att bedöma och förse patienten med nödvändig vård. Vårdlidande uppstår ofta mer eller mindre plötsligt och oväntat för en patient, vilket leder till att hela patientens invanda livssituation
förändras. Vid en sådan livsstilsförändring som sker utan någon större beredskap inför det, ökar risken för lidande om patienten inte känner sig sedd och respekterad av
sjukvårdspersonalen. En stor del av vårdlidandet som förekommer beror på för stort fokus på sjukdomen i sig samt bristen av den holistiska synen av människan och den etiska synvinkeln av att varje människa är unik i dess behov för att uppleva god och trygg vård (Eriksson, 2015).
Problemformulering
Akut smärta är den vanligast förekommande negativa stimulusen hos barn. Den är bland annat förknippad med procedursmärta, vilket är smärta som uppstår till följd av medicinska ingrepp och provtagningar. Exempel på dessa är injektioner samt venösa och kapillära blodprovstagningar. Underbehandlad eller obehandlad smärta hos små barn kan ge kortvariga konsekvenser som ökad hjärtfrekvens, ökat blodtryck och onödigt lidande. Det kan även leda till långvariga konsekvenser som förändringar i den fysiologiska upplevelsen av smärta. Stress, oro och rädsla är vanliga faktorer som förstärker procedursmärta hos barn, vilket kan leda till att barnet inte genomför momentet och/eller till att barnet i framtiden undviker att söka vård.
En ökad förståelse hos sjuksköterskan kring barns upplevelser av procedursmärta och vad sjuksköterskan kan göra för att lindra den kan bidra till att minska risken för framtida problem i samband med medicinska procedurer. Vid både kortvariga och långvariga medicinska procedurer är det nödvändigt att sjuksköterskan skattar barnets smärta för att på ett effektivt sätt kunna behandla och minska risken för ouppmärksammad och
underbehandlad smärta. Idag finns både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder för att lindra procedursmärta hos barn. Dessa används främst inom barnsjukvården, men inte så ofta på övriga vårdinrättningar, trots att sjuksköterskan i många fall även där möter barn.
Det är viktigt att skona barnet från smärta så mycket som möjligt för att undvika en framtida ökad smärtkänslighet, ångest och stress som ofta är en konsekvens av bristfällig anpassning efter barnets behov. Relaterat till ovanstående faktorer är det viktigt att
sammanställa tillvägagångssätt som sjuksköterskan kan tillgå för att lindra procedursmärta samt dess fysiologiska och emotionella påverkan på barn.
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskans icke-farmakologiska tillvägagångssätt för att lindra lidande vid procedursmärta hos barn.
Frågeställning
Vilken effekt har de olika tillvägagångsätten avseende att lindra smärta, oro, rädsla och ångest hos barn som genomgår medicinska procedurer?
METOD Design
Designen litteraturöversikt valdes då det var en passande metod för att få en överblick kring kunskapsläget inom det valda området. Litteraturöversikten har utformats utifrån ett icke-systematiskt förhållningssätt med en noggrann litteraturgenomgång för att inkludera artiklar med hög kvalitet som besvarade syftet. Enligt Kristensson (2014) granskas i en icke-systematisk litteraturöversikt ett urval av artiklar, vilka har valts utifrån kvalitet och litteraturöversiktens syfte. En icke-systematisk litteraturöversikt ska bland annat innehålla tydliga inklusions- och exklusionskriterier, ha en tydlig redovisning av genomförd
litteratursökning samt en kvalitetsgranskning och en sammanvägning av resultaten som använts (Kristensson, 2014). Att en icke-systematisk design valdes grundas på den
tidsbestämda period att genomföra arbetet på. En icke-systematisk litteraturöversikt ansågs dessutom vara en passande design då frågeställningen var att sammanställa effekten hos ett flertal tillvägagångssätt som redan är studerade och inte fokusera på effekten hos ett
specifikt tillvägagångssätt. Detta för att utifrån syftet komma fram till vilka tillvägagångssätt som är lämpliga att implementera mer inom vården för att lindra procedursmärta hos barn.
Urval
Avgränsningar
Enligt Östlundh (2017) används avgränsningar för att fokusera på området som litteraturöversikten ska beskriva men enligt Friberg (2017) även för att förtydliga för läsaren hur valet av artiklar har genomförts. Några vanligt förekommande avgränsningar är peer reviewed, dokumenttyp, tid och språk. Att en artikel är peer reviewed innebär att den granskats av experter inom ämnet innan den publicerades, vilket ökar dess tillförlitlighet (Östlundh, 2017). I enlighet med Kristensson (2014) avgränsades artiklarna till att vara peer reviewed, av dokumenttypen research article, tillgängliga i fulltext samt skrivna på antingen svenska eller engelska. I litteraturöversikten begränsades urvalet av artiklar till de senaste tio åren, mellan år 2010 och år 2020. I enlighet med Polit och Beck (2017) utfördes dessa avgränsningar för att försäkra att studien innehåller den senaste forskningen samt forskning där externa granskare säkerställt dess tillförlitlighet. I PubMed begränsades sökningen gällande åldrar genom följande avgränsningar: Newborn: birth-1 month, Infant: birth-23 months, Infant: 1–23 months, Preschool Child: 2–5 years, Child: 6–12 years. I CINAHL finns inte denna möjlighet till avgränsning varför sökorden “child” och “children” användes vid sökningarna. Därefter studerades varje artikel enskilt gällande ålder på barnen som deltog.
Inklusionskriterier
Litteraturöversikten fokuserade på sjuksköterskans icke-farmakologiska tillvägagångssätt för att lindra lidande vid procedursmärta hos barn från födsel och upp till 12 års ålder. Dessa åldrar valdes då majoriteten av forskningen fokuserade på barn i dessa åldrar samt på grund av risken för framtida misstro kopplat till vården vid bristande lindring av lidande hos barn i dessa åldersgrupper. Litteraturöversikten inkluderade de medicinska
procedurerna venösa blodprover, insättning av perifera venkatetrar samt olika typer av injektioner. Barnens, föräldrarnas och observatörernas perspektiv och upplevelser av de medicinska procedurerna inkluderades. Genom att inkludera flera perspektiv av
sjuksköterskans smärtlindrande och ångestlindrande tillvägagångssätt underlättades bedömningen gällande om de givit effekt eller inte. Litteraturöversikten inkluderade samtliga vårdinrättningar för barn eftersom de aktuella medicinska procedurerna enligt Blount et al. (2006) förekommer på samtliga av dessa inrättningar. Endast kvantitativa artiklar inkluderades i litteraturöversikten eftersom majoriteten av de vetenskapliga artiklarna som förekom vid databassökningarna var kvantitativa.
Exklusionskriterier
Studier med tillvägagångssätt som anpassats efter barn i åldrarna 13 år till 17 år har exkluderats då majoriteten av de vetenskapliga artiklarna fokuserat på yngre barn. Bland annat har systematiska litteraturöversikter exkluderats då information till
litteraturöversikter enligt Polit och Beck (2017) endast ska inhämtas från primärkällor. Detta är bland annat viktigt för att försäkra sig om att inte ta del av eventuellt manipulerat resultat från en sekundärkälla (Polit & Beck, 2017). I enlighet med Helgesson (2015) har även artiklar som saknat abstract samt artiklar som inte beskriver etiska överväganden exkluderats. Likaså valdes alla artiklar bort som handlade om andra medicinska procedurer än de som innefattar kanyler.
Datainsamling
Databaserna Public Medline [PubMed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] användes för att söka efter vetenskapliga artiklar. I PubMed finns bland annat artiklar om medicinsk vetenskap och omvårdnad där en övervägande del av artiklarna är skrivna på engelska (Karlsson, 2017; Östlundh, 2017). I CINAHL handlar artiklarna till stor del om omvårdnad och även i denna databas är en övervägande del av artiklarna publicerade på engelska (Karlsson, 2017; Östlundh, 2017). Vid sökningar i de olika databaserna användes i enlighet med Kristensson (2014) så kallade index-ord. Vid sökningar i PubMed användes Medical Subject Headings, så kallade MeSH-termer som ibland kombinerades med fritextsökningar. I CINAHL användes inte några index-ord, Subject Headings, utan övervägande fritextsökningar användes då dessa sökningar gav flest resultat som svarade på syftet. Processen inleddes genom övergripande sökningar i båda databaserna för att få en bild av innehållet och därefter smalna av sökningarna.
Enligt Östlundh (2017) krävs det att olika sökord kombineras för att få fram ett lämpligt litteratururval. Även synonymer kan vara användbara för att få ett bredare urval av vetenskapliga artiklar (Östlundh, 2017). För att kombinera sökord användes en så kallad boolesk söklogik. Östlundh (2017) beskriver att den booleska söklogiken bland annat innebär att sökorden kombineras med olika operatorer; AND, OR och/eller NOT. Vid databassökningar användes endast operatorn AND, som enligt Östlundh (2017) används för att koppla ihop två sökord. Ett exempel på en sökning som utfördes i CINAHL var: ”Procedural pain” AND ”Children” AND ”Distraction”. Östlundh (2017) beskriver vidare
att artiklarna som visas vid användning av operatorn AND handlar om alla sökord, i detta fall procedursmärta, barn och distraktion. Operatorerna OR och NOT användes inte eftersom användningen av operatorn AND gav ett tillräckligt antal artiklar.
Karlsson (2017) beskriver att sökorden som används ska beskriva problemet som undersöks. Baserat på syftet valdes följande sökord och MeSH-termer: Procedure; Procedures; Procedural pain; Pain, Procedural; Medical Procedure; Venipuncture; Pain Management; Pain assessment; Nurse-patient relations; Child; Children; Childrens pain; Anxiety; Distraction. De olika sökorden/MeSH-termerna kombinerades på olika sätt för att få fram så många vetenskapliga artiklar som möjligt inom det valda ämnet. Olika former av sökord för procedursmärta och barn valdes för att utvidga sökningarna. Sökordet “Distraction” valdes eftersom det genom databassökningarna framkom att olika former av distraktion var det vanligaste tillvägagångssättet för att lindra procedursmärta.
Efter sökningarna i CINAHL och PubMed gjordes ett första urval av artiklar genom att läsa artiklarnas titlar samt deras abstrakt. Därefter lästes artiklarna i fulltext för att göra ytterligare ett urval av vilka artiklar som kunde inkluderas i resultatet utifrån
litteraturöversiktens syfte, de valda avgränsningarna samt inklusions- och
exklusionskriterierna. I litteraturöversikten inkluderades 19 vetenskapliga artiklar i resultatdelen. Inga manuella sökningar genomfördes.
Det höga antalet artiklar berodde dels på att ett flertal databassökningar genomfördes samt att samtliga sökträffar inte granskades vid de första databassökningarna. Reduceringen från 476 funna artiklar till 19 inkluderade artiklar uppnåddes bland annat genom exkludering av artiklar vars titel inte motsvarade studiens syfte, åldrarna på barnen inte stämde mot det förutbestämda urvalet samt genom exkludering av dubbletterna som förekom.
Tabell 1. Presentation av databassökning
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CINAHL 10/11 Sökning 1 “Procedural pain” (fritext) AND “Children” (fritext) AND “Distraction” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
21 11 6 4
CINAHL 10/11 Sökning 2
“Child” (fritext) AND “Nurse-patient relations” (fritext) AND “Procedures” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research 31 9 (exklusive 2 dubbletter) 4 1
Articles; Language: English; Full text. CINAHL
10/11 Sökning 3
“Venipuncture” (fritext) AND “Children” (fritext) AND “Distraction” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
37 14 (exklusive 4 dubbletter) 7 6 CINAHL 10/11 Sökning 4 “Pain Management” (fritext) AND “Children” (fritext) AND “Distraction” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
54 3 (exklusive 6 dubbletter) 3 3 CINAHL 10/11 Sökning 5 “Venipuncture” (fritext) AND “Children” (fritext) AND “Pain Management” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
23 6 (exklusive 2 dubbletter) 2 1 CINAHL 10/11 Sökning 6 “Distraction” (fritext) AND “Procedural pain” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
27 4 (exklusive 12 dubbletter) 2 0 PubMed 10/11 Sökning 7 ((Pain, Procedural[MeSH Terms]) AND (Child[MeSH Terms])) AND (Distraction) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Language: English; Full text
25 2
(exklusive 12 dubbletter)
CINAHL 10/11 Sökning 8
“Medical Procedure” (fritext) AND “Children” (fritext) AND “Distraction” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
31 4 (exklusive 4 dubbletter) 3 0 CINAHL 10/11 Sökning 9
“Childrens pain” (fritext) AND “Anxiety” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
51 5 (exklusive 5 dubbletter) 4 3 CINAHL 10/11 Sökning 10
“Child” (fritext) AND “Distraction” (fritext) AND “Procedure” (fritext) Limiters - Published date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; Research Articles; Language: English; Full text.
144 8 (exklusive 30 dubbletter) 1 0 PubMed 12/11 Sökning 11 ((Pain, Procedural[MeSH Terms]) AND (Childrens pain) AND (Anxiety) Limiters - Full text, in the last 10 years, English, Newborn: birth-1 month, Infant: birth-23 months, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years.
32 3 (exklusive 8 dubbletter) 2 1 TOTALT 476 69 36 19 Kvalitetsgranskning
Vid granskning och bedömning av artiklarna användes ett bedömningsinstrument som modifierats av Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016), se bilaga A.
Bedömningsinstrumentet består av ett antal frågor, vilka låg till grund vid bedömning av de valda artiklarnas trovärdighet och om de besvarade syftet i denna litteraturöversikt.
Kristensson (2014) menar att detta är nödvändigt vid författande av en litteraturöversikt för att möjliggöra en kritisk granskning av vetenskapliga artiklar och därmed eventuellt
exkludera källor som inte håller tillräckligt hög standard. Beroende på studiedesign finns olika kriterier i granskningsmallen modifierad av Berg et al. (1999) samt Willman et al. (2016).
Kvalitetsgranskningen inleddes genom att tillsammans gå igenom den första artikeln för att försäkra sig om en gemensam utgångspunkt för hur granskningen skulle gå till. Enligt Kristenssons (2014) rekommendation, granskades artiklarna individuellt. Därefter lästes artiklarna igenom gemensamt och granskningarna jämfördes för att se om eventuella skiljaktigheter avseende innehållet och kvaliteten uppstått. I de fall skiljaktigheter uppstått angående artiklarnas kvalitet diskuterades tillvägagångssätt vid datainsamling, antal deltagare samt analysmetod i förhållande till designen ytterligare för att ta ett gemensamt beslut av kvalitetsnivån. Efter diskussion kring respektive artikels kvalitet samt dess besvarande av denna litteraturöversikts syfte presenterades de valda vetenskapliga artiklarna i en matris, se bilaga B.
I bedömningsunderlaget (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016) bedömdes artiklarna dels utifrån dess studiedesign för att göra en rättvis och anpassad kvalitetsbedömning. Ett exempel på detta var att de randomiserade kontrollerade studierna granskades annorlunda jämfört med den icke-kontrollerade studien eftersom de har olika utgångspunkter och metoder. Utöver det bedömdes de valda artiklarna utifrån tre nivåer; I = Hög, II = Medel samt III = Låg. Hög kvalitet motsvarade en välplanerad och väl genomförd studie med tillräckligt många deltagare för att besvara syftet samt med en välgrundad beskrivning av metod och material. Medel innebar att artikeln uppnått övervägande kriterier för en hög kvalitetsnivå men att delar av studien bedömdes ha låg kvalitet. Den låga kvaliteten innebar att studien hade för få eller för många deltagare, inadekvata eller tveksamma metoder, en statistisk otillräcklighet och/eller var bristfälligt beskriven med stora bortfall (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016). Definitionerna av ovanstående kvalitetsnivåer är en övergripande beskrivning med reservation för vissa variationer beroende på vilken studiedesign som artikeln tillämpat, se bilaga A. I syfte att upprätthålla hög kvalitet på studien valdes i första hand artiklar med hög nivå. Gällande artiklar med medelhög nivå gjordes enskilda bedömningar gällande om de kunde inkluderas för att bidra till
litteraturöversiktens syfte, eller om de skulle exkluderas, se bilaga B. 13 artiklar med hög kvalitet och sex artiklar med medelhög kvalitet inkluderades i litteraturöversikten. Tre artiklar med låg nivå exkluderades helt för att behålla litteraturöversiktens kvalitet.
Dataanalys
I litteraturöversikten användes analysmetoden integrerad analys. Enligt Kristensson (2014) används den integrerade analysmetoden för att sammanfatta vald litteratur genom att fånga det valda ämnets kontext och processer. Genom sammanfattningen gavs i enlighet med Kristensson (2014) en förståelse för studiens ämne och problemformulering för att
underlätta sorteringen av artiklar till olika kategorier. Genom att ta del av artiklarnas olika innehåll och metoder gavs även möjlighet att minska risken för bias och felkällor då källorna ställdes mot varandra och ledde fram till en slutsats av ämnet.
Den integrerade analysmetoden består av tre steg (Kristensson, 2014) vilka legat till grund vid analys av resultatartiklarna. I steg ett lästes de utvalda artiklarna var för sig för att finna likheter och skillnader i innehållet. I steg två delades de utvalda artiklarna in i grupper baserat på innehållet. Fördelningen genomfördes i ett gemensamt Google Drive-dokument. Varje artikel placerades i en preliminär ämneskategori baserat på innehållet. Artiklarna
färgkodades även utifrån om de kunde placeras i fler än en ämneskategori eftersom
flertalet artiklar handlade om flera olika tillvägagångssätt. Färgen grön innebar att artikeln endast skulle vara i en ämneskategori medan färgen blå visade att artikeln kunde passa i flera ämneskategorier. I steg tre sammanställdes de valda artiklarnas resultat för respektive grupp och presenterades därefter i resultatdelen. I takt med att en artikel under respektive rubrik användes, markerades den med en asterisk i syfte att belysa att artikeln har brukats och redovisats. Utöver detta hölls ständig kontakt vid presentation av resultatartiklarna för att uppdelningen skulle ske med konsensus och utifrån samma förutsättningar. Med hjälp av detta försäkrades en ständig uppdatering om förändringar i pågående
resultatsammanställning. Totalt skapades tre grupper med vardera två till fyra
undergrupper. För varje grupp och undergrupp formulerades rubriker anpassade utifrån de valda artiklarna. Detta för att underlätta överblicken samt jämförelsen av valda artiklar. I enlighet med Kristensson (2014) jämfördes datan efter sammanställningen för att slutligen dra en slutsats av informationen i resultatdelen.
Forskningsetiska överväganden
Enligt Kjellström (2017) är det vid författande och läsande av vetenskapliga artiklar vanligt med bristande kunskaper i engelska och metodik bland studenter. Därför har noggrannhet avseende att avläsa artiklarna korrekt beaktats för att i största möjliga mån undvika orättvisa bedömningar samt feltolkningar av artiklarnas innehåll. Enligt Ali och Skärsäter (2017) är internet en relativt ny metod för att samla in data. Denna lättillgängliga
information är lämplig vid litteraturöversiktliga studier men innebär även ett ansvar att noga sortera och överväga vilka källor som är etiskt försvarbara att använda (Ali & Skärsäter, 2017). Under genomförandet av denna litteraturöversikt användes endast data från vetenskapligt granskade och etiskt godkända originalartiklar. Detta för att öka litteraturöversiktens tillförlitlighet. Vidare beskriver Ali och Skärsäter (2017) att om den egna litteraturöversikten inte baseras på etiskt försvarbara referenser, innebär det att den inte heller kommer vara etiskt försvarbar.
Innan studier utförs på barn ska forskaren ha övervägt om forskningen istället kan genomföras på vuxna, betonar Kjellström (2017). Forskning på barn ska leda till möjligheter för förbättring i barnens situation. Är barnet under 15 år ska målsman tillfrågas. Om målsman godkänner deltagande i forskningen men barnet själv inte vill medverka ska detta respekteras. Barn i åldrarna 15–18 år kan vanligtvis själva avgöra om de vill delta eller inte och har rätt att få informationen anpassad till sin kunskapsnivå (Kjellström, 2017). Dessa perspektiv finns även beskrivna i barnkonventionens fyra grundläggande principer avseende förhållningssätt hos barn, exempelvis i mål 12 att barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad samt i mål tre att barnens bästa alltid ska beaktas vid beslut som rör dem (Unicef, u.å.-b).
När vetenskapliga artiklar till litteraturöversikten valdes beaktades noggrannhet gällande att artiklarna hade tydligt beskrivna etiska överväganden och att utförda studier hade etiskt godkännande. Vid val av vetenskapliga artiklar beaktades även att den medicinska
proceduren som barnet utsattes för skulle ha skett trots att studien inte ägt rum. Därmed ansågs inte studierna som använts i denna litteraturöversikt som en bidragande faktor till att utsätta barn för smärta, utan snarare en möjlighet att lindra den. I de fall artiklar inte ansågs besvara litteraturöversiktens syfte har de exkluderats. Noggrannhet gällande att inte låta förväntningar styra urvalet av artiklar till resultatet har beaktats. Kristensson (2014) menar att detta är en betydande del i en icke-systematisk studie för att resultatet ska vara
tillförlitligt samt att läsaren ska få en ärlig bild av det litterära urvalet i studien. Vid presentation av de utvalda artiklarnas innehåll undveks egna tolkningar och värderingar. Eftersom artiklar under analysfasen delvis lästs och sammanställts individuellt, har kontinuerlig kommunikation förts vid minsta osäkerhet eller tolkningsbar information. Kristensson (2014) beskriver detta som särskilt viktigt när artiklar är skrivna på ett annat språk än modersmålet, då det ger större utrymme för missförstånd och feltolkningar.
Att kopiera text som någon annan publicerat benämns som plagiering och att selektera delar av resultat från en vetenskaplig artikel kallas förvanskning (Helgesson, 2015). För att undvika plagiering och förvanskning har noggrannhet avseende att inte kopiera den
forskning eller de resultat som ingår i denna litteraturöversikt beaktats. Att endast presentera de resultat som bäst passar till litteraturöversikten har likaså undvikits. En systematisk källhänvisning har gjorts med hjälp av Sophiahemmet Högskolas modifierade version av American Psychological Association, APA. Litteraturöversikten har även granskats av Urkund, vilket är en plagiatkontroll.
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturöversikt är baserat på 19 vetenskapliga artiklar. För att underlätta redovisningen av resultatet presenteras det utifrån tre rubriker och åtta underrubriker, vilka redovisas i tabell 2. I samtliga randomiserade kontrollerade studier (RCT) förekommer en eller flera interventionsgrupper och kontrollgrupper. Barnen i kontrollgrupperna i resultatartiklarna har ofta haft en förälder närvarande vid den medicinska proceduren men har i de flesta fall inte tagit del av något lindrande
tillvägagångssätt. I de fall barnen i kontrollgruppen tagit del av något tillvägagångssätt, eller inte haft en förälder närvarande så beskrivs detta.
Tabell 2. Presentation av resultatets rubriker och underrubriker.
Rubrik Underrubrik Underrubrik Underrubrik Underrubrik
Relationer och bemötande Relationen mellan sjuksköterskan och barnet Föräldrarnas stöd Fysikalisk distraktion Buzzy ShotBlocker Interaktioner och lek som distraktion
Virtual Reality, tecknade serier och musik Kalejdoskop och distraktionskort Såpbubblor och ballonger Interaktioner med hundar och clowner
Relationer och bemötande
Detta avsnitt innefattar information om effekten av sjuksköterskans relation till och bemötande av barn som tillvägagångssätt för att lindra procedursmärta. Även barnens relation till föräldrarna och barnens påverkan av föräldrarnas upplevelser av sjukvården beskrivs.
Relationen mellan sjuksköterskan och barnet
Sheehan och Fealy (2020) genomförde en icke-kontrollerad studie för att undersöka sambandet mellan ett barns förtroende samt relation till sjuksköterskan och upplevelsen av rädsla, tillit och sjuksköterskans ärlighet vid medicinska procedurer och om relationen hade effekt på barnets eventuella lidande. Studien var baserad på barnens erfarenheter av sjuksköterskans beteende och inte utifrån upplevelsen av ett specifikt procedurtillfälle. De barn som ingick i studien var mellan nio år och tolv år. Poängskalan “The Children's Trust in Nurse's Scale” (CTNS) visade att barnen poängsatte sin tillit högst gentemot
sjuksköterskan medan barnens skattning av sjuksköterskans ärlighet var lägst poängsatt. 9,5 procent av samtliga barn medgav att de inte upplevde någon tillit alls till sjuksköterskor och 20 procent uttryckte rädsla för dem. Tjugo procent av barnen uttryckte även att
sjuksköterskan inte hade tillräckligt med till tid att leka med dem. Vidare jämförde Sheehan och Fealy (2020) om barnens rapportering av upplevelse skiljde sig jämfört med föräldrarnas. Majoriteten av föräldrarna uppgav att deras barn litade på och inte var rädd för sjuksköterskan. Barnen å andra sidan uppgav rädsla gentemot sjuksköterskan i högre utsträckning än vad föräldrarna var medvetna om. Barnets tillit till sjuksköterskan påverkades bland annat av tidigare medicinska procedurer och ju fler smärtsamma
procedurer som barnet genomgått, desto lägre var tilliten till sjuksköterskorna. Ärlighet hos sjuksköterskan inför medicinska procedurer uppskattades bland barnen, och en ökad tillit till sjuksköterskan inför en procedur resulterade ofta i mindre rädsla hos barnet (Sheehan och Fealy, 2020).
Föräldrarnas stöd
Relationen mellan barnet och föräldern har en stor betydelse för barnets tillit och upplevelse av vården (Sheehan & Fealy, 2020). I en RCT gjord av Erdoğan et al. 2020 inkluderades barn från ett års ålder och upp till tre års ålder. Smärtnivån mättes med hjälp av FLACC i tre olika grupper; med en närvarande förälder med lugnande röst, en grupp med en närvarande men tyst förälder samt en kontrollgrupp. Smärtnivån, saturationen samt hjärtfrekvensen hos barnen bedömdes både under och efter den medicinska proceduren som antingen var ett venöst blodprov eller insättning av en perifer venkateter. Studien visade att närvaron och en lugnande röst från barnets mor gav hade en statistiskt signifikant effekt på barnets smärtupplevelse samt saturation och hjärtfrekvens jämfört med
kontrollgruppen. Både under och efter proceduren framgick lägre smärtnivå samt
hjärtfrekvens hos barnet i de experimentella grupperna. Hjärtfrekvensen hos barnen med sin mors röst i närheten under proceduren hade i genomsnitt en frekvens på 134 slag per minut medan kontrollgruppen hade 167 slag per minut. Skillnaden i saturationsnivå mellan de två grupperna visade att kontrollgruppen hade ett statistisk signifikant lägre värde än experimentgruppen (Erdoğan et al., 2020).
Sağlık och Çağlar (2019) genomförde en RCT gällande om närvaron respektive delaktigheten av barnets förälder påverkar smärt- och ångestnivån hos barnet under
medicinska procedurer. Barnen i studien var mellan nio år och tolv år. Barnen som ingick i kontrollgruppen genomförde den medicinska proceduren själva utan närvaro av en förälder. Föräldrarna som var delaktiga under proceduren hjälpte till att hålla i barnets arm eller ben under den medicinska proceduren samtidigt som de pratade med barnen. Föräldrarna som endast var närvarande pratade lugnande med barnen under proceduren. Smärtnivån mättes hos barnen med hjälp av VAS före och under proceduren. Sağlık och Çağlar (2019)
redovisade en statistiskt signifikant skillnad avseende smärtskattning under den medicinska proceduren mellan barnen med en delaktig respektive en närvarande förälder jämfört med barnen som genomgick proceduren själva utan en förälder närvarande. I genomsnitt
skattade barnen där föräldrarna var delaktiga respektive närvarande; 3,15 poäng respektive 3,7 poäng. Detta jämfört med barnet utan en närvarande förälder som uppgav en
genomsnittlig poäng på sex. Ångestnivån hos barnen mättes innan proceduren påbörjades med hjälp av skalan State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAI). Även föräldrarna fyllde i denna skala innan påbörjad procedur. Resultatet visade att föräldrarnas mentala upplevelse och ångestnivå inför den medicinska proceduren hade en statistiskt signifikant inverkan på barnets ångestnivå i samtliga tre grupper. Om föräldrarna var oroliga så var ofta även barnen det (Sağlık & Çağlar, 2019).
Fysikalisk distraktion
I detta avsnitt beskrivs hur sjuksköterskans olika fysikaliska tillvägagångssätt kan lindra smärta vid medicinska procedurer hos barn. Fysikaliska metoder som beskrivs är
mekaniska och termostatiska i form av kyla, vibration och tryck.
Buzzy
En Buzzy är en vibrerande figur i form av en humla som sjuksköterskan kan använda vid medicinska procedurer innefattande kanyler (Yilmaz & Alemdar, 2019). En Buzzy placeras tre till fem centimeter ovanför det tänkta injektionsstället för att minska smärtan som proceduren kan medföra. Vibrationen kan kombineras med en liten behållare i plast innehållande vatten som kyls för att ytterligare lindra smärtan. Behållaren kan kylas på nytt efter varje användning (Yilmaz & Alemdar, 2019).
I en RCT genomförd av Yilmaz och Alemdar (2019) undersöktes om och hur effektivt en Buzzy fungerade vid intramuskulära injektioner på barn i åldrarna fem till tio år. Barnen distraherades med antingen en ShotBlocker, såpbubblor eller en Buzzy. I gruppen som distraherades med en Buzzy applicerades denna på patienten, med hudkontakt, cirka 30 sekunder innan påbörjad procedur och var kvar tills proceduren var över. Forskarna använde sig av Oucher Scale (noll poäng till tio poäng) efter proceduren för att skatta barnens smärtupplevelse. Resultatet visade statistiskt signifikant skillnad avseende smärta och barnen i Buzzy-gruppen rapporterade mindre smärta än barnen i kontrollgruppen; 3,87 poäng respektive 6,72 poäng. Användningen av en Buzzy var även mer effektiv än de andra interventionerna som studien undersökte. Rädslan mättes med Children’s Fear Scale och den genomsnittliga poängen visade en statistiskt signifikant effekt i Buzzy-gruppen som skattade 1,35 poäng jämfört med kontrollgruppen som skattade 2,82 poäng (Yilmaz & Alemdar, 2019).
Även Küçük Alemdar och Yaman Aktaş (2019) utförde en RCT gällande bland annat effektiviteten av en Buzzy, dock vid blodprovstagning och inte intramuskulära injektioner. Buzzyn jämfördes bland annat med effekten av såpbubblor, vilket beskrivs längre ner i resultatet. Küçük Alemdars och Yaman Aktaş (2019) studie visade precis som Yilmaz och Alemdars (2019) studie att interventionsgruppen som distraherades med en Buzzy uppgav statistiskt signifikant mindre smärta och rädsla både under och efter utförd medicinsk procedur. Küçük Alemdar och Yaman Aktaş (2019) undersökte även om de olika interventionerna gav någon skillnad på kortisolnivåerna i barnens saliv, eftersom kortisolnivån kan spegla stressnivån. Medelvärdet på kortisolnivåerna hos barnen i interventionsgrupperna var statistiskt signifikant lägre än de i kontrollgruppen både före och efter proceduren (Küçük Alemdar & Yaman Aktaş, 2019).
Bergomi et al. (2018) genomförde en RCT med barn i åldrarna fem år till tolv år som skulle genomgå en blodprovstagning. De undersökte om tecknade serier och en Buzzy, både enskilt och i kombination, kunde fungera som distraktion vid blodprovstagning. Studien visade att barnen som fick ha en Buzzy på armen, både med och utan tecknade serier, uppgav statistiskt signifikant mindre smärta, rädsla och oro under proceduren jämfört med de i de andra grupperna. Buzzyn fungerade särskilt bra på barnen som var yngre än nio år (Bergomi et al., 2018).
ShotBlocker
Yilmaz och Alemdar (2019) studerade även i samma RCT som beskrivits ovan om en ShotBlocker kan användas för att reducera smärtan som uppstår vid intramuskulära injektioner. En ShotBlocker är en plastanordning som sjuksköterskan kan fästa direkt på huden före en injektion, den kräver ingen förberedelse och väntetid och har inga kända biverkningar (Yilmaz & Alemdar, 2019). En ShotBlocker har ett flertal korta trubbiga kontaktpunkter som pressas mot huden vid applicering inför injektionen. I mitten av en ShotBlocker finns ett hål där injektionen administreras. Kontaktpunkterna perforerar inte huden utan kan ge smärtlindring via port-teorin. Yilmaz och Alemdars (2019)
undersökning visade att användning av en ShotBlocker är ett snabbt och enkelt verktyg för att lindra procedursmärta hos barn. Forskarna använde sig av Oucher Scale för att skatta barnets smärtupplevelse. Resultatet av studien visade att ShotBlockern hade en statistiskt signifikant effekt avseende att minska barnens upplevda smärta och rädsla efter de
intramuskulära injektionerna. Skattningar med Oucher Scale i ShotBlocker-gruppen visade en genomsnittlig poäng på 4,14 medan kontrollgruppen hade 6,72 poäng (Yilmaz &
Alemdar, 2019).
Interaktioner och lek som distraktion
I detta avsnitt presenteras tillvägagångssätt med fokus på distraktioner i barnets omgivning som sjuksköterskan kan använda för att aktivt avleda barnets fokus från den medicinska proceduren och avdramatisera upplevelsen. Här presenteras distraktioner i form av bland annat lek, filmer och ljud.
Virtual Reality, tecknade serier och musik
I en RCT genomförd av Chan et al. (2019) undersöks effekten av Virtual Reality för att lindra smärta vid blodprovstagning eller insättning av en perifer venkateter på barn mellan fyra och elva år. Virtual Reality är en interaktiv tredimensionell apparat som placeras på huvudet i syfte att ge en verklighetstrogen inlevelse av en datorsimulerad miljö (Chan et al., 2019). Barnen i den experimentella grupperna distraherades av Virtual Reality medan kontrollgrupperna fick avledningar i form av TV, leksak, telefon eller bok. Även lokal hudbedövning användes till viss del inom samtliga grupper. Skattningen av smärtnivån som skedde direkt efter proceduren var i Virtual Reality-grupperna statistiskt signifikant lägre jämfört med kontrollgrupperna. Likaså minskade även den postprocedurala ångesten statistiskt signifikant hos barnen i Virtual Reality-grupperna (Chan et al., 2019). I en RCT ledd av Aydın och Özyazıcıoğlu (2019) genomfördes blodprovstagningar på barn mellan nio och tolv år med hjälp av Virtual Reality i syfte att lindra procedursmärta. Smärtnivån mättes med hjälp av VAS och Wong-Baker Faces Pain Scale direkt efter proceduren. Barnen i Virtual Reality-gruppen skattade i genomsnitt smärtan statistiskt signifikant lägre än barnen i kontrollgruppen. Med VAS skattades 2,75 poäng respektive 4,53 poäng och med Wong-Baker Faces Pain Scale skattades 2,13 poäng respektive 4,32 poäng (Aydın & Özyazıcıoğlu, 2019).
I likhet med de två tidigare nämnda studierna har även forskarna Koç Özkan och Polat (2020) genomfört en RCT och konstaterat effekt hos barn som distraheras av Virtual Reality. Barnen skattade smärt- och ångestnivån direkt efter proceduren. Skattningarna med Children’s Fear Scale visade att ångestnivån hos barnen i kontrollgruppen var statistiskt signifikant högre jämfört med Virtual Reality-gruppen. Även VAS visade statistiskt signifikant skillnad till förmån för Virtual Reality med 1,97 poäng i smärta medan kontrollgruppen skattade 6,81 poäng. Wong Baker Faces Pain Scale resulterade i liknande poäng (Koç Özkan & Polat, 2020).
För att minska smärta hos barn vid medicinska procedurer har Yoo et al. (2011) genomfört en RCT där barn mellan åldrarna tre år och sju år distraherades av barnprogram.
Barnprogrammet pågick ett par minuter innan blodprovstagningen startade och pågick till dess att proceduren var klar. De kontrollerade bland annat om glukos- och kortisolvärdena stigit relaterat till kroppens fysiologiska smärt- och stressystem. Efter den medicinska proceduren visade Poker Chip Scale inte någon statistiskt signifikant skillnad i
smärtskattning mellan grupperna medan Wong-Baker Faces Pain Scale uppvisade en statistisk signifikant skillnad. Yoo et al. (2011) redovisar vidare att även hjärtfrekvensen samt glukos- och kortisolvärdena var statistiskt signifikant lägre i den experimentella gruppen jämfört med kontrollgruppen. Kortisol- och glukosnivåerna mättes under
proceduren med hjälp av blodproven som togs, medan hjärtfrekvensen mättes både innan och efter proceduren. Kortisolnivåerna låg i den experimentella gruppen på 9.31 µg/dL jämfört med kontrollgruppens som låg på 16,38 µg/dL. Glukosnivåerna var 95,95 mg/dL i experimentella gruppen och 109,10 mg/dL i kontrollgruppen (Yoo et al., 2011). Bergomi et al. (2018) presenterade även de en RCT som visade att barnen som blev distraherade med barnprogram under den medicinska proceduren skattade sin smärta statistiskt signifikant lägre än kontrollgruppen utifrån Wong-Baker Faces Pain Scale efter proceduren (Bergomi et al., 2018).
En kombination av musik och seriefigurer utgjorde grunden för en RCT genomförd av Canbulat Sahiner och Demirgoz Bal (2015). Under blodprovstagningen spelades musik från väletablerade barnprogram upp, anpassade för barn mellan åldrarna sex år och tolv år. Barnet skulle då gissa vilket barnprogram musiken kom ifrån, för att därefter fortsätta gissa på nästkommande musikstycke. Detta fortlöpte tills dess att den medicinska proceduren var färdig. Varken ångestnivån eller smärtnivån var statistiskt signifikant lägre i musikgruppen jämfört med kontrollgruppen efter proceduren (Canbulat Sahiner & Demirgoz Bal, 2015). Vad gäller ångest och rädsla under blodprovstagning visade även en studie genomförd av Çelikol et al. (2019) att det inte var någon statistisk signifikant skillnad mellan den experimentella gruppen som fick lyssna på musik eller titta på videofilm, och
kontrollgruppen. Däremot uppgavs det att fler barn grät i gruppen som inte tagit del av musik eller videofilm jämfört med interventionsgrupperna (Çelikol et al., 2019).
Kalejdoskop och distraktionskort
Ett kalejdoskop är en cylinderformad leksak där barnet, när de roterar en av cylindrarna på leksaken, kan se skiftande färgglada mönster (Semerci & Akgün Kostak, 2020).
Sjuksköterskan kan då ställa frågor till barnet om vilka färger och mönster barnet ser för att avleda denne från den medicinska proceduren. Distraktionskort är ungefär fem gånger åtta centimeter stora och föreställer olika bilder och former som endast syns om barnet
noggrant undersöker dem. När barnet ska distraheras med hjälp av dessa kort får denne olika frågor som “Hur många nyckelpigor finns det på bilden?” eller “Kan du se
elefanten?”. Detta för att barnet verkligen ska fokusera på distraktionskorten och inte tänka på vad som händer runtomkring (Semerci & Akgün Kostak, 2020).
Karakaya och Gözen (2016) gjorde en RCT för att undersöka om kalejdoskop kunde fungera vid blodprovstagning på barn i åldrarna sju år till tolv år. Barnen fick skatta sin smärtupplevelse med Faces Pain Scale-Revised, och statistiskt signifikanta skillnader sågs mellan kontrollgruppen och gruppen med kalejdoskop. Barnen i gruppen med kalejdoskop skattade sin smärta statistiskt signifikant lägre än barnen i kontrollgruppen efter
proceduren; 1,80 poäng respektive 3,27 poäng. Karakaya och Gözen (2016) kontrollerade även hjärtfrekvens och saturation efter proceduren, men inga statistiskt signifikanta
skillnader upptäcktes. I likhet med studien gjord av Karakaya och Gözen (2016) framkom i en RCT gjord av Koç Özkan och Polat (2020) att barnens ångestnivå och smärtnivå var statistiskt signifikant lägre i kalejdoskopgruppen jämfört med kontrollgruppen efter proceduren. Barnen i kalejdoskopgruppen skattade med hjälp av Children’s Fear Scale i genomsnitt 0,93 poäng medan kontrollgruppen skattade 2,79 poäng. Med Wong-Baker Faces Pain Scale skattade barnen i kalejdoskopgruppen i genomsnitt 2,76 poäng medan kontrollgruppen skattade 6,65 poäng (Koç Özkan & Polat, 2020).
Semerci och Akgün Kostak (2020) genomförde en RCT för att undersöka effekten av distraktion med hjälp av antingen ett kalejdoskop eller distraktionskort vid
blodprovstagning på barn i åldrarna sex år till tolv år. Båda distraktionsformerna
påbörjades innan blodprovstagningen startade och avslutades när blodprovstagningen var klar. Vid samtliga blodprovstagningar var en förälder till barnet närvarande. Barnen och föräldrarna fick skatta procedursmärtan med hjälp av VAS direkt efter blodprovstagningen. Barnen i de båda interventionsgrupperna skattade procedursmärtan statistiskt signifikant lägre än barnen i kontrollgruppen. De i kalejdoskopgruppen skattade i genomsnitt 2,72 poäng och barnen med distraktionskort skattade 2,32 poäng, medan kontrollgruppen skattade 6,24 poäng (Semerci & Akgün Kostak, 2020). Även Canbulat Sahiner och
Demirgoz Bal (2015) kom i sin RCT fram till att barnen som använt distraktionskort under en medicinsk procedur rapporterade mindre smärta än kontrollgruppen, resultatet var dock inte statistiskt signifikant.
Även Aydin et al. (2016) genomförde en RCT för att kontrollera effekten av
distraktionskort. Interventionen med distraktionskort gick till på liknande sätt som i Semercis och Akgün Kostaks (2020) studie. Barnen som fick titta på distraktionskorten under blodprovstagningen rapporterade mindre smärta efter proceduren jämfört med de i kontrollgruppen. Aydin et al. (2016) kom, till skillnad från Semerci och Akgün Kostak (2020), fram till att användning av distraktionskort inte gav någon statistiskt signifikant effekt på vare sig upplevd smärta eller ångest. Resultatet var dock kliniskt signifikant (Aydin et al., 2016).
Såpbubblor och ballonger
Longobardi et al. (2018) genomförde en RCT för att bedöma såpbubblors effekt som en distraktionsteknik för hantering av ångest, rädsla och smärta hos barn i åldrarna sju år till tio år som väntar på en medicinsk undersökning. Barnen i interventionsgruppen fick vara med när en assistent till forskarna blåste stora såpbubblor. Aktiviteten varade i ungefär 15 minuter. Vidare lät Longobardi et al. (2018) barnen skatta sin smärta genom att använda VAS. Studien visade att barnen i interventionsgruppen i genomsnitt skattade smärtan som statistiskt signifikant lägre inför den medicinska proceduren jämfört med kontrollgruppen; 2,62 poäng respektive 4,19 poäng. Efter proceduren var det dock ingen statistiskt
