Intimt, men inte tabu
Kvinnors erfarenheter av screening för att utreda/identifiera sexuella övergrepp
Intimate, but not taboo
Women's experiences of screening to investigate/identify sexual abuse
Författare: Linnea Fogelqvist och Nike Tuusa Johansson
VT 2021
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anne-Marie Wallin, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Sexuella övergrepp gentemot kvinnor är ett globalt folkhälsoproblem och
förekommer världen över. Begreppet innefattas av ett brett spektrum av handlingar med sexuell karaktär som sker under tvång eller utan samtycke. Under den aktuella Covid-19 pandemin, där allmänheten rekommenderats till isolering ses risken för våldsutsatthet öka och möjligheterna till att söka hjälp minska. De hälsomässiga konsekvenserna av sexuella
övergrepp är komplexa och innefattar såväl fysisk som psykisk ohälsa. Sjuksköterskan har i sin profession en viktig roll i genomförandet av screening, där arbetet bör genomsyras av respekt för individens värdighet, integritet och inte minst respekt för människors lika värde.
Syfte: Syftet var att beskriva kvinnors erfarenheter av screening för att utreda/identifiera
sexuella övergrepp.
Metod: Metoden för föreliggande arbete var en deskriptiv litteraturstudie med systematisk
litteratursökning. De systematiska sökningarna genomfördes i PsychInfo, Cinahl samt Medline. Totalt åtta studier inkluderades och analyserades för studiens resultat.
Resultat: Resultatet presenteras utifrån tre huvudkategorier: Öppet samtal utifrån kvinnornas
villkor, Lättnad att få berätta och Få ett professionellt bemötande. Kvinnor uppgav screening som en privat och intim upplevelse, men kände lättnad i att få berätta om sina erfarenheter av våldsutsatthet. Genom att få berätta skapades en känsla av minskad tabu kring ämnet,
möjlighet att delge kunskap och hjälpa andra. Förslag på när screening av sexuella övergrepp bör genomföras framkom och det framkom en tydlig oro för eventuella konsekvenser av att berätta. Kvinnorna uppgav önskemål om mer tid av hälso- och sjukvårdspersonalen vid screening, för följdfrågor och möjlighet att känna trygghet. Vidare önskades praktisk
information och rekommendationer i samband med screening för möjligheter att förändra sin situation.
Slutsats: Utifrån det växande folkhälsoproblemet bör screening användas rutinmässigt i
vården vid samtliga vårdavdelningar. Sjuksköterskor behöver få mer kunskap och aktuell utbildning gällande sexuella övergrepp för ett adekvat bemötande och planering av åtgärder för utsatta kvinnor. Skapandet av en trygg relation där kvinnorna känner sig bekväma att dela med sig om sina erfarenheter kräver tid och resurser. Det framgår en brist på resurser i vården i nuläget, vilket påverkar det preventiva arbetet mot sexuella övergrepp negativt och således kvinnors hälsa i helhet.
Innehållsförteckning
BAKGRUND ... 1
SEXUELLA ÖVERGREPP ... 1
KONSEKVENSER AV SEXUELLA ÖVERGREPP ... 2
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ROLL VID SEXUELLA ÖVERGREPP ... 2
SOCIALSTYRELSENS FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD OM VÅLD I NÄRA RELATIONER ... 3
SCREENING ... 3 TEORETISKT RAMVERK ... 3 EMPOWERMENT ... 3 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 4 DESIGN ... 4 DATAINSAMLING ... 4 URVAL ... 5 KVALITETSGRANSKNING ... 6 ANALYS AV DATA ... 6 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 7 RESULTAT ... 7
ÖPPET SAMTAL UTIFRÅN KVINNORNAS VILLKOR ... 7
LÄTTNAD AV ATT FÅ BERÄTTA ... 9
FÅ ETT PROFESSIONELLT BEMÖTANDE ... 9
RESULTATSAMMANFATTNING ... 10
DISKUSSION ... 11
METODDISKUSSION ... 11
RESULTATDISKUSSION ... 12
ÖPPET SAMTAL UTIFRÅN KVINNORS VILLKOR ... 12
LÄTTNAD ATT FÅ BERÄTTA ... 14
FÅ ETT PROFESSIONELLT BEMÖTANDE ... 14
SLUTSATS OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 16
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 16
REFERENSLISTA ... 17 Bilaga 1
1
Inledning
Under den pågående pandemin av Covid-19 har samhällets insatser för att minska och förhindra spridning av viruset föranlett en ökad isolering av medborgarna. För de redan utsatta folkgrupperna i samhället som kvinnor och barn innebär detta således ökad våldsutsatthet. Isoleringen ses även påverka möjligheter att söka hjälp via samhällets stödinsatser för dessa grupper negativt (Jämställdhetsmyndigheten, 2021).
Det sexuella våldet kan drabba alla, men i majoriteten av fallen handlar det om mäns sexuella våld gentemot kvinnor. De hälsomässiga konsekvenserna till följd av denna typ av våld kan uppkomma på både lång- och kort sikt och har en stark påverkan både på psykisk och fysisk hälsa (Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], 2020).
Sexuella övergrepp förekommer i hela världen och ses som ett globalt folkhälsoproblem och ett brott mot de mänskliga rättigheterna. Hälso- och sjukvården kan genom att tillhandahålla sjukvård, identifiera och hänvisa kvinnor till stödtjänster ha en betydande roll i utvecklingen (World Health Organization [WHO], 2019).
Bakgrund
Sexuella övergrepp
Denna studie utgår från NCK:s (2020) definition av att sexuella övergrepp, som ses ur ett brett spektrum som innefattar kränkningar, trakasserier, våldshandlingar med sexuell karaktär, påverkan på individen att utföra sexuella handlingar utan samtycke samt våldtäkt. Det
beskrivs en bredare definition av sexuella övergrepp i en studie, där begreppet innefattas av våldshandlingar där en individ utsätts för sexuella handlingar under manipulation eller utan vetskap. Tvångsäktenskap, trafficking, grooming samt att filma eller fotografera en individ i sexuellt syfte utan samtycke eller under tvång ingår även i den definitionen av sexuella övergrepp (Dosdale och Skarparis, 2020).
Under de senaste decennierna har en fortlöpande ökning av antalet sexualbrott skett. Gällande de polisanmälda sexualbrotten har en ökning setts, men mörkertalet av antalet utsatta
misstänks vara större. Av den svenska befolkningen uppger 5,6 % (452 00) att de har utsatts för sexualbrott. Kvinnor har en högre utsatthet än män, framförallt i åldersgruppen 20–24 år (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2021). Vidare framgår att 6% av kvinnorna i hela världen har varit utsatta för sexuellt våld. Detta grundar sig framförallt i en ojämställdhet mellan könen samt nationella olikheter i normer och acceptans gällande våld (WHO, 2021).
En kartläggning har gjorts av Sveriges kommuner och Regioner där det framkom att vårdens kompetens om sexuellt våld bör utvecklas, för att kunna bedöma, bemöta och vårda individer som utsatts för sexualbrott på bästa möjliga sätt. Regeringen har med avseende till bristen på kompetensen beviljat den svenska organisationen WONSA (World of No Sexual Abuse) tre miljoner kronor för att utveckla och dela utbildningsmaterial till vårdgivare omfattande sexuella övergrepp. Målsättningen med utbildningsmaterialet är att förstärka insatserna i arbetet med kvinnors hälsa och erbjuda kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp en god vård (Regeringskansliet, 2021).
2 Samtyckeslagen lagstadgades år 2018 och bygger på grundprincipen om att sex ska vara frivilligt på lika villkor. Samtliga parter ska ha godkänt och visat samtycke till handlingen, om inte samtycke finns är det en olaglig handling. Enligt lagen är det förbjudet att utföra sexuella handlingar gentemot någon eller några som inte aktivt visat intresse till deltagande eller har sagt ja (Brottsbalk SFS: 1962:700, 6 kap, 1 §).
Konsekvenser av sexuella övergrepp
Sveriges kommuner och regioner (2020) påvisar att sexuella övergrepp har en stor påverkan på både den psykiska och fysiska hälsan, ofta med komplexa sjukdomsbilder. Sjukdomar och tillstånd som är relaterade till tidigare sexuella övergrepp visar sig uppkomma långt efter övergreppet och påverkar hälsan under lång tid. Uppskattningsvis är det tusentals besök inom den svenska hälso- och sjukvården som korrelerar till tidigare sexuella övergrepp.
I en studie beskrivs att posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som den mest förekommande orsaken till att individer söker sig till hälso- och sjukvården efter att ha blivit utsatt för våldtäkt. PTSD framgår vidare som en faktor för vidare psykisk ohälsa, som sömnbesvär, depressioner, ökad suicidbenägenhet, olika typer av ångestsyndrom samt missbruk. Många gånger drabbas även den utsatta av en negativ självbild och får problem att upprätthålla relationer (Ullman, 2016).
Det har även påvisats en ökad risk för att drabbas av ätstörningsproblematik och självskadebeteende till följd av sexuella övergrepp. Risken att drabbas av somatiska
sjukdomar ses även i korrelation till sexuella övergrepp. Där många autoimmuna sjukdomar, inflammatoriska sjukdomar i hjärta och lungor samt cancer har påvisat samband med
utsatthet. Smärttillstånd och fibromyalgi är också överrepresenterade. Gällande smärttillstånd är kronisk smärta i buk eller underliv vanligare hos kvinnor som utsatts för övergrepp, utan att utredningar finner någon ren fysiologisk förklaring (Callahan Long, 2017).
Tidigare forskning visar även att kvinnor som utsatts för sexuellt våld under barndomen har en högre risk att utveckla sexuellt riskbeteende. Ett sexuellt riskbeteende beskrevs som förekomsten av fler sexuella kontakter samt oskyddat sex. Risken är även stor att återigen drabbas av sexuella övergrepp, då tidig utsatthet för sexuella övergrepp påverkar individens autonomi och självbild (Lalor & McElvaney, 2010).
Hälso- och sjukvårdens roll vid sexuella övergrepp
Målsättningen för hälso- och sjukvården är att tillgodose god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Den vård som ges ska anpassas efter den enskilda individens värdighet och utformas med respekt för människors lika värde (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Hälso-sjukvården har en betydelsefull roll i att skapa underlag i rättsprocessen vid sexuella övergrepp. Tidiga observationer och insatser vid starka misstankar har stor inverkan på det preventiva arbetet med att förebygga ohälsa för kvinnor i samhället (Sveriges kommuner och regioner, 2020). NCK (2020) beskriver att identifiering av förbättringsområden är en ledande faktor för att kunna arbeta preventivt och förstärka vården för sexuellt utsatta kvinnor. Kunskap om sexuella övergrepp och tecken är ett
3
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer
Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) statuerar vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal erhåller kunskap inom våld och övergrepp av närstående. Förmågan att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet är en förutsättning för att bistå patienterna med en god omvårdnad. Författningen stadgar tydliga riktlinjer för agerande i situationer som väcker misstanke om övergrepp. Vid uppkomst av misstanke ska hälso- och sjukvårdspersonal ta patienten till enskilt rum för att vidare ställa frågor om
uppkomst till de symtom eller tecken som relateras till potentiella övergrepp. Vid kvarvarande misstanke efter samtal har sjukvårdspersonal ett ansvar att utreda om det finns barn inom familjen. Hälso- och sjukvårdspersonal har en anmälningsplikt enligt socialtjänstlagen
(2001:453) i de tillfällen barn finns med i familjebilden. Patientens behov av vård efter våldet psykiskt som fysiskt bedöms och patienten ska delges information om stöd och vård inom hälso-sjukvården, socialtjänst samt frivilligorganisationer. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) ska skador, symtom eller tecken som uppmärksammats i mötet dokumenteras i patientens journal.
Screening
I Sverige är det Socialstyrelsen (2021) som har i uppdrag att utforma nationella
screeningprogram för hälso- och sjukvården. Screening beskrivs som ett verktyg för att kunna identifiera ohälsa och tillstånd som riskerar leda till framtida ohälsa. Målet med att använda screening som verktyg ses skapa möjlighet för en jämlik vård.
Det beskrivs i en studie att sjuksköterskans har en central roll i första mötet med patienten avseende screening. I patientmötet kartlägger sjuksköterskan patientens behov av vård via hälsofrågor vilket skapar möjligheter att identifiera och utreda misstankar om sexuella övergrepp. Vid misstanke om sexuella övergrepp finns två övergripande screeningmetoder som används i det kliniska arbetet. Den första metoden utgår ifrån att ställa validerande frågor om våld och tidigare erfarenheter. Den andra metoden bygger på ett konstaterande där
sjuksköterskan ingående ställer frågor om de tecken och symtom på våld som hälso-sjukvårdspersonal utbildats till att uppmärksammas (Hegartya, Tarzia, Hooker och Taft, 2016).
Teoretiskt ramverk
Empowerment
Empowerment innebär att patienten blir en aktiv deltagare och delges makt angående sin vård, med förbättrad eller bibehållen hälsa som mål utifrån den individuella situationen. Begreppet grundar sig i att stärka patientens roll och påverkan av sin individuella hälsa, som en faktor för hållbar vård. Att delge patienten möjlighet till förståelse om situation och möjligheter att själv vara med och påverka, stärker individens autonomi och upplevelse av makt (Castro, Van Regenmortel, Vanhaecht, Sermeus & Van Hecker, 2016). Empowerment syftar till att stärka patienten, där idén om att styrkan finns i den enskilda individen och omgivningen runt omkring denne (Moula, 2009). Ur ett omvårdnadsperspektiv omfattar begreppet att använda
4 metoder som hälsofrämjande samtal för att öka hälsan för den enskilda individen.
Målsättningen vid arbetet är att patienten utifrån sitt eget perspektiv ska kunna fatta beslut om sin situation (Elgán, 2019). Empowerment handlar således om att hjälpa individerna att samla styrka inför beslutsfattande och handling av besluten i sitt liv med målsättningen att individen ska få möjligheten att utveckla sina kapaciteter och sitt självförtroende (Moula, 2009).
Problemformulering
Sexuellt våld är ett globalt folkhälsoproblem samt hot mot de mänskliga rättigheterna som påverkar kvinnors psykiska och fysiska hälsa negativt världen över. Mörkertalet av antalet utsatta är stort och hälso- och sjukvården bär ett ansvar i att identifiera och tillhandahålla stöd för de utsatta befolkningsgrupper som söker vård. Då sjuksköterskan ofta är den första som möter patienterna är det av stor vikt att det finns kunskap om hur utsatta kvinnor upplever situationen av att berätta om sexuella övergrepp. Sjuksköterskan bär ett ansvar i sin yrkesroll att bemöta patienten på ett respektfullt sätt och skapa trygghet för patienten att berätta sin historia. Denna studie avser skapa en ökad förståelse för vilka erfarenheter kvinnor har av screening av sexuella övergrepp, för att möjliggöra ett bra bemötande inom hälso- och sjukvården som gynnar kvinnors hälsa på sikt.
Syfte
Syftet var att beskriva kvinnors erfarenheter av screening för att utreda/identifiera sexuella övergrepp.
Metod
Design
Den metoden som valdes för att besvara studiens syfte var litteraturstudie med deskriptiv design. Via systematiska sökningar har material samlats in, kvalitetsgranskats och analyserats för att slutligen sammanställas till ett resultat (Kristensson, 2014).
Datainsamling
De databaser som användes för sökningarna var Psycinfo, Medline och Cinahl. Avgränsningar för sökningarna var studier publicerade mellan åren 2009-2021, peer-reviewed samt studier publicerade på engelska.
För att hitta relevanta sökord identifierades de meningsbärande orden i syftet, som var
sexuella övergrepp, erfarenheter och screening. Sökorden översattes till engelska och därefter till databasernas ämnesord. De framtagna ämnesorden (MH respektive DE) och synonymer till dem lades sedan in i tre sökblock (Se Tabell 1). Då ämnesord för screening saknades i Cinahl och Medline, söktes screening som fritextord i de databaserna istället. Inom varje
5 sökblock söktes först varje sökord för sig för att sedan kombineras med OR. Därefter
kombinerades samtliga sökblock inom respektive databas med AND. Vidare information om sökningarna framgår i Bilaga 1: Sökmatris. För att komplettera sökningen genomfördes manuella sökningar utifrån valda studiers referenslistor samt föreslagna studier från databaserna. De manuella sökningarna gav dock inga relevanta resultat. Det genomfördes även en sökning i PubMed med samma systematiska struktur, dock gav inte heller denna sökning några träffar av relevans för studien.
Tabell 1: Översikt av sökord inom respektive databas och sökblock
Databas Block 1 Block 2 Block 3
Cinahl MH Sexual abuse Sexual abuse Sexual violence MH Life experiences MH Perception Experience* Perspective* View Screening Screen*
PsycInfo DE Sexual abuse Sexual abuse Sexual violence DE Life experiences DE Perception Experience* Perspective* View DE Screening Screen*
Medline MH Sex offenses Sexual violence Sexual abuse MH Perception MH Attitude View Experience* Perspective* Screening Screen* * = Trunkerat fritextord.
Urval
Inklusionskriterier var studier med kvalitativ och kvantitativ ansats som handlade om
kvinnors erfarenhet av screening för att identifiera eller utreda sexuella övergrepp. Ytterligare ett kriterium var att studierna granskats av en etisk kommitté eller att ett etiskt resonemang framgick. Exklusionskriterier var reviewartiklar, pilotstudier samt studier där det inte gick att urskilja kvinnornas perspektiv.
Bearbetning av urvalet genomfördes i tre steg. I första steget lästes totalt 1526 titlar. Av dessa titlar inkluderades 23 studier vidare till steg två där artiklarnas abstrakt lästes igenom och bedömdes utifrån en relevansbedömning. Vid steg tre lästes åtta studier i fulltext. En överblick av de slutgiltiga studiernas som inkluderades ses i Tabell 2.
6
Tabell 2: Översikt av studiernas demografiska faktorer och metod
Författare Metod Land Ålder Antal kvinnor
Chen et al. (2017) Kvantitativ USA Över 18 år 50 st Miller et al. (2017) Kvalitativ USA 18- 30 år 49 st Priebea et al. (2010) Kvantitativ Sverige, Estonia 16-19 år 6307 st Sutherland et al. (2016) Kvantitativ USA Över 18 år 628st Sutherland et al. (2017) Kvantitativ USA 18-25 år 873 st Stöckl et al. (2013) Mixed method Tyskland Framgick ej 401 st Wendt et al. (2009) Kvalitativ Sverige 23-29 år 409 st Yemeke et al. (2017) Kvantitativ Sydafrika Över 18 år 70 st
Kvalitetsgranskning
I kvalitetsgranskningen bearbetades åtta studier utifrån Kristenssons (2014) frågeställningar om granskning av studier. Granskningen utgick ifrån bedömning av studiernas kvalitet och besvarades utifrån modellen för kvalitativa studier respektive kvantitativa tvärsnittsstudier. De olika frågorna gav en helhetsbedömning av studiernas validitet och reliabilitet samtidigt som de gav möjlighet att granska förekomsten av bias. Vid kvalitetsgranskningen genomfördes först en gemensam bedömning av studierna. Efter bedömningen diskuterades resultatet av granskningen innan studierna slutligen inkluderades i resultatet. Samtliga åtta studierna som genomgick kvalitetsgranskningen inkluderades till studiens resultat. Samtliga studier
presenteras i en artikelmatris. se Bilaga 2.
Analys av data
För sammanställning av data genomfördes en integrerad analys i enlighet med Kristensson (2014) tre-stegs modell. Författarna av studien genomförde hela den integrerade analysen i samråd med varandra. I första steget lästes kvarvarande studier i fulltext för att få en djupare förståelse av innehållet. I bearbetningen jämfördes studierna för att identifiera likheter och skillnader i resultatet, vilket författarna diskuterade tillsammans. I det andra steget
identifierades kategorier utifrån gemensamma nämnare i resultatet. De kategorier som identifierades var: Öppet samtal utifrån kvinnornas villkor, Lättnad av att få berätta samt Få ett professionellt bemötande. I det slutgiltiga tredje steget sammanställdes resultat från studierna under de utvalda kategorierna.
7
Forskningsetiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning (2003:460 § 2) krävdes ingen etisk prövning inför studien, då den sker inom ramen för Högskoleutbildning. Enligt Kristensson (2014) bör dock
ställningstagande genomföras gällande etiska aspekter i inkluderade studier. Inkluderade studier har ett etiskt ställningstagande i form av ett godkännande av en etisk kommitté eller ett etiskt resonemang som framkommit i studien. Ingen av författarna har någon förförståelse inom ämnet, den kunskap som finns är att sexuella övergrepp förekommer i olika skepnader.
Litteraturstudien har sin grund i Vetenskapsrådets (2017) etiska principer för forskning. Utifrån de etiska principerna genomsyras arbetet med denna studie för att säkerställa god forskningssed. Det förekommer därav inget plagiat eller förvrängning av resultatet och översättning har gjort i bästa mån med hjälp av översättningsprogram från engelska till svenska.
Resultat
Resultatet baseras på åtta vetenskapliga studier (se Tabell 2) som analyserats med integrerad analys. Tre kategorier framkom utifrån analysen: Öppet samtal utifrån kvinnornas villkor, Lättnad av att få berätta samt Få ett professionellt bemötande (se Tabell 3).
Tabell 3: Översikt av kategorier
Artikel Öppet samtal utifrån
kvinnornas villkor Lättnad av att få berätta Få ett professionellt bemötande
Chen et al. (2016) X X X Miller et al. (2017) X X X Sutherland et al. (2016) X Sutherland et al. (2017) X Stöckl et al. (2017) X X X Pribea et al. (2010) X X Wendt et al. (2011) X X X Yemeke et al. (2017) X X X
Öppet samtal utifrån kvinnornas villkor
Att bli ställd frågan ur en direkt, eller plötslig approach ansågs negativt då kvinnorna oftast var rädda och kände skam. Kvinnorna uppgav att en mer diskret approach, ett öppet samtal var att föredra (Stöckl et al., 2013). Det framgick att kvinnor gärna vill få följdfrågor, om det var ett formulär som screeningen utgick ifrån. Genom ett öppet samtal gavs möjlighet att få förklaringar av vissa frågor vilket gjorde det enklare att berätta (Miller et al., 2017).
8 Kvinnornas uppfattning var att frågan om sexuella övergrepp bidrog till en minskad
stigmatisering av ämnet. Vidare gav det en ökad förståelse för att det våld som kvinnorna blivit utsatta för var oacceptabelt och skadligt (Stöckl et al., 2013; Wendt, Westerståhl, Marklund & Hilding, 2009). Det framgick av flera studier att kvinnorna uppgav att frågan om sexuellt våld var privat och inkräktande på integriteten. Trots upplevelsen var inställningen generellt positiv, för att ges möjlighet att berätta om sina erfarenheter (Chen, Greb, Kalia, Bajaj & Klugman, 2016; Miller et al., 2017; Pribea, Bäckström & Ainsaar, 2018; Wendt et al., 2009).
Vidare uppgav deltagarna att sjukvårdspersonal skulle ställa frågor om sexuella övergrepp vid misstanke, vid graviditet och om fysiska symtom eller psykisk påverkan var märkbar (Stöckl., et al 2013). Kvinnorna ansåg även att screening var relevant vid abort eller uppmärksammad depression eller PTSD symtom. (Sutherland, Collins, Hutchinson & Katz, 2017; Stöckl et al., 2013; Yemeke et al., 2017). Av ytterligare en studie framgick att deltagarna ansåg att frågan om sexuella övergrepp kändes naturlig och relevant även vid gynekologiska undersökningar generellt (Wendt et al., 2009).
Det framgick vid implementering av screening, att flertalet av kvinnorna berättade om sina övergrepp för första gången (Chen et al., 2016; Sutherland, Fantasia & Hutchinson, 2016; Yemeke et al., 2017). Av kvinnorna delade 61% med sig av sina erfarenheter av sexuella övergrepp för första gången vid screening-tillfället. Majoriteten, 98% av kvinnorna ansåg att screening skulle vara rutin och innefatta alla kvinnor vid kontakt med hälso- och sjukvården (Yemeke et al., 2017). Även kvinnor i utsatta områden där högre risk för sexuella övergrepp påvisats uppgav samma fenomen. De flesta av kvinnorna var positivt inställda till att
screening genomfördes på rutin då det sågs som en viktig aspekt för att skapa engagemang och vara delaktiga i sin vård (Chen et al., 2016; Sutherland et al., 2016, 2017; Yemeke et al., 2017).
Kvinnor som upplevt sexuella övergrepp under barndomen, var unga, hade låg utbildning, var singlar, skilda eller rökte under graviditeten påvisade en större acceptans för screeningen (Stöckl et al., 2013). Unga kvinnor, med mindre sexuell erfarenhet upplevde obehag av att få frågan samt påvisade en inställning av att kvinnan själv bar ett ansvar att inte bli utsatt för sexuella övergrepp. Det framgick även i samma studie att kvinnor över 18 år, inte upplevde obehag av att få frågan. Studien påvisade ett samband mellan sexuell erfarenhet och
upplevelsen av att prata om sexuella övergrepp (Pribea et al., 2009).
Trots att ett övervägande antal kvinnor var positivt inställda till att samtala kring sexuella övergrepp framgick det att många kvinnor inte hade blivit tillfrågade om sexuella övergrepp i tidigare kontakt med vården (Chen et al., 2016; Sutherland et al., 2016, 2017; Stöckl et al., 2013). Sutherland et al (2017) uppgav att 90% av kvinnorna inte hade blivit tillfrågade. Även om kvinnor ej hade fått frågan om sexuella övergrepp tidigare, framkom att de hade känt sig bekväma med att svara på sådana frågor i mötet från sjukvårdspersonalen (Chen et al., 2016; Sutherland et al., 2016, 2017; Stöckl et al., 2013).
9
Lättnad av att få berätta
Kvinnor uppgav en lättnad av att berätta och att på så vis komma till insikt för att även kunna hjälpa andra (Miller et al, 2017; Wendt et al., 2009). Kvinnorna upplevde en lättnad att berätta om sin sexuella utsatthet för att bidra till djupare förståelse för sjukvårdspersonalen samt för andra i liknande situation. Genom att delge sin utsatthet uppgavs känslan av att bidra till kunskap om det sexuella våldets komplexitet, att det kan drabba vem som helst och det behövs kunskap för att kunna identifieras (Miller et al., 2017). Det framgick även att möjligheten av att få berätta gav utsatta kvinnor möjlighet att minska den psykologiska
stressen många upplevde, av att inte få berätta eller prata med någon om sin utsatthet. Kvinnor uppgav dels en lättnad över att få berätta och gå vidare, medan andra upplevde det svårt att berätta och mentalt återuppleva övergreppen igen (Yemeke et al., 2017).
Att våga berätta om sina sexuella övergrepp uppgavs lätta på den isolation som kvinnorna blivit utsatta för (Miller et al., 2017; Yemeke et al., 2017). Skapandet av en öppen dialog rörande sexualitet påvisade en vilja att diskutera ämnet ur kvinnans perspektiv. Öppenheten kring ämnet bidrog till en minskad press på samtalet, samtidigt som det ökade chansen att kvinnorna vågade dela med sig om sina erfarenheter. Dialogen om sexualitet ansågs viktig då stigmat och skammen som upplevdes rörande sexuella övergrepp ledde till att kvinnorna uppgav svårigheter med att prata med närstående och vänner om deras upplevelser (Yemeke et al., 2017; Wendt et al., 2009;). Att få frågan om utsatthet av sexuella övergrepp
underlättade situationen, snarare än att själv behöva ta upp frågan och berätta (Stöckl, 2013). Gravida kvinnor som deltog i screening uppgav en lättnad även för sitt ofödda barn, genom att berätta om sin utsatthet fanns hjälp att få för att förändra sin situation. Det framkom oro om ett eventuellt omhändertagande av barnet samt en splittrad familj, om kvinnans situation skulle uppdagas (Stöckl, 2013).
Få ett professionellt bemötande
Kvinnor som deltog i screening-samtal uppgav hur det fick en positiv vändning i deras liv, då det skapade en känsla av empowerment. Sjukvårdspersonalen gav en inspiration till styrka som hjälpte kvinnorna att göra sina egna beslut samt gav information och stöd om hur det kan ändra sin situation (Miller et al., 2017; Wendt et al., 2009). Många kvinnor uppgav att det var viktigt att sjukvårdspersonalen tog sig tid vid screening, att svara på frågor, ha tid att svara på följdfrågor och lyssna (Chen et al., 2017; Miller et al., 2017; Sutherland et al., 2017). Det var av stor vikt att sjukvårdspersonalen tog sig tid att ställa följdfrågor, istället för att bara följa formuläret och “checka av” frågorna (Miller et al., 2017). Det framgick att personalen som ställde vidare följdfrågor och aktivt lyssnande stärkte känslan av att personalen verkligen brydde sig om dem och kvinnorna kände sig sedda och stärkta i detta (Chen et al., 2017; Miller et al., 2017). Vidare ansågs att screening skulle genomföras om det fanns positiva och adekvata konsekvenser för individen. Med det menades att sjukvårdspersonalen skulle ha något att erbjuda den som berättade, i form av stöd, hjälp och verktyg för att ta sig ur våldet. Det lyftes fram att sekretessen bör belysas av personalen när screening genomförs, för
upplevelsen av att det som sägs inte kommer ut till allmänheten eller andra instanser (Miller et al., 2017; Stöckl et al., 2013; Sutherland et al., 2017). Vid graviditet uttryckte deltagarna att männen bör frågas om psykisk ohälsa och mående, då detta kan påverka männens
10 Det framgick att situationerna kan se olika ut för olika individer, men att sjukvårdspersonal som genomför screening bör vara beredda på att kunna hänvisa kvinnorna rätt, beroende på situation till specifika stödinsatser, socialtjänst, familjerätt och liknande (Stöckl et al., 2013: Wendt, 2009). Kvinnorna uttryckte en bekvämlighet att genomföra screeningen tillsammans med en kurator eller sjuksköterska på kliniken. Majoriteten föredrog att bli screenade av en kurator då de ansåg att det var en mer naturlig roll för dem (Chen, 2017; Yemeke et al,. 2017). Kvinnorna i studien citerade att sjuksköterskorna hade en för hög arbetsbelastning och ansåg att de inte hade tid för att sitta ner och samtala med de enskilda patienterna (Chen et al., 2017; Miller et al., 2017; Pribea et al., 2010; Stöckl et al., 2013; Yemeke et al,. 2017).
Kvinnorna uppgav att läkare, barnmorskor och annan sjukvårdspersonal som var delaktiga i deras privatliv var adekvat personal att genomföra screening. En trygghet införlivades genom vetskapen om att sjukvårdspersonalen arbetar under sekretess. Vidare ansågs
sjukvårdspersonalen ge trygghet och inspiration till att ta egna initiativ utifrån sin situation (Chen et al., 2007; Wendt et al., 2009; Yemeke et al., 2017).
Resultatsammanfattning
Majoriteten av kvinnorna hade inte blivit tillfrågade om erfarenhet eller utsatthet av sexuella övergrepp vid vårdkontakt. Det framkom att frågor om sexuella övergrepp många gånger upplevdes intimt och privat. Kvinnorna önskade ett öppet samtal med en mer diskret
approach, snarare än att bli tillfrågade direkt från ett formulär. Trots detta hade majoriteten av kvinnorna en positiv inställning till att få frågan, på grund av lättnaden att få berätta. Många gånger har de utsatta kvinnorna levt under psykisk ohälsa och isolation, vilket underlättade efter screening när de fått möjlighet att berätta. De flesta uppgav att screening borde vara rutin vid kontakt med vården, för att öka medvetenheten om sexuella övergrepp och skapa
möjligheter till ett professionellt bemötande. Kvinnorna kände tilltro till vårdpersonalen och ville gärna ha en trygg relation, där de kände sig respekterade och lyssnade på. Kvinnorna upplevde att hälso- och sjukvårdspersonalen gav styrka och stöd under screeningen vilket bidrog till en positiv vändning för kvinnorna.
11
Diskussion
Metoddiskussion
Vid sökningen genomfördes avgränsningar i form av val av studier som berörde kvinnor, för att inkludera och exkludera artiklar som inte ansågs relevanta att kvalitetsbedöma. Studier som publicerats mellan åren 2009–2021 valdes för att få fram aktuell forskning (Kristensson, 2014).
Litteraturstudie valdes som metod relaterat till möjligheten att kunna sammanställa relevanta forskningsresultat utifrån en specifik frågeställning (Kristensson, 2014). Valet av
litteraturstudie som metod inkluderade flertalet kvinnors åsikter och erfarenheter av screening som ett verktyg i att identifiera och utreda sexuella övergrepp. Studien skulle kunna ha
genomförts som en empirisk intervjustudie. Det hade då varit möjligt att göra djupare analyser för att skapa en bredare förståelse för hur kvinnorna upplever screening utifrån komplexiteten av sexuella övergrepp. Eftersom ämnet är känsligt i många aspekter är möjligheten att utföra intervjuer begränsad. Det hade även krävts erfarenhet av att utföra intervjustudier med utsatta grupper samt möjlighet till psykolog och stödjande åtgärder för deltagarna. Det ses som en viktig aspekt att kunna erbjuda stödjande insatser vid intervjuer, då det framkom att kvinnor upplevde det privat att erkänna sexuella övergrepp. Det fanns även en rädsla för
sjukvårdspersonalens anmälningsplikt, exempelvis i de fall där barn fanns i familjerna. Vidare hade även en etiskt nämnd behövt godkänna att studien genomfördes, vilket i sin tur inte var genomförbart utifrån de förutsättningar som gavs.
Databaserna Psycinfo, Medline och Cinahl valdes ut som relevanta databaser för studiens syfte. Enligt Henricson (2017) stärks studiens trovärdighet av att söka i flera databaser med omvårdnadsfokus då det ger fler relevanta träffar. Det gjordes även manuella sökningar via studiers referenslistor och föreslagna studier från databaserna för att komplettera resultatet, dock framkom inga relevanta studier. Det kan tyda på att det saknas forskning om kvinnors erfarenheter av screening vid sexuella övergrepp. Ytterligare sökningar utfördes utifrån samma systematiska struktur även i PubMed, vilket inte gav nya relevanta studier, endast dubbletter.
I utformningen av sökblock med synonymer gjordes sökningar med “women” och “female” som fritextord, detta resulterade i att sökningen blev allt för begränsad med för få träffar som resultat. Utifrån detta valdes kvinnor som avgränsning i sökningarna istället, med gott resultat. Vidare avgränsningar som valdes för sökningarna var Peer-reviewed, vilket stärker
trovärdighet, då studierna som framkom bedömdes som vetenskapliga (Henricson,
2017). Engelska valdes även som avgränsning baserat på att det är vetenskapens officiella språk och når en större massa, vilket skapar förutsättningar för framställande av solid kunskap i praktiken (Friberg, 2017). Begränsningen på engelska innebär dock att studier med andra språk exkluderas vilket kan ha en betydelse för resultatet.
För att genomföra en översättning i så god mån som möjligt användes lexikon och översättningsprogram som hjälpmedel, trots detta kan översättningen från engelska till svenska ha påverkat resultatet.Enligt Kristensson (2014) kan förförståelsen påverka såväl datainsamling som analys. Studiens resultat har inte avsiktligen påverkats av någon
12 förförståelse, då författarna inte har någon arbetslivserfarenhet för kontexten av sexuella övergrepp eller screening.
Sökningarna resulterade i en stor mängd träffar, där majoriteten av träffarna kunde exkluderas genom titeln då majoriteten handlade om barn. Sökningar gjordes även med begränsningen “NOT” “Child” vilket inte påverkade sökningen nämnvärt, då studier om barn som utsatts för sexuella övergrepp fortfarande var återkommande. Studier om våld i nära relationer (Intimate partner violence) var frekvent förekommande och exkluderades i de fall där definitionen inte omfattade sexuella övergrepp eller att det framkom tydliga avgränsningar i resultatet. Vidare exkluderades studier som var ur hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv samt studier som inte tydligt beskrev kvinnornas erfarenheter av screening.
Det uppstod svårigheter i att finna kvalitativa studier om kvinnornas upplevelser/erfarenheter av screening. Majoriteten av de studier som framkom av sökningarna var kvantitativa, utifrån frågeformulär med förutbestämda svarsalternativ. Relaterat till det känsliga ämnet skapas en förståelse för att kvantitativa studier har genomförts då det kan finnas svårigheter att rekrytera deltagare till kvalitativa studier. Kvantitativa studier är relevanta för den aktuella
litteraturstudien, då de ger ett mätbart och generaliserande resultat vilket ökar trovärdigheten i studien (Kristensson, 2014). En av studierna, Pribea et al. (2009), inkluderade ungdomar från 16 år samt pojkar.I studiens resultat särskildes flickor och pojkars svar samt att endast 1% av deltagande var 16 år gamla. Ytterligare en studie som valdes att inkluderas var Miller et al. (2017) där även hälso- och sjukvårdspersonalens erfarenheter av screening framkommer. En fördel med den studien var att det finns tydliga avgränsningar mellan hälso- och
sjukvårdspersonal samt kvinnors erfarenheter av screening i resultatet. Slutligen har inkluderade studier ett etiskt granskats utifrån Vetenskapsrådets (2017) etiska principer för forskning för att säkerställa att en god forskningssed genomsyrar studierna. I enlighet med Kristensson (2017) har författarna noggrant säkerställt att det förekommer ett godkännande från en etiskt kommité eller att ett etiskt resonemang förekommer i samtliga inkluderade studier.
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att beskriva kvinnors erfarenheter av screening för att utreda/identifiera sexuella övergrepp. Resultatet bygger på kvinnors individuella erfarenheter och upplevelser av screening. Studierna diskuterades vidare utifrån empowerment-begreppet som syftar till att delge patienten makt om sin vård, genom att stärka patientens roll för en mer hållbar vård. Målet med empowerment är att skapa ett ökat självförtroende och förståelse för sin situation, vilket förhoppningsvis tillskriver patienten förmågan att ta goda val för att förbättra sin situation (Castro., et al 2016).
Öppet samtal utifrån kvinnors villkor
Av resultatet framkom att majoriteten av kvinnorna inte fått frågan om de har varit utsatta för sexuella övergrepp i kontakt med sjukvården. Det framgick dock att kvinnorna var positivt inställda till att frågan och föredrog ett öppet samtal i samband med screening. Det framgick vidare av resultatet att personalen som ställde vidare följdfrågor och aktivt lyssnande stärktes upplevelsen av att personalen verkligen brydde sig om dem och kvinnorna kände sig sedda och stärkta i detta. Ett liknande resultat framkom i en annan studie, att kvinnor föredrog att få
13 frågan om sexuella övergrepp i kontakten med hälso- och sjukvården snarare än i kontakt med någon annan instans (O´Doherty, et al., 2015).
Kvinnorna i studiens resultat önskade en mer diskret approach gällande screening, med möjlighet för följdfrågor och en öppen dialog för att underlätta berättandet.Socialstyrelsen (2021) beskriver hur screening bör användas som verktyg för att identifiera ohälsa av hälso- och sjukvården. Screening bör enligt Hegartya et al., (2016) genomföras via frågeställningar utifrån situationen och således individen, oavsett anledning till att screening genomförs. Då sjuksköterskan i sin yrkesroll har en nyckelfunktion avseende bemötandet och utifrån samtal kartlägger vårdbehov, bör således individen tas i beaktning (Hegartya et al., 2016).
Ur resultatet framgick att kvinnorna upplevde skam, skuld och rädsla som bidragande orsaker till svårigheten att själva starta en dialog om sina erfarenheter. Socialstyrelsen (SOSFS 2014:4) rekommenderar att ta kvinnan till enskilt rum om misstanke av sexuella övergrepp väcks för att lättare skapa en öppen dialog där kvinnorna känner sig trygga och opåverkbara av miljön och anhöriga. Av resultatet framgick, utifrån ämnets känsliga kontext, att ett öppet samtal är att föredra, för möjligheten att skapa en relation och en trygg miljö för kvinnan att berätta genom dialog, snarare än att svara på ett frågeformulär.
Kvinnorna som förekom i studiens resultat uppgav en önskan om att de ska erbjudas screening vid misstanke om sexuella övergrepp i samband med graviditet, abort,
gynekologiska undersökningar samt depression eller symtom på PTSD. Eftersom tidigare forskning påvisar ett starkt samband mellan PTSD och sexuella övergrepp, belyses vikten av att screena, eller ha en dialog om sexuella övergrepp i samband med att kvinnor söker vård för symtom på PTSD. Screening av kvinnor med symtom av PTSD kan således minska
suicidbenägenhet, ångestsyndrom och missbruk (Ullman, 2016). Uppskattningsvis är det tusentals besök inom hälso- och sjukvården varje år som relateras till sexuella övergrepp vilket skapar stora kostnader och resurser för sjukvården. Det beskrivs att metoder för att identifiera sexuella övergrepp och bemötande av patienter som utsatts för sexuella övergrepp bör förbättras inom hälso- och sjukvården i Sverige enligt NCK (2020).
Det framgick av resultatet att det fanns skillnader i inställning gentemot screening i
korrelation med ålder på kvinnorna. Yngre deltagare, med mindre sexuell erfarenhet hade en mer negativ inställning till att samtala om sexuella övergrepp och screening generellt. Detta påvisar att andra metoder bör utvecklas, där de yngre kvinnorna känner sig mer bekväma med att berätta för att undvika eventuell långdragen ohälsa på grund av sexuella övergrepp. Det är även en viktig aspekt att ta i beaktning utifrån lagstiftningen, där målet om en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen påvisas. Vidare beskrivs att den vård som ges ska anpassas efter den enskilda individens värdighet och utformas med respekt för människors lika värde (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Socialstyrelsen (2021) statuerar att screening är en betydelsefull åtgärd i vården, då det ur ett samhällsperspektiv förväntas minska kostnader och skapa en med hållbar vård.
En öppen dialog kan vara en bidragande orsak till att kvinnorna för första gången berättar om sina övergrepp. Av resultatet framgick att kvinnor som för första gången delat med sig om sina upplevelser i samband med screening var positiva till att screening skulle vara en rutin och omfatta alla kvinnor vid kontakt med hälso- och sjukvården. Det öppna samtalet ses som en viktig aspekt för att skapa engagemang och möjligheter till att vara delaktiga i sin vård.
14 Moula (2009) menar att patientens aktiva deltagande i sin vård leder till ökad empowerment, då förutsättningarna till att göra egna beslut och förbättra sin hälsa skapas.
Lättnad att få berätta
Av resultatet framgick att kvinnor upplevde en känsla av lättnad, minskad isolation och möjlighet att kunna hjälpa sig själv och andra genom att berätta om sina sexuella övergrepp. Lättnaden av att få berätta om sina erfarenheter framgår även i andra studier (O’Doherty et al., 2015). Det framgick att delta i screening bidrog till en ökad förståelse för att det våld man utsatts för var oacceptabelt och skadligt. Utifrån en ökad förståelse om sin situation skapas möjlighet att samla styrka inför beslutsfattande, vilket hör till grunden för empowerment och ett ökat självförtroende (Moula, 2009). Vidare skapas empowerment genom att delge
patienten makt och förståelse över sin situation (Castro., et al 2016). En reflektion som framkom var att hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i att se till att kvinnorna har ett tryggt forum att dela med sig om sina erfarenheter av sexuella övergrepp, för att kunna få det stöd och hjälp de behöver för att kunna förbättra sin hälsa. Sjukvården och samhället i stort har ett ansvar att ämnet lyfts genom att stärka kvinnornas röster och på så vis bidra till
empowerment (NCK, 2020). Vidare bör sjukvårdens ansvarsområden tydliggöras och stärkas, genom rutiner och åtgärder som gynnar kvinnors hälsa (Regeringskansliet, 2021).
Kvinnorna uppgav även att de tidigare inte haft möjlighet att känna lättnad, då de inte haft någon att berätta för, eller ens vetat vem de skulle kunna berätta för. I liknande studier framkommer att kvinnor upplevde svårigheter i att veta vart de skulle vända sig och vilken hjälp som fanns att få (Tiwari et al., 2014; Hathaway, Willis & Zimmer, 2014). Av resultatet framgick att kvinnor är oroliga för att berätta på grund av de konsekvenser som kan komma att ske av ett avslöjande av sin situation. Kvinnorna uppgav en oro för ett eventuellt
omhändertagande av barnen samt en splittrad familj till följd av erkännandet. I en liknande studie framkom att kvinnor blev uppgivna och ledsna när de berättade om sin situation, på grund av situationen i sig och de eventuella konsekvenserna som skulle kunna ske (Tiwari et al., 2014). Egna reflektioner har förekommit angående stigmat och skammen rörande sexuella övergrepp, vilket kan ha bidragit till att kvinnorna upplevde svårigheter att tala med
närstående om deras upplevelser. Då anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen (2001:453) gäller vid de tillfällen barn finns med i familjebilden bidrar det till en komplex etisk situation, då detta enligt resultatet hämmar kvinnor från att berätta.
Få ett professionellt bemötande
Av resultatet framgick att deltagarna önskade mer av sjukvårdspersonalens resurser i form av att avsätta tid, lyssna och svara på följdfrågor. Sjukvårdspersonal som tog sig tid att ställa följdfrågor och aktivt lyssnade istället för att “checka av” i ett formulär bidrog till att
kvinnorna upplevde en större omtanke där dem kände sig sedda och stärkta i sin situation. När kvinnorna upplever en ökad styrka av att känna sig lyssnade på, påverkar det deras förmåga till empowerment vilket leder till att de får möjligheten att utveckla sin egen kapacitet och får ett ökat självförtroende (Castro et al., 2016). I en tidigare studie framkom upplevelsen att känna sig trygg, respekterad, bekväm och lyssnad på som viktiga faktorer i relationen till hälso- och sjukvårdspersonalen (Hathaway et al., 2014).
15 I kontexten av Covid-19 ställs också högre krav på sjukvården att bemöta utsatta kvinnor, då många tidigare stödinsatser och möjligheter till att söka hjälp är begränsade. De allmänna rekommendationerna bidrar till en ökad isolering, vilket påvisats öka våldsutsattheten. Medborgarna rekommenderas arbeta hemma, inte umgås med sitt nätverk, inte kan besöka familjecentraler och liknande vilket gör att problemen isoleras inom familjerna och riskerar leda till mer omfattande ohälsa (Jämställdhetsmyndigheten, 2021).
Att ställa frågan och genomföra screening har betydelse på det preventiva arbetet med att förebygga ohälsa för kvinnorna i det svenska samhället (Socialstyrelsen, 2021). En egen reflektion är dock att detta är ett komplext fenomen, om vem som ska frågas och när screeningen ska utföras. Det framkom av resultatet att när misstanke lyfts finns risken att inkräkta på patientens privatliv. Vidare framkom att i de fall där patienten inte blivit utsatt för sexuella övergrepp, eller inte vill berätta kan det upplevas som kränkande att få frågan.
Utifrån sjukvårdens roll framgår dock att det bör finnas en utarbetad rutin för screening för att undvika att ansvar läggs på den enskilde individen, vilket även styrks av Regeringskansliet (2021). Hälso- och sjukvårdspersonalen har en viktig roll i att skapa underlag i rättsprocessen vid sexuella övergrepp. Genom att vara uppmärksam på tidiga observationer och planera insatser vid misstanke, skapas åtgärder för det preventiva arbetet med att förebygga ohälsa för kvinnor i samhället (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). En förutsättningen för en hållbar vård grundar sig i att patienterna tillskrivs makt, genom empowerment, verktyg och information som möjliggör ett individuellt beslutsfattande (Castro et al., 2016). Genom att lyckas ta sig ur en ohälsosam situation, minskar risken för vidare ohälsa och belastningen på vården (Sveriges kommuner och regioner, 2020).
Studierna som valts ut har sitt ursprung i olika delar av världen (USA, Sverige, Estland, Tyskland och Sydafrika) vilket innebär olika lagstiftningar, hälso- och sjukvårdssystem, kulturella skillnader med olika syn på jämställdhet. Det framgår att genusperspektivet saknas i många delar av världen, exempelvis i Sydafrika där män ofta har en överlägsen maktposition gentemot kvinnor, vilket ofta kan medföra sexuella övergrepp och våld (Abler et al., 2014). I Sverige har vi en lagstiftning vars syfte är att upprätthålla en jämställdhet mellan könen samt en samtyckeslag (Brottsbalk SFS: 1962:700, 6 kap, 1 §). En egen reflektion är att detta troligen har påverkan på att prevalensen för sexuella övergrepp inte är lika hög som i Sydafrika. Dock finns en ojämlikhet mellan könen även i Sverige, trots rådande lagstiftning enligt egen reflektion. Detta relateras till det faktum att majoriteten av de som blir utsatta för sexuella övergrepp är kvinnor (BRÅ, 2021). Vilket kan tyda på en ojämlik maktbalans där männen fortfarande tar sig rätten att utöva övergrepp i högre mån än kvinnor (WHO, 2021). En egen reflektion utifrån resultatet är att skapandet av en öppen dialog lyfter kvinnornas röster ur ett genusperspektiv då det bidrar till att tystnadskulturen bryts.
Sjuksköterskan har en viktig roll i mötet med utsatta kvinnor, även om det behövs mer utbildning och kunskap på grund av ämnets känslighet och komplexitet (Regeringskansliet, 2021). Det kan även finnas individuella svårigheter att utföra screening och möta utsatta kvinnor (Hathaway et al., 2014). Sjuksköterskan är i största mån den första patienten möter i kontakt med vården (Hegartya et al., 2016). En egen reflektion är att samhället och kvinnors hälsa gynnas av att sjuksköterskor erhåller kunskap och utbildning för att identifiera sexuella övergrepp i ett tidigt skede. Sjuksköterskan har ett yrkesansvar att arbeta utifrån lagstiftning och tillgodose etiska riktlinjer. Detta föranleder att den vård som tillämpas anpassas efter den enskilda individens värdighet och utformas med respekt för människors lika värde (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 1 §).
16
Slutsats och kliniska implikationer
Utifrån studiens resultat framgår att rutiner för screening inte funnits tidigare trots att det är ett globalt folkhälsoproblem och behov finns. Screening bör användas rutinmässigt i vården för att kunna identifiera kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp genom ett öppet samtal och med ett professionellt bemötande. Utsatta kvinnor söker sig sällan till vården för det specifika övergreppet, utan de kan förekomma som patienter inom all hälso- och sjukvård. Ökad kunskap och utbildning inom sexuella övergrepp är således av stor vikt för
sjuksköterskor, för möjligheten att ge adekvat vård och stöd till kvinnorna. Kvinnorna uppger en önskan om mer stöd och åtgärder vid ett erkännande, vilket vidare belyser vikten av att hälso- och sjukvården bör vara förberedd för ett korrekt omhändertagande och uppdaterade gällande rådande lagstiftning. Lättnad att få berätta genom en trygg relation kräver tid och resurser vilket framkommer som en brist i resultatet. Det är således av stor vikt att hälso- och sjukvården prioriterar detta vid genomförande av screening, för ett preventivt arbete som gynnar samhället och skapar en hållbar vård på sikt.
Förslag till fortsatt forskning
Kvinnors utsatthet för sexuella övergrepp är ett växande problem världen över, inte minst till följd av Covid-19 pandemin. Trots att ämnet uppmärksammas i media och är högst aktuellt framgår det att kvinnor som blivit utsatta upplever svårigheter att berätta. Vidare forskning bör fokusera på utveckling av åtgärder inom hälso- och sjukvården, för en ökad beredskap gentemot kvinnors säkerhet och möjlighet till att skapa ett tryggt möte. Tid och resurser bör avsättas vid screening, där patienten känner trygghet att berätta om övergrepp. Utifrån sjuksköterskeperspektivet behövs även vidare forskning inom ämnet, för att redogöra för barriärer och svårigheter vid screening men även för att kunna planera och genomföra åtgärder som fungerar i praktiken.
17
Referenslista
Abler, L., Choi, K., Eaton, L., Kalichman, S., Pieterse, D., Sikkema, K., Skinner, D., & Watt, M. (2014). Drinking before and after pregnancy recognition among South African women: the moderating role of traumatic experiences. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(97).
Doi: 10.1186/1471-2393-14-97
Brottsförebyggande rådet (2020). Nationella trygghetsundersökningen 2020: Om utsatthet, trygghet och förtroende (2020:8). Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Hämtad 29 mars 2021 från:
https://www.bra.se/statistik/statistiska-undersokningar/nationella-trygghetsundersokningen.html
Brottsförebyggande rådet (2019). Indikatorer på sexualbrottsutvecklingen 2005-2017.
Hämtad 29 mars 2021 från: https://www.bra.se/publikationer/arkiv/publikationer/2019-05-28-indikatorer-pa-sexualbrottsutvecklingen-2005-2017.html
Castro, E., Van Regenmortel, T., Vanhaecht, K., Sermeus, W & Van Hecker, A. (2016). Patient empowerment, patient participation and patient-centeredness in hospital care: A concept analysis based on a literature review. Patienten Education and Counseling, 99(12), 1923-1939. Doi: 10.1016/j.pec.2016.07.026
Callahan Long, D. (2014). Adressing Sexual Violence Through Preventive Nursing Practice. Nursing for women’s health, 18(6). Doi: 10.1111/1751-486X.12160
Chen, C., Greb, A., Kalia, 1., Bajaj, K & Klugman,. S. (2017). Patient Perspectives on
Intimate Partner Violence Discussion during Genetic Counseling Sessions. Journal of Genetic Consuling, 26, 261–271. Doi: 10.1007/s10897-016-0047-6
Dosdale, C & Skarparis, K. (2020). Supporting survivors of sexual violence and abuse during the COVID-19 pandemic. British Journal of Nursing, 29(20), 1159-1163.
Doi: 10.12968/bjon.2020.29.20.1159
E. Ullman, S. (2016). Sexual revictimization, PTSD, and problem drinking in sexual assault survivors. Addictive behaviours (58), 7-10. Doi: 10.1111/1751-486X.12160
Elgán, C. (2019). Vuxet vardagsliv. I A. Friberg, F & J. Öhlén (red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (3. uppl., s. 186). Lund: Studentlitteratur AB.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & kultur.
Hathaway, J., Willis, G & Zimmer, B. (2002). Listening to Survivors´ Voices, Adressning Partner Abuse in the Health Care Setting. Violence Against Women, 8(6), 687-719.
18 Helgesson, G. (2015). Forskningsetik. Lund: Studentlitteratur AB.
Hegarty, K., Tarzia, L., Hooker, L., & Taft, A. (2016). Interventions to support recovery after domestic and sexual violence in primary care. International review of psychiatry (Abingdon, England), 28(5), 519–532. Doi: 10.1080/09540261.2016.1210103
Svensk sjuksköterskeförening (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad från:
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/1584003553081/icns%20et iska%20kod%20f%C3%B6r%20sjuksk%C3%B6terskor%202017.pdf
Inspektionen för vård och omsorg (2019). Risker för samsjukliga patienter. Hämtad 4 april 2021 från: https://www.ivo.se/tillsyn/prioriterade-riskomraden-2018-2020/samsjukliga-patienter/
Jämställdhetsmyndigheten (2021). Våldsutsatthet i samband med Covid-19. Hämtad 29 mars 2021 från: https://www.jamstalldhetsmyndigheten.se/mans-vald-mot-kvinnor/covid-19
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: För studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & kultur.
Lalor, K & McElvaney, R. (2010). Child sexual abuse, links to later sexual exploitation/high-risk sexual behavior, and prevention/treatment programs. Trauma violence and abuse, 11(4) 159-177. Doi: 10.1177/1524838010378299
Mc Dow, J & Dowling dols, J. (2021). Implementation of a Human Trafficking Screening Protocol. The Journal of Nurse Practioners, 17(3), 339-243.
Doi: 10.1016/j.nurpra.2020.10.031
Miller, E., L. Mc Cauley, H., R. Decker, M., Levenson, R., Zelazny, A., Jones, K., Anderson, H & G. Silverman, J. (2017). Implementation of a Family Planning Clinic-Based Partner Violence and Reproductive Coercion Intervention: Provider and Patient Perspectives. Perspect Sex Reprod Health, 49(2), 85-93. Doi: 10.1363/psrh.12021
Moula, A. (2019). Inledning. Moula, A (red.), Empowermentorienterat socialt arbete (1. uppl., s.18-20). Lund: Studentlitteratur AB.
Nationellt centrum för kvinnofrid (2020). Sexuellt våld. Hämtad den 26 mars 2021 från: https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/sexuellt-vald/sexuellt-vald/
O´Doherty, L., Hegarty, K., Ramsay, J., Davidson, L., Feder, G & Taft, A. (2015). Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7. Doi: 10.1002/14651858.CD007007.pub3.
Pribea, G., Bäckström, M & Ainsaar, M. (2009). Vulnerable adolescent participants’
experiences in surveys on sexuality and sexual abuse: Ethical aspects. Child abuse & Neglect, 34, 438-447. Doi: 10.1016/j.chiabu.2009.10.005
19 Regeringskansliet (2021). Regeringen avsätter medel för utbildningar om vård till utsatta för sexualbrott. Hämtad 29 mars 2021 från:
https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2021/02/regeringen-avsatter-medel-for-utbildningar-om-vard-till-utsatta-for-sexualbrott/
SFS 1962:700. Brottsbalk (1962:700). Stockholm: Sveriges riksdag. Hämtad den från:
Brottsbalk (1962:700) Svensk författningssamling 1962:1962:700 t.o.m. SFS 2021:249 - Riksdagen
SFS 2017:30. Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad från: Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor Svensk författningssamling 2003:2003:460 t.o.m. SFS 2019:1144 - Riksdagen
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--ochsjukvardslag_sfs-2017-30
Sveriges kommuner och regioner. (2020). Vården vid sexuellt våld: Nuläge och vägar framåt.
[Broschyr]. Stockholm: Sveriges kommuner och regioner. Hämtad från:
https://webbutik.skr.se/sv/artiklar/varden-vid-sexuellt-vald.html
Sutherland, M., Collins Fantasia, H & Hutchinson, K. (2016). Screening for Intimate Partner and Sexual Violence in College Women: Missed Opportunities. Women's health issues, 26-2, 217-224. Doi: 10.1016/j.whi.2015.07.008
Sutherland, M., Collins, H., Hutchinson K & Katz, J. (2017). Individual and Institutional Predictors of IPV/SV Screening in Collage Health Centers. Journal of Interpersonal Violence, 36(3-4), 1330-1355. Doi: 10.1177/0886260517741211
Stöckl, H., Hertlein, L., Himsl, I., Ditsch, N., Blume, C., Hasbargen, U., Friese, K & Stöckl D. (2013). Acceptance of routine or case-based inquiry for intimate partner violence: a mixed method studys. BMC Pregnancy and Childbirth, 13(77). Doi: 10.1186/1471-2393-13-77 Tiwari, A., Cheung, D., S. Chan, K., L. Fong, D., Y. Yan, E., C. Lam, G., & Tang, D. (2014). Intimate partner sexual aggression against Chinese women: a mixed methods study. BMC women's health, 14, 70. Doi: 10.1186/1472-6874-14-70
Undie, C., Maternowska, C., Makányengo, M & Askew, I. (2014). Is Routine Screening for Intimate Partner Violence Feasible in Public Health Care Settings in Kenya?. Journal of Interpersonal Violence, 31(2), 282-301. Doi: 10.1177/0886260514555724
Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. [Broschyr]. Stockholm: Vetenskapsrådet. Hämtad från: God forskningssed (vr.se)
20 Wendt, E., Westerståhl, A., Marklund, B & Hilding, C. (2009). Young women's perceptions of being asked questions about sexuality and sexual abuse: a content analysis. Sience Direct, 27, 250-256. Doi: 10.1016/j.midw.2009.06.008
World Health Organization (2019). RESPECT women: preventing violence against women. Hämtad 25 mars 2021 från: https://www.who.int/news/item/19-05-2019-respect-women-preventing-violence-against-women
Yemeke, T., Sikkema, K., Watt, H., Nonceba, C., Robertson, C & Joska, J. (2017). Screening for Traumatic Experience and Mental Health Distress Among Women in HIV Care in Cape Town, South Africa. Journal of Interpersonal Violence, 35(21-22), 4842-4862.
Bilaga 1, Sökmatris
Databas Sökord Antal träffar Urval 1: Lästa titlar Urval 2: Lästa studier Urval 3: Utvalda studier Cinahl 2021-04-28, 10.00 Begränsningar · Engelska · 2009-2021 · Peer review · Kvinnor S1. MH “Sexual abuse” 3,284 S2. “Sexual abuse” 8,040 S3. “Sexual violence” 4,656 S4. MH “Life experiences” 6,923 S5. MH “Perception” 13,306 S6. “Experience*” 137,118 S7. “Perspective*” 28,741 S8. “View” 20,272 S9. “Screening” 55,698 S10. “Screen*” 69,083 Sökblock 1 S11. (S1 or S2 or S3) 9,760 Sökblock 2 S12. (S4 or S5 or S6 or S7 or S8) 179,697 Sökblock 3 S13. (S9 or S10) 69,083 S11 AND S12 AND S13 305 305 6 2
Medline 2021-04-27, 10.00 Begränsningar · Engelska · 2009-2021 · Peer review · Kvinnor S1. MH “Sex offenses” 3,182 S2. “Sexual violence” 6,647 S3. “Sexual abuse” 9,301 S4. MH “Perception” 14,450 S5. MH “Attitude” 9,025 S6. “Experience*” 297,660 S7. “Perspective*” 53,294 S8. “View” 48,862 S9. “Screening” 132,457 S10. “Screen*” 176,625 Sökblock 1 S11. (S1 or S2 or S3) 13,871 Sökblock 2 S12. (S4 or S5 or S6 or S7 or S8) 388,968 Sökblock 3 S13. (S9 or S10) 176,625 S11 AND S12 AND S13 528 528 10 4 PsycInfo 2021-04-27, 19.00 Begränsningar · Engelska · 2009-2021 · Peer review · Kvinnor S1. DE “Sexual abuse” 4,034
S2. “Sexual abuse” 10,822 S3. “Sexual violence” 6,718 S4. DE “Perception” 7,948 S5. “Life experiences” 35,931 S6. “Experience*” 163,697 S7. “Perspective*” 48,481 S8. “View” 29,804 S9. DE “Screening” 2,989 S10. “Screen*” 47,455 Sökblock 1 S11. (S1 or S2 or S3) 13,714 Sökblock 2 S12. (S4 or S5 or S6 or S7 or S8) 221,129 Sökblock 3 S13. (S9 or S10) 47,455 S11 AND S12 AND S13 693 693 7 2
Bilaga 2, Artikelmatris
Artikelmatris 1.Artikel Syfte Metod Värdering Resultat
Chen, C, Greb, A, Kalia, I, Bajaj, K & Klungman, S (2017)
Patient Perspectives on Intimate Partner Violence Discussion during Genetic Counseling Sessions. Journal of Genetic Counseling, (26), 261-271
USA
”The purpose was to examine patients experiences with IVP and perceptions regarding IVP screening/disclosure during genetic counseling sessions. ”
Design: Tvärsnittsstudie. Population
Deltagare i genetisk rådgivning. Bortfall
13 st genomförde inte studien Inklusionskriterier - Vara över 18 år
- Prata flytande samt kunna läsa engelska eller spanska.
- Vara ensam under besöket. Ej ha med vän, närstående, partner etc.
Urval - 50 st.
Datainsamlingsmetod Frågeformulär med 25st frågor. Analysmetod
Kvantitativ analys
Kvalitativ data analyserades från
frågeställningarna i frågeformuläret med hjälp av teman.
Styrkor
- Kvinnorna fick möjlighet att genomföra frågeformulären ensamma.
- Tydligt beskrivet syfte, metod samt resultat.
Svagheter:
- Otydlig beskrivning av bortfall
- Ej generaliserbar då studien genomförts på endast en klinik. Vilket minskar studiens validitet.
Deltagarna uppgav att de hade känt sig bekväma med att svara på frågor angående de sexuella övergreppen med hälso-sjukvårdspersonalen.
Alla deltagande önskade att det blivit tillfrågade om de varit utsatta för sexuella övergrepp och ansåg att det vore till fördel att införa screening på genetiska konsultations möten.
Kvinnorna uppgav att det var svårt att dela med sig om sina erfarenheter om sexuella övergrepp om de inte blev tillfrågade.
Artikelmatris 2.
Artikel Syfte Metod Värdering Resultat
Miller E, L. Mc Cauley H, R.Decker M, Levenson R, Zelazny S, A. Jones K, Anderson H och G. Silverman J (2017) “Implementation of a Family Planning Clinic-Based Partner Violence and Reproductive Coercion Intervention: Provider and Patient Perspective” Perspect Sex Reprod Health, 49(2),85-93 USA
“A trauma-informed intervention addressing intimate partner violence and reproductive coercion to all women seeking care, regardless of exposure to violence. The intervention sought to educate women about available resources and harm reduction strategies.”
Design: Kvalitativ.
Population: Vårdpersonal som arbetade vid 11 olika familjecentraler i Pennsylvania. Kvinnor som sökte vård vid
familjecentralerna. Inklusionskriterier: Patienter:
- Kvinnor. - 18-30 år.
- Tidigare upplevelse av våldsutsatthet. Urval: Patienter: 49 st. 33% 18-21 år, 39% 22-26 år, 29% 27-30 år. Bekvämlighetsurval. Vårdpersonal: 18 st vårdgivare. 5 st administratörer. Randomiserat klusterurval. Datainsamlingsmetod: Semi-strukturerade intervjuer.
Analysmetod: Deskriptiv analys av transkriberade intervjuer och teman via analysverktyget Atlas.ti.
Styrkor:
-Tydligt beskrivet resultat innehållande citat.
- Flertalet oberoende personer inom forskningsgruppen analyserade resultatet. Svagheter:
- Författarnas förförståelse framgår ej.
-Exklusionskriterier framgår ej.
- Kvinnorna uppger att screeningen givit viktig information, gav upplevelsen av stöd och minskad isolation samtidigt som det gav inspiration att hjälpa andra.
Artikelmatris 3.
Artikel Syfte Metod Värdering Resultat
Priebea, G, Bäckström, M & Ainsaar, M (2009)
Vulnerable adolescent participants’
experience in surveys on sexuality and sexual abuse: Ethical aspects
Child Abuse & Neglect (34), 438-447 Sverige & Estonia
”The main goal with the study was to investergate the discomfort experienced by volnerable adolescents when answering survey questions about sexuality and sexual abuse”
Design: Kvantitativ forskningsansats Population
Studenter som gick sitt sista år på gymnasiet i Sverige och Estonia i åldrarna 16-19 år. Studien inkluderar pojkar och flickor. Bortfall
- 4% av frågeformulären i Estonia fylldes endast delvis i eller inte alls.
- 21 frågeformulär lämnades in blankt i Sverige.
Urval
- 1,951 deltagande studenter från Estonia. - 4,356 deltagande studenter från Sverige - 90 % av deltagande i Sverige var 18 år - 82 % av deltagande i Estonia var 18 år - Åldersintervall: 16 - över 19 år Datainsamlingsmetod
Frågeformulär med 65 frågor som baserats på norsk undersökning om ungdomars attityder till sexualitet och sexuella övergrepp.
Analysmetod
Observationsstudie med deskriptiv statistik.
Styrkor: - Stort urval
- Frågeformulärets
utformningen i kontext till syftet ger svar på de frågor forskarna avsåg undersöka vilket stärker validiteten.
Svagheter:
- Otydlig beskrivning av bortfall och urval.
- Går endast att generalisera till unga vuxna inom högstadiet.
-Det framkommer att studenterna anser att frågor om sexuellt våld är privata, att det inte ska frågas om det.
- Ur resultatet framkommer en tydlig acceptans av våldtäktsmyter vilket kan hänvisas till att studenternas känsla av obehag vid ifyllnad av frågeformuläret.
- Deltagande utan sexuell erfarenhet rapporterade obehag med de ställda frågorna.
Artikelmatris 4.
Artikel Syfte Metod Värdering Resultat
Sutherland, M, Fantasia, C. Hutchinson, K (2016)
Screening for Intimate Partner and Sexual Violence in College Women: Missed Opportunities
Women´s Health Issues, 26.(2), 217-224 USA
”The study aimed to examine screening in collage women given the prevalence and health risks associated with IVP/SV among collage woman”
Design: Kvantitativ tvärsnittsstudie Urvalsförfarande
Bekvämlighetsurval två stycken universitet. Population.
Kvinnliga studenter som gick sitt sista år på college
Bortfall
13 st genomförde inte studien Inklusionskriterier
- Kvinnliga studenter på sitt sista år på collage
- Över 18 år Urval
- 628 kvinnor deltog i studien Datainsamlingsmetod
Frågeformulär med 33st frågor som distribuerades via Qualtrics systems. Analysmetod
Statistisk analys samt deskriptiv statistik.
Styrkor:
- Stort urval från två olika universitet gör resultatet generaliserbart vilket ökar studiens validitet.
- Tydligt beskriven resultat och metoddel.
Svagheter:
- Syftet beskrivs ej tydligt. - Ingen tydlig beskrivning på orsak till bortfall.
- Majoriteten av kvinnorna uppgav att det under besök på hälsocentralen aldrig blev tillfrågade om de var i en relation eller hade blivit utsatta för sexuella övergrepp.
- Ca 36 % av kvinnorna hade någon gång blivit utsatta för sexuella övergrepp.
