Fysisk aktivitet vid egentlig depression: En litteraturstudie om effekterna av fysisk aktivitet som behandlingsmetod

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Vårdvetenskap

Fysisk aktivitet vid egentlig depression

En litteraturstudie om effekterna av fysisk aktivitet som behandlingsmetod

Författare:

Handledare:

Magnus Anheller

Anna Henriksson

Albin Grahm

Examinator

Birgitta Johansson

Examensarbete i Vårdvetenskap 15hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

HT 2016

SAMMANFATTNING

Bakgrund

Ett stort antal människor världen över lider idag av depression. Fysisk aktivitet har dokumenterat positiv effekt på fysiskt välmående och rekommenderas som en del i en hälsosam livsstil. Kopplingen mellan fysisk aktivitet och psykisk hälsa är inte fastställd med samma säkerhet, men forskningen tyder på att träning kan hjälpa till att förebygga eller lindra depressiva symtom. Målet med denna studie är att utforska om fysisk aktivitet har effekt vid behandling av depression. Enligt Dorothea Orems teori är egenvård grundläggande för tillfrisknande och välbefinnande. Att ge adekvat vägledning för detta är en viktig del i sjuksköterskans dagliga arbete.

Syfte

Att undersöka evidensen för fysisk aktivitet som behandlingsform vid egentlig depression.

Metod

Litteraturstudie baserat på tio vetenskapliga originalartiklar publicerade i PubMed eller CINHAL mellan 2004 och 2016. En systematisk litteraturstudie har utförts där kvaliteten på den litteratur som använts har granskats och bedömts enligt checklista för kvalitetsbedömning av randomiserade, kontrollerade studier.

Resultat

En majoritet av de granskade studierna påvisar lindring av depressiva symtom vid fysisk aktivitet. Träning i olika utföranden visar sig effektiv i sig själv eller som tillägg till annan behandling vid egentlig depression av varierande svårighet. Huruvida träningsform, intensitet eller grad av fysisk träning har betydelse för behandlingen kunde inte klart säkerställas.

Slutsats

Egentlig depression är en sjukdom som kan yttra sig på många olika sätt och vars behandling oftast består av psykoterapi och farmakologisk behandling. Resultaten i av denna studie understryker värdet av att införa fysisk aktivitet som en del av behandlingen.

ABSTRACT

Background

A large number of people around the world suffer from depression. Physical activity has been proven to have a positive effect on the wellbeing and is recommended as part of a healthy lifestyle. The relationship between physical activity and mental health has not been as entirely determined, although research implies that exercise could help prevent or alleviate depressive symptoms. The aim of this is to further investigate if physical activity has a positive effect on depression. According to Dorothea Orems theory is self-care essential for recovery and well- being. As a nurse it is important to give such guidance in the daily work.

Aim

To investigate what evidence there is in favor of physical activity as a form of treatment for patients suffering from major depressive disorder.

Method

Literature review based on the results of ten original scientific articles published in the PubMed or CINHAL databases between 2004 and 2016. A literature review has been done where the checklist was used to assess the quality of the included studies.

Results

The majority of the studies shows a decrease in depressive symptoms for patients who are physically active. Various forms of exercise seem to be effective on its own or as an addition to standard therapy in the treatment of major depressive disorder of diverse severity.

However, which type of exercise or level of intensity could not be confirmed.

Conclusion

Major depressive disorder is expressed in many different ways and the treatment usually consists of psychotherapy and pharmacotherapy. The results of this study support physical activity as a part of this treatment.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND

1

Definition av fysisk aktivitet 3

Fysisk aktivitet vid depression 3

Sjuksköterskans roll 6 Teoretisk referensram 6 Problemformulering 7 Syfte 8 Frågeställningar 8

METOD

8

Bearbetning och analys 12

Kvalitetsanalys 12

Tabell 2. Kriterier för kvalitetsvärdering 12

Resultatanalys 13

RESULTAT

13

DISKUSSION

23

Styrkor med studie 26

Svagheter med studien 27

Slutsats 28

REFERENSLISTA

29

1

BAKGRUND

Depressionkan idag räkans som en folksjukdom som drabbar ett stort antal människor i olika åldrar. Det beräknas att minst 25 % av alla kvinnor och 15 % av alla män kommer drabbas av behandlingskrävande depression någon gång i livet. En depression orsakar stort lidande och påverkar i olika utsträckning individens förmåga till ett normalt fungerande liv och arbete. Personer med depression har även en högre dödlighet än totalbefolkningen (Socialstyrelsen, 2016a).

Definition av depression

Mer än 350 miljoner människor i olika åldrar världen över är drabbade av depression och anses idag vara en av de största anledningar till sjukdom. Globalt sett är det fler kvinnor än män som är drabbade och den är en av de främsta anledningar till självmord (WHO, 2016). Utmärkande drag för utveckling av sjukdomen kan vara minskad glädje och minskat intresse för tidigare fritidsintressen, ihållande nedstämdhet, kognitiva, fysiska och beteendemässiga förändringar (Knapen, Vancampfort, Moriën & Marchal, 2015).

Uppkomst av depression

Uppkomsten av depressiva sjukdomar är för många människor oklar och individuell. I en finsk studie beskrivs att kvinnor som lider av en kronisk sjukdom, är arbetslösa eller ogifta löper större risk att drabbas av depression. Något som även kan inverka på om en person utvecklar en depression är om vilket arv som finns av depression samt om någon tidigare i ens närhet varit drabbad av sjukdomen (Markkula et al., 2016). Vidare kan även olika

livsstilfaktorer påverka uppkomsten av depression. Studier visar på att kronisk stress, sociala inflytanden, fysiska och mentala effekter vid sjukdom, bruk av alkohol och droger samt brist på dagsljus och därigenom D-vitaminbrist (Lopresti, Hood & Drummond, 2013).

Diagnostik

Det finns idag flera olika metoder världen över för att diagnostisera egentlig depression. Diagnosen för egentlig depression kan ställas enligt det diagnostiska systemet ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, Fifth Edition (DSM-5), utifrån följande symtom: nedstämdhet, minskat intresse för aktiviteter, vikt- eller aptitförändringar, sömnstörningar, psykomotorisk agitation eller hämningar, energibrist, skuldkänslor eller

2 känslor av värdelöshet, minskad tanke- och koncentrationsförmåga samt återkommande tankar på döden eller självmordstankar. Minst fem av ovanstående symtom, varav minst ett av de två förstnämnda, skall ha förekommit under en tvåveckorsperiod med påtaglig förändring av normal funktionsnivå för att diagnosen skall kunna ställas (Sawamura, Morishita & Ishigooka, 2016).

Behandlingsformer

Det finns idag ett flertal behandlingar som har dokumenterad effekt hos personer med egentlig depression. De vanligaste typerna av behandling är psykologisk behandling som utgörs av KBT och IPT samt läkemedelsbehandling via antidepressiva läkemedel. Vilken typ av behandling som ges beror dock på hur svår depressionen är (Socialstyrelsen, 2016a).

Vid lindrig och medelsvår depression är psykoterapi den vanligaste typen av behandling. Denna behandling utgörs av kognitiv beteendeterapi (KBT) och intrapersonell psykoterapi (IPT) (Socialstyrelsen, 2016a). Dessa behandlingsmetoder har i en meta-analys visat sig ha effekt på depressiva symtom samt minska risken att återfalla i depression (Clarke, Mayo-Wilson, Kenny & Pilling, 2015). KBT är en behandlingsform som är

problemlösningsorienterad. Främst behandlas individens tankar och känslor från nutid och framtid istället för det förflutna. Att lära sig känna igen negativa tankemönster och förändra dessa är en stor del av behandlingen. IPT går huvudsakligen ut på att fokusera på individens nuvarande och under de senaste åren utvecklade relationer. Behandlingen inriktar sig främst på att bygga upp självbilden i möten med andra personer (Kvaal, 2010).

Behandlingen vid svårare typer av depression utgörs främst av behandling med

antidepressiva läkemedel. Denna typ av behandling behöver individanpassas och till hur svår depressionen är (Socialstyrelsen, 2016a). Läkemedelsbehandling med selektiv

serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och selektiv seretonin- och

noradrenalineåterupptagshämmare (SNRI) har i en studie av Dold med medarbetare (2016) visat sig vara de vanligaste läkemedelsbehandlingar vid depression. SSRI används vid mildare typer av depressiva symtom och SNRI vid svårare typer av depression.

3 Definition av fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet kan förklaras som all typ av kroppslig rörelse som vi utövar och som leder till en ökad energiförbrukning (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Aerob fysisk aktivitet innebär att energibehovet främst täcks av syreförbrukande processer. Den vanligaste formen av aerob träning är konditionsträning och denna kan vara av låg, måttlig eller hög intensitet. Vidare finns även styrketräning som är en muskelstärkande fysisk träning. Målet med den

träningsformen är att behålla eller utöka sin muskulära styrka, exempelvis explosiviteten, maximala kraften och den muskulära uthålligheten eller att utöka muskelmassan på kroppen (Hagströmer, Jansson & Mattsson, 2014). Dagens rekommendationer för alla personer över 18 år omfattar en fysisk aktivitet på minst 150 minuter i veckan med minst måttlig intensitet vilket innebär en ökad puls och andning vid konditionsträning. Vid aerob träning

(konditionsträning) av hög intensitet rekommenderas den minsta träningstiden till 75 minuter per vecka med markant ökad puls och andning. Med tillägg till den aeroba träningen bör även muskelstärkande träning (styrketräning) som involverar flertalet av kroppens stora

muskelgrupper utföras minst två dagar i veckan (Anderssen, Hagströmer, Jansson, 2015).

Fysisk aktivitet vid depression

Stora delar av dagens befolkning är otillräckligt fysiskt aktiva, detta trots att den fysiska träningen på fritiden ökat. Anledningar till detta beror på att det idag är mer vanligt med stillasittande vardagsaktivitet då arbetet inte är så fysiskt ansträngande längre. Att också stillasittande beteenden som tv-tittande och datorspel ökar anses vara en bidragande faktor (Folkhälsomyndigheten, 2016). En genomgång av litteraturöversikter, metaanalyser såväl som randomiserade, kontrollerade studier (studier utförda före 2004) har gjorts för att undersöka vad som finns publicerat om sambandet av fysisk aktivitet och välbefinnande hos patienter med depression.

En litteraturöversikt gjordes för att ge riktlinjer om hur om fysisk aktivitet borde förskrivas till patienter med depression i USA (Rethorst & Trivedi, 2013). Randomiserade och

kontrollerade studier och metaanalyser granskades. Slutsatsen var att träning antingen utan annan behandling eller som tillägg till annan behandling är bra för patienter med depression. En rekommendation presenterades för träning av depressiva patienter. Författaren

sammanfattar dock att fler studier behövs för att helt klargöra vikten av träning. Ytterligare studier behövs också för att bestämma den bästa träningsdosen och för att försöka identifiera

4 faktorer som är viktiga för respektive individ. Dessutom kan träning ha olika effekt hos olika individer beroende på bakomliggande sjukdom och andra förhållanden som exempelvis rökning.

En systematisk granskning av randomiserade, kontrollerade studier som alla rapporterade en signifikant god behandlingseffekt (Stanton & Reaburn, 2014). Studierna granskades bl.a. med avseende på träningsfrekvens, intensitet, duration, träningstyp, träningsmetod. Fem

randomiserade och kontrollerade studier som alla visade en bra effekt vid fysisk träning från 2007 analyserades. Aerob träning ensamt eller i grupp, visade sig vara effektivt med en träningsintensitet 3-4 gånger per vecka, låg- till medelintensitet och varje träningstillfälle 30-40 minuter samt 9 veckor eller längre. Författarna föreslår att mer forskning sker i ämnet och gärna att en serie av konsekutiva träningar och att en träningsvariabel åt gången testas.

Fyra metaanalyser där den mentala och fysiologiska effekten av fysisk träning på depressiva patienter utvärderades (Knapen et al., 2016). Två av metaanalyserna från 2013 visade att fysisk träning är en effektiv träningsmetod för patienter med depression. En av studierna visade att träning är ungefär lika effektiv som antidepressiva mediciner. Studien visade också att träning är lika effektiv som psykologiska metoder för att minska depressiva symptom. Den andra av de två metaanalyserna visade att patienter med mild depression svarade bättre på fysisk träning än patienter med svårare depression. Aerob (konditionsträning) träning var mer effektiv än styrketräning. Fysisk träning skulle enligt författarna kunna vara en ersättning till annan typ av standardbehandling som utförs vid mild depression hos äldre patienter. Det skulle då kunna innebära en minskad användning av mediciner och sjukhusvård. Dock är en begränsad faktor in denna studie att alla patienter i de inkluderade studierna hade mild eller måttlig depression. Den tredje metaanalysen visade att medicinska syndrom är mycket vanliga hos patienter med depression. Ohälsosam livsstil såsom dålig mathållning och brist på fysisk aktivitet anses vara det mest troliga sambandet mellan depression och medicinska syndrom. Den fjärde metaanalysen visade att fysisk träning och mathållningen har betydelse för både den fysiska som det medicinska välbefinnandet. Ett samband har hittats mellan svår obesitas och depression. Därför har fysisk träning betydelse för behandlingen av både depression och medicinska syndrom.

En litteraturöversikt och metaanalys av 10 artiklar där effekten av aerob träning och styrketräning utvärderades som behandlingsmetod på patienter med depression (Silveira,

5 Moraes, Oliveira, Silva Freire Coutinho, Laks, & Deslandes, 2013).En signifikant skillnad för fysisk aktivitet jämfört med kontrollgrupperna kunde visas. Studier som endast

inkluderade patienter över 60 år visade en bättre effekt än för patienter under 60 år. Patienter med mild och moderat depression visade en mindre effekt än för studier där patienter med mild depression inkluderades. Ingen skillnad kunde ses på parametrar såsom

träningsfrekvens, intensitet och träningslängd. Samtidigt hade de flesta studierna en liknande design där de flesta studierna inkluderade träningspass på 30-60 minuter och medelintensitet med låg frekvens.

En metaanalys i en äldre population utfördes med 8 randomiserade, kontrollerade studier (Schuch et al., 2016). Totalt ingick 138 patienter i den aktiva gruppen och 129 i

kontrollgruppen. Det primära målet med studien var att undersöka förändringen i depressiva symptom jämfört med kontrollgruppen. Studien visade på en signifikant antidepressiv effekt med fysisk träning. Särskilt god effekt visade medel till hård träning av typerna aerob träning och styrketräning.

Målet med en randomiserad, kontrollerad studie var att bedöma effekten av aerob träning jämfört med standardmedicinering vid behandling av depression hos en äldre population (Blumenthal et al., 1999). Totalt 156 patienter av båda könen, 50-77 år, randomiserades till träning, medicinering eller både träning och medicinering. Patienterna följdes i 16 veckor. Patienterna som randomiserades till träningsgruppen bedrev träning 3 gånger per vecka och var individanpassad. Patienterna i medicingruppen gavs en serotoninåterupptagshämmare och den kombinerade gruppen fick både träning och medicinering. Medicinering gav den

snabbaste effekten men efter 16 veckor var det ingen skillnad mellan medicinering och träning. Författarna diskuterar att studien borde ha varit längre för att se om en skillnad skulle kunna ses på ett längre perspektiv.

I en randomiserad, kontrollerad studie följdes 32 patienter upp till 20 veckor med ytterligare en uppföljning efter 26 månader (Singh, Clements, Fiatarone-Sing, 2001). De första 10 veckorna fick patienterna instruktioner i muskelstärkande fysisk träning och de följande 10 veckorna var utan instruktioner. En kartläggning gjordes vid 26 månader. Träning har en god effekt efter 20 veckor och också en god effekt kunde ses efter 26 månader. Författarna sammanfattar dock att större studier behövs för att kunna se effekten hos patienter med svårare depression för att se användbarheten i klinisk vardag.

6 Sjuksköterskans roll

I rollen som sjuksköterska finns det flera olika värdegrunder som man ska förhålla sig till. De som främst ska beaktas är fyra stycken olika etiska koder. Dessa utgörs av vikten av att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom samt främja lidande (ICN, 2012). Att arbeta enligt etiska koder visar sig hjälpa sjuksköterskan i sin yrkesroll och professionalitet och därigenom säkerhetsställa patienters vård (Jonasson, Liss, Westerlind & Berterö, 2011).

I rollen som stödjare och utbildare behöver sjuksköterskan kunna arbeta enligt ett gediget forskningsunderlag och evidensbaserad kunskap. Detta för att kunna ge patienten de bästa förutsättningarna för att på egen hand ta ansvar för sin egenvård och sitt välbefinnande (Socialstyrelsen, 2016b). Att även kunna utvärdera och omsätta nya forskningsunderlag för en mer säker och bestående vård är en central del i sjuksköterskans arbete. I slutändan leder detta till reducerade kunskapsluckor inom vården och en högre kompetens generellt hos sjuksköterskor (Curtis, Fry, Shaban & Considine, 2016).

Att man som sjuksköterska ger råd om egenvård är en viktig del i det dagliga arbetet. En studie som utfördes i Thailand visar på att instruktioner om egenvård som tilläggsbehandling kan vara en effektiv behandling för personer som lider av depression (Songprakun & McCann, 2012).

Sjuksköterskan ska i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen bland annat främja goda kontakter med patienter och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (SFS, 1982:763). Sjukvårdspersonal ska, när det anses skäligt, erbjuda information till patienter om metoder för att undvika sjukdomar eller skador inom områden. De områdena som främst ska uppmärksammas är rökning, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor (Socialstyrelsen, 2011).

Teoretisk referensram

Ett centralt koncept i Dorothea Orems omvårdnadsteori är att ge varje patient goda

förutsättningar för att ta hand om sig själv. Egenvård och förmågan att utföra egenvård är det fundamentala för tillfrisknande och välbefinnande i allmänhet enligt Orem (Sievert &

Chaiklin, 2012). Egenvårdskapacitet kan beskrivas som ”en människas förvärvade förmåga att leva upp till kraven på ett ändamålsenligt handlande för att reglera funktioner och

7 utvecklingsbehov”. Utifrån sin egenvårdskapacitet behöver en patient olika mycket stöd i denna omsorg om sina behov och vårdpersonalen har här som uppgift att inta en helt eller delvis kompenserande eller stödjande och utbildande roll. Egenvård sker alltid utifrån patientens egen vilja till upprätthållande av liv och hälsa. Fysisk aktivitet är en form av egenvård med tonvikt på att självständigt planera, utföra och upprätthålla handlingar som stärker välbefinnandet (Sievert & Chaiklin, 2012).

Orems omvårdnadsteori grundar sig på fyra stycken. Teorierna är egenvård, den beroende vården, egenvårdsbrist och omvårdnadssystemet. Egenvård beskrivs som en individs utförande av vanor och medvetna handlingar i syfte att uppnå liv, hälsa och välbefinnande hos sig själv eller hos personens närmaste. Den beroende vården omfattar när en person inte längre kan ta hand om sig själv via egenvård, exempelvis av hög ålder. Personen blir då beroende av människor runt omkring sig för att uppnå egenvård. Teorin om egenvårdsbrist ska ge en bild av förhållandet mellan en patients egenvårdsbehov och förmåga att leva upp till dessa. Omvårdnadssystemet innebär att sjuksköterskan hjälper patienten att uppnå egenvård till den nivå patienten klarar av (Banfield & Berbiglia, 2014).

För att hjälpa en patient till egenvård kan sjuksköterskan använda sig av olika hjälpmetoder. Dessa metoder innehåller att göra något annat för en annan person, handleda patienten, ge stöd både fysiskt och psykiskt, skapa en motiverande miljö samt undervisa patienten. Orem understryker att sjuksköterskan genom sin teoretiska och praktiska kunskap ska kunna identifiera patientens vårdbehov i olika situationer. Genom detta kan sjuksköterskan urskilja vad patienten har för egenvårdskapacitet och därigenom upptäcka vad patienten klarar av på egen hand och vad han eller hon behöver få hjälp med (Banfield & Berbiglia, 2014).

Problemformulering

Depression är idag en av de vanligaste sjukdomarna i dagens samhälle och påverkar människor i alla åldrar över hela världen (WHO, 2016). Det är därför av intresse att

undersöka vad som finns publicerat i vetenskapliga publikationer om fysisk aktivitet har en positiv effekt vid behandling av depression. Förutom att undersöka effekten av fysisk träning hos depressiva patienter är det också viktigt att undersöka om det är några parametrar såsom typ av fysisk träning, intensitet i träningen och om exempelvis träningen kan bedrivas individuellt eller om det är bättre i grupp. Av de studerade systematiska litteraturöversikter och metaanalyser så framgår det att det inte finns något klart svar på frågan om ovanstående

8 parametrar. Någon artikel visade att träning ensamt eller i grupp hade bra effekt och att intensiteten bör vara 3-4 gånger per vecka. Av andra artiklar framgår att fler studier bör göras för att kunna bestämma den bästa träningsdosen, att aerob träning är bättre än styrketräning och att ingen skillnad kunde ses på parametrar som träningsfrekvens, intensitet och

träningslängd. En artikel visade att särskilt god effekt kunde visas med medel till hård träning av aerob typ och styrketräning och några visade på att den positiva effekten av fysisk träning kan behållas om träningen fortsätter under en längre tid.

Denna studie tar upp frågan om effekten av fysisk träning hos patienter med egentlig depression men vill också undersöka om det finns ytterligare information i publicerade randomiserade, kontrollerade studier gällande träningstyp, intensitet och grupp eller individuell träning.

Syfte

Att undersöka vilka evidens det finns för fysisk aktivitet som behandlingsmetod vid egentlig depression.

Frågeställningar

Vilken effekt har fysisk aktivitet som behandlingsmetod för egentlig depression? Har typen av fysisk aktivitet betydelse vid behandling av egentlig depression? Har träningsintensiteten betydelse för behandling av egentlig depression?

Har träning i grupp eller individuellt betydelse vid behandling av egentlig depression?

METOD

Design

Denna studie är en systematisk litteraturstudie. I studien behandlas och analyseras tidigare dokumenterade kunskaper som tillsammans utgör ett underlag för hur utforskat området är. Frågor som kan besvaras med hjälp av en systematisk litteraturstudie är vad som fungerar bäst inom området, vad är effektivt och om vetenskapligt underlag finns för att

rekommendera en viss åtgärd eller behandling (Forsberg & Wengström, 2016).

9 Urval

Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna PubMed och CINHAL då dessa ansågs lämpliga relaterat till det breda utbud av vetenskaplig evidens som finns inom områdena medicin, omvårdnad och folkhälsa. Sökningarna gjordes i fritext i båda databaserna och utgjordes av sökorden ”depressive disorder”, ”major”, ”exercise”, ”effects”, ”major depressive disorder”, ”depression”, ”physical activity”, ”depression”, ”treatment, intensity”. Sökorden användes sedan via olika kombinationer i de databaserna som sökningarna gjordes i.

Ett inklusionskriterium för valda artiklar var att de skulle vara randomiserade kontrollerade studier. Randomisering innebär att studiens deltagare slumpas in i en av två eller flera interventions- eller kontrollgrupper. På detta sätt ökar sannolikheten att deltagarnas olika faktorer som kan påverka det som studeras fördelas jämt över alla undersökningsgrupper, effekten av interventionen kan då studeras isolerad. Detta minskar risken för systematiska fel. Randomiserade kontrollerade studier har högt bevisvärde och anses vara den mest pålitliga designen för att testa effektivitet (Forsberg & Wengström, 2016). Övriga inklusionskriterier var att artikeln svarade på vår studies syfte och frågeställningar, att det skulle framgå via relevanta mätinstrument att deltagarna var diagnostiserade med egentlig depression, var på svenska eller engelska samt att den vetenskapliga studien var publicerad mellan 1/1- 2004 och 31/9- 2016. I båda databaserna avgränsades sökningarna till att enbart inkludera

”randomised controlled trial”, ett ytterligare kriterium vid sökningar i PubMed var ”humans”. Detta för att exkludera studier som utgörs av djurförsök. Samtliga titlar lästes och de som ansågs relevanta med tanke på vår studies frågeställningar valdes ut för vidare granskning. Därefter granskades abstracts för artiklarna för att kontrollera om de är relevant för att använda sig av. 16 abstracts ansågs relevanta och hela artiklarna kvalitetsgranskades enligt Forsberg och Wengström (2016) checklista, se bilaga. Sex av dessa exkluderades därefter för att de inte höll tillräcklig standard, eller inte svarade på studiens syfte. Arbetet grundar sig på 10 artiklar som alla håller en tillräckligt hög vetenskaplig nivå. Se tabell 1.

Sex stycken artiklar exkluderades efter att de valts ut för vidare granskning. Tre av dessa (Carneiro et al., 2015a; Conradsson et al., 2010; Verussio et al., 2014) ansågs inte besvara frågeställningarna som finns för studien.

Tre andra artiklar (Carneiro, Fonseca, Vieira-Coelho, Mota & Vasconcelos-Raposo, 2015b; Hallgren et al., 2015; Krogh, Videbech, Thomsen, Gluud & Nordentoft, 2012) bedömdes inte

10 hålla tillräcklig hög kvalitet på grund av otillräckligt antal deltagare samt låg följsamhet till interventionen i studien.

Studien av Carneiro med medarbetare (2015b) exkluderades då det inte tydligt framgick att deltagarna var diagnostiserade med egentlig depression. Dessutom var det totala antalet deltagare endast 14 stycken. Krogh med medarbetare (2012) exkluderades på grund av att antalet deltagare endast var för lågt till vad studien ansågs behöva för ett tillförlitligt resultat. Deltagarantalet var endast 56 stycken och det deltagare man ansågs behöva totalt var 212. I studien utfördes av Hallgren med medarbetare (2015) beskrevs det inte tydligt exakt vilken typ av fysisk aktivitet som deltagarna utförde. Vidare var det även svårt att utläsa vilken intensitet som deltagarna tränat på vilket är väsentligt i denna studie.

Tabell 1.

Databas Sökning Utfall Lästa

titlar Lästa abstracts Kvalitets-granskade artiklar

PubMed depressive disorder major exercise effects

36 36 28 5

PubMed major depressive disorder AND exercise AND effects

70 70 39 5

PubMed physical activity intensity exercise major depressive disorder treatment

12 12 9 1

PubMed intensity depression exercise treatment

124 124 45 1

CINHAL depression physical activity 91 91 16 0

CINHAL depression treatment exercise

11 CINHAL major depressive disorder

exercise

2 2 1 0

CINHAL major depressive disorder treatment exercise

1 1 1 0

PubMed depression major depressive disorder exercise training

51 51 34 0

CINHAL Depression Exercise

164 164 11 0

PubMed major depressive disorder exercise training

51 51 8 2

PubMed physical activity intensity exercise major depressive disorder

12 12 8 0

PubMed major depressive disorder physical activity treatment

126 126 12 0

PubMed major depressive disorder exercise treatment

142 142 18 1

PubMed exercise major depressive disorder

202 202 11 1

Forskningsetiska överväganden

I samband med att en systematisk litteraturstudie utförs skall etiska övervägande göras relaterat till inkluderade studier och presentation av resultatet av studien. Aspekter som är viktiga att ta hänsyn till är att endast artiklar som godkänts av etisk kommitté används i studien redovisas. Dessutom är det mycket viktigt att ingen selektering görs av de

publikationer som väljs ut för studien. Alla publikationer som författarna anser vara på en vetenskapligt acceptabel nivå ska tas med i studien oberoende av resultaten i de publicerade artiklarna. De utvalda artiklarna ska svara på frågan om fysisk aktivitet har en positiv effekt

12 vid behandling av depression och, om så är fallet, undersöka vilka träningsformer som skulle kunna användas i behandlingen av deprimerade patienter (Forsberg & Wengström, 2016).

Det finns vissa riktlinjer för hur medicinsk forskning ska ske för att vara korrekt. Detta inkluderar att plagiat och stöld av redan dokumenterad data inte får förekomma. Dessutom får frågeställningar inte besvaras utan att källa anges och att de inklusions- och

exklusionskriterier som används är relevanta för de frågeställningar som finns (Forsberg & Wengström, 2016).

Bearbetning och analys

Kvalitetsanalys

Kvaliteten på den litteratur som används som underlag för denna studies resultat har granskats och bedömts efter resultatens tillförlitlighet samt urvalets generaliserbarhet till populationen. Vi har använt oss av Forsbergs och Wengström (2016) checklista för

kvalitetsbedömning av RCT för bedömning kvaliteten på artiklarna. Dessa ansågs samtliga relevanta för våra frågeställningar, höll medelhög kvalitet och är godkända av etisk kommitté. Se bilaga, (Checklista för kvantitativa studier- RCT). För att sedan bedöma om artiklarna ansågs hålla en tillräckligt hög nivå användes kriterier för kvalitetanalys, se tabell 2 (Forsberg & Wengström, 2016).

Tabell 2. Kriterier för kvalitetsvärdering (Forsberg & Wengström, 2016)

Hög kvalitet (1) Medelkvalitet (2) Låg kvalitet (3)

Randomiserad kontrollerad studie

Större väl genomförd studie med tydlig beskrivning av studieprotokoll, material och metoder inklusive

behandlingsteknik.

Patientmaterialet är tillräckligt stort för att besvara

frågeställningen

Randomiserad studie med för få

patienter och/eller för många interventioner vilket ger otillräcklig styrka. Bristfällig materialbeskrivning, stort bortfall av patienter.

13

Resultatanalys

Artiklarna lästes i sin helhet och redovisas i tabellform, där författare, titel, publiceringsår, urval, syfte, resultat och kvalitet framgår (Willman, Nilsson, Bahtsevani & Sandström, 2016). Studiernas resultat har sedan sammanställts, se tabell 3. Sambandet mellan fysisk aktivitet och inkluderade frågeställningar söktes.

RESULTAT

Av de 16 artiklar som kvalitetsgranskats inkluderades 10 stycken. Åtta stycken av studierna är utförda i Europa (Belvederi et al., 2014; Danielsson, Papouliasc, Petersson, Carlsson & Waern, 2014; ; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015; Krogh, Saltin, Gluud & Nordentoft, 2009; Mota-Pereira et al., 2011; Oertel-Knöchel et al., 2014), en utförd i USA (Trivedi et al., 2011), en utförd i Australien (Pfaff et al., 2013 och en utförd i Brasilien (Schuch et al., 2014). Resultaten från dessa artiklar har sammanställts för att ge en samlad bild av betydelsen av fysisk aktivitet för personer med egentlig depression och om fysisk aktivitet kan rekommenderas som egenvårdsråd till personer med depression. Alla artiklarna bedömdes av författarna att hålla en medelhög nivå, besvara studiens frågeställningar om vilken effekt fysisk aktivitet har som behandlingsmetod för egentlig depression, om typen och intensiteten av fysisk aktivitet har betydelse samt om träning i grupp eller individuellt har betydelse vid behandlingen. En sammanställning av artiklarnas innehåll har redovisats, se tabell 3, Resultatanalys.

Övervägande delen av de inkluderade artiklarna visar på att fysisk aktivitet har en positiv inverkan vid behandling av egentlig depression. Den fysiska aktiviteten var dock av varierande karaktär, längden på träningstiden varierade samt uppföljningstiden som deltagarna deltog i studien.

Effekten av fysisk aktivitet som behandlingsmetod för egentlig depression

Artiklarna visade en inte helt enhetlig bild om fysisk aktivitet har en positiv effekt som behandling vid depression eller inte. Åtta av studierna (Belvederi et al., 2014; Danielsson et

14 al., 2014; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015; Mota-Pereira et al., 2011; Oertel-Knöchel et al., 2014; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011) påvisar att det finns positiva effekter av fysisk aktivitet vid depression. I två av de 10 studierna (Krogh et al., 2009; Pfaff et al., 2013) kan inte fysisk aktivitet som behandling mot egentlig depression fastställas ha en positiv effekt.

Betydelse av typen av fysisk aktivitet vid behandling av egentlig depression

I de inkluderade studierna varierade vilken typ av fysisk aktivitet som studerades. Aerob träning (konditionsträning) visar sig ha positiv inverkan på depression i åtta av studierna (Belvederi et al., 2014; Danielsson et al., 2014; Doose et al., 2015; Oertel-Knöchel et al., 2014; Kerling et al., 2015; Mota-Pereira et al., 2011; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011).

Träningstyperna som identifierats som effektiv vid aerob träning är nio stycken olika. Löpning har givit god effekt vid depression i fyra av artiklarna (Danielsson et al., 2014; Kerling et al., 2015; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011) och gångträning varierat med samtidig löpträning (Doose et al., 2015) har också påvisats vara verksamt mot depression enligt HRDS- skalan. Gångträning som enskild träningsmetod har påvisat förbättring och tillbakagång av depression (Mota- Pererira et al., 2011). Cykelträning har redovisats som effektiv i fyra av studierna (Belvederi et al., 2014; Kerling et al., 2015; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011). Step up -träning har enligt två studier (Danielsson et al., 2014; Scuch et al., 2014) positiv effekt. Mer ovanliga träningstyper som har resulterat i minskade depressiva symtom är med hjälpmedel som cross-trainers (Danielsson et al., 2014) hopprep med

kombination av fria vikter och kabelmaskiner (Scuch et al., 2014) och rodd i träningsmaskin samt armcykling (Kerling et al., 2015).

Styrketräning i kombination med andra träningsmetoder har visat sig ha effekt i två artiklar. I en studie har fria vikter och kabelmaskiner (Danielsson et al., 2014) har använts som

träningsmetoder. I en annan studie har olika styrkeövningar på mattor, styrkeövningar utan vikter, andningsövningar, olika övningar med enklare träningsredskap samt olika typer av balansträning (Belvederi et al., 2014).

Tre studier visade sig inte vara verksamma mot depression. Huvudsaklig träning var konditionsträning (aerob träning) med variation av promenader, simning eller cykling.

15 Deltagarna ombads även utföra styrketräning med egen kroppstyngd eller med hjälp av enkla träningsredskap (Pfaff et al., 2013). Även en annan studie där träningen till största delen var av aerob karaktär med träningsredskap som cykel, löpning, roddmaskin och

magmuskelträning med tillägg av hopprepsträning, trampolinträning, step-up redskap och skridskosimuleringsredskap visade ingen effekt på depressiva symtom (Krogh et al., 2009).

Träningsintensitetens betydelse för symtomlindrande effekt vid egentlig depression I de åtta studier som påvisat positiv effekt av fysisk aktivitet vid depression har

träningsintensiteten varierat och uppmätts på olika sätt. Gemensamt för interventionerna i dessa artiklar är dock att träningen har uppskattats till en måttlig eller hög intensitet.

Maxkapacitet i form av maximal uppmätt hjärtfrekvens har regelbundet använts som ett mått på intensiteten, goda resultat har visats vid träning från 50% av maxpuls och uppåt (Belvederi et al., 2015; Danielsson et al., 2015; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015, Mota-Pereira et al., 2011; Oertel-Knöchel et al., 2014; Schuch et al., 2014). Intervallträning med varierande intensitet har använts i några studier (Belvederi et al., 2015; Danielsson et al., 2015). Borg Scale for Perceived Exertion (Borg, 1982) är ett annat instrument för självskattning där upplevd ansträngning poängsätts från ingen (6 poäng) till mesta möjliga (20 poäng). I de studier (Danielsson et al., 2015; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015) där denna använts har resultat kunnat påvisas från 11 poäng upp till 16-17, vilket motsvarar medelhög till hög intensitet. Promenader i en ungefärlig takt av 5 km i timmen resulterade i tydlig nedgång av depressiva symtom (Mota-Pereira et al., 2011) det gjorde också konditionsträning med en intensitet motsvarande förbränning av 16,5 kcal/kg kroppsvikt i veckan (Schuch et al., 2014) samt förbränning av 16 respektive 4 kcal/kg kroppsvikt i veckan (Trivedi et al., 2011).

I en artikel (Krogh et al., 2009) har träning av relativt hög intensitet inte resulterat i någon statistiskt signifikant effekt, i en annan (Pfaff et al., 2013) har konditionsträning av självvald intensitet inte heller haft någon signifikant effekt.

I några av studierna (Belvederi et al., 2015; Danielsson et al., 2015; Oertel-Knöchel et al., 2014; Trivedi et al., 2011) har jämförelser gjorts mellan grupper för träning med högre intensitet och grupper med lägre intensitet eller andra, mindre fysiskt krävande kroppsliga övningar. I dessa fall har samtliga grupper uppvisat minskade depressiva symtom över tid, men de grupper som utövat fysisk aktivitet på en mer intensiv nivå uppvisar alla en

16 Betydelsen av enskild träning eller träning i grupp vid egentlig depression

I sju av tio studier har träningsinterventionen skett i grupp. I fem av dem har träningen haft signifikant effekt på depressiva symtom (Belvederi et al., 2015; Danielsson et al., 2015; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015; Oertel-Knöchel et al., 2014). Två av dem har inte lyckats påvisa något samband mellan fysisk aktivitet och depression (Krogh et al., 2009). Av de fyra studier som lät deltagarna träna huvudsakligen på egen hand har tre haft god effekt (Mota-Pereira et al., 2011; Schuch et al., 2014; Trivedi et al. 2011) och en har inte visat någon effekt (Pfaff et al., 2013).

17 Tabell 3. Resultatanalys. Sammanställning av inkluderade artiklar (William, Bahtsevani, Nilsson & Sandström 2016).

Författare Land Årtal

Titel

Syfte Design, metod Deltagare (Bortfall) Resultat Kvalitet Trivedi et al. USA, 2011 Exercise as an Augementation Treatment for Nonremitted Major Depressive Disorder: A randomized, Parallell Dose Comparison Utvärdera effekten av två olika träningsintensiteter av aerob träning och undersöka kliniska och demografiska skillnader mellan dessa hos män och kvinnor mellan 18 och 70 år med egentlig depression, RCT Depression mättes med Hamilton Depression Rating Scale (HDRS 17) 126 (4)

Båda grupperna visade effekt av träning och minskade depressiva symtom. Träningsgruppen med högre intensitet visade dock större respons än den med lägre intensitet. Träningen utfördes på egen hand under 12 veckor. Medel Oertel-Knöchel et Effects of aerobic Undersöka om aerobisk träning RCT Depression 29 personer med Signifikant minskning av

depressiva symtom och ångest hos

18 al. Tyskland, 2014 exercise on cognitive performance and individual psychopatholo gy in depressive and schizophrenia patients kan lindra psykopatologiska symtom hos personer med schizofreni eller egentlig depression

mättes med BDI II.

schizofreni, 22 med egentlig depression

patienter med egentlig depression.

Schuch et al. Brasilien, 2014 Exercise and severe major depression: Effect on symptom severity and quality of life at discharge in an inpatient cohort Utvärdera effekten av fysisk aktivitet som tillägg till sedvanlig behandling vid svår depression RCT Depression mättes med Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) 106 (56) Interventionsgruppen uppvisade lägre depressiva symtom och högre livskvalitet jämfört med kontrollgruppen Medel Danielsson et al. Exercise or basic body Undersöka effekten av träning RCT Depression 62 patienter medicinera

Träning förefaller ha en signifikant effekt på depression

19 Sverige, 2014 awareness therapy as add-on treatment for major depression: A controlled study respektive basic body awareness therapy som behandling utöver läkemedel vid egentlig depression mättes med Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) nde mot egentlig depression Kerling et al. Tyskland, 2015 Effects of adjunctive exercise on physiological and psychological parameters in depression: A randomized pilot trial Undersöka ifall patienter med egentlig depression som genomgår ett träningsprogram utöver medicinsk behandling uppvisar förbättring i sina symtom jämfört med sedvanlig behandling RCT Depression mättes med MADRS och Becks Depression Inventory (BDI II) 42 patienter med egentlig depression

Förbättring av depressiva symtom i båda grupperna, 14/22 responders i träningsgruppen=signifikant! träning: MADRS=23.5-11,8 BDI II=29.4-13.4

TAU MADRS=24.5-16,4 BDI II=28.3-15,9 Medel Belvederi et al. Italien, Physical exercise for Undersöka om fysisk aktivitet RCT Depression 121 patienter

Högre grad av tillfrisknande i grupper med träning utöver

20 2014 late-life major

depression

utöver

sertralinbehandling leder till förbättring av egentlig depression sent i livet mättes med Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) över 65 år med egentlig depression (15) läkemedelsbehandling, snabbare tillfrisknande i högintensitetsträningsgruppen Doose et al. Tyskland, 2015 Self-selected intensity exercise in the treatment of major depression: A pragmatic RCT Undersöka effekten av fysisk aktivitet som en behandlingsform vid egentlig depression hos personer mellan 18 och 65 år diagnostiserade med depression RCT Depression Mättes med HRSD 46 (11)

Stor och klinisk relevant förbättring av depressiva symtom i träningsgruppen Medel Pfaff et al. Australien, 2013 ACTIVEDEP: a randomised, controlled trial of a home-based exercise intervention to Utvärdera effekten av ett hemmabaserat träningsprogram som tillägg till sedvanlig RCT Depression mättes med SIGMA (Strutured interview guide 200 deltagare över 50 år (28)

Signifikant förbättring både i träningsgruppen och

kontrollgruppen, ingen signifikant skillnad dem emellan

21 alleviate depression in middle-aged and older adults medicinsk behandling vid depression for the Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale. Mota-Pereira et al. Portugal, 2011 Moderate exercise improves depression parameters in treatment-resistant patients with major depressive disorder Utvärdera effekten av ett 12 veckors långt hemmabaserat träningsprogram bestående av promenader som behandling utöver sedvanlig läkemedelsterapi hos patienter med behandlingsresisten t egentlig depression RCT Depression mättes med HAMD 17 och BDI II 33 personer med svårbehandl ad depression (4)

Större minskning av depressiva symtom i träningsgruppen, visst tillfrisknande jämfört med inget tillfrisknande i kontrollgruppen Medel Krogh et al. Danmark, 2009 The DEMO Trial: A Randomized,

Att studera styrkor och svagheter med styrketräning, RCT Depression mättes med 165 (36)

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan träningsgrupperna efter kontroll vid 4 eller 12 månader

22 Parallel-Group, Observer-Blinded Clinical Trial of Strength Versus Aerobic Versus Relaxation Training for Patients With Mild to Moderate Depression

aerob träning och avslappningsmetod er av personer som var diagnostiserade med depression enligt ICD-10. under studien

23

DISKUSSION

Den samlade bedömningen av studien visar att fysisk aktivitet har en positiv effekt vid behandling av egentlig depression. Konditionsträning i grupp i olika utförandeformer med en måttlig till hög intensitet är den träningsform som oftast undersökts. Träningsformen har fått ett bra utfall i de flesta av de inkluderade studierna. Att fysisk aktivitet befrämjar tillståndet hos deprimerade patienter är den samlade bedömningen men inga klara samband hittades gällande vilken träningsform som är bäst, med vilken intensitet som träningen bör bedrivas eller vilken omfattning av träningen som är bäst. I många fall har en nedgång i depressiva symtom kunnat påvisas över tid för grupper med interventioner bestående av lågintensiva fysiska övningar eller kontrollgrupper med sociala omständigheter motsvarande

träningsgruppen, med eller utan signifikant skillnad till fördel för den sistnämnda. Detta gör att det fortfarande finns svårigheter att fastställa vilka faktor av fysisk aktivitet som är försthandsval att rekommendera till personer med egentlig depression.

Resultatdiskussion

De studier som vi har inkluderat i detta examensarbete visar att olika former av

konditionsträning såväl som styrketräning har positiv effekt på patienterna med egentlig depression. Det är också den sammanlagda bilden av litteraturöversikter, metaanalyser och randomiserade, kontrollerades studier (publicerade före 2004) som ligger till underlag för designen av denna studie.

I detta examensarbete kan de positiva effekterna av fysisk aktivitet ses både på det fysiska och psykiska området. De positiva resultaten av minskade depressiva symtom visade sig främst vid aerob träning såsom konditionsträning där löpning och cyklingsaktiviteter var de som använts främst (Belvederi et al., 2014; Kerling et al., 2015; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011). Förutom att välbefinnandet ökar för depressiva patienter genom att patienterna orkar mera så bidrar säkert också välbefinnandet på det psykiska planet genom bl.a. en ökad företagsamhet att träna enskilt eller i grupp och också ”följdverkningar” av träningen såsom exempelvis ökar rörlighet och viktnedgång. Detta resultat kan sättas i relation till andra studier som påvisar positiva effekter av aerob träning vid depressiv sjukdom (Rethorst & Trivedi, 2013; Schuch et al., 2016).

24 Två studier tar även upp sambandet mellan fysisk aktvitet och andra hälsoeffekter. Kerling med medarbetare (2015) finner att fysisk aktivitet minskar midjemåttet, reducerar HDL kolesterol som båda är riskfaktorer för hjärtsjukdomar samt att syreupptagningsförmågan ökar. Schuch et al., (2014) påvisar även effekter av ökad livskvalitet via sociala interaktioner. Ökat välbefinnande och hälsosamma effekter är även något som påvisas i studien av Knapen med medarbetare (2016).

Två av studierna (Krogh et al., 2009; Pfaff et al., 2013) visar inget tydligt samband mellan fysisk aktivitet och minskade depressiva symptom. Gemensamt för dessa båda studier är att de alla har haft låg följsamhet av träningstillfällena. I och med en låg följsamhet kan det vara svårt att påvisa det som studien är designad för. Det skulle kunna vara så att fysisk aktivitet i sig själv är en effektiv behandlingsmetod men att detta blir svårt att påvisa.

I en sjukdom där en del av symtombilden är energibrist, initiativlöshet och minskat intresse för aktiviteter uppstår förstås utmaningar i att upprätthålla en behandling som bygger på egenvård (Sawamura et al., 2016). Särskilt belysande är detta i interventioner med begränsad övervakning eller uppföljning, som i studien av Pfaff med medarbetare (2013), där deltagarna uppmanades att träna på egen hand. Här blir risken för avhopp stor och svårigheter uppstår i att mäta interventionens faktiska effekt. I studien av Krogh med medarbetare (2009) var följsamheten låg och deltagarna tränade endast en gång per vecka istället för de två

träningstillfällena som erbjöds. Författarna drar slutsatsen att träningsintensiteten, för att få ett positivt utfall av fysisk aktivitet bör vara tre gånger i veckan enligt det rekommendationer som finns i American College of Sports Medicine (Haskell et al., 2007). Om deltagarna skulle ha erbjudits träningsinterventioner enligt dessa riktlinjer är det möjligt att det skulle ha givit ett positivt resultat. Att en träningsintervention ges minst tre-fyra gånger i veckan är något som Singh med medarbetare (2001) också ser som en nödvändighet för att stärka följsamheten och genom detta uppnå förbättrade resultat.

I flertalet studier finns det en samtidig behandling med antingen läkemedelsbehandling, KBT eller ECT (Belvederi et al., 2014; Danielsson et al., 2014; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015; Mota-Pereira et al., 2011; Oertel-Knöchel et al., 2014; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011).Detta pekar i riktning att fysisk aktivitet som tilläggsbehandling är en effektiv metod och är även något som Blumenthal med medarbetare (1999) konstaterar i sin studie. Fysisk aktivitet anses också vara en säker behandlingsmetod som kan utföras på flertalet

25 olika platser. Att den även är kostnadseffektiv bör ses som en stor fördel och ett starkt

argument för regelbunden rekommendation inom vården. Eftersom depression idag drabbar en stor del av befolkningen (WHO, 2016) är det av stor vikt att redogöra vad som kan göras på individnivå för att förhindra uppkomst samt lindra symptom av sjukdomen.

Enligt Banfield och Berbiglia (2014) är en central del i Orems teori att individen utför

medvetna vanor och handlingar för att uppnå liv, hälsa och välbefinnande. I likhet med annan forskning (Martiensen, 2009), finns det fördelar med att involvera personer med depression i sin egna hälsoutveckling. Genom att sjuksköterskan identifierar vilken egenvårdskapacitet som patienterna har får den även en uppfattning vilken stöttning och vägledning patienterna behöver för att åstadkomma adekvat egenvård. Genom att inta en utbildande och stöttande roll och ge motivation till patient är viktigt för en patients tillfrisknande att egenvård ska kunna utövas på egen hand för ett snabbare tillfrisknande i både fysisk och psykisk sjukdom (Banfield & Berbiglia, 2014). Fysisk aktivitet kan i enlighet med Orems teori ge personerna med egentlig depression ett bra underlag för effektiv egenvård.

De flesta studier har låtit sina deltagare träna i grupp med andra patienter, under övervakning av sjukvårdspersonal. Fem av dem har visat goda resultat (Belvederi et al., 2015; Danielsson et al., 2015; Doose et al., 2015; Kerling et al., 2015; Oertel-Knöchel et al., 2014). Det är rimligt att anta att det sociala sammanhanget, kanske också vetskapen om deltagande i en vetenskaplig undersökning och regelbunden kontakt med personal, skulle kunna fungera motiverande eller till och med ha en terapeutisk verkan i sig själv. Detta resultat visar enighet med den systematiska granskningen av randomiserade, kontrollerade studier som Stanton & Reaburn (2014) utförde.Denrenodlade effekten av fysisk aktivitet tycks dock stärkas av det faktum att signifikant effekt i flera fall påvisats i studier med kontrollgrupper som fått behandling under så liknande omständigheter jämfört med interventionsgruppen att sådana faktorer bör kunna uteslutas. I tre fall (Mota-Pereira et al., 2011; Schuch et al., 2014; Trivedi et al., 2011) har träningen utförts på egen hand, och även i dessa fall visat effekt. Om det således föreligger synergi mellan fysisk ansträngning och social interaktion är det tänkbart att träning i grupp generellt ger bättre utfall än träning på egen hand, dock kan inga slutsatser om ett sådant samband fastställas med utgångspunkt i denna studies resultat. Vårt resultat betonar snarare vikten av en individanpassad behandling som tar avstamp i patientens önskemål för att ge bästa möjliga effekt och förutsättningar till följsamhet för varje individ. Detta

26 viktigt att fler studier görs inom området då individer har olika effekt av olika typer av

träning och träningsintensiteter.

Resultaten i denna studie, i likhet med andra studier inom området, visar en gemensam syn på problemet att belysa ifall vissa parametrar i form av frekvens, intensitet och träningsform är signifikant bättre och som kan föreslås som en rekommendation. Oftast behöver träningen individanpassas vilket gör det svårt att generalisera. Gemensamt från detta examensarbete liksom för den genomgång av tidigare studier är att många författare önskar fler studier görs inom området som mäter de nämnda parametrarna. Flera författare önskar även fler studier där fler patienter med svår depression inkluderas.

Metoddiskussion

Urval

I denna studie inkluderades enbart studier som var av typen randomiserade och kontrollerade studier. Dessa orginalstudier har sedan kvalitetgranskats med hjälp av en granskningsmall för RCT, se bilaga 1. Valet av denna typ av studier gjordes för att få ett underlag som håller en hög kvalité för att sedan sammanställas och få ett resultat som inte redan är sammanställt i tidigare forskning. Inklusionskriterier för studien var att artikeln skulle vara granskad av etiskt kommitté, vara på svenska eller engelska svara på frågeställningarna och att

interventionen var testad på människor samt att artikeln ska ha publicerats mellan 2004 och 2016. Samtliga artiklar har av författarna bedömts hålla en medlehög vilket ger ett stärkt bevisvärde.

Forskningsetiska överväganden

Etiska överväganden är viktiga i all forskning. Samtliga inkluderade artiklar har

sammanställts med en objektiv syn för att för att vidare hålla en neutral och opartisk ställning i relation till det framkomna resultatet(Forsberg och Wengström, 2016).

Styrkor med studien

Styrkor med studien är att endast randomiserade och kontrollerade studier inkluderades. Studier av denna design anses ha ett högt bevisvärde då alla deltagare ska slumpas in i interventionsgrupper och då få ett tillförlitligt resultat. En annan styrka med studien är att samtliga inkluderade artiklar har granskats med Forsberg & Wengström (2016) checklista för

27 randomiserade och kontrollerade studier. Dessutom är samtliga inkluderade artiklar etiskt godkända då detta säkerhetsställer enligt Forsberg och Wengström (2016) att inkluderade deltagare bland annat får tillräcklig information om forskningsprocessen.

Svagheter med studien

De artiklar vi har granskat har alla valts ut därför att artiklarna varit relevanta för vårt syfte. Ett stort antal olika utfallsmått i form av olika mätinstrument för att fånga upp symtom på depression eller grad av remission har använts i de olika studierna, vilket gör att resultaten inte är direkt jämförbara. Även träningsinterventionernas intensitet och träningsformerna har varierat och har uppskattats på olika sätt i de olika artiklarna vilket ger en svårighet att sammanställa ett gemensamt resultat för studien.

Vid litteratursökning har sökningar gjorts i databaserna PubMed och CINHAL. Sökningarna har gjorts via fritextsökning och inte via olika MeSH-termer. Detta kan ha påverkat utfallet av antalet relevanta publikationer för examensarbetets. Hade även fler databaser så väl som MeSh-termer använts hade möjligen även fler publikationer som ansetts relevanta kunnat inkluderas för att på så vis påverka tillförlitligheten av examensarbetets resultat positivt.

Undersökningsgrupperna har varit förhållandevis lika. Olika åldersgrupper har stått i fokus. Vi har enbart valt artiklar där deltagarna kunnat diagnostiseras med egentlig depression, däremot har depressionens djup och behandlingsbarhet, tillika graden av depressiva symtom hos deltagargrupperna varierat vid de olika studiernas början. De olika interventionerna av träning och användning av mätskalor av depressiva symtom har gjort den sammanvägda bedömningen av resultatet av examensarbetet komplicerat.

Flera inkluderade artiklar har använt sig av olika skattningsskalor för depression som

huvudsakligt mått på utfall. Detta anses relevant då det ger ett tydligt mått på effekt. Däremot är det svårt att generalisera resultaten av olika studier då det använder olika typer av

mätinstrument för depression och depressiva symtom.

Behov av vidare forskning

Sammantaget indikerar resultaten av studien att fysisk aktivitet har en positiv effekt vid egentlig depression. Studier inom området finns publicerade men författarna hade dock förväntat sig ett större underlag vid sökning i de olika databaserna, sökord och tidperiod vi

28 valt för vårdan studie. Önskvärt vore att fler randomiserade och kontrollerade studier med en väldefinierad design görs i framtiden som belyser de frågeställningar som inkluderade frågeställningarna i detta examensarbete.

Slutsats

Resultaten av vår studie understryker värdet av fysisk aktivitet som en del av patienternas behandling vid depression. För att vidare stärka graden av höjd livskvalitet och hälsa i samhället bör fysisk aktivitet som egenvård tillämpas som en form av standardbehandling. Genom relevant vägledning och information om fysisk aktivitet i olika former kan

29

Referenslista

Anderssen, S.A., Hagströmer, M. & Jansson, E. (2015). Rekommendationer för fysisk

aktivitet. FYSS. Hämtad den 21 november 2016, från

http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_FA-f├Âr-vuxna.pdf

Banfield, V.A. & Berbiglia, B. (2014). Self-Care deficit Theory of Nursing. Alligood, M.R. (red.) (2014). Nursing theorists and their work. (Eighth edition., pp. 240-257) St. Louis, Missouri: Elsevier/Mosby.

Belvederi, M., Amore, M., Menchetti, M., Toni, G., Neviani, F., Cerri, M,... Zanetidou, S. (2015). Physical exercise for late-life major depression. The British Journal of Psychiatry,

207, 235–242. doi: 10.1192/bjp.bp.114.150516.

Blumenthal, J.A., Babyak, M.A., Moore, K.A., Craighead, W.E., Herman, S., Khatri, P… Krishnan, K.R. (1999). Effects of exercise training on older patients with major depression.

Archives of internal medicine, 159(19), 2349-56.

Borg, G. (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in Sports

and Exercise, 14 (5), 377-381.

Carneiro, L., Fonseca, A., Serrao, P., Mota, M., Vasconcelos-Raposo, J., Vieira-Coelho, M. (2015a). Impact of physical exercise on catechol-o-methyltransferase activity in depressive patients: a preliminary communication. Journal of Affective Disorders, 193, 117-122. doi: 10.1016/j.jad.2015.12.035

Carneiro, L., Fonseca, A.M., Vieira- Coelho, M.A., Mota, M.P., Vasconcelos- Raposo, J. (2015b). Effects of structured exercise and pharmacotherapy vs. pharmacotherapy for adults with depressive symtoms: A randomized clinical trial. Journal of Psychiatric Research, 71, 48-55. doi: 10.1016/j.jpsychires.2015.09.007.

Conradsson, M., Littbrand, H., Lindelöf, N., Gustafson, Y., Rosendahl,E. (2010). Effects of a high-intensity functional exercise programme on depressive symptoms and psychological

30 well-being among older people living in residential care facilities: A cluster-randomized controlled trial. Aging & Mental Health, 14 (5), 565-576. doi: 10.1080/13607860903483078.

Clarke, K., Mayo-Wilson, E., Kenny, J. & Pilling, S. (2015). Can non-pharmacological interventions prevent relapse in adults who have recovered from depression? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. ClinicalPsychology, 39, 58 -70. doi: 10.1016/j.cpr.2015.04.002

Curtis, K., Fry,M., Shaban,R.Z. & Considine, J. (2016). Translating research findings to clinical nursing practice. Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/jocn.13586.

Danielsson, L., Papouliasc, L., Petersson, E., Carlsson, J. & Waern, M. (2014). Exercise or basic body awareness therapy as add-on treatment for major depression: A controlled study.

Journal of Affective Disorders, 168, 98–106. doi: 10.1016/j.jad.2014.06.049

Dold, M., Kautzky A., Bartova, L., Rabl, U., Souery, D., Mendlewicz, J,…Kasper, S. (2016). Pharmacological treatment strategies in unipolar depression in European tertiary psychiatric treatment centers - A pharmacoepidemiological cross-sectional multicenter study. European

Neuropsychopharmacology: the journal of the European College of

Neuropsychopharmacology, (12),1960-1971. doi: 10.1016/j.euroneuro.2016.10.005.

Doose, M., Ziegenbein, M., Hoos, O., Reim, D., Stengert, W., Hoffer, N,... Sieberer, M. (2015). Self-selected intensity exercise in the treatment of major depression: A pragmatic RCT. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 19 (4), 266-275. doi: 10.3109/13651501.2015.1082599

Folkhälsomyndigheten. Aktivitetsnivå i befolkningen. Hämtad den 2 november, 2016 från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/far/rekommendationer/aktivitetsniva-i-befolkningen/

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,

analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur.

Hagströmer, M., Jansson, E. & Mattsson, M. (2014). Fysisk aktivitet - begrepp och

definitioner. FYSS. Hämtad den 2 november 2016, från

31 Hallgren, M.,Kraepelien, M., Öjehagen, A., Lindefors,N., Zeebari,Z., Kaldo,V., Forsell, Y. (2015). Physical exercise and internet-based cognitive–behavioural therapy in the treatment of depression: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 207, 227-234. doi: 10.1192/bjp.bp.114.160101

Haskell, W.L., Lee, I.M., Pate, P.R., Blair, S.N., Franklin, BA...Bauman, A. (2007). Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Medicine and Science in Sports Medicine, 39(8), 1423-1434. doi:10.1249/mss.0b013e3180616b27

International Council of Nurses. (2012) The ICN code of ethics for nurses. Hämtad 22 december, från http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf

Jahren-Krstoffersen, N. (2006). Teoretiska perspektiv på omvårdnad. Jahren-Kristoffersen, N., Nortvedt, F. & Skaug, E.A. (Red.). Grundläggande omvårdnad del 4 (ss.13-101). Stockholm: Liber

Jonasson, L.L., Liss, P.E., Westerlind, B., Berterö, C. (2011). Empirical and normative ethics: a synthesis relating to the care of older patients. Nursing Ethics, 18(6), 814-24. doi: 10.1177/0969733011405875

Kerling, A., Tegtbur, U., Gützlaff, E., Kück, M., Borchert, L., Ates, Z,... Kahl, K. (2015). Effects of adjunctive exercise on physiological and psychological parameters in depression: A randomized pilot trial. Journal of Affective Disorders, 177, 1–6.

doi: 10.1016/j.jad.2015.01.006

Knapen, J., Vancampfort, D., Moriën, Y., Marchal, Y. (2015). Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression, Disability and

Rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 37:16, 1490-1495, DOI: 10.3109/09638288.2014.972579

Krogh, J., Saltin, B., Gluud, C., Nordentoft, M. (2009). The DEMO trial: A Randomized, Parallel- Group, Observer- Blinded Clinical Trial of Strength Versus Aerobic Versus

32 Relaxation Training for Patients With Mild to Moderate Depression. Journal of Clinical

Psychiatry, 70 (6), 790-800. doi: 10.4088/JCP.08m04241

Krogh, J., Videbech, P., Thomsen, C., Gluud, C. & Nordentoft, M. (2012). DEMO-II Trial. aerobic exercise versus stretching exercise in patients with major depression-a randomised clinical trial. PLoS ONE 7(10): e48316. doi:10.1371/journal.pone.0048316

Kvaal, K. (2010). Ångest och depression. Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Hylen Ranhoff, A (Red.). Geriatrisk omvårdnad (2. Uppl., ss.377-388). Stockholm: Liber.

Lopresti, A.L., Hood. S,D. & Drummond, P.D. (2013). A review of lifestyle factors that contribute to important pathways associated with major depression: diet, sleep and exercise.

Journal of affective disorder, 15;148(1),12-27. DOI: 10.1016/j.jad.2013.01.014.

Marrkkula, N., Marola, N., Nieminen, T., Koskinen, S., Saarni, S.I., Härkänen, T. & Suvisaari, J. (2016). Predictors of new-onset depressive disorders – results from the

longitudinal Finnish Health 2011 Study. Journal of Affective Disorders, 18 (208), 255-264. doi: 10.1016/j.jad.2016.08.051.

Martinsen, E.W. (2009). Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nordic Journal of Psychiatry, 47. 25-9. doi: 10.1080/08039480802315640.

Mota-Pereira, J., Silverio, J., Carvalho, S., Ribeiro, J., Fonte, D. & Ramos, J. (2011)

Moderate exercise improves depression parameters in treatment-resistant patients with major depressive disorder. Journal of Psychiatric Research, 45, 1005-1011.

doi:10.1016/j.jpsychires.2011.02.005

Oertel-Knöchel, V., Mehler, P., Thiel, C., Steinbrecher, K., Malchow, B., Tesky, V... Hänsel, F. (2014). Effects of aerobic exercise on cognitive performance and individual

psychopathology in depressive and schizophrenia patients. European Archives of Psychiatry

and Clinical Neuroscience, 264, 589–604. doi: 10.1007/s00406-014-0485-9

Pellmer, K., Wramner, B. & Wramner, H. (2012). Folksjukdomar. (Red.). Grundläggande folkhälsovetenskap. (3. uppl., ss.164-189). Stockholm: Liber.

33 Pfaff, J., Alfonso, H., Newton, R., Sim, M., Flicker, L. & Almeida, O. (2013). ACTIVEDEP: a randomised, controlled trial of a home-based exercise intervention to alleviate depression in middle-aged and older adults. British Journal of Sports Medicine. 48: 226-232 doi:

10.1136/bjsports-2013-092510

Rethorst,C.D & Trivedi, M.H. (2013). Evidence-based recommendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. Journal of Psychiatric Practice, 19(3), 204–212. doi: 10.1097/01.pra.0000430504.16952.3e.

Sawamura, J., Morishita, S. & Ishigooka, J. (2016). Symmetrical treatment of "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition", for major depressive disorders.

Source Code Biogoly and Medicine, 11(1), doi: 10.1186/s13029-015-0041-7

Schuch, F., Vasconcelos-Moreno, M., Borowsky, C., Zimmermann, A., Rocha, N. & Fleck, M. (2014). Exercise and severe major depression: Effect on symptom severity and quality of life at discharge in an inpatient cohort. Journal of Psychiatric Research, 61, 25-32. doi: 10.1016/j.jpsychires.2014.11.005

Schuch, F. B., Vancampfort, D., Rosenbaum, S., Richards, J., Ward, P.B., Veronese, N… Stubbs, B. (2016). Exercise for depression in older adults: a meta-analysis of randomized controlled trials adjusting for publication bias. Revista Brasileira de Psiquiatria, 38, 247– 254. doi:10.1590/1516-4446-2016-1915

SFS 1982:763. Häslo- och sjukvårdslag. Socialdepartementet. Hämtad 10 nov, 2016 från: http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763

Sievert, A. & Chaiklin, S. (2012). Omvårdnadsteoriers betydelse i praxisundersökningar. Bidstrup Jörgensen, B. & Steenfeldt, V.Ö. (Red). Omvårdnadsteori som referensram: i

34 Silveira, H., Moraes, H., Oliveira, H., Silva Freire Coutinho, E., Laks, J. & Deslandes, A. (2013).Physical Exercise and Clinically Depressed Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuropsychobiology, 67(2):61-8. doi: 10.1159/000345160.

Singh, N.A., Clements, K.M., Fiatarone- Sing, M.A. (2001). The Efficacy of Exercise as a Long-term Antidepressant in Elderly Subjects: A Randomized, Controlled Trial. The

Gerontological Society of America, 56 (8), 497–504.

Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 6 november, 2016 från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18484/2011-11-11.pdf

Socialstyrelsen. (2016a). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom

Stöd för styrning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 21

december, 2016 från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20405/2016-12-6.pdf

Socialstyrelsen. (2016b). Att arbeta evidensbaserat. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 22 december, 2016 från: file:///C:/Users/Dator/Downloads/Socialstyrelsen.se%20(1).pdf

Songprakun, W & McCann, T.V. (2012). Effectiveness of a self-help manual on the

promotion of resilience in individuals with depression in Thailand: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry,12(12). doi: 10.1186/1471-244X-12-12.

Stanton, R& Reaburn, P. (2014) Exercise and the treatment of depression: a review of the exercise program variables. Journal of science and medicine in sport, 17(2), 177-82. doi: 10.1016/j.jsams.2013.03.010

Statens Folkhälsoinstitut. (2011). FaR – Individanpassad skriftlig ordination av fysisk

aktivitet. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Hämtad 2 november, 2016 från

https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12720/R-2011-30-FaR-individanpassad-skriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet.pdf