Intima-media tjockleken i arteria carotis
communis: en jämförelse mellan män och kvinnor
Intima-media thickness in the common carotid
artery: a comparison between men and women
Författare: Lisa Wang
Vårterminen 2021
Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning fysiologi BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Ulrika Fernberg, Universitetsadjunkt, Örebro universitet Sarah Gamble, Universitetsadjunkt, Örebro universitet
ABSTRAKT
Bakgrund: Ateroskleros är en känd bakomliggande orsak till hjärt-och kärlsjukdomar.
Progressionen av ateroskleros är en långsam process som börjar redan i unga år. En accepterad subklinisk markör för utvecklingen av ateroskleros är carotis intima-media tjockleken. Syfte: Syftet med studien var att undersöka om det föreligger en statistisk
signifikant skillnad på carotis intima-media tjockleken mellan unga kvinnor och män utan någon känd kardiovaskulär riskfaktor. Metod: I studien undersöktes 38 friska studiedeltagare
med medelåldern 24,5 år. Carotis intima-media tjockleken undersöktes med ultraljud.
Resultat: Resultatet påvisade ingen statistisk signifikant skillnad på carotis intima-media
tjockleken mellan unga kvinnor och män. Diskussion: Resultatet kan påverkas av liten
provstorlek och för att kunna dra mer generella slutsatser bör en större population undersökas.
ABSTRACT
Background: Atherosclerosis is a known underlying cause of cardiovascular disease. The
progression of atherosclerosis is a slow process that begins at an early age. An accepted subclinical marker for the development of atherosclerosis is carotid intima media thickness.
Purpose: The purpose of the study was to investigate whether there is a statistically
significant difference in intima-media thickness in the carotid artery between young women and men without any known cardiovascular risk factor. Method: The study examined 38
healthy participants with a mean age of 24.5 years. Carotid intima-media thickness was measured by ultrasound. Results: The results showed no statistically significant difference in
carotid intima-media thickness between young women and men. Discussion: The result can
be affected by the small sample size and in order to be able to draw more general conclusions, a larger population should be examined.
Keywords: arteria carotid communis, carotid intima-media thickness, atherosclerosis,
INTRODUKTION 1
Anatomi och fysiologi 1
Arteria carotis communis anatomi 2
Shear stress 2
Ateroskleros 3
Riskfaktor för ateroskleros 3
Ultraljudsavbildning 4
Normalvärden för carotis intima-media tjocklek (CIMT) 6
Syfte 6
MATERIAL OCH METOD 7
Urval av studiedeltagare 7
Registrering av carotis intima-media tjocklek (CIMT) 7
Statistiska analyser 8
Etiska övervägande 8
RESULTAT 9
Studiedeltagare 9
Jämförelse av carotis intima-media tjocklek (CIMT) 9
DISKUSSION 11 Metoddiskussion 11 Resultatdiskussion 12 Slutsats 15 REFERENSER 16 BILAGOR 1
1
INTRODUKTION
Anatomi och fysiologi
Artärer transporterar blod från hjärtat och distribuerar det till kroppens organ. Det finns olika typer av artärer som skiljer sig från varandra baserat på kärlets storlek, mängd av elastisk muskelvävnad i tunica media, och väggens tjocklek i förhållande till lumen. En av typerna är elastiska artärer som har många elastiska lager i kärlväggen med förmågan att upprätthålla blodtrycket i artärsystemet mellan hjärtats sammandragningar. Elasticitet gör att kärlet kan expandera när hjärtat kontraheras och återgå till det normala mellan kontraktionerna. Utöver elastiska artärer finns muskulära artärer som har väggar som huvudsakligen består av glatt muskulatur med förmågan att minska eller öka genomblödningen till olika delar av kroppen efter dess behov. Den sista typen av artärer är arterioler som har smala lumen och tjocka muskulära väggar (1).
Artärväggen består av tunica intima, media och adventitia (figur 1) som är omgiven av perivaskulär fettvävnad. Blodkärlens inre yta täcks av vaskulära endotelceller som är en viktig komponent eftersom tunica intiman utsätts för shear stress på grund av friktionen från blodflödet (2). Tunica media är det mittersta vävnadsskiktet som är sammansatt av
muskelceller, elastiska fibrer och kollagenfibrer. Det yttersta skiktet av den arteriella kärlväggen är tunica adventitia som består av fibroblaster, nervändar, vasa vasorum och inflammatoriska celler i bindväven. Tunica adventitian är omgiven av perivaskulär fettvävnad som är beläget på utsidan av adventitian med funktion att isolera adipocyter och andra
infiltrerande immunceller som makrofager, fibroblaster och T-celler (3).
2
Arteria carotis communis anatomi
Arteria carotis communis (CCA) är en elastisk artär (figur 2) som försörjer framförallt hjärnan och ansiktet med blod. Den högra CCA utgår som en gren från truncus
brachiocephalicus medan den vänstra utgår direkt från arcus aorta beläget mellan truncus brachiocephalicus och den vänstra arteria subclavia. Gemensamt för högra och vänstra CCA är att de distalt förgrenar sig till arteria carotis interna (ICA) som försörjer hjärnan respektive arteria carotis externa (ECA) som försörjer ansiktet (1).
Figur 2. Halsartärer på höger sida (5).
Shear stress
Shear stress är en biomekanisk kraft som bestäms av blodflödet, blodets viskositet och kärlets geometri. Den vaskulära funktionen påverkas direkt av shear stress, med skyddande funktion som är viktigt för att förhindra utvecklingen av ateroskleros och vaskulär remodellering. Shear stress kan uppskattas av den maximala hastigheten i kärlet och dess radie. En minskad shear stress påverkar kärlväggens remodellering vilket leder till en ökad carotis intima-media tjocklek (CIMT) och är känd för att vara associerad med utvecklingen av ateroskleros (2).
3
Ateroskleros
Den aterosklerotiska processen är en av de vanligaste orsakerna till kardiovaskulär sjukdom (CVD) och utvecklingen är en långsam process som börjar i ung ålder. Ateroskleros är en inflammatorisk sjukdom i artärerna som påverkar funktionen och strukturen i alla tre vävnadsskikten i kärlväggen. Tunica intima täcks av endotelceller som utsöndrar bioaktiva ämnen för att kontrollera trombosprocessen, regleringen av vaskulär tonus, förhindra invasion av skadliga ämnen i kärlväggen samt agera som en barriär mellan blodflödet och de andra vävnadsskikten (6). Första steget i utveckling av ateroskleros är dysfunktion i endotelcellerna som orsakas av retention av low density lipoprotein (LDL)-partiklar i kärlväggen på grund av att kroppen har utsatts för oxidativ stress som förekommer vid ökad koncentration av
triglycerider och LDL. Oxiderade LDL-partiklarna tillsammans med CD36-antigener har förmåga att samla makrofager som ökar oxiderade-LDL-upptag och bildar foamcells. Dessa foamcells lagrar in kalciumfosfater som gör kärlväggen oelastisk, stel och minskar lumens volym som i sin tur ökar kärlresistens. Detta kan leda till ateroskleros (7-8). När
åderförkalkningen blockerar blodflödet och orsakar en ischemi, eller att en tromb bildas på en plack som har rupturerat, inträffar symtomatisk CVD. Då är sjukdomen svår att kurera och därför är förebyggandet av ateroskleros samt dess progression viktig inom medicin (9).
Riskfaktor för ateroskleros
Ateroskleros är en sjukdomsprocess och man kan med hjälp av CIMT, som är en subklinisk markör, utvärdera risk för kärlsjukdomar. Förekomsten av en ökad CIMT är associerat med åldrande, högt blodtryck, hög body mass index (BMI), rökning och diabetes mellitus. Andra faktorer som kan utveckla ateroskleros är insulinresistens, fysisk inaktivitet och fetma (10 -11).
Vid högt blodtryck utövas en påfrestande inverkan på elementen i artärväggen såsom elastin och kollagen vilket medför degenerativa förändringar och rubbning av flödeshastigheter i kärlet och i sin tur en ökad CIMT (2).
BMI är en beprövad metod för att mäta övervikt hos vuxna som kan beräknas genom
kroppsvikt (kg)/kroppslängd2 (m2). Ett BMI på >25 kg/m2 men mindre än 30 kg/m2 definieras som övervikt, samtidigt som ett BMI >30 kg/m2 betraktas som fetma. Ett högt BMI är en riskfaktor för ateroskleros och fetma är signifikant associerad med ökad CIMT hos fysiskt inaktiva individer men inte hos fysiskt aktiva individer (12-13).
4
Mekanismerna bakom sambandet mellan fetma och ateroskleros är oxidativ stress,
endoteldysfunktion, vaskulär inflammation och adipokine obalans. Det viscerala fettet hos individer med fetma är en källa till många proinflammatoriska adipokiner. Utöver
proinflammatoriska adipokiner finns adiponectin som är den vanligaste antiinflammatorisk adipokine med vaskulär skyddande effekt. Adiponectins plasmanivåer har visat sig att vara lägre hos individer med fetma eller diabetes. Dessutom bidrar det till en ökad obalans mellan de proinflammatoriska adipokiner och antiinflammatoriska adipokiner, på grund av lägre plasmanivåer av anitinflammatoriska adiponectin, vilket leder till utveckling av ateroskleros hos individer med fetma samt endoteldysfunktion och insulinresistens (14).
Flera mekanismer kan förklara utvecklingen av sjukdomen orsakad av cigarettrökning. En av mekanismerna är att cigarettrökning ökar inflammation vilket medför initiering av
kardiovaskulär dysfunktion. Flera inflammationsmarkörer såsom C-reaktivt protein och interleukin-6 är involverade i utvecklingen av ateroskleros och dessa inflammationsmarkörer är förhöjda hos rökare. Cigarettrökning har också en skadlig effekt på endotelcellerna och resulterar därför i en ökad invasion av skadliga ämnen i kärlväggen (15). Utöver det kan cigarettrökning främja ateroskleros genom dess effekt på lipidprofilen. Rökare har signifikant högre LDL och triglycerider än icke-rökare. Mekanismerna bakom detta är inte kartlagda, men dessa avvikelser skulle kunna vara relaterade till insulinresistens (16).
Ultraljudsavbildning
Morfologiska förändringarna i kärlväggen kan upptäckas med ultraljud med högupplöst Brightness mode (B-mode) och denna teknik är en av de bästa metoderna för att upptäcka tidiga stadier av aterosklerotiska förändringar (17). Metoden har andra fördelar som att den är en icke-invasiv, reproducerbar, lättillgänglig och känslig teknik för att identifiera subklinisk kärlsjukdom och utvärdera CVD-risk. Den kan tillämpas för utvärdering av kärlets
lumendiameter, intima-media tjocklek samt upptäckt av plack och dess omfattning. Vanligtvis används den vid mätning av CIMT som är en accepterad subklinisk markör för utveckling av aterosklerotisk sjukdom (18).
Kärlets intima-media representerar området mellan lumen-intiman och gränsen mellan media och adventitia. Dessa två kombinerade anatomiska gränser utgör CIMT som representerar det inre och yttre ekogena linjerna på ultraljudsbilden (18).
5
För att erhålla optimala bilder registreras bilderna med en linjär givare med en frekvens på ≥7 Mega Hertz (MHz) i slutdiastole eftersom då är CIMT tjockast. Mätningarna kan göras på near wall och far wall i CCA (figur 3), ICA och vid bifurkationen i CCA, men den vanligaste mätningen av CIMT är i far wall 10 mm in i CCA från bifurkationen, i ett område utan plack med tydliga dubbellinjemönster av intima-media. CIMT-mätningarna på far wall är mer tillförlitliga vid prognostisering av framtida kardiovaskulära händelser. Anledningen är att det är svårare att skilja intima-media skiktet för CCA i near wall, vilket resulterar i att mätningen i near wall är teknisk svårare och mindre reproducerbar (9, 18).
Figur 3. Tvådimensionell ultraljudsbild med mätning av near och far wall av carotis intima-media tjocklek (19).
6
Normalvärden för carotis intima-media tjocklek (CIMT)
Det finns en betydande variation av normalvärden mellan olika populationer, men en CIMT < 0,9 mm är normalt. Enligt European Society of Cardiology guidelines ska CIMT-mätningen mätas under slutdiastole (20). IMT är tjockast under slutdiastole och tunnast under systole i och med att den systoliska expansionen av lumen gör att CIMT blir tunnare (9). Beroende på åldern kan normalvärdena också variera eftersom CIMT ökar naturligt med stigande ålder. Progressionen av CIMT ökar i genomsnitt 0,003–0,01 mm/år (21).
Det är tidigare känt att det manliga könet är mer mottagligt för CVD-riskfaktorer och man kan hjälp med av CIMT som är en subklinisk markör, utvärdera risk för kärlsjukdomar (22-23). Vissa studier har påvisat en signifikant skillnad mellan män och kvinnor i CIMT redan i unga år (24-25) medan andra studier inte har upptäckt statistiska skillnader i CIMT mellan unga kvinnor och män (26-27). Eftersom tidigare studier visar på olika resultat syftar denna studie på att undersöka CIMT hos unga vuxna i en population i Örebro.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka om det föreligger en statistisk signifikant skillnad på intima-media tjockleken i arteria carotis communis dexter (dx) mellan unga kvinnor och män utan någon känd kardiovaskulär riskfaktor.
Frågeställning
- Förekommer det någon signifikant skillnad på carotis intima-media tjockleken i arteria carotis communis dx mellan kvinnor och män i åldersintervallet 20-35 år?
7
MATERIAL OCH METOD
Urval av studiedeltagare
Studien är en tvärsnittsstudie utförd på Örebro universitet på unga friska studiedeltagare som var mellan 20–35 år. 24 studiedeltagare inkluderades varav 19 var kvinnor och 5 var män. Alla studiedeltagare fick besvara ett frågeformulär som inkluderade frågor såsom längd, vikt, kön, rökare/icke-rökare, känd diabetes mellitus, känd hjärt-och kärlsjukdom eller historia av hjärt-och kärlsjukdomar i familjen (bilaga 1). Studiedeltagare som var rökare, hade känd diabetes mellitus eller känd hjärt-och kärlsjukdom exkluderades från studien. Anledningen till detta är att dessa riskfaktorer är associerade med förekomsten av en ökad CIMT och skulle kunna påverka studieresultatet (10).
Till följd av Covid-19 och dess begränsningar hade studien svårigheter att rekrytera män och därför kompletterades datamaterialet med ett slumpat urval av 14 män inom samma
åldersgrupp från studien Lifestyle, Biomarkers and Atherosclerosis (LBA study). LBA-studien är en tvärsnittsstudie på 18–25 åringar där sambandet mellan livsstilsfaktorer, biomarkörer och kärlstatus undersöktes.IMT-mätningarna från LBA-studien genomfördes med samma tillvägagångssätt som i nuvarande studie (24). Totalt i denna studie inkluderades därmed data från 38 observationer.
Registrering av carotis intima-media tjocklek (CIMT)
Vid undersökningen utfördes en auskultatorisk blodtrycksmätning (TriCUFF original, Welch Allyn Maxi-Stabil 3; AJ Medical, Lidingö, Sweden) på höger arm med hjälp av en
blodtrycksmanschett i passande storlek avseende studiedeltagarens omkrets runt armen. Ett systoliskt blodtryck ≥130 mmHg och ett diastoliskt blodtryck ≥85 mmHg definierades som för högt (24). Alla studiedeltagarens vikt och längd efterfrågades för att beräkna BMI genom formeln kroppsvikt (kg)/kroppslängd2 (m2). Den beräknade kvoten med ett BMI>25 kg/m2 definierades som övervikt (12).Vid insamling av data användes högupplöst B-mode (Vivid E9; GE Healthcare, Chicago, IL, USA) med en linjär givare 11L-D med ett frekvensintervall på 5–12 MHz.
Studiedeltagaren placerades liggandes i ryggläge på britsen. Ett
treavlednings-elektrokardiografi (EKG) kopplades till studiedeltagaren för att mätningen skulle kunna ske i slutdiastole under hjärtcykeln. Studiedeltagaren vred huvudet 45° åt vänster och CCA dx
8
scannades i både längsgående och tvärsnittsvy med färgdoppler för att undersöka eventuella plack i kärlet. Därefter erhölls en längsgående vy av CCA i gråskala och mätningen av CIMT genomfördes i slutdiastole, 10 millimeter (mm) från bifurkationen på far wall i CCA (24). Registreringen av IMT utfördes med hjälp av ett halvautomatiskt detekteringsprogram. Ett medelvärde av tre mätningar rapporterades för varje studiedeltagare.
Statistiska analyser
Median och medelvärde jämfördes för att ta reda på om CIMT-värdena var normalfördelade. Parametriska tester tillämpades för att analysera insamlade data. Deskriptiva mått
presenterades som medelvärde och standardavvikelse (SD) och vid jämförelser mellan män och kvinnor användes oparat t-test. Signifikansnivån (α) definierades som <0,05. De statistiska beräkningarna utfördes i Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, USA).
Etiska övervägande
I överensstämmelse med den allmänna dataskyddsförordningen har uppsatsen registrerats i Örebro universitets “The general data Protection Regulation (GDPR) formulär
studentarbete”.
Alla studiedeltagare gav skriftligt samtycke. Samtyckesblanketten informerade om att
undersökningen var frivillig och att de kunde när som helst avbryta sitt deltagande (bilaga 1). Deltagarna blev informerade om undersökningen, som är en risk-och smärtfri undersökning. Deltagarnas identitet, personuppgifter och information kopplad till individen kontrollerades och behandlades konfidentiellt av författaren. Vid patologiska fynd informerades deltagaren och hänvisades till professionell vård för fastställande av fyndet. All data från
samtyckesblanketter och i ultraljudsmaskinen kommer raderas när studien är slutförd för att personliga uppgifter om deltagarna inte ska kunna vara tillgängliga för allmänheten.
9
RESULTAT
Studiedeltagare
Totalt inkluderades 38 observationer i studien, 19 kvinnor och 19 män med medelåldern 24,5 år för kvinnor respektive 23,6 år för män (tabell 1) med ett åldersintervall 20–35 år. Alla observationer var icke-rökare. Två hade ett BMI <18.50 kg/m2, 25 hade normalt BMI och 11 klassificerades som överviktiga med ett BMI>25 kg/m2. I studiepopulationen var det 5 studiedeltagare som hade ett systoliskt blodtryck ≥130 mmHg respektive 4 studiedeltagare hade ett diastoliskt blodtryck ≥ 85 mmHg.
Tabell 1. Demografisk data över studiedeltagarna (n=38). Data presenterad som medelvärde±standardavvikelse (SD). Variabler Kvinnor (n=19) Män (n=19) Ålder (år) 24,5±2,8 23,6±2,6 Längd (cm) 164,9±7,2 180,7±5,8 Vikt (kg) 62,6±8,8 77,2±7,0 BMI (kg/m2) 23,1±2,5 23,7±2,5 SBT (mmHg) 110±6,8 121±9,9 DBT(mmHg) 70±7,6 65±6,9
Förkortning: BMI, Body Mass Index; SBT, systoliskt blodtryck; DBT, diastoliskt blodtryck.
Jämförelse av carotis intima-media tjocklek (CIMT)
CIMT-värdena betraktades som normalfördelade eftersom differensen mellan medianen och medelvärde var <0,02. Studiepopulationen grupperades utifrån kön och jämförelsen mellan könen analyserades med oparat t-test. Medelvärdet av CIMT i hela studiepopulationen var 0,51 mm±0,05. I den kvinnliga studiepopulationen var medelvärdet 0,50±0,04mm, samt 0,52±0,06mm för den manliga studiepopulationen (tabell 2). Ingen hade en CIMT > 0,9 mm, utan variationen på CIMT var mellan 0,42-0,64 mm i studiepopulationen. Inga patologiska fynd observerades.
10
Tabell 2. Intima-media tjocklek (mm) i höger arteria carotis communis hos kvinnor och män (n=38). Data presenteras som medelvärde±standardavvikelse (SD). Oparat t-test användes för att avgöra om en signifikant skillnad förelåg i CIMT mellan kvinnor och män. P<0,05 anses vara statistiskt signifikant.
Variabel Kvinnor (n=19) Män (n=19) p-värde CIMT (mm) 0,50±0,04 0,52±0,06 0,087 Förkortning: CIMT, carotis intima-media tjocklek; CCA, arteria carotis communis.
Ett oparat t-test påvisade ingen signifikant skillnad i CIMT i CCA dx mellan kvinnor och män (p=0,087).
11
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka om det förelåg en statistisk signifikant skillnad på CIMT mellan unga kvinnor och män utan någon känd kardiovaskulär riskfaktor. Genom litteratur och vetenskapliga artiklar via sökmotorn PubMed har information hämtats. PubMed behandlar evidensbaserade artiklar i den utsträckning att tillräcklig information har kunnat sammanställts inför studien, och alla artiklar som användes kontrollerades i sökmotorn Ulrichsweb, som innehåller vetenskapligt granskade artiklar med syfte att bibehålla en hög vetenskaplig standard och förbättra kvalitén. Alla artiklar var Peer Reviewed.
Utförandet av CIMT-mätningarna utfördes med samma tillvägagångssätt hos alla
studiedeltagare för att erhålla jämförbara mätvärden. Samtliga registreringar utfördes på far wall eftersom mätningen i near wall är mindre reproducerbar och teknisk svårare på grund av att det är svårare att skilja mellan intima-media skiktet för CCA. I far wall utfördes IMT-mätningen 10 mm proximalt om bifurkationen (18, 24). Trots fördelarna med att utföra mätningen i samma område i CCA, kan det vara en begränsning eftersom förändringar i CIMT kan förekomma i andra delar i kärlet såsom i bifurkationen och ICA (19).
För att förhindra en möjlig felkälla har mätningarna genomförts under samma fas av hjärtcykeln (slutdiastole) med hjälp av EKG kopplat till samtliga studiedeltagare. Detta på grund av att skillnaden av CIMT under slutdiastole och slutsystole kan vara 0,03 mm (19). Ytterligare felkällor vid metodiken kan vara förstärkningen (gain) vid bildregistreringen, då över-förstärkta bilder kan resultera i falskt förtjocka IMT-värden (18).
Mätningarna av CIMT utfördes med hjälp av ett halvautomatiskt detekteringsprogram som automatiskt kan detektera och mäta IMT istället för att operatören utför intima-media mätningen manuellt genom att rita linjerna. Det halvautomatiska detekteringsprogrammet är ett välbeprövat hjälpmedel för att minska mätfelen som utförs av operatören och resulterar i en förbättring av reproducerbarheten. Likväl kan operatören utföra exakta mätvärden men det krävs noggrann kvalitetskontroll och kvalitetssäkring. Dessutom tar undersökningen längre tid vid manuell mätning (17-18). Resultat från tidigare studier har visat att det automatiska tillvägagångssättet gynnar patienter med normal CIMT men att manuell metod är bättre på att upptäcka risker för framtida kardiovaskulära händelser eftersom den automatiska
12
avbildningen ger bättre upplösning, vilket kan göra CIMT-mätvärdena något mindre. Därför föredras manuell metod i populationer med hög förekomst av aterosklerotiska förändringar (9, 18).
Vid mätning med det halvautomatiska detekteringsprogrammet bör man ta hänsyn till att mätvärdena kan bli felaktiga om dubbellinjen (se figur 3) är suddig och syns dåligt. Detta kan förebyggas genom att placera kärlet horisontellt i ultraljudsskärmen, flytta ultraljudsgivaren vinkelrätt mot kärlet, justera fokus och förstärkningen. Det kan vara problematiskt att få kärlet horisontellt på skärmen om kärlet är slingrigt men genom att be patienten att fortsätta rotera huvudet för att erhålla ett långsträckt segment i halsen kan mätningen underlättas (18). Förutom manuell mätning och halvautomatiskt detekteringsprogram kan man även med edge wall tracking detektera CIMT, som är ett automatiskt detekteringsprogram baserad på
algoritmer. Det automatiska detekteringsprogrammet kan utöver att detektera CIMT
undersöka hur lumendiametern förändras under systole och diastole som ger ett lokalt mått på kärlväggens elasticitet. Eftersom en minskning av kärlväggens elasticitet i CCA är associerad med aterosklerotiska förändringar kan detta mått vara av intresse vid aterosklerotiska
frågeställningar (28).
Andra begränsningar i metodiken skulle kunna vara utföraren av CIMT-registreringen. På grund av Covid-19 har studien kompletterats med tidigare insamlade data från LBA-studien. Av den anledningen har nuvarande studie två olika utförare som har samlat in data. Även om tillvägagångssättet är detsamma bör hänsyn tas till att den aktuella studien använde sig av en student som utförare och i LBA-studien var det en erfaren biomedicinsk analytiker som samlade in datan.
Resultatdiskussion
Resultatet av studien påvisar ingen signifikant skillnad på CIMT mellan unga kvinnor och män (p=0,087). En tidigare studie har visat att det föreligger skillnad på CIMT-värdena hos män och kvinnor där kvinnor hade lägre värden än män. Däremot var medelåldern 54,7 år i den studien, och en analys mellan åldersgrupperna genomfördes som då avslöjade att skillnaden i CIMT mellan könen blev signifikant över 45 års åldern. Anledningen till den signifikanta skillnaden mellan könen vid 45 års åldern kan delvis förklaras av förändringarna som inträffar i kvinnornas kärlsystem under den perimenopausala perioden orsakad av
13
hormonella förändringar (26).Detta intygar El-Hafez et al som också rapporterade en statistisk skillnad i CIMT mellan könen hos studiedeltagare i medelåldern, men fann inte skillnaden hos äldre och yngre studiedeltagare. Studien menar också att skillnaden är orsakad av hormonella förändringar under klimakteriet som förekommer hos kvinnor i medelåldern (27).
Zhao et al fann en könsskillnad i CIMT endast hos gruppen med ålder ≥69 år, och fann även att CIMT-progressionen var snabbare hos män än kvinnor men nackdelen med den studien var att studiedeltagarna var diabetiker och det kan ha påverkat könsskillnaden i CIMT (22). Detta resultat var förenligt med Tromsø-studien som upptäckte att könsskillnaden i CIMT inte var signifikant hos de unga studiedeltagarna (<25 år) men att skillnaden gradvist ökade med åldern (29). Däremot upptäckte Sinning et al en betydande könsskillnad i CIMT hos unga studiedeltagare utan kända CVD-riskfaktorer. Alla CIMT-värden hos de yngre studiedeltagarna var normala (<0,9 mm) men en lägre CIMT observerades hos de unga kvinnorna jämfört med de unga männen i studien, samtidigt blev CIMT-värdena mellan könen obetydliga hos de äldre studiedeltagarna (åldersintervall 55-72 år). Sinning et al menar att skillnaden mellan könen i CIMT hos de unga studiedeltagarna kan förklaras av den
positiva skyddande effekten av könshormonerna före klimakteriet, och att skillnaden inte längre finns efter klimakteriet på grund av accelerationen av åderförkalkningen efter klimakteriet hos kvinnor i medelåldern (25). Resultatet från LBA-studien bekräftar också skillnaden mellan könen, då studien fann en statistisk signifikant skillnad mellan könen i åldersintervallet 18-25,9 år, med en studiepopulation på 834 studiedeltagare. Medelvärdet av CIMT var 0,49 mm hos de unga kvinnorna och 0,50 mm hos de unga männen, det vill säga en skillnad på 0,01 mm som ansågs vara statistisk signifikant (p<0,05) (24). Detta behöver dock inte betyda att den är klinisk relevant eftersom studien omfattade många
studiedeltagare, vilket innebär att även en minimal skillnad som saknar klinisk betydelse kan uppnå statistisk signifikans.
Förutom klimakteriet är polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) relaterad till könshormoner, som drabbar 4-7% hos kvinnor i reproduktiv ålder. Jabbour et al undersökte CIMT hos unga kvinnor i åldersintervallet 18-37 år som hade diagnosen PCOS för att jämföra deras CIMT-värden med friska individer. Studien fann att diagnosen PCOS var en stark prediktor för ökad CIMT (30).Många kvinnor lever med PCOS utan att märka av det, och eftersom flera studier påvisar olika resultat av CIMT (24–27) bör framtida studier ta hänsyn till de endokrina
14
förändringarna. Fortsatt forskning är viktigt för att få mer kunskap om hur unga kvinnor påverkas av könshormoner som i sin tur påverkar CIMT samt vilka hormoner som påverkar den aterosklerotiska processen hos kvinnor efter klimakteriet.
Det är tidigare känt att CIMT ökar vid ökad ålder oavsett kön. Den årliga CIMT-ökningen varierar avsevärt (0,003-0,010 mm/år) mellan olika studier. Detta är dels på grund av att olika åldersgrupper har studerats och att närvaron av kardiovaskulära riskfaktorer varierar. En studie undersökte om det fanns ett linjärt förhållande mellan CIMT och äldre ålder i en population med friska äldre individer utan närvaron av kända kardiovaskulära riskfaktorer. Studien upptäckte en stark linjär relation mellan ålder och CIMT som indikerar på att CIMT ökar vid ökad ålder utan närvaron av kardiovaskulära riskfaktorer eller sjukdomar (21). En svaghet i nuvarande studie är att resultatet är baserat på CIMT-värden från höger arteria carotis communis. En tidigare studie har identifierat en signifikant skillnad mellan höger och vänster CIMT oberoende av könet, då upptäcktes en lägre IMT på höger sida än på vänster sida. Orsaken till skillnaden är okänd men kan bero på anatomiska skillnader mellan höger respektive vänster CCA. Den vänstra CCA utgår direkt från arcus aorta medan högra CCA utgår som en gren från truncus brachiocephalicus. Detta skulle kunna resultera i att en flödesmedierad effekt kan tillämpas på artärväggarna som skiljer kärlväggarna åt, att vänster CCA utsätts för mer turbulent flöde än höger CCA vilket leder till förändrad shear stress och medför en ökad IMT i vänster CCA. Alternativt att tillväxten i artären är olika mellan höger och vänster CCA (31).
I den aktuella studien hade 5 studiedeltagare ett systoliskt blodtryck ≥130 mmHg och 4 studiedeltagare hade ett diastoliskt blodtryck ≥ 80 mmHg. En tidigare tvärsnittsstudie
påvisade att det fanns en korrelation mellan högt blodtryck och ökad CIMT för både kvinnor och män. Att ett ökat systoliskt blodtryck och diastoliskt blodtryck var associerat till ökad CIMT (26). Det finns flera studier som bekräftar att ett ökat systoliskt blodtryck är korrelerat med ökad CIMT, däremot indikerar vissa studier att det diastoliska blodtrycket inte är
associerat med ökat CIMT (32-33). Detta på grund av att det systoliska blodtrycket inducerar högre tryckbelastning och till följd av detta inducerar mer arteriell hypertrofi eller hyperplasi än det diastoliska blodtrycket. Eftersom ökat systoliskt blodtryck är associerat med ökad CIMT bör patienter med högt systoliskt blodtryck behandla detta snarast för att förhindra ytterligare ökad CIMT (32). Eftersom ingen i den aktuella studien hade någon känd
15
kardiovaskulär sjukdom eller patologiska CIMT-värden är en rimlig förklaring till det lätt förhöjda blodtrycket att det är stressrelaterat i samband med undersökningen.
Korrelationen mellan fetma med parametrarna BMI och ökat midjemått är en välkänd riskfaktor för ökad CIMT oberoende av kön. I den aktuella studien var det ingen som
klassificerades med fetma, men 11 studiedeltagare klassificerades som överviktiga fast ingen med patologiskt CIMT-värde. I samband med fortsatt ökad BMI och fysisk inaktivitet kan detta förändras i framtiden (23).
CIMT är en subklinisk markör för den aterosklerotiska utvecklingen, med fördelar att metoden är reproducerbar utan negativa effekter på patienten. Negativa effekter som
exponering av strålning som förekommer vid till exempel undersökning av arteriell morfologi med hjälp av angiografi. Ultraljudsavbildning ger vägledning om närvaron av
kärlförtjockningar i artärväggen och aterosklerosförändring vilket ger läkarna möjlighet till förebyggande behandling till patienten innan kardiovaskulära händelser inträffar som kan leda till funktionshinder eller i värsta fall död. Genom förebyggande behandling som minskar antalet kardiovaskulära händelser sjunker belastningen och kostnaderna inom vården (11). Den aktuella studien rekryterade studiedeltagare från ett område i Örebro och därför kan resultatet inte generaliseras till andra populationer. Resultatet kan också ha påverkats av liten provstorlek och för att kunna dra mer generella slutsatser bör en större population utan kända kardiovaskulära riskfaktorer undersökas.
Slutsats
Studien påvisade ingen statistisk signifikant skillnad i IMT i arteria carotis communis dx mellan unga kvinnor och män. En studie med större studiepopulation bör göras för att kunna dra mer generella slutsatser. Fortsatt forskning om orsakerna som är associerade med
skillnaderna mellan könen kan ha stor betydelse för förebyggande, diagnos och behandling av kardiovaskulära händelser.
16
REFERENSER
1. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Moore's Essential Clinical Anatomy. Sixth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
2. Yang JW, Cho KI, Kim JH, Kim SY, Kim CS, You GI, et al. Wall shear stress in hypertensive patients is associated with carotid vascular deformation assessed by speckle tracking strain imaging. Clin Hypertens. 2014; 20:10.
3. Wang D, Wang Z, Zhang L, Wang Y. Role of Cells from the Arterial Vessel Wall in Atherosclerosis. Mediators Inflamm. 2017;2017:8135934.
4. PB PRESSBOOKS [Internet]. Columbus: The Ohio State University [citerad 2021 mars 27]. Tillgänglig från: https://ohiostate.pressbooks.pub/vethisto/chapter/6-vascular-tunics/.
5. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body [Internet]. Philadelphia: Bartleby.com [uppdaterad 2020; citerad 2021 mars 22]. Tillgänglig från:
https://www.bartleby.com/107/146.html.
6. Milutinovic A, Suput D, Zorc-Pleskovic R. Pathogenesis of atherosclerosis in the tunica intima, media, and adventitia of coronary arteries: An updated review. Bosn J Basic Med Sci. 2020;20(1):21-30.
7. Yu-Wu Meng, Li CJ, Hou MF, Chu FY. New Insights Into the Role of Inflammation in the Pathogenesis of Atherosclerosis. Int J Mol Sci. 2017;18(10):2034.
8. Kalampogias A, Siasos G, Oikonomou E, Tsalamandris S, Muóurouzis K, Tsigkou V, et al. Basic Mechanisms in Atherosclerosis: The Role of Calcium. Med Chem.
2016;12(2):103-13.
9. Touboul PJ, Grobbee D, Ruijter H. Assessment of subclinical atherosclerosis by carotid intima media thickness: technical issues. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:18-24. 10. Zhang L, Fan F, Qi L, Jia J, Yang Y, Li J. The association between carotid
intima-media thickness and new-onset hypertension in a Chinese community-based population. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19:269.
11. Ravani A, Werba JP, Frigerio B, Sansaro D, Amato M, Tremoli E.
Assessment and Relevance of Carotid Intima-Media Thickness (C-IMT) in Primary and Secondary Cardiovascular Prevention. Curr Pharm Des.
17
12. Asaleye AA, Braimoh KT, Oyinloye OI, Asaleye CM, Omisore AD. Variation of Carotid Intima Media Thickness With Body Mass Index in Healthy Adults of Black African Descent. J Ultrasound Med. 2019;38(1):123-130.
13. Jin Y, Kim D, Cho J, Lee I, Choi K, Kang H. Association between Obesity and Carotid Intima-Media Thickness in Korean Office Workers: The Mediating Effect of Physical Activity. BioMed Res Int. 2018:4285038.
14. Lovren F, Teoch H, Verma S. Obesity and atherosclerosis: mechanistic insights. Can J Cardiol. 2015;31(2):177-83.
15. Li S, Yun M, Fernandez C, Xu J, Srinivasan S, Chen W, et al. Cigarette Smoking Exacerbates the Adverse Effects of Age and Metabolic Syndrome on Subclinical Atherosclerosis: The Bogalusa Heart Study. PLoS One. 2014;9(5):e96368.
16. Ambrose J, Barua R. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1731-7.
17. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarence P, Bornstein N, et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd and 4th watching the risk symposium, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):290-296. 18. Stein J.H, Korcarz C, Hurst R, Lonn E, Kendall C, Mohler E, et al. Use of carotid
ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J American Soc Echocardiogr. 2008; 21(2):93-111.
19. O’Leary D, Bots M. Imaging of atherosclerosis: carotid intima-media thickness. Eur Heart J. 2010;31(14):1682-9.
20. Simova I. Intima-media thickness: appropriate evaluation and proper measurement. ESC. 2013;13.
21. Jones H, Hopman M, van den Munckhof I, de Graaf J, Nyakayiru J, van Dijk B, et al. Relation between age and carotid artery intima-medial thickness: a systematic review. Clin Cardiol. 2018; 41(5):698-704.
22. Zhao B, Liu Y, Zhang Y, Chen Y, Yang Z, Zhu Y, et al. Gender difference in carotid intima-media thickness in type 2 diabetic patients: a 4-year follow-up study.
18
23. Zhang L, Fan F, Qi L, Jia J, Yang Y, Li J, et al. The association between carotid intima-media thickness and new-onset hypertension in a Chinese community-based population. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19:269.
24. Fernström M, Fernberg U, Eliason G, Hurtig-Wennlöf A. Aerobic fitness is associated with low cardiovascular disease risk: the impact of lifestyle on early risk factors for atherosclerosis in young healthy Swedish individuals - the Lifestyle, Biomarker and Atherosclerosis study. Vasc Health Risk Manag. 2017;13:91-99.
25. Sinning C, Wild P, Echevarria F, Wilde S, Schnabel R, Lubos E, et al. Differences in Early Carotid Atherosclerosis (from the Community-Based Gutenberg-Heart Study). American J Cardiol. 2011;107:1841-1847.
26. Loboz-Rudnicka M, Jaroch J, Bociaga Z, Rzyczkowska B, Uchmanowicz I, Polanski J, et al. Impact of cardiovascular risk factors on carotid intima-media thickess: sex differences. Clin Interv Aging. 2016;11:721-731.
27. El-Hafez H, Elrakhawy M, El-Baiomy A, El-Eshmawy M. Carotid Intima Media Thickness Is Independently Associated with Male Gender, Middle Age, and IGF-1 in Metabolically Healthy Obese Individuals. ISRN Obes. 2014;545804.
28. Fernberg U, Hurtig-Wennlöf A, Fernström M, Op’t Roodt J. Body composition is a strong predictor of local carotid stiffness in Swedish, young adults- the cross sectional Lifestyle, biomarkers, and atherosclerosis study. BMC Cardiovasc Disord. 2019; 19: 205.
29. Stenlang-Bugge E, Bønaa KH. Joakimse O. Age and sex differences in the relationship between ingerited and lifestyle risk factors and subclinical carotid atherosclerosis: the Tromsø study. Atherosclerosis. 2001;154(2):437-48.
30. Jabbour R, Ott J, Eppel W, Frigo P. Carotid intima-media thickness in polycystic ovary syndrome and its association with hormone and lipid profiles. PLoS One. 2020;15(4):e0232299.
31. Denarié N, Chironi J, Massonneau M, Laskri F, Salomon J, Levenson J, et al.
Distribution of ultrasonographically- assessed dimensions of common carotid arteries in healthy adults of both sexes. Atherosclerosis. 2000;148(2):297-302.
32. Ferreira J, Girerd N, Bozec E, Machu J, Boivin JM. London G, et al. Intima-Media Thickness Is Linearly and Continuously Associated With Systolic Blood Pressure in a Population-Based Cohort (STANISLAS Cohort Study). J American Heart Assoc. 2016; 5(6):e003529.
19
33. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond M, Gallus G, Veglia F, Ventura A, et al. Systolic and pulse blood pressures (but not diastolic blood pressure and serum cholesterol) are associated with alterations on carotid intima-media thickness in the moderately hypercholesterolaemic hypertensive patients of the Plaque Hypertension Lipid Lowering Italian Study. PHYLLIS study group. J Hypertens. 2001;19(1): 79-88.
1
