Hälsa och samhälle
ATT UPPMÄRKSAMMA
PARTNERRELATERAT
VÅLD
- EN KVALITATIV STUDIE OM FAKTORER
SOM PÅVERKAR BARNMORSKAN
SEFFIRA LUPPICHINI
MY MOWITZ
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
OV513A Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
ATT UPPMÄRKSAMMA
PARTNERRELATERAT
VÅLD
- EN KVALITATIV STUDIE OM FAKTORER
SOM PÅVERKAR BARNMORSKAN
SEFFIRA LUPPICHINI
MY MOWITZ
Luppichini, S & Mowitz, M. Att uppmärksamma partnerrelaterat våld. En kvalitativ studie om faktorer som påverkar barnmorskan. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, enheten för
omvårdnad, 2010.
Partnerrelaterat våld är ett folkhälsoproblem (Garcia- Moreno, 2006). Enligt världshälsoorganisationen (WHO) kan hälso- och sjukvården spela en viktig roll genom att upptäcka drabbade kvinnor i ett tidigt skede (WHO, 2006). Inom hälso- och sjukvården har barnmorskan en stor möjlighet att identifiera utsatta kvinnor (Heimer & Stenson, 2008). Dock påverkas denna möjlighet av olika faktorer (Socialstyrelsen, 2002). Denna studie är delvis ett uppdrag, vilket är att utvärdera huruvida Bidens, en studie gjord på gravida kvinnor i Malmö under 2008, är en faktor som påverkar barnmorskan i att uppmärksamma partnerrelaterat våld. Syftet med denna studie är att belysa Bidens och andra faktorers påverkan på barnmorskans benägenhet att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld hos kvinnor på barnmorskemottagningen. I denna studie, med kvalitativ ansats, har totalt fem fokusgrupper med barnmorskor genomförts. Studiens analys är inspirerad av Burnards innehållsanalys (1991) och resulterade i fyra
huvudkategorier: Magkänslan, Barnmorskans och kvinnans relation, Yttre
faktorer samt Bidens. Kategorierna innehåller två till fyra underkategorier som
visar olika faktorers påverkan på barnmorskorna. Resultatet diskuteras delvis mot bakgrund av Orlandos reflektiva omvårdnadsprocess. Slutsatsen av denna studie är att det barnmorskorna behöver för att i högre grad uppmärksamma och fråga kvinnor om partnerrelaterat våld är mer tid för patienterna, ökad kunskap och erfarenhet i form av utbildning och träning i att öppna upp för samtal om våld. Dessutom behövs uppbackning och ökat samarbete med andra instanser för att barnmorskorna inte ska känna sig ensamma med problemet.
Nyckelord: Barnmorska, Bidens, Faktorer, Fokusgrupper, Partnerrelaterat våld,
TO IDENTIFY
INTIMATE PARTNER
VIOLENCE
- A QUALITATIVE STUDY ABOUT FACTORS
THAT AFFECT THE MIDWIFE
SEFFIRA LUPPICHINI
MY MOWITZ
Luppichini, S & Mowitz, M. To identify Intimate partner violence. A qualitive study about factors that affect the midwife. Degree project in nursing science, 15
Credit Points. Malmö
University: Health and Society, Department of Nursing 2010.
Intimate partner violence is a major public health problem (Garcia-Moreno, 2006) and according to the World Health Organization (WHO) health care services can play an important role in the detection of affected women in early stages (WHO, 2006). Within the health care services the midwife has a great opportunity to identify abused women (Heimer & Stenson, 2008). However, this opportunity is affected by various factors (Socialstyrelsen, 2002). This study is part of a
commission, which is to evaluate whether midwives’ participation in Bidens, a study done on pregnant women in Malmö 2008, itself is a factor affecting the identification of intimate partner violence. The purpose of this study is to highlight the Bidens’ and other factors’ impact on the midwife's willingness to identify and inquire for intimate partner violence among women at antenatal clinics. In this study, which has a qualitative approach, a total of five focus groups with midwives were carried out. The analysis of the study is inspired by Burnard’s content analysis (1991) and resulted in four main categories: Gut instinct, The
relationship between the midwife and the woman, External factors and Bidens.
The categories contain two to four sub-categories that show different factors and their impact on the midwives. The results are partly discussed in the light of Orlando’s theory of a reflective nursing process. The conclusion from this study is that what the midwives needs to identify and inquire women about intimate partner violence is more time for their patients, increased knowledge and experience through education and training how to open up the question about violence. Furthermore an increased collaboration with other authority needs to be established so that the midwives dosen´t feel alone with the problem.
Keywords: Bidens, Factors, Focus groups, Identify, Intimate partner violence,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 7
Prevalens 7
Samhällets och hälso- och sjukvårdens ansvar 8
Barnmorskemottagningen 9
Barnmorskans arbetsuppgifter 9 Barnmorskans styrdokument 9
Att uppmärksamma våld 10
Kvinnan om att bli frågad 11
Faktorer 11
Faktorer som kan vara tecken på våld 12 ”Tack för att ni frågar” 12
Bidens 12 Teoretisk referensram 13 SYFTE 15 Frågeställningar 15 Definition 15 METOD 16 Urval 16 Datainsamling 17 Analys 18 Förförståelse 19 Trovärdighet 20 ETISKA ASPEKTER 21 RESULTAT 21 Magkänslan 22
Signaler i mötet med kvinnan 22 Kvinnans och mannens relation 23 Barnmorskans och kvinnans relation 23 Att få kontakt och skapa förtroende 23
När kvinnan inte vill 24
Barnmorskans förförståelse 25
Yttre omständigheter 25
Tillfälle att uppmärksamma och fråga 25 Kunskap och erfarenhet 26
Tid 26
Uppbackning 26
Bidens 27
Bidens påverkan på barnmorskorna 27 Barnmorskans upplevelse av Bidens påverkan på
kvinnan 27
Metoddiskussion 28 Urval 28 Datainsamling 29 Analys 31 Förförståelse 31 Trovärdighet 31 Resultatdiskussion 32 Magkänslan 32
Barnmorskans och kvinnans relation 34
Yttre omständigheter 35 Bidens 37 SLUTSATS 38 REFERENSER 41 BILAGOR 45 Bilaga 1 46 Bilaga 2 47 Bilaga 3 48 Bilaga 4 50 Bilaga 5 51
INLEDNING
I Stockholms län är lika många kvinnor drabbade av partnerrelaterat våld som av graviditetsdiabetes och havandeskapsförgiftning (Skoger m fl, 2005).
Förenta Nationerna antog 1993 deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor som säger ”Att våld mot kvinnor är ett uttryck för historiskt ojämlika maktförhållanden mellan kvinnor och män, vilka har lett till mäns dominans över och diskriminering av kvinnor och förhindrat kvinnors fulla möjligheter till framsteg samt att våld mot kvinnor är en av de avgörande sociala mekanismer genom vilka kvinnor tvingas in i en underordnad ställning gentemot män” (FN, 1994).
Våld mot kvinnor är en allvarlig kränkning av de mänskliga rättigheterna, en stor bidragsgivare till ohälsa och numera ett känt folkhälsoproblem över hela världen. Förekomsten får avsevärda konsekvenser för kvinnans fysiska, mentala, sexuella och reproduktiva hälsa men är ofta negligerad. Den våldsutövande är oftast make eller sambo och det faktum att våldet sker bakom hemmets stängda dörrar gör att problemet fortsätter att vara osynligt för omvärlden (Garcia-Moreno m fl, 2006). Mörkertalet inom vården är stort då många kvinnor som söker för diffusa besvär inte blir identifierade som våldsoffer (Skoger m fl, 2005). Varför kvinnan väljer att inte berätta kan bero på fenomenets komplexa natur. Hon kan vara rädd att berätta då hon riskerar att utsättas för mer våld, hon kan samtidigt uppleva en lojalitetskonflikt då förövaren är eller har varit hennes partner. Andra anledningar kan vara att kvinnan har svårighet att prata om ett problem som hon tagit för vana att dölja, känner skam för eller till och med accepterat som en del av relationen (Leander, 2007).
Samhället har ett ansvar att förebygga våld mot kvinnor och hälso- och sjukvården, och mödravården speciellt, har stor möjlighet att upptäcka om en kvinna blir utsatt för våld (Heimer & Stenson, 2008). Barnmorskan verksam inom mödravården har till uppgift att utgå från den friska och normala graviditeten. Hon ska stärka kvinnans egna resurser genom att ge stöd och vara tillitsfull. Barnmorskan ska känna igen riskfaktorer både på det medicinska, sociala och psykiska planet. Hon ska vid behov motivera och förmedla vidare kontakter (Höjeberg, 2001). Undersökningar visar att mödravården är en av samhällets institutioner som kvinnorna själva har stort förtroende för (Heimer & Stenson, 2008).
Under sjuksköterskeutbildningen uppmuntras det att uppmärksamma skadliga alkoholvanor, övervikt och andra riskbeteenden. Det tillhandahålls verktyg för att upptäcka problemen och kunskap om hur arbetet med patienten vidare kan
fortskrida. Det upplevs att fenomenet våld mot kvinnor tilldelas lite
uppmärksamhet i förhållande till hur många som blir drabbade. Denna studie avser undersöka vad som kan påverka förmågan att uppmärksamma de
våldsutsatta kvinnorna. Studien är gjord på barnmorskor, den sjukvårdspersonal som dagligen kommer i kontakt med kvinnor som kan vara utsatta för våld. Bidens är en EU-finansierad studie som pågick på barnmorskemottagningar i Malmö under 2008. Studien vände sig till kvinnor som besökte mödravården och
dess syfte var att undersöka olika våldsrelaterade faktorer som skulle kunna påverka den gravida kvinnans tankar och känslor inför förlossningen. Vidare undersöktes huruvida detta sen kom att påverka själva förlossningen.
Barnmorskans uppgift var att dela ut och samla in formulären (Bidens, 2008). En del av syftet med denna studie är, på uppdrag av den svenska koordinatorn för Bidens, att utvärdera huruvida barnmorskans deltagande i studien har påverkat henne i sitt arbete att uppmärksamma partnerrelaterat våld.
BAKGRUND
”Familjen är ofta idealiserad och tänkt att vara en plats där människor känner sig trygga. Den bör dock även bli betraktad som en av samhällets mest våldsamma sociala institutioner” (Hedin, 1999, s 10).
Prevalens
Världshälsoorganistaionen, WHO, publicerade 2006 en internationell studie som visar prevalensen av kvinnor utsatta för våld, framför allt partnerrelaterat. Studien gjordes på 15 platser i totalt 10 länder. Det framkom att 15-75% av kvinnorna någon gång upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld. Mellan 4 % och 54 % av kvinnorna rapporterade att de upplevt fysiskt och/eller sexuellt våld det senaste året. I båda fallen står Japan och Etiopien för de lägsta respektive högsta siffrorna (Garcia-Moreno, 2006).
I syfte att undersöka livstidsprevalensen av olika former av övergrepp genomförde Swahnberg (2003 a) en tvärsnittsstudie på 3641 kvinnor som besökte
gynekologiska avdelningar i fem nordiska länder.
Resultaten gällande tre av de olika övergreppen varierade på följande sätt: Emotionella övergrepp 19-37 %, fysiska övergrepp 38-66 %, sexuella övergrepp 17-33 % . Genomgående fynd i studierna var att kvinnorna inte berättat för sin gynekolog om sina upplevelser av övergrepp. De hade inte heller blivit frågade. Endast 15,3 % av kvinnorna som uppgett övergrepp hade anmält detta till polisen. Enligt Brottsförebyggande rådet (Brottsförebyggande rådets hemsida1) anmäldes i Sverige år 2009 11605 fall av misshandel mot kvinnor över 18 år där offret var i nära relation med gärningsmannen. Motsvarande siffra i Skåne var 1596
(Brottsförebyggande rådets hemsida2). Samtidigt uppskattas att 80 % av
misshandeln mot kvinnor i nära relationer aldrig kommer till polisens kännedom (Brottsförebyggande rådets hemsida3).
En kvinna som blir utsatt för partnerrelaterat våld lider, förutom av de fysiska skadorna, även av en svår stress som i sin tur kan leda till allvarliga psykiska och somatiska hälsoproblem. Är kvinnan dessutom gravid svävar inte bara hon i fara utan även hennes ofödda barn (Stenson, 2004).
Flera studier visar att risken för missfall, fosterdöd och för tidigt värkarbete ökar om den gravida kvinnan är utsatt för våld i hemmet (Webster m fl, 1996,
narkotika jämfört med kvinnor som inte blir utsatta för våld (Amaro m fl, 1990) vilket i sin tur medför hälsorisker för barnet (Statens Folkälsoinstitut, 2009). Stenson publicerade 2001 en studie på 1038 gravida kvinnor som besökte
mödravårdcentralen. Av dessa hade 2,8 % någon gång under året innan graviditet, under själva graviditeten eller kort därefter, blivit utsatta för våldshandling av nära anhörig (Stenson, 2001 a).
Studier, framförallt gjorda i USA på våldsutsatta gravida kvinnor visar siffror mellan 0.9 % och 20.1 % (Jasinski, 2004). Forskning om prevalens av våld mot kvinnor är således ett komplext område med många metodologiska problem och hinder (Swahnberg, 2004). Prevalensen för våld är mycket känslig för
metodologiska faktorer (Ellsberg m fl, 2001). Hur frågorna ställs, vem som frågar och när och hur många gånger frågorna ställs kan påverka resultaten precis som att kvinnornas socioekonomiska tillhörighet ses ha betydelse (Jasinski, 2004).
Samhällets och hälso- och sjukvårdens ansvar
Hälso- och sjukvården kan spela en viktig roll för att förebygga våld mot kvinnor genom att hjälpa till att identifiera våld tidigt, ge offren nödvändig behandling och hänvisa kvinnorna till lämplig instans. Hälso- och sjukvården skall vara en plats där kvinnor känner sig trygga, behandlas med respekt, inte stigmatiseras, och där de kan få professionellt stöd. Det behövs en hälso- och sjukvårdssektor som är mångsidig framförallt då misshandlade kvinnor har en motvilja att söka hjälp (WHO, 2006).
Samverkan mellan olika instanser är därför av största vikt när det gäller kvinnor drabbade av partnerrelaterat våld. Genom att olika yrkeskategorier har en
helhetssyn på problemet och samarbetar kan kvinnan få ett bättre bemötande och ett bättre stöd. För att detta ska vara möjligt krävs att personal inom hälso- och sjukvård, om de upptäcker att en kvinna blivit utsatt för våld, vet var de ska vända sig eller var de ska hänvisa kvinnan (Skoger m fl, 2005).
Heimer och Stenson (2008) skriver att regeringen år 1993 tillsatte en
kvinnovåldskommission. Kommissionen föreslog 1994 att det skulle inrättas ett centrum, inom hälso- och sjukvården, för kvinnor som var utsatta för våld. Detta resulterade i Rikskvinnocentrum som senare blev ett nationellt centrum för kunskap om mäns våld mot kvinnor (NCK). Detta centrum finns vid Uppsala universitet med en inrättad proffesur i kvinnohälsa med särskild inriktning på våld mot kvinnor. NCK har ett uppdrag att hålla utbildningar för hälso- och
sjukvården. NCK utvecklar handlingsplaner, vårdprogram och nya metoder för att omhänderta våldsutsatta kvinnor inom hälso- och sjukvården.
NCK har arbetat fram en handbok efter ett uppdrag av regeringen, Nationellt
handlingsprogram för hälso-och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Denna handbok ska fungera som en hjälp till personal inom
hälso- och sjukvård då det är viktigt att personalen har kunskap om hur de ska fråga kvinnorna de möter om de har varit utsatta för sexuella övergrepp eller våld. Det är först när hälso- och sjukvårdspersonalen har identifierat den som varit utsatt som ett bra omhändertagande kan göras. Vad som krävs är att de som arbetar inom hälso- och sjukvården blir bättre förberedda genom utbildning och
att det finns en organisation som stödjer sina medarbetare med bra handlingsplaner och vårdprogram (Heimer & Stenson 2008).
Barnmorskemottagningen
På barnmorskemottagningen jobbar barnmorskan med mödrahälsovård, gynekologiska hälsokontroller och med preventivmedelsrådgivning (Region Skånes hemsida1).
Barnmorskans arbetsuppgifter
Inom mödrahälsovården erbjuds den gravida kvinnan och hennes eventuella partner att gå på regelbundna besök hos en barnmorska under hela graviditeten. Detta sker enligt ett basprogram och brukar under en normal graviditet bli mellan åtta och tio besök (Region Skånes hemsida1). Första mötet, inskrivningssamtalet,
sker i början av graviditeten, mötet brukar vara i en timme. Andra mötet sker efter ungefär halva graviditeten och fortsättningsvis träffar barnmorskan den gravida kvinnan eller föräldrarna med två till tre veckors mellanrum fram till
förlossningen. Dessa besök varar i ungefär 30 minuter. I graviditetsvecka 28/29 erbjuds kvinnan att göra glukosbelastning (diabetesscreening) i samband med ett barnmorskebesök, då befinner hon sig på mottagningen i drygt två timmar (Region Skåne, 2008).
På besöken hos barnmorskan utförs somatiskt inriktade kontroller såsom blodprovtagning, blodtrycks- och viktkontroller samt bedömning av
fostertillväxten genom att barnmorskan mäter magen manuellt (Höjeberg, 2001). Allt detta för att se att graviditeten framskrider normalt. Dessutom informerar och diskuterar barnmorskan livsstilsfrågor med kvinnan och hon ges möjlighet att ventilera eventuella funderingar. Samtalen kan röra både det fysiska och det psykiska måendet samt tankar inför föräldraskapet (Region Skånes hemsida1). När barnmorskans kompetens inte räcker till kan socialrådgivare eller psykolog
konsulteras på samma sätt som läkare (Höjeberg, 2001).
På barnmorskemottagningen utför barnmorskan även gynekologiska
hälsokontroller, s. k cellprovtagning som kvinnor över 23 år blir erbjudna vart tredje år (Region Skånes hemsida3). Besöket tar ca fem minuter (Vårdguidens hemsida). Barnmorskan har även hand om preventivmedelsrådgivning (Region Skånes hemsida3).
Enligt Nationellt kvalitetsregister för mödravården 2008 (2009) finns i Sverige 443 barnmorskemottagningar med totalt 1225 barnmorsketjänster. Varje
barnmorska har under året haft i genomsnitt 97 inskrivningar av gravida och 415 preventivmedelsbesök. I Skåne är 30 av dessa mottagningar belägna med totalt 134,7 barnmorsketjänster. Varje barnmorska har i Skåne under året haft i genomsnitt 101,8 inskrivningar av gravida och 452,2 preventivmedelsbesök.
Barnmorskans styrdokument
Barnmorskans arbete lyder under Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som säger att vården ska bedrivas enligt de krav som är uppsatta för god vård. Detta innebär bland annat att patientens integritet och självbestämmande ska respekteras
samt att goda kontakter mellan patienten och personal inom hälso- och sjukvård ska främjas (HSL 1982:763).
I kompetensbeskrivningen för barnmorskor (2006) står att ”…Barnmorskans
arbetsätt ska oavsett verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt och holistiskt förhållningssätt /…/ Patienten skall visas omtanke och respekt…”.
Vidare tar kompetensbeskrivning upp att det ställs stora krav på professionellt ansvar hos barnmorskan i sin yrkesroll (Socialstyrelsen, 2006).
Ett kompetensområde för barnmorskor är främjande av hälsa och förebygga
ohälsa där barnmorskan bland annat ska ha förmåga att ”arbeta hälsofrämjande på individ-, grupp- och samhällsnivå, identifiera individer med särskilda behov av vård och stöd” samt ”identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer i ett livscykelperspektiv”. Under
kompetensområde ledning och organisation står att barnmorskan skall ”ha
förmåga att utifrån patientens behov systematiskt leda, prioritera, fördela och samordna vårdarbetet” (Socialstyrelsen, 2006).
Den internationella etiska koden för barnmorskor (ICM, 1999) tar i en punkt under barnmorskans professionella ansvar upp att:
”Barnmorskor förstår de skadliga konsekvenser som våld mot etiska och mänskliga rättigheter har på kvinnors och barns hälsa, och arbetar för att eliminera sådant våld” (a a).
Barnmorskan har alltså ett etiskt ansvar inte bara för kvinnan som far illa utan även för eventuella barn som finns med i bilden. Barnmorskan har även ett lagligt ansvar enligt socialtjänstlagen (14 kap 1 § andra stycket) som gör henne skyldig att anmäla vid misstanke om att ett barn behöver socialnämndens skydd
(Socialstyrelsen, 2004).
Att uppmärksamma våld
Enligt WHOs (2005) rekommendationer bör mödravården utnyttjas till att
identifiera kvinnor som lever i våldsrelationer. De bör även ha tillräcklig kunskap om hur de kan stödja eller hänvisa vidare de kvinnor som är drabbade. Utan viljan att hitta dessa och kunskapen om omhändertagandet kan mödravården inte ta hand om kvinnans sexuella och reproduktiva hälsa på ett önskvärt sätt (a a).
Enligt Höjeberg (2001) anses anamnesupptagningen vid inskrivningssamtalet för gravida utgöra ett bra tillfälle att uppmärksamma kvinnans mående och hur hennes sociala situation ser ut. Barnmorskan kan lyssna med det ”inre örat” vilket kan hjälpa henne att vid sidan om instrument för anamnesupptagning förstå kvinnans livssituation.
USA ligger före Sverige vad gäller att rutinmässigt fråga om våld inom hälso- och sjukvården. Tre frågor som ställs på vissa mottagningar är 1)Känner du dig otrygg hemma? 2) Är det någon som hotar dig? 3) Är du utsatt för våld från din partner? (Stenson m fl, 2008 ). I Sverige har tidigare erfarenheter visat att hälso- och sjukvårdspersonal upplever det svårt och jobbigt att fråga kvinnor om våld. Personalen hänvisar till att frågorna känns för privata och att kvinnorna kan uppleva dem som kränkande (Socialstyrelsen 2002). Stenson m fl (2008) menar
att det självklart tar tid för detta ämne att implementeras inom mödravården och att det kräver utbildning, uppföljning och vidareutveckling (Stenson m fl, 2008 ). Andelen mödravårdscentraler som rutinmässigt frågar om förekomst av våld ökar och utgjorde i Sverige 2008 cirka 50 %. I Skåne var siffran lite lägre, där
screenade åtta av trettio mottagningar sina kvinnor (Nationellt kvalitetsregister för mödrahälsovård 2008, 2009).
Kvinnan om att bli frågad
Kvinnor som själva är eller har varit utsatta för våld anser enligt Chang m fl (2005) att sjukvårdspersonal som frågar kvinnor ger dessa en chans att få stöd och råd om de är drabbade av partnerrelaterat våld. Kvinnorna uppger att det kan vara viktigt att personalen berättar varför de frågar. Detta för att minska kvinnans misstänksamhet och känsla av stigmatisering. Kvinnorna anser att det blir lättare att få frågan om det finns en personlig relation men att frågan annars kan vara en del av anamnesen precis som tobaksrökning och alkoholrelaterade frågor. När det gäller hur och var frågan ställs så är det viktigt att det sker i en lugn och trygg atmosfär. Frågan ska inte ställas när mannen är med då detta skapar en konstig situation för kvinnorna. Vidare anser de att hälso- och sjukvårdspersonalen bör ta sig tid och inte göra andra saker samtidigt som frågan ställs. Kvinnan ska inte heller vara exempelvis avklädd eller befinna sig i en annan
undersökningssituation. Det underlättar även om personalen sitter på ett förtroligt vis och inte har till exempel ett skrivbord mellan sig och kvinnan då detta skapar ett avstånd och en känsla av att bli utpekad (a a).
Vidare visar Chang m fl (2005) på problematiken kring omhändertagandet ifall kvinnan nekar att hon har varit eller är drabbad av partnerrelaterat våld.
Kvinnorna anser att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen tänker på att ett nekande inte behöver betyda att det som sägs är sanning. Då partnerrelaterat våld ofta är väldigt känsligt för kvinnorna kan det ta tid innan de väljer att öppna sig. Då är det viktigt att hälso- och sjukvårdpersonalen ger kvinnorna tid och erbjuder dem att återkomma om det är något de undrar över. Likaså är det viktigt att inte bara de kvinnor som bejakar våldsutsatthet får information om var hon kan vända sig och vilka aktörer som finns till hennes hjälp. De kvinnor som har varit utsatta men av någon anledning väljer att inte berätta just i den stunden hon blir tillfrågad är i stort behov av samma information. Därför bör sådan information i form av exempelvis broschyrer delas ut till alla kvinnor (a a).
I en studie (Stenson, 2001 b) som hade till syfte att utforska kvinnors attityd till att bli frågade om våld svarade 80 % att de tyckte det var helt acceptabelt att bli frågade om våld av sin barnmorska. Endast 3 % tyckte det var oacceptabelt. Studien visar också att det är få kvinnor som avslöjar sina upplevelser av våld på eget initiativ. Barnmorskans frågor om våld tas därför emot med lättnad.
Faktorer
Olika faktorer kan påverka barnmorskan att uppmärksamma partnerrelaterat våld hos de kvinnor hon möter på barnmorskemottagningen (Skoger m fl, 2005).
Faktorer som kan vara tecken på våld
Skoger m fl (2005) menar att föreställningar om att det endast är kvinnor med en särskild problematik eller kvinnor från särskilda grupper som drabbas av
partnerrelaterat våld är viktiga att förändra. Partnerrelaterat våld förekommer inom alla socioekonomiska och etniska grupper och i alla åldrar.
När barnmorskan träffar en kvinna finns det vissa tecken och skador som kan vara varningssignaler om att kvinnan är utsatt för våld. Barnmorskan bör öka sin uppmärksamhet när kvinnan verkar rädd för partnern som följt med och när partnern är kontrollerande och överbeskyddande mot kvinnan. Stress eller psykosomatisk ohälsa som t ex ångest, depression eller olika smärtsymtom är också tecken på att kvinnan kan leva i en våldsrelation. Fysiska tecken som ansiktsskador, blåmärken, brännmärken och avvärjningsskador på underarmarna bör göra barnmorskan uppmärksam. Faktorer när det gäller den gynekologiska undersökningen kan vara att kvinnan har smärta kring de yttre delarna av könsorganet, att hon har analsprickor, återkommande vaginal infektion eller svårigheter att klara av en gynekologisk undersökning. Tecken hos den gravida kvinnan kan vara depression och oro, oförklarlig smärta, upprepade missfall samt rädsla för att barnet är skadat eller rädsla inför förlossningen. Då partnerrelaterat våld ofta är ett svårt ämne för kvinnan att ta upp är det mycket viktigt med ett bra bemötande. Även om kvinnan väljer att inte berätta vid det första tillfället ger ett respektfullt bemötande, genom att lyssna, visa empati och kunskap, en ökad möjlighet till att kvinnan återkommer vid ett senare tillfälle. Kvaliteten på bemötandet kan vara avgörande för om kvinnan låter sig uppmärksammas (a a).
”Tack för att ni frågar”
Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen lett ett utvecklingsarbete om våld mot kvinnor och genomförde 2002 ett screeningprojekt på
barnmorskemottagningar och ungdomsmottagningar i Sverige (Socialstyrelsen, 2002). Långsiktigt syftar projektet till att ge stöd till de kvinnor som drabbas av våld samt till att lyfta upp frågan i ljuset. Projektets resultat visar att de flesta kvinnor som besökt mottagningarna är positivt inställda till att bli tillfrågade. En del barnmorskor var i början av projektet motvilliga till att fråga kvinnorna om utsatthet för våld, men efter att projektet genomförts hade de flesta bytt inställning och merparten var positiva. Mycket av barnmorskornas initiala motstånd berodde på osäkerhet inför hur kvinnorna skulle reagera på att bli tillfrågade, att frågorna ansetts för privata samt att personalen inte vetat hur de ska hantera situationen om kvinnan jakar frågan.
De aspekter som framförallt framkommit ur barnmorskornas erfarenheter av screeningen är att de känt det svårt att fråga på grund av tidspress, att männen varit med vid besöken, att hitta rätt tillfälle och rätt sätt att fråga på.
Barnmorskorna har även visat på oro/svårighet att få veta att så många kvinnor far illa och att det krävs mycket stöd från arbetsgivaren att hantera de känslor och funderingar som kommer fram (a a).
Bidens
Under år 2007 och 2008 pågick i sex europeiska länder ett EU-finansierat forskningsprojekt vid namn Bidens (Bidens, 2008). Syftet med studien var att undersöka olika våldsrelaterade faktorer som skulle kunna påverka den gravida
kvinnans tankar och känslor inför förlossningen. Vidare undersöktes huruvida detta sedan kom att påverka själva förlossningen. Länderna som deltog i studien var Belgien, Island, Danmark, Estland, Norge och Sverige. Kvinnorna i de olika länderna fick vid ett besök hos mödravårdscentralen ungefär i mitten av
graviditeten fylla i ett frågeformulär (a a). I Sverige var sex offentliga och två privata mödravårdscentraler i Malmö delaktiga i studien (Wangel, 2010) och frågeformuläret delades ut och samlades in av barnmorskan i samband med glukosbelastningen i v 28/29 (Bidens, 2008). Barnmorskan tog inte del av svaren som kvinnan uppgett.
Formuläret innefattade frågor om kvinnans bakgrund, hälsa och graviditet samt vilka förväntningar hon hade på den kommande förlossningen. Ytterligare frågor ställdes om upplevelser som kvinnan någon gång i livet varit med om. Dessa innefattade olika former av övergrepp. Kvinnan frågades om hon varit utsatt för sexuella, fysiska eller psykiska övergrepp, samt om hon upplevt sig varit utsatt för övergrepp inom sjukvården (a a). Frågorna om övergrepp är tagna från NorAq, ett instrument som är utvecklat, validerat (Swahnberg, 2003 b) och använt på kvinnor som besökt gynekologiska kliniker (Swahnberg, 2003 a).
Teoretisk referensram
Orlandos teori om en reflektiv omvårdnadsprocess fokuserar på sjuksköterske- patient- processen (Schmieding, 1995). Faktumet att Orlando skriver om sjuksköterskan anses inte av författarna vara ett problem då teorin enligt författarna även skulle kunna appliceras på barnmorskor.
Processen Orlando beskriver ska hjälpa sjuksköterskan att förstå vad som sker, hur det sker och på vilket sätt det hjälper patienten. Sjuksköterskan kan inte i förväg veta hur hon kommer att reagera i mötet med sin patient, inte heller hur patienten kommer att reagera på henne. Kontakten dem emellan har stor betydelse för patientens mående och sjuksköterskans möjlighet att ta sitt professionella ansvar. Orlando anser att omvårdnad är en kreativ process, vilken återfinns i patientens omedelbara upplevelse.
Nedan följer ett antal antaganden som utgör utgångspunkten i hennes resonemang.
Omvårdnad är lierad med medicinen men är samtidigt en klart avgränsad profession med tydligt definierad funktion. Professionell omvårdnad skiljer sig från lekmannaomvårdnad.
När patienten inte kan tillgodose sina behov upplevs det som ett problem,
patienten har då ett hjälpbehov och alla hjälpbehov är unika. Till en början är det svårt för patienten att förmedla sina hjälpbehov men alla patienter vill och kan på något sätt kommunicera, verbalt eller ickeverbalt. Patientens beteende är
meningsfullt.
Sjuksköterskans uppgift är att hjälpa patienten att undvika eller lindra obehag och tanken är hennes främsta redskap för att göra detta. Sjuksköterskans reaktion på varje patient är unik. Sjuksköterskans arbete försämras vid tillämpande av automatiska reaktioner medan självreflektion förbättrar yrkesutövandet (a a).
Interaktionen mellan patient och sjuksköterska bildar en dynamisk helhet och mötet är en viktig källa till kunskap (Schmieding, 1995).
Nedan förklaras de fem viktigaste begreppen i Orlandos teori (Schmieding, 1995):
Den professionella omvårdnadens funktion
Omvårdnadens funktion är att utforska och tillgodose de individuella behov av hjälp som patienten har i en specifik situation. Sjuksköterskan kan inte från början veta om patienten är i behov av hjälp men hennes uppgift är att uppmärksamma patienten och tillsammans med denne identifiera vilka behov som finns. När behovet tillgodosetts blir patienten tillfredsställd och omvårdnadens funktion är uppfylld. Målet med omvårdnaden är att patienten förbättras och det är
sjuksköterskans skyldighet att se till att patientens behov tillfredställs.
Patientens beteende
Omvårdnad innebär interaktion mellan sjuksköterska och patient. Eftersom det kan vara svårt för patienten att förmedla sitt hjälpbehov är det sjuksköterskans uppgift att uppmärksamma patientens beteende och genom detta försöka förstå vad hon kan göra för att hjälpa. Patientens beteende kan vara verbalt, icke-verbalt hörbart samt icke-verbalt. Patientens beteende kan fungera som en signal eller antydan till sjuksköterskan, därför måste hon ha förmågan att utforska beteendets mening och därmed förstå vad för slags behov som ligger till grund för patientens agerande. Det är patientens beteende och sjuksköterskans uppfattning av det som ligger till grund för sjuksköterskans tankar och känslor.
Omedelbar reaktion
Enligt Orlando är omvårdnadssituationen baserad på patientens beteende,
sjuksköterskans reaktion och sjuksköterskans agerande. Sjuksköterskans reaktion bygger på tidigare kunskaper och erfarenheter vilka verkar tillsammans med den förståelsen hon har i den situationen hon befinner sig i. Processen som sker innebär att sjuksköterskan uppmärksammar något med hjälp av sina sinnen, hennes tankar utlöses automatiskt, dessa ger en automatisk känsla och hon agerar. De automatiska tankarna som sjuksköterskan får visar hur hon uppfattar och förstår situationen utifrån sin egen person. Vare sig tolkningen är rätt eller ej, är den byggd på sjuksköterskans observation av patientens beteende och blir den informationen som hon använder sig av för att utforska beteendet mer.
Den reflektiva omvårdnadsprocessen
Patientens och sjuksköterskans beteende påverkar varandra. Enligt Orlando kan en omvårdnadshandling få positiva eller negativa omvårdnadsresultat. De positiva benämns som reflektiv omvårdnadsprocess och de handlingar som ger negativa resultat benämns som automatiska personliga reaktioner. En medveten
omvårdnadshandling kräver en process mellan sjuksköterskan och patienten, med en gemensam kommunikation, i vilken innebörden av patientens beteende och behov av hjälp fastställs. Huruvida patienten blivit hjälpt av sjuksköterskans handling bör också utvärderas. För att sjuksköterskan och patienten ska förstå varandras handlingar eller yttrande krävs att de båda är verbalt tydliga i vilka iakttagelser, tankar och känslor som ligger bakom reaktionen samt betona att tolkningen är personlig. Tolkningen verifieras eller korrigeras sedan av den andra. När sjuksköterskan och patienten tillsammans får bekräftelse på förbättringar i patientens beteende är processen färdig. Orlando menar att det är effekterna av och inte sjuksköterskans handling i sig som utvärderas (a a).
Automatisk personlig reaktion (Schmieding, 1995)
Patientens besvär lindras inte om sjuksköterskan istället använder sin automatiska personliga reaktion. Detta på grund av att kommunikationen mellan
sjuksköterskan och patienten blir oklar. Om sjuksköterskan eller patienten undanhåller aspekter på sina respektive reaktioner kan detta leda till konflikter. Sjuksköterskans antaganden om situationen som inte verifieras eller korrigeras av patienten blir otillförlitliga då patienten inte deltagit i processen. Genom att reflektera och analysera sin egen handling kan sjuksköterskan bli uppmärksam på om hon inte agerar på ett medvetet sätt.
Förbättring
Patientens beteende kommer att förbättras om sjuksköterskan genom sina handlingar kan tillgodose patientens hjälpbehov. Om detta inte sker har omvårdnadsfunktionen inte uppfyllts.
SYFTE
Belysa Bidens och andra faktorers påverkan på barnmorskors benägenhet att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld hos kvinnor på
barnmorskemottagningen Frågeställningar
Vilka faktorer påverkar benägenheten att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld hos kvinnor
Hur påverkar Bidens barnmorskorna att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld
Hur upplever barnmorskan att Bidens påverkat kvinnorna som deltagit i studien
Definition
I den här studien har vi enligt Edin (2006) valt att använda partnerrelaterat våld som svensk översättning till IPV (intimate partner violence). IPV är den term som används i Bidens (Bidens, 2008).
”Partnerrelaterat våld sker mellan två människor i en nära relation. Begreppet ’partner’ omfattar nuvarande samt tidigare makar och partners. Partnerrelaterat våld kan förekomma både som en ensam episod av våld och som ständigt återkommande misshandel.
Partnerrelaterat våld innefattar fyra typer av beteende:
• Fysiskt våld är när en person skadar eller försöker skada sin partner genom att slå, sparka eller använda annan typ av fysiskt våld.
• Sexuellt våld är när en person tvingar sin partner att delta i någon form av sexuell handling utan att denne samtycker.
• Hot om fysiskt eller sexuellt våld är när en person använder sig av ord, gester eller vapen eller på annat sätt visar avsikt att skada sin partner.
• Känslomässiga övergrepp är när en person hotar sin partner, dennes egendom eller närstående, eller skadar partnerns känsla av egenvärde. Exempel på detta är förföljelse, utskällning, hot, eller att inte låta sin partner träffa vänner och familj” (CDC, 2009).
METOD
Metoden som valts har en kvalitativ ansats. Hartman (1998) beskriver kvalitativa undersökningar som ett sätt att ”…nå förståelse för livsvärlden hos en individ
eller en grupp individer”. Polit & Beck (2006) menar att en kvalitativ ansats
karaktäriseras av att vara holistisk och dess design framträder allt efter att
forskningen framskrider. Det krävs att forskaren är djupt involverad och använder sig själv som instrument. Vidare karaktäriseras en kvalitativ ansats av att analysen går parallellt med insamlingen av data, vilken bör ske med olika metoder.
Carlsson (1991) beskriver närheten till forskningsfältet, att forskaren studerar ämnet inifrån informanternas sätt att se fenomenet som en av två viktiga drag inom kvalitativ forskning. Det andra viktiga draget anser Carlsson vara deskriptionen, forskaren skall både kunna beskriva och tolka det som informanterna berättar samt kunna beskriva sina egna upplevelser och observationer.
Urval
Deltagarna valdes ut genom ett strategiskt urval vilket innebär att deltagarna eller typen av deltagare väljs för att de kan bidra med den information som studien behöver (Polit & Beck, 2006). Då barnmorskor verksamma på
barnmorskemottagningar i Malmö är den sjukvårdspersonal som varit involverade i Bidens och som samtidigt kommer i kontakt med kvinnor som kan vara utsatta för partnerrelaterat våld, utgjorde dessa studiens urval.
Gatekeepern kontaktade verksamhetschefen för kvinnokliniken och genom henne blev barnmorskor på sex offentliga barnmorskemottagningar i olika stadsdelar tillfrågade att delta i fokusgruppsintervjuer. Då barnmorskorna gett sitt
godkännande att delta i studien skickades ett kort informationsbrev ut via verksamhetschefen (bilaga 1). Sedan inväntades det etiska godkännandet innan kontakt togs. En kontaktperson på varje barnmorskemottagning kontaktades per telefon för att bestämma tid för ett kort presentationstillfälle där skriftlig
information lämnades (bilaga 2) samt tid för intervju bokades.
Samtliga sex barnmorskemottagningar var villiga att bistå med vardera två till fyra barnmorskor till fokusgruppsintervjuerna som ägde rum på respektive barnmorskemottagning efter överenskommelse.
En av de sex barnmorskemottagningarna drog sig ur på grund av tidsbrist och en av barnmorskorna var vid intervjutillfället sjuk varvid fem fokusgruppsintervjuer
med totalt 14 informanter genomfördes. Gruppernas konstellationer såg ut på följande sätt, 2-2-3-4-3.
Samtliga barnmorskor var kvinnor och hade mellan sju och 34 års erfarenhet inom yrket med ett snitt på 20 års erfarenhet. Åtta av 14 barnmorskor hade någon form av utbildning i ämnet partnerrelaterat våld.
Efter det att information om studien gått ut till barnmorskorna antogs den svenska översättningen partnerrelaterat våld istället för termen IPV.
Datainsamling
Enligt Wibeck (2000) används fokusgrupper bland annat inom folkhälsovetenskap och har visat sig fungera bra när känsliga ämnen ska studeras.
Fokusgruppsintervjuer kan kartlägga deltagarnas åsikter samt visa de processer gruppdeltagarna går igenom när de diskuterar ett visst ämne. Denna metod används med fördel när åsikter, attityder, tankar och värderingar hos människor, om ett speciellt ämne, ska studeras (a a). Fokusgrupper ansågs passa bra till syftet för studien. Valet av denna metod gjordes även relaterat till den tid
barnmorskorna kunde avvara för intervju.
En fokusgrupp består, enligt Morgan (1998) av sex till tio deltagare. Men då forskaren vill få en djupare förståelse för deltagarnas åsikter eller om ämnet ligger deltagarna nära kan det vara bra att använda sig av färre deltagare. Med färre deltagare kommer alla lättare till tals och alla får tid att uttrycka sin mening ordentlig. I händelse att det endast går att få tag på ett fåtal deltagare till
fokusgruppen är detta inte ett problem om deltagarna är starkt involverade i ämnet (a a). Antalet informanter som fanns tillgängliga för studien innebar att mindre fokusgrupper användes. Detta ansågs inte vara ett problem utan snarare en fördel då informanterna ansågs ha mycket känslor och tankar inför ämnet som skulle diskuteras.
Polit och Beck (2006) beskriver en pilotstudie som ett sätt att granska och säkerställa den tänkta studien (a a). En pilotstudie genomfördes för att testa intervjuguiden och upplägget av frågorna. Pilotstudien valdes att inte redovisas i resultatet då informanterna inte tillhörde det strategiska urvalet. Inga förändringar av intervjuguiden gjordes efter pilotstudien.
Fokusgruppsintervjuerna skedde under barnmorskornas lunchrast under fyra av intervjuerna, en intervju gjordes under barnmorskemottagningens arbetsplatsträff. Fyra av intervjuerna ägde rum i barnmorskemottagningarnas konferensrum och en intervju i ett avskärmat väntrum då mottagningen var stängd för lunch. Planerad tid för intervju var 45 minuter. På grund av olika omständigheter varade
intervjuerna mellan 30-50 minuter. Två av intervjuerna blev avbrutna en kortare stund. Under alla intervjuer fick barnmorskorna muntlig information om att deltagandet var frivilligt och konfidentialitet utlovades. Samtyckesblanketter delades ut och fylldes i (bilaga 3).
I en fokusgrupp använder man sig av en moderator och en assistent (Krueger & Morgan, 1998). Moderatorn kan ta hjälp av de frågor deltagarna ger varandra för att se nya frågeställningar eller infallsvinklar på det ämne som ska utforskas. Moderatorn kan ha stort inflytande i diskussionen eller välja en passiv roll genom
att lyssna på dialogen mellan deltagarna och endast ställa frågor om diskussionen inte fortskrider av sig själv (Wibeck, 2000). Moderatorn ska ha fullt fokus på diskussionen och assistentens roll är att ha en överblick. Detta innefattar att föra omfattande anteckningar, uppmärksamma informanternas kroppsspråk, sköta inspelningsapparaten och på slutet av diskussionen lägga till eventuella uppföljningsfrågor som moderatorn missat. Assistenten ska med fördel sitta mittemot moderatorn och en bit ifrån bordet nära dörren (Krueger, 1998a).
Assistenten var under två av intervjuerna placerad helt bakom informanterna och i tre av intervjuerna vid sidan om informanterna. Moderator- och assistentrollen alternerades mellan intervjuerna.
Enligt Kvale (1997) kan en intervjuguide antingen innehålla en översikt över de ämnen som önskas behandlas eller väl genomtänkta och formulerade frågor. Krueger (1998 b) rekommenderar att ovana intervjuare förbereder en
intervjuguide med färdiga frågor så en intervjuguidesmodell enligt Krueger (1998 b) användes (bilaga 4). Frågorna delas upp i olika kategorier beroende på funktion enligt följande: öppningsfråga för att mjuka upp stämningen och få informanterna bekväma, introducerande frågor tar upp ämnet som ska diskuteras,
övergångsfrågor för att på ett bra sätt komma in på nyckelfrågorna, nyckelfrågor tar upp det huvudsakliga intresset för intervjun och avslutningsfrågor som ger moderatorn en chans att summera och avsluta intervjun på ett bra sätt. Då dessa kategorier är ett förslag på hur en intervju kan läggas upp (a a) lades följd- och uppföljningsfrågor till beroende på vad informanterna svarade. Intervjuerna spelades in och anteckningar fördes som en extra säkerhet ifall något skulle gå fel med ljudupptagningen. Det inspelade materialet delades upp mellan författarna och transkriberades dagen efter varje intervju. Dahlberg (1997) skriver om olika felkällor som kan uppkomma när ljudmaterialet skall förvandlas till text. För att minska felkällor är det bra om forskaren själv skriver ut sina intervjuer samt att detta görs i nära anslutning till intervjutillfället.
Analys
Studiens resultat analyserades genom kvalitativ innehållsanalys. Grunden i innehållsanalys är att beskriva de likheter och skillnader som kommer fram i texten (Granheim & Lundman, 2008). Detta görs genom att sammanfatta det som kommer fram, i olika kategorier. Analysen får fram både det rent objektiva, det som faktiskt sägs, men också det bakomliggande, det som tolkas av
informanternas uttryck och åsikter (Carlsson, 1991). Kategoriseringen är den viktigaste och svåraste delen av analysarbetet, eftersom allt som är meningsfullt för syftet av studien måste kategoriseras utan att kunna sättas in i fler än en kategori (Carlsson, 1997).
Analysen av resultatet i studien har en induktiv ansats, vilket innebär att analysen sker förutsättningslöst (Granheim & Lundman, 2008) och är inspirerad av
tematisk innehållsanalys, enligt Burnard (1991). Detta förutsätter att materialet spelats in i sin helhet och i efterhand transkriberats. Syftet med analysen är att göra en detaljerad och systematisk förteckning över ämnen som kommit upp under intervjuerna för att sedan koppla dem samman i ett fullständigt
kategorisystem. Analysen görs i 14 steg.
2. Det transkriberade materialet läses igenom och övergripande teman som framkommer nedtecknas
3. Det transkriberade materialet läses ännu en gång och det på syftet svarande materialet delas sedan in i kategorisystem med öppen kodning för att beskriva textens innehåll
4. Reducering av antalet kategorier genom att de kategorier som liknar varandra slås samman till mer övergripande kategorier
5. Återkommande kategorier eller liknande kategorier underkategorier tas bort. De som återstår utgör den slutgiltiga listan
6. För att öka validiteten skapar två externa granskare individuella kategorisystem som sedan jämförs och justeras mot forskarens lista 7. Kategorierna jämförs med ursprungsmaterialet för att säkerställa att
kategorierna täcker allt material. Justeringar görs om nödvändigt 8. Kodning av det transkriberade materialet i enlighet med listan av
kategorier och underkategorier
9. Det kodade materialet klipps ut ur det transkriberade materialet och samlas ihop i respektive kategori
10. Det utklippta materialet samlas under lämpliga rubriker och underrubriker i ett nytt dokument
11. Valda respondenter blir tillfrågade om kategorisystemet verkar lämpligt, detta för att stärka validiteten
12. Samtliga sektioner är arkiverade tillsammans för direkt referens när resultatet skrivs. Intervjuer, transkriberat material samt kategorisystem finns till hands under skrivandet av rapporten för referens om
tveksamheter uppstår
13. Resultatet skrivs genom att sammanföra egen text med de citat som valts ut inom varje kategori
14. Resultatet knyts till litteratur
Burnard (1991) framhåller att metoden inte behöver följas från punkt till punkt utan kan anpassas efter behov. I denna studie gick analysen av materialet till på följande sätt. Författarna förde gemensamt anteckningar efter varje intervju över vad som kommit upp under intervjun. Under punkt två till fem delade författarna på sig. Det transkriberade materialet lästes igenom var för sig och det materialet som svarade på syftet delades in i kategorisystem med öppen kodning. De kategorier som liknade varandra slogs samman till mer övergripande kategorier. Återkommande kategorier och liknande kategorier togs bort. Detta resulterade i två separata listor. Dessa jämfördes och justerades till en slutgiltig lista med kategorier och underkategorier. Punkt sex genomfördes ej. Kategorierna
jämfördes med ursprungsmaterialet. Detta säkerställde att kategorierna täckte allt material. Därefter kodades det transkriberade materialet genom hänvisning till intervju och sida. Materialet klipptes sedan ut och samlades under lämplig rubrik och underrubrik. Samtliga kategorier arkiverades och fanns till hands under skrivandet av rapporten. Resultatet skrevs utifrån de kategorier som framkommit och styrktes genom citat från informanterna. När resultatet skrevs blev
barnmorskorna tilldelade ett slumpmässigt nummer mellan 1-14. Genom detta säkerställdes deras konfidentialitet. Resultatet diskuterades mot litteraturen och Orlandos teori om en reflektiv omvårdnadsprocess (Schmieding, 1995) och presenteras under resultatdiskussion. Punkt 11 genomfördes ej.
Förförståelse
Enligt Graneheim och Lundman (2008) spelar förförståelsen, som forskaren har, en stor roll för tolkningsprocessen. Eftersom forskaren har varit med under intervjun påverkas också resultatet av detta (a a). Förförståelse är en förutsättning för att kunna få ny kunskap och utveckla den redan befintliga kring ett ämne. Den bakgrundskunskap som förförståelsen innebär är enda möjligheten till att något överhuvudtaget ska förstås (Dahlberg, 1997). Som sjuksköterskestudenter med relativt liten erfarenhet av att möta kvinnor i omvårdnadssituationer som kan vara utsatta för partnerrelaterat våld är vår förförståelse delvis begränsad. Dock
upplevs inte ämnet som främmande då erfarenhet av olika patientmöten finns från diverse praktikplaceringar under utbildningen. Det faktum att båda författarna är kvinnor och mammor gör att en förförståelse gällande mötet mellan barnmorskan och kvinnan finns. Båda författarna har själva deltagit i Bidens vilket medfört en förförståelse av omständigheterna kring utdelning/mottagande och ifyllande av studien. Kunskap som inhämtades inför genomförandet av studien ökade förförståelsen.
Trovärdighet
Trovärdigheten av kvalitativ forskning kan enligt Polit och Beck (2006)
säkerställas genom att granska studiens tillförlitlighet, giltighet, objektivitet samt överförbarhet. Tillförlitligheten handlar om hur väl studien mäter det den avser mäta samt vilka instrument som använts för insamlingen av data. Studiens objektivitet kan säkerställas om två eller flera personer kan enas om datans riktighet. En studiens giltighet rör sig enligt Granskär (2008) om hur sanna
studiens resultat är och kan säkerställas genom att flera forskare är överens om att det studien lyfter fram är det som är representativt eller typiskt för det som var avsett att beskrivas. Överförbarheten handlar om i vilken utsträckning studien är överförbar till en annan liknande kontext (a a).
Vid samtliga intervjuer användes intervjuguide för att försäkra att samtliga teman som skulle beröras under intervjun togs upp. En modell enligt Krueger (1998 b) användes för att skapa intervjuguiden som först pilottestades för att minimera risken att frågorna skulle missuppfattas. Detta för att enligt Granskär (2008) öka tillförlitligheten. Det inspelade materialet från intervjuerna transkriberades samma dag eller nästkommande dag av författarna själva vilket enligt Dahlberg (1997) minskar risken för felkällor.
Båda författarna var delaktiga i samtliga moment under studiens gång och delade på sig under analysprocessen för att enligt Burnard (1991) öka studiens
objektivitet. Granheim & Lundman (2008) pratar om fördelen med att vara två forskare och menar att diskussion och reflektion av olika tolkningsmöjligheter under analysprocessens gång medför att kategorier och underkategorier blir precisa. Detta skulle enligt Granskär (2008) bidra till att resultatet ökar sin giltighet.
En noggrann beskrivning av forskningsprocessens förfarande underlättar bedömningen av en studies överförbarhet. Även resultatets tillförlitligheten kan öka om forskaren noggrant och precist beskrivit tillvägagångssätt samt motivera varför olika val gjorts under processens gång (a a). Författarna i denna studie har noggrant beskrivit urval, datainsamling, analys och kontext. Därtill har författarna
delat med sig av sin förförståelse vilket ger läsaren en möjlighet att ta ställning till hur förförståelsen kan ha påverkat studien.
ETISKA ASPEKTER
Tillstånd att genomföra studien på barnmorskemottagningarna inhämtades av verksamhetschef för kvinnokliniken (bilaga 5).
Studien fick godkänt att genomföras efter prövning i Hälsa och samhälles lokala etikprövningsnämnd på Malmö högskola. Diarienummer: HS60- 10/210:4
Informerat samtycke innebär att informanten bör ges information om studien som bl a förklarar syfte och tillvägagångssätt samt eventuella risker det innebär att delta. Dessutom bör det informeras om varför informanten är utvald, vad datan kommer att användas till samt en försäkran om att informanten är fri att dra sig ur studien när som helst (Carlsson, 1997).
Skriftlig och muntlig information om studiens syfte och tillvägagångssätt gavs till informanterna. Konfidentialitet utlovades och de informerades om att deltagandet var frivilligt samt att de när som helst under studiens gång hade rätt att dra sig ur utan skäl (bilaga 2). Informanterna gav sitt skriftliga samtycke till att delta i studien (bilaga 3).
Under skrivandet av frågorna till intervjuerna beaktades det faktum att ämnet kan vara känsligt att prata om och väcka känslor av otillräcklighet hos barnmorskorna. Det betonades under intervjuerna att det som studien eftersträvade var
barnmorskornas sanning och inte en tillrättalagd bild av hur det borde vara. Författarna lade även största vikt vid att vara accepterande inför allt som sades under intervjuerna för att inte göra barnmorskorna obekväma.
Allt material från intervjuerna förvaras inlåst och känslig information som kommit upp under intervjuerna behandlas med största försiktighet och respekt med tanke på barnmorskornas och kvinnornas situation. Materialet kommer att förstöras då uppsatsen blivit godkänd.
RESULTAT
Resultatet från intervjuerna har deltats in i följande kategorier och underkategorier.
Magkänslan
• Signaler i mötet med kvinnan • Kvinnans och mannens relation Barnmorskans och kvinnans relation
• Att få kontakt och skapa förtroende • När kvinnan inte vill
Yttre omständigheter
• Tillfälle att uppmärksamma och fråga • Kunskap och erfarenhet
• Tid
• Uppbackning Bidens
• Bidens påverkan på barnmorskan
• Barnmorskans upplevelse av Bidens påverkan på kvinnan
Nedan redovisas kategorierna och illustreras med citat från intervjuerna med barnmorskorna. Under Magkänslan, Barnmorskans och kvinnans relation samt
Yttre faktorer besvaras frågeställningen: Vilka faktorer påverkar benägenheten att
uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld hos kvinnor. Under Bidens besvaras frågeställningarna: Hur påverkar Bidens barnmorskorna att
uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld och Hur upplever barnmorskan att Bidens påverkat kvinnorna som deltagit i studien.
Magkänslan
Känslan av att något inte stämmer är för många barnmorskor en viktig faktor som kan ge en signal om att våld kan förekomma. Känslan kan uppstå utan, i stunden, uppenbar anledning men kan också vara ett resultat av att barnmorskan sett eller hört någonting. Det kan vara signaler hos den enskilda kvinnan eller samspelet mellan kvinnan och mannen som ger barnmorskan hennes magkänsla.
Signaler i mötet med kvinnan
Barnmorskorna är entydiga i en rad signaler i mötet med kvinnan som kan göra henne uppmärksam och vilja fråga om våld. Blåmärken eller andra faktiska tecken på våld som barnmorskan kan uppmärksamma vid t ex blodtrycksmätning eller vid en gynekologisk undersökning, nämns under alla intervjuer som självklara faktorer.
Olika sociala förhållanden som missbruk, låg inkomst, låg utbildningsnivå eller bristande språkkunskap upplevs av flera barnmorskor som faktorer förknippade med våldsutsatthet och som därmed ökar hennes uppmärksamhet. För lite pengar för att kunna ta sig till barnmorskemötet, att komma sent, avboka i sista minuten eller bara utebli är andra under intervjuerna återkommande faktorer. Vidare kan kvinnans sinnesstämning vara en viktig signal, om hon visar tecken på rädsla, oro eller nedstämdhet.
Barnmorskan kan bli observant då kvinnan ger uttryck för förlossningsrädsla, spruträdsla, har mycket sammandragningar eller svårigheter att knyta an till graviditeten. Det kan vara att hon pratar negativt om barnet, tycker att fosterrörelserna är obehagliga eller inte vill ta på sin mage.
Vidare är den gynekologiska undersökningen för flera av barnmorskorna ett tillfälle att uppmärksamma ifall kvinnan varit utsatt för framförallt sexuellt våld.
De menar att det i den situationen av intimberöring är relativt lätt att fånga upp en kvinnas signaler av att något inte står rätt till.
De flesta barnmorskor är överens om att kvinnorna ofta, på ett eller annat sätt ger signaler. Iibland är det mer tydligt och ibland är det subtilt.
”Många gånger som den känslan som kvinnan förmedlar i rummet det är den jag själv känner på det viset som den kvinnan jag pratade om, hon ville inge trygghet men man var alltid orolig när hon gick ut från rummet, det var nånting hon lämnade kvar” (Bm 6)
”Det är ju ett väldigt känsligt läge för en kvinna att lägga sig i gynställning, det ser vi på många olika sätt/…/ det är ju mycket som kommer ur munnen, oro och sånt /…/det kan ju va att kvinnan är jättekänslig för kanske inte att man berör henne med händerna men just där man ska stoppa in ett instrument och reagerar över den här ribban som man kan reagera på” (Bm 1)
Kvinnans och mannens relation
När det gäller mannens agerande eller samspelet mellan kvinnan och mannen är de flesta barnmorskor överens. Faktorer som gör henne extra uppmärksam är en partner som är väldigt deltagande, passar upp kvinnan på ett överdrivet sätt, om han är med vid varje besök och kvinnan upplevs som bevakad. Män som svarar på alla frågor, som har hand om kvinnas id-handling, vet när hon hade sista mens och ringer och bokar hennes tider är annat som får barnmorskan att reagera.
Det kan även vara diffusare signaler i samspelet som barnmorskan inte riktigt kan sätta fingret på. De flesta barnmorskorna framhåller att oavsett om signalerna kommer från kvinnan eller från mannen eller i fall där tydliga yttre signaler saknas så är hennes egen magkänsla något som bör beaktas som en viktig faktor i sammanhanget.
”Sen är det en väldigt dominant som verkar vara väldigt kontrollerande man som ger den magkänslan, dom vibbarna som man, man känner att man vill… mm… håller man lite koll på det” (Bm 2)
”/…/när man känner lite oro, när det är såhär, man ska alltid ta sin egen oro på allvar. Känner jag att det gnager i mig så har jag oftast rätt” (Bm 12)
Barnmorskans och kvinnans relation
Relationen till kvinnan ses som en viktig faktor för barnmorskan att kunna uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld.
Att få kontakt och skapa förtroende
En stor fördel enligt barnmorskorna är att de träffar de gravida kvinnorna under en lång tid med återkommande möten. Detta gör det lättare att få en bra kontakt och relation och därmed lättare att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld. Vad som kan bli ett hinder i kontakten och göra det svårare för barnmorskan att få en känsla av kvinnan är om de inte kan kommunicera med varandra. Några
detta har resulterat i att barnmorskan ofta känt det som ett sämre möte vad gäller att skapa en relation till kvinnan.
”/…/vi lever ju med kvinnorna i nästan 7 månader ju/…/det är ju rätt så många besök/…/” (Bm 6)
Under besöken är det viktigt att relationen leder till att kvinnan får förtroende för barnmorskan. Många av barnmorskornas önskan är just att kvinnan ska känna sig trygg så att även känsliga tankar och frågor kan komma fram. Det framkommer att barnmorskorna anser att varsamhet är viktigt för att ge kvinnan tid att öppna sig och att ett förtroende måste finnas innan man tar upp känsliga frågor för att inte kränka eller såra kvinnan.
Ett annat sätt för barnmorskan att kunna uppmärksamma partnerrelaterat våld är att få kvinnan att förstå att hon är tillgänglig om och när kvinnan behöver det. Att visa att barnmorskemottagningen är en plats som kan ta emot henne och att det finns någon som lyssnar och som har kunskapen om det är något som hon vill ta upp.
”/…/alltså man kan ju inte bara klampa på i människors liv, det är ju en relation man ska ha sen ju, så det gäller ju att bygga upp ett förtroende som…” (Bm 2) ”/…/eller jag kanske bara säger’ att är det något du vill prata om så får du gärna ta upp det nästa gång’ eller så lämna nån öppning…/…/” (Bm 2)
När kvinnan inte vill
Ett hinder att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld är att kvinnan, enligt barnmorskan, inte själv vill berätta eller prata om det. En del av
barnmorskorna tar upp integritet som en möjlig anledning till att kvinnan väljer att inte öppna upp för samtal kring våld eller så väljer kvinnan att dölja sin situation för att hon inte vill att barnmorskan ska få veta vad hon är utsatt för. Dessa faktorer gör att det blir svårare för barnmorskan att uppmärksamma och fråga om partnerrelaterat våld. Andra barnmorskor tror att kvinnan väljer att dölja för att det är ett känsligt ämne att berätta om samt att kvinnan kanske inte vill ha hjälpen från barnmorskan.
”/…/fast man eh man har lite integritet också när man kommer hit här asså det är frågan om hur mycket man vill berätta om sitt liv/…/” (Bm 10)
En del av barnmorskorna berättar om att deras misstanke kan ha väckts men när hon konfronterar kvinnan får hon ett nekande svar. Den oro som väcktes hos barnmorskan stillas inte av kvinnans nekande men hon känner att det är svårt att gå vidare. Diskussioner förs kring att det finns en risk att kvinnan väljer att byta barnmorska för att hon upplever det som att barnmorskan kommer för nära, att barnmorskan upplevs som nyfiken. Detta kan bli ett dilemma då barnmorskan samtidigt känner att det är viktigt att få en nära relation med kvinnan. Rädslan finns att för mycket frågor eller funderingar till kvinnan får effekten att man tappar henne helt, vilket i sin tur kan leda till att det inte ges fler tillfällen att närma sig och öppna upp för vidare samtal.
”/…/känns inte så bra att man är så nyfiken och så men det är ju inte därför utan det är ju för att dom ska kunna få optimal hjälp under sin graviditet” (Bm 8) ”Man får ju vara väldigt försiktig innan man ställer en sån fråga och känna att det liksom blir rätt för annars kan det ju bli tvärtom att kvinnan kanske inte kommer hit fler gånger/…/ ” (Bm 5)
Barnmorskans förförståelse
De tankar som barnmorskan har om partnerrelaterat våld och vem som drabbas kan påverka henne i att uppmärksamma kvinnan. Beroende på vilken kvinna hon har framför sig är det olika lätt att sätta sig in i dennes liv och vardagliga situation. Ett par barnmorskor tycker att det är lättare att jämföra sitt liv med de kvinnor som hon anser sig vara lik och därmed också tro att dessa kvinnors liv liknar hennes eget.
”Sen så tror jag också, just dom som är mer lika en själv då tror man att dom har det ungefär samma som man själv har det/…/skulle behöva bli bättre på att hitta dom som är som oss” (Bm 4)
”/…/det är svårt att tänka sig in i det liksom för att man själv känner att det är liksom främmande/…/man missar dom som är som en själv liksom” (Bm 7)
Yttre omständigheter
Till de yttre omständigheterna räknas här de faktorer som på något sätt är utifrån påverkbara. Hit räknas själva tillfället att uppmärksamma och fråga, den kunskap och erfarenhet som barnmorskan inhämtat på området, tiden samt uppbackning från andra instanser.
Tillfälle att uppmärksamma och fråga
Alla barnmorskor är överens om att det är svårt att ta upp frågan om våld när mannen är med i mötet. De vill inte utsätta kvinnan för obehag, om det skulle handla om våld i en tidigare relation, eller risk, om det skulle handla våld i den nuvarande relationen.
De flesta barnmorskor menar att det är bra att ta upp frågan om våld vid ett tillfälle då kvinnan kommer själv till mottagningen. Olika sätt att få till ett partnerfritt möte tas upp under alla intervjuerna. Vissa pratar bara om att vänta med att fråga tills mannen inte är med medan andra mer aktivt anordnar så att kvinnan vid något tillfälle kommer utan sällskap. Glukosbelastningen har i detta sammanhang nämnts av flera barnmorskor. Andra pratar om att boka in tidigare besök eller extratider, för att på så sätt ge kvinnan en länk till att komma tillbaka. Vissa barnmorskor menar att frågan om våld borde tas upp som en del av
anamnesen vid inskrivningen, precis som hon frågar kvinnan om rökning, alkohol och kost, för att det inte ska glömmas bort men även för att lyfta upp frågan och visa att den är viktig och någonting sjukvården är intresserad av.
”Det är inte alltid rätt tillfälle men nåt som är väldigt bra är det är ju att vi har vår glukosbelastning när dom kommer i v.28 då vi ber männen att dom behöver ju inte följa med, för då är det ett gyllene tillfälle att kunna fråga när man känner lite oro/…/” (Bm 12)
”Hittar man nån man misstänker att här är det nåt som inte stämmer, då bokar man in extratider med en ursäkt så att säga ’ahh vi måste ta lite extra kontroller’ eller nånting sånt för att se liksom att det inte är nåt vajsing i det sociala” (Bm
11)
Kunskap och erfarenhet
Många av barnmorskorna pratar på olika sätt om kunskap och erfarenhet som viktiga bidragande faktorer till att uppmärksamma och framförallt fråga om partnerrelaterat våld. Flera av barnmorskorna som varit med i socialstyrelsens screeningprojekt ”Tack för att ni frågar” (Socialstyrelsen, 2002) menar att detta gett dem både en känslighet i att uppmärksamma och en vana i att fråga. På samma sätt pratar en barnmorska som har fått annan utbildning i att fråga, hon menar att det till en början kändes obehagligt att fråga kvinnor om våld men att den känslan snabbt försvann och nu tycker hon inte att det är svårt att ta upp frågan längre.
Några barnmorskor pratar även om den egna erfarenheten som bidragande faktor, att till exempel lära sig genom misstag eller att arbeta upp sitt eget sätt att fråga för att på så sätt utveckla en fingertoppskänsla. Flera av barnmorskorna tar upp vikten av och önskan om ytterligare utbildning och träning i ämnet.
”/…/ alltså man fick in ett sånt tänk då som blev liksom ett naturligt sätt att arbeta och se på kvinnan och mötet och att liksom lite grann av en fingertoppskänsla i mötet på nåt sätt, ’finns här någonting dolt bakom liksom?’” (Bm 13)
”/…/ det är viktigt att man vågar fråga, det är viktigt att man har fått
grundläggande kunskap och helst också liksom en metodik för hur man frågar vad gäller såna här känsliga saker så man vet lite grann hur man liksom kan öppna upp såna här situationer/…/” (Bm 5)
Tid
Tiden nämns på olika sätt i alla intervjuer och de flesta barnmorskor är överens om att ett stressat program med många möten försvårar för barnmorskan att uppmärksamma en våldsutsatt kvinna. Vissa av barnmorskorna upplever att de inte kan gå så djupt in i varje kvinna då de har hand om så många olika kvinnor. Det nämns att det är lätt att släppa en kvinna där det bara finns en liten misstanke då barnmorskan upplever att det är så mycket annat hon ska ha koll på, om inte annat så läggs fokus på de kvinnor där problemet verkligen går att ta på.
En annan diskussion som kom upp under en av intervjuerna var de korta mötena som barnmorskan har med kvinnor i samband med cellprovtagning. Väcks en misstanke i ett sådant möte upplever hon sig inte ha möjlighet att gå vidare med frågan.
”/…/ för att man själv liksom ska hitta det om inte hon vågar berätta det är nog svårt, med tanke på hur pressat program vi har idag, alltså hur många hopp det blir mellan mötena och allt vi ska informera och göra vid dom tillfällena, så är det jättesvårt om det inte är väldigt uppenbart. Det är det ju sällan” (Bm 5)
