Sjukvårdens dualism - En kvalitativ studie om konkurrerande institutionella logiker inom två svenska sjukvårdsenheter

(1)

Örebro universitet Handelshögskolan

Företagsekonomi, Avancerad nivå, Självständigt arbete 30 HP Handledare: Hans Englund

Examinator: Gunilla Myreteg HT15 – 2016-01-08

Sjukvårdens dualism – En kvalitativ studie om

konkurrerande institutionella logiker inom två svenska

sjukvårdsenheter

Martin Isaksson 890812 Sebastian Svendsen 901217

(2)

Sammanfattning

Titel: Sjukvårdens dualism – En kvalitativ studie om konkurrerande

institutionella logiker inom två svenska sjukvårdsenheter

Examinationsdatum: 2016-01-14

Författare: Martin Isaksson och Sebastian Svendsen

Handledare: Hans Englund

Syfte: Denna studie syftar till att skapa en ökad kunskap och förståelse för är att

beskriva hur samverkan ser ut mellan den professionella medicinska logiken och den manageriella logiken inom den svenska sjukvården, samt svara på varför förhållandet mellan logikerna ser ut som det gör.

Metod: Denna studie har genomförts via en kvalitativ fallstudie på två kliniker

inom ett svenskt sjukhus. Det empiriska datamaterialet i denna studie består av kvalitativt datamaterial insamlat under intervjutillfällen med utvalda respondenter.

Resultat: Studien visar att den professionella medicinska logiken och den

manageriella logiken samverkar inom båda sjukvårdskliniker som studeras. Denna samverkan utrönas genom den professionella medicinska logiken verkar inom ett förslutet ramverk utstakat utifrån den manageriella logiken. Samtidigt visar studien att logikstrukturerna skiljer sig inom de två klinikerna emellan.

Nyckelord: Institutionell logik, professionell medicinsk logik, manageriell logik,

(3)

Abstract

Title: The healthcare’s dualism – A qualitative study of the

competing institutional logics inherent in two Swedish healthcare units

Examination date: 2016-01-14

Authors: Martin Isaksson and Sebastian Svendsen

Mentor: Hans Englund

Purpose: This study aims to develop greater knowledge and

understanding to describe the collaboration between the professional medical logic and the managerial logic, and to conclude why the relationship between the two logics shape up the way we see it.

Method: This study has been carried out with a qualitative case

study in a Swedish hospital. The empirical data has been collected through interviews with our respondents.

Results: Our study shows that the professional medical logic and

the managerial logic collaborates within the two healthcare clinics we have been studying. This collaboration is determined by the fact that the professional medical logic dwells within an enclosed framework established by the managerial logic. Furthermore, our study shows that the structure of the logics differs between the two healthcare clinics.

Key words: Institutional logics, professional medical logic,

managerial logic, collacoration, New Public Management, Swedish healthcare

(4)

Förord

Vi vill börja med att rikta en stor tacksamhet till vår handledare Hans Englund, som under arbetsprocessen med denna studie gett oss goda råd och vägledningen genom arbetets gång. Vi är tacksamma för att Du alltid visat ett stort engagemang för vår studie och alltid funnits till hands för att föra denna studie framåt i rätt riktning. Med din hjälp har alltid haft ett viktigt bollplank för att förbättra denna studie på alla plan.

Vidare vill vi även rikta ett stort tack till de två sjukvårdskliniker för deras öppenhet, som var villiga att hjälpa oss med att samla in det empiriska datamaterial denna studie är uppbyggd på. Vi vill även tacka samtliga våra respondenter individuellt, som alla gjorde genomförandet av denna studie möjligt.

Slutligen vill vi framföra ett tack till vår bisittare Per Forsberg och opponenter som under studiens gång påvisat intressanta reflektioner, vilka hjälpt oss att förbättra denna studie ytterligare.

Örebro, januari 2016

Martin Isaksson och Sebastian Svendsen

(5)

1. Inledning ... 1

1.1. Bakgrund ... 1

1.2. Problemformulering ... 2

1.3 Argumentation för vår studie ... 4

1.4 Studiens syfte och forskningsfrågor ... 5

1.5 Studiens bidrag ... 5

2. Teori ... 6

2.1.1 Institutionell teori ... 6

2.1.2 New public management ... 7

2.1.3 Institutionell logik ... 8

2.1.4 Medicinsk professionell logik ... 9

2.1.5 Manageriell logik ... 9

2.1.6 Förändring inom sjukvårdsfältet ... 10

2.1.7 Institutionell pluralism ... 10

2.1.8 Komplexitet mellan logiker ... 11

2.2 Avsnitt 2 – Analysfaktorer ... 12

2.2.1 Fyra mekanismer för samarbete ... 12

Mekanism 1: Tillåter läkarna medicinsk autonomi ... 13

Mekanism 2: Samarbete som nyckel till förändring ... 13

Mekanism 3: Samarbete mot högre maktorgan ... 13

Mekanism 4: Samarbete för att skapa innovativa lösningar ... 14

2.2.2 Medicinska ideal skapar motstånd ... 14

2.2.3 Manageriell logik undantrycker medicinsk logik ... 15

2.2.4 Teorisammanställning och reflektion ... 15

3. Metodologi ... 17

3.1 Undersökningsmodell ... 17

Tema 1: Samarbete ... 17

Tema 2: Beslutsfattande ... 17

Tema 3: Motstånd ... 18

3.2 Teoretiskt perspektiv -‐ Hermeneutik ... 19

3.3 Kvalitativ forskningsansats ... 20

3.5 Fallstudie ... 21

3.6 Litteratursökning ... 21

3.7 Studiedesign ... 22

3.4 Semistrukturerad kvalitativ intervju ... 23

3.8 Praktiskt genomförande ... 23

3.9 Databearbetning och analysgenomförande ... 24

3.10 Analysgenomförande ... 25

3.11 Etiska överväganden ... 27

3.12 Metodreflektion ... 27

3.13 Presentation av sjukvårdskliniker och våra respondenter ... 28

4. Empiri och analys ... 30

4.1. Analysfynd från infektionskliniken ... 30

4.2 Empiri och analys infektionskliniken ... 31

4.2.1 Det manageriella ramverket ... 31

(6)

4.2.3 Ekonomi reglerar läkares resurser ... 32

4.2.4 Behandling utifrån medicinsk nödvändighet ... 33

4.2.5 Budget ... 34

4.2.6 De manageriella ramarna ... 35

4.3 Ramverkets expansiva förmåga ... 36

4.3.1 Det manageriella ramverkets struktur ... 36

4.3.2 Gråzon ... 38

4.3.3 Expansion ... 40

4.4 Ramverkets gränsöverskridande förmåga ... 41

4.4.1 Administrativa arbetsuppgifter ... 41

4.4.2 Läkares motstånd gentemot administrativa uppgifter ... 42

4.5 Chefens medicinska identitet möjliggör gränsöverskridning ... 45

4.5.1 Chefens medicinska bakgrund ... 45

4.6 Analys av psykiatrikliniken ... 46

4.6.1 Analysfynd från psykiatrikliniken ... 46

4.7 Empiri och analys av psykiatrikliniken ... 47

4.8 Det manageriella ramverket ... 47

4.8.1 Medicinsk autonomi inom ekonomiska ramar ... 47

4.7.2 Ramverkets begränsade expansiva förmåga ... 48

4.7.3 Personalbrist ... 49

4.7.4 Platsbrist ... 50

4.7.5 Mål och medel ... 50

4.7.6 Minimigränsen för att erhålla behandling ... 53

5. Slutsats ... 56

6. Slutdiskussion ... 57

(7)

1. Inledning

1.1. Bakgrund

Den offentliga sektorn i Sverige har sedan 1980-talet genomgått ett antal större förändringar.

Konceptet New Public Management (NPM) är ett av de viktigare bidragen, vilket

introducerades i början av 1990-talet. Introducerandet av NPM medförde organisatoriska

förändringar inom den offentliga sektorn, som påverkat kommunal-, landstings- och statlig

nivå (Hood, 1991). Konceptet bakom NPM är att organisationer inom offentlig sektor bör

organisera och styra sin verksamhet utifrån idéer inspirerade från näringslivet, där fokus läggs

på målstyrning med hjälp av ekonomiska mått och resultatmässiga uppföljningar. Denna

utveckling innebär samtidigt en marginalisering av den medicinska professionalismen, vilket

läkaryrket alltid präglats av historiskt (Hansson, 2014). Målet med införandet av NPM

grundar sig i flera olika anledningar. En av dessa är de ökade kostnaderna för sjukvården,

vilket lett fram till frågor rörande sjukvårdens nuvarande resurseffektivitet (Degeling et al.

2003). I Sverige har implementering av NPM-inspirerade metoder använts flitigt inom

sjukvårdsfältet. Både politiker och läkare har uttryckt problematiken denna utvecklingar

utmynnar i.

Helen Hellmark Knutsson, Sveriges minister för högre utbildning och forskning, beskriver

exempelvis hur det svenska sjukvårdssystemet inte styrs med utgångspunkt i den enskilde

patientens behov, utan fokuserar istället på effektivisering. Effektivisering verkställs i

praktiken genom bland annat kortare läkarbesök, i ett försök att minska sjukvårdskostnader.

Då systemet bygger på målstyrning fastställs bland annat mål för hur stor andel

patientgenomströmning en läkare bör ha. Läkare har, mot bakgrund av ovanstående, inget

annat val än att bedriva en selekterande verksamhet för att påskynda

genomströmningsprocessen av patienter (Hellmark Knutsson, 2013)

I en annan artikel uttrycker de svenska läkarna Peter Friberg, Ingemar Engström och Karl

Sallin (SvD.se) att det svenska styrsystemet är felbalanserat, eftersom det svenska

sjukvårdssystemet drivs av ekonomiska och kommersiella drivkrafter i likhet med

marknadsmässiga produktionsbolag (SvD.se). Även distriktsläkare Bengt Järhult

(läkartidningen.se) identifierar denna problematik, och framlägger att den medicinska

professionalismen måste vara ledstjärnan inom sjukvården. Han uttrycker missnöje rörande

att läkarkårens medicinska prioriteringar underordnas av lönsamhetsmått. Kravet att läkarna

ska följa riktlinjer och bedöma patienter efter ekonomiska måttstockar skadar autonomin i

arbetet, samtidigt som det strider mot läkaretiken som alltid skall ha patientens bästa för

ögonen (läkartidningen.se). Dessa krav på effektivisering reflekteras även i olika

regeringsgenomförda reformer, exempelvis reformen Kömiljarden.

(8)

Kömiljarden var en sjukvårdsreform som den svenska regeringen sjösatte år 2006. Syftet

bakom satsningen var att en miljard svenska kronor skulle utbetalas till vårdcentraler och

sjukhus runtom i Sverige i ett försök att minska väntetiderna för patienters första besök och

därigenom öka sjukvårdens effektivitet. Baksidan av satsningen blev dock att väntetiderna för

återkommande patienter med kroniska och allvarligare sjukdomar blev längre, då sjukvårdens

resurser är väldigt begränsade. Detta resulterade i en obalans i sjukvården, då patienter som

var i stort behov av återbesök tvingades vänta längre än tidigare (Hansson, 2014).

I kölvattnet av Kömiljarden reste sig många diskussioner rörande etik inom svensk sjukvård.

Svensk sjukvård befinner sig nämligen i en paradoxal vardag, där yrket ska förespråka ett

professionellt och etiskt förhållningssätt mot sina patienter (Hansson, 2014), där holistisk och

skräddarsydd sjukvård ska tillägnas varje unik patient. Detta, samtidigt som den moderna

sjukvården präglas av NPM genom resultatmått i form av måluppfyllelse och

kostnadsminimering. Dessa två helt skilda synsätt på den svenska sjukvården beskrivs inom

forskningen som förekomsten av två konkurrerande institutionella logiker; medicinsk

professionell logik och manageriell logik (Arman, Liff & Wikström, 2014).

1.2. Problemformulering

Arman et al. (2014) har genomfört forskning på organisatorisk mikronivå inom den svenska

ungdomspsykiatrin. Deras studie vittnar om att den svenska sjukvården består av två stycken

samexisterande konkurrerande institutionella logiker, en medicinsk professionell logik och en

manageriell institutionell logik. Den medicinska professionella logiken präglas av läkaryrkets

signum, och betonar hur läkaren ska tillhandahålla unikt anpassad vård till varje enskild

patient som uppfyller dennes behov. Den manageriella logiken inom sjukvården kontrasterar

detta, och håller istället effektivisering och ekonomiska styrmått som dygd. Den manageriella

logiken argumenterar för att sjukvården måste effektiviseras rent ekonomiskt, och har därför

grundpelare som kostnadsminimering och standardiserade patientutvärderingar på agendan

för att bedriva sjukvården (Arman et al. 2014). Den manageriella logiken såg dagens ljus

inom sjukvården i samband med implementeringen av NPM. Institutionella logiker avser de

intressen, identiteter, värderingar och antaganden om individer och organisationer, som

anammas inom organisationers rådande tankesätt och handlingar. (Thornton & Ocasio, 2008).

Sådana logiker skapar en känsla av gemensamt syfte som förklarar och rättfärdigar

organisationens existens (Reay & Hinings, 2009).

Studien som genomförts av Arman et al (2014) framför en intressant problematik, där

patientomsorgen får ta steget tillbaka för att ge plats åt en vinstdrivande sjukvård. Forskarnas

studie analyserar hur två vitt skilda institutionella logiker inom sjukhusväsendet tvingas

samexistera, trots att de i grunden är motpoler. Studiens konklusion är att den medicinska

professionella logiken och den manageriella logiken inte lyckas verka inom den svenska

sjukvården på en balanserad nivå, vilket tidigare studier pekat på (Llwellyn, 2001; Wikström

& Dellve, 2009). I fallet den svenska ungdomspsykiatrin är det den manageriella logiken som

(9)

dominerar den medicinska professionella logiken. Detta visade sig exempelvis ske genom

kvantifiering av patientdiagnostisering, i syfte att öka transparensen och tillåta lättare

patientutvärdering. Arman et al. (2014) förklarar vidare att den medicinska professionella

logiken inte helt elimineras när den manageriella logiken blir dominant, utan att den finns

kvar, om än i en underordnad roll. I motsats till fynden från Arman et al. (2014) visar

exempelvis Reay & Hinings (2009) en annan verklighet rörande hur logikerna samexisterar

inom den kanadensiska sjukvården. De argumenterar nämligen för att de två logikerna lyckas

samexistera på en balanserad nivå.

Reay & Hinings (2005) påvisar hur även den kanadensiska sjukvården i delstaten Alberta

genomgick ett betydande skifte när NPM introducerades där 1994. Före år 1994 i delstaten

Alberta kretsade den kanadensiska sjukvården kring en medicinsk professionell modell, där

den dominerande institutionella logiken rotade sig i läkaryrkets utövning. Regeringen

fungerade då som finansiär åt de kanadensiska läkarna i sjukvården, som själva beordrade hur

de knappa resurserna inom sjukvården skulle allokeras. Läkarna var vid denna tid aktivt

involverade i sjukvårdens styre, och det medicinska utövandet grundade sig i ett starkt

tillförlitande på medicinskt omdöme. Denna medicinska professionalism hölls i Alberta som

den dominerande institutionella logiken på sjukvårdsfältet fram till år 1994 (Reay & Hinings,

2005). Efter år 1994 såg sjukvården i Alberta en omfattande förändring. I likhet med

sjukvårdsreformen i Sverige, inrättades reformer som tog avstamp i New Public Management.

I samband med maktskiftet inrättades den nya manageriella institutionella logiken som den

dominanta logiken. Efter reformen hade fältet för sjukvård i Alberta förändrats i grunden, och

skulle nu innebära att strukturella beteenden tvingades till förändring (Reay & Hinings, 2005).

Samtidigt som reformen skedde i Alberta påvisade läkarkåren inga bevis på samtycke med

inrättningen av den nya manageriella logiken, och kritiserade den för att inte värna om

professionens grundvärderingar gällande patienthantering och handlingssätt.

Vad Reay & Hinings (2005) bekräftar är hur läkare besitter ett tankemönster djupt rotat i den

medicinska professionella logiken, vilket hos dem skapar en ovilja att följa riktlinjer som

ligger i linje med manageriellt beteende. Bevis för detta yttrade sig tydligare i Reay och

Hinings nyare studie från 2009, där samexistensen mellan de två konkurrerande logikerna

analyserades ytterligare på organisatorisk mikronivå. Det resultat Reay & Hinings studie från

2009 presenterar skiljer sig från vad Arman et al. (2014) kommit fram till rörande den

manageriella logikens dominans inom sjukvården. Vad istället Reay & Hinings (2009) påvisar

är hur samexistens mellan den medicinska professionella logiken och den manageriella

logiken sker genom en rad kompromisser och kollaborationer mellan logikerna, där de

balanseras i syfte att upprätthålla en fungerande sjukvårdsverksamhet. Aktörer som

representerade den manageriella logiken utvecklade exempelvis organisatoriska strukturer

som tillät ökat beslutsfattande från läkare rörande medicinska sakfrågor. Detta grundade sig i

läkarnas överlägsna expertis rörande dessa sakfrågor. Ytterligare ett exempel på en

kollaboration mellan de två logikerna uppstod genom att de tillsammans arbetade för att ta

fram innovativa lösningar på problem inom sjukvården. Utifrån detta fastslår Reay & Hinings

(10)

(2009) att den manageriella logiken inte dominerar den medicinska professionella logiken

inom sjukvården i Alberta

.

1.3 Argumentation för vår studie

Mot bakgrund av tidigare avsnitt identifierar vi att det existerar en polemik mellan Arman et

al. (2014) och Reay & Hinings (2009) forskningsfynd. På en organisatorisk mikronivå

beskriver Arman et al (2014) hur den manageriella logiken är dominerande och därför styr

beteendet inom sjukvården, samtidigt som den professionella logiken verkar i en underordnad

roll. Reay & Hinings (2009) i sin tur argumenterar för att de båda logikerna verkar på en

balanserad nivå där ingen kan förklaras dominant, utan de båda kompromissar och

kollaborerar tillsammans för skapa en fungerande sjukvård. Sjukvården är även enligt en rad

forskare (Scott et al. 2000; Reay & Hinings 2005, 2009; Doolin, 2002; Arman et al. 2014;

Greenwood et al. 2011) en institution som präglas av en konkurrens mellan medicinsk

professionell logik och manageriell logik.

Arman et al. (2014) framlägger att deras forskningsresultat utifrån den svenska

ungdomspsykiatrin omöjligtvis kan generaliseras till hela den svenska sjukvården, och

framför därför en rekommendation att genomföra liknande studier inom andra

sjukvårdsenheter. I enlighet med Arman et.al (2014) belyser även Reay & Hinings (2009) hur

ytterligare studier behöver genomföras, då det finns en oenig bild rörande de konkurrerande

logikernas samexistens inom ett sjukvårdsystem. Vi finner det därför intressant att studera

maktbalansen mellan de två institutionella logikerna inom andra delar av den svenska

sjukvården. Vi ämnar med denna studie analysera hur den medicinska professionella logiken

förhåller sig till den manageriella logiken inom två enheter inom den svenska sjukvården,

samt analysera varför samexistensen mellan de två logikerna ser ut som den gör. De två

enheterna vi kommer att studera är en infektionsklinik och en psykiatriklinik inom ett svenskt

sjukhus.

För att empiriskt kunna studera den polemik vi identifierat väljer vi att studera de två

logikerna utifrån tre stycken utvalda teman, vilka har sin grund i tidigare forskning. Dessa

teman är beslutsfattande, samarbete och motstånd. Vi kommer studera dessa tre teman, inom

respektive sjukvårdsenhet, genom vad som uttrycks i handlingar, icke-handlingar, språkbruk,

attityder och beteenden, vilket kommer samlas in genom de semistrukturerade intervjuer vi

genomför med våra respondenter. De tre teman vi använder har valts i syfte att beröra tidigare

teori under våra samtal med våra intervjupersoner. Hur dessa tre teman speglats i tidigare

forskning förklaras mer djupgående i metodkapitlet. Forskning rörande den svenska,

engelska, kanadensiska och amerikanska sjukvården på mikronivå kommer ligga till grund för

vår studie. Vid studier på mikronivå innebär detta att man intresserar sig för hur aktörer

handlar inom organisationen. Detta kommer utgöra fokusområdet för vår studie. Vi väljer att

ta avstamp i studier genomförda i dessa länder då samtliga genomgått en institutionell

förändring inom sjukvården genom införandet av NPM.

(11)

1.4 Studiens syfte och forskningsfrågor

Syftet med vår studie är att studera samverkan mellan den medicinska professionella logiken

och den manageriella logiken inom två separata enheter i den svenska sjukvården. Detta, med

ambition att skapa en fördjupad förståelse rörande hur de två konkurrerande institutionella

logikerna samverkar inom respektive enhet. Vidare kommer vår studie analysera varför de två

logikerna samverkar som de gör inom respektive sjukvårdsenhet. Detta bidrar i sin tur till

förståelsen kring hur och varför konkurrerande logiker kan verka inom sjukvården. De två

forskningsfrågor vi upprättat för att besvara studiens syfte ser ut som följande:

- Hur förhåller sig den medicinska professionella logiken till den manageriella logiken

inom två svenska sjukvårdsenheter?

- Varför tenderar samverkan mellan logikerna att se ut som den gör?

1.5 Studiens bidrag

Resonemanget som förs fram i problemformuleringen påvisar att det inte finns en enhällig

bild inom forskning rörande hur medicinsk professionell logik och manageriell logik förhåller

sig inom sjukvården. Samtidigt framför de båda forskargrupperna Arman et al. (2014) och

Reay & Hinings (2009) rekommendationer kring att fler studier bör genomföras inom

området. Genom att ta avstamp i teori rörande institutionell logik, vilket är uppsatsens

teoretiska utgångspunkt, blir vårt bidrag således att bredda förståelsen för hur institutionellt

konkurrerande logiker samverkar inom sjukvården och varför detta samverkansförhållande

ser ut som det gör.

(12)

2. Teori

Vårt teorikapitel är indelat i två avsnitt. Det första avsnittet ger läsaren en introduktion till koncepten Institutionell teori och institutionell logik. Avsnittet fortsätter med att förklara hur flera institutionella logiker kan samexistera inom ett visst fält, och hur detta leder till ökad komplexitet logikerna emellan. Kapitlet redogör även för begreppen medicinsk professionell logik och manageriell logik; två begrepp som blir centrala i förståelsen av vår studie av två svenska sjukvårdsenheter. Det andra avsnittet i vårt teorikapitel behandlar vad tidigare forskning sagt rörande hur samverkan mellan de två logikerna kan se ut inom sjukvården. Forskningen i detta avsnitt kommer sedan ligga till grund för vår undersökningsmodell.

2.1.1 Institutionell teori

I vår organisatoriska vardag stöter vi ofta på begreppet institution. På universitetet söker

studenten studievägledning hos studievägledaren vid företagsekonomiska institutionen. På

nyheterna berättas hur Europaparlamentet fattat ett beslut, ett parlament som bildar en av de

sju centrala institutionerna inom den Europeiska unionen. På jobbet pratar den anställda med

sin fackliga institution när denne är missnöjd med arbetsvillkoren på företaget. Vi möter helt

enkelt en myriad av institutioner i vår vardag. Institutionernas digra antal till trots, så

förekommer det ingen konsensus kring definitionen av vad en institution faktiskt är, detta då

begreppet tagits i anspråk av en rad olika vetenskapsgrenar vilket har fått konsekvensen att

begreppet institution angivits olika betydelser. Genom åren har därför en rad olika

definitioner använts i olika kontexter för att skapa förståelse för begreppet

(Eriksson-Zetterquist, 2009).

Forskaren P.J DiMaggio (1991) hänvisar till Chapain (1928) som var tidig med att definiera

en institutions karaktäristika. För att tydliggöra dessa karaktäristika belyser Chapain (1928)

att institutionen i sig skapas genom ett mänskligt samspel inom en grupp. Samspelet

förutsätter interaktion för att sedermera tillfredsställa gruppens basala behov. Interaktionen

leder vidare till att man inom gruppen formar olika sätt att handla på. De handlingsmönster

som anses som legitima premieras, till exempel om medlemmarna i gruppen sinsemellan är

lojala mot varandra, eller att de samarbetar bra. Därefter skapar gruppen kulturella objekt som

inrymmer de symboliska värderingar gruppen står för. Gruppen behöver också någonstans att

vara och existera, därför blir byggnader en central utgångspunkt där gruppen kan samverka

och förvara sina resurser. Sista karaktärsdraget är att de handlingsmönster som upprättats

inom gruppen förs vidare genom generationer, där sociala normer, attityder och kulturella

symboler förs vidare till nya personer (Chapain, 1928).

I en mer modern kontext definierar Greenwood et.al (2008) en institution som: mer eller

mindre repetitiva sociala beteenden som stöds genom normativa system och kognitiva

förhållanden. I denna definition går det att återkoppla till två av Chapains (1928)

institutionella särdrag nämligen att de handlingsmönster som existerar inom

organisationen/gruppen är ett resultat av mänsklig interaktion, samt att dessa

(13)

handlingsmönster förs vidare mellan generationer. När man studerar institutioner med

utgångspunkt i ett institutionellt teoretiskt perspektiv studeras hur organisationer säkrar sin

position och legitimitet på marknaden. Genom att anpassa sig till de regler och normer som

bildar den institutionella miljö organisationer verkar inom (Brutton et.al, 2009). I denna

uppsats kommer vi att använda oss av denna definitionsgrund när vi talar om institutioner.

Den institution som blir central i vår studie är svenska sjukhus. Sjukhus som inrättning

uppstod någon gång under mitten av 1800-talet. De flesta sjukhus utvecklades då som

volontära institutioner, vilka hade tydlig filantropisk rotning i den lokala församlingen och

fick finansiellt stöd från samhällets elit. Sjukhus som institution har sedan inrättningens

begynnelse präglats av starka medicinska ideal, där patientens välbefinnande stått i fokus.

Scott et al. (2000) använder sig av The Dictionary of Health Services Managements definition

av sjukhus, och vi väljer att använda den definitionen som grund för denna studie. Denna

definition av sjukhus lyder enligt följande: ”[sjukhus är] an establishment that provides –

through an organized medical staff, permanent facilities that includes inpatient beds, medical

services, and continuous nursing services – diagnosis and treatment (both surgical and

nonsurgical) for patients who have a variety of medical conditions” Sjukhusen och

sjukvårdens starka medicinska ideal såg sedan en grav förändring gällande dess styre vid

införandet av New Public Management (Scott et al. 2000).

2.1.2 New public management

Sjukhus i västvärlden idag präglas starkt av New Public Management, vilket bidragit till

betydande förändringar inom sjukvården de senaste tjugo åren (Hasselbladh et al. 2008).

Konceptet New Public Management (NPM) myntades av Christopher Hood i början av

1990-talet och medförde organisatoriska förändringar inom den offentliga sektorn, som påverkat

kommunal-, landstings- och statlig nivå (Hood, 1991). Grundtanken bakom NPM är att

organisationer inom offentlig sektor bör organisera och styra sin verksamhet utifrån idéer

inspirerade från näringslivet, där fokus läggs på målstyrning med hjälp av ekonomiska mått

och resultatmässiga uppföljningar (Hansson, 2014). Vidare innebär reformen att

organisationen anammar marknadsorienterade styrformer (Hasselbladh et al. 2008).

Konceptet NPM fick ett utbrett inflytande och verkar idag som kärnan bakom hur svensk

sjukvård styrs. Vad reformen praktiskt innebar för svensk sjukvård är att läkarna delvis

förlorar sin medicinska professionalism och yrkesmässiga autonomi, för att istället förlita sig

på standardiserade lösningar och hänvisa till ekonomiska måttstockar (Hansson, 2014;

Degeling et al. 2003). Samtidigt framlägger Hasselbladh et al. (2008) att allt fler domäner och

aktiviteter inom den svenska sjukvården blivit föremål för dokumentation, kartläggning,

utvärdering och styrning. Dessutom menar forskarna att många förhållningssätt och metoder

som sammanfattas under etiketten NPM nu är djupt befästa och oomtvistade inom den

svenska sjukvården. Även Hansson (2014) hjälper oss sammanfatta vad NPM innebär inom

den svenska sjukvården rent praktiskt:

(14)

• NPM genomsyras av ekonomisk teori som baseras på idealistiska idéer,

marknadsmodeller och konkurrenskrafter.

• Sjukvården har blivit en större administrativ apparat än tidigare, där statistik är ett

viktigt styrmedel för att nå mål och resultat.

• Tillförlitandet på professionellt ansvar har ersatts av ett kontrollsystem, vilket riskerar

att negligera professionell etik och samtidigt hota kvaliteten i yrkesutövandet.

I och med införandet av NPM resulterade detta i en förskjutning av logikstruktur inom

sjukvården. Även andra länder som Kanada, USA och Storbritannien präglas idag starkt av

NPM. Nästkommande stycke kommer redogöra för begreppet institutionell logik, samt belysa

de två konkurrerande institutionella logikerna denna studie tar avstamp i.

2.1.3 Institutionell logik

Termen institutionell logik myntades av Alford och Freidland (1985) för att förklara de

motsägande handlingsmönster och övertygelser inneboende i det moderna västsamhällets

institutioner. Alford & Friedland (1985) framlade hur skilda organ har olika intressen i

samhället och att dessa kolliderar med varandra. Alford och Freidland fortsätter att

vidareutveckla sitt koncept 1991, då forskarna studerade inbördes samband mellan individer,

organisationer och samhälle. Forskarna pekar här på att institutioner såsom samhälle och

organisationer förkroppsligar handlingsmönster och symboler för att styra och manipulera

individer. Således kan individer ses som offer för institutionernas manipulering när de styrs in

i institutionernas önskvärda beteenden. Samtliga av dessa institutioner besitter en central

logik, vilken enligt forskarna begränsar både mål och medel för individuellt beteendet inom

den specifika entiteten. Samtidigt som institutioner begränsar individens handlande gällande

mål och medel, ger de dock samtidigt utrymme för individuellt styre och förändring.

Thornton och Ocasio (1999) tar avstamp i Alford och Friedland (1991) och definierar

institutionella logiker som en organisations uppsättning av socialt konstruerade antaganden,

värderingar, övertygelser och regler, som skapar mening av organisationsmedlemmarnas

sociala verklighet. Det är denna definition från Thornton & Ocasio (1999) vi kommer utgå

från i vår studie vid analysen av institutionella logiker inom den svenska sjukvården. Inom

sjukvårdsväsendet är flera forskare (Arman et al. 2014; Reay & Hinings; 2009) överens om

att två institutionella logiker är viktiga; en medicinsk professionell logik och en manageriell

logik. Den svenska sjukvården genomsyras idag av två huvudsakliga institutionella logiker;

en medicinsk professionell logik och en manageriell logik. Det är dessa två logiker blir därför

centrala att inkludera i vår studie av två enheter inom den svenska sjukvården

(15)