LEVA MED HJÄRTSVIKT
EN LITTERATURSTUDIE OM INFORMATION
OCH UNDERVISNING FÖR EGENVÅRD.
ELISABETH GRÖNVALL
KARIN HOLMER
Grönvall, E. & Holmer, K. Leva med hjärtsvikt. En litteraturstudie om information och undervisning för egenvård.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Hjärtsvikt är en sjukdom som kräver god egenvård för att bevara hälsa och
livskvalitet. Kunskap och motivation hos hjärtsviktspatienterna har visat sig kunna ge bättre förutsättningar till en ökad egenvård. Syftet med litteraturstudien var att belysa hur information och undervisning påverkar följsamhet till behandling, egenvård och välbefinnande hos personer med kronisk hjärtsvikt samt hur sjuksköterskans undervisning kan bidra till förbättrad hälsa och minskad återinläggning på sjukhus. Metoden var en litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet visade att undervisning via sjuksköterske-baserade hjärtsviktsmottagningar gav ökad kunskap och ökat egenvårdsbeteende. En kombination av interaktiv utbildning och uppföljning på
sjusköterske-mottagning med ett individuellt anpassat utbildningsprogram visade sig ha det bästa resultatet på egenvård, följsamhet till behandling och upplevd hälsa. Nyckelord: Egenvård, följsamhet, hjärtsvikt, omvårdnad, patientundervisning sjuksköterska.
LIVE WITH HEART FAILURE
A LITERATURE REVIEW ABOUT
INFORMA-TION AND EDUCAINFORMA-TION IN SELF-CARE.
ELISABETH GRÖNVALL
KARIN HOLMER
Grönvall, E. & Holmer, K. Live with heart failure. A literature review about information and education in self-care.
Degree project, 10 Credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Heart failure is a disease that requires good self-care to preserve health and quality of life. Knowledge and motivation of patients with heart failure have shown create the necessary conditions for an increased self-care ability. The purpose of this review of the literature was to illuminate how information and education affect compliance, self-care, and well being of persons with congestive heart failure and how nurse education could improve health and decreased
readmissions in hospital. The method was a literature review of ten scientific articles. The results showed that education in nurse-led heart failure clinics improved knowledge and self-care behaviour. The combination of interactive education and follow-up at nurse-led clinics with an individually designed education program showed the best results in self-care, compliance and experience of health.
Hvis det skal lykkes mig at føre et menneske
mod et bestemt mål, må jeg først finde hen
der, hvor han befinder sig og begynde lige
der.
Den, som ikke kan det, snyder sig selv, når
han tror, at han kan hjælpe andre.
For at hjælpe nogen må jeg visselig forstå
mere end han gør, men først og fremmest
forstå, hvad han forstår.
Hvis jeg ikke kan det, så hjælper det ikke, at
jeg kan og ved mere.
Sören Kierkegaard.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Epidemiologi 5
Patofysiologi bakom hjärtsvikt 6 Mätningar av hjärtats funktion 6
Prognos 7
Behandling 7
Egenvård och följsamhet till behandling 8
Egenvårdsteori 8
Undervisning och information 9
Sjuksköterskans ansvar 9
Register 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 10
Syfte 10
Frågeställning 10
Studiens betydelse 10
METOD BESKRIVNING 11
Metod 11
Inklusion och exklusions kriterier 11
Databassökning 11
Databearbetning och analys 13
RESULTAT 13 Sjuksköterskebaserade mottagningar 13 Uppföljningsprogram 15 Interaktiv utbildning 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Sjuksköterskebaserade hjärtsviktmottagningar 19 Uppföljningsprogram 19 Interaktiv utbildning 20
Information och utbildning 20
Egenvård och compliance 21
REFLEKTERANDE SLUTSATS 22 FRAMTIDA FORSKNING 23 REFERENSLISTA 24 BILAGOR 26 Bilaga 1 Granskningsmall Bilaga 2 Artikelmatris
INLEDNING
I vårt arbete som sjuksköterskor på vårdavdelning kommer vi ofta i kontakt med patienter som lider av kronisk hjärtsvikt. Att vårda och stödja personer med sviktande hjärta är en lämplig uppgift för sjuksköterskor som har kompetens inom både omvårdnad, beteendevetenskap och medicin. Hjärtsviktspatienternas behov är mycket varierande med tanke sjukdomens olika svårighetsgrad och dåliga femårsprognos (Strömberg, 2005). Detta ställer krav på sjuksköterskans förmåga att lära ut en fungerande egenvård och följsamhet till behandling.
Hjärtsviktsjukdomen kräver god egenvård för att bevara hälsan och livskvaliteten. Goda egenvårdsresurser ger förutsättningar för patienten att genomföra de
förändringar som är nödvändiga för att behålla eller förbättra livskvaliteten. Erfarenheter har visat att patienten själv kan delta i den fortsatta behandlingen, förutsatt att han eller hon får ingående information om sin sjukdom och dess förutsättningar (Persson, 2003).
Hjärtsvikt är förenat med stort lidande för de drabbade individerna och deras familjer. För att hjärtsviktspatienternas hälsa och prognos skall förbättras, är det viktigt att den föreskrivna behandlingen följs. Information till patienterna och dess anhöriga är därför viktig för att motivera till att följa den ordinerade behand-lingen. Ett förbättrat omhändertagande med speciella sjuksköterskebaserade hjärtsviktmottagningar kan förbättra prognosen, öka livskvalitén och minska belastningen på sjukvården (Fridlund, 1998).
BAKGRUND
Epidemiologi
Hjärtsviktsvård är ett område som gjort stora landvinningar de senaste årtiondena i form av förbättrad behandling och förbättrat omhändertagande. I Sverige och i andra europeiska länder ses en minskad dödlighet och sjuklighet vid hjärtsvikt. Den totala omfattningen av hjärtsvikt kommer dock inte att minska utan istället kommer antalet personer med hjärtsvikt öka i västvärlden. Anledningen till detta är att vård och behandling vid akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt förbättrats och att medellivslängden ökat (Strömberg, 2005). Prevalensen för hjärtsvikt uppskattas vanligen till ca 2 % av befolkningen, vilket innebär att cirka 200 000 personer i Sverige lider av symtomatisk hjärtsvikt. Lika många uppskattas ha en
asymtomatisk nedsatt hjärtfunktion eller latent hjärtsvikt. Prevalensen stiger kraftigt med åldern och ca 10 % av befolkningen som är över 80 år uppskattas ha hjärtsvikt (a a). Hjärtsvikt är kostsamt för sjukvården, främst i form av
sjukhusvård. Kostnaderna för sjukhusvård vid hjärtsvikt har av Socialstyrelsen beräknats till 400 miljoner kronor per år i Sverige (Andersson, 2004). I en studie av Cline et al (1998) beräknades det att 37 % av alla patienter med diagnosen hjärtsvikt blir återinlagda på sjukhus varje år. På grund av ökade kostnader och minskade resurser måste vården vara inriktad på att så långt som möjligt ta hand om patienterna polikliniskt.
Patofysiologi bakom hjärtsvikt
Hjärtsvikt är ingen isolerad sjukdom utan ett komplex av symtom vilka alltid beror på någon annan bakomliggande sjukdom (Strömberg, 2005). Vanligaste orsaken till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni vilka står för 80 % av all hjärtsvikt i västvärlden. Diabetes mellitus innebär en ökad risk för
hjärtkärlsjukdom och att utveckla hjärtsvikt. Personer med diabetes har 2-5 ggr större riska att utveckla hjärtsvikt än personer utan diabetes. Andra orsaker till hjärtats försämrade pumpförmåga kan vara klaffel eller cardiomyopati
(Andersson, 2004). När tillståndet hjärtsvikt utvecklas innebär detta
definitionsmässigt ett tillstånd där hjärtat har svårt att upprätthålla tillräcklig slagvolym. Kroppen försöker att kompensera detta genom att utnyttja en rad olika kompensationsmekanismer såsom Frank-Starling-mekanismen, salt och
vattenretention och ett ökat perifert motstånd. Kroppen aktiverar även olika hormonella system, framförallt sympatikus- och
renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS). Genom utveckling av myocardhypertrofi försöker hjärtat öka kontraktionsförmågan. Dessa kompensationsmekanismer är ofta helt tillräckliga för att bibehålla en tillräcklig slagvolym vid akut hjärtsvikt. Vid en kronisk hjärtsvikt däremot, blir dessa kompensationsmekanismer med tiden otillräckliga och kan till och med vara skadliga för patienten (Läkemedelsboken, 2005).
Mätningar av hjärtats funktion
Kliniska symtom och fynd är ofta dåligt korrelerade till objektiva mätningar av hjärtats funktion. Kliniska metoder för att ställa diagnos anses vara otillräckliga. För att verifiera diagnosen hjärtsvikt bör alla genomgå ekokardiografi. Genom denna undersökning räknas måttet på hjärtats pumpkraft fram, den så kallade ejektionsfraktionen (EF). EF har hittills visat sig vara det bästa måttet för att bedöma prognosen och välja behandling (Läkemedelsboken, 2005). Ett annat sätt att fastställa hjärtsviktens svårighetsgrad är att använda ett subjektivt mått där hjärtsvikten delas in i följande klasser enligt New York Heart Association (NYHA).
• NYHA I innebär att patienten har en fastställd hjärtsvikt men inte några symtom.
• NYHA II innebär lätt hjärtsvikt med andfåddhet vid mer än måttlig ansträngning.
• NYHA III innebär andfåddhet vid lätt till måttlig ansträngning och delas in i 3a och 3b, där 3b utgör de svåra fallen.
• NYHA IV innebär svår hjärtsvikt med andfåddhet redan i vila. Patienten är ofta sängbunden (The Criteria Committee of the New York Heart
Association, 1964).
En annan metod som hjälp i diagnostiken är att mäta en biokemisk markör, BNP (Brain Natriuretic Peptide) i ett blodprov (Läkemedelsboken, 2005). Peptiderna ökar i koncentration vid uttänjning av hjärtmuskelcellerna. Högre BNP värde tyder på ökad risk för försämring och innebär sämre prognos. En hypotes är att det kan var kostnadseffektivt att följa BNP nivåer vid kronisk hjärtsvikt för att
tidigare kunna upptäcka försämring och i det läget öka behandling och omhändertagande. Flera olika kliniska studier om denna hypotes pågår för närvarande. BNP används idag framförallt inom primärvården. Ett normalt BNP utesluter hjärtsvikt som orsak till patientens besvär. Ett för högt värde måste
däremot utredas vidare (Strömberg, 2005). En hjärt- och lungröntgen måste även ingå i utredningen av patientens hjärtsvikt (Willenheimer & Hagerman, 2006).
Prognos
Prognosen vid hjärtsvikt är sämre än vid flertalet cancersjukdomar. Den försämras med ökande svårighetsgrad och är sämre för män än kvinnor. En genomsnittlig femårsmortalitet beräknas idag till cirka 50 procent. Vid svår symtomatologi (NYHA IV) är ettårsmortaliteten cirka 50 procent, medan dödligheten vid latent hjärtsvikt beräknas vara cirka 5 procent årligen (Socialstyrelsen, 2004). I
jämförelse med andra kroniska sjukdomar har kronisk hjärtsvikt den största negativa påverkan på livskvaliteten (Kegel, 1995).
Behandling
Behandlingen av hjärtsvikt har accelererat under de senaste tio åren och innebär ofta polyfarmaci, behandling med flera olika läkemedel, för patienten. Endast två läkemedel har visat sig förbättra överlevnad och prognos, ACE-hämmare/
angiotensin II hämmare och betablockerare. Dessa läkemedel är idag förstahands-preparat. Diuretika ges som tillägg till ovanstående behandling, då hjärtsvikten ger symtom som till exempel i form av benödem och andfåddhet (Andersson, 2004). Vid svår hjärtsvikt kan tillägg av aldosteronantagonister och digitalis behövas (Läkemedelsboken 2005). Digitalis kan förbättra livskvalité och minska behovet av slutenvården men det minskar inte mortaliteten (Persson, 2003). Den
farmakologiska behandlingen förbättrar patientens symtom och prognos men botar inte patienten. Implanterande av olika former av pacemaker, har visat sig kunna ge bra resultat hos vissa patienter (Strömberg, 2005).
Utöver de farmakologiska åtgärderna finns de icke farmakologiska åtgärderna som inriktar sig mot ett begränsat salt och vätskeintag, rökstopp, viktreduktion vid övervikt, fysisk träning och begränsat alkoholintag (Fridlund, 1998). Syftet med behandlingen är att reducera symtom, minska sjuklighet, öka livskvaliteten och förbättra överlevnaden (Socialstyrelsen, 2004). Compliance, det vill säga
följsamhet till ordinerad behandling, hos patienter med kronisk hjärtsvikt har visat sig vara bristfällig. En bristande compliance står för en stor del av antalet
återinläggningar på sjukhus (Andersson, 2004).
Hjärtsviktsbegreppet är ofta komplicerat för patienterna, och kunskaper om symtomen och orsaken till hjärtsvikt är tämligen begränsad (Fridlund, 1998). Rådgivning till patienter och anhöriga utgör en ökande och viktig del av be-handlingen vid hjärtsvikt. Med god kunskap om sin sjukdom och effekterna av sin behandling blir patienten mer motiverad till egenvård. Förutsättningarna ökar för att patienten skall kunna tyda symtom och tecken till försämring. I rådgivningen bör ingå utbildning om hjärtsvikt, riskfaktorer, livsstil, behandling, komplika-tioner och utlösande faktorer för försämring (Socialstyrelsen, 2004).
Egenvårdsåtgärder vid hjärtsvikt omfattar vätske- och saltrestriktioner, intag av ordinerade läkemedel, monitorering av symtom på försämring som viktuppgång, ökad andfåddhet och ödem och åtgärder vid försämring till exempel intag av diuretika. Även information om infektionsprofylax, fysisk träning, rökstopp och anpassad diet beroende på om individen är undernärd, normal- eller överviktig bör även ingå (Strömberg, 2005). Ett förbättrat omhändertagande med information om sjukdomen, råd om förebyggande åtgärder kan förhindra återinläggning på
Egenvård och följsamhet till behandling
Egenvård vid hjärtsvikt omfattar åtgärder för att bibehålla fysisk stabilitet, det vill säga att undvika att hjärtsvikten förvärras och att tidigt upptäcka och vidta
åtgärder vid symtom på försämring (Strömberg, 2005). För att bedriva egenvård krävs att patienterna har tillräcklig fysisk och psykisk kapacitet, kunskap om och motivation till att vidta dessa åtgärder. Egenvårdsåtgärder vid hjärtsvikt omfattar vätske- och saltrestriktioner, intag av ordinerade läkemedel, monitorering av symtom på försämring som viktuppgång, ökad andfåddhet och ödem. Patienten skall kunna vidta åtgärder vid försämring så som intag av diuretika, infektions-profylax, fysisk träning, rökstopp och anpassad diet beroende på malnutrition eller övervikt (a a).
Det fysiologiska och det medicinska perspektivet på hjärtsvikt är ofta komplicerat för patienterna och kunskaper om symtomen på och orsaken till hjärtsvikt är tämligen begränsad (Fridlund, 1998). Kronisk hjärtsvikt medför en komplex livssituation som kräver både medicinsk behandling och egenvård. Behandlingen påverkar det dagliga livet som i sin tur kan leda till minskad följsamhet till
behandlingen (Andersson, 2004). Av största vikt blir därför att patienten upplever sjukdomssituationen som begriplig och hanterbar samt känner att behandling och egenvårdsåtgärder är meningsfulla (Antonovsky, 1991).
Många hjärtsviktspatienter lider samtidigt av många andra sjukdomar, multi-sjukdom. Diabetes mellitus är den mest vanligt förekommande, men även andra hjärtsjukdomar så som kärlkramp, förmaksflimmer och högt blodtryck är vanligt hos patienter med hjärtsvikt. Vissa av dessa sjukdomar kan ge liknande symtom som vid ökad hjärtsvikt, vilket ofta försvårar egenvården (Riegel & Carlsson, 2002).
Enligt Cline et al (1998) utgör rådgivning till patienter och anhöriga en ökande och viktig del av handläggningen. Med god kunskap om sin sjukdom och effekterna av behandlingen blir patienten mer motiverad till egenvård.
Förutsättningarna ökar för att patienten skall kunna tyda symtom och tecken till försämring.
Inom omvårdnadsforskning används oftast termen compliance. En vanlig definition på detta är, i vilken utsträckning patienterna följer läkemedels-ordinationer, föreskrifter om egenvård och råd om livsstilsförändringar (Evangelista & Dracup, 2000). Studier har visat att compliance till ordinerad behandling påverkar livskvalitet, sjuklighet och dödlighet (Jaarsma et al, 2002). Enligt Cline et al (1999) står bristande compliance för en stor del av antalet återinläggningar på sjukhus.
Egenvårdsteori
Omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem (2001) definierar egenvård som de
aktiviteter människor utför i syfte att upprätthålla liv, hälsosamt leverne, personlig utveckling samt välbefinnande. Egenvård utvecklas kontinuerligt av den spontana inlärningsprocessen. Denna utveckling befordras av intellektuell nyfikenhet, av undervisning och handledning från andra och av erfarenheter av att utföra egenvårdshandlingar. Människan har normalt förmåga att identifiera sina
beskriver att egenvård är något som måste läras in genom kommunikation och interaktion med andra människor och utföras i ett visst syfte. Det är en medveten handling och inte något som sker instinktivt. Alla människor har kapacitet och motivation till att utföra egenvård. Detta innebär inte nödvändigtvis att alla förvärvar kunskapen eller genomför handlingarna (Orem, 2001).
Undervisning och information
Patientutbildning kan definieras som en process i syfte att förbättra kunskap och färdigheter. Detta för att kunna påverka attityder och beteende och därigenom bibehålla eller förbättra hälsa. Många patienter har liten kunskap och förståelse för sin sjukdom och därför är undervisning och information om hjärtsvikt och dess konsekvenser en viktig del i omvårdnaden (Rankin, 2001). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukdom (2004) skall information om sjukdomens symtomatologi och förlopp ges till patienter och anhöriga. Det skall göras en kartläggning och diskussion om livsstilsfrågor och riskfaktorers betydelse för prognosen. Hjärtsviktspatienten skall få kunskaper om självkontroll för att kunna förebygga återinsjuknande (a a). Knowles (1990) anser att vuxna är mer
motiverade att lära sig efterhand som de upptäcker behov och intressen som kan tillfredställas genom utbildning.Erfarenhet är den viktigaste källan till vuxnas inlärning. Vuxna har ofta ett stort behov av självstyrning. Därför bör utbildningen inriktas mot tvåvägskommunikation istället för att utbildaren överför sina egna kunskaper och erfarenheter till patienten. Eftersom det råder individuella skillnader måste undervisningen anpassas efter ålder, plats och förmåga till inlärning (a a).
När patienten ”tillåts” att medverka och bestämma, ges ett bemyndigande till patienten, patient empowerment. Patient empowerment handlar om patientens rätt att, så långt förmågan och önskan sträcker sig, kunna påverka och kontrollera sin vård vid sjukdom för att få bästa möjliga resultat av behandling och omvårdnad (Björwell, 1996). Bra patientutbildning utgår från den enskilda individen. Undervisning på sjuksköterskebaserade sviktmottagningar, enskilt eller i grupp med kompletterande interaktiv utbildning kan vara ett sätt att nå fram till patienterna (Strömberg, 2002).
Trötthet och minnesstörningar, kognitiv dysfunktion, är vanligt hos de äldre patienterna med kronisk hjärtsvikt (Riegel & Carlsson, 2002). Patienterna
beskriver svårigheter att koncentrera sig och komma ihåg saker. Detta innebär att undervisning bör ske på ett annorlunda sätt i denna patientgrupp. Omvårdnad och undervisning hos äldre patienter med svår kronisk hjärtsvikt kan även handla om att stödja och hjälpa patienten genom anhöriga och personal inom hemsjukvården.
Sjuksköterskans ansvar.
Det arbete sjuksköterskan utför ska oberoende av verksamhetsområde och vårdform präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap, beprövad erfarenhet och utföras i enlighet med gällande lagar, författningar, förordningar, föreskrifter och andra riktlinjer (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan ska känna igen och förebygga hälsorisker, motverka komplikationer i samband med
sjukdom, vård och behandling. Sjuksköterskan skall stödja patienten och dess närstående i syfte att främja hälsa och förhindra ohälsa, till exempel genom att motivera till livsstilsförändringar och ta till vara patientens egna resurser till egenvård (a a).
Sjuksköterskor har allt mer involverats i vården kring patienter med hjärtsvikt, främst när det gäller patientutbildning, uppföljning och läkemedelstritrering (Strömberg et al, 2001). Sverige har varit ett föregångsland i Europa inom
sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar. Den första sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningen startade i Lindköping 1990. De flesta
hjärtsvikts-sjuksköterskor i Sverige har lång erfarenhet av kardiovaskulär vård och har oftast läst poängutbildningar på universitet i hjärtsviktsvård och dess behandling. Sjuksköterskan roll och utbildning är betydelsefull eftersom
hjärtsvikts-sjuksköterskor arbetar självständigt med bedömning av status och dosjustering av läkemedel.
Register
I Sverige påbörjades under våren 2003 ett nationellt kvalitetsregister för
hjärtsviktspatienter, Rikssvikt (www.ucr.uu.se/rikssvikt). Huvudsyftet med detta är att förbättra omhändertagandet av hjärtsviktpatienter och utvärdera hur de av socialstyrelsen utfärdade nationella riktlinjerna angående hjärtsvikt följs på de olika sjukhusen. I registret finns uppgifter om diagnostik, behandling, mortalitet, återinläggningar och livskvalitet. Registret är Internetbaserat och data kan matas in eller tas fram ur en datajournal. Idag registreras RiksSvikt på 60 platser i Sverige. Liknade register finns i flera andra europeiska länder.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syfte
Syftet med föreliggande litteraturstudie är att belysa hur information och
undervisning påverkar compliance och välbefinnande hos personer med kronisk hjärtsvikt.
Frågeställningar
• Hur kan sjuksköterskan genom undervisning och information förbättra compliance hos personer med hjärtsvikt?
• På vilket sätt kan sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar ge förbättrad hälsa och minskad återinläggning på sjukhus?
Studiens betydelse
Enligt socialstyrelsen bör speciella vårdprogram utarbetas för patienter med hjärtsvikt. Dessa skall innefatta överenskommelser om diagnostik, utredning, behandling, remissförfarande och vårdkedjor. Vårdprogrammet bör särskilt uppmärksamma betydelsen av egenvård hos patienter med hjärtsvikt (Social-styrelsen, 2004).
För att patienterna skall kunna ta ett större ansvar för sin egenvård krävs goda kunskaper om sjukdomen. Dessa kunskaper skall komma patienten till godo via en informationsprocess som startar på sjukhuset och sedan fortsätter via
sjuksköterskebaserade hjärtmottagningar och senare i primärvården. Genom denna studie kan personal inom sjukvården få ökade kunskaper om nyttan av god
information till patienter med hjärtsvikt. En välinformerad patient kan ta ett ökat ansvar för sin egenvård och tidigare tyda tecken på försämring, såsom viktupp-gång, tillkomst av svullnad och dyspné. Patienten kan bli mer motiverad till att ta ansvar för sin egen behandling. På så vis kan patienten besparas lidande och inläggning på sjukhus kan förhindras.
METODBESKRIVNING
Studien är utförd som en litteratursammanställning där det ingår:
• Problemformulering. • Litteratursökning. • Evaluering. • Tolkning.
Metod
Metoden är en litteraturstudie och uppgiften var att granska tio vetenskapliga artiklar. Litteraturstudier är förenligt med den kvalitativa forskningsprocessen och följer ett givet mönster när det gäller systematisk sökning, kvalitetsgranskning, värdering, tolkning och resultatsammanställning (Willman & Stoltz, 2006). Syftet med denna litteraturstudie var att finna bästa tillgängliga bevis i vetenskapliga artiklar för att kunna besvara frågeställningarna i syftet.
Inklusion- och exklusionskriterier
Artiklarna som användes i litteraturstudien skulle vara vetenskapliga och ge svar på studiens syfte och frågeställningar. De var presenterade med ett abstrakt och uppfyllde kraven på vetenskaplighet utifrån kriterier enligt Polit et al (2001). Artiklarna var publicerade under åren 2002 till 2007. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, svenska eller annat nordiskt språk. Andra språk
exkluderades. Studierna var utförda på vuxna (> 18 år) kvinnor och män. Hälften av artiklarna skulle vara från Sverige.
Databassökning
Databasundersökning genomfördes med hjälp av Internet under januari - mars 2007. Tillgång och hjälp till databassökning erhölls från Helsingborgs lasaretts bibliotek. Artikelsökningen genomfördes i databaserna ELIN, PubMed och Cinahl. Manuell sökning i avhandlingar och tidskrifter har även utförts. Samtliga valda artiklar har funnits i fulltext. De sökord som har använts är: heart failure, nursing, patienteducation, selfcare och compliance. Funktionen related articles är använd vid sökningarna. Sökord i PubMed har varit MeSH-termer (Medical Subjet Headings). För begränsning har termen AND använts. I de fall publiceringsåret tangerar varandra ordnas artiklarna alfabetiskt efter huvudförfattare i artikelmatrisen.
Tabell 1. Sökschema över databassökningar, sökord träffar, lästa
artiklar/abstract, utvalda artiklar. Sökningarna är gjorda 070222.
Databas Sökord/ MecH Antal träffar Lästa artiklar/abstract Analyserade och kritiskt granskade artiklar PubMed Heart failure 12 096
Selfcare 3 487 Heart failure AND
Selfcare 105 20 1 Heart failure AND
Patient education 165 16 Heart failure AND
Patient education
AND Selfcare 46 8 1 Heart failure AND
Nursing 258 Heart failure AND
Nursing AND
compliance 20 12 3 Heart failure clinics 96 16
Heart failure clinics
AND Selfcare 5 5 Related artikles 194 8 ELIN Heart failure 2 718
Heart failure AND
Selfcare 15 15 1 Heart failure AND
Patient education 15 8 1 Heart failure AND
Nursing 30 10 Heart failure AND
Nursing AND
Compliance 4 4 1 Heart failure AND
Heart failure clinics 13 10 1 Cinahl, Heart failure 7 837
Selfcare 50 Heart failure AND
Patient education 545 Heart failure AND
Nursing 979 Heart failure AND
nursing AND Compliance
42
Databearbetning och analys.
Samtliga artiklar är lästa och granskade av författarna var för sig och tillsammans. En första bedömning gjordes genom att granska abstrakten och därmed avgöra om de var relevanta för frågeställningen. Artiklar med kvalitativ ansats har valts. Efter genomläsning har likheter och olikheter framkommit vilket framgår i resultat-redovisning. En fördjupning i de valda artiklarna gjordes genom att de lästes upprepade gånger för att uppnå en helhet och förståelse för ämnet. Kunskap har inhämtats inom området och sökande efter gemensamma nämnare har
efter-strävats. För att få överblick över de valda artiklarnas syfte, metod, population och resultat användes en artikelmatris (Bilaga 2) enligt Polit et al (2001). De artiklar som granskats och som ingått i resultatet är i referenslistan markerade med en asterisk (*).
Granskningen av de framtagna artiklarna med avseende på kvalitet skedde med hjälp av speciellt bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier enligt Willman och Stoltz (2006). Presentationen av granskningsprotokollet sker i bilaga 1. Artikelgranskningen redovisas i artikelmatrisen med en sammanfattande bedömning av artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Positiva svar gav en poäng, medan negativ eller inadekvata svar gav noll poäng. Poängen omräknades till procent av den totala möjliga poängsumman. För att ha hög vetenskaplig kvalitet (Grad 1) skulle en artikel få 80-100 %. Nio av de granskade artiklarna uppnådde god vetenskaplig kvalitet, grad 1 och 2. En artikel fick grad 3.
RESULTAT
Efter analys av artiklarna kunde gemensamma begrepp som knöt an till studiens syfte identifieras. Resultatet presenteras som ett integrerat resultat utifrån de tre huvudkategorierna/tema som framkom:
• Sjuksköterskebaserade mottagningar. • Uppföljningsprogram.
• Interaktiv utbildning.
Sjuksköterskebaserade mottagningar
De granskade studierna visar att det finns olika metoder att förbättra kunskaperna i egenvård hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Det blir allt vanligare att
hjärtsviktssjuksköterska med lång erfarenhet inom kardiologi och med utbildning i kardiologisk vård sköter eftervården av hjärtsviktspatienten efter utskrivning från sjukhuset. Strömberg et al (2003) visar i sin studie att 2/3 av sjukhusen i Sverige har sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar. Påverkan på överlevnad, återinläggningar på sjukhus och egenvården hos patienter med hjärtsvikt beskrivs i studien. Jämförelse mellan två olika patientgrupper med avseende på dödlighet, sjuklighet och egenvård presenteras. Patienterna hade antingen fått uppföljning via ett speciellt program, med tonvikt på egenvård, av specialistsjuksköterska på hjärtsviktsmottagning eller följts upp av läkare i primärvården som bedömt och behandlat patienten efter egna riktlinjer. För att bedöma om egenvården
förändrades under studietiden fick patienterna fylla i frågeformulär vid
utskrivningen från sjukhuset, efter tre månader och efter ett år. Resultatet visar att vid undersökningens början kunde patienterna i bägge grupperna i snitt svara rätt
på hälften av frågorna. Efter tre månader hade undersökningsgruppen ökat på sina kunskaper angående egenvård jämfört med kontrollgruppen. Vid tolv månader hade undersökningsgruppen fortsatt att öka på sina kunskaper vilket kontroll-gruppen inte hade gjort. Den största skillnaden mellan undersöknings- och kontrollgruppen efter tre och tolv månader gällde egenvård med daglig vikt-kontroll, att vara uppmärksam på viktuppgång och vätskerestriktion. Studien visar att överlevnaden var signifikant högre och återinläggningen på sjukhus var
signifikant lägre i undersökningsgruppen.
Gonzáles et al (2005) har genom sin studie velat visa vad som verkligen uppnås med sjuksköterskebaserad undervisning på polikliniska hjärtsviktspatienter. Syftet var att undersöka hur mycket patienterna visste om sin sjukdom, behandling och egenvård. Patienternas tillfredställelse undersöktes också. I studien ingick 298 patienter. Sjuksköterskan träffade patienten före studiens början och därefter minst var tredje månad, läkarbesök skedde en gång var sjätte månad. Vid varje besök kontrollerade sjuksköterskan patientens rökvanor, vätskeintag och motion. Patientens behandling, kunskap och följsamhet kontrollerades. Information gavs angående hjärtsviktssjukdom och egenvård. Viktprotokoll fördes. Anhöriga uppmuntrades till att delta i patientens egenvård. Ett kort frågeformulär gjord av sjuksköterskor användes vid förstagångsbesöket och vid ett års uppföljning. Sjuksköterskeledd undervisning visade sig ha
förbättrat patientens egenvårdsbeteende i flera viktiga aspekter så som kontroller av vikt, ödem och blodtryck. Resultatet av detta visade sig i minskad
åter-inläggning på sjukhus. Patienterna hade förbättrat sin kunskap och förståelse för sjukdom och behandling. De hade också förbättrat sina kunskaper när det gällde både namn och verkan på de ordinerade läkemedlen. De ökade kunskaperna ledde dock inte till högre följsamhet när det gällde den medicinska behandlingen. En orsak till detta kan enligt författarna vara att hjärtsviktspatienterna oftast ordineras många olika läkemedel (polypharmaci), vilket gör att det blir svårt för patienterna att komma ihåg namn och verkan på sina mediciner.
Kutzleb och Reiner (2006) studie syftar till att utvärdera om sjuksköterskeledd patientundervisning med fokus på livsstilsförändringar, daglig viktkontroll, diet och medicinsk följsamhet förbättrar livskvalitet och livsföring. Patienterna
delades in i kontrollgrupp och interventionsgrupp. Kontrollgruppen fick sedvanlig medicinsk behandling. Interventionsgruppen fick upprepad utbildning i egenvård, medicinsk kunskap och sjukdomskunskap. Både muntlig och skriftlig information gavs. Återbesök skedde en gång per månad. Telefonuppföljning gjordes en gång per vecka. Författarnas hypotes var att sjuksköterskeledd undervisning som komplement till sedvanlig medicinsk hjärtsviktsbehandling skulle minska åter-inläggning på sjukhus, öka livskvaliteten, förbättra kunskaper och egenvård. Denna hypotes visade sig stämma samtidigt som den upplevda livskvaliteten ökade och de medicinska kostnaderna för patienterna minskade. Sjuksköterske-ledd behandling ökade signifikant patientens symtomkontroll och egenvårds-beteende. Snara återbesök och täta telefonkontakter anses av författarna leda till den förbättrade egenvården och minskade sjukhusinläggningen.
I studien av Rydell-Karlsson et al (2005) undersöktes vilken effekt undervisnings-programmen på sjuksköterskebaserade öppenvårdsmottagningar hade i att öka hjärtsviktspatienterna kunskap om egenvård och sjukdom. Särskild vikt lades i relation till kön och kognitiv funktion. Patienterna fick upprepad information, skriftligt, muntligt och via interaktivt informationsprogram. Ett frågeformulär
användes för att bedöma patienternas kunskaper i hjärtsvikt vid inkluderingen i studien och efter sex månader. Män hade mer kunskap om hjärtsvikt vid studiens början. Efter sex månader hade både män och kvinnor ökat sina kunskaper om hjärtsvikt, men kvinnorna hade ökat sina kunskaper signifikant mer än männen. Patienter med minnesstörningar eller kognitiv dysfunktion exkluderas ofta från studier, men även här kan man se signifikant ökade kunskaper efter undervisning på sjuksköterskebaserade mottagningar. Författarna menar att sjuksköterske-baserade mottagningar med specialistutbildade sjuksköterskor har en viktig roll i patientutbildning, med förbättring av patientens kunskap i egenvård. Resultet i denna studie tyder på att framförallt kvinnor har gagn av den individuella undervisningen.
Upplevelsen av delaktighet hos patient och sjuksköterska på en hjärtsvikts-mottagning undersöktes i en studie av Eldh et al (2006). Patienterna kände sig delaktiga i vården, när de kände sig samstämd med personalen, när de fick uppmärksamhet och när deras önskningar, behov och beslut respekterades. Patienterna kände en ökad trygghet när de själv medverkade i sin behandling. Sjuksköterskebaserade mottagningar har en positiv effekt på livsstilsförändringar och omvårdnad hos hjärtsviktspatienter. Resultatet från studien framhåller att det är viktigt att sjuksköterskan inte bara ger information och undervisning utan även kontrollerar att patienten har förstått informationen. En förutsättning för del-aktighet är att ha kunskap och inte enbart fått information. Information måste anpassas efter patientens förutsättningar och därmed anpassas individuellt.
Uppföljningsprogram
I en undersökning som gjordes i 43 europeiska länder av Jaarsma et al (2006) beskrivs att endast 7 länder hade speciellt utformat program för hjärtsvikts-patienter. Kriterierna för giltighet var att minst 30 % av sjukhusen i landet skulle ha ett program. I Europa lider cirka 10 miljoner personer av kronisk hjärtsvikt. Att ha ett gemensamt utformat program för hjärtsviktsvård och utbildning av hjärt-sviktssjuksköterskor anses som mycket viktigt. Majoriteten av de existerande programmen utgick ifrån öppenvårdskliniker ledda av sjuksköterskor och läkare. Huvudinnehållet i programmen var klinisk undersökning, telefonkonsultation, patientutbildning och läkemedelsjustering. Undervisningen skedde oftast i en kombination av muntlig och skriftlig information. I några av programmen, huvudsakligen i Sverige, fanns även gruppinformation och interaktiv utbildning. Majoriteten av sjuksköterskorna, 85 %, som arbetade på
hjärtsvikts-mottagningarna hade arbetat mer än fem år inom kardiologisk vård. Ungefär hälften, 52 %, hade universitetsutbildning i hjärtsvikt. På endast hälften av de undersökta sjukhusen utfördes någon systematisk utvärdering. Det som utvärderades mest var återinsjuknade, sjukhusvistelse och patienternas livskvalitet. Överlevnad och kostnader utvärderades vanligen inte. Enligt författarna minskar möjligheterna till förbättringar om inte utbildnings-programmen utvärderas kontinuerligt (a a).
Holst et al (2006) undersökte i sin studie hur egenvården påverkas hos
hjärtsviktspatienterna inom primärvården efter ett utbildningstillfälle och därefter telefonuppföljning en gång per månad under ett år. Patienterna indelades i två grupper. Kontrollgruppen fick undervisning enligt gängse metoder i primärvården. I interventionsgruppen omfattade undervisningen muntlig och skriftlig
skedde därefter en gång per månad enligt ett speciellt frågeformulär. Egenvård och livskvalitet mättes vid baseline, tre månader och tolv månader. Livskvalitet skattades enligt det hälsorelaterade frågeformuläret EQ-5 D. Egenvården mättes enligt en femgradig skala. Studien visade inte på någon förändring när det gällde livskvalitet. Egenvårdsinsatserna förändrades inte nämnvärt under tiden. Män förbättrade dock signifikant sin egenvård mellan tre och tolv månaders kontrol-lerna. Kvinnorna ökade sin följsamhet när det gällde viktkontroll under samma tid. Resultatet tyder enligt författarna på att det behövs mer omfattande utbildning och upprepade utbildningstillfälle för att förbättra egenvården framförallt hos de äldre hjärtsviktpatienterna. De undersökta patienterna i denna studie hade hög medelålder, 79 år, och klassades som gravt sjuka i sin hjärtsvikt. Hänsyn måste också tas till patienternas kognitiva förmåga, personlighet och omgivning. Caldwell et al (2005) undersökte i sin studie om ett enkelt utbildningsprogram kunde förbättra kunskaper, egenvårdsbeteende och minska hjärtsviktsymtom inom primärvården. Patienterna indelades i två grupper. Kontrollgruppen fick sedvanlig vård och skriftlig information. Interventionsgruppen fick sedvanlig vård och enkel individuell undervisning angående symtomregistrering och viktkontroller av en sjuksköterska utan specialistutbildning. Interventionsgruppen fick även ett uppföljande telefonsamtal efter en månad. Båda grupperna fick ett frågeformulär att fylla i efter tre månader. Blodprov i form av BNP (Brain Natriuretic Peptids) för att mäta graden av hjärtsvikt mättes i båda grupperna före studien och efter tre månader. Interventionsgruppen hade signifikant större kunskaper och ökat
egenvårdsbeteende efter tre månader. Framförallt när det gällde daglig
viktkontroll förbättrades resultatet. Trots ökad kunskap om daglig vägning sökte patienterna inte läkare vid andfåddhet, viktuppgång eller benödem, i större utsträckning än i kontrollgruppen. BNP värdena förändrades inte signifikant i interventionsgruppen vid tre månader, dock fann man en svag tendens till för- bättring. Studien visar att en enkel utbildning fokuserad på symtom leder till ökade kunskaper om sjukdom och egenvård utan ökad följsamhet till behandling. Ett utökat utbildningsprogram och information om att söka vård vid försämring behövs dock för att kunna förbättra hjärtsvikts- och egenvårdsbehandlingen. Flera studier när det gäller compliance hos hjärtsviktspatienter rekommenderas av författarna.
Scott et al (2004) undersökte i sin studie på hjärtsviktspatienter om gemensamma mål med stödjande undervisning av sjuksköterskor påverkade den mentala hälsan och livskvaliteten. Patienterna randomiserades i tre grupper. Alla grupperna fick sedvanlig hjärtsviktsinformation. Grupp 2 fick dessutom extra undervisning av sjuksköterska. I grupp 3 satte patienten och sjuksköterskan upp ömsesidiga mål för undervisningen. Målen identifierades och prioriterades och metoder ut-arbetades för att uppnå målen. Upplevd mental hälsa och livskvalitet mättes med hjälp av speciellt utformade frågeformulär vid randomiseringen, efter tre och sex månader. Grupp två och tre visade vid tre månaders kontroll en signifikant förbättrad livskvalitet och mental hälsa. Grupp tre visade av förbättring vid sex månaders kontroll. Studien tyder på att ett informellt och konkret stöd av
hjärtsviktssjuksköterska ökar patientens resurser att utveckla sin egenvård och öka livskvaliteten.
Interaktiv utbildning
Utbildning i egenvård kan även genomföras med hjälp av datorprogram. Interaktiv utbildning genom CD-ROM som hjälpmedel i utbildningen av hjärtsviktspatienter beskrivs i en studie av Strömberg et al (2005). Alla patienterna fick först en timmes utbildning av sjuksköterska på hjärtsvikts-mottagning. Interventionsgruppen utbildades vidare genom ett specialgjort dataprogram. Detta innehöll information om hjärtsvikt, hjärtats anatomi och fysiologi, definition av hjärtsvikt, symtom, diagnos, mediciner, egenvård. Den sista delen i dataprogrammet innehöll en själv test med flervalsfrågor. CD-ROM programmet kontrollerades via en pekskärm och stora klart illustrerade knappar. Patienterna fick instruktioner av en sjuksköterska om hur programmet och pekskärmen skulle användas. Patienterna använde programmet oberoende, men om de behövde hjälp med datorerna fanns det en sjuksköterska tillgänglig. Efter att ha använt programmet fick alla patienter fylla i ett frågeformulär om hur de upplever användandet av det. Resultatet visade att alla patienterna klarade av att använda dataprogrammet. Majoriteten tyckte att CD-ROM programmet var ett bättre sätt att få information på än via broschyrer och videos. Deltagarna tyckte att de var mer aktiva under utbildningen och att de kunde arbeta i sin egen takt och välja de områden som intresserade dem. De rapporterade att det var lättare att lära och komma ihåg genom att den korta och koncisa informationen var indelad i små områden. Det upplevdes som viktigt att informationen kunde upprepas och att det var lättare att ta om en del av programmet än att fråga vårdpersonal samma sak flera gånger. Självtestet upplevdes som ett bra sätt att kunna testa sina kunskaper. Två tredjedelar av patienterna uppger att den databaserade undervisningen
förbättrat deras kunskaper om hjärtsvikt. 38 % av deltagarna ansåg att de nya kunskaperna kan förbättra deras hälsa. Alla patienterna genomförde självtestet, med i medeltal 80 % rätta svar. Sjuksköterskorna som introducerade patienterna i användandet av dataprogrammet upplevde att de allra flesta var positiva. Sjuk-sköterskorna hade intrycket av att patienterna förstod informationen i programmet och att de efteråt kunde diskutera sin sjukdom på ett bättre sätt. Nackdelen med programmet var att den personliga kontakten mellan patient-sjuksköterska minskade.
Holst et al (2006) framhåller i sin studie att bara ett enstaka interaktivt
utbildningstillfälle inte ökar egenvårdsbeteendet eller ger någon ökad livskvalitet. De patienter som är äldre och/eller svårt sjuka behöver upprepade informations-tillfällen. Den interaktiva utbildningen kan enligt författarna här vara ett bra komplement till den traditionella undervisningen.
I studien av Rydell- Karlsson et al (2005) har databaserad utbildning använts som ett komplement till den muntliga och skriftliga utbildningen. Inga svårigheter att använda programmet framkom, trots att det i studien ingick patienter med nedsatt minnesförmåga eller annan kognitiv dysfunktion. Resultatet tyder enligt
författarna på att individuell utbildning och användning av olika tekniker ska tillämpas av sjuksköterskor för att få bästa möjliga resultat.
DISKUSSION
Diskussionen består av en metoddel, en resultatdel och en reflekterande slutsats.
Metoddiskussion
Kronisk hjärtsvikt är ett tillstånd som påverkar många personers liv och det var inte svårt att finna artiklar i detta ämne. Efterhand som forskningsproblemet formulerades och problemets omfattning och begränsningar preciserades
minskade antalet relevanta artiklar. Heart failure, patienteducation, self-care och compliance användes i olika kombinationer för att få fram bästa resultat. Nursing användes också som sökord eftersom patientundervisning ingår i sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
Litteraturstudien har grundats på vetenskapliga, internationellt publicerade artiklar funna i ELIN, PubMed och Chinahl. Med de använda sökorden, återfanns flera av artiklarna i alla tre databaserna.
Eftersom hjärtsvikt är ett område som ständigt förändras, valde vi att begränsa oss till artiklar som var publicerade de senaste fem åren, 2002-2007. Då åtta av artiklarna var publicerade under de senaste tre åren, anser vi att det för studien ingår aktuell information.
En begränsning var att hälften av studierna skulle vara gjorda i Sverige. Detta för att belysa förhållandena inom den svenska sjukvården. Eftersom Sverige var först i Europa med hjärtsviktsmottagningar och strukturerad utbildning till patienter med hjärtsvikt kändes det viktigt att fokusera mer på resultat härifrån. Då urvalet gjordes uppstod problemet att det var en handfull författare som gjort ett stort antal studier i Sverige. Det kan ses som en svaghet att tre av de fem granskade svenska artiklarna och även en av de övriga artiklarna har samma konstellation av författare. Då syftet stämde väl överens med det som önskades belysa, valdes de, trots detta, att ingå i litteraturgranskningen. Willman och Stoltz (2006) skriver att det är viktigt att söka litteratur från flera olika källor för att undvika publicerings-bias, det vill säga snedvridet urval. Samtidigt bör artiklar som bäst speglar det valda problemområdet och angivna begränsningar väljas. Övriga fem artiklar hade sitt ursprung i Europa och USA.
Randomiserade kontrollerade studier anses ofta vara det bästa sättet att bedöma värdet av en bestämd metods inverkan. Kvalitativa forskningsmetoder används ofta inom omvårdnadsforskningen för att beskriva, förklara och fördjupa
förståelsen för mänskliga upplevelser och uppfattningar. Människors uppfattning, upplevelse och erfarenhet beskrivs oftast på bästa sätt genom ord (a a).
Anledningen till att artiklar med kvalitativ ansats valts är att de ger möjlighet till att fånga den enskilde personens upplevelse och uppfattning av information och utbildning vid hjärtsvikt. Det kvalitativa synsättet riktar intresset mera mot individen (Backman, 1998).
En nackdel kan vara att endast tio artiklar ingår i litteraturstudien vilket gör att validiteten kan ifrågasättas. Vissa svårigheter fanns att hitta studier där ett större antal patienter deltog. I två av de tio valda studierna i denna litteraturstudie är det ett lågt antal deltagare, vilket i sig inte är det bästa om studien skall kunna sägas representera en population (Polit et al, 2001). Det hade varit önskvärt att studierna
varit mer omfattande, men resultaten stämmer överens med mer omfattande studier som gjorts utomlands (Jaarsma et al, 2000; Jaarsma et al, 2002). I projektplanen begränsades studierna att vara gjorda på patienter äldre än 18 år. Medelåldern i de valda artiklarna har dock varit relativt mycket högre, oftast över 65, men enstaka yngre individer har även ingått i studierna.
Artikelgranskning och kvalitetsbedömning gjordes först individuellt av författarna därefter gemensamt. Willman och Stoltz (2006) kvalitativa granskningsmall användes för att kvalitetsgranska och poängbedöma artiklarna. Alla artiklar förutom en ansågs vara av medel eller hög vetenskaplig kvalitet. Artikeln med låg vetenskaplig kvalitet brast framförallt i ett lågt antal deltagare med flera bortfall under studietiden, vilket kan gör resultatet mer tveksamt. Artikeln valdes trots detta för att den stämde väl in i studien syfte i övrigt.
Resultatdiskussion
Information och undervisning till patienter med hjärtsvikt är en viktig del i sjuksköterskans omvårdnad. Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hur sjuksköterskan kan förbättra egenvård hos personer med kronisk hjärtsvikt. Resultatet tyder på att en kombination av individuellt anpassad undervisning med uppföljning på sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar tillsammans med modern teknik behövs för att uppnå bättre resultat av egenvård.
Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar
Litteraturgranskningen visade att hjärtsviktsmottagningar är ett bra medel för att nå ut med information om egenvård. I de granskade studierna visades på
förbättrad överlevnad, minskad återinläggningar på sjukhus, minskat antal vårddagar på sjukhus och förbättrat egenvårdsbeteende. Även i andra
undersökningar har det framkommit att sjuksköterskebaserade mottagningar är ett effektivt sätt att förbättra vården av hjärtsviktspatienter (Strömberg et al, 2001). Resultaten i dessa studier visar också på minskade läkemedelskostnader,
förbättrad egenvård och allmänstatus samt en ökad livskvalitet. Cline et al (1998) har i en tidigare studie kommit fram till samma resultat med minskande
läkemedelskostnader, förbättrad livskvalitet och allmänt välbefinnande efter uppföljning på hjärtsviktsmottagningar. Sjuksköterskeledda mottagningar har utvecklats sedan 1990-talet och är en etablerad verksamhetsform inom svensk sjukvård. Målsättningen för dessa är att utveckla vårdens kvalitet (Strömberg, 2005). En undersökning som Socialstyrelsen gjort visar att införandet av mottagningar har medfört förbättrad vårdkvalitet. Patienterna fick en ökad tillgänglighet till vården, bättre information, ett bättre allmänt omhändertagande och ökad säkerhet. Vårdprocessen blev effektivare och på rätt nivå
(Socialstyrelsen, 2004). Uppföljningsprogram
Studierna som granskades visar att det är viktigt med återkommande
uppföljningsbesök med en kombination av muntlig och skriftlig information. Nationella och europeiska riktlinjer finns för patientutbildning. I dessa ingår allmänna råd angående hjärtsvikt, symtom, behandling och prognos. Råd skall ges när det gäller läkemedel och dess biverkningar. Vikten av motion, vila och
livsstilsförändring ska ingå (Socialstyrelsen, 2004). Utbildningsprogrammen måste utvidgas så att det tar hänsyn till patientens individuella möjligheter. Enstaka utbildningstillfälle som beskrevs i de granskade studierna ökade inte
kunskaperna och förbättrade inte egenvårdsinsatserna. Patientutbildningen behöver följas upp och fördjupas. Ökad tillgänglighet via daglig telefontid kan underlätta för patienterna att diskutera egenvårdsåtgärder, behandling och symtom med en sjuksköterska. Information om att söka vård vid försämring behövs. För att öka möjligheterna till förbättringar inom hjärtsviktsvården måste utbildnings-programmen utvärderas kontinuerligt.
Interaktiv utbildning
Persondatorer används allt mer i samhället och även många äldre har idag tillgång till Internet hemma. Information om sjukdom och behandling har blivit lättill-gängligt. Databaserade patientutbildningar har ökat och finns som CD-ROM program. De granskade studierna visade att en interaktiv utbildning i form av CD-ROM är uppskattat av både patienter och sjuksköterskor. Patienternas kunskaper om hjärtsvikt ökade avsevärt efter systematisk utbildning. Programmet upplevdes av patienterna som enkelt att använda. Hög ålder utgjorde inte något hinder för användandet av datorer. Datorerna bör vara utrustade med pekskärmar och ha enkla och tydliga instruktioner. Patienterna upplevde det som positivt att kunna gå fram och tillbaks i programmet. Informationen kunde tas i vilken ordning som helst och hur många gånger som helst utan att de behövde känna sig okunniga eller ”dumma” (Strömberg et al 2005). Många patienter upplevde att kunskaperna ökade vilket ledde till förändringar i egenvårdsbeteendet. Fördelarna med
interaktiv utbildning är att patienten måste vara aktiv och kan ha en känsla av full kontroll över inlärningen (Strömberg, 2005). Vid lågt självförtroende, inlärnings-svårigheter och kognitiva problem finns stora vinster med att använda datorn som redskap i undervisningen. Datorbaserade utbildning har visat sig ge mer bestående kunskaper än traditionell utbildning. Nya tekniker bör dock utvecklas, testas och utvärderas i nära samarbete med patienterna och deras närstående. Vid utbildning med dataprogram bör sjuksköterska finnas tillgänglig för instruktion av använd-andet och för diskussion av uppkomna frågor.
Information och utbildning
Informationsprocessen kan ses ur ett historiskt perspektiv och på så vis knytas till den moderna tidens hjärtsviktsmottagningar. Redan på 1800-talet insåg Florence Nightingale att undervisning var en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter (Nightingale, 1859).
Orem (2001) beskriver i sin omvårdnads teori Nursing: Concepts of Practice att undervisning skall tillämpas när patienten behöver lära sig nya färdigheter eller tillägna sig nya kunskaper för att klara sin egenvård. Ingen inlärning sker om inte patienten är psykologiskt förberedd på att lära, inte är medveten om att han saknar kunskap eller inte är intresserad av att lära. Sjuksköterskan behöver därför
motivera patienten för inlärning genom att hjälpa honom att inse betydelsen av det som skall läras. Sjuksköterskan måste identifiera patientens behov av inlärning och ta hänsyn till hans bakgrund, tidigare erfarenheter, vanor och livsstil,
önskningar och egenvårdsbehov vid den tidpunkt då undervisning skall planeras och genomföras. Inlärningsprocessen skiljer sig åt mellan olika individer och undervisningen bör anpassas därefter (a a).
Benner (1984) beskriver i en av sina sju domäner den undervisande och
vägledande funktionen liknande tankegångar. I denna domän beskrivs också hur viktigt det är för sjusköterskan att bedöma var patienten står, hur mottaglig han/hon är för information och när tidpunkten för information är lämplig.
Sjuksköterskan skall försöka locka fram patientens egen tolkning av sitt
sjukdomstillstånd och bygga vidare på detta. Att avgöra hur mycket information patienten vill ha och tala på ett för patienten förståligt sätt tillhör också
sjuksköterskans uppgifter (Benner, 1984).
Information och utbildning via sjuksköterskeledda hjärtsviktsmottagningar har visat att patienter med kronisk hjärtsvikt lättare känner igen tecken på försämring av sitt tillstånd och effekter av läkemedel (Strömberg et al, 2003). Hos äldre patienter med svår hjärtsvikt har det visat sig vara svårare att lita till patientens eget ansvar när det gäller tecken på försämring av sjukdomen. Många är alltför sjuka och trötta för att delta i undervisning. Tröttheten påverkar det dagliga livet och påverkar förmågan att minnas och lära sig nya saker. Minnesstörningar är den vanligaste formen av kognitiv dysfunktion (Riegel & Carlsson, 2002). Patienter som undervisats berättar att de fått undervisning, men de kommer inte ihåg om vad eller varför. Det är därför viktigt att sjuksköterskor som utbildar och
informerar, känner av vad patienterna har behov av att veta och när patienten är som mest tillgängliga för informationen. Individuella vårdplaner som utgår från patientens egna resurser och behov bör göras för varje enskild patient. I de granskade studierna framkommer att det är viktigt att informationen upprepas vid ett flertal tillfällen och att tid ges för återkoppling.
Egenvård och compliance
Genom att använda sig av Antonovskys tre begrepp; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i undervisningen och omvårdanden av den kroniske
hjärtsviktspatienten, kan det underlättas för patienten att få en känsla av
sammanhang och på så sätt skapa en förutsättning för upplevd hälsa (Antonovsky, 1991).
Patienterna har rättighet att delta i behandlingsbeslut gällande sin sjukdom
(Björwell, 1996).När patienten ”tillåts” att medverka och bestämma, ges ett sorts bemyndigande till patienten, patient empowerment. Detta handlar om patientens rätt, att så långt som förmågan och önskan sträcker sig, kunna influera och kontrollera sin vård vid sjukdom för att få bästa möjliga resultat av behandling och omvårdnad. En viktig del av patient empowerment är en bra patientutbildning som utgår från den enskilde individen. Att som sjuksköterskadå skapa
förutsättningar för patienten genom information och utbildning kräver att utgångspunkten förläggs till varje enskild patients förutsättningar. Sjukvårdens skyldighet att upplysa och informera patienten får dock inte förbises, det är först efter de momenten som patienten egentligen kan ta ställning till hur hon vill leva med sin sjukdom. Patienternas kunskap måste utvärderas och infogas i det totala beslutsunderlaget för behandling och omvårdnad (a a).
Strömberg et al (2003) visar i sin studie att ökade kunskaper om betydelsen av viktkontroll och vätskerestriktion leder till ett ökat egenvårdsbeteende. Olika undersökningar visar att om patienterna får en ökad kunskap om hjärtsvikt så ökar framförallt de egenvårdande åtgärderna. Det blir lättare för patienten att förstå kopplingen mellan till exempel symtomkontroll som daglig vikt och vätske-saltrestriktion (Björck- Linné et al, 1999; Strömberg, 2002).
Undersökningenav Jaarsma et al (2002) visar att egenvårsbeteendet ökar som ett resultat av undervisning. Genom att skapa förståelse, motivera patienten till att
följa ordinerad behandling och att uppmuntra till att fråga om råd vid tilltagande symtom kan försämring av sjukdomen och eventuellt återinläggning på sjukhus förhindras.
I studien av Eldh et al (2006) påtalade några av patienterna att det var viktigt att informationen inte uppfattades som tillsägelse utan att den skulle ses som en rådgivning. Patienten måste förstå innebörden av de givna råden för egenvård, inte bara få en tillsägelse att dagligen göra kontroller.
Kunskap är nödvändigt för att bedriva egenvård, men inte enbart tillräcklig för att påverka egenvården (Strömberg, 2005). Motivation, attityder, hälsouppfattning och omgivningens inställning är andra faktorer som påverkar egenvården.
Bristande socialt stöd är orsaken till cirka 20 % av återinläggningen vid hjärtsvikt. Många av de äldre patienterna med hjärtsvikt har förutom hjärtsjukdom ofta flera andra sjukdomar, vilket kan göra det svårt att känna igen diffusa symtom på försämring. Detta leder ofta till en senare kontakt med sjukvården. Brister i egen- vården leder till en ökad vårdkonsumtion, ett ökat personligt lidande och en försämrad hjärtsviktsprognos. Egenvårdens betydelse kommer att öka allt mer i framtiden, eftersom allt fler lider av hjärtsvikt och sjukvårdens resurser är
begränsade. Kunskaper om att kunna påverka sin livssituation har emellertid visat sig kunna bidra till att inge ett större hopp inför framtiden (a a).
Vid omvårdnaden av äldre och svårt sjuka är det inte alltid möjligt att patienten själv klarar av att känna igen tecken på försämring eller att sköta sin medicinering. Hjälp med detta kan behövas av anhöriga eller hemtjänsten. Det är därför viktigt att vi redan från början tar med anhöriga i undervisningen och som stöd till egen-vården. För att stödja de anhöriga eller annan vårdare vid problem krävs lättill-gänglig kontakt med sjukvården eller lämplig kontaktperson inom denna. En möjlighet till detta är hjärtsviktsmottagningar inom akutsjukvård och öppen vården med regelbundna telefontider.
Reflekterande slutsats
Kronisk hjärtsvikt är en ”tung” sjukdom och sett ur patientens vardagsperspektiv är det mycket svårigheter som denne har framför sig, trötthet, aptitlöshet och att inte orka vara social hör till sjukdomsbilden. Det går inte att ha en standardiserad utbildningsform utan hänsynmåste tas till varje individs behov och utbildningen bör anpassas därefter. Det är viktigt att ta reda på vilka kunskaper patienten redan har och för att bygga upp möjligheterna till god egenvård bör informationen vara saklig och lättförståelig. Patienten måste också få veta konsekvensen av olika beteenden till exempel om du avstår att ta dina vattendrivande mediciner några dagar så är risken stor att du försämras med andnöd eftersom du då samlarpå dig vätska. Ett ökat egenvårdsbeteende kan hjälpa patienten till en realistisk anpassning till det dagliga livet.
Det finns mycket att vinna både för patienten och för samhället genom att införa sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar. Specialistutbildade sjuksköterskor i sviktvården innebär ett bättre omhändertagande av patienterna och ökade
möjligheter till optimal behandling. I den patientnära vården är tid till patienten mycket viktig. Hjärtsviktsjuksköterskan på dessa mottagningar spelar en central roll och det är därför angeläget att det skapas vägar för dessa sjuksköterskor att utveckla sin kompetens. Enligt Strömberg et al (2001) finns det idag i Sverige
ingen vidareutbildning för att bli hjärtsviktssjuksköterska, utan endast kortare kurser. I USA har vidareutbildningar till hjärtsviktssjuksköterska blivit vanligt, önskemål finns att sådan utbildning skall införas även här. Det är viktigt att
patienten får adekvat utbildning då god information leder till ökad kunskap och ett ökat egenvårdsbeteende. Detta leder till en besparing av sjukvårdskostnaderna då antalet inläggningar på sjukhuset minskar, men framförallt besparas patienten onödigt lidande.
Då uppföljning på sjukssköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar har visat sig kunna förbättra egenvård och minska behovet av sjukhusvård, bör denna uppföljning kunna erbjudas till mycket fler patienter (Cline et al, 1998).
Utveckling med att starta upp hjärtssviktsmottagningar även inom primärvården kan öka tillgången till uppföljning och göra den mer lättillgänglig. Möjligheten till att dagligen kunna nå hjärtsviktssjuksköterska via telefon för stöd och uppmuntran bör utvecklas.
I och med allt mer vård sker i hemmet blir anhöriga mer involverade och får ett större ansvar. Många gånger blir den anhörige ett språkrör för patienten. Det är därför viktigt att vi får en ökad förståelse för de anhörigas situation och att de ses som en tillgång i vården kring hjärtsviktspatienten. Kontakterna mellan
primärvård och akutsjukvård bör förbättrats, så att det blir ett bättre samarbete genom hela vårdkedjan.
Det är viktigt att fortsätta utveckla och utvärdera flera olika modeller för patientutbildning. En ökad användning av data och Internet kommer troligen att ske.
Framtida forskning
När det gäller hjärtsvikt pågår mycket forskning kring den medicinska
behandlingen och den tekniska utvecklingen med implantationer av olika sorters pacemaker pågår intensivt. Mera forskning görs och behövs för att utveckla diagnostiska och prognostiska markörer såsom mätning av peptider i blod, BNP. Det behövs ytterligare forskning för att testa att de rekommendationer som ges angående egenvård är tillräckligt precisa och korrekta för den enskilde patienten. För att kunna mäta egenvårdsbeteende behövs bra instrument för att testa vilka typer av uppföljning, utbildning och stöd som behövs för att hjälpa och stödja patienten (Strömberg, 2005). Genom införande av individuella vårdplaner kan patientens vård och uppföljning dokumenteras noggrant och användas till vidare forskning och utveckling utförd av hjärtsviktssjuksköterskan.
Forskning pågår även när det gäller den fysiska träningen av hjärtsviktpatienter. För att kunna följa givna råd och motivation till behandlingen behövs en bibe-hållen fysisk aktiv livsstil. I ett individanpassat träningsprogram bör även fysisk träning inkluderas i omvårdnaden.
Vidare forskning behövs angående hur utvärdering av vård och behandling av hjärtsviktspatienter ska utföras. Med hjälp av kvalitetsregister, RiksSvikt, får vi kunskap om hur de nationella riktlinjerna följs på varje enskilt sjukhus. Uppgifter om hur diagnostik, behandling, mortalitet, återinsjuknande och livskvalitet kan tas fram för varje sjukhus och sedan jämföras med riket i övrigt.
REFERENSLISTA
Andersson, A. (2004). När hjärtat sviker. Trönninge: Roche.
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Köping: Natur och Kultur. Backman, J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Benner, P. (1984). From novice to expert. Exellence in clinical nursing practice. Menlo Park, CA, USA; Addison-Wesley.
Björck-Linné, A., Liedholm, H., & Israelsson, B. (1999). Effects of systematic education on heart failure patients’ knowledge after 6 months. A randomised,
controlled trial. European Journal of Heart Failure, 1, 219-227. Björwell, H. (1996). Patient empowerment. Vård i Norden, 4, 74-80.
* Caldwell, M., Peters, K., & Dracup. K. (2005). A Simplified education program improves knowledge, self-care behaviour, and disease severity in heart failure patients in rural settings. American Heart Journal 150;5; 983, 7-12.
Cline, C.M.J., Israelsson, B.Y.A., Willenheimer, R.B., Broms, K., & Erhardt, L.R. (1998). Cost effective management programme for heart failure reduces
hospitalisation. Heart, 80, 442-446.
Cline, C.M.J., Björk-Linné, A.K., Israelsson, B.Y.A., Willenheimer, R.B., & Erhardt, L.R. (1999). Non-compliance and knowledge of prescribed medication in eldery patients with heart failure. European Journal of Heart Failure, 4, 373-376. * Eldh, A., Ehnfors, M., & Ekman, I. (2006). The meaning of patient participation for patients and nurses at a nurse-led clinic for chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing. 5, 45-53.
Evangelista, L.S., & Dracup, K.A. (2000). A closer look at compliance research in heart failure patients in the last decade. Progress Cardiovascular Nursing, 15, 97-103.
Fridlund, B. (1998) Kardiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
* González, B., Lupón, J., Herreros, J., Urrutia, A., Altimir, S., Coll, R., Prats, M., & Valle, V. (2005). Patient’s education by nurse: What we really do achieve? European Journal of Cardiovascular Nursing, 4 (2), 107-111.
* Holst, M., Willenheimer, R., Mårtensson, J., Lindholm, M., & Strömberg, A. (2006). Telephone follow-up of self-care behaviour after a single session
education of patient with heart failure in primary health care. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2
Jaarsma, T., Abu-Saad, H. H., Dracup, K., & Halfens, R. (2000). Self-care Behaviour of Patients with Heart Failure. Scandiavian Journal of Caring Sciences, 14, 112-119.
Jaarsma, T., Strömberg, A., Mårtensson, J., & Dracup. K. (2002). Development and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale. European journal of Heart failure, 5, (3), 363-370.
* Jaarsma, T., Strömberg, A., De Geest, S., Fridlund, B., Heikkila, J., Mårtensson, J., Moons, P., Scolte op Reimer, W., Smith, K., Stewart, S., & Thompsen, D. R. (2006). Heart failure management programmes in Europe. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5, 197-205.
Kegel, L.M. (1995). Advanced practice nurses can refine the management of heart failure. Clinical Nurse Specialist, 9, (2), 76-81.
Kierkegaard, S. (1991). Samlade værker. Bind 18. Copenhagen: Gykdendal Nordisk Förlag.
Knowles, M. S. (1990). The Adult Learner. A neglected species (4e). Houston: Gulf Publishing.
* Kutzleb, J., & Reiner, D. (2006). The impact of nurse-directed patient education on quality of life and functional capacity in people with heart failure. Journal of American Academy of Nurse Practitioners, 18, 116-123.
Läkemedelsboken 2005/2006, (2005). Stockholm: Apoteket AB. Nightingale, F. (1859). Notes on nursing; what is it and what is in not. Philadelphia: Lippingcott.
Orem, D.E. (2001). Nursing: concepts of practice. St. Louis, Mo: Mosby, cop. Persson, S. (2003). Kardiologi-hjärtsjukdomar hos vuxna. (4: e rev. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Polit, D. F., Beck, C T., & Hungler, B. P. (2001). Essentials of nursing research; methods,appraisal and utilization.(5th ed) Philadelphia: Lippincott.
Rankin, S., & Stallings, K. (2001). Patient education, principles and practice. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.
* Rydell-Karlsson, M., Edner, M., Henriksson, P., Mejhert, M., Persson, P., Grut, M., & Billing, E. (2005). A- nurse-based management program in heart failure patients affects to females and persons with congestive dysfunction most. Patient Education and Counseling. 58, 146-153.
Riegel, B., & Carlsson, B. (2002). Facilitators and barriers to heart failure selfcare. Patient Eduction Counsel,46, 287-295.
* Scott, L., Setter-Kline, K., & Britton, A. ( 2004). The effect of nursing
interventions to enhance mental health and quality of life among indivduals with heart failure. Applied nursing Research.17:4, 248-256.
Socialstyrelsen. (2004). Nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård, Version för den medicinska professionen. Stockholm.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Strömberg, A., Mårtensson, J., Fridlund, B., & Dahlström, U. (2001). Nurse-led heart failure clincs in Sweden. European Journal of Heart Failure 001;3(1), 139-144.
Strömberg, A. (2002). Educating nurses and patient to mange heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing, 1, 33-40.
*Strömberg. A., Mårtensson. J., Fridlund. B., Levin. L-Å., Karlsson. J-E., & Dahlström. U. (2003). Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behaviour in patients with heart failure. European Heart Journal. 24, 1014-1023.
Strömberg, A. (2005). Vård vid hjärtsvikt. Lund: Studentlitteratur. * Strömberg, A., Dahlström, U., & Fridlund, B. (2005). Computer-based education for patients with chronic heart failure A randomised controlled, multicentre trial of the effects on knowledge, compliance and quality of life. Patient Education and Counseling, 64, 128-135.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. (1964). Diseases of the Heart and Blood Vessels. Boston: Little, Brown and Co.
Wallentin, L. (2002). Akut kranskärlssjukdom. Örebro: Svenska Cardiologföreningens Service AB.
Willenheimer, R., & Hagerman, I. (2006). Det sviktande hjärtat. Helsingborg: Novartis AB.
Willman, A., & Stoltz, P. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Bilagor
Bilaga 1: Kvalitativ granskningsmall. Bilaga 2: Artikelmatris.
