Hur påverkas generell och hälsorelaterad livskvalitet av bensår?

Hälsa och samhälle

HUR PÅVERKAS

GENERELL OCH

HÄLSORELATERAD

LIVSKVALITET AV

BENSÅR?

En litteraturstudie om diabetespatienter

KATARINA SJÖBERG

NERCIVAN ZULFEROVA

Examensarbete Malmö högskola

VT 03 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

HUR PÅVERKAS

GENERELL OCH

HÄLSORELATERAD

LIVSKVALITET AV

BENSÅR?

En litteraturstudie om diabetespatienter

Katarina Sjöberg

Nercivan Zulferova

Sjöberg, K & Zulferova, N. Hur påverkas generell och hälsorelaterad livskvalitet av bensår? En litteraturstudie om diabetespatienter. Examensarbete i

omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Syftet med denna studie är att undersöka hur livskvalitet upplevs hos diabetespatienter med bensår. Vi vill till följd av detta öka kunskapen och förförståelse till livskvalitetens betydelse vid omvårdnadsarbetet. Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som tyvärr blir vanligare i Sverige.

Diabetespatienter kommer vi som sjuksköterskor att träffa på överallt inom hälso- och sjukvården. För att uppnå vårt syfte ställer vi därför följande fråga: Hur påverkas livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår? Metoden som används för att undersöka detta är en litteraturstudie. Artiklarnas resultat är kategoriserade efter de 4 komponenterna i livskvalitet definitionen som presenteras i bakgrunden. Carnevali är vald som teoretiskt referensram. Resultatet visar att livet hos alla diabetespatienter med bensår påverkas på ett negativt sätt. De blir lidande fysiskt, psykiskt, socialt och andligt och upplever därför försämrad livskvalitet. Detta visar att det är viktigt att sjuksköterskan har en holistisk syn och vårda hela patienten.

HOW WILL GENERAL AND

HEALTH RELATED

QUALITY OF LIFE BE

EFFECTED BY LEG

ULCER?

A literature review about diabetespatients

Katarina Sjöberg

Nercivan Zulferova

Sjöberg, K & Zulferova, N. How will general and health related quality of life be effected by leg ulcer? A literature review about diabetespatients. Degree Project,

10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,

Department of Nursing, 2005.

The purpose of this study is to examine how diabetic patients with leg ulcer experience their quality of life. We want these findings to increase the knowledge and preunderstanding to the meaning of quality of life during caring. Diabetes mellitus is a chronic disease and it is sadly getting more common in Sweden. We as nurses will meet with diabetic patients everywhere in the health care. To be able to achieve our purpose we ask this question: How does leg ulcer affect diabetic patient’s quality of life? The method that is chosen to examine this is a literature review. The articles results are categorised after the 4 components in the definition of quality of life that is presented in the background. Carnevali is chosen as the theoretical framework. The results show that diabetic patients life is negatively affected by the presence of leg ulcer. They are suffering physically, psychologically, socially and spiritually and therefore experience a deterioration of quality of life. This shows how important it is for the nurse to have a holistic view and nurse the whole patient.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Begreppen livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet 6 Diabetes mellitus 6 Diabetes typ 1 7 Diabetes typ 2 7 Diabetiska bensår 7 Dålig blodcirkulation 8 Neuropati 8 Infektioner 8 TEORETISK REFERENSRAM 9 Inre resurser 9 Yttre resurser 10

Kraven i det dagliga livet 10 Sjuksköterskans funktion 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11

METOD 12 Artikelsökning 12 Artikelgranskning 13 Databearbetning 14 ARTIKELREDOVISNING 14 Artikel 1 14 Artikel 2 15 Artikel 3 15 Artikel 4 15 Artikel 5 16 Artikel 6 16 Artikel 7 17 Artikel 8 17 Artikel 9 18 Artikel 10 18 RESULTAT 19

Att vara aktiv 19

Att känna samhörighet 20 Att ha självkänsla 20 Att ha en grundstämning av glädje 21

DISKUSSION 22

Metoddiskussion 22

Resultatdiskussion 23 Att vara aktiv 23 Att känna samhörighet 25 Att ha självkänsla 25 Att ha en grundstämning av glädje 26

Arbetets slutsatser kontra Carnevalis omvårdnadsmodell 27

Slutsatser 27

REFERENSER 29

INLEDNING

Studien fokuserar på livskvalitet ur ett patientperspektiv. Sjuksköterskan har stora möjligheter att främja och uppmuntra patienters livskvalitet under

omvårdnadsarbetet och det är en mycket värdefull del i arbetet.

Livskvalitet är naturligtvis någonting som sjuksköterskor ska sträva efter för alla patienter, men för att begränsa detta arbete har fokus lagts på diabetespatienter. Denna patientgrupp valdes för att diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som tyvärr blir allt vanligare i Sverige. Diabetespatienter kommer sjuksköterskor att träffa på överallt inom hälso- och sjukvården.

Ytterligare begränsning har gjorts genom att inrikta studien på bensår. Bensår är en senkomplikation till diabetes mellitus och det är ett stort problem för patienten. Genom en litteraturstudie belyses vikten av att ta hänsyn till hur patienters

livskvalitet påverkas när de drabbas av senkomplikationer till sjukdom. Det är mycket mer än själva bensåret som patienten lider av och det är viktigt att som sjuksköterska förstå det, för att omvårdnadsarbetet ska bli så bra som möjligt för patienten och dennes välbefinnande.

BAKGRUND

Livskvalitet är ett begrepp som har många olika definitioner. Det gemensamma för definitionerna är dock att livskvalitet är en övervägande subjektiv aspekt. Det fokuserar på patienters subjektiva upplevelser av sin situation och vilken mening situationerna har för patienterna (Kristoffersen, 2002). Enligt Almås (2002) finns undersökningar som tyder på att sår kan ha flera negativa effekter på personers livskvalitet i form av smärta, nedsatt rörlighet, social isolering, rädsla för isolering men också för allvarliga infektioner och amputation.

Idag räknas det att 250 000-300 000 svenskar har diabetes mellitus. Den största gruppen är patienter med typ 2 diabetes. Både i Sverige och i övriga världen ses en stark ökning av förekomsten av typ 2 diabetes, en ökning som förväntas fortsätta i flera år framåt. För typ 1 diabetes har en liten ökning registrerats. Hos ca 50 % av alla nyupptäckta typ 2 diabetiker kan senkomplikationer påvisas redan vid diagnostillfället. Det visar hur allvarlig sjukdomen är och att patienter med typ 2 diabetes måste få lika bra undervisning, uppföljning och kontroll som patienter med typ 1 diabetes (Almås, 2002).

Diabetes mellitus är enligt Larsson och Rundgren (1997) en sjukdom med förhöjd blodglukosnivå till följd av brist på insulin eller försämrad känslighet för insulin hos kroppens celler. Målen för behandlingen av diabetespatienter är att patienten skall bli av med eventuella symtom, uppleva livskvalitet och förebygga

sjukdomens senkomplikationer. Sjuksköterskan spelar en viktig roll när det gäller att informera patient och anhöriga om sjukdomen, dess behandling, förlopp och senkomplikationer. Det är viktigt att sjuksköterskan ansvarar för och kontrollerar att patienten har förstått informationen om behandling och levnadssätt. Diabetes mellitus leder till förändringar i blodkärlen. Senkomplikationer i underben och fötter är ett stort problem för diabetiker. Fotvård är synnerligen viktigt för diabetespatienter och det är viktigt att sjuksköterskan informerar patienten om

detta. Sjuksköterskan ska känna till och ge diabetespatienten följande råd för att undvika bensår (Larsson & Rundgren, 1997).

? Kontrollera och balansera blodsockret

? Sluta röka

? Använd bara mjuka skor som inte ger tryck. Byt skor ofta och använd mjuka bomullsstrumpor

? Noggrann fothygien – håll fötterna rena, torra mellan tårna och smörj in med fuktbevarande kräm om fötterna är torra

? Inspektera fötterna varje dag

? Undvik infektioner på grund av nageltrång genom att klippa naglarna rakt

? Förhårdnader på fötterna skall försiktigt slipas ner

? Gå aldrig barfota

? Daglig fotgymnastik har god effekt på cirkulationen

? Promenader ger kondition och förbättrar rörelseförmågan i fötterna (Larsson & Rundgren, 1997).

Begreppen livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet

I denna studie har definitionen av generell livskvalitet valts efter psykologen Siri Naess syn på begreppet. Naess använder begreppet livskvalitet synonymt med uttrycket ”att ha det bra” och lägger vikten på de emotionella aspekterna. Enligt Naess består livskvalitet av fyra komponenter (Naess, 2001).

? Att vara aktiv innebär att ha aptit på livet och engagerar sig i något som upplevs meningsfullt utanför sig själv. Har energi och kan utöva sina intressen, känner sig inte trött och utsliten. Har frihet att välja och upplever kontroll över sina egna handlingar. Känner självförverkligande och kan utveckla sina förmågor och resurser.

? Att känna samhörighet innefattar goda interpersonella förhållanden. Har ett nära, varmt och ömsesidigt förhållande till minst en anna n människa. Upplever gemenskap, lojalitet och grupptillhörighet till exempelvis vänner, grannar och arbetskamrater.

? Att ha självkänsla betyder självsäkerhet. Att må bra som människa samt har tilltro till sin egen förmåga och duglighet. Har känslan av att klara av situationer och känner sig nyttig och tillfreds med sina insatser.

? Att ha en grundstämning av glädje präglas av trygghet, harmoni och välmående. Är öppen och mottaglig, isolerar sig inte från den yttre

världen. Är fri från smärta, oro, ångest, rädsla och tomhet (Naess, 2001). I föreliggande studie har däremot hälsorelaterad livskvalitet valts att beskrivas som funktionell status, välmående och generell hälsa. Dessa komponenter är grundläggande i det dagliga livet och uppfyller därmed behov och önskningar enligt Achat et al (1998). I detta arbete kommer dock livskvalitet att användas

genomgående och avser då även häsorelaterad livskvalitet.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som blir allt vanligare i Sverige.

Sjukdomen handlar om fel på kroppens sätt att hantera socker. 3-4 % av Sveriges befolkning har diabetes mellitus. 85-90 % av dem har typ 2 diabetes och denna grupp ökar. Det finns två varianter av diabetes mellitus, diabetes typ 1 och diabetes typ 2 (Hedner, 2003).

Diabetes typ 1

Enligt Hedner (2003) uppstår diabetes typ 1 när de insulinproducerande cellerna i pancreasöarna inte längre kan producera insulin på grund av skada. Orsaken är troligen ärftlighet och utlösande faktorer som till stor del är okända. Det misstänks att vissa virusinfektioner har en utlösande faktor. Diabetes typ 1 debuterar oftast hos barn och ungdomar. Kroppens användning av glukos och fett påverkas när insulinproduktionen förloras och då drabbas av diabetes typ 1. Behandlingen är insulin som måste tillföras utifrån eftersom patienten inte kan producera det. Detta sker genom att insulin tillförs i injektionsform av patienten själv. Akuta

komplikationer som kan drabba typ 1 diabetiker är diabeteskoma och

hypoglykemi. Vid diabeteskoma har patienten insulinbrist som motverkas av att tillföra vävnaderna insulin så snabbt som möjligt. Hypoglykemi är en

komplikation som uppstår när insulineffekten blir för kraftig och leder till lågt b-glukos. Om inget görs kan patienten hamna i koma. Om patienten är vid

medvetande ska glukostabletter (Dextrosol) ges och därefter t ex ett glas mjölk och en smörgås. Om patienten inte är kontaktbar ska man injicera Glucagon och därefter tillföra kolhydrater. Om patienten är medvetslös krävs sjukhusvård. Patienter med typ 1 diabetes är ofta noggrannare med sin allmänna hälsa än de som är friska eftersom detta krävs för att de ska må bra (a a).

Diabetes typ 2

Diabetes typ 2 kännetecknas enlig Hedner (2003) av att framförallt GLUT 4 receptorer reagerar dåligt på insulin och att vävnadernas känslighet för insulin är nedsatt. Dessa patienter kan producera insulin, men mängden är otillräcklig. Dessutom är insulinfrisättningen efter en måltid sämre. Dessa patienter behöver mer insulin ute i vävnaderna för att kunna styra sin metabolism adekvat. Typ 2 diabetes debuterar oftast hos äldre, men allt fler unga drabbas. Även här är

ärftlighet i kombination med utlösande faktorer sannolikt orsaken till utvecklingen av diabetes typ 2. Men till skillnad från typ1 diabetes är de utlösande faktorerna kända. Ålder, övervikt, rökning och låg fysisk aktivitet är de mest kända

faktorerna. Behandlingen av typ 2 diabetes sker genom diet, motion, rökstopp och i vissa fall genom tabletter samt insulin i injektion. Akuta komplikationer är hypoglykemi och hyperosmolär koma, som innebär att CNS funktionen försämras så mycket att patienten blir medvetslös (a a).

Diabetiska bensår

Enligt Almås (2002) är diabetiska bensår en senkomplikation till diabetes mellitus. Sjuksköterskan har viktiga uppgifter i samband med förebyggande av fotproblem, nämligen genom att hjälpa diabetespatienterna till en god

blodglukosreglering och förebyggande av ateroscleros. De patienter som lyckas upprätthålla en god blodglukosreglering, så att HbA1C ligger på 7,5 % eller lägre, löper mycket mindre risk att utveckla diabetiska bensår. Det är också viktigt att sjuksköterskan undersöker patienternas fötter för att se om det finns felställningar, deformiteter eller nagelproblem som bör korrigeras, så att de inte ger bensår längre fram. Sjuksköterskan skall undervisa patienten i fotvård för att förebygga senare problem. Sjuksköterskan skall också se till att patienter med diabetes får fötterna undersökta årligen. Det utförs runt 1 400 amputationer på

diabetespatienter i Sverige per år. Det arbetas mycket med att få ner detta antal genom att informera, förebygga och förbättra behandlingen av diabetespatienterna (a a).

Diabetiska bensår orsakas av:

? Dålig blodcirkulation

? Neuropati

? Infektioner (Almås, 2002).

Dålig blodcirkulation

En dålig blodcirkulation kan enligt Almås (2002) bero på makrovaskulära och mikrovaskulära problem. Vid makrovaskulära problem är orsaken ateroskleros i de stora artärerna i underben och lår. De mikrovaskulära problemen perifert i foten beror på att de små blodkärlen förstörs till följd av dålig

blodglukosreglering. Den nedsatta blodtillförseln ger smärtor i underbenen vid gång. Det blir dålig syre- och näringstillförsel till foten vilket leder till ischemi. Ofta är foten kall och har ändrad hudfärg. Huden är antingen mycket blek eller rödblå. Perifert på foten är pulsen dålig eller saknas helt. Patienten har vilosmärta om cirkulationen är mycket nedsatt och risken är stor att patienten utvecklar gangrän. En enkel undersökning av blodcirkulationen är ultraljudsmätning med doppler. Finns det behov av mer omfattande utredning, görs en angiografi undersökning (a a).

Neuropati

Enligt Almås (2002) kan neuropati drabba både sensoriska och motoriska nerver. När de motoriska nerverna är skadade påverkas muskulatur, senor och ledband. Fötternas form och funktion förändras. Deformiteter som hallux valgus och hammartå förekommer ofta. Destruktionen av senor, ledband och muskulatur leder till att benen i foten flyttar på sig och ändrar form. Förändringar kan leda till felställning och ändrad tryckfördelning under foten och det kan också uppstå sår. När huden på fotsulan utsätts för onormalt tryck under lång tid, bildas det mycket hård hud som trycker på underliggande vävnad. Efter hand bildas det ett

vätskefyllt hålrum som kan bli infekterat. Att avlägsna förhårdnader är en viktig förebyggande uppgift, men det måste utföras av professionell vårdpersonal. En neuropatisk fot har ofta torr och sprucken hud på grund av minskad svettning. Det blir sprickbildning i den torra huden som fungerar som inkörsportar för bakterier. Det är därför viktigt att fötterna tillförs fuktig i form av fuktighetsbevarande kräm, helst 1-2 gånger dagligen. Vid autonom neuropati kan patienten också ha en tendens att utveckla ödem (a a).

Infektioner

Infektioner uppstår lätt i diabetiska sår eftersom dålig blodcirkulation bidrar till dåligt immunförsvar (Almås, 2002). Infektion leder till högre blodglukosnivå, vilket i sin tur ger goda förutsättningar för bakterieväxt. Infektioner i en

diabetesfot kan sprida sig fort och en del sår kan därför vara djupa även om de ser små ut på ytan. Vid infektioner måste man ta sårsekret för odling av bakterier och vid bakterieväxt måste man ge antibiotika efter resistensbestämning. Förutom själva infektionsbehandlingen och den lokala sårvården, är det viktigt med reglering av blodglukosnivån, ödembehandling och avlastning av foten. Vid behandling av diabetiska bensår är det viktigt att se helheten (a a).

TEORETISK REFERENSRAM

Vi har valt att använda oss av Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell, ”Dagligt Liv och Funktionellt Hälsotillstånd”. Av modellen framgår det att det ömsesidiga beroendet mellan dagligt liv (krav) och funktionell förmåga (resurser) skall vara i balans, för att patienten skall kunna uppnå livskvalitet. Det ömsesidiga beroendet kan bäst beskrivas som en balansvåg. Patientens livskvalitet är beroende av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa behov. Det dagliga livet inverkar på hur patienten eller anhöriga kan eller måste fungera och anger kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan inverkar i sin tur på patientens och anhörigas möjlighet att leva sitt dagliga liv. När denna modell används så behöver båda kategorierna – inre och yttre resurser - beaktas (Carnevali, 1999).

Enligt omvårdnadsmodellen baseras definitionen av hälsobegreppet inte på om patienten är sjuk eller frisk, utan på förekomsten av en balans som bidrar till livskvalitet oavsett hälsotillstånd. Enligt Carnevali (1999) är hälsa ett tillstånd av balans mellan hälsorelaterade krav i dagliga livet och funktionell förmåga och yttre resurser, så att fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande främjas och individen känner tillfredsställelse med sin livskvalitet (a a).

Figur 1. Hälsorelaterad balans i det dagliga livet. Ur Carnevali (1999, s 23).

Inre resurser

Enligt Carnevali (1999) är det de specifika kategorier av funktionell förmåga som identifierar olika förmågor som patienter, anhöriga eller grupper har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade utmaningar och krav i sina dagliga liv.

Styrka är förmåga att utföra en viss uppgift vid en given tidpunkt. Den kan vara

fysisk, psykisk eller känslomässig.

Uthållighet handlar om hur länge patienten eller gruppen har förmåga att fortsätta

detta fysiska, psykiska eller känslomässiga arbete.

Sinnesförnimmelser är förmågan att ta in och tolka den information som

förmedlas utifrån via sinnesorganen.

Sinnesstämning varierar mellan olika patienter. En del är glada och optimistiska,

oberoende, medan andra är passiva och beroende. Det är viktigt att sjuksköterskan känner till patienternas normala tillstånd så att de upptäcker förändringar.

Kunskap innefattar vad patienten vet om sin sjukdom och hur de tillämpar denna

kunskap i det dagliga livet.

Motivation är önskan att delta i hä lsorelaterade beteenden eller aktiviteter. Mod innebär förmågan och viljan att ta risker i det hälsorelaterade dagliga livet. Färdigheter är förmågan att utföra vissa aktiviteter.

Kommunikation är förmågan att göra sig förstådd på ett så effektivt och bekvämt

sätt som möjligt och att förstå andra (Carnevali, 1999).

Yttre resurser

Det är alla resurser som finns utanför patienten eller gruppen (Carnevali, 1999). De kan innebära skillnaden mellan balans och obalans i hälsorelaterat dagligt liv. Även patienter med allvarliga hälsoproblem eller kroniska handikapp kan uppnå effektivitet, tillfredsställelse och livskvalitet i sina dagliga liv om de har tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Det är viktigt att sjuksköterskan engagerar sig i patienternas yttre resurser om de ska kunna hjälpa patienterna få ett bättre hälsorelaterat dagligt liv.

Bostad omfattar den boendemiljö där patientens dagliga liv äger rum, t ex

vårdavdelning, servicelägenhet, lägenhet eller villa.

Grannskap är det närområde där det dagliga livet äger rum och det kan ha stor

påverkan på patientens livskvalitet.

Kommunikationsmöjligheter avser sådan utrustning som gör det möjligt för

patienten eller anhöriga att komma i kontakt med vården, t ex telefon, postservice och dator.

Människor med ett genuint intresse för patienten eller anhöriga är en viktig yttre

resurs. Människor som finns tillgängliga när problem uppstår och inte bara när allting går bra.

Material innebär hjälpmedel av rätt typ och i rätt tid som gör det lättare för

patienten eller anhöriga att klara det dagliga livet, t ex bandage eller läkemedel.

Tekniska hjälpmedel är utrustning som kan vara av avgörande betydelse för ett

tillfredsställande dagligt liv, t ex rullstol, rullator och sjukhussäng. Sjuksköterskan ska veta vilken typ av utrustning som står till buds.

Teknologi innefattar kunskap, metoder och procedurer som används för att hjälpa,

behandla eller underlätta vården av patienter.

Transport krävs vid vissa hälsoproblem. Transporthjälp kan utgöra ett verkligt

väsentligt bidrag till individens livskvalitet.

Pengar är en grundförutsättning för att befrämja hälsa. Brist på pengar kan bidra

till försämrad hälsa och nedstämdhet i det dagliga livet.

Husdjur är en yttre resurs som ofta ger ensamma patienter en möjlighet till

gemenskap och acceptans (a a).

Kraven i det dagliga livet

Aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet är betydelsefulla handlingar som

patienten själv utför och som påverkar hälsotillståndet (Carnevali, 1999). Vissa aktiviteter i det dagliga livet är nya eller ovanliga för patienten, t ex att vara patient på sjukhus. Det är viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam för alla tänkbara aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet som kan påverka eller påverkas av patientens hälsotillstånd.

Händelser och upplevelser i det dagliga livet är speciella tillfällen som kan variera

i mening och betydelse för patienten. Sjuksköterskan skall uppmärksamma

personlig karaktär, t ex arbete och fester eller av hälsorelaterad karaktär, t ex en ny diagnos eller en behandling.

Förväntningar och förpliktelser i det dagliga livet kommer både från patienten

själv och från andra människor. Sjuksköterskan kan se hur patientens dagliga liv kan underlättas om andra människors förväntningar på patienten överensstämmer med patientens önskningar, funktionella förmåga och hälsotillstånd.

Omgivningen är ett annat område av det dagliga livet, t ex en vårdavdelning. Där

är det viktigt att sjuksköterskan kopplar det dagliga livets krav till patienter och anhörigas funktionella förmågor.

Värderingar, övertygelser, seder och bruk är nära förknippade med patientens

hälsorelaterade beteenden, upplevelser och reaktioner. Det är viktigt att

sjuksköterskan utvecklar en stor medvetenhet om de värderingar, övertygelser, seder och bruk som berör hälsosituationen, för att undvika konflikter (Carnevali, 1999).

Sjuksköterskans funktion

Sjuksköterskans funktion är att samla in data om hälsorelaterade aspekter på dagligt liv, funktionell förmåga att hantera detta, samt yttre resurser. När hon/han observerar patientens dagliga liv ska hon/han också omedelbart tänka på den funktionella förmågan som krävs för att klara av det. En sjuksköterska kan söka efter ett helhetsperspektiv på patienten och anhöriga även om kontakten är begränsad och det bara är en liten del av helheten som diagnostiserats och

behandlats. Sjuksköterskan har ansvar gentemot patienten att utöva vården på ett säkert sätt som motsvara hennes kunskaper och kompetens. Hon/han skall hjälpa patienter och anhöriga att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet, när de har svårt att klara detta på egen hand. Sjuksköterskan bör förstå följande (Carnevali, 1999).

? Vilka hälsorela terade krav i det dagliga livet som patient och anhöriga klarar av bekvämt och effektivt och vilka som är svåra att klara av

? Vilka hälsorelaterade upplevelser som är positiva eller oproblematiska och vilka som ger obehag

? Vilka resurser och vilken funktionell förmåga som finns för att klara de hälsorelaterade kraven, och vilka brister i funktionell förmåga och yttre resurser som skapar problem (Carnevali, 1999).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med denna studie är att undersöka hur livskvalitet påverkas hos diabetespatienter med bensår. Till följd av detta är förhoppningen att öka

kunskapen och förförståelsen till livskvalitetens betydelse vid omvårdnadsarbetet. Följande frågeställning ämnas besvaras:

METOD

En litteraturstudie har gjorts för att besvara syftet och frågeställningen. Som material till studien har 10 vetenskapliga artiklar använts som är granskade enligt Polit et al (2001).

Artikelsökning

De databaser som har använts för att hitta vetenskapliga artiklar är Pubmed.com och ELIN@Malmö. Sökorden (MeSH termer) var: Quality of life (livskvalitet), Diabetes Mellitus (diabetes), Leg Ulcer (bensår) och Diabetic foot ulcer (diabetes fotsår).

Efter databassökningen hittades 3 artiklar i Pubmed: “Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions”, “Leg ulceration and perceived health: a population based case-control study” och “Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers”. Databassökningen i ELIN resulterade i 1 artikel: ”Diabetes and social conditions in Estonia”.

Tabell 1. Databassökning.

Datum Databas MeSH sökning

Begränsningar Träffar Granskade Använda 050331 Pubmed Quality of life AND diabetes mellitus AND leg ulcer Abstracts, english 37 17 3 050331 ELIN Quality of life AND leg ulcer Abstract 11 11 0 050331 ELIN Quality of life AND diabetes mellitus Abstract 225 10 1

050408 Pubmed Leg ulcer AND quality of life Abstracts, english 93 24 1 050411 Pubmed Quality of life AND diabetic foot ulcer Abstracts, english 61 8 2

Malmö högskolas bibliotekskatalog, VEGA, har också använts för att hitta tidskrifter och artiklar. För att hitta tillräckligt många artiklar så granskades referenslistorna på de artiklar som hittades på Pubmed. En del av de tidskrifter som stod med i andra artiklars referenslista gick att få fram i fulltext på VEGA. Sökvägen var www.hs.mah.se ? bibliotek ? VEGA ? ord ? Journal of diabetes and its complications ? elektronisk version ? search ? ”Quality of

life” AND ”diabetic foot ulcer”. Sökningen resulterade i 4 träffar och 1 artikel användes: “Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability”.

Artikeln från Pubmed sökningen 050408 hittades i fulltext på VEGA. Sökvägen var www.hs.mah.se ? bibliotek ? VEGA ? ord ? ”quality of life” AND ”diabetic foot ulcers”. Sökningen resulterade i 3 träffar och 1 artikel användes: “Quality of life in patients with diabetic foot ulcers”.

I artikeln “Quality of life in patients with diabetic foot ulcers” referenslista

hittades en annan artikel som heter “Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers”. Tidskriften hittades på medicinska biblioteket på UMAS.

Pubmed sökningen från 050411 resulterade i beställning av 2 artiklar, eftersom de inte gick att få fram i fulltext på någon av sökmotorerna eller biblioteken i

Malmö. Dessa artiklar heter “Health-related quality of life of patients with diabetes and foot ulcers” och “Health related quality of life, cognitive function, and depression in diabetic patients with foot ulcer or amputation. A preliminary study”.

En Pubmed sökning gjordes 050425 för att få fram en korrekt referens på en av de artiklar som redan hade hittats. Sökningen gjordes på ”Journal of Diabetes and its Complications” eftersom artikeln kom från den tidskriften. Sökningen resulterade i 712 träffar. Medan referensen söktes hittades en annan artikel. Artikeln heter “Diabetic lower extremity infection. Influence of physical, psychological and social factors”.

Artikelgranskning

Artiklarna som har använts är signifikanta och vetenskapligt beprövade. De är kritiskt granskade och kvalitetsbedömda efter kriterierna i Polit et al (2001).

Titeln ska vara kort och koncis (högst 15 ord) samt beskriva vad studien handlar

om. I kvalitativa studiers titel ingår normalt det centrala fenomenet och undersökningsgruppen (a.a).

Abstract är en kort beskrivning av studien som är placerad i början av artikeln. I

abstract besvaras följande frågor: syfte/frågeställning, metod, resultat och användbarhet (a.a).

Introduktionen bekantar läsaren med forskningsproblemet. Själva huvudämnet

(centrala fenomenet) presenteras. Syfte och frågeställning besvaras, samt vad forskarna vill uppnå med studien. En kort beskrivning av tidigare relevanta studier och litteratur ges. Det teoretiska ramverket och nyttan med studien presenteras. En förklaring ges till varför undersökningen är viktig (a.a).

Metoden beskriver studiens tillväga gångssätt. Förklaring till varför en kvalitativ

metod är mest passande. Urval, datainsamling och dataanalys (bearbetning) presenteras (a.a).

Resultaten presenterar forskningsresultaten. Resultatet innehåller beskrivande

hjälp av underrubriker. Rådata presenteras för att stödja och förstärka

analysbeskrivningen. Den framträdande teorin om det studerande fenomenet presenteras (Polit et al, 2001).

Diskussionen är där slutsatser dras angående mening och innebörd av resultaten

samt hur detta fungerar i praktiken. Tolkning av resultat, innebörd, begränsningar och förslag till fortsatt forskning redovisas (a.a).

Referenser visar lista över böcker, rapporter och vetenskapliga artik lar som det

har refererats till i artikeln (a.a).

Databearbetning

De 10 vetenskapliga artiklarna i litteraturstudien har bearbetats efter

hänvisningarna i Polit et al (2001). För att organisera resultatet i studien har en kategorisering gjorts efter Naess (2001) definition av livskvalitet som presenteras i bakgrunden. Resultaten tolkades enligt Naess (2001) och analyserades enligt Carnevali (1999) i resultatdiskussionen. Inkluderingskriterierna i studien var att artiklarna skulle besvara syftet och att artiklarna var vetenskapliga enligt Polit et al (2001). Urvalet i artiklarna var diabetespatienter med bensår, eftersom det är denna patientgrupp som skulle undersökas. De vetenskapliga artiklarna hade fokus på patienternas upplevelser av livskvalitet.

ARTIKELREDOVISNING

Här kommer en kort redovisning av artiklarna i alfabetisk ordning där deras syfte, urval och metod presenteras.

Artikel 1

Brod (1998) “Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers”.

Syfte

Att se hur nedre bensår påverkar livskvaliteten hos diabetespatienter och deras anhöriga. Livskvalitet delades in i 4 domäner: social, psykologisk, fysisk och ekonomisk.

Deltagare

2 fokusgrupper användes för att undersöka livskvalitet. 14 diabetespatienter med bensår tog del av studien och hamnade i fokusgruppen som innehöll patienter. Patienterna var mellan 39-83 år gamla och de hade haft diabetes mellan 5-51 år. Dessutom deltog 11 anhöriga i fokusgruppen som innehöll anhöriga. De var mellan 19-77 år gamla och hade jobbat mellan 4 mån och 9 år.

Metod

De använde sig av semistrukturerade diskussioner för att identifiera ämnena relaterade till de 4 breda livskvalitet domänerna. Specifika frågor utformades för varje livskvalitets domän. Varje domän diskuterades i båda grupperna.

Fokusgrupperna träffades 4 morgnar i följd, och mötena varade i ca 3 timmar. Samtalen spelades in. Efter varje träff gick forskningsgruppen igenom materialet de hade fått fram.

Artikel 2

Carrington et al (1996) “Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability”.

Syfte

Att undersöka den psykologiska hälsan hos diabetiker med kroniska bensår, diabetiker med unilateral amputation och patienter i diabetiska kontroller.

Deltagare

Sammanlagt deltog 52 diabetiker i strukturerade intervjuer, där olika skalor användes. 13 av diabetespatienterna hade kroniska bensår unilateralt i mer än 3 månader vid intervjutillfälle. Ytterligare 13 patienter som deltog hade nedre ben amputation. Av dessa var det bara en som hade amputerats ovanför knäet. Alla hade proteser och 6-18 månader hade gått sedan amputeringstillfället. Amputering hade skett på grund av problem med återkommande bensår. Dessa grupper var jämförbara i ålder och kön. Varje par jämfördes med två diabetiska

kontrollgrupper med sammanlagt 26 diabetiker, som inte hade någon historia av bensår.

Metod

De olika skalorna undersökte den psykologiska anpassningen till sin nuvarande sjukdom, ångest och depression, tillfredsställelsen med livet och attityder/känslor gentemot deras fötter. Intervjuerna skedde när patienterna besökte det diabetiska centret.

Artikel 3

Evans et al (2005) “Health-Related Quality of Life of Patients With Diabetes and Foot Ulcers”.

Syfte

Att undersöka hur bensår påverkar diabetespatienters liv fysiskt, mentalt, känslomässigt och ur sociala aspekter. Ta reda på hur patienterna upplever att dessa sjukdomar påverkar deras livskvalitet.

Urval

34 vuxna diabetiker som hade bensår valdes slumpvis ut att besvara ett formulär. De skulle besvara frågor om deras hälsorelaterade livskvalitet samt bensårens effekter på deras livsstil. För att kunna delta i studien skulle deltagarna ha diagnosen diabetes. Alla patienter fick behandling för diabetesrelaterade bensår.

Metod

De använde sig av en mätningsskala för att utvärdera både generella och

sjukdomsspecifika livskvalitets parametrar. En skala för att ta reda på patienternas begränsningar i det vardagliga livet användes också.

Artikel 4

Hjelm et al (2002) “Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions”.

Syfte

Att ta reda på vad diabetespatienter med allvarliga bensår anser att hälsa och sjukdom är, eftersom detta kan påverka deras uppförande i egenvård och vårdsökande. Detta skall tas reda på med hänsyn till kön och ålder.

Urval

Kriterierna för att få delta i studien var att patienterna hade haft diagnosen diabetes i mer än ett år, inga kända psykiska problem samt att ha haft eller ha bensår eller andra allvarliga fotproblem. 10 kvinnor och 11 män i arbetsför ålder (<65 år) samt 6 kvinnor och 12 män som var äldre (>65 år) deltog. Ålders spridningen var från 23 till 83 år. De flesta kvinnor hade arbetat inom vården medan de flesta män hade haft yrken utanför vården.

Metod

En kvalitativ stud ie valdes för att undersöka dessa frågor och ta reda på svaren. Fokusgrupper intervjuades. Tematiserad intervjuguide med öppna frågor,

inklusive bilder av vanliga fotproblem användes. Innan gruppen samlades fick alla deltagare genomgå en individuell standardiserad intervju som varade i 15 minuter. De ville få fram de sociala och medicinska variablerna för att skydda

anonymiteten och etablera en vänlig kontakt. Fokusgrupperna ledes av en kvinnlig diabetes sjuksköterska och en annan sjuksköterska. Intervjuerna hölls utanför klinken och deltagarna grupperades enligt kön och ålder. Varje grupp bestod av 3-4 personer, flera intervjuer hölls och varje grupp möttes 2-3-4 gånger och

diskuterade fritt i cirka 1,5-2 timmar. Samtalen spelades in och skrevs ner ordagrant. Fakta samlades in tills en mättnad uppstod.

Artikel 5

Jull et al (2004) “Leg ulceration and perceived health: a population based case-control study”.

Syfte

Denna studie vill ta reda på utbredning och riskfaktorer, men också jämföra hälsorelaterad livskvalitet bland människor med aktiva bensår (fall) jämfört med vanlig populations kontroller. De vill också jämföra olika skalor som mäter livskvalitet hos människor med bensår.

Urval

Individer mellan 40-99 år, boendes i två städers hälsodistrikt i Nya Zeeland som hade haft eller har bensår under en viss 12 månaders period. Bensåret skulle ha varit närvarande i mer än 6 veckor. 241 människor med bensår och 224 kontroller som valdes ut slumpmässigt deltog. Alla var tvungna att besvara formuläret för att kunna delta i studien.

Metod

De bedömde hälsorelaterad livskvalitet enligt 8 domäner. Dessa domäner var fysisk funktion, fysisk roll, kroppssmärta, generell hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell roll och mental hälsa. Intervjuer genomfördes efter att de hade besvarat formuläret.

Artikel 6

Syfte

Att jämföra livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår och diabetespatienter utan bensår.

Urval

Patienterna var inskrivna på ett diabetescenter mellan 1993 och 1997. Två grupper bildades och de var jämförbara i ålder och kön. En grupp bestod av

diabetespatienter med bensår (studie grupp). Den andra gruppen bestod av

patienter utan fotproblem som hade haft diabetes i mer än 1 år och som hade blivit intagna på grund av oreglerad diabetes (kontroll grupp). 12 patienter valdes till studie gruppen och 24 för kontroll gruppen. De använde sig av inkluderings och exkluderings kriterier för att bestämma vem som skulle delta i studien. Patienter som var rörliga fick delta. Exkluderings kriterier var: ej diabetes relaterade

sjukdomar, ej diabetes relaterade problem, samt kognitiva eller psykiska problem.

Metod

En patient kontroll studie användes. Alla patienter undersöktes av samma person. De använde sig av risk profiler för att undersöka risken att utveckla fot

komplikationer enligt den holländska samstämmiga rapporten. Livskvalitet bedömdes enligt ett formulär, som mätte hälsans påverkan på livskvalitet enligt fysisk, psykologisk och sociala aspekter. De använde sig även av ett formulär som mäter skicklighet och begränsningar i aktiviteter i det dagliga livet (ADL), samt ett frågeformulär för att bedöma rörligheten.

Artikel 7

Peters et al (2005) “Diabetic lower extremity infection. Influence of physical, psychological, and social factors”.

Syfte

Att bedöma de socioekonomiska, psykosociala systemiska och specifika nedre extremiteters riskfaktorer för allvarliga fotinfektioner, med möjlig risk för amputation hos diabetespatienter.

Urval

112 personer med diabetes deltog i studien. 68 case och 44 control med diabetes mellan 18-80 år deltog. Case definierades som diabetiker som var inlagda på sjukhus för en fot infektion, med risk för amputation. Control var diabetiker som inte hade någon fotinfektion, men de var inlagda för andra medicinska eller kirurgiska anledningar. Alla deltagare genomgick en medicinsk intervju samt en fysisk undersökning.

Metod

En fall-kontroll studie valdes. Den socioekonomiska statusen värderades och patienternas kunskap om fotvård utvärderades. Risken för allvarliga fotinfektioner av social, ekonomisk och fysiska riskfaktorer jämfördes i en stegvis logistisk regressions analys.

Artikel 8

Tennvall et al (2000) “Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers”.

Syfte

Att undersöka hälsorelaterad livskvalitet hos diabetespatienter med bensår, diabetespatienter med läkta bensår och diabetespatienter som har amputerats.

Urval

Frågeformulär skickades till 457 patienter, men sammanlagt 17 patienter

exkluderades av olika orsaker. 13 patienter exkluderades då de ej hade behandlats för bensår under denna tidsperiod och dessa patienter samt 2 andra klassificerades som att de inte hade diabetes, 1 flyttade utanför området och 1 valdes bort för att bensåret orsakades av malignitet. 440 diabetespatienter som hade behandlats för bensår mellan år 1995-1998 deltog. Frågeformulär skickades med post och 70 % svarade. Diabetespatienterna var mellan 16-98 år gamla och 64 % var män. 259 av patienterna va r >65 år.

Metod

De använde sig av ett formulär där 5 hälsorelaterade frågor undersöks. Man undersöker rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter, smärta/obehag och ångest/depression. Frågeformuläret innehöll även en VAS skala.

Artikel 9

Vides et al (2001) “Diabetes and social conditions in Estonia”.

Syfte

Att bedöma livskvaliteten hos diabetespatienter. Undersöka aspekter av den metaboliska kontrollen, behandlingen, komplikationer och deras riskfaktorer hos diabetespatienter.

Urval

220 diabetespatienter valdes slumpmässigt ut ur det lokala diabetesregistret och 181 personer (81 %) deltog. Åldersgruppen var 15-82 år. 66 män och 115 kvinnor deltog. 39 personer deltog inte på grund av olika orsaker, men den främsta

orsaken var ekonomiska skäl. 89,5 % av patienterna hade diabetes typ 2.

Metod

Varje patient fick besvara ett frågeformulär om matvanor, subjektiv välmående, rekommenderad medicinsk behandling och ett test om diabetes kunskap.

Frågeformuläret hade översatts från engelska till estländska. Datainsamlingen pågick under 1 år.

Artikel 10

Willrich et al (2005) “Health Related Quality of Life, Cognitive Function, and Depression in Diabetic Patients With Foot Ulcer or Amputation. A Preliminary Study”.

Syfte

Att jämföra hälsorelaterad livskvalitet mellan diabetespatienter med fotproblem, de utan fotproblem och patienter med nedre extremitets amputation.

Urval

2 studie fokusgrupper bildades av 20 slumpmässigt valda diabetiker som behandlades för bensår. 20 diabetiker fick uppföljningsvård 6 månader efter

amputation. 1 kontrollgrupp bestod av 20 diabetiker utan någon fotsjuklighet, men med evidens av perifer neuropati.

Metod

Ett frågeformulär som bedömde uppfattningen av den funktionella statusen och den hälsorelaterade livskvaliteten användes. De använde sig även av 2 kognitiva tester som bedömde den kognitiva funktionen. De nedre extremiteterna

undersöktes.

RESULTAT

Artiklarnas resultat är kategoriserade efter de 4 komponenterna i livskvalitet definitionen som presenteras i bakgrunden.

Att vara aktiv

Evans et al (2005) visar att 100 % av diabetespatienter med bensår anser att deras fotkomplikationer har påverkat deras liv på ett negativt sätt. Enligt Brod (1998) framgår det att diabetespatienter med bensår har begränsningar i sitt dagliga liv på grund av försämrad rörlighet. Hjelm et al (2002) anser att diabetespatienter med bensår uttrycker en försämrad aktivitetsnivå samt delaktighet av fritidsaktiviteter. Även Willrich et al (2005) säger att diabetespatienter med bensår upplever en försämrad funktionell status. Både rörlighet och begränsningar på grund av hälsa är signifikanta skillnader jämfört med diabetespatienter utan komplikationer. Tennvall et al (2000) visar att cirka 79 % av diabetespatienterna med bensår upplever att de har problem med mobiliteten. Evans et al (2005) säger att cirka 62 % av patienterna har problem med rörligheten. Tennvall et al (2000) visar att en stor del av patienterna dock klarar av sin egenvård själv, cirka 57 %. Aktiviteterna blir lidande och påverkar en stor del av patienterna, cirka 61 %. Brod (1998) menar att de patienter som har bensår ofta behöver hjälp med fysiska och personliga aktiviteter som t ex att bada och handla. Den försämrade rörligheten har en stor påverkan på patienternas fritidsaktiviteter som t ex semester och hobbys som kräver fysisk rörlighet. Dessa patienter undviker därför detta och går miste om dessa aktiviteter. Patienterna känner sig trötta på grund av omvårdnaden av bensåren som i sin tur leder till sömnsvårigheter. Sömnsvårigheten beror även på att det krävs mycket energi för att röra sig och är en bieffekt av

antibiotikabehandlingen (a a).

Enligt Brod (1998) har bensår en signifikant påverkan på arbetsmarknaden. Evans et al (2005) säger att endast cirka 18 % av patienterna arbetar, medan 56 % inte kan arbeta eller är pensionerade. Enligt Brod (1998) har endast hälften av patienterna arbete. De har problem på arbetet eftersom de inte kan utföra vissa sysslor, är ofta tvungna att gå på läkarbesök och de vågar inte berätta om sitt tillstånd på arbetsplatsen. Skrivbordsarbete är det mest optimala för dessa patienter. Effektiv behandling är den största positiva inverkan på livskvalitet. Hjelm et al (2002) visar att framför allt yngre män uttrycker sociala och

ekonomiska konsekvenser av sin sjukdom som det största problemet, på grund av förtidspensionering. De flesta patienter ser ingen fördel med att ha så mycket fritid på grund av deras sjukdom. Men några yngre kvinnor och några äldre män anser att all fritid är en fördel (Hjelm et al, 2002).

Meijer et al (2001) påpekar att diabetespatienter med bensår upplever sämre rörlighet. De fysiska begränsningarna påverkar i hög grad deras livskvalitet. Studien visar att det är viktigt att uppmärksamma patienternas rörlighet. Peters et al (2005) visar att tid igare amputation, perifera vaskulära sjukdomar och neuropati är signifikanta riskfaktorer för diabetiska fot infektioner. Detta visar hur stora de fysiska faktorernas inverkan på diabetiska fot infektioner är. Patienter med allvarliga fot infektioner hade en signifikant längre diabetes varaktighet, högre tryck i benet och högre antal fall av neuropati (a a).

Att känna samhörighet

Meijer et al (2001) visar att de fysiska begränsningarna påverkar de sociala aspekterna hos diabetespatienter med bensår. Vides et al (2001) förklarar att försämrad livskvalitet påverkas av sociala och ekonomiska problem, vilket många äldre patienter upplever. Hos Brod (1998) framgår det att diabetespatienter med bensår är beroende av andra på grund av försämrad rörlighet. Dessa patienter spenderar mycket tid på att vänta på att få hjälp och därför får de mindre tid över till roliga aktiviteter. Till följd av detta får patienterna också en mer stressig miljö och vardag. Beroendet av familjen leder till påfrestningar och spänningar i

relationen, framförallt till partnern. Patienternas sociala nätverk minskar

signifikant på grund av bensåren och den minskade rörligheten. Hos Carrington et al (1996) framgår det att diabetespatienter med bensår har sämre social

anpassning av sin situatio n. Dessa patienter måste förbättra sin emotionella och funktionella anpassning till sin situation. Många patienter är ensamma. Hjelm et al (2002) påpekar att diabetespatienter med bensår känner ökat beroende av andra. Äldre kvinnor är beroende av att andra tar hand om deras hem, medan männen är beroende av hjälp med fotvård eller arbetsprestationer (a a).

Peters et al (2005) visar att de sociala och ekonomiska faktorerna inte hade en signifikant påverkan i denna studie. Kunskap om foten och utbildning var heller inte signifikant för studien (a a).

Att ha självkänsla

Brod (1998) visar att diabetespatienter med bensår känner sig som en börda till sina familjer eftersom de är så beroende av deras hjälp. Patienterna känner sig mycket skyldiga när deras familjemedlemmar och vänner måste ändra sina aktiviteter för att kunna tillgodose deras behov. Patienterna har bekymmer med luktande bensår och själva bensåret, men dock inga större problem. De yngre patienterna har sämre självförtroende på grund av missade arbetstillfällen. Patienterna är oroliga inför framtiden, denna osäkerhet leder till frustration och ilska (a a).

Enligt Evans et al (2005) har diabetespatienter med bensår en ökad sjuklighet och det har en negativ effekt på deras liv. Carrington et al (1996) menar att

diabetespatienter med bensår har signifikant sämre livskvalitet än diabetespatienter som har blivit amputerade och diabetespatienter utan komplikationer. Här upplever diabetespatienter sig mindre nöjda och

tillfredsställda med sina liv. De är missnöjda med sina privatliv. Patienter med återkommande bensår hamnar i förnekelse och bryr sig inte om sin situation (a a). Hos Hjelm et al (2002) framgår det att det är vanligt att diabetespatienter med bensår har negativa känslor och tankar angående anpassningen till själva bensåret samt att leva med det. Patienterna upplever en försämring av deras hälsa och

livskvalitet. De känner en betydande begränsning i friheten att kunna välja, samt en begränsning i aktiviteter. Detta yttrar sig i emotionella och sociala

konsekvenser som kan leda till depression. Hos yngre kvinnor får förekomsten av bensår den hittills osynliga diabetessjukdomen att bli märkbar. De får en djupare förståelse för allvaret av sjukdomen. Yngre män diskuterar ofta sina fotproblem, medan äldre människor nämner färre problem. Kvinnor har en mer aktiv roll i egenvård och förebyggande vård. Männen är mer passiva och får mer hjälp av andra (a a).

Jull et al (2004) och Willrich et al (2005) visar att diabetespatienter med bensår har en signifikant påverkan på livskvalitet och upplever sämre livskvalitet. Tennvall et al (2000) säger att diabetespatienter med bensår upplever sämre livskvalitet än de vars tidigare bensår har läkt och de som blivit amputerade. Studien av Jull et al (2004) visar att försämringen är signifikant störst när det gäller den fysiska och sociala aspekten. Bensår ger patienterna en signifikant börda och påverkar deras hälsorelaterade livskvalitet (a a).

Enligt Meijer et al (2001) framgår det att hos diabetespatienter med bensår är de psykologiska och sociala aspekterna av större betydelse än de fysiska klagomålen, när det gäller livskvalitet. De fysiska hinderna på grund av närvaron av

riskfaktorer eller bensår ansvarar för den försämrade livskvaliteten. Vides et al (2001) visar att hos diabetespatienter upptäcks en sämre matlust och en låg nivå av livskvalitet bland många patienter. Livskvaliteten påverkas också av en hög andel diabetes komplikationer, såsom bensår (a a).

Att ha en grundstämning av glädje

Willrich et al (2005) visar att diabetespatienter med bensår kan uppleva att deras livskvalitet påverkas lika mycket av deras bensår som av deras hälsotillstånd (a a). Enligt Brod (1998) känner sig diabetespatienter med bensår känslomässigt

stressade på grund av både sin grundsjukdom diabetes och senkomplikationen bensår. Patienterna känner sig ofta frustrerade, arga och skyldiga. De känner också ofta rädsla för sina nuvarande bensår, eventuella framtida bensår och risk för amputation. Depression och social isolering förekommer också hos

patienterna, men inte i lika stor utsträckning. Carrington et al (1996) har kommit fram till att diabetespatienter med bensår har en negativ attityd mot sina fötter och fotvård. Studien visar också att dessa patienter är deprimerade och är isolerade på grund av sämre rörlighet. En positiv aspekt enligt Brod (1998) är att patienterna känner närhet till sina partners, uppskattar fotvård och utvecklar större tålamod för att kunna hantera frustrationerna (a a).

Jull et al (2004) säger att hos bland annat diabetespatienter med bensår påverkas kroppssmärta, generell hälsa, vitalitet, emotionell roll och mental hälsa

signifikant. Cirka 10 % av hälsan påverkas enligt studien. Tennvall et al (2000) visar att hos diabetespatienter med bensår lider cirka 86 % av smärta och obehag. Cirka 70 % av patienterna upplever ångest och depression. Hjelm et al (2002) menar att bara åsynen av bensåren hos diabetespatienter ger dem starka negativa känslor, såsom ilska, rädsla för amputation och smärta. Smärtan är mer påtaglig hos män än kvinnor. Männen har mer rädsla för senkomplikationer än kvinnor. Männen har enligt Hjelm et al (2002) en mer pessimistisk syn på sin framtida hälsa. Äldre människor är rädda för att vara beroende av andra och för behovet av rullstol. Yngre kvinnor känner hälsa på grund av att de accepterar sin situation och

anpassar sig till den, trots sin sjukdom. Kvinnor har en mer positiv syn och är mer anpassningsbara. Några kvinnor känner sig berikade av den ökade förståelsen av sjukdomens allvar. Sömnsvårigheter är enligt Brod (1998) vanligt för patienterna på grund av smärta och obehag från bensåren. Enligt Hjelm et al (2002) nämns störd nattsömn på grund av smärta oftast av yngre kvinnor och äldre män. Hälsa beskrivs av patienterna som att vara hälsosam och aktiv, detta bedöms

individuellt. Evans et al (2005) säger att smärta inte är en signifikant komponent för funktionshindret hos diabetespatienter med bensår (a a).

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Under hela litteraturstudiens gång har vi arbetat systematiskt och strukturerat. Därför föll det sig naturligt att börja med artikelsökningen för att försäkra oss om att det fanns tillräckligt med material för att besvara syftet och frågeställningen. För att få fram ett bra resultat i studien användes en definition av livskvalitet. Många olika definitioner av livskvalitet hittades, men den som passade bäst in i denna studie valdes.

För att få fram tillräckligt många vetenskapliga artiklar har sökningen på både ordet ”leg ulcer” (bensår) och ”foot ulcer” (fotsår) gjorts. Men för att få kontinuitet i studien ordet bensår valts. Det fanns inga avgränsningar när det gäller årtal i sökningen av artiklarna. Detta berodde på att sökningen var

tillräckligt begränsad, eftersom sökorden livskvalitet, diabetespatienter och bensår skulle vara med. Trots att det inte fanns så mycket material inom just detta

specifika ämne har det ändå lyckats att få fram många helt färska artiklar och endast ett fåtal som är äldre än år 2000. Den äldsta artikeln är från år 1996. I jakten på vetenskapliga artiklar har endast databaserna Pubmed och ELIN

använts. Även VEGA och artiklars referenser har använts. Eftersom detta har lett till tillräckligt med material fanns det inte någon anledning att söka i andra databaser.

Resultaten har valts att kategoriseras efter den valda livskvalitets definition. Kategoriseringen som har gjorts i resultaten har lett till en tydligare bild och förståelse av vad diabetespatienter med bensår känner. Livskvalitetens påverkan hos patienterna belyses ur alla aspekter och visar därmed ett resultat som ger en bättre helhetssyn. Procentsatser har presenterats i resultatet där det anses behövas för att ge en tydligare bild. I resultatdiskussionen har Carnevalis syn på

livskvalitet vävts ihop med den valda definitionen som presenteras i bakgrunden. Analysen av resultaten i resultatdiskussionen har skett enligt Carnevali och tar hjälp av samma underrubriker som i resultatet. Det finns äve n ett eget stycke, där egna tankar och reflektioner om resultatet finns. Organiseringen av resultaten och resultatdiskussion har skett på detta sätt för att få det så lättförstålig och

strukturerat som möjligt.

Artiklarna som har använts i studien kommer från olika delar av världen. De kommer ifrån Sverige, Estland, Nederländerna, Storbritannien, USA och Nya Zeeland. Detta är en bra spridning och ger en bra bild av hur livskvalitet upplevs.

Vi är medvetna om vissa svagheter i studien. Artiklarna som har använts i denna studie tar upp både generell och hälsorelaterad livskvalitet. Vi har dock valt att likställa de två definitionerna av livskvalitet. I vår tolkning av resultaten utgår vi från Naess generella definition av livskvalitet där även det hälsorelaterade begreppet av livskvalitet ingår. Det kan uppfattas förvirrande och onödigt att ha Naess definition på livskvalitet trots att Carnevali har en definition på begreppet. Eftersom båda teoretikerna definierar begreppet på liknande sätt har vi valt att väva ihop definitionen av livskvalitet. Detta tycker vi bidrar till trovärdigheten i studien. Resultat delen kan verka lite tunn, men all relevant fakta för att besvara syftet och frågeställningen har presenterats. Eftersom resultaten ibland går ihop och inte har några klara avgränsningar så har vi fått göra en subjektiv bedömning på under vilken kategori resultatet passar. En annan svaghet är att vi endast har använt oss av två databaser.

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen är kategoriserad enligt Naess definition av livskvalitet som presenteras i bakgrunden. Resultaten är tolkade enligt Naess och analyserade enligt Carnevali.

Carnevali (1999) säger följande om livskvalitet:

”Individens livskvalitet är avhängig av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och det inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav.” (s 23)

Carnevalis tankesätt stämmer väl överens med Naess definition av livskvalitet och kan därför väva s ihop. Ett förtydligande av Naess definition görs genom att översätta kategorierna till Carnevalis begrepp på följande sätt:

? vara aktiv = fysiskt

? känna samhörighet = socialt

? ha grundstämning av glädje = psykiskt

? ha självkänsla = andligt

Att vara aktiv

Resultatet visar att livet hos alla diabetespatienter med bensår påverkas på ett negativt sätt (Evans et al, 2005). Brod (1998) säger att diabetespatienter med bensår har begränsningar på grund av försämrad rörlighet. Detta stämmer väl överens med resultaten som Willrich et al (2005) och Meijer et al (2001) har kommit fram till. Deras resultat visar en försämrad funktionell status och sämre rörlighet. Resultaten hos Tennvall et al (2000) och Evans et al (2005) visar att över 60 % av diabetespatienter med bensår upplever att de har problem med mobiliteten. Både rörlighet och begränsningar på grund av hälsa är signifikanta skillnader jämfört med diabetespatienter utan komplikationer. Meijer et al (2001) visar att de fysiska begränsningarna i hög grad påverkar livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår, och att det är viktigt att uppmärksamma

patienternas rörlighet. En del av Carnevalis (1999) inre resurser, såsom styrka, uthållighet och färdigheter är försämrade hos diabetespatienter med bensår. Den fysiska förmågan att utföra en viss uppgift är begränsad på grund av patientens bristande fysiska styrka. Även uthålligheten och förmågan att utföra fysisk arbete är bristande. De yttre resurserna är enligt Carnevali (1999) viktiga att försöka

upprätthålla eftersom de påverkar de inre resurserna. Människor, tekniska hjälpmedel och transport är de viktigaste yttre resurser, som blir påverkade hos patienter med rörelse svårigheter. Människor som visar ett genuint intresse för patienten och som kan hjälpa dem när de behöver det är väldigt värdefullt. För att underlätta rörligheten finns en hel del hjälpmedel, t ex en rullstol, som patienten kan få tillgång till. Det är även värdefullt för patienten att få hjälp med transport. Enligt Carnevali (1999) är ett av kraven i dagligt liv förväntningar och

förpliktelser, där sjuksköterskan ska se till att underlätta patientens dagliga liv genom att tillgodose patientens funktionella förmåga.

Diabetespatienter med bensår upplever en försämrad aktivitetsnivå och påverkan på fritidsaktiviteter. Ungefär 61 % rapporterar att de upplever försämringen (Hjelm et al, 2002). Den försämrade rörligheten påverkar patienternas fritid och aktiviteter. Då dessa patienter även behöver hjälp av andra och kräver mycket noga planering undviks därför många aktiviteter (Brod, 1998). Enligt Carnevali (1999) påverkar de inre resurserna styrka, uthållighet, motivation och mod patienternas förmåga att utföra aktiviteter. Det är främst motivationen och modet som måste förbättras, för att styrkan och uthå lligheten ska öka hos patienten. Enligt de yttre resurserna är grannskapet betydelsefull, för att öka patientens motivation att delta i olika aktiviteter. Även att ha genuina människor och tekniska hjälpmedel i sin närhet är av stor betydelse för patienten. Detta för att kunna ta del av olika typer av aktiviteter. För dessa patienter bör detta tänkas på kraven på aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet. Meningsfulla aktiviteter påverkar hälsotillståndet enligt Carnevali (1999).

Det har även rapporterats en del om sömnsvårigheter. Dessa är vanligast på grund av all den omvårdnad som bensår kräver och all energimängd som går åt för att kunna röra sig. Men den är även en bieffekt av antibiotikabehandlingen (Brod, 1998). Enligt Carnevali (1999) påverkas de inre resurserna styrka och

sinnesstämning av brist på sömn och energi. Då den fysiska förmågan hos dessa patienter är försvagad leder detta till negativ sinnesstämning. De yttre resurserna material och teknologi är också viktiga aspekter när det gäller sömnsvårigheter enligt Carnevali (1999). Om omvårdnad av bensår görs korrekt, effektivt och man har rätt kunskap för att underlätta vården av patienten, då minskar

omvårdnadstiden och patienten sparar energi. Kraven av förväntningar och förpliktelser i det dagliga livet påverkar sömnen enligt Carnevali (1999). Det är viktigt att sjuksköterskan som har ansvar för omvårdnaden tar hänsyn till patientens förväntningar och önskningar. Brod (1998) styrker det Carnevali (1999) säger genom att visa att det finns handlingar som kan öka livskvaliteten. Den största handlingen som ger ett positivt utslag är en effektiv behandling. Evans et al (2005) och Brod (1998) rapporterar att över hälften av patienterna inte arbetar. Brod (1998) visar att problemen är att patienternas sjukdom kräver återkommande sjukhusbesök, samt att de inte kan utföra alla sysslor. Dessa patienter är tvungna att söka skrivbordsjobb då detta är det mest optimala, men rädslan att inte våga berätta om sitt tillstånd på arbetsplatsen skapar även det en del problem. Även Hjelm et al (2002) rapporterar om sociala och ekonomiska problem på grund av svårigheter på arbetsmarknaden. All den fritid som diabetespatienter med bensår ofrivilligt får, uppfattas inte som en fördel av de flesta. Enligt Carnevali (1999) är de inre resurserna styrka, uthållighet, mod och färdigheter av yttersta vikt för dessa patienter. Den fysiska begränsningen att utföra arbete och oförmågan att inte kunna fortsätta med detta arbete under en

längre tid minskar patienternas tillgång till stora delar av arbetsmarknaden. Många patienter har bristande mod eftersom de inte vågar berätta om sitt

sjukdomstillstånd på sina arbetsplatser. Det är de bristande färdigheterna som resulterar i det bristande modet enligt Carnevali (1999). Kraven av aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet är betydelsefull för patienterna. Behovet av att känna sig nyttig och sysselsatt förbättrar livskvaliteten (a a).

Att känna samhörighet

De fysiska begränsningarna har stor inverkan på främst de sociala aspekterna hos diabetespatienter med bensår (Meijer et al, 2001). Den minskade känslan av samhörighet leder till försämrad livskvalitet enligt Vides et al (2001). Hos Brod (1998) och Hjelm et al (2002) framgår det att diabetespatienter med bensår känner ökat beroende av andra. Enligt Brod (1998) leder detta till påfrestningar och spänningar i relationerna. På grund av detta får patienterna också en mer stressig miljö och vardag. Diabetespatienternas sociala nätverk försämras enligt Brod (1998) och Carrington et al (1996). Många patienter är ensamma (Carrington et al, 1996). Enligt Carnevali (1999) är den inre resursen sinnestämningen mest aktuell när det gäller den sociala aspekten och känslan av samhörighet. Att ha en positiv attityd leder till handlingskraftighet och mindre beroende av andra. Detta bidrar till minskad stress och spänning för patienten och deras relationer. De viktigaste yttre resurser ur sociala aspekter är människor och grannskap. Detta visar hur viktigt det är med sociala nätverk och att ha stöd runt omkring sig. Då många patienter är ensamma är enligt Carnevali (1999) husdjur en bra yttre resurs för att känna gemenskap. De yttre resurserna tekniska hjälpmedel och transport kan också hjälpa patienterna att komma ut och träffa människor. Patienterna kan på så vis känna ökad gemenskap och öka sitt sociala nätverk. Kraven på förväntningar och förpliktelser i det dagliga livet har stor betydelse hos diabetespatienter med bensår. Det är viktigt att patientens förväntningar överensstämmer med

omgivningens förväntningar på patienten (a a).

Peters et al (2005) visar att patientens kunskap om sin sjukdom inte har en signifikant påverkan på livskvalitet. Detta stämmer väl överens med Carnevalis (1999) inre resurser sinnesförnimmelse och kunskaper. Patienternas tolkning av den information de får eller skaffar själva om sin sjukdom, har ingen signifikant betydelse för livskvaliteten (a a).

Att ha självkänsla

Diabetespatienter med bensår känner sig som en börda och mycket skyldiga, eftersom omgivningen måste anpassa sig för att kunna tillgodose deras behov. Detta leder till en dålig självkänsla och en hel del känslor, som t ex oro inför framtiden vilket i sin tur leder till osäkerhet, frustration och ilska (Brod, 1998). Enligt Carnevali (1999) påverkas diabetespatienternas inre resurs sinnestämning i allra högsta grad på grund av bensåren. Känslan av att vara en börda kan få patienterna att känna sig passiva istället för oberoende. Den yttre resursen människor spelar en stor roll i detta. Det är viktigt att ha stöd runt omkring sig, men detta stöd leder dock till att patienten känner sig skyldig och beroende. Kraven förväntningar och förpliktelser i det dagliga livet bidrar till att förstå hur patientens liv kan underlättas (a a).

Evans et al (2005) och Carrington et al (1996) visar att självkänslan hos

diabetespatienter med bensår påverkas negativt. Carrington (1996) rapporterar att denna grupp av patienter har signifikant sämre livskvalitet och är mindre nöjda

med sina liv. Enligt Hjelm et al (2002) är negativa känslor om sin situation vanligt förekommande hos diabetespatienter med bensår. De upplever en försämring av deras hälsa och därmed en negativ påverkan av deras livskvalitet. Att ha sin frihet begränsad och inte kunna bestämma är det som har störst inverkan på den

negativa aspekten hos dessa patienter. Medan kvinnor är aktiva i sin sjukdom, så är männen passiva och tar hjälp av andra. Flera studier visar att diabetespatienter med bensår har en signifikant påverkan på livskvalitet, och att dessa patienter upplever att de har sämre hälsa (Jull et al, 2004, Tennvall et al, 2000 & Willrich et al, 2005). Jull et al (2004) påpekar att den fysiska och sociala aspekten har

signifikant sämst försämring. Det är främst bensårens närvaro som bidrar till en hel del komplikationer som leder till försämrad livskvalitet (Meijer et al, 2001 & Vides et al, 2001). Enligt Carnevali (1999) är inre resurser sinnestämning och motivation en viktig del i dessa patienters liv. Det är viktigt att patienterna bryter den onda cirkeln av negativa känslor, genom att vilja förändra sin situation. Kraven av värderingar, övertygelser, seder och bruk i det dagliga livet är viktigt att tänka på i dessa sammanhang, eftersom de är nära förknippade med patientens hälsorelaterade reaktioner (a a).

Att ha en grundstämning av glädje

Enligt Willrich et al (2005) påverkas livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår lika mycket av själva bensåret, som av deras diabetessjukdom. Brod (1998) och Carrington et al (1996) har kommit fram till att diabetespatienter med bensår påverkas känslomässigt och upplever mindre glädje. De har ofta negativ attityd på grund av isolation, rädsla och maktlöshet och leder hos många till depression. Men Brod (1998) tar också upp en positiv aspekt som dessa patienter är tvungna att utveckla, vilket främst är tålamod och närhet till andra. Enligt Carnevali (1999) är bristen på de inre resurserna sinnesstämning, motivation och mod en del av orsaken till patienternas situation. För att patienterna ska kunna få en positiv förändring i sina liv krävs motivation och mod. Yttre resurser såsom människor, grannskap och bostad är andra viktiga resurser för att patienterna ska kunna få en positiv förändring i sina liv. Med hjälp av de yttre resurserna ökar de inre

resurserna enligt Carnevali (1999). Genom att t ex ha människor som ger stöd och sällskap runt sig samt ett hemtrevligt hem ökar livskvaliteten hos

diabetespatienterna med bensår. Kraven av värderingar, övertygelser, seder och bruk i det dagliga livet är förknippade med patientens hälsorelaterade beteenden (a a).

Hos diabetespatienter med bensår lider patienterna ofta av smärta och obehag. Det förekommer även andra negativa känslor som i hög grad påverkar dem psykiskt och leder till mindre glädje (Hjelm et al, 2002, Jull et al, 2004 & Tennvall et al, 2000). Men Hjelm et al (2002) visar också att yngre kvinnor känner att de har hälsa eftersom de accepterar sin situation och är positiva, medan männen är rädda för senkomplikationer och är pessimistiska. Hälsa bedöms ind ividuellt. Men det är inte alla patienter som upplever smärta som en signifikant faktor enlig Evans et al (2005). Enligt Carnevalis (1999) inre resurser ligger stor vikt på kommunikation. I detta sammanhang ser man exempel på upplevelsen av hälsa hos patienter som accepterar sin situation. Den yttre resursen människor t ex sjuksköterskan har en viktig uppgift att upplysa patienten om sitt sjukdomstillstånd. Dessa inre och yttre resurser kan hjälpa patienten att acceptera sin situation och därmed förbättra sin livskvalitet. Kraven av aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet innebär att patienten behöver god tid på sig för att låta informationen om sitt