Examensarbete i socialt arbete Malmö högskola
166-180 p Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2013
VÅRDVAL INOM LARO
(LÄKEMEDELSASSISTERAD REHABILITERING
VID OPIATBEROENDE)
GUSTAV BYNKE
VÅRDVAL INOM LARO
(LÄKEMEDELSASSISTERAD REHABILITERING
VID OPIATBEROENDE)
GUSTAV BYNKE
RIKARD JOHANSSON
Bynke, G. & Johansson, R. Vårdval inom LARO (Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende). Examensarbete i Socialt arbete 15/30
högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen
för socialt arbete, 2013.
Det svenska vården håller på att förändras då allt fler företagsinspirerade idéer har börjat föras i den offentliga förvaltningen. I Region Skåne förs vårdval in i allt fler vårdområden. Turen har nu kommit till missbruksvården och just nu beslutar man om ett införande av vårdval inom LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende. Debatten pågår med ideologiska argument mellan politiker. I det här arbetet ställs frågan vad de professionella i Malmö Stad och Region Skåne ser för konsekvenser för berörda patienter med ett införande av vårdval inom LARO. Frågan är hur de som faktiskt jobbar med LARO i praktiken argumenterar kring ett vårdval. För att studera detta har en diskursanalys gjorts med en teoretisk utgångspunkt i new public management. Resultatet visade att den diskurs som förs av informanterna talar för ett vårdval. De främsta argumenten är att
valmöjligheten ger patienterna mer inflytande och att konkurrensen förbättrar vården. I diskursen finns en rädsla för minskad restriktivitet men vinsterna bedöms värda risken.
Nyckelord: diskursanalys, LARO, läkemedelsassisterad behandling, new public management, opiatberoende, vårdval
CARE CHOICE IN LARO
(MEDICATION-ASSISTED TREATMENT FOR
OPIOID ADDICTION)
GUSTAV BYNKE
RIKARD JOHANSSON
Bynke, G. & Johansson, R. Care choice in LARO (Medication-assisted Treatment for Opioid addiction). Examination work in Social Work 15/30 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, 2013. The Swedish health care is changing as more ideas inspired by companies have begun to establish in the public management. Region Skåne adopt care choices into more and more areas of care. The tour has now reached the addiction treatment and at the moment it decides on the introduction of care choice in LARO, medication-assisted treatment for opioid addiction. The debate is going on with ideological arguments between politicians. In this work, the question is what impact the professionals in the City of Malmö and Region Skåne see for the patients with the introduction of care choice in LARO. The question is how they who actually work with LARO are arguing about a care choice. To study this, a discourse analysis has been made with a theoretical basis of new public
management. The results showed that the discourse held by the interviewees speak well about a care choice. The main argument is that the reform gives patients more influence and that competition improves the quality of care. There is a fear in the discourse about reduced restrictiveness but the profits of the reform are deemed worthy of the risk.
Keywords: care choice, discourse analysis, LARO, medication-assisted treatment, new public management, opiate addiction
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning ... 1 Problemformulering ... 1 Syfte ... 2 Frågeställning ... 2 Avgränsning ... 2 Disposition ... 2 Bakgrund ... 2 Metod ... 5 Definition av begrepp ... 5 Författarnas ställningstagande ... 5 Genomförandet ... 5 Diskursanalys ... 5 Intervjuer ... 6 Utformning av analysmodellen ... 7 Urval ... 7 Etiska överväganden ... 8 Arbetsfördelning ... 8 Metoddiskussion ... 9 Material ... 10 Faktainhämtning ... 10 Tidigare forskning ... 10 Teori ... 12Resultat och analys ... 15
Patientens egna val ... 15
Lots ... 18
Kvalitet i förhållande till konkurrens ... 19
Tillgång och tillgänglighet ... 20
Inriktade mottagningar ... 24
Mindre mottagningar ... 27
Psykosocialt stöd ... 28
Regler och garantier för vård... 33
Läckage ... 35
Sammanhang som diskuteras av informanter inom diskursen ... 37
Sammanfattande diskussion ... 41
Referenser... 44
1
INLEDNING
Sedan 1980-talet har det svenska samhället förändrats genom att
företagsinspirerade idéer har börjat föras in i den offentliga förvaltningen. Privatisering och valmöjligheter har blivit allt vanligare med tanken om att möjligheten för individen att välja själv säkrar kvalitet och effektiviserar. Hälso- och vårdval Skåne är ett samlingsnamn för olika vårdval som införs inom
regionen. Bland annat möjligheten att välja vårdcentral har funnits sedan tidigare och nu har turen kommit till missbruksvården.
I media uppmärksammades nyligen att Skåne ska bli först i landet med att införa vårdval inom läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende, LARO. Ett införande skulle innebära att patienter med opiatberoendeproblematik själva kan välja mellan olika vårdgivare. Frågan om vårdval inom LARO debatteras inom Region Skåne. En kontroversiell fråga är om reformen är givande för vården och patienterna. Det är allianspartierna och miljöpartiet i Skåne som tillsammans vill genomföra denna reform. Å sin sida menar förespråkarna att vårdvalet innebär en kapning av köer och ett ökande av patientinflytande. Oppositionen å andra sidan menar att vårdvalet innebär en privatisering där kvaliteten riskerar att försämras igenom vinstintressen och förespråkar att bygga ut det offentliga istället. Enligt teorin new public management går samhället idag ständigt igenom en rad reformer där offentliga verksamheter ska göra ekonomisk effektivisering med idéer från företagsvärlden. Med perspektivet av new public management är vårdvalet en naturlig reform som kommer med ett behov av effektivisering. Huruvida reformen ger positiva eller negativa konsekvenser finns delade
meningar om. Kort sagt handlar frågan om vad införandet av vårdval inom LARO har för konsekvenser.
När frågan debatteras i media görs det på ideologisk grund. Arbetet ni läser nu ämnar studera vad de professionella yrkesverksamma har att säga om reformen. Istället för den politiska debatten ges här en bild av hur professionella pratar om reformen och hur de argumenterar för och emot.
Problemformulering
Arbetet bygger på en tanke om att den trend som påpekas i new public management har en effekt på samhället. Utgångspunkten är att debatten om vårdval i media och inom Region Skåne sker i ideologiska termer. Insikten finns om att det finns både för- och nackdelar med ett införande av vårdval inom LARO. Problemet med att debatten sker ideologiskt är att praktiken kan bli åsidosatt. Intressant är det att se vad de professionella yrkesverksamma tänker kring införandet av denna reform. Vad tror de professionella att konsekvenserna skulle bli för patienterna med ett införande av vårdval inom LARO? Insikten finns att även de professionella har en personlig ideologisk ståndpunkt som påverkar deras svar, men vi hävdar ändå att de professionella har viktiga åsikter i ämnet.
2 Syfte
Tanken är att genom intervjuer undersöka vad professionella ser att ett införande av vårdval inom LARO kan ha för konsekvenser för berörda patienter. Syftet är att studera de professionellas idéer om tänkbara konsekvenser, samt
bakomliggande faktorer till aktuell diskurs.
Frågeställning
Vad ser professionella i Malmö Stad och Region Skåne för konsekvenser för berörda patienter med ett införande av vårdval inom LARO? Hur ser diskursen ut och hur tolkas risker och möjligheter?
Avgränsning
I syfte och frågeställning valdes avgränsningen att undersöka bara
konsekvenserna för patienterna. Tanken är att ha patienten i fokus och att lägga den tid som finns till att studera konsekvenser för den gruppen. Det hade också varit intressant att undersöka konsekvenserna för andra berörda, till exempel professionella och samhället. Då tiden var begränsad prioriterades patienterna. En avgränsning har gjorts till Malmö Stad och Region Skåne för att kunna hålla ett lokalt fokus och ett sammanhang kring informanterna. Då de delar samma arena är tanken den information som ges sammanfaller bättre och stärker validiteten. Arbetet har avgränsats till att endast beröra handläggare inom socialtjänsten och professionella inom LARO-behandling, se urvalsavsnittet för ytterligare förklaring.
Disposition
Arbetet inleds här med ett inledande kapitel där arbetets koncept gås igenom och bakgrund presenteras. I metodkapitlet beskrivs genomförandet, hur diskusanalys har använts, hur urvalet gått till och våra etiska överväganden. Materialkapitlet presenterar tidigare forskning samt teorin om new public management som lagt grund till analysen. Resultat och analys kallas det kapitel där resultatet presenteras och analysen görs i direkt koppling till det. Avslutningsvis sammanfattas centrala fynd i ett sammanfattande diskussionsavsnitt.
Bakgrund
När detta arbete började skrivas var inte beslutet taget om ett vårdval inom läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende, LARO, inom Region Skåne, landstinget i Skåne. I media presenterades fenomenet tidigt i mars då politikerna gick ut med information innan beslutet togs. Artikeln Vårdval även för missbrukare gav idén till arbetet. Här beskrivs bland annat debatten där de
3
patientinflytande (Fallenius, 2013). Oppositionen menar att det är bättre att bygga ut den offentliga vården vid behov. Vårdvalet ska ske under en försöksperiod menar man också för att utvärdera risken för läckage (Strömqvist, 2013). Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende innebär att beroendedrogen ersätts med ett läkemedel godkänt för behandling. Opiatberoende är den som har ett beroende av heroin, opium eller morfin (SOSFS 2009:27). Metadon eller buprenorfin är de läkemedel som vanligen används vid LARO (Region Skåne, 2013C). Förutom ordinering av läkemedel ska också psykosocial behandling ingå i LARO. Behandlingen får bara bedrivas på sjukvårdsinrättningar där hälso- och sjukvård sker yrkesmässigt. Läkemedlen skrivs ut av ansvarig läkare som är specialist inom psykiatrisk vård. Läkemedelsassisterad behandling får ges till personer över 20 år med ett års opiatmissbruk bakom sig. Om synnerliga skäl talar för det, får behandling även ges till personer som är under 20 års ålder.
Behandlingen får inte ges till den som är beroende av alkohol eller andra
narkotiska preparat på ett vis som innebär påtaglig medicinsk risk. Inte heller till den som under de tre senaste månaderna har uteslutits från en LARO-behandling, se bilaga 2, eller vårdas med tvång genom lagen om vård av missbrukare i vissa fall, 1988:870 (SOSFS 2009:27).
Vården i Skåne bedrivs idag av Psykiatri Skåne samt privata vårdgivare som upphandlats enligt Lagen om offentlig upphandling, 2007:1091 (Region Skåne, 2013A). Majoriteten av patienterna som genomgår LARO har kontakt med Socialtjänsten (Region Skåne, 2013A). Socialtjänsten förmedlar vid
heroinmissbruk bland annat läkemedelassisterad behandling (Malmö Stad, 1). Därmed är handläggare inom socialtjänsten aktuella inom området.
Vid sammanträde 2012-01-23 beslöt hälso- och sjukvårdsnämnden att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för vårdval LARO. Utredningen presenterades inför närsjukvårdberedningens sammanträde 2013-04-15 där ordföranden lade fram sina förslag till att föreslå regionsfullmäktige. Förslagen var att införa valfrihetssystem inom LARO, uppdraga hälso- och
sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor för LARO samt att uppdraga regionsstyrelsen att fastställa en ersättningsmodell för LARO
(Närsjukvårdsberedningen, 2013A). Förslaget gick igenom med sju ja-röster mot fyra nej-röster (Närsjukvårdsutskottet/-beredningen, 2013)
Att införa valfrihetssystem innebär att överlåta valet av leverantör till
medborgaren själv. Medborgarens val ska vara fritt och tilldelningen av resurser till leverantören ska styras utifrån patientens val av leverantör (Lag (2008:962) om valfrihetssystem). Översatt till det aktuella ämnet innebär det att patienten själv får välja vårdgivare. Tanken är att privata vårdgivare ska få öppna mottagningar och patienten väljer sedan den vårdgivare som passar sina egna förutsättningar bäst. Skillnaden från dagens vård är att vårdgivaren inte är förutbestämd efter patientens geografiska tillhörighet, till exempel en viss stadsdel.
Med ackrediteringsvillkor menas de villkor vårdgivarna har över sig när de utför uppdraget från Region Skåne. Villkoren är att följa Socialstyrelsens föreskrifter kring LARO, uppföra individuell plan och eventuellt samordnad individuell plan. Vårdgivaren ska varje månad göra uppföljning med beställaren och rapportera uppföljningsstatistik (Region Skåne, 2013A).
4
En ersättningsmodell specifik för LARO är viktig för att vårdgivaren ska ersättas rätt för sitt arbete. I vanliga fall inom vårdval gäller det för vårdgivaren att ha bra service för att patienterna ska stanna i vården och vårdgivaren får betalt när patienten stannar. Inom LARO finns förutsättningar som kan innebära ett uteslutande av patienten, se bilaga 2. Ersättningsmodellen måste anpassas så att reglerna följs. Patienter som inte ska behandlas enligt reglerna ska heller inte ha behandling i praktiken (Region Skåne, 2013A).
Innan vårdval inom LARO blir verklighet måste förslaget gå genom
regionstyrelsen till regionfullmäktige som då kan anta förslaget (Region Skåne, 2013B). Närsjukvårdberedningens sammanträdde igen 2013-05-22 då
ordföranden lade fram förslaget igen efter att facklig samverkan också hade skett. Förslaget var att föreslå hälso- och sjukvårdsnämnden att föreslå
regionfullmäktige:
1. ”Regionfullmäktige beslutar om införande av valfrihetssystem inom området LARO.
2. Regionfullmäktige uppdrar åt hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa ackrediteringsvillkor och ersättningsmodell för området LARO” (Region Skåne, 2013D).
Yrkandet bifalldes (Närsjukvårdsberedningen, 2013B, sid 1). Förslaget läggs fram för Hälso- och sjukvårdnämnden 2013-05-31 (Region Skåne, 2013E). Det här arbetet lämnas in 2013-05-28 och därmed kan inte processen följas längre.
5
METOD
Definition av begrepp
I hela arbetet är utgångspunkten Malmö Stad. Malmö är uppdelat i stadsdelar och tillhör landstinget Region Skåne. När stadsdelar och mottagningar nämns i arbetet syftar det till det utbud som finns i Malmö
När begreppet vårdval används syftar det till det eventuella införandet av vårdval inom LARO. Begreppet ska inte utläsas som vårdval i allmänhet. LARO är en förkortning av läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende och beskrivs ytterligare i bakgrundsavsnittet.
Begreppet professionella syftar på personer som är yrkesverksamma inom LARO, som på olika sätt möter patienten och som är utbildade i sin profession.
Yrkesverksamma socionomer och sjuksköterskor är det som begreppet syftar på i detta arbete, se urvalsavsnittet.
Patient är det begrepp som valts för att benämna individen som söker vård inom LARO. Begreppet har valts framför andra begrepp som klient, brukare eller vårdtagare då det innefattar alla individerna som får vård samt att det används av de professionella som arbetar med LARO-behandling. Alla patienter har inte en kontakt med socialtjänsten och det bedömdes då exkluderande att använda det för socialt arbete mer typiska begreppet klient.
Författarnas ställningstagande
Ställningstagandet vi hade till vårdval när arbetet inleddes var kritiskt. Vår tanke kring vårdval grundas ideologiskt, precis som den politiska debatten. Vi tror inte generellt att valfrihet och möjligheten att välja allt gynnar individen. Vårt
antagande var att konkurrens och vinstintressen inom missbruksvården skulle ge försämrade förutsättningar för personer som redan är utsatta.
Genomförandet
Detta arbete bygger sin analys på utsagor, se avsnittet om utformning av analysmodellen. Utsagorna samlades in med muntliga intervjuer och är
personliga. Detta innebär att den diskurs som visas skulle med största sannolikhet visas annorlunda om studien skulle göras med andra informanter med samma professioner. Resultat och analys har sammanfogats och byggts upp som en diskussion kring frågeställningen.
Diskursanalys
Den frågeställning som detta arbete bygger på handlar om en reform som ännu inte införts. Att göra en utvärderande studie eller att studera individers upplevelser av reformen blir därmed inte möjligt. Studien ska fokusera på hur handläggare och behandlare pratar kring ett införande av vårdval inom LARO. För att
6
analysera, vad informanterna tror att detta kommer att innebära, har ett diskursanalytiskt förhållningssätt valts för studien.
Resultatet i en diskursanalys är inte en objektiv beskrivning av verkligheten. Diskursen visar den bild individer tillsammans skapar av ett aktuellt fenomen. Olika beskrivningar påverkar och konstruerar tillsammans en tolkning av
verkligheten (Bryman, 2011, sid 474-475). Diskursanalys förklarar fakta som den produkt som blir av användandet av språk kring ett område (Börjesson &
Palmblad, 2007, sid 10). Verkligheten är vad den beskrivs vara. När en beskrivning ska göras om hur verkligheten ser ut ska det analyseras hur man pratar om verkligheten, hur verkligheten beskrivs. Genom att samla olika
versioner av verkligheten och analysera hur versionerna förhåller sig till varandra skapas fakta (a a, sid 10 & 13). Bedömningen gjordes att en diskursanalys lämpar sig bra för arbetets syfte och frågeställning då vårdval inom LARO inte finns. För att skapa fakta har analysen i arbetet gjorts på hur informanterna, utifrån sina egna erfarenheter och professioner, beskriver reformens förmodade följder för
patienterna.
Den analysmodell som använts i detta arbete har byggts på en diskursanalytisk design med en strategisk fokusering på konflikter. Den strategiska fokuseringen på konflikter innebär en fokusering med tanken att konflikter, kriser och motsatser synliggör element inom diskurser (a a, sid 13). Problemformuleringen och
frågeställningen grundas i en ideologisk debatt. Metoden möjliggör att faktorer och innebörder av ett införande av vårdval blir synliga genom den ideologiska konflikt som förmodats ska ha påverkat även de professionella som individer och därmed deras utsagor. Utsagorna har kopplats ihop till sammanhang och belysts utifrån åtskiljda positioner.
Intervjuer
För att undersöka vad handläggarna och behandlarna ser för konsekvenser för berörda patienter gjordes kvalitativa intervjuer. Tanken var att föra en öppen dialog med informanterna kring konsekvenserna. Intervjufrågorna var semistrukturerade då bredd och djup i svaren var eftersträvansvärt.
Semistrukturerad intervju innebär att intervjun struktureras efter olika teman så att ett bestämt område besvaras. Intervjun sker öppet och intervjupersonen får
använda sina egna ord. Samtidigt lämnas utrymme för informanten att själv ta upp egna teman. Det rekommenderas dessutom att använda semistrukturerade
intervjuer då det är två forskare som deltar i samma studie för att underlätta jämförandet av resultatet, jämfört med ostrukturerade intervjuer (Bryman, 2011, sid 415-416). Tanken med att undvika många specifika frågor var att i möjligaste mån låta informanten använda sina egna ord. Detta då det var informantens egna ord som skulle analyseras. Intervjuguiden strukturerades efter ett antal teman som byggdes på tidigare forskning kring konsekvenser för patienter av vårdval inom LARO, se bilaga 1. Vad som sades i intervjuerna transkriberades för att utsagorna skulle kunna utläsas i efterhand.
7 Utformning av analysmodellen
För att se diskurser kan utsagor studeras. En utsaga är ett objekt som människan skapar och som kan analyseras. Utsagor innebär meningar och tankar som rör ett visst område. Flera utsagor som tillsammans berör ett område kan förklaras som en diskurs (Wreder, 2007, sid 34). I de transkriberade intervjuerna söktes utsagor som berörde frågeställningen för att analysera diskurser.
Arbetet syftar till att beskriva hur de professionella pratar kring konsekvenserna av ett införande av vårdval. Konflikten som finns i debatten kring ett införande av vårdval skapar essens av diskursen kring vårdval, se ovan. Analysen har utförts med en teoretisk utgångspunkt i new public management. För att analysera diskursen har analysen utgått från två positioner. Utsagor som förts från en position för ett införande av vårdval har benämnts reformvänliga. Utsagor som förts från en position mot ett införande av vårdval har benämnts reformkritiska. Detta har gjorts för att polarisera diskursen och belysa konflikter så att ramar och element tydliggörs, se ovan.
Det transkriberade materialet analyserades i sin helhet för att hitta teman som återkommande diskuterades av informanterna. Dessa teman skapades på nytt i analysförfarandet och behövde inte nödvändigtvis följa de teman som togs fram till intervjuguiden. Intervjuerna skrevs ut på olikfärgade papper. Utsagor
markerades och klipptes sedan ut för att sorteras i temana. Målet var att uppvisa diskurser genom att lyfta fram utsagor kring teman och diskutera kontexten utifrån motsatta positioner. För att belysa de olika positionerna gjordes kopplingar till new public management och en reflektion skedde återkommande för att
studera huruvida teorin återspeglas i diskursen eller ej.
Urval
När frågeställningen grundades diskuterades huruvida uppsatsen skulle ha ett jämförande fokus mellan olika professioner, om arbetet skulle beskriva en
professions tankar eller de professionella som grupp. Bedömningen gjordes att det blev mer intressant om flera professioner tillfrågades. Det beslöts att de
professionella skulle räknas som en grupp och att särskiljanden fick framträda genom individens utsagor istället för att baseras på deras profession.
Fem informanter deltog i intervjuer. Två av dessa var handläggare inom
socialtjänsten i Malmö Stad. De bedömdes som aktuella som professionella då de arbetar med vuxna och handlägger bland annat missbruk och beroende i deras respektive stadsdel. Båda två är socionomer. De övriga tre informanterna arbetar på LARO-mottagning Malmö. De bedömdes aktuella som professionella då de jobbar med just LARO i Malmö inom Region Skåne. Två av dem var
sjuksköterskor. En av dem arbetar som enhetschef på mottagningen. Den andra som sjuksköterska i direkt kontakt med patienterna. Den femte informanten är också socionom och arbetar som kurator på mottagningen.
När informanterna skulle tillfrågas för intervju kontaktades vuxenenhetschefer i Malmö Stad och enhetschefer i Region Skåne slumpmässigt efter en lista. Dessa tillfrågades om intervjuer fick göras med deras anställda. Slumpen efter vart svar först gavs avgjorde vilka professionella som intervjuerna utfördes med.
8
Informanterna bedömdes lämpliga att fråga då det är de som ska arbeta med detta om/när vårdvalet införs.
Inga patienter tillfrågades. Det hade varit intressant att göra intervjuer med
patienter också. Det bedömdes som tidskrävande att tillfråga även denna grupp då arbetet var begränsat till ett mindre antal veckor. Beslutet togs därmed att
intervjua de professionella då de förmodades känna till det eventuella införandet av vårdval bättre och även sedan tidigare känna till flera olika verksamheter för att kunna bedöma eventuella konsekvenser av en reform.
Etiska överväganden
Under arbetets gång har hänsyn tagits till Vetenskapsrådets forskningsetiska principer/krav för att skydda individen i forskningssammanhang.
Individskyddskravet som ska skydda individen är uppdelat i fyra huvudkrav: Informationskravet, nyttjandekravet, samtyckeskravet och konfidentialitetskravet (Vetenskapsrådet, 2002).
Informationskravet påvisar vikten att informera informanten om dennes rättigheter innan intervjun påbörjas. Informanten ska innan intervjun få veta forskarens namn och tillhörighet, undersökningens handling och syfte, att intervjun är frivillig samt vart intervjun publiceras och att uppgifterna inte får användas till något annat; nyttjandekravet. Informanten har enligt samtyckeskravet rätt att själv sätta
villkoren. Samtycke ska finnas för intervjun och informanten får avbryta intervjun och ta tillbaks sitt samtycke. Tystnadsplikten som forskaren har regleras av
konfidentialitetskravet. Det ska inte vara möjligt att identifiera informanter som ingår i arbetet. Verksamhetsrådet rekommenderar att koda namn och ta bort eventuella särdrag hos informanten (a a, 2002).
Informationspunkterna som var viktiga att ta med skrevs ner i intervjuguiden för att de inte skulle missas i intervjuerna, se bilaga 1. Informanterna gavs också möjlighet att läsa arbetet. Etikprövning genom Malmö Högskola gjordes inte då bara professionella och inga patienter intervjuades. Informanterna anonymiserades med färger som använts vid transkriberingen.
Arbetsfördelning
Under alla veckorna har arbetet skett tillsammans. På morgonen delades arbetet upp. På eftermiddagen byttes uppgifterna för att kommenteras och ändringar gjordes sedan tillsammans. Rikard hade i huvudsak ansvar för bakgrund och metodkapitlet samt formalia. Gustav hade i huvudsak ansvar för tidigare forskning och teori. Intervjuerna utfördes genom att en intervjuade och den andre
observerade varannan gång. Syfte, frågeställning och övriga delar arbetades fram tillsammans. Dagbok fördes under hela arbetets gång.
9 Metoddiskussion
Under arbetets gång bestämdes det att den diskursanalys som gjordes skulle fokusera på informanternas argumentation kring vårdval. Metoden bygger på att uppvisa motsättningar efter den debatt som beskrivs i problemformuleringen. Diskursanalysen har utgått från argument både för och emot som informanterna ger.
Vad som gjorts är att diskursanalysen har modifierats till att analysera
argumenten. Istället för att strikt följa diskursanalytiska förhållningssätt bedömdes det viktigare att analysera argumenten. Utförandet kan liknas med
argumentationsanalys uppbyggd med diskursanalytisk metod.
Med diskursanalys är tanken att analysen fokuserar på hur informanterna pratar om vårdvalet, det vill säga hur de argumenterar kring vårdvalet. Argumentationen beskrivs genom utsagor och diskurser som framkommit i intervjuerna.
10
MATERIAL
Faktainhämtning
Region Skånes utredning och dokument var källor som användes i
bakgrundsavsnittet. Från början hittades inspiration från artiklar från SVT och Sydsvenskan om vårdvalet. Övriga källor i avsnittet var Malmö Stads hemsida och Lag (2008:962), om Valfrihetssystem. I metoddelen användes källorna Samhällsvetenskapliga metoder (2011), Forskningsetiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2002) och Diskursanalys i praktiken (2007). I avsnittet om tidigare forskning har tre huvudsakliga källor använts: Region Skånes utredning om vårdval för opiatberoende (2013), SOU 2011: 35 och samt The Logic of Care (2008). Till teoriavsnittet användes: Public Sector Reform in Sweden (1999), Managementsamhället (2008) och Sociologiska perspektiv i vård, omsorg och socialt arbete (2004).
Under inhämtandet av information använde vi oss av Malmö högskolas bibliotek och dess databaser. Summon, artikelsök och sökning i dess bibliotek bedrevs. Sökorden vårdval, LARO och läkemedelsassisterad behandling användes.
Sökorden medication-assisted treatment samt care choice och health care choice testades också, dock utan goda resultat. Det var svårt genom sökningen i Malmö högskolas databaser att hitta relevanta källor för avsnittet tidigare forskning. I våra sökningar hittade vi oftast enbart separat information om läkemedelsassisterad behandling eller vårdval, sällan information om både vårdval och
läkemedelsassiterad behandling.
Målet var att både hitta tidigare forskning kring införandet av vårdval, samt vad det kan få för konsekvenser för individer aktuella för läkemedelsassisterad
behandling. Information togs från Region Skåne i deras förarbeten till beslutet och deras utredning användes. Detta då den uppfattades som en relevant källa samt att den uppmärksammade eventuella konsekvenser ett införande av vårdval kan föra med sig för patienter.
I Statens offentliga utredningar hittades information om vårdval och
läkemedelsassisterad behandling. Det stod också om förslag på insatser för att underlätta ett val för individen vid val av mottagning. Det var av intresse att ta upp dessa insatser då de närvarande inte finns. Statens offentliga utredningar såg ett behov av insatserna. Detta ger en närmare förståelse för individer med
missbruksproblematik och förmågan att göra självständiga val.
Tidigare forskning
I Region Skånes utredning om vårdval inom LARO har olika konsekvenser diskuterats för patienten, vid ett införande av vårdval. I utredningen står att en ökad konkurrens mellan verksamheter vid ett införande av vårdval förmodligen innebär att verksamheter kommer att etablera sig geografiskt nära där behoven är som störst (Region Skåne, 2013A, sid 4). Att ha närmre till aktuell behandling kan tolkas som en positiv konsekvens för patienter.
I utredningen står också att vårdval innebär minskade kötider för patienter då nya verksamheter förmodligen kommer etablera sig på marknaden samt att de
11
verksamheter som redan finns kommer expandera och tillsätta fler platser (Region Skåne, 2013A, sid 18). Detta kan tolkas föra med sig en bättre tillgänglighet till vård för patienter, med mindre kötider och fler vårdplatser på de redan existerande verksamheterna.
Införandet av vårdval kommer innebära att patienter kan välja fritt mellan vårdgivare (Region Skåne, 2013A, sid 18). I dagens läge står det att patienten i viss mån har en påverkan i val av behandling. Kötiderna är dock så pass långa att verksamheterna med minst väntetid blir prioriterade vid ett val snarare än de verksamheterna som har bäst utbud (Region Skåne, 2013A, sid 18). I utredningen står också att ett självständigt val för patienter med missbruksproblematik kan vara svårt. Särskilt de med mest fysiska och psykiska åkommor. En slags lots behövs därför enligt utredningen för de som inte är kapabla att göra valet själva (Region Skåne, 2013A, sid 18).
Om ett vårdval införs kan det innebära att olika typer av mottagningar framträder på marknaden, d v s en särskiljning sker mellan mottagningarna. Händer detta blir det för patienter möjligt att välja mellan olika typer verksamheter (Region Skåne, 2013A Sid 19). Detta kan tolkas föra med sig mottagningar med olika vårdtyper och kvalité på vården, om en särskiljning sker. För patienter kan det tolkas föra med sig en möjlighet att välja en viss typ av vård.
I dagens läge finns ingen nationell databas med information om vårdutövare. Information av socialstyrelsen finns nästan enbart om vissa HVB hem. På grund av den bristande information som finns om möjliga utförare av behandling sätts därför stora krav på den enskilde att själv ta reda på information om vård (SOU 2011:35, sid 198). Detta är extra problematiskt då det, som nämnts innan, kan vara svårt för missbrukare att göra egna rationella val (Region Skåne, 2013A, sid 18). Att göra ett rationellt val av passande behandling blir dessutom svårare när lite information finns.
Att göra ett rationellt och passande val tar dessutom kraft och energi, något som inte alla individer har eller vill offra för att göra ett passande val. I boken The Logic Of Care står det om hur folk i västvärlden av dessa anledningar inte har så stor valfrihet som de tror sig ha, och att valfrihet och val av vård inte alltid går hand i hand (Mol, 2008, sid 3-4). Boken handlar till större del om patienter som lider av diabetes och förmågan att göra ett val av behandling som patient. Den tar dock upp det individuella valet i några kapitel och ger exempel för hur pass utbrett det är i västvärlden och hur det förhåller sig vid val av behandling som patient. Att göra ett rationellt och passande val, som nämnts ovan, beskrivs inte vara lätt för alla individer och att det dessutom tar kraft och energi, samt kunskap för att göra ett bra sådant. Detta avsnitt kan kopplas till Region Skånes tidigare avsnitt om att patienter med missbruksproblematik inte alltid har förmågan att göra val på egen hand, särskilt då de lider av psykiska och fysiska åkommor.
I statens offentliga utredningar (SOU 2011:35, sid 198-199) föreslås införandet av en nationell valfrihetsdatabas över tillgängliga och auktoriserade mottagningar för individer med missbruks- och beroendetillstånd. Detta i syfte att stärka individen i planeringen och genomförandet av vård. Går införandet av vårdval igenom för personer aktuella för läkemedelsassisterad behandling kan en nationell databas över auktoriserade vårdutförare vara till stor hjälp för individen vid val av behandling. Detta då det kan vara svårt för individer med missbruksbakgrund att göra ett rationellt val av behandling. Den bristande information som enligt statens
12
utredningar finns om olika mottagningar är noterbart, då detta kan ses som ett problem om vårdval för individer med opiatberoende går igenom.
Som nämnts tidigare kan vårdvalet för personer aktuella för läkemedelsassisterad behandling innebära en större valfrihet för individen vid val av behandling. För en individ med missbruksproblematik kan det också enligt Region Skånes utredning vara svårt att göra egna rationella val. I dagsläget finns lite information om tillgängliga behandlingar för patienter (Region Skåne, 2013A sid 18). Statens offentliga utredningar föreslås därför att en verksamhet som personligt ombud är av vikt för att hjälpa patienten med service och hitta rätt typ av behandling (SOU 2011:35, sid 200). Personligt ombud är en verksamhet som statens offentliga utredningar föreslår ska införas för personer med missbruk och
beroendeproblematik (a a, sid 200). Det personliga ombudet ska tillsammans med den enskilde utforma dennes behov av stöd, insats och service för att matcha individen med rätt typ av behandling (a a, sid 200). I nuläget är verksamheten endast tillgänglig i vissa fall för personer med beroendeproblematik och psykiska problem (a a, sid 200).
Ett problem kan uttydas av att det i nuläget finns bristande information om tillgängliga behandlingar för patienter. En verksamhet som personligt ombud skulle därför kunna vara till hjälp för patienter i behov av LARO. Detta också då majoriten av individer med annan typ av missbruksproblematik sagt sig varit nöjda med hjälpen (a a, sid 200).
Utifrån den tidigare forskning som gjorts inom området kan en sammanfattning göras att tillgängligheten till behandling för patienten kan komma att underlättas med ett införande av vårdval inom läkemedelsassisterad behandling. Möjliga negativa konsekvenser kan också ses i att vissa individer inte är kapabla till att göra ett rationellt val av behandling på egen hand, samt att bristande information om tillgängliga behandlingar råder i dagsläget. Intressant blir att få in ytterligare åsikter från yrkesprofessionella inom området.
Teori
New public management (NPM) är en samling företagsinspirerade idéer som sedan slutet av 1980-talet förts in i den offentliga förvaltningen. NPM kan uttryckas som ett forskningsfält där idéer från den privata sektorn förs in i den offentliga vården (Rövik, 2008, sid 27).
New public management forskningen fokuserar på att reformera offentliga verksamheter med en ekonomisk effektivisering. Dessa offentliga verksamheter styrs ofta av andra ideologier som demokrati och rättsäkerhet istället för rent ekonomiska. Reformkritiker till NPM ser detta som problematiskt då de anser att NPM står för en samling nyliberalistiska idéer som inte lätt kan föras in i
offentliga verksamheter, då idéerna inte tar hänsyn till den komplexitet som råder där. NPM delas ofta in i reformvänliga och reformkritiska läger. De reformvänliga till NPM har argument som att:
Konkurrens mellan olika offentliga verksamheter innebär att brukarna får en större möjlighet till bättre service för ett lägre pris.
13
Att löner i förhållande till de anställdas insatser inom offentliga verksamheter bidrar till att öka motivationen och kvalitén i arbetet. Möjligheten att välja tjänst fritt som konsument säkrar individens
möjlighet till valfrihet. Ett större utbud för individen i form av tjänster säkras också med fler val, och gör marknaden mer varierad.
Brukarbetalning bidrar till att minska risken för överkonsumtion av tjänster (Rövik, 2008, sid 28).
De reformkritiska till NPM har argument som:
Att NPM är svårt att införa i offentligt styrda verksamheter, då det sällan tar hänsyn till den komplexitet som finns där. NPM är dessutom svårt att framgångsrikt införa i offentliga verksamheter då dessa skiljer sig från privata. En tolkning av det är att privata verksamheter i högre grad styrs av tankar om ekonomisk effektivisering än offentliga.
Att införandet av NPM i den offentliga sektorn enligt empiriska studier, ofta motverkar sitt syfte i att skapa produktion och konsumtion (Rövik, 2008, sid 28). Ett exempel är att de mål som staten har, och de resultat staten vill se i sina verksamheter ofta kan skilja sig från det brukarna anser vara kvalitetsmässig service. En konflikt mellan medborgarnas och statens intressen kan därför uppstå (Gustafsson & Svensson, 1999, sid 72). Att införa företagsinspirerade idéer i den statligt styrda offentliga sektorn kan därför vara problematiskt, då den som nämnts tidigare ofta har andra delmål att uppfylla än exempelvis ekonomisk effektivisering.
Valfriheten i ett samhälle gynnar inte alltid alla individer. Valfriheten gynnar främst de resursstarka individerna medan de resurssvagare personerna inte gynnas av det (Repstad, 2004, sid 72).
Rövik skriver i boken Managementsamhället att empiriska studier gjorts på införandet av NPM’s idéer i den offentliga sektorn. Effekterna av införandet är enligt Rövik svåra att förutspå och ofta varierande. I vissa verksamheter menar Rövik att konsekvenserna blir tydliga, positiva såväl som negativa medan det i andra inte syns några märkbara effekter vid införandet av idéerna (Rövik, 2008, sid 30).
NPM som idé och reform har som nämnts aktivt försökt föras in i offentliga organisationer i Sverige sedan 1980-talet. Utifrån de idéer NPM förespråkar är det intressant för våran studie att titta på om spår finns i de åsikter socialarbetare och vårdgivare ger i frågan om tänkbara konsekvenser vårdvalet för med sig för patienter inom LARO. En hypotes är att införandet av en politisk diskurs som NPM i en organisation påverkar de anställda i form av tankar kring olika fenomen. Avsikten är inte att med hjälp av NPM få ett objektivt svar varifrån informanternas tankar kommer ifrån. Undersökas kan dock om svaren
informanterna ger är av reformvänlig eller reformkritisk riktning. Ger informanter svar som ”Ett införande av vårdval är positivt då det kommer främja patientens möjligheter till val mellan olika vårdgivare” kan vi säga att svaret är
överensstämmande med de argument reformvänliga använder till NPM.
Detsamma gäller ett svar av reformkritisk riktning. Tanken är sedan att med en diskursanalys undersöka bakomliggande faktorer till de svar som ges. Här
14
kommer en diskussion föras huruvida svaren kan härledas till NPM som teori och möjliga faktorer till att svar är av reformkritisk eller reformvänlig karaktär.
15
RESULTAT OCH ANALYS
Informanterna har tillfrågats vad de tror att ett införande av vårdval inom LARO kan ge för konsekvenser för berörda klinter. Utsagorna som presenteras är svar på denna huvudfråga. I arbetet deltog en enhetschef på LARO-mottagning Malmö som är sjuksköterska i grunden. En sjuksköterska på LARO-mottagning Malmö. En kurator på LARO-mottagning Malmö som är socionom. Samt två
socialsekreterare inom Malmö Stad, vilka arbetar på vuxenenheter och har erfarenhet av handläggning inom missbruk, båda socionomer.
Ingen av informanterna säger att de vet mycket om den utredning som Region Skåne har gjort eller att vårdval diskuteras. Vad vårdvalet faktiskt innebär är de inte insatta i utan spekulerar utifrån egna erfarenheter vad de tror skulle hända med ett införande av vårdval.
Patientens egna val
Patientens förmåga att göra val
Kring patientens valförmåga tror en utsaga att den är relativt liten. Patientens valfrihet lyfts dock upp som något positivt av informanten.
”Ja alltså den är nog rätt liten… ehm. Jag tror ju inte att förrän att dom får nys om till exempel att du vet du om att du kan få metadon nere på
vårdcentralen där borta? Men jag tror ändå att det, det är bättre att folk kan få vända sig var dom vill… dom ska inte behöva skyfflas in på en speciell mottagning…” (Rosa).
Andra utsagor är inne på samma spår men ger en annan riktning i diskursen kring patientens förmåga att göra valet.
”[…] dyker upp så… Ehh… men i det stora hela för patienten… alltså valmöjligheter eh… alltså vissa klarar inte av valmöjligheter… så är det ju för en själv… ringer dom om elbolag 13 gånger så till slut skriker man i örat på dom och säger jag skiter i om jag sparar 500 spänn i månaden… jag behåller det jag har för jag orkar inte… då måste man ju… alltså gansk… vara ganska alltså som för oss då… om vi ska välja vård eh… central… måste man vara ganska medveten om vilket val man gör… påläst liksom…”
(Beige).
Utsagan nedan tar dessutom upp möjligheten för patienten att byta behandling om missnöje råder som något positivt. Valfriheten beskrivs enligt utsagan som
positivt utifrån ett liberalt och demokratiskt perspektiv. Likhet i denna utsaga och ett reformvänligt argument enligt NPM kan ses, då NPM grundar sig på att valfrihet för individen är positivt och att var och en ska ha möjlighet att göra ett val. En skillnad mellan denna utsaga och föregående är att den föregående ser patientens möjlighet till att göra ett bra val av behandling som relativt liten.
”[…]som kan va som jag sagt tidigare livslång behandling. Dels att … ja asså att man trivs ju bättre på ett annat ställe, man vet ju inte. Det är väl väldigt individuellt som allt annat. Att det införs vårdval det är just därför att
16
liksom att man kan hitta ett ställe där man kan trivas bra med både personal och själv liksom individuellt. Så jag tycker det är ju väldigt viktigt att man själv som individ kan påverka sin behandling och göra det var som helst i princip. Inte bli tvingad till exempel att vara på ett ställe bara för att få den behandlingen. så det är det som är, som gör att liksom det rent liberalt och demokratiskt liksom att du kan välja själv den mottagning som du tycker har bäst behandling, absolut” (Orange).
En utsaga inom diskursen förhåller sig kritiskt till patientens möjlighet att göra ett val av vård själv.
”Jag tror ju inte att förrän att dom får nys om till exempel att du vet du om att du kan få metadon nere på vårdcentralen där borta? Den här privata vårdcentralen som… vårdalternativet som finns va… eller att eh… du kanske skulle gå dit eller gå någon annanstans eller alltså dom… där måste alltid finnas någon tror jag… som bereder väg för dom…” (Rosa).
Dessa utsagor om att individer med opiatberoende själva kan ha svårt att göra ett val som passar bildar en diskurs som kan knytas an till ett reformkritiskt argument inom NPM, som säger att utsatta individer i samhället oftast inte gynnas av en valfrihet. Den ena utsagan om att individer med missbruksproblematik har svårt att veta vilka mottagningar som erbjuder en vård som kan tänkas passa dem kan knytas an till den tidigare forskning kring problemet som statens offentliga utredningar gjort. Som nämnts tidigare står det i statens offentliga utredningar om att individer med missbruksproblematik har svårt att göra rationella val vid behandling. Det står också om att lite information finns kring mottagningar, detta gör egna valet för personen med missbruksproblem ännu svårare. Ska vårdval införas inom LARO kan detta problem kopplas till utsagan om individers egna möjligheter till att veta vilka behandlingar som finns tillgängliga.
Utsagan om att individer kan behöva någon som ”bereder väg för dem” kan också kopplas till statens offentliga utredningar om att en nationell databas över
behandlingar eller ett personligt ombud hade underlättat för patienter vid val av passande behandling.
Patienternas rätt att göra valet själv
I diskursen beskrivs det generellt vara positivt för en patient att kunna byta behandling.
”[…] och som det här med att… kommer man till en kurator och känner att… ja jag vill ju inte berätta något för den här människan… jag känner ju ingen alltså… Ingen connection… Säger man då ja här att eh… nä… jag vill byta samtalskontakt… jaha varför då? Alltså hade du gått till en… vårdcentral och träffat en kurator så hade inte du behövt eh… motivera varför… Det är liksom… märkligt på något vis…” (Beige).
En informant pratade om hur personer med missbruksproblematik borde få ha samma möjlighet till att välja och påverka sin utveckling som andra människor i samhället.
”[…] eh… men om man ska se förbi det här med att patienterna… faktiskt är vanliga människor… eller se dom som vanliga människor… för det är dom
17
ju… så… alltså inte liksom hålla fast vid här missbrukare. Så tycker jag ju definitivt det är ett steg framåt… att även dom har valmöjlighet. Ja… ja… jag vet inte riktigt hur man… för… för samtidigt, varför skulle det vara
annorlunda för dom som har ehh… missbruksbakgrund än för oss som inte har det…? Vi har ju liksom… valmöjligheter. (Beige).
Samtliga informanter anser att individen bör få välja sin egen vård. Allmänt kring patientens egna val
Inom diskursen diskuterades huruvida patienter skulle byta vård för ofta. Att vården skulle bli svår att få sammanhängande när patienter hoppar mellan
mottagningar. Flera utsagor talade dock emot detta och menade att patienter med missbruksproblematik ofta har en historik av förlorade relationer, vilket gör att patienterna inte gärna bryter upp med de kontakter de fått på mottagningarna. Om patienterna är nöjda med sin vård byter de inte gärna vårdgivare.
”Och att, att det är… för dom är det vädigt jobbigt att bryta upp… ehh, för att det är… någonting man har gjort i hela sitt liv liksom bryta med
relationer och… och så va så kontinuiteten är nog väldigt viktig… jag tror inte att man springer och byter så… då ska det vara för att man är missnöjd eller att man kanske har blivit utskriven från programmet och ser en
möjlighet att efter tre månader när vi har vår spärrtid… söka nån annan mottagning istället va” (Grön).
Sammanfattning kring patientens egna val
Denna diskurs har som nämnts kopplats till new public manegements reformvänliga argument. Samtliga utsagor i diskursen har en reformvänlig
inställning kring rätten att alla bör få välja vård. I diskursen finns det utsagor som är kritiska till den information som finns för patienter kring möjliga vårdval på marknaden samt patientens förmåga att göra valet på egen hand. De sistnämnda utsagorna bildar som nämnts, en reformkritisk inställning till vårdval och kan kopplas till reformkritiska argument till NPM.
Sammanfattningsvis är utsagorna inom diskursen att individer med
missbruksproblematik inte bör särbehandlas från andra delar av befolkningen och på så vis ha rätt att välja vård, som alla andra. Samtliga utsagor har en
reformvänlig diskurs till vårdval i denna fråga. Olika åsikter fanns att se kring frågan hur bra patienten kan tillskansa sig information om behandlingsalternativ och göra ett självständigt val av behandling. Vissa utsagor menade att patienter ofta har ganska bra kunskap om olika behandlingsalternativ som erbjuder LARO. Enligt utsagorna fanns det möjlighet för patienter att fråga deras kontakter inom olika förvaltningar. Information utbyts ofta muntligt mellan patienter kring vilka mottagningar som erbjuder bra vård, menar utsagorna. Vissa informanter var dock av uppfattningen att patienter inte hade så stor möjlighet att göra ett bra val på egen hand och behövde hjälp och någon som bereder vägen för dem.
Informanternas olika utsagor i denna fråga var dels av reformvänlig karaktär till vårdval och reformkritisk. En utsaga inom diskursen såg en oro i att patienter kan komma att byta behandling för ofta om ett vårdval införs. Detta motsades av övriga diskursen som menade att patienterna inte gärna byter behandling då de har en historik av uppbrott i relationer och på så vis gärna stannar på ett ställe.
18
Förutsättningen är dock att de trivs där, enligt utsagan. Spår av både reformvänliga argument och reformkritiska enligt NPM, sågs i diskursen.
Lots
Flera av informanterna funderar kring hur patienterna ska förmedlas den
mottagning som passar dem bäst. Flera pratar om att patienter får reda på utbudet från mun till mun. Att ryktet säger vad som har fungerat bra för andra och så vidare.
”Precis, och sen är det ju mycket mycket också vad ryktet säger … i
kretsen, nejmen var är bra och var är inte bra, ’vad fick du hjälp med?’”
(Gul).
I Region Skånes utredning skriver man om en så kallad lots som behövs för att alla patienter ska ha möjlighet att komma till den behandling som passar dem bäst. Hur denna lots ska se ut i praktiken förklarar man inte.
”’Eller vill du ha hjälp och stöd att hitta rätt så kan jag faktiskt ha en
stödkontakt och man kanske kan göra studiebesök på dom olika eller ställa sig i kö på dom olika eller så, precis som ett annat vanligt
behandlingshem’, tänker jag. Att hjälp till och lotsa”, (Gul).
Utsagan beskriver hur socialtjänsten kan hjälpa sina patienter till att hitta den behandling som passar bäst. Vidare tillägger personen att socialtjänsten gör en matchning om vad handläggaren tror att patienten skulle må bäst av. Skulle det finnas inriktade mottagningar beskrivs det viktigt att patienten förmedlas vetskap om de mottagningar som specialiserar sig på just dennes problematik.
”[…] att matcha rätt, det kanske är någon som behöver jobba massor med sin kriminalitet då kanske det finns nån som vänt sig till det att kanske nån har mycket stöd till dig som inte vill vara kriminell längre” (Gul).
Den huvudsakliga diskursen säger att det inte kommer att vara några problem för patienterna att hitta sin väg fram mellan olika mottagningarna till den som passar bäst.
”Och dom är… dom flesta är jättebra på och hitta fram till dom
behandlingarna alltså dom […] LARO-mottagningar som finns det … det är inget svårt, där är sprutbytesprogrammet hjälper till eh stadsmissionen och härbergena och… Och socialtjänsten i stort och, och liksom den övriga sjukvården och … det, det är ett logistikproblem tror jag som egentligen inte har någon stor betydelse… Det tror jag inte… utan det kommer dom och fixa…” (Rosa).
Vad diskursen faktiskt säger är att man inte ser problem i att patienten ska hitta rätt bland det förmodade större utbudet av mottagningar efter ett införande av vårdval. Diskursen är inte typiskt reformvänlig men för att analysera diskursen kan ett förhållningssätt av motsats och konflikt hjälpa. Ett typiskt reformkritiskt argument, enligt NPM, är att fria val gynnar i huvudsak de mer resursstarka individerna i samhället. Flera informanter som jobbar med LARO påpekar att det
19
finns individer från alla samhällsklasser i behandlingen. Men att det skulle finnas en orättvisa och svårighet i valet uppvisas inte. Då diskursen talar för att det finns resurser som hjälper individerna att hitta rätt på mellan mottagningarna och att de klarar det själva går diskursen i en reformvänlig linje. Förutsättningen för
vårdvalet är att individerna ska ha möjlighet att göra det bästa valet.
I motsats till vad Statens offentliga utredningar skriver om att personligt ombud med mera behövs för att leda patienterna rätt mellan de olika behandlingarna är diskursen som informanterna för mer positiv till patientens förmåga. I diskursen beskrivs patienterna kunna klara av det här valet själva och med stöd av de verksamheter de vanligen kommer i kontakt med.
Kvalitet i förhållande till konkurrens
I de flesta utsagor som framkommit genom intervjuerna pratar informanterna om förbättring av behandlingens kvalitet genom den konkurrens som uppkommer i och med vårdvalet. Ett typiskt för NPM reformvänligt argument.
”[…] i och med att patienten vill ha alltid den bästa möjliga vården och behandlingen så kan det påverka till exempel i vissa mottagningar blir bättre. Att dom till exempel fokuserar på något nytt” (Orange).
Vad informanterna menar kan liknas vid teorierna kring NPM om en föreställning av att konkurrens ger större möjlighet till bättre service. En annan informant (Grön) exemplifierar med att när patienten har valmöjligheten måste vårdgivarna hela tiden visa att de är bra på sitt jobb och erbjuda en bra behandling.
Informanten beskriver det som en möjlighet och positiv följd av vårdvalet att vårdgivaren tvingas arbeta för att patienten ska vilja stanna kvar i behandlingen. Konkurrensen framvisas ge upphov till förbättrad kvalitet. En tanke till att kvaliteten ökar med införande av vårdval förklaras såhär:
”Jag tycker det är bättre med lite konkurrens då … är man ensam på
marknaden så att säga då kan man göra i princip vad som helst. Du måste köpa vården. Men är flera aktörer desto bättre kanske vård och
behandling” (Orange).
I utsagan beskriver informanten vården som en marknad och grundar sin tanke om bättre vård och behandling genom konkurrens. Som NPM påvisar är detta ett liberalt tänk om att en offentlig ensam aktör inte kan garantera bästa möjliga vård. Informanten beskriver följder för individen genom ett organisatoriskt perspektiv. Förklaringen till kvalitetshöjningen bygger på att varje mottagning måste vara rädd om sina patienter för om de försvinner kan mottagningen behöva sparka personal och eventuellt behöva stänga. För att organisationen inte ska få vad informanten beskriver som ekonomiska problem måste mottagningen göra sitt yttersta för patienten. Detta bidrar då till att förbättra kvaliteten på
missbruksvården för patienten. Det är organisationens effektivitet, framgång och överlevnad som hamnar i fokus. Men grundprincipen är att detta i sin tur ska gynna vårdtagaren då vården förbättras. Den här diskursen är ideologiskt grundad där företagande och effektivisering mäts viktigare än demokrati och rättssäkerhet.
20
”Så att eh tittar man utanför det så eh då blir det ju… men det är ju det jag tror är bra eller det positiva… det är ju att då får man ju höja kvalitén så faktiskt patienterna vill vara här” (Beige).
Informanten Beige vet inte men hoppas att kvaliteten skulle bli bättre med ett vårdval. Tanken den här personen förmedlade var att med konkurrens på marknaden måste de som jobbar idag skärpa till sig mer, vilket skulle höja kvaliteten. Båda dessa utsagor som citerades påpekar att även om mottagningen innan ett vårdval i teorin skulle kunna förmedla en bra vård så kan inte kvaliteten garanteras utan konkurrens. En tanke i samsyn med NPM.
”Jag kan ju se en vinst för dom som eh går i behandling utifrån kvalité … man hoppas ju att konkurrenser bygger på kvalité i sånna fall…” (Beige).
Motsättningen det vill säga att konkurrens inte skulle bidra till högre kvalitet visade sig inte konkret i diskursen. Inom andra områden visade det sig dock inom att det fanns en orolighet för brister med införandet av själva vårdvalet. Det som sades var att man var rädd bland annat för läckage samt felmedicinering. Dessa tänkbara konsekvenser som nämns av informanterna kan tolkas som en
motsättning till den övriga diskursen om konkurrens och kvalitet om utgångspunkten görs att vårdval faktiskt kommer att innebära konkurrens. Oron indikerar ett reformkritiskt förhållningssätt. Tanken att brister i de intressen som ställs av det offentliga kan komma att tummas på med konkurrens och effektivisering, vilket är en typisk reformkritisk farhåga mot NPM. Rädslan handlade om en risk för att regleringen av läkemedlet skulle försämras med ett införande av vårdval, diskussionen fördjupas i avsnittet om läckage. Vad som är viktigt att ta fasta på här är att det i diskursen även finns vissa reformkritiska attityder mot införandet. De flesta informanter förlitar sig dock trots det på att de riktlinjer som Socialstyrelsen har ska kunna reglera vården ordentligt.
Diskursen är sammanfattningsvis reformvänlig när det handlar om konkurrens. Precis som man menar inom NPM visar diskursen att konkurrens inom offentliga verksamheter förbättrar servicen, vilket förmodas förbättra förutsättningarna för patienten. Intressant är att när diskursen rör begreppet konkurrens finns en generellt positiv inställning i utsagorna. När olika områden diskuteras för sig uppkommer fler oroligheter och kritiska utsagor i diskursen.
Tillgång och tillgänglighet
Flera informanter tycker och tror att ett vårdval skulle vara bra för att underlätta tillgängligheten geografiskt för patienter:
”Ja alltså, jag tror att många klienter kommer och … patienter kommer egentligen och ha närmare till att få… att man får ha större tillgång till eh underhållsbehandling” (Rosa).
”… men framför allt positivt att om det kommer att finnas men ähum och att det finns för klienten där klienten befinner sig” (Gul).
21
”[…] så vill jag ju gärna ha nära till den mottagningen där jag bor. […] och där tycker jag väl det är bra att man kan få välja var man vill gå liksom” (Grön).
Fler informanter påpekar tillgängligheten både inom Malmö och i förhållande till andra städer. Lokalt inom Malmö visar utsagor på att patienter som finns i olika stadsdelar förmodligen skulle kunna få det närmare till sin mottagning med ett införande av vårdval.
”… plus att patienterna kanske ändå får ännu närmare till sin
öppenvårdsmottagning än, än eh att vi är samlade här nu liksom” (Grön).
Diskursen beskriver förväntningar på att vårdvalet kommer att ge patienten geografiskt närmare till sin LARO-mottagning. Ingen motsättning visas i utsagorna. Diskursen är klart reformvänlig då förhoppningarna förutsätter ett införande av vårdvalet. Diskursen rör sig kring idéerna för NPM då man inte visar på att tillgång och tillgänglighet skulle vara möjligt med ett offentligt
system. Genom att locka patienter vill mottagningarna vara där patienten befinner sig, beskriver flera utsagor.
Vård i en annan stad
Möjligheten för patienter att kunna välja vård i hela Skåne nämns i många utsagor. En av informanterna ger exempel på möjligheter med detta då patienten ska ha boende för att få ha en underhållsbehandling. I Malmö finns det brist på både boende och arbete. Med ett vårdval skulle boende och arbete kunna ordnas för patienten utanför Malmö lättare när möjlighet till vård också blir möjligt utanför Malmö. Informanten exemplifierar med ett samtal med en patient:
”’Du ska ha någonstans och bo’. ’Jamen då är det kanske lättare att ha det i Kristianstad’. ’Jamen bra där finns en mottagning också’” (Gul.)
Då det är svårt att hitta lägenheter i Malmö kan patienterna behöva söka sin vård i Malmö bara för att behandlingen finns här. Möjligheter till bättre boende och möjligheter till jobb beskrivs öka med ett vårdval.
”Och vi blir ju inte heller lika begränsade i att placera dom på boende. Att dom måste ha ett boende i Malmö för att dom ska ha sin behandling … utan då kan man titta lite utanför också” (Gul).
Flera informanter poängterar att det kan höja levnadsstandarden och vara bra för patienter att komma bort från staden där man kanske började missbruka och känner de flesta som sysslar med droger. En informant exemplifierar
möjligheterna med att beskriva hur det kanske finns någon i sin hemstad som man vill undvika att träffa av olika anledningar.
Med ett införande av vårdval skulle många patienter kunna ha behandlingen i en annan stad än personen bor i. Att en del av dessa patienter kanske inte alls haft tillgången till LARO i sina hemkommuner poängteras i flera utsagor. Det beskrivs som en möjlighet att kunna ha behandlingen i en annan stad men flera av
informanterna påpekar möjliga problem som patienterna kan råka ut för. Patienten måste hämta sin medicin varje dag. Om patienten pendlar och får förhinder på
22
grund av till exempel snökaos kan personen inte hämta sin medicin på annat håll, påpekar en informant.
”[…] det finns patienter som kommer från mellersta Skåne och då är det ganska långt avstånd. Och ibland fungerar inte till exempel det här med eh med tågförbindelser och så. Och det är klart alltså det påverkar om de inte hämtar sin medicin. Då blir dom dåliga” (Orange).
Det finns en svårighet i att bo i en stad och ha behandlingen i en annan, man måste helt enkelt ta sig till den andra staden varje dag för att inte bli dålig. Att ha LARO-behandling i en annan stad problematiseras även med samarbetet med socialtjänsten av en annan informant som menar att det blir krångligt för socialtjänsten att hålla den kontakt som krävs med patienten, om patienten väljer att ha vården i en stad långt bort.
”Utan det blir nog mer att … alltså tidsmässigt för socialtjänst utanför Malmö … så blir det nog krångligt” (Beige).
Utsagan syftar på ett exempel där en patient reser till Malmö för att få sin behandling och menar att det kan bli jobbigt med samordning och problem för patienten att alltid få det stöd som kan behövas.
Diskursen säger att vårdval skulle möjliggöra att patienter får möjlighet att vårdas i en annan stad. Det är den generella förhoppningen och förväntningen. Den främsta vinsten som informanterna ger utsagor om är för de patienter som inte har tillgång till LARO-mottagning i sina hemstäder. LARO-mottagningar beskrivs finnas främst i storstadsregioner och nu ges möjligheten även till de som bor utanför. Möjligheten för patienter i Malmö att flytta därifrån lyfts också. Diskursen är reformvänlig, likt NPM, då möjligheterna lyfts fram genom vårdvalet och att de inte kan tillgodoses med offentliga resurser. Motsatsen, att vårdval skulle försämra möjligheterna att vårdas i en annan stad visas inte alls. En del utsagor visar på praktiska problem men diskursen säger rakt av att det här är möjligheter som ges med ett vårdval och ger goda konsekvenser.
Samarbete och samverkan
Alla förhoppningar som informanterna har på vårdvalets införande har inte en konkret koppling till införandet av vårdvalet. I flera utsagor nämns förhoppningar att vårdvalet ska bidra till andra förändringar. Flera utsagor beskriver att det skulle vara bra om samarbetet mellan LARO-mottagningarna och socialtjänsten kunde underlättas i samband med införandet av vårdval. Detta för att minska riskerna för att patienter ska riskera att falla mellan stolarna.
”Att det kanske låg något i Kirseberg, något i Fosie, något i Centrum eller
Södra innerstaden eller så. Så att man liksom hade eh mer i anslutning till varandra så att samarbetet … eftersom vi har väldigt stort samarbete med dem” (Grön).
En sak som utsagorna nämner skulle kunna förbättras med vårdvalet är samarbetet mellan socialtjänsten och vårdgivarna. Detta skulle underlätta för patienter menar flera av informanterna. Skulle mottagningarna finnas nära socialtjänsten ute i de
23
olika stadsdelarna istället för centrerat skulle samarbetet underlättas kring patienten som då skulle kunna få bättre stöd.
”Eller att man har ett närmare samarbete med socialtjänsten som kan erbjuda stöd i det också. För jag kan känna lite nu att. Ehm man delar upp klienterna. Ok du är på LARO-mottagningen bra då är du inte vårt
ansvar… Men det är ju fortfarande en människa som behöver hjälp” (Gul).
Informanten beskriver en förhoppning om att vårdvalet bidrar till att samverkan samt utvärdering förbättras. I intervjun beskriver informanten hur patienter går i behandling, blir utskrivna, har en drogfri behandling under tiden som funkar och sedan blir inskrivna igen för LARO. Informanten önskar att man samverkar och utvärderar vilken effekt medicineringen faktiskt har på patienten och oroas för att just patienter fastnar när inte helheten ses och bara skickas fram och tillbaks mellan de olika verksamheterna.
Flera utsagor rör samverkan. Diskursen verkar kretsa kring att något behöver hända så en förändring/förbättring sker i samarbetet mellan socialtjänsten och mottagningarna för att inte patienten ska riskera att hamna emellan. Det lyfts inte specifikt för vårdval men förhoppningen verkar vara att när om den här stora förändringen sker så kommer mycket fler förändringar att ske på köpet. Någon motsättning finns inte i andra utsagor för att mer samarbete skulle vara dåligt.
Kötider
I Region Skånes utredning är kötider en av anledningarna till införandet av vårdval. Den generella diskursen kring kötiderna är att de idag är kortare eller om de finns så är de helt överkomliga. Alla pratar om hur långa de har varit tidigare. Fler informanter berättar historier som exemplifierar hur extremt långa köerna varit tidigare. De flesta utsagorna visar dock samma bild om att det idag fungerar bra.
”Alltså för att vi har täckt ganska bra både Malmö och i Skåne för eh
LARO-mottagningar. Vi har ju ingen … knappast … väntelista att prata om idag” (Grön).
Flera andra informanter ger liknande utsagor om att köerna är kortare nu eller inte finns.
”Asså jag har fått den uppfattningen att det är mindre kötid nu och den var
längre innan” (Gul).
Bara en påpekar motsatsen.
”[…] för hur det än är så är det väldigt trångt ... i dörrhålet till dom här mottagningarna som dock inte finns överallt” (Rosa).
Många utsagor kretsar kring kötider när konsekvenser av ett införande av vårdval diskuteras. Diskursen visar i huvudsak att kötiderna tidigare har varit långa men att problemet inte finns i någon större utsträckning idag. De flesta nämner
kötiderna trots att det inte ens ses som ett problem längre, förmodligen för att det har varit ett så stort problem tidigare. Ingen påstår att vårdvalet skulle bidra till längre köer.
24
Den diskurs som förs beskriver att ett införande av vårdval bara kan innebära minskning av kötider men de flesta anser att det inte är så aktuellt idag. Diskursen är reformvänlig när man pratar om att kötiderna. Riskerna för att det ska bli köer beskrivs minska med en fri marknad, då utbud anpassas efter efterfrågan, ett typiskt argument från NPM. Diskurser fokuserar kring kvaliteten på vården, se ovan. Kötiden är inte en lika stor del i diskursen. I den media som presenterades i mars och i Region Skånes utredning poängteras kötiden mer. En tolkning av detta skulle kunna vara att informanterna i Malmö inte upplever problem med kötider men att det kan se annorlunda ut i andra delar av Skåne.
Öppettider
Öppettider är något som skulle kunna användas för att attrahera patienter att ta del av en mottagnings behandling om konkurrens skulle uppkomma förklaras i några utsagor. Det påpekas att det redan finns kvällstider och helgbemanning med mera på LARO-mottagningen i Malmö. I diskursen uttrycks ändå öppettider som något som skulle kunna bli bättre. En reformvänlig utsaga i riktning med Region Skånes förväntningar. Tanken är i riktning med NPM som påpekar att service förbättras med valmöjlighet och konkurrens. I diskursen uttalas ändå en tro om att
patienterna är nöjda med hur det ser ut nu och som att detta trots allt inte är något som patienterna brukar klaga över.
Inriktade mottagningar
En möjlighet som många av informanterna pratade om var att med ett vårdval inom LARO så skulle nya mottagningar förmodligen inrikta sig mer. Detta skulle vara givande för patienten menade den generella diskursen genom att patienten skulle kunna välja en inriktad mottagning som passade denne bättre och då också få en bättre och mer anpassad behandling.
”… sen finns det en del som sagt mer privata entreprenörer […] och det är
klart att dom vill också ha fler patienter och det är ju bra för patienterna, då kan de själva påverka lite grann vilket ställe vill dom vara på beroende på liksom vilken personal som jobbar där …” (Orange).
Ett exempel som uppkom inom diskursen var att de patienter som bara ville hämta sin medicin skulle kunna gå till en viss mottagning. Detta medan en patient som ville ha mer psykosocial behandling kunde vända sig till en mottagning som innehöll mer av detta i vården.
”Och att man får ett större utbud att eh… dom som typ bara vill ha
medicinen kan välja mottagning utifrån det, dom som vill ha mer med samtalet, behandling osv kan välja det…” (Beige).
Tanken i utsagan är att vårdvalet skulle skapa en större variation av mottagningar som då skulle anpassas bättre efter patienternas önskemål. I utsagan används begreppet större utbud för att beskriva detta och att variationen av behandlingar skulle öka med konkurrensen. Tanken var att vårdvalet skulle kunna bidra till att mottagningarna behöver se över innehållet i själva behandlingen och att det kommer gynna de patienter som vill ha ett mer innehållsrikt behandlingsprogram.
