Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2017
EN PATIENTSÄKER
VÅRDINRÄTTNING PÅ HJUL
EN LITTERATURSTUDIE
JACOB
HANSSON
OLIVIA
KJELLANDER
EN PATIENTSÄKER
VÅRDINRÄTTNING PÅ HJUL
EN LITTERATURSTUDIE
JACOB
HANSSON
OLIVIA
KJELLANDER
Hansson, J & Kjellander, O. En patientsäker vårdinrättning på hjul. En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Sjuksköterskan i ambulansen har en arbetsmiljö som anses riskfylld och utmanande, vilket kan äventyra patientsäkerheten. Undvikandet av patogener är svårare i en prehospital miljö. Ytor och utrustning i ambulansen har visat sig vara källor till smitta. Risken att drabbas av PVK-relaterade komplikationer, som tromboflebit, är större om infarten satts prehospitalt jämfört med sjukhusmiljö. Aseptiska rutiner som finns verkar inte prioriteras. Klimat och väder påverkar en utsatt patient ännu mer. Nedkylning innebär förlust av dyrbar energi för chockade, skadade eller sjuka patienter.
Syfte: Syftet med litteraturstudien är att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder som uppfyller en hög patientsäkerhet som rör infektionsrisker, PVK-relaterade
komplikationer och nedkylning i den prehospitala omvårdnaden.
Metod: En litteraturstudie som innefattar 12 artiklar från Sverige, Finland, Frankrike och USA. Tre olika fokusområden valdes; infektionsrisker, PVK-relaterade komplikationer och nedkylning.
Resultat: Resultatet redovisas enligt de valda fokusområdena relaterade till patientsäkert vårdarbete. Gällande infektionsrisker framkom att ambulanserna innehåller mikroorganismer av varierande grad trots rengöring. Det framkom att ambulanspersonalens följsamhet till hygienrutinerna inte är tillräcklig. Utbildning och bärandet av eget desinfektionsmedel kan förändra detta. Gällande
PVK-relaterade komplikationer framkom att många PVK:er sätts i onödan vilket kan
åtgärdas med tydligare riktlinjer. Under nedkylning framkom att tillförsel av aktiv värme och borttagandet av våta kläder har signifikant god effekt.
Slutsats: Litteraturstudien har visat på vikten av att använda adekvata åtgärder vid ett prehospitalt omhändertagande i relation till infektionsrisker, PVK-relaterade komplikationer och nedkylning. Sjuksköterskan behöver ha kunskap om dessa områden för att kunna ge patientsäker vård.
Nyckelord: Ambulans, Hygien, Infektionsrisk, Nedkylning, Prehospital, PVK,
A SAFE HEALTHCARE SETTING
ON WHEELS
A LITERATURE REVIEW
JACOB
HANSSON
OLIVIA
KJELLANDER
Hansson, J & Kjellander, O. A safe healthcare setting on wheels. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2017.
Background: The nurse in the ambulance works in a challenging environment that may put the patient safety at risk. Avoiding pathogens is difficult in a
prehospital setting. Ambulance surfaces and equipment have shown to be sources of contamination. The risk of obtaining complications related to peripheral venous catheters, e.g. thrombophlebitis, is increased if the device is inserted prehospitally compared to when in hospital. Aseptic routines seem not to be prioritized. Climate and weather affect an already exposed patient even further. Hypothermia causes loss of valuable energy for chocked, traumatised or ill patients.
Aim: The aim of this study was to investigate which nursing actions that fulfills a high level of patient safety regarding infection risks, complications from
peripheral venous catheters and hypothermia in a prehospital care setting. Method: A literature review comprising of 12 articles from Sweden, Finland, France and USA. Three areas of interest were chosen; infection risks,
complications from peripheral venous catheters and hypothermia.
Results: The result is divided into three focus areas related to patient safety healthcare. Regarding infection risks, the ambulances showed to be contaminated of varying levels of microorganisms, despite cleaning. The ambulance personnel showed insufficient compliance to hygiene routines. Education and carrying a personal bottle of hand rub can change this. Regarding complications from
peripheral venous catheters, many catheters were inserted unnecessarily and this
can be reduced by establishing firmer guidelines. Regarding hypothermia, it became clear that adding active warming and removal of wet clothing have significant effect.
Conclusion: This literature review has shown the importance of taking adequate actions in a prehospital care setting regarding infection risks, complications from peripheral venous catheters and hypothermia. The nurse needs to have enough knowledge within these areas to be able to provide patient-safe care.
Keywords: Ambulance, Hygiene, Hypothermia, Infection risks, Nurse, Peripheral
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5 BAKGRUND ... 5 Sjuksköterskans roll ... 5 Patientsäkerhet ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Identifiering av problemområde ... 10 Litteratursökning ... 10 Tabell 1. Sökord ... 11 Tabell 2. Block ... 12 Val av studier ... 12 Kvalitetsbedömning av artiklar ... 12 Analysmetod ... 13 RESULTAT ... 13 Infektionsrisker ... 13 PVK-relaterade komplikationer ... 14 Nedkylning ... 15 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 19Infektionsrisker: följsamhet till hygienrutiner ... 19
PVK-relaterade komplikationer: att avgöra när en PVK är nödvändig ... 21
Nedkylning: effekten av redskap som minskar värmeförlust ... 23
KONKLUSION ... 25
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 25
REFERENSER ... 27
BILAGOR ... 32
Bilaga 1. Söktabell CINAHL. ... 32
Bilaga 2. Söktabell PubMed. ... 34
Bilaga 3. Resultat och artikelförfattarnas åtgärder. ... 36
5
INTRODUKTION
Prehospital sjukvård är för en del människor det första steget in i vårdkedjan. Sjuksköterskor som arbetar i den prehospitala vården får handskas med
omvårdnadsproblem utanför sjukhusets väggar, på fältet, där resurserna är mer begränsade, läget är ofta akut och besluten måste tas utan ett helt team
runtomkring. För att klara av jobbet måste sjuksköterskorna göra snabba kliniska bedömningar och agera därefter, utan att äventyra patientsäkerheten. Dessa sjuksköterskor har andra förutsättningar för att klara av sitt uppdrag än sjuksköterskor på sjukhuset på grund av den mer utsatta miljön.
BAKGRUND
Ambulansen i Sverige är enligt Socialstyrelsen (2009) ett transportmedel som är utrustat och avsett för sjukvård och transport till sjukhuset av sjuka och skadade personer (a.a.). I den tidiga ambulansverksamheten jobbade personalen efter en princip som kallas för “load and go” (Suserud & Lundgren 2016), vilket innebär att ambulanspersonalen snabbt lastar in patienten och kör till akutmottagningen för vård. När utvecklingen inom området gick framåt i Sverige ändrade vissa verksamheter sitt arbetssätt till något som kallas för “stay and play”, vilket innebär att personalen påbörjar behandling redan på skadeplatsen och i
ambulansen för att sedan transportera patienten till sjukhuset (a.a.). Ambulansen arbetar utifrån olika prioriteringsgrader (Socialstyrelsen 2009);
Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall.
Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom.
Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd (a.a.).
Enligt Suserud & Lundgren (2016) hade Sverige år 2014 totalt 486262 prio ett-larm; 564579 prio två-larm och 131468 prio tre-larm. Vid efterfrågan per mejl från författarna, gällande statistik över vilka de vanligaste
larmen/sjukdomstillstånden som ambulansen åker på, hänvisade SOS Alarm (Lankarbro 2017) till Region Skåne som ej besvarat förfrågan.
Sjuksköterskan i ambulansen arbetar i en miljö som anses riskfylld och
utmanande (Bigham m.fl. 2011). Enligt Hagiwara m.fl. (2013) är läget ofta akut, vilket medför stor tidspress och innebär även ibland att för lite information om patientens tillstånd hinner komma fram. Felaktiga kliniska bedömningar kan bli resultatet av dessa omgivande faktorer och utgör en patientsäkerhetsrisk (a.a.). Sjuksköterskan i ambulansen bedömer och vårdar patienten enligt ABCDE-principen (Suserud & Lundgren 2016) och får då en övergripande bild av
patientens hälsosituation och kan med den kunskapen göra en bedömning av vilka åtgärder som krävs för vidare vård. ABCDE-principen undersöker patientens vitalparametrar; Airway (luftväg), Breathing (andning), Circulation (cirkulation) (a.a.), Disability (oförmåga) (Region Skåne 2013) och Exposure (undersökning av synliga skador) (Suserud & Lundgren 2016).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskan som tjänstgör i ambulansen ingår i ett team och fungerar många gånger som länken mellan de olika professionerna som ingår i teamet (Leksell &
6 Lepp 2013). Teamet kan bestå av en legitimerad sjuksköterska med eller utan specialistutbildning och en sjukvårdare med gymnasial utbildning. Minst en person måste vara sjuksköterska för att kunna administrera läkemedel till patienten (Falck 2017). Kärnkompetensen samverkan i team kartlägger vad det innebär att som sjuksköterska samarbeta med olika professioner för att koppla ihop helheten i omvårdnaden av patienten men beskriver även sjuksköterskans arbetsledande funktion (Leksell & Lepp 2013). Samverkan i team förutsätter informationsutbyte mellan parterna. Ett väl sammansatt team har en förutbestämd handlingsberedskap som visar sig i olika standardrutiner; alla vet vem som ska göra vad, när och hur. Informatik är en kärnkompetens och innefattar
sjuksköterskans kunskaper i att registrera, dokumentera och överrapportera information som är relevant för patientens omvårdnad och status. Sjuksköterskan ska även ha tekniska kompetenser i exempelvis användningen av
journalföringssystem som förekommer på arbetsplatsen, t.ex. i ambulansen och på sjukhusen och inom telefonrådgivning (a.a.).
Sjuksköterskan i ambulansen kan behöva undersöka patienten efter synliga skador, exposure (Suserud & Lundgren 2016). Det kan från patientens perspektiv upplevas som känsligt och därför bör endast de kroppsdelar som behöver
undersökas blottas, för att inte kränka patientens integritet (a.a.). Personcentrerad
vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och syftar till att se hela individen
för att kunna tillgodose andliga, existentiella, sociala och psykiska behov tillsammans med det fysiska behovet (Leksell & Lepp 2013). Sjuksköterskan måste kunna förstå personen som en unik individ, hur sjukdomen påverkar patientens värld, och inte enbart fokusera på patientens medicinska tillstånd och dess symtom (a.a.). Vicente m.fl. (2012) framhäver att sjuksköterskan i mötet med patienten behöver inkludera både fysiologiska aspekter och patientens upplevda erfarenheter. Det är i ett samförstånd mellan sjuksköterska och patient som vårdtillfället blir betydelsefullt och patienten får det stöd hen behöver (a.a.). Fokuserar sjuksköterskan endast på patientens medicinska tillstånd och symtom hindrar detta sjuksköterskan att få en helhetsförståelse för patienten (Österberg & Nordgren 2012). En patient som vårdas prehospitalt med utomstående människor runt omkring (t.ex. förbipasserande som filmar och fotograferar) kan känna sig utelämnad till andras värderingar och synpunkter, men kan även uppleva en utsatthet och kontrollförlust. Patienten kan känna sig orolig och rädd vilket ställer krav på att sjuksköterskan kan bemöta och hantera dessa känslor. Sjuksköterskan har här en viktig uppgift i att skapa ett vårdrum som främjar patientens integritet och välbefinnande (a.a.). Det uppstår situationer inom ambulanssjukvården där patientens integritet inte kan respekteras, t.ex. åtgärder på en medvetslös person för att rädda livet på denne (Suserud & Lundgren 2016). I dessa situationer måste sjuksköterskan skapa ett skyddat vårdrum. Sjuksköterskan ska inte heller kränka patientens integritet i onödan. Detta är viktigt för att bibehålla en god vårdrelation med patienten och för att minska patientens utsatthet (a.a.).
Sjuksköterskan har ett ansvar för att ständigt arbeta för bättre kvalitet i vården (Leksell & Lepp 2013). Detta formuleras i kärnkompetensen förbättringskunskap
och kvalitetsutveckling. Sjuksköterskan ska sträva efter att utveckla kunskapen
inom sin profession som över tid kan leda till nya metoder för att upprätthålla god och säker vård. Ny forskning som tillkommer ska sjuksköterskan integrera i sin yrkesroll och därmed ständigt hålla sig uppdaterad (a.a.).
7 att åtgärderna som utförs ska vila på ett tillförlitligt underlag. Evidensen
(“bevisen”) genereras från vetenskapliga studier om åtgärdernas effekter och kombineras i arbetet med professionens kunskap och kompetens för att utföra ett säkert arbete (a.a.). I det prehospitala omhändertagandet sätts oftast en PVK (perifer venkateter) för att säkerställa en intravenös infart (Zarate m.fl. 2008). En PVK som sätts prehospitalt ska enligt många sjukhusregler tas bort inom 24 timmar för att förebygga tromboflebit (a.a.). Enligt Region Skåne (2016) ska patienten ha PVK:n så kort tid som möjligt och då behovet av en intravenös infart inte längre finns ska den avlägsnas. Behovet ska kontinuerligt utvärderas. Vid minsta tecken på komplikation ska PVK:n avlägsnas (a.a.). Risken ökar markant för varje dag (Zarate m.fl. 2008), och efter 48 timmar med samma PVK har risken för att drabbas av tromboflebit ökat med 65 % (a.a.). I en amerikansk studie av Zarate m.fl. (2008) har det framkommit att risken för att patienten ska drabbas av tromboflebit är högre om PVK:n sätts i det prehospitala omhändertagandet än om den sätts på sjukhuset. Risken att drabbas när infarten sätts i en prehospital miljö är 7,78 % medan risken på sjukhuset är 2,92 % (a.a.). Zarate m.fl. (2008) betonar att personalen i en prehospital vårdsituation inte alltid följer de aseptiska rutiner som finns då det inte alltid prioriteras, p.g.a. situationens stressiga natur, som i kombination med en oren arbetsmiljö leder till ökad risk för tromboflebit.
Säker vård, som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser, är en central del i det
patientnära arbetet och innebär att sjuksköterskan aktivt ska arbeta förebyggande för att skydda patienten mot vårdskador (Leksell & Lepp 2013). Detta kan
innebära att exempelvis förebygga infektioner och förväxlingar av läkemedel eller personnummer. Sjuksköterskan i ett patientnära arbete är tvungen att lita på sin egen förmåga för att förhindra patientskador (a.a.). Studier har visat att just beslutsfattande är en av de stora riskerna i den prehospitala vården, då
sjuksköterskan i ambulansen måste fatta svåra beslut på egen hand (Yardley & Donaldson 2016).
Patientsäkerhet
Patientsäkerhet innebär att skydda patienter från att ådra sig skador när de får vård (Sveriges Kommuner och Landsting 2017).I ambulansen gör sjuksköterskan bedömningar av patientens cirkulation genom att bland annat mäta puls och blodtryck (Suserud & Lundgren 2016). Utrustning som används i patientnära arbete kan utgöra en riskfaktor för patienten om den inte är rengjord ordentligt; en studie gjord i Danmark visar på förekomst av S. aureus och enterokocker på rengjorda blodtrycksmanschetter i 60 ambulanser som tjänstgjorde i
Köpenhamnsregionen (Vikke & Giebner 2016). Det framhävs att undvikandet av patogener är svårare i en prehospital miljö just på grund av förekomst av alla möjliga sorters bakterier i miljöer där ambulanspersonal arbetar; vid en vägkant, ute på landet eller i hemmiljöer. Detta medför att ambulansen sällan är helt fri från patogener. Däremot måste korrekt renhållning av ambulansen, mellan
transporterna av patienter, vara högprioriterad (a.a.). I Falcks ambulanser som används av Region Skåne sköts den dagliga renhållningen i ambulanserna av vårdpersonalen själva (Snygg 2017). Ytor i ambulansen rengörs med
ytdesinfektion samtidigt som utrustningen kontrolleras enligt rutin vid
arbetspassets start. Mellan patienter ska lakan, kudde och filt ersättas, båren ska rengöras med ytdesinfektion och likaså ytor eller utrustning som personal och patient varit i kontakt med under behandling/transport. En gång i månaden tas ambulanserna ur drift och storstädas. I Malmö sköts detta av extern personal, medan det i andra delar av regionen sköts av vårdpersonalen (a.a.).
8 God hygien i en ambulans är en viktig aspekt för patientsäkerheten i den
prehospitala vården och därigenom förebyggandet av vårdrelaterade infektioner eller vårdskador. I en studie av Wepler m.fl. (2015) har det tagits prover från 67 % av ambulanserna (n=150 av 225) från 56 av Tysklands 78 ambulansstationer. Här framkom det att ytor som patienten varit i direkt kontakt med var de som hade högst uppmätta värden av mikroorganismer, vilka även inkluderade
meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA). Dessa kunde hittas på olika handtag i ambulansen såsom på patientbåren, på olika utrustningsväskor och läkemedelväskan, på saturationsmätaren som patienten har på fingret, på
blodtrycksmanschetter, transportstolen och EKG-maskinen (a.a.). Goodman och Cone (2001) påpekar att ytor, utrustning och instrument i ambulansen ofta är källor till smitta även i amerikanska ambulanser. Däribland stetoskopet som alltid används i patientnära arbete och därmed är en direkt risk för patienten (a.a.).
Breathing (andning) brukar sjuksköterskan bedöma genom att lyssna på
patientens lungor med just ett stetoskop, samt räkna andningsfrekvensen och mäta patientens saturation (Suserud & Lundgren 2016).
I en svensk studie av Aléx m.fl. (2015) har forskarna även valt att fokusera på patientens kroppstemperatur vid det prehospitala omhändertagandet av ambulans. Standarden i svenska ambulanser är att patienterna läggs på en bår med ett endast en polyesterfilt över för att bibehålla kroppsvärme. Aléx m.fl. (2015) betonar betydelsen av kroppsvärme för människor och hur förlust av kroppsvärme innebär förlust av energi vilken är mycket dyrbar för chockade, skadade eller sjuka
patienter. I en tidigare studie av författarna har det uppmärksammats att patienter som får ligga på direkt på kall mark, som vid väntan på ambulans, endast efter ett par minuter upplever kylan som det primära problemet, oavsett vilken åkomma eller skada patienten drabbats av. Patienterna får sedan ligga på en kall bår i ambulansen som många gånger blivit lika kall som utomhustemperaturen (a.a.). Enligt Österberg och Nordgren (2012) påverkar klimat- och väderförhållanden en redan utsatt patient ännu mer. Lidandet ökar, då t.ex. kyla blir ytterligare en bidragande faktor. Detta är faktorer som sjuksköterskan inte kan styra över, men som hen så långt det går bör försöka lindra hos patienten (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
En patientsäker vård innebär ett vårdarbete som förebygger att patienten ådrar sig ytterligare skador eller lidande av fysisk art (Sverges Kommuner och Landsting 2017). Därför måste säkerhetsarbetet fokusera på att förhindra uppkomsten av bl.a. fysiska skador som infektioner och psykiskt lidande som kränkt integritet, otrygghet, rädsla och utsatthet. Enligt 1 § 5 kap i Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) innebär god vård en god hygienisk standard där även patientens behov av trygghet och autonomi respekteras. Vården ska tillgodose patientens säkerhet och integritet. Enligt 1 § 6 kap i Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) har all hälso- och sjukvårdspersonal skyldighet att utföra sitt arbete efter
vetenskap och beprövad erfarenhet, samt ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Vården ska ges och utformas i samråd med patienten. Hälso- och
sjukvårdspersonal ska visa patienten omtanke och respekt (a.a.).
9 som tas upp i den här studien. Till uppsatsen har författarna valt att göra en
avgränsning och fokusera på tre specifika områden då de är relevanta och viktiga för patientsäkerheten i den prehospitala vården som är det första steget i
vårdkedjan för många människor. PVK-insättning, infektioner och nedkylning är tre komponenter som frekvent är närvarande i den prehospitala vårdmiljön och innebär i sig riskfyllda moment, varför de är intressanta att undersöka närmre. Folkhälsomyndigheten (Mäkitalo 2017) och Socialstyrelsen (Nordin 2017) hävdar, vid efterfrågan av författarna, att det för närvarande inte finns någon statistik över hur många patienter som ådrar sig fysiska vårdskador som
infektioner i svenska ambulanser. Hagiwara m.fl. (2013) säger att det inte finns så många undersökningar gjorda om patientsäkerhetsrisker i den prehospitala vården. Förutom de patientsäkerhetsrisker som finns i vanliga sjukhusmiljöer, kan
däremot en prehospital miljö bidra till ytterligare ökade risker menar forskarna (a.a.). Alla sjuksköterskor i ambulansen förväntas att arbeta patientsäkert för att gynna patientens tillfrisknande och förebygga ohälsa, men författarnas hypotes är att det kan innebära svårigheter för sjuksköterskor som arbetar i en prehospital miljö.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka vilka omvårdnadsåtgärder som uppfyller en hög patientsäkerhet som rör infektionsrisker, PVK-relaterade komplikationer och nedkylning i den prehospitala omvårdnaden.
METOD
Författarna valde att genomföra examensarbetet som en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Friberg (2006) beskriver processen för hur en litteraturstudies arbetsprocess struktureras och genomförs, vilket författarna applicerar i
litteraturstudien. Friberg (2006) beskriver olika steg i processen: 1. Hitta ett motiv till litteraturstudien
a. att skapa en överblick av ett avgränsat område
b. att träna ett strukturerat arbetssätt genom att sammanställa redan publicerade forskningsresultat
c. att skapa en utgångspunkt för fortsatt forskning
Författarna har valt att utgå ifrån dessa motiv i utformandet av sin litteraturöversikt.
2. Identifiera och avgränsa det fenomen eller område som ska undersökas; hitta ett problemområde.
3. Söka vetenskapliga artiklar och rapporter utifrån sökord/sökblock som är relevanta för problemområdet.
4. Skaffa en helhetsbild av området; rikta fokus mot det mest utmärkande för studierna och inte detaljer i de enskilda.
5. Avgränsa till ett urval av studier, de som är relevanta till studiens syfte inkluderas medan andra exkluderas: det är för svårt att göra en översikt över ett för brett område med för många studier.
6. Granska studiernas kvalitet; gå igenom ett förbestämt protokoll med frågor som kan avgöra kvaliteten i studiernas viktigaste beståndsdelar.
10 7. Analysera studierna och hitta övergripande områden (se stycket
“analysmetod”).
8. Presentera resultatet av analysen som genomförts.
9. Resonera kring hur resultatet kan öka förståelsen i det praktiska arbetet; kan resultatet användas för att fylla nuvarande kunskapsluckor? Finns det nya kunskapsluckor eller frågor som behöver besvaras?
Identifiering av problemområde
Med utgångspunkt i kunskapsluckorna som existerar inom de här specifika områdena av patientsäkert arbete, valde författarna att begränsa studien till
PVK-relaterade komplikationer, infektionsrisker och nedkylning. Patientsäkerhet är ett
brett område och som examensarbete blir det omöjligt att täcka alla delar. Författarna valde att begränsa studiens population till grundutbildade
sjuksköterskor som arbetar inom ambulanssjukvård därför att vården i skrivande stund, enligt Socialstyrelsen (2016b), lider brist på specialistutbildade
sjuksköterskor. Avgränsningen gjordes manuellt när författarna läste artiklarna, alla artiklar som inte berörde allmänsjuksköterskans kompetensområde sållades bort.
Dessa områden valdes då de anses vara problematiska och orsakar lidande för patienten. Infektionsrisker förekommer inom alla instanser av hälso- och sjukvården och blir särskilt intressant nu när antibiotikaresistens är ett växande hot (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 2013). PVK:er är ett mycket vanligt förekommande verktyg i behandling av patienter i ambulans och på sjukhus och dessa riskerar att ge patienter komplikationer på grund av bristande aseptik. Nedkylning anses relevant i förhållande till prehospital omvårdnad då kyla enligt tidigare forskning påverkar en redan skadad patient negativt. Utfallet av litteraturstudien syftar att visa på omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor i ambulansen kan utföra, för att bibehålla god patientsäkerhet i vården.
Litteratursökning
Sökorden diskuterades fram och valdes ut efter relevans till syftet. Dessa presenteras i tabellform (tabell 1). En del av sökorden delades därmed upp i tre kategorier som representerar syftets tre beståndsdelar; infektionsrisker,
PVK-relaterade komplikationer och nedkylning, kopplat till prehospital omvårdnad.
Utformningen av sökord gjordes gemensamt av båda författarna. En systematisk synonymgenomgång gjordes i program som Svensk MeSH och Svensk-Engelsk ordbok på Internet. När lämpliga sökord utformats delades dessa in i sex olika kategorier som sedan fungerade som sökblock (tabell 2). Orden i sökblocken kombinerades på ett strukturerat sätt så att deras sammanvägda innebörd följde ett tema, innehållande både ord i fritext och CINAHL Headings/PubMed MeSH-termer. Dessa block kombinerades sedan i sökningar i databaserna PubMed och CINAHL.
Författarna valde att använda samma sökblock i båda databaserna parallellt för att på ett systematiskt sätt hitta så många relevanta träffar som möjligt. Båda
författarna sorterade sina träffar på databaserna efter relevans (i.e. “Best match”). Booelska söktermer användes vid blocksökningarna. Mellan alla ord i blocken användes den booelska söktermen “OR” och mellan de olika blocken användes “AND”. Den tredje booelska söktermen “NOT” användes inte vid sökningarna för att minska risken för bortfall av relevant material, irrelevanta träffar sållades
11 istället bort manuellt. De slutgiltiga sökningarna gjordes 2017-03-29 och
resultaten från dessa sökningar presenteras i bilaga 1 och 2.
Tabell 1. Sökord
Sökord MeSH-Term (PubMed) Heading, MH (Cinahl)
Ambulance MeSH Ambulances MH ”Ambulances”
Prehospital MeSH Prehospital (inkluderas i ”Emergency medical
services”)
MH ”Prehospital care”
Emergency Medical Services
MeSH Emergency medical services
MH ”Emergency Medical Services”
Nurse (Nurs* finns endast som sökord i PubMed)
MeSH Nurses MH ”Nurses”
Nursing MeSH Nursing MH ”Nursing”
Nosocomial infection MeSH Nosocomial infection MH ”Cross infection” Infection MeSH Infection MH ”Infection” (inkluderar
”infection risk”)
Infection risk Finns ej i MeSH MH ”Infection” (inkluderar ”infection risk”)
Contamination Finns ej i MeSH MH ”Microbial
contamination”
Thrombophlebitis MeSH Thrombophlebitis MH ”Thrombophlebitis”
Hygiene MeSH Hygiene MH ”Hygiene”
Hand hygiene MeSH Hand hygiene MH ”Handwashing”
Catheterization, Peripheral MeSH Catheterization, peripheral MH ”Catheterization, Peripheral” PVC Finns ej i MeSH MH ”PVC”
Hypothermia MeSH Hypothermia MH ”Hypothermia”
Temperature MeSH Temperature MH ”Temperature”
(Inkluderar ”Body temperature”) Patient safety MeSH Patient safety MH ”Patient safety” Risk factors MeSH Risk factors MH ”Risk factors”
12
Tabell 2. Block Block Sökord
1 Ambulance, Prehospital, Emergency Medical Services 2 Nurse (Nurs* finns endast som sökord i PubMed), Nursing 3 Nosocomial infection, Infection, Infection risk, Contamination,
Thrombophlebitis, Hygiene, Hand hygiene 4 Catheterization Peripheral, PVC
5 Hypothermia, Temperature 6 Patient safety, Risk factors
Val av studier
De studier som valdes utgick från kvantitativ ansats. Till studien valdes artiklar som fanns tillgängliga på engelska för att inte gå miste om viktigt innehåll vid översättning. För att få fram en bred och relevant bild över aktuell kunskap användes litteratur från tidigast 2000-01-01. Vid varje sökning lästes först artiklarnas rubrik och om de verkade relevanta lästes abstrakten. De artiklar som saknade abstrakt exkluderades. Artiklar som inte fanns i fulltext valdes också bort om deras relevans ifrågasattes efter granskning av abstract. Två artiklar fanns ej tillgängliga i fulltext vid sökningarna men beställdes då de ansågs relevanta till studien efter att deras abstrakt granskats. 19 studier hittades vid den initiala sökningen, men efter granskning exkluderades sju av dessa, eftersom att de inte besvarade syftet. De artiklar som till slut valdes är primärstudier skrivna på engelska, de har medelhög eller hög kvalitet och följer IMRAD-formatet enligt rekommendationer från Polit & Beck (2014).
Kvalitetsbedömning av artiklar
Två granskningsmallar från SBU (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering) användes för att kvalitetsbedöma studierna utifrån kriterierna låg
kvalitet, medelhög kvalitet eller hög kvalitet (SBU 2017a; SBU 2017b). För de nio
observationsstudierna och de två experimentella studierna kunde samma
granskningsmall användas; “Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier” (SBU 2017b). För den enda RCT-studien som inkluderas i denna litteraturstudie användes “Mall för randomiserade studier” (SBU 2017a).
Genomgående för de observationsstudier som inte har jämfört grupper, är att frågorna A1a-c, A2a-b, A3g samt A4c-d inte var tillämpliga enligt mallen från SBU (SBU 2017b). Dessa frågor rör just jämförelse av grupper. Några studier har haft ett förutbestämt antal studieobjekt (e.g. ambulanser, ambulanspersonal, patienter) eller använt bekvämlighetsurval och har därför inte rapporterat något bortfall. I dessa studier var frågorna A4a-e inte tillämpliga (a.a.). Redovisning av utvalda studier samt kvalitetsgranskningen av varje enskild studie presenteras i en artikelmatris i enlighet med Willman m.fl (2016), se bilaga 4. Artiklarna lästes och kvalitetsgranskades av båda författarna, så kallad peer-review enligt rekommendation av Willman m.fl. (2016).
13 Analysmetod
Analys av funna artiklar i enlighet med Fribergs (2006) tre steg;
Steg 1 i analysen innebar att författarna läste igenom artiklarna flera gånger för att
förstå vad de handlade om. Artiklarna lästes igenom för att få förståelse om de var relevanta till att besvara syftet.
Steg 2 innebar att hitta likheter och skillnader i de olika artiklarna som ansågs
relevanta. Vissa artiklar hade syften som liknade varandra och vars resultat ansågs vara relevant till studien. Enstaka artiklar berörde övergripande studiens syfte men kunde inte appliceras till dess resultat, vilket främst berodde på att artiklarnas resultat inte var relevant för att svara på studiens syfte.
Steg 3 innebar att sammanställa artiklarnas resultat genom relevans för studiens
syfte.
Båda författarna läste igenom artiklarna själva för sedan tillsammans diskutera fynd, likheter, skillnader och relevans.
RESULTAT
Litteraturstudien är baserad på 12 artiklar med kvantitativ ansats från Sverige, Finland, Frankrike och USA. Nio av studierna var observationsstudier, två studier var experimentella studier och en studie var en RCT-studie. Sex av studierna visade på hög kvalite och sex visade på medelhög kvalite. Studiernas fokus var faktorer som påverkar/kan påverka omhändertagandet vid ett prehospitalt omhändertagandet inom de olika områden som är relevanta till syftet för denna litteraturstudie. Artiklarnas huvudfynd och artikelförfattarnas föreslagna åtgärder presenteras övergripande i bilaga 3.
Infektionsrisker
En viktig del av sjuksköterskans prehospitala arbete är att förhindra att patienterna drabbas av infektioner. I studien av Bucher m.fl. (2015) visade det sig att de kvinnliga medarbetarna var signifikant mer benägna att tillämpa adekvat
handhygien i nästan varje kategori som mättes, speciellt före patientkontakt och efter att de genomfört invasiva procedurer som att sätta en perifer venkateter (PVK). Ålder var en viktig faktor när det kom till förhållningssätt till hygien hos personalen. Det fanns en signifikant skillnad mellan de som var 60 år eller äldre och de yngre kollegorna, eftersom att de i personalen som var över 60 år
tillämpade adekvat hygien betydligt oftare före patientkontakt, efter invasiva procedurer samt efter att de kört ambulansen. Tillgängligheten till
handdesinfektion i ambulansen hade inte någon större inverkan på personalens förhållningssätt till hygienrutinerna, förutom att de rengjorde stetoskopen oftare. Däremot visade tillgänglighet till handdesinfektion på ambulansstationen på en signifikant ökning av tillämpande av hygienrutiner före patientkontakt. Personalen som hade en egen flaska handdesinfektion i fickan visade större benägenhet till att applicera adekvat handhygien före patientkontakt, efter att de använt utrustning, när de körde eller när de utförde invasiva procedurer (a.a.).
Även Emanuelsson m.fl. (2012) menar att följsamheten till hygienrutiner kan ökas genom att alla sjuksköterskor i ambulansen har en egen flaska med
14 handdesinfektion i fickan. Emanuelsson m.fl. (2012) framhåller att förhållandena på sjukhus skiljer sig från ambulansen, eftersom att handtvätt med tvål och vatten inte är tillgängligt i ambulans samt att handdesinfektion som finns inuti själva ambulansen inte är tillgänglig om sjuksköterskan är utanför ambulansen.
Problematiskt är även om akutväskan inte innehåller handdesinfektion. Bara cirka en tredjedel av personalen i studien använde handdesinfektion före patientkontakt och tre fjärdedelar använde handdesinfektion efter patientkontakt. Det var endast en mycket liten del av personalen som uppvisade korrekt följsamhet till alla undersökta hygienrutiner; endast 3 % (a.a.). Även Bledsoe m.fl. (2013) visar i sin studie att ambulanspersonalens följsamhet till hygienrutiner inte är optimal. Vad gällde desinfektion av utrustning var båren mest frekvent rengjord, vilken
desinfekterades i endast hälften av fallen. Desinfektion av resten av utrustningen i ambulansen observerades i mindre än en tredjedel av fallen. Här menar Bledsoe m.fl. (2013) att internationella riktlinjer för hygienrutiner bör utformas (a.a.). Alves & Bissell (2008) visar att patogenerna som förekom i undersökta ambulanser alla är känsliga för vanligt desinfektionsmedel som ska finnas tillgängligt för ambulanspersonalen. Forskarna framhåller att ökad kunskap om patogener som förekommer i vårdpersonalens direkta arbetsmiljö kan bidra till bättre följsamhet till hygienrutiner (a.a.).
Ezingeard m.fl. (2009) undersökte förekomsten av bakterier i PVK:er som sattes prehospitalt av ett franskt ambulansteam. Resultaten räknades som positiva om det uppmättes bakterievärden med minst 10² cfu/mL (colony-forming units). Sju patienter (4,09 %) visade positiva testresultat, på totalt sju olika PVK:er. Studien visade på att signifikant fler äldre patienter, med en ålder av >73 år, löper större risk att drabbas av komplikationer relaterade till PVK. Riskfaktorer som redovisas är hög ålder, dåliga venvägar och kateterstorlek. Man framhåller att de enda åtgärder man kan vidta för att minska riskerna för dessa patienter är att strikt följa rekommendationerna som redan finns; frekvent övervakning av insticksstället och avlägsnande av PVK:n så fort den inte är nödvändig längre.
PVK-relaterade komplikationer
Vilka beslut som låg till grund för insättning av perifera venkatetrar (här benämnt PVK) prehospitalt, undersöktes i en studie av Göransson & Johansson (2010). Flertalet av de patienter som ankom till akutmottagingen med ambulans hade fått en PVK för att ambulanspersonalen hade för avsikt att använda den. Mer än hälften av patienterna som fått PVK i ambulansen fick läkemedel eller vätska intravenöst under ambulansfärden till akuten. Ändå var det totalt 30 patienter som fick en PVK i ambulansen som varken användes prehospitalt eller inom 24 timmar på sjukhuset. Dessa PVK:er sattes av säkerhetsskäl eller för att
ambulanspersonalen antog att de skulle användas på sjukhuset. Studien visade även på att signifikant fler PVK:er sattes för säkerhets skull utan att användas av ambulanspersonalen, jämfört med PVK:er som faktiskt användes till
farmakologisk behandling. Forskarna framhåller att klarare besked kring hur ambulanspersonal ska förhålla sig vid beslutstagande kring PVK-insättning behöver utformas (a.a.).
I en senare studie av Göransson & Johansson (2011) framhåller forskarna än en gång att rutinmässiga insättningar av PVK:er ska undvikas och även att
ambulanspersonal bör ha i åtanke att de kan orsaka mer skada än lindring att sätta en PVK på en patient, om de själva inte syftar att använda den. I studien visade det sig att drygt hälften av patienterna (54 %) fick tromboflebit under tiden de
15 hade sin prehospitalt insatta PVK (en till åtta dagar). På grund av det ganska stora interna bortfallet, kunde handdesinfektion före insättning av PVK inte inkluderas i analysen av möjliga riskfaktorer, men forskarna menar att denna variabel kan vara en av anledningarna till den höga tromboflebitfrekvensen. Det framkom att
ambulanspersonalen inte följde hygienrutierna kring insättandet av PVK som de skulle; endast en femtedel av ambulanspersonalen desinfekterade sina händer före insättning. Forskarna rekommenderar, baserat på fynden av denna studie, att prehospitalt insatta PVK:er ska inspekteras mycket noggrant varje dag. Studien påvisar att de mest frekvent använda PVK:erna är av mindre storlek vilket, trots fynden, minskar risken något för att tromboflebit ska uppkomma (a.a.). Detta har Göransson & Johansson (2010) visat även i en tidigare studie; små
kateterstorlekar var mest frekvent använda även här, vilket är hoppfullt enligt dem eftersom större kateterstorlekar innebär en ökad risk för tromboflebit (a.a.). Endast två av totalt 345 patienter hade dokumenterats utveckla tromboflebit i studien av Clemen m.fl. (2012), något som forskarna menar kanske beror på exempelvis att materialet som PVK:er är gjorda av har förnyats och blivit bättre, att ambulanspersonalen tillämpar en säkrare aseptisk teknik nuförtiden eller att vården av insticksstället har förbättrats. Enligt lokala bestämmelser där studien genomfördes, ska traumapatienter behålla sina prehospitalt insatta PVK:er i högst åtta timmar efter ankomst till sjukhus. I studien påvisades att cirka en tredjedel av patienterna vars journal studerades fick sin PVK avlägsnad inom åtta timmar efter ankomst, medan två tredjedelar fick PVK:n avlägsnad inom ett dygn. Enligt forskarna bör man överväga att förändra tankesättet kring den maximala in situ-tiden för en prehospitalt satt PVK, från nuvarande 24-48 timmar till att istället utvärdera PVK:erna individuellt (a.a.).
Nedkylning
Kornfält & Johansson (2009) studerade förekomsten av nedkylning i en
prehospital miljö. Kroppstemperaturen mättes på patienter under både sommaren och vintern. Hos traumapatienterna och patienterna med medicinska problem hade medel-kroppstemperaturen höjts vid ankomst till sjukhuset från det initiala
mätvärdet på skadeplatsen under både sommar- och vinterperioden. Hos gruppen patienter som var intoxikerade var medel-kroppstemperaturen lägre vid ankomst till sjukhuset under sommarperioden, men signifikant lägre vid ankomst till sjukhuset under vinterperioden. Gruppen med intoxikerade patienter under vinterperioden var den enda av patientgrupperna som uppvisade en
medel-kroppstemperatur under 36°C (och därmed hypotermi) vid ankomst till sjukhuset (a.a.).
Lundgren m.fl. (2011) jämför hur effekterna av det sedvanliga omhändertagandet av nedkylda traumapatienter, det vill säga övertäckning med filt(ar), skiljer sig från tillförsel av aktiv uppvärmning från en kemisk värmedyna ovanpå bröstet. Den initiala temperaturmätningen gjordes på plats för det inträffade traumat och vid den andra temperaturmätningen, som gjordes efter 30 minuters transport i ambulansen, fanns en signifikant temperaturökning från första mätningen hos båda grupperna. Båda patientgrupperna upplevde i början kylan som obehaglig. I gruppen som senare tillfördes passiv värme var medianvärdet fem på en 10-siffrig skala (Cold Discomfort Scale enligt Lundgren m.fl. 2012), medan gruppen som senare tillfördes aktiv värme till en början uppmätte en median på sju. Efter 30 minuters transport i ambulans, upplevde två tredjedelar av patienterna som erhållit
16 erhållit tillförsel aktiv värme där samtliga patienter upplevde minskat obehag från kylan. Vid den andra mätningen av vitalparametrar visade gruppen som erhöll aktiv värme även på en liten men signifikant förändring av vitalparametrar i form av sänkt hjärtfrekvens och andningsfrekvens. Gruppen som erhöll passiv värme visade ingen förändring vid den andra mätningen (a.a.).
En annan problembild inom prehospital vård är nedkylning när patienten
dessutom är blöt. Henriksson m.fl. (2012) undersöker i sin studie hur våta kläder påverkar värmeförlusten hos en “patient” i en simulerad prehospital miljö. “Patienten” i studien var en docka med värmesensorer. Applicerades en avdunstnings-barriär (en form av påsar som patienten får runt sig) minskade värmeförlusten. Ju mindre kläder patienten hade på sig vid nedkylningstillfället, desto bättre effekt gav barriären. Studien visade att, oberoende av hur mycket kläder patienten hade på sig, så minskade värmeförlusten med barriären tillförd jämfört med om ingen åtgärd vidtogs i situationer där patienten var blöt.
Avlägsnades de våta kläderna minskade den totala värmeförlusten ännu mer. Om isoleringen ökades hos patienten genom övertäckning med filtar, utan att varken avlägsna de våta kläderna eller tillföra en avdunstnings-barriär, så minskade värmeförlusten olika mycket beroende på om patienten isolerades med två filtar, eller fler filtar. I det stora hela visar Henriksson m.fl. (2012) hur den totala
värmeförlusten hos nedkylda och våta patienter minskar signifikant om man tillför en barriär av plastmaterial som förhindrar värmeförlust från kroppen. Att avlägsna våta kläder och/eller att tillföra isolering i form av ett antal filtar ger också
signifikant reducering av värmeförlust. Forskarna framhåller att detta kan vara av stor betydelse i den prehospitala vården när väderförhållanden är hårda eller om det är många patienter som är i behov av vård (a.a.).
Lintu m.fl. (2006) har undersökt hur kyla påverkar friska försökspersoner genom att exponera dessa för kyla i en simulerad prehospital miljö på vintern; ett -5°C kallt kylrum. Personerna som ingick i försöket fick sina kroppstemperaturer, vitala parametrar och hudtemperaturer på (bl.a. fingrar och tår) mätta både före, under och efter exponeringen. Temperatursänkningen hos deltagarna var generellt större hos kvinnorna än hos männen. De kvinnliga studiedeltagarna uppvisade större temperatursänkning i de distala kroppsdelarna, d.v.s tår och fingrar. Efter exponering för kyla togs deltagarna in i rumstemperatur. Hudtemperaturen hos männen återgick närmare till den ursprungliga temperaturen distalt, jämfört med kvinnornas temperaturer på samma ställe. Studiedeltagarnas puls var stark före exponering för kyla, men vid exponering sjönk pulsens styrka snabbt. Under exponeringen sjönk medelvärdet för pulsslag/minut mindre hos de kvinnliga studiedeltagarna jämfört med de manliga. Efter exponeringen återkom hjärtats slagkraft bara till hälften av sin ursprungliga styrka hos båda könen. Studien visar hur unga friska personer reagerar fysiologiskt på köldexponering, men de
framhåller att det för äldre personer och framför allt de som blivit utsatta för exempelvis trauma eller intoxikation, förmodligen reagerar på ett annat sätt och riskerar allvarligare grad av hypotermi. Forskarna vill även poängtera att
försökspersonerna i den här studien var delvis skyddade från kylan då de låg i en s.k. “rescue bag” (a.a.).
17
DISKUSSION
Här diskuteras litteraturstudiens använda metod och resultat. Metoddiskussion
Friberg (2006) användes för att analysera vald metod. Studien genomfördes som en litteraturstudie med kvantitativ ansats. Författarna valde att genomföra en litteraturstudie för att skapa en överblick av redan publicerad forskning. Detta har i sig medfört en viss begränsning då de olika områdena som är i fokus inte är beforskade i så stor utsträckning och framför allt inte i samma kontext. Om studien hade genomförts med en empirisk metod hade de tre studerade områdena möjligtvis kunnat observeras mer enhetligt. Författarna hade kunnat utforma studien specifikt för de tre områdena tillsammans, istället för att plocka fakta från olika forskningsartiklar, gjorda i olika länder och utifrån olika infallsvinklar. Anledningen till att en empirisk metod inte var ett alternativ i just denna studie, är att författarna saknade tillräcklig kunskap om områdena före genomförandet av litteraturstudien. Vidare forskning på områdena kan bidra med djupare förståelse. Identifiering av problemområde skedde efter pilotsökningar inför studiens
projektplan. Författarna syftade att lära sig mer om sjuksköterskors vårdarbete i fält innan patienterna kommer till sjukhuset och risker med detta. I början låg fokus på enbart vårdrelaterade infektioner, dock ansågs det syftet vara för smalt. Därefter inkluderades allt som rör patientsäkerhetsrisker, då blev syftet för brett. För att kunna undersöka några av de mest relevanta patientsäkerhetsriskerna i sjuksköterskans prehospitala arbete, avgränsades studiens syfte till att behandla PVK-relaterade komplikationer, infektionsrisker och nedkylning. De tre områdena är alla relevanta till ämnet patientsäkerhet men ger endast en liten bild av
helheten. Dessa områden anser vi är vanligt förekommande inom vården och är relevanta till den grundutbildade sjuksköterkans omvårdnadskompetens. En svaghet i studien är att tre ganska olika områden valdes ut för att representera en del av patientsäkerhetsarbete i den prehospitala vården. Om tre, eller fler,
områden som alla var av liknande karaktär hade valts ut, hade resultatet kunnat bli mer enhetligt.
En svaghet i metoden är att det är svårbedömt om alla relevanta ord upphittades i sökningarna; möjligtvis har relevanta sökord inte inkluderats i blocksökningarna. En annan svaghet är att sökorden inte kunde användas på exakt samma sätt i de två databaserna som var aktuella. Detta eftersom att MeSH-termer i PubMed inte överensstämmer med Headings i CINAHL. En del sökord behövde därför
modifieras något för att de skulle vara sökbara i den aktuella databasen och detta kan ha lett till att sökningarna inte genererar exakt samma resultat.
Sökningarna som gjordes avgränsades till att enbart inkludera artiklar publicerade efter 2000-01-01 eftersom att forskningen som är gjord tidigare än så, upplevs som föråldrad. Däremot innebär avgränsningar av detta slag, det vill säga aktiv applicering av ett filter i sökmotorerna, en svaghet i och med risken för bortfall av relevant material. Artiklar som kan ha varit relevanta för studien kan därför ha uteslutits. En styrka i studien är dock att den booelska söktermen “NOT” inte använts för att avgränsa sökningar, utan irrelevant material har uteslutits efter manuell genomgång av sökträffar. Sökningarna resulterade i ett stort antal artiklar vid vissa sökningar. Författarna valde att inte läsa alla titlar då vissa sökningar
18 resulterade i mellan 500-5000 artikelträffar. Då de rangordnades efter relevans (best match), lästes ett hundratal titlar igenom tills det tydligt framkom att titlarna inte längre var relevanta till studien.
En svaghet kan vara antalet artiklar, då 12 artiklar är lite i jämförelse med hur stort området är. Det kan dock bero på att det inte finns mycket forskning
publicerat på området. 6 av de 12 studierna var genomförda i Sverige, fyra i USA, en i Finland och en i Frankrike. Detta innebär att resultatet inte är speciellt
generaliserbart varken till hela Europa eller till andra världsdelar; studierna kommer enbart från norra Europa (främst Skandinavien) och USA. Tre artiklar handlade om PVK-relaterade komplikationer, fem om infektionsrisker och fyra om nedkylning. Då studierna inte var jämnt fördelade över de olika områdena kan resultatets styrka ha påverkats.
Artiklarna från Sverige ger en adekvat bild över fokusområdet då de lättare kan appliceras till syftet (som behandlar allmänsjuksköterskan som arbetar i
ambulans) eftersom att upplägget av ambulanssjukvården och dess vårdpersonal, enligt Socialstyrelsen (2009), är enhetligt inom landstingen och på liknande sätt i hela landet. Vissa av de svenska studierna var skrivna av samma författare, vilket kan ha lett till bias. Detta eftersom att samma författare bidragit med mer än ett resultat till den här studien vilket kan ha vinklat vårt resultat. Artiklarna från USA ansågs relevanta men ambulanssjukvården där är upplagd på ett lite annat sätt än i Sverige, då räddningstjänsten i vissa samhällen står för ambulanssjukvården (Valdez m.fl. 2015). Studier som hade brandmän som fokuskategori exkluderades dock efter granskning, då de inte har en utbildning som går att jämställa med allmänsjuksköterskans. Artiklarna som valdes följde den konventionella IMRAD-normen eftersom att detta upplägg i vetenskapliga artiklar är överskådligt, enligt rekommendationer från Polit & Beck (2014).
Överlag var artiklarna tydliga och lätta att bedöma och tolka. Studien av Ezingeard m.fl. (2009) var däremot svårbedömd. Studiens resultat kan
ifrågasättas, då det förekom många otydligheter gällande genomförandet och vi kände att det saknades fakta på flera områden i studien. Vilket p-värde som sattes i studien framgår inte, trots att flera jämförelser med p-värde görs i studien. Varför vi har valt att inkludera artikeln i vårt resultat trots detta, kan ifrågasättas. Vi ansåg dock, trots studiens bristande upplägg, att Ezingeard m.fl. (2009) tillförde relevant fakta för att svara på vårt syfte. I studien av Göransson & Johansson (2010) förekom ett mycket stort bortfall; endast 345 av 1126 enkäter blev ifyllda. Detta eftersom det var upp till ambulanspersonalen om de ville delta i studien eller inte. Det stora bortfallet kan medföra att studiens kvalitet kan
ifrågasättas då resultatet enbart speglar en liten del av den totala mängden i urvalet. I studien av Bledsoe m.fl. (2013) finns också ett bortfall av relevant information som kan ha påverkat studiens slutsatser. Här observerades
personalens hygienrutiner endast efter ankomst till sjukhuset ambulansintag. Detta har, enligt oss, antagligen inte gett en korrekt bild av exakt hur följsam
ambulanspersonalen är till hygienrutinerna. Flera hygienåtgärder kan ha vidtagits strax före ankomsten, något som inte observerats och därför inte syns i studien. Granskning av artiklarna gjordes med hjälp av granskningsmallar från SBU (2017a; 2017b). Två mallar fick användas för att kunna granska alla artiklar. Nio av artiklarna var observationsstudier, två artiklar var experimentella studier och en artikel var en RCT-studie. Observationsstudierna och de experimentella studierna
19 kunde alla granskas med samma mall med förbehållning för uteslutning av en del frågor; “Mall för observationsstudier” (SBU 2017b). RCT-studien granskades med “Mall för randomiserade studier” (SBU 2017a). Det var svårt att granska studierna utifrån mallarna, då mallarna inte innehåller något “poängsystem”, vilket hade varit att föredra vid granskning. Studierna som inkluderats i den här litteraturstudien var av skiftande kvalitet vilket bidragit till att resultatet inte blivit brett och generaliserbart i stor utsträckning. Styrkan i vårt arbete är att resultatet baseras på flera studier och därför för vi ett starkare resonemang.
En tidigare litteraturöversikt gjord av Perlman m.fl. (2016) berörde
behandlingsriktlinjer vid hypotermi. Vi har valt att jämföra vår studie med Perlman m.fl. (2016) då vår studie till viss del berör samma område. Styrkan i studien av Perlman m.fl. (2016) är att referenserna löper från 1950-talet fram tills nu, vilket ger studien en stabil och bred grund faktamässigt. I vår studie har vi valt att använda forskning från tidigast 2000-01-01 vilket har begränsat våra
artikelfynd. En stor svaghet i studien av Perlman m.fl. (2016) är att ingen metod beskrivs, vilket gör det omöjligt att återskapa studien samt få reda på hur de gick tillväga för att nå resultatet de gjorde. Det saknas t.ex. nyckelord, syftet med studien och hur de hittade sina artiklar. Vi valde att granska referenslistan hos Perlman m.fl. (2016) för att bilda oss en uppfattning om vi hittat samma artiklar i våra sökningar. Flertalet av artiklarna i studien av Perlman m.fl. (2016) är
publicerade före 2000-01-01 vilket gör att de är irrelevanta för vår studie. Vi hittade en gemensam artikel som vi använt i vårt resultat samt en som vi missat i våra sökningar och som kan ha ansetts vara relevant till vår studie. Övriga artiklar i studien av Perlman m.fl. (2016) var irrelevanta för vårt syfte eller för gamla. Vi anser inte att Perlman m.fl. (2016) har hittat fler relevanta artiklar som kunde ha tillämpats till vår studie, men de har överlag fler artiklar i antal till sitt resultat. Författarna skrev till Region Skåne med förfrågan om statistik angående de vanligaste larmen inom ambulansverksamheten, utan framgång. Författarna hittade inte heller någon statistik på Region Skånes webbplats vilken kan innebära på att det saknas lättillgänglig statistik från Region Skåne, eller att det inte förs någon statistik över detta område.
Resultatdiskussion
Vi undersökte tre olika fokusområden i vår studie som har betydelse för patientsäkerheten och vi kom fram till hur sjuksköterskan skulle kunna arbeta patientsäkert.
Infektionsrisker: följsamhet till hygienrutiner
Vårt resultat visade att bristande hygien är en faktor som hotar patientsäkerheten och kan leda till infektioner, vilket berodde på ambulanspersonalens följsamhet till existerande hygienrutiner. Bucher m.fl. (2015) visade i sin studie att
utbildningsnivå inte påverkade personalens följsamhet till hygienrutiner. Enligt 2 § och 4 § 6 kap i Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska all personal inom hälso- och sjukvården bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls, och bär själva ansvar för hur detta upprätthålls i det egna arbetet. En patientsäker vård ingår i Hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) kriterier för vad som är god vård, vilket innebär att vården bl.a. ska ha en god hygienisk standard och se till att patienten är trygg och säker (a.a.). Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska
sjuksköterskan bedriva säker vård, vilket innebär att förebygga att patienter drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskada, t.ex. vårdrelaterade infektioner i
20 anslutning till ambulansverksamhet, genom att arbeta patientsäkert och följa regelverk. Sjuksköterskan har även ett ansvar att identifiera förbättringsåtgärder och delta i uppföljning och utvärdering (a.a.).
Vårt resultat visade att ambulanspersonalen hade dålig följsamhet till föreskrivna hygienrutiner, särskilt i studien av Emanuelsson m.fl. (2012) där alla
hygienrutiner följdes i endast två observerade tillfällen av totalt 68. Resultatet i denna studie kan ha påverkats av att studien genomfördes i november och att just parametern korrekt (kortärmad) klädsel troligtvis visar på större följsamhet under sommarmånaderna. Hur pass mycket detta har påverkat resultatet är oklart. Vårt resultat visade att bristande hygien bland ambulanspersonalen även förekom i andra ambulansverksamheter, bl.a. i studien av Bledsoe m.fl. (2013). Jämfört med Bledsoe m.fl. (2013) var ambulanspersonalen i de svenska ambulanserna
(Emanuelsson m.fl. 2012) duktiga på att använda adekvat handhygien efter patientkontakt. Personalen hade dock dålig tillgång till handdesinfektion när de inte var i ambulansen eller på stationen.
Hade ambulanspersonalen en egen flaska med handdesinfektion ökade följsamheten till hygienrutinerna (Bucher m.fl. 2015). Detta beskrivs som en möjlig lösning även i andra studier av bl.a. Emanuelsson m.fl. (2012).
Handdesinfektion fanns inte alltid tillgängligt i akutväskan som personalen tar med till patienterna, trots att det alltid ska finnas (a.a.). Enligt 2 § 5 kap i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska det finns adekvat utrustning för att bibehålla god vård, vilket bl.a. innefattar god hygien, på de ställen där det bedrivs vård. Det framkommer även i lagen att personalen ska bidra till god vård, vilket i klinisk verksamhet förutsätter att de har kunskap om hygien och dess innebörd.
Ambulanspersonalen behöver förutom teoretisk kunskap även tydliga föreskrifter och riktlinjer om vad som gäller. Vårdgivaren ska enligt Socialstyrelsen (2009) se till att det finns rutiner för att säkerställa att god vård uppfylls i verksamheten. Vårt resultat visade på att desinfektion och rengöring av ambulansen var undermålig; utrustningen desinfekterades inte alla gånger (Bledsoe m.fl. 2013), vilket får konsekvenser för både personal och patienter då en förorenad ambulans bidrar till en större fara för patienterna men även för ambulanspersonalen.
Desinfektion ska inte enbart användas för att förhindra spridning från patient till ambulans/ambulanspersonal (Bucher m.fl. 2015), utan även från
ambulans/ambulanspersonal till patient. Vid dålig rengöring fungerar ambulansen snarare som en mobil smittohärd (a.a.). I vårt resultat fann vi, precis som i tidigare studier av Vikke & Giebner (2016), Wepler m.fl. (2015) och Goodman & Cone (2001), förekomsten av bakterier i ambulanserna, bl.a. antibiotikaresistenta bakterier (Alves & Bissell 2008) som innebär en ökad risk för både personal och patient. 1a § 3 kap i Arbetsmiljölagen (1977:1160) står det att arbetsgivare och arbetstagare har ett gemensamt ansvar för att åstadkomma en god arbetsmiljö, vilket inom ambulansverksamheten kan kopplas till en arbetsplats med god hygien utan risk för smittspridning hos personalen om de använder adekvat
skyddsutrustning. Arbetsgivaren ska vid bristande arbetsmiljö upprätta
handlingsplaner för hur det ska förbättras, vilket i ambulanspersonalens fall kan innebära tydligare riktlinjer. Enligt en hygiensjuksköterska på Falck Ambulans i Malmö (Snygg 2017) är regionala riktlinjer som berör hur ambulanspersonalen ska sköta hygienen i ambulansen, under utveckling. Riktlinjerna kommer enligt Snygg (2017) bli Sveriges första riktiga riktlinjer gällande hygien för ambulansen.
21 När det gäller infektionsrisker visar vårt resultat att både handhygien hos
ambulanspersonal och hygienen i själva ambulansen behöver förbättras för att öka patientsäkerheten, men även säkerheten för personalen. Större tillgång till
handdesinfektion kan vara en bra lösning för att öka följsamheten till adekvata handhygienrutiner. Enligt Vårdhandboken (2016) ska all personal inom hälso och sjukvården tillämpa basala hygienrutiner vid vård, undersökning eller behandling, oavsett vårdgivare och var vården sker och om känd smitta finns. Detta inkluderar handtvätt med tvål och vatten samt handdesinfektion (a.a.). Eftersom att
ambulanspersonalen inte har möjlighet att tvätta händerna med tvål och vatten (Emanuelsson m.fl. 2012) när de vårdar i en prehospital miljö vore det därför väsentligt att all ambulanspersonal har tillgång till handdesinfektion hela tiden, det vill säga genom att bära med sig en egen flaska i fickan på arbetskläderna. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver sjuksköterskans ansvar för att ständigt reflektera över rutiner och metoder som är befintliga samt hålla öppna dialoger kring nya arbetssätt och ny kunskap. Sjuksköterskan ska i sin helhet leda och utveckla förbättringsarbete (a.a.), som i detta fall kan innebära
implementering av bärande av egen handdesinfektion i fält. När personalen är iväg på en utryckning, finns ofta inte tillgång till handtvätt med tvål och vatten förrän på akutmottagningen. Att ambulansen är utrustad med desinfektionsmedel ska vara en självklarhet. Arbetsgivare och/eller hygienansvarig sjuksköterska bör påminna och uppmana personalen till att uppdatera sin hygienkunskap
regelbundet. En annan viktig del i patientsäkerhetsarbetet är att se över rutiner för städning av ambulanser för att minska bakteriemängden och därmed minska risken för smittspridning. Vi menar att en person i behov av ambulans inte ska bli sjukare av att vistas i en. Detta kan hänvisas till Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) där det framkommer att en god vård uppfylls när bl.a. en god hygienisk standard uppfylls och när patientens säkerhet tillgodoses. Hälso- och sjukvårdspersonal ska i alla miljöer arbeta för att förebygga ohälsa (a.a.), vilket kan innebära extra åtgärder när man exempelvis behandlar patienten i hemmiljöer eller vid en vägkant (Vikke & Giebner 2016). Här framkommer sjuksköterskans ansvar när det gäller att göra riskbedömningar och analyser för att förhindra vårdrelaterade infektioner (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan ska vara riskmedveten i sitt patientnära arbete och arbeta proaktivt (a.a.).
PVK-relaterade komplikationer: att avgöra när en PVK är nödvändig
I den del av vårt resultat som behandlar området PVK-relaterade komplikationer blev det beslutsfattandet kring PVK-insättning som hamnade i fokus.
Vårt resultat visade på att de patienter som erhållit en PVK i ambulansen oftare var bedömda som prio 1 eller 2, jämfört med de patienter som inte erhöll en PVK i ambulansen (Göransson & Johansson 2010). Men av de patienter som bedömdes vara mest illa däran (prio 1), var det hela 25 % som inte fick en PVK i
ambulansen. Att alla patienter som bedöms vara mycket dåliga får en PVK i ambulansen stämmer alltså inte överens med verkligheten (a.a.). Denna observation stöds vid jämförelse med en studie av Kuzma m.fl. (2009) där de flesta patienter som fick en PVK insatt prehospitalt hade sviktande vitala
parametrar, men endast 17 % av alla de prehospitala PVK:erna användes faktiskt (a.a.) Här hade tydligare regelverk behövts; när är en PVK verkligen indikerad? I resultatet från en senare studie som är gjord av Göransson & Johansson (2011) framkommer att onödigt insatta PVK:er utgör en stor riskfaktor för uppkomsten av tromboflebit (a.a.). Kuzma m.fl. (2009) menar också att några nackdelar med
22 insättning av en PVK som inte behövs, är att transporten till sjukhuset blir
förlängd, risken för komplikationer hos patienten ökar och även risken för exponering för blodsmitta hos ambulanspersonalen ökar (a.a.). I synnerhet
lidandet som komplikationer orsakar hos patienten, ska enligt lag (PSL, 2010:659) förebyggas och är därmed ännu ett skäl till att tydliga regelverk är önskvärda (a.a.). Det är ett svårt dilemma för sjuksköterskan i ambulansen att avgöra vem som är i ett verkligt behov av PVK och vem som kan bli bedömd vid ankomst till sjukhuset. Detta eftersom att patientens tillstånd kan förändras på väg till
sjukhuset och ytterligare bedömningar på akutmottagningen kan komma att krävas (Gausche m.fl. 1998). Göransson & Johansson (2011) framhåller att sjuksköterskor i ambulansen bör ha i åtanke att patienter kan ta direkt skada av att få en PVK insatt med tanke på de risker det kan innebära, om sjuksköterskan själv inte syftar att använda den (a.a.). Gausche m.fl. (1998) skriver att
ambulanspersonalen i endast 36 % av fallen följer de riktlinjer som finns för beslutstagande om när en PVK är indikerad. Istället sätts de flesta PVK
godtyckligt, för att ambulanspersonalen anser att det kan vara nödvändigt (a.a.), vilket det ju visat sig att det inte är i den utsträckningen. Som nämnts tidigare av Zarate m.fl. (2008) ökar risken för komplikationer, främst tromboflebit, om PVK:n sätts in i det prehospitala skedet (a.a.). Detta innebär en ökad risk för komplikationer om ambulanspersonalen sätter PVK:er på eget bevåg vilket Gausche m.fl. (1998) antyder att ambulanspersonal ofta gör. Tydligare riktlinjer och utbildning om fördelarna med att i många fall vara mer restriktiv med insättning av PVK prehospitalt, menar vi borde kunna leda till minskad risk för PVK-relaterade komplikationer hos patienter.
I Vårdhandboken (2017) nämns inget om prehospitalt inlagda PVK:er, utan endast att PVK:er överlag bör bytas var 72:a timme. Det nämns att varje vårdenhet som använder PVK:er ska ha väldokumenterade och implementerade rutiner för inläggning, skötsel och dokumentation, vilket kan uppnås med adekvat utbildning och komplikationsregistrering. Om PVK:n sätts i en situation där aseptiken kan brista, t.ex. en akut situation, ska PVK:n bytas så snart som möjligt (a.a.). Som tidigare nämnts i riktlinjer från Region Skåne (2016) ska PVK:n endast vara kvar in situ så länge det finns behov. När behovet inte kvarstår, eller tecken på
komplikation uppkommer, avlägsnas PVK:n. Region Skåne (2016) anger inget tidsintervall för detta, vilket Vårdhandboken (2017) däremot gör.
Resultatet från Clemen m.fl. (2012) anser vi inte vara helt tillförlitligt eftersom att dokumenterade uppgifter var allt som inkluderades i deras studie. Om ingen PVK-relaterad komplikation var dokumenterad i patientjournalerna, däribland
tromboflebit, antogs det att ingen komplikation hade uppkommit (a.a.). En stor svårighet med en sådan tolkning är att resultatet blir missvisande om antagandet är falskt. Det ställs krav på att sjuksköterskan ska dokumentera det som rör
patientens hälsotillstånd för att kunna upprätthålla säker vård; det som är aktuellt för patientens nuvarande situation, behov samt mål för att utveckla beslutsstöd för säker vård (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Enligt Patientdatalagen (PDL 2008:355) ska en patientjournal innehålla de uppgifter som krävs för att en god och säker vård ska upprätthållas (a.a.), något vi misstänker saknas i studien av Clemen m.fl (2012) och därmed sänks trovärdigheten för studiens resultat. Jämför vi den amerikanska studien av Clemen m.fl (2012) med en svensk studie
(Göransson & Johansson 2011) som är gjord bara ett år tidigare är skillnaden enorm; den svenska studien påvisade tromboflebit i 54 % av fallen medan det i den amerikanska studien endast var 1 %. Vi som författarpar ställer oss
23 tveksamma till att prehospitalt insatta PVK:er skulle vara så mycket sämre i Sverige jämfört med i USA och så mycket skulle ha förändrats till det bättre i USA på bara ett års tid, att tromboflebitfrekvensen faktiskt skiljer så mycket. Många av studierna tyder på att användandet av en liten kateterstorlek minskar risken för tromboflebit. Tagalakis m.fl. (2002) framhåller att större kateterstorlek innebär en ökad risk för tromboflebit om PVK:n sätts i ett blodkärl som är lite för litet i förhållande till omkretsen på PVK:n. Detta orsakar då trauma på blodkärlet och risken för tromboflebit ökar (a.a.). Vilken typ av material som finns i
ambulansen bör därför noggrant utvärderas före arbetspassets start. Tillgång till fler PVK:er av mindre storlek i ambulansen bidrar kanske till att dessa används i större utsträckning och minskar risken för tromboflebit ytterligare.
Vårt resultat visade på att många PVK:er verkar sättas i förberedande syfte i ambulansen. Varje stick som genomborrar huden innebär en risk för att drabbas av infektioner och inflammation, vilket är något som sjukvården försöker förebygga. Som sjuksköterskor ska vi värna om patienten och inte utsätta denne för fler risker än nödvändigt. Om vi ska förlita oss på resultatet av Clemen m.fl. (2012) så finns ingen större risk med att sätta en PVK, men studien av Göransson & Johansson (2011) pekar på en rak motsats. Resultatet i studien av Göransson & Johansson (2011) kanske kan bero på att katetrarna som använts var för stora i förhållande till blodkärlen, som Tagalakis m.fl. (2002) nämner i sin studie. Studierna pekar mot att kateterstorleken på PVK:n spelar roll för risken att
drabbas av tromboflebit, tillsammans med graden av följsamhet till både aseptiskt handhavande och till riktlinjer för indikation för PVK-insättning.
Nedkylning: effekten av redskap som minskar värmeförlust
Vårt resultat visar på att tillförd (aktiv) värme spelar en viktig roll för patientens välmående i en prehospital situation. De patienter som fick tillförd värme upplevde mindre obehag av kyla (Lundgren m.fl, 2011). Att enbart täcka patienterna med filtar bidrog inte till samma upplevelse av välmående för patienterna (a.a.) och är därför inte tillräckligt effektivt lindrande av det lidande som kylan orsakar patienten (Östberg & Nordgren 2012). Aléx m.fl. (2015) uppmärksammade hur patienter som utsätts för kyla inom ett par minuter upplever kylan som det primära problemet oavsett vilka skador/åkommor som föreligger (a.a.). I dagsläget utförs den konventionella behandlingen med filtar och tillförsel av uppvärmd intravenös vätska för att bibehålla och tillföra värme till patienten (Kornfält m.fl. 2009). Vårt resultat visade på att den konventionella behandlingen inte är tillräckligt för vissa patientgrupper, främst patienter som intoxikerat (Kornfält m.fl. 2009). Former för att tillföra aktiv värme, t.ex. via en elektrisk filt eller en kemisk värmedyna, borde finnas i alla ambulanser. I Hälso- och
sjukvårdslagen (2017:30) står det att kvaliteten i verksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras för att bibehålla god vård. Ett förslag kan vara att se över införandet av dessa aktiva värmekällor i ambulansverksamheten. Hypotermi som enskild faktor utgör en ökad mortalitetsrisk (Perlman m.fl. 2016). Medelsvår hypotermi sänker hjärtfrekvensen och andningsfrekvensen, medan svårare hypotermi verkar direkt andningsdeprimerande (Tsuei m.fl. 2004). Detta framkom även i vårt resultat; kyla påverkade unga, friska försökspersoner (Lintu m.fl. 2006) och visade sig främst genom minskad hjärtfrekvens och slagkraft samt minskad andningsfrekvens. Sjuka och skadade patienter reagerar med stor
sannolikhet kraftigare på exponering för kyla i en prehospital miljö (a.a.). Blodets koagulationsmekanismer försämras också vid låg kroppstempteratur,
