”Två tu sen ett”
Utvärdering av förarbete och start av
sammanslagning mellan
Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset
Ove Karlsson
Institutionen för Samhälls- och Beteendevetenskap (ISB) Mälardalens Högskola (Mdh) Box 325 631 05 ESKILSTUNA Tel.: 016-15 34 56 Fax.: 016-15 37 50 E-post: ove.karlsson@mdh.se
INNEHÅLL
INLEDNING – RAPPORTENS DISPOSITION...7
1 UTVÄRDERINGSUPPDRAGET ...8
1.1 Förväntade resultat och farhågor...8
1.2 Uppdraget...9
1.3 Syfte och avgränsning ...9
1.4 Utvärderingens perspektiv ...9 1.5 Utvärderingsfrågor ... 10 1.6 ”Måttstockar” för bedömning ... 10 UTVÄRDERINGENS RESULTAT... 13 2 PRESSDEBATTEN... 13 2.1 Pressdebatten i sammandrag... 13 2.2 Reflektioner... 15
3 DEN POLITISKA PROCESSEN ... 17
3.1 Situationen före sammanslagningen ... 17
3.2 Genomförandet... 17
4 PERSONALENKÄT... 19
4.1 Syfte och metod... 19
4.2 Sammanfattning av resultatet... 19
5 INTERVJUER MED INTRESSENTER... 21
5.1 Situationen före sammanslagningen ... 21
5.2 Mål och motiv... 24
5.3 Genomförandet... 25
5.4 Resultat... 27
5.5 Förväntningar och farhågor... 28
5.6 Framtidens sjukvård... 30
5.7 Sammanfattande analys... 32
6 UTVÄRDERARENS GRANSKNING ... 37
6.1 Utvärderingens resultat ... 37
7 TEORETISKA PERSPEKTIV... 43
7.1 Vad är det som utvärderas? Analys av utvärderingens objekt ... 43
SAMMANFATTNING
Uppdraget Utvärderingens uppdrag är att granska sammanslagningen mellan Mälar-sjukhuset och Kullbergska Mälar-sjukhuset på ett tidigt stadium i förändrings-arbetet. Syftet är att ge kunskaper som kan förbättra projektets innehåll och genomförande.
Metoden
Metoden beskrivs i Bilaga 1.
Utvärderingen har intervjuat nyckelpersoner på olika nivåer i organisatio-nen samt representanter för sjukvårdspersonalen. Dessutom har en en-kätundersökning genomförts till all personal och en granskning av olika beslutshandlingar i sammanslagningen.
Pressdebatten Omvärldens reaktioner på sammanslagningen har studerats genom att följa och analysera pressdebatten i länet. Resultatet visar att förslaget mötte starka negativa reaktioner. Ett ”sjukvårdsparti” bildades i Katrine-holm med syftet att stoppa sammanslagningen. Tidningarna rapporterar också om protester från allmänhet och sjukvårdspersonal. Det man kan konstatera är att lösningen på ett problem skapar nya problem.
Politikernas synpunkter
Flera politiker som intervjuats kritiserar den politiska beslutsprocessen för toppstyre och bristande debatt. Politiker utanför kretsen av landstingsråd säger att man ”blev tagna på sängen” av beslutet och några säger att beslutsprocessen visar på ett ”demokratiskt underskott”. Föränd-ringsarbetet kritiseras också för ett utpräglat tjänstemannastyre.
Personalenkät Genom en enkät till all berörd sjukvårdspersonal (ca 4.000 personer) undersöktes hur man uppfattade samman-slagningen. Personalen tvivlar på att sammanslagningen ska leda till någon förbättring. Vid Kullbergska sjukhuset i Katrineholm är personalen mer kritisk än vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Sjuksköterskor och undersköterskor är mer kritiska än läkare och administrativ personal. Positiva effekter som personalen nämner är ett effektivare utnyttjande av lokaler och ett ökat kompetensutbyte.
Intervjuer med ledning och personal
Vid intervjuerna med central och lokal ledningspersonal samt med perso-nal vid olika enheter ställdes frågor kring sex teman: 1) Situationen före sammanslagningen, 2) Mål och motiv, 3) Genomförandet, 4) Konkreta ef-fekter hittills, 5) Förväntningar och farhågor, 6) Sjukvården i framtiden.
RESULTAT
Situationen före sammanslag-ningen
Politikerna talar om en kärv ekonomi och ledningen tar upp behovet av att bilda större enheter för att klara ökade krav på rationalisering och kompetensutveckling inom sjukvården. Personalen är oroliga för att inte få fortsätta det arbete som man har inlett vid olika enheter med att ut-veckla verksamheten. Personalen beskriver att arbetssituationen de senaste åren har kännetecknas av en rad besparingar och omorganisa-tioner.
Mål och motiv De flesta av de intervjuade ser effektivisering och besparingar som huvudmotiven till sammanslagningen. Därefter nämner man behovet av kompetensutveckling. Flera befarar också dolda motiv bakom förslaget och talar om risk för att sjukhuset i Katrineholm ska läggas ned som fullvärdigt akutsjukhus.
Genomförandet Intervjuerna visar att informationen har fungerat dåligt och likaså möjligheterna att utöva inflytande från basplanet. Det finns svårigheter med att förankra projektorganisationen i den ordinarie organisationen och att nå ut med information. Personalen ”på golvet” vet inte vem som sitter som representant i projektgrupperna. Personalen är kritiska till att man har fått lita till vad som sägs i tidningarna om vad som ska hända med deras arbete och efterlyser mer direktinformation. I intervjuerna riktas också kritik mot att patienterna har glömts bort i planeringsarbetet.
6
Konkreta effekter hittills
Det är svårt att se något konkret effekter eller resultat av sammanslag-ningen ännu (situationen våren 1997). Det som kan märkas är en ökad oro bland personalen för vad som ska ske med deras arbeten. Många säger också att det är för tidigt att uttala sig om några mer konkreta resultat.
Förväntningar och farhågor
Ledningen hoppas och utveckling av nya arbetsformer och på en ökad kompetensutveckling, samt på ökad arbets-motivation och arbetsglädje i sjukvårdens organisation. Man hoppas också att sammanslagningen ska leda till besparingar. Samtidigt ser man risker för konflikter och kultur-krockar och att det ställs orealistiskt höga förväntningar på snabba resul-tat.
Den lokala ledningen vid olika enheter hoppas att man kan få behålla den nuvarande arbetsorganisationen som man har utvecklat. Ett exempel är kirurgkliniken vid Kullbergska som prioriterar en personlig läkarkontakt till varje patient. Ledningen hoppas också på lättnader i arbetsbördan och på en ökad samverkan mellan sjukhusen. Samtidigt hyser man farhågor för ökad centralstyrning och en svåröverskådlig och ökad byråkrati. Man är också rädd för att akuten vid Kullbergska kommer att läggs ned och befarar att patienterna kommer i kläm.
Bland sjukvårdspersonalen förväntar man att det ska ske besparingar inom administrationen och hoppas på förbättringar för patienterna och på en bättre vård till billigare pris. Samtidigt befarar man att det kommer att bli en minskning av personal och att resurserna koncentreras till Mälar-sjukhuset. Det finns också en skepsis mot att man kommer att nå spar-målen. Personalen befarar att det inte kommer att sparas i realiteten. Man befarar också negativa konsekvenser för patienterna med färre be-sök av anhöriga p g a resor. Spridningen på två sjukhusenheter gör att vårdkedjan bryts och att kontinuiteten för patienterna minskar.
Sjukvården i framtiden
När det gäller frågan om sjukvårdens utveckling på sikt (efter samman-slagningen) så tror ledningen att det kommer att ske en fortsatt koncen-tration av verksamheter och ett ökat samarbete mellan sjukhusen i Mälar-regionen. Personalen pekar på en förväntad ”äldreexplosion” som ställer nya krav på sjukvårdens organisation och innehåll. Man tror också på ett ökat intresse och behov av att sätta kvalitetsfrågorna i centrum i framtidens sjukvård.
Utvärdering Sammanslagningen av de två sjukhusen är en förändring på initiativ av den centrala ledningen. Viktiga villkor för en sådan uppifrån styrd föränd-ring ska lyckas är att den har stöd från basplanet och att ledningen kan informera och engagera medarbetarna. En viktig metod är att ge inflytan-de och förtroeninflytan-de till inflytan-de som ska svara för inflytan-det praktiska genomföraninflytan-det. Det gäller också att ledningen kan övertyga de berörda att förändringen är nödvändig och rätt tänkt. Utvärderingen visar att det finns brister i genomförandet av sammanslagningen och pekar bland annat på behovet av förbättrad information, ökat inflytande och ett tydligare beskrivning av förändringsarbetets idé som kan övertyga de berörda om poängen med sammanslagningen.
INLEDNING – RAPPORTENS DISPOSITION
Utvärderingsrapporten innehåller 7 kapitel. I Kapitel 1 redovisas utvärdering-ens uppdrag och syfte. Därefter redovisas utvärderingutvärdering-ens resultat. I Kapitel 2
och 3 granskas den lokala pressdebatten och den politiska beslutsprocessen
kring sammanslagningen.
I Kapitel 4 skiftar perspektivet till den inre organisationen och reaktioner från personalen som arbetar vid de berörda sjukhusen. Personalens synpunk-ter har undersökts med en enkätstudie som genomfördes i början av 1997. Per-sonalens synpunkter har också undersökts genom intervjuer med representan-ter för de anställda inom olika delar och på olika beslutsnivåer inom sjukvårds- organisationen.
I Kapitel 5 sammanfattas och analyseras resultatet från intervjuer med re-presentanter från kirurgklinikerna, serviceavdelningarna, paramedicin och från primärvården. (En mer utförlig redovisning av intervjuerna återges i en särskild appendix till utvärderingsrapporten).
I Kapitel 6 utvärderas resultatet och i Kapitel 7 analyseras sammanslag-ningen ur ett teoriinriktat perspektiv.
I en bilaga sist i rapporten redovisas de metoder som har använts i utvär-deringen för att välja ut de som intervjuats samt hur informationen har bearbe-tats och analyserats.
8
1 UTVÄRDERINGSUPPDRAGET
Hösten 1996 föreslog ledningarna för mellersta och norra hälso- och sjukvårds-områdena vid Landstinget i Södermanland att bilda en gemensam enhet. För-slaget innebar att en gemensam primärvårdsenhet skulle bildas och att Mälar-sjukhuset i Eskilstuna och Kullbergska Mälar-sjukhuset skulle slås samman.1 Det
övergripande syftet med sammanslagningen kan sammanfattas i följande punkter:
• att bevara tre fullvärdiga sjukhus i länet • säkerställa en bra sjukvård där den behövs • främja fortsatt medicinsk utveckling
• öka handlingsutrymmet för rationaliseringsarbetet
• stimulera till att söka nya arbetsformer och riva eventuella • revirgränser
• minska behovet av administrativt arbete i sjukvården • bättre tillvarata personal, lokaler och utrustning
Genomförandet av förändringsarbetet sker i tre etapper med samgående mel-lan följande kliniker vid de två sjukhusen.
Etapp I; start 1997-01-01. Kirurgkliniker, ögonkliniker, hudkliniker.
Etapp II; start under 1997. Anestesi/operation, ortopedi, barn, paramedicin,
primärvård, barnhälsovård, service, radiologi.
Etapp III; start under 1998. Öron, medicin/rehab, vårdplatsenhet, BUP, kök
och psykiatri.
1.1
Förväntade resultat och farhågor
Sammanslagningen förväntas att ge en ökad samverkan mellan sjukvårdens olika delar. Den ska ge stimulans till nya arbetsformer och att bryta traditioner och revir, samt stimulera till nya arbetsformer och arbetskonstellationer. Sjuk-husledningen tror också att sammanslagningen ska ge en ökad arbetsmotiva-tion och arbetsglädje och leda till ett ökat kompetensutbyte i hela sjukvårdsom-rådet. 2
1 I projektplanen beskrivs förändringsarbetets mål och genomförande. ”Projektplan för
samgåendet mellan mellersta och norra hälso- och sjukvårdsområdena”. Landstinget
Sörm-land. Skrivelse 1996-10-10
2 ”Sammanslagning av mellersta och norra hälso- och sjukvårdsområdena”.
Ledningen uttalar också en del farhågor. En är om de olika verksamhe-terna i realiteten kommer att uppfattas som en enhet. Man tror också att det finns risk för konflikter och kulturkrockar och för att revirgränser förstärks om man inte är uppmärksam på olika gruppers krav. Den sammanslagna organi-sationen kan dessutom bli svår att styra och ledningen kan upplevas frånva-rande och utspridd. Resandet mellan orterna kan komma att öka. En risk som också påpekas är att vardagsarbetet inte får tillräcklig uppmärksamhet. Slutli-gen varnar man för att det ska ställas orealistiskt höga förväntningar på snabba effekter av förändringen.
1.2 Uppdraget
Strax före årsskiftet 1996-1997 gav Landstinget Sörmland i uppdrag till Cent-rum för välfärdsforskning vid Mälardalens Högskola i Eskilstuna att tillsam-mans med Landstingets FoU-enhet göra en första utvärdering av samman-slagningen av de två sjukhusen i Eskilstuna och Katrineholm. I uppdraget sägs att utvärderingen ska granska starten av förändringsarbetet för att få kunska-per om vad som sker på olika nivåer i organisationen.
1.3
Syfte och avgränsning
Syftet med at på ett tidigt stadium göra en utvärdering av förändringsarbetet är att få kunskaper om vad som kan förbättras för att sammanslagningen ska nå de mål som eftersträvas. Det ska ske genom att studera hur förändringsar-betet planeras och sätts igång hösten 1996 och våren 1997. Utvärderingen ska beskriva och analysera hur personalen vid de två sjukhusen uppfattar sam-manslagningen och spegla hur man tror att den kan komma att påverka ar-betssituationen. Utvärderingen ska ge en bild av olika intressenters reaktioner och synpunkter på förändringen (snarare än att presentera några generella bevis för vad olika aktörer anser).
I föreliggande rapport redovisas utvärderingsresultatet från det inledan-de förändringsarbetet. I Landstingets beskrivning av vad som bör utvärinledan-deras nämns också att under 1998 bedöma mer konkreta effekter av sammanslag-ningen, t ex vad avser ekonomiska och medicinska resultat, samt effekter för patienter. Dessa frågor ingår inte i denna utvärdering.
1.4 Utvärderingens
perspektiv
Utvärderingen är utvecklingsinriktad och ska visa på problem som behöver uppmärksammas och på förhållanden som bör förbättras. Utvärderingen har också ett teoriinriktat perspektiv på förändringsarbetet. Den ska belysa vad som sker på olika nivåer inom organisationen och även belysa händelser i or-ganisationens omvärld som kan påverka den interna debatten och bilden av
10
sammanslagningen. Utvärderingen genomförs utifrån en så kallad intressent-modell.3 Vilka intressenter som ingår redovisas i Kapitel 2. Det innebär att
ut-värderingen vänder sig till olika som är berörda av sammanslagningen och att den bl a ska undersöka om personalen upplever delaktighet i förändringsarbe-tet.
1.5 Utvärderingsfrågor
I utvärderingen har frågorna till de olika aktörerna i huvudsak ställs kring föl-jande områden. De sex frågeområdena har anpassats i respektive undersök-ning med olika grupper utifrån de specifika förhållanden i den del av organisa-tionen där aktörerna verkar.
1. Hur var situationen vid enheten (motsvarande) före sammanslagning-en?
2. Vilka mål och motiv uppfattar man finns med sammanslagningen? 3. Hur ser man på genomförandet av projektarbetet hittills?
4. Vilka resultat kan man notera?
5. Vilka förväntningar och farhågor finns i det fortsatta förändringsarbe-tet?
6. Hur ser man på framtidens sjukvård?
Innehållet i dessa frågeområden har styrts av när utvärderingen kommer in i förändringsprocessen som kan ses som en logisk följd av följande fyra faser.
Fas 1: Förberedelsearbetet och beslut (1995-96) Fas 2: Start av förändringsarbetet (1996-97)
Fas 3: Etablering av den nya organisationen (1997-99) Fas 4: Stabilisering av den nya ordningen (1999 - )
Av dessa fyra moment är det de två första; (1) Förberedelse och beslut, samt (2) starten av sammanslagningen, som granskas i denna utvärdering.
1.6
”Måttstockar” för bedömning
Sammanslagningen kan bedömas utifrån en rad olika bedömningskriterier eller ”måttstockar”. Det kan röra sig om kriterier som formuleras med ut-gångspunkt från officiella mål, och/eller utifrån nytto- och effektivitetskrav, professionella krav samt patienternas krav och behov. Kriterier för bedömning
3 För en utförlig diskussion om intressentmodellen vid utvärdering, se Karlsson, 1995
kan också utformas från mer eller mindre tydligt utformade teorier om det fenomen som utvärderas.4
Vid bedömning med utgångspunkt från de officiella målen kopplas ut-värdering ofta till vad ledningen vill uppmärksamma. Det kan röra sig om ett brett spektrum av frågor och kriterier beroende på hur de övergripande målen har formulerats. Med nyttoaspekter som utgångspunkt blir bedömningen in-riktad på vad sammanslagningen har gjort för att lösa vissa konkreta problem t.ex. bidragit till besparingar, ökat kompetensutbyte och utveckling. När be-dömningen sker utifrån professionella kriterier riktas uppmärksamheten mot krav som formuleras av yrkesgrupper som läkare, sjuksköterskor, etc. Frågor som ställs handlar då om det finns medicinsk kompetens för att utföra vissa uppgifter. Med användarens kriterier som utgångspunkt refererar bedöm-ningen till krav och behov som kopplas till patienterna. Dessa behov kan dels vara en fråga för den berörde själv att formulera, dels vara något som kan for-muleras av andra, t.ex. politiker och professionella grupper som tolkar vad som är bäst för patienten.
Vanligtvis förekommer en blandning av dessa olika kriterier vid utvärde-ring i offentlig verksamhet. Avsikten här är att visa att en intressentutvärdeutvärde-ring av detta slag kan ha vitt skilda ”måttstockar” i sin bedömning.5 Det gör att det
knappast går att tala om en gemensam förväntans- och kravbild som alla be-rörda är eniga om och mot vilken genomförande och resultat av sammanslag-ningen kan värderas. Möjligen kan en sådan bedömning göras mot kriterier på en relativt övergripande nivå. Exempelvis att sjukvården ska hålla en god kva-litet och uppfylla de krav som slås fast i lagstiftning och medicinsk praxis. Men vid en precisering av dessa krav blir ofta bilden mer splittrad beroende på ur vems perspektiv och intresse problemet betraktas.
Syftet med resonemanget är att ge en bakgrund till varför utvärderingen i detta skede inte har som mål att presentera någon summerad och slutlig be-dömning eller ”betygssättning” av sammanslagningen. Ambitionen blir snara-re att belysa hur olika intsnara-ressegrupper ser på förändringsarbetet under det inledande skedet. Resultatet ger underlag för såväl de ansvariga politikerna och ledningen, som för övriga berörda intressenter att bedöma hur man anser att de reaktioner och synpunkter som redovisas ska påverka den fortsatta pro-cessen. Till dessa beskrivningar ska läggas den bedömning som görs i Kapitel 7 och som grundar sig på utvärderarens kritiska reflektioner kring det resultat som redovisas från de olika intressegrupperna, samt den teoriinriktade
4 För en diskussion om olika kriteriekällor vid utvärdering se Åberg, 1997 s. 87ff.
5 Karlsson (1995) gör en utförlig analys av hur olika intressegrupper ser på kriterier
12
sen i Kapitel 8 som grundar sig på teorier kring styrning och förändring i orga-nisationer.
UTVÄRDERINGENS RESULTAT
I följande fyra kapitel sammanfattas utvärderingens resultat. Först redovisas resultat från pressdebatten kring sammanslagningen (Kapitel 2). Därefter hur politikerna såg på beslutsprocessen (Kapitel 3). Så följer en redovisning av re-sultatet från en personalenkät som landstingets FoU-enhet genomförde till alla anställda vid de två sjukhusen våren 1997 (Kapitel 4). I kapitel 5 slutligen sam-manfattas och analyseras resultatet från intervjuerna med representanter från olika delar av organisationen.
2 PRESSDEBATTEN
Följande redovisning är en sammanfattning av den genomgång och analys av pressdebatten som genomförts av Kjell Andersson, Centrum för välfärdsforsk-ning. Genomgången sträcker sig från 1 maj 1996 fram till 31 mars 1997. Av-gränsningen till denna tidsperiod beror på att nyheten om sammanslagningen blev känd av tidningarna den 23 april 1996 och att den första artikeln om sam-manslagningen kom i Sörmlandspressen den 3:e maj. Nedan följer en redovis-ning av debattens innehåll.
Underlaget utgörs av pressammanställningar från Landstinget i Nykö-ping. Materialet omfattar artiklar från lokalpressen i Sörmland dvs från Eskils-tuna Kuriren, Folket, Katrineholms Kuriren, Södermanlands Nyheter samt Sörmlandsbygden. Den sistnämnda tidningen ges ut en gång i veckan, alla de övriga är sexdagarstidningar. Övriga medierna i länet som t ex Radio Sörm-land eller regional TV finns ej med i undersökningen. Materialet har samman-ställts och analyserats månad för månad. Sammanlagt har 375 tidningsartiklar som behandlat sammanslagningen i någon bemärkelse studerats i de fem dagstidningarna.
2.1
Pressdebatten i sammandrag
Följande sammanställning visar vilka huvudfrågor rörande sjukvården i länet som rapporterats i pressen under den period som utvärderingen följt pressde-batten.
14
Maj 1996 I början av maj hamnade Mälarsjukhuset i blickpunkten för första gången under året. Det skulle komma att bli fler så småningom. Den här gången handlade det om sjukhusets reservkraftverk för försörjning av el och vatten vilket ansågs vara alltför dåligt vid ett eventuellt tekniskt haveri. Under denna månad började även debatten i den sörmländska pressen ta fart angående vilka fördelar respektive nackdelar som fanns i det då presenterade förslaget om sammanslagning av Kullbergska sjukhuset och Mälarsjukhuset. Redan från början så intar först och främst Katrineholms Kuriren en klart negativ inställning till förslaget. Den inställningen driver tidningen sedan med emfas under hela året som denna undersökning pågår.
Juni 1996 Under juni står det klart att dåvarande chefen för Kullbergska sjukhuset, Gilda Johansson, kommer att bli chef för det nya ”supersjukhuset”, (som sjukhuset kallas i pressen). Under samma månad uppmärksammas också landstingets dåliga ekonomiska situation i tidningarna. Ekonomin är ett av de ämnesområden som sedan återkommer med jämna mellanrum på nyhetssidorna under hela den period undersökningen pågår.
Aug. 1996 På ledarsidan i Katrineholms Kuriren anklagas landstingsrådet Alf Egnerfors (s) för att ha belagt sjukvårdspersonalen med munkavle; dvs de får inte diskutera sammanslagningen på arbetstid. Här framgår att tidningen ifråga befinner sig på kollisionskurs med de styrande socialdemokraterna vid Landstinget i Nyköping.
Sept. 1996 Debatten under september präglas framförallt av att en av de främsta
opinionsbildarna mot en sammanslagning tar till orda på debattsidan i Katrineholms Kuriren. Det är överläkaren Karl Holger Sjöberg på Kullbergska sjukhuset som kommer med frän kritik mot Alf Egnerfors som anklagas för att vara maktfullkomlig vad gäller den politiska hanteringen av frågan. Karl Holger Sjöberg anklagar också politikerna i Landstinget för att inte berätta hela sanningen om vad som ligger bakom beslutet om sammanslagningen. Dessutom är den så kallade Sörmlandsmodellen uppe till diskussion på debattsidan i Katrineholms Kuriren. Debatten om Sörmlandsmodellen skulle fortsätta en bit in på 1997 på tidningarnas ledar- och debattsidor.
Okt. 1996 Under hösten tilltar också kritiken mot sammanslagningen från Katrineholms Kuriren. På fyra olika ledarsidor går tidningen till skarpa angrepp mot förslaget. Samtidigt tilltar även antalet insändare i tidningen som frågar hur det ska bli med Kullbergska sjukhuset i framtiden. Det verkar således som om tidningens opinion mot en sammanslagning på ledarsidorna har börjat ge reaktioner hos allmänheten. Människor i Katrineholm och omnejd har börjat bli oroliga för Kullberska sjukhusets framtid som fullvärdigt akutsjukhus. I oktober figurerar också Mälarsjukhuset på tidningarnas förstasidor. Sjukhuset har hamnat på 89:e och sista plats i en riksomfattande undersökning, gjord av Socialstyrelsen, där man undersökt alla landets sjukhus vad gäller vård av cancersjuka patienter.
Nov. 1996 Mot slutet av 1996 börjar det nya partiet, Sörmlands sjukvårdsparti, att uppmärksammas allt mer. Partiet, vars främsta syfte är att slå vakt och bilda opinion mot sammanslagningen, leds av den ovan nämnda överläkaren Karl Holger Sjöberg tillsammans med den före detta chefredaktören för Katrineholms Kuriren, Holger Wigertz. Den nuvarande chefredaktören för tidningen Krister Wistbacka tar dock helt avstånd från partiet i en ledare. Istället lägger han skulden för det allmänna missnöjet med hur sjukhusfrågan har skötts på socialdemokraterna och deras sjukvårdspolitik. Chefredaktören anser att det nybildade partiet även är ett misslyckande för demokratin som styrelseform inom främst Landstinget.
Insändarstormen fortsätter även under november och kritiken mot socialde-mokraternas sätt att sköta sjukvårdspolitiken i länet kommer nu från allt fler håll. I en debattartikel i Eskilstuna-Kuriren anklagar ordföranden för modera-ternas seniorer i Sörmland, Åke Eriksson, de styrande s-politikerna för att vara inkompetenta att sköta hälso- och sjukvården i Sörmland.
Dec. 1996 I december förekommer endast ett fåtal artiklar om sammanslagningen i den sörmländska pressen. Det man skrev om var att alla landets landsting skulle fortsätta med att rationalisera sin verksamhet under de närmaste åren. Debatten kring sammanslagningen, som nu bokstavligen stod för dörren, skrevs det däremot ingenting om under julmånaden.
Jan. 1997 Man kan säga att debatten kring sjukvården i länet tar ett helgupppehåll till februari 1997 då Mälarsjukhuset åter hamnade på tidningarnas nyhetssidor. Frågan gällde en jämförelse mellan fyra olika sjukhus i landet där socialstyrelsen hade undersökt hur hög utnyttjandet av operationssalar varje sjukhus hade. Undersökningen visade att Mälarsjukhuset hade den klart lägsta utnyttjandegraden av de undersökta sjukhusen. Det bidrog till att Mälarsjukhuset ännu en gång fick negativ kritik i länspressen.
När det gäller debatten om sammanslagningen får Katrineholms Kuriren stöd i sin kritik av sammanslagningen från Eskilstuna Kuriren som i en ledare skarpt kritiserar socialdemokraternas sjukvårdspolitik under hela 1990-talet. Tidningen anser politiken vara både ryckig, oplanerad och dåligt genomförd.
Feb. 1997 Under februari blossar det också upp en debatt upp kring Sörmlandsmo-dellen. Debatten kommer att fortgå på tidningssidorna under vårvintern. Senare under våren beslutar de socialdemokratiska landstingspolitikerna i Nyköping att ”skrota” modellen ifråga. Anledningen till beslutet sägs bero på att modellen orsakat ett så kallat demokratiskt underskott, samt ett för starkt inflytande av tjänstemännen. En ny modell för hur Landstinget ska styras i framtiden kommer att presenteras under våren 1998, säger politikerna.
Mars 1997 I mars 1997 fortsätter pressdebatten om Sörmlandsmodellen. Vid sidan om
denna debatt blåser det även upp en intensiv proteststorm mot den informationskonsult som anställts av Gilda Johansson under hösten 1996. Konsultens uppgift var att sprida information till press och allmänhet i Sörmland om sammanslagningen mellan sjukhusen. Kritiken pressen och från allmänheten ledde till att konsultuppdraget drogs tillbaka.
Höst. 1997 Under hösten 1997 pågick pressdebatten kring sammanslagningen med
ungefär samma intensitet på ledarplats och insändarsidorna som under våren. Opinionen mot sammanslagningen tog sig också mer konkreta uttryck i form av protestlistor vid Kullberska sjukhuset. Kulmen nåddes under december 1997 då den nye sjukhusdirektören för de två sjukhusen, Gilda Johansson, överraskande meddelade att hon valde att lämna sin tjänst. Landstingets ledning beklagade ”avhoppet” i pressen och meddelade samtidigt att sammanslagningen kommer att fullföljas och att en ny sjuk-husdirektör skyndsamt kommer att rekryteras. Under tiden leds sjukhuset(n) av två tillförordnade chefer.
2.2 Reflektioner
Sammanslagningen har framkallat en mängd nya problem som politikerna kanske inte räknade med. Exempelvis bildandet av det nya ”Sörmlands sjuk-vårdsparti”. Ett annat problem som man ställdes inför var en ekonomisk krissi-tuation vid de båda sjukhusen. En central tanke med sammanslagningen var att få mera pengar över till bättre sjukvård i framtiden, vilket inte har infriats hittills. En tredje iakttagelse är att avståndet mellan beslutsfattare inom lands-tinget samt sjukvårdspersonalen tycks ha ökat under det gångna året och att Sörmlandsmodellen, samt även Landstinget som organisation, har blivit allt mer kritiserade.
Man kan också fråga om den häftiga presskritik som i olika perioder un-der året har riktats mot sjukhusledningen har utgjort en bidragande orsak till
16
att sjukhusdirektören för det nya storsjukhuset valde att avgå ett år efter att sammanslagningen startades. Pressdebatten visar också att Sörmland är ett splittrat län, sett ur ett mer sociologiskt och regionalpolitiskt perspektiv. I den norra delen med Eskilstuna som centralort, strävar politikerna och tjänstemän-nen, efter ett samarbete med främst regionsjukhuset i Örebro eller med sjukhu-set i Västerås. De styrande i Nyköping verkar föredra att söka samarbete med de olika sjukhusen i Stockholmsregionen.
Det är kanske utifrån en sådan, låt vara en mycket generaliserande bild, som en del av förklaringarna kan sökas till varför den aktuella debatten kring sjukvårdens organisation och lokalisering blir så konfliktfylld. Samtidigt är trycket från omvärlden stort för en rationalisering av sjukvården. Inte minst på grund av en kärv ekonomi i landstinget. Ett ökat samarbete mellan de båda sjukhusen i Eskilstuna och Katrineholm framstår därför som en rationell åt-gärd. Men, som pressdebatten visar, är sammanslagningar av sjukhus en svår-beträdd väg, inte minst ur ett politiskt perspektiv. Man kan säga att lösningen av ett problem skapar nya problem.
3
DEN POLITISKA PROCESSEN
I kapitlet redovisas en sammanfattning av en studie av den politiska processen vid sammanslagningen. Studien är utförd av Cecilia Vestman, och har titeln: ”Politikerstyre eller tjänstemannavälde?” Underlaget till studien bygger på intervjuer med politiker och tjänstemän i Sörmlands läns landsting. I studien har fokus legat på den politiska beredningen av sammanslagningen och på hur styrningen mellan politiker och förvaltningen har gått till.
3.1
Situationen före sammanslagningen
Förslaget om sammanslagning kom från tjänstemannahåll vilket möjliggjordes av Sörmlandsmodellens uppdelning mellan politiker och tjänstemän. landsmodellen är en så kallad ”beställarutförarmodell” och infördes i Sörm-lands läns Sörm-landsting 1992. Syftet var att de förtroendevalda mer tydligt skulle bli medborgareföreträdare och mer renodlat syssla med så kallade ”vad-frågor”. Däremot skulle man inte besluta exakt hur verksamheterna utformas. De så kallade ”hur-frågorna” skulle överlämnas till de ansvariga i förvaltning-en, vilket ger tjänstemännen större möjlighet att påverka utformningen av verksamheten.
3.2 Genomförandet
Utvärderingen av hur beslutsprocessen kring sammanslagningen gick till, blir till stor del en fråga om att granska vilken betydelse som Sörmlandsmodellen har för hur beslutet om sammanslagningen växte fram och genomfördes, samt att granska hur politikerna såg på denna beslutsprocess. Granskningen visar att det finns en rad kritiska synpunkter från politikerna. Det ger i sin tur anled-ning att kritiskt fråga hur demokratin fungerar vid organisationsförändringar i offentlig verksamhet
En generell kunskap från studien är att den grundläggande demokratiska styrmodellen för offentlig förvaltning, som innebär att politiker ska besluta om verksamhetens inriktning medan förvaltningens uppgift är att verkställa beslu-ten, är en funktionsuppdelning som har blivit allt mer otydlig. Detta kan delvis förklaras med att ökad målstyrning och ramlagar har givit tjänstemännen stör-re handlingsfrihet. Politikernas uppgift i policyprocessen har mer och mer be-gränsats till övergripande beslut och kontroll, även om de fortfarande innehar huvudansvaret för verksamheterna. Problemet när tjänstemännen får allt stör-re handlingsfrihet är att politikernas insyn i verksamheterna minskar och de har svårt att stå till svars inför sina väljare.
18
Ett system med övergripande målstyrning förutsätter politisk aktivitet i kontrollhänseende, samtidigt som målstyrningsmodellen kräver en viss ”pas-sivitet” från politikernas sida i fråga om att påverka hur verksamheterna utförs i praktiken. Genomförandet betraktas som en professionell fråga och inte en politisk. Vad detta betyder för demokratin och insynen i verksamheten är en viktig fråga att uppmärksamma.
Studien av beredning och beslut om sammanslagningen visar att Sörm-landsmodellen fört politikerna för långt från verksamheterna. Det gör i sin tur att politikerna inte kan representera medborgarna på ett effektivt sätt samtidigt som politikernas legitimitet som medborgarnas företrädare försvagas. Med andra ord en effekt i motsatt riktning mot vad som Sörmlandsmodellen avsåg. Enligt en del politiker lämnar styrmodellen allt för stor handlingsfrihet till tjänstemännen, med bristande politikerinflytande som följd.
Reaktionen från politikerna på ledningens beslut om sammanslagning av de två sjukhusen i Eskilstuna och Katrineholm visar att man reagerade kraftigt mot det sätt på vilket förslaget initierades från tjänstemannahåll, med en myck-et sen kontakt med politikerna ”fem i tolv” innan beslutmyck-et var myck-ett faktum. Politikerna utanför kretsen av de styrande landstingsråden från majoritetspar-tiet blev ”tagna på sängen” över beslutet, som en del uttryckte saken.
En slutsats av studien av den politiska processen kring beslutet om sam-manslagningen visar att beställarutförarmodellen riskerar att resultera i bristande politisk insyn i utformandet av beslut om avgörande förändringar av den offentliga verksamhetens utformning och styrning. Eller med andra ord i ett demokratiskt underskott. Samtidigt visar studien att missnöjet med policy-processen i samband med sammanslagningen har bidragit till att politikerna valt att ompröva Sörmlandsmodellen. I den nya styrmodell som ska utvecklas betonar politikerna att det är viktigt att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan politiker och tjänstemän på ett klarare sätt än vad som har gällt i Sörmlands-modellen.
4 PERSONALENKÄT
I början av 1997 genomförde FoU-enheten vid landstinget en enkätundersök-ning till de anställda inom de bägge sjukvårdsområdena. Enkäten var utfor-mad som en totalstudie, dvs alla anställda tillfrågades (ca 4 000).
4.1
Syfte och metod
Syftet med undersökningen var att spegla hur personalen uppfattar samgåen-det mellan de bägge sjukhusområdena. Av de tillfrågade var samgåen-det ca 60 procent som besvarade enkäten. En sådan svarsfrekvens får betraktas som låg vilket medför betydande svårigheter att dra slutsatser från materialet. Avsikten med denna typ av studie är att få en bred bild av hur en population uppfattar vissa frågor. Att en så stor andel inte svarar på enkäten gör att det blir betydande svårigheter att dra tillförlitliga slutsatser. Man kan exempelvis inte avgöra om de som inte svarar har en starkt avvikande uppfattning. Är de likgiltiga, nega-tiva eller posinega-tiva? För att undvika dessa problem är det önskvärt att ha ett så litet bortfall som möjligt och ett bortfall på 40 procent får i det sammanhanget betraktas som stort.
Vad beror bortfallet på? Det är alltid svårt att veta därför att man inte fått någon respons från de som inte svarat. Det man får göra är att ställa upp hypo-teser om orsaker. En sådan kan vara att perioden då enkäten kom ut domine-rades av hot om varsel, anställningsstopp och skriverier om landstingens svåra ekonomiska situation, vilket kan ha påverkat villigheten att delta negativt. Dessa förhållanden kan också ha påverkat de som svarat vilket gör att bilden av sammanslagningen är mer negativ bland personalen är den skulle ha varit under andra och mer gynnsamma förutsättningar. Mot den bakgrunden kan frågan ställas om det över huvud taget går att säga någonting om resultatet? Ett svar på frågan är att det man kan yttra sig över är tendenser.
4.2
Sammanfattning av resultatet
Att bara ca 60 procent svarat på enkäten är ett första resultat. Vid en jämförelse mellan de olika sjukhusen kan konstateras att något fler har svarat bland an-ställda vid Kullbergska sjukhuset och inom primärvården jämfört med Mälar-sjukhuset.
Generellt så genomsyras svaren av en osäkerhet. De flesta tror att det varken kommer att bli bättre eller sämre än tidigare i och med sammanslag-ningen. Bland de övriga är det dock fler som tror att det kanske kommer att leda till negativa resultat än positiva. Vid Kullbergska sjukhuset finns en mer uttalad negativ bild av sammanslagningen, medan man på Mälarsjukhuset är
20
mer osäker. Om man ser till skillnader mellan vad män och kvinnor och olika åldersgrupper bland personalen anser så visar resultatet att män är mer positiv till sammanslagningen än kvinnor och att äldre är mer positiv än vad de yngre bland personalen är.
I fråga om yrkesgrupper är undersköterskor och sjuksköterskor mest kri-tiska, medan mest positiva är läkare och administratörer. Resultatet har också undersökts i förhållande till storlek på verksamhet. Här visar det sig att perso-nal vid stora kliniker som medicin, kirurgi har fler som är negativa till samgå-endet än kliniker som ögon, öron, onkologi.
På frågan vad man uppfattar som skäl för sammanslagningen är det många som nämner kostnadsbesparingar genom reducering av antalet an-ställda och koncentration av vissa verksamheter till ett av sjukhusen.
Bland positiva effekter som förväntas med sammanslagningen nämns samutnyttjande av lokaler och utrustning och kompetensutbyte över hela sjuk-vårdsområdet. Bland negativa effekter nämns ökat resande för både patienter och personal.
Många uppger att de inte instämmer eller är osäkra till påståendet att man har stort förtroende för sjukhusledningen.
Att sammanslagningen kommer att leda till ökad effektivitet och bespa-ringar tror man generellt inte på eller är osäker. Många anser att man är dåligt informerad om sammanslagningen, man upplever också att man personligen har svårt att kunna påverka utvecklingen.
Tendenserna är som förväntade vid en stor omorganisering av denna typ. Liknande siffror finns från näringslivet (ex fusioner inom läkemedelsbo-lag). Det finns en tveksamhet, misstänksamhet och oro inför framtiden vilken är tydlig. Eftersom det är ett ”rambeslut” utan konkreta konsekvenser för alla enheter så finns en osäkerhet som är reell.
Slutligen bör påpekas att det som har redovisats ovan är en starkt sam-manfattad version av resultatet från enkätstudien.
5
INTERVJUER MED INTRESSENTER
I detta kapitel sammanfattas och analyseras resultatet från intervjuerna med de olika intressenterna inom sjukvårdsorganisationen. (Intervjuerna redovisas mer utförligt i ett appendix till rapporten).
Att analysera betyder att skilja något i delar eller element.6 Följande
ana-lys är inriktad på att skilja ut ”delar eller element” i intervjuerna utifrån sex teman: (1) synpunkter på situationen i den egna verksamheten innan samman-slagningen blev aktuell årsskiftet 1996/97, (2) vilka mål och motiv som man uppfattar att ledningen haft med sammanslagningen, (3) hur man ser på
ge-nomförandet av sammanslagningen inför starten, samt närmaste tiden därefter,
(4) eventuella resultat som man kan notera av sammanslagningen i detta tidiga skede, (5) farhågor och förhoppningar som intressenterna känner inför det fortsat-ta förändringsarbetet, samt slutligen, (6) vad man har för syn på framtidens
sjukvård och utvecklingen i ett längre perspektiv än den aktuella
sammanslag-ningen som ska vara avslutad år 2000.
Analysen skiljer också mellan olika nivåer i sjukvårdens organisation: den centrala ledningsnivån i form av den politiska leningen, koncernledningen och sjukhusledningen, den lokala ledningsnivån vid olika kliniker och basen-heter samt personalnivån. Den politiska nivån har varit föremål för en ingåen-de analys i en särskild rapport (Vestman 1997) och behandlas därför kortfattat.
5.1
Situationen före sammanslagningen
Sedan början av 1990-talet prövades nya former för landstingens politiska styr-ning av hälso- och sjukvården i Sverige, bl a genom ett försök med uppdelstyr-ning av roller i form av beställare och utförare mellan politiker och tjänstemän, ökad valfrihet för patienterna, köp och säljrelationer mellan interna enheter, betalt per prestation, etc. Sörmlandsmodellen är ett exempel på en sådan styrningsmodell. Modellen infördes 1 januari 1991 efter flera års arbete med att utveckla vårdens organisation och ledningsformer.7 Förutom förändringar
kring landstingets styrformer bör också nämnas en krympande ekonomi som en viktig faktor inför sammanslagningen. Politikerna ställde ledningarna för de tre sjukhusen i Sörmland inför allt större besparingskrav.
Från koncernledningens är sammanslagningen ett sätt att tillmötesgå ökade krav på effektiviseringsåtgärder. Det finns även ett behov att förändra sjukvården på en strukturell nivå. Svensk sjukvård har för många små sjukhus och en förändring krävs mot färre och mer resursstarka enheter anser
6 Kvale, 1997 s 167ff
22
ledningen. Koncernledningen anför också behovet av kompetensutveckling inom sjukvården och menar att större enheter ger ökade möjligheter att klara kompetensutveckling inom olika specialiteter och möjligheter att rekrytera kompetent personal i framtiden.
Den nye sjukhusdirektören beskriver sammanslagningen mellan sjukhu-sen som en del i en pågående process med tankar kring olika samordningsmöj-ligheter för att göra sjukvården mer effektiv. Hon hänvisar till en diskussion som fördes med ledningen för de tre sjukhusen i länet och centrala tjänstemän i landstinget i samband med utarbetande av en strukturöversyn (”strukturpla-nen”). Försök att etablera ökad samverkan mellan bl a Mälarsjukhuset och Västerås lasarett är ett exempel på vägar som prövades för att nå ökad integre-ring mellan olika delar av sjukvården i regionen. Sjukhusledningen pekar ock-så på behovet av kompetensutveckling som skäl till sammanslagningen.
Ledningen på den lokala nivån beskriver situationen inom sjukvårdsor-ganisationen i liknande termer som den centrala ledningen. Man ger också ytterligare dimensioner till bakgrundsbilden som är av intresse för att förstå hur förslaget och beslutet om sammanslagningen blivit bemött i organisatio-nen. Vid Kullbergska sjukhuset beskriver kirurgledningen att man har en ut-präglad ”vi-känsla” som man vill slå vakt om och som präglar det lilla sjukhu-set. Man hävdar också en arbetsmodell som man kan beskrivas som en form av ”husläkarsystem” i på sjukhuskliniknivå där patienten alltid får möta ”sin” läkare. Detta kan jämföras med hur ledningen för kirurgkliniken vid Mälar-sjukhuset som beskriver sin verksamhet i termer av ett brett utbud och att sjukhuset är en länsdelssjukhus med resurser och goda förutsättningar att kla-ra kvalificekla-rad vård inom många olika specialiteter. Verksamhet beskrivs i termer av ett ”team” av mycket kompetenta läkare som patienten möter och där man blir behandlad av den som är specialist på patientens problem. Det kan också noteras att kirurgledningen vid Mälarsjukhuset även pekar på att det finns vissa nackdelar med ett stort sjukhus när det kommer till frågan om att utveckla snabba beslutsvägar och möjligheter att arbeta flexibelt. Vid båda kirurgklinikerna är man således medveten om den egna avdelningens eller klinikens särart som man vill slå vakt om.
Från andra delar av sjukvårdsorganisationen kan man också notera att ledningarna för olika enheter alla framhåller att det fanns vissa speciella förhål-landen vid den egna verksamheten när sammanslagningen blev aktuell vid årsskiftet 1996/97. Ledningarna inom service vid de båda sjukhusen beskriver en period med omfattande omorganisationer och förändringsarbeten. Vid ser-viceavdelningen i Eskilstuna framhålls som en positiv faktor ett utvecklingsar-bete kring system för avfallshantering som serviceavdelningen uppmärksam-mats för. Man talar också om mer negativa faktorer som ”efterdyningar” av den tidigare ledningens missbruk av beslutsbefogenheter och ekonomi. Till
problembilden vid båda serviceavdelningarna finns också en del konflikter mellan olika yrkesgrupper i en situation med nedskärningar och därmed ökad oklarhet och konkurrens om arbetsuppgifter.
Ledningen vid paramedicin 8beskriver en situation med olika
organisa-tionslösningar vid de två sjukhusen. Vid Mälarsjukhuset är paramedicin orga-niserad som en klinikansluten verksamhet medan paramedicin vid Kullberska sjukhuset en självständig basenhet. Från båda håll anser man att den egna mo-dellen är att föredra. Även inom primärvården har man en historia med flera stora organisationsförändringar åren innan den aktuella sammanslagningen. Ledningen vid en av vårdcentralerna beskriver att man i början av 1996 blev en "filial" till sjukhuset från att tidigare varit en primärvårdsorganisation med egen förvaltning. Vid den andra vårdcentralen beskriver ledningen hur man arbetat med olika utvecklingsprojekt och att man lyckats att utveckla en tydlig primärvårdsideologi för sitt arbete. Man känner oro att mista detta i den nya organisation som håller på att införas i och med sammanslagningen. Det finns en frustration över att man inte tillvaratar tidigare erfarenheter av olika organi-sationsförändringar.
Personalen vid kirurgklinikerna beskriver också en rad förändringar i sitt arbete. Vid kirurgkliniken på Kullbergka sjukhuset har verksamheten minskats under senare år. I intervjuerna pekar man också på att det finns en stark känsla för det egna sjukhuset och att det förekommer öppna protester mot samman-slagningen bland personalen. Servicepersonalen berättar om en period med omfattande omorganisation. Man tycker att servicepersonal har låg prioritet i det pågående förändringsarbetet. Servicepersonalen känner också oro för sin anställning i framtiden. Samtidigt framhåller personalen vid Kullbergska att man hyser tilltro till serviceenhetens roll i den nya organisationen och att be-hovet av enheten kommer att finnas kvar på lång sikt.
Personalen inom paramedicin vid Mälarsjukhuset uttrycker misstänk-samhet mot sammanslagningen och vad den kommer att innebära för deras del. Någon motsvarande misstänksamhet finns inte uttalad hos kollegorna i Kullbergska sjukhuset. I Eskilstuna vill man behålla sin klinikanslutna verk-samhet. Personalen vid Kullbergska sjukhuset anser deras modell med para-medicin som en egen basenhet är att föredra. Man betonar också att man har haft ett gott samarbete med Nyköpings lasarett som har en motsvarande orga-nisation med egen basenhet. Slutligen kan man notera att personalen vid pri-märvården och även inom paramedicin vid Mälarsjukhuset talar om de
8 När det i fortsättningen talas om ledningen för paramedicin i Eskilstuna kan det
verka som man har en ledningsgrupp av samma slag som vid Kullbergska sjukhu-set. Vid Mälarsjukhuset är paramedicin utspridd på kliniker och tillhör klinikled-ningen. I denna undersökning har vi dock valt att kalla den grupp av representanter från paramedicin som vi talade ledningsfrågor med för ”ledningsgruppen”.
24
diga omorganisationerna och bytet av lokaler etc, som ett problem som inte verkar få något slut. Vid paramedicin vid Mälarsjukhuset och inom primär-vården vid ”centralort” tycker man att informationen har fungerat dåligt me-dan personalen vid paramedicin vid Kullbergska sjukhuset och personalen inom primärvården vid ”stadsdel” är nöjda med informationen.
5.2
Mål och motiv
Från såväl politiskt håll som från koncernledning och sjukhusledning framför man i stort sett samma typ av motiv och mål för sammanslagningen. Det man vill få till stånd är en effektivare organisation som innebär att man kan spara pengar i en kärv ekonomisk situation. Argumentet är att en ökad koncentra-tion av resurser och ett ökat samarbete mellan sjukhusen gör det möjligt att nå en bättre och effektivare verksamhet. Förutom krav på ökad ekonomisk effek-tivitet pekar man också på behovet av säkra en framtida kompetensutveckling. Även här anser man att lösningen är sammanslagning till en större enhet.
Den lokala ledningen vid kirurgkliniken vid Kullbergska sjukhuset ser motivet till sammanslagningen i första hand som en fråga om att spara pengar. Även om den centrala ledningen (landstingsdirektör och sjukhusdirektör) be-tonar kvalitet och kompetensutveckling som motiv, så tolkar man att det är ekonomin som är huvudmotivet. Att kvalitet och kompetens lyfts fram betrak-tar man som motiv som läggs på för att det ska låta mer positivt. Ledningsper-sonal vid Kullbergska sjukhuset tror också att det kan finnas ett dolt motiv att kunna lägga ned akutmottagningen som ett led i omorganisationen. Vid Mä-larsjukhuset tror kirurgledningen att det främsta motivet är effektivisering och besparing. Man tillägger också att det är en överlevnadsstrategi för Kullbergs-ka sjukhuset att läggas samman med Mälarsjukhuset.
Effektiviseringsmotivet upprepas också av ledningen inom service, pa-ramedicin och primärvården. Främst pekar man på att administrationen inom sjukvården borde kunna effektiviseras. Men även kompetensfrågan uppfattas som ett viktigt motiv med sammanslagningen.
På personalnivån nämner man också ekonomiska och kompetensmässi-ga skäl som de viktikompetensmässi-ga. Kirurgpersonalen säger att huvudmotivet är att spara pengar, vilket även personalen inom de övriga enheterna ser som huvudmotiv. Kirurgpersonalen tror också att det kan finnas mindre uttalade eller dolda mo-tiv som att få till stånd en mer flexibel organisation där arbetsgivaren kan be-ordra personal att gå mellan flera arbetsställen och arbetsuppgifter. Även per-sonalen vid paramedicin på Mälarsjukhuset är oroliga för dolda motiv. Att öka vårdens kvalitet är också ett mål som personalen nämner. En personalgrupp framför tanken att fusionen kan vara ett led i strävan att överge konkurrens-principen som har varit ett av inslagen i landstingets ”köp-sälj modell” för att övergå till en samarbetsprincip i stället. Det uttrycks en förvåning bland
perso-nalen att man inte från början sade att motiven för sammanslagningen var ekonomiska. Att detta inte uttalades klart ökar personalens misstänksamhet mot dolda mål och motiv.
5.3 Genomförandet
Genomförandet av sammanslagningen hade i stort sett bara påbörjats när in-tervjuerna gjordes. En fråga som kan ställas är hur man hade lyckats med att skapa den projektorganisation som var tänkt för att genomföra sammanslag-ningen. Som ett led i granskningen av genomförandet kan man också fråga hur
informationen har fungerat för att klargöra vad som ska ske i olika skeden av
förändringsarbetet. Ytterligare en viktig fråga att ställa om genomförandet är vilka möjligheter olika berörda har till påverkan och inflytande i förändringsarbe-tet. Såväl formellt: möjlighet att säga vad man tycker, som reellt: att det tas någon hänsyn till det man säger.
Politikerna i landstinget har inte intervjuats om det konkreta arbetet med att genomföra sjukhusfusionen. Däremot har politikerna intervjuats om hur man ser på handläggningen av beslutet vilken i huvudsak skedde som ett tjänstemannabeslut på ledningsnivå. Resultatet från intervjuundersökningen visar att det finns ett missnöje med handläggningen av beslutsprocessen, sär-skilt bland politiker från oppositionen.
Men även bland majoritetspartiet finns politiker som var tveksamma mot det sätt på vilket beslutet tillkom. Detta missnöje stärkte ytterligare kritiken mot Sörmlandsmodellen och bidrog med stor sannolikhet till att beslutet att se över landstingets styrmodell.
Enligt koncernledningen hade genomförandet av sammanslagningen hit-tills gått enligt planerna. Landstingsdirektören beskriver att man har bildat en projektorganisation som har bemannats av representanter för olika delar av organisationen. Vidare betonade landstingsdirektören att politikerna hålls in-formerade om vad som sker. Koncernledningen poängterar också att det är viktigt att utveckla ett demokratiskt ledarskap i organisationen och vill se före-bilden för ett sådant i det lilla sjukhusets ledning. Sjukhusledningen beskriver en del problem som man stött på i genomförandet. Ett är svårigheten att få igång arbetet i projektgrupperna och att nå ut med information. Frågan som ledningen ställer är om den demokratiska och öppna ledarstilen som sjukhus-direktören försöker tillämpa fungerar så bra i en så stor organisation. Strävan att få till stånd en diskussion innan beslut misslyckas ofta eftersom idéer och förslag från ledningen uppfattas som färdiga beslut. Självkritiken riktas också mot brister när det gäller att ge möjligheter till inflytande och påverkan över tjänstetillsättningar.
Den lokala ledningen vid kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset anser att man var väl informerad om förslaget i ett tidigt skede eftersom man redan
26
hade inlett ett samarbete mellan kirurgkliniken vid Kullbergska under hösten 1996. Men efter denna initiala information menar man att informationen från den centrala ledningen inte har fungerat. Allt för ofta har personalen fått läsa om vad som sker via pressen och inte fått information genom sin egen led-ningsorganisation. En synpunkt vid intervjun med kirurgledningen vid Kull-bergska sjukhuset var att hela beslutsförfarandet borde har gått mycket snab-bare. Man efterlyser också ett mer målmedvetet planeringsarbete inför genom-förandet.
Ledningen vid serviceenheterna anser att den initiala informationen om sammanslagningen fungerade bra och att man sedan har fått söka information själva om vad som sker. Serviceledningen i Eskilstuna anser att pressdebatten kring sammanslagningen, exempelvis kring den informationskonsult som anlitades av sjukhusledningen, har ”snedvridit” diskussionen. Vid Kullbergska säger serviceledningen att man har kunnat påverka förändringsarbetet, medan man i Eskilstuna säger att möjligheterna att påverka har begränsats till den egna situationen och inte gällt frågan om sammanslagningens genomförande i vidare bemärkelse.
Ledningen vid paramedicin i Eskilstuna känner sig kluvna till projekt-gruppens arbete. Man vill delta men tvivlar på möjligheterna att påverka. Men man poängterar att man anstränger sig att se positivt på sammanslagningen trots tvivel om reella inflytandemöjligheter. Inom ledningen för paramedicin på Kullbergska tycker man att det går åt för mycket tid att ”lära känna var-andra” i projektgrupperna och att arbetet går för långsamt. Man tycker också att patienterna glömdes bort i planeringsarbetet. Även inom primärvården säger ledningen att man fick tidig information om sammanslagningen. Det bildades också en projektgrupp till vilken man fick utse en representant säger en av vårdcentralerna, medan den andra säger att ”deras” representant utsågs ovanför deras huvuden.
På personalnivå anser personalen vid båda kirurgklinikerna att projekt-organisationen verkar diffus. Man tycker inte att det har förekommit någon diskussion och tillfredsställande information innan beslutet. Beslutet togs snabbt och alla blev ”tagna på sängen”, som en personalrepresentant uttrycker saken. När projektorganisationen så småningom byggdes upp kände sig per-sonalen bättre informerade. Även vid serviceavdelningarna anser perper-sonalen att informationen var mager, men man tror att man fick veta det som fanns att säga. När det gäller möjligheter att påverka beslut och utformning av projektet så saknar personalen möjligheter till inflytande utanför det egna arbetslaget.
Personalen vid paramedicin i Eskilstuna är också kritiska till bristande in-formation som man menar präglades av nyckfullhet och tillfälligheter. Man tycker att förutsättningarna för projektgruppens arbete förändrades hela tiden. När det gäller möjligheter att påverka anser såväl ledning som personalen vid
paramedicin i Eskilstuna att deras erfarenheter och kunskaper inte har tagits tillvara. Vid Kullbergska är personalen mer positiv till den information som givits och pekar på facket som en viktig informationskälla. Inom primärvården säger personalen att man visste att projektgruppen fanns och att man fick en tidig information om sammanslagningen, men de känner inte närmare till hur fusionsarbetet är organiserat.
5.4 Resultat
Det är svårt att se några konkreta resultat av sammanslagningen är i detta tidi-ga skede av förändringsarbetet. Nedan ska dock några inslag i resultatbilden analyseras. Landstingsdirektören tror att kostnaderna kommer att visa sig bli större än vad man hade tänkt sig inledningsvis. Han framhåller dock att man måste ge tid innan man summerar resultat och låta organisationen ”sätta sig”. Sjukhusdirektören tycker att ett viktigt resultat är att se medarbetarnas stora engagemang.
Den lokala ledningen vid kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset säger att det är svårt att se några konkreta resultat ännu. Man noterar att samarbetet mellan klinikerna uppfattas som positivt bland personalen. Ledningen ser också som resultat en ökad oro bland personalen över vilka arbetsuppgifter som ska bli kvar. Även ledningskollegorna vid Kullbergska noterar en ökad oro bland personalen. Man pekar på att ett samarbete mellan sjukhusen har påbörjats och att det har skett en viss kompetensutveckling hos personalen när nya läkare har kommit in i bilden med delvis nya krav på personalens sätt att arbeta.
Även den lokala ledningen vid service, paramedicin och primärvården beskriver resultatet av sammanslagningen i termer av att projektgrupper har startats och att det finns en ökad oro bland personalen över vad som ska ske med arbetet i framtiden. Inom primärvården tycker ledningen att det har blivit svårare att upprätthålla den primärvårdsideologi som man utarbetat. Man noterar också att möjligheterna att delta i yrkesträffar har minskat.
På personalnivå bekräftar personalens den ”orosbild” som ledningen be-skriver som resultat i det inledande skedet av sammanslagningen. Kirurgper-sonalen vid Mälarsjukhuset säger också att man ser konsekvenser för patien-terna i form av ökat resande mellan orpatien-terna, medan kirurgpersonalen vid Kull-bergska nämner andra krav på assistans från de nya läkare från Mälar-sjukhuset som kommer till kliniken. Servicepersonalen ser exempel på bespa-ringar vad gäller administrationen, men påpekar att detta är ett resultat av införandet av ett nytt lönesystem (Palett) snarare än en effekt av sammanslag-ningen. Inom paramedicin bekräftar personalen vid Mälarsjukhuset beskriv-ningen av ökad oro för framtiden medan kollegorna vid Kullbergska sjukhuset inte ger uttryck för samma känslor. Det resultat som båda grupperna konstate-rar är att det har bildats en projektgrupp för deras del.
28
Primärvårdens personal slutligen kritiserar bristen på inflytande och att man ges för små möjligheter att påverka förändringsarbetet. Man hyser tvivel att den nya sjukhusledningen kan stödja primärvården och man befarar att primärvården används som verksamhet där man gör besparingar.
5.5
Förväntningar och farhågor
Den centrala ledningens förväntningar och farhågor när det gäller samman-slagningen har beskrivits inledningsvis i rapporten (Kapitel 1). Förväntningar om ökad samverkan, utveckling av nya arbetsformer, en ökad arbetsmotiva-tion och arbetsglädje och ett ökat kompetensutbyte i hela sjukvårdsorganisa-tionen. Farhågor som ledningen uttryckte inför sammanslagningen var risk för ökade konflikter och ”kulturkrockar”, förstärkta revirgränser mellan olika de-lar av organisationen samt att olika intressenter, såväl politiker och allmänhet som medarbetare, har orealistisk höga förväntningar på snabba resultat. När frågan ställs till ledningen i ett senare skede av förändringsprocessen åter-kommer man i stort sett till samma punkter om än med något andra ord. Sjuk-husdirektören förväntar att man ska kunna åstadkomma besparingar och att man ska kunna utforma nya arbetsformer efter modern medicinsk utveckling. Hon nämner också förhoppningar om ett nytt budgetsystem som är knutet mer till den enskilde läkaren.
Den lokala ledningen vid kirurgkliniken vid Mälarsjukhuset förväntar man sig att Kullbergska sjukhuset får ett tillskott med ökade resurser och kom-petens genom sammanslagningen. Kirurgledningen vid Kullbergska sjukhuset å sin sida förväntar sig att det kommer att bli lättnader i arbetsbördan när vissa operationer kan flyttas till Mälarsjukhuset. Man hoppas också på en upprust-ning av sina lokaler. När det gäller farhågor befarar kirurgledupprust-ningen vid Mälarsjukhuset att sammanslagningen kan medföra ökad centralstyrning som tar bort möjligheter att planera och besluta lokalt.
Även vid Kullbergska hyser man farhågor för en mer ökad byråkrati med fler möten för ledningspersonalen och minskad till för sjukvårdsarbetet. Man befarar också att förlora känslan för ”sin kultur” vid Kullbergska sjukhu-set och att risken finns att akuten läggs ned. Serviceledningen vid service vid Mälarsjukhuset hoppas på en ökad samverkan mellan sjukhusen och mellan olika enheter inom Mälarsjukhuset. De farhågor som man har är knutna till samma frågor och man befarar att man i realiteten inte har så stora möjligheter att samverka p g a att arbetet är lokalt betingat till det egna sjukhuset.
Serviceledningen befarar också att serviceverksamheten kommer att ut-sättas för ökad konkurrens från andra aktörer på den privata marknaden och att man därmed kan komma att gå miste om arbetstillfällen. Även ledningen för service vid Kullbergska sjukhuset förväntar sig ökad samverkan och att man ska kunna spara pengar genom gemensam administration. Man hoppas
också på utveckling av en ”vi-känsla” mellan sjukhusen. En farhåga som man har är att förväntningarna är för höga på omedelbara ekonomiska vinster med sammanslagningen.
Ledningen inom paramedicin vid Mälarsjukhuset har förväntningar och förhoppningar om en ny gemensam paramedicinsk organisation som formule-rar gemensamma intressen. Samtidigt har man farhågor att antalet kuratorer blir färre som en konsekvens av sammanslagningen. Man befarar också att det kommer att blir en för stor och svåröverskådlig organisation och tvivlar på att en ny organisation kommer att underlätta samverkan mellan de två sjukhusen. Det hela är allt för mycket en ”konstruktion” som en i ledningen uttrycker sa-ken. Man befarar också att all energi kommer att ägnas omorganisationen och att vården kommer i kläm. Paradoxalt nog säger också ledningen för parame-dicin på Mälarsjukhuset att patienterna inte kommer att märka någon skillnad. En säger att ”sandlådan ser likadan ut från vilket håll man än tittar på den”
Ledningen för paramedicin vid Kullbergska sjukhuset förväntar sig bätt-re kompetensutveckling och ökade bätt-resurser. Man hoppas också på en ökad tillgänglighet för personalen till ledningsgruppen. Farhågor är att det kommer att bli svårare att behålla unika specialistkompetenser och att nå fram till och påverka den centrala ledningen samt att man kommer att få en svåröverskåd-lig administration. Även inom primärvården är ledningen orosvåröverskåd-lig för att det kommer att skapas en tungrodd administration. Man befarar att primärvår-dens unika roll kommer att försvinna och slukas upp av sjukhusen och att det blir primärvård på sjukhusens villkor. Man är orolig för konkurrens från sjuk-husansluten vård samt från den privata vården.
Representanterna för personalen på kirurgavdelningen vid Mälarsjukhu-set befarar att det kommer att ske minskningar på personalsidan. Man tror också att de patienter som ligger på ”fel” sjukhus jämfört med var de bor får svårare att få besök av anhöriga. Personalen är inte heller övertygad om att sammanslagningen ger några besparingar. Vid Kullbergska sjukhuset ser per-sonalen vid kirurgkliniken att det kan finnas möjligheter till besparingar på den administrativa sidan. Man har förhoppningen att sammanslagningen be-tyder att det blir bättre för patienterna.
Personalen inom serviceavdelningen på Mälarsjukhuset förväntar sig att sammanslagningen ska ge en bättre vård till lägre kostnad. Men man befarar att omvårdnaden blir sämre när personal minskar. En farhåga som man har för egen del är rädsla för uppsägningar. Man är också tveksamma om man kan räkna med några verkliga besparingar genom sammanslagningen. Kollegorna vid Kullbergska sjukhuset förväntar att det ska bli en bättre vård men ger ock-så uttryck för farhågor om att det i realiteten kommer att bli försämringar. Man har också farhågor att all administration flyttas till Mälarsjukhuset och att det på sikt undergräver Kullbergska sjukhusets situation.
30
Inom paramedicin vid Mälarsjukhuset har personalen förväntningar på att sammanslagningen ska ge ökade möjligheter till forsknings- och utveck-lingsarbete inom vården och paramedicin. Farhågor som man har är att det inte kommer att bli några spareffekter med sammanslagningen. Personalen är rädd att kuratorernas arbete försämras och att man tvingas att utföra ett sämre jobb. Det finns en oro för att vårdkedjan slås sönder (brist på kontinuitet). Yt-terligare en farhåga är att man tvingas till lokalmässig integrering oavsett vil-ken klinik patienterna tillhör.
Personalen inom paramedicin vid Kullbergska sjukhuset förväntar sig att förändringen ska resultera i att patienter kan få samma vård oavsett bostads-ort, dvs en mer likvärdig vård. Personalen förväntar sig också en större kompe-tensutveckling för mindre yrkesgrupper och ett bättre utnyttjande av specia-listkompetenser. Man anser att det blir en förbättring att patienterna kan få eftervård på Kullbergska om de opererats på Mälarsjukhuset. En annan för-väntan är att det skapas en bättre överblick av personalens samlade kompetens och att den egna kompetensen vid Kullbergska sjukhuset kommer att bli mer synlig. Farhågor som man har är att sammanslagningen blir ”halvhjärtad”. Man befarar också att det blir svårt att kunna behålla delspecialisering och att det blir mindre tid till vård och mer administration med mer formella kommu-nikationsvägar och mindre informella relationer. Risk finns att man påtvingas synliga organisations förändringar för att legitimera fusionen och att patienter-na glöms bort.
Personalen inom primärvård förväntar sig, eller kanske snarare har för-hoppningen, att kunna fortsätta med sitt inledda utvecklingsarbete av primär-vården. Man hoppas också på att ekonomiska rutiner ska förbättras så att man kan erhålla tidigare information och budgetuppföljning för att kunna vidta åtgärder innan det är försent. Farhågor som man har med sammanslagningen är att den leder till ytterligare ökad administration som tar tid från patientarbe-tet. Administrationen har redan ökat beroende av sammanslagningen noterar man.
5.6 Framtidens
sjukvård
Koncernledningen och sjukhusledningen anser att det finns behov av ytterliga-re sammanslagning av sjukhus i framtiden, även med Nyköpings sjukhus, samt ett ökat samarbete med Västerås lasarett. Sjukhusledningen ser en fram-tid med diagnostiska centra, en ökad hospiceverksamhet. Sjukhusdirektören talar också om konsekvenser av medlemskapet i EU och ökad rörlighet med operationer på annan ort.
Kirurgledningen vid Mälarsjukhuset tror att framtidens sjukvård kom-mer att kräva ännu större medvetenhet om hur man använder pengarna effek-tivast. Betoning av livskvalitet och inte endast av tekniskt goda resultat vid t ex
operationer är frågor som kommer att få större betydelse tror ledningen. En utveckling kommer att ske mot ökad kvalitetskontroll för att säkra att sjukvår-den håller hög standard och utvecklas. Det kommer också att ställas krav på mer långsiktiga beslut som visar inriktningen av framtidens sjukvård. Kirurg-ledningen vid Kullbergska sjukhuset pekar på att den kommande ”äldreexplo-sionen” kommer att ställa sjukvården inför nya utmaningar. Bland annat kommer kraven att ha kunskap och närmare kännedom om varje patients livs-situation att öka och bli viktig del i kompetensen.
Ledningen inom service anser att det blir nödvändigt med ökad samver-kan över sjukhusgränserna i framtiden och att det kommer att bli färre sjukhus i landet och i länet med ökad centralisering av vården. Man pekar också på att ett ökat antal äldre förändrar vårdens inriktning och utformning. Samverkan kommer att öka mellan sjukhusen för att bland annat gemensamt utnyttja dyr-bar utrustning och resurser.
Vid paramedicin säger ledningen att man i framtiden inte längre kommer att ha tre sjukhus i länet. Man tror också att det kommer att bildas större regio-ner och att landstingen kommer att försvinna. I framtiden finns risk för en ut-armad kompetens i länssjukvården inför snabba och omfattande utbyggnads-krav. I framtiden tror ledningen att det kommer att bli allt kortare vårdtider vilket gör att paramedicin blir informatörer och instruktörer mot andra som kommun och primärvård. Ledningen för paramedicin vid Kullbergska sjukhu-set spår att det inte kommer att finnas något BB vid sjukhusjukhu-set i framtiden. Man tror att det inte heller kommer att finnas kvar någon akut utanför ”kontorstid.” Mer sjukvård kommer att läggas på kommunerna och primärvården.
Ledningen inom primärvården hoppas på större självbestämmande för primärvården och mindre enheter. Man tror att primärvården tar över fler uppgifter från sjukhusvård och polikliniska operationer ökar samt även sam-verkan mellan kommuner, hemsjukvård och primärvård. Primärvården kommer att stå för den basala vården och utnyttja länssjukvårdens resurser när det behövs. Man förutspår en ökad decentralisering av vården, större och färre sjukhus och ökad hemsjukvård.
Kirurgpersonal vid Mälarsjukhuset tror att sammanslagningar av detta slag kommer att fortsätta i hela landet. Kanske kommer Eskilstuna och Väs-terås att gå samman till ett sjukhus i framtiden. Dessutom kommer hemvården att öka. Personalen tror att undersköterskor som yrkesgrupp kommer att för-svinna i framtiden. Vid Kullbergska sjukhusets kirurgklinik säger personalre-presentanterna att man förväntar sig att det kommer att fortsätta med organi-sationsförändringar i sjukvården och att ”pendeln” med sammanslagningar kommer att svänga igen. Personalen inom service förutspår en snabb teknisk utveckling i framtidens sjukvård. Det kommer att bli allt tyngre vård och öka-de krav, samtidigt som man får färre personal.
