Sida 1 (2)
Ifylld och undertecknad blankett skickas till
Strålsäkerhetsmyndigheten, 171 16 Stockholm eller registrator@ssm.se
Ansökan
Stöd för omhändertagande av upphittat
radioaktivt material
Sökande Namn/företag Person-/organisationsnummer Kontaktperson för företag Telefon Mobiltelefon E-postadress Uppgift om föremåletNuklid/ämne Mängd/volym Mätvärde
Beskriv föremålet så detaljerat som möjligt (bifoga fotografi eller längre beskrivning i bilaga)
Varifrån kommer föremålet? Var och hur hittades det?
Adress där föremålet finns
Postnummer Postadress
Bilagor Fotografi
Annat, vilka bilagor:
Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority
SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se
Sida 2 (2)
Underskrift
Ort och datum
Underskrift/stämpel Namnförtydligande
Vid frågor
Kontakta Strålsäkerhetsmyndigheten, telefon 08-799 40 00 eller e-post registrator@ssm.se.
Om personuppgifter som du skickar in
Strålsäkerhetsmyndigheten ansvarar för behandling av de personuppgifter som lämnas i din ansökan. Myndigheten använder uppgifterna för att kunna hantera din ansökan på ett korrekt sätt och för att kunna kontakta dig. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har du rätt att efter en skriftlig begäran få information om hur dina personuppgifter behandlats. Om du upptäcker felaktigheter i behandlingen är vi skyldiga att på din begäran rätta uppgifterna.
