Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT MÖTAS UTAN ATT TRÄFFAS
En intervjustudie om specialistsjuksköterskors erfarenheter av digitala
vårdmöten inom öppenvårdspsykiatrin
JENNY BOLINDER
ÅSA JANSSON
Huvudområde: Vårdvetenskap inom psykiatrisk omvårdnad
Nivå: Avancerad Högskolepoäng: 15hp
Program: Specialistsjuksköterska inom psykiatrisk omvårdnad
Kursnamn: Examensarbete inom psykiatrisk omvårdnad
Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Seminariedatum: 21-04-15 Betygsdatum: 21-04-23
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Tidigare forskning belyser möjligheter och utmaningar i samband med den
snabba digitaliseringen av vård i samband med att Covid-pandemin utbröt. Få studier utgår dock ifrån sjuksköterskor, än mindre specialistsjuksköterskor. Därvid anses det vara av vikt att belysa just dessa erfarenheter och i relation till Peplaus teori om mellanmänskliga relationer kunna bidra med vidare kunskap för att optimera digitala vårdmöten. Syfte: Att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom barn- och vuxenpsykiatrisk öppenvård. Metod: En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats utifrån 10 semistrukturerade intervjuer med specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård.
Resultat: Resultatet visar möjligheter och utmaningar i samband med införandet av digitala
vårdmöten. Resultatet presenteras i fyra kategorier: att mötas på distans, att hitta nya vägar, att göra bedömningar och att hantera tekniken. Slutsats: Det upplevdes en
otillräcklig förberedelse inför digitala vårdmöten där sjuksköterskan fått anpassa sig och lära sig längs vägen. Det framkom även relationella aspekter om hur sjuksköterskan kan nå fram till patienten trots det fysiska avståndet. Patientcentrerad vård försvårades då sjuksköterskan behövde fokusera på tekniska problem istället för att helt lägga fokus på patienten.
ABSTRACT
Background: Previous research highlights opportunities and challenges during the rapid
digitalization of care during the ongoing Covid-19 pandemic. The nurses’ point of view has been explored only in a limited number of studies. Therefore, it is of utmost importance to focus on these experiences. In relation to Peplau’s interpersonal theory our intention is to provide a deeper understanding of the mechanisms of digital meetings within psychiatric care. Aim: To describe specialist nurses’ experiences of the digital care meetings in both adult and child outpatient psychiatry. Method: A qualitative content analysis with an inductive approach. Data came from 10 semi-structured interviews with 10 specialist nurses within psychiatric care. Results: The results highlight the possibilities and challenges regarding implementation of digital care meetings. The results are presented in four
categories: to meet in a distance, finding new pathways, making assessments and to handle the technics. Conclusion: The experience of the nurses’ was that there was insufficient preparations prior to the digitalization where the nurses’ had to make adjustments and learn along the way. It also emerged that there were ways that the nurses could reach the patients despite the physical distance. In conclusion, technical issues made patient-centered care more difficult to achieve.
INNEHÅLL
1. INLEDNING ... 1
2. BAKGRUND ... 1
2.1. E-hälsa och digitala vårdmöten ... 1
2.2. Mötet mellan sjuksköterskan och patienten ... 2
2.3. Sjuksköterskans ansvar för e-hälsa ... 2
2.4. Vision e-hälsa 2025 ... 3
2.5. Tidigare forskning inom e-hälsa ... 4
2.5.1. Patienters erfarenheter av digitala vårdmöten ... 5
2.5.2. Upplevda möjligheter och hinder av digital vård ... 7
2.5.3. Sammanfattning av tidigare forskning ... 8
2.6. Teoretisk referensram ... 9 2.7. Problemformulering ... 9 3. SYFTE ... 10 4. GENOMFÖRANDE ... 10 4.1. Design ... 10 4.2. Urval ... 11 4.3. Datainsamling... 12
4.4. Bearbetning och analys av data ... 13
4.5. Etiska överväganden ... 14
5. RESULTAT ... 15
5.1. Att mötas på distans... 16
5.1.1. Att skapa en relation ... 16
5.1.2. Att inte riktigt kunna fånga känslan i det digitala rummet... 17
5.1.3. Att få en inblick i patientens hemmiljö ... 18
5.2. Att hitta nya vägar ... 18
5.2.1. Att anpassa sig... 19
5.3. Att göra bedömningar ... 20
5.3.1. Att inte riktigt kunna se vad som pågår ... 20
5.3.2. Att inte kunna läsa kroppsspråk och få ögonkontakt ... 21
5.3.3. Att göra komplexa bedömningar ... 22
5.4. Att hantera tekniken ... 23
5.4.1. Att uppleva skärmen som ett hinder ... 23
5.4.2. Att möta tekniska utmaningar ... 24
6. DISKUSSION ... 24 6.1. Metoddiskussion ... 25 6.1.1. Giltighet ... 25 6.1.2. Tillförlitlighet ... 26 6.1.3. Delaktighet ... 27 6.1.4. Överförbarhet ... 27
6.1.5. Genomförande och samarbete ... 28
6.2. Etisk diskussion ... 28
6.3. Resultatdiskussion ... 29
6.4. Slutsatser ... 33
6.5. Kliniska implikationer ... 34
6.6. Resultatet i ett vidare perspektiv ... 34
6.7. Förslag till fortsatta studier ... 35
REFERENSLISTA ... 36
BILAGA A; FÖRFRÅGAN TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA B; FÖRFRÅGAN TILL DELTAGARE I STUDIEN BILAGA C; INTERVJUGUIDE
1.
INLEDNING
År 2020 blev ett historiskt år då en rådande pandemi uppmanade människor att hålla avstånd och avstå ifrån att träffa andra i den mån det varit möjligt. Detta har inneburit att såväl somatisk som psykiatrisk vård tvingats ställa om till nya arbetssätt. Digitala vårdmöten har funnits i viss omfattning sedan flera år tillbaka men i samband med pandemin har digitaliseringen erbjudit fler möjligheter att kunna tillhandahålla vård på avstånd.
Därigenom har de specialistsjuksköterskor som är verksamma inom psykiatrisk vård behövt anpassa sig till nya sätt att vårda. En nyfikenhet väcktes kring hur specialistsjuksköterskor inom barn- och vuxenpsykiatrisk öppenvård anpassat sig till de digitala vårdmötena och vilka erfarenheter som finns. Vi avser ta reda på vilka utmaningar som har funnits likväl som möjligheterna som framhållits i samband med detta. Dessutom har Region Västmanland önskat en studie gällande sjuksköterskors erfarenheter av att psykiatriverksamheterna gått över till digitala möten i samband med pandemin.
2.
BAKGRUND
Nedan presenteras kort vad begreppet och e-hälsa och digitala vårdmöten innefattar, hur mötet kan se ut mellan sjuksköterska och patient och därefter sjuksköterskans ansvar. Sedan presenteras kortfattat Visionen för e-hälsa och tidigare forskning. Den tidigare forskningen sammanfattas kort därefter. Avslutningsvis beskrivs den teoretiska referensramen följt av problemformuleringen.
2.1.
E-hälsa och digitala vårdmöten
E-hälsa handlar om information, kommunikationsteknologi och hälsa (Socialdepartementet, 2016). Baird et al. (2018) beskriver e-hälsa som ett paraplybegrepp för all vård som sker online, där ingår bland annat telefonrådgivning såväl som e-mailkorrespondens och digitala vårdmöten. E-hälsa kan också användas som ett medel i arbetet med att behandla och förebygga psykisk ohälsa. Många patienter står utan vård och e-hälsa kan ses som ett sätt att nå människor som befinner sig mer avlägset från faktiska mottagningar (Chan et al., 2015). E-hälsa kan komma att förbättra åtkomsten av vård för de patienter som helst inte vill träffas personligen (Kemp et al., 2020). Däremot beskrivs detta som ett mycket nytt område och mer forskning behövs för att kunna optimera förutsättningarna för att kunna ge vård digitalt. Digitala vårdmöten behöver anpassas efter patienterna och inte tvärtom, då målet är att det ska förbättra patientens hälsa.
Bullington (2018) skriver utifrån Fredrikssons teori om vårdande samtal att det finns olika typer av samtal som en sjuksköterska kan ha. Sjuksköterskan kan ha ett instrumentellt samtal vilket betyder att frågorna redan på förhand är klara eller så kan sjuksköterskan ha dialogsamtal och det inbegriper många olika samtal såsom, pedagogiska samtal, motiverande samtal, tröstande samtal, vårdande samtal, stödjande samtal och existentiella samtal.
Vårdande samtal kan sedan delas in i relationsbaserad kommunikation, narrativ
kommunikation och etisk kommunikation framhölls av Bullington (2018). Vidare beskrivs hur dessa tre har något gemensamt och det är att minska lidande hos patienten. Då vår studie utgår ifrån psykiatrisk öppenvård syftar begreppet digitalt vårdmöte till all form av vårdande möten som sker med hjälp av tekniska hjälpmedel där patienten ser och hör vårdpersonal eller tvärtom via skärm.
2.2.
Mötet mellan sjuksköterskan och patienten
Mellan sjuksköterskan och patienten uppstår ett vårdande möte som kan förklaras som att det är ett tillfälle där sinnevärlden delas och en gemenskap uppstår som kännetecknas av öppenhet. Dock är det viktigt att reflektera över den ojämlika maktbalansen. Patienten och sjuksköterskan är lika mycket värda men vårdrelationen är ojämn då mötet uppstår genom att patienten är beroende av vård från sjuksköterskan. Att patienten får delge sin berättelse och sätta ord på sina upplevelser är grunden i personcentrerad vård (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016a). Det har också framkommit att sjuksköterskor kan ha svårt i dialogen med patienten att samtala om svåra ämnen. Den förklaring som ges till detta är bland annat tidsbrist för att kunna ha mer uttömmande samtal. Enligt Bullington (2018) arbetar sjuksköterskan och blir styrd av det medicinska perspektivet som inte främjar det personcentrerade arbetssättet. Det framhålls även att sjuksköterskan behöver kunna arbeta och kommunicera personcentrerat såväl som göra medicinskt välgrundade bedömningar med hjälp av observationer. Därför kan det tänkas vara viktigt att sjuksköterskan stannar upp och reflekterar för att kunna hitta en bra balans mellan det medicinska och det
mellanmänskliga.
Dahlberg (2017) framhåller vikten av att vården är följsam, öppen och stöttar patienten i sitt sammanhang för att förbättra hens hälsoprocess. Vårdgivare måste ha insikt i vad som är god vård och vad som inte är det. Där kommer vårdvetenskapen in och har en viktig uppgift i att möjliggöra god vård som tonvikt på kommunikation. Detta avser att vårdaren behöver möta patienten där hen befinner sig utifrån ett livsvärldsperspektiv. Det innebär att vårdaren måste försöka förstå hur patienten upplever omvärlden och hur det känns på ett öppet och följsamt sätt även om man som vårdare inte ser det på samma vis.
2.3.
Sjuksköterskans ansvar för e-hälsa
Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver hur en av kärnkompetenserna för sjuksköterskor är förbättringsarbete. Sjuksköterskor behöver vara både framsynta och mottagliga för andra människors synvinklar och erfarenheter. Fokus behöver ligga på att
vården är till för patienten och hen är en del av ett partnerskap (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Vehko et al. (2019) påtalar att tidspress och psykisk stress är faktorer som påverkar sjuksköterskor när tekniken inte fungerar eller är tillräckligt
användarvänlig. Det är viktigt att ta med sjuksköterskor vid utveckling av e-hälsa, då sjuksköterskor kan anses vara den viktigaste länken avseende förbättringsarbete inom området. Systemen behöver utvecklas för att passa människorna och inte tvärtom och då behövs utbildning och stöd. Förbättringsarbetet behöver ske både på individuell och organisatorisk nivå.
En svårighet vid digitalisering av vården kan tänkas vara att personal och patienter upplever en brist på kunskap (Martin, 2o18). Det framkom även hur endast en tredjedel av
vårdpersonalen och en fjärdedel av patienter i Sverige ansåg sig ha kunskaper inom
vårdinformatik. Svensk sjuksköterskeförening (2019) har gett ut publikationen “Strategi för sjuksköterskors arbete med e-hälsa”. Där framhölls vikten av att sjuksköterskan ska ha den etiska värdegrunden i noga beaktande vid användandet av digital vård. Dessutom
uppmärksammades hur e-hälsa kan och ska medverka till att patientens delaktighet ökar. Sjuksköterskan har en viktig del i detta arbete genom att se till att patientens integritet bevaras och stöds. Vidare framhölls även hur den kompetens inom e-hälsa som förväntas av sjuksköterskan ska vara tydlig och allmänt erkänd. Om det finns ständigt pågående
utvecklingsarbete inom tekniska färdigheter inom e-hälsa kan det tänkas innebära att vården blir säkrare (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). Enligt Martin (2019) kräver nya
arbetssätt med digital teknik att personal får utbildning och kunskaper om hur man på bästa sätt använder den. Det har även visat sig att sjuksköterskor i psykiatrisk vård inte ansåg att e-hälsa hör till psykiatrin. Emellertid kan detta tänkas ha berott på för lite information och utbildning inom området (Martin, 2019).
2.4.
Vision e-hälsa 2025
Regeringen och Sveriges kommuner och regioner har tagit fram en vision gemensamt som ska stötta arbetet kring e-hälsa (Socialdepartementet, 2016). Visionen innebär att Sverige ska bli bäst i världen på digitaliserad vård år 2025. Visionen utgår ifrån premissen att alla
verksamheter ska ha möjlighet att nyttja den digitala utvecklingen i syfte att förbättra vården, både kort- och långsiktigt. Vidare betonas jämlikhet och hur vården ska vara tillgänglig för alla och hur digitaliseringen kan bidra till att göra detta möjligt. Vården ska även fortsatt vara personcentrerad och göras tillgänglig utifrån den unika individens förutsättningar. Detta anses vara möjligt under förutsättning att verksamheterna får tillgång till de hjälpmedel som främjar digitaliseringen inom den specifika verksamheten. I visionen lyfts även
kompetensutveckling av medarbetarna fram. Detta genom att specificera det stöd som medarbetare behöver ha tillgång till för att kunna möjliggöra användandet av digital vård (Socialdepartementet, 2016).
2.5.
Tidigare forskning inom e-hälsa
I tidigare forskning berörs studier om digitala vårdmöten där det även ingår övrig vårdpersonal, detta då det har varit svårt att hitta artiklar med enbart
sjuksköterskeperspektiv. Det blev en snabb omställning till digitaliserad vård när pandemin med covid-19 bröt ut och där den moraliska kompassen hos de professionella gjorde att alla försökte ställa om till digitala besök i största möjliga mån. Detta för att alla familjer skulle kunna få fortsatt vård trots den rådande pandemin (Cronin et al., 2021). Det har även
tidigare ansetts vara av vikt att informera patienter om att e-hälsa fanns som ett alternativ till traditionella möten (Struthers et al., 2015). Detta gällande att e-hälsans fördelar med
tillgänglighet och flexibilitet kanske inte var något som alla kände till.
Foye et al. (2021) diskuterade komplexiteten i det arbete psykiatrisjuksköterskor utför men också hur pandemin påverkat psykiatrisjuksköterskor som arbetar inom psykiatrisk vård. Det framkom där att omställningen var alldeles för snabb med dålig internetuppkoppling och brist på tillgång av hårdvara. Det upplevdes också vara utmanande att kunna vara personlig. Nästan hälften av sjuksköterskorna kände sig pressade att stötta kollegor. Det fanns också en utmaning i att bemöta patienter med psykos eller paranoia då dessa patienter upplevdes vara misstänksamma mot det tekniska. Baird et al. (2018) undersökte hur specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård i USA hade förberetts för användandet av e-hälsa. Sjuksköterskorna svarade bland annat att de önskade mer utbildning i detta. Farhågor som framkom var att för lite erfarenhet av e-hälsa kunde ge sämre kvalitet i vården, därutöver framhölls betydelsen av utbildning gällande e-hälsa. Baird et al. (2018) beskrev vidare hur en sjuksköterska ansåg att digitala vårdmöten var till för den yngre generationen och hur hon efter 38 års erfarenhet som sjuksköterska även i fortsättningen ville ha fysiska möten med patienterna. Leeuw et al. (2020) har tittat på faktorer som påverkade sjuksköterskor som känt sig digitalt osäkra. Det framkom att de sjuksköterskor som intervjuades hade fått sparsamt med digital utbildning. Sjuksköterskor som upplever svårigheter behöver få skräddarsydda utbildningsinsatser med stöd och handledning. Det ansågs inte tillräckligt att bara få en genomgång på gruppnivå, utan utbildning behövs även ges individuellt. Känslor av stress och bristande kompetens som sjuksköterska upplevdes av flera sjuksköterskor i studien.
Vissa aspekter av en patients välmående kunde gå förlorade vid det digitala mötet vilket beskrevs som ett hinder (Perera et al., 2020). Det framkommer hur det vid personliga möten kunde vara lättare för sjuksköterskor att fånga upp det icke-verbala som kunde ge värdefull information om patientens mående (Perera et al., 2020; Hasselberg, 2020; Christensen et al., 2020). För att förebygga detta hänvisades vårdpersonal att läsa in sig på de dokument som fanns för att få bättre kunskaper om vad som är viktigt att tänka på vid digitala vårdmöten (Perera et al., 2020). Vidare beskrevs hur sekretessen kunde bli utmanande när det handlade om exempelvis äldre patienter. Detta då denna patientgrupp kunde tänkas behöva
utomståendes hjälp med att starta upp och till viss del också ha tillgång till hjälp med det tekniska under själva mötet. Svårigheten här blev att patienten kanske inte hade fått möjligheten att prata helt ostört, vilket kunde göra det svårt att upprätthålla patientens sekretess. Även Hasselberg (2020) betonade vikten av möjligheten att kunna sitta ostört i hemmet men detta i syfte att inte bli avbruten under det digitala mötet.
Läkare har uttryckt oro för hur alliansen blir mellan patient och vårdare samt hur empati uppfattas via en dataskärm (Perera et al., 2020). Enligt O’Brien och McNicholas (2020) kunde en viss försämring ses gällande den vårdande alliansen mellan patient och vårdgivare vid digitala vårdmöten. Bleyel et al., (2020) framhöll å andra sidan att om interaktionen mellan patient och vårdgivare genomsyrades av empati ansågs det mindre viktigt om mötet skedde fysiskt eller digitalt.
I en studie av Knechtel och Erickson (2020) framkom att de patienter som hade tekniska kunskaper var mer positivt inställda till online-interventioner med psykoterapeuter. Det framgick även att människor som var introverta var mer positiva till att kunna mötas online. Därutöver var också äldre positiva till digitala möten men där kunde istället det tekniska bli en utmaning. Det framhölls dock att det behövdes mer forskning inom ämnet likväl som mer utbildning. Vilket kan tänkas leda till att fler blir mer positiva i attityden mot digitaliserad vård. Sensmeier (2020) lyfte hur infrastrukturen i samhället behöver säkerställa så att alla patienter har tillgång till uppkoppling för att det i sin tur utjämnar skillnader och vården blir mer på lika villkor. Ebert (2018) framhöll hur internetbaserade interventioner skulle fungera i kombination med vanlig traditionell vård under förutsättning att forskning utförs för att se hur man på bästa sätt kan använda digitala hjälpmedel för att nå fram till människor i behov av psykiatrisk vård. Internet ansågs vara något som kan tänkas tillföra vården ett mervärde men att forskare skulle behöva ta reda på hur detta skulle kunna ske på bästa sätt. Det ansågs behövas vidare forskning inom digitala vårdmöten (Ebert, 2018; Strutters et al., 2o15).
2.5.1. Patienters erfarenheter av digitala vårdmöten
I en studie om primärvårdspatienter som drabbats av psykiska ohälsa framkom både för- och nackdelar med digitala videosamtal (Bleyel et al., 2020). Det fanns gemensamma nämnare för de patientfördelar som lyftes fram i relation till annan forskning. Exempel på detta var kortare väntetider och att patienter slapp restid till mottagningen (Bleyel et al., 2020; DiCarlo et al., 2021; Christensen et al., 2020) men även en trygghet i att vara i det egna hemmet (Bleyel et al., 2020; Christensen et al., 2020). Patienter upplevde också att de vågade söka specialisthjälp för upplevd psykiska ohälsa på grund av mindre stigma i jämförelse med att fysiskt besöka en mottagning (Bleyel et al., 2020; Hasselberg, 2020). Nackdelar som framkom var exempelvis upplevda tekniska svårigheter (Bleyel et al., 2020). Vidare betonades att det kunde kännas svårt att prata om känsliga saker mot en skärm. Fem av tretton deltagare berättade att de skulle fortsätta begära fysiska möten på mottagningen. I motsats till detta beskrev Hasselberg (2020) hur en del patienter kunde känna sig skyddade av att sitta bakom en skärm.
Cronin et al. (2021) beskrev hur familjer inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård förbereddes inför det första digitala mötet genom att få brev och telefonsamtal i förväg. Därtill utökades tiden för samtalet för att hinna kontrollera att det inte förelåg tekniska hinder men också för att kunna komma på en plan för om det skulle uppstå tekniska problem under samtalets gång. En del farhågor som uppstod hos patienterna gällde säkerhet och sekretess, det fanns en rädsla för att andra skulle kunna ta del av samtalet eller att samtalet spelades in. Även Sabin och Skimming (2015) lyfte en liknande säkerhetsaspekt gällande hur
det vid digitala vårdmöten försvårades att kunna säkerställa att ingen utomstående tog del av samtalet som pågick. Detta jämfördes med hur detta sker i en mer kontrollerad miljö på mottagningsbesök.
Det framhölls hur familjerna beskrev fördelar med digitala vårdmöten främst gällande att kunna stänga av kameran vid behov men också valfriheten av att kunna lämna det digitala mötet (Cronin et al., 2020). Det framkom även fördelar med att slippa stressa för att passa tider på mottagningen men även hur barn som tidigare upplevt fysiska besök som stressande istället hade öppnat upp sig efterhand via de digitala mötena. Barnen hade också visat upp sina leksaker i hemmet och börjat kommunicera med terapeuten online.
Xiang och Stanley (2017) beskrev hur patienter blev bättre förberedda när de sökt
information om hälsa och sjukvård på nätet. Patienten tog med sig frågor vid besök inom sjukvården och blev således mer involverade i sin hälsa. Därigenom blev patienterna väl förberedda inför mötet vilket i sin tur ledde till att kraven på sjukvårdspersonalen ökade. Om patienten inte vill ha kontakt ansikte mot ansikte kunde dessa rekommendationer enligt Nielsen Sogaard och Wilson (2019) anses vara goda komplement då patienten fick möjlighet att själv läsa information om det egna hälsoproblemet. Vidare lyftes vikten av att
sjuksköterskor iakttar en hög grad av säkerhet och kvalitet när dom rekommenderar e-hälsa och interventioner till patienter med depression och ångest. Sabin och Skimming (2015) framhöll vikten av att lyfta hur det etiska ansvaret inte förändras hos vårdgivaren trots att mötet sker digitalt. Däremot kan det komma att uppstå nya etiska utmaningar i samband med att vården sker via digitala plattformar. Nielsen Sogaard och Wilson (2019) framhöll hur det är viktigt att ta med psykiatrisjuksköterskor och patienter i framtida forskningsprojekt för att kunna bidra till att interventioner på nätet blir säkra och användbara.
Många äldre patienter med depression ville undvika väntetid och valde därför hellre digitala videosamtal än att behöva vänta på vård (Christensen et al., 2020). Vissa valde
videosamtalen då det inte fanns andra alternativ att tillgå samt att brådskande bedömningar skedde snabbare via videolänk. Videosamtal föredrogs framför telefonsamtal av en del patienter då de upplevde att videosamtal påminde mer om ett vanligt samtal på mottagningen. Några patienter ville träffa psykiatrikern personligen innan ett digitalt vårdmöte för att kunna lägga grunden till en bra relation. Strutters et al. (2015) beskrev hur patienter föredrog när digitala interventioner kompletterades med telefonkontakt och personliga möten.
I många länder har man försökt förmå människor att använda e-hälsa mer på grund av den rådande pandemin (Perera et al., 2020). Det framkom inte så mycket evidens eller data kring patientnöjdhet. Den data som fanns visade dock på att det patienterna skattade högt var bland annat ett mer jämbördigt möte mellan läkare och patient. Patienter med autism och social fobi uttryckte dock en större nöjdhet gällande tryggheten i hemmet. Cronin et al. (2021) beskriver hur intellektuellt funktionsnedsatta patienter uppskattade att de kunnat visa saker i det egna hemmet. Detta var exempelvis egenskapad konst. Därigenom fick dom visa andra sidor av sig själva, vilket bidrog till en större öppenhet och ökad trygghet. Detta i sin tur minskade stress och möjliggjorde ökat deltagande.
Tekniskt krångel kunde medverka till att bli något positivt som stärkte relationen och gjorde relationen mer jämbördig (Cronin et al., 2021). Vissa patienter kunde även öppna upp sig snabbare när mötet skedde digitalt. Vårdpersonal använde kroppen och mimik tydligare, exempelvis med att göra en tumme upp. Detta för att kompensera en del av de nyanser av det subtila kroppsspråket som annars kan vara svårt att se digitalt. Vårdpersonal började tänka mer på vilket språk som användes i samtalen och familjer blev mer involverade då föräldrar kunde förklara för barnen hur terapeuten menade. Detta öppnade också upp för att barnen kunde ställa följdfrågor vilket gav samtalet mer djup (Cronin et al., 2021).
2.5.2. Upplevda möjligheter och hinder av digital vård
Visionen för e-hälsa (Socialdepartementet, 2016) fastslår att digital vård ska vara tillgänglig för alla. Detta kan tänkas väcka frågor avseende hur anpassad den digitala vården är för den äldre generationen som anses vara ”digitala immigranter” (Perera et al., 2020). Med detta menas de personer som inte vuxit upp med digital teknik som en del av vardagen, i motsats till den yngre generationen som vuxit upp i den redan digitaliserade världen. Crowley (2020) framhöll hur snabb utvecklingen av digital psykiatrisk vård blev i samband med Covid-pandemin och därigenom även hur fort det gick att övergå från personliga möten till digitala möten. Perera et al. (2020) och Crowley (2020) menade att den yngre generationen inte upplevde lika många hinder när vården blivit alltmer digitaliserad. Chan et al. (2015) beskrev även hur yngre patienter faktiskt föredrog digitala videomöten framför de traditionella där man sågs ansikte mot ansikte.
Digitaliseringen av vård utökas i syfte att underlätta tillgängligheten av vård för alla men på grund av bland annat de generationsskillnader som finns, kan det i slutändan komma att öka klyftorna ytterligare. Detta skulle kunna kopplas till den äldre generationen, där kunskap om teknik inte är lika god men där utvecklingen av e-hälsa är något som behöver prioriteras för att öka tillgången till vård. Trots detta beskrevs en överlag positiv inställning till digitala vårdmöten även om teknisk kunskap upplevdes saknas bland användarna (Fletcher et al., 2018). Vidare lyftes också hur problem uppstod när patienter inte hade tillgång till vare sig nödvändig teknisk utrustning eller ens en internetuppkoppling. Detta kopplades till att det fanns sämre förutsättningar för digitalisering i utsatta områden, där det kunde tänkas finnas som störst behov av e-hälsa (Fletcher et al., 2018).
Harerimana et al. (2019) har tittat på digital vård för äldre med depressiva besvär. I deras studie sågs fördelar då digitala vårdmöten resulterade i färre akuta besök, inte lika många inläggningar, mindre depressiva besvär och förbättrad kognitiv styrka. Det var dock viktigt att titta på funktionsmässig infrastruktur så att de äldre kunde se och höra bra vilket påverkade nöjdheten av digitala vårdmöten. En annan viktig aspekt var vikten av att
patienten var i fokus och att det digitala skulle fungera mer som ett hjälpmedel (Leeuw et al., 2020; Victor, 2018). Alliansen mellan sjuksköterska och patient kunde annars påverkas negativt när sjuksköterskan kände sig osäker (Leeuw, 2020). Det ansågs finnas en risk att patientsäkerheten hotades vid digitala vårdmöten om sjuksköterskan såg dessa möten som ett substitut för fysiska möten (Victor, 2018). Istället handlar det om att digitala vårdmöten ska fungera som ett komplement till fysiska möten. För att stärka patientsäkerheten var det
också viktigt att sjuksköterskan kunde behålla patienten i centrum och därför var det viktigt att inte tekniken övertog fokus. Det är också viktigt att tänka på patientens säkerhet, att det kan finnas rent fysiska faror i hemmiljön som gör att digitala vårdmöten inte är det bästa alternativet (Hasselberg, 2020).
En fördel som kunde ses med digitala vårdmöten var att antal avbokade möten minskade (Crowley, 2020; Fletcher et al., 2018). Detta framkom särskilt gällande patienter med mildare depressioner (Fletcher et al., 2018). Vidare belystes att en utvärdering av hur nöjda patienterna varit med den digitala vården ansetts vara viktig för att säkerställa att vården är patientcentrerad. Merparten av studierna i analysen visade att det var en högre andel patienter som var nöjda med digital vård än motsatsen. Det betonades särskilt upplevda fördelar för specifika patientgrupper som led av bland annat paranoia och ångest. Även O’Brien och McNicholas (2020) framhöll hur just patienter med ångest i högre grad var mer nöjda med digitala vårdmöten, men också att exempelvis patienter med somatiska sjukdomar som påverkade rörelseförmågan hade upplevt fördelar med dessa.
Något som upplevdes utmanande vid digitala vårdmöten var svårigheten i att kunna läsa av patientens kroppsspråk (DiCarlo et al., 2021; Christensen et al., 2020; Perera et al., 2020). Det framkom även att det skulle kunna uppfattas som att patienterna faktiskt
kommunicerade mer med kroppsspråk än rent verbalt (Perera et al., 2020). En nackdel av att gå miste om delar av kroppsspråket menade DiCarlo et al. (2021) kunde bli att relationen skulle komma att bli lidande. Ytterligare svårigheter kunde ses, däribland utmaningen i att skapa en relation vid ett första möte genom en dataskärm, kontra när mötet sker ansikte mot ansikte (Crowley, 2020). Trots detta förtydligades dock hur de möten som utgått ifrån patientens hemmiljö, gav patienten ett nytt sätt att dela med sig av det vardagliga livet till vårdgivaren som inte varit möjligt i samma mån innan digitala vårdmöten introducerades (Crowley, 2020; Chen et al., 2020). Detta menar Crowley (2020) öppnade upp för
samtalsämnen som kanske inte blivit aktuella om mötet ägt rum på mottagningen och hur detta i sig berikat samtalet. Detta tog även Chen et al. (2015) fasta på och framhöll att de digitala mötena erbjöd ett nytt sorts djup i de samtal som ägt rum och hur detta kunde tänkas hänga ihop med den tryggheten som patienten upplevde av att vara hemma. Gloff et al. (2015) belyste i motsats till detta hur barn och ungdomar kunde tänkas vara mindre engagerade i samtal när dessa genomfördes digitalt i det egna hemmet. Dock påtalades fördelen för sjuksköterskan att kunna se hur familjen interagerade tillsammans i en naturlig miljö.
2.5.3. Sammanfattning av tidigare forskning
Tidigare forskning ger exempel på vad patienter och vårdgivare har för erfarenheter av digitala vårdmöten samt de möjligheter och hinder som upplevts i samband med
digitalisering av vården. Trots omfattande sökningar har det varit svårt att hitta forskning som framhåller sjuksköterskeperspektivet. Det mesta som finns beskrivet bygger på de erfarenheter som redovisats av läkare, terapeuter och psykiatriker. Dessa erfarenheter är utan tvekan värdefulla att lyfta fram och behöver kompletteras med andra perspektiv, som är specifika för specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård.
2.6.
Teoretisk referensram
Bidstrup Jörgensen (2012) skriver hur vald referensram ska ha fokus mot den fråga som är aktuell för studien. Den valda omvårdnadsteorin upplevs relevant då vi valt att ta reda på sjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten och genom att förankra dessa resultat i Peplau’s teori (1997) om mellanmänskliga relationer hoppas vi kunna synliggöra möjligheter och utmaningar i vårdmöten när dessa genomförs digitalt. Peplaus teori beskriver faser i relationsbyggandet mellan sjuksköterskan och patienten och hur dessa faser inte är statiska. Den första fasen som benämns som orienteringsfasen handlar om hur sjuksköterskan och patienten till en början möts som främlingar och hur det i denna första fas inte är aktuellt att försöka vara relationell utan att fokus ska ligga mer på att få nog med information från patienten för att kunna ta en korrekt anamnes. Trots det så är det ändå i den första fasen som sjuksköterskan har möjlighet att lägga grunden för en framtida relation. Detta avgörs i
huruvida sjuksköterskan lyckas ge uttryck för ett genuint intresse av patienten och hur mottaglig hen är för patientens berättelse. Andra fasen är identifikationsfasen som börjar när patienten börjar förstå att hen kan få hjälp på något sätt (Peplau, 1991). I denna fas kan patienten identifiera sig med sjuksköterskan som visar hopp och förmåga till problemlösning. Patienten kan då också känna hopp och känslor som att allt ordnar sig nog. Därutöver kan patienten visa känslor och gråta. Sjuksköterskan accepterar patienten som den är. Det handlar om att hjälpa patienten att flytta känslor av hjälplöshet till kreativitet och
problemlösning. I den tredje fasen, arbetsfasen, handlar det om att sjuksköterskan själv rör sig medvetet mellan olika roller för att kunna hjälpa patienten. Dessa roller berör exempelvis att kunna ge rent fysisk omvårdnad men också att kunna utbilda patienter likväl som ha en stöttande funktion. I arbetsfasen handlar det också om att sjuksköterskan måste synliggöra och våga ifrågasätta den egna verbala och icke-verbala förmågan för att kunna förstå sig själva i yrkesrollen. I den fjärde och avslutande fasen handlar det om att avsluta vårdinsatsen och sammanfatta det arbete som gjorts av patienten och sjuksköterskan (Peplau, 1997). Grunden i vårdandet bottnar i hur patienten ser på sig själv och hur sjuksköterskan ska understödja möjligheter att hjälpa patienten navigera mellan de olika faserna. Teorin
beskrivs som ett verktyg för sjuksköterskan att kunna förstå den egna hållningen i relation till att hjälpa patienten. Detta kan förstås som att sjuksköterskan behöver granska och
medvetandegöra vad hen kommunicerar till patienten. Samtidigt som Peplaus teori
utvecklats med fysiska möten i åtanke, torde teorins faser vara tillämpbara även för att förstå digitala vårdmöten.
2.7.
Problemformulering
Regeringen, kommuner och regioner har en gemensam vision om att vi i Sverige, år 2025, ska vara bäst i världen på e-hälsa. Visionen syftar till att stärka självständighet, delaktighet och
inflytande genom ta tillvara på de möjligheter som digitaliseringen av vården öppnar upp för. I samband med att Covid-pandemin utbröt världen över och fysisk distansering blev det nya normala, krävdes en snabb omställning för att kunna möta dessa nya restriktioner. För att kunna möjliggöra att alla människor får tillgång till den vård de behöver krävs en öppenhet mot nya arbetssätt och däribland digitaliseringen. Tidigare forskning beskriver
implementeringen av digital vård sett ut utifrån vårdgivares perspektiv, men då med stort fokus på läkare, psykiatriker och terapeuter. Det framkommer inte samma omfattning av forskning gällande sjuksköterskors erfarenheter inom psykiatrisk vård och den digitaliserade psykiatriska vården. Kroppsspråket kan ge viktiga ledtrådar till patienternas mående och detta kan på goda grunder anses vara viktigt inom psykiatrisk vård. Den tidigare forskningen beskriver hur kroppsspråket utgör ett av de största hindren vid genomförande av digitala vårdmöten då detta i sin tur kunde ha negativ inverkan på relationen. Peplau (1991)
framhåller betydelsen av den relationella aspekten i mötet mellan patient och sjuksköterskan. Det finns fyra faser som är grundläggande i alla relationer och utifrån detta kan det tänkas ge en djupare dimension till studien genom att belysa dessa faser i relation till resultatet. Till följd av den digitala vårdsituationen uppstod en nyfikenhet kring sjuksköterskors
erfarenheter av digitala vårdmöten. För att kunna bidra till en positiv utveckling av digitala vårdmöten som är av relevans för vår profession och för att kunna ge en mer nyanserad bild av dessa erfarenheter, valde vi att utgå ifrån specialistsjuksköterskor inom både barn- och vuxenpsykiatrisk öppenvård.
3.
SYFTE
Syftet med denna studie är att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenheter av digitala vårdmöten inom barn- och vuxenpsykiatrisk öppenvård.
4.
GENOMFÖRANDE
Nedan presenteras design, datainsamling och urval samt bearbetning av data. Avslutningsvis redogörs för hur de etiska aspekterna tagits i beaktan vid genomförandet.
4.1.
Design
Studien är gjord utifrån en kvalitativ designmed induktiv ansats och där data samlats in genom semistrukturerade intervjuer och analyserats med hjälp av manifest innehållsanalys.
En manifest innehållsanalys utgörs av en lägre tolkningsgrad där resultatet är närmre ursprungstexten (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Induktiv ansats förklaras genom att det är erfarenheter som är i fokus och hur dessa erfarenheter sedan diskuteras i relation till en vald teori i syfte att kunna beskriva resultaten som framkommit nyanserat. Detta i motsats till deduktiv ansats där hela analysprocessen utgår ifrån en vald teori (Henricson & Billhult, 2017).
4.2.
Urval
I ett första steg skickades en preliminär förfrågan ut till verksamhetschef om tillåtelse att få genomföra studien. Denna blev godkänd av verksamhetschef i slutet av 2020. Då förfrågan om preliminärt godkännande skickades in så framgick inklusionskriterierna tydligt, vilket var att de som deltager ska ha examen från specialistsjuksköterskeutbildningen inom psykiatrisk vård. Därutöver skulle deltagande sjuksköterskor ha erfarenhet av digitala vårdmöten. Inga exklusionskriterier framhölls. Vid kursstart sammanställdes ett mer omfattande
informationsbrev, i samråd med handledare, till verksamhetscheferna för slutgiltigt godkännande av studien, se bilaga A. Därtill inkluderades även missivibrevet (bilaga B). Missivibrevet skickades via mail till verksamhetscheferna som därefter vidarebefordrade mailen till potentiella deltagare. Detta utifrån att enhetscheferna hade vetskap om vilka sjuksköterskor som mötte inklusionskriterierna och kunde tänkas vilja delta.
Vid rekrytering av intervjudeltagare med hjälp av enhetschefer på de olika
öppenvårdsmottagningarna var det endast sju specialistsjuksköterskor inom Region
Västmanland som visade intresse. Ytterligare kontakt togs med enhetschefer med önskan om att skicka ut ett påminnelse-mail om det fanns fler sjuksköterskor som kunde tänkas vilja delta. Detta genererade i ytterligare en deltagare. Då valde vi att gå ut via Facebook med ett kortare informativt inlägg och eftersöka deltagande specialistsjuksköterskor och därigenom hittades ytterligare två deltagare från barn- och ungdomspsykiatrisk vård från två olika orter och nådde därigenom upp till det önskade antalet deltagare.
Danielsson (2017b) beskriver hur urvalet ska göras utifrån de erfarenheter som ska studeras och därmed tillfrågades de sjuksköterskor som kan tänkas ha erfarenhet av detta. I detta arbete har 10 specialistsjuksköterskor från två olika inriktningar av psykiatriska
öppenvårdsmottagningar intervjuats med semistrukturerade intervjuer. Den ena
inriktningen var vuxenpsykiatrisk vård och den andra var barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Detta för att få en bredare bild av hur sjuksköterskornas erfarenheter sett ut gällande digitala vårdmöten då dessa skulle kunna tänkas se annorlunda ut om patienterna är barn eller vuxna.
Gemensamt för alla deltagare var att alla var kvinnor som hade en
specialistsjuksköterskeexamen inom psykiatrisk omvårdnad och som vid intervjutillfället var yrkesverksamma inom psykiatrisk öppenvård. Sex av sjuksköterskorna arbetade inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård och fyra sjuksköterskor arbetade inom vuxenpsykiatrisk vård.
Arbetslivserfarenheten som specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård varierade från ett och ett halvt år och upp till 33 år. Den totala tidigare arbetslivserfarenhet som sjuksköterska före specialistutbildning sträckte sig från fem år upp till 38 år. Alla deltagare hade erfarenhet av digitala vårdmöten inom psykiatrsk vård i olika utsträckning, dock hade några av
deltagarna till stor del erfarenhet av olika typer av samverkansmöten digitalt, där patienten oftast inte deltog. De erfarenheter som endast rörde användning av telefon har inte tagits med i slutresultatet.
4.3.
Datainsamling
Data har samlats in genom semistrukturerade telefonintervjuer med 10
specialistsjuksköterskor inom öppenvårdspsykiatrisk vård. Samtliga telefonintervjuer varierade från 11 minuter till 48 minuter. Danielson (2017a) redogör för hur
semistrukturerade intervjuer tillåter en flexibilitet då frågorna dels är öppna men också för att de ger möjlighet att ställa frågor i en naturlig ordning utifrån vad som uppkommer i intervjun. Detta i motsats till att ha en strikt ordning av intervjufrågor skulle leda till att den som blir intervjuad snarare skulle känna sig utfrågad. Vidare beskriver Danielson (2017a) hur frågorna endast ska finnas som stöd för den som intervjuar och därför är det viktigt att ha en bra överblick över de frågor som ska ställas redan innan intervjun. En utmaning vid
intervjuer kan vara att den som blir intervjuad svarar med korta och mindre utvecklade svar. Då är det bra att kunna ställa följdfrågor för att kunna bredda möjligheten att beröra de frågeställningar som är centrala för studiens resultat. Att lyssna på helheten av de erfarenheter som framkom gjorde även att följdfrågor kunde ställas i syfte att få mer utvecklande svar.
Syftet med studien var att beskriva erfarenheter av digitala vårdmöten och fokus skulle ligga på möjligheter och utmaningar så författades intervjufrågor i samråd med handledaren utifrån detta. De frågor som låg till grund för intervjuguiden (bilaga C) togs också fram utifrån vad som framkommit i tidigare forskning relaterat till digitala vårdmöten och där saknades sjuksköterskeperspektivet i många studier. Därefter gjordes provintervjuer författarna emellan för att få en överblick av intervjuguiden och tidsåtgången inför
kommande intervjuer vilket gav bra träning. Frågorna som ställdes var av öppen karaktär vilket bjuder in deltagaren att dela erfarenheter på ett mer nyanserat sätt och beskrivet med egna ord. Den som intervjuar har också ansvaret att uppmuntra deltagaren till detta (Polit & Beck, 2017. Vid framtagandet av en intervjuguide är det en fördel att skriva frågorna i kronologisk ordning. Dock går det inte att förutse vad deltagarna kommer att svara. Därför måste det finnas en flexibilitet hos den som utför intervjun (Polit & Beck, 2017). Det är viktigt att vara uppmärksam på vad som framkommer under intervjuns gång. Detta för att undvika att ställa en fråga som deltagaren redan har svarat på i syfte att undvika upprepningar. Detta skulle kunna göra att den som intervjuar uppfattas som ointresserad.
Danielson (2017a) förtydligar också att det är viktigt att intervjun får ske i avskildhet där inga störningar förekommer, detta för att skapa trygghet i intervjusituationen. Genom att vi gemensamt bokade en lämplig tid för intervjun, säkerställde vi att personen i fråga var
frikopplad från arbetet under tiden intervjun pågick. Detta i syfte att deltagaren inte skulle bli avbruten under intervjun. Då Covid-pandemin pågår genomfördes alla intervjuer via telefon i samråd med deltagarna. Att genomföra intervjuerna via telefon öppnade upp för att kunna föra mer detaljerade anteckningar under intervjuns gång utan att påverka intervjudeltagarna (Sturges & Hanrahan, 2004). Alla intervjuer spelades in via extern ljudinspelare. Ena
författaren använde en diktafon vid telefonintervjuerna och den andra författaren använde den egna mobiltelefonen vid intervjuerna. Mobiltelefonen var satt i flygplansläge under själva intervjun och transkriberingen. Därefter flyttades ljudfilerna till en usb-sticka där de förvaras till dess att examensarbetet är godkänt, varpå alla ljudfiler kommer raderas.
4.4.
Bearbetning och analys av data
Den valda analysmetoden utgick ifrån Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys med induktiv ansats. Ett första steg i analysen var att transkribera alla intervjuer. Transkribering skedde genom att allt intervjumaterial skrevs ut ordagrant. Detta innefattar allt som framkommit vid ljudinspelningen vilket också inkluderade upprepningar och skratt (Dahlberg, 2017). Detta är av vikt när datamaterialet sedan analyseras och då kan exempelvis skratt bli en viktig del i att bättre förstå den information som getts av
intervjudeltagaren. Transkriberingarna av intervjuerna gjordes av den författare som utfört intervjun, vilket enligt Danielsson (2017) är en fördel då det blir möjligt att dra sig till minnes otydligheter som kanske inte framkommer i inspelningen. Detta innebar att fem intervjuer transkriberades vardera. Transkriberingarna gjordes samma dag som intervjun eller senast dagen därpå för att ha samtalet färskt i minne. Efter att intervjuerna transkriberats så lästes de igenom av den av oss som utfört dessa vid flera tillfällen för att få en helhetsbild av det material som sedan låg till grund för analysen.
Därefter valdes meningsenheter ut som svarar på syftet. Då författarna inte kunnat sitta tillsammans och göra detta på grund av rådande pandemi, har detta gjorts på varsitt håll. Först valdes meningsenheter ut på de egna intervjuer som författaren utfört och lades in i ett gemensamt dokument på Sharepoint. Därefter tog författarna del av varandras material innehållandes transkriberade intervjuer och valda meningsenheter för att se till att ingen relevant meningsenhet skulle missas. Analysprocessen sträckte sig över flertalet veckor där materialet genomgick grundlig bearbetning av båda författarna vilket också bidragit till en god kännedom om det insamlade datamaterialet som presenteras i resultatet. För att få fram relevanta subkategorier och kategorier så har de valda meningsenheterna kondenserats för att få ett mer lätthanterligt textmaterial att arbeta med men ändå bibehålla kärnan i texten (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Därefter kodades alla meningsenheter med lämplig kod som kort sammanfattade vad meningsenheterna handlade om.
Utifrån koderna har sedan alla meningsenheter som berör samma område sammanställts. Med utgångspunkt i dessa sammanställda grupper har subkategorier och kategorier
diskuterats mellan författarna. Detta diskuterades utifrån studiens syfte likväl som kärnan i de grupperingar av textmaterialet som framstod. Då vissa av kategorierna var svåra att
definiera, så bollades idéer med handledare om kategorier och subkategorier utifrån det resultat som framkommit. Det slutliga resultatet bestod av fyra kategorier, där två av
kategorierna består av två subkategorier och övriga två kategorier består av tre subkategorier. De subkategorier som skapades ansågs bäst beskriva helheten av de meningsenheter som valts ut. Kategorierna utgjorde sedan ytterligare ett steg av abstraktion av den gemensamma nämnaren för subkategorierna. I tabell 1 nedan presenteras en matris över exempel på denna process.
Tabell 1: Exempel ur analysprocessen på meningsenheter och kategorisering
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Subkategori Kategori
”Den här andra delade upplevelsen man vill ha med sin patient och sin familj nu då i vårat fall.. ehm.. den.. den får jag inte riktigt på det här sättet och jag tycker att det är svårare o skapa den här känslan i rummet..”
Den delade upplevelsen och känslan i rummet saknas Känslan i rummet saknas Att inte riktigt kunna fånga känslan i rummet Att mötas på distans
“Alltså alla tycker ju inte det är lätt att prata med en skärm..” Svårt att prata med en skärm Skärmen som ett hinder Att uppleva skärmen som ett hinder Att hantera tekniken
”Jag tycker ju att det som är bra är att man får liksom.. man får fatt i ung.. barn och ungdomar som man kanske tidigare inte riktigt har fått fatt i på grund av att man inte vill komma till mottagningen till exempel.”
Man får fatt i barn och unga som inte vill komma till mottagningen Når ut till fler Att skapa tillgänglighet Att hitta nya vägar
4.5.
Etiska överväganden
Kjellström (2017) och Vetenskapsrådet (u.å) skriver om konfidentialitetskravet som ett begrepp där man skyddar människor som deltar i studien från obehöriga att lista ut vem som deltagit. Material som dator, USB-minne och papper med information behöver förvaras på ett säkert ställe där obehöriga inte kan få tag på det. Material som användes har förvarats inlåst och ingen utöver författarna, handledare och examinator har haft tillgång till detta. När uppsatsen blir godkänd kommer allt material förstöras och rekonstruktion kommer inte kunna genomföras. Intervjusvaren har handhavts som sekretess och har genomarbetats och avkodats innan de sammanförts i resultatet. En annan viktig aspekt är också hur insamlad data presenteras. Konfidentialitetskravet är av stor vikt även vid presentation av resultat. Detta för att det inte ska vara möjligt för andra att kunna avgöra vem som sagt vad
(Kjellström, 2017). Detta har också förtydligats för deltagarna innan intervjuer skett, som ett led i att ge trygghet för mer öppenhet för deltagarna.
Deltagarna behöver även få information kring studien för att kunna göra ett val om de vill delta eller inte (Kjellström, 2017; Vetenskapsrådet, u.å). Informationen behöver innehålla bland annat syftet med studien och metod. Informationskravet innefattar att medverkan är helt frivillig och de som är intresserade kan välja att tacka ja eller nej men också välja att avbryta sin medverkan när som helst utan att behöva ange orsak och utan risk för
konsekvenser. (Vetenskapsrådet, u.å). Denna information gavs skriftligen i samband med informationsbrevet (bilaga B) och muntligen vid intervjutillfället. Genom att vi informerat specialistsjuksköterskorna som är med i studien om vad den handlar om samt hur den kommer gå till och utifrån hur resultatet kommer redovisas så kan informationskravet anses vara tillgodosetts (Kjellström, 2017). Samtyckeskravet innebär att deltagarna själva har rätt att bestämma om de vill medverka i studien (Vetenskapsrådet, u.å). Alla deltagare i denna studie har lämnat skriftligt samtycke efter att ha fått missivibrevet (bilaga B) med
information om studien. Nyttjandekravet innebär att resultatet av forskningen enbart ska användas för forskningsändamålet (Vetenskapsrådet, u.å). Författarna till studien är studenter från Mälardalens högskola och deltagarna har fått information om att det som framkommer vid intervjuerna enbart kommer användas till detta examensarbete samt eventuell framtida artikel. Vi kommer inte använda någon del av den information som framkommit i intervjuerna i kommersiellt syfte. Då det är en pågående pandemi har vi tagit stor hänsyn till säkerhet, både för oss som författare men också deltagarna. Detta innebar bland annat att vi genomförde alla intervjuer via telefon.
5.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet utifrån de fyra huvudkategorierna med tillhörande
benämnda utifrån om de kommer från vuxenpsykiatrisk vård (V) eller barn- och ungdomspsykiatrisk vård (B).
Tabell 2: Subkategorier och kategorier
Subkategorier Kategorier
Att skapa en relation
Att mötas på distans
Att inte riktigt kunna fånga känslan i det digitala rummet
Att få en inblick i patientens hemmiljö Att anpassa sig
Att hitta nya vägar
Att skapa tillgänglighet
Att inte riktigt kunna se vad som pågår
Att göra bedömningar
Att inte kunna läsa kroppsspråk och få ögonkontakt
Att göra komplexa bedömningar Att uppleva skärmen som ett hinder
Att hantera tekniken
Att möta tekniska utmaningar
5.1.
Att mötas på distans
Kategorin att mötas på distans tar fasta på sjuksköterskors erfarenheter av att inte finnas i samma fysiska rum som patienten. Detta kommer till uttryck i subkategorierna att skapa en relation, att inte riktigt kunna fånga känslan i det digitala rummet och slutligen att få en inblick i patientens hemmiljö.
5.1.1. Att skapa en relation
Relationsskapandet genom en skärm kan upplevas som svårt. Det anses inte vara helt
omöjligt men kan vara utmanande och ta längre tid än när man träffar patienten i det fysiska rummet. Det handlar också om det rent mänskliga i mötet som går förlorat genom skärmen men också hur det går att bygga förtroende digitalt. Detta kan upplevas särskilt
problematiskt vid nya vårdkontakter, där sjuksköterskan inte känner patienten sedan tidigare.
Eh.. så jag tror att man skapar ju relationer och man pratar på samma sätt.. men man har inte tillgång till alla dom mänskliga.. eh.. sakerna (skratt).. ja som känslorna eller känslan i stämningen åh sånt här.. väldigt subtila tecken i kroppsspråk och sånt som man kanske har när man träffas.. (V4)
Det kan också upplevas särskilt svårt att nå patienter inom psykiatrisk vård via skärmen eftersom det är svårt för sjuksköterskan att ”ta sig igenom skärmen” och det finns en känsla av att det mellanmänskliga försvinner. Kommunikationen genom skärmen kan upplevas forcerad och det är svårt att få till ett samtal som flyter, särskilt om det blir tekniska avbrott. Trots de utmaningar som finns går det att synliggöra en positiv aspekt med att ha en skärm
emellan, vilket är att patienten kan välja att stänga av kameran en stund om situationen känns påfrestande. Tekniska problem kan även skapa svårigheter när patienter mår särskilt dåligt, detta då patienten avslutar samtalet i förtid. Men om det uppstår tekniska problem kan det däremot också bidra till att en nedstämd patient skrattar till. Detta kan ge patienten en stund av annat än det mörka hen upplever. Men det kan också ge en positiv känsla hos sjuksköterskan. En positiv effekt av tekniska problem kan bli att jämbördigheten mellan sjuksköterska och patienten blir mer påtaglig. Det vill säga att tillfälle till samarbete uppstår och man finner samhörighet och skratt i uppkommen situation.
Så kan man liksom tillsammans finna lösningar som gör att man liksom ändå kanske har en rolig stund tillsammans. Att man skrattar. (V1)
För att kunna visa patienten att sjuksköterskan verkligen finns där, betonas vikten att ha tid till att vara närvarande och att vara genuin med sin omsorg. Det är också viktigt att
sjuksköterskan har en nyfikenhet på patienten och visar detta på de sätt som är möjliga trots att mötet sker via en skärm. Detta kan handla om enklare saker såsom hur man behåller ögonkontakten men också om att exempelvis inte sitta och dokumentera samtidigt som mötet pågår.
Där ser ju dom, alltså dom här patienterna.. där är det ju bra att dom ser ens ansikte också och dom ser ju också att man är intresserad att man sitter och tittar på dom också, att man är framåtlutad.. eh.. Hon såg ju.. hon kände säkert av och förstod att jag hade ett intresse på riktigt av henne så det är väl precis som i ett möte när man träffas i verkligheten att.. att hon uppfattade min… genuina liksom att jag verkligen var intresserad på riktigt. (v3)
En faktor som upplevs ha en betydande roll i relationsskapandet digitalt är att det sedan tidigare finns en etablerad relation mellan patient och sjuksköterska genom att digitala vårdmöten fungerar som ett komplement till de fysiska träffarna. En ytterligare positiv konsekvens av detta är att det bidrar till en regelbundenhet i kontakten med patienten.
Jag tycker det är svårt. Det är väldigt utmanande att få den kontakten.. Jag tycker att det är lättare.. eh.. i relationer som man har byggt upp under en tid där man har mera kännedom om patienten i sig.. där är det ju lättare att hålla igång den här relationen. (B1)
Att tidigare ha träffats fysiskt är således en viktig faktor i hur de digitala mötena upplevs av sjuksköterskan särskilt om det blir problem med tekniken eftersom relationen redan är etablerad. Om man däremot inte träffats tidigare så kan det faktum att mötet sker på distans försvåra relationsskapandet då interaktionen blir annorlunda.
5.1.2. Att inte riktigt kunna fånga känslan i det digitala rummet
Att inte riktigt kunna fånga känslan i rummet var något som framkom i analysen. Det var en kallare och svårare känsla i det digitala mötet jämfört med att träffas på mottagningen. Det framkom även att det kan vara en utmaning att förmedla rätt känsla till patienten. Dessutom blev den delade upplevelsen med patienten svår att få till i det digitala rummet.
Att det blir svårigheter då med ögonkontakt och om man förmedlar rätt känsla? Förmedlar man att man visar bekräftelse? Lyssnar? Och förstår patienten eller eh eller gör tekniken så att det upplevs som att det blir eh svårt i mötet och det blir liksom svårare att finna varandra i det. (v1)
Det framkom att det var mer utmanande att få till känslan digitalt i relation till känslan som finns mer naturligt i det fysiska rummet. Detta ansågs även påverka tryggheten i relationen. Den svårfångade känslan var dock lättare digitalt än via telefon där man inte alls ser
varandra.
5.1.3. Att få en inblick i patientens hemmiljö
Det fanns både möjligheter och utmaningar i att mötas via digitala vårdmöten när patienten befann sig i det egna hemmet. Sjuksköterskorna uppfattade att patienter kände sig tryggare i det egna hemmet, exempelvis att ungdomar pratade mer, visade runt i hemmiljön. Vilket innebar att sjuksköterskan upplevde en fördjupad kontakt med patienten tack vare inblicken i vardagslivet. Ibland hade sjuksköterskan och patienten haft kontakt i flera år på
mottagningen men via det digitala mötet kunde sjuksköterskan ta del av patientens hemmiljö. Denna möjlighet upplevdes som positiv.
Det blir ju som en ynnest på nått vis att man tar in dom här vårdmötena hemma hos nån att få se hur miljön ser ut och inte bara får den beskriven med ord.. Känns som att man får ett djup i sin relation då när man liksom kan prata om det man ser och att man kan få tillbaka också berättat hur det faktiskt ser ut och vad som är viktigt i hemmet. Det som spelar roll där... vad som kan liksom kan vara mera tryggande i allt det här jobbiga som man kan uppleva ibland. (B1)
Det har även förekommit möten där sjuksköterskan känt sig att hen tränger sig på men det har även funnits situationer där patienten inte velat vara synlig på skärmen. Det framkom också hur man kunde bli inkastad i olika vardagssituationer eftersom mötet skedde i hemmet. Det fanns också en osäkerhet om huruvida patienten kunde prata fritt därför att patienten ibland blev störd av andra. Däribland andra familjemedlemmar och husdjur. Det uppfattades enklare att sitta ostört på mottagningen med stängd dörr.
Det framkom också möjligheter att kunna erbjuda patienter hjälp vid exponering gällande tvångstankar. Detta då sjuksköterskan genom ett digitalt möte kan närvara medan patienten utsätts för exponering i den trygga hemmiljön.
5.2.
Att hitta nya vägar
Kategorin att hitta nya vägar speglar sjuksköterskors erfarenheter av anpassning när det gäller att hitta nya vägar för att nå patienten men också hur utbildning och förberedelse har stor inverkan när nya arbetssätt introduceras. Detta beskrivs i subkategorierna att anpassa sig och att skapa tillgänglighet.
5.2.1. Att anpassa sig
Det blev en snabb omställning för sjuksköterskor att börja med digitala vårdmöten i samband med Covid-pandemins utbrott och detta har krävt anpassning. Det har uppstått utmaningar genom att det inte ansetts ha funnits specifik utbildning tillgänglig. Förberedelserna inför digitaliseringen har sett olika ut på olika arbetsplatser. På någon arbetsplats har det erbjudits en genomgång av kollegorna och därefter har sjuksköterskan fått prova på simulerad träning i det nya systemet. I de flesta fall har det handlat om en snabb genomgång gällande
inloggning till de olika system som används, en lathund utskickad och därefter skarpt läge. Några av sjuksköterskorna noterade att det fanns kollegor som uttryckt att det var besvärligt att ta sig an nya system. Det har också funnits utmaningar i att ha tillgång till rätt utrustning, såsom kameror och mikrofoner för att kunna genomföra digitala vårdmöten.
Ja och sen fick man gå till sekreteraren och säga hur kommer jag in på det här mötet idag...oj min kamera fungerar inte hur gör ni då o så vidare... o så vidare... Det var ungefär så det gick till och sen har vi fått av sekreteraren en lathund skickad med e-post hur man gör rent tekniskt så om man kalla det för någon typ av utbildning, det var mer instruktioner... (V2).
Det kunde även uppstå känslor av stress och trötthet när man på egen hand skulle lära sig ett nytt system medan man hellre hade önskat få handfast stöd. Samtidigt framkom hur
tillgången till skickliga kollegor, som kunde ge värdefullt stöd, kunde minska motståndet till de nya arbetssätten. Vid digitala vårdmöten kunde sjuksköterskan uppleva svårigheter i att hantera all ny teknik och samtidigt kunna visa patienten en genuin närvaro. Detta gav dock sjuksköterskan en chans till utveckling av olika förmågor som krävs då utbytet av
kroppsspråk upplevs gå förlorad genom skärmen. Detta visade sig exempelvis genom att sjuksköterskan kunde utveckla sin förmåga att lyssna och därigenom hitta nya vägar att nå fram till patienten trots det fysiska avståndet.
När man har digitala vårdmöten så kan man öka sin egen förmåga att man läser av
samtalsläget, som personen har men man utvecklar då sin förmåga till att lyssna till personen och vad den ger för uttryck. (V1)
Trots att det har funnits många olika utmaningar så framkom även vikten av att inte ställa för höga krav på den egna prestationen. Detta handlade mycket om att göra det bästa av en situation som inte är optimal och en tanke om att övning ger färdighet.
5.2.2. Att skapa tillgänglighet
Analysen visade att det gick snabbt att ställa om för verksamheterna till digitala vårdmöten. Patienter har varit positiva över att inte behöva stå på någon väntelista genom att
tillgängligheten till vård har ökat. Detta till följd av digitaliseringen. Sjuksköterskor beskrev att de hade nått ut till fler patienter tack vare den nya tekniken. Samtidigt ökade patienternas känsla av trygghet genom att sjuksköterskan fanns tillgänglig på ett nytt sätt. Emellertid ansågs inte digitala vårdmöten kunna ersätta ett vanligt besök, även om det upplevdes vara positivt att möjligheten fanns. Digitala vårdmöten har öppnat upp och skapat en ökad
tillgänglighet även för patienter med autismdiagnos eller patienter som upplevt en svårighet i att fysiskt ta sig till mottagningen. Till följd av pandemin har de digitala vårdmötena visat sig vara fördelaktiga till exempel för patienter med andra grundsjukdomar eller som drabbats av förkylning eller som varit gravida. Däremot fanns det också patienter som hellre ville komma till mottagningen som vanligt. De flesta patienter föreföll vara medvetna om att digitala vårdmöten erbjöds. I vissa fall togs dock möjligheten upp först när behovet uppenbarades. Detta exempelvis vid återbud på grund av sjukdom. Tack vare de ökade möjligheterna till digitala vårdmöten minskade antalet återbud. Det bidrog även till ökad delaktighet och att kunna bibehålla patientflöden under pandemin.
Men det är ju smidigt också om nån är lite såhär.. ja men känt att ’jag har ont i huvudet’ eller så har.. har.. på vår mottagning då bokas det ju snabbt om till videomöten då.. att.. att det ändå inte ska bli nåt.. man har det här flödet fortfarande. (B2)
Det har funnits en smidighet i att kunna ställa om till digitala vårdmöten vid exempelvis sjukdom. I de fall där förälder förväntats delta i ett digitalt vårdmöte med sitt barn, har det förekommit situationer då barnet och föräldern rent fysiskt varit på olika platser. Då har i vissa regioner upplevts en smidighet i att kunna göra ombokningar snabbt. Det digitala mötet har även gett sjuksköterskan möjlighet att kunna använda datorskärmen på ett smidigare sätt. Detta exempelvis genom att kunna ha patientens vårdplan aktuell under samtalets gång. Ytterligare en positiv aspekt var att det var tidssparande att kunna vara kvar på mottagningen istället för att behöva åka iväg på exempelvis samverkansmöten. Det upplevdes också att ungdomar har mycket lättare för det digitala. Genom möjligheten att kunna erbjuda digitala besökstider utan att ungdomar behövde avvara tid från skolan upplevdes också skapa ökad tillgänglighet.
5.3.
Att göra bedömningar
Kategorin att göra bedömningar synliggör uttryck för sjuksköterskors erfarenheter av att göra bedömningar på distans och av vad som bedöms bidra till att dessa bedömningar går bra men också vilka utmaningar som finns för genomförandet av dessa. Detta beskrivs i subkategorierna att inte riktigt kunna se vad som pågår, att inte kunna läsa kroppsspråk och få ögonkontakt och att göra komplexa bedömningar.
5.3.1. Att inte riktigt kunna se vad som pågår
I analysen framkom att det kunde vara svårt att göra bedömningar under digitala vårdmöten. Detta utifrån vilka förutsättningar som fanns. En svårighet som uppdagades var om barnet som patient inte befunnit sig i hemmet när videomötet skulle genomföras. Detta kopplades till omständigheterna kring pandemin då många föräldrar arbetar hemifrån och därför valde att ta mötet utan barnets närvaro. Om besöket däremot hade skett fysiskt på mottagningen, menade sjuksköterskan att en förälder aldrig skulle dykt upp ensam på barnets besökstid.
Ibland hade sjuksköterskan aldrig träffat barnet före det digitala vårdmötet och barnet ville heller inte synas i bild under mötet. Vilket gjorde att sjuksköterskan inte kunde göra någon bedömning. Det blev också en utmaning att digitalt kunna se tecken på illabefinnande hos patienten genom att inte få tillgång till exempelvis lukt. Däribland lukten av alkohol eller om bristande hygien. Det blev också en utmaning att upptäcka om barn for illa eller om
ungdomar hade börjat ta droger. En ytterligare svårighet har också varit att kunna
uppmärksamma tvångstankar digitalt, då dessa hade kunnat vara uppenbart synliga på plats på mottagningen.
Exempelvis har jag ju snappat upp.. ah... nåt barn har tvångstankar när barnet har ställt sig på vågen på mottagningen. För jag har liksom märkt liksom att det är ritualer som man då kanske inte hade snappat upp annars. (B3)
Det kunde uppstå en förtroendebrist när barnet självt inte hade bank-id och kunde logga in, vilket innebar att föräldern då behövde logga in på mötet. Därför kunde det sedan bli svårt för sjuksköterskan att veta om det fanns en förälder närvarande i rummet med barnet. Därutöver kunde sjuksköterskan själv inte göra annat än säga att hen var ensam på sitt rum när mötet genomförs. Därvid sågs en tydlig fördel i det fysiska rummet.
Fördelen när dom kommer hit då vet man ju att man sitter här.. man pratar avskilt.. barnen kan känna sig trygga att det är barnet och jag i rummet.. ibland är föräldrarna med ibland är dom utanför.. eh.. vi försöker ju ha föräldrar med men ibland så är det viktigt att dom får prata själva. (B5)
Det kunde även vara svårt att tolka familjens samspel när alla inte syntes i bild. Detta försvårade bedömningen då kommunikationen i familjen också är av vikt för helheten. Det framkom att det var viktigt att lyssna och att sjuksköterskan och patienten var överens om hur man kommunicerar via det digitala. En förutsättning för god kommunikation ansågs vara att man talade ”samma språk” trots att en del av helheten gick förlorad på grund av
distansen. Sjuksköterskan behövde även vara lyhörd inför vilken familj som fanns framför hen och hur kommunikationen tycktes fungera.
5.3.2. Att inte kunna läsa kroppsspråk och få ögonkontakt
Att inte kunna läsa av kroppsspråk och få ögonkontakt var något som blev utmanande under digitala vårdmöten. I resultatet framkom att man tappade information om kläder, rörelser, andningsmönster, reaktioner och utseende vilket gjorde att nyanser av helheten försvann. Det kunde även upplevas vara ett hinder för patienten som inte heller har tillgång till sjuksköterskans kroppsspråk. Tillvägagångssättet vid digitala vårdmöten var många gånger liknande som vid fysiska möten men det blev en utmaning digitalt då tillgången till subtila uttryck i kroppsspråket gick förlorat.
Det här att ja men det är ju svårt också att se kroppsspråket.. det är svårt liksom att lyssna in hela liksom människan man har framför sig genom datorn liksom.. (B2)
