Är det en ständig plåga? En litteraturstudie om hur det är att leva med kronisk smärta

Hälsa och samhälle

ÄR DET EN STÄNDIG PLÅGA?

En litteraturstudie om hur det är att leva med kronisk

smärta.

Ebba Bergdahl

Veronica Wändesjö

Examensarbete Malmö högskola

Kurs OV 1052 Hälsa och samhälle

Program Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

ÄR DET EN STÄNDIG PLÅGA?

En litteraturstudie om hur det är att leva med kronisk smärta. Ebba Bergdahl

Veronica Wändesjö

Bergdahl, E och Wändesjö, V. Är det en ständig plåga? En litteraturstudie om hur det är att leva med kronisk smärta. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, 2004.

Smärtpatienter blir allt vanligare i dagens sjukvård. Syftet med den här

litteraturstudien var att studera personer med kronisk smärta, deras förmåga att hantera sin smärta samt vilka inre och yttre resurser som kan bidra till lindring. Syftet var också att undersöka hur personens dagliga liv påverkas av att leva med kronisk smärta. Resultat baseras på 11 vetenskapliga artiklar och en avhandling. Den teoretiska referensramen för den här studien var Aaron Antonovsky. I

resultatet presenteras en huvudkategori som är ”Faktorer som påverkar individens smärta” och tre underkategorier (1) individens påverkan på och av smärtan, (2) omgivningens påverkan på och av smärtan, (3) sjukvårdens betydelse för

individen. Att acceptera sin smärta har visat sig ha stor betydelse för hur individen hanterar och upplever sin situation. Omgivningen har stor betydelse för en person med kronisk smärta både positivt och negativt. För att på bästa sätt minska de konsekvenser som smärtan innebär, måste man anpassa sig till den nya situationen. Med den här kunskapen kan en sjuksköterska lättare sätta sig in i patienternas situation och ge individuella råd och stöd.

Nyckelord: dagligt liv, hantera, konsekvenser, kronisk smärta, omgivning, vuxna

IS IT A CONSTANT

SUFFERING?

A literature review of living with chronic pain. Ebba Bergdahl

Veronica Wändesjö

Bergdahl, E och Wändesjö, V. Is it a constant suffering? A litterature review of living with chronic pain. Degree Project in nursing 10 credit points. Malmö University: Health and society, 2004.

In the hospital care of today, pain patients tend to become more frequent. The purpose of this literature study was to observe persons with chronic pain, their ability of handling their pain and what inner and outer sources there are to contribute to relief. The purpose was also to examine how the person´s everyday life is affected by the fact of living with chronic pain. The result based on eleven scientific articles and a dissertation. The theoretical reference was Aaron

Antonovsky. In the result we introduce a main category, items affecting a person´s pain, and three subcategories, (1) the individual´s influence on and by the pain, (2) the surrounding´s influence on and by the pain, (3) the importance of the hospital care for the individual. Accepting the pain has turned out to be of considerate importance for the way of handling and exp eriencing the situation. The

surrounding is quite essential for a person with chronic pain, in a favourable as well as a negative way. To succeed in reducing the consequences emerging from the pain in the very best way, you have to accept the new situation. This

knowledge will facilitate for a nurse to acquaint herself with the patients´ situation and to give each individual advice and support.

Key words: everydag life, pain handling, consequences, chronic pain,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Historik 5

Förekomst av kronisk smärta i befolkningen 5 Definitioner 6 Smärta 6 Kronisk smärta 6 Dagligt liv 6 Inre resurser 6 Yttre resurser 9 TEORETISK REFERENSRAM 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13 Frågeställningar 13 METOD 13 Litteratursökning 13 Artikelgranskning 14 Databearbetning 14 RESULTAT 15

Individens påverkan på och av smärtan 15 Acceptera 15 Att känna igen sin smärta 16 Hantera och planera sin situation 17 Konsekvenser av att ha smärta 18 Omgivningens påverkan på och av smärtan 19 Omgivningens betydelse för individen 19 Konsekvenser för individen och familjen 20 Sjukvårdens betydelse för individen 20 Diagnosen 20 Sjukvårdspersonalens betydelse 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 24 Framtida forskning 27 Slutord 27 REFERENSER 27 BILAGOR 29

INLEDNING

Vi har valt att fördjupa oss i kronisk smärta eftersom vi anser att det är ett intressant problemområde som dessutom är en viktig angelägenhet för hela

samhället. Vi kommer alla någon gång under vårt liv på olika sätt och olika nivåer drabbas av smärta. I vår studie har vi fokuserat på hur en människa som lider av kronisk smärta hanterar sitt liv och på sitt eget sätt försöker hantera sitt symtom. Med den kunskapen vill vi öka vår förståelse så vi som blivande sjuksköterskor kan hjälpa och stötta framtida patienter i deras kamp mot smärtan.

BAKGRUND

I bakgrunden belyses först historik och förekomst av problemområdet. Efter det definieras begreppen smärta och kronisk smärta. Därefter beskrivs Carnevalis modell ”Dagligt liv- funktionellt hälsotillstånd” och de inre och yttre resurserna som kan påverka hanteringen av smärta hos individer. Sist beskrivs lagar och riktlinjer.

Historik

Synen på smärta har förändrats genom åren. Vid sekelskiftet nonchalerades de psykologiska faktorerna och det ansågs att smärta uppkom av vävnadsskada s k nociceptiv stimulering. Under första hälften av nittonhundratalet började de psykologiska faktorerna att vägas in som kunde vara orsaken till smärtan. Efter 1950-talet började genom forskning tas fram psykologiska teorier som kunde förklara varför inte den psykologiska smärtan botades med hjälp av den medicinska behandlingen. Den nutida synen på smärta är den s k

multidimensionella synen. Den använder sig av en förklaringsmodell som belyser de fysiska och psykologiska orsakerna till smärta (Brattberg, 1995a).

Werner och Strang (2003) tar i sin bok upp Melzack och Walls gate-control teori som presenterades 1965. Den blev revolutionerande på sin tid och kom att bli ledande inom den framtida forskningen. I teorin belyses den icke-smärtsamma stimuleringen som kan hä mma smärtimpulserna till ryggmärgens bakhorn. Andra ledande forskare inom det aktuella ämnet forskade vidare. Den forskningen gav resultat och på 70-talet upptäcktes neuropeptiderna endorfiner och enkefaliner som är kroppens eget smärtdämpande system. Den upptäckten gav stöd till Melzacks och Walls forskning.

Förekomst av kronisk smärta i befolkningen

Hösten 1987 gjordes en epidemiologisk studie i Gävleborgs län som omfattade 1009 personer i åldrarna 18-84 år. Syftet med studien var att undersöka

förekomsten av kronisk smärta samt deras behov av vård. Resultat av studien visar att 40% av deltagarna rapporterade en påtaglig smärta som höll i sig i mer än sex månader, av dessa har 11% ett ökat vårdbehov (SoS-rapport, 1994:4).

Förekomsten av smärta var jämnt fördelat mellan könen, stora skillnader bland de vårdsökande kunde ses där kvinnor var överrepresenterade (Almås, 2002).

Definitioner

Här definieras begreppen smärta och kronisk smärta.

Smärta

The International Association for the Study of Pain (IASP) har definierat smärta som ”en obehaglig sensorisk och / ellerkänslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada”( SoS-rapport 1994:4 s 28). Smärtan är för alla individer en subjektiv upplevelse som man inte kan bedöma eller ifrågasätta utifrån. De personer som är utsatt för smärtan kan beskriva dess karaktär, betydelse och intensitet. Det är i undersökningar hos människan som smärtans karaktär blir riktigt tydlig för det är bara vi som kan beskriva den verbalt på ett nyanserat sätt (Werner & Strang, 2003).

Kronisk smärta

Kronisk smärta kan definieras enligt Socialstyrelsen på olika sätt: ¤ Smärta som varat i minst sex månader

¤ Smärta som kvarstår efter det att läkningstiden är slut. (SoS-rapport 1994:4). Brattberg (1995a) skriver att den kroniska smärtan fyller ingen funktion för individen. Det gör däremot den akuta som är en varningssignal som säger att någonting är fel. En skada har uppstått i kroppen och väcker personens

uppmärksamhet. Den kroniska smärtan signalerar inte när någonting är fel och kan därmed kännas meningslös. Istället säger den mer om personens psykiska och personliga hälsa.

Dagligt liv

Carnevali har myntat modellen ”Dagligt liv- funktionellt hälsotillstånd.” Den modellen visar på hur livet och kroppsfunktionen påverkas och är beroende av varandra. Detta gör att den ena kan inte beaktas enskilt utan även den andra syns. Det dagliga livet består av krav och resurser. Modellen kan jämföras med en balansvåg där kraven finns i en skål och resurserna i den andra (skålen.) Vid balans uppnås en ökad livskvalitet. Balansen kan finnas på både högre och lägre nivå, dock är ett mellanting det vanliga. Krav består av:

¤ aktiviteter, upplevelser ¤ händelser, upplevelser ¤ förväntningar, förpliktelser ¤ omgivningen

¤ värderingar, övertygelser, seder och bruk. Resurser består av:

¤ inre resurser (funktionell förmåga)

¤ yttre resurser ( bostad, grannskap, kommunikations möjligheter, människor,

material, tekniska hjälpmedel, teknologi, transport, pengar och husdjur)

(Carnevali, 1996). I vår bakgrund tar vi inte upp alla inre och yttre resurser från Carnevalis modell utan vi belyser de som är relevanta för vår studie.

Inre resurser

gemenskap. De har då alla skäl till ett bra självförtroende. Men sen förändras det yttre livet av smärtan och därigenom kan de inte längre fylla sin funktion i gemenskapen och självförtroendet försämras med den ändrade rollen. Det blir ännu värre om personen hittat sitt människovärde i de handlingar som hon utför. Sorgen över den förlorade identitetvar stor (Berg, 2002). Carnevali anser att det är en känslomässig styrka att förmå sig att sörja över den förändrade identiteten (Carnevali, 1996). En del hittade en ny identitet i smärtan och får en ny roll som lidande (Werner& Strang, 2003). Utan den sociala rollen förloras identiteten. Detta leder till en ökad känsla av beroende dels till omgivningen och samhället men också till familj och vänner som förväntas ställa upp och hjälpa till med det som individen inte klarar av på egen hand. Det ökar stressen och en känsla av hjälplöshet inträder. Den förlorade tron på livets möjligheter att ingenting hjälper mot smärtan, kan också medföra en förlorad tro på att någon vill hjälpa. Allt börjar kännas meningslöst och när livslusten är svag är det lätt att drabbas av en depression nu när livet upplevs som en enda plåga (Berg, 2002). En persons sinnesstämning speglas av personligheten och det aktuella hälsotillståndet (Carnevali, 1996).

Behovet av sömn är mellan sex till nio timmar varje natt för att kropp och själ ska få utrymme för vila och reparation annars skulle våra psykiska och biologiska funktioner förändras. Sömnens kvalité har också en stor betydelse. Under natten förändrar sömnen sin karaktär mellan drömfri djupsömn och perioder då drömmar pågår. Det är då som uppladdningen och läkning i kroppen sker. När kroppen värker är det svårt att hitta ett skönt viloläge och då störs djupsömnen. Det leder till att tröttheten ökar (Berg, 2002). Carnevali beskriver att aktiviteter i det dagliga livet påverkar eller påverkas av hälsostatusen (Carnevali, 1996). Berg (2002) kommer fram till att om sömnen blir lidande påverkas människan och blir tröttare. Det är inte så svårt att kompensera men om det pågår under en längre tid får det konsekvenser att tröttheten kan bli svår att reparera. När dygnsrytmen rubbas utsätts kroppen för stress som kommer att påverka signalsubstanserna melantonin och adrenalin. Det leder till en nedsatt funktionsnivå och livskvalitet. Enligt Carnevali (1996) råder det en obalans mellan krav och resurser i den här situationen.

En undersökning som gjordes i Uppsala visade att hos kvinnor som inte fick den sömn de behövde ökade risken för depression (Hertting & Samuelsson, 2000). Under natten när sömnen inte infaller kommer tankarna, rädslan och ovissheten inför framtiden (Werner & Strang, 2003). En annan av trötthetsmekanismerna sker i vaket tillstånd. Glädjeämnen i vardagen gör att vi får förnyad energi men när vardagen inte innehåller glädjeämnen så ersätts inte den förbrukade energin med ny (Berg, 2002).

Optimister och pessimister har olika inställningar till sin omgivning. Optimister har mer kraft och energi och det gör att resurserna räcker längre än om de skulle varit pessimister. Att se ljust på framtiden och tro sig behärska det som kommer gör att stressnivån håller sig nere. Det är kanske inte så viktigt att livet inte blev direkt som planerat. Det kan finnas något positivt även i nya erfarenheter (Berg, 2002). Werner och Strang, (2003) skriver i sin bok om ett försök på friska personer som blev indelade i två grupper efter om de hade positiva eller negativa tankar. De kom fram till i undersökningen att de som hade positiva tankar hade en

högre smärttolerans. Ilskan kan ge positiv kraft till individen men den kan också vara negativ om den riktas mot det egna jaget och individen grämer sig och känner sig mindre värd. Ilskan kan påverka omgivningen negativt när personen blir sur och bitter. Resultatet av ilskan kan innebära att en känsla av att vara en börda infinner sig (Werner & Strang, 2003).

Effekten av en behandling beror inte bara av den medicinska behandlingen utan också på förväntningarna (på behandlingen), placeboeffekten. En kvinna i 60-års åldern undersöktes i det avseendet. Hon led av icke- malign smärta i ländryggen. Hon blev informerad om undersökningen och att hon vid olika tillfällen skulle få antingen ett medel som verkade, morfin ett som inte verkade, koksaltlösning, och ett som ökade smärtan, naloxen. Undersökningen genomfördes på en

uppvakningsavdelning så att övervakning skedde hela tiden. Smärtans intensitet kan mätas med hjälp av VAS (visuell analog skala) som är en

smärtskattningsskala som är en tio centimeter lång eller vertikal linje, där bedömningen av smärta kan ske genom att ange var på skalan smärtan befinner sig. Tio är den värsta tänkbara smärtan och noll ingen smärta alls. Mot slutet av undersökningen fick kvinnan naloxen som är en opioidantidot vilket orsakade en ökning av smärtintensiteten. Förmodligen aktiverades det endogena

opioidsystemet av koksaltlösningsinjektionerna eftersom även de gav en smärtlindrande effekt (Werner & Strang, 2003). Carnevali (1996) säger att det finns en risk att personens egna förväntningar är för stora och inte stämmer överens med den nya situationen.

De endogena opioiderna består av endorfiner, enkefaliner, dynorfiner och endomorfiner. Opioiderna hämmar smärtimpulserna pga att de binder till

opioidreceptorer. Antalet opioider är olika och så är även bindningsställena olika till antal hos en person och det skiljer sig även åt mellan olika personer. Det är förklaringen till att olika personer kan behöva olika mycket smärtstillande efter att ha gått igenom samma typ av operation. Skador vid fysisk ansträngning ger inte lika starka symtom av smärta utan smärtan kommer först efter det att aktiviteten har upphört. Det är alltså inte bara en subjektiv upplevelse att placebo är mest effektiv på smärtbehandling. Motsatsen till placeboeffekten är noceboeffekten som betecknar skadan som negativa känslor och förväntningar som inverkar negativt på behandlingen (Almås, 2002). En litteraturstudie som är gjord i Köpenhamn visar att effekten av placebo är kraftigt övervärderad. I studien granskade forskaren Asbjorn Hrobjartssons 130 placebostudier. De flesta av dessa studier har tre olika grupper av personer som undersöks, en grupp som får

farmaka, en grupp som får sockerpiller och en grupp som inte får någonting alls. Generellt är effekten av placebo mycket liten (Olsson, 2001). Enligt Carnevali (1996) så krävs det mod till att försöka med hälorelaterade åtgärder, trots de risker som det kan medföra för att eventuellt minska sin smärta.

Bemästring är de ansträngningar en individ gör för att klara av, förminska, kontrollera eller lära sig tolerera och acceptera en situation. Det är en generell process som beskriver hur en individ försöker hantera en stressfylld situation. Det är en strävan efter att återvinna den emotionella balansen. Olika människor

hanterar stressfyllda situationer olika. En del agerar utåt söker mycket information och vill berätta för alla om sin situation. Motsatsen är de som vänder sig inåt och isolerar sig och tar avstånd från yttervärlden t.ex. genom att dra ur telefone n. De

behöver lära sig känna igen förbindelse mellan tanke affekt och beteende (Werner & Strang, 2003). Det krävs en pysisk styrka för att kunna ha kontroll över den situation som man befinner sig i. För att kunna utsättas för psykisk och

känslomässig påfrestning under en länge tid så krävs det också en viss grad av uthållighet (Carnevali, 1996).

Yttre resurser

En person som lider av kronisk smärta har i sin omgivning många yttre resurser som påverkas av hur de uppfattar och tolkar sin smärta. En person som lider av kronisk smärta kan få hjälp av en sjuksköterska på många sätt för att lättare hantera sin smärta i livet (Almås, 2002). Enligt Carnevali är sjuksköterskans uppgift gentemot patienten och dens anhöriga att hjälpa till att balansera krav och resurser i det dagliga livet. Balansen kan råda på olika nivåer (Carnevali, 1996). Relationen mellan personen och sjuksköterskan präglas av att det är bara personen själv som kan avgöra om behandlingen är tillräcklig eller inte. Sjuksköterskan kan göra en helhetsbedömning genom att samtala med personen och registrera

kroppsliga tecken men kan aldrig känna hur personen upplever sin smärta, det är endast personen själv som kan göra detta. Sjuksköterskan kan acceptera och tro på det personen säger eller kan hon tvivla på personens uttalande vilket då får

konsekvenser för framtida behandling. Personen blir då inte tillräckligt

smärtlindrad och kan utveckla en misstro gentemot sjuksköterskan. Denna relation påverkas på olika sätt. Sjuksköterskan bär med sig sina professionella

erfarenheter, sina kunskaper i området samt sina egna erfarenheter av smärta. Allt detta påverkar hennes syn på smärta och andras smärtupplevelser (Almås, 2002). Kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten kan påverkas av att de inte prata samma språk, det kan också påverkas av om sjuksköterskan upplever situationen att inte klara att lindra patienten som hotfull eftersom hon känner sig otillräcklig (Carnevali, 1996).

Har sjuksköterskan egna erfarenheter av smärta kan hon vara mera observant på reaktioner som talar om att personen känner smärta och kan visa större förståelse. Men det kan också vara negativt om hon inte låter patienten själv uppleva och beskriva sin smärta utan istället använder sig av sina egna upplevelser som en norm när hon tittar på personens smärtupplevelser. Om sjuksköterskan har detta förhållningssätt kan det gå ut över personens smärtbehandling. En sjuksköterska med lång erfarenhet i området kan med tiden bli mindre känslig för lidande och kan ta mer avstånd gentemot patienterna, vilket leder till att patienterna får mindre smärtstillande som leder till en sämre vård och kontakt med sjuksköterskan. Patienternas egna tidigare erfarenheter påverkar också relationen (Almås, 2002). Patienten måste lita på det teamet som finns runt omkring dem på sjukhuset. Att de vill hjälpa patienten på alla sätt för att minska smärtan. Teamet kan bestå av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter samt kurator. För att behandlingen ska fungera så är det viktigt att de känner tilltro till behandlingen, får delta aktivt i valet av metod, planering och framför allt att sjukvårdspersonalen lyssnar på patientens tidigare erfarenheter. Om patienten känner tillit, trygghet och blir respekterad gentemot teamet så kan det öka effekten av behandlingen (Almås, 2002). Enligt Socialstyrelsen så bör varje

smärtmottagning. Smärtkliniken utgörs av ett multidisciplinärt team med stor kunskap om smärtans olika fenomen de ska ge patienten råd och stöd i deras hantering av smärtan. Alla vårdpersonal bör även ha kunskap om reaktioner på smärta, kunskaper om smärtsinnet och om vilka riktlinjer som finns om

behandling av akut och kronisk smärta. Vårdpersonal ska ha en färdighet att kunna jobba med andra yrkeskategorier än sin egna inom sjukvården. Varje yrkesgrupp har sin specifika kunskap och sitt ansvar för att kunna hjälpa personen på bästa möjliga sätt. Sjuksköterskan ska också ha en kunskap om tekniker för smärtskattning, läkemedel och om hur de psykologiska faktorerna kan påverka personens smärtupplevelse (SoS-rapport 1994:4).De olika yrkeskategorierna inom sjukvården har olika sätt att se patienten på grund av deras skilda kunskaper om vad de tycker är viktigt samt hur de kan hjälpa patienter med för att upprätthålla balans i det dagliga livet (Carnevali, 1996).

Att få en förklaring och diagnos på vad smärtan kommer ifrån kan vara

betydelsefullt på många sätt. När orsaken är funnen kan behandlingen inledas som förhoppningsvis ger en positiv effekt. Men trots att orsaken till smärtan är

bevisad kan det vara svårt att eliminera den helt och hållet. Att finna botemedel mot smärtan är väldigt svårt om den pågått under en längre tid. Det är viktigt som patient att ta ansvar för sin situation och sin behandling. Målsättningen för

behandlingen innebär inte alltid att bli smärtfri. Istället blir målet att acceptera en viss form av lindring och som patient lära sig leva med sin smärta, acceptera att smärtan inte kommer att försvinna, utan att det är något som varar livet ut. Sjuksköterskan kan hjälpa och stötta patienten att uppnå dessa mål. Andra

uppgifter som hon har gentemot patienten är att bedöma om personen skulle vara i behov att lära sig andra copingstrategier för att hantera sin smärta bättre, bedöma personens tillstånd samt att utvärdera behandlingen. När orsaken till smärtan är oklar, så börjar funderingarna på vad det som är fel och om det kan vara någon farlig sjukdom som drabbat en. Detta skapar oro och en känsla av att inte bli trodd av sin omgivning. Diagnosen kan ge en förklaring till smärtan, därefter är det lättare att göra sig trodd gentemot sin omgivning (Almås, 2001). Färdighet innebär en persons möjlighet att kunna förklara för sin omgivning om sin

situation. Denna färdighet ökar med hjälp av diagnosen eftersom det då är lättare att förklara sin situation och diskutera om vilken hjälp som krävs (Carnevali, 1996).

En annan yttre resurs för personer med kronisk smärta är familjen och vänner som lever runt omkring personen som innebär stöd och trygghet för människan. Att ha någon att prata med, umgås med, känna sig uppskattad av och att någon bryr sig om en kan påverka hur de uppfattar samt hanterar sin smärta och den situation de befinner sig i (Brattberg, 1995b).

Att ha en kontinuerlig sysselsättning/arbete kan vara en betydelsefull yttre resurs för en person med smärta. För personer som har smärta kan det innebära att de inte kan jobba heltid och i vissa fall kan de inte jobba alls. Rehabilitering betyder att omskola, resocialisera eller reaktivera. Yrkesinriktad rehabilitering innebär att genom psykisk, fysisk och social träning återanpassa personerna till yrkeslivet. Att ha ett arbete, vilja arbeta och kunna arbeta har stor inverkan på personens välbefinnande. Det kan öka livskvaliteten men kan också minska smärta. Personen kan få en minskad livskvalitet om läkaren och vårdpersonalen vill rehabilitera

personen till ett arbete som gjorde henne sjuk eller ifall hon var arbetslös. Den förändrade livskvaliteten kan få konsekvenser som nedsatt sömn, minskad fysisk rörlighet, energilöshet men också emotionell påverkan (Werner & Strang, 2003). Chronic Pain Anonymous (CPA) är en självhjälpsgrupp för människor med kronisk smärta som vill ha hjälp och stöd efter att ha genomgått en rehabilitering och som har svårt att klara sig utan hjälp ifrån sjukhuset. Nyckelord i CPA är ödmjukhet, maktlöshet och ärlighet. De vill lära känna sig själv och sitt beteende samt erkänna för sig själv vad det är som styr ens beteende. Grundtanken på CPA är att träffa andra människor som är i en likartad situation. Där delar de med sig av sina egna erfarenheter och tar del av andras. Det hjälper deltagarna att se sig själva i ett större sammanhang och gör livet mer meningsfullt (Brattberg, 1995b). Enligt Carnevali är människor i ens omgivning en viktig yttre resurs, t.ex. kan det vara familjen, arbetskamraterna och vänner. Dessa personer kan på olika sätt finnas tillgängliga när man behöver dem både i glädje och i sorg (Carnevali, 1996). I bakgrunden redovisas vad som finns om ämnet kronisk smärta i litteraturen. Som sjuksköterska är det viktigt att vara uppdaterad i den senaste forskningen, så en ständig utveckling sker i hennes kompetens. Hon ska också delge sina

kunskaper så att annan vårdpersonal också har en möjlighet att utvecklas. Detta leder till att patienten får en bättre vård. Mot bakgrund av detta förefaller det enligt författarna finnas ett behov av en litteraturstudie med relevant

forskningslitteratur.

TEORETISK REFERENSRAM

” Känslan av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken

utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investering och engagemang.”

(Antonovsky, 1991 s 41)

Professor Aaron Antonovsky myntade begreppet salutogenes vars perspektiv fokuserar mer på friskfaktorer än riskfaktorer. Han beskriver hälsa som ett sammanhängande förlopp där hälsa och ohälsa är ytterligheterna i två motsatta poler. Det som avgör var personen befinner sig på den här skalan är hög

respektive låg KASAM (känsla av sammanhang). Det salutogena perspektivet har en helhetssyn och ser inte människan som lider av en sjukdom som sjuk utan istället ser hennes resurser till att åter sträva mot den friska hälsopolen med hjälp av individens copingstrategier som är motståndsresurserna (Antonovsky, 1991). Enligt Antonovsky (1991) läggs grunden för KASAM i barndomen. Det som påverkar utvecklingen av KASAM är sociala, kulturella och historiska faktorer. Antonovsky kom fram till att friskfaktorer påverkar hälsan positivt, att utbilda sig, leva under goda förhållanden är exempel på de generella motståndsresurserna andra exempel är socialtstöd, att ha en handlingsplan, att ha självinsikt samt att ha en strategi för oförutsägbara händelser. En situation som förändrar ens tillvaro kan

tolkas på olika sätt beroende på hur personen bedömer situationen. Antonovsky nämner tre typer av stressorer: kroniska stressorer, viktiga livshändelser och dagsakuta förtretligheter. Stressorer är faktorer som kan påverka både hälsa- och ohälsa polen. En hög KASAM bör leda till en bättre hälsa och livskvalitet pga att man bättre kan hantera situationer som uppkommer i livet. En låg KASAM är motsatsen tillen hög KASAM, som innebär att individen har en sämre hälsa och livskvalitet till följd av en sämre hanteringsförmåga (Antonovsky, 1991). Känslan av sammanhang KASAM innefattar tre begrepp: begriplighet,

hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet innebär hur individer upplever och uppfattar yttre och inre stimuli och hur de tar till sig och uppfattar information som ges. En förmåga att kunna förutse framtiden och om framtiden blir en överraskning kunna förklara detta logiskt innebär att graden av begriplighet är högre. Hanterbarhet är den andra komponenten i KASAM vilket innefattar hur individer upplever de resurser som finns tillgängliga och möter de krav/stimuli som de utsätts för. Vid en hög grad av denna komponenten upplever inte individen sig själv som ett offer utan istället inser de att livet är i en ständigt föränderlig process. Den tredje och sista komponenten, meningsfullhet, betraktar författaren som motivationskomponenten. Denna innebär vikten av att vara delaktig i processen som påverkar ens liv, att det känns värt att investera energi i, att ha uppsatta mål och känner en framtidstro till den utmaning de har att ge. Dessa tre komponera är beroende av varandra och kan inte verka på egen hand (Antonovsky, 1991).

Figur 1. Schematisk bild över KASAM formaterad av Bergdahl & Wändesjö.

KASAM

Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet

Resurser, möta

krav och

stimuli, inse

Uppleva,

uppfatta,

förutse,

förklara

Delaktig,

investera,

mål,

framtidstro

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med litteraturstudien var att studera personer med kronisk smärta, deras förmåga att hantera sin smärta samt vilka inre och yttre resurser som kan bidra till lindring. I studien undersöktes också hur personernas dagliga liv påverkas av att leva med kronisk smärta.

Frågeställningar

1. Vad kan en person själv göra för att lära känna sin kroniska smärta? 2. Vilken betydelse har omgivningen och hur påverkas den?

3. Vilka begränsningar i det dagliga livet finns det för en person med kronisk smärta?

4. Vilka råd kan en person med kronisk smärta förvänta sig att få från sjukvårdspersonal?

Omgivningen definieras här som den sociala omgivningen som utgörs av familj, arbetskramrater och vänner.

METOD

Metoden utgörs av en litteraturstudie. Här redovisas hur litteratursökning, artikelgranskning och databearbetning har gått till under studien.

Litteratursökning

När primärlitteratur bearbetas krävs ett kritiskt förhållningssätt. Det är viktigt att upptäcka en rapports svagheter och styrkor. I alla studier finns det något

värdefullt, det gäller bara att hitta det. Det är också viktigt att kunna motivera varför en rapport anses vara bra eller dålig (Hartman, 1998). Vi har notoriskt sökt igenom databaserna Elin, Blackwell synergy och PubMed. I förarbetet bestämde vi oss för att inte beställa hem artiklar eftersom att vi i ett tidigt skede hittade relevant material. Sökord som vi har använt är ”Chronic Pain” i kombination med olika ord t ex i kombination med coping och adaption dessa sökkombinationer ansåg författarna kunde ge svar på frågeställningarna ( se tabell 1 s, 13).

Tabell 1 Redovisning av sökresultatet.

Databas Sökord Träffar Lästa

abstrakt Lästa artiklar

Använda

Pub Med Pain and life 2639 18 2 1

PubMed Pain and adaption and coping

384 5 3 0

Elin Chroinic pain and adaption 23 12 0 0

Elin Chronic pain and cooping 111 25 10 0

BlackWell Synergy Pain and coping 25 10 5 0

BlackWell Synergy Chronic pain and self treatment

4 4 1 0

BlackWell Synergy Pain and activity 26 8 0 0

BlackWell Synergy Chronic pain and relaxation 14 9 3 1 BlackWell Synergy Psycical aktivity and chronic

pain

109 23 5 1

Manuell sökning 3

Manuell via pain 1

Från avhandlingar 3

Avhandling 1

De inkluderande kriterium i studien är följande:

¤ kronisk icke malign smärta (det vill säga smärta ej orsakad av cancer) ¤ personer i arbetsförålder

¤ studier som är gjorda mellan 1995- 2004 ¤ artiklar i fulltext

De artiklar som ej uppfyllde kraven exkluderades i studien.

När vi sökte efter litteratur fann vi också tre olika avhandlingar och i två av avhandlingarna fanns artiklar som vi har använt i vårt arbete. I den ena av dessa hittade vi en referens som vi sen letade upp manuellt i Science direct. Vi har också fått råd om en artikel av vår handledare som vi senare letade upp i Blackwell synergy. Vi har även letat efter artiklar manuellt i den elektroniska tidskriften Pain. Den tredje avhandlingen har vi använt i vår resultatdel.

Artikelgranskning

Vi har kritiskt granskat artiklarna enligt Polit m fl (2001) genom att bedöma dem efter en mall för artikelgranskning se bilaga 1. Artikelgranskningen se bilaga 2 Artikelsammanfattning avser att ytterligare beskriva de studier som är grunden till vårt resultat se bilaga 3.

Databearbetning

När vi har bearbetat resultatet har vi följt Dahlbergs (1997) anvisningar om vilka faser man följer i bearbetningen av sitt material. Första fasen innebär att bekantar sig med materialet. Under den här fasen arbetade vi enskilt för att bekanta oss med materialet för att inte färgas av varandra. Därefter kommer den analytiska fasen då delarna framträder genom att arbeta med likheter och skillnader och mönster kommer att framträda. Dessa mönster bildar olika kategorier efter likheter dem emellan. Vi har även tagit del av Hartman och följt vad han skriver om

kategorisering. Hartman (1998) beskriver hur begrepp förs samman som handlar om samma sak och bildar kategorier. En huvudkategori bildas och det är den som är viktigast för deltagarna i studien. Sedan tillkommer också underkategorier som alla ska stå i relation till huvudkategorin. Även under den andra fasen så har vi arbetat enskilt av samma anledning som innan. Därefter sammanförde vi vårt material och uteslöt några artiklar som vi ansåg inte svarade på någon av frågorna i frågeställningen. Den tredje fasen då kategorierna bildades jobbade vi

tillsammans. Resultatet består av fem kvalitativa, fem kvantitativa, en litteraturstudie och en avhandling.

RESULTAT

Databearbetning mynnade ut i en huvudkategori Faktorer som påverkar

individens smärta och i tre underkategorier, individens påverkan på/av smärtan,

omgivningens påverkan på/av smärtan och sjukvårdens betydelse för individen.

Resultatet redovisas utifrån dessa kategorier.

Figur 2 Översiktsbild över kategorierna.

Individens påverkan på och av smärtan

Dessa fyra faktorer påverkar individen på olika sätt , acceptera, att känna ingen

sin smärta, hantera och planera sin situation och konsekvenser av att ha smärta. Acceptera

I Bullington m fl (2003) beskrivs en hermeneutisk studie som handlar om att öka sjukvårdspersonals kunskap om smärtpatienter. I den framkommer det av

sjukvårdspersonalen att inledningsfasen av smärtan oftast kännetecknades av kaos för patienten där relationer mellan sig själv och andra känns förvirrande. Viane m fl (2003) som skrivit en artikel som belyser två olika studier, i den ena

undersöktes 120 personer och i den andra 66 personer. Där kom forskarna fram

Individens påverkan på/av smärta

- acceptera

- att känna igen sin smärta

- hantera och planera sin situation - konsekvenser av att ha smärta

Omgivningens påverkan

på/av smärta

Sjukvårdens betydelse för

individen

till att mellan en god mental hälsa sågs ett samband med en lägre nivå av svår smärta, en ökad acceptans av smärtan och ett mindre katastroftänkande. I studien användes olika mätinstrument för att mäta smärtans olika fenomen. Två av dessa gav samma resultat att det fanns ett klart positivt samband mellan att acceptera sin smärta och en sänkt smärtnivå. I undersökningen använde de sig av fyra olika subskalor och det visade sig att kognitiv kontroll (att tron på att tankarna kan kontrollera smärtan) var positivt relaterat till livsfokus (att engagera sig i det vanliga livets aktiviteter) och acceptansen av kronisk smärta (att inse att smärtan kanske inte kommer att bli bättre). Det visade sig också att det fanns en negativ relation mellan acceptansen av den kroniska smärtan och behovet av att

undvika/kontrollera den. Mc Cracken m fl (2004) gjorde en kvantitativ studie med 235 deltagare där man använde sig av frågeformulär (CPAQ) som mäter

emotionell utmattning, smärtrelaterad ängslan och fysiskt och psykiskt handikapp. En av deltagarna säger:

”Jag har gjort mitt bästa för att försöka att kontrollera min kroniska smärta och de ser ut som om det inte kommer att förändras.”( s 161 ff översättning)

I studien framkom fyra olika faktorer som har betydelse vid accepterande av smärtan. Dessa faktorer är följande: aktivitetsengagemang, att kunna utföra aktiviteter trots smärtan, framkom hade störst inverkan på ens förmåga att acceptera sin smärta. Därefter kommer smärtvilighet vilket kännetecknas av att genom att undvika smärtan är det svårare att acceptera den och sedan

tankekontroll som innebär att de tror att de kan förändra sin smärta med hjälp av sina tankar. Den faktor som de såg hade minst betydelse men dock hade betydelse var att de såg sin smärta som kronisk som den inte kommer att förändras och då hade de svårare att acceptera den (a.a).

I sin avhandling om personer som lever med kronisk smärta kommer Gullacksen (1998) fram till att när de fått insikten om att deras återkommande smärta inte går över av sig själv har de uppnått ett erkännande för sig själv och behöver söka hjälp för att hantera sin smärta. Därefter inser de att smärtan kanske inte kommer att gå över och framtiden ter sig nu tämligen oviss. I detta stadiet kan diagnosen spela en betydande roll. Att acceptera sin smärta kan innebära en vändpunkt från att söka lindring hos andra till att ta tag i sin egen situation.

Att känna igen sin smärta

I Aldrich och Eccelestons (2000) studie undersökes olika personers inställning till daglig smärta. Q- metoden användes som mätinstrument och 54 personer deltog i studien. I studien framkom att deltagarna uppfattar smärta som en signal om att allt inte är som det ska och har den pågått länge så anses den vara allvarlig och det är upp till var och en att ta ansvar för sin egen kropp. Vidare framkommer det i studien att smärta påverkar den vi är och vem vi kommer att bli. Smärtan kan delas in i psykisk, mental och emotionell smärta. De är alla tre sammanlänkade till en enhet som påverkar den fysiska smärtan och vice versa.

En av artiklarna (Peolssons m fl, 2000a) handlar om att leva med kronisk smärta och i studien deltog 37 personer. Det visade sig att smärtan alltid var närvarande i det dagliga livet och att kronisk smärta var en ständig följeslagare. En av

hantera utan problem för den var ständigt närvarande. Men den smärtan kunde även piska på en annan typ av smärta som han istället upplevde som olidlig och hade svårt att hantera. Han hade lärt känna sin smärta och såg dess struktur. I sin nästa artikel med samma urvalsgrupp utvecklas detta mera av Peolsson m fl (2000b) då han mer fokuserar på patientens perspektiv. Studien kom fram till att smärtan kan bete sig på olika sätt. Det gäller att själv lära känna sin egen smärta och dess mönster så att den kan hanteras på bästa sätt.

Hantera och planera sin situation

I Peolssons m fl (2000a) studie framkom det att för att kunna hantera sin smärta på bästa möjliga sätt måste en balans råda mellan personens fysiska resurser och de krav som omvärlden ställer på personen. Gullacksen (1998) berättar i sin avhandling att deltagarna upplevde att anpassningen till ett liv med smärta innebär att de måste tänka mer på sig själv, sitt eget välmående och sin hälsa genom att minska kraven på sig själv och dra ner på det personliga

aktivitetstempot. Dysevik m fl (2004) kartlade livskvaliteten hos personer som lever med kronisk smärta och 81 personer deltog i den studien. De kom fram till ett klart samband mellan den fysiska hälsan och smärtans intensitet och duration. De visade sig också att kvinnor hade en sämre fysisk hälsa än männen. I Vianes m fl ( 2003) studie framkom likvärdiga resultat. De visade att en god fysisk hälsa hade ett samband med en lägre smärtnivå hos individer som led av svår smärta. Resultatet av Mc Crackens m fl (2004) studier visar att deltagarna som uppgav att de hade normala livsaktiviteter trots smärtan eller de som inte und vek smärtan uppvisade mindre smärta, emotionell olycka, sjukvårdsbesök och konsumtion av mediciner. De hade också bättre fysik och arbetsförmåga. Av detta drog forskarna slutsatsen att individer med kronisk smärta ska aktivera sig i vardagliga aktiviteter under sådana omständigheter att det inte orsakar ytterligare smärta.

Peolsson m fl (2000a) kom fram till att mönstret av olika typer av smärta kan utvecklas olika av olika handlingar. Ibland kan smärtan först öka för att senare minska och försvinna och av andra handlingar kan smärtan bara minska och sen upphöra helt. Santavita m fl (1996) har en artikel som klarlägger olika

hanteringsåtgärder. 224 personer från det finska röda korset deltar i studie där de med hjälp av ett frågeformulär undersöker relationen mellan copingstrategier och smärta. Resultatet visade att det endast fanns ett positivt samband mellan

copingstrategien att avleda sin tankar ifrån smärta och en sänkt smärtnivå. Att avleda kan innebära att tänka positiva tankar, att umgås med sin omgivning och att göra någonting som de tycker om att göra t ex att läsa, lyssna på musik eller titta på teve.

I Peolsson m fl (2000a) studien kom forskarna fram till att genom att planera sin vardag t ex inte stå eller sitta för länge eller lyfta tunga saker kan de minska smärtan. Andra sätt att hantera smärtan kan vara att dela upp en aktivitet i mindre bitar så att påfrestningen blir mindre och personen får en chans att lägga sig ner och vila emellanåt. Gullacksen (1998) kom fram till ungefär samma sak som Peolsson. Hon kom fram till att en person som lider av kronisk smärta behöver tänka över sin relation till tiden och eventuellt skapa ett nytt förhållande till den. Vardagliga aktiviteter kräver nu mer tid än innan och det har blivit en större påfrestning för personen. För att klara påfrestningen bör personen dela in aktiviteten i mindre bitar med avbrott för återhämtning t ex genom kroppsvård

eller vila. För att kunna hämta krafter och att orka med det sociala livet och arbetet var det viktigt att de avsatte egentid bara för sig själv. Sådana aktiviteter kan vara promenader, träning, självvalda aktiviteter, vila och avslappning. En av deltagarna säger:

”…fördela (hem) arbetet och att jag inte försöker göra för mycket och att jag får en viss regelbundenhet. Det är väl det, att livet försöker få en lugnare rutin.” (s 129)

I Aldrich och Ecclestons (2000) studier framkom att om personer kunde hantera sin smärta så fick de en större självkännedom och mer styrka både mentalt och emotionellt. Peolsson m fl (2000a) ansåg att i omgivningen runt omkring oss kan det finnas många situationer som kan orsaka hinder för en person som lider av kronisk smärta och konsekvensen blir att de måste hitta andra lösningar föra att kunna hantera detta. I Gullacksens (1998) avhandling framkom det att personer med kronisk smärta ibland var tvungna att hitta nya umgängesforme p g a sin smärta. De kanske istället bjöd hem folk för att där kunde de slappna av på ett annat sätt och ha kontroll över sin smärta. Vid enstaka tillfällen kunde de tänka sig en tillfällig försämring. Det är ett högt pris men de valde det för att kunna vara med i den sociala gemenskapen. På det viset överskred de gränsen för smärta men hade fortfarande kontroll.

”Jag har gett mig tusan på att jag ska k unna vara med. Kosta vad det vill. Men jag var dålig i 14 dagar./…/ OK känslan att jag hade i alla fall försökt…den var ju bra.” (s 130)

Konsekvenser av att ha smärta

I Peolsson m fl (2000a) studie framkom att vanliga vardagssysslor i ett hem kan orsaka problem för en person med kronisk smärta.

”/…/Jag får det när jag har gjort för mycket eller gjort någonting som jag vet att jag inte borde ha gjort – lyft något tungt /…/ ibland måste jag försöka jag kanske klarar av att göra det men då kan jag få en (huggande känsla/…/).” (s119 ff översättning )

I Peolsson m fl (2000a) berättar en deltagare om att smärtan ibland är så svår att han blir förhindrad att förströ sig med stilla aktiviteter som t ex att titta på teve eller läsa en bok. Bullington m fl (2003) kom fram till att smärtan kan göra kroppen så stel att de hämmar rörelsen vilket bland annat leder till en minskning i det emotionella hälsotillståndet.

Smith och Friedemann (1999) har en studie som undersöker familjens påverkan av att leva med en person som lider av kronisk smärta och vice versa. 30 deltagare deltog i studien. Samtliga berättade om att de ofta kände sig nedstämda, ängsliga, hade skuldkänslor och kände sig arga. En del upplevde också att de var isolerade för att de hade svårt att prata om sin situation med andra eller ofta blev

missförstådda. I Aldrich och Eccleston (2000) studie kom de också fram till att personer med kronisk smärta ofta kände sig isolerade eftersom de inte kunde göra som de ville utav var tvungna att anpassa sig efter smärtan. De upplevde också att de hade svårt att göra sig förstådda för sin omgivning. Smith och Friedemann

(1999) berättar vidare att deltagarna sörjde över att deras kroppsfunktion inte var som den brukar och att de upplevde att deras plats i samhället va r mindre när de inte längre deltog i arbetslivet. Även i Gullacksens (1998) avhandling framkom att deltagarna uppfyllde en mindre plats i det sociala umgänget. Den sociala rollen förändras från att ha varit den som eventuellt alltid ha ordnat och fixat till att inte i samma utsträckning klara det längre. Individen kräver förståelse från

omgivningen om att förmågan inte är som förr. Skulle kraven inte minska så har personen svårigheter att upprätthålla den sociala kontakten.

Fem av deltagarna erkände i Smith och Friedemanns (1999) studie att de vid flera tillfälle hade funderat på självmord. I Santavitas m fl (1996) studie sågs ett negativt samband mellan smärthantering och katastroftänkande vilket medförde att smärtan ökade. Exempel på sådana tankar kan vara att det är fruktansvärt och det känns som om det inte kommer att blir bättre. Många kände att deras liv inte längre var värt att leva, de stod inte längre ut.

Omgivningens påverkan på och av smärta

Det sociala nätverket kan ha stor betydelse för en individ som lider av kronisk smärta samtidigt som det kan få negativa konsekvenser. Denna under kategori består av två delar, omgivningens betydelse för individen och konsekvenser för

individen och familjen.

Omgivningens betydelse för individen

Smith och Friedemman (1999) gjorde en studie där forskarna undersökte familjens betydelse för en person med kronisk smärta. Deltagarna i studien värdesätter sina familjemedlemmar högt och kände ofta stolthet över dem. De berättar om en ömsesidig respekt med inslag av humor och glädje. Dysevik m fl (2004) gjorde en studie där forskarna undersökte livskvalitet hos personer med kronisk smärta. Studien omfattade 81 deltagare. Forskarna kom fram till att det sociala stödet hade en positiv inverkan på den mentala hälsan. Att ha ett socialt nätverk runt sig kan vara betydelsefullt för dessa personer pga den öppenhet och det sociala stöd som omgivningen kan ge personen med smärta. Gullacksen (1998) berättade att deltagarna upplevde att det sociala livet gav dem en motpol till smärttillståndet. Det sociala livet innebar att de fick möjlighet till att ha roligt, hämta krafter, få stimulans och avkoppling.

”Jag tycker tillgången är att man pratar om något roligt och kan tänka på det.” (s 131)

Att ha ett arbete betydde för de flesta en självklarhet i vardagslivet men det var också viktigt för det sociala umgänget. Deltagarna berättade att om de ska kunna återgå till ett arbete måste arbetet anpassas efter ens förmåga. Vid återgången till arbetet upplevdes stödet från arbetskamraterna som betydelsefullt, speciellt vid arbetsträning. De intervjuade upplevde att det var svårt att ta emot det praktiska stödet i arbetet medan de däremot värdesatte det emotionella stödet mer (a a). Smith och Friedemann (1999) gjorde en undersökning med 30 deltagare om familjedynamiken kring en person som lider av kronisk smärta. 26 av dessa deltagare upplevde sina familjer som nära eller mycket nära sammanflätade, där alla fick ge upp en bit av sin självständighet. Deltagarna såg i större utsträckning

sin familj som en enhet istället för enskilda familjemedlemmar. De värdesatte nära relationer med familjen samtidigt som de prioriterade sin självständighet för att få en chans att hålla ihop sig själva.

”När en av oss mår dåligt, mår vi alla dåligt.” (s 547 ff översättning)

Men Aldrich och Eccleston (2000) studie kom fram till ett annat resultat i sin undersökning som handlar om olika personers inställningar till smärta. Citatet här nedan förkastades av gruppen som undersöktes, det vill säga att de inte höll med om citatet.

”När jag mår dåligt, lider min familj och alla runtomkring mig.” (s 1634 ff översättning)

Konsekvenser för individen och familjen

I Smith och Friedemanns (1999) artikel berättas det om att deltagarna i stud ien kände ett avstånd i vissa situationer från sina familjer och att de var begränsade i vardagen till att göra en del saker t ex med sina barn. Någon berättar om att hon inte kunde leka med sina barn på golvet, en annan berättar om begränsningar att följa med på aktiviteter p g a. smärtan. De upplever att barnen är observanta på att se deras stämningsläge för att veta hur de mår just idag och vet då hur dagen kommer att bli. Även Peolsson m fl (2000a) vars studie handlar om hur deltagarna hanterar sin smärta i vardagen visade att deltagarna beskriver begränsningar och förändringar i familjelivet. En av deltagarna säger att:

”/…/Jag bär inte på mina barn speciellt mycket för att jag brukar sitta på golvet med dem när de blir svåra och gnälliga, då tar jag upp dem. Då känner jag att det blir värre/…/” (s 119 ff översättning)

Gullacksen (1998) kom fram till att familjen påverkas av det nya levnadssättet som en person med smärta behöver för att klara av sin vardag. Familjeplaneringen påverkas av hur individen mår. Det krävs en regelbundenhet i livet för att minska stressen och smärtan som kan uppträda i vardagen. Smith och Friedemann (1999) visade i sin studie att familjen blev isolerad av att ha en familjemedlem som led av kronisk smärta eftersom de inte i samma utsträckning deltog i aktiviteter ute i samhället för att det var enklare att stanna hemma.

Sjukvårdens betydelse för individen

Sjukvården kan på många sätt hjälpa en person med smärta. Här beskrivs

diagnosens och sjukvårdspersonalens betydelse för en individ med smärta. Diagnosen

Aldrich och Eccleston gjorde (2000) en studie som undersökte 54 personer med hjälp av Q- metoden. De undersökte olika personers inställningar till smärta. Där går att läsa att diagnostisera orsaken till smärta var ingenting som nödvändigtvis var en uppgift för läkare utan var och ens ansvar. När det gör ont så är det

viktigast att ta reda på orsaken till smärtan. I Gullacksens avhandling från (1998) där hon formulerade livsomställningsmodellen skriver hon om hur människor med smärta upplevt tiden innan de fick sin diagnos, som fylld av oro och en strävan efter att dölja sina psykiska och fysiska besvär. Till en början försökte personen

med egna metoder bemästra sin smärta men efter en tid tog orken slut och förväntningarna ökade då på sjukvården att de kunde hjälpa personen. Att få en diagnos betydde för många en bekräftelse på att det de känner är sant. En del av de personer som fick en diagnos hade svårt att acceptera den till en början och kunde ångra sig att de sökte hjälp. En person uttryckte sig så här:

”Om jag ändå inte hade gått till doktorn. Om jag ändå hade bitit ihop, så hade det kanske gått över av sig själv.” ( s 105)

Bullington m fl gjorde en hermeneutisk studie (2003) som ville öka förståelsen för kronisk smärta bland sjukvårdspersonal. Det framkom i studien att

sjukvårdspersonal upplever att patienter söker efter en förklaring till den desorienterade smärtan när livet inte är som förr och med diagnosens hjälp upplevs det lättare att prata om smärtan. Till en början fyller den medicinska diagnosen en funktion av att ge patienterna kontroll och ett första steg till att känna mening i sin tillvaro. Diagnosen är viktigt för att få förståelse för ett varierat hälsoproblem fast det är inte hela förklaringen till hälsoproblemet. Gullacksen (1998) skriver också att diagnosen kan ge hela förklaringen i sociala sammanhang men diagnosen kan ej förklara hela ohälsan.

Efter att ha fått sin diagnos upplevde många av deltagarna att det var lättare att umgås i sociala kretsar när de kunde ge svar på omgivningens frågor och slapp dölja sina besvär (a a).

”Då kände jag liksom att de trodde att jag var inbillningssjuk och därför ville jag

ha ett namn på min sjukdom.” ( s 104) Sjukvårdspersonalens betydelse

Bullington m fl (2003) tar upp fyra olika patientfall där sjukvården inte kan hitta någon orsak till smärtan efter medicinsk utredning. Resultatet av studien visar att det är viktigt att se hela människan. Först då kan en ökad förståelse för

smärtproblematiken framträda. En 30-årig kvinna som led av svår smärta har tidigare blivit rånad av ett gäng. Hon påbörjade en dansterapi som var inriktad på att kroppen, själen, känslor och tankar var sammanflätade till en enhet som skulle förbättra kroppskännedomen. Resultatet av beha ndlingen var att hon började lyssna mer på sin kropp och slappnade av mer vilket gjorde att smärtan minskade. Ännu en kvinnlig deltagare som led av smärta hade blivit sexuellt utnyttjad av sin far. Hon hade svårighet med att se sambandet mellan smärtan och incesten, men för att hon ska kunna bli hjälpt måste hon se sambandet. En man med smärta som deltog i studien hade vuxit upp under svåra förhållanden som gjorde honom hatisk. Han påbörjade en musikterapi som gjorde honom mer harmonisk och fick då utrymme att hantera sina inre konflikter och att ta ansvar för sig själv. Det ledde till att smärtan minskade. Studiens sammanfattande resultat visar på vikten på att se personens livsstil, dess värderingar, förkärlek och dess befintliga

psykosociala situation och därefter ge stöd och råd.

Caroll och Seers (1998) gjorde en litteraturstudie som involverade nio olika studier med sammanlagt 414 patienter om vilken inverkan avslappning har på smärta. I deras artikel beskrivs det att de kom fram till att det var bara tre studier av nio som visade på ett bra värde efter avslappningsövningar av olika slag.

Forskarna kom fram till att nyttan med avslappningen ökade när rutin till sådana tekniker fanns och att den som lär ut har en professionell bakgrund. Avslappning har nog inte en direkt inverkan på kronisk smärta men den kan vara användbar för att lära sig hantera smärtan bättre eftersom den har stor inverkan på patientens välbefinnande och kvalitet.

Törnkvist m fl (2003) gjorde en studie som undersöker 28 olika

distriktssköterskor om deras ökade kunskap om personer med kronisk smärta. Det framkom att genom att öka deras kunskap angående smärta förbättrades deras arbetsförhållanden, deras kunskap om bedömning och omvårdnad av kroniska smärtpatienter, samt ökade också deras tillfredställelse med arbetet. Studien visade också att sjuksköterskorna blev bättre på att dokumentera och

uppmärksammar patienternas smärta. VAS användes för att mäta patienternas smärta. Patienterna uppvisade till en början en mindre grad av smärta enligt VAS när detta instrument började användas mer av sjuksköterskan uppvisades en högre grad på VAS skalan.

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i en metod- och en resultatdiskussion. I metoddiskussionen motiveras valet av teoretisk referensram, brister och svårigheter tas upp som författarna stött på under studiens gång. I

resultatdiskussionen dras paralleller mellan resultatet, bakgrunden och den teoretiska referensramen.

Metoddiskussion

För att på bästa sätt svara på frågeställningarna till studien togs beslutet att göra detta genom en litteraturstudie.

Materialet till denna studie hittades snabbt via databaserna och via avhandlingar. En nackdel med detta är att andra artiklar som svara på frågeställningen i studien kan ha förbisetts. Det gjordes också ett val att inte beställa några artiklar Detta medför att vi inte uppnår den teoretiska mättnaden som Dahlberg (1997) föreskriver. För att få en bredare bas i sökning av artiklar så har referenslistor i artiklar och litteratur används och genomgång av Pains elektroniska tidskrift genomförts. På detta sätt har några artiklar hitta.

Dahlberg (1997) säger att en forskare aldrig kan vara objektiv. När man läser en text kan det vara så att man inte fullt förstår den. Det kan också vara så att forskaren inte förhåller sig kritisk till materialet, för att kunna göra detta så krävs både närhet och distans. Den tredje risken är när forskaren ska uttrycka sig i skrift, att göra det så noggrant som möjligt och verkligen återge källans innehåll. Inte heller detta forskningspar klarar av att vara helt objektiva. Studien har präglats av vilken bakgrund och vilka förkunskaper författarna har. En av författarna till studien har egna erfarenheter av att ha en familjemedlem som lider av kronisk smärta vilket kan ha påverkat tolkningen av materialet. Andra sätt som också kan ha påverkat tolkningen av materialet är vår kunskap/färdighet i det engelska språket.

En av artiklarna är en litteraturstudie av Carroll och Seers (1998) som undersöker avslappningens betydelse för en person med kronisk smärta. I artikel framkommer att två av de nio studierna som undersöks är studie där cancerpatienter deltar trots våra inklusionskriterier valdes det att ta med denna artikel. Med tanke på vad Dahlberg säger om hur svårt det är som forskare att förhålla sig objektiv till en text, kan det ifrågasättas varför det valet gjordes att ta med en litteraturstudie eftersom en bedömning då görs efter deras tolkning istället för att gå till källan som borde ha varit det mest korrekta. Anledningen till det valet var att det uppstod svårigheter att hitta andra artiklar som berör kronisk smärta i kombination med avslappning. Andra anledningen var att vi ville belysa avslappningens effekter på kronisk smärta samt att vi anser att det var något som sjuksköterskan kan råda sin patienter till att göra själva. En annan artikel som valdes att ta med var Bullington m.fl.(2003) som belyser musik/dansterapi. Motivet att ta med denna artikel var att det är något som sjuksköterskan kan råda sina patienter till att testa för att minska deras smärta.

Frågeställningarna i studien utgår från en person med kronisk smärtas perspektiv . I tre av artiklarna i studien är perspektivet ett annat, ändå valde författarna att ta med dem för de belyser viktiga aspekter i frågeställningarna. I Aldrich och Ecclestons (2000) artikel är perspektivet från människor i samhället. Deltagarna i Bullingtons m fl (2003) studie är sjukvårdspersonal som jobbar med dessa

patienter och studien belyser deras synvinkel på kronisk smärta. Den tredje studien, Törnkvist m.fl.(2003), undersöker distriktsköterskans ökade kunskap om kroniska smärtpatienter. Artikeln belyser sjuksköterskans kunskap som indirekt också påverkar patienten. Denna artikel visar att en ökad kunskap kan hjälpa patienten oberoende om det är sjuksköterska eller distriktssköterska. En tendens som vi har noterat är att bortfallet ofta är bristfälligt beskrivet av artikelförfattarna detta kan ha påverkar deras resultat och då även resultat i denna här studien. Dock är urvalet bra beskrivet vilket gör att författarna till den här studien har kunnat inkluderat dem i sin studie.

I denna studie belyser inte författarna genusperspektivet vilket kan vara en svaghet i studien. Det märktes en tendens i artiklarna att deltagarna var

överrepresenterade av kvinnor men några kulturella skillnader noterades inte i urvalsgrupperna i studierna som ingick i denna studie.

Valet gjordes att använda Antonovsky (1991) som teoretiska referensram för att det passade bra in på frågeställningarna där ansvaret för hälsan ligger på den enskilda individen. Det är också vår syn att alla har ett medansvar att ta hand om sig själva och sin egen hälsa. Antonovsky poängterar att det är viktigt att ha en helhetssyn på människan och hennes situation något som lämpade sig bra till den här studien där målet var att se hela individens påverkan och resurser för att på bästa sätta hantera situationen. En annan teoretiker Carnevali görs sig synlig i bakgrunden för att tydligöra de inre och yttre resurser en individ har för att bemästra sin smärta.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen diskuterar vi de kategorier som framkommit i studien och knyter dem samman med bakgrundlitteraturen och teoretiska referensram. Tiden innan personen accepterar smärtan kan te sig på olika vis enligt våra artikelförfattare. I studien har det kommit fram en del faktorer som gör att personer lättare kan acceptera sin smärta. I Bullingtons m fl (2003) studie så beskrivs inledningsfasen som ett kaos för individen där de undviker sin smärta. Detta är någonting som McCracken m fl (2004) diskuterar om. Att om personerna undviker sin smärta tar det längre tid att acceptera den och då kan livet upplevas som Bullington m fl anser som ett kaos. Enligt Antonovsky (1991) ska personen för att ha en högre grad av KASAM ha strategier för att ta till när oförutsägbara händelser inträffar för att kunna upprätthålla hälsan men en personer som har en lägre grad av KASAM har svårigheter att kunna förutse framtiden och hantera den. Författarna till den här studien anser att personer som inte kan accepterar sin smärta har svårigheter att kunna förutse framtiden och kunna hantera den.

Gullacksen (1998) och Viane m fl (2003) anser båda att när personer har accepterat sin smärta har de också insett att smärtan inte kommer att gå över. McCracken m fl (2004) har den motsatta uppfattningen. Att tänka positivt kan ha stor betydelse för att acceptera smärtan ansåg både Viane m fl (2003) och

McCracken m fl (2004). Berg (2002) ansåg att optimister har mer kraft och energi och det gör att resurserna räcker längre än om de varit pessimister. Att se ljust på framtiden och tro sig behärska det som kommer gör att stressnivån håller sig nere. Viane m fl (2003) och McCracken m fl (2004) såg ett klart samband mellan att acceptera sin smärta och möjligheten att engagera sig i det dagliga livet. Carnevali (1996) anser att livet påverkas av kroppsfunktionen och därför är det viktigt att aktivera sig så mycket som personerna förmår. Det leder till en ökad livskvalitet och en ökad balans i livet Almås (2002) säger att målsättningen för behandlingen innebär inte alltid att bli smärtfri utan istället att acceptera sin situation.

Sjuksköterskan kan hjälpa att stötta patienten för att acceptera sin smärta.

I Aldrich och Eccelestons (2000) artikel framkommer det att olika typer av smärta står i förbindelse med varandra och att smärta påverkar och formar oss till de individer vi är. Efter detta drar författarna till denna studie slutsatsen att smärta inte bara påverkar den fysiska funktionen utan också vår själ och mentalitet. Smärtan inverkar på sömnen speciellt störs djupsömnen som kan påverka

personens livskvalitet (Berg 2002). Där drar författarna ännu en slutsatta att brist på sömn påverkar personens inre styrka och att hanteringen av smärtan då försämras. Smärtan kan ta överhand över människan och förändra personen både negativt och positivt. Personens beteende kan förändras och begränsa individen. Som sjuksköterska är det viktigt att se hela människan. Enligt Antonovsky (1991) skulle det ha varit ett salutogenet perspektiv att inte bara se personens smärta utan även hennes resurser till att åter sträva mot den frisk hälsopolen med hjälp av individens copingstrategier.

I Peolssons m fl (2000a) och (2000b) studie kommer de fram till att smärtan kan bete sig på olika sätt och att det är viktigt att lära känna sin egen smärta och dess mönster. Antonovsky (1991) skriver i sin bok att ökar förståelse så ökar även

begriplighet för hela situation och situationen känns mer meningsfull och KASAM förstärkts.

I studien framkom att daglig aktivitet hade en positiv inverkan på smärta. Denna slutsats drogs när många av artikelförfattarna belyste vikten av daglig aktivitet i hanteringen av smärtan. Gullacksen(1998) säger att personer som lider av kronisk smärta bör planera sin vardag med tanke på att allting kan ta lite längre tid och dela in aktiviteter i mindre bitar för att orka med. Men framförallt bör de avsätta mer tid för sig själv för återhämtning t ex genom promenader, vila och

avslappning. Santavita m fl (1996) kom fram till att genom att avleda sina tankar ifrån smärtan kunde smärtnivån sänkas. Enligt författarna till den här studien så har dessa personerna ett förstärkt KASAM eftersom de tre komponenterna i KASAM är här representerade.

Att ha kronisk smärta kan innebära konsekvenser på olika sätt det kan utläsas ur resultatet. Aldrich och Eccleston (2000) och Smith och Friedemann (1999), kom fram till att personen som lider av kronisk smärta känner en isolation av olika slag. Det visar att urvalsgruppen som i Aldrich och Eccleston (2000) studie inte består av personer som lider av kronisk smärta ändå kan bilda sig en uppfattning som stämmer överens med personer som är drabbade har. Konsekvenserna av att ha smärta kan se olika ut. Peolsson m fl (2000a) beskiver en person som är förhindrad från att utföra stilla aktiviteter. Motsatsen till detta beskriver

Bullington m fl (2003) när de beskriver om en person som blir förhindrad att röra på sig pga stelheten som orsakas av smärtan. Carnevali (1996) beskriver att aktiviteter i det dagliga livet påverkas av hälsostatusen. Studieförfattarna anser att ha så ont att ens vardag blir begränsad kan orsaka ett sänkt KASMA pga individen kan ha svårare att se någon mening i smärtan, hantera den och ha svårigheter att uppfatta kroppens signaler och omgivningens information.

Dysevik m fl (2004) kom fram att ha ett socialt närverk runtomkring sig har en stor betydelse för en person som lider av kronisk smärta. Likvärdiga resultat kom också andra artikelförfattare fram till. Gullacksen (1998) kom också fram till att arbetet kan vara en viktig yttre resurs för dessa personer, att känna gemenskapen ifrån arbetskamraterna var speciellt viktigt när de arbetstränade. Smith och Friedemann (1999) skriver om att inte ha ett arbete kan innebära att personerna inte längre fyller samma funktion i samhället. Ett starkt socialtstöd kan enligt Antonovsky (1991) bidra till möjligheten att uppnå ett förstärkt KASAM så kan också att ha ett arbete som är en friskfaktor som påverkar hälsan positivt. I Smith och Friedemann (1999) studie framkom det att deltagarna upplevde att deras omgivning blev påverkad av deras stämningsläge något som förkastades av Aldrich och Eccleston (2000). Det kan kanske förklaras av att den studien inte är gjord på smärtpatienter utan på personer som försöker sätta sig in i deras situation, alltså kan de inte exakt veta hur det är att ha kronisk smärta.

Smith och Friedemann (1999) och Peolsson m fl (2000a) skriver båda om att familjelivet blir påverkat på flera olika sätt familjen kan inte längre göra det de gjorde innan den drabbade blir begränsad p g a sin smärta. Även det sociala livet förändras enligt Gullacksen (1998) personen som drabbas upplever att rollen i umgänget har förändrats och de har svårigheter att fylla ut den forna rollen trots