Undersökning av sensorisk
nervledningshastighet,
amplitud och latens för
nervus suralis hos friska
försökspersoner
HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk Laboratorievetenskap FÖRFATTARE: Farshid Wahab & Fadil Al-Kasid
VETENSKAPLIG HANDLEDARE:Carina Johansson Universitetslektor KLINISK HANDLEDARE: Greta Gustavsson överläkare, specialist i klinisk neurofysiologi
JÖNKÖPING 2020 juni
Sammanfattning
Syftet med studien var att undersöka amplitud, nervledningshastighet och latenstid för nervus suralis. På grund av COVID-19 pandemin gjordes studien på ett begränsat antal försökspersoner. Det sensoriska nervsystemet var fokus i studien då nervus suralis på vaden undersöktes med hjälp av elektroneurografi. Nervus suralis utgår från nervus peroneus communis och innerverar hälen och utsidan av underbenet på baksidan av malleolen. En mottagarelektrod placerades på foten bakom malleolen på 26 friska frivilliga försökspersoner. Svag elektriska impulser gavs och sedan kunde amplitud, latens och hastighet registreras och beräknas av undersökningsresultatet. Hastigheten beräknades genom att mäta distans mellan stimuleringselektrod och mottagarelektrod, och dividerat med latenstiden. Studien resulterade i referensvärden för amplitud, hastighet och latenstid hos män respektive kvinnor. Med hjälp av statistiska tester såsom icke-parametrisk test, konfidensintervall och korrelationsrester påvisades skillnader i dessa parametrar mellan män och kvinnor, och dessutom kunde referensvärden för alla deltagare i neurografiska parametrar påvisas. Resultatet visade ett medelvärde för amplitud 21,0 ± 2,5 µV , latenstid 2,97 ± 0,14 ms och hastighet 45,7 ± 1,5 m/s. Skillnader mellan män och kvinnor beror enligt flera studier på kroppsstorlek, kroppsmassa eller längd och motsäger inte denna studies resultat. Trots att författare kunde dra slutsats från 26 deltagare, behövde studien fler deltagare för att dra säkrare slutsats.
Summary
The purpose of the study was to investigate the amplitude, nerve conduction velocity and latency time of sural nerve. Due to COVID-19 pandemic, the study was conducted on limited number of subjects. A receiver electrode was placed on the foot behind the malleolus of 26 healthy volunteers. Weak
electrical impulses were given and then amplitude, latency time and velocity could be recorded and calculated by the study results. Velocity was calculated by measuring the distance between stimulating electrode and receiver electrode, which were divided by latency time. The study resulted in reference values for amplitude, velocity and latency in males and females, respectively. Statistical tests such as non-parametric tests, confidence intervals and correlation tests revealed differences in these
parameters between men and women, and reference values for all participants in neurographic
parameters were detected. The result showed a reference value of amplitude 21,0 ± 2,5 µV, latency time 2,97 ± 0,14 ms and velocity 45,7 ± 1,5 m/s. Differences between men and women, according to several studies, depend on body size, body mass or height and do not contradict the results of this study. Although authors were able to obtain conclusion from 26 participants, the study needed more participants to obtain more secure conclusions.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Anatomi ... 1
Fysiologi ... 2
Patofysiologi ... 2
Elektrofysiologisk undersökning ... 4
Referensvärde ... 4
Syfte ... 4
Material och metod ... 5
Urval ... 5
Undersökningsmetodik och mätpreparat ... 5
Analys ... 7
Etiska överväganden ... 7
Resultat ... 8
Konfidensintervall 95 % ... 9
Icke-parametrisk test ... 10
Korrelationstester ... 11
Diskussion ... 15
Metoddiskussion ... 15
Resultatdiskussion ... 16
Slutsatser ... 18
Tackord ... 18
Referenser ... 19
Bilagor ... 22
Bilaga 1 ... 22
Bilaga 2 ... 25
Bilaga 3 ... 27
1
Inledning
Idag finns det referensvärden för att kunna jämföra med i sjukhusen, dock är dessa referensvärden relativt gamla för att referensvärden är tagna från individer äldre än 20 år uppåt, det vill säga individer som var 50 och 60 år också undersöktes (Kokotis et al, 2010; Esper et al. 2005). Det som var av intresse i denna studie var att se hur dessa värden ser ut för unga individer mellan 20 och 45 års ålder. För att efter 50 år och uppåt minskar perifera nerverna i antal som leder till att
nervledningshastigheten och amplituden minskar, samt latenstiden ökar (Thakur et al, n.d.). Därför bestämde författare att på grund av detta och önskemål från Klinisk Fysiologisk avdelning i
Länssjukhuset Ryhov ta fram referensvärden på unga friska individer mellan 20–45 år. Denna studie gjordes även för att ta fram uppdaterade referensvärde för individer mellan 20–45 år, på grund av att tidigare gjorda studier är äldre än tio år.
Bakgrund
Nervsystemet delas in i det centrala nervsystemet (CNS) och perifera nervsystemet (PNS). Cerebrum (hjärnan) och medulla spinalis (ryggmärgen) utgör CNS och PNS, vilka består av tolv par
kranialnerver och 31 par spinal nerver som utgår från medulla spinalis. Det perifera nervsystemet som fokuseras i denna studie består i sin tur av det autonoma nervsystemet och somatiska nervsystemet. Somatiska nervsystemet delas in i somatomotoriska och det somatosensoriska nervsystemet, vilket har som funktion att skicka information från sinnesceller till cerebri cortex (hjärnbarken) för bearbetning. Somatomotoriska nervsystemet förmedlar impulser från CNS till skelettmuskelceller. Det autonoma nervsystemet består av sensoriska neuron som förmedlar information till CNS från autonoma sensoriska receptorer lokaliserade i invärtes organ såsom gastrointestinala organ och lungor.
Dessutom består det autonoma nervsystemet av motoriska neuron som förmedlar impulser från CNS till glattmuskulatur, hjärtmuskulatur och körtlar (Tortora & Derrickson, 2015).
Anatomi
Nervus suralis innerverar hälen lateralt och grenar sig till tendo calcaneus och malleolus lateralis. Dessutom innerveras digitus minimus och sidokanten av fjärde tån av n. suralis. N. suralis går över i en gren av nervus peroneus communis, som går distalt om fossa poplitea och genomtränger djup fascian av posteriora underbenet. Därefter löper n. suralis i nervus cutaneus surae medialis som innerverar huden posteriort och lateralt på underbenet, samt laterala sidan av foten. Nervus cutaneus surae medialis går sedan till nervus tibialis som går mitt i fossa poplitea. Nervus tibialis är den mediala större terminala grenen av nervus ischiadicus, och är den mest ytliga av de tre centrala komponenterna i fossa poplitea, vilka är ven, nerv och artär. Sist går nervus tibialis till nervus
ischiadicus som avslutar vid den superiora vinkeln av fossa poplitea och delar sig till nervus tibialis och
nervus fibularis communis. N. suralis kan komprimeras och symtom kan misstänkas från grenar som
kommer distalt om det drabbade stället. Vanliga anatomiska områden för n. suralis kompression är den laterala delen av hälen eller foten, ofta orsakad av trauma. Dessutom finns det en stor anatomisk
2
variation att beakta vid undersökningar av suralis nerven (Netter & Hansen, 2006; Flanigan & DiGiovanni, 2011; Moore, Agur & Dalley, 2019).
Fysiologi
Ett neuron är uppbyggt av tre delar, nämligen en cellkropp, dendriter och en axon. Cellkroppen som också kallas för soma innehåller en nucleus (cellkärna), som omges av cytoplasma, vilket inkluderar organeller såsom mitokondrier, golgiapparaten, lysosomer, och grovt endoplasmatiskt retikulum. Dendriter tar emot nervimpulser, och axon skickar vidare nervimpulsen till andra celler i kroppen såsom muskelceller. Gliaceller bygger upp myelinskida runt ett axon och dessa gliaceller kallas för schwannska celler. Schwannska cellerna snurrar sig runt axonet och bildar ett isolerande lager som kallas för myelin. Detta isolerande lager består av proteiner samt fett och bildas runt axon som har en diameter större än 1 µm. Myeliniserande axon leder nervimpulser med en hög hastighet som kan vara upp till 100 m/s, medan omyeliniserade nerver kan vara upp till 1 m/s (Tortora & Derrickson, 2015).
Sensoriska nervsystemet består av fyra olika typer av nervfibrer, nämligen Aα, Aβ, Ad samt C-fibrer, där Aα är störst med en diameter på 13–20 µm, och förmedlar nervimpulser med en hastighet mellan 18–120 m/s. Aβ är mindre med en diameter på 6-12 µm och förmedlar nervimpulser med en hastighet på 35–75 m/s. Ad fibrer kommer efter Aβ, har en diameter på 1–5 µm och förmedlar nervimpulser med en hastighet på 5–35 m/s. C-fibrer är tunnast och är omyeliniserade som med en diameter på 0,2–1,5 µm, och förmedlar nervimpulser med en hastighet på 0,5–2,0 m/s. N. suralis är en sensorisk nerv som innehåller en blandning av alla dessa axontyper. Aα fibrer undersöks vid undersökning av n.
suralis, på grund av att Aα fibrer är grova, förmedlar information om beröringssensation,
beröringskänsla. C-fibrer förmedlar information om smärta och eftersom denna studie inte syftar till smärtdiagnostik fokuseras inte studien på C-fibrer. Dessutom går det inte att undersöka C-fibrer i elektroneurografisk undersökning av n. suralis (Larsson, 2000; Tortora & Derrickson, 2015; Rubin & Daube, 2016).
Aktionspotential är en elektrokemisk reaktion som sker längst med hela neuronet. Stimulus tas emot via receptorer på dendriten och impulsen förs genom axonet ut till terminalen. Där sker en kemisk överföring igenom en synaps. Aktionspotentialen fortleds i axonet genom öppning av spänningsstyrda natriumjonkanaler, vilket leder till att natriumjoner (Na+) kommer att strömma in. När laddningen inom cellen ligger på +30mV kommer kaliumjon-kanaler (K+) att öppnas och K+ strömmar ut ur cellen och laddningen börjar att sjunka tills -70mV uppnåtts igen, det vill säga tills cellen har repolariserats. Nervcellens repolarisering ger upphov till utpumpning av Na+ ur cellen, och inpumpningen av K+ in i cellen igen (Larsson, 2000; Tortora & Derrickson, 2015).
3
En av de vanligaste komplikationer av diabetes mellitus är diabetespolyneuropati, som drabbar bilateralt och distalt. Diabetespolyneuropati karakteriseras av känselbortfall med kliande, brännande känsla, domningar och smärta. Dessutom kan denna sjukdom leda till muskelatrofier och förändringar i muskelbalans i foten, som ger i sin tur upphov till ökad risk för ramlande hos den drabbade (Macaré van Maurik et al, 2015). N. suralis är nerven som drabbas först vid neuropatier, det är den första nerven som kan vid undersökning få bortfall eller minskning i resultat. Vid polyneuropatier är nerver på flera olika områden på kroppen drabbade av en sjukdom. Det är de mest distala nerver som blir drabbade först, och n. suralis är en distal nerv, vilket just därför kommer att vara en av de första som kan undersökas för att se om det finns någon påverkan på nerverna (Ericsson & Ericsson, 2012; Burke, Skuse & Lethlean, 1974; Andersson & Solders, 1996; Agardh & Berne, 2010).
Nerver som testats vid diabetes eller för polyneuropati innefattar perifera nerver i övre och nedre extremiteter, och både motoriska och sensoriska nerver undersöks. Diabetes sensomotorisk polyneuropati (DSP) har symmetrisk process, det vill säga drabbar extremiteter bilateralt. N. suralis är väsentligt för bedömning på grund av att DSP ger upphov till sensorisk dysfunktion (Perkins & Brill, 2014).
Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati är en kronisk sjukdom som demyeliniserar nerverna. Det är en autoimmunsjukdom som bryter ner det fettrika myelinet runt axonet och påverkar nerver som är både motoriska och sensoriska. Ibland kan nerver som reglerar hjärtrytmen samt tarmrörelsen bli påverkade. Sjukdom kan visa sig samtidigt och symmetriskt i många nerver, och sjukdomen kan komma i skov eller i flerårigt fortlöpande förlopp (Ericsson & Ericsson, 2012). N.
suralis kommer att drabbas vid sjukdom såsom diabetes mellitus och polyneuropatier. Vid
undersökningen kommer polyneuropatier och diabetes mellitus att märkas allra först på
undersökningsresultaten för suralisnerven (Jonsson & Wollmer, 2011; Andersson & Solders, 1996).
Charcot-Marie-Tooths (CMT) är en ärftlig sjukdom som påverkar det perifera nervsystemet. Denna sjukdom påverkar både sensoriska samt motoriska delarna av det perifera nervsystemet. CMT har en långsam process, vilket kommer visa sig genom muskelatrofi och känselbortfall som börjar vid fötterna. Denna utveckling kan ta flera år och det finns olika grader av sjukdomen. Sjukdomen diagnostiseras genom undersökning med neurografi och elektromyografi (EMG) (Ericksson & Ericsson, 2012; Andersson & Solders, 1996).
Symptom vid ovan nämnda sjukdomar kan vara att patienten får en sänkt smärttröskel, vilket kan leda till att patienten blir överkänslig vid lätt beröring. Dysestesi är att patienten känner ett obehag men att obehaget inte är smärtsamt. Hyperestesi är att känsligheten ökar för ej smärtsamma stimuli. Andra symptom innefattar bortfall av känsel. Hypoalgesi innebär att det finns känselbortfall för smärtsamma retningar och hypoestesi som innebär att det blir en minskad känsla för ej smärtsamma stimuli (Larsson, 2000; Vetlesen, Olsson & Bolinder-Palmér, 2006).
Klinisk presentation av n. suralis entrapment är vanligtvis att det finns skada på den drabbade extremiteten, oftast frekvent eller återkommande fotledsstukningar. Andra tillstånd såsom frakturer i
4
os calcaneus (hälben), os digitus minimus (lilltå), en skada som täcker område där n. suralis går såsom ett ganglion, nervcellkroppar i PNS, har varit associerade med n. suralis entrapment. Mindre vanliga tillstånd som har rapporterats som är orsakande för n. suralis entrapment är en n. suralis som befinner sig i m. gastrocnemius, vilket då kan förvärras efter en skada på denna muskel, samt
förträngning av v. saphena parva. Patienter klagar ofta över kronisk brännande, domningar eller värk på den posterolaterala aspekten av benet, som ofta blir värre på natten och med fysisk ansträngning. Smärta beskrivs som strålande eller stickande och kan antingen vara proximalt in i gastrocnemius eller distalt in i foten, vanligtvis längs fotens sidokant och kan även involvera laterala tår (Flanigan & DiGiovanni, 2011).
Elektrofysiologisk undersökning
Elektrofysiologi innefattar undersökning av elektriska responsegenskaper hos nerver och muskler. Elektroneurografi omfattar dessutom egenskaper för överföring av elektrisk ström längs nerv- och muskelfibermembranen. Motoriska och sensoriska nervfibrer har olika egenskaper. Svar från
motoriska och sensoriska nervfibrer mäts i ändorgan (motorisk eller sensorisk) eller i nervbuntar, och dessa svar registreras, mäts och kvantifieras analogt på samma sätt som elektrokardiografi, fast storleken på svaren är mycket mindre i elektroneurografi. Testningen ger numeriska värden för perifer nerv- och muskelfunktion. Mätningarna är objektiva, oberoende av patientinmatning, och opartiska genom att resultaten inte är beroende av patientens subjektiva svar. Dessa är de mest pålitliga måtten för det perifera neuromuskulära systemet som finns tillgängligt för närvarande (Perkins & Brill, 2014).
Vid sensoriska mätningar görs det ett genomsnittsvärde på tio mätningar. Sensory nerve
actionpotential (SNAP) är en summa av aktionspotentialen. Hastigheten bestäms med hjälp av att få ut latensen samt distansen från stimuleringspunkten till mottagaren genom att dividera distansen med latensen och som resultat fås hastigheten fram (Burke, Skuse & Lethlean, 1974; Jonson & Wollmer, 2011; Rubin & Daube, 2016).
Referensvärde
Referensvärde syftar till värde som faller inom en intervall för friska individer, det vill säga om en person är frisk skall hens undersökningsresultat ligga inom gränserna för normalt (Malati, 2009). Trots att det finns referensvärden för n. suralis så är de föråldrade, och dessutom inte har fokuserat på hur referensvärdena ser ut för unga friska individer (Kokotis et al, 2010; Esper et al. 2005).
Syfte
Studien syftade till att ta fram referensvärden för nervledningshastighet, amplitud och latenstid för nervus suralis hos friska individer mellan åldersspannen 20–45 år.
5
Material och metod
Urval
Deltagare som blev inkluderade i studien var mellan 20–45 års ålder och var friska, det vill säga var fria från sjukdomar som kunde påverka perifera nerver, speciellt n. suralis. Dessutom skulle deltagare inte ta antidepressiva, muskelrelaxantia eller andra läkemedel som kunde ha påverkat n. suralis. Exklusionskriterier för studien var deltagare med sjukdom såsom diabetes, reumatoid artrit, suralis mononeuropati och perifer polyneuropati. Deltagare som hade stickning, smärta eller känselbortfall som symtom exkluderades från studien på grund av att dessa symtom misstänktes för någon av de tidigare nämnda sjukdomarna. Dessutom uteslöts 1 undersökning för att grafen var ej tolkbar. Varje deltagare fick en samtyckesblankett som skulle läsas igenom samt skrivas under för att kunna delta i studien (Bilaga 1). I blanketten informerades om undersökningen samt studien och deltagares
rättigheter (Patel & Davidson, 2019). 50 individer tillfrågades om de kunde ställa upp som deltagare i studien, och alla individer tackade ja förutom tre. Dock på grund av rådande situation med COVID-19 pandemin hann inte författarna undersöka mer än 26 individer innan högskolan gick över till
distansundervisning. Ett mätresultat exkluderades från studien på grund av felaktig utförande av undersökning som resulterade i att baslinjen inte var rak och amplituden inte kunde beräknas.
Undersökningsmetodik och mätpreparat
Studien utfördes vid Hälsohögskolan i Jönköpings University, på studentkliniken för biomedicinska analytiker med inriktning klinisk fysiologi. Studien gjordes med mätinstrumentet Carefusion Nicolet EDX® (Natus, USA) (Natus, n.n.). 26 individer undersöktes och majoriteten av dessa individer var studenter som också studerade i Jönköping University. N. suralis undersöktes antidromt på alla dessa individer på båda höger och vänster underben. En antidrom undersökning eller stimulering innebär att nerven stimuleras mot den fysiologiska riktningen (Strobl, Reisecker, Költringer & Leblhuber, 1992).
Deltagaren satte sig på en bekväm stol vid undersökningens gång. Registreringselektroden (mottagare) placerades och tejpades bakom laterala malleolen. Stimuleringselektroden placerades på vaden 10–15 cm från registreringselektroden, dock krävde denna elektrod ingen tejp för att undersökaren behövde stimulera olika punkter på vaden för att få svar från nerven. Eftersom nerven skulle stimuleras antidromt blev riktningen på stimuleringselektroden neråt. Temperaturelektroden placerades på fotryggen för att registrera temperaturen på huden. En fjärde elektrod placerades på framsidan av underbenet på huden och kallas för jordelektrod. Denna elektrod användes för att ta bort störningar i form av muskelspänningar, vilka gav upphov till sneda baslinjer. Därefter lade deltagare sitt ben upp på en stol, och innan undersökningen början värmdes benet upp till över 320Cmed en värmedyna i cirka tio minuter. Uppkopplingen skede enligt Figur 2.
6
Efter uppvärmningen togs värmedynan bort för att påbörja undersökningen. Som rutin och enligt undersökningsprotokoll (se Bilaga 2) i Linköping samt Uppsala skulle temperaturen vara över 31oC. Undersökaren började med att placera stimuleringselektroden vid vaden ca 15 centimeter från mottagarelektroden. Det stimulerades successivt upp till cirka 15 mA tills den optimala
stimuleringsplatsen hittades. Därefter fortsatte undersökaren att stimulera nerven upp till ett stabilt läge på responsen utan att råka stimulera motorisk nerv. När en stabil amplitud nåddes gjordes det en genomsnitts insamling på åtta stimuleringar och datorn beräknade det genomsnittliga resultatet. Stimuleringarna gjordes med olika knappar. Dessa knappar bestod av ”M”, som gav en stimulering per gång, ”M+” för att ge flera stimuleringar på rad tills undersökaren tryckte på den för att stoppa samt knappen ”M-” för att ta bort undersökningsresultat vid önskemål. ”Fn2” aktiverade
genomsnittsinsamlingen och därefter tryckte undersökaren på ”M+” för att samla in. Undersökaren fick inte släppa taget om placeringen på stimuleringsplatsen innan den markerades med en penna för att kunna sedan beräkna hastigheten. Hastigheten beräknades genom att mäta distansen mellan stimuleringspunkten och mottagarelektroden, och därefter matas in distansen i datorn för att få hastigheten på nerven. Hastigheten ska enligt protokollet lysa grönt vilket tyder på en godkänd hastighet, men om hastigheten lyser gult så kan det betyda att rätt nerv inte har stimulerats eller att det kan finnas nervsjukdom som deltagaren inte själv vet om det. Denna procedur, alltså från elektrodkoppling till insamling av flera stötar och hastighetsmätning, gjordes bilateralt, det vill säga båda höger och vänster ben. Deltagare ombads att vara så avslappnad som möjligt i benet och hela kroppen för att minska muskelspänningar, vilka kunde störa baslinjen.
Figur 2 Här visas hur en uppkoppling av elektroder ser ut samt ungefär var stimuleringsplaceringen är. Vid fotknölen mottagarelektroden. På fotryggen är det temperaturelektroden (grå) och den grön elektrod är jodelektrpoden. Elektroden som är tejpat på baksidan av vaden är stinuleringselektroden. Foto taget av Fadil Al-Kasid.
7
Analys
Ålder, kön och längd skrevs inför undersökningen och amplitud, temperatur, hastighet samt latenstid samlades in som data för att senare bearbetas och därefter ett resultat skulle utifrån dessa skrivas. Bearbetningen av insamlade data har utförts med Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), som är ett datorprogram för den statistiska analysen. Med hjälp av programmet togs 95%
konfidensintervallen fram av medelvärdet. Sambandet mellan längd, kön samt ålder och neurofysiologiska parametrar såsom amplitud, hastighet och latenstid studerades med hjälp av korrelationstester. P-värde <0,05 innebär att det finns signifikanta skillnader eller samband mellan två variabler, och detta värde fastställdes för alla statistiska tester som gjordes. Dessutom innebär P-värde <0,05 att hypotesen om att det finns samband eller skillnader mellan två variabler är sant och behöver inte förkastas (Wahlgren, 2012). Om P-värde >0,05 då finns det inga signifikanta skillnader eller samband mellan två variabler och därmed förkastas hypotesen om att det finns samband eller skillnad mellan två variabler (Esper et al, 2005). Orsaker varför dessa parametrar tas är för att en studie har visat samband mellan n. suralis och ålder, kön, temperatur och längd. Dock så kommer ålder samt temperatur inte tas med i statistiska testerna (Trojaborg et al, 1992).
Etiska överväganden
Undersökningen är skadefri för deltagare och har inga kontraindikationer (Jonsson & Wollmer, 2011). Dock kan stimuleringar ge obehagskänsla som ibland kan bli lite smärtsamma hos deltagare och detta är en subjektiv upplevelse. Deltagarna gavs alltid alternativet att avbryta om stimuleringarna kändes för mycket eller om deltagare upplevde smärta. Risker som kunde ha uppstått med
deltagarinformation var att andra personer som inte var delaktiga i studien kunde se
deltagarinformationen, men författare tog bort testresultat samt deltagarinformation i programmet Synergy efter varje avslutad undersökning. Författarna genomförde etisk egengranskning men den behövdes inte gå igenom högskolans etikkommitté på grund av att det var total anonymitet, samt att handledare för studien ansåg inte att denna studie behövde gå igenom etisk kommitté (Bilaga 3).
Författare har i denna studie tagit hänsyn till de grundläggande etiska principerna. Autonomiprincip som innebär att deltagarna hade rätt till självbestämmande, respekterades genom att författare gav information om undersökningen, att deltagande var helt frivilligt och att deltagare kunde ta tillbaka sin medgivande när som helst utan någon särskild anledning. Människovärdesprincipen togs hänsyn till i denna studie på det sättet att alla deltagare informerades om undersökningen och att alla deltagare behandlades lika. Undersökarna tog hänsyn till godhetsprincipen genom att säkerställa att deltagare satt bekvämt och att obehag minskades om deltagare var obekväma. Gällande icke-skada principen för deltagare innebär att inte ge onödig många elstötar som kunde väcka obehagskänsla med tanke på att undersökningen var skadefri. Undersökare hade ett professionellt förhållningssätt, det vill säga utgick från yrkesetiska koden för biomedicinska analytiker och respekterade kundens, deltagares i detta fall, integritet. Deltagarintegritet syftade då till att deltagare fick dra upp byxan upp till
8
etiska kod, det vill säga att utföra tjänster för deltagare med respekt och att datainsamlingen skulle samlas på korrekt sätt. Med korrekt sätt menades att hög anonymitetsnivå hölls vid insamling av data genom att inte skriva deltagarnamn, det vill säga att ett specifikt ord för varje deltagare definierades. Exempelvis D1 bestämdes för deltagare 1, D2 för deltagare 2 och så fortsattes detta för alla deltagare. Etiska dilemma som kunde uppstå i samband med studien var att deltagare inte ville ge information om sjukdomshistorik, såsom diabetes, polyneuropati, reumatoid artrit, de andra sjukdomar i allmänhet, när undersökarna frågade om det i början av datainsamlingen. Detta skulle möjligen ge upphov till problem för att undersökarna i detta fall kanske inte skulle veta om deltagare hade sjukdomar som hade påverkat n. suralis. Konsekvensen av detta var att undersökningsresultatet sannolikt skulle bli falskt friskt. (Sandman & Kjellström, 2013; Institutet För Biomedicinsk Analytiker, 2011;Stryhn, Bolinder-Palmer, Olsson & Wierup, 2007).
Enligt Patientlagen (kap3) skulle deltagare få information om undersökningen och materialet som användes för datainsamlingen. I Kapitel 4 står det att deltagare måste ge sitt samtycke innan undersökningen påbörjas, där ingår information som skall ges till deltagaren (Patientlagen, 2014).
Resultat
I resultatet redovisas data från 26 deltagare. Data analyserades genom att utföra 95% konfidensintervall samt ett korrelationstest som påvisade om det fanns något samband mellan faktorn längd och de neurofysiologiska parametrarna som var amplitud, latenstid samt hastighet. I bearbetningen av data användes SPSS.
9
Figur 4 Skillnaden mellan män och kvinnor för variabeln Latens visas här.
Figur 5 Skillnad mellan män och kvinnor för variabeln Hastighet.
Konfidensintervall 95 %
Konfidensintervallet anger att med 95% säkerhet ligger hela populationens, det vill säga alla mäns och kvinnors, sanna medelvärde inom konfidensintervallets gränser, det vill säga en nedre gräns och en övre gräns. Att en persons mätvärde avviker från konfidensintervallet betyder inte att värdet inte är sant. Tabell 1 visar hur värden för respektive parameter ser ut om mätningarna inte särskildes med
10
kön, det vill säga att alla mätningsresultat tittades över. Medans i tabell 2,3 samt 4 beräknades respektive kön var för sig.
Tabell 1 Denna Tabell visar hur de nedre gräns, övre gräns samt medelvärdet för parametrar Amplitud, Latens samt Hastighet gemensamt för alla deltagare ser ut.
Allmänt
Nedre Gräns
Medelvärde
Övre gräns
Amplitud
18,5 µV
21,0 µV
23,5 µV
Latens
2,84 ms
2,97 ms
3,11 ms
Hastighet
44,2 m/s
45,7 m/s
47,2 m/s
Medelvärde för Amplitud hos kvinnor var 24,5 µV med nedre gräns 20,1 µV och övre gräns 28,8 µV. För män var medelvärde 17,7 µV med nedre gräns 15,7 µV och övre gräns 19,8 µV.
Tabell 2 Tabellen under visar en översikt på värdarna för faktorn Amplitud för kvinnor respektive man.
För variabeln Latens blev medelvärdet för kvinnor 2,8 ms med nedre gräns 2,6 ms och övre gräns 3,00 ms. För män blev medelvärdet 3,2 ms med nedre gräns 3,04 ms och övre gräns 3,35 ms.
Tabell 3 Tabellen visar en översikt på värdarna för faktorn Latens för kvinnor respektive man.
KÖN
Nedre gräns
Medelvärdet
Övre gräns
Kvinna
2,6 ms
2,8 ms
3,00 ms
Man
3,04 ms
3,2 ms
3,35 ms
Medelvärde för kvinnor i variabeln Hastighet var 47,3 m/s med nedre gräns 44,5 m/s och 50 m/s gällande övre gräns. För män blev medelvärdet 43,9 m/s med nedre gräns 42,6 m/s och övre gräns 45,3 m/s.
Tabell 4 Tabellen visar en översikt på värdarna för faktorn Hastighet för kvinnor respektive man.
KÖN
Nedre gräns
Medelvärdet
Övre gräns
Kvinna
44,5 m/s
47,3 m/s
50 m/s
Man
42,6 m/s
43,9 m/s
45,3 m/s
Icke-parametrisk test
Icke-parametrisk test gjordes på intervallskalvariablerna Amplitud, Hastighet och Latens mellan män och kvinnor. Mann-Whitneys U-test visar om det finns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende dominans, det vill säga i princip om män eller kvinnor har högst amplituder, hastighet samt
KÖN
Nedre gräns
Medelvärdet
Övre gräns
Kvinna
20,1 µV
24,5 µV
28,8 µV
11
latens, vilket innebär om nollhypotesen liknar den som visats i T-testet. Testet jämför skillnader mellan män och kvinnor med värde <0,05. Icke-beroende Mann-Whitney U Test visade med P-värde = 0,036 att det fanns statistiskt signifikant skillnad i parametern Amplitud mellan män och kvinnor. För parametern Hastighet visade Mann-Whitneys U-test med P-värde = 0,113 att det inte fanns statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor. Gällande parametern Latens visade Mann-Whitney U Test med P-värde 0,003 att det fanns statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor.
Korrelationstester
Tabell 5 visar ett statistiskt signifikant samband mellan män och kvinnor och Amplitud, <p-värde = 0,007>, Latens <p-värde = 0,003>, och Hastighet <p-värde = 0,032>. Testet visade ett positivt statistiskt signifikant samband mellan variabeln Längd och Man & Kvinna med P-värde 0,000 och r-värde (0,687). Testet visade ett negativt statistiskt signifikant samband mellan variabeln Längd och Amplitud med P-värde 0,002 och r-värde (-0,423), Figur 8 visar sambandet. Testet visade enligt Figur 9 ett positivt statistiskt signifikant samband mellan variabeln Längd och Latens med P-värde 0,000 och r-värde (0,483). Testet visade ett negativt statistiskt signifikant samband mellan variabeln Längd och Hastighet med P-värde 0,023 och r-värde (-0,315), vilket visas i Figur 10. En korrelationstest gjordes mellan parametrar temperatur och amplitud, hastighet och latenstids, och testet visade ingen signifikant samband.
Tabell 5 Här visas samband mellan KÖNGRUPP (Man & Kvinna) och Amplitud, Hastighet och Latens, samt Längd. Pearson Correlation värde (r-värde) visar hur stark korrelationen, det vill säga hur starkt samband finns mellan dessa variabler. P-värde visar om det finns samband mellan dessa variabler. ** Korrelationen är signifikant om P-P-värde understiger 0,01. * Korrelationen är signifikant om P-värde understiger 0,05.
Korrelation
Man & Kvinna Längd Amplitud Latens Hastighet Man & Kvinna Pearson Correlation 1 ,687** -,334* ,434** -,308*
P-värde ,000 ,015 ,001 ,026
N (Antalet nerver testade) 52 52 52 52 52
Längd Pearson Correlation ,687** 1 -,423** ,483** -,315*
P-värde ,000 ,002 ,000 ,023
N (Antalet nerver testade) 52 52 52 52 52
Amplitud Pearson Correlation -,334* -,423** 1 -,378** ,217
P-värde ,015 ,002 ,006 ,123
N (Antalet nerver testade) 52 52 52 52 52
Latens Pearson Correlation ,434** ,483** -,378** 1 -,685**
P-värde ,001 ,000 ,006 ,000
N (Antalet nerver testade) 52 52 52 52 52
Hastighet Pearson Correlation -,308* -,315* ,217 -,685** 1
P-värde ,026 ,023 ,123 ,000
12
Figur 5 Detta är en scatter graf som visar hur det kommer att sprida sig för kvinnor respektive män. Gällande variablerna amplitud samt Hastighet. Männen befinner sig mer samlad i vänstra nedre delen av grafen.
Figur 6 Detta är en scatter graf som visar hur det kommer att sprida sig för kvinnor respektive män. Gällande variablerna Amplitud samt Latens. Grafen visar latensvärden för män mer samlad till höger om grafen, det vill säga mellan 3,00–3,50.
13
Figur 7 Detta är en scatter graf som visar hur det kommer att sprida sig för kvinnor respektive män. Gällande variablerna Hastighet samt latens. Figuren visar latensvärden i samband med hastighet spridda för kvinnor mer till vänster om grafen, det vill säga <3,00.
Figur 8 Scatter boxen ovan visar sambanden mellan längd samt Amplitud för respektive kön. Det visar att männen som generellt var längre hade lägre amplituder. Medans kvinnorna som var kortare hade högre amplituder.
14
Figur 9 Scatter boxen ovan visar sambanden mellan längd samt Latens för respektive kön. Det visar att männen som var generellt längre hade en längre Latenstid, medans kvinnorna som var generellt kortare hade en kortare Latenstid.
Figur 10 Scatter boxen ovan visar sambanden mellan längd samt Hastighet för respektive kön. Det visar männen som är generellt längre har en lägre hastighet, medans kvinnor som är generellt kortare har en högre hastighet.
15
Diskussion
Metoddiskussion
Neurografiundersökningar är en viktig del i utredning av olika neurologiska sjukdomstillstånd och vid bedömning av det perifera nervsystemet med 26 deltagare. I studiens undersökningsmetodik ingick undersökning av n. suralis med deltagaren sittandes på en stol med ena benet på en pall som stod framför. En annan position som också hade fungerat var att deltagaren hade lagt på mage/rygg på en brits/säng. Detta hade med stor sannolikhet gett likadant resultat. En studie som gjordes på koreanska individer visade att en undersökning av n. suralis i ryggläge gav samma mätvärde som i sittande position i jämförelse med referensvärden från tidigare studier (Ko et al., 2011).
Ur ett ergonomiskt perspektiv hade deltagare liggande på säng fungerat bättre för undersökaren jämfört med sittande på en stol. Liggande position valdes inte på grund av att det kunde medföra svårigheter att genomföras på klinikerna då vissa patienter kan ha svårigheter med att ligga på mage. Undersökningspositionen med deltagaren sittandes på en stol valdes då författarna följde
undersökningsprotokollet som använts på Linköpings universitetssjukhus. Detta var även ett önskemål framfört från Jönköpings länssjukhus Ryhov. Undersökarna i sittande position fick sitta ganska snett åt sidan samtidigt som de behövde sträcka på armen för att kunna nå underbenet på deltagaren. Eftersom deltagare var så få, belastades undersökarna inte så mycket av
undersökningspositionen. Dock fanns det stora risker med att undersöka en felaktig position då det kunde leda till ryggsmärtor (Szczygiel, Zielonka, Metel & Golec, 2017).
Studiedeltagarna var mellan 20–45 års ålder då det var önskemål från Ryhov, och dessutom misstänkte författarna att elektroneurografiska parametrar amplitud och hastighet vara lägre hos individer >45 års ålder, samt att latenstiden skulle var längre hos äldre individer än 45 år. Enligt Thakur et al. (n.d.) var SNAP amplituder av n. medianus, ulnaris och radialis lägre hos äldre, till exempel 57-åriga individer jämfört med yngre individer. Dock var n. medianus, ulnaris och radialis inte relevanta för denna studie men artikeln stödjer påståendet att elektroneurografiska parametrar kan minska med ökad ålder. Påståendet stärktes av en annan artikel som studerade effekter av ålder på SNAP parametrar. Artikeln visade att amplitud och hastighet minskade med ökande ålder, samt att latenstiden ökade med ökad ålder. Amplitud- och hastighetsminskningen berodde på förlust av grova nervfibrer hos äldre individer. Artiklarna visade SNAP minskningar i friska äldre individer (Fujimaki et al., 2009).
Enligt Killian & Foreman (2001) så är den optimala temperaturen för en undersökning av n. suralis 30 grader, i deras studie så tittade de också vad som skulle hända om temperaturen skulle ligga på 25 grader. De utförde tester med olika temperaturer för att kunna sedan jämföra om det var någon skillnad mellan amplituden, hastigheten samt att latensen. De fann att med sjunkande temperatur så sjönk hastigheten samt så blev latenstiden längre, men amplituden ändrades inte, vare sig
16
I och med Covid-19-krisen och de rekommendationer som kom i samband med det resulterade i att författarna inte kunde få så många personer att delta i studien som de önskat. Främsta skälet var att flertalet helt enkelt stannade hemma för att inte bli smittade. Det visade sig vara klokt att författarna började samla in data mycket tidigare än kursstarten och den förutbestämda tidsplanen. Under vårterminen 2020 drabbades Sverige och resten av världen av coronaviruset Covid19, vilket bl.a. ledde till att all undervisning på Jönköping University stängdes ner den 18 mars. Undervisning och
examinationer skulle tills vidare utföras på distans. Sjukvården i landets regioner fick en högre arbetsbelastning vilket ledde till att några studenter i denna kurs ej kunde utföra sina planerade datainsamlingar på de berörda avdelningarna / klinikerna.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att få fram referensvärde för nervledningshastighet, amplitud och latens för n.
suralis med hjälp av elektroneurografisk undersökning av suralisnerven. Eftersom deltagarna var
relativt unga och det saknades äldre individer, skulle det bli svårt att använda referensvärden för en äldre befolkning i samband med polyneuropatier. Ett medelvärde på nervledningshastighet, amplitud och latenstid togs med hjälp av statistiska metoden med 95 % konfidensintervall, det vill säga att populationsmedelvärdet med 95 % sannolikhet låg inom konfidensintervallen. Med andra ord innebar det att undersökningsresultat som hamnade mellan nedre och övre gränsvärde stämde med 95 % sannolikhet. Referensvärdet för amplitud hos kvinnor var 24,5 ± 4 µV och hos män 17,7 ± 2 µV. Latenstiden hade referensvärde för kvinnor 2,8 ± 0,2 ms och för män 3,2 ± 0,16 ms. Hos kvinnor var referensvärdet för hastighet 47,3 ± 2,8 m/s och hos män 43,9 ± 1,4 m/s.
Det finns referensvärden för n. suralis som är framtagna med ett urval som inte bara är fokuserad på unga friska individer. Det finns två studier Kokotis et al, (2010) som har ett urval mellan 15 och 80 år, samt Esper et al. (2005) som har ett urval på individer över 18 års ålder. För Kokotis et al, (2010) fann de att referensvärdet amplitud för n. suralis var 19.9 ± 6.89 µV, för Esper et al, (2005) fann de att 95% konfidentialitet var mellan 10,4–19,0 för individer under 39 års ålder. Amplituden för denna studie var 21 ± 2,5 µV.
Det genomfördes också en gemensam test där författarna tittade på hur värdarna skulle se ut om de inte separerade på männens och kvinnornas mätresultat, vilket ledde till andra resultat för amplitud, latenstid samt hastighet. För amplitud var resultatet 21,0 ± 2,5 µV, latenstid 2,97 ± 0,14 ms samt för hastighet 45,7 ± 1,5 m/s. dock skilde sig dessa värden från tidigare genomförda vetenskapliga studier (Kokotis et al, 2010; Esper et al. 2005) dock så skiljde sig urvalet för deltagare mellan denna studie samt de tidigare genomförda vetenskapliga studierna. Det mätvärde som var mest intressanta var övre och nedre gräns, på grund av att dessa gav information om maximal och minimum för amplitud, nervledningshastighet och latenstid. En övre gräns för hastighet och amplitud hade mindre värde kliniskt, det vill säga om hastigheten var väldig hög kunde det finnas misstanke om mätfel. Däremot var det framförallt låga hastigheter och amplituder som var kliniskt intressanta, samt långa
latenstider. Undersökningen gjordes på 26 friska unga individer med en uteslutande mätning på en deltagare, på grund av att grafen ej var tolkbar. Denna mätning ingick inte i den statistiska analysen
17
och därmed ingick inte heller i konfidensintervallen. Starten på kurvan var felplacerad och därför gav falsk hastighet på grund av att latenstiden inte kunde beräknas korrekt. Hastighetsberäkning av en nerv bestäms av latenstiden och distansen (Burke, Skuse & Lethlean, 1974).
I den statistiska analysen gjordes 3 tester. T-test gjordes för att visa på statistiska signifikanta skillnader mellan män och kvinnor i variablerna amplitud, hastighet och latenstid. Det fanns också skillnader mellan män och kvinnor i dessa variabler i samband med datainsamling. Dessutom visades det att amplituden hos kvinnor var högre än amplituden hos män. Latenstiden i respektive kön, visades ha skillnad mellan kvinnor och män, där kvinnor hade en kortare latenstid jämfört med män. Hastigheten visade också skilja sig mellan män och kvinnor, där kvinnor hade högre
nervledningshastighet än männen. Dessa skillnader mellan män och kvinnor misstänktes bero på att kvinnorna som undersöktes hade mindre kroppsmassa än männen, men kroppsmassan mättes inte och därför kunde detta inte bekräftas eller uteslutas. En studie gjordes för att se om det fanns skillnader i referensvärden för parametrar nervledningshastighet och amplitud, mellan befolkning i USA och befolkning i Japan. Normala gränsvärden för nervledningsparametrar, speciellt amplitud, skiljde sig mellan individer från Japan och individer från USA. Skillnaden berodde på graden av fetma hos alla dessa individer, det vill säga att hos överviktiga personer blev amplituden lägre på grund av att huden är tjockare och det blev längre avstånd mellan stimuleringspunkt och suralis nerven (Hirayasu et al., 2018). Det finns en studie som har tittat på om det finns någon samband mellan amplituden samt Body Mass Index (BMI). I studien deltog 253 individer och resultatet visade att det fanns ett samband mellan de sensoriska nerverna och BMI. Deras slutsats var att ju lägre BMI en deltagare hade ju högre amplitud de hade. Dock så fann de att det fanns inget samband mellan latenstiden och BMI (Buschbacher, 1998). Så som författarna har uppfattat det så ser det ut som att deras resultat stämmer in på deras uppfattning av varför det skiljde sig mellan kvinnor respektive män.
Icke-parametrisk test gjordes för att visa på skillnader mellan män och kvinnor i parametrar amplitud, hastighet och latenstid. Mann-Whitneys test utfördes och visade en statistiskt signifikant skillnad av parametrar amplitud och latenstid mellan män och kvinnor, och dessutom statistiskt signifikant skillnad av parametern hastighet mellan män och kvinnor. Mann-Whitneys test gjordes för att testet inte krävde att data skulle vara normalfördelade, vilket betyder att T-test gjordes om det uppfyllde kraven om normalfördelning av mätningar. Även om testet visade normalfördelning på en parameter kunde inte författarna säga med säkerhet att det fanns normalfördelning av alla parametrar mellan män och kvinnor på grund av att det var för få insamlade data.
De korrelationstest som genomfördes på den insamlade data visade att det fanns ett negativt samband mellan amplitud och längd på de olika deltagarna. Med det menades att amplituden minskade ju mer längden ökade hos deltagaren. Samma gäller för parametern hastighet och längd, där hastigheten minskade med högre längd på deltagaren. Dock så visade latensen en positiv korrelation med längd, det vill säga ju längre deltagaren var desto längre blev latenstiden. Hastigheten beräknas med hjälp av latenstiden, ju längre latenstid det är desto lägre är hastighet. Eftersom temperaturen hölls över 31oC
18
visades Kortare latens ger då högre hastigheter (Rubin & Daube, 2016; Burke, Skuse & Lethlean, 1974). Det finns en studie som har tittat på om det finns någon korrelation mellan amplitud, ålder samt längd. De fann att det fanns en negativ korrelation för amplitud med ålder (R=-0,22, P-värde= 0,005) samt längd (R=-0,19, P-värde =0,03) (Kokotis et al, 2010). Forskarna för den studien kom fram till en ekvation för att kunna beräkna mätresultatet beroende på individen längd samt ålder.
Slutsatser
Studien visade att medelvärde för amplitud blev 21,0 ± 2,5 µV , latenstid 2,97 ± 0,14 ms och hastighet 45,7 ± 1,5 m/s. Dock skilde amplitud, hastighet och latenstid mellan män och kvinnor, vilket studien tog hänsyn till. Även om författare kunde få resultat från mätvärde krävdes flera deltagare för studien, för att dra säkrare slutsats. Dock kunde inte flera individer delta på grund av rådande situation angående COVID-19 pandemi. Denna studie behöver i framtiden göras på flera individer, då önskas det att de individer som vill fortsätta med detta ämnesområde att titta på vikt eller BMI. Vikt för att det visade sig i tidigare gjorda studier att viktmått och BMI påverkade undersökningsresultat, nämligen amplitud, hastighet och latenstid. Kliniska relevansen av denna studie är att dessa referensvärden tagna från friska individer mellan 20–45 år kan möjligtvis användas i praktiken för att jämföra med patienter som har sjukdomar med påverkan på n. suralis.
Tackord
Vi vill rikta ett Stort Tack till våran kliniska handledare överläkare Greta Gustavsson på Linköpings universitetssjukhus Neurofysiologiska avdelning för hennes handledning under arbetes gång.
Vi vill tacka Hala Moucho för att hon hjälpte oss med undersökningsmetodiken.
Vi vill tacka Dan Lund för sin kunskap inom SPSS som han har bistått oss med i beräknar av den insamlade data.
Vi vill tacka Martin Ulander överläkare, specialist i neurofysiologi i Linköping för att han har bistått oss med sin hjälp vid den statistiska analysen.
Och sist men inte minst Vill vi rikta ett stort tack till våran vetenskapliga handledare Carina Johansson, lektor på Hälsohögskolan i Jönköping för sin handledning under arbetets gång.
19
Referenser
Agardh, C., & Berne, C. (2010). Diabetes (4., [rev.] uppl. / under redaktion av Carl-David Agardh och Christian Berne. Stockholm: Liber.
Andersson, T., & Solders, G. (1996). Neurofysiologi (1. uppl.). Stockholm: Liber.
Burke, D., Skuse, N. F., & Lethlean, A. K. (1974). Sensory conduction of the sural nerve in polyneuropathy. Journal of Neurology, Neurosurgery, And Psychiatry, 37(6), 647–652.
Buschbacher, R. M. (1998). Body mass index effect on common nerve conduction study measurements. Muscle & Nerve, 21(11), 1398–1404.
Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar: patofysiologi, omvårdnad, behandling (4., rev. och utök. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Esper, G. J., Nardin, R. A., Benatar, M., Sax, T. W., Acosta, J. A., & Raynor, E. M. (2005). Sural and radial sensory responses in healthy adults: diagnostic implications for polyneuropathy. Muscle &
Nerve, 31(5), 628–632.
Flanigan, R., & DiGiovanni, B. (2011). Peripheral nerve entrapments of the lower leg, ankle, and foot.
Foot Ankle Clin, 16(2), 255–274. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2011.01.006.
Fujimaki, Y., Kuwabara, S., Sato, Y., Isose, S., Shibuya, K., Sekiguchi, Y., … Misawa, S. (2009). The effects of age, gender, and body mass index on amplitude of sensory nerve action potentials: multivariate analyses. Clinical Neurophysiology., 120(9), 1683–1686.
https://doi.org/10.1016/j.clinph.2009.06.025.
Hirayasu, K., Sasaki, H., Kishimoto, S., Kurisu, S., Noda, K., Ogawa, K., … Nanjo, K. (2018). Difference in normal limit values of nerve conduction parameters between Westerners and Japanese people might need to be considered when diagnosing diabetic polyneuropathy using a Point-of-Care Sural Nerve Conduction Device (NC-stat®/DPNCheckTM. Journal of Diabetes Investigation, 9(5), 1173–1181.
https://doi.org/10.1111/jdi.12818.
Institutet För Biomedicinsk Analytiker. (2011). Yrkesetisk kod för biomedicinsk analytiker. Hämtad från http://ibl-inst.se/wp-content/uploads/2016/03/Yrkesetisk-kod-A6.pdf.
Jonson, B., & Wollmer, P. (2011). Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi (3., [rev.] uppl.). Stockholm: Liber.
Killian, J. M., & Foreman, P. J. (2001). Clinical utility of dorsal sural nerve conduction studies. Muscle &
20
Ko, Y. A., Ko, Y. J., Kim, H. W., Lim, S. H., Yang, B. W., Jung, S. H., & Im, S. (2011). Nerve conduction study of the superficial peroneal sensory distal branches in koreans. Annals of rehabilitation
medicine, 35(4), 548.
Kokotis, P., Mandellos, D., Papagianni, A., & Karandreas, N. (2010). Nomogram for determining lower limit of the sural response. Clinical Neurophysiology, 121(4), 561–563.
Larsson, L. (2000). Neurofysiologi: en bok om hur hjärnan fungerar. Lund: Studentlitteratur.
Macaré van Maurik, J. F. M., ter Horst, B., van Hal, M., Kon, M., & Peters, E. J. G. (2015). Effect of surgical decompression of nerves in the lower extremity in patients with painful diabetic polyneuropathy on stability: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 29(10), 994–1001. https://doi.org/10.1177/0269215514556298
Malati, T. (2009). Whether western normative laboratory values used for clinical diagnosis are applicable to Indian population? An overview on reference interval. Indian Journal of Clinical
Biochemistry, 24(2), 111–122.
Moore, K., Agur, A., & Dalley, A. (2019). Moore’s Essential clinical anatomy (Sixth edition). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Natus. (n.n.). Nicolet EDX® EMG / NCS / EP / IOM System. Natus.
https://neuro.natus.com/products-services/nicolet-edx-emg-ncs-ep-iom-system
Netter, F., & Hansen, J. (2006). Atlas der Anatomie des Menschen (3., überarb. und erw. Aufl., korr. Ausg. 2006). Stuttgart: Thieme.
Patel, R., & Davidson, B. (2019). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och
rapportera en undersökning (Femte upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Patientlagen (SFS 2014:821). Stockholm: Socialdepartementet.
Perkins, B., & Bril, V. (2014). Electrophysiologic testing in diabetic neuropathy. Handb Clin Neurol, 126, 235–248. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53480-4.00018-7
Rubin, D., & Daube, J. (2016). Clinical neurophysiology. (Fourth edition / edited by Devon I. Rubin, Jasper R. Daube). New York, N.Y: Oxford University Press.
Sandman, L., & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.
Strobl, W., Reisecker, F., Költringer, P., & Leblhuber, F. (1992). [A comparative study of the sensory conduction velocity of the sural nerve using surface and needle electrodes]. EEG-EMG Zeitschrift Fur Elektroenzephalographie,
Elektromyographie Und Verwandte Gebiete, 23(3), 135–139.
21
Szczygieł, E., Zielonka, K., Mętel, S., & Golec, J. (2017). Musculo-skeletal and pulmonary effects of sitting position - a systematic review. Annals of Agricultural and Environmental Medicine : AAEM, 24(1), 8–
12.
Tortora, G., & Derrickson, B. (2015). Introduction to the human body: the essentials of anatomy and
physiology (10. ed.). Hoboken, N.J: Wiley.
Trojaborg, W. T., Moon, A., Andersen, B. B., & Trojaborg, N. S. (1992). Sural nerve conduction parameters in normal subjects related to age, gender, temperature, and height: a reappraisal. Muscle & Nerve, 15(6), 666–671.
Thakur, D., Paudel, B., & Jha, C. (n.d.). Nerve conduction study in healthy individuals: a preliminary age based study.
Kathmandu University Medical Journal, 8(31), 311–316. https://doi.org/10.3126/kumj.v8i3.6218. Vetlesen, A., Olsson, K., & Bolinder-Palmér, I. (2006). Smärta (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
22
Bilagor
Bilaga 1
Samtyckesformulär
Förfrågan om medverkan i kandidatuppsats för kartläggning av refernsvärden
för nervus Suralis.
Studiens syfte är att kunna undersöka och redovisa vilka refernsvärden en frisk ung individ
har på n. suralis. Denna nerv ligger på baksidan av vaden och är en sensorisk nerv. Deltagaren
skall undersökas i vila samt ska individen vara avslappnad under undersökningens gång.
Deltagarkriterier!
Du som vill delta i studien ska vara ung, det vill säga 20 till 45 års ålder, samt inte ha några
sjukdomar som har en påverkan på suralisnerven såsom diabetes, reumatoid artrit, suralis
mononeuropati samt polyneuropati. Dessutom ska du inte ha mediciner som påverkar nerver,
och dessa kan bland annat vara Benzodiazepiner, SSRI, litium, neuroleptika och dopamin.
Datainsamlingens genomgång:
Vi kommer att göra studien och samla in data på studentkliniken på plan 2 i Hälsohögskolan i
Jönköping. Datainsamlingen kommer att ta ca 45–60 minuter, utförs med deltagaren sittande
på en stol med benet vilande på en pall. Därefter kopplas elektroder på vaden, och avstånd
mellan elektroder kommer att mätas. Dessa elektroder sätts fast på huden med vanlig tejp.
Elstötar som ges är svaga och kan kännas kittlande och lite obehaglig, men det ger inte skada.
Elstötar ges tills maxamplitud har nått, det vill säga tills att alla nervtrådar har blivit aktiva.
Därefter samlas in ett genomsnitt av 8 stycken stötar. Under studiens genomgång ska det vara
lätt för utövaren att komma åt vaden, det vill säga deltagaren bör ha shorts eller lätt åtsittande
byxor som går att dra upp. Deltagaren ska vara avslappnad i vaden för att registreringen är
mycket artefaktkänslig.
Hantering av insamlat material, data och sekretess
Data som samlas kommer att märkas med projektspecifikt kodnummer och redovisning av
resultat kommer inte att kopplas till deltagare. Dessutom kommer datainsamlingen att
anonymiseras.
Information om studiens resultat
Alla mätningar kommer att utvärderas senare i efterhand, och resultatet kommer inte att
återkopplas.
Medverkandeavbrytning
Det är frivilligt deltagande i studien och du som deltagare kan avbryta medverkan när som
helst, utan förklaring av avbrytning.
23
Övrigt
Vid frågor om studien eller övriga funderingar, vänligen kontakta Fadil Al-Kasid på
24
Provgivarens (testdeltagarens) exemplar
S_A_M_T_Y_C_K_E_S_F_O_R_M_U_L_ÄR_ _
Undertecknad har tagit del av den skriftliga informationen och har haft möjlighet att ställa
kompletterade frågor och:
Jag samtycker till att delta i undersökningen av nervus suralis sensorisk mätning.
Ja
Nej
OBS! Upprättas i två exemplar varav provgivaren behåller det ena och det andra arkiveras inom
ramen för studien.
Textat namn:
...
Ort och datum:
...
Underskrift:
...
25
Bilaga 2
26
27
