Patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår : En litteraturöversikt

Kansadarat Klongphimai & Wei Chen

Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT2020 Grundnivå

Handledare: Elisabeth Winnberg Examinator: Lars Andersson

Patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår

Patient’s experiences of living with diabetic foot ulcers

Sammanfattning

Bakgrund: Diabetiska fotsår är en vanlig komplikation bland personer med diabetes. Sårläkningsprocessen och sårbehandlingen är en komplicerad och lång process vilka spelar en central roll i patientens liv. Patientens behov av hälso- och sjukvården är stort och kan leda till en ökad belastning på samhällets funktioner och ekonomi. Sjuksköterskan behöver ha kunskaper om patientens upplevelser av att leva med diabetiska fotsår för att kunna bemöta dem på bästa sätt och ge en personcentrerad vård.

Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår.

Metod: Denna litteraturöversikt inkluderar åtta kvalitativa artiklar och två kvantitativa artiklar som besvarar syftet. Databaserna som användes för resultatartiklarna var CINAHL Complete och Medline with Full Text.

Resultat: Resultatet identifierades av tio artiklar och delades in i tre kategorier: fysisk påverkan, påverkan på det sociala livet och psykologiska aspekter. Första kategorin visar på att patienter känner sig begränsade i rörelser, hur inaktivitet kan påverka vardagslivet samt besvärande symtom som kan upplevas. Inom den andra kategorin beskrivs känslor kring hur

diabetiska fotsåren har påverkat patienternas sociala liv. Den tredje kategorin omfattar de psykologiska aspekterna av att leva med

diabetiska fotsår, känsla av förlorad identitet och tankar inför framtiden.

Slutsats: Resultatet som framkommer visar på att patienter upplever olika former av fysiska och sociala begränsningar. Det gäller för sjuksköterskan att kunna vara lyhörd, öppen samt ha en helhetssyn för patientens upplevelser. Sjuksköterskan bör med andra professioner samarbeta för på bästa sätt ge patienten stöd som den kan behöva. Genom att utbilda patienten och deras

diabetesrelaterade komplikationer.

Abstract

Background: Diabetic foot ulcers are a common complication amongst people with diabetes. Wound healing process and wound treatment are complicated and long process, and these will play a central role in the patient’s life. The patient’s need for health care is great and can lead to a great burden on society’s functions and finances. The nurse needs to have knowledge of experiences in patients living with diabetic foot ulcers in order to be able to treat them in the best way and provide person-centered care.

Aim: The purpose was to describe patients’ experiences of living with diabetic foot ulcers.

Method: This literature review included eight qualitative articles and two quantitative articles to answer the purpose. The databases used for the results articles were CINAHL Complete and Medline with Full Text.

Results: The results were identified by ten articles and divided into three categories: physical impact, impact on social life and psychological aspects. The first category shows that patients feel limited in movement, how inactivity can affect everyday life and troublesome symptoms that can be experienced. The second category describes feelings about how diabetic foot ulcers have affected patients' social lives. The third category includes the psychological aspects of living with diabetic foot ulcers, feelings of lost identity and thoughts for the future.

Conclusion: The results that emerge show that patients’ experience various forms of physical and social limitations. It is important for the nurse to be able to be responsive, open and have a holistic view of the patient's experiences. The nurse should work with other professionals to best provide the patient with the support they may need. By educating the patient and their relatives can

complications.

Innehållsförteckning

INLEDNING 1

BAKGRUND 1

DIABETES MELLITUS ... 1

KOMPLIKATIONER VID DIABETES ... 2

Svårläkta sår ... 2

Angiopati ... 3

Neuropati ... 4

EGENVÅRD VID DIABETES ... 4

HÄLSANS OLIKA BESTÄMNINGSFAKTORER ... 5

SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR ... 6 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 TEORETISK REFERENSRAM 7 METOD 8 DATAINSAMLING ... 8 URVAL ... 9 DATAANALYS ... 10 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 10 RESULTAT 11 Tabell 1. Resultatöversikt ... 11 FYSISK PÅVERKAN ... 11 Inaktivitet ... 11 Besvärande symtom ... 12

PÅVERKAN PÅ DET SOCIALA LIVET ... 13

PSYKOLOGISKA ASPEKTER ... 14

Osäkerheten inför framtiden ... 14

Det förlorade ”jaget” ... 15

Emotionell påverkan ... 15

DISKUSSION 16 METODDISKUSSION ... 16

RESULTATDISKUSSION ... 18

SLUTSATS 23

REFERENSFÖRTECKNING 24

BILAGA 1. SÖKMATRIS 28

Inledning

Diabetes mellitus anses vara en av de vanligaste folkhälsosjukdomarna i Sverige såväl som resten av världen. När sjukdomen utvecklas kan det påverka kroppen och orsaka

komplikationer för individen. En vanlig följd av sjukdomen är uppkomsten av fotsår som kan resultera till ett stort lidande för individen. Sjuksköterskans uppgift att lindra lidandet och främja hälsa hos patienter kan handla om att kunna ge en god personcentrerad vård eller adekvat sårbehandling för snabb läkningsprocess. För att möjliggöra för sjuksköterskan att kunna göra det måste sjuksköterskan vara medveten om individens upplevelser och känslor av att leva med diabetiska fotstår. Under den verksamhetsförlagda utbildningen i primärvården uppmärksammade vi en bristande kunskap och förståelse hos vårdpersonalen för patienter som lever med dessa typer av sår. Ett stort fokus lades på att behandla såret, men lite fokus lades på att ge omvårdnad till individen i sin helhet. Denna litteraturöversikt beskriver patienternas egna upplevelser av att leva med diabetiska fotsår och deras erfarenheter för att kunna bidra med en ökad kunskap och förståelse inom vården.

Bakgrund

Diabetes mellitus är enligt Folkhälsomyndigheten (2020a) klassad som en folksjukdom och är ett tillstånd med kronisk hyperglykemi. Enligt World Health Organization [WHO] (2020) är diabetes en av de ledande dödsorsakerna i världen. Det finns olika typer av diabetes, men de två vanligaste typerna är typ 1-diabetes (T1DM) och typ 2-diabetes (T2DM). Förr benämndes typ T1DM för barndiabetes då sjukdomen oftast debuterar under barnåren, och T2DM för åldersdiabetes (Lind, 2020). Även om de flesta som insjuknar i T2DM är äldre finns det barn som insjuknar i sjukdomen, likväl som det finns äldre som insjuknar i T1DM. Sverige har den näst högsta prevalensen i världen efter Finland för T1DM och cirka 40 barn per 100 000 personer mellan åldern 0–14 år insjuknar årligen i T1DM i Sverige (Berhan, Waernbaum, Lind, Mollsten & Dahlquist, 2011; Lind, 2020). Prevalensen för T1DM ökar även av en oklar anledning i många länder runt om i världen (Lind, 2020; Patterson et al., 2014). År 2014 beräknade WHO att cirka 422 miljoner personer lever med sjukdomen och antalet förväntas ständigt öka.

Medan T1DM är en autoimmun sjukdom där kroppens immunsystem förstör de

insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln vilket leder till insulinbrist, beror T2DM på att kroppen inte kan tillverka tillräckligt med insulin för att täcka kroppens behov och leder därför till insulinresistens, (Ericsson & Ericsson, 2012). Till skillnad från T1DM där etiologin fortfarande är okänd, vet man att det för T2DM finns en stark koppling till livsstils- och levnadsfaktorer (stillasittande, rökning, alkohol och övervikt) (De Souza Senteio, Ferraz Teston, Ramos Costa, De Souza Soares & Novakowski Spigolon, 2018; Diabetesförbundet, 2017; WHO, 2020;). T2DM är den vanligaste formen av diabetes i världen och antalet drabbade är ständigt ökande. I Sverige är det cirka fyra procent av den svenska befolkningen som har T2DM och risken att insjukna ökar i samband med stigande ålder

(Diabetesförbundet, 2017). Många kan gå med sjukdomen under en längre tid utan att veta om det vilket kan leda till ett stort mörkertal vad det gäller antalet drabbade.

Långvarig hyperglykemi kan ge skador på både stora och små blodkärl, vilket i sin tur kan leda till stora komplikationer som bland annat kan påverka hjärta- och kärl, ögon, njurarna och även försvåra sårläkningsprocessen (Ericsson & Ericsson, 2012). Diabetes och

diabetesrelaterade komplikationer i nedre extremiteter leder till en stor utmaning för hälso- och sjukvården runt om i hela världen (Y. Zhang et al., 2020).

Komplikationer vid diabetes

En vanlig senkomplikation hos personer med diabetes är fotproblem, bland annat svårläkta fotsår. Lindholm (2018) skriver att angiopati och neuropati är bidragande faktorer till

uppkomsten av diabetiska fotsår. Maiya et al. (2018) visar i sin studie att T2DM medför hög risk av fotkomplikationer såsom muskuloskeletala komplikationer och neuropati med

relaterade sår eller infektioner på foten.

Svårläkta sår

Ett svårläkt sår definieras sår som inte har läkt inom sex veckor och omfattar sår på ben och fötter, trycksår, diabetiska fotsår och maligna tumörsår (Lindholm, 2014). Risken för att utveckla ett svårläkt sår ökar med stigande ålder och enligt Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) är det beräknat att vid år 2030 kommer var fjärde person som är 65 år eller äldre att ha ett svårläkt sår. I Sverige är det i dagsläget beräknat att cirka 50 000 personer lider av svårläkta sår i nedre extremiteter (Lindholm, 2018). Sår relaterat till diabetes

ger en ökad risk för infektioner, såväl som amputationer och ökad dödlighet (Johnston et al., 2006). Utöver det bidrar vård av diabetiska fotsår till en stor ekonomisk belastning för individen, närstående och samhället (Boulton, Vileikyte, Ragnarson-Tennvall & Apelqvist, 2005).

Bakomliggande orsaker till att sår inte läker som de ska kan bland annat vara sjukdom, hög ålder och dålig genomblödning (Lindholm, 2014). Sår i de nedre extremiteterna har sämre läkningsförmåga än sår i de övre extremiteter på grund av den försämrade cirkulationen (Lindholm, 2018). Det hydrostatiska trycket är högt när man står upp vilket leder till att benen ofta svullnar, det skapar i sin tur en sämre förutsättning för läkningsprocessen. Långvarig hyperglykemi och högt HbA1c-värde (mängden hemoglobin som tagit upp glukos) drar ut på läkningsprocessen som gör det svårare för såret att läka. Vissa patienter kan därmed gå med sina sår i månader och upp till flera år. Det finns även en ökad risk för sår som recidiverar med jämna mellanrum, risken är som störst under det första året efter primärsåret (Ericsson & Ericsson, 2012; Lindholm, 2018; Markuson et al., 2009).

Angiopati

Stor mängd glukos kan passera in i kärlendotelet vid hyperglykemi då kärlendotelet är beroende av insulin för sitt glukosupptag. Det kan resultera i att blodkärlen kan komma att förändras vid långvarig hyperglykemi (Lind, 2020). Lind beskriver att två olika typer av angiopati kan utvecklas vid långvarig hyperglykemi, makroangiopati (ateroskleros i artärer i perifera kärl, hjärta och hjärna) och mikroangiopati (kärlförändringar i små blodkärl och kapillärer).

Vid T1DM och T2DM finns en ökad benägenhet för att drabbas av hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom (Lind, 2020) på grund av att makroangiopati medför ateroskleros. Med en välreglerad behandling av sjukdomen och en jämn nivå av HbA1c, och frånvaro av bland annat rökning och ohälsosam livsstil kan risken för större komplikationer likna

normalbefolkningens risk i jämförbar ålder.

Lind (2020) beskriver mikroangiopati som en komplikation unikt till diabetes som inte förekommer vid andra sjukdomar. Mikroangiopati påverkar de små kärlen, aterioler, i olika delar av kroppen och möjliggör att mikrovaskulära komplikationer så som retinopati,

nefropati och neuropati kan utvecklas. Studier har påvisat att förekomsten av mikrovaskulära komplikationer ökar signifikant om patienten har ett högt HbA1c och blodtryck (X. Zhang et al., 2014).

Neuropati

Neuropati innebär skada i nervfibrer orsakad av mikroangiopati och kan delas in i somatisk neuropati (sensorisk och motorisk) och autonoma neuropati (fötter, händer, underben och fingrar) (Lind, 2020). Den vanligaste orsaken är oftast en kombination av båda typerna samtidigt. I fötter kan neuropati orsaka en minskad mängd fettmängd i trampdynan vilket medför en försämrad stötdämpande funktion. Neuropati har även en påverkan på

svettsekretionen vilket ofta leder till att fötterna blir torra. Den torra huden har lättare att spricka vilket även ökar infektionsrisken. Försämring sker även i fötternas värmereglering och vibrationssinne och det är även vanligt att uppleva domningar och stickningar (Lind, 2020). Den nedsatta känseln gör det svårt för patienterna att upptäcka eventuellt trauma mot foten. Lindholm (2018) skriver att majoriteten av alla diabetesrelaterade fotsår uppstår av vassa föremål i skorna eller tryck från att ha på sig olämpliga skor. Det kan handla om något så enkelt som en sten i skon. Motorisk neuropati medför en obalans som gör att vissa muskler i foten förtvinar och fötterna deformeras. Det leder till en förändrad och ojämn viktfördelning som kan göra att belastning sker på oönskade delar av foten och huden (Lind, 2020).

Egenvård vid diabetes

Socialstyrelsen (2020) definierar egenvård som hälso- och sjukvårdsåtgärder i hemmet som utförs av antingen patienten själv hjälp av närstående eller en personlig assistent. Dessa åtgärder kan vara bland annat medicinering, såromläggning eller fysiska träningsövningar. Socialstyrelsen (2020) menar att egenvård möjliggör för patienten att leva sitt liv utan att ständigt behöva vara i kontakt med hälso- och sjukvården.

En bedömning om patientens möjlighet till egenvård ska göras vid vårdplaneringens in- och utskrivning till slutenvården (Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6). Bedömningen ska göras i samråd med patienten med visad respekt och hänsyn till dennas självbestämmande (autonomi) och integritet. Det är även viktigt att patienten känner sig trygg och säker i bedömningen.

Lindholm (2014) beskriver att den långsamma sårläkningsprocessen hos personer med diabetes medför en ökad risk för infektion. Det är därför viktigt med sårpreventionsarbete för att tidigt upptäcka eventuella sår och påbörja behandling. För att komma fram till målet, det vill säga ett läkt sår, räcker det inte enbart med hjälp från professionell sjukvård, utan patienten måste själv ta ett stort ansvar för sin egenvård för att stärka självkänslan, självförtroendet och utveckla en egen förmåga att hantera problemet på ett adekvat sätt.

Lindholm (2018) skriver att för att kunna hantera sårbehandlingsprinciper måste patienten först kunna behandla den bakomliggande sjukdomen. Det är därför viktigt att patienten har en adekvat förmåga att kunna administrera insulin och förstå blodsockervärdena. Patienterna måste även ha kunskap och förståelse kring fotvård och nagelvård för att kunna upptäcka sår i tid. Patienten ska kunna behärska en förmåga för daglig fotobservation för att kunna upptäcka tidiga tecken på sår så som svullnad, rodnad, värme och hudsprickor.

Hälsans olika bestämningsfaktorer

Sjuksköterskan strävar efter att ge en god och jämlik vård till samtliga patienter. Men det som sjuksköterskan inte kan påverka är de olika bestämningsfaktorer, det vill säga villkor och förutsättningar som finns och kan påverka hälsan i en befolkning. Utöver de genetiska faktorerna är de andra bestämningsfaktorer livsvillkor och levnadsvanor. Livsvillkoren påverkar möjligheten till hälsosamma levnadsvanor. De olika levnadsvanor som finns påverkar risken för många av de sjukdomar som utgör den största sjukdomsbördan i Sverige idag, där diabetes är en dem (Folkhälsomyndigheten, 2020b).

Grupper som befinner sig i en utsatt situation för hälsoproblem kan vara bland annat personer med funktionsnedsättning eller personer som är arbetslösa (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Folkhälsomyndigheten menar även att det kan handla om en ökad risk för ohälsa och en sämre tillgång till samhällets vård och stödverksamheter.

Alla individer är olika sårbara för hälsans olika hälsobestämmelser. Hur effektiv de olika faktorer är beror på hur mycket och många av de andra faktorer individen har blivit exponerad till, exempelvis ekonomisk utsatthet, alkohol eller rökning. Individer med en förgymnasial utbildningsnivå upplever hälsa och sjuklighet i en större uträckning än individer med en eftergymnasial utbildningsnivå (Folkhälsomyndigheten, 2020b).

Sjuksköterskans ansvar

Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod har sjuksköterskan fyra huvudsakliga ansvarsområden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Vidare skriver Svensk sjuksköterskeförening att sjuksköterskan ska jobba utifrån ett etiskt förhållningssätt och ge omvårdnad med hänsyn till mänskliga rättigheter, patientens värderingar och självbestämmande, integritet, delaktighet och värdighet. Alla ska ha rätt till lika vård, men också även rätten till att ta egna beslut. Omvårdnad ska ges respektfullt oavsett patientens hudfärg, kön, ålder eller bakgrund. Sjuksköterskan har i sin yrkesroll att leda och samarbeta med andra vårdprofessioner för att på bästa sätt kunna främja hälsan hos patienter.

Lindholm (2014) skriver att sår hos personer med diabetes måste upptäckas tidigt och

behandlas aktivt. Patientutbildningar och tillgång till ett diabetesfotteam är av stor betydelse i behandlingen av diabetiska fotsår. Sjuksköterskans roll är att undervisa och motivera

patienten till fotvård och nagelvård, men också att rutinmässigt följa upp patientens

blodsockernivåer och fotstatus. Lindholm menar att patientdelaktighet är en avgörande faktor för framgången av den förebyggande behandlingen. Att möta personer med diabetiska fotsår kräver att sjuksköterskan har en helhetssyn och ett kritiskt tänkande i hela

omvårdnadsprocessen.

Problemformulering

Diabetes är enligt WHO en av de ledande dödsorsakerna i världen. År 2014 beräknade WHO att cirka 422 miljoner personer lever med sjukdomen och antalet förväntas ständigt stiga. Sjukdomen medför stora komplikationer och ställer stora krav på patienten. Sjukdomen och dess komplikationer leder även till en stor belastning på samhällets funktioner och ekonomi då behoven av hälso- och sjukvård är stor. Komplikationer som sår kan ta flera år att läka och läkningsprocessen kommer att spela en central roll i patientens liv. Alla sår är olika och läker annorlunda, det är därför viktigt för sjuksköterskan att kunna anpassa vården efter patientens behov och resurser för att minska lidande och förkorta vårdtiden. Det är av intresse att studera upplevelser hos patienter med diabetiska fotsår för en ökad kunskap hos nuvarande såväl blivande sjuksköterskor. Med en ökad kunskap om diabetiska fotsår kommer det att leda till bättre vård för patienter, där målet är att främja hälsan.

Syfte

Syftet var att beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår.

Teoretisk referensram

Den teoretiska referensram som kommer att användas i denna litteraturstudies

resultatdiskussion är Katie Erikssons caritativa teori (1997). Erikssons caritativa teori ser kärlek som grund under vårdmomentet samt betonar att lindra lidande är en del inom vården (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Det centrala begreppet inom teorin som kommer att diskuteras är lidande.

Vid svårläkta fotsår hos personer med diabetes kan personerna uppleva lidande som påverkar dennas livsvärld. Med hjälp omvårdnadsteorier kan vi som blivande sjuksköterskor använda detta verktyg för att bättre kunna förstå patienten, och för att bättre kunna lindra lidande, främja hälsa och förebygga sjukdomar. Eriksson (1997) anser att människan är en helhet av kropp, själ och ande, där människor upplever kärlek och hopp i livet medan patienten beskrivs som en lidande människa. Enligt Eriksson (2015) finns det tre olika former av lidande,

sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande.

Fysisk smärta resulterar ofta i lidande. Diabetiska fotsår har en stor påverkan på individens liv och öppnar upp för lidande av olika slag. Sjukdomslidande relaterat till sin egen sjukdom och/eller behandling är någonting som ofta förekommer. Sjukdomslidande påverkar inte bara människans kropp, utan också människans uppfattning av sin själ och sin ande, därmed skapar det lidande i människans liv. Vid bristande kunskaper hos sjuksköterskan vid omvårdnaden kan vårdlidande lätt uppstå (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Vårdlidande orsakas av brist på vård som inte motsvarar patientens behov eller förväntningar. Sjuksköterskans kunskap, förmåga och attityd kan ha stor betydelse på hur patienten upplever vårdlidandet. Livslidande kopplad till individens liv, där olika aspekter av livet har förändrats. Det kan vara exempelvis stora förändringar som förlust av arbete, skilsmässa, förlust av en närstående eller ekonomiska problem.

Erikssons caritativa teori (1997) beskriver att vårda är att lindra lidande genom att ansa, leka och lära. För att kunna lindra personens lidande krävs av sjuksköterskan att kunna förmedla tro, hopp och kärlek under alla vårdmoment. Sjuksköterskan behöver kunna se personen som

en helhet av kropp, själ och ande, där hälsa beskrivs inte bara som frånvaro av sjukdom utan av att personen upplever sig vara hel.

Metod

Detta arbete består av en litteraturöversikt för att kunna besvara syftet att beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår. Att göra en litteraturöversikt innebär att

sammanställa och ge överblick om vad tidigare studier har granskat inom ett specifikt område (Friberg, 2017). Arbetet består av kvalitativa såväl som kvantitativa artiklar. Kvalitativa artiklar syftar till att kunna ge en fördjupad kunskap om ett fenomen vilket är fördelaktigt då syftet handlar om att beskriva patienters upplevelser. Kvantitativa artiklar är fördelaktiga då de undersöker fenomen och visar resultat på ett praktiskt sätt med bland annat tabeller och diagram (Segesten, 2017).

Datainsamling

Databaserna som användes för att hitta artiklar som svarar på arbetets syfte är databaserna CINAHL Complete och Medline with Full Text då dessa databaserna innehåller en stor bredd av vetenskapliga artiklar med omvårdnadsfokus (Östlundh, 2017). Östlundh beskriver de två stegen för att få fram relevant information till litteraturbaserade examensarbeten: den

inledande informationssökningen och den egentliga informationssökningen. I den inledande informationssökningen gjorde författarna en sökning i svensk Medical Subject Headings (MeSH) att få fram engelska sökord som var anpassade till databaser och studiens syfte. Sökorden som identifierades under sökningen var “diabetic foot ulcer”, “ foot ulcer,

diabetic”, “experiences”, “perception”, “feelings”, “patient perspective”. Dessa användes senare i databaser CINAHL Complete och som MeSH-termer i Medline with Full Text. Till den egentliga informationssökningen använde författarna boolesk söklogik för att bestämma vad de ovanstående sökorden ska ha för samband till varandra och hur de kan kombineras (Östlundh, 2017). De booleska operatorer som användes i denna studien var AND och OR. Dessa operatorer går att använda i både Cinahl Complete och Medline with Full Text. Söksträngen blev “diabetic foot ulcer OR foot ulcer, diabetic AND experiences OR perception OR feelings OR patient pespective” i båda databaserna. Advanced search valdes i båda databaserna där i det första sökfältet skrevs sökordet “diabetic foot ulcer OR foot ulcer, diabetic” och sökorden “experiences OR perception OR feelings OR patient pespective” skrevs i det andra sökfältet. Mellan olika sökfält valdes AND för att få fram ett bredare

litteratururval. Dessutom valdes avgränsningsfunktioner för att sortera bort irrelevanta artiklar.

Urval

Urvalet och bedömningen av artiklar till arbetet gjordes med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier för att få fram relevanta artiklar (Östlundh, 2017). Inklusionskriterier var att individerna i studierna måste ha T1DM eller T2DM, ha diabetesrelaterade sår och vara över 18 år. Artiklar där individer var under den angivna åldern, hade graviditetsdiabetes, traumatiska sår eller postoperativa sår exkluderades. Individer under 18 år är minderåriga och det skulle vara svårt att få samtycke från minderårigas vårdnadshavare, samt att det gäller specifika forskningsetiska aspekter inom forskning som involverar minderåriga. Östlundh (2017) pekar på att den största delen av vetenskapliga artiklar skrivs på engelska och av den anledning valdes enbart engelskspråkiga artiklar. De valda artiklarna är peer reviewed, det vill säga att artiklarna var granskade av experter inom studiens område. Enligt Östlundh (2017) bedöms dessa artiklar ha en hög vetenskaplig kvalitet. En begränsning på när artiklarna utgavs valdes till mellan år 2000 – 2020. Däremot gjordes ingen begränsning på var i världen

artiklarna kom ifrån, utan de valdes in om de var relevanta till uppsatsens syfte.

Friberg (2017) menar att en granskning av de valda artiklarnas kvalitet är viktig, vilket är en förutsättning för grunden i analysen. En första granskning av relevanta artiklar gjordes redan genom att läsa titlar av sökträffarna för att bedöma om det fanns en koppling till uppsatsens syfte. Vidare lästes sammanfattningen för att identifiera om artikeln var relevant. Slutligen lästes artiklarna i fulltext för utgallring. De valda kvalitativa och kvantitativa artiklar som med avseende på att syftet överensstämde med uppsatsens syfte kvalitetsgranskades enligt Friberg (2017) granskningsfrågor. Författarna gjorde en manuell granskning med ett kritiskt

förhållningssätt till varje enskild artikels problemformulering, teoribildning, syftet, metod, resultat och diskussion för att säkerställa att artikeln var av god vetenskaplig kvalitet inklusive dokumentation kring forskningsetik. Slutligen sammanfattades sökresultatet i en sökmatris med databas, sökord, antal träffar, begränsningar, antal lästa sammanfattningar, antal lästa artiklar och antal valda artiklar till resultatet (se bilaga 1). Sammanlagt identifierades tio artiklar som beskrev patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår (se bilaga 2).

Dataanalys

Analysprocessen utfördes enligt Fribergs fyrstegsmodell för dataanalys (Friberg, 2017). I första steget skrev författarna ut de valda artiklarna och läste enskilt igenom dem flera gånger för att få en överblick om enskild artikels innehåll med fokus på artikelns resultat. I andra steget identifierades vad som hade kommit fram i artiklarnas syfte, metod och resultat. Samtidigt lästes diskussionerna i artiklarna, vilket gav en ökad förståelse för resultatet (Friberg, 2017). Sedan dokumenterades artiklarna i en översiktstabell vilket innefattade artiklarnas syfte, metod och resultat (se bilaga 2). I det tredje steget skrev författarna ner och diskuterade vad som ansågs vara viktigt i varje artikel för att kunna komma fram till en sammanställning av varje artikels resultat. Till sist identifierades likheter och skillnader mellan de olika resultaten genom färgmarkering. Vidare skapades egna kategorier som utgår från de likheter och skillnader som återfanns och likartade ämnen kategoriserades under samma tema.

Forskningsetiska överväganden

För att en studie ska kunna bedömas som etiskt uppfylld behöver den tillgodose tre villkor: studiens ämne ska kunna leda till att värdefull kunskap skapas, studien ska visa sig ha en god vetenskaplig kvalitet och etiska överväganden ska genomsyra hela studiens genomförande (Kjellström, 2017).

Studier ska inrikta sig på att skapa förbättringar för individen, professionen eller samhället (Kjellström, 2017). Denna litteraturöversikt har i syfte att undersöka personers upplevelse av att leva med diabetiska fotsår; vilket kommer skapa en ökad förståelse och kunskap för blivande sjuksköterskor och agera som stöd till deras arbete.

Kjellström (2017) beskriver att en god vetenskaplig artikel ska kunna besvara forskningsfrågan. Denna litteraturöversikt har tagit hänsyn till att säkerställa en god

vetenskaplig kvalitet genom att vara noga med etiska komponenter vid urval av vetenskapliga artiklarna. Författarna har exkluderat artiklarna som visar på att forskare inte respekterat människovärdet hos deltagare såsom deras autonomi och/eller integritet.

Enligt Kjellström (2017) behöver författarna betänka etiska överväganden i alla

och hederlighet, det vill säga att sträva efter att inte plagiera eller förvränga använda metoder och resultat. Artiklar som är relevanta till syftet ska användas oavsett om det strider mot författarnas åsikter eller inte. Författarna har av den anledningen försökt att vara så objektiva som möjligt för att inte låta den egna uppfattningen påverka resultatet av uppsatsen.

Resultat

Vid analys av artiklarna kunde tre huvudkategorier identifieras: fysisk påverkan, påverkan på det sociala livet och psykologiska aspekter. Vidare identifierades underkategorier för två av huvudkategorierna (se tabell 1)

Tabell 1. Resultatöversikt

Huvudkategorier Underkategorier

Fysisk påverkan • Inaktivitet

• Besvärande symtom Påverkan på det sociala livet

Psykologiska aspekter • Osäkerheten inför framtiden • Det förlorade ”jaget”

• Emotionella påverkan

Fysisk påverkan Inaktivitet

Patienter med diabetiska fotsår kände sig betydligt begränsade i fysiska rörelser (Barg et al., 2017; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; Khunkaew, Tungpunkom, Sim & Fernandez, 2018; Kinmond, McGee, Gough, & Ashford, 2003; Meriç, Ergün, Meriç, Demirci, & Azal, 2019; Okoro et al. 2020; Ribu, Hanestad, Moum, Birkeland & Rustoen, 2006; Ribu & Wahl, 2004a). De flesta av patienterna uppgav att de inte orkade med daglig mobilisering på grund av trötthet och kraftlöshet (Khunkaew et al., 2018; Kinmond et al., 2003; Ribu & Wahl, 2004a). En del uppgav att anledningen till detta var det försämrade fottillståndet, där

patienterna hade problem att gå med fötterna på grund av de oläkta såren (Okoro et al., 2020; Ribu & Wahl, 2004a). De oläkta såren gjorde att patienterna började bli varsamma och försiktiga vid gång och mobilisering för att inte förvärra skadorna på benen eller fötterna (Kinmond et al., 2003; Okoro et al., 2020). En patient berättade att det var svårt att kunna gå

ut och röra på sig, då det var svårt att hitta välanpassade skor på grund av den snabbt förändrade fotformen. Anledning till varför patienter i Thailand valde att inte ha sina

ortopediska skor till stor del beror på faktorer som väder. Det varma klimatet i landet gjorde att sandaler blev ett naturligt val av skor istället för de otympliga och obekväma skor som sjukhuset rekommenderade (Goodridge et al., 2006; Ribu & Wahl, 2004a).

En behandlingsstrategi för fotsår var att lyfta fötterna så högt som möjligt eller undvika att lägga en alltför stor belastning på underbenen. Trots kunskapen om att långvarig inaktivitet kunde leda till viktuppgång och ökade blodsockernivåer, blev flera patienter tvingade att till största delen vara sängliggande. Det bidrog till en ond cirkel då de negativa konsekvenserna av att vara sängliggande förhindrar sårläkningsprocessen (Fox, 2005; Ribu & Wahl, 2004a).

Flera studier fann att inaktivitet i det vardagliga livet hade en negativ påverkan på

livskvaliteten minskade familjesammankomster, förmåga att fortsätta med hushållsarbete och resor (Goodridge et al., 2006; Fox, 2005; Kinmond et al., 2003; Okoro et al., 2020; Ribu et al., 2006; Ribu & Wahl, 2004a).

Besvärande symtom

Besvärande symtom var vanligt förekommande hos patienter som utvecklat diabetiska fotsår. I studien av Okoro et al. (2020) kunde elva olika symtom identifieras, där smärta/obehag var vanligast förekommande. Av 18 patienter som deltog i studien upplevdes smärta/obehag hos 83 procent av patienterna, där smärtan/obehaget beskrevs som brännande, huggande och värkande. En tredjedel av patienterna upplevde även andra symtom så som vätskande sår, blödning, svullnad, lukt och sår med gropliknande karaktär (hole in foot). Liknande resultat kunde återfinnas även hos Ribu och Wahl (2004a) där nästan samtliga sju deltagare vid något tillfälle upplevde smärta. Smärta uppkom även nattetid och kunde leda till sömnlöshet hos patienterna. Patienter beskrev att smärtan ofta uppkom efter att de hade gått och lagt sig och somnat, andra beskrev hur svårt det var att försöka hitta en bekväm position som inte tryckte på benet. Tre av patienterna var rädda för att utveckla läkemedelsberoende och tog av denna anledning inte några värktabletter.

Illaluktande sår bidrog till ytterligare problem för patienterna, både personligt och socialt. Patienter med diabetiska fotsår upplevde mer smärta i jämförelse med patienter med enbart diabetes, och att smärtan upplevdes ha en stor påverkan på patientens livskvalitet. Vidare

kunde liknande fynd hitta där det påvisades att den försämrade livskvaliteten var relaterad till de besvärande symtom patienterna upplevde, så som läckage av sårvätska eller illaluktande sår (Berg et al., 2017; Goodridge et al., 2006; Ribu et al., 2006).

Påverkan på det sociala livet

Diabetiska fotsår hade en stor påverkan på det sociala livet hos patienter. Majoriteten av patienter uttryckte att de kände sig begränsade i det vardagliga livet i form av uppkomst av symtom, val av skor, kläder, sociala sammanhang, deltagande i aktiviteter och vara beroende av andra för hjälp (Beattie et al., 2012; Goodridge et al., 2006; Okoro et al., 2020; Ribu et al., 2006). Flera studier beskrev att den nedsatta mobiliteten hade medfört en fysisk isolering som i sin tur påverkade det sociala livet (Berg et al., 2017; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; Kinmond et al., 2003; Okoro et al., 2020; Ribu & Wahl, 2004a). Känsla av förlägenhet och att inte längre kunna delta i normala sociala aktiviteter kunde vara en anledning till att flera valde att isolera sig själva (Khunkaew et al., 2018; Kinmond et al., 2003). En patient valde att minska ner på sociala aktiviteter på grund av svårigheter med att hitta anpassade

rullstollstoaletter (Kinmond et al., 2003). Vissa patienter behövde även hjälp av andra för att kunna ta sig ut ur huset för att kunna delta i planerade aktiviteter (Berg et al., 2017; Ribu & Wahl, 2004a). Fyra studier beskrev även att tiden som ägnades åt egenvård eller

sårbehandling med hjälp av sjukvården blev en stor del av patienternas vardagsliv och patienter upplevde sig att ha mindre tid till andra saker de tyckte om. Långvarig sjukhusinläggning och/eller i kombination med ovanstående orsaker gjorde att

sjukvårdspersonalen i många fall var de enda patienterna hade kontakt med (Barg et al., 2017; Fox, 2005; Meriç et al., 2019; Ribu & Wahl, 2004a).

Fox (2005) och Kinmond et al. (2003) beskrev att diabetiska fotsår hade en stor påverkan på patienters känsla av frihet och möjlighet att leva livet som de gjorde före såret. Två kvinnor kände sig begränsade i att leva sina liv som en mormor/farmor då de inte kunde delta i aktiviteter som var associerad med denna roll. Liknande berättade fyra olika män att de inte kunde spela fotboll eller andra aktiviteter med sina barn eller barnbarn av samma anledning. Vidare skrev Kinmond et al. (2003) att hälften av patienterna behövde ta sjukledighet eller slutade arbeta för att kunna ta hand om sina sår, vilket ledde för majoriteten av patienterna till en förtidspension eller ofrivillig arbetslöshet. Den gemenskap och de relationerna som kunde återfinnas på en gemensam arbetsplats blev allt svårare och meningslösa att upprätthålla. Fyra

studier visade att arbetslösheten inte enbart ledde till en större utsträckning av social isolering, utan blev även en stor ekonomisk börda där patienterna hade en låg inkomst eller ingen inkomst alls (Fox, 2005; Khunkaew et al., 2018; Kindmond et al., 2003; Okoro et al. 2020). De flesta patienter i Thailand berättade om att det sociala stödet från samhället och det professionella stödet från sjukvården underlättade deras vardagsliv och gav möjlighet till en ökad kunskap om egenvård (Khunkaew et al., 2018)

Psykologiska aspekter Osäkerheten inför framtiden

Patienter med diabetiska fotsår upplevde en stark känsla av rädsla och oro inför framtiden där risk för amputation, långvarig tid med oläkt sår, uppkomst av ytterligare sår var ett ständigt hot (Beattie et al., 2012; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; Khunkaew et al., 2018; Meriç et al., 2019; Okoro et al., 2020; Ribu & Wahl, 2004a). Flera patienter uppgav att den mest besvärande och tyngande känslan var hotet om eventuell amputation. Vid situationer där amputation hade skett uttryckte några patienter en känsla av att vara ofullständiga i det dagliga livet, ett exempel kunde vara att de inte längre kunde gå eller hade svårigheter att fortsätta utföra sitt arbete (Khunkaew et al., 2018; Meriç et al., 2009). En del patienter upplevde rädslan för en eventuell amputation ibland som mer frustrerande än själva såret (Fox, 2005). Vissa höll fast vid hopp om att det inte skulle behöva gå så pass långt att en amputation blev nödvändig, medan andra snarare såg amputation som en lösning (Meriç et al., 2019; Ribu & Wahl, 2004a). När det gällde frågan om amputationer hade dessvärre flertal patienter beskrivit mötet med vårdpersonalen som oempatiskt. Patienterna uppgav att de få en mer tydlig information från vårdpersonalen och önskade att vårdpersonalen kunde försöka se en helhetsbild där de inte enbart var en patient med diabetiska fotsår (Fox, 2005; Meriç et al., 2019).

Fox (2005) belyste att majoriteten av patienter i början av diagnosen hade hopp om att såren skulle läka. Vissa patienter som hade såren under en längre tid hade även hopp om att såren skulle läka och hade då inte uppfattat när såren hade gått över till att vara ett kroniskt tillstånd. Den långsamma sårläkningsprocessen med upprepande recidiv och infektioner gjorde såren oförutsägbara. Denna oförutsägbarhet medförde en stor påverkan inte bara på patienten, men även på dennes familj, ekonomi och arbete. En patient uttryckte att både han och hans fru inte

hade någon kunskap om vem som de skulle vända sig till när rädslan för eventuell amputation dök upp. Båda tyckte att psykologiskt stöd borde vara mer lättillgänglig.

Det förlorade ”jaget”

Majoriteten av patienter upplevde en känsla av förlorad identitet, jaget, som gjorde att de måste förlita sig på och/eller vara beroende av andra. Kindmond et al. (2003) beskrev att den vanligaste företeelsen som oftast ledde till en förlorad känsla av jaget var oförmågan att upprätta den personliga hygienen, till exempelvis att kunna gå på toaletten eller kunna duscha själv. Barg et al. (2017) beskrev att en patient kände att den hade förlorat sin autonomi och självbestämmande när den accepterade hjälp från andra. Fox (2005) beskrev att en patient kändes sig ha förlorat sitt egenvärde på grund av att inte kunna fortsätta jobba, och istället måste vara ekonomiskt beroende av sin fru.

Vissa patienter kändes sig desperata att återfå en normalitet i livet igen vilket gjorde att flertal patienter återgick till att delta i aktiviteter som de visste hade en negativ påverkan på såret. Flera kvinnor berättade att ortopediska skor fick dem att känna sig mindre feminina samt utmanade och försvagade deras identitet som kvinna. Önskan om att behålla sin kvinnlighet gjorde att många ändå bar högklackade skor trots kunskapen om riskerna. En kvinna berättade att hon valde att ha på sig högklackade skor vid tillfällen där hon visste hon kommer sitta större delen av tiden. Vidare valde flera patienter kläder som fördelaktigt dolde den ortopediska skon (Beattie et al., 2012; Kinmond et al., 2003).

Emotionell påverkan

Majoriteten av patienter utsattes för olika slags psykologisk påverkan av att utveckla och leva med diabetiska fotsår. Flera kände även att de hade blivit av med en del av sig själva i form av minskad självuppfattning och självkänsla men också förlusten av vad livet var innan

utvecklingen av fotsåret (Kinmond et al., 2003; Meriç et al., 2019). Den begränsade

livssituationen medförde en stark känsla av att vara en börda för andra i närheten, då de oftast behövde hjälp av närstående eller andra för att klara av det dagliga livet (Barg et al., 2017; Kinmond et al., 2003; Meriç et al., 2019; Okoro et al., 2020; Ribu & Wahl, 2004a). Okoro et al. (2020) belyste att trots att vissa patienter hade ett bra stöd och nätverk av närstående som var hjälpsamma så kunde det påverka familjerelationen på ett negativt sätt. Beattie et al. (2012) beskrev att vissa patienter vägrade att berätta om sina upplevelser av att leva med

diabetiska fotsår för anhöriga eller kompisar då de var rädda att det skulle bli en börda för dem.

Fysiska och sociala begränsningar samt utveckling av ett beroende av andra individer för hjälp ledde till psykisk ohälsa, till exempel depression, ångest och utveckling av missnöjda tankar (Barg et al., 2017; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; Khunkaew et al., 2018; Kinmond et al., 2003). Vidare belyste Kinmond et al. (2003) att en patient hade uppvisat suicidtankar till följd av depression. Patienterna kände sig även stressade över matintaget och fysisk aktivitet för att kunna hålla en godkänd blodsockernivå som i sin tur skulle kunna hjälpa till att förbättra deras nuvarande fottillstånd (Fox, 2005). Goodridge et al. (2006) och Khunkaew et al. (2018) belyste att patienter upplevde ångest och depression vid långvariga oläkta diabetiska sår. Vidare beskrev Khunkaew et al. (2018) att patienter hade flera

hanteringsstrategier som till exempel att försöka hålla sig lugna, minska stressnivåerna samt försöka fokusera på positiva saker istället för negativa. Okoro et al. (2020) beskrev att en patient jämförde hantering av diabetiska fotsår med barnanpassning, där man behövde vara försiktig hela tiden för att inte skada såret eller benen.

Den oförändrade fotstatusen ledde till att patienter skuldbelade sig själva (Beattie et al., 2012; Fox, 2005; Ribu & Wahl, 2004a). Tre patienter uppgav att såret var orsakat av dem själva, att de inte skulle ha varit tillräckligt uppmärksamma över förändringarna och även misskött sina diabeteskontroller. En annan patient beskrev att en annan patient uppvisade ånger och menade att om hon hade varit försiktigare så hade hon kunnat undvika denna situation helt (Beattie et al., 2012; Ribu och Wahl (2004a). Fox (2005) belyste i sin studie att de diabetiska såren som hade misskött eller inte uppmärksammats var ett resultat av bristande kunskap om egenvård.

Diskussion

Författarna har använt litteraturöversikt som metod för att beskriva uppsatsens syfte om att beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetiska fotsår. Friberg (2017) skriver att fördelen med en litteraturöversikt är att författarna kan få en översikt över kunskapsläget inom ett specifikt område genom att studera befintlig forskning. Nackdelen är att författarna kan få en för begränsad mängd relevant forskning att arbeta med om forskaren/författaren väljer

studier som enbart stödjer deras egna uppfattningar. Många val och avgränsningar behöver därför göras för att det ska bli ett så objektivt arbete som möjligt.

Författarna använde databaserna CINAHL Complete och Medline with Full Text för

datainsamling till denna litteraturöversikt. Detta ökade möjligheten att skaffa fler artiklar som svarar på uppsatsens syfte. Av de utvalda artiklarna kunde fem artiklar återfinnas i båda databaserna, vilket ger en ökad tillförlitlighet för denna litteraturöversikt.

Vid sökningen satt författarna tillsammans och testade flera andra sökord, exempelvis

diabetic foot, foot complication, sores eller wounds för att kunna få flera träffar. Dessa sökord genererade många artiklar som inte besvarade uppsatsens syfte. Till slut bestämde författarna att använda nuvarande sökord för att sökorden medförde ett omfattande sökresultat och gav ett tillförlitligt resultat.

Vid begränsningen för årtal valde författarna 2000–2020. Östlundh (2017) menar att vetenskapliga publikationer är färskvara och ska kunna visa aktuell kunskap. Författarna testade ett snävare tidsintervall mellan 2010–2020, men för få studier hade publicerats som beskrev personers allmänna upplevelser av att leva med diabetiska fotsår under de åren. Istället kunde många nischade studier återfinnas, exempelvis smärta och psykologiska upplevelser; författarna ansåg att det skulle bli ett alltför inriktat och ensidigt resultat som även inte besvarade uppsatsens syfte. Författarna ansåg att det utökade tidsintervallet är en fördel för denna litteraturöversikt. Av de tio valda resultatartiklar är åtta kvalitativa artiklar och resterande två är kvantitativa. I två av de kvalitativa artiklarna saknas metoddiskussion, men författarna ansåg att de besvarade syftet.

De tio utvalda vetenskapliga artiklarna kommer från sex länder i olika delar av världen. Det är viktigt att veta att individer kan uppfatta liknande upplevelser på olika sätt beroende på vad de har för bakgrund. Sverige är ett mångkulturellt land där sjuksköterskor har en möjlighet att träffa individer från olika delar av världen. Författarna tycker därför att det kommer vara gynnsamt att bredda kunskapen om den internationella hälsosituationen för sjuksköterskor i Sverige.

De valda kvalitativa studierna hade intervjuer som datainsamling, vilket kan leda till en begränsad mängd data. Beroende på olika faktorer som hur forskaren ställer frågor, om frågorna är nischade eller hur intervjuerna har tolkats, kan i sin tur resultera i att resultatet blir

snävt eller felrepresenterad. De två kvantitativa artiklarna hade större antal deltagare

involverade i studien och kan ge ett bredare perspektiv. Resultatet i de kvantitativa artiklarna presenterades med hjälp av siffror, procentenheter och tabeller och kan bidra till svårigheter att tolka personers upplevelser. Författarna lade då mera tid på att noggrant läsa

diskussionerna för att kunna få fram en ökad förståelse för att tolka resultatet korrekt.

Vid dataanalysen användes Fribergs fyrstegsmodell och författarna upplevde att denna modell var hjälpsam för vidare arbete i resultatdelen. I början märkte författarna svårigheter att skapa olika kategorier, men för att minska feltolkningar på resultaten hade författarna djupgående diskuterat innehållet i varje artikel. Artiklarnas resultat och diskussion lästes flera gånger för att underlätta för författarna att hitta likheter och skillnader mellan artiklarna.

Författarna hade ett gott samarbete under hela uppsatstiden. Författarna träffades ett flertal gånger för att kunna diskutera och arbeta mer effektivt under arbetets gång. I hela

skrivprocessen hade författarna en god kommunikation samt skrev uppsatsens alla delar tillsammans.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen diskuterar författarna de kategorierna som har visats i resultatet utifrån bakgrunden och Katie Erikssons carativa teori med stöd av ny litteratur. Artiklar som är inkluderad i resultatet består av artiklar från sex olika länder i världen med olika kulturer. Trots den kulturella skillnaden som finns mellan alla sex länder och faktumet att upplevelsen av att leva med ett diabetisk fotsår är individuellt kan ändå tydliga likheter påvisas i resultat. Det skulle kunna innebära att eventuella skillnader i kulturen inte påverkar upplevelser hos patienter på ett märkbart sätt. En sak som skulle kunna påverka resultatet är att ingen av artiklarna berör de samhälleliga aspekter som finns. Det skulle kunna ses som en svaghet då personer i lägre socioekonomiska grupper och med en förgymnasial generellt upplever ohälsa och sjuklighet i en större utsträckning än personer i högre socioekonomiska grupper och med en eftergymnasial utbildning (Folkhälsomyndigheten (2020b).

Bemötande med sjuksköterskan: en helhetssyn

I resultatet kunde tre olika huvudkategorier och fem underkategorier identifieras och belysas. Det som var beständigt var hur de diabetiska fotsåren påverkade patienternas liv, från allra första början när såret uppstår fram tills att det har läkt; i vissa fall även efter att såret har läkt.

Många kan känna sig ensamma i sjukdomen och det ständiga hotet om komplikationer kan leda till ångest och skuldkänslor. De flesta patienter vill ha kontroll över sin egen sjukdom, men ibland är det svårt att uppnå målet även om man har gjort allt man ska. Därför kan sjukdomen leda till ett stort sjukdomslidande för patienten. Även livslidande i form av social isolering, förtidspensionering, arbetslöshet och ekonomiska bekymmer kan lätt uppstå vid diabetiska fotstår.

Vid uppkomst och utveckling av såren försökte några patienter ignorera dem till en början. Majoriteten av patienterna valde att utföra egenvård tills en markant negativ förändring av såren skett där de kände sig tvungna att uppsöka professionell hjälp. Eriksson (2015) skriver att sjuksköterskan i mötet med patienten ska ha en helhetssyn, att kunna se hela individen utifrån dennes kropp, själ och ande. I mötet med sjuksköterskan visade resultatet istället på att patienterna upplevde att sjuksköterskan inte hade en helhetssyn utan enbart behandlade såret; ingen hänsyn till individen bakom såren visades. Ribu och Wahl (2004b) belyste i sin studie att patienterna ofta inte kände sig sedda som en människa utan snarare som ett sår eller objekt. En patient indikerade även att den upplevde att sjuksköterskor inte visade intresse för dennes känslor och beskrev relationen som opersonlig. En annan menade att bristen i kontinuiteten bland sjuksköterskorna som vårdade honom gjorde att han började ifrågasätta deras

kompetens. Det skapade även en osäkerhet hos patienten över sjuksköterskans möjlighet till att övervaka sårläkningsprocessen. Eriksson (2015) menar att genom att inte bekräfta den lidande individens känslor kan man göra så att individen känner sig ignorerad vilket kan resultera i ytterligare lidande. Genom att bekräfta lidande kan sjuksköterskan förmedla att den ser patienten och vårda patienten med kärlek. Det kan vi även se i studien av Ribu och Wahl (2004b) där patienterna beskrev deras ideala sjuksköterska som någon som ser dem som individer, förstår deras situation och är engagerad; det är någon som tar sig tid för att hjälpa.

Det sociala- och psykologiska stödet

Majoriteten av studierna i uppsatsen har visat att patienter med diabetiska fotsår upplever fysiska begränsningar. Trötthet och dåligt fotstatus anses vara huvudsakliga orsaker till minskad rörlighet. Hälften av studierna belyser att patienter med diabetiska fotsår plågas av olika slags besvärande symptom, vilket är en bidragande faktor till inaktivitet. Smärta anses vara det vanligaste förekommande symtomet och leder till bland annat sömnlöshet. De fysiska påverkningarna medför en stor begränsning i det sociala livet. Olika former av livslidanden har påvisats i resultatet, där patienter upplever en betydligt större grad av social isolering som

framkallas av såren. Den sociala isoleringen leder till stor negativ påverkan. Flera patienter är beroende av andra för att kunna delta i sociala aktiviteter. Resultatet visar känslan av att vara en börda för andra och/eller att en minskad självkänsla utvecklas under denna situation. Detta bekräftades även i studien av Bradbury och Price (2011). Nordenfelt (2010) beskriver

autonomi som någonting som rör individens allmänna förmåga att sköta sitt eget privatliv och intresse. Det är även ett begrepp för makt, frihet och oberoende. Resultatet belyser en patient som upplevde att den hade förlorat sin autonomi när den accepterade hjälp av andra. Patienten kopplar känslan av förlorad förmåga att ta hand om sig själv som att förlora del av dennas självbestämmande. Men om man ser situationen från en annan synvinkel kan det förklaras av att patienten utövade sin autonomi genom att ta ett beslut om att be om hjälp.

Resultatet visar även att patienter drabbas av olika slags psykiska påverkan; rädsla och oro för amputation, förlorade jaget, depression, ångest och utveckling av skuldkänslor. De negativa upplevelserna resulterar i en minskad hälsorelaterad livskvalitet. Känsla av att förlora sitt jag kan diskuteras utifrån begreppen identitetsvärdighet. Identitetsvärdighet är en avspegling av individens identitet som person (Tadd & Calnan, 2010). Sjukdom, funktionsnedsättning och en dålig ekonomi är några exempel på faktorer som kan hota en individs identitetsvärdighet och deras identitet komma att förändras. Vid utveckling av diabetiska fotsår kan individer bli begränsad i sin rörlighet och förmåga att ta hand om sig själv, vilket kan förminska individens värdighet. Många individer ser även sitt arbete som en del av deras personlighet. Förlust av arbete eller ofrivillig förtidspension till följd av diabetiska fotsår gör det svårt för patienterna att bibehålla gemenskapen som har skapats under arbetslivet. Långtidssjukhusvistelsen eller täta såromläggningar kräver mycket av patienten vilket adderar ytterligare en komplexitet i det redan komplicerade vardagslivet för patienterna.

Eriksson (2015) menar att hälsa inte enbart är frånvaro av sjukdom utan är en helhet av upplevelse av kropp, själ och ande. Patienter med diabetiska fotsår utsätts för starkt sjukdomslidande och livslidande, vilket bekräftas i resultatet. För att kunna lindra dessa lidande krävs det av sjuksköterskan, som omvårdnadsexpert, att kunna vara lyhörd och öppen; då många patienter önskar både socialt stöd och psykologiskt stöd. Utifrån ICN: etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) bör patientens rätt till delaktighet i sin egen vård främjas. För att sjuksköterska ska kunna hjälpa patienterna åter till ett aktivt socialt liv behöver sjuksköterskan känna till den sociala påverkan och den relaterade stigmatiseringen kopplat till att leva med diabetiska fotsår.

Att ha socialt stöd såsom hemtjänst eller personlig assistans, ger möjlighet för patienter att klara av vardagslivet bättre, vilket kan minska patienters fysiska påverkan och i sin tur förbättra den psykiska hälsan. Det ständiga hotet av amputationer och olika emotionella påverkningar har visats i resultatet kan bli psykologiskt utmanande för patienter med diabetiska fotsår. Uppkomsten av suicidtankar efter långvarig depression kräver av

sjuksköterskan att arbeta proaktivt för att kunna upptäcka tidiga symtom. Sjöström (2014) belyser att riskfaktorer för suicid bland annat är depression, ogynnsamma händelser som förlust av arbete, social isolering och ekonomiska problem; vilket visar på att individer med långvarig diabetiska fotsår befinner sig i en sårbar situation.

Patientutbildning

Resultatet har visat att patienter har en stor brist gällande kunskap om egenvården när det kommer till tidiga tecken, självkontroller av fötter, lämpliga strumpor och skor, och

nagelvård. Bristande kunskap hos sjukvårdpersonal har även resulterat i att vissa patienter inte har mottagit information om egenvården, eller har informerats på ett sätt som gör att patienten inte förstår. Många patienter som har fått information om egenvård vid fyndet av såret har inte fått den upprepad eller uppdaterad, vilket har lett till bristande kunskap (Basu, Hadley, Tan, Williams & Shearman, 2004; Chiwanga & Njelekela, 2015; Schimdt, Mager & Panfil, 2008). I en studie av Monami et al. (2015) visades att en kort utbildning om riskfaktorer och symtom av diabetiska fotsår, samt praktiska åtgärder för att minska risker av fotsår hade varit effektivt att förhindra uppkomst av diabetiska fotsår. Regelbunden utbildning om diabetes och vård inom fotsår är viktigt och nödvändigt, och ökar patientens egenvårdsförmåga vilket i sin tur kan minska belastningen på samhällets ekonomi och på hälso- och sjukvården.

Utbildning till sjuksköterskan

Sjuksköterskan har ett stort ansvar att förebygga och tidigt upptäcka komplikationer hos patienter med diabetes (Lindholm, 2014). Såromläggning och fotundersökningar är de största uppgifterna hos sjuksköterskorna inom primärvården. Utöver det har sjuksköterskor en pedagogisk roll i att undervisa och lära patienter om egenvård. Erikssons caritativa teori (1997) menar att genom att ansa, leka och lära ge möjlighet att uppnå hälsofrämjande mål. Enligt författarnas erfarenheter i den verksamhetsförlagda utbildningen inom primärvården fanns en bristande kunskap bland majoriteten av sjuksköterskor om materialanvändning till såromläggningen. Detta belystes även i studien av Schaarup et al. (2017), att vissa

sjuksköterskor hade bristande kunskaper inom såromläggning, men också att det finns ojämna kunskapsnivåer inom såromläggning inom den danska primärvården. Den bristande

kunskapen hos sjuksköterskan möjliggör att vårdlidande lätt kan uppstå (Eriksson, 2015). Det krävs att sjuksköterskor ständigt är uppdaterade om kunskaper inom diabetiska fotsår.

För att kunna förbättra fottillståndet är det viktigt att behandla den bakomliggande

sjukdomen, diabetes. Det innebär att stabilisera blodsockervärdena för att kunna förbättra blodcirkulation och endotel- och nervfunktionen i fötterna (Lindholm, 2014; X. Zhang et al., 2014). Ett välfungerande samarbete mellan samtliga yrken inom diabetesteamet behövs även för en optimerad behandlingsplan. Genom att hitta lämpliga gånghjälpmedel såsom käpp, rollator och rullstol möjliggör och underlättar man för patienter att kunna röra på sig.

Resultatet påvisar att många patienter tvingas att vara sängliggande för att minska belastning på nedre extremiteterna, vilket leder till ökande blodsockernivåer på grund av svårigheter till dagliga träningsövningar. Det är viktigt för sjuksköterskan att kunna se vårdlidande som kan uppkomma vid sårbehandlingarna för att hitta en balans mellan gott och ont. Ett exempel för sängliggande patienter kan vara att koppla in en fysioterapeut för att hitta lämpliga övningar som lätt kan utföras i sängen.

Kliniska implikationer

Resultatet visar att patienter med diabetiska fotsår upplever olika former av lidande, därför behövs ett välfungerat samarbete mellan alla yrkesroller inom diabetesteamet. Utifrån resultatet finns det många patienter som känner sig begränsade i sina rörelser i vardagslivet, därför är det viktigt att tidigt kunna koppla in fysioterapeuter för att hjälpa patienter komma igång med en aktivitetsplan. Det är ännu viktigare att tidigt komma igång med aktivitetsplan för sängbundna patienter för att bevara patientens rörlighet och muskelmassa. Vidare

framkom det i resultatet att patienter behöver ett utökat stöd från närstående efter utveckling av diabetiska fotsår; det vore därför bra för patientens välmående att även utbilda patientens närstående inom egenvård kring diabetiska fotsår. Med resultatet hoppas vi att sjuksköterskor och blivande sjuksköterskor kan få ökad förståelse om patientens upplevelser samt bemöta patienter utifrån ett helhetsperspektiv - och för att kunna ge en säkrare och bättre vård. Sjuksköterskan behöver finnas för patienter som vågar att öppna upp sig och samtala om deras upplevelser – det är då viktigt att kunna lyssna, visa stöd och informera. Med ökad

kunskap kan sjuksköterskorna uppnå hälsofrämjande mål på ett bättre sätt samt ge bidrag till att förebygga sjukdom och minska belastning i samhället och hälso- och sjukvården.

Förslag till fortsatt forskning

I denna litteraturöversikt har det framkommit att personer som lever med diabetiska fotsår upplever täta såromläggningar. Vidare visar resultatet i litteraturöversikten att patienter ofta tvingas att vara sängliggande på grund av behandlingsstrategin att minska belastningen på fötterna. Detta leder till viktuppgång och ökade blodsockernivåer, vilket kan försvåra sårläkningsprocessen. Författarna anser därför att forskning inom sårbehandling behöver kartläggas ytterligare med inriktning på hur såromläggning kan utföras på ett effektivt sätt och ge ett bättre vårdresultat. Författarna anser även att det behövs mera forskning om patienters upplevelser av att drabbas, och att leva med diabetiska fotsår genomförda i Sverige. Sverige har den näst högsta prevalensen för T1DM i världen, men trots detta finns det

anmärkningsvärt få genomförda studier i Sverige. Fortsatt forskning kan även inriktas på undervisning och stöd för patienterna då det visade sig finnas stora brister inom kunskap om förebyggande åtgärder och egenvård.

Slutsats

Litteraturöversikten visar att patienter med diabetiska fotsår upplever olika former av fysiska och sociala begränsningar, samt psykologisk påverkan såsom ångest, oro, depression och en minskad självkänsla. Alla de negativa begränsningarna påverkar varandra. Genom att vara lyhörd och öppen samt ha en helhetssyn för patienters upplevelser är grunden för

sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Det hjälper även till patienten att öppna upp sig och underlättar för sjuksköterskan för att lindra lidande och bidra till en mer personcentrerad vård för patienten. Sjuksköterskan bör tillsammans med andra professioner ge patienter stöd, både socialt och psykologiskt. Genom att utbilda patienter med diabetiska fotsår kan kunskapen öka och vidare förebygga eventuella diabetesrelaterade komplikationer. Utbildning till sjuksköterskan är också viktigt för att få fram ny kunskap som ger en förutsättning till prevention av sjukdom och främja hälsa

Referensförteckning

*artikel inkluderad i resultatet

*Barg, C. (2017). A qualitative study of the experience of lower extremity wounds and amputations among people with diabetes in Philadelphia: Qualitative analysis of LE complications. Wound Repair and Regeneration, 25(5), 864–870.

https://doi.org/10.1111/wrr.12593

Basu, S., Hadley, J., Tan, R., Williams, J., & Shearman, C. (2004). Is There Enough Information About Foot Care Among Patients With Diabetes? The International Journal of Lower Extremity Wounds, 3(2), 64–68.

https://doi.org/10.1177/1534734604266153

*Beattie, A., Campbell, R., & Vedhara, K. (2012). “What ever I do it”s a lost cause.’ The emotional and behavioural experiences of individuals who are ulcer free living with the threat of developing further diabetic foot ulcers: a qualitative interview study. Health Expectations, 17(3), 429–439.

https://doi.org/10.1111/j.1369-7625.2012.00768.x

Berhan, Y., Waernbaum, I., Lind, T., Mollsten, A., & Dahlquist, G. (2011). Thirty Years of Prospective Nationwide Incidence of Childhood Type 1 Diabetes: The Accelerating Increase by Time Tends to Level Off in Sweden. Diabetes, 60(2), 577–581.

https://doi.org/10.2337/db10-0813

Boulton, A., Vileikyte, L., Ragnarson-Tennvall, G., & Apelqvist, J. (2005). The global burden of diabetic foot disease. The Lancet, 366(9498), 1719–1724.

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)67698-2

Bradbury, S. E., & Price, P. E. (2011). Diabetic foot ulcer pain: The hidden burden (Part two). EWMA Journal, 11(2), s. 25–37. Hämtad från databasen CINAHL Complete.

Chiwanga, F., & Njelekela, M. (2015). Diabetic foot: prevalence, knowledge, and foot self-care practices among diabetic patients in Dar es Salaam, Tanzania – a cross-sectional study. Journal of Foot and Ankle Research, 8(1), 20–20.

https://doi.org/10.1186/s13047-015-0080-y

De Souza Senteio, J., Teston, E., Costa, M., Soares, V., & Spigolon, D. (2018). Prevalence of risk factors for diabetic foot development / Prevalência de fatores de risco para o desenvolvimento de pé diabético. Revista de Pesquisa, Cuidado é Fundamental, 10(4), 919–925. https://doi.org/10.9789/2175-5361.2018.v10i4.919-925

Diabetesförbundet. (2017). Typ 2-diabetes. https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/typer/typ-2/

Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar: Patofysiologi, omvårdnad, behandling (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Eriksson, K. (1997). Vårdandets idé (1. uppl.) Stockholm: Liber AB. Eriksson, K. (2015). Den lidande människan (2. uppl.). Liber AB.

Folkhälsomyndigheten. (2020a). Vad är en folksjukdom? Hämtad 5 oktober 2020,

Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-folksjukdomar/

Folkhälsomyndigheten. (2020b). Folkhälsans utveckling: Årsrapport 2020. Hämtad 18 december 2020, från Folkhälsomyndigheten,

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/9fd952e9014642249164352cd5a3 eb50/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2020.pdf

*Fox, A. (2005). Innocent beginnings, uncertain futures: Exploring the challenges of living with diabetic foot ulcers. Canadian Journal of Diabetes, 29(2), 105–110.

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (3 uppl., s. 141–152). Lund: Studentlitteratur AB.

*Goodridge, D., Trepman, E., Sloan, J., Guse, L., Strain, L.A., McIntyre, J. & Embil, J.M. (2006). Quality of life of adults with unhealed and healed diabetic foot ulcers. Foot & Ankle International, 27(4), 274-280. https://doi.org/10.1177/107110070602700408 Johnston, M V, Pogach, L., Rajan, M., Mitchinson, A., Krein, SL., Bonacker., K & Reiber.,

G. (2006). Personal and treatment factors associated with foot self-care among veterans with diabetes. Journal of Rehabilitation Research & Development, 43(2), 227-238. doi: 10.1682/jrrd.2005.06.0106

*Khunkaew, S., Tungpunkom, P., Sim, J., & Fernandez, R. (2018). The Experiences of people in Northern Thailand living with Diabetic Foot Ulcers: A Descriptive

Qualitative Study. Pacific Rim International Journal of Nursing Research, 22(4), 304-318. Retrieved from https://he02.tci-thaijo.org/index.php/PRIJNR/article/view/105579 *Kinmond, K., McGee, P., Gough, S., & Ashford, R. (2003). “Loss of self”: a psychosocial

study of the quality of life of adults with diabetic foot ulceration. Journal of Tissue Viability, 13(1), 6–16. https://doi.org/10.1016/S0965-206X(03)80025-6

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 57–80). Lund: Studentlitteratur. Lind, M. (2020). Vård vid diabetes mellitus. I T. Ericsson & M. Lind (Red.), Medicinska

sjukdomar (5. uppl., s. 557–620). Lund: Studentlitteratur.

Lindholm, C. (2014). Omvårdnad vid sår. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (2. uppl., s. 495–525). Lund: Studentlitteratur.

Lindholm, C. (2018). Sår. (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Maiya, A., Gundmi, S., Matpady, P., Jadhav, R., Lingadakai, R., Hande, M., Kamath, V., Shivashankar, K., Chinmayee, P., Hazari, A., Shastri, N., Hande, R., Loftager, M., Veluswamy, S., & Jude, E. (2018). Prevalence of Foot Complications in People With Type 2 Diabetes Mellitus: A Community-Based Survey in Rural Udupi. International

Journal of Lower Extremity Wounds, 17(3), 169–175. https://doi.org/10.1177/1534734618791853

Markuson, M., Hanson, D., Anderson, J., Langemo, D., Hunter, S., Thompson, P., Paulson, R., & Rustvang, D. (2009). The relationship between hemoglobin A(1c) values and healing time for lower extremity ulcers in individuals with diabetes. Advances in Skin & Wound Care, 22(8), 365–372.

https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000358639.45784.cd

Monami, M., Zannoni, S., Gaias, M., Nreu, B., Marchionni, N., & Mannucci, E. (2015). Effects of a Short Educational Program for the Prevention of Foot Ulcers in High-Risk Patients: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Endocrinology, 2015, 615680–615685. https://doi.org/10.1155/2015/615680

*Meriç, M., Ergün, G., Meriç, C., Demirci, I., & Azal, Ö. (2019). It is not diabetic foot: it is my foot. Journal of Wound Care, 28(1), 30–37.

https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.1.30

Nordenfelt, L. (2010). Hälsa, autonomi och livskvalitet: några grundläggande begrepp. I L. Nordenfelt (Red.), Värdighet i vården av äldre personer (s. 29–59). Lund:

Studentlitteratur.

*Okoro, T., Sikirica, V., Casillas, L., Brion, T., Devine, J., Ong, V., & Howard, K. (2020). Elicitation of disease concepts in patients with diabetic foot ulcers: a qualitative study. Journal of Wound Care, 29(5), 38–45.

https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S38

Patterson, C., Guariguata, L., Dahlquist, G., Soltész, G., Ogle, G., & Silink, M. (2014).

Diabetes in the young – a global view and worldwide estimates of numbers of children with type 1 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice, 103(2), 161–175. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.005

*Ribu, L., Hanestad, B. R., Moum, T., Birkeland, K., & Rustoen, T. (2006). A comparison of the health-related quality of life in patients with diabetic foot ulcers, with a diabetes group and a nondiabetes group from the general population. Quality of Life Research, 16(2), 179–189. https://doi.org/10.1007/s11136-006-0031-y

*Ribu, L., & Wahl, A. (2004a). Living with diabetic foot ulcers: a life of fear, restrictions, and pain. Ostomy Wound Management, 50(2), 57-67.

Ribu, L., & Wahl, A. (2004b). How patients with diabetes who have foot and leg ulcers perceive the nursing care they receive. Journal of Wound Care, 13(2), 65– 68.doi:10.12968/jowc.2004.13.2.26578

Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. uppl., s. 105-108). Lund: Studentlitteratur.

Schaarup, C., Pape- Haugaard, L., Jensen, M. H., Laursen, A. C., Bermark, S. Hejlesen., & Ole, K. (2017). Probing community nurses’ professional basis: a situational case study