Femoralisblockad som smärtlindring för patienter med en
höftfraktur
Femoral nerve block as pain relief for patients with hip fracture
Anna IsbornCasandra Tötterman
Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap – Avancerad nivå
Examensarbete - Magister, 15 hp Vårterminen 2014
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Äldre patienter riskerar att drabbas av en höftfraktur. En höftfraktur är smärtsam
men trots det riskerar denna patientgrupp att bli underbehandlade gällande smärta.
Sjuksköterskan tar hand om dessa patienter vid ankomst till sjukhuset. Smärta är patientens subjektiva upplevelse medan bedömning och behandling av smärtan är en del av
omvårdnaden. Som hjälpmedel vid bedömning av smärta finns olika smärtskattningsmetoder som när de används kan ligga till grund för val av smärtbehandling. Smärta vid höftfraktur kan behandlas med analgetiska läkemedel men en läkare kan även anlägga en
femoralisblockad.
Syfte: Syftet var att utvärdera femoralisblockaden som smärtlindring för patienten med
höftfraktur från ankomst till sjukhus fram till operation.
Metod: Metoden var en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Insamlad data bearbetades med
statistiska metoder för att undersöka korrelationer och eventuella samband. Sammanlagt inkluderades 173 patienter. Medelåldern var 79,4 år varav 69 % var kvinnor. Patienterna vårdades på ett sjukhus i Sverige mellan 1 januari och 30 april 2013 med diagnosen höftfraktur som de blev opererade för.
Resultat: Patienterna anlände till akutmottagningen eller direkt till ortopedavdelning. Totalt
fick 50 % en femoralisblockad. Det fanns en skillnad mellan de båda patientgrupperna. Patienter med femoralisblockad fick högre dos morfin intravenöst medan fler av patienterna som inte fått femoralisblockad fick opioider per oralt. Det fanns ett samband mellan
femoralisblockad och kortare väntetid till operation samt femoralisblockad och dokumenterad smärtskattning.
Konklusion: Omhändertagandet av en patient med höftfraktur skiljde sig åt och det initiala
omhändertagandet påverkade patientens fortsatta vård. De patienter som fick en
femoralisblockad hade i större utsträckning kommit direkt till en ortopedavdelning samt fått snabbare handläggning. Denna patientgrupp hade en kortare väntetid till operation men samtidigt ett större behov av opioider intravenöst. Det fanns ett samband mellan
sjuksköterskans dokumenterade smärtskattning av patienten och anläggandet av en femoralisblockad, men trots det var sjuksköterskans dokumentering av smärta bristfällig.
Nyckelord: Femoralisblockad, höftfraktur, ortopedisk akutsjukvård, smärtlindring,
ABSTRACT
Background: Elderly patients are at risk of a hip fracture. A hip fracture is painful but even
so, there is a risk that these patients are undertreated regarding their pain. The nurse takes care of these patients on admission and assesses pain even though pain is a subjective experience. Analgesic drugs can be administrated as treatment of pain but a physician can also perform a femoral nerve block.
Objective: To evaluate the analgesic effect pain relief after a femoral nerve block for patients
with hip fractures from admission until surgery.
Method: The method is a quantitative retrospective medical record study. Collected data
were processed with statistical methodologies to investigate correlations and connections. A total of 173 patients were included. Mean age was 79.4 years, of which 69% were female. Patients were treated at a hospital in Sweden between January 1 and April 30, 2013, were diagnosed with hip fracture and underwent surgery.
Results: Patients arrived either to the emergency department or directly to the orthopedic
department and 50 % received a femoral nerve block. Patients with femoral nerve block received higher doses of morphine intravenously while more patients without femoral nerve block receive more opioids per oral. There was a connection between the femoral nerve block, shorter waiting time for surgery and documented pain assessment.
Conclusion: The treatment of a patient with a hip fracture differs and the initial care affects
the patient's continued care. Most patients who receive a femoral nerve block has come directly to an orthopedic department, are processed faster and have a shorter time to surgery. Patients with a femoral nerve block also have a greater need for opioids intravenously. There is also a correlation between the nurses documented pain assessment and femoral nerve block but nevertheless the nurse's documentation of pain is inadequate.
Key words: Analgesia, femoral nerve block, hip fracture, orthopedic emergency care, pain
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND ... 4
1.1 HÖFTFRAKTUR ... 4
1.2SMÄRTA ... 4
1.3SMÄRTSKATTNING ... 4
1.4SMÄRTLINDRING VID HÖFTFRAKTUR ... 5
1.5FEMORALISBLOCKAD ... 5
1.6FARMAKOLOGISK BEHANDLING ... 6
1.6.1ICKE-OPIOIDA ANALGETIKA ... 6
1.6.2OPIOIDER ... 6
1.6.3BARRIÄRER FÖR ADMINISTRERING AV ANALGETIKA HOS DEN ÄLDRE PATIENTEN ... 6
1.6.4SJUKSKÖTERSKANS ROLL VID SMÄRTLINDRING AV PATIENTER MED EN HÖFTFRAKTUR ... 7
1.7PROBLEMFORMULERING ... 7 1.8SYFTE ... 8 1.9FRÅGESTÄLLNINGAR ... 8 2 METOD ... 8 2.1URVAL ... 8 2.2DATAINSAMLING ... 9
2.3DATABEARBETNING OCH ANALYS ... 9
2.4STATISTISK METOD ... 9
3 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 9
4 RESULTAT ... 10
4.1SKILLNADER I ADMINISTRERINGEN AV ANALGETISKA LÄKEMEDEL ... 10
4.2SKILLNADER I SMÄRTLINDRINGEN I VÄNTAN PÅ OPERATION ... 11
4.3SJUKSKÖTERSKANS SMÄRTSKATTNING OCH ANVÄNDANDET AV SMÄRTLINDRING ... 13
5 DISKUSSION ... 14
5.1METODDISKUSSION ... 14
5.2RESULTATDISKUSSION ... 15
5.3KONKLUSION ... 18
REFERENSER ... 19
BILAGA 1.EXEMPEL FRÅN EXCELFIL ... 23
BILAGA 2.ANSÖKAN OM TILLSTÅND FÖR SEKRETESSPRÖVNING ... 24
1. BAKGRUND
Enligt Socialstyrelsen (2003) drabbas 18000 personer årligen av en höftfraktur i Sverige med en ökad incidens vid stigande ålder. Det initiala omhändertagandet är viktigt för att patienten skall kunna återgå till sin normala funktionsnivå. I det initiala omhändertagandet ingår bland annat en god smärtlindring samt en strävan efter en kort väntetid för patienten från
akutmottagningen till operation (Rikshöft, 2012).
Äldre patienter med höftfraktur riskerar att bli underbehandlade vad gäller smärta och smärtlindring på akutmottagningen (Lewén, Gardulf & Nilsson, 2010; Hwang, Richardson, Souyi & Morrison, 2006). Som smärtlindring på akutmottagningen kan en femoralisblockad läggas av en läkare (Rashiq et al., 2013) och användas som ett alternativ till opioider (Haines et al., 2012).
1.1 Höftfraktur
En höftfraktur innebär en fraktur på övre delen av lårbenet, proximala femur (Rikshöft, 2012). Huvudsakligen uppstår två olika frakturtyper. Den första typen är fraktur på lårbenshalsen, cervikal fraktur, vilket utgör cirka hälften av alla höftfrakturer i Sverige. Den andra typen är fraktur genom muskelfästena i proximala femur, trokantär fraktur. Incidensen av höftfraktur ökar med stigande ålder och fler kvinnor än män drabbas (Socialstyrelsen, 2003; Rikshöft, 2012). I Sverige drabbas totalt 23 % av kvinnorna och 11 % av männen över 50 år av en höftfraktur (Rikshöft, 2012). Den vanligaste orsaken till höftfraktur är osteoporos och fall. Behandlingen av en höftfraktur är akut operation inom 24 timmar efter att frakturen har uppstått (Socialstyrelsen, 2003).
1.2 Smärta
Smärta har definierats av International Association for the Study of Pain [IASP] och beskrivs som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse vid existerande eller sannolik skada på vävnaden (Blomberg, 2009). Smärta medför en rad komplikationer som trycksår, försämrad andning samt oro (Socialstyrelsen, 2003; Hommel, Kock, Persson & Werntoft, 2012). Majoriteten av alla patienter med en höftfraktur upplevde smärta vid ankomst till sjukhus. Bedömning och behandling av smärta är en viktig del utav sjuksköterskans arbete på en akutmottagning (Herr & Titler, 2009). Trots vikten av god smärtbehandling riskerade patienter med akut smärta att inte få en tillräckligt effektiv smärtbehandling (Lewén et al., 2010).
1.3 Smärtskattning
Smärta är en subjektiv upplevelse där patienten själv är den enda som kan göra en korrekt smärtskattning, det vill säga bedömning av sin egen smärta (Herr & Titler, 2009). Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse är det viktigt att ge patienten en möjlighet att bedöma sin smärta (Lewén et al., 2010). Smärtskattningen bygger på att patienten har en förmåga att själv bedöma sin smärta och förmedla denna (Herr & Titler, 2009).
Vid smärtskattningen kan smärtskattningsskalor användas och de som är vanligast förekommande är Visuell analog skala [VAS] (Holdgate, Shepard & Huckson, 2010),
Numerisk skala [NRS], Verbal beskrivande skala [VDS] (Herr & Titler, 2009; Holdgate et al., 2010) eller skalor med ansiktsuttryck (Herr & Titler, 2009). VAS är en vanligt förekommande
smärtskattningsskala och anses ge ett tillförlitligt mått på patientens självskattade smärta och kan ligga till grund för beslut kring smärtbehandling och utvärdering av given
smärtbehandling (Lewén et al., 2010). Skalan är en 10 cm lång linje där patienten ska skatta sin smärta genom att på linjen markera sin smärta mellan ytterligheterna ingen smärta alls och värsta tänkbara smärta (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Genom att mäta var på linjen som markeringen är får skattningen en siffra mellan 1-10 (Lewén et al., 2010). NRS kan ske muntligt eller skriftligt och består av 11, 21 eller av 101 skalsteg, där 0 motsvarar ingen smärta alls och 10, 20 eller 100 motsvarar värsta tänkbara smärta (Norrbrink & Lundeberg, 2010). VDS består av en skala med minst fem steg, varje steg har ett
beskrivande ord som motsvarar smärtans intensitet (Norrbrink & Lundeberg, 2010). VDS är en kategoriskala där patienten får välja det steg i skalan som bäst motsvarar smärtans
intensitet (SBU, 2006).
I de fall då patienten inte har förmåga att uttrycka sig verbalt måste sjuksköterskan observera patienten för att identifiera och utvärdera tecken på smärta. Ett för patienten avvikande beteende kan vara tecken på smärta. Tecken som en ickeverbal patient kan uppvisa vid smärttillstånd är exempelvis att patienten grimaserar, att patienten tar på den del av kroppen där smärtan finns, stönar eller jämrar sig, agitation eller konfusion (Somes & Donatelli, 2013; Mehta, Siegler, Henderson & Reid, 2010). En observation av patienten kan identifiera smärta men har dålig tillförlitlighet gällande skattning av smärtans intensitet (Scherder et al., 2009).
1.4 Smärtlindring vid höftfraktur
Socialstyrelsen (2003) har lyft fram att en patient med en höftfraktur skall erhålla opioider som smärtstillande läkemedel för intravenös administrering. En höftfraktur är smärtsam och medför en nedsatt rörlighet för patienten (Rikshöft, 2012; Haslam, Lansdown, Lee & Van der Vyver, 2013). En god smärtlindring i ett tidigt skede är därför viktigt. Med en god
smärtlindring och operation i ett tidigt skede kan ett flertal komplikationer undvikas som t.ex. delirium, urinvägsinfektion, hjärtsvikt och lunginflammation. Dessa komplikationer ökar även mortaliteten för denna patientgrupp (Rikshöft, 2012; Haslam, Lansdown, Lee & Van der Vyver, 2013).
1.5 Femoralisblockad
Som smärtlindring i ett akutskede kan perifera nervblockader tillämpas som en del av vården av en patient med höftfraktur. Femoralisblockad är en metod för att blockera nervimpulserna i femoralisnerven (Rashiq et al., 2013; Haslam et al. 2013). Haslam et al. (2013) beskriver femoralisblockad som ett optimalt sätt att smärtlindra en patient med en höftfraktur och de menar att blockaden bör ske i ett så tidigt skede som möjligt vid ankomst till
akutmottagningen. En femoralisblockad kan hålla smärtan under kontroll under flera timmar och kan anläggas av en läkare på akutmottagningen (Haines et al., 2012). Anläggandet av en perifer nervblockad anses vara en säker metod och är effektiv då det ger patienten optimal smärtlindring (Monzon, Iserson och Vazquez, 2007). Perifera nervblockader används
ortopedkirurgiskt som intra- och postoperativ smärtlindrande behandling. Enligt Werner och Leden (2010) finns en underanvändning av tekniken. International Federation of Nurse Anesthetists (u.å.) anger att kontraindikationerna för perifera nervblockaden kan bland annat vara koagulationsstörning, hudinfektion i område för insticksställe, allergi mot läkemedlet, ingen tillgång eller förmåga till att upprätthålla sterilitet eller avsaknad av patientmedgivande. Vid perifera nervblockader används lokalanestetika i form av läkemedlet ropivakain (FASS,
u.å.a). De vanligaste biverkningarna för ropivakain är parestesi, hypotension, hypertension, bradykardi, takykardi och illamående (FASS, u.å.a).
1.6 Farmakologisk behandling 1.6.1 Icke-opioida analgetika
Icke-opioida analgetika hämmar bildningen av ämnen som ger inflammation samt påverkar perifera smärtreceptorer, nociceptorer. Den analgetiska effekten av dessa läkemedel sker perifert. (Nordeng & Spigset, 2009) Paracetamol är ett läkemedel som har analgetiska och febernedsättande egenskaper. Vid lätta till medelsvåra smärtor kan paracetamol användas. Vid svåra smärtor och kombinationsbehandling med opioider reducerar paracetamol behovet av opioider (Nordeng & Spigset, 2009).
1.6.2 Opioider
Opioida analgetika påverkar transporten av smärtimpulser via ryggmärgen till hjärnan samt hjärnans uppfattning och reaktion på smärtimpulserna (Nordeng & Spigset, 2009). Morfin är en opioid som anses vara ett lämpligt läkemedel vid svår akut smärta (FASS, u.å.b). Effekten av intravenöst administrerad morfin kommer snabbt efter injektionen och maximal effekt uppnås efter 10-15 minuter för att sedan avta och försvinna efter två till fem timmar. Eliminationen av morfin är beroende av njurfunktionen (Nordeng & Spigset, 2009; FASS, u.å.b). Morfin finns även i tablettform för oralt bruk i form av en depottablett med en
långtidsverkande effekt. Maximal effekt kan ses efter två till fem timmar och effekten håller i sig i 8-12 timmar (FASS, u.å.c). Vid oral administration sker en nedbrytning i
mag-tarmkanalen samt levern som kallas förstapassagemetabolism. Förstapassagemetabolismen medför att orala doser måste vara högre än de som ges intravenöst. (Nordeng & Spigset, 2009). Ketobemidon är en centralt verkande syntetisk opioid som kan administreras intravenöst eller peroralt (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Efter intravenös administrering uppnås kraftig analgetisk effekt efter 10-30 minuter som verkar i tre till fem timmar (FASS, u.å.d).
Illamående och kräkningar är en vanlig biverkan av opioider (Huang & Mallet, 2013; Nordeng & Spigset, 2009; FASS u.å.b). Äldre patienter har en ökad risk för
andningsdepression till följd av fysiologiska åldersförändringar, andra sjukdomar (Maher et al., 2012) och läkemedelsinteraktioner (Huang & Mallet, 2013). Andningsdepressionen är relaterad till dos och ökar i samband med höga doser som ges utan långsam upptrappning (Huang & Mallet, 2013). Opioider kan vid samtidig administrering av andra läkemedel potentieras och leda till sedering (Maher et al., 2012). Vid längre behandling med opioider är obstipation ett stort problem (Nordeng & Spigset, 2009). Urinretention och muntorrhet är andra biverkningar som kan relateras till opioider (Huang & Mallet, 2013).
Intravenös administrering av analgetika i injektionsform är att föredra eftersom det är det mest förutsägbara och säkraste sättet att administrera läkemedel vid akut smärta. Övriga administrationssätt ska ses som andrahandsalternativ förutom i de fall det inte går att etablera en intravenös infart (Nordeng & Spigset, 2009).
På akutmottagningen har den äldre patienten med en höftfraktur högre risk för att få en inkonsekvent och bristfällig smärtbehandling samtidigt som väntetiden för smärtlindring är längre (Hwang et al., 2006). Lewén et al. (2010) påpekar att en lång väntan på smärtlindring kan bero på andra orsaker som att patienten först måste vänta på att få en diagnos, rädslan för allvarliga sidoeffekter eller bristfällig kommunikation mellan vårdpersonal och patient. Konfusion, demens, språk- och kommunikationssvårigheter, allergier, andra skador eller sjukdomar kan vara faktorer som gör att patienter inte får analgetika (Holdgate et al., 2010). Felaktiga uppfattningar eller kunskapsbrister hos vårdpersonal rörande smärta och
smärtlindring, liksom underrapportering av smärta, rädsla eller förväntningar hos patienten, kan också vara barriärer för administrering av analgetika (Maher et al., 2012). Vårdpersonal kan känna rädsla för att administrera opioider samt oro för att symtom ska maskeras av smärtlindringen och senare döljas vid fysisk undersökning av skadan (Decosterd et al., 2007).
1.6.4 Sjuksköterskans roll vid smärtlindring av patienter med en höftfraktur
Bedömning och behandling av smärta är en viktig del av sjuksköterskans arbete på en akutmottagning. I det initiala omhändertagandet av en höftfraktur ingår smärtskattning och smärtlindring. Trots vikten av god smärtbehandling riskerar patienter med akut smärta att inte få en tillräckligt effektiv smärtbehandling. En orsak till bristande smärtbehandling och
smärtlindring på akutmottagningen är en bristande dokumentation om patientens smärta (Lewén et al., 2010). Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) är alla legitimerade sjuksköterskor skyldiga att föra en patientjournal för varje patient och syftet med
patientjournalen är att bidra till en god och säker vård. I patientjournalen skall det antecknas relevant information samt planerade och vidtagna åtgärder. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) ska legitimerad personal dokumentera patientens hälsotillstånd samt medicinska bedömningar. Journalen verkar även som grund för kontroll och granskning över den vård som patienten har erhållit. I patientjournalen skall det även dokumenteras vilka läkemedel som ordinerats samt sammanfattningar av genomförd vård.
Den norska omvårdnadsteoretikern Kari Martinsen (2003) har utarbetat en omsorgsteori där hon beskriver att relationen mellan människor är grundläggande i varje människas liv och att det även finns ett beroende till varandra. Beroendet som Martinsen nämner yttrar sig speciellt i de situationer där människan är i behov av hjälp och behöver omsorg. Omsorg ser Martinsen som det mest naturliga i människans existens och är ett etiskt krav i mötet med den
hjälpbehövande patienten. Martinsen (2003) menar att omsorgen skall utgå från en hållning som accepterar patienten utifrån dennes situation och utgå från den situation patienten befinner sig i. Sjuksköterskan ska utföra professionella bedömningar, värderingar och handlingar utifrån patientens situation och ansvarar för att de gynnar patientens välmående. Sjuksköterskan skall vara engagerad och kunna göra moraliska och professionella
bedömningar med hjälp av sina kunskaper och färdigheter. Omsorgen till patienten skall därmed baseras på en oegennyttig ömsesidighet. (Martinsen, 2003)
1.7 Problemformulering
Patienter med en höftfraktur är en stor patientgrupp inom akutsjukvården och de har ett omfattande omvårdnadsbehov under vårdtiden. Sjuksköterskan har ofta den första kontakten med dessa patienter vid deras ankomst till sjukhuset och utför smärtskattningar och
administrerar analgetika. Trots det riskerar patienter med en höftfraktur att bli underbehandlade vad gäller smärta. Det är viktigt att sjuksköterskan gör en korrekt
bedömning och dokumentation av patientens smärta och förmedlar den för att patienten ska kunna ha möjlighet att få en optimal smärtlindring. Smärtlindring med femoralisblockad har blivit allt vanligare inom den ortopediska akutsjukvården och denna studie syftar till att utvärdera femoralisblockaden som smärtlindring för patienter med höftfraktur.
1.8 Syfte
Syftet med denna studie var att utvärdera femoralisblockaden som smärtlindring för patienten med höftfraktur från ankomst till sjukhus fram till operation.
1.9 Frågeställningar
Användes mindre mängd analgetiska läkemedel till patienter med höftfraktur som erhöll femoralisblockad jämfört med patienter som inte erhöll femoralisblockad?
Påverkade sjuksköterskans smärtskattning användandet av olika smärtlindring?
2 METOD
Metoden som användes var en kvantitativ retrospektiv journalstudie. En kvantitativ metod användes för att analysera numeriska data med statistiska metoder. En retrospektiv design är tillbakablickande, ett fenomen som redan skett och det utfall som fenomenet orsakat studeras (Polit & Beck, 2008). En journalstudie innebär observationer under en viss tidsperiod av en grupp människor med en bestämd gemensam erfarenhet (Healy & Devane, 2011).
2.1 Urval
Undersökningsgruppen var de patienter som vårdats på det utvalda sjukhuset i Sverige mellan 1 januari till och med 30 april 2013. Patienterna ska ha fått diagnosen höftfraktur som de har blivit opererade för under samma vårdtillfälle. Inklusionskriterier var att patienterna ska vara 18 år eller äldre, ha vårdats under studerad tidsperiod och att patienterna ska ha anlänt till sjukhuset via akutmottagning eller omhändertagits direkt på ortopedavdelning. De
inkluderade patienterna var i åldrarna 25 år till 102 år. Medelåldern var 79,4 år. Av
patienterna var andelen kvinnor 69% (n=119) och män 31% (n=54). Patienterna anlände till sjukhus både via akutmottagning (n=89) eller direkt till ortopedavdelning (n=84).
Exklusionskriterier var patienter som vid ankomst till sjukhuset vårdats på annan klinik än ortopedkliniken (n=19), patienter där det inte var möjligt att fastställa tid för operation (n=3) och patienter som inte inkommit akut till sjukhuset (n=1). Bortfallet för studien var
sammanlagt åtta patientjournaler varav sju patientjournaler inte fanns att tillgå på de personuppgifter som inhämtats. En patientjournal exkluderades på grund av felaktig dokumentation gällande given dos analgetika.
2.2 Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes genom journalgranskning av elektroniska patientjournaler. Patientjournalerna valdes genom ett utdrag från RIKSHÖFT. RIKSHÖFT är ett webbaserat register med uppgifter om alla typer av höftfrakturer, vårdförlopp och uppföljning (Rikshöft, 2012). Uppgifterna lämnades ut av en forskningssjuksköterska med ansvar för registrering i RIKSHÖFT på sjukhuset. Sammanlagt inhämtades 204 patientjournaler, bland dessa uppfyllde 181 patientjournaler inklusionskriterierna. I resultatet ingår 173 patientjournaler. Datainsamlingen genomfördes i lokaler tillhörande sjukhuset. Insamlad data överfördes manuellt till ett Microsoft Excel dokument. Datainsamlingen utfördes både enskilt samt gemensamt av båda författarna.
2.3 Databearbetning och analys
Data bearbetades och analyserades med hjälp av Microsoft Excel för Mac version 14.3.9. Granskningen skedde med hjälp av en för ändamålet utformad Excelfil (Bilaga 1). Aktuella variabler som togs med i datainsamlingen var ålder, kön, ankomstsätt, femoralisblockad, smärtskattning, tidpunkt för smärtskattning fördelat på ankomst, före blockad, efter blockad och före operation, läkemedel som administrerats från ankomst till sjukhus till operationsstart indelat i opioider och paracetamol, intravenöst och per oralt.
2.4 Statistisk metod
Pearson’s är en formel för att beräkna två variablers korrelation till varandra. Variablerna måste ha ett numeriskt värde i form av intervall- eller kvotskala. Värdet r är
korrelationskoefficienten och varierar mellan -1.00 till 1.00. Värden mellan -1.00 till 0.00 är negativa och värden mellan 0.00 och 1.00 är positiva. Ju längre värdet är från 0, desto starkare är den negativa eller positiva korrelationen. -1.00 och 1.00 är perfekta korrelationer.
Korrelationskoefficienten tolkas utifrån signifikansgrad samt antalet frihetsgrader (Polit & Beck, 2008).
Chitvå test är en statistisk metod att utföra hypotesprövning av nominaldata. Chitvå test genomförs för att beräkna om en observerad frekvens skiljer sig från förväntad frekvens. Observerad frekvens utgörs av insamlad data. I Microsoft Excel för Mac version 14.3.9. anges resultatet av chitvå test som p-värde. För studien definieras ett signifikant samband som p< 0,05. Medianvärde är ett mittvärde i en serie. Medianvärde är fördelaktigt att använda där observationer har en sned fördelning eftersom extremvärden inte påverkar medianvärdet. Medelvärde är summan av samtliga värden dividerat på antalet värden. Medelvärdet påverkas av samtliga värden (Polit & Beck, 2008).
3 ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Vetenskapsrådet (2002) beskriver forskningens fyra huvudkrav som ska skydda individen. De fyra huvudkraven är informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och
nyttjandekrav.
Informationskravet uppfylls genom att tillstånd för utförande av studien har inhämtats från verksamhetschefen för Ortopedkliniken på sjukhuset i april 2013. Tillstånd för
Patienter från vilkas journaler data inhämtas kommer inte att medverka aktivt i studien. Informationskravet bedöms därför vara uppfyllt trots att information om studien inte lämnas till patienterna.
Samtyckeskravet bedöms ha uppfyllts genom godkännande av chefsöverläkaren på sjukhuset för tillgång till patientjournaler. Patienter kommer inte att komma till fysisk eller psykisk skada. Journalgranskningen är ett intrång i patientens integritet och kan leda till en integritetsmässig skada. Patienterna kommer inte vara aktiva i studien, enbart för studien aktuella data kommer att inhämtas. Trots risk för integritetsmässig skada bedöms samtycke från enskilda patienter inte vara i behov av att inhämtas. Enligt svensk författningssamling [SFS] (2003:460) 2§ undantas forskning inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå från kravet för etikprövning av etikprövningsnämnd.
Konfidentialitetskravet handlar om att utomstående personer inte ska kunna ta del av personuppgifter som behandlas i studien. Journalgranskningen varifrån källdata till studien inhämtas utfördes av vårdpersonal som arbetade utifrån gällande sekretessregler. Patientdata kommer att vara spårbar för personer med tillgång till kvalitetsregister för hälso- och
sjukvården, till följd av att tidsintervall och urvalskriterier är definierat i studien. Avsikten var att avidentifiera källdata i den mån det är möjligt för att ge patienterna anonymitet.
Utomstående personer bedöms inte att ha någon möjlighet att identifiera enskilda patienter eller personuppgifter. Enligt patientdatalagen (2008:355) 7 kap 4§ får personuppgifter
behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Nyttjandekravet uppfylls eftersom material från denna studie enbart användes i
forskningsändamål.
4 RESULTAT
Antalet patienter som erhöll femoralisblockad var 50 % (n=86) varav 32 patienter anlände till sjukhuset via akutmottagningen och 54 patienter kom direkt till ortopedavdelning. Det var större sannolikhet att patienter som anlände via ortopedavdelning fick femoralisblockad i jämförelse med de som anlände via akutmottagning (p< 0.001). Tiden till operation för samtliga patienter varierade mellan 5-48 timmar (medelvärde 20, SD 8,7 ). Det fanns en signifikant skillnad i väntetid utifrån ankomstsätt (p= 0.006). För de patienter som kom via akutmottagningen var medelvärdet för tid till operation 21,8 timmar (SD 9,9) med
medianvärdet 21 timmar (range 43) och för de patienter som kom direkt till ortopedavdelning hade väntetiden medelvärdet 18,6 timmar (SD 7,0) och medianvärdet 20 timmar (range 43).
4.1 Skillnader i administreringen av analgetiska läkemedel
Av de patienter som hade fått en femoralisblockad erhöll 60 (70 %) patienter opioider intravenöst. Med opioider menades morfin och ketobemidon. Av de patienter som inte hade fått en femoralisblockad hade 60 (69 %) patienter fått opioider intravenöst.
Tabell 1. Jämförelse mellan patientgrupperna gällande preoperativ analgetika Femoralisblockad n=86 Inte femoralisblockad n=87 P-värde Morfin mg iv (n=113) 8(5,2) # 7(20)* 7(4,7) # 5(23)* NS Opioider mg p.o (n=37) 22(15,0)# 15(75)* 21(16,1)# 15(85)* NS Paracetamol g p.o (n=136) 2(1,5)# 2(11,0)* 2(1,2) # 2(5,8)* NS
Resultatet presenteras i medelvärde(SD)#, medianvärde (range)*. Analyserat med Chitvå, fördelning utifrån
medianvärde. NS= not significant
Vid en jämförelse gällande de administrerade doserna analgetika till de patienter som fått femoralisblockad och de som inte fått femoralisblockad kunde ingen skillnad ses i andelen patienter som fått morfin intravenöst. Av de patienter som fått en femoralisblockad påvisades ett högre medianvärde och medelvärde gällande morfin intravenöst än de patienter som inte hade fått en femoralisblockad. Opioider per oralt administrerades däremot till fler patienter som inte hade fått en femoralisblockad (p=0,012). Vid administrering av paracetamol per oralt sågs ingen skillnad mellan patientgrupperna.
Det finns skillnader mellan män och kvinnor i studien. Medelåldern för kvinnor var 81,6 år med medianvärde 83 år. För män var medelåldern 74,5 år med medianvärde 79 år.
Korrelationen mellan kvinnligt kön och ålder i studien är signifikant (r=0,26). Kvinnliga patienter i studien fick i större utsträckning än män lägre doser opioider per oralt (r=-0.21). Det finns ingen signifikant skillnad i väntetid mellan män och kvinnor (r=-0.08, p=0,247). Av kvinnorna fick 84 (71 %) patienter opioider intravenöst där motsvarande siffra för männen är 36 (67 %) patienter. För de kvinnor som fått morfin administrerat intravenöst var medelvärdet 6,69 mg, med medianvärde 5,75 mg. För de män som fått morfin administrerat var
medelvärdet morfin intravenöst 9,00 mg, medianvärde 7,00 mg. Det finns en signifikant skillnad mellan kvinnor och män avseende administrerad mängd morfin där kvinnor får lägre doser (r=-0,21) liksom för administrerad mängd opioider per oralt där kvinnor får lägre doser (r=-0.22). Det finns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende om de får femoralisblockad eller inte (p=0,056).
4.2 Skillnader i smärtlindringen i väntan på operation
Av patienterna i studien väntade 118 patienter (68 %) i 13-24 timmar på operation. Under väntetiden till operation kunde ingen skillnad ses i patientgrupperna gällande antalet patienter som fick opioider intravenöst under sin väntetid. Det fanns en signifikant skillnad gällande administrering av opioider per oralt i patientgruppen som väntade i 13-24 timmar. Av de patienter med en femoralisblockad hade 27 (44 %) patienter fått opioider per oralt jämfört med de patienter som inte har fått femoralisblockad där motsvarande siffra var 38 (67 %). En skillnad kunde ses bland de patienter som väntat längre än 24 timmar gällande opioider per oralt. Resultatet var inte signifikant (p=0,250) och patientgruppen som fått femoralisblockad var liten i jämförelse med den patientgruppen som inte fått femoralisblockad. Samtidigt
visade resultatet att det var färre patienter som fått en femoralisblockad som väntat på operation längre än 24 timmar.
Tabell 2. Skillnader i antalet patienter som har fått opioider administrerat intravenöst och per
oralt uppdelat i väntetid.
Tid till operation Opioider i.v# Opioider p.o* <12 h Opioider i.v# Opioider p.o* 13-24 h Opioider i.v# Opioider p.o* >24 h Femoralisblockad n=86 13 (72%) 3 (17%) 41 (67%) 27 (44%) 4 (57%) 7 (100%) Inte femoralisblockad n=87 9 (75%) 1 (8%) 39 (68%) 38 (67%) 12 (67%) 15 (83%) p-värde NS# NS* NS# 0,014* NS# NS*
Resultatet presenteras i patienter som har fått en viss typ av analgetika. Analyserat med Chitvå. NS= not significant
Det finns ett positivt samband mellan längre väntetid och högre administrerad dos opioider per oralt per timme (r=0,50) liksom för längre väntetid och högre administrerad dos
paracetamol per oralt per timme (r=0,64). Patienter med femoralisblockad får högre
administrerad dos morfin intravenöst beräknat per timme i förhållande till patienter som inte får femoralisblockad.
Medelvärdet för opioider per oralt för patienter som fått en femoralisblockad var 0,450 mg/h, medelvärdet för patienter som inte fått femoralisblockad var 0,554 mg/h. Det finns en
signifikant skillnad gällande administreringen av opioider per oralt för patienter med respektive utan femoralisblockad (p=0,028). Patienter utan femoralisblockad får i större omfattning administrerat högre doser av opioider per oralt, både sett till mängden liksom till mängd/timme. Medelvärdet för paracetamol per oralt för patienter som fått en
femoralisblockad var 0,076 g/h, medelvärdet för patienter som inte fått femoralisblockad var 0,069 g/h. Medelvärdet och medianvärdet för administrerade doser analgetika/h skiljer sig eftersom även patienter som inte har fått smärtlindring är inkluderade i beräkningen.
Tabell 3. Administrerad dos analgetika/h för samtliga patienter samt för de olika
patientgrupperna Administrerad mängd analgetika/h
Morfin i.v mg/h Opioider p.o mg/h Paracetamol p.o g/h Patienter n=173 0,301 (0,422) # 0,182 (3,063)* 0,495 (0,675) # 0,217 (4,286)* 0,076 (0,054) # 0,083 (0,293)* Femoralisblockad N=86 Inte femoralisblockad N=87 0,346 (0,413) # 0,245 (2)* 0,257 (0,426) # 0,174 (3,063)* 0,450 (0,658) # 0 (2,308)* 0,554 (0,687) # 0,435 (4,286)* 0,076 (0,059) # 0,088 (0,059)* 0,069 (0,047) # 0,077 (0,167)*
Vid jämförelse mellan administrerad dos analgetika/h till de patienter som hade fått femoralisblockad och de patienter som inte fått femoralisblockad var medel- och
medianvärdet beräknat för samtliga patienter, även de som inte erhållit analgetika av en viss typ. För patienter som inte fått femoralisblockad finns ett negativt samband mellan väntetid och administrerad mängd morfin intravenöst/tidsenhet (r=-0,33) liksom ett positivt samband mellan väntetid och mängd administrerad paracetamol per oralt (r=0,25). En ökad väntetid för patienter som inte fått femoralisblockad visar på en lägre dos morfin intravenöst per timme men en högre dos paracetamol per oralt per timme. Patienter som fått femoralisblockad hade med ökad väntetid ett negativt samband med mängden opioider per oralt per timme (r=-0,26).
4.3 Sjuksköterskans smärtskattning och användandet av smärtlindring
Smärtskattning var dokumenterat i 63 (36 %) av patientjournalerna. Av de patienter som erhöll femoralisblockad var 36 (42 %) patienter smärtskattade med antingen VAS, NRS eller VDS som smärtskattningsmetod. Av de patienter som inte erhållit femoralisblockad var 27 (31 %) av patienterna smärtskattade med VAS, NRS och VDS. Den vanligaste
smärtskattningsmetoden var VAS. Totalt identifierades 82 dokumenterade smärtskattningar i patientjournalerna. Hos 19 patienter hade smärtskattning dokumenterats vid fler än ett tillfälle. Det vanligaste tillfället att dokumentera smärtskattning var vid ankomsten till sjukhus. I patientgruppen där sjuksköterskan dokumenterat smärtskattning fanns ett positivt samband mellan fler än ett dokumenterat smärtskattningstillfälle och om patienten fått femoralisblockad (r=0,29). Skillnaden var signifikant (p=0,022). Ett samband mellan fler än en dokumenterad smärtskattning och givna doser analgetika kunde inte påvisas. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de patienter där sjuksköterskan hade dokumenterat
smärtskattning jämfört med de patienter där smärtskattning inte fanns dokumenterat, avseende smärtskattning och opioider intravenöst (p=0,112), smärtskattning och opioider per oralt (p=0,499) eller smärtskattning och paracetamol per oralt (p=0,492).
Av patienter som väntade mellan 13 till 24 timmar till operation fanns dokumenterad smärtskattning hos 41 (35 %) patienter. Smärtskattningen hade ett positivt samband med mängden administrerad morfin intravenöst (r=0,26) liksom till mängden administrerad morfin intravenöst per timme (r=0,26). Det fanns för patienter med femoralisblockad ett positivt samband mellan dokumenterad smärtskattning och mängd morfin intravenöst per timme (r=0,20).
Tabell 4. Korrelationsberäkning med Pearson’s r 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Femoralisblockad 1.00 2 Väntetid -.18 1.00 3 Smärtskattning .11 -.02 1.00 4 Ålder .11 .05 -.16 1.00 5 Ankomstsätt Akutmottagning -.28 .18 -.03 -.25 1.00 6 Administrerad analgetika morfin/h. iv. .11 -.35 .13 -.19 .08 1.00 7 Administrerad Morfin iv. mg .11 -.03 .16 -.10 .13 .82 1.00 8 Opioider per oralt
Mg -.12 .51 .04 -.18 .08 -.15 .01 1.00
9 Kön (kvinna) .14 -.08 -.09 .26 -.07 -.07 -.13 -.21 1.00
5 DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras studiens styrkor och svagheter i en metoddiskussion samt en resultatdiskussion som lyfter fram resultatet från denna studie och ställer det i relation till befintlig forskning inom området. Avslutningsvis sammanfattas studien i en konklusion där förslag på vidare studier lyfts fram.
5.1 Metoddiskussion
Studien utfördes som en kvantitativ retrospektiv journalstudie vilket var lämpligt för att undersöka studiens syfte. Enligt årsrapporten från Rikshöft år 2012 vårdades drygt 600 patienter med diagnosen höftfraktur på det aktuella sjukhuset. Det förväntade antalet inkluderade patienter bedömdes behöva uppgå till ett antal av 150 stycken för att kunna utgöra en representativ siffra och ett generaliserbart resultat. Tidsperioden för journaler som inkluderades angavs därför till fyra månader.
Sammanlagt 204 patientjournaler identifierades för granskning. Patienter med andra
sjukdomstillstånd som var i behov av annan typ av vård än den som krävs för en höftfraktur exkluderades. Därmed säkerställdes det att de patienter som inkluderades i studien fick ortopedisk specialistsjukvård. De inkluderade patienterna vårdades enligt klinikens aktuella vårdprogram (Bilaga 3). De inkluderade patienterna var representativa i den nationella statistiken gällande könsfördelning och ålder. I studien var fördelningen 69 % kvinnor och medelåldern var 79,4 år. Rikshöft (2012) redovisar en fördelning med 68 % kvinnor och en medelålder av 82 år. Medelvärde för väntetid till operation var i studien 20 timmar vilket var jämförbart med genomsnittet nationellt som är 21,4 timmar.
Studien hade tydliga inklusions- och exklusionskriterier vilket gjorde att det inte skedde något selektivt urval vid journalgranskningen. Patientjournalerna inhämtades även från RIKSHÖFT och därmed ingick även dessa patienter i den nationella statistiken. Detta ökade reliabiliteten för studien. Insamlad data var relevant för att besvara syfte och frågeställningar, vilket ökade validiteten för studien. Vid insamling av data inkluderades även kön och ålder vilket inte hade betydelse för att bedöma resultatets generaliserbarhet.
Journalgranskning förutsätter att journalförare dokumenterat tydligt och enligt de riktlinjer som finns för dokumentation. Gällande smärtskattning definierades i studien att
smärtskattningen skall vara dokumenterad i patientens journal och ha genomförts med ett mätningsinstrument. I vissa journaler fanns inte smärtskattning dokumenterat men patienten hade trots det erhållit analgetika, vilken ändå påvisar att sjuksköterskan har registrerat patientens smärta på något sätt men av någon orsak inte dokumenterat det. Vad orsaken kan bero på har studien inte utforskat men det kan ändå påverka resultatet. Orsaken till detta kan vara att sjuksköterskorna som vårdat patienterna i studien har en annan definition av
smärtskattning än den som ges i denna studie. En annan brist i studien var svårigheten att identifiera den exakta tidpunkten för anläggande av femoralisblockad. Enligt Patientdatalagen (SFS 2008:355) 2 § ska patientjournal föras för att bidra till en god och säker vård för
patienten. Det är i studien läkare som administrerat läkemedel vid anläggande av femoralisblockad men detta har inte dokumenteras i läkemedelsjournalen. Vid
journalgranskningen påvisades att läkare som anlägger blockader valt att dokumentera detta i löpande journaltext.
De statistiska analyserna som användes undersökte korrelationerna mellan variabler.
Begränsningar har funnits i val av program för databearbetning och analys. Andra statistiska metoder som kan vara aktuella för insamlad data är exempelvis ANOVA eller Mann-Whitney U-test. Med ANOVA möjliggörs analys av intervalldata i tre eller flera grupper vilket i denna studie hade kunna använts vid jämförelser av flera komponenter. Pearson´s valdes för att mäta korrelationer. Mann-Whitney U-test skulle möjliggjort en analys utförd på ordinaldata jämfört med Chitvå test som använts i studien som analyserar nominaldata. Metoderna som har använts i denna studie valdes utifrån dataprogrammets uppbyggnad men även på grund av tidigare vana och erfarenhet. Dessa två tester valdes även bort på grund av begränsad tillgänglighet av övriga dataprogram som till exempel SPSS.
I datainsamlingen fanns extremvärden avseende administrerad mängd analgetika.
Farmakologiskt kan det krävas varierande doser av analgetika för att uppnå smärtlindring mellan olika individer. Medelvärdet av olika variabler har analyserats men medianvärden har valt att redovisas i större utsträckning för att extremvärden inte ska påverka resultatet på grund av enskilda individer. Standardavvikelse och range har redovisats i resultatet.
5.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkom tre rubriker utifrån studiens syfte och frågeställningar. Rubrikerna var skillnader i administrering av analgetiska läkemedel, skillnader i smärtlindringen i väntan på operation samt sjuksköterskans smärtskattning och användandet av smärtlindring.
I resultatet framkom det att medianvärdet av administrerad dos morfin var högre för patienter som fått en femoralisblockad. Antalet patienter som får morfin intravenöst skiljde sig inte mellan patienter som har fått femoralisblockad respektive inte fått femoralisblockad.
Beaudoin, Haran och Liebmann (2013) påpekar att patienter som inte får en femoralisblockad kräver högre doser av morfin. Däremot fick patienterna med en femoralisblockad i denna studie lägre doser opioider per oralt vilket överensstämmer med resultatet i studien skriven av Beaudoin et al. (2013). Anläggandet av en femoralisblockad leder till en minskning av övriga analgetika i tillägg som smärtlindring (Abou-Setta et. al., 2011; Hurley, 2004). Att kombinera olika typer av analgetika anses dock ha en bättre smärtlindrande effekt för patienten
(Beadudoin et al. 2013). I denna studie kombineras olika typer av smärtlindring både för patienter som får femoralisblockad och de som inte får femoralisblockad.
En femoralisblockad anses vara en effektiv metod för smärtlindring tillsammans med morfin som tillägg men trots det är det svårt att få patienter med en höftfraktur helt smärtfria
(Beaudoin et al. 2013). Hurley (2004) menar att samma nivå av smärtlindring kan uppnås med hjälp av en högre dos opioider som med en kombination av femoralisblockad och opioder. Samtidigt ger en högre dos opioider ökad frekvens av biverkningar samt ökad risk för komplikationer (Abou-Setta et al. 2011; Beaudoin et al. 2013; Layzell, 2013). I denna studie fick patienter med femoralisblockad högre doser morfin vilket kan vara ett uttryck för att de patienterna är svårare att smärtlindra. Om fallet är sådant kan det påvisa att det är just de patienter som inte uppnår smärtstillning av analgetiska preparat som får en
femoralisblockad.
Ett signifikant resultat i denna studie är att patienter som inte erhållit femoralisblockad i större utsträckning fått opioider per oralt i jämförelse med de som fått en femoralisblockad.
Medianvärdet mellan patientgrupperna är däremot detsamma och fördelningen utifrån över och under medianvärde har inte heller påvisat någon signifikant skillnad. Det skiljer sig mot vad Beaudoin et al. (2013) har kommit fram till där patienterna som inte fått en
femoralisblockad får högre doser opioider per oralt. Newman, McCarthy, Thomas, May, Layzell och Horn (2013) studerade patienter under 12 timmar efter anläggandet av
femoralisblockad och upptäckte att 61 % av patienterna inte hade något behov av opioider per oralt. I denna studie har 56 % av patienterna med femoralisblockad som väntat 13-24 timmar inget behov av opioider per oralt. Däremot får 67 % av patienterna opioider intravenöst, vilket inte redovisas i föregående studie.
I väntan på operation kom studien fram till att en längre väntetid innebar högre doser opioider och paracetamol per oralt. Patienter med en väntetid på under 12 timmar fick i mindre
utsträckning opioider per oralt medan patienter med väntetid över 24 timmar i större utsträckning fick opioder per oralt. För patienter med femoralisblockad fanns ett negativt samband mellan mängden opioder per timme jämfört med de patienter som inte får femoralisblockad. Ankomstsätt hade betydelse både för väntetid till operation samt om patienten får femoralisblockad eller inte. De patienter som fått en femoralisblockad hade oftare kommit direkt till ortopedavdelning och hade i studien kortare väntetid till operation. Med detta kan slutsatsen tas att tiden på akutmottagningen är ineffektiv.
Andra publicerade studier gällande väntetiden tillsammans med smärtlindring och
femoralisblockad saknas och det finns ett behov att fördjupa kunskapen inom detta område för att effektivisera väntetiden till operation. Fördjupad kunskap kan bidra till utveckling av eventuella riktlinjer utarbetas eftersom det inte kan påvisas någon orsak till skillnader i handläggandet av dessa patienter vid ankomst till sjukhuset. Det har betydelse för patienten både avseende väntetid till operation och vilken typ av smärtlindring som patienten får. I Sverige arbetar sjuksköterskor prehospitalt och ansvarar för den primära bedömningen hos många patienter med en höftfraktur. Sjuksköterskan som arbetar prehospitalt spelar en stor roll var patienten handläggs på sjukhuset. I denna studie hamnar patienterna slumpmässigt antingen på akutmottagningen eller direkt till ortopedavdelningen och det kan tyda på att fördelningen av väntetiden är spridd mellan dessa patienter. Kosy, Blackshaw, Swart, Fordyce och Lofthause (2013) visar i sin studie att alla patienter med höftfraktur kan ha nytta av ett snabbspår. Diagnosen höftfraktur anses vara en uppenbar diagnos för ambulanspersonal där det initiala omhändertagandet omfattar röntgendiagnos och smärtlindring. Väntetiden på
akutmottagningen och röntgen fördröjer väntetiden till operation och kan förkortas med snabbspår (Kosy et al. 2013). Väntetiden på akutmottagningen kan även förkortas med en mer ingående undersökning på skadeplats (Larsson & Holgers, 2011).
Av alla patienter i denna studie påfanns hos 63 (36 %) av patienterna dokumenterad
smärtskattning. Frekvensen av dokumenterad smärtskattning får därför anses vara låg relaterat till omfattningen av smärta som omvårdnadsproblem. Enligt Martinsen (2003) ska
sjuksköterskans omvårdnad av patienten gynna patientens välmående och utgå från patientens situation och behov. Användandet av en smärtskattningsmetod är ett verktyg för
sjuksköterskan att använda sig av vid en professionell bedömning och värdering utav
patientens smärta (Ardery, Herr, Hannon & Titler, 2003). Utifrån en professionell bedömning kan sjuksköterskan utföra handlingar som baseras på kunskap och färdighet (Martinsen, 2003).
Det vanligaste tillfället för smärtskattning var vid ankomst till sjukhuset vilket
överensstämmer med resultatet i en studie skriven av Jackson (2009) gällande patienter med höftfraktur. Re evaluering av smärta skedde endast hos 19 patienter i denna studie, vilket motsvarar 11 %. Ardery et al. (2003) uppmärksammar detta problem och menar att
sjuksköterskor som ansvarar för patienter med höftfraktur har en bristfällig dokumentation gällande smärtskattning före men även efter given analgetika. Jackson (2009) menar att den största barriären för optimal smärtlindring hos den äldre patienten med en höftfraktur beror på den bristande dokumentationen av smärta. Denna bristfälliga dokumentation tyder enligt Ardery et al. (2003) på att sjuksköterskor antingen inte evaluerar given smärtlindring eller dokumenterar smärtbehandlingen. Noggrann bedömning av smärta är en viktig del utav säkerställandet av effektiv smärtbehandling och smärtskattningsskalor är bra verktyg för sjuksköterskor att tillämpa hos den äldre patienten med en höftfraktur. När smärta inte bedöms och dokumenteras så kan inte sjuksköterskan göra rimliga beslut om smärtlindring men heller inte veta någonting om smärtlindringens effektivitet. Utan en riktig bedömning av patientens smärta så är det även svårt för sjuksköterskan att förmedla information angående smärtan till övriga sjuksköterskor och läkare. Hantering av akut smärta hos den äldre patienten är en viktig fråga inom vården och det är viktigt att sjuksköterskan utvärderar och hanterar den äldre patientens smärta på ett lämpligt sätt för att kunna säkra en kvalitativ och god vård för dessa patienter. (Ardery et al. 2003)
Resultatet visade ett positivt samband mellan dokumenterad smärtskattning och större mängd morfin administrerat intravenöst. Patienter som smärtskattades vid fler än ett tillfälle hade i större utsträckning fått en femoralisblockad. Layzell (2013) påpekar att behandling av smärta hos patienter med en höftfraktur inte alltid är evidensbaserad och ofta utgörs av lokala rutiner. Av alla patienter som kommer till akutmottagningen med en höftfraktur så blir 30 % av dessa utan smärtlindring vid ankomst men dessa patienters smärta är odokumenterad och det sker fördröjningar i smärtbehandling (Layzell, 2013). I denna studie undersöks inte det faktum att smärtskattning inte alltid dokumenteras trots att smärta är ett stort omvårdnadsproblem en patient med höftfraktur har. Detta problem behöver lyftas upp och medvetandegöras. Dokumentationen av smärta kan med utbildning och interventioner förändras eftersom en studie utförd av Purser, Warfield och Richardson (2014) som utforskade hur många av patienterna som hade blivit smärtskattade och fann att endast 15 % av patienterna hade en dokumenterad smärtskattning. Efter att interventioner utförts i form av att komplettera den vanliga övervakningsjournalen med en ”femte vitalparameter” vilket i studien var
smärtskattning, ökade frekvensen av dokumenterad smärtskattning till 96 %. (Purser et al., 2014). I resultatet framkom en skillnad mellan kvinnor och män avseende administrerad dos
morfin intravenöst samt administrerad dos morfin per oralt där kvinnor fick lägre doser i jämförelse med männen. Det finns en signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende ålder där kvinnorna i studien har högre median- och medelålder. Det finns i studien även ett samband mellan ålder och lägre administrerade doser morfin intravenöst, morfin intravenöst per timme liksom för opioider per oralt.
5.3 Konklusion
Resultatet i denna studie bygger på en begränsad tidsperiod på en klinik på ett sjukhus. Omhändertagandet av en patient med höftfraktur skiljer sig åt och det initiala
omhändertagandet påverkar patientens fortsatta vård. Behandlingen för en höftfraktur är operation och denna studie visar att patienter som kommer direkt till ortopedavdelning både handläggs snabbare och har större chans att få femoralisblockad. En höftfraktur är smärtsam för patienten och det är sjuksköterskans ansvar att tillgodose patientens behov för att
upprätthålla en patientsäker vård och minska patientens lidande. I denna studie framkom det att dokumentation av smärta och utvärdering av smärtlindring är bristfällig. Sjuksköterskans smärtskattning av patienten är en del av omhändertagandet av patienter eftersom det finns ett samband mellan dokumenterad smärtskattning och om läkare anlägger en femoralisblockad. Förslag på vidare studier kan vara en utvärdering av befintliga smärtskattningsmetoder samt att undersöka sjuksköterskans roll vid behandling av akut smärta vid höftfraktur för att möjliggöra att fler patienter med en höftfraktur får adekvat smärtlindring.
REFERENSER
Abou-Setta, A., Beaupre, L., Rashiq, S., Dryden, D., Hamm, M., Sadowski, C., … Jones, C. (2011). Comparative effectiveness of pain management interventions for hip fracture: A systematic review. Annals of Internal Medicine, 155(4): 234-245. doi:10.7326/0003-4819-155-4-201108160-00346
Ardery, G., Herr, K., Hannon, B., & Titler, M. (2003). Lack of opioid administration in older hip fracture patients (CE). Geriatric Nursing, 24(6): 353-360.
doi:10.1016/j.gerinurse.2003.09.006
Beaudoin, F., Haran, J., & Liebmann, O. (2013). A comparison of ultrasound-guided three-inone femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Academic Emergency
Medicine, 20(6), 584-591. doi:10.1111/acem.12154
Blomberg, H. (2009). Prehospital smärtlindring. I B.-O. Suserud, & L.Svensson, L. (Red.), (2009). Prehospital akutsjukvård (s.221-238). Stockholm: Liber.
Decosterd, I., Hugli, O., Tamchés, E., Blanc, C., Moushine, E., Givel, J.-C., … Buclin, T. (2007). Oligoanalgesia in the Emergency Department: Short-term beneficial effects of an education program on acute pain. Annals of Emergency Medicine, 50(4).
doi:10.1016/j.annemergmed.2007.01.019
FASS, (u.å.a). Ropivakain Fresenius Kabi. Hämtad 4 Juni, 2014, från FASS,
http://www.fass.se/LIF/product?8&userType=2&nplId=20090407000059&docType=3 FASS, (u.å.b). Morfin Meda. Hämtad 4 Juni, 2014, från FASS,
http://www.fass.se/LIF/product?12&userType=2&nplId=19730831000051&docType=3 FASS, (u.å.c). Dolcontin. Hämtad 31 Mars, 2014, från FASS,
http://www.fass.se/LIF/product?5&userType=2&nplId=19930528000078&docType=3 FASS, (u.å.d). Ketogan Novum. Hämtad 1 april, 2014, från FASS,
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19931022000113&DocType ID=3
Haines, L., Dickman, E., Ayvazyan, S., Pearl, M., Wu, S., Rosenblum, D. & Likourezos, A. (2012). Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine, 43(4), 692–697.
doi:10.1016/j.jemermed.2012.01.050
Haslam, L., Landsdown, A., Lee, J. & Van der Vyver, M. (2013). Survey of current practices: Peripheral block utilization by ED physicians for treatment of pain in the hip fracture patient population. Canadian Geriatrics Journal, 16(1), 16-21. doi:10.5770/cgj.16.52
Healy, P., & Devane, D. (2011). Methodological considerations in cohort study designs.
Herr, K., & Titler, M. (2009). Acute pain assessment and pharmacological management for the older adult with a hip fracture: Review of ED trends. Journal of Emergency Nursing,
35(4), 312–320. doi:10.1016/j.jen.2008.08.006
Holdgate, A., Shepard, S. A., & Huckson, S. (2010). Patterns of analgesia for fractured neck of femur in Australian emergency department. Emergency Medicine Australasia, 22(1), 3-8. doi:10.1111/j.1742-6723.2009.01246.x
Hommel, A., Kock, M-L., Persson, J., & Werntoft, E. (2012). The patient’s view of nursing care after a hip fracture. International Scholary Research Network. Epubl.
doi:10.5402/2012/863291
Huang, A. R., & Mallet, L. (2013). Prescribing opioids in older people. Maturitas, 74, 123-129. doi:10.1016/j.maturitas.2012.11.002
Hurley, K. (2004). Do femoral nerve blocks improve acute pain control in adults with isolated hip fractures?. Canadian Journal Of Internal Medicine, 6(6): 441-443.
Hwang, U., Richardson, L., Sonuyi, T., & Morrison, R. (2006). The effect of emergency department crowding on the management of pain in older adults with hip fracture. Journal of
the American Geriatrics Society. 54(2): 270-275. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.00587.x
International Federation of Nurse Anesthetists. (u.å.). Indications and contraindications for
regional anesthesia. Hämtad 1 juni, 2013, från International Federation of Nurse Anesthetists
http://www.ifna-int.org/ifna/e107_files/downloads/lectures/H3Indicatio.pdf
Jackson, S. (2010). The efficacy of an educational intervention on documentation of pain management for elderly patient with a hip fracture in the emergency department. Journal Of
Emergency Nursing. 36(1): 10-15. doi:10.1016/j.jen.2008.08.022
Kosy, J. D., Blackshaw, R., Swart, M., Fordyce, A., & Lofthouse, R. A. (2013). Fractured neck of femur patient care improved by simulated fast-track system. Journal of Orthopedics
and Traumatology, 14(3), 165-170. doi: 10.1007/s10195-013-0240-4
Larsson, G., & Holgers, K.-M. (2011). Fast-track care for patients with suspected hip fracture. Injury. 42(11), 1257-1261. doi:10.1016/j.injury.2011.01.001
Layzell, M.J. (2013). Use of femoral nerve blocks in adults with hip fractures. Nursing
Standard. 27(52), 49-55. doi:10.7748/ns2013.08.27.52.49.e7390
Lewén, H., Gardulf, A., & Nilsson, J. (2010). Documented assessments and treatments of patients seeking emergency care because of pain. Scandinavian Journal Of Caring Sciences.
24(4), 764-771. doi:10.1111/j.1471-6712.2010.00774.x
Maher, A. B., Meehan, A. J., Hertz, K., Hommel, A., MacDonald, V., O’Sullivan, M. P. (2012). Acute nursing care of the older adult with fragility hip fracture: An international perspective (Part 1). International Journal of Orthopedic and Trauma Nursing, 16(4), 177-194. doi:10.1016/j.ijotn.2012.09.001
Martinsen, K. (2003). Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays. (2. utg.) Oslo: Universitetsforl.
Mehta, S.S., Siegler, E.L., Henderson C.R.Jr., & Reid, M.C. (2010). Acute pain management in hospitalized patients with cognitive impairment: a study of provider practices and treatment outcomes. Pain Medicine, 11(10), 1516-1524. doi:10.1111/j.1526-4637.2010.00950.x
Monzon, D. G., Iserson, K. V., & Vazquez, J. A. (2007). Single fascia iliaca compartment block for post-hip fracture pain relief. The Journal of Emergency Medicine, 32(3), 257–262. doi:10.1016/j.jemermed.2006.08.011
Newman, B., McCarthy, L., Thomas, P. W., May, P., Layzell, M., & Horn, K. (2013). A comparison of pre-operative nerve stimulator-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in patients with a femoral neck fracture. Anesthesia, 68(9), 899-903. doi:10.1111/anae.12321
Nordeng, H., & Spigset, O. (red.). (2009). Farmakologi och farmakologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (Red.). (2010). Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing Research: generating and assessing evidence for
nursing practice (8th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Purser, L., Warfield, K., & Richardson, C. (2014). Making pain visible: An audit and review of documentation to improve the use of pain assessment by implementing pain as the fifth Vital Sign. Pain Management Nursing, 15(1), 137-142. doi: 10.1016/j.pmn.2012.07.007 Rashiq, S., Vandermeer, B., Abou-Setta, A. M., Beaupre, L. A., Jones, C. A., & Dryden, D. M. (2013). Efficacy of supplemental peripheral nerve blockade for hip fracture surgery: multiple treatment comparison. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien
D’anesthésie, 60(3), 230–243. doi:10.1007/s12630-012-9880-8
Rikshöft (2012). RIKSHÖFT årsrapport 2012. Hämtad från http://rikshoft.se/wp-content/uploads/2013/07/Årsrapport-RIKSHÖFT-2012-.pdf 25 April 2014.
Scherder, E., Herr, K., Pickering, G., Gibson, S., Benedetti, F., & Lautenbacher, S. (2009). Pain in dementia. Pain, 145(3), 276-278. doi:10.1016/j.pain.2009.04.007
SFS 2003:460. Lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Sveriges Riksdag.
SFS 2008:355. Patientdatalag. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen. (2003). Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur. Stockholm: Socialstyrelsen.
Somes, J., & Donatelli, N. S. (2013). Pain assessment in the cognitively impaired or demented older adult. Journal of Emergency Nursing, 39(2), 164–167. doi:10.1016/j.jen.2012.11.012
SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i
hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2006). Metoder för behandling av
långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering.
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet.
Werner, M., & Leden, I. (Red.). (2010). Smärta och smärtbehandling (2. uppl.). Stockholm: Liber.
Sida 2
Hudstatuskontroll – aktiv trycksårsprofylax och dokumentation
av detta ska ske kontinuerligt under vårdtiden.
Miljö Lassekudde får patienten på ortopedakuten alt. i ambulansen.
Innan patienten läggs i avdelningens säng görs en bedömning om antidecubitusmadrass behövs.
Om patientens sänggrindar ska vara uppe ska detta ordineras av sjuksköterska, dokumenteras samt utvärderas dagligen.
Observation Kontrollera att patienten är identitetsmärkt samt kontrollera identitet.
Bedömning enligt Modifierad Norton Skala (MNS). Nutritionsbedömning (BMI, ofrivillig viktförlust och
ätsvårigheter/aptit).
Visuell analog skala (VAS) används som dokumentation av
graden smärta och det givna smärtstillande medlets effekt.
Fallriskbedömning enligt Downton. Var observant på risk för fall under hela vårdtiden och förebygg fallskador.
Observera att patienten kan tömma urinblåsan i väntan på operation. Kontrollera med regelbunden bladderscan för att undvika överfyll urinblåsa. Dessa patienter kan ofta inte tömma urinblåsan helt på grund av smärta och immobilisering. Sätt KAD enligt PM v.b. Ingen intermittent kateterisering preoperativt utan patienten får en kvarliggande kateter (KAD).
Information Preoperativ information enligt PM.
Inskrivningssamtal med patient och/eller anhöriga enligt checklista.
Samordning Kontakta anestesijouren snarast när patienten kommer till
avdelningen för att minska väntetiden till operation. Meddela anestesiläkaren avvikande provsvar och undersökningsresultat. Lås in eventuella värdesaker i kassaskåpet.
Speciell omvårdnad Trombosprofylax enligt läkarordination under vårdtiden.
Injektion Fragmin får inte ges senare än kl. 22.00 dagen före operation.
Smärtlindring enligt läkarordination/generella ordinationer. MEWS-kontroller tas enligt PM x 3 preoperativt, eller oftare vb
enligt PM.
Patienten får en blockad som läggs av anestesiläkare.
Patienten ska kontinuerligt ha ett pågående dropp preoperativt enligt PM/generell ordination såvida inte anestesiläkare ordinerar annat.
Skötsel Fasta från 24 (undantag akut operation samma dag). Fasta innebär
att ingen mat, dryck eller cigarrettrökning/snusning tillåts.
Utnyttja tiden före fastan så att patienten äter och dricker.
Tillsyn, påputtning och vid behov hjälp patienten att äta och dricka, se PM.
Sida 3 Skötsel Patient som ska få en höftplastik får hjälp att dubbelduscha
ytterligare en gång. Håret behövs inte tvättas denna gång. De andra patienterna med höftfraktur ska tvättas med Hibiscrub över
operationsområdet samt deras händer.
Alla patienter får operationsskjorta, operationsstrumpor, rena underbyxor samt rent draglakan i sängen.
Samordning Använd operationschecklistan. Läs journalanteckning från anestesiläkare. Ha koll på eventuella ordinationer/undersökningar preoperativt och ändringar i operationsplaneringen.
Sidomarkering ska göras av läkare, helst operatör, innan patienten kommer till operation.
Kontrollera att patienten inte har tagit egna mediciner.
Ingen premedicinering får ges utan sidomarkering med spritpenna. Notera i TC läkemedelsmodulen varför premedicinering inte har getts. Skicka med 20 etiketter med personnummer till op.
Speciell omvårdnad Patienten ska kontinuerligt ha ett pågående dropp preoperativt enligt PM/generell ordination såvida inte anestesiläkare ordinerar annat.
Fortsatt syrgas vb. Patienter med KOL bedöms individuellt. Kontrollera och administrera ordinationer från anestesiläkare. Antibiotika enligt läkarordination med till operation.
Kapillärt Hb tas på alla patienter på operationsdagens morgon på grund av risk för frakturblödning samt utspädning av blodet i samband med vätskeinfusion. Om Hb <100 tas ett venöst Hb. Om avvikande värde meddela anestesiläkare för vidare åtgärder. När patienten kommer tillbaka från uppvakningsavdelningen ska pågående dropp gå in fastän patienten inte längre fastar.
Miljö Vadkuddar med till operation som sedan används tills patienten är mobiliserad för att avlasta hälarna.
Samordning Kontrollröntgen sker vanligtvis i genomlysning på operation. Första postoperativa dygnet
Samordning Vårdplanering inleds i Webbcare, i samråd med patienten, om patienten bedöms behöva hjälp av hemtjänst vid hemgång Planera ett preliminärt hemgångsdatum.
Förväntad vårdtid är 5-7 dagar.
En bedömning görs om patienten förväntas behöva rehabilitering. Skötsel Fritt per os efter operation.
Energirik kost v.b
Vätskemätning första postoperativa dagen på alla patienter, därefter individuellt.
Minst en näringsdryck per dygn under hela vårdtiden.
Såvida inte patienten är medicinskt dålig eller precis har kommit från uppvakningsavdelningen ska KAD tas bort på denna dag,
Sida 4 Speciell omvårdnad Syrgas vb det första postoperativa dygnet. Patienter
med KOL bedöms individuellt.
Trombosprofylax enligt läkarordination under vårdtiden. Smärtlindring enligt läkarordination/generella ordinationer. Urinmätning om patienten har KAD.
Postop-prover enligt PM. Övriga prover enligt läkarordination. Vid lågt intag av vätska peros kan vätskeinfusion ges under natten efter läkarkontakt och läkarordination.
MEWS kontroller tas x 3 i två dygn postoperativt, eller enligt PM vid avvikande värden.
Träning Belasta enligt läkarordination. Normalt är att patienten får belasta fullt.
Patient med medial collum femoris fraktur får två olmedskruvar eller höftplastik. Om höftplastik, se vårdprogram för
rörelserestriktioner.
Patient med pertrochantär femur fraktur får DHS platta på operation.
Patient med subtrochantär femur fraktur samt femurdiafysfraktur får en gammaspik på operation.
Patienten ska komma upp och stå bredvid sängen samt gå så långt han orkar tillsammans med van personal eller sjukgymnast. All mobilisering sker med hänsyn taget till patientens allmäntillstånd. Det är viktigt med aktiv mobilisering för att undvika postoperativa komplikationer.
Observation Observera mat och dryck intag. Den generella mängden vätska som behövs, per dygn, utan pågående förluster räknas ut enligt följande: patientens kroppsvikt x 30 ml.
Det är viktigt med tillsyn, påputtning och eventuellt hjälp med mat- och dryckintag under hela vårdtiden, dessa patienter i regel är undernärda redan vid ankomst till sjukhuset. Operationsförbandet ska observeras vid ankomst till
vårdavdelning. Observera operationsförband x 2 i 3 dagar, därefter x 1 under hela vårdtiden. Det inre operationsförbandet bör helst inte bytas förrän tidigast på tredje postoperativa dagen.
Viktigt att dokumentera operationssårets utseende vid byte av förband.
Daglig observation av hudkostymen under hela vårdtiden. VAS - skalan används som dokumentation av graden smärta och det givna smärtstillande medlets effekt enligt PM.
Inspektera PVK:s insticksställe 1 gång per dygn. Dokumentera utseendet på insticksstället. En PVK får sitta i max 2 dagar. Andra postoperativa dagen/resten av vårdtiden
Skötsel Om patienten har KAD kvar efter operation tas den bort på morgonen av nattpersonalen andra postoperativa dagen såvida inte medicinska indikationer föreligger att den ska vara kvar. Dåligt mobiliserad eller inkontinent patient är inte en indikation för KAD. Daglig utvärdering av KAD behov.
