Institutionen för hälsovetenskap och medicin Examensarbete för mastersexamen Avancerad nivå; 15 hp Höstterminen 2012
Aktivitetsförmåga, kognitiv funktion samt risk för
trycksår, undernäring och fall
- äldre personer med återinläggning
inom medicinsk akut slutenvård
Abstract
Title: Activities of daily living, cognitive function, risk for pressure scores, malnutrition and falls inelderly patients readmitted to medical acute care.
Aim: To describe activities of daily living (ADL), cognitive function and risk for pressure
sores, malnutrition and falls in elderly inpatients readmitted to acute care medical ward. A further aim was to compare age, sex, bed-time, head-diagnosis and place for discharge.
Design: A prospective cross-sectional study from medical ward (n= 60) in Örebro, Sweden. Methods: The patients were assessed on one occasion by occupational therapist. ADL were
assessed using the ADL-taxonomy. Cognitive function was assessed using the MMSE (n=48). Risk assessments for pressure sores, malnutrition and falls were assessed using the Senior alert register.
Results: The mean age of the patients was 84 years. Most patients were independent in
“Eating and Drinking”. When comparing ADL between patients (n=60) and another study (n=684) where the ADL taxonomy were used, showed that there was a significant difference in five of six activities. The assessments of cognitive function showed a higher incidence of cognitive impairment compared to other research. The patients also showed a higher risk for pressure sores and risk for falls compared with persons aged 75 to the Senior alert register.
Sammanfattning
Titel: Aktivitetsförmåga, kognitiv funktion samt risk för trycksår, undernäring och fall. Äldre
personer med återinläggning inom medicinsk akut slutenvård.
Bakgrund: Det finns behov av studier som beskriver äldre inom medicinsk akut slutenvård.
Att vara äldre och söka akut slutenvård flera gånger har visat sig vara mer än ett mediciniskt problem. Nationelltfinns också krav att förbättra omhändertagandet på samtliga vårdnivåer för våra äldre sjuka patienter. En systematisk kartläggning av aktivitetsförmåga och kognitiva funktion anses viktig för att bedöma de äldres behov. I studien genomförs bedömningar av arbetsterapeut för att beskriva gruppens aktivitetsförmåga (ADL) och kognitiva funktion samt risk för trycksår, undernäring och fall.
Syfte: Att beskriva aktivitetsförmåga, kognitiv funktion samt risk för trycksår, undernäring
och fall hos äldre personer med återinläggning inom medicinsk akut slutenvård. Att jämföra undersökningsgruppens ålder, primär diagnosgrupp, kön, vårdtid och utskrivningsform med övriga patienter vid medicinska klinikens vårdavdelningar.
Design: Prospektiv tvärsnittsstudie med konsekutivt urval och kvantitativ ansats. Metod: Undersökningspersonerna (n=60), medelålder 84 år bedömdes avseende
aktivitetsförmåga inom personlig vård med ADL-taxonomin. Kognitiv funktion bedömdes med MMT (n=48). Riskbedömningar för trycksår, undernäring och fall genomfördes under vårdtid. Bedömningarna genomfördes vid ett tillfälle och relaterades till kontrollmaterial.
Resultat: Bedömningarna med ADL-taxonomin visade att andelen personer som var
oberoende av hjälp av annan person i de olika aktiviteterna varierade. Flest antal personer som var oberoende återfanns inom ”Äta och dricka”. Vid jämförelse av aktivitetsförmåga mellan undersökningspersoner (n=60) relaterade till äldre studie (n=684)så fanns statistisk
säkerställd skillnad i fem av sex aktiviteter. Undersökningspersonerna hade ett högre beroende av hjälp av annan person. Undersökningspersonerna påvisade också högre risk för trycksår och fall för gruppen 75 år vid jämförelse i Senior alert. Avseende kognitiv funktion anger studien en högre förekomst av kognitiv svikt för undersökningsgruppen relaterad till annan forskning. Resultatet bedöms överförbart till vårdenheter med liknande patientgrupper inom Örebro läns landsting.
Introduktion
Många äldre har god hälsa och klarar självständigt sin vardag högt upp i åldrarna (1, 2, 3). I
en SBU-rapport (4)framkom att vård och omsorg kan fungera bra för äldre personer som har
intakt kognitiv förmåga, få medicinska problem samt en väldefinierad diagnos. Att bli äldre medför dock ökad risk för sjukdom och många äldre lever med flera kroniska sjukdomar samtidigt (1,2,3).
I en uppföljning av multisjuka äldre (5) uppges att ungefär 65 % av Sveriges befolkning över 75 år har mer än en kronisk sjukdom. Allt fler äldre personer med kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar omhändertas inom hälso- och sjukvården (6). Ökningen accelererar och ställer allt högre krav på vården. Dessa äldre personer har ofta en snabb föränderlig och skör livssituation och har i samband med inläggning inom slutenvård, återkommande prövning av vård- och rehabiliteringsinsatser (7).
Det finns krav från regeringen (8) och Socialstyrelsen (9) att nationellt förbättra
omhändertagandet på samtliga vårdnivåer för våra äldre sjuka patienter. Bättre liv för sjuka äldre är en prioriterad fråga för Sveriges kommuner och landsting (10). Det finns idag få studier som beskriver äldre personer med återinläggning och deras sammansatta behov av vård och omsorg samt rehabiliteringsinsatser ( 4, 5). Gruppen som ofta benämns, multisjuka
äldre ställer krav på fungerande samarbete mellan landstingets sluten- och öppenvård samt kommunens vård och omsorg (5).
I ”Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende” (5) framkom att av de 298
personer som deltog i studien hade de i genomsnitt vistats 25 dagar under 18 månader inom akut slutenvård. Vistelse på akut invärtesmedicinsk klinik med vård enstaka dygn på akutvårdsavdelningen var den vanligaste vårdformen. Enligt SKLs beräkning motsvarade vårdtiden 58 procent av resursinsatserna. Samma undersökningspersoner hade träffat primärvårdens läkare 4 gånger under 18 månader, vilket motsvarade endast tre procent av totala resursinsatser (5). Det medför att vård och omsorg för våra mest sjuka äldre fortfarande
ger uttryck för ett reaktivt arbetssätt (5). Enligt Socialstyrelsen (11) brister landsting och
kommuner i vård och omsorg avseende de mest sjuka äldre. Gruppen har behov av
situationsanpassad vård och omsorg, där någon behöver ges ansvar för att följa, värdera och ompröva dessa insatser med kontinuitet (5). Socialstyrelsen (11) har efter uppdrag från
regeringen genomfört tre alternativa avgränsningar av gruppen mest sjuka äldre 1 Omfattande sjukvård och omfattande omsorg(29 000 personer). 2 Omfattande omsorg (154 000
personer). 3 Omfattande sjukvård eller omfattande omsorg (286 000 personer).
Sammanställningen föreslås utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med att utveckla ett nationellt styrnings- och uppföljningssystem. Socialstyrelsens sammanställning belyser de äldre personernas omsorgs- och sjukvårdsbehov avseende antal slutenvårdstillfällen, antal öppenvårdstillfällen och antal vårddagar under ett kalenderår. I sammanställningen framgår att det saknas tillförlitliga mått på funktionstillstånd i olika nationella register (11), vilket innebär att gruppen har behov av att beskrivas ytterligare. En brist i Socialstyrelsens sammanställning är till exempel att personer med kognitiv svikt i kombination med flera andra sjukdomar och fysiska nedsättningar kan antas ha behov av ”omfattande sjukvård” men hamnar utanför kriterierna ”omfattande omsorg” då många äldre vårdas av anhöriga . För att identifiera möjligheter till förbättring inom vård och omsorg bör såväl kommun som landsting hitta modeller/metoder som identifierar äldre personer som har risk för återkommande
Inom medicinsk akut slutenvård är äldre vanligt förekommande och de uppvisar ofta en komplex bild av sjukdomar och psykosociala frågeställningar (12,13). Återkommande besök på akutmottagning och återinläggning på vårdavdelning är indikatorer på att vårdsystemen inte fungerar helt tillfredsställande (5,12). Det finns modeller för att identifiera äldre patienter
med risk för återinläggning som prövats i Västra Götalandsregionen och Region Skåne (11).
I en studie framkom att de vanligaste kontaktorsakerna för att en äldre person sökte akut slutenvård var fallrelaterade skador, andningssvårigheter, bröstsmärta, buksmärta, urinvägsinfektion, gastrointestinala blödningar, cerebraovaskulär orsak och transitorisk ischemisk attack (14). Det framkom att äldre sökte akut slutenvård när befintligt tillstånd
försämrades eller när sjukdom påverkade förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL)
(15, 16). Det saknas kunskap om karaktäristika för den äldre population som har åter-kommande besök inom akut slutenvård, i synnerhet saknas kunskap om interaktion mellan hälsa och socioekonomiska och/eller demografiska faktorer (15). Patientgruppen kan ses som
problematisk då den belastar hälso- och sjukvårdens resurser samt att patienter har risk för att inte få adekvat vård (5,8,17).
De arbetsterapeutiska patientinsatserna inom akut slutenvård är av utredande karaktär
( 3,18,19). En systematisk kartläggning av aktivitetsförmåga (ADL) och kognitiva funktion
anses viktig för att tillgodose och bemöta de äldres behov (18, 20, 21). Kombinationen av
patientens aktivitetsförmåga, aktuella hjälpmedelsbehov, kognitiva status och medicinska status påverkar vad arbetsterapeuter inom akut slutenvård bedömer och därefter
överrapporterar till annan vårdgivare (20, 21,22). Inom arbetsterapi finns idag få studier om
den grupp äldre som blivit återinlagda inom akut slutenvård. Att kartlägga äldre personers förmåga avseende aktivitet och kognition bidrar till ökade kunskaper, för att i förlängningen utveckla omhändertagandet och interventioner inom såväl arbetsterapi som inom övrig vård. Det kan på sikt medföra ökad tvärprofessionell samverkan mellan kommun och landsting, bättre förutsättningar för individanpassning samt ökad delaktighet för den äldre patienten.
Problemformulering
Återinläggning av äldre personer kan vara ett uttryck för att hälso- och sjukvården inte fungerar på ett bra sätt för att tillgodose gruppens behov (5,12). Att vara äldre och söka akut slutenvård flera gånger har visat sig vara mer än ett medicinskt problem. En äldre person kan oftahaflera sjukdomar samtidigt, begränsad funktionsförmåga, kognitiv svikt,
hörselnedsättning, fallbenägenhet och bo ensam, vilket medför ett behov av kontinuerlig uppföljning av vård- och omsorgsbehov (5, 23, 24). Det finns idag få studier som beskriver aktivitetsförmåga och kognitiv funktion hos äldre personer som varit återinlagda inom akut slutenvård . En kartläggning bidrar till ökad förståelse och ger kunskap om äldre personer som söker medicinsk akut slutenvård flera gånger .
Syfte
Syftet med studien är att
- beskriva aktivitetsförmåga, kognitiv funktion samt risk för trycksår, undernäring och fall hos äldre personer med återinläggning inom medicinsk akut slutenvård.
- jämföra undersökningsgruppens ålder, primär diagnosgrupp, kön, vårdtid och utskrivningsform med övriga patienter vid medicinsk klinik.
Material och metod
Studien var en prospektiv tvärsnittsstudie med konsekutivt urval och kvantitativ ansats (25, 26).
Undersökningsgrupp
Undersökningspersonerna inkluderades konsekutivt under 4 månader.
Inklusionskriterier: Personer ≥ 75 år och äldre. Personerna skulle ha sökt akutmottagning, varit tidigare vårdad vid akutvårdsavdelning medicin och/eller allvårdsavdelning två gånger de senaste 12 månaderna. De äldre skulle ha blivit återinlagda vid någon av tidigare nämnda vårdavdelningar vid medicinsk klinik och inkluderades vid tredje vårdtillfället.
Beskrivning av jämförelsematerial
Vid medicinska kliniken vårdas patienter med diabetes, njur-, blod-, mag- och tarmsjukdomar. Klinikens största uppdrag är att omhänderta patienter för akut invärtesmedicinsk vård, ofta äldre med flera sjukdomar samtidigt. För jämförelsematerial beträffande ålder, kön, primär diagnosgrupp, vårdtid och utskrivningsform användes vårdadministrativa uppgifter för patienter inskrivna vid medicinkliniken under samma tidsperiod (n=1666). För beskrivning av undersökningspersonernas aktivitetsförmåga relaterades aktuell bedömning till äldre studie med ADL-taxonomin(27,28). Beskrivning av undersökningspersonernas kognitiva funktion relaterades till cut-off 24poäng (29). Risk för trycksår, undernäring och fall relaterades till kvalitetsregistret Senior alert(30).
Procedur
De personer som uppfyllde inklusionskriterierna erhöll skriftlig information av sjukhusets vårdkoordinatorer. Arbetsterapeut gav sedan muntlig information och inhämtade skriftligt samtycke av patient eller skriftligt godkännande av patients anhörig. De personer som ville delta i studien bedömdes genom observation av arbetsterapeut avseende aktivitetsförmåga (ADL-taxonomin) (27,28) samt kognitiv funktion (MMT) (29) under vårdtiden . Tre
arbetsterapeuter genomförde bedömningarna och hade tydliggjort kriterier samt
tillvägagångssätt för bedömning av aktivitetsförmåga och kognitiv funktion. Uppgifter om civilstånd, övriga sjukdomar, antal mediciner, typ av boende, hjälpmedel, nyttjande av kommunala stödåtgärder som hemtjänst och trygghetslarm inhämtades i samtal med
undersökningspersonen samt kompletterades med uppgifter från patientens journal . Uppgifter av genomförda riskbedömningar (trycksår, fall och undernäring) i samband med aktuellt vårdtillfälle hämtades från kvalitetsregistret Senior alert (30) .
Instrument
I ADL-taxonomin (27,28) ingår sex personliga dagliga aktiviteter: äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien och övrig kroppsvård.
Varje aktivitet bedömdes enligt manualen dikotomt: oberoende eller beroende (28). ADL-
taxonomins teoretiska och innehållsmässiga validitet har testats kliniskt i omgångar av arbetsterapeuter samt lärare i arbetsterapi. Därefter har viss utveckling skett och ytterligare revideringar genomförts (27,28). Avseende reliabiliteten har instrumentet prövats i studier av
Törnquist och Sonn (28) men är ej tillräckligt beprövad enligt Tuntland (31).
Mini Mental Test (MMT), är ett etablerat screeningtest för bedömning av kognitiv funktion
(29). MMT är ett bedömningsinstrument på ordinalskalenivå. De kognitiva funktioner som
samt spatial förmåga. Poäng på varje moment adderas och maxpoäng är 30 poäng. Vid resultat som är 24 poäng eller lägre bedöms kognitiv svikt föreligga. Gränsvärdet är vanligt förekommande vid olika studier där MMT ingår (28,32,33,34). Instrumentet har framförallt
kritiserats för att inte tillräckligt fånga vaskulär profil för kognitiv svikt, exempelvis exekutiva funktioner samt att ha för stark vikt mot språkliga bortfall (35,36, 37) .
Risk Assessment Pressure Sore (RAPS) (38) utgör mätinstrument för att bedöma risk för
trycksår. Parametrar som beaktas är patientens allmäntillstånd, fysisk aktivitet,
rörelseförmåga, vilken grad huden utsätts för fukt, födointag, vätskeintag, känsel, friktion och skjuv, kroppstemperatur och S-albumin (som kan uteslutas). Poängen adderas och maxpoäng är 39 poäng med S-albumin. Gräns för att utveckla trycksår är 31 poäng. Sammantaget har RAPS tillfredsställande internkonsistens. Intraclass korrelation mellan sjuksköterskor var god, 0.83. Validiteten undersökt genom faktoranlys var tillfredsställande med 65.1%. Prediktiv validitet var speciellt god för medicinska patienter och för patienter med infektionssjukdomar
(39).
Short Form Mini Nutritional Assessment (SF MNA) (40) är ett screeninginstrument som
används för att identifiera äldre patienter som kan ha risk för undernäring. Parametrar som beaktas är om födointaget minskat de senaste tre månaderna, viktförlust de senaste tre månaderna, rörlighet, psykisk stress eller akut sjukdom de senaste tre månaderna, neuropsykologiska problem samt patientens BMI. Poängen adderas och maxpoäng är 14 poäng. Items för SF-MNA har utvecklats bland annat genom item-correlation med Mini Nutrition Assessment (MNA)( 41,42)kliniskt nutritionsstatus och internkonsistens.
Downton Fall Risk Index (DFRI) (43), är ett mätinstrument som används för att bedöma fallrisk. Parametrar som används är tidigare kända fallolyckor, medicinering, sensoriska funktionsnedsättningar, kognitiv funktionsnedsättning och gångförmåga. Poängen adderas och maxpoäng är 11 poäng. Risk för fall har personer med 3poäng. DFRI anses ha
tillfredsställande innehållsvaliditet, med hög sensitivitet 97 % och specificitet 9 % (43). I en studie av inneliggande strokepatienter hade DFRI relativt god förmåga att identifiera personer med risk för fall. I studien påpekades att justeringar av instrumentet behövs för att höja tillämpbarheten för andra patientgrupper (44).
Analys
Undersökningsgruppens karaktäristika sammanställdes i text, tabell och beskrivande statistik. Beskrivande statistik presenterades i procentform eller i x (min-max), Md(Q1;Q3 ).
Vårdadministrativa data för undersökningsgruppen avseende ålder, kön, primär diagnosgrupp, vårdtid och utskrivningsform relaterades till totala antalet slutenvårdstillfällen vid medicinska kliniken under samma tidsperiod och sammanställdes i text och tabellform.
Data från genomförda riskbedömningar sammanställdes och jämfördes med utdata från kvalitetsregistret Senior alert (30) (Se tabell 1). Confidence Interval Analysis® användes för att undersöka konfidensintervall för proportioner. I studien användes konfidensintervall (CI) 95 % (25).
Undersökningsgruppens aktivitetsförmåga sammanställdes enligt manual (28) med
utgångspunkt från det antal personer som återfanns inom respektive aktivitet och som följde delaktiviteternas svårighetsgrad. Antalet personer som var oberoende av hjälp av annan person relaterades sedan till studie där ADL-taxonomin användes på olika patientgrupper för att pröva instrumentets datanivå (45). Undersökningsgruppens aktivitetsförmåga relaterades i
studien till den grupp äldre som bodde hemma och hade kommunal service (45). Data
framställdes i text samt tabell. Statistiska beräkningar för oberoende grupper genomfördes för att undersöka skillnad mellan grupperna i Confidence Interval Analysis®. Kognitiv funktion sammanställdes för undersökningsgruppen enligt cut-off och presenterades i beskrivande text samt stapeldiagram (Se tabell I).
TabellI Beskrivning av undersökningsgruppens instrument och jämförelsematerial
Undersöknings-grupp Instrument Jämförelsematerial Trycksår RAPS ≥75 år Riket Senior alert Undernäring SF-MNA ≥75 år Riket Senior alert Fall DFRI ≥75 år Riket Senior alert Aktivitetsförmåga
ADL-taxonomin Törnquist & Svensson Studie av Sonn, 1999
Kognitiv funktion MMT Cut-off 24 p
Etiska aspekter
För studien finns etiskt godkännande från Regionala etikprövningsnämnden i Uppsala Dnr 2011/292. Risken att observation av aktivitetsförmåga samt att frågor avseende kognitiv funktion upplevdes tröttande eller besvärande bedömdes vara liten i förhållande till den nytta det innebär att få vård och behandling samt regelbunden utvärdering av den egna förmågan.
Resultat
Demografiska karaktäristika
78 personer tillfrågades om deltagande i studien. Tio personer hade för nedsatt allmän tillstånd för att delta, sex personer avböjde och två personer hann inte bedömas. Därav ingick 60 personer i undersökningsgruppen, varav 12 personer inte genomförde MMT. Hos fem undersökningspersoner genomfördes inte MMT till följd av avancerad demenssjukdom, tre personer var allmänt påverkade och orkade inte, två personer hann inte bedömas, en person hade grav hörselnedsättning och en person hade afasi (Se Figur 1).
Figur 1. Flödesschema – undersökningsgrupp
Antal aktuella och tillfrågade patienter = 78
Externt bortfall = 18
(10 nedsatt allmäntillstånd/avlider under vårdtillfället, 6 samtycker ej, 2 hinner ej få
information)
Internt bortfall kognitiv funktion Aktuella patienter = 60
Medelåldern i undersökningsgruppen var 84 år (n=60) och drygt hälften (55 %) var kvinnor (Se tabell II). Vid sjukhusinskrivningen bodde 56 (93 %) personer i ordinärt boende, 43 (72
%) hade möjlighet att använda trygghetslarm och drygt hälften (57 %) hade kommunal tillsyn. Undersökningspersonerna hade drygt nio mediciner förskrivna samt i medeltal fyra diagnoser vid utskrivning. Samtliga personer (n=60) hade tillgång till/använde någon typ av hjälpmedel. Det mest frekventa hjälpmedlet var rollator.
Tabell II Beskrivning av undersökningsgruppen
Kvinnor(n=33) Män(n=27) Totalt(n=60)
Antal % Antal % Antal %
Antal diagnoserx 3,67 4,25 4 Antal medicinerx 8 11 9 Ensamboende antal (%) 26 79 6 10 32 53 Ordinärt boende Villa Lägenhet Radhus 56 20 34 2 93 33 57 3 Kommunal tillsyn 21 64 13 48 34 57 Trygghets- larm 27 82 16 59 43 72 Hjälpmedel 33 100 27 100 60 100 Rollator 28 47 24 40 52 87 Rullstol 6 10 7 12 13 22 Hörselhjälp- medel 16 27 11 18 26 43 Synhjälp- medel 3 5 4 7 7 12
Medelvårdtid var 5,15 dygn med en median på 3 dygn. Vid utskrivning återgick 72 % av undersökningspersonerna till hemmet, medan 15 % personer överflyttades till annan vårdavdelning och 13 % personer till vård- och omsorgsboende(Se tabell III). Undersökningsgruppens tre mest förekommande primärdiagnoser var enligt ICD-10 relaterade till diagnoskapitel Cirkulationsorganens sjukdomar (26 %), Andningsorganens sjukdomar (23 %) och Symtom, sjukdomstecken o onormala kliniska fynd o laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (13 %) (47). Den mest förekommande diagnosen för
Tabell III Karaktäristika uppgifter för undersökningsgruppen relaterad till totala antalet
slutenvårdstillfällen vid medicinska kliniken under samma tidsperiod. Undersökningsgrupp
(n=60)
Totala patienter medicinsk slutenvård (n= 1666) % % Ålderx(min-max) 84 (75-95) 68 (18-103) Kön kvinna 33 55 888 53 Vårdtid 3(0;21) 4,37 (0;140) Utskrivningsform Hemmet 43 72 1258 75,5 Annan vårdavd 9 15 266 16 Vård-/omsorgsboende 8 13 57 4 Avlidna 79 5 Annat sjukhus 6 0,5 Diagnoskapitel Vanligaste diagnos Cirkulationsorganens Sjukdomar Hjärtsvikt 16 26 7 267 16 28 Diagnoskapitel Vanligaste diagnos Andningsorganens sjukdomar Pneumoni ospec 14 23 8 204 12 28 Diagnoskapitel Vanligaste diagnos Symtom, sjukdoms-tecken, onormala kliniska fynd Bröstsmärta ospec 9 15 8 275 16,5 24
Risk för trycksår, undernäring och fall
65 % av undersökningspersonerna blev riskbedömda under det aktuella vårdtillfället. Av dessa hade 36 % risk för trycksår, 62 % risk för undernäring och 82 % fallrisk. Vid jämförelse framkom att undersökningspersonerna hade högre risk för trycksår och fall, men inte för undernäring vid jämförelse av personer 75 år och äldre i Senior alert (Se tabell IV) (30).
Tabell IV Antal och procentuell andel personer med risk för trycksår, undernäring och fall relaterat till riket för gruppen ≥ 75 år
Undersökningsgrupp
(n=39)
Riket
(n= 31 424)
Antal % Antal % Skillnad % (CI)
Trycksår 14 36 6409 20 16(2.3-31)
Undernäring 24 62 18 525 59 2.6(-1.3-16)
Fall 32 82 18 518 59 23(8.4-32)
Aktivitetsförmåga
Undersökningspersonernas aktivitetsförmåga jämfördes med patienter i Grupp I i studie där ADL-taxonomin användes på olika patientgrupper för att pröva instrumentets validitet (45).
Skillnader framkom vid samtliga delaktiviteter, utom inom aktivitet ”Äta och dricka”. Undersökningspersonerna hade för övriga aktiviteter en sämre aktivitetsförmåga än patienterna inom Grupp I i studien av Sonn, Törnquist och Svensson (45)(Se tabell V).
Tabell V Antal och andel personer som var oberoende av hjälp av annan person inom respektive aktivitet i ADL-taxonomin för undersökningspersonerna jämfört med Grupp I i studie av Sonn, Törnquist & Svensson (45)
Undersökningsgrupp Studie av Sonn, Törnquist & Svensson
Bedöm. Bedöm.
Antal % Antal % Skillnad % (CI)
Äta och dricka 52 87 604 89.1 2 (-14 – 4.5) Förflyttning 24 40 354 54.9 15 (1.7 - 27) Toalettbesök 26 54 535 78.8 25 (11 - 39) På-o avklädn 25 45 483 76.7 32 (19 - 45) Personlig hyg 20 34 328 50.1 16 (2.2 - 27) Övr kroppsvård 13 22 169 29.7 8 (4.9 - 17)
Kognitiv funktion
Vid bedömning av kognitiv funktion med MMT (n=48) så var undersökningsgruppens x =24 poäng och medianvärde 26 poäng av 30 poäng. Tjugonio personer hade över 24 poäng och 19 personer hade 24 poäng eller lägre (Se figur 2).
Figur 2 Antal undersökningspersoner relaterad till slutsumma på MMT.
Antal personer och slutsumma på MMT(n=48).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dem ens 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Antal pat
Diskussion
Den här studien har visat att vid jämförelse av aktivitetsförmåga mellan undersöknings-personer (n=60) jämfört med en tidigare studie av Sonn, Törnquist och Svensson (n=684) så fanns skillnad i fem av sex aktiviteter. För aktiviteterna Förflyttning, På- och avklädning, Personlig hygien och Övrig kroppsvård så hade undersökningspersonerna högre beroende av hjälp av annan person.Undersökningspersonerna hade också högre risk för trycksår och fall jämfört med personer 75 år i kvalitetsregistret Senior alert.
Majoriteten av undersökningspersonerna skrevs ut till hemmet efter avslutad vårdtid. Av dessa hade en hög andel ett kvarstående behov av stöd av annan person i en eller flera av de sex olikaaktiviteterna(ADL-taxonomin). Bedömning av aktivitetsförmåga (ADL) utgör en viktig faktor för att förutsäga om en person behöver få hjälp hemma eller för att få plats på institution (20,49, 50). Resultatet i den här studien visar att störst andel undersökningspersoner som var oberoende återfanns inom ”Äta och dricka”. Resultatet överensstämmer med
därefter att hög andel av undersökningspersonerna var beroende av hjälp/stöd inom Övrig kroppsvård (78 %), Personlig hygien (66 %), Förflyttning (60 %), På- och avklädning (55%) samt Toalettbesök (46 %)(Se tabell V).Undersökningspersonernas aktivitetsförmåga skiljer sig därmed från populationsstudierna Umeå 85+ studien (51) och ELSA-studien (48, 52) där
det påvisades att äldre personer klarar aktiviteter som att sköta sin hygien, toalettbesök, äta själv, klä av och på sig högt upp i åldrarna.
I den här studien relateras också undersökningspersonernas aktivitetsförmåga till en grupp äldre som bodde hemma med kommunal omsorg. Gruppen ingick i en äldre studie där ADL-taxonomins datanivå undersöktes (45). Resultatet för undersökningspersonerna med
återinläggning visade generellt högre beroende av hjälp inom samtliga aktiviteter förutom i aktivitet ”Äta och dricka”.Undersökningsgruppens aktivitetsförmåga skiljer sig i än högre grad från SKLs (5) kartläggning av multisjuka äldre(n=298) som visade att 98 % klarade att
äta själva, 92 % utförde sina toalettbesök, 91 % klarade sina förflyttningar inomhus, 79 % kunde klä på/av sig, 61 % kunde duscha själva och 56 % klarade sina förflyttningar utomhus. En begränsning i jämförelsen utgörs dock av att datainsamling för den här studien och SKLs kartläggning har skett på olika sätt samt att andra mått för ADL – bedömning användes. Socialstyrelsens rapport av utskrivningsklara patienter (49) beskrev dock att två av tre av personer, 85 år hade behov av stöd/ hjälp med de grundläggande aktiviteterna personlig hygien, klä av/på sig och förflyttning i det dagliga livet . Socialstyrelsens sammanställning
(49) liknar därmed resultaten från undersökningspersonernas aktivitetsförmåga.
Vid jämförelse av undersökningsgruppens risk för trycksår, undernäring och fall, så var andelen personer i undersökningsgruppen med risk för trycksår och fallrisk högre än för övriga personer i samma åldersgrupp i riket (Se tabell IV). Undersökningspersonerna hade vid bedömning av aktivitetsförmåga ofta svårare att klara förflyttning längre sträckor. Resultatet visar att för återinlagda äldre personer är det av vikt att fortsätta utveckla arbetssätt för att systematiskt förebygga fall men samtidigt främja anpassad aktivitet så att inte tryckskada utvecklas. Utveckling av arbetssätt bör ske inom såväl medicinsk akut slutenvård som i personens hemmiljö så att riskbedömningar, individuella åtgärder genomförs och systematiskt utvärderas. Forskning förefaller för närvarande att saknas där områdena fallrisk, tryckskada och risk för undernäring sammanvägs samt relateras för gruppen äldre personer inom akut slutenvård.
Kognitiv svikt mätt med MMT förelåg hos 40 % (n=48) av undersökningspersonerna (Se figur 2). Siffran är förhållandevis hög för undersökningsgruppen eftersom de personer som har demensdiagnos inte ingår i sammanräkningen. Vid exempelvis 1-års uppföljning av personer som drabbats av stroke (n=232) visade test med MMT att 29 % av studiedeltagarna hade lägre slutsumma än 24 poäng (35). Samma resultat återfinns i en studie av en grupp 85-åringar (n=373)där 29 % av studiedeltagarna hade kognitiv svikt enligt slutsumman på MMT. Studier visar också att lindrig kognitiv svikt ökar risken av ”för tidig” försämring vid
utförande av aktiviteter i det dagliga livet och det är därför viktigt med tidig upptäckt. En tidig upptäckt möjliggör insatser av preventiv karaktär som till exempel kognitiva hjälpmedel (48,53). Resultatet i den här studien indikerar att struktur och systematik behöver utvecklas för att bemöta undersökningsgruppen i ett tidigare skede av vårdkedjan oavsett om personen vistas inom öppen eller slutenvård.
Vid bedömning med MMT så väger det summerade poängtalet inte in vilket kognitivt område som är viktigast för att klara vardagslivet i den egna invanda miljön (48, 54). Instrumentet har brister och kritiseras främst för att inte kunna upptäcka personer med mild kognitiv svikt
och/eller med vaskulär profil för kognitiv svikt. MMT har också begränsningar för att
upptäcka svikt av exekutiva funktioner samt för bias gällande språkliga bortfall. Det är därför viktigt att utföra uppföljande bedömning av kognitiv funktion och aktivitetsförmåga när patienter med kognitiv svikt skrivs ut till hemmet för att om möjligt kunna minska risk för återinläggning. Det behövs också studier som prövar andra kognitiva tester eller som
kompletterar MMT för återinlagda äldre personer för att jämföra utfall vid användning såväl inom akut slutenvård som i den öppna vården.
Undersökningspersonernas kognitiva förmåga i den här studien skiljer sig från resultatet i populationsstudien ELSA 85 i Linköping (48). I ELSA 85 framkom att av de äldre som hade kognitiv svikt enligt MMT så var personerna i hög utsträckning självständiga i personlig vård. Den kognitiva förmågan var istället signifikant relaterad till problem vid utförande av instrumentell ADL(48,54). Delvis kan detta förklaras med att datainsamlingarna för populationsstudien (48,52) och den här studien är genomförda på olika sätt och i helt olika miljöer och på inte helt jämförbara patientgrupper.
Vid sammanställning av resultatet för undersökningspersonerna antyds att det kan finnas två grupper inom gruppen återinlagda inom medicinsk slutenvård. Vid observationerna framkom att ett antal personer enligt cut - off för MMT hade hög kognitiv funktion men nedsatt ork och uthållighet som gav konsekvenser framförallt vid förflyttning och vid dusch. Undersökningspersoner med demensdiagnos hade oftare behov av total hjälp eller mycket nedsatt aktivitetsförmåga för att klara de dagliga aktiviteterna. I dag beskrivs äldre återinlagda personer som en gemensam grupp (5) och det behövs studier för att kartlägga vilka olika typer av patientgrupper som ingår i det begreppet. Är det möjligt att urskilja grupper så ger det ökade möjligheter för bland annat arbetsterapeuter att förändra arbetssätt ytterligare. Indirekt kan förändrade arbetssätt förebygga återinläggning till medicinsk akut slutenvård
Resultat i den här studien visade också att den vanligaste förekommande diagnosen för undersökningsgruppen utgörs av hjärtsvikt, vilken härrör till diagnoskapitel Cirkulations-organens sjukdomar (47). Resultatet överensstämmer i det här fallet med SKLs
kartläggning(5) av multisjuka äldre samt populationsstudie ELSA 85 i Linköping (52). Resultatet indikerar därför att arbetsterapeuter bör utföra formaliserade bedömningar av aktivitetsförmåga, riskbedömningar (trycksår, undernäring och fall) samt kognitiv funktion för äldre personer med hjärtsvikt i ett tidigare skede inom medicinsk akut slutenvård.
Resultatet i den här studien visade också att undersökningspersonerna hade flera diagnoser samt flera förskrivna läkemedel. Samtliga personer hade tillgång till/använde hjälpmedel och där gånghjälpmedel utgjorde det mest frekventa hjälpmedlet (87 %). Resultatet sammanfaller också med SKLs kartläggning av multisjuka äldre(5). Däremot visade kohortstudien inom ELSA 85 att av de personer som vistats på sjukhus använde endast 40 % förflyttnings-hjälpmedel (52) Det kan förklaras med att de äldre inte tillhörde gruppen äldre som varit återinlagda inom akut slutenvård och därmed kan antas vara mindre sjuka.
Utmärkande för den äldre befolkningen är att de ofta har en eller flera kroniska sjukdomar och att det bland dem finns en grupp som har en omfattande slutenvårdskonsumtion. I den här studien kartlades dock inte om någon av undersökningspersonerna hade pågående
rehabiliteringsinsats i hemmet som återupptogs i samband med utskrivning. Det framgick inte heller om de undersökningspersoner (15 %) som överflyttades till annan avdelning fick specifik rehabilitering inom landstinget. Det här är en grupp personer som har en skör livssituation och har behov av olika typer av insatser, däribland rehabiliteringsinriktade
och/eller med kompensatorisk karaktär (4,5,48). Finns det för lite möjlighet till rehabilitering eller saknar dagens vårdadministrativa system funktioner som synliggör detta? Att
undersökningspersonerna likväl som medicinklinikens patientklientel skrevs ut till hemmet kan förklaras med att de har det stöd som behövs i hemmet men också med brist på
korttidsplatser eller andra vårdformer i primärkommunal regi. Att beskriva återinlagda äldre personers aktivitetsförmåga, kognitiva funktion och eventuella risk för vårdskada har därför varit angelägen för att synliggöra patientgruppen inom medicinsk akut slutenvård.
Att studien genomförs på medicinsk klinik styrks av SKLs kartläggning av multisjuka äldre (n=298) (5). I SKLs kartläggning framkom att det var vanligast för äldre återinlagda personer
att vårdas inom internmedicin samt något dygn på en akutvårdsavdelning. Endast 18 procent av patienterna vårdades på geriatrisk klinik. Tidigare publicerad forskning visar också att arbetsterapeutiska bedömningar med utförda och/eller planerade åtgärder bidrar till ökad trygghet och säkerhet i patienternas i hemmiljö efter utskrivning (18,19,21). I och med kortare vårdtider och ett minskat antal vårdplatser inom slutenvård innefattar arbetsterapeutens
insatser främst bedömningar av fortsatt personligt stöd, hjälpmedel, träning och uppföljning vid annan vårdnivå. Detta ger stöd för att de formaliserade bedömningsinstrument som användes i studien ska användas systematiskt i större utsträckning av kliniskt verksamma arbetsterapeuter samt att det i organisationen finns förutsättningar för detta.
Ytterligare aspekter som är av värde att kartlägga för att bidra till ökad kunskap om äldre personer med återinläggning inom medicinsk sluten vård är: om personerna kör bil, har depression samt deras livskvalitet. Dessa parametrar ingår i studier av äldre populationer som Umeå 85 +studien (51) samt i ELSA 85-studien (48,54) och påvisar att såväl äldre med depression som låg livskvalitet hade sämre förmåga att klara aktiviteter i dagliga livet.
Datamaterialets karaktär utgörs av tvärsnittsdata och beskriver tillstånd hos en grupp äldre personer vid en viss tidpunkt (26). Undersökningsgruppen i den här studien är förhållandevis liten där det hade varit önskvärt med ett större antal. Det hade varit möjligt om en bredare definition av ”återinlagda” använts. En jämförelse inom undersökningsgruppen avseende ålder och kön har därför inte varit relevant att genomföra i den här studien. Könsperspektiv samt ålder utgör dock värdefulla parametrar att studera i studier av både prospektiv och retrospektiv karaktär.Studien har inte haft för avsikt att dra några slutsatser avseende orsakssamband, riskfaktorer eller tidsaspekter. Däremot vidgas kunskap om
undersökningsgruppen något genom att aktuell aktivitetsförmåga relateras till forskning där samma bedömningsinstrument har använts tidigare. Utdata från kvalitetsregister samt vårdadministrativa data för den totala patientgruppen inom medicinsk slutenvård under samma tidsperiod vidgar också beskrivning av undersökningsgruppen. Dock ingår
undersökningsgruppens karaktäristiska också i det totala antalet patienter inom medicinsk slutenvård, vilket inte anses påverka studiens resultat.
I studien har beskrivning av de utskrivningsklara patienternas aktivitetsförmåga och kognitiva funktion utgått ifrån observationer och test under pågående vårdtillfälle. ADL-taxonomin är ett kliniskt etablerat bedömningsinstrument bland yrkesverksamma arbetsterapeuter. Fördelen med att använda ADL-taxonomin är att instrumentet används av arbetsterapeuter inom övrig slutenvård samt inom Örebro läns kommuner. Användning av samma bedömningsinstrument vid olika vårdnivåer underlättar vid uppföljning av patientens aktivitetsförmåga efter
utskrivning från sjukhuset.ADL-taxonomin har systematisk uppbyggnad och manual som testats i klinisk praxis (28). Vid medicinska kliniken använder arbetsterapeuterna
De aktiviteter som är exkluderade i ADL-taxonomin anses ingå i den icke- formaliserade bedömningen vid klinikens enheter.
I studien har aktivitetsförmåga beskrivits utifrån dimensionerna beroende och oberoende (ADL-taxonomin). Begreppen ”oberoende” och ”beroende” är att föredra vid bedömning av patient genom direkt observation (20). Vid observation och bedömning iakttas ofta fler
dimensioner (kan och vill) av patienternas aktivitetsförmåga av arbetsterapeut. Begreppen kan därför ge en mindre nyanserad bild av undersökningspersonernas aktivitetsförmåga. Det var också olika arbetsterapeuter som utförde bedömningarna vilket kan påverka studiens resultat, då mellanbedömar-reliabilitet inte var testad. Test av mellanbedömar-reliabilitet är att föredra vid användning av bedömningsinstrument. Reliabilitet och validitet är viktiga aspekter att fastställa vid en studie med kvantitativ ansats (26). För övrigt saknas studier där psykometrisk test av reliabilitet för ADL-taxonomin genomförts.
Att förebygga trycksår, undernäring och fall utgör en del i det nationella patientsäkerhets-arbetet och det var därför viktigt att belysa eventuella riskfaktorer hos undersöknings-personerna(8). Risk för trycksår, undernäring och fall har indirekt en påverkan på personers aktivitetsförmåga. För variablerna i kvalitetsregistret Senior alert framkom en bristande dokumentation och inrapportering. Det kan innebära en begränsning av generaliserbarheten för undersökningsgruppens riskfaktorer.
I studien genomfördes också bedömningar av kognitiv funktion med MMT (29) av arbetsterapeut. Vid bedömning av kognitiv funktion har bedömningarna följt manual som finns. Det minskar risken för att förfarandet vid bedömning skiljer sig mellan
arbetsterapeuterna. Bedömning av patienternas kognitiva funktion med MMT går
förhållandevis snabbt att genomföra. Det finns emellertid alltid en viss risk för att patienten kan uppleva en viss ”utsatthet” vid användning av bedömningsinstrument. I
bedömningssituationen har det varit mycket viktigt att de kognitiva bedömningarna alltid genomfördes och avslutades i god atmosfär.
I studien indelades undersökningsgruppen med cut-off 24 p för kognitiv svikt (29). I ELSA 85 – studien(48, 52) användes cut-off gränserna för kognitiv svikt, 27-30p =normalt, 21-26p= mild, 11-20p=moderat samt ≤ 10 p= omfattande. MMT har under 2012 reviderats till MMSE-SR (55) Förändringarna kan innebära något mer nyanserad beskrivning av återinlagda äldre personers kognitiva förmåga. Det kan dock vara av värde för arbetsterapeuter att inom ramen av studier använda andra kognitiva bedömningsinstrument som komplement till MMSE-SR (55).
Slutsats
Studien visar att äldre återinlagda personer inom medicinsk akut slutenvård har ett högre beroende av hjälp av annan person jämfört med en tidigare studie och förhållandevis stor andel har kognitiv svikt. Undersökningspersonerna har också högre risk för trycksår och fall jämfört med motsvarande åldersgrupp i kvalitetsregistret Senior alert.
Studiens resultat anses därmed kunna utgöra underlag för att vidareutveckla och strukturera arbetssätt i ett tidigare skede för patientgruppen inom arbetsterapi i akut medicinsk sluten vård och primärkommunal verksamhet. Beskrivningen av undersökningsgruppens
aktivitetsförmåga, kognitiva funktion samt förhöjda risk för trycksår och fall kan också utgöra underlag för att utforma lokala vårdriktlinjer, då resultatet bedöms vara överförbart till
också bidra till ökad kunskap för andra yrkesprofessioner än arbetsterapeuter inom hälso- och sjukvård.
Beskrivning av återinlagda äldre personers aktivitetsförmåga och kognitiva funktion är begränsad . Det är viktigt att inom arbetsterapi genomföra fler studier genom direkt observation med stöd av strukturerade bedömningsinstrument av patientgruppen. Studier behöver genomföras för test av mellanbedömar-reliabilitet av ADL-taxonomin.
Arbetsterapeuter inom såväl akut sluten vård som primärkommunal verksamhet behöver också genomföra studier som prövar andra bedömningsinstrument för aktivitetsförmåga och kognitiv funktion relaterade till etablerade instrument som ADL-taxonomin och MMT för att bidra till ett förbättrat omhändertagande av äldre återinlagda personer.
Bekräftelse
Jag vill tacka samtliga som deltagit för bidrag till studien. Jag vill också tacka mina handledare för kloka synpunkter och arbetsterapeutkollegor för stöd vid genomförandet av studien.
Referenslista
1. Ernsth-Bravell M (red). Äldre och åldrande. Grundbok i gerontologi. Lund: Studentlitteratur 2011
2. Larsson Å, Haglund L, Hagberg J-E . Doing everyday life – experiences of the oldest old. Scand J Occup Ther 2009;16:99-109
3. Lilja M. Elderly disabled persons in the home setting. Akademisk avhandling. Stockholm: Karolinska Institutet 2000
4. SBU. Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. 2003 5. Sveriges kommuner och landsting (SKL). Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i
ordinärt boende. Stockholm 2012
6. SCB (2009). Befolkningsframskrivningar – tabell: Folkmängd i tusental samt prognos 2009-205(http://www.scb.se/statistik/_publikationer/BE0401_2009I60_BR_BE51BR0901.pdf hämtad 2011-02-01).
7. Akner, G, (2004). Multisjuklighet hos äldre – Analys, handläggning och förslag om Äldrevårdscentral. Stockholm: Liber.
8. http://www.regeringen.se/sb/d/14622/a/185153, 2012-06-20 kl 14.05
9. Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer.2009
10. http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv/prestationsersat tning2012-06-20 kl 14.00
11. Socialstyrelsen. De mest sjuka äldre.2011
12. Naughton C, Drennan J, Treacy P, Fealy G, Kilhenny F, Johnson MB. The role of health and non-health- realated factors in repeat emergency department visits in an elderly urban population. Emerg Med 2010;27:683-687
13. Rundgren O, Dehlin Å.Geriatrik. Lund:Studentlitteratur. 2007
14. Robinson S, Mercer S. Older adult care in the emerency department: Indentfying strategies that foster best practice. J Geront Nurs 2007;13;7:40-47.
15. Nolan MR. Older patients in the Emergency department. What are the risks? J Ger Nurs 2009;35;12:15-18
16. Wilber ST, Blenda M, Gerson LW. Does functional decline prompt emercency
department visits and admission in older patients? Acad Emerg Med 2006;13:680-682 17. Hansagi H, Olsson M, TomsomY, Sjöberg S. Individuellt anpassad samplanering – en
framkomlig väg för att förbättra för akutmottagningens mångbesökare? Socialmedicinsk tidsskrift 2004;81(3), 214-221
18. Atwal A, Mc Intyre A, Craik C, Hunt J. Older adults and carers´perceptions of pre-discharge occupational therapy home visits in acute care. Age and Ageing 2008; 37:72-76
19. Eyres L, Unsworth, CA . Occupational therapy in acute hospitals: The effectiveness of a pilot program to maintain occupational performance in older clients. Aust Occup Ther J 2005;52: 218-224.
20. Smith- Gabai H. Occupational therapy in acute care. USA: AOTA Press 2011. 21. Wressle E et al. Evaluation of occupational therapy interventions for elderly patients
in swedish acute care. Scand J Occup Ther 2006;13(4):203-210
22. Griffin SD, McConnel D. Australian occupational therapy practice in acute care settings. Occup Ther Inter2001; 8, 3:184-197.
23. Hastings SN, Herlin MT. A sytematic review of interventions to improve outcomes for elders discharged from the Emergency Department. Acad Emerg Med 2005;12:9 24. Lanièce I, PascalC, DraméM, Gavazzi G, Lehman D J, Voisin T, Lang PO, Jovenin N,
early unplanned hospital readmission among French medical inpatients aged 75 and over admitted through emergency units. Age and Ageing 2008; 37:416-422
25. Altman D. Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hall; 1991 26. Polit D, Beck C. Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing
Practice. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008 27. Törnquist K . Att fastställa och mäta förmåga till dagliga livets aktiviteter
(ADL).Institutionen för socialt arbete. Göteborgs universitet. 1995
28. Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmåga. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. 2001, reviderad 2011
29. Folstein M.F, Folstein S, McHugh, P.R. “Mini-mental State” A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. J Psychiat. Res. 1975;12 :189-198.
30. http://www.lj.se/senioralert(Hämtad information 2012-09-19, kl 15.10) 31. Tuntland H. En innföring I ADL. Teori och intervensjon. Kristiansand:
Höyskoleforlaget.2006
32. Adunsky A et al . Clock drawing task, mini mental state examination and cognitive-functional independence measure: relation to cognitive-functional outcome of stroke patients. Arch Gerontol Geriatric2002; 35: 153-160
33. Ala T.A, Hughes L.F, Kyrouac G.A, Ghobrial M,Elbe R.J. The mini mental state exam may help in the differentation of dementia with Lewy bodies and Alzheimer´s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17: 503-509
34. Fayers PM, et al . Which Mini Mental State Exam Items Can Be Used to Screen for Delirium and Cognitive Impairment? J Pain Symptom Manage 2005;30:( 1) July:41-51.
35. Appelros P. Characteristics of mini-mental state examination 1 year after stroke. Acta Neurol Scand 2005;112:85-92
36. Crinelli RM, Östberg P. Folstein´s Mini mental state examination: Fat chance or a slim hope? J Am Geriatr Soc 2008;56:171
37. Starr MJ, Lonie J. The influence of pre-morbid IQ on Mini mental state examination score at time of dementia presentation. Int J Geriatr Psychiatri 2007;22:382-384 38. Lindgren M, Unosson M, Ek A-C. Pressure sore prevalence within a public health
services area. Int J Nurs Pract2000; 6:333–7.
39. Lindgren M, Unosson M, Krantz A.M, Ek A-C. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Advanc Nurs 2002;38(2), 190-99.
40. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y, Vellas B.Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of CGA, nutritional assessment, and development of a shortened version of the MNA. Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly, Nestle , Basel, Workshop Series Clinical and Performance Programme 1999;1: 101–16.
41. Guigoz Y, Vellas J, Garry P. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994;4 (supp. 2):15-59.
42. Vellas B, Villars H, Abellan G et al. Overview of the MNA® – It’s history and challenges. J Nutr Health Aging 2006;10: 455-465.
43. Downton J. Falls in the elderly. London: Edward Arnold, A division of Hodder & Stoughton.1993.
44. Olsson E, Löfgren B, Gustafsson Y, Nyberg L . Validation of a fall risk index in Stroke rehabilitation. J Stroke and Cardio Dis 2005;14 (1):23-28
45. Sonn U, Törnquist K, Svensson E. The ADL Taxonomy – from individual categorical data to ordinal categorical data. Scand J Occup of Ther1999; 6:11-20.
46. http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=18784. Hämtad information 2012-10-29. kl 10
47. http://www.internetmedicin.se/icd/icd.asp(Hämtad informaton 2012-10-22, kl 9.20) 48. Johansson M, Marcusson J, Wressle E. Cognition, daily living and health-related
quality of life in 85-year olds in Sweden. Age Neuropsych Cognit 2012;19(3):421-432 49. Socialstyrelsen. Inventering av utskrivningsklara patienter och vårdplanering i
samband med utskrivning. Undersökning 2007.2008
50. Davey A, Femia EE, Zarit SH, Shea DG, Sundström G, Berg S, Smyer MA, Savla J. Life on the edge: Patterns of formal and informal help to older adults in the United States and Sweden. J Gerontol: Soc Sciences2005; 60B: 281–288.
51. Nilsson I, Bernspång B, Fisher A, Gustafson Y, Löfgren B. Occupational engagement and life satisfaction in the oldest old: The Umeå 85+ study. Occ Part Health
2007;27;4:131-139
52. Nägga K, Huan-Ji D, Marcusson J, Olin Skoglund S, Wressle E. Health-related factors associated with hospitalization for old people: Comparisons of elderly aged 85 in a population chort study. Arch Geront and Ger2012; 54:391-397
53. Dodge H.H, Kadowaki T, Hayakawa T, Yamakawa M, Sekikawa A, Ueshima H. Cognitive impairment as a strong predictor of incident disability in specific ADL-IADL tasks among community-dwelling elders: The Azuchi study. The Gerontol 2005; 45;2:222-23
54. Källdalen A, Marcusson J, Nägga K, Wressle E. Occupational performance problems in 85-year old women and men in Sweden. Occ Part Health 2012; 32; 2:30-38
55.
Bilaga 1 Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin Fördjupning (inom Examensarbete för mastersexamen 15 hp) Höstterminen 2012
Fördjupning
Aktivitetsförmåga, kognitiv funktion samt risk för
trycksår, undernäring och fall
- äldre personer med återinläggning
inom medicinsk akut slutenvård
Bilaga 1 Innehållsförteckning
Äldre och akut slutenvård ... 3
Medicinsk akut slutenvård ... 3
Aktivitet och arbetsterapi ... 4
Arbetsterapi inom akut slutenvård ... 5
Bilaga 1 Äldre och akut slutenvård
Antalet äldre i befolkningen blir fler. En äldre befolkningsstruktur innebär en stor utmaning för sjukvården och äldreomsorgen då förekomst av sjukdomar och skador ökar ju äldre människan blir(Larsson & Thorslund 2006; Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2012). Inom medicinsk slutenvård utgör äldre patienter en stor patientgrupp som ofta uppvisar en sammansatt bild av hälso- och psykosociala frågeställningar (Dehlin & Rundgren 2007; Jakobsson et al 2010;Naughton, Drennan, Treacy et al 2010; SKL 2012). Återbesök på akutmottagning och återinläggning på vårdavdelning är indikatorer på att vårdsystem inte fungerar helt tillfredställande ( Naughton, Drennan, Treacy et al 2010; SKL 2012). En stor andel äldre söker vård vid slutenvårdens akutintag till följd av akut sjukdom. Samtidigt finns det enligt SBU (2003) ett fåtal svenska studier om akut geriatrik och äldre med sammansatta behov sk multisjuka äldre (SKL 2012). Tidigare studier vid Äldrecentrum i Stockholm läns landsting (Gurner 2004, 2006) visar att det finns en grupp äldre patienter med komplexa behov som antas behöva samverkan och stöd mellan olika vårdgivare.
Hälsoproblem hos gruppen multisjuka äldre är enligt SBU-rapporten (2003) och SKL (2012) underbedömd. SBU rapporten (2003)och SKL (2012) beskriver att för de sjuka äldre med flera sjukdomar samtidigt är det vetenskapliga underlaget sämst.
De vanligaste kontaktorsakerna för att äldre söker akutsjukvård är fallrelaterade skador, andningssvårigheter, bröstsmärta, buksmärta, urinvägsinfektion, gastrointestinala blödningar, cerebralovaskulär orsak och transitorisk ischemisk attack (Robinson & Mercer, 2007). Det framkommer att äldre söker akutsjukvård när befintligt tillstånd försämras eller när sjukdom påverkar förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL) (Nolan, 2009;Wilber, Blenda & Gerson, 2006). Enligt Nolan (2009) saknas kunskap om karaktäristika för den äldre
population som har återkommande besök inom akutsjukvård.
Patientgruppen som ibland kategoriseras som mångbesökare kan ses som problematisk då den belastar hälso- och sjukvårdens resurser och kan medföra risk för att de äldre inte får adekvat vård (Hansagi et al 2004; http://www.regeringen.se/sb/d/14622/a/185153, 2012-06-20 kl 14.05, SKL 2012).
Inom akut slutenvård bör vårdpersonal som möter äldre patienter arbeta efter en
biopsykosocial modell. Den biopsykosociala modellen relatererar patientens behov till de ofta komplicerade sociala behov som föreligger (SBU 2003). Vård och omsorg bör också fokusera på patientens fysiska miljö för att stödja ADL-funktion (Covinsky 1998;Lilja, Borell & Nygård 2000;Nägga et al 2012). Den biopsykosociala modellen återfinns i WHO:s
internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (Socialstyrelsen 2003). ICF har en uppbyggnad som ger struktur för yrkesverksamma inom vård och omsorg att identifiera vilken konsekvens sjukdom och/eller skada medför samt vilken domän/område som vidtagna eller planerade åtgärder fokuserar på (Pless & Granlund 2011;Socialstyrelsen 2003).
Medicinsk akut slutenvård
Inom medicinska kliniken vid universitetssjukhuset i Örebro finns idag tre vårdavdelningar. Avdelningarnas karaktär utgörs av utredningar av akuta invärtesmedicinska sjukdomar, där
Bilaga 1
såväl yngre men framförallt äldre patienter vårdas. Målgruppen bedöms idag behöva omkring
tre till sju dagars vårdtid. Vårdteamen vid respektive avdelning består av undersköterska, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator samt vid behov dietist. Under vårdtiden utreds patienten avseende: aktuellt medicinskt status, tidigare diagnoser, behov av olika mediciner, orientering/minne, vad han/hon har för behov av stöd i samband med utskrivning samt anhöriga/närståendes syn på situationen.
Vid samtliga vårdavdelningar utför arbetsterapeut dagligen icke-standardiserade bedömningar i kombination med standardiserade bedömningsinstrument för att fånga förmåga och
oförmåga hos patienten inför utskrivningsplanering för patient. Icke standardiserade bedömningar kan exempelvis innefatta att arbetsterapeuten direkt observerar patientens förmåga att förflytta sig från säng till stol/rullstol samt tvättar övre vid tvättställ och att personen klarar detta med ett personligt stöd samt hjälpmedel. Samtidigt som förflyttning utförs, bedöms patienten indirekt ha svårt att exempelvis klara att duscha själv trots att aktiviteten inte observerades (Smith-Gabai 2011). Standardiserade bedömningsinstrument avseende aktivitetsförmåga i personlig ADL ( ADL-taxonomin) (Törnquist & Sonn 2011) och kognitiv funktion med Mini Mental Test(Folstein 1975; Folstein et al 2001) samt klocktest (Mendez 1992) är vanliga åtgärder för arbetsterapeut inom akut medicinsk slutenvård.
Aktivitet och arbetsterapi
Aktivitet utgör ett centralt begrepp inom arbetsterapi. Inom arbetsterapi har det funnits behov av modeller som ger struktur för att integrera teori, bedömning och åtgärder i den kliniska vardagen (Fisher 2007;Kielhofner 2012). Den mest internationellt tillämpade aktivitets-fokuserade modellen inom arbetsterapi förefaller vara Model of human occuapation (MOHO) (Kielhofner 2012). Grundfilosofin utgår ifrån att varje individ är unik med förmåga att
engagera sig i olika betydelsefulla aktiviteter(Kielhofner 2012). Klientens förmåga till delaktighet i olika aktiviteter baseras enligt MOHO på komponenterna, Utförandekapacitet, Vanor, Vilja och Miljöförhållanden (Kielhofner 2012). Förmåga till delaktighet utgörs därmed både av en personlig och kontextuell del (Kielhofner 2012).
Arbetsterapeutens roll innefattar att ha kunskap om och förmedla aktivitetens betydelse för att individen ska kunna fortsätta att leva ett meningsfyllt liv som överensstämmer med personens egna önskemål och behov (Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter 2004, Socialstyrelsen 2001). Enligt Fisher, Nilsson & Widmark- Lundmark (2006) innebär arbetsterapins fokus på
betydelsefulla/meningsfulla aktiviteter att vi skiljer oss från övriga yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård.
Det har också framkommit i en randomiserad studie att MOHO återspeglade arbetsterapeuters syn på arbetsterapi (Lee et al 2008). En majoritet av arbetsterapeuterna angav att MOHO gav stöd för aktivitetsbaserat arbetssätt, bidrog till en holistisk syn av klienternas behov, erbjöd stöd för klientcentrerat förhållningssätt samt utgjorde grund för prioritering och formulering av behandlingsmål samt interventioner (Lee et al 2008). MOHO klarar dock inte att förklara alla problem som olika klienter möter(Fisher 2007;Kielhofner 2012). Det har medfört att arbetsterapeuter kombinerar användning av modeller och begrepp som bland annat fokuserar på sensorisk integration, biomekanik och motorisk kontroll. En kombinerad användning av
Bilaga 1
modeller bidrar till ett bredare förhållningssätt för att möta våra klienters olika behov (Smith-Gabai 2011;Kielhofner 2012).
Ett av de mest inflytelserika ramverk för att klassificera funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utgörs av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)(Socialstyrseln 2003). ICF utvecklades bland annat för att beskriva hur individer lever med hälsotillstånd och hälsotillståndets interaktion mellan individuella och kontextuella faktorer (Kielhofner 2012; Pless & Granlund 2011).
Inom ICF(Pless & Granlund 2011;Socialstyrelsen 2003) är aktivitet relaterad till hälsa, kroppsfunktioner, delaktighet, person- och omgivningsfaktorer. ICF är viktig för att kunna beskriva men också klassificera de insatser arbetsterapeuter utför inom ramen för sin profession. Informationen i ICF är organiserad i två delar. Den första delen berör funktionstillstånd och funktionshinder som är indelad i komponenterna kroppsfunktion, kroppsstruktur samt aktivitet och delaktighet. Del två omfattar kontextuella faktorer som är delad i omgivnings- och personlighetsfaktorer. Modellen ger arbetsterapeuter möjlighet och stöd för att reflektera över sina patienters problem och möjligheter. Modellen ger också stöd och ett gemensamt språk för vilken typ av åtgärder som utförs. Det finns därmed flera likheter mellan MOHO och ICF. Enligt Kielhofner (2012) bekräftar både MOHO och ICF vikten av aktivitet och delaktighet som ett resultat samt att hälsobetingelser kan förändra en persons delaktighet. Skillnaden består i att MOHO hjälper arbetsterapeuter att särskilja observerat utförande uppgift eller handling för en individ samt individens engagemang i en livssituation. MOHO gör det också möjligt att förstå hur personliga egenskaper eller miljö kan inverka på aktivitetsutförande. ICF försöker omvänt klassificera olika funktionstillstånd och beskriva effekten av skadans/sjukdomens funktionstillstånd (Kielhofner 2012;Socialstyrelsen 2003). Äldreforskning visar att personer som är engagerade i olika aktiviteter har en bättre hälsa och att engagemanget är viktigt för ett gott åldrande(Häggblom-Kronlöf, & Sonn 2005; Agahi & Parker 2008; Townsend & Polatajko 2007). En förbättrad eller bibehållen aktivitetsförmåga kan också relateras till ökad livstillfredsställelse ( Nilsson, Bernspång, Fisher, Gustafsson & Löfbom 2007). En tidig kartläggning av patientens aktivitetsförmåga och behov avseende träning relaterade till framförallt instrumentella ADL-aktiviteter utgör en viktig del för att bemöta den äldres behov för att bibehålla hälsa och förebygga försämring ( Källdalen 2012).
Arbetsterapi inom akut slutenvård
Inom akut slutenvård består de direkt patientrelaterade arbetsterapeutiska åtgärderna främst av bedömningar genom observation och/eller intervju med fokus på P- ADL, kognitiv funktion, förflyttning, fallrisk och eventuellt hjälpmedelsbehov inför förestående utskrivning(Atwal 2010;Griffin & Mc Donell, 2001; Lilja, Nygård & Borell 2000; Moats 2006; Smith-Gabai 2011 ; Wressle et al 2006;). I den direkta observationen bedöms också patientens förmåga att realistiskt och logiskt beskriva sin situation, orientering samt känslomässiga status. I den akuta verksamheten är arbetsterapeutens tid för uppföljning begränsad och de direkta patientåtgärderna relateras främst till kroppsfunktion och kroppsstruktur
(funktionsnedsättning) samt individens förmåga till aktivitet och delaktighet (Smith-Gabai 2011).
Bilaga 1
Enligt ICF (Socialstyrelsen 2003) definieras aktivitet som ”en individs förmåga att utföra en
uppgift eller en handling”. Arbetsterapeutens roll inom akut slutenvård inbegriper att inhämta kunskap om patientens förmåga och vilja för att kunna fortsätta att leva ett meningsfyllt liv som överensstämmer med personens egna önskemål och behov. Ett klientcentrerat synsätt används, men patientens medicinska och funktionella status är central för vilka direkta arbetsterapeutiska åtgärder som utförs på sjukhuset och vad som sedan överrapporteras till annan vårdnivå (Griffin & Mc Conell, 2001; Moats, 2006;Smith-Gabai 2011). När patienten till exempel inte har förmåga att kommunicera eller kan realistiskt beskriva sina problem eller behov måste detta beaktas i vårdteamet och/eller i samråd med anhöriga (Fisher 2007).
Parallellt med direkt observation av exempelvis förflyttning inhämtar arbetsterapeut uppgifter om patientens tidigare aktivitetsförmåga, vilka aktiviteter som är viktiga att kunna klara, boendemiljö och eventuellt stöd som finns i hemmet. Arbetsterapeuten kan därmed upptäcka eventuella risker som kan påverka utskrivningsplaneringen(Smith-Gabai 2011).
Arbetsterapeuten får också uppgifter från andra yrkeskategorier som ger underlag till beslut och prioriteringar i bedömningssituationen. (Moats 2006;Smith-Gabai 2011).
Arbetsterapeuten inom akut slutenvård får därmed möjlighet att indirekt reflektera över patientens problem och möjligheter avseende kontextuella faktorer som kan påverka utskrivningsplanering (Smith-Gabai 2011).
Inom arbetsterapi finns idag få studier som beskriver äldre patienter som varit återinlagda inom medicinsk akut slutenvård. En kartläggning av aktivitetsförmåga och kognitiv funktion bidrar till ökad förståelse och ger kunskap som kan bidra till ett förbättrat omhändertagande inom medicinsk akut slutenvård samt eventuellt på sikt kunna förebygga återinläggning. Ur arbetsterapeutisk synvinkel kan kartläggningen bidra till att synliggöra faktorer som är vanligt förekommande hos patientgruppen och därmed bidra till att förbättra vårt arbetssätt inom medicinsk akut slutenvård eller liknande verksamheter Örebro läns landsting.
Bilaga 1
Referenslista
Agahi, N. Parker, M.G. (2008). Leisure activities and mortality. Does gender matter?. J Ageing and Health 20:855-871
Atwal, A. Mc Intyre, A. Craik, C. Hunt, J (2008). Older adults and carers´perceptions of pre-discharge occupational therapy home visits in acute care. Age and Agei 37:72-76
Covinsky, KE et al (1998). Improving Functional Outcomes in Older Patients: Lesson from an Acute Care for Elders Unit. J Qual Improv 24:63-76.
Dehlin, O. Rundgren, Å. (2007). Geriatrik.Lund:Studentlitteratur AB
Fisher, A. Nyman, A.(2007) Fou-rapport 07. OTIPM: En modell för ett professionellt resonemang som främjar praxis i arbetsterapi. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) Nacka: Globalt företagstryck AB
Fisher, A. Nilsson, I. Widman-Lundmark, M(2006). Därför är arbetsterapi unikt! Arbetsterapeuten, 6:4-6
Folstein, M.F. Folstein, S. E. McHugh, P.R, & Fanjiang, G. 2001. Mini-Mental State Examination. User´s guide. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Inc.
Folstein, M.F. Folstein, S. & McHugh, P.R (1975). “Mini-mental State” A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician. J Psychiat. Res. 12 :189-198 Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter(2004). Etisk kod för arbetsterapeuter. Stockholm. Griffin, SD. McConnel, D (2001). Australian occupational therapy practice in acute care settings. Occup Ther Inter 8, 3:184-197.
Gurner, U. Fastbom, J. Österman, J (2004). Vi har inte tid – ring akuten! 24 fallstudier av multisjuka 75 + i Sigtuna – behov och konsumtion av sluten – och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt av anhöriginsatser. Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum;1 ISSN 1401-5129.
Gurner, U et al (2006). Styckevis och delt. Hur fungerar informationsöverföring och läkemedelshantering för utskrivningsklara multisjuka i Enskede, Årsta, Norrtälje och Huddinge? Rapporter/ Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum;7.
Hansagi, H. Olsson, M. Tomsom, Y. & Sjöberg, S (2004). Indiviuellt anpassad samplanering – en framkomlig väg för att förbättra för akutmottagningens mångbesökare? Socialmedicinsk tidsskrift 81(3), 214-221
Bilaga 1
Häggblom-Kronlöf, G- Sonn, U. (2005). Interests that occupy 86-year-old persons living at home. Associations with functional ability, self-rated health and sociodemographic
characteristics. Aust J Occ Ther 53:196-204
Jakobsson, U. Rahm Hallberg, I. Midlöv, P. (2010). Psychosocial perspectives on health care utilization among frail elderly people:an explorative study. Arch Gerontol Geriatr
Kielhofner, G. (2012). Model of human occupation: teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur AB
Källdalen, A. Marcusson, J. Nägga, K. Wressle, E (2012). Occupational performance
problems in 85-year old women and men in Sweden. OTJR: Occup Part and Health 2:30-38 Larsson, K. Thorslund,M. (2006). Old people´s health. Scand J Publ Health 34:185-198 Lee, S. Taylor, R. Kielhofner, G. & Fisher A (2008). Knowledege and use of theory among occupational therapist: A canadian survey. Can Occup Ther J 56(4),198-204
Lilja, M. Nygård, L. Borell, L (2000). The transfer of information about geriatric clients in the occupational therapy chain of care: an intervention study. Scand J Occup Ther 7: 51-9 Mendez, MF. et al. Development of scoring criteria for the Clock Drawing Task in Alzheimer´s disease. J Am Geriatr Soc. 1992;40:1095-1099.
Moats, G (2006). Discharge decision-making with older people: The influence of the institutional environment. Aust Occup Ther J 53: 107-116.
Naughton, C. Drennan, J. Treacy, P. Fealy, G. Kilhenny,F. Johnson MB (2010). The role of health and non-health- realated factors in repeat emergency department visits in an elderly urban population. Emerg Med 27:683-687
Nilsson, I. Bernspång, B. Fisher,A. G. Gustafsson, Y. Löfgren,B. (2007). Occuaptional engagement and life satisfaction in the oldest-old.: The Umeå 85+ study. OTJR: Occup Part and Health 27:131-139
Nolan, MR (2009). Older patients in the Emergency department. What are the risks? J Ger Nurs 35;12:15-18
Nägga, K. Huan-Ji, D. Marcusson, J. Olin Skoglund, S. Wressle, E. (2012). Healt-related factors associated with hospitalization for old people: Comparisons of elderly aged 85 in a population cohort study. Archiv Ger and Geriat 54:391-397
Pless, M. Granlund, M. (2011). Handbok i att använda IC F och ICF-CY. Lund:Studentlitteratur
Robinson, S. Mercer, S (2007). Older adult care in the emerency department: Indentfying strategies that foster best practice. J Geront Nurs 13;7:40-47.
Bilaga 1
Smith- Gabai, H (2011). Occupational therapy in acute care. USA: AOTA Press
SBU (2003). Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. (rapporten finns i fulltext på SBU:s hemsida http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Post.aspx?epslanguage , 2011-02-01)
Socialstyrelsen ( 2001). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. Bohus: Ale tryckteam. Socialstyrelsen (2003). ICF - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Lindesberg: Bergslagens Grafiska.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). 2012. Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Stockholm
Townsend, E. Polatajko, H. (2007). Enabling occupation II: Advancing an occuaptional therapy vision for health, well-being & justice through occupation. Ottawa. Ontario: CAOT Publications ACE.
Törnquist, K. Sonn, U (2001). ADL-taxonomi: en bedömning av aktivitetsförmåga. Reviderad 2011. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter.
Wilber, ST. Blenda, M. Gerson, LW (2006). Does functional decline prompt emercency department visits and admission in older patients? Acad Emerg Med 13:680-682
Wressle, E et al (2006). Evaluation of occupational therapy interventions for elderly patients in Swedish acute care. Scand J Occup Ther, 13, 4: 203-21
