Fysisk träning som fysioterapeutisk behandling vid paniksyndrom med eller utan agorafobi : En litteraturstudie

Fysisk träning som fysioterapeutisk

behandling vid paniksyndrom med eller

utan agorafobi - En litteraturstudie

Linda Fransson

Fysioterapi, kandidat 2020

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp

Fysisk träning som fysioterapeutisk behandling vid

paniksyndrom med eller utan agorafobi

En litteraturstudie

Physical exercise as physiotherapy treatment in panic disorder

with or without agoraphobia

A review

Linda Fransson

Fysioterapi: Examensarbete Kurs: S0090H Termin: VT19

Handledare: Tommy Calner, universitetslektor Examinator: Jenny Jäger, universitetslektor

Tack

Till min handledare Tommy Calner för vägledning och ostoppbar positivitet.

Abstrakt

Bakgrund: Paniksyndrom med eller utan agorafobi skapar stort lidande för många individer då sjukdomen skapar stora begränsningar i vardagen. Huvudsaklig behandling består av psykofarmaka och samtalsterapi. Fysisk träning är ett av Fysioterapeutens huvudsakliga medel till att främja hälsa och förhindra ohälsa hos individen genom planerade aktiviteter med syftet att förbättra kroppens förmåga att genomföra specifik uppgift. Fysisk träning har

bevisat ångestlindrande effekter. Syfte: Att kartlägga vilken effekt fysisk träning har på livskvalitet och ångestsymtom för individer med paniksyndrom med eller utan agorafobi. Metod: För att besvara syftet genomfördes en systematisk litteraturstudie. Sökningar utfördes i de medicinska databaserna Pub Med, PsycInfo, Cinahl samt SveMed+. Resultat: 9 studier granskades totalt. Av dessa visade 6 stycken att fysisk träning ger positiva effekter på panikångest med eller utan agorafobi. Av dessa utförde 5 stycken fysisk träning under minst 10 veckor. Vid dessa 5 utfördes den fysiska aktiviteten på måttlig intensitet. Alla 5 studier visade att kognitiv beteendeterapi och/eller psykofarmaka gav signifikant större positiva effekter än fysisk träning. En studie visade att fysisk tränings positiva effekter över tid närmar sig den positiva effekt som psykofarmaka gav fysisk träning kan ytterligare förbättra effekten av kognitiv beteendeterapi och psykofarmaka. Konklusion: Fysisk träning har signifikant positiva effekter avseende patienters mående. kognitiv beteendeterapi och psykofarmaka har signifikant större positiva effekter än fysisk träning.

Innehåll

Bakgrund ... 1

Ångest och ångestsyndrom ... 1

Fysisk träning ... 3

Resultat av tidigare studier ... 4

Syfte ... 6

Metod ... 6

Design och sökstrategi ... 6

Inklusionskriterier ... 6 Exklusionskriterier ... 6 Kvalitetsgranskning ... 7 Resultat ... 9 Resultatdiskussion ... 14 Metoddiskussion ... 18 Kvalitetsgranskning ... 18

Design och sökstrategi ... 18

Klinisk implikation ... 19

1 Bakgrund

Folkhälsomyndigheten undersöker vartannat år Sveriges befolknings psykiska mående. Undersökningen sker genom självskattningsformulär. De har valt att mäta ängslan, oro eller ångest som en frågeställning. Resultatet år 2018 visade att 39 procent av befolkningen, 16–84 år hade lätta eller svåra besvär av ängslan, oro eller ångest. Det visar på en ökning sedan år 2016 då resultatet visade på 36 procent av befolkningen. Svåra besvär är mer ovanligt, 2018 drabbade det sju procent av befolkningen. Kvinnor är i högre utsträckning än män drabbade av dessa besvär och då framförallt kvinnor i åldern 16–29 år (Folkhälsomyndigheten, 2019). Det är inte bara i Sverige som förekomsten av ångest är utbrett. Studier har visat att

ångestsyndrom även globalt är den sjätte vanligaste orsaken till nedsatt funktionsförmåga (Baxter, Vos, Scott, Ferrari & Whiteford, 2014).

Ångest och ångestsyndrom

Ångest beskrivs som en psykologisk påverkan på kroppen. Den psykologiska aspekten består av känslor som oro, rädsla och panik inför en förväntad fara. Kroppsliga symtom till följd av dessa känslor är exempelvis hjärtklappning, tryck över bröstet, yrsel, illamående, en känsla av en klump i magen, svettningar, spänd muskulatur samt rastlöshet. Det är även vanligt med sömnproblematik och koncentrationssvårigheter som följd (American Psychiatric Association, 2017). De kroppsliga symtomen kan förklaras med en dysreglering av sympatiska

nervsystemet (SNS) som aktiveras av fysisk och psykisk stress vilket kan leda till flera av symtomen ovan. SNS styr bland annat produktionen av stresshormon (Granger, Kivlighan, El-Sheikh, Gordis & Stroud, 2007). Ett exempel på stresshormon är Kortisol (Glise, Lindegård, & Jonsdottir, 2011).SNS reglerar även enzymet Alpha-amylas (Schumacher, Kirschbaum, Fydrich & Ströhle, 2013). Studier indikerar att mätningar av Alpha-amylas i salivet (sAA) visar på aktiviteten hos SNS och därmed kan visa på ökad stress hos individen. Studien utförd av Schumacher et al. (2013) visade att individer med ångestdiagnoser hade högre halter av sAA än friska individer utan att stressreaktion provocerats fram. Brain-derived neurothropic factor (BDNF) är ett protein som stimulerar tillväxt i hjärnan och har en viktig roll i centrala nervsystemet (Binder & Sharfman 2004; Dincheva, I., Lynch, N. B., & Lee, F. S. 2016). Arousal är en term inom psykologin som syftar till en ökad aktivitet i det centrala nervsystemet som svar på stimuli (Pfaff, 2006).

Ångestsyndrom innebär att flera symtom på ångest uppträder samtidigt under en viss tidsperiod. Ångesten ska vara av sådan grad att den orsakar svårigheter i individens vardag (Sweet & Albertsson, 2011). Ångestsyndrom delas in i flera underkategorier; social ångest,

2

specifika fobier, tvångssyndrom, posttraumatisk stress, generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom samt agorafobi. Flera ångestdiagnoser kan förekomma samtidigt. (American Psychiatric Association, 2017). Paniksyndromäven kallat panikångest är panikattacker, alternativt ångestattacker som uppstår återkommande, oväntat och plötsligt. Under en panikattack kan flera symtom som hjärtklappning, tryck över bröstet, frossa, svettningar, yrsel, stickningar i perifera kroppsdelar samt allmän svaghet i muskulaturen förekomma samtidigt. Individer som upplevt panikattacker beskriver det som en känsla av att helt tappa kontrollen eller en tro om att de har drabbats av en hjärtattack (American Psychiatric

Association, 2017). Cirka 50 % av panikattackerna har föregåtts av en period med känsla av olust, nedstämdhet och svårigheter till avkoppling. Panikattackerna är för den drabbade individen ofta förknippade med en stor rädsla för nya attacker eller vad en attack kan få för konsekvenser.

Som en följd av panikattackerna är det vanligt att drabbas av agorafobi (Socialstyrelsen, 2017., Knorring, Andersson, Lichtenstein, Rück, & Lindefors, 2011), det drabbar minst en tredjedel av de som drabbas av paniksyndrom (Goodwin RD, 2003). Agorafobi kan sammanfattas som en rädsla för att befinna sig på öppna platser, men även en rädsla för exempelvis butiker och allmänna kommunikationsmedel (American Psychiatric Association, 2017). För individen resulterar det många gånger i ett undvikande av platser och situationer som denna förknippar med panikattacker samt platser där det är svårt för individen att få hjälp eller snabbt lämna vid en eventuell panikattack (Goodwin RD, 2003).

Tolvmånadersprevalensen för paniksyndrom var 2002 2,2 procent i Sverige. Det innebär att cirka 200 000 individer var drabbade. Enstaka panikattacker är vanligare, det upplever upp till 22 procent av befolkningen någon gång under livet (Carlbring, Gustafsson, Ekselius &

Andersson, 2002)

Samtliga ångestsyndrom behandlas traditionellt med hjälp av samtalsterapi och medicinering. Behandling för paniksyndrom utan agorafobi eller lindrig agorafobi är främst kognitiv

beteendeterapi (KBT) med exponering. (Statens beredning för medicinsk och social

utvärdering [SBU], 2005).Inom KBT hjälper man individen att identifiera katastroftankar för att kunna bearbeta dem samt att under kontrollerade former låta individen exponeras för de platser och situationer som denna tidigare undvikt på grund av rädsla. Under exponeringen märker individen att symtomen förvisso väcker rädsla men är ofarliga. Detta syftar till att skapa nyinlärning (Knorring et al., 2011). Denna behandling lindrar symtom och har stark evidensstyrka enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2005). Det

3

innebär att det finns ett starkt vetenskapligt underlag för behandlingsmetoden (SBU, 2007). Effekterna av KBT med exponering för paniksyndrom med svår agorafobi är inte säkerställd men enbart exponering som behandling för agorafobi lindrar symtomen och har enligt SBU måttlig evidensstyrka. Psykofarmaka i form av antidepressiva som sertralin, paroxetin,

imipramin och klomipramin minskar frekvensen av panikattacker och har stark evidensstyrka. Psykofarmakas effekter på agorafobi är däremot marginella. KBT har mer bestående effekter än psykofarmaka. Tillsammans har de båda behandlingsmetoderna större effekt än vad de har var för sig. Psykofarmaka i form av bensodiazepiner har bevisade biverkningar i form av beroendeframkallande samt risk för symtomförvärring efter en tids behandling.

Behandlingsmetoderna lindrar symtomen, det är ovanligt att de försvinner helt och det är vanligt att symtomen återkommer efter avslutad behandling. (SBU, 2005).

Fysisk träning

Fysisk aktivitet ses som all form av rörelse som sker till följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som ger en ökad energiförbrukning (Shephard, & Balady, 1999). Detta kan innebära aktiviteter som promenader, hushållsarbete, trädgårdsarbete, friluftsliv, fysiskt ansträngande uppgifter på arbetet. Fysisk träning kan ses som en underkategori till fysisk aktivitet. Fysisk träning är däremot en aktivitet som är planerad, repetitiv och målmedveten med syftet att underhålla eller förbättra kroppens förmåga att utföra specifik uppgift. (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Fysioterapeutens huvudsakliga medel till att främja hälsa och

förhindra ohälsa hos individen är rörelse. Detta innebär att fysisk aktivitet och fysisk träning är fysioterapeutiska verktyg. Ett verktyg för fysioterapeuten att arbeta med fysisk aktivitet är genom fysisk aktivitet på recept (FaR) (Broberg & Tyni-Lenné, 2009). Fysisk träning

kommer i fortsättningen att benämnas med träning. Inom området för psykisk ohälsa betyder det att fysioterapeuten efter bedömning av individens förmåga och resurser kan anpassa den fysiska aktiviteten efter den enskilda individen. Vidare arbetar fysioterapeuten med att erbjuda kunskap och behandling som leder till bland annat ökat välbefinnande, ökad

självkänsla och tilltro till den egna förmågan, samt förstå de kroppsliga reaktionerna av den psykiska ohälsan (Fysioterapeuterna u.å)

Det är vanligt att individer med olika typer av ångestsyndrom undviker fysisk aktivitet, särskilt de med paniksyndrom. (Hovland, Martinsen, Taube, Andersson, & Kjellman, 2016). Det beror på att vanliga reaktioner på fysisk ansträngning så som andfåddhet, hjärtklappning och viss bröstsmärta kan misstolkas som tecken på en ny ångestreaktion alternativt att individen tolkar reaktionen som att den lider av en allvarlig sjukdom. Det finns inga

4

kontraindikationer för någon form av fysisk aktivitet för individer med ångestsyndrom som i övrigt är friska. Andfåddhet, hjärtklappning och bröstsmärta kan vara tecken på hjärtsjukdom, finns en misstanke om detta bör det undersökas. Med fördel presenteras träning för individer med paniksyndrom gradvis och med en tydlighet kring att de kroppsliga reaktionerna vid träning har likhet med de kroppsliga reaktionerna vid ångest (Hovland et al., 2016). Enligt rekommendationer från World Health Organization (WHO) bör vuxna utöva fysisk aktivitet med minst måttlig ansträngning under minst 150 minuter i veckan. Detta för att minska risken för bland annat kardiovaskulära och metabola sjukdomar (WHO, u.å).

Resultat av tidigare studier

En randomiserad kontrollerad studie undersökte de psykofysiologiska och emotionella effekterna av ett enskilt aerobt träningspass hos studenter (Roth, 1989). Interventionsgruppen utförde måttlig aerob träning i 20 minuter. Kontrollgruppen vilade under samma tidsperiod. Resultatet visade på att träningen förbättrade sinnesstämningen signifikant och då främst avseende minskning av spänningar och ångestkänslor (Roth, 1989).

I en studie som undersökte effekterna av aerob och inte aerob träning deltog patienter inskrivna på sjukhus (Martinsen, Hoffart, & Solberg, 1989). De olika ångestsyndromen panikångest med eller utan agorafobi, social ångest och generaliserat ångestsyndrom inkluderades. 71 procent av de inkluderade hade panikångest med eller utan agorafobi som huvuddiagnos. Patienterna genomgick samtidigt KBT behandling. De som tränade aerobt sprang på 70% av VO2max. De som inte tränade aerobt utförde med låg intensitet övningar

med fokus på styrka, smidighet samt avslappning. Båda grupperna tränade minst 30 minuter, tre gånger i veckan under åtta veckor. Resultatet visade att båda grupperna hade minskade ångestsymtom vid studiens slut. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Gruppen som tränade aerobt hade en signifikant ökning av VO2max, men det sågs inget

samband med detta och ångestnivåerna (Martinsen et al. 1989).

I en systematisk Review-artikel undersöktes effekten av träning på flera ångestsymtom hos vuxna patienter med en kronisk sjukdom. 40 studier inkluderades i artikeln. Alla studier utvärderade den upplevda ångestnivån hos patienterna innan och efter en intervention med en kontrollgrupp utan träning. Författarna kom fram till att de individer som utförde träning hade signifikant minskade ångestsymtom jämfört med de individer som inte utfört någon träning. Träningsprogram som varat i högst 12 veckor med en duration på minst 30 minuter hade störst lindring på ångestsymtom (Herring, O’Connor & Dishman, 2010).

5

En Review-artikel undersökte eventuella dos-responssamband mellan mängden fysisk

aktivitet och den upplevda ångestnivån hos individer med olika typer av ångeststörningar och depressiv sjukdom (Dunn, Trivedi & O’Neal, 2001). Författarna fann då observationsstudier som visade på sambandet mellan en högre mängd fysisk aktivitet och minskade

depressionssymtom. De fann även tvärsnittsstudier som visade på att låg-, medel- och högintensiv träning minskar depressionssymtom. De fann dock ingen studie som kartlagt sambandet mellan frekvens och duration samt total energiförbrukning hos individerna, de fann däremot studier som visade på att både styrketräning och aerob träning hade positiva effekter för individer med depressiva symtom. Vid mätningar av syreupptagningsförmåga har författarna hittat studier som både sett ett samband mellan en förbättrad kardiovaskulär kapacitet och minskade symtom, men även studier som visat på minskade symtom utan en förbättrad förmåga (Dunn et al. 2001).

Review artikeln av Paluska et al. (2000) bekräftar att patienter med paniksyndrom undviker träning på grund av rädsla för allvarlig fysisk sjukdom. Författarna kommer även fram till att träning lindrar symtomen vid paniksyndrom (Paluska & Schwenk, 2000).

Individer drabbade av panikångest med eller utan agorafobi upplever ofta begränsningar i vardagen då de på grund av rädsla kan undvika platser och situationer (Goodwin RD, 2003). Detta är något som påverkar individernas livskvalitet. För att bedöma nämnda livskvalitet samt ångestsymtom används vanligtvis olika typer av självskattningsformulär. Exempel på detta är Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) som innehåller frågor rörande kroppsliga och känslomässiga symtom. Panic and Agoraphobia Scale (PAS) som behandlar orsaker till minskad livskvalitet för patienten rörande undvikande och panikattacker. Visual Analouge Anxiety Scale (VAAS) som är en visuell skala för hur mycket ångest patienten upplever. Profile Of Mood States (POMS) en skala som används för att bedöma distinkta, övergående förändringar i humör. Ibland förekommer det att liknande formulär fylls i av en observatör. Ibland är den kardiovaskulära förmågan hos individen av intresse, vanligt är då att det används submaximala tester så som Åstrands eller laktatprover.

Tidigare litteraturöversikter har undersökt vilka effekter träning har för individer med flera olika typer av ångestsyndrom. Patienter med paniksyndrom med eller utan agorafobi har i några av dem varit inkluderade, dock har ingen studie som enbart undersökt effekterna av fysioterapeutiska insatser, främst i form av fysisk träning för denna patientgrupp hittats.

6 Syfte

Syftet med studien var att kartlägga vilken effekt fysisk träning har på livskvalitet och ångestsymtom för individer med paniksyndrom med eller utan agorafobi.

Metod

Design och sökstrategi

För att besvara syftet genomfördes en systematisk litteratursökning. Sökningarna gjordes i databaserna Pub Med, PsycInfo, Cinahl samt SveMed+ under oktober månad 2019. Sökorden som användes var MeSH- termerna ”anxiety disorders” och ”physical therapy modalities”. Alternativt MeSH- termern ”anxiety disorders” tillsammans med fritextordet ”exercise ”som inte gick att finna som MeSH- term. För att finna relevanta artiklar användes följande inklusions, - och exklusionskriterier.

Inklusionskriterier

o Studier med randomiserad kontrollerad design (RCT) o Skrivna på svenska eller engelska.

o Studierna skulle ha varit genomförda på vuxna individer över 18 år. o All form av fysisk träning inkluderades.

o Det var viktigt att studien valt att utvärdera antingen individens livskvalitet eller eventuella skillnader i nivån av ångestsymtom, alternativt endast en av dessa som utfallsmått efter interventionen.

Exklusionskriterier

o Artiklar som behandlade individer med samsjukhet, det vill säga individer som utöver ångestsyndrom har en annan sjukdomsbild som exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar eller cancer.

o Artiklar där djur varit en del av behandlingsmetoden exkluderades. o Artiklar där individer primärt var diagnostiserade med depression utöver

paniksyndrom.

För att sammanställa resultatet granskades primärt studiernas titlar samt abstrakt. Vidare lästes de artiklar som fortsatt var relevanta i fulltext. Kompletterande sökningar utifrån referenslistor i de inkluderade studierna genomfördes. För att sammanställa resultatet gjordes resultattabeller, se tabell 1–4. Tabellens utformning utgick från PICO-modellen (Lind 2018). De mätinstrument som redovisas i resultatet är de som artiklarnas författare har angett som primära.

7

Kvalitetsgranskning

För att bedöma artiklarna gjordes en granskning av dem med hjälp av PEDro-scale, se bilaga 1. Skalan bedömer studiers kvalitet efter 10 frågeställningar som kan ge 0–10 poäng (PEDro, 1999). En svensk version av PEDro-scale valdes (Fysioterapeuterna, 2016). I den versionen valde författarna att låta ett lägre antal poäng enligt PEDro-scale ge ett högre bevisvärde. Det betyder att maximalt antal poäng blir åtta. Således ger 0–3 poäng ett lågt bevisvärde, 4–6 poäng medelhögt bevisvärde och 7–8 poäng högt bevisvärde. Ändringen genomfördes då det inom fysioterapi inte är möjligt att vare sig försöksperson eller behandlare är anonyma vid interventionsstudier.

8

Tabell 1: Översikt av litteratursökning i de utvalda databaserna

Databas Sökord Antal

träffar Relevanta träffar efter abstrakt dubbletter Inkluderade artiklar PubMed ”Anxiety disorders” AND ”Physical Therapy

Modalities”

RCT, humans, 19+ engelska, svenska

85 15 0 4

PubMed ”Anxiety disorders” AND Exercise

RCT, humans, engelska, svenska

39 7 2 4

PsycInfo ”Anxiety disorders” AND ”Physical Therapy

Modalities” Inget filter för RCT

9 1 1 0

PsycInfo ”Anxiety disorders” AND Exercise

AND Randomized controlled trial

22 1 1 0

Cinahl ”Anxiety disorders” AND ”Physical Therapy

Modalities” Inget filter för RCT

0 0 0 0

Cinahl ”Anxiety disorders” AND Exercise

AND Randomized controlled trial

15 0 0 0

SveMed+ ”Anxiety disorders” AND ”Physical Therapy

Modalities” Inget filter för RCT

4 0 0 0

SveMed+ ”Anxiety disorders” AND ”exercise” Inget filter för RCT

10 0 0 0

Totalt antal träffar: 157 Totalt antal dubbletter: 2 Totalt inkluderade: 8

9 Resultat

Gemensamt för de studier som inkluderats var att alla deltagare var diagnostiserade med paniksyndrom med eller utan agorafobi. Under studiens gång använde patienterna psykofarmaka som vanligt, däremot fick inga medicinska förändringar fick ske inom en period mellan tio dagar och fyra veckor innan studiens start fram till dess att studien avslutats. Det var heller inte tillåtet att parallellt med studierna ta emot annan fysioterapeutisk

behandling i syfte att behandla ångestsymtom.

Tre av de inkluderade studierna, vilka ses i tabell 2 utvärderades träningens effekt i

kombination med KBT. I två av studierna deltog samma studiepopulation, men utvärderade olika aspekter av ångestsymtomen. Plag et al. (2014)fokuserade på de fysiologiska aspekterna medanGaudlitz, Plag, Dimeo, & Ströhle, (2015) la större fokus vid de psykologiska

aspekterna. Patienterna i interventionsgruppen sprang på löpband under 30 minuter tre gånger i veckan under åtta veckor. De skulle prestera på 70% av VO2max och bar pulsklocka som

stöd. Kontrollgruppen utförde varierade övningar med mycket liten ansträngning så som hållnings- och balansövningar samt stretchning. Efter träningsprogrammets slut uppmanades patienterna att fortsätta med träningen till studiens sista mätning. Alla patienter genomförde KBT under studiens första fyra veckor, två gånger i veckan under 90 minuter vardera. Utöver detta erbjöds en extra session efter ytterligare fyra veckor. Resultatet för Plag et al. (2014) visade inte på någon signifikant skillnad emellan grupperna för de mätpunkter som

utvärderade sympatiska nervsystemets påverkan på ångestsymtom. För Gaudlitz et al (2015) visade resultatet på en signifikant förbättring enligt HAM-A för interventionsgruppen över en period om sju månader och sågs därför öka de positiva effekterna av KBT.

I den tredje studien av Bischoff et al. (2018), även den ses i tabell 2, utvärderades vilka eventuellt ytterligare effekt aerob träning hade på exponeringen vid KBT. Under 12 veckor genomförde alla patienter enskilt KBT-sessioner två gånger i veckan 100 minuter vardera. Inför varje av de fem exponeringstillfällena sprang interventionsgruppen på löpband under 30 minuter på en ansträngning av 70% av VO2max. Kontrollgruppen hade samma upplägg men

gick istället på löpbandet med en ansträngning av 30% av VO2max. Resultatet visade inte på

någon signifikant skillnad mellan grupperna. Dock sågs en trend mot signifikans enligt Ham-A för interventionsgruppen vid studiens slut, men då kontrollgruppen över tid hade en ökad minskning av symtom nådde de ett liknande resultat. KBT ledde till signifikant

10

Tabell 2: Resultatöversikt intervention träning i kombination med KBT

Författare (år)

Syfte Deltagare Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro

Gaudlitz et al. (2015).

Att undersöka om aerob träning utförd parallellt med KBT i grupp har ytterligare positiva effekter på KBT för patienter med panikångest med eller utan agorafobi. 47 patienter i åldern 18–70 diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi. N=24 Löpning på löpband 70% VO2max. 30 min, 3 gånger i veckan under 8 veckor. KBT första 4 veckorna. N=23 Övningar med mycket låg belastning. 30 min, 3 gånger i veckan under 8 veckor. KBT första 4 veckorna. 1_{Ham-A och} 2_PAS Mätningar vid baslinjen, efter 4 och 8 veckor samt efter 5 månader. Signifikant förbättring avseende mående för interventionsgruppe n. 6 Plag, et al. (2014)

Att undersöka vilken effekten fysisk träning i kombination med KBT har på stressrelaterade biologiska parametrar. 47 patienter i åldern 18–70 diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi. N=24 Löpning på löpband 70% VO2max. 30 min, 3 gånger i veckan under 8 veckor. KBT första 4 veckorna. N=23 Övningar med mycket låg belastning. 30 min, 3 gånger i veckan under 8 veckor. KBT första 4 veckorna. 3_{sAA och} 4_sC Salivtest vid baslinjen, efter 4 och 8 veckor samt efter 5 månader. Ingen signifikant förändring gällande 3_{sAA eller} 4_{sC för} någon av grupperna. Signifikant högre nivåer av 4_{sC för} kontrollgruppen efter 7 månader. 5 Bischoff et al. (2018)

Att undersöka den eventuellt ytterligare effekt som måttligt intensiv aerob träning kan ha på exponering för patienter som samtidigt genomgick en manuell exponeringsbaserad KBT. 77 patienter i åldern 16–65 diagnostisera de med panikångest med agorafobi. N=39 30 min löpning 70%VO2max innan exponeringstillfäll e. N=38 30 min gång 30%VO2max innan exponeringstillfälle. 1_{Ham-A och} 5_MI Mätningar vid baslinjen, direkt efter exponeringstillf älle samt efter 6 månader. Signifikant symtomlindring efter manuell exponeringsbaserad KBT för alla patienter. Ingen signifikant skillnad avseende symtomlindring för varken måttlig eller lågintensiv träning.

5

1_{The Hamilton Anxiety Scale} 2_{Panic and Angoraphobia Scale} 3_{salivary alpha amylase} 4_{salivary cortisol} 5_{The Mobility Inventory}

I tabell 3 redovisas de fem studier som enbart utvärderade effekten av träning med olika former av kontrollgrupper. I två av studierna deltog samma studiepopulation. Broocks et al. (1998) jämförde effekterna av träning med sedan tidigare bevisat effektiv behandling i form av medicinen klomipramin samt med placebo. Meyer et al. (1998) valde i sin studie att utöver patienter inkludera friska otränade individer i kontrollgruppen för att jämföra den fysiska uthållighetsförmågan hos de båda grupperna. Meyer et al. (1998) undersökte även hur effektiv aerob träning är som behandlingsmetod för paniksymtom avseende symtomens svårighetsgrad i förhållande till den fysiska förmågan.

I studien av Broocks et al. (1998) genomförde interventionsgruppen träning fyra gånger i veckan under tio veckor. Alla patienter sprang själva en runda på 6,4 km (4 miles) förutom en gång i veckan då alla sprang tillsammans med tränare på en idrottsplats. Under första veckan var det tillräckligt att gå rundan. Under andra veckan skulle patienterna börja springa kortare sträckor om två till fyra minuter. Under efterföljande fyra veckor skulle löptiden successivt ökas på. Under de fyra sista veckorna uppmanades alla patienter att springa hela sträckan. Kontrollgruppen bestod av patienter som fick en gradvis ökning av klomipramin samt patienter som fick placebopiller. Resultatet visade att träning gav en signifikant lindring av

11

ångestsymtom jämfört med placebo efter åtta veckor. Klomipramin var signifikant bättre än placebo. Klomipramin var signifikant och betydande mer effektivt än träning efter fyra veckor fram till tio veckor då effekten av träning kom ifatt något. Trots biverkningar av klomipramin fanns inga avhopp i denna grupp vilket kunde ses i de andra grupperna (Broocks et al. 1998). I studien av Meyer et al. (1998) utförde interventionsgruppen och friska otränade individer matchade i ålder till patienterna i interventionsgruppen samma träningsupplägg som interventionsgruppen i studien av Broocks et al. (1998). Resultatet visade att trots att kontrollgruppen bestod av individer vars fysiska förmåga var under medelvärdet så var den fysiska förmågan hos interventionsgruppen ytterligare försämrad. Efter 10 veckor fanns ett signifikant samband mellan fysisk förmåga och svårighetsgraden av paniksymtom hos interventionsgruppen enligt sambandet av work output at a lactate concentration of 4 mmol (PLac4) och Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) poäng.

Även studien av Ströhle et al. (2010) inkluderade en frisk kontrollgrupp då de utvärderade effekterna av fysisk träning på brain- derived neurotrophic factor och dess samband med panikångestsymtom. Kontrollgruppen matchades individuellt till patienterna och ingen

historia av psykisk sjukdom fick finnas hos individerna. Vid två olika tillfällen fick deltagarna antingen i tystnad vila i säng under 45 minuter eller springa 30 i minuter på 70% av VO2max.

Resultatet visade att patienter med panikångest hade sänkta värden av brain- derived

neurotrophic factor vid baslinjen jämfört med friska individer. Efter träning skedde en ökning av detta värde för patienterna men inte hos de friska. Skattningen av VAS aurosal var högre vid baslinjen än efter träning men ingen signifikant skillnad fanns (Ströhle et al. 2010). I studien av Esquivel et al. (2008) undersöktes träningens eventuella symtomlindring genom att interventionsgruppen genomförde ett modifierat åstrands cykeltest där patienterna skulle uppnå 80–90% av maxpuls. Testet varar cirka 15 minuter. Kontrollgruppen genomförde motsvarande test men med mycket lätt belastning. Direkt efter cyklingen inhalerade alla patienter en blandning av 35%Co2 /65%02 för att provocera fram panikångest. Resultatet

visade att inhalationen provocerade fram en signifikant mindre panikångest-reaktion för interventionsgruppen än för kontrollgruppen (Esquivel et al. 2008).

Hovland et al. (2013). utvärderade långtidseffekterna av träning i grupp med effekterna av KBT i grupp. Behandlingarna varade under 12 veckor samt ett extra tillfälle tre månader efter behandlingsperioden för de som önskade. Interventionsgruppen tränade tre gånger i veckan med olika fokusområden. Aerob förmåga genom 60 minuter av gång/ löpning med avslutande

12

intervaller. Med hjälp av pulsklocka hölls majoriteten av passet inom 60–80% av maxpuls. Muskelstyrka genom cirkelträning med pass från 30 till 45 minuter. Blandade övningar med varierad intensitet i form av olika lekar och sporter. Patienterna i kontrollgruppen genomförde KBT med bland annat exponering. Resultatet visade att både träning och KBT hade positiva behandlingseffekter enligt alla effektmått. Däremot var effekterna för KBT signifikant större och mer konsekventa än de för träning (Hovland et al. 2013)

13

Tabell 3: Resultatöversikt intervention träning

Författare (år)

Syfte Deltagare Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro

Hovland et al. (2013) Att undersöka långtidseffekterna av fysisk träning i grupp med effekterna av KBT i grupp hos patienter med panikångest med eller utan agorafobi. 36 patienter i åldern 18–50 diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi. N=17 Gruppträning i 12 veckor. 3 pass i veckan med olika fokus; aerob förbättring, ökning av muskelmassa samt ett pass med varierad intensitet. N=19 KBT i grupp under 12 veckor. 1sittning i veckan under ca 2 timmar. 1_MI, 2_ACQ, 3_BSQ Mätningar vid baslinje, innan behandling, direkt efter behandlingsperiod , 6 och 12 månader efter behandlingsperiod .

Båda grupperna hade minskade ångestsymtom efter 12 månader. Kontrollgruppen hade signifikant större minskning än interventionsgruppen. 7 Meyer et al. (1998). Att undersöka fysisk uthållighetsförmå ga hos patienter med panikångest jämfört med en otränad kontrollgrupp. Samt hur effektiv aerob träning är som behandlingsmeto d för panikångest avseende symtomens svårighetsgrad i förhållande till fysisk förmåga. 37 patienter diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi i åldern 18–50 år. N=14 Löpning 6,4 km (4 miles) 4 gånger i veckan i 10 veckor. N=11 Otränade friska individer åldersmatcha de med interventionsg ruppen genomför samma träning som interventionsg ruppen. N=13 Panikångestp atienter som fick klomipramin eller placebo. 4_PLac4, 5_VO2peak, 6_RER Mätningar vid baslinjen, efter 6 och 10 veckor.

Efter 10 veckor fanns signifikant samband mellan fysisk förmåga och svårighetsgrad av paniksymtom enligt sambandet 4_{PLac4 och} ökning av 7_{HAM-A poäng} samt minskning av 8_CGI.

5 Broocks et al. (1998) Att jämföra effekterna av fysisk träning med sedan tidigare bevisat effektiv medicin (klomipramin) och med placebo.

37 patienter diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi i åldern 18–50 år N= 11. Löpning 6,4 km (4 miles) 4 gånger i veckan i 10 veckor. N=15 Klomipramin N=11 placebo 7_Ham-A, 8_PAS självskattning och observationsskattn ing samt 9_CGI Mätningar vid baslinjen, efter 2,4,6,8 och 10 veckor.

Träning gav signifikant bättre behandlingseffekt än placebo. Klomipramin gav signifikant bättre behandlingseffekt än träning och placebo.

Efter 10 v var effekten av klomipramin inte lika överlägsen träning som tidigare. 5 Esquive et al. (2008) Att undersöka vilken effekt fysisk träning har på upplevda paniksymtom genom att provocera fram panik genom en inhalation av 35% CO2 18 patienter diagnostisera de med paniksyndrom med eller utan agorafobi med en medelålder på 29,6 år. N=10 Modifierad version av Åstrands cykeltest. Cirka 15 min till patienten uppnått 80–90% av maxpuls. N=8 Mycket lätt cykling, 1 W per kg - 20 vid 70 rpm. 10_VAAS, 11 PSL-IV Mätningar innan cykeltest, direkt efter samt efter inhalation.

Risken för en panikattack efter inhalation av 35%Co2 /65%02 då måttlig till hård aerob träning utförts är signifikant lägre än vid lätt träning. 5 Ströhle, et al. (2010) Att undersöka effekterna av fysisk träning på brain- derived neurotrophic factor. Samt dess samband med panikångestsymto m. 12 patienter diagnostisera de med panikångest med eller utan agorafobi med en medelålder på 31.9. Tyst vila i säng under 45min. Löpning på löpband vid 70% VO2max under 30 min. 12 friska individer matchade till en individ i interventionsg ruppen avseende ålder och kön. 12_{VAS för} skattning av aurosal, 13_BDNF Mätningar vid baslinjen samt direkt efter interventioner.

Ingen signifikant skillnad 12_{VAS Aurosal från baslinjen} till efter intervention för interventionsgruppen. Interventionsgruppen ökade nivåerna av 13_{BDNF från} baslinje till efter intervention. Viss korrelation mellan VAS aurosal och 13_{BDNF fanns.}

6

1_{The Mobility Inventory} 2_{The Agoraphobia Cognitions Questionnaire} 3_{The Body Sensations Questionnaire}

4_{work output at lactate concentration of mmol} 5_{maximal oxygen uptake under the specific circumstances of the bicycle spiroergometry} 6_{The respiratory}

exange ratio 7_{TheHamilton Anxiety Scale} 8_{Panic and Angoraphobia Scale} 9_{Clinical Global Impression} 10_{Visual Analouge Anxiety Scale} 11_{DSM-IV Panic Symtom List} 12_{Visual analouge Scale} 13 _{brain-derived neurotrophic factor}

14

En artikel av Wedekind et al. (2010) utvärderade flera behandlingsmetoder samtidigt då de undersökte effekten av en kombination av fysisk träning och psykofarmaka, vilket kan ses i tabell 4. Interventionsgruppen utförde löpning 45 minuter, fyra gånger i veckan under 10 veckor. Upplägget var detsamma som i studien av studien av Broocks et al. (1998) som kan ses i tabell 3. Utöver löpning var interventionsgruppen indelad i två grupper där den ena fick parotexin och den andra fick placebopiller. Kontrollgruppen utförde dagligen

avslappningsövningar med målet att behärska autogen träning. Även kontrollgruppen var indelad i ytterligare två grupper där den ena fick parotexin och den andra fick placebopiller. Resultatet visade signifikant förbättring för alla grupper avseende paniksymtom. Enligt självskattning av Panic and Angoraphobia Scale hade träningsgruppen, oavsett ytterligare tillägg förbättrats signifikant jämfört med avslappning oavsett ytterligare tillägg efter fyra veckor. Det fanns enligt mätningar med CGI en trend mot signifikans i gruppen träning + placebo gentemot gruppen avslappning + placebo. (Wedekind et al. 2010).

Tabell 4: Resultatöversikt intervention träning i kombination med psykofarmaka eller placebo Författare

(år)

Syfte Deltagare Intervention Kontroll Utfallsmått Resultat PEDro

Wedekind et al. (2010) Att undersöka effekten av en kombination av fysisk träning och psykofarmaka. 60 patienter diagnostiserade med panikångest med eller utan agorafobi. I åldern 18–55 N=31 Aerobisk träning + Varav N= placebo N= paroxetin N=29 Avslappningsövningar + Varav N= placebo N= paroxetin 1_{P&AC ,} 2_{P&Ap och} 3_CGI, Mätningar vid baslinjen, 2,4,6,8 och 10 veckor

Alla grupper visade signifikant förbättring avseende paniksymtom. Efter fyra veckor hade träningsgruppen, oberoende ytterligare tillägg signifikant förbättring jämfört med avslappning oberoende ytterligare tillägg. Trend enligt 3_{CGI mot signifikans} i gruppen träning + placebo gentemot gruppen avslappning + placebo. Paroxetin signifikant bättre än träning och placeo.

6

1_{Klinikerutvärderade versionen av Panic and Agoraphobia Scale} 2_{Patientversionen av Panic and Agoraphobia Scale} 3_{Clinical Global Impression} 4 _{the Hamilton Anxiety Rating Scale}

Resultatdiskussion

Något som genomsyrar hela litteraturstudien är svårigheten att jämföra de olika studierna då de på många sätt är olika i form av intervention- och kontrollgrupp samt mätinstrument. Trots detta har vissa samband setts.

Två av studierna utvärderade träningens effekt utöver KBT. Resultatet för Gaudlitz et al. (2015) visade på en signifikant förbättrad symtomlindring avseende upplevda ångestkänslor

15

och kroppsliga symtom för interventionsgruppen. Detta skiljer sig från resultatet i studien av Martinsen et al. (1989), vilka genomförde ett liknande träningsupplägg. Där såg Författarna ingen signifikant skillnad mellan de båda träningsgrupperna. Plag et al. (2014) fokuserade till skillnad från Gaudlitz et al. (2015) på de fysiologiska effekterna av träning. Resultatet visade inte på någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende nivåerna av sAA. Detta skulle betyda att de båda grupperna hade likvärdig aktivitet i SNS där kroppens stressreaktioner styrs (Schumacher et al. 2013), vilket leder till ett antagande om att de båda grupperna upplevde sitt mående likvärdigt. Detta visade som tidigare nämnts inte patienternas självskattningar där det fanns en signifikant skillnad. Detta öppnar för funderingar kring vad nivåer av sAA

egentligen säger om individens upplevda mående. Mätningar av sAA är en relativt ny metod och det hade underlättat om det fanns tydliga kroppsliga markörer som visade på individens mående som helhet, men då ångestsyndrom till stor del har med psykologiska aspekter att göra kan en sådan metod ge osäkra svar.

Bischoff et al. (2018) utvärderade träningens ytterligare effekter på exponering. Resultatet visade förbättrat mående för båda grupperna men inte på någon signifikant skillnad avseende symtomlindring grupperna emellan. Här är det svårt att säga något om träningens effekt och ett tydligare svar på den frågan hade kunnat ges om kontrollgruppen inte hade utfört någon träning. Att resultatet inte visar på någon signifikant skillnad grupperna emellan är däremot i linje med resultatet av Martinsen et al. (1989).

Artikeln av Bischoff et al. (2018) bekräftar att KBT har stor symtomlindring för panikångest med eller utan agorafobi. Detta understryks ytterligare av resultatet i studien av Hovland et al. (2013). Trots att båda grupperna hade minskade ångestsymtom efter 12 månader visade gruppen som genomfört KBT signifikant större minskning av symtom jämfört med träningsgruppen. Detta är i linje med att SBU (2005) ger KBT stark evidensstyrka och att många symtom utgår från tankar (American Psychiatric Association, 2017). Det är även intressant att författarna uppger att vid sista uppföljningstillfället hade så mycket som 50% (sju patienter) av patienterna i interventionsgruppen sökt ytterligare vård för sina besvär medan bara en i kontrollgruppen gjort detsamma. Det tyder på att träning inte är en fullgod behandlingsmetod i sig självt och att flera yrkesgrupper inom sjukvården behöver involveras. Två av artiklarna utvärderade ett enskilt träningstillfälles direkta effekter på ångestsymtom. Esquive et al. (2008) provocerade fram en reaktion. Resultatet visade att inhalationen hade en signifikant mindre risk att utlösa panikångestsymtom för interventionsgruppen. Detta tyder på att träning skulle kunna användas i förebyggande syfte. Ströhle et al. (2010) jämförde löpning

16

med vila. Till skillnad från studien av Esquive et al. (2008) visade resultatet inte någon signifikant skillnad mellan grupperna, men här fanns inte heller ett tydligt provocerande moment. En tanke kan vara att det krävs en högre intensitet för att ge en lindring av symtom. Studien av Roth, (1989), visserligen utförd på friska individer, visar däremot även den på att måttlig aerob träning ska vara tillräcklig för att ge minskade ångestkänslor.

Broocks et al. (1998) jämförde träningens effekter med psykofarmaka. Klomipramin var signifikant och betydande mer effektivt än träning efter fyra veckor fram till tio veckor då effekten av träning kom ifatt något. Detta tyder på att ihållande träning under längre perioder faktiskt kan mäta sig med effekterna av psykofarmaka. (Broocks et al. 1998). Resultat av Broocks et al. (1998) tillsammans med studier som visar att ångestsymtomen återkommer efter avslutad behandling med psykofarmaka (SBU, 2005) visar på fördelar med träning för

patientgruppen. Träning är något som individen kan fortsätta med utan tidsbegränsning och utan biverkningar och kan på sikt vara en metod som hjälper patienten att själv hantera sina symtom. Värt att nämna är att i studien av Broocks et al. (1998) fanns det avhopp i

interventionsgruppen med inga avhopp bland de som fick Klomipramin, detta trots att Klomipramin gav flera biverkningar. En slutsats av detta kan vara att biverkningarna helt enkelt var lättare att stå ut med än att vänta på effekter av träning. Även Wedekind et al. (2010) kom fram till att träning signifikant sänkte de upplevda symtomen enligt patienterna själva.

Meyer et al. (1998) kom fram till att patienterna hade signifikant sämre fysisk förmåga än friska individer samt att en förbättring av den fysiska förmågan signifikant minskade

paniksymtomen. Detta kan ses som en vinst för alla studier som genomfört en intervention där måttlig aerob träning genomförts under längre tid och studien av Hovland et al. (2013)

bekräftar att träningen gav en tydligt förbättrad förmåga för patienterna. Då det är vanligt att individer med paniksyndrom undviker fysisk aktivitet (Hovland et al. 2016) blir de direkt en riskgrupp för andra sjukdomar som bland annat kardiovaskulära och metabola sjukdomar (WHO, u.å). Att som fysioterapeut, med dess kunskaper att anpassa fysisk aktivitet och träning efter individen (The World Confederation of Physical Therapy, 2020), introducera träning för dessa individer har därför, förutom de direkt symtomlindrande effekterna, positiva effekter för hälsan i stort.

Likt review-artikeln av Dunn et al. (2001) ses även i denna litteratursammanställning ett samband med förbättrad fysisk förmåga och minskade symtom (Meyer et al. 1998) men även

17

resultat som tyder på att en förbättrad fysisk förmåga inte är nödvändig för minskade symtom (Esquive et al. 2008).

Flera av studierna hade olika tankar kring hur patienterna själva skulle klara av att hålla sig inom utsatt ansträngningsgrad. Exempelvis lät Gaudlitz et al (2015) och Hovland et al. (2013) deltagarna använda pulsklocka. Detta var något som Meyer et al. (1998) motsatte sig och menade på kunde leda till att paniksymtom triggades och eller störde individens kognitiva inlärning. Vad som är korrekt här och hur stor betydelse det har är oklart, men det tordes vara enklare för patienten att hålla sig inom en intensitet när denna får direkt feedback, i synnerhet då patienten är nybörjare inom träning efter längre tids undvikande. Då Meyer et al. (1998) menar att pulsklockan triggade paniksymtom förmodas att han syftade till stigande puls (Meyer et al. 1998). Då träning kan upplevas som mycket påfrestande och exempelvis ge viss bröstsmärta utan en avsevärt hög puls borde pulsklockan även ha en potentiellt lugnande effekt för patienterna.

Flera av de inkluderade artiklarnas studier hade utöver en diagnos i form av panikångest med eller utan agorafobi sekundära ångestdiagnoser så som mild till måttlig depression, social fobi eller generaliserat ångestsyndrom. Detta borde inte ha påverkat resultaten signifikant med tanke på att träning har visat sig ha positiva effekter även för dessa grupper (Martinsen, E. W. 2008; Paluska et al. 2000).

En stor del av patienterna i studierna var diagnostiserade med agorafobi vilket kan ha försvårat träningen ytterligare. Detta då individerna kan ha svårt att befinna sig på

träningsanläggningar utan direkt tillgång till en utgång alternativt svårigheter med att träna utomhus och på stora öppna ytor (Martinsen, E. W. 2008). Som nämnts kan diagnosen

agorafobi ytterligare ha försvårat träningen för patienterna, studierna visar trots detta att det är möjligt för patientgruppen att utföra träning. Det finns flera möjliga teorier kring varför träningen har kunnat genomföras trots detta. Främst bör belysas är att träningen varken

behöver genomföras på en stor öppen yta eller i en stängd lokal. Förläggs träningen istället till för individen bekanta platser, förslagsvis på vägar i närheten av boendet, bör det skapa

trygghet. Ett givet antagande blir då att individen väljer vägar denna känner sig förhållandevis trygg på och kan därför utföra träningen. Ytterligare trygghet kan skapas om individen inte tränar ensam. Träningen kan genomföras tillsammans med en anhörig eller i sällskap av en fysioterapeut. Viktigt är att fysioterapeuten förklarar kroppens reaktioner vid fysisk

ansträngning. Vidare är psykologiska sjukdomar likväl upplevelser av situationer individuella. Något som är skrämmande för den ena individen behöver inte vara det för den andra, det är

18

därför viktigt att fysioterapeuten skapar en miljö där patienten kan föra fram sina tankar för att tillsammans hitta lösningar. Att beakta är att agorafobi många gånger uppstår på grund av en rädsla att få panikattacker och i samband med attacken inte kunna lämna platsen och

människorna omkring dem. I en grupp med individer som har samma problematik är det möjligt att den rädslan minskar och gör gruppträning möjlig.

Metoddiskussion

Kvalitetsgranskning

Artiklarnas bevisvärde bedömdes med PEDro-scale med hjälp av den mall innehållande kriterier som finns att tillgå, se bilaga 1. Även här är en svaghet att trots noggrant arbete har endast en person bedömt innehållet enligt kriterierna. Arbetet med betygssättningen

försvårades ytterligare av att inkluderade artiklar haft en stundtals rörig och svårtolkad metodbeskrivning. En artikel tilldelades sju poäng och bedömdes ha ett högt bevisvärde, resterande artiklar tilldelades mellan fem och sex poäng och bedömdes således hålla ett medelhögt bevisvärde (Fysioterapeuterna, 2016). Poängsättningen visar att de inkluderade artiklarna kan ses som tillförlitliga vilket vidare gör denna litteraturstudie tillförlitlig.

Design och sökstrategi

Studiens syfte har kunnat besvaras med den valda metoden. Sökningen genomfördes i fyra medicinska databaser, vilket borde tala för att relevanta artiklar som besvarar syftet återfanns. Att sökord i form av MeSH-termerna ”anxiety disorders” och ”physical therapy modalities” kunde användas kan ses som en styrka då de är vedertagna sökord för ämnet. Användningen av den bredare söktermen ”anxiety disorders” kan ses som en fördel då den fångar upp ett bredare antal artiklar än den snävare termen ”panic disorders”. Användningen av fritextordet ”exercise” kan ses som en svaghet då det finns flera ord som syftar till fysisk träning. Detta gör att fler sökningar med alternativa ord för fysisk träning kunde ha genomförts och

eventuellt resulterat i andra träffar. I kontrast till det anser jag dock att ”exercise” är en relativt vedertagen och bred term. Sökorden som användes resulterade i flera studier som svarade på syftet, andra sökord och andra kombinationer av sökord hade möjligen resulterat i andra träffar. Det genomfördes en begränsning till enbart RCT-studier vilket primärt kan ses som en styrka för studien då RCT-studier har den starkaste beviskraften. Detta bland annat eftersom RCT- studier genom randomisering tilldelar deltagarna en grupp. Detta ska göra att andra faktorer som kan skilja deltagarna emellan så som exempelvis ålder och kön, fördelas lika mellan grupperna. På det viset är de redovisade skillnaderna i effekt i resultatet sannolikt beroende på skillnaderna i behandling (SBU, 2017). Ytterligare en styrka är att RCT- studier

19

jämför effekten av en behandling med en kontrollgrupp som inte har fått denna behandling (Friberg, 2012). Begränsningen till RCT-studier kan dock innebära att intressanta studier som behandlar syftet uteslöts, detta med tanke på att en del av syftet i studien var att bedöma livskvaliteten hos patienterna efter behandling. Det finns det andra studiedesigner, så som kvalitativa intervjustudier som ger individen större utrymme att uttrycka känslor. Primärt granskades sökresultatens titlar samt abstrakt, detta resulterade i att artiklar som inte tydligt beskrev att de behandlade paniksyndrom och fysisk träning exkluderades. Vidare lästes artiklarna i helhet, artiklar som behandlade endast fysisk aktivitet samt artiklar som inte angav livskvalitet eller ångestsymtom som utfallsmått exkluderades. En svaghet i tillvägagångsättet var att studien genomförts som ett självständigt arbete. Trots egenkontroller där sökresultat genomgåtts flera gånger är det i slutändan endast en person som styrt vilka artiklar som inkluderats. Detsamma gäller granskandet av artiklarna i sin helhet. Flera studier har haft röriga designer avseende vilken behandling interventionsgrupp respektive kontrollgrupp har fått vilket har försvårat arbetet ytterligareoch kan ses som en svaghet hos dessa artiklar. Under sökningen i PubMed användes filter vars funktion syftade till att endast inkludera artiklar med vuxna deltagare. Trots detta inkluderades en studie av Bischoff et al. (2018), där patienter från 16 år inkluderades. Trots detta valdes studien att inkluderas då det sågs som osannolikt att resultatet skulle påverkas av att några av patienterna var något yngre. Det ansågs snarare vara till litteraturstudiens fördel att inkludera ytterligare en artikel i ämnet. Gnom hela studien har objektivitet försökt att hållas, alla artiklar oavsett resultat har inkluderats.

Klinisk implikation

Den genomförda litteraturstudien visar att det är relevant att använda fysisk träning som en del i behandlingen av patienter med paniksyndrom med eller utan agorafobi. Fysioterapeuten har kunskap i att utforma träningen efter individens fysiska förutsättningar och bör därför tillsammans med patienten skapa ett program med som lägst måttligt intensiv träning som kan pågå under en längre tid. Med fördel ses träningen som en livsstilsförändring snarare än en intensiv träningsperiod. Därför bör vikt läggas vid att hitta träningsformer som känns motiverande för patienten, samt träningsformer i miljöer som för patienten upplevs som trygga. Då det är vanligt att patienten under en längre tid undvikt träning på grund av rädsla för panikattacker är det viktigt att fysioterapeuten utbildar patienten i kroppens reaktioner vid fysisk ansträngning, som kan likna de kroppsliga reaktionerna vid en panikattack. Vidare är

20

det viktigt att fysioterapeuten skapar en trygg miljö för patienten att utmana sina rädslor gentemot träning.

Konklusion

Fysisk träning har positiva effekter på paniksyndrom med eller utan agorafobi. Positiva

effekter ses både som enskild behandling och i kombination med KBT och psykofarmaka men effekterna av KBT och psykofarmaka är signifikant större och bör därför ses som primära behandlingsmetoder. Fysisk träning kan däremot öka de positiva effekterna av annan behandling ytterligare. I de fall där KBT eller psykofarmaka inte är möjlig behandling på grund av väntetider eller ovilja bör fysisk träning ses om den primära behandlingsmetoden.

21 Referenslista

American Psychiatric Association. (2017). What Are Anxiety Disorders. Hämtad 2019-02-09 från

https://www.psychiatry.org/patients-families/anxiety-disorders/what-are-anxiety-disorders

Baxter, A. J., Vos, T., Scott, K. M., Ferrari, A. J., & Whiteford, H. A. (2014). The global burden of anxiety disorders in 2010. Psychological Medicine, 44(11), 2363–2374. doi: 10.1017/S0033291713003243

Binder, D. K., & Scharfman, H. E. (2004). Brain-derived Neurotrophic Factor. Growth

Factors, 22(3), 123-131. doi: 10.1080/08977190410001723308

Bischoff, S., Wieder, G., Einsle, F., Petzold, M. B., Janßen, C., Mumm, J. L. M., … Ströhle, A. (2018). Running for extinction? Aerobic exercise as an augmentation of exposure therapy in panic disorder with agoraphobia. Journal of Psychiatric Research, 101, 34–41. doi: 10.1016/j.jpsychires.2018.03.001

Broberg, C. & Tyni-Lenné, R. (2009). Sjukgymnastik som vetenskap och profession. Hämtad från Fysioterapeuternas webbplats:

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om- professionen/broschyrer-allmanheten/definition-av-sjukgymnastik-som-vetenskap-och-profession.pdf

Broocks, A., Bandelow, B., Pekrun, G., George, A., Meyer, T., Bartmann, U., … Rüther, E. (1998). Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 155(5), 603–609. doi: 10.1176/ajp.155.5.603 Carlbring, P., Gustafsson, H., Ekselius, L., & Andersson, G. (2002). 12-month prevalence of panic disorder with or without agoraphobia in the Swedish general population. Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 37(5), 207-211. doi: 10.1007/s00127-002-0542-y

Dincheva, I., Lynch, N. B., & Lee, F. S. (2016). The Role of Bdnf in the Development of Fear Learning. Depress Anxiety, 33(10), 907-916. doi: 10.1002/da.22497

Dunn, A. L., Trivedi, M. H., & O’Neal, H. A. (2001). Physical activity dose–response effects on outcomes of depression and anxiety. Medicine & Science in Sports & Exercise, 33(6, Suppl), S587–S597. doi: 10.1097/00005768-200106001-00027

22

Esquivel, G., Díaz-Galvis, J., Schruers, K., Berlanga, C., Lara-Muñoz, C., & Griez, E. (2008). Acute exercise reduces the effects of a 35% CO2 challenge in patients with panic

disorder. Journal of Affective Disorders, 107(1–3), 217. doi: 10.1016/j.jad.2007.07.022 Folkhälsomyndigheten. (2019). Statistik över vuxnas psykiska hälsa. Hämtad 2019-02-08 från

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/vuxnas-psykiska-halsa/

Friberg, F. (red.). (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur

Fysioterapeuterna. (u.p). Fysioterapi med inriktning mot Mental Hälsa [Broschyr]. Hämtade från https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/_sektioner/mental-halsa/profiliering/a5-folder-mental-halsa-med-skarmarken.pdf

Fysioterapeuterna. (2016). Preoptimering inför buk- eller thoraxkirurgi. Hämtad från Fysioterapeuternas webbplats:

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/kliniska-riktlinjer/dokument/riktlinjer-print-20160310.pdf

Gaudlitz, K., Plag, J., Dimeo, F., & Ströhle, A. (2015). Aerobic Exercise Training Facilitates the Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy in Panic Disorder. Depression & Anxiety,

32(3), 221–228. doi: 10.1002/da.22337

Glise, K., Lindegård, A. & Jonsdottir, I.H., (2011) Fysisk aktivitet bra mot stressrelaterad psykisk sjuklighet. Läkartidningen 108(36) 1692-1694.

http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/16889/LKT1136s1692_1694.pdf

Goodwin, RD. (2003), The prevalence of panic attacks in the United States: 1980 to 1995.

Journal of Clinival Epidemiology 56(9) 914-916. doi: 10.1016/s0895-4356(03)00126-4

Granger, D.A., Kivlighan, K.T., El-Sheikh, M., Gordis, E.B. & Stroud, L.R. (2007), Salivary α‐Amylase in Biobehavioral Research. Annals of the New York Academy of Sciences, 1098, 122-144. doi: 10.1196/annals.1384.008

Herring, M. P., O’Connor, P. J., & Dishman, R. K. (2010). The Effect of Exercise Training on Anxiety Symptoms Among Patients A Systematic Review. Archivers of Internal

23

Hovland, A., Martinsen, E. W., Taube, J., Andersson, E., & Kjellman, B. (2016) Fysisk

aktivitet vid ångestsyndrom. Hämtad ifrån FYSS http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/angest.pdf

Hovland, A., Nordhus, I. H., Sjøbø, T., Gjestad, B. A., Birknes, B., Martinsen, E. W., … Pallesen, S. (2013). Comparing Physical Exercise in Groups to Group Cognitive Behaviour Therapy for the Treatment of Panic Disorder in a Randomized Controlled Trial. Behav Cogn

Psychother, 41(4),408-432. doi: 10.1017/S1352465812000446

Knorring, L., Andersson, G., Lichtenstein, P., Rück, C., Linefors, N. (2011). Vanliga folksjukdomar som debuterar tidigt i livet. Läkartidningen, 108(14), 787-791.

http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/16275/LKT1114s787_791.pdf

Lind, A. (2018). Söka Evidensbaserat. Hämtad 2019-12-12 från

https://www.ltu.se/ltu/lib/med-e-lib/SOKA/Evidensbaserad-medicin

Martinsen, E. W., Hoffart, A., & Solberg, Ø. Y. (1989). Aerobic and Non-Aerobic Forms of Exercise in the Treatment of Anxiety Disorders. Stress Medicine, 5(2), 115–120. doi: 10.1002/smi.2460050209

Martinsen, E. W. (2008). Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nordic Journal of Psychiatry, 62(Suppl 47), 25–29. doi:

10.1080/08039480802315640

Martinsen, E., & Taube, J. (2008). Ångest. Hämtad 2019-02-09 från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/02/47.-%C3%85ngest.pdf

Meyer, T., Broocks, A., Bandelow, B., Hillmer-Vogel, U., & Ruether, E. (1998). Endurance Training in Panic Patients: Spiroergometric and Clinical Effects. International Journal of

Sports Medicine, 19(7), 496-502. doi: 10.1055/s-2007-971951

Paluska, S. A., & Schwenk, T. L. (2000) Physical Activity and Metal Health: current concepts. Sports Med 29(3) 167-180. doi: 10.2165/00007256-200029030-00003

PEDro, Physiotherapy Evidence Database. (1999). Hämtad 2019-09-12 från URL:

https://www.pedro.org.au/wp-content/uploads/PEDro_scale.pdf

Pfaff, D. (2006). Brain Arousal Information Theory Neural and Genetic Mechanisms Cambridge: Harvard University Press.

24

Plag, J., Gaudlitz, K., Schumacher, S., Dimeo, F., Bobbert, T., Kirschbaum, C., & Ströhle, A. (2014). Effect of combined cognitive-behavioural therapy and endurance training on cortisol and salivary alpha-amylase in panic disorder. Journal of Psychiatric Research, 58, 12–19. doi: 10.1016/j.jpsychires.2014.07.008

Regeringskansliet. (1999). God sed i forskningen (SOU 1999:4) Hämtad från

https://www.regeringen.se/contentassets/5c8f018508cb46f89d17a90c0a3b15d7/sou-19994

Roth, D. L. (1989). Acute Emotional and Psychophysiological Effects of Aerobic Exercise. Psychophysiology, 26(5), 593–602. doi: 10.1111/j.1469-8986.1989.tb00716.x Schumacher, S., Kirschbaum, C., Fydrich, T., & Ströhle, A. (2013). Is salivary alpha-amylase an indicator of autonomic nervous system dysregulations in mental disorders?—A review of preliminary findings and the interactions with cortisol. Psychoneuroendocrinology, 38(6), 729–743. doi: 10.1016/j.psyneuen.2013.02.003

Sexton, H., Mære, Å., & Dahl, N. H. (1989). Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms: A controlled follow‐up study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 80(3), 231–235. doi: 10.1111/j.1600-0447.1989.tb01332.x

Shephard, R. J., & Balady, G. J. (1999). Exercise as cardiovascular therapy. Circulation, 99(7), 963–972. doi: 10.1161/01.cir.99.7.963 Socialstyrelsen. (2017). Paniksyndrom. Hämtad 2019-12-02 från

https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/paniksyndrom/516

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2005). Behandling av ångestsyndrom. Hämtad 2019-02-09 från https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/behandling-av-angestsyndrom/

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2007). Nya evidensgrader bäddar för rekommendationer. Hämtad 2019-12-02 från https://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap-och-praxis/nya-evidensgrader-baddar-for-rekommendationer

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017) Kvalitetsgranskning av studier. Hämtad 2019-12-25 från

25

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik- patientupplevelser. [Internet]. Hämtad från

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2008). Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och

sjukdomsbehandling (2008:4). Hämtad från http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/02/FYSS-2008-hela-boken.pdf

Ströhle, A., Stoy, M., Graetz, B., Scheel, M., Wittmann, A., Gallinat, J., … Hellweg, R. (2010). Acute exercise ameliorates reduced brain-derived neurotrophic factor in patients with panic disorder. Psychoneuroendocrinology, 35(3), 364–368. doi:

10.1016/j.psyneuen.2009.07.013

Svensk MeSH. Karolinska institutet. (2019). Hämtad 2019-02-09 från https://mesh.kib.ki.se/

Sweet, D., & Albertsson, K. (2011). Fysisk aktivitet och ångest Har fysisk aktivitet god evidens som åtgärd för individer med ångest? Forskning pågår. Fysioterapi nr 2011 (5). Hämtad 2019-02-09 från www.fysioterapi.se

The World Confederation of Physical Therapy. (2020). Policy statment: Description of physical therapy. Hämtad 2020-02-24 från https://www.wcpt.org/policy/ps-descriptionPT

Wedekind, D., Broocks, A., Weiss, N., Engel, K., Neubert, K., & Bandelow, B. (2010). A randomized, controlled trial of aerobic exercise in combination with paroxetine in the treatment of panic disorder. The World Journal of Biological Psychiatry, 11(7–8), 904–913. doi: 10.3109/15622975.2010.489620

Wedekind, D., Sprute, A., Broocks, A., Huther, G., Engel, K., Falkai, P., & Bandelow, B. (2008). Nocturnal Urinary Cortisol Excretion Over a Randomized Controlled Trial with Paroxetine vs. Placebo Combined with Relaxation Training or Aerobic Exercise in Panic Disorder. Current Pharmaceutical Design, 14(33), 3518-14. doi:

10.2174/138161208786848757

World health organization. (u.å) Physical Activity and Adullts. Hämtad 2019-12-02 från

26 Bilaga 1

PEDro scale

The PEDro scale was last amended on 21 June 1999. 1. eligibility criteria were specified

Note on administration: This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list of criteria used to determine who was eligible to participate in the study.

Explanation: This criterion influences external validity, but not the internal or statistical validity of the trial. It has been included in the PEDro scale so that all items of the Delphi scale are represented on the PEDro scale. This item is not used to calculate the PEDro score.

2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received)

Note on administration: A study is considered to have used random allocation if the report states that allocation was random. The precise method of randomisation need not be specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be considered random.

Quasi-randomised allocation procedures such as allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy this criterion.

Explanation: Random allocation ensures that (within the constraints provided by chance) treatment and control groups are comparable.

3. allocation was concealed

Note on administration: Concealed allocation means that the person who determined if a subject was eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation involved contacting the holder of the allocation schedule who was “off-site”.

Explanation: “Concealment” refers to whether the person who determined if subjects were eligible for inclusion in the trial was aware, at the time he or she made this decision, which group the next subject would be allocated to. Potentially, if allocation is not concealed, the decision about whether or not to include a person in a trial could be influenced by knowledge of whether the subject was to receive treatment or not. This could produce systematic biases in otherwise random allocation. There is empirical evidence that concealment predicts effect size (concealment is associated with a finding of more modest treatment effects; see Schulz et al (1995) JAMA 273:408-412).

4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators

27

Note on administration: At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe at least one measure of the severity of the condition being treated and at least one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied that the groups’ outcomes would not be expected to differ, on the basis of baseline differences in prognostic variables alone, by 22 a clinically significant amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study completers are presented.

Explanation: This criterion may provide an indication of potential bias arising by chance with random allocation. Gross discrepancies between groups may be indicative of inadequate randomisation procedures.

5. there was blinding of all subjects

Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and

therapists are only considered to be “blind” if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind.

Explanation: Blinding of subjects involves ensuring that subjects were unable to discriminate whether they had or had not received the treatment. When subjects have been blinded, the reader can be satisfied that the apparent effect (or lack of effect) of treatment was not due to placebo effects or Hawthorne effects (an experimental artifact in which subjects responses are distorted by how they expect the experimenters want them to respond).

6. there was blinding of all therapists who administered the therapy

Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and

therapists are only considered to be “blind” if it could be expected that they would have been unable to distinguish between the treatments applied to different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject was blind.

Explanation: Blinding of therapists involves ensuring that therapists were unable to discriminate whether individual subjects had or had not received the treatment. When therapists have been blinded, the reader can be satisfied that the apparent effect (or lack of effect) of treatment was not due to the therapists’ enthusiasm or lack of enthusiasm for the treatment or control conditions.

7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome

Note on administration: Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and