Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
LEDARSKAP
En litteraturstudie av innehåll och
utvecklingsmöjligheter i sjuksköterskans ledarskap
LOUISE EKSTRÖM
KERSTIN STRAND
SJUKSKÖTERSKANS
LEDARSKAP
En litteraturstudie av innehåll och
utvecklingsmöjligheter i sjuksköterskans ledarskap
LOUISE EKSTRÖM
KERSTIN STRAND
Ekström, L & Strand, K. Sjuksköterskans ledarskap. En deskriptiv litteraturstudie av innehåll och utvecklingsmöjligheter i sjuksköterskans ledarskap.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
enheten för omvårdnad, 2005.
Syfte med denna studie var att få kunskap om hur och på vilka sätt sjuksköterskans
ledarskap beskrivs samt hur det kan utvecklas och stärkas. Teoretisk inspiration har hämtats från Cook (2001) som har utvecklat en modell för sjuksköterskans
ledarskap. Metoden var en litteraturstudie och bygger på nio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Resultatet visar att uppmärksamhet, värde och kunskap är centralt i sjuksköterskans ledarskap.
Nyckelord: empowerment, ledarskap, kunskap, sjuksköterska, uppmärksamhet,
NURSE LEADERSHIP
A literature review on contents and development
possibilities in nurse leadership
LOUISE EKSTRÖM
KERSTIN STRAND
Ekström, L & Strand, K. Sjuksköterskans ledarskap. A desciptive literature review on contents and development possibilities in nurse leadership. Examination paper,
10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society,
Departement of Nursing, 2005.
The purpose of this study was to reach knowledge about how and in which ways
nursing leadership is described and how it can be developed and strengthened. Theoretical inspiration was drawn from Cook (2001) who has developed a
framework for nursing leadership. The method was a literature review and includes nine scientific articles with qualitative approach. The result shows that perception, value and knowledge are important in nurse leadership.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5
Laganknytning 5
Skillnader mellan chefskap och ledarskap 6
Historisk utveckling av synen på ledarskap 6
Ledarskap inom omvårdnad idag 6
Centrala begrepp 7
Empowerment 7
Makt och Genus 8
Språk 9
TEORETISK INSPIRATION 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
METOD 11
Datasökning 12
Avgränsningar 12
Inklusions- och exlusionskriterier 12
Kritisk granskning 13
Databearbetning och analys 13
RESULTAT 14
Uppmärksamhet 14
Öppna ögon 14
Språk 15
Närvaro 16
Strategier för att utveckla
faktorerna inom tema uppmärksamhet 16
Värde 17 Yttre värde 17 Inre värde 17 Kunskap 18 Erfarenhetsbaserad kunskap 18 Kritiskt tänkande 18
Strategier för att utveckla
faktorerna inom tema kunskap 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Datasökning 19
Databearbetning och analys 19
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet 20
Resultatdiskussion 20
Värde 22 Kunskap 23 Sammanfattning 24 Avlutande reflektion 24 REFERENSER 25 BILAGOR
Bilaga 1. Mall för artikelgranskning 28
INLEDNING
I vårt arbete som lärare i sjuksköterskeprogrammet vid Malmö högskola kommer vi i nära kontakt med blivande sjuksköterskor. I en rapport från Socialstyrelsen
(2002), som gjorts på regeringens uppdrag, uppger de tillfrågade sjuksköterskorna upplevda svårigheter när det gäller sjuksköterskans ledande funktion. En av slutsatserna som drogs i rapporten var att utbildningen inte i tillräckligt hög grad ger en förberedelse för den arbetsledande rollen som ställer stora krav på själv-ständighet och förmåga att prioritera och fatta beslut. Vi som lärare känner det därför angeläget att tydliggöra för oss själva innebörden av sjuksköterskans
ledarskap som en förutsättning för att kunna vägleda studenter. Dessutom ansvarar vi för att göra bedömningar av studenter i klinisk praktik, där några av kriterierna för bedömning är olika aspekter av studentens arbetsledande funktion. Vi hoppas genom detta arbete kunna öka vår egen kompetens inom området och att denna litteraturstudie kan lyfta fram väsentliga kunskapsbidrag till att förtydliga sjuk-sköterskans ledarskap.
BAKGRUND
Som bakgrund belyser vi de styrdokument som reglerar sjuksköterskans arbets- och ansvarsområde och beskriver skillnaderna mellan ledarskap och chefskap. Därefter presenteras en historisk genomgång över synen på ledarskap samt ledarskap inom dagens omvårdnad. Avslutningsvis presenteras några, för studien, centrala begrepp. I Sverige fanns år 2002 cirka 60.000 sjuksköterskor (SCB, 2005), vilket gör
yrkesgruppen till en av Sveriges trettio största. Inom Hälso- och sjukvården har sjuksköterskor en nyckelroll och genom sin kompetens är de oftast arbetsledare för andra medarbetare, främst undersköterskor och vårdbiträden. Sjuksköterskans arbete innebär i sig ett ledarskap eftersom sjuksköterskan leder och ansvarar för omvårdnadsarbetet (Kihlgren m.fl, 2000, Marquis & Huston, 2002). Den inter-nationella sjuksköterskesammanslutningen ICN (International Council of Nurses) har antagit en gemensam etisk kod som sammanfattar riktlinjerna för etiskt handlande. Under område 3, Sjuksköterskan och professionen, beskrivs att sjuk-sköterskan har huvudansvaret för att utarbeta och tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad, ledning, forskning och utbildning inom yrkesområdet (ICN, 2000).
Laganknytning
I ansvarsområdet ingår att planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder i samverkan med andra yrkesgrupper, utvärdera den egna verksamheten, följa utveckling och forskning samt att ansvara för att tydliggöra de teoretiska och etiska grunderna för omvårdnadsåtgärderna (SOSFS 1993: 17). För att erhålla svensk sjuksköterskeexamen skall studenten bland annat ha ”tillägnat sig kunskaper i planering, ledning och samordning av vårdarbetet samt utvecklat en yrkesfunktion som förbereder för lagarbete och samverkan mellan samtliga personalgrupper” (Högskoleförordningen 1993: 100, bilaga 2). I Februari 2005 publicerades Socialstyrelsens rekommendationer avseende den legitimerade sjuksköterskans yrkeskunnande, kompetens och förhållningssätt (www.socialstyrelsen.se). I denna
kompetensbeskrivning är Ledarskap en utav tre huvudområden av betydelse för sjuksköterskans arbete oavsett verksamhet och vårdform.
Skillnader mellan chefskap och ledarskap
Hälso- och sjukvården kan beskrivas som en kunskapsorganisation (Hallin & Siverbo, 2003) där det centrala är humankapitalet och medarbetarnas kompetens. Historiskt sett har man inom Hälso- och sjukvården tidigare mest värderat och fokuserat kring chefsegenskaper och inte så mycket kring ledaregenskaper (Marquis & Huston, 2002). Författarna beskriver hur synen på hur chefskap
(management) och ledarskap (leadership) är relaterade, det finns vissa forskare som ser ledarskap som en av funktionerna i chefskapet, andra ser chefskap som en av funktionerna i ledarskapet och ytterligare andra anser att de är separata företeelser. Chefskap innebär att personen är ”tillsatt uppifrån”, har ett formellt uppdrag med ett bestämt ansvarsområde och befogenheter. Chefskapet innebär legitim makt att styra, kontrollera och fatta beslut. Ledarskap är inte en formell position med specifika ansvarsområden, ledaren är snarare ”vald underifrån” och styr genom relationer och genom att stärka och inspirera andra (a.a.). En koncis samman-fattning ges av Sofarelli & Brown (1998):”If two phrases were chosen to descibe the difference between managemant and leadership they would be legitimate power and control vs empowerment and change” (a.a. s. 203).
Historisk utveckling av synen på ledarskap
Ledarskapsteoretiker/forskare har inte enats om en gemensam definition av vad ledarskap innebär, det finns många olika utgångspunkter. Exempelvis ses ledarskap ibland som en position, en egenskap, en förmåga, en process eller en maktrelation (Sofarelli & Brown, 1998). Marquis & Huston (2002) beskriver hur de tidiga forskarna på området (1900-talets första hälft) utgick från antagandet att vissa personer är födda till att leda och intresset fokuserades på att karaktärisera egen-skaper hos framträdande förgrundsfigurer. Utvecklingen ledde vidare till ett forskningsintresse som mera fokuserade kring olika ledarstil och hur ledarstilen påverkar gruppmedlemmarna och gruppklimatet. En välkänd forskare med detta fokus är Kurt Lewin, vars klassiska studier kring auktoritärt, demokratiskt och abdikerat ledarskap tydligt visade hur ledaren påverkar gruppen och grupp-normerna (a.a.).
I början på 1950-talet blev det tydligt för forskarna att en ledares dominerande stil inte var konstant utan ändrades beroende på situation och gruppens mognad. Samtida ledarskapsteoretiker diskuterar ytterligare variabler såsom: rådande organisationskultur, ledarens och gruppens värderingar, arbetets beskaffenhet, omgivningens påverkan och situationens komplexitet (a.a.). Flera forskare har fokuserat på interaktionen mellan ledare och följare, bl.a. Burns som delade in ledare i två typer: transaktiv och transformativ. Den transaktive ledaren är den traditionelle chefen som lägger tyngdpunkten på den dagliga driften medan den transformative ledaren är engagerad, har en vision och förmågan att inspirera andra att nå visionen. Transformativt ledarskap ses av många nutida forskare som ett ideal men flera påpekar att det även fordras kompetens att sköta löpande dagligt arbete i verksamheten (a.a.).
Ledarskap inom omvårdnad idag
I dagens Hälso- och sjukvård är många verksamheter decentraliserade och det sker en snabb kunskapsutveckling, tempot är högt och de ekonomiska ramarna snävare,
vilket ställer ökade krav på sjuksköterskans ledarskap (Kihlgren m. fl, 2000, Marquis & Huston, 2002). Förändringar i samhället gällande till exempel
demografi, teknologi, attityder och kraven på vård gör att Hälso- och sjukvården måste anpassas efter dessa förändringar. Sjuksköterskor måste stärka sina positioner så att de kan leda dessa förändringar och detta måste göras innan andra yrkes-grupper dikterar villkoren och definierar sjuksköterskans roll inom framtidens Hälso- och sjukvård (Sofarelli & Brown, 1998, Jooste, 2004).
Centrala begrepp Empowerment
Empowerment är ett begrepp som använts flitigt i olika sammanhang sedan 1970- talet, ideologin har använts för att stärka minoritetsgrupper, som utvecklings-program inom utbildning och organisation och av olika kvinnorörelser (Koukkanen & Leino-Kilpi 2000). Begreppets rötter kan spåras till medborgarrätts - och
kvinnorörelser, samt i olika handlingsteorier (Starrin 1997). Empowerment förklaras i Oxford Advanced Dictionary of Current English (1977), som “give power or authority to act”, “the action of empowering; the state of being empowered”.
Begreppet kan förklaras utifrån politisk aktivism och har som syfte att stödja och hjälpa svaga eller missgynnade grupper i samhället. Begreppet är inte enkelt att översätta till svenska och ofta används helt enkelt det engelska ordet. Svenska ord som används är maktmobilisering, självförstärkning eller vardagsmakt (Janlert 2000). Empowerment kan utifrån dessa definitioner ses som både ett mål och en process som innefattar både individer och miljö. Koukkanen & Leino-Kilpi (2000) menar att empowerment är i grunden ett positivt begrepp och handlar om att se möjligheter istället för att leta efter problem, författarna menar också att det centrala i begreppet är att stödja mognad och utveckling. De delar i sin artikel in empowerment från tre olika teoretiska perspektiv: kritisk social teori, organisations- teori och socialpsykologisk teori. De menar att empowerment kan ses som ett paraplykoncept.
Det kritiska perspektivet handlar ofta om att visa på hur förhållanden är för under-priviligierade grupper. Inom kritisk sociologisk teori beskrivs ofta grupper som förtryckta. Förtrycket kommer från institutioner och andra administrativa enheter. Användningen av denna typ av teori är att visa på att människor är kapabla att reflektera och fungera oberoende. Genom myter och olika föreställningar om sjuksköterskor som en förtryckt grupp traderas gruppens beteende vidare. Det största hindret för att utvecklas till en oberoende sjuksköterska enligt detta synsätt är avdelningschefer, läkare och deras auktoritära och patriarkala ledarstil (a.a.). Inom organisationsteorier beskrivs ofta empowerment som en process. Inom dessa teorier diskuteras inte förtryckta grupper utan det handlar ofta om hierarkiska strukturer och top - down system. Makt beskrivs som ett sätt att få saker gjorda. Det mest grundläggande i empowerment är möjligheten att handla på ett sådant sätt att det blir positivt för både individen och institutionen (Kanter 1979 i Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2000). Empowerment kan också vara att uppmuntra individer att ta ansvar för att agera i linje med institutionens mål.
Den socialpsykologiska teorin beskriver empowerment från en individuell nivå. Empowerment ses här som en process av personlig mognad och utveckling där
nyckelbegreppen är personens karaktär, övertygelser, attityder, uppfattnings-förmåga och förhållande till miljön (a.a.)
Hyett (2003) beskriver modellen servant - leadership där utgångspunkterna är att en god ledare först måste ha erfarenhet av att följa andra och att ledarskapet inte ska bindas permanent till en person utan kunna fördelas på flera som turas om att axla den rollen. Det krävs en stor självmedvetenhet inom teamet för att kunna avgöra vem som är mest lämplig att leda vid olika tider. Alla i teamet värderas lika och arbetar aktivt för att nå de gemensamma målen. Genom denna interaktiva process, där alla är möjliga ledare, ökas personalens empowerment inom organisationen (a.a.).
Sofarelli & Brown (1998) betonar att empowerment är viktigt för ett bra ledarskap. Empowerment ska förstås som en process som går ut på att stärka andra. En
förutsättning är dock att det finns en förtroendefull relation med ledaren. En annan forskare, Trofino (1995), menar till och med att empowerment är en avgörande faktor för att kunna hantera den allt snabbare förändringstakten och den ökade komplexiteten inom Hälso- och sjukvården. Omvårdnadspersonal på alla nivåer ska nå empowerment och detta innebär att medarbetarna tillåts ta ansvar och ha
bestämmanderätt över de beslut som berör dem. Författaren menar att då under-lättas och förkortas beslutsvägar och medarbetarna kan samarbeta fritt. Detta skapar ett kreativt klimat som främjar alla medarbetares utveckling och därmed även organisationens utveckling.
Makt och Genus
Intresse och lojalitetskonflikter skulle kunna sammanfattas som olika typer av ideologiska konflikter. Ideologierna kan ha sina rötter i yrkesspecifika eller institutionella skillnader i uppfattningar om hur verksamheten gestaltar sig i varje persons värdebas. Dessa ideologiska konflikter är inte enbart negativa, det finns en positiv kreativitet i mångfalden, givetvis beroende på hur den hanteras (Malmsten 2001). När sjuksköterskepraktiken fokuserar på makt handlar det i första om kårens och medlemmarnas möjlighet att fatta beslut om sitt yrke, arbete och karriär. Hinder för att fatta beslut kan finnas i regler, normer, språk och symboler i vår kultur, i vårt samhälle och våra institutioner (a.a).
”Makt är alltid maktpotential och inte något oföränderligt, mätbart och stabilt som styrka. Varje människa har fått ett mått av styrka att kalla sin egen men ingen besitter egentligen makt; den uppstår mellan människor som lever samman och den försvinner så snart de skingras” (Arendt 1998, s.186). Makt är ett värdeneutralt begrepp, det innehåller både negativa och positiva värden som kan tolkas som makt till att göra saker eller makt över.
I vår studie använder vi begreppet makt i betydelsen stöd att använda sina resurser av inflytande och kontroll, det kan gälla antingen en enskild ledare eller en hel arbetsgrupp. Detta kan ses som en strategi att nå empowerment och att öka den personliga förmågan till autonomi. Tong (1998) benämner detta oförvanskad vård då vi handlar efter vår egen autonomi till skillnad från förvanskad vård när vi enbart utgår från regler. Autonomin här blir den personliga autonomin att utnyttja min styrka till skillnad från den juridiska.
För att beskriva hur den mansdominerade offentligheten inverkat på omsorgsvärden använder Holm (1993) begreppen ”överkultur” och ”underkultur”. Författaren menar att de värden som i generationer dominerat det offentliga samhället har utvecklat en överkultur som förtrycker de värden som representerar underkulturen. Då representanterna för överkulturen varken har erfarenheter eller språk för
omsorgsvärden har sådana värden inte heller kunnat få status och genomslag. Med detta belyser Holm sjuksköterskornas situation ur ett genusperspektiv.
Språk
Vi menar att i många av sjuksköterskans dagliga aktiviteter används språket som ett arbetsredskap. Samtal med patienter, anhöriga och medarbetare samt undervisning och rådgivning är bara några exempel på sådana aktiviteter. Genom språket fördjupas våra relationer och då kan en förtroendefull relation skapas. Björklund (1997) betonar språket som en viktig faktor för att skapa en social gemenskap sjuksköterskor emellan för att öka gruppsammanhållningen.
Språk förutsätter logiskt sett interaktion, enligt Israel (1979). Interaktion i sin tur förutsätter logiskt att det existerar intersubjektivitet rörande ömsesidig förståelse. En språkhandling är alltid en kommunikation. Jag kan inte tala själv om jag inte talar till någon, även om denna någon ibland är jag själv. Detta sker när jag för en inre dialog. Jag kan dock bara föra en inre dialog när jag lärt mig tala, d.v.s. har lärt mig att utföra språkhandlingar med andra (a.a.).
TEORETISK INSPIRATION
Att ledare inom omvårdnad har en direkt inverkan på den kvalitet som finns i omvårdnad kom Cook (2001) fram till vid en kritisk granskning av studier publicerade under åren 1992-1997 i England, USA och Australien. Författaren betonar, i samma artikel, att möjligheten att påverka beror på om sjuksköterskan är på en jämställd nivå med andra samarbetspartner inom Hälso- och sjukvården. I denna artikel presenterar författaren en teoretisk modell som vi har inspirerats av. Vi menar att hans tänkande är innovativt och på ett bra sätt visar hur förändringar kan komma till stånd för att ett effektivt kliniskt ledarskap ska kunna utvecklas. I artikeln presenteras en vision om hur kliniskt ledarskap skall kunna utvecklas mot ett holistiskt förhållningssätt.
Cook (2001) beskriver i sin modell fyra olika dimensioner som han benämner experience, understanding, the external environment och the internal environment.
- Erfarenhet: vad har ledaren med sig i bagaget? - Förståelse: vad förstår ledaren av det han/hon gör?
- Yttre omgivning: organisatoriska strukturer och dominerande kultur. - Inre omgivning: vilka föreställningar och värden finns hos den individuelle
ledaren?
Dessa dimensioner kan ses som utvecklingslinjer där erfarenhet - förståelse utgör ett kontinuum och inre omgivning – yttre omgivning utgör ett annat kontinuum.
Yttre omgivning Vårdprogram Holistisk -Vårdkedja Vård Erfarenhet Förståelse Uppgifts- Omvårdnads- inriktning processen Inre omgivning
(Värde och övertygelse) Ledarskapsstil: Connected Ledarskapsstil: Renaissance Ledarskapsstil: Transactional Ledarskapsstil: Transformamational
Figur 1. Författarnas tolkning, fritt efter Cook (2001)
Cook (2001) menar att dessa fyra dimensioner är väsentliga för vilken ledarskaps-stil som utvecklas. Ledarskapet ser till exempel olika ut om ledaren styrs mest av inre faktorer eller om ledaren har ett mera utåtriktat fokus.
Författaren menar att modellen är en hierarktisk utvecklingsmodell, där
utvecklingen går från transactional, transformational, connective till renaissance leadership. Vi ger här en kort redogörelse över de olika ledarskapsstilarnas
kännetecken samt till den omvårdnadsform som författaren menar kan kopplas till respektive ledarstil:
- Transactional leadership: målen sätts utifrån medarbetarnas kompetens, ledaren är en förvaltare med fokus på den dagliga driften. Omvårdnads-formen som kopplas till denna ledarstil är det uppgiftsorienterade rondsystemet, där varje yrkeskategori har sina bestämda uppgifter. - Transformational leadership: ledaren är en engagerad visionär som
omformar medarbetarnas förståelse och får medarbetarna att använda sin fulla potential. Omvårdnadsformen som kopplas till denna ledarstil utgår från de mål och steg som beskrivs i omvårdnadsprocessen.
- Connected leadership: ledaren är inriktad på samarbete med olika grupper och nätverk, är bra på att övertyga och förhandla mellan parter.
Omvårdnadsformen som kopplas till denna ledarstil är inriktad på vårdprogram/vårdkedjor.
- Renaissance leadership: ledaren har vida perspektiv och använder
empowerment i nätverkssamarbete inom olika domäner och på olika nivåer. Detta kräver självförtroende och argumentationsförmåga. Omvårdnads-formen som kopplas till denna ledarstil är omvårdnad med holistisk inriktning.
Visionen är att det holistiska förhållningssättet (renaissance leadership) skall ge möjlighet till gemensamma plattformar på en jämställd nivå med andra aktörer för att kunna påverka utvecklingen inom Hälso- och sjukvården. Här är språket nyckeln för att få stöd utifrån av viktiga beslutsfattare (a.a.).
Vi har valt att även koppla kunskapsutveckling till de fyra dimensioner som Cook (2001) beskriver. Dimensionen erfarenhet kopplar vi till begreppet erfarenhets-baserad kunskap och dimensionen förståelse kopplar vi till begreppen reflektion och kritiskt tänkande. Dimensionen inre omgivning kopplar vi till begreppet inre värde och dimensionen yttre omgivning kopplar vi till yttre värde.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med föreliggande litteraturstudie är att kartlägga och beskriva sjuksköterskans ledarskap utifrån följande frågeställningar:
• Hur och på vilka sätt beskrivs sjuksköterskans ledarskap?
•
Hur kan sjuksköterskans ledarskap stärkas och utvecklas?METOD
För att besvara vår frågeställning har vi valt att göra en litteraturstudie med
innehållsanalys baserad på empiriska studier med kvalitativ ansats. Enligt Hartman (1998) karaktäriseras kvalitativa studier av ett sökande efter förståelse för livs-världen hos en individ eller en grupp av individer. Med tanke på denna studies syfte och frågeställningar passar denna form av studier eftersom vi önskade ett så rikt material som möjligt. I metodavsnittet beskriver vi hur vi sökt artiklar samt vilka
avgränsningar, inklusions- och exklusionskriterier som valts. Vidare presenteras tabell över artikelsökningar i databaser, hur vi granskat artiklarna samt slutligen hur vi gått tillväga vid databearbetning och analys.
Datasökning
Litteratursökningen gjordes genom Malmö högskolas bibliotek vid Hälsa och samhälle och inleddes med att söka lämpliga MeSH termer (ämnesord, Medical Subject Headings) i databasen Pub Med. Valda MESH-termer: Nurses, Nursing, Nurse´s Role och Leadership. I databasen Cinahl användes följande termer (thesaurus): Nurses och Leadership. I databasen Blackwell Synergy användes söktermerna Leadership och Nurs* (trunkering valdes för att utöka sökningen) Avgränsningar
Vi har sökt artiklar och valt studier som publicerats på engelska under åren 1995-2005 och som funnits tillgängliga i fulltext.
Inklusions- och exklusionskriterier
Vi har valt att utgå från den kliniskt verksamma sjuksköterskans ledarskap. Det finns i olika länder en skillnad mellan sjuksköterskor av olika kompetensnivå. Även terminologin gällande befattningar skiljer sig åt mellan länder vilket kan leda till vissa svårigheter att ”översätta” till en svensk organisation. Många artiklar
behandlade ledarskap för chefer på högre nivå och administrativa poster, dessa har uteslutits. Vi har valt studier där sjuksköterskorna har ett nära samarbete med den kliniska verksamheten, har ett omvårdnadsansvar och/eller ett utvecklingsansvar för den direkta omvårdnaden. Alla studier med kvantitativ metod har uteslutits
eftersom vi valt att utgå från studier med kvalitativ metod. Tabell1. Redovisning av artikelsökning.
Databas Sökord / term Antal träffar Lästa Abstract Lästa artiklar Använda artiklar
Pub Med Nurses 48590
Nurse´s Role 8818
Nursing 154683
Leadership 14055
Nursing AND Nurse´s Role 4639 Nursing AND Nurse´s Role
AND Leadership 245 Nursing AND Nurse´s Role
AND Leadership AND Nurses 132 Limits 1995-2005, Engelska , med
Abstract 77 77 9
2 Cinahl Nurses AND Leadership
Limits 1995-2005,
Engelska,Peer-rewied 112 112 3 2
Blackwell
Synergy Leadership AND Nurs* Limits 1995-2005
En stor del av de artiklar vars abstracts lästes visade sig vara översiktsartiklar och litteraturstudier vilket förklarar varför endast fem artiklar passade den metod vi valt. Via manuell sökning, bland annat i referenslistor i de använda artiklarna, hittades ytterligare fyra relevanta artiklar för studien. Detta sätt att utöka informationssökningen rekommenderas av Willman & Stoltz (2002)
.
Kritisk granskningFör att garantera att artiklarna har god vetenskaplig kvalitet bestämde vi att genomföra en kritisk granskning av dem. Granskningen av de nio artiklar som resultatet baserar sig på genomfördes enligt en struktur för kritisk granskning av vetenskapliga artiklar som presenteras av Carlsson & Eimann (2003).
Granskningen av de valda artiklarna presenteras som bilaga. (Bilaga 1) Databearbetning och analys
När vi avslutat vår litteratursökning och bestämt vilka artiklar som passade vårt syfte och våra frågeställningar började vi med en systematisk genomgång av
materialet. Inspirationen till analysen av artiklarna har hämtats från Polit & Hungler (1995), Dahlberg (1995) och Dahlberg m.fl. (2001).
Hela analysen kan ses som en process i olika steg där konkret innehåll trans-formeras till mera abstrakta formuleringar genom att begreppsliggöra artiklarnas innehåll med att kartlägga och beskriva olika tema och subtema.
Första fasen av vår analys startade med att vi läste igenom artiklarnas innehåll var för sig ett flertal gånger med avsikten att göra oss bekanta med texterna och att få ett helhetsintryck av innehållet. Därefter började vi gemensamt att söka teman som svarade mot det syfte och de frågeställningar vi hade. Vi bearbetade artiklarna en efter en systematiskt genom att skriva ner kommentar om tänkbara teman, dels i marginalen dels på ett separat blad för varje artikel.
I analysens andra fas sökte vi innehåll i de olika artiklarna som kunde sammanföras till olika tema. Vi namngav olika tema och markerade i texten genom att stryka under sådant innehåll i de olika artiklarna som kunde sammanfattas under samma tema. Detta fördes sedan över till dator för att få en tydligare överblick över innehållet.
I analysens tredje fas har vi transformerat texterna till perspektivets språk, vilket i detta arbete är sjuksköterskans ledarskap. Vi har därför förtydligat temanas inne-börder genom att bilda undergrupper, så kallade subteman, med avsikten att få våra beskrivningar mera nyanserade.
Vi fogade samman teman och subteman till en helhet för att användas som teoretisk ram vid resultatredovisningen. Slutligen gör vi ett försök att tolka sjuksköterskans ledarskap med utgångspunkt från vår teoretiska inspiration, teman, subteman, och de centrala begreppen.
RESULTAT
Vi kommer att presentera vårt resultat i tema och subtema som vi beskriver utifrån de mönster vi funnit i materialet. Detta sätt att bilda koder eller kategorier är enligt Polit & Hungler (1995) ett tillvägagångssättet för att organisera kvalitativa data och därefter kunna göra en analys och tolkning.
Vi har i vår litteraturbearbetning kommit fram till följande tema: Uppmärksamhet, Värde och Kunskap. I Figur 2 presenteras tema och subtema.
Sjuksköterskans ledarskap
Uppmärksamhet Värde Kunskap
Öppna ögon Språk Närvaro Inre vär de Yttre värde Kritiskt tänkande
Erfarenhets bas erad Kuns kap
Figur 2. Översikt över tema och subtema
Uppmärksamhet
I detta tema ingår subtemana öppna ögon, röst och närvaro. Öppna ögon
Cook & Leathard (2004) menar i sin studie att väl utvecklad perception i form av att kunna uppfatta signaler från såväl patienter, anhöriga, medarbetare och omgivning är viktiga beståndsdelar i sjuksköterskans ledarskap Denna förmåga beskriver författarna som en slags tyst kunskap som kräver erfarenhet för att kunna uppfatta, tolka och handla i enlighet med situationens krav för att kunna garantera god omvårdnad. Att förmågan att kunna uppfatta icke-verbala signaler och
beteenden är väsentlig i sjuksköterskans hela verksamhet kom även Jones & Cheek (2003) fram till i sin undersökning. De beskriver denna förmåga som att kunna läsa människor och situationer. Författarna kom även fram till att sjuksköterskan
behöver en förmåga att kunna se problemområden, våga ifrågasätta, söka kunskap och överväga nya sätt att göra saker på i sin dagliga verksamhet. Författarna menar även att kliniska ledare måste kunna närma sig människor och deras omständigheter
samheten, till exempel har livsstilsfrågor och förebyggande verksamhet på senare tid fått en ökad betydelse inom all Hälso- och sjukvård. Samarbetet med andra aktörer i olika nätverk i samhället har utökats och därför ställs ökade krav på öppenhet och en vilja till samarbete (a.a.). Vikten av att ha ett aktivt engagemang med hela den omgivande omvårdnadsmiljön kom även Cook & Leathard (2004) fram till i sin studie över vad som karakteriserar effektiva kliniska ledare. Dessa ledare är öppna för nya sätt att arbeta inom omvårdnad och söker aktivt nya vägar. De ställer frågor, problematiserar och utmanar de existerande förhållandena. Författarna konstaterade också att dessa sjuksköterskor har en vilja och förmåga att dela med sin av sin nya kunskap till andra.
Cook (1999) fann i sina intervjuer att en viktig egenskap hos ledaren inom
omvårdnad är att kunna ”se hela bilden” så att omvårdnaden tillgodoser patientens behov i förhållande till givna resurser. Denna förmåga till överblick gör att de förstår den uppgift som ska göras och kan planera för olika utfall. Dessutom fram-kom under intervjuerna att ett effektivt ledarskap även innebär att introducera nya infallsvinklar inom omvårdnad.
Språk
Kommunikation är själva kärnan i sjuksköterskans arbete, detta kom Jones & Cheek (2003) fram till i sin studie. Sjuksköterskorna menade med detta: att
verkligen kunna tala och uttrycka sig tydligt på ett professionellt och empatiskt sätt. Kommunikationsförmågan behövs för att kunna arbeta effektivt i olika
tvär-professionella nätverk, för att kunna informera och undervisa samt för att på ett bra sätt leda arbetet och ge direktiv. Att kunna tala och lyssna var färdigheter som alla sjuksköterskor värderade och fann viktiga oavsett verksamhet eller befattning. I en annan studie, Wieck m.fl. (2002), undersöktes vilka egenskaper hos ledare som två olika åldersgrupper av sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter ansåg vara önskvärda. Båda grupperna, de yngre med ringa och de äldre med lång arbetslivs-erfarenhet, hade ”good communicator” på sina 10-i topplistor över viktiga
egenskaper hos ledare. Även Villarruel & Peragallo (2004) kom i sin studie fram till att kommunikation är mycket viktigt. Sjuksköterskorna som deltog i studien menade att viktiga förmågor som ledare är kommunikation, förhandling och konfliktlösning samt att kunna hävda sin ståndpunkt och vara patienternas före-språkare.
Nichols (2004) kom i sina gruppintervjuer med sjuksköterskor av indiansk
härkomst fram till att ledare är goda kommunikatörer vilket också innebar att kunna använda tystnaden. Kommunikationsstil varierar mellan olika kulturer, i detta material framhölls den narrativa framställningen som en viktig del i att stärka relationen mellan sjuksköterska och patient. Att sjuksköterskans förmåga att delge andra meningsfull information är nyckeln till att påverka deras förståelse av situationer visade Cook & Leathard (2004) på i sin observationsstudie. Denna information fungerar som vägledning för att kunna se saker från olika perspektiv. En annan förmåga inom kommunikationsfältet tar Cook (1999) upp i sin studie där de intervjuade ledande sjuksköterskorna menar att ledaren måste ha en vision samt kunna föra ut sin vision till medarbetarna och leda arbetet med att nå denna: ledaren måste ”se till att någonting händer”.
Graham & Partlow (2004) fann att de kliniska ledarna som intervjuades uppfattade att de hade en stark röst och kunde påverka brett både inom sin egen verksamhet och inom olika aspekter av planering och utveckling inom organisationen. Antrabus
& Kitson (1999) intervjuade 24 sjuksköterskor som beskrevs som effektiva ledare. Sjuksköterskorna ansåg att för att kunna påverka andra aktörer som är betydelse-fulla för omvårdnaden måste man som ledare ha kunskap om de olika språkbruk som existerar inom olika domäner. Ledaren måste även kunna översätta och tolka omvårdnad till det språk som existerar inom de olika domänerna, till exempel den akademiska, den politiska och den administrativa. Detta för att få de olika aktörerna inom dessa domäner att lyssna, respektera och agera. Ledarens uppgift är att över-sätta resultat från omvårdnadsåtgärder som utvärderats i praxis och som visats ha en effekt till ett akademiskt acceptabelt språk. Syftet med detta är att höja
omvårdnadsämnets status: genom att implementera etablerade vetenskapliga metoder kan omvårdnadsforskningen få en jämställd position med andra
akademiska område. När det gäller den administrativa och styrande domänen kan ledaren fokusera omvårdnaden genom att visa på strategiska frågor som har
ekonomisk betydelse, resultatredovisningar osv. Att ledaren har förmågan att vara ”flerspråkiga” och kunna agera inom olika domäner gör att omvårdnaden blir mer synlig, ideologi och värde tappas inte bort och ämnet hamnar i ”mainstream” och får på så sätt ökat inflytande. Sjuksköterskans ledarskap är inte längre enbart en intern sak för den egna professionen utan influeras av externa politiska processer. Effektiva ledare har en förmåga att förstå det väsentliga i de olika domänerna, drivkrafterna och den rådande ideologin/de olika värdena som styr respektive kultur. Denna tolkningsförmåga underlättar för ledaren att föra fram omvårdnadens betydelse och agera inom domänerna.
Närvaro
Jones & Cheek (2003) menar att för att lära känna en person krävs att vi är till-sammans med denne i personens omgivning, detta är viktigt för att kunna göra korrekta bedömningar. Deltagarna i annan en studie, Nichols (2004), menade att goda ledare leder genom exempel och genom att arbeta i bakgrunden. De är roll-modeller i den praktiska verksamheten och engagerar sig aktivt i till exempel introduktion av nya medarbetare. Ytterligare en studie, Villarruel & Peragallo (2004) beskriver vikten av ledarens direkta närvaro i verksamheten. Genom att leda via det goda exemplet, ”lead by example”, får ledaren en avgörande funktion som rollmodell.
För ett gott ledarskap krävs en förankring i omvårdnadsverksamheten menar Antrabus & Kitson (1999). Sjuksköterskorna som intervjuades menade att
legitimiteten för deras ledarskap var grundat i kunskaper baserade på omvårdnads-erfarenheter kopplade till praktisk verksamhet. Dessa omvårdnadskunskaper var fundamentala, de var basen för deras sätt att tänka och för deras ledarskapsfilosofi. Förmågan att främja, stödja och underlätta utvecklingen inom omvårdnad var kärnan i deras lyckade ledarskap.
Strategier för att utveckla faktorerna inom tema uppmärksamhet Villarruel & Peragallo (2004) kom i en studie bland spansktalande, ledande sjuksköterskor fram till att ledarförmågan kan stödjas och förstärkas med hjälp av en mentor. Mentorn kan hjälpa ledaren att se och genom mentorskapet kan ledarens förmåga tydliggöras och därmed stärks modet att anta utmaningar. Ledare behöver också rollmodeller. Ett annat resultat i samma studie visade på organisationens behov av att ha ögonen öppna för att tidigt upptäcka och stödja sjuksköterskor med intresse för ledarskap. Ett stöd i ledarutveckling är tillfälle till träning i
Huruvida strukturerad handledning kan stärka ledarskapet hos sjuksköterskor undersökte Johns (2003) i en studie där en grupp ledande sjuksköterskor under lång tid fick individuell handledning. En positiv effekt av handledningen var att genom att tydliggöra och reflektera upplevda situationer blev ledarna mer medvetna om sig själv och enhetens praxis. Alla deltagarna i studien önskade utöka sin tid i det direkta omvårdnadsarbetet och de ledare som hittat strategier att utöka sin kliniska närvaro fick en ökad personlig tillfredställelse och en stärkt självinsikt som ledare. I handledningen stärktes de ledande sjuksköterskorna att i öppen dialog ta upp och föra samtal med medarbetarna kring vad man upplever som svårt. Detta gör att även medarbetarna vågar visa sina känslor och vara ärliga med sina egna tvivel och tillkortakommanden. Pratar inte ledaren om svårigheter som han/hon upplever kommer den kulturen att traderas vidare som säger ”duktiga sjuksköterskor klarar allt”.
Värde
Detta tema innehåller subtemana yttre värde och inre värde. Yttre värde
I gruppintervjuer med sjuksköterskor av indiansk härkomst fann Nichols (2004) att sjuksköterskorna ansåg att ledare var andliga och hade kännedom om kulturella övertygelser. De poängterade också att ledare i högre grad än andra är samhälls-orienterade och interagerar med det omgivande samhället. Cook (1999) kom fram till att effektiva ledare ofta är externt fokuserade och observanta på förändringar i omgivningen. Därmed har de en beredskap för förändringar och möjlighet att förekomma och att anpassa sina strategier.
Vad två olika åldersgrupper av sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter ansåg vara önskvärda egenskaper hos ledare undersökte Wieck m.fl. (2002). De kom fram till att den äldre gruppen av sjuksköterskor med arbetslivserfarenhet hade hög integritet och rättvis på sin tio - i - topplista över önskade egenskaper hos ledare. En annan skattad egenskap hos denna grupp var ledarens förmåga till empowerment. Cook (1999) beskriver i sin studie att de intervjuade sjuksköterskorna definierar ledarskap som en aktivitet som i huvudsak syftar till ”empowerment”, att ge styrka och kraft åt andra. För att nå framgång krävs att ledaren skapar ett klimat som bygger på ömsesidigt förtroende och tillit, medarbetarna måste lita på sin ledare, annars är man inte villig att följa denne (a.a.). Cook & Leathard (2004) fann att effektiva kliniska ledare stödjer sina medarbetare att själv lösa problem genom att hjälpa dem att se olika valmöjligheter. Genom detta stöd stärks medarbetarnas ägarskap av problemet och därmed ökar deras delaktighet. I en annan studie, Villarruel & Peragallo (2004), menar sjuk-sköterskorna att en ledare motiverar och stödjer medarbetarna och kan ge kraft åt dessa så att man tillsammans kan nå gemensamma visioner.
Inre värde
Ärlighet hos ledaren är den egenskap som var högst rankad båda av yngre och äldre fann Wieck (2002). Övriga egenskaper som var gemensamma önskemål från båda kategorierna är: ledaren ska vara receptiv, positiv, tillgänglig, ha god
människokännedom och vara stödjande. I Nichols undersökning (2004) menade sjuksköterskorna att ledaren måste visa värde, till exempel genom att vara
Karaktärs-drag och egenskaper hos ledaren skattades högt i denna studie. Jones & Cheek (2003) skriver att många sjuksköterskor i studien framhöll att de hade en stor kärlek till människor. De påpekade att utan denna samhörighetskänsla med andra
människor riskerar sjuksköterskan att bli kall, distanserad och ineffektiv. En vilja att förstå sina medmänniskor var också grundläggande och bygger i denna studie på sjuksköterskans självkännedom och personliga mognad grundad på praktisk
erfarenhet. I Villarruell & Peragallo´s undersökning (2004) menade
sjuk-sköterskorna i studien att ledaren är en förebild och normbildare. Som ledare är det därför viktigt att upprätthålla värden som ansvar (responsibility), ansvarighet (accountability), ärlighet, integritet och engagemang.
Kunskap
Tema kunskap innehåller subtemana erfarenhetsbaserad kunskap och kritiskt tänkande.
Erfarenhetsbaserad kunskap
I Jones & Cheeks studie (2003) beskrivs sjuksköterskornas kunskap som kontext-bunden. Den är beroende av erfarenhet och är underbyggd med teoretisk kunskap. Det handlar inte enbart om bedömning av den fysiska kroppen (observation) utan bedömningen är beroende av de skilda personerna med sina varierande omständlig-heter. Förmågan att kunna ifrågasätta och ställa frågor är grundläggande för att kunna omsätta ny kunskap i praktiken. Författarna fann att problemlösnings-förmåga, lateralt tänkande och kliniska bedömningar stöttades avförmågan att problematisera genom att ställa frågor, söka svar för att kunna använda kunskapen i klinisk praktik.
Även i Antrabus & Kitson´s studie (1999) betonade de intervjuade sjuk-
sköterskorna att omvårdnadskunskap var basen i deras ledarskap. Denna kunskap definieras i artikeln som att förstå de grundläggande filosofiska antaganden som här innefattar en ”ethic of care” och det ideologiska begreppet ”caring”. Dessutom hade dessa ledare kunskaper om aktuella frågor rörande omvårdnad samt kunskap om faktorer som kan stödja eller hindra vidare utveckling av ”nursing practice”. Nichols (2004) menar att muntlig tradering av kunskap är ett traditionellt sätt för ledare att överföra kunnande inom den indianska kulturgruppen eftersom språket förs vidare muntligt mellan generationerna.
Kritiskt tänkande
Villarruel & Peragallo (2004) fann att sjuksköterskorna i studien ansåg att förmågan till kritiskt tänkande är en faktor i ett framgångsrikt ledarskap. Strategier för att utveckla faktorerna inom tema kunskap
Graham & Partlow (2004) fann att learning-set utbildning som kombinerade reflektion över upplevda händelser med teori gjorde att deltagarna såg annorlunda på saker, förändrade deras sätt att tänka och de fann nya vägar för att uppnå förändring. De kunde också återupptäcka vad det innebär att vara en sjuksköterska och ta med dessa värden tillbaka till sina arbetsplatser. Utbildningen medvetande-gjorde för deltagarna vem de hade blivit och hur de hade blivit snärjda i sitt tänkande. Denna insikt möjliggjorde att de kunde se på problem på nya sätt och hitta olika lösningar och alternativa vägar att arbeta med vårdlaget.
självförtroende vilket ledde till en större auktoritet i arbetet med att utveckla omvårdnaden. Cook & Leathard (2004) beskriver hur en bra ledare bidrar till ökat lärande hos medarbetarna genom att stödja dem i deras förmåga att själv lösa problem. Detta sker genom att ställa klargörande frågor på ett reflektivt sätt i stället för att ge en direkt lösning på den aktuella problematiken. Sjuksköterskorna i denna studie hade fått denna form av bemötande av sina mentorer och de upplevde att detta var en användbar och viktig strategi som de gärna ville föra vidare.
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion samt sammanfattning och avslutande reflektion.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen belyses tillvägagångssätt avseende datasökning,
databearbetning och analys. Styrkor och svagheter i litteraturstudien diskuteras. Datasökning
Vår utgångspunkt var att vi ville använda empiriska studier med kvalitativ ansats för denna litteraturstudie. För att besvara våra frågeställningar söktes artiklar i databaserna PubMed, Cinahl och Blackwell Synergy. Ytterligare sökningar i andra databaser hade kanske resulterat i fler relevanta artiklar, men med tanke på vår tidsram beslöt vi att inte utöka sökningen. Tidsramen för arbetet låg också till grund för vårt beslut att endast inkludera studier som gick att få i fulltext. Vi fick ett stort antal träffar och läste tillsammans alla abstract för att avgöra om artiklarna var relevanta. Det visade sig svårt att hitta empiriska och framför allt kvalitativa studier rörande den kliniskt verksamma sjuksköterskans ledarskap. Många studier
behandlade ledarskap för sjuksköterskor på en hög chefs- eller administrativ nivå och passade därför inte våra frågeställningar. En hel del studier var rent
kvantitativa, till exempel studier där olika instrument för att gradera
ledarskapsförmåga utvärderades. Denna svårighet att finna empirisk studier beskrivs även av Cook (2001) som skriver ”the rewiew of the clinical nursing leadership literature identified that many papers were anecdotal and opinion led. Few experimental or empirically based studies were reported.” (s.39). Detta anser vi styrker vårt beslut att inte utöka sökningen ytterligare.
Databearbetning och analys
Vid bearbetningen av innehållet av artiklarna arbetade vi först var och en för sig, därefter gemensamt. Artiklarna lästes ett flertal gånger och vi gick systematiskt igenom all text och skrev upp alla kommentarer om innehåll och eventuella tema. Denna fas av arbetet var den mest tidskrävande, men vi tror att det innebar en styrka att vi så väl har penetrerat materialet. Vissa resultat i studierna hade tema som överlappade varandra, vi har gemensamt kategoriserat innehållet under det tema vi uppfattat som mest relevant.
En svaghet i denna litteraturstudie kan vara att vissa nyansskillnader mellan engelska och svenska kan ha gått förlorade i vår ”översättning”, vi har på vissa ställen därför valt att skriva ut både det engelska ordet och den svenska
För att tydliggöra våra teman har vi försökt att koppla till relevant litteratur vilket har lett till mycket kringläsning, till exempel om våra för studien centrala
begreppen.
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet
Genom att vi var för sig har granskat de använda artiklarnas vetenskapliga kvalitet, har vi ökat bedömningens trovärdighet.
Vid granskningen av de valda artiklarna framkom det att de överlag håller en god vetenskaplig kvalitet enligt de kriterier/den bedömningsmall som vi använt. Sex av dem bedömdes som Grad I och övriga tre som Grad II. Flera av de använda artiklar är publicerade i tidskrifter med hög impact faktor, vilket kan ses som ett mått på tidskriftens kvalitet (Willman & Stoltz, 2002). I en av de använda studierna (Wieck m.fl. (2002) användes både kvalitativa och kvantitativa metoder. Vi beslöt att trots detta inkludera den eftersom ämnet (jämförelse mellan vad blivande och erfarna sjuksköterskors såg som önskvärda egenskaper hos ledare) var intressant för oss att ha med.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuterar vi de teman vi beskrivit och jämför innehållet med vår bakgrund och våra centrala begrepp i studien. Grunden i vår teoretiska
inspiration är Cook´s visionära teori om utvecklingsvägarna mot ett ledarskap (Cook, 2001) som möjliggör ett holistiskt förhållningssätt.
Uppmärksamhet
Artiklarna visar att ha öppna ögon kan beskrivas på olika sätt. Att uppfatta icke- verbala signaler och tecken diskuteras av Cook & Leathard (2004) och Jones & Cheek (2003) som båda lyfter upp denna förmåga och beskriver detta som en slags tyst kunskap som är erfarenhetsbaserad. Detta är den dimension med betydelse för ledarskapet som i vår teoretiska inspirationsmodell benämns erfarenhet. Med den praktiska inriktning som sjuksköterskeyrket har anser vi att börja
kunskaps-utvecklingen i praktiken genom induktivt lärande är en klok utgångspunkt. Däremot ser vi tyst kunskap som ett mycket komplext fenomen. Själva begreppet ”tyst kunskap” sammankopplas ofta med en speciell ”intuition” som enbart kvinnor besitter genom sin natur. Holm (1993) beskriver naturlig kvinnlig intuition kopplat till det biologiska begreppet ”att mödra” som är en föreställning om en medfödd kvinnlig egenskap. Detta kontrasteras mot begreppet ”att modra” som Holm ser som en social konstruktion (a.a.). En annan aspekt på begreppet ”tyst kunskap” är att sådan kunskap inte kan kommuniceras. Vi menar att det är bättre att diskutera vad som är fokus för uppmärksamheten eftersom det är kommunicerbart.
En annan aspekt av att ha öppna ögon är att sjuksköterskan aktivt söker nya vägar, ser nya sätt att agera vilket beskrivs av Jones & Cheek (2003) och Cook & Leathard (2004). Denna öppenhet i attityd är en förutsättning för transformativt ledarskap där innovation och förändring är centralt. (Sofarelli & Brown, 1998, Trofino, 1995). Att vidga sitt perspektiv och se hela bilden är ytterligare ett sätt att ha öppna ögon. I en artikel beskrivs det som att ha förmåga till överblick vilket underlättar effektiv bedömning och planering av omvårdnad (Cook, 1999).
Andra artiklar beskriver det vidgade perspektivet som väsentligt för det utökade samarbetet med externa nätverk samt engagemanget med hela den omgivande omvårdnadsmiljön (Jones & Cheek, 2003, Cook & Leathard, 2004). Flera av
författarna har i sina studier kommit fram till att språklig kompetens i form av förmåga till kommunikation är essentiellt för sjuksköterskans ledarskap.
I ett yrke som sjuksköterskans där relationer är det mest centrala och vårt främsta arbetsredskap är oss själva menar vi att kommunikation ska ges stort utrymme inom det kliniska ledarskapet. Ledarskapet handlar mycket om relationer och därmed också relationernas relationer. Med detta menar vi att inte bara relationerna inom en arbetsgrupp är viktiga, av ledaren krävs också vetskap om hur relationer mellan olika nätverk, institutioner och samhälle förhåller sig. Vi menar att detta kan kopplas till den dimension i sjuksköterskans ledarskap som Cook (2001) benämner kontakt med yttre omgivning. Denna dimension anser vi vara nödvändig och viktig att utveckla i ett framtida ledarskap där samarbete över gränser i olika typer av nätverk är ett måste.
Kommunikation diskuteras i de använda artiklarna från olika utgångspunkter: kommunikation inom vårdlaget, inom organisationen och utåt gentemot omgivande samhälle. Att kommunicera med medarbetarna i vårdlaget, att undervisa och
informera är exempel på aktiviteter där språket är av avgörande betydelse (Jones & Cheek, 2003 och Cook & Leathard, 2004).
Förmågan till förhandling och konfliktlösning är en annan aspekt av
kommunikationsförmåga som Villarruel & Peragallo (2004) lyfter fram som väsentlig. De fann också att ledare måste kunna argumentera för sina ståndpunkter och vara patientens förespråkare. För att kunna påverka medarbetare och
organisation krävs en stark röst menar Graham & Partlow (2004). Vi menar att sjuksköterskans självbestämmande, till exempel att ha förmåga att argumentera för sina åsikter, är mycket viktigt för att kunna utnyttja sina personliga resurser. Vi anknyter till Holm (1993) som resonerar om ”överkultur” och ”underkultur” och vi anser att om sjuksköterskor vill vara med och skapa de övergripande diskurserna måste vi närvara i offentligheten och skärpa vårt språk för att komma till tals. Denna aspekt av sjuksköterskan i offentligheten beskriver Antrabus & Kitson (1999) också genom att betona att ledarskapet inte längre är enbart en intern angelägenhet utan påverkas av flera olika domäner. För att kunna agera inom olika domäner måste sjuksköterskan sätta sig in i olika språkbruk och även kunna tolka och översätta mellan de olika språkbruken. Detta anknyter vi till Malmsten (2001) som menar att för att kunna fatta självständiga beslut krävs att sjuksköterskan kan göra sig förstådd och kunna förstå olika diskursers språk och kulturer. Detta betonar även Israel (1979) som menar att det måste finnas en ömsesidig förståelse i
dialogen. Om Arendt (1998) har rätt i sin tolkning att makt är något som uppstår mellan människor drar vi den slutsatsen att vi sjuksköterskor måste medverka aktivt i olika sammanhang, institutionella såväl som samhälleliga, för att vi ska kunna föra fram omvårdnadens röst och argumentera för dess betydelse.
Vikten av ledarens närvaro i den praktiska omvårdnaden diskuteras i flera artiklar: Jones & Cheek (2003), Nichols (2004) och Villarruel & Peragallo (2004). Dessa forskare betonar alla ledarens betydelse som rollmodell och vikten av att leda med goda exempel. Att ledarskapet präglar verksamheten och medarbetarnas sätt att vara instämmer vi i och vi menar också att detta avspeglas i den omvårdnad som bedrivs. Vi tror att närvaro är en viktig aspekt för legitimiteten i ledarskapet, en ledare som är närvarande i den dagliga verksamheten har stora möjligheter att skapa
ett bra arbetsklimat och tydliggöra olika värde som ligger till grund för
omvårdnaden. Genom närvaron underlättas också ledarens möjligheter att stärka medarbetarnas mognad och utveckling vilket Koukkanen & Leino-Kilpi (2000) anser är det centrala i begreppet empowerment. Vi menar att närvaro kan ses som ett egenvärde; utan närvaro har inte ledaren någon vetskap om vad som behöver stärkas eller utvecklas hos varje enskild medarbetare.
Att erfarenhet av det praktiska omvårdnadsarbetet har betydelse för ledarskapet menar även Antrabus & Kitson (1999) som betonar att dessa kunskaper är
avgörande för ledarens förmåga att driva utvecklingen framåt på ett effektivt sätt. I deras studie framhålls att utgångspunkten för ledarskapsfilosofin är den praktiskt erfarenhetsbaserade kunskapen. Vi menar att den praktiska kunskapen måste kompletteras med teoretisk kunskap för att få ett fördjupat lärande genom till exempel reflektion. Detta får vi stöd för i den modell (Cook, 2001) som vi inspirerats av där ju dimensionerna erfarenhet och förståelse befinner sig på ett kontinuum.
Två av artiklarna föreslår strategier för att utveckla det som i denna studie ingår i temat uppmärksamhet. Villarruel & Peragallo (2004) lyfter fram mentorskap som en väg att stärka ledaren och Johns (2003) har utvärderat strukturerad handledning för ledare. Vi menar att båda dessa sätt kan ses som empowermentstrategier ur ett individuellt perspektiv där målet är att stärka den enskilde ledarens personliga mognad och utveckling. Vi kan även urskilja att mentorskap och handledning kan ses som empowermentstrategier ur gruppens perspektiv där målet är att stärka lagarbete för att bättre uppnå verksamhetens mål.
Värde
Flera av artiklarna understryker empowerment som det helt centrala värdet i sjuksköterskans ledarskap. Empowerment beskrivs som att: stärka andra (Cook, 1999), uppmuntra till egen problemlösning som ökar valfrihet och delaktighet (Cook & Leathard, 2004) samt att ge kraft åt medarbetarna (Villarruel & Preagallo, 2004). Detta kan jämföras med Trofino (1995) som framhåller empowerment som en mycket betydelsefull process för att klara Hälso- och sjukvårdens framtida krav. För att nå en holistisk omvårdnad är empowerment en nyckelfaktor menar Cook (2001). Det yttersta målet är att nå jämlikhet mellan olika samtalspartner för att kunna påverka beslut som styr utvecklingen inom Hälso- och sjukvård. Vi menar att empowerment är en utmärkt process för att stärka sjuksköterskornas autonomi och ge gruppen kraft och mod att ta större ansvar för verksamheten och höras mera i samhällsdebatten.
Inre värde hos ledare beskrivs i stor utsträckning som önskade karaktärsdrag i artiklarna: Wieck (2002), Nichols (2004), Jones & Cheek (2003) samt Villarruel & Peragallo (2004). Dessa karaktärsdrag är till exempel: tillgänglig, stödjande, hängiven, snäll samt att hysa kärlek till människor. I artiklarna finns en
samstämmighet och vi har inte sett några kulturella skillnader. Vi känner igen dessa karaktärsegenskaper (dygder) som traderats vidare i sjuksköterskeutbildningar och även i yrkeslivet. Föreställningar om traditionella kvinnliga egenskaper finns i vårt kulturarv menar Holm (1993). Dessa traditionella föreställningar förs vidare genom olika symboler och symbolhandlingar. Författaren ger exempel på detta genom begreppen ”mödra” (biologi) och ”modra” (social konstruktion). Detta innebär att
både kvinnor och män kan ”modra” och därför har de samma potentiella möjligheter att ta ansvar för omvårdnadsarbetet.
Detta synsätt tolkar vi som att ”mödra”-handlingar sker med en paternalistisk-maternalistisk föräldraattityd och att ”modra”-handlingar sker i en jämlik relation mellan två medvetna personer. Inom omvårdnad kan vi se exempel på ”mödra”-handlingar där patienter behandlas som oansvariga barn i stället för autonoma personer. Även i arbetsgrupper finns detta synsätt, till exempel när sjuksköterskan i vårdlaget fråntar medarbetare ansvar i stället för att stärka deras inneboende
resurser.
Studiernas resultat när det gäller önskvärda egenskaper hos ledare förvånade oss. Varken kreativitet, problemlösningsförmåga, tolkningsföreträde, kritiskt tänkande eller argumentationsförmåga nämns som önskvärda egenskaper. Föreställningarna om de traditionella kvinnliga egenskaperna hos sjuksköterskan som ledare måste, enligt vår mening, kompletteras med andra yttre övergripande värden som
teoretiska och vetenskapliga perspektiv.
Vi saknar även anknytningar till andra etiska frågeställningar än det dygdeetiska synsättet, som till exempel ansvars – relationsetik och handlingsetik samt
övergripande universella värde som mänskliga rättigheter.
I Wieck´s studie (2002) uppmärksammade vi ett intressant resultat som gällde likheter i syn på ledarskap mellan den yngre gruppen sjuksköterskestudenter och den äldre (> 35 år) gruppen sjuksköterskor. Båda grupperna hade samma upp-fattningar om de önskade egenskaperna hos ledare. I debatten polariseras ofta mellan generationerna, kanske skulle myt och verklighet skiljas åt?
Kunskap
I de undersökta artiklarna diskuteras kunskap som en form av Hur- kunskap vilket innebär att kunskapen utgår från praktisk erfarenhet: Jones & Cheek (2003), Antrabus & Kitson (1999) och Nichols (2004). Vi menar att vikten av sjuk-sköterskans förmåga att kunna ställa relevanta frågor och problematisera verklighetens komplexitet har tydliggjorts i artiklarna. Detta kan ses som ett induktivt perspektiv eller ett bottom-up perspektiv för lärande. Detta perspektiv innebär att problematisera det kända och bekanta i den vardagliga situationen. Vi tolkar Cook´s (2001) dimension erfarenhet och förståelse som två olika poler på ett kontinuum för att belysa kunskapsutveckling. Författaren poängterar att praktisk kunskap är nödvändig men att den måste sträcka sig förbi uppgiftsnivån och att målet är att nå förståelse. Detta innebär att den erfarenhetsbaserade kunskapen måste kompletteras med andra perspektiv som till exempel evidensbaserad kunskap och kritisk reflektion.
Graham & Partlow (2004) redovisar att en modell för lärande där sjuksköterskorna förändrade sitt sätt att tänka genom att applicera teori på upplevda händelser. Denna pendling mellan induktivt och deduktivt perspektiv ökade deras förståelse och gav vägledning för alternativa lösningar. Sjuksköterskorna i studien blev medvetna om hur de fastnat i ”vanans makt” och gamla tankemönster och learning-set
Vi vill understryka betydelsen av att sjuksköterskor på alla nivåer tillägnar sig ett kritiskt förhållningssätt. Detta beskrivs även i Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) där det bland annat står att läsa att sjuksköterskan ska följa utveckling och forskning samt tydliggöra de teoretiska och etiska grunderna för omvårdnaden. Att leda och utveckla omvårdnaden innebär också att sjuksköterskan kritiskt ska kunna granska och värdera nya ideér för att välja vad som ska
implementeras.
Sammanfattning
Vårt övergripande syfte med föreliggande studie var få utöka kunskap om sjuksköterskans ledarskap. Det som vi har kommit fram till har vi sorterat och diskuterat om utifrån tema och subtema. Vårt första tema var uppmärksamhet där subtemana var öppna ögon, språk och närvaro. Att ledare inom omvårdnad behöver ha öppna ögon för omvärlden och ett språk för att kunna kommunicera med denna omvärld har framkommit i vårt arbete. Det som också var tydligt var betydelsen av ledarens närvaro i omvårdnaden, detta för att kunna förstå, problematisera och argumentera för den. Vårt andra tema var värde där subtemana var inre och yttre värde. Olika karaktärsdrag hos ledare var det vanligaste som beskrevs som inre värde. Förmågan till empowerment, både som mål och process, var det mest utmärkande begreppet när det gällde yttre värde. Vårt tredje tema var kunskap där subtemana var kritiskt tänkande och erfarenhetsbaserad kunskap. De flesta
artiklarna fokuserade på erfarenhetsbaserad, kontextbunden vardagskunskap, men vi har inte funnit många exempel på kritiskt tänkande i form av reflektion eller argumentation.
I detta arbete har vi inspirerats av Cook (2001) som har en vision om ett ledarskap med ett mera holistiskt förhållningssätt där sjuksköterskans arbete i praktiken, ”den lilla världen”, sammanhänger med den externa omgivningen, ”den stora världen”. Vi menar att våra teman: uppmärksamhet, värde och kunskap i stor utsträckning täcker den helhet som innefattas i modellens förordade ledarskap.
Avslutande reflektion
Vi anser inte att man föds som ledare, ledarskap utvecklas i lärandeprocesser och relationer med andra. Man föds inte heller som kvinna, det är något som man blir anser Simone de Beauvoire. Vi menar att den som tänker efter inser att det normativa inte kan komma från naturen själv!
Hur sjuksköterskor beskrivs, vilka egenskaper och symboler som karaktäriserar yrket har stor betydelse för hur vi uppfattar oss själva och hur vi uppfattas av omvärlden. Sjuksköterskans autonomi, såväl den personliga som yrkets, är avgörande för utvecklingen av sjuksköterskans ledarskap.
REFERENSER
Antrabus, S & Kitson, A. (1999) Nuring leadership: influencing and shaping health policy and nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 29 (3), 746-753
Arendt, H (1998)Människans villkor Vita activa. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB.
Björklund, R (1997) Reflektioner kring omvårdnad. Sarvimäki, A. (Red) FOU
rapport 51. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF
Carlsson, S. & Eimann, M. Evidensbaserad omvårdnad, Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”
http://racoon.mah.se/Forsk.nsf/f62fc6070fef899fc1256be2001e5b92/cc7db4f
ee36f484cc1256d2e002fff6a/$FILE/rapport_hs_05b.pdf > 2005-04-28
Cook, M. (1999) Improving care requires leadership in nursing. Nurse Education Today, 19, 306-312.
Cook, M. (2001) The renaissance of clinical leadership. International Nursing Review, 48, 38-46
Cook, M. & Leathard, H. (2004) Learning for clinical leadership. Journal of Nursing management, 12, 436-444
Dahlberg, K. (1995) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur
Dahlberg, K, Drew, N. & Nyström, M. (2001) Reflective lifeworld reseach. Lund: Studentlitteratur
Graham, I.W. & Partlow C. (2004) Introducing and developing nurse leadership through a learning set approach. Nurse Education Today, 24, 459-465
Hallin, Bo & Siverbo, Sven (2003) Styrning och organisering inom Hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Hartman, J. (1998) Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till vetenskapsteori.
Lund: Studentlitteratur
Hornby (1977) Oxford Advanced Dictionary of Current English. Oxford University Press . Seventh impression
Holm U.M. (1993) Modrande & praxis, en feministfilosofisk undersökning.
Göteborg: Daidalos Bokförlag AB
Hyett E. (2003) What blocks healt visitors from taking on a leadership role?
Högskoleförordningen 1993: 100, bilaga 2
http://web2.hsv.se/publikationer/lagar_regler/hogskoleforordningen/hogskole
forordningen_b2.shtml 2005-03-22
Israel, J. (1979) Om relationistisk socialpsykologi. Göteborg: Korpen
ICN´s etiska kod för sjuksköterskor 2000
http://www.swenurse.se/admin/Documents/Etik.pdf > 2005-03-22
Janlert U. (2000) Folkhälsovetenskapligt lexikon. Folkhälsoinstitutet Stockholm: Natur och Kultur
Johns, C (2003) Clinical supervision as a model for clinical leadership. Journal of Nursing Management, 11, 25-34
Jones, J & Cheek, J (2003) The scope of nursing in Australia: a snapshot of the challenges and skills needed. Journal of Nursing Management, 11, 121-29
Jooste, K. (2004) Leadership: a new perspective. Journal of Nursing Management, 12, 217-223
Kihlgren, M. Red (2000) Sjuksköterskan, ledande och ledare inom omvårdnad.
Lund: Studentlitteratur
Koukkanen, L. & Leino-Kilpi H. (2000) Power and empowerment in nursing: three theoretical approaches. Journal of Advanced Nursing, 31 (1), 235-241
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Socialstyrelsen, 2005
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf > 2005-03-22
Malmsten, K. (2001) Etik i basal omvårdnad. Lund:Studentlitteratur
Marquis B.L., & Huston, C.J. (2002) Leadership roles and management functions in nursing. Theory and application. (4th ed). Lippincott.
Nichols L.A. (2004) Native american nurse leadership. Journal of Transcultural Nursing, 15 (3), 177-183
Polit, DF & Hungler, BP (1995) Nursing Research, Principles and Methods. 5th Ed. Philadelphia: Lippincott
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993: 17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården
Starrin B. (1997) Empowerment som tankemodell. Frigörande kraft –empowemwnt sommodell i skola, omsorg och arbetsliv. Forsberg, E. & Starrin, B. (Red) Stockholm:Gothia
Socialstyrelsen (2002) Översyn av nyutexaminerade sjuksköterskors yrkeskunnande och kompetens i förhållande till hälso- och sjukvårdens behov. Rapport, Socialstyrelsen 2002-01-18
Sofarelli D. & Brown D. (1998) The need for nursing leadership in uncertain times.
Journal of Nursing management, 6, 201-207
Statistiska centralbyrån
http://www.scb.se/templates/tableOrChart____59406.asp > 2005-04-28
Tong, R (1998) The Ethics of Care: A feminist virtue ethics of care for healthcare practitioners. Journal of Medicin and Philosophy, 23 (2), 131-152
Trofino, J (1995) Transformational leadership in health care. Nursing Management, 26 (8), 42-47
Wieck, L, Prydun, M. & Walsh, T. (2002) What the emerging workforce wants in its leaders. Journal of Nursing Scholarship, 34 (3), 283-288
Villarruel, A. & Peragallo, N (2004) Leadership development of hispanic nurses.
Nursing Administration Quarterly, 28 (3), 173-180
Willman, A. & Stoltz, P. (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
BILAGOR
- Granskningsprotokoll (Carlsson & Eimann) - Artikelmatris
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (Utabetad av Sara Carlsson och Maria Eiman, Malmö högskola)
Poängsättning 0 1 2 3 Abstract (syfte, metod,
resultat = 3 poäng) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig
Triangulering Saknas Finns
Urval (antal, beskrivning,
representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Sjuksköterskors ledarskap * Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga Bortfall Ej angivet > 20 % 5 – 20 % < 5 % Bortfall med betydelse för
resultatet
Analys
saknas / Ja Nej
Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning
(redovisning, kodning etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultat (citat,
kod, teori etc) Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig Diskussion av egenkritik och
felkällor Saknas Låg God
Anknytning till tidigare
forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses)
Slutsats
saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 48 p) p p p p
% Antal poäng
Grad: * Texten i denna cell är ändrad av författarna.
Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 %
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (Utabetad av Sara Carlsson och Maria Eiman, Malmö högskola)
Poängsättning 0 1 2 3 Abstract (syfte, metod,
resultat = 3 poäng)
Introduktion Syfte
Metod
Metodval adekvat till frågan Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig)
Triangulering Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Sjuksköterskans ledarskap
Bortfall Bortfall med betydelse för
resultatet Kvalitet på analysmetod Etiska aspekter Resultat Frågeställning besvarad Resultatbeskrivning (redovisning, kodning etc) Tolkning av resultat (citat, kod, teori etc)
Diskussion
Problemanknytning Diskussion av egenkritik och
felkällor
Anknytning till tidigare forskning Slutsatser Överensstämmelse med resultat (resultatets huvudpunkter belyses) Ogrundade slutsatser
Total poäng (max 48 p) p p p p
% Antal poäng Grad: Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 % Titel: ……….. Författare:………..
