Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2018
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV MÖTET MED
KVINNOR SOM UTSATTS FÖR
VÅLD I NÄRA RELATION
EN LITTERATURSTUDIE
RONJA GRANT DAHLBOM
JULIA NILSSON
1
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV MÖTET MED
KVINNOR SOM UTSATTS FÖR
VÅLD I NÄRA RELATION
EN LITTERATURSTUDIE
RONJA GRANT DAHLBOM
JULIA NILSSON
Grant Dahlbom, Ronja & Nilsson, Julia. Sjuksköterskans upplevelse av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Våld i nära relation är ett idag ett världsomfattande samhällsproblem. Majoriteten av de som utsatts för våld är kvinnor och förövarna är oftast män. Det finns olika kategorier för våld i nära relation: fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Våld är ett allvarligt hot mot kvinnans liv och säkerhet och kan påverka hennes hälsotillstånd. Sjuksköterskan ansvarar för att uppmärksamma och tillgodose våldsutsatta kvinnors behov av stöd och omvårdnad, därför är det viktigt att sjuksköterskan har kunskap inom området.
Syfte: Att belysa sjuksköterskans upplevelse av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation.
Metod: En litteraturstudie genomfördes med tio empiriska artiklar med kvalitativ ansats. Litteratursökningarna genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Artiklarna granskades, analyserades och sammanställdes med hjälp av
innehållsanalys.
Resultat: Analysen av artiklarna resulterade i tre huvudkategorier: Betydelsen av
kunskap, emotionellt engagemang samt stöd av arbetsgivare och kollegor.
Konklusion: Sjuksköterskan upplevde bristande rutiner och riktlinjer om hur kvinnor som utsatts för våld i nära relation bör bemötas. De upplevde även att kunskap kring hur kvinnan ska identifieras saknas. Mötet med den våldsutsatta kvinnan väckte många känslomässiga reaktioner hos sjuksköterskan. Det resulterade i att sjuksköterskan hade ett stort behov av stöd, både känslomässigt från kollegor och professionellt från arbetsgivare.
2
NURSES’ EXPERIENCE OF
ENCOUNTERING WOMEN
EXPOSED TO INTIMATE
PARTNER VIOLENCE
A LITERATURE REVIEW
RONJA GRANT DAHLBOM
JULIA NILSSON
Grant Dahlbom, Ronja & Nilsson, Julia. Nurses’ experience of encountering women exposed to intimate partner violence. A literature review. Degree project
in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society,
Department of Care science, 2018.
Background: Intimate partner violence is a worldwide social issue. The majority of victims of intimate partner violence are female, whilst the perpetrators are mostly male. There are different categories of intimate partner violence: physical-, emotional- and sexual violence. Violence is a serious threat towards women’s life and safety and affects her health. Nurses have a responsibility to observe and cater to the women’s needs, which makes it essential for the nurse to possess
competence in the field.
Aim: To illuminate nurses’ experiences of meeting with women exposed to intimate partner violence.
Method: A literature review was conducted and based on ten empirical articles with a qualitative study design. A search for literature has been executed in the databases CINAHL and PubMed. The studies have been reviewed, analyzed and compiled based on content analysis.
Result: Three main categories were identified based on the aim of the study: the
importance of knowledge, emotional commitment and support from employer and colleagues.
Conclusion: Nurses experienced a lack of guidelines and routines on how to treat women exposed to intimate partner violence. They also experienced a lack of knowledge in regard to identifying battered women. When encountering with battered women, nurses tended to react emotionally. This often lead to them having a need of support – both emotionally support from colleges and professional support from their employer.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
Våld i nära relation ... 4
Våldsutsatta kvinnors hälsa ... 5
Sjuksköterskans roll ... 5 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Planering ... 7 Databassökning ... 8
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Kvalitetsgranskning av studier... 9
Dataanalys ... 10
RESULTAT ... 10
Betydelsen av kunskap... 11
Behov av utbildning ... 11
Egna och yrkesmässiga erfarenheter ... 12
Rutiner och riktlinjer – väsentligt för identifiering ... 13
Emotionellt engagemang ... 13
Brottas med känslor ... 13
Egna upplevelser av våld i nära relation ... 14
Stöd av arbetsgivare och kollegor ... 14
DISKUSSION ... 15
Metoddiskussion ... 15
Databassökning ... 15
Inklusion- och exklusionskriterier ... 16
Urval och kvalitetsgranskning ... 16
Analys ... 17 Överförbarhet ... .17 Resultatdiskussion ... 17 Betydelsen av kunskap... 17 Emotionellt engagemang ... 19 Erfarenheter ... 19 Professionellt bemötande ... 19 Stöd på arbetsplatsen ... 20 Överförbarhet ... 20 KONKLUSIONER ... 20
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 21
REFERENSER ... 22
4
INLEDNING
Våld mot kvinnor i nära relationer är idag ett utbrett och världsomfattande samhällsproblem (Grände m.fl. 2014). Förutom att det står i stark kontrast till grunden för en nära relation är det också en kränkning av de mänskliga
rättigheterna (a.a.). Sannolikheten för att yrkesverksamma sjuksköterskor möter kvinnor som utsatts för våld i nära relation är stor, då hälso- och sjukvården är en verksamhet som våldsutsatta kvinnor kan vända sig till och få hjälp. Det är således viktigt att sjuksköterskor har kunskap om hur mötet med kvinnor som utsatts för våld bör hanteras för att skapa en respektfull relation, samt hur våldet kan identifieras. En inblick i hur sjuksköterskor upplever mötet med våldsutsatta kvinnor är väsentligt för att kunna identifiera eventuella hinder som kan påverka möjligheten att stödja den utsatta kvinnan. På sjuksköterskeprogrammet upplever vi en bristande förmedling av kunskap inom området och har därför valt att fördjupa oss inom detta område.
BAKGRUND
Under 2017 anmäldes ungefär 12 000 misshandelsbrott i Sverige där
gärningspersonen stod i nära relation till offret (Brottsförebyggande rådet 2018). Det framgår av den nationella trygghetsundersökningen att 18 procent av
misshandelsbrotten 2016 begicks av en gärningsperson som var i nära relation till offret. Omkring 40 procent av alla kvinnor som blir utsatta för våld är
gärningspersonen i nära relation till kvinnan (a.a.).
Våld i nära relation
Våld i nära relation utövas både av kvinnor och av män och det förekommer i både heterosexuella och homosexuella relationer (Grände m.fl. 2014). Det som vanligast förekommer är dock män som utövar våld mot kvinnor i nära relation (a.a.). Det finns olika kategorier av våld i nära relation såsom fysiskt våld,
psykiskt våld och sexuellt våld (van Lawick 2013). De ovanstående definitionerna innefattar uppförande som kränker individens autonomi och integritet (a.a.). Våld i nära relation är ofta en kombination av de kategorier som nämnts
(Socialstyrelsen 2018). Våldet är sällan en engångsföreteelse och blir ofta allt grövre, särskilt när kvinnor är drabbade (Socialstyrelsen 2016). Våldet som kvinnor utsätts för utförs oftast av en partner eller en före detta partner (a.a.). I relationer där våld förekommer är det ofta obalans i maktförhållandet och partnern med mer makt använder sig utav våld för att kontrollera olika situationer, skapa rädsla och få sin vilja igenom (van Lawick 2013).
I relationer där kvinnor blir utsatta för våld börjar relationen oftast med
förälskelse och kärlek som successivt övergår till att mannen uttrycker svartsjuka på olika sätt (Grände m.fl. 2014). Svartsjukan kan ses som ett tecken på kärlek inledningsvis och att mannen bryr sig om kvinnans sociala liv. Grände m.fl. (2014) skriver att svartsjukan utvecklas gradvis och övergår så småningom till ett kontrollbehov. I en del relationer utvecklas aldrig det fysiskt våld och ibland tar det lång tid innan mannen utsätter kvinnan för fysiskt våld. Mannen använder sig istället utav sitt kontrollbehov och kvinnans självständighet bryts successivt ner. Om våldet eller kontrollbehovet hade visat sig tidigt i relationen hade kvinnan i de flesta fall lämnat mannen omgående (a.a.). Mannen har vanligtvis ett växlande
5
humör (Grände m.fl. 2014). Utöver sitt kontrollbehov och sina våldsutövande handlingar så är han också omtänksam och kärleksfull i perioder annars hade kvinnan troligtvis lämnat relationen tidigare (a.a.). Det psykiska våldet kan ha större påverkan på offret än det fysiska våldet (van Lawick 2013). En ständig påminnelse är de kränkande ord och hot medan det fysiska våldet kan bearbetas och offret kan lägga det bakom sig (a.a.).
Våldsutsatta kvinnors hälsa
Våld är ett allvarligt hot mot kvinnors liv och säkerhet som påverkar kvinnans hälsotillstånd (Heimer m.fl. 2014). Många våldsutsatta kvinnor uppsöker i första hand inte akutvård för synliga skador som uppkommit efter misshandel. De söker generellt sett istället vård för kronisk smärta, magont eller andra kroppsliga symtom men även för psykisk ohälsa i form av ångest och depression (a.a.). En tvärsnittsstudie gjord av Lövestad m.fl. (2017), i Sverige, visar att det finns ett samband mellan kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation och depressiva symtom. Studien är baserad på 573 kvinnor i åldrarna 18 – 65 år, kvinnorna som deltog i studien hade blivit slumpmässigt utvalda. Studien visar att sambandet mellan våld i nära relation och depressiva symtom finns såväl vid psykiskt våld som vid fysiskt och sexuellt våld (Lövestad m.fl. 2017).
Det förekommer också att missbrukande kvinnor blir utsatta för våld i nära relation. Ofta ses dessa kvinnor som missbrukare i första hand och att våldet är en följd av missbruket (Heimer m.fl. 2014). Dessa kvinnor är sårbara på många olika sätt, de kan stå i beroendeställning till mannen som inte bara utsätter dem för våld utan även är den som underhåller deras missbruk. Mannen kan även vara den som utsätter kvinnan från våld men samtidigt skyddar henne från att bli utsatt för våld av utomstående. Missbruket kan också vara en följd av våldet, ett sätt för kvinnan att hantera situationen (a.a.).
En kvalitativ studie, gjord i Sverige där tio kvinnor intervjuades kom författarna Örmon m.fl. (2014) fram till att kvinnor som söker vård på grund av psykiska problem bör tillfrågas om de någon gång under sitt liv blivit utsatta för våld. Författarna menar att det kan underlätta för sjukvårdspersonalen att få en djupare förståelse om hur våldshändelsen påverkat patientens dagliga liv samt hur det har påverkat patientens psykiska hälsa (a.a.).
Sjuksköterskans roll
Målet med hälso- och sjukvården är att den ska vara god och ges med lika villkor för hela befolkningen (Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30, 3 kap, 1–2§). Respekt för människans värde samt att förebygga ohälsa är även del av de allmänna
bestämmelserna för hälso- och sjukvården (a.a.). Sjuksköterskans ansvarsområden är bland annat att främja hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande och återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Utöver dessa åtaganden delar även sjuksköterskan ansvar med samhället med att bidra till insatser som ser till allmänhetens och specifikt sårbara befolkningsgruppers hälsa och sociala behov (a.a.).
Sjuksköterskor inom hälso- och sjukvård har ett ansvar för att uppmärksamma och tillgodose våldsutsatta kvinnors behov (Heimer m.fl. 2014). För att kunna erbjuda en adekvat och god vård krävs en fullständig anamnes. Det räcker inte att
6
våldsutsatthet som en möjlig bidragande faktor till sjukdomsbilden. Ansvaret för detta ligger bland annat hos sjuksköterskor. Det är då viktigt att sjuksköterskor har kunskap inom området för att kunna ställa rutinmässiga frågor för att identifiera de våldsutsatta kvinnorna (a.a.). En studie gjord av Ramsay m.fl. (2012) i Storbritannien resulterade i att en del av de deltagande sjuksköterskorna poängterade att de inte har tillräckligt med kunskap i hur de ska identifiera och bemöta våldsutsatta kvinnor. De saknar självkänsla när det kommer till att fråga om våld i nära relation (a.a).
Som legitimerad sjuksköterska ingår det i professionen enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017b) att arbeta utifrån de sex kärnkompetenserna, personcentrerad vård, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för
kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Sjuksköterskan har ansvar för den omvårdnad som patienten är i behov av och ska även kunna utveckla en
förtroendefull relation med patienten (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver att den vård som ges ska anpassas efter individen och den berättelse som individen delar med sig av. Sjuksköterskan ska dessutom se till patientens behov, rättigheter och möjligheter att bibehålla en kontinuerlig kontakt med hälso- och sjukvården. I mötet med den våldsutsatta kvinnan bör sjuksköterskan
implementera detta förhållningssätt för att möjliggöra god omvårdnad (a.a.). Förmågan att bemöta kvinnan på ett empatiskt och respektfullt sätt är av vikt för att skapa en förtroendefull relation mellan patient och sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening 2017b).
Majoriteten av de kvinnor som tillfrågats om de har utsatts för våld i nära relation har upplevt frågan som positiv (Socialstyrelsen 2002). Det är inte bara viktigt att frågan ställs, utan att svaret på frågan tas på allvar av sjuksköterskan (Grände m.fl. 2014). Hälso- och sjukvården har inte alla resurser för att hjälpa våldsutsatta kvinnor. Därför är det viktigt att ta våldet på allvar och att vägleda kvinnan vidare till att få hjälp med sin utsatthet (a.a.). En kvalitativ intervjustudie där tolv
svenska, våldsutsatta kvinnor medverkade visade att kvinnorna ansåg att de varken togs på allvar eller uppmärksammades av sjukvårdspersonalen (Pratt-Eriksson m.fl. 2014). Det framgick även att kvinnorna upplevde att relationen till sjukvårdspersonalen inte var optimal då de ansågs ha bristande empati och tålamod, dåligt bemötande samt vara bekymmerslösa kring kvinnans situation. Detta resulterade i att kvinnorna kände sig osäkra, maktlösa och ignorerade (a.a.). I en annan kvalitativ intervjustudie gjord av Reisenhofer och Seibold (2012), som inkluderade sju våldsutsatta kvinnor i Australien, framgick det att kvinnorna var nöjda med den omvårdnad de fick för sina fysiska skador men upplevde bristande psykosocialt stöd. Även i denna studie framgick det att kvinnorna kände ett större behov av empati och respekt än vad de möttes av i sjukvården (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Som tidigare nämnts är våld mot kvinnor i nära relationer idag ett utbrett och världsomfattande samhällsproblem. Genom att sammanställa tidigare forskning och belysa sjuksköterskans upplevelse av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation vill författarna utvärdera om det finns något behov av att eventuellt förbättra omvårdnaden för dessa kvinnor. Identifieras inte våldsutsatta kvinnor kan konsekvenserna bli stora för kvinnans hälsa vilket då även påverkar samhället
7
i form av kostnader för sjukvårdskonsumtion, läkemedel och sjukskrivningar (Heimer m.fl. 2014).
I studien av Pratt-Eriksson m.fl. (2014) har en del av de tolv kvinnorna beskrivit upplevelsen av att sjuksköterskor inte tagit deras situation på allvar och bemött den rätt. Det är viktigt att sjuksköterskor har användbar kunskap om att bemöta och vårda kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation, för att kunna hantera det så att de våldsutsatta kvinnorna känner sig väl bemötta och sedda (Pratt-Eriksson m.fl. 2014).
Genom att sammanställa tidigare empirisk forskning om sjuksköterskors
upplevelser inom området, kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation, kan vi identifiera om det eventuellt finns några behov till förbättringsarbeten inom ämnet.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att sammanställa tidigare empirisk forskning och belysa sjuksköterskans upplevelse av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation.
METOD
Arbetet utfördes som en litteraturstudie baserad på artiklar som beskriver vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ studiedesign. Forskning med kvalitativ ansats baseras på att tolka och skapa mening och förståelse för människans upplevelse av fenomen i ett visst sammanhang (Forsberg & Wengström 2015). För att svara på syftet valdes därför studier med kvalitativ ansats.
Planering
En problemformulering utfördes som beskriver området som litteraturstudien ska belysa. Efter det formulerades studiens syfte. Syftet har strukturerats och placerats i POR-modellen, se tabell 1, som utgör grunden för litteratursökningen i
databaserna enligt Willman m.fl. (2016).
Tabell 1. POR-modell
P - population O - område R - resultat Sjuksköterskor Upplevelser och
erfarenheter av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation
Beskrivning av upplevelserna och erfarenheterna
En projektplan genomfördes som inkluderade en pilotsökning av vetenskapliga artiklar i databaserna PubMed och Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) för att säkerställa tillgängligheten av vetenskapliga studier som berör ämnet. En plan för utförandet av litteratursökningen som inkluderade de fyra moment som Willman m.fl. (2016) förespråkar utfördes. De fyra momenten innebar att identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta
8
källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen samt utveckla en sökväg för varje söksystem (Willman m.fl. 2016). Projektplanen omfattade även val av mall för kvalitetsgranskning (SBU, 2014) samt analysmetod och tidsplan. För att finna och granska de vetenskapliga studierna som svarade mot det valda syftet togs det hjälp utav de sju steg som Willman m.fl (2016) rekommenderar.
Databassökning
Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Dessa ansågs vara relevanta då Forsberg & Wengström (2015) beskriver att databaserna främst publicerar artiklar gällande omvårdnad och medicin. Willman m.fl. (2016) beskriver att PubMed är producerad av National Library of Medicine och innehåller fler än 25 miljoner indexerade artiklar från biomedicinska tidskrifter och böcker, samt innehåller ungefär 95 procent av den medicinska litteraturen (Willman m.fl. 2016). CINAHL är en databas som omfattar mer än 4,5 miljoner indexerade artiklar från mer 3000 tidskrifter. Omkring 65 procent av databasens litteratur handlar om omvårdnad (a.a.).
Vid litteratursökningen i de respektive databaserna användes sökord enligt
databasens tesaurus. Medical Subject Headings (MeSH) är PubMeds tesaurus och Subject Headings (MH) är CINAHLS tesaurus. En tesaurus är en kontrollerad vokabulär med ämnesord som använts vid indexering av exempelvis
vetenskapliga artiklar. Varje databas kan ha sin egen tesaurus vilket innebär att sökningarna kan se olika ut (Willman m.fl. 2016). Med hänsyn till syftet valdes lämpliga sökord: våld i nära relation med översättning till engelska som 'intimate partner violence', sjuksköterskor med översättning till engelska som 'nurses' samt upplevelser med översättning till engelska som 'experience'.
De identifierade sökorden anpassades sedan till databasernas respektive tesaurus för att sedan kombineras med fritextord för att utöka sökningen ytterligare (Willman m.fl. 2016). Fritextorden tillämpades för att täcka in de artiklar som ännu inte indexerats med ämnesord och för att kunna kombinera ämnesorden med synonymer. Sökningarna utfördes med hjälp av sökblock för att fånga så många relevanta artiklar som möjligt men samtidigt avgränsa sökningen till ett specifikt område. Vidare användes även trunkering, vilket innebär att man kapar ändelsen på ett ord med en asterisk (*) för att vidga sökresultatet (a.a.).
Tabell 2. Sökblock i PubMed
Sökblock Sökord
Mesh-term Fritext Intimate partner
violence
• “Intimate partner violence” [MeSH]
• Intimate partner violence
Nurses • “Nurses” [MeSH] • Nurses
Vid litteratursökningen i PubMed användes två sökblock (se tabell 2). För att sammansätta sökblocken användes den Booleska operatorn 'OR' mellan MeSH-termen och fritexten för att skapa sökblocket 'intimate partner violence'. Samma teknik användes för att skapa sökblocket 'nurses', för att slutligen kombinera de olika sökblocken användes den Booleska operatorn 'AND'. Sökningen resulterade i 488 indexeringar. Samtliga titlar lästes igenom, de titlar som reflekterade syftet
9
plockades ut och abstraktet lästes. Efteråt fanns det 13 relevanta artiklar kvar som lästes igenom av två oberoende personer (JN & RGD). När artiklarna var
genomlästa diskuterades de och sex stycken valdes ut för kvalitetsgranskning, sju artiklar valdes bort för att de inte motsvarade syftet.
Tabell 3. Sökblock i CINAHL
Sökblock Sökord
MH-term Fritext Intimate partner
violence
• “Intimate partner violence” [MH] • “Domestic violence” [MH] • “Battered women” [MH] • Intimate partner violence • Couples violence • Abused women Nurses • “Nurses” [MeSH]
• “Nurse-patient relations” [MH] • Nurs* Experience • Experience
*=trunkering
Vid litteratursökningen i CINAHL användes tre sökblock (se tabell 3). För att kombinera sökblocken användes den Booleska operatorn 'OR' mellan
MH-termerna och fritexten för att skapa sökblocket 'intimate partner violence'. Samma teknik användes för att skapa sökblocket 'nurses'. En fritextsökning med
'experience' skapade det sista sökblocket. De tre sökblocken kombinerades sedan med den Booleska operatorn 'AND'. Slutgiltiga sökningen resulterade i 327 indexeringar, samtliga titlar lästes igenom, de titlar som motsvarade syftet valdes ut och abstraktet granskades. Efteråt fanns det tio artiklar kvar som lästes igenom av två personer (JN & RGD). När artiklarna var genomlästa diskuterades de och fyra artiklar valdes ut för kvalitetsgranskning, sex stycken valdes bort för att de inte reflekterade syftet.
Inklusions- och exklusionskriterier
Avgränsningar för genomförande av litteraturstudien blev att artiklarna skulle svara mot syftet och vara skrivna på engelska eller svenska, då det är de språk som författarna behärskar. De utvalda artiklarna skulle också beskriva studier genomförda med kvalitativ studiedesign och vara tillgängliga kostnadsfritt i fulltext via Malmö universitet. Studier där informanterna varit vidareutbildade till barnmorskor exkluderades. Artiklar som publicerats för mer än 15 år sedan valdes bort. Artiklar som bedömts ha låg vetenskaplig kvalitet vid kvalitetsbedömning utelämnas.
Kvalitetsgranskning av studier
Enligt Willman m.fl. (2016) bör artiklarna granskas utifrån deras vetenskapliga kvalitet och dokumenteras i en tabell, en så kallad artikelmatris (bilaga 4). Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014) har upprättat ett protokoll avsett för att granska och kvalitetsbedöma vetenskapliga studier med kvalitativ ansats vilket författarna använde sig av när de granskade de tio utvalda artiklarna (bilaga 3). För mer information om artiklarna se bilaga 2.
10
Artiklarna lästes igenom ett flertal gånger och granskades av två personer (JN & RGD). Willman m.fl. (2016) beskriver att trovärdigheten ökar om granskningen genomförs av minst två personer som är oberoende av varandra och som sedan sammanställer sina granskningar och tolkningar. När granskningarna genomförts diskuterades därför studiernas vetenskapliga kvalitet gemensamt. Enligt SBU:s granskningsmall kan en studie värderas med hög, medelhög eller låg vetenskaplig kvalitet (SBU 2014). En studie med hög vetenskaplig kvalitet har bland annat en väldefinierad frågeställning, en välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod (SBU 2017). Studier med medelhög vetenskaplig kvalitet kan ha några otydligheter i beskrivningen av
urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden, transkriberingsprocessen och
analysmetoden (a.a.). Författarna gick gemensamt igenom studierna och svarade på de frågor som finns i kvalitetsgranskningsmallen, se bilaga 3. Därefter togs ett beslut huruvida den vetenskapliga kvalitetsnivån på studien
Dataanalys
Att analysera, beskriva och tolka de utvalda artiklarna innebär att göra data som är insamlad förståelig (Forsberg & Wengström 2015). Analysen innebär att hitta likheter och skillnader samt olika mönster i de utvalda artiklarna som ska bidra till ett resultat. Analysen utfördes i olika steg, texten har lästs igenom ett flertal gånger av författarna. Därefter har textens innebörd sammanfattats via
subkategorier som sedan delats in i kategorier. Till slut har all data bearbetats, tolkats och diskuterats. Forsberg och Wengström (2015) skriver att summerandet av kategorier och subkategorier innebär att försöka hitta en struktur, att se de mönster som finns när det kommer till skillnader, likheter samt motsatser. Subkategorierna framkom genom att granska artiklarna och lyfta fram meningar som reflekterade syftet. Meningarna översattes till svenska och kategoriserades sedan i mer omfattande kategorier. Efter dataanalysen sammanställdes uppgifter om de granskade artiklarna i en artikelmatris för att tydliggöra
granskningsprocessen (bilaga 2).
RESULTAT
Resultatet bygger på tio empiriska, vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Nio av tio artiklar utgick från individuella intervjuer med sjuksköterskor som informanter. En av de tio utgick från en enkät med öppna svarsalternativ som analyserades med innehållsanalys. Tre av studierna utfördes i Sydafrika, två utfördes i Canada, en i Israel, en i USA, en i Finland, en i Sverige och en i
Australien. Fyra av de tio artiklarna anses ha en hög vetenskaplig kvalitet och sex av de tio artiklarna anses ha en medelhög vetenskaplig kvalitet (se tabell 3). Det totala antalet deltagare i studierna var 672. Bland den totala populationen var 639 kvinnor, 14 män samt 19 individer vars könstillhörighet inte angetts.
Nedan följer en kort presentation av de tio empiriska, vetenskapliga artiklar som resultatet bygger på.
11
Tabell 3. Kort presentation av studierna.
Referens Metod Land Vetenskaplig kvalitet Beynon m.fl. 2012 Enkät - Mixad metod, statistik + innehåll
lsanalys
Canada Hög Brykczynski m.fl.
2009
Individuella intervjuer - Tolkande fenom enologisk analys
USA Hög Goldblatt 2009 Individuella intervjuer - Fenomenologisk
ansats med innehållsanalys
Israel Hög Hughes 2010 Individuella intervjuer - Innehållsanalys Canada Medel Häggblom &
Möller 2006
Individuella intervjuer - Grounded theory
Finland Medel Inoue & Armitage
2006
Individuella intervjuer - Grounded theory
Australien Medel Sprague m.fl. 2017 Individuella intervjuer - Innehållsanalys Sydafrika Medel Sundborg m.fl.
2015
Individuella intervjuer - Grounded theory
Sverige Hög Van der Wath m.fl.
2013
Individuella intervjuer - Beskrivande fen omenologisk studie
Sydafrika Medel Van der Wath m.fl.
2016
Individuella intervjuer - Beskrivande fen omenologisk studie
Sydafrika Medel
Efter att ha analyserat artiklarna identifierades tre stycken huvudkategorier -
betydelsen av kunskap, emotionellt engagemang och stöd på arbetsplatsen. Vidare
identifierades tre underkategorier till betydelsen av kunskap; behov av utbildning,
egna och yrkesmässiga erfarenheter samt rutiner och riktlinjer – väsentligt för identifiering. Två underkategorier identifierades till emotionellt engagemang; brottas med känslor samt egna upplevelser av våld i nära relation. Stöd av arbetsgivare och kollegor identifierades som en underkategori under analysen, då
den inte passade in under de andra kategorierna blev den en egen huvudkategori, utan subkategorier.
Betydelsen av kunskap
Nedan presenteras sjuksköterskors upplevelse av betydelsen av kunskap i mötet med våldsutsatta kvinnor. Betydelsen av kunskap diskuteras i sex av de tio
artiklarna. Sjuksköterskorna upplever att de inte har tillräckligt med kunskap inom ämnet (Häggblom & Möller 2006) samt att de upplever bristande rutiner kring hur våldsutsatta kvinnor bör identifieras (Hughes 2010). Sjuksköterskor som saknar erfarenhetsbaserad kunskap upplever bristande självförtroende vid mötet med våldsutsatta kvinnor (Inoue & Armitage 2006; Häggblom &Möller 2006).
Behov av utbildning
Två av artiklarna belyser att sjuksköterskorna upplever att de saknar kunskap om hur, var och när de ska fråga kvinnor om våld i nära relation (Hughes 2010; Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskorna upplever även att de inte vethur de ska hantera svaret, det vill säga hur de ska ingripa och stödja den våldsutsatta kvinnan (a.a.). Känslan avotillräcklig utbildning inom området förekom även hos en del av sjuksköterskorna i två av studierna (Häggblom & Möller 2006; Hughes 2010). Sjuksköterskorna som upplever bristande utbildning kompenserar för detta genom att utnyttja sina egna erfarenheter i mötet med våldsutsatta kvinnor (Hughes
12
2010). De sjuksköterskor som har fått klinisk utbildning inom området känner att de har mer självförtroende och vet hur de ska gå tillväga i mötet med våldsutsatta kvinnor (a.a). Många av sjuksköterskorna i studien av Häggblom & Möller (2006) har däremot inte fått någon utbildning, vilket leder till att de förlitar sig på sin generella kunskap om omvårdnad i mötet, istället för att anpassa omvårdnaden till den specifika situationen (a.a.). En del sjuksköterskor upplever dessutom att det underlättar om de själva har kunskap om vilka fysiska och psykiska tecken som uppträder hos kvinnor som utsätts för våld (Sprague m.fl. 2017; Sundborg m.fl. 2015). Många av sjuksköterskorna har vetskap om att kvinnorna bör mötas i ett tryggt och avskilt rum samt att det krävs tillit för att kvinnan ska berätta om händelsen (Beynon m.fl. 2012; Häggblom & Möller 2006).
Studien av Beynon m.fl. (2012) visade att det både finns ett behov och en efterfrågan att lära sig mer om våld i nära relation. Enligt sjuksköterskorna kan detta uppnås genom böcker, rollspel och verkliga scenarion samt genom att diskutera och öva med andra kollegor som har mer erfarenhet inom området. Sjuksköterskorna påpekar att det är arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla utbildningenför att säkerställa att den kompetens som behövs inom området finns på arbetsplatsen (a.a.).
En del sjuksköterskor har inte reflekterat över att det är deras ansvar att fråga kvinnor om de utsatts för våld i nära relation, de menar att de har så många andra arbetsuppgifter och att tiden inte räcker till (Sundborg m.fl. 2015). Vid misstanke om våld i nära relation ansåg sjuksköterskorna att det inte ingick i professionen att fråga kvinnorna om de blivit utsatta för våld. De överlät istället ansvaret till andra professioner, som exempelvis läkare eller kuratorer, då de ansåg att de kunde hjälpa kvinnorna bättre än vad de själva kunde (a.a.).
Egna och yrkesmässiga erfarenheter
Erfarenhetsbaserad kunskap är även en väsentlig faktor för hur sjuksköterskan upplever mötet med våldsutsatta kvinnor (Häggblom & Möller 2006).
Sjuksköterskor som saknar erfarenhet av mötet med våldsutsatta kvinnor har både svårare att identifiera dem samt att veta vilka åtgärder som bör vidtas och
upplever därmed osäkerhet i sin roll som sjuksköterska (Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006). Bristen på yrkesmässig erfarenhet bidrar till att en del sjuksköterskor förlitar sig på kunskap från kollegor som har erfarenhet av våld i nära relation (Beynon m.fl. 2012). Brist på erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor kan dessutom leda till att sjuksköterskans empatiska bemötande saknas vid mötet (Inoue & Armitage 2006).
De sjuksköterskor som själva blivit utsatta för våld i nära relation och har en annan slags erfarenhet upplever att det gynnat deras möte med kvinnan (Beynon m.fl. 2012; Sundborg m.fl. 2015; Sprauge m.fl. 2017; Häggblom & Möller 2006). Flera sjuksköterskor nämner att de har självförtroende inom området på grund av de egna erfarenheterna (a.a.) Den egna erfarenheten medför att de kan vara mer närvarande i mötet och sätta sig in i den våldsutsatta kvinnans situation, samtidigt som viljan att stödja kvinnan förstärks (Sprauge m.fl. 2017; Beynon 2012). Sjuksköterskor som själva inte blivit utsatta för våld i nära relation påpekar att det
13
är svårt att sätta sig in i kvinnans situation och att osäkerhet förekommer vid bemötandet av kvinnan (Inoue & Armitage 2006).
Rutiner och riktlinjer – väsentligt för identifiering
Två av artiklarna tar upp att sjuksköterskor upplever brist på formella rutiner och riktlinjer på arbetsplatsen i mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation (Hughes 2010; Sundborg m.fl. 2015). Vid misstanke om våld i nära relation eller då kvinnorna själva berättar om våldsutsattheten för sjuksköterskan krävs tydliga riktlinjer och rutiner på arbetsplatsen hur sjuksköterskan ska agera och gå vidare med omvårdnaden (Hughes 2010). Flera sjuksköterskor efterfrågar riktlinjer för om, när och hur de ska fråga om våld i nära relation för att kunna ingripa och stötta kvinnorna (a.a.). För att kompensera för de bristande rutinerna bildar några av sjuksköterskorna egna strategier för att hantera mötet med kvinnorna (Sundborg m.fl. 2015). Vid tillfällen då sjuksköterskan varken hade rutiner eller egna strategier att nyttja uppstod en viss osäkerhet och frågan om våld i nära relation undveks. Sjuksköterskor med erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor och väl etablerade strategier ansåg även att rutiner hade underlättat arbetet (a.a.).
En av artiklarna (Inoue & Armitage 2006) beskriver att sjuksköterskor som arbetar på en avdelning med välfungerande rutiner och riktlinjer kring våld i nära relation anser att det underlättar mötet med våldsutsatta kvinnor. Utan formella riktlinjer används oftast kunskapen om vilka fysiska och psykiska tecken som uppstår för att identifiera kvinnorna (Sundborg m.fl. 2015).
Emotionellt engagemang
Nedan presenteras sjuksköterskors upplevelse av emotionellt engagemang vid mötet med våldsutsatta kvinnor. Emotionellt engagemang diskuteras i åtta av de tio artiklarna. Många sjuksköterskor blir påverkade av känslorna som uppkommer vid mötet med våldsutsatta kvinnor (van der Wath 2013). De sjuksköterskor som själv blivit utsatta för våld i nära relation upplevs både som ett hjälpmedel och ett hinder då det väcker känslor (Inoue &Armitage 2006).
Brottas med känslor
Mötet med våldsutsatta kvinnor väcker många känslor hos sjuksköterskor, både professionellt och personligt (Goldblatt 2009). Flera sjuksköterskor uttrycker att känslor som stress, ilska, hjälplöshet och sorgsenhet uppkommer vid mötet (van der Wath m.fl. 2013; Häggblom & Möller 2006). I flera fall var känslorna svåra att åsidosätta vid arbetspassets slut, detta kan medföra att sjuksköterskorna tar med sig känslorna hem vilket kan komma att påverka deras privatliv (van der Wath 2013).
En del sjuksköterskor förklarar att de försöker distansera sig från känslorna som uppkommer när de möter kvinnor som utsatts för våld (Goldblatt 2009; Sundborg m.fl. 2015; van der Wath 2016). I studien av Inoue & Armitage (2006) framgår det att sjuksköterskor som har ett undvikande beteende till de våldsutsatta kvinnorna, har det för att skydda sig själva och sin roll som sjuksköterska.
Sjuksköterskorna uttrycker att det är väsentligt för att undvika risk för utbrändhet och för att slippa känna sig överväldigad i sin yrkesroll (a.a.).
Det framgår i studien av Goldblatt (2009) att en sjuksköterska anser att det inte är en prioritering i sjuksköterskeyrket att behandla våldsutsatta kvinnors emotionella
14
tillstånd. Sjuksköterskan väljer att enbart fokusera på den medicinska och fysiska delen av vårdandet och försumma den omsorgsfulla delen och därigenom
distansera sig själv från känslor av ångest och hjälplöshet (a.a.). Vidare beskriver sjuksköterskor att det förekommer en rädsla att bli för känslomässigt involverade i den våldsutsatta kvinnans historia (Sundborg m.fl. 2015). För att undvika detta avstår sjuksköterskorna att fråga om våld i nära relation (a.a.).
En del sjuksköterskor i studierna berättar att mötet med kvinnorna triggar igång känslor som ångest och medlidande men även frustration när kvinnan går tillbaka till partnern som har utsatt henne för våld (Beynon m.fl. 2012; Goldblatt 2009; Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006; Brykczynski m.fl. 2009). Sjuksköterskorna beskriver att de upplever en svårighet att behålla den
professionella rollen samtidigt som de upplever sig överväldigade av känslor (Goldblatt 2009; Häggblom & Möller 2006; van der Wath 2016). Utöver svårigheten att bibehålla professionaliteten, uttrycks även svårighet att behålla medlidande och ett stödjande förhållningssätt gentemot kvinnor som går tillbaka till den våldsutövande partnern (Brykczynksi m.fl. 2009).
Det framkommer att det, vid tillfrågande om våld i nära relation, finns en oro för att sjuksköterskan ska skämma ut sig om det visar sig att kvinnan inte har blivit utsatt för våld (Sundborg m.fl. 2015). Det finns även en rädsla för att kvinnan ska uppleva situationen som pinsam vilket sjuksköterskan gärna undviker (Inoue & Armitage 2006). Oron för att ställa frågan eller att ställa frågan på ett felaktigt sätt är något som en del sjuksköterskor upplever som ett hinder (Sundborg 2015). Några av de sjuksköterskor som deltagit i studierna uppger att de har svårt att sätta sig in i kvinnans situation och ibland även känna empati vilket resulterar i att det finns en osäkerhet i hur de ska bemöta kvinnan (Goldblatt 2009; Inoue &
Armitage 2006).
Egna upplevelser av våld i nära relation
Det finns även de sjuksköterskor som beskriver att de distanserar sig från mötet för att de själva upplevt våld i nära relation och att de väljer att ta ett steg tillbaka för att skydda sig själva emotionellt (Inoue & Armitage 2006).
En del upplever däremot att deras tidigare upplevelser ger dem en fördel och att de har lättare att prata med kvinnorna för att de själva upplevt eller blivit utsatta för våld i nära relation (Häggblom & Möller 2006; Sprague m.fl. 2017). Det poängteras dock att det är viktigt att hålla de privata, negativa upplevelserna borta från mötet med kvinnan för att inte låta dem färga mötets utgång (Häggblom & Möller 2006).
Stöd av arbetsgivare och kollegor
Flera sjuksköterskor betonade vikten av att få stöd av såväl kollegor som
arbetsgivare i mötet med våldsutsatta kvinnor (Beynon m.fl. 2012; Sundborg m.fl. 2015). Med stöd från arbetsgivare syftar sjuksköterskorna till att få möjlighet till utbildning och övningar, att tillhandahålla och avsätta tid till att få professionell handledning samt att tillgodose resurser för att möjliggöra ett adekvat möte med de våldsutsatta kvinnorna (a.a.). Sjuksköterskorna som deltog i studien av Beynon, m.fl. (2012) poängterade att tidsbristen har en stor påverkan. En av sjuksköterskorna nämnde att det ofta är svårt att tillgodose de våldsutsatta kvinnornas emotionella behov på grund av hög arbetsbelastning och tidsbrist (a.a.).
15
Stöd från kollegor, både kunskapsmässigt och emotionellt, under och efter mötet med våldsutsatta kvinnor var något som sjuksköterskorna värderade högt (van der Wath m.fl. 2016; Häggblom och Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Beynon m.fl 2012). En sjuksköterska ansåg att det var viktigt att ventilera sina tankar och känslor med kollegor och använda det som ett verktyg för att hantera det svåra mötet med de våldsutsatta kvinnorna (van der Wath m.fl. 2016). Andra
sjuksköterskor ansåg att ett nära samarbete med andra professioner än sina egna även var en faktor för att kunna hantera mötet (Häggblom & Möller 2006; Beynon m.fl. 2012). Multiprofessionella team uppskattades då sjuksköterskorna inte bara kände att de kunde ta stöd av varandras olika kompetenser, utan att de även kunde uppmuntra varandra till att handla adekvat i mötet med de våldsutsatta kvinnorna (a.a.).
Ett annat typ av stöd som sjuksköterskan värdesatte var det andliga stödet. En sjuksköterska berättade att hon fann stöd hos en andlig rådgivare, som hon pratade med för att bearbeta sina känslor efter mötet med våldsutsatta kvinnor (van der Wath m.fl. 2016). Samma sjuksköterska nämnde också att hennes religiösa tro hade gett henne stöd i hur hon har hanterat mötet, genom att hon vänt sig till Gud för styrka och vägledning (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen presenteras nedan i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans upplevelse av mötet med våldsutsatta kvinnor. För att besvara syftet har författarna använt befintliga artiklar med en kvalitativ ansats, eftersom syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser. Metodvalet för studien är även lämplig då den är tidsbesparande (Friberg 2017).
Databassökning
Litteratursökningen blir omfattande om den genomförs i flera olika databaser (Willman m.fl. 2016). Både PubMed och CINAHL har använts för att öka möjligheten att hitta så många relevanta artiklar som möjligt. Genom att använda sökblock med så kallade Booleska sökoperatorer (AND och OR) mellan ämnes- och fritextord kommer området avgränsas samtidigt som relevanta artiklar
kommer urskiljas. Den booleska termen (NOT) har inte använts i sökblocken. Det finns en risk att relevanta artiklar hade exkluderats från sökresultatet dock hade det eventuellt kunnat vara tidssparande för att exkludera till exempel studier där informanterna var barnmorskor.
Fritextord används för att de senaste artiklarna inte har blivit tilldelade några ämnesord och då ger fritexten möjlighet till en bredare sökning. Då CINAHL är en databas som inriktar sig mot omvårdnad användes ordet 'experience' i
fritextsökningen. Detta sökord kunde inte användas i PubMed då det inte gav något relevant resultat i sökningen. Sex av artiklarna förekom i båda databaserna. En svaghet i sökningen är att det inte genomfördes systematiska sökningar i fler databaser som till exemplet psycINFO, vilket kan ha resulterat i att eventuella artiklar inte har påträffats. En pilotsökning gjordes i psycINFO, de artiklar som
16
framkom var inte relevanta eller så förekom de redan i PubMed eller CINAHL. På grund av tidsbrist genomfördes ingen sökning i psycINFO.
Inklusion- och exklusionskriterier
Ett av inklusionskriterierna för studien var att artiklarna ska vara tillgängliga i fulltext via Malmöuniversitet då det inte finns någon forskningsbudget. Detta medför att tillgången till befintlig forskning inom området har smalnats av.
Eftersom eventuella relevanta studier valts bort under litteratursökningen finns det en risk att det har påverkat studieresultatet. De artiklar som valdes bort svarade inte mot syftet eller var skrivna på ett annat språk än svenska eller engelska. Denna litteraturstudie har inte exkluderat artiklar som utförts i andra länder än Sverige för att vidga sökresultatet. De valda artiklarna bör ha publicerats de senaste 15 åren för att de i så stor utsträckning som möjligt överensstämmer med dagens arbetsmetoder inom hälso- och sjukvården. Inom området med
våldsutsatta kvinnor sker det en ständig utveckling, det bör därför reflekteras över om 15 år eventuellt är en för lång tidsperiod.
Urval och kvalitetsgranskning
Artiklarna har granskats utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier (SBU, 2014). Det finns svårigheter med att utvärdera studier med
kvalitativ design (Polit & Beck 2014). Författarna till de valda artiklarna
dokumenterar sällan studiedesign och beskriver inte heller processen som lett till valet av designen vilket kan komplicera granskningsprocessen (a.a.). Författarna (JN & RGD) upplevde svårigheter med att kritiskt bedöma en artikel då detta var första gången. Artiklarna har granskats av två personer (JN & RGD), Willman m.fl. (2016) rekommenderar att artiklarna bör granskas av två oberoende personer för att öka pålitligheten. Då författarna inte är oberoende av varandra har detta inte kunnat uppnås. Istället har författarna läst artiklarna var för sig för att sedan sammanställa sina granskningar och tolkningar.
Författarna hade olika åsikter om kvaliteten avseende två av artiklarna.
Kvalitetsnivån på de två artiklar som bedömdes på olika nivåer har fått den lägre kvalitetsnivån för att undvika en felaktigt hög bedömning. Studier som bedömts ha en låg vetenskaplig kvalitét har exkluderats för att öka trovärdigheten i resultatet. Detta kan stärka trovärdigheten för resultatet då det enbart baserats på artiklar med medel- och hög vetenskaplig kvalitetsnivå.
Denna studie inkluderar artiklar skrivna på engelska. Det finns en risk för misstolkning eller felaktig översättning, då engelska inte är författarnas förstaspråk. Efter granskningen av artiklarna diskuterades det om det fanns en möjlighet att de olika länderna som studierna genomförts i inte har samma forskningsregler som i Sverige. Detta kan ha resulterat i att artikeln enligt SBU (2014) granskningsmall har låg kvalitet medan artikeln kan anses ha en hög kvalitet i det land den utförts i. Under granskningen förekom även en diskussion angående åldern på artiklarna, då det framkom att artiklarna är relevanta trots sin ålder
En av de valda artiklarna har en mixad metod som studiedesign, vilket innebär en kombination av kvantitativ och kvalitativ ansats (Forsberg & Wengström 2015). Det är enbart den kvalitativa delen där sjuksköterskors upplevelse och erfarenhet som har sammanställts i resultatet för denna litteraturstudie. Artikeln valdes på grund av bristande tillgänglighet av enbart kvalitativa studier som svarade mot
17
syftet, vilket kan medföra en svaghet i resultatet. Informanterna som deltog i studien var både läkare och sjuksköterskor. Det var tydligt beskrivet i studien vilken profession som svarade på vilka frågor. Sjuksköterskornas svar var det enda som användes i föreliggande litteraturstudies resultat.
Analys
Vid analys av det insamlade materialet är det viktig att hänsyn har tagits till och författarnas förförståelse för att undvika att resultatet inte vinklas och förutfattade slutsatser dras. En fördel är att ha två personer som läser artiklarna och analyserar resultatet tillsammans för att undvika eventuell bias (Friberg 2017). Förförståelsen kan dock ses som en fördel då det ger utrymme och möjlighet för en diskussion med olika infallsvinklar kring den litteratur som analyseras.
Analysmetoden som valdes är innehållsanalys. Artiklarna har analyserats och lästs flertal gånger av två personer (JN & RDG), under analysen har innehållet
kategoriserats i huvudkategorier och subkategorier. De kategorier som uppkom diskuterades tills det inte tillkom fler kategorier.
Överförbarhet
De artiklar som har använts i denna litteraturstudie är utförda i sju olika länder (Australien, Canada, Finland, Israel, Sverige, Sydafrika och USA). De ovan nämnda länderna har troligtvis olika hälso- och sjukvårdssystem som förmodligen styr hur sjuksköterskorna arbetar. De är också utbildade i olika länder vilket förmodligen resulterar i att de besitter olika kunskapsnivåer om våld i nära relation. Sjuksköterskeutbildningen är uppbyggd på olika sätt i olika länder och sjuksköterskans ansvarsområde skiljer sig mellan olika länder. De sjuksköterskor som deltagit i studierna är uppväxta i olika kulturer och kan eventuellt ha olika attityder kring våldsutsatta kvinnor. Hur vanligt det är i de olika kulturerna och hur accepterat det är i samhället skiljer sig möjligen mellan de olika länderna.
Resultatdiskussion
Resultatet från denna summering av empiriska artiklar belyser sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av mötet med kvinnor som utsatts för våld i nära relation.
Betydelsen av kunskap
Resultatet visar att sjuksköterskorna upplever bristande kunskap i hur, var och när de ska fråga kvinnan om våld i nära relation (Hughes 2010*; Sundborg m.fl.
2015*). Örmon m.fl. (2014) beskriver att sjuksköterskan alltid bör fråga om våld i nära relation när en patient söker för psykiska besvär. Detta styrks även av Heimer m.fl. (2014) som beskriver vikten av att undersöka underliggande orsak till
eventuell depression eller missbruk. Litteraturstudiens resultat belyser att en del av sjuksköterskorna upplevde att de inte hade fått tillräckligt med utbildning för att kunna hantera situationen (Hughes 2010*; Häggblom & Möller 2006*). De sjuksköterskor som har fått utbildning inom området på arbetsplatsen, upplever att de vet hur de ska gå tillväga i mötet med våldsutsatta kvinnor (Hughes 2010*). Pratt-Eriksson m.fl. (2014) belyser vikten av att sjuksköterskan har tillräcklig kunskap inför mötet med våldsutsatta kvinnor för att kunna bemöta de utsatta kvinnorna. En kvantitativ studie utförd av Hinderliter m.fl. (2003) i USA belyser
18
att det inte ingår tillräckligt med undervisning och klinisk förberedelse för hur våldsutsatta kvinnor bör bemötas i grundutbildningen för sjuksköterskor. I resultatet beskrivs det att en del av sjuksköterskorna upplever ett behov av att lära sig mer om våld i nära relation (Beynon m.fl. 2012*). Detta kan uppnås enligt sjuksköterskorna genom diskussioner, övningar med rollspel och att ta del av kollegors erfarenheter om möten med våldsutsatta kvinnor (a.a.). Hinderliter m.fl. (2003) styrker detta med liknande resultat. De poängterar att
sjuksköterskestudenter under utbildningen bör delta i rollspel om hur mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld kan gå till. Det bör förekomma föreläsningar av personer med erfarenhet inom ämnet för att sjuksköterskestudenterna ska få en bredare kunskap (a.a.). Resultaten pekar på att många sjuksköterskor upplever att de inte har fått tillräckligt med information och utbildning i hur de bör bemöta våldsutsatta kvinnor, vilket bekräftar den förförståelse som författarna har av grundutbildningen för sjuksköterskor i Malmö. En del av förklaringen till detta kan vara att sjuksköterskorna i studierna har arbetat olika antal år och fokus på problemet har ökat de senaste åren.
Det råder en osäkerhet om hur, var och när frågan om våld i nära relation bör ställas (Hughes 2010*). Resultatet belyser att det finns ett behov av riktlinjer inom området (a.a.). Grände m.fl. (2015) skriver att det behövs en tydlig handlingsplan för hur, var och när sjuksköterskan bör fråga om våld i nära relation. Region Skåne (2018) har publicerat och infört nya riktlinjer om hur våldsutsatta kvinnor bör bemötas inom hälso- och sjukvården. I resultatet framkom det att
sjuksköterskor med tidigare erfarenhet inom området av våldsutsatta kvinnor upplever att tydliga rutiner och riktlinjer hade underlättat arbetet (Sundborg m.fl. 2015*). De sjuksköterskor som arbetar på arbetsplatser med tydliga rutiner upplever att det underlättar mötet med våldsutsatta kvinnor (Inoue & Armitage 2006*). Detta styrks av Heimer m.fl. (2014) som skriver att sjuksköterskor ställer frågan till fler patienter om det finns rutiner på arbetsplatsen för hur
sjuksköterskan kan stödja den våldsutsatta kvinnan. Detta bekräftar vikten av att ha tydliga rutiner och riktlinjer på en arbetsplats för att sjuksköterskan ska kunna arbeta mot våld i nära relation, för sjuksköterskan att ha en trygghet att luta sig mot om det råder osäkerhet.
I en publikation från Regeringen (2016) står det beskrivet att hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i samhällets arbete mot våld i nära relation. De belyser att sjukvårdspersonalen behöver bli bättre på att upptäcka och identifiera kvinnor som blivit utsatta för våld (a.a.). I resultatet framkommer det att en del sjuksköterskor inte reflekterat över om det är deras ansvar att fråga kvinnor om de utsatts för våld i nära relation (Sundborg m.fl. 2015*). I socialtjänstlagen
2001:453 framgår det i 7 kap. 1§ att Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att kvinnor som blivit utsatta för våld får den hjälp och stöd som behövs. Heimer m.fl. (2014) skriver att sjuksköterskor har ett stort ansvar för att uppmärksamma och tillgodose våldsutsatta kvinnors behov. Inom professionen för sjuksköterskor ingår det i ansvarsområdet att bland annat främja hälsa, förebygga sjukdom, lindra lidande samt återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). För att
sjuksköterskan ska kunna tillgodose kvinnans behov av stöd och omvårdnad krävs det att de är medvetna om vilket ansvar de har gällande att identifiera och stödja kvinnan.
19
Emotionellt engagemang
Sjuksköterskan väljer ibland att avstå från att fråga om våld i nära relation för att undvika känslomässig involvering och väljer att bara behandla den medicinska och fysiska sjukdomsbilden (Goldblatt 2009*). Ett samband kan ses då kvinnorna i studien av Reisenhofer och Seibold (2012) upplevde god vård vid de fysiska skadorna dock bristande psykosocialt stöd. Heimer m.fl. (2014) skriver att det psykosociala stödet har stor betydelse för att kvinnan ska kunna återta kontrollen över sitt liv. Enligt Region Skåne (2018) har personal inom hälso- och sjukvården samt tandvårdspersonal ansvar för att på ett professionellt sätt möta, omhänderta och stödja våldsutsatta kvinnor på både en medicinsk och psykosocial nivå. Slutsatsen kan dras att det är många sjuksköterskor som upplever det känslomässigt påfrestande att möta våldsutsatta kvinnor och ta del av deras berättelser. Det är viktigt att sjuksköterskan tillgodoser kvinnans fysiska och psykosociala behov i mötet.
Erfarenheter
En del av de sjuksköterskor som själva blivit utsatta för våld i nära relation upplever att de har lättare för att prata med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation (Häggblom & Möller 2006*; Sprague m.fl. 2017*). En del beskriver dock att de väljer att distansera sig från mötet med kvinnorna för att det blir emotionellt påfrestande (Inoue & Armitage 2006*). Heimer m.fl. (2014) skriver att kvinnliga sjuksköterskor har i samma utsträckning som andra kvinnor i
motsvarande ålder någon gång blivit utsatta för våld. Ramsay m.fl. (2012) Region Skåne (2018) beskriver hur sjuksköterskor som blivit utsatta för våld i nära relation bör bibehålla en medvetenhet om hur deras tidigare egna erfarenheter kan påverka professionalitet och bemötande. Det kan vara både positivt och negativt att besitta egen erfarenhet av våld i nära relation, det gäller dock för
sjuksköterskan att hålla sina negativa personliga åsikter utanför samtalet och använda sina egna erfarenheter till något positivt i mötet med våldsutsatta kvinnor.
Professionellt bemötande
Resultatet belyser att sjuksköterskor ofta upplever en frustration i mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld och som väljer att gå tillbaka till förövaren (Beynon m.fl. 2012*; Goldblatt 2009*; Häggblom & Möller 2006*; Inoue & Armitage 2014*; Brykczynski m.fl. 2009*). Detta styrks av Heimer m.fl. (2014) att en del sjuksköterskor upplever stor frustration i mötet med våldsutsatta kvinnor. Känslor som frustration, ilska och medlidande kan uppstå vid mötet och göra det svårt för en del sjuksköterskor att bibehålla den professionella rollen (Goldblatt 2009*; Häggblom & Möller 2006*; van der Wath 2016*). Heimer m.fl. (2014) skriver att det bör finnas en handlingsplan för hur kvinnans berättelse bör tas emot och hur sjuksköterskan bör agera.
Region Skåne (2018) beskriver vikten av ett professionellt bemötande samt att sjuksköterskan bör hålla negativa, personliga åsikter och känslor utanför mötet. Sjuksköterskan bör skilja på det privata och professionella i mötet med kvinnan. En del sjuksköterskor i resultatet är medvetna om det då de själva beskriver vikten av att hålla de negativa känslorna borta från mötet med den våldsutsatta kvinnan (Häggblom & Möller 2006*). Pratt-Eriksson m.fl. (2014) skriver att våldsutsatta kvinnor upplevde att dåligt bemötande, så som brist på empati och tålamod i mötet påverkade relationen med sjuksköterskan negativt. Sammanfattningsvis
20
gäller det att hitta en balans mellan att behålla den professionella rollen som sjuksköterska och skapa ett förtroende till kvinnan så att hon vågar öppna upp sig.
Stöd av arbetsgivare och kollegor
Det framgår i resultatet att en del sjuksköterskor anser att stöd från såväl kollegor som arbetsgivare är viktigt vid mötet med den våldsutsatta kvinnan (Beynon m.fl. 2012*; Sundborg m.fl. 2015*). Med stöd från arbetsplatsen menades bland annat att få tillgång till professionell hjälp och vägledning, men även att få de resurser som behövs för att se till den våldsutsatta kvinnans behov (a.a.). Ett behov av organisatoriskt stöd framkom därav tydligt i resultatet. Heimer m.fl. (2014) beskriver att sjuksköterskan frågar kvinnor om våld i nära relation mer frekvent om de har vetskap om att det finns möjlighet till rådgivning och handledning för personalen vid behov. Detta styrks även av Grände m.fl. (2014) då det förklaras att det är viktigt för sjuksköterskan att kunna rådgöra samt avlasta sig med
kollegor. Sjuksköterskan är i behov av stöd för att kunna hantera dessa situationer på arbetsplatsen (a.a.).
En del sjuksköterskor upplevde att tidsbrist på arbetsplatsen hindrade dem från att tillgodose den våldsutsatta kvinnans emotionella behov (Beynon m.fl. 2012*). Enligt sjuksköterskorna berodde tidsbristen på den höga arbetsbelastningen som rådde på arbetsplatsen (a.a.). Enligt en studie utförd av Ball m.fl. (2016) uppger 74% av de tillfrågade sjuksköterskorna i Sverige (n=10,174) att nödvändig omvårdnad missas på grund av tidsbrist. När sjuksköterskebemanningen var låg, blev risken för utebliven omvårdnad större (a.a.). Detta styrker föreliggande studies resultat då sjuksköterskorna upplevde att arbetsbelastningen och
tidsbristen låg till grund för i vilken utsträckning de kunde tillgodose våldsutsatta kvinnors omvårdnadsbehov.
Överförbarhet
Som tidigare nämnt är resultatet i litteraturstudien baserad på artiklar från olika delar av världen. Det kan vara så att detta påverkar överförbarheten till svensk sjukvård. Dock förekommer våld mot kvinnor i alla kulturer och samhällsklasser (Region Skåne 2018). Det kan spekuleras i om det inte är så att delar av resultatet är överförbart till svensk hälso- och sjukvård då det handlar om upplevelser och erfarenheter för individen. Det som till stor del belyses i resultatet handlar om sjuksköterskors känslor och erfarenheter vilket snarare skiljer sig från individ till individ än från vilket land personen kommer ifrån. Våld i nära relation är ett internationellt problem som sjuksköterskor världen över möter i sin yrkesroll dagligen.
KONKLUSIONER
Det resultatet visade var att många av de sjuksköterskor som deltog i studierna upplever en bristande kunskap. De upplever att de saknar kunskap om hur
våldsutsatta kvinnor identifieras. Sjuksköterskorna upplever också en avsaknad av rutiner på hur dessa kvinnor ska bemötas. Det saknas även tydliga direktiv
gällande hur, var och när sjuksköterskan bör fråga om våld i nära relation, vilket resulterar i att sjuksköterskan undviker att fråga. Den bristande kunskapen inom området bidrar till att en del av sjuksköterskorna upplever en oro för att skämma ut sig om de skulle fråga och det sedan visar sig att kvinnan inte utsatts för våld i
21
nära relation. Det uppkommer även en oro för att kvinnan ska uppleva situationen som pinsam, vilket sjuksköterskan gärna undviker.
Utöver oro uppkommer känslomässiga reaktioner vid mötet med våldsutsatta kvinnor hos sjuksköterskor, särskilt hos dem sjuksköterskor som besitter egna erfarenheter av våld i nära relation. Känslor som ilska, sorgsenhet och frustration förekommer hos sjuksköterskorna vid mötet med kvinnorna. Dessa känslor tar en del sjuksköterskor med sig hem och de är svåra att åsidosätta vid arbetspassets slut. I och med att negativa känslor uppstår och att bristande rutiner förekommer kan slutsatsen dras att mötet med våldsutsatta kvinnor är svårt för sjuksköterskan. Det svåra mötet upplevs underlättas av stöd på arbetsplatsen av kollegor och arbetsgivare. Möjlighet att diskutera de händelser som upplevts både i ett
emotionellt syfte men även i ett utbildningssyfte olika professioner emellan är av stor vikt för sjuksköterskan.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Litteraturstudien har som syfte att belysa sjuksköterskans upplevelse av mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Då våld i nära relation är ett problem i samhället är det viktigt att belysa hur sjuksköterskor upplever mötet med dessa kvinnor. Resultatet är relevant och av intresse för alla verksamheter som arbetar med våld i nära relation, inte bara för sjuksköterskor. Författarna har förhoppningar om att litteraturstudiens resultat kan användas för att få en ökad förståelse för våld i nära relation samt att utveckla och förbättra sjukvården för våldsutsatta kvinnor. Genom att uppmärksamma sjuksköterskans upplevelse av brist på rutiner och riktlinjer inom området kan slutsatsen dras att tydligare
riktlinjer bör implementeras inom hälso- och sjukvård. Författarna har förväntning om att litteraturstudiens resultat kan tillföra en större förståelse för behov av utbildning inom våld i nära relation, på såväl grundutbildningen för
sjuksköterskor som kliniska internutbildningar i de olika verksamheterna. Vidare har ytterligare kunskapsbehov identifierats inom området våld i nära relation. Det har uppmärksammats att majoriteten av dem som deltagit och blivit intervjuade i artiklarna är kvinnor. Därmed finns det utrymme och behov av att ta reda på om det skiljer sig mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor, om det råder några skillnader eller likheter i upplevelsen kring mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation.
Författarparet har fått en fördjupad kunskap om mötet med våldsutsatta kvinnor samt om hur viktigt det är att det finns rutiner om hur sjuksköterskor bör bemöta kvinnor som blivit utsatta för våld. Det finns även ett stort behov av att få stöd från kollegor och arbetskamrater.
22
REFERENSER
Ball J E, Griffiths P, Rafferty AM, Lindqvist R, Murrells T, Tishelman C. A (2016) Cross‐sectional study of ‘care left undone’ on nursing shifts in hospitals.
Journal of Advanced Nursing 72(9): 2086–2097
Beynon C E, Gutmanis I A, Tutty L M, Wathen N C, MacMillian L H, (2012) Why physicians and nurses ask (or don't) about partner violence: a qualitative analysis. BMC Public Health, 12.
Brottsförebyggande rådet (Brå) (2018). Våld i nära relationer.
>https://www.bra.se/brott-och-statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html <(2018-05-09)
Brykczynski K A, Crane P, Medina C K, Pedraza D, (2009) Intimate partner violence; Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge.
Journal of the Amercian Academy of Nurse Practitioners, 23, 143–152.
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier.
Värdering analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur
och Kultur
Friberg F, (2017) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB.
Goldblatt H, (2009) Caring for abused women: impact on nurses' professional and personal life experiences. Journal of advanced nursing, 1645–1654.
Grände J, Lindberg L, Eriksson M, (2014) I arbete med våldsutsatta kvinnor. Stockholm, Gothia Fortbildning AB.
Heimer G, Björck A, Kunosson C, (2014) Våldsutsatta kvinnor. Lund: Studentlitteratur AB
Hinderliter D, Doughty AS, Delaney K, Pitula CR, Campbell J, (2003) The effect of intimate partner violence on nurse practitioners' feelings of competence and ability to screen patientes. Journal of nursing education, 42:10, 449–454. Hughes J, (2010) Putting the pieces together: how public health nurses in rural and remote canadian communites respond to intimate partner violence. Online
Journal of Rural Nursing and Health Care, 34–47.
Häggblom A M E, Möller A R, (2006) On a Life-Saving Mission: Nurses' Willingness to Encounter With Intimate Partner Abuse. Qualitative health
research, 1075–1090.
Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30.
Inoue K, Armitage S, (2006) Nurses' understanding of domestic violence.
23
Lövestad S, Löve J, Vaez M, Krantz G, (2017) Prevalence of intimate partner violence and its association with symptoms of depression; a cross-sectional study based on a female population sample in Sweden. BMC Public Health, 17:335, 1– 11.
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence
for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Pratt-Eriksson D, Bergbom I, Lyckhage E, (2014) Don’t ask don’t tell: Battered women living in Sweden encounter with healthcare personnel and their experience of the care given. International journal of Qualitative Studies on Health and
Well-being, 9:23 166.
Ramsay J, Rutterford C, Gregory A, Dunne D, Eldridge S, Sharp D, Feder G, (2012) Domestic violence: knowledge, attitudes, and clinical practice of selected UK primary healthcare clinicians. British Journal of General Practice, 62:602, 647-655.
Regeringen, (2016) Makt, mål och myndighet – feministisk politik för en
jämnställd framtid.
>http://www.regeringen.se/4ace09/globalassets/regeringen/dokument/socialdepart
ementet/jamstalldhet/makt-mal-och-myndighet---feministisk-politik-for-ett-jamstallt-samhalle-skr.-2016_17-10.pdf < (2018-05-04)
Region Skåne, (2018) Våld i nära relationer.
>
https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-vardprogram---fillistning/vald-nara-relationer-vardprogram.pdf < (2018-05-08)
Reisenhofer S, Seibold C, (2012) Emergency healthcare experiences of women livning with intimate partner violence. Journal of clinical nursing, 22, 2253-2263. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), (2014) Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser.
>http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetod
ik.pdf < (2018-03-10)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), (2017)
Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. >http://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushand
bok.pdf < (2018-04-24)
Socialstyrelsen, (2002) ”Tack för att ni frågar” – Screening om våld mot kvinnor. > http://kvinnofrid.nu/PDF/Referenslitteratur/Tack_for_att_ni_fragar.pdf < (2018-05-11)
Socialstyrelsen, (2016) Våld Handbok om socialtjänstens och hälso-och
sjukvårdens arbete med våld i nära relation.
24
Socialstyrelsen, (2018) Definition av våld och utsatthet i nära relationer
>http://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer/valdsutovare/definition < (2018-03-10)
Socialtjänstlagen, 2001:453.
Sprague C, Hatcher M A, Woollett N, Black V, (2017) How Nurses in Johannesburg Address Intimate Partner Violence in Female Patients: Understanding IPV Responses in Low- and Middle-Income Country Health Systems. Journal of Interpersonal Violence, 1591–1619.
Sundborg E, Törnkvist L, Saleh-Stattin N, Wändell P, Hylander I, (2015) To ask, or not to ask: the hesitation process described by district nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing, 2256– 2265.
Svensk sjuksköterskeförening, (2016) Personcentrerad vård.
>https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_ 2016.pdf< (2018-04-27)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017a) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor
>https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf < (2018-03-10)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017b) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. >
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar- publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf< (2018-04-27)
Van der Wath A, van Wyk N van Rensburg E J, (2013) Emergency nurses' experiences of caring for survivors of intimate partner violence. Journal of
advanced nursning, 2242–2252.
Van der Wath A, van Wyk N, van Rensburg E J, (2016) Emergency nurses' ways of coping influence their ability to empower women to move beyond the
oppression of intimate partner violence. African Journal of Primary Health Care
& Famoly Medicine, 957–963.
Van Lawick, (2013) Våld i nära relationer. Lund, studentlitteratur AB. Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
Omvårdnad - En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
25
Örmon K, Torstensson-Levander M, Sunnqvist C, Bahtsevani C, (2014) Vulnerable and without protection: Lifetime experiences of abuse and its influence on mental ill health. Open journal of nursing, 34–41.
26
BILAGOR
BILAGA 1 – Systematiskt sökschema i Pubmed BILAGA 2 – Systematiskt sökschema i CINAHL BILAGA 3 – Mall för kvalitetsgranskning
